Perfusion-04-2015

4 2015

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 28, Heft 4 September 2015

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland FOREN

Forum cardiologicum: • E plerenon bei milder Herzinsuffizienz: Wirksamkeit unabhängig von veränderter QRS-Dauer und -Morphologie • A ktuelle Analyse der Uni Bremen: Mit Akutnitraten kommen KHK-Patienten seltener als Notfall ins Krankenhaus • C hronische systolische Herzinsuffizienz: Gute Evidenz für Kombination aus Betablocker und Ivabradin Forum antithromboticum: Edoxaban – ein neues orales Antikoagulans zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und venösen Thromboembolien Forum antihypertensivum: Viacoram® – ein neues First-Line-Therapiekonzept bei arterieller Hypertonie Forum Lipidsenker: • N eue Fixkombinationen bewirken eine stärkere Cholesterinsenkung als die alleinige Statintherapie • P CSK9-Inhibitor Alirocumab zur Therapie der Hypercholesterinämie zugelassen Forum phytotherapeuticum: Herzneurose und Insomnie: Rhythmus und Schlaf – auf gemeinsamen Wegen REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Auch wenn man es nicht sieht – Herzinsuffizienz

HERZINSUFFIZIENZ GEFÄHRDET WELTWEIT MILLIONEN LEBEN1 Auch wenn Patienten symptomatisch stabil erscheinen, schreitet die Erkrankung unbemerkt voran.2 Dabei spielt das zugrundeliegende neurohormonale Ungleichgewicht eine entscheidende Rolle.3 Trotz aller Fortschritte der letzten Jahrzehnte in der Therapie der Herzinsuffizienz sind die Mortalitätsraten nach wie vor hoch: Etwa 50 % der Patienten sterben innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose.4 Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache für krankheitsbedingte Hospitalisierungen in Deutschland 5 und verbunden mit einer hohen Rehospitalisierungsrate.6, 7 Herzinsuffizienz stellt für die Patienten und deren betreuendes Umfeld eine erhebliche Belastung dar und hindert sie daran, alle die Dinge zu tun, die ihnen Freude machen.1

LASSEN SIE UNS GEMEINSAM DAGEGEN ANGEHEN. Referenzen: 1. Ponikowski P et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide.

ESC Heart Failure 2014;1: 4–25. 2. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G. 3. Mann DL, et al. Braunwald’s. 10th ed. Saunders; 2015. 4. Levy D, et al. N Engl J Med. 2002;347(18):1397-1402. 5. Statistisches Bundesamt 2013. https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621127004. pdf?__blob=publicationFile. Zuletzt aufgerufen am 17. September 2014. 6. Hunt SA, et al.

Circulation. 2009; 119(14):e391-e479. 7. Jencks SF, et al. N Engl J Med. 2009;360(14):1418-1428.

www.herzinsuffizienz-info.de

Novartis Pharma GmbH Roonstraße 25, 90429 Nürnberg, Tel.: (0911) 273-0, www.novartis.de

EDITORIAL

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The good physician and homeopathy This editorial is mainly about a remarkable book by a German (ex) homeopath, Natalie Grams. It made headlines in recent months and even prompted homeopaths and their professional organisations to run vitriolic attacks against its author. The reason is simple: Dr. Grams explains why basically everything homeopaths (like herself) believe(d) in is erroneous. This is, of course, a message homeopaths had to listen to since 200 years, and naturally they intensely dislike it – particularly when it comes from one of their own.

Dr. Grams provides a critical analysis of the assumptions and the evidence of homeopathy; she concludes that the axioms are erroneous and the remedies are placebos. Despite all this, homeopathy has considerable value, she argues. It can serve as a type of psychotherapy. The remedy is effective, she explains, because the consultation with a homeopath gives it a ‘meaning’ which is tailor-made for each patient. This idea is hardly original, others have considered similar concepts before.

So why do I find this book remarkable? Mostly because the author tells her very personal story how she matured from an enthusiastic believer to a critical rationalist. Dr. Grams studied medicine and became somewhat disenchanted with the lack of humanity in the current business of mainstream medicine. She also experienced serious health problems of her own which were apparently cured by homeopathy. This experience made her look into the subject a little closer. She decides to enrol into the necessary courses, uncritically adopted most of what she was told by her instructors, and eventually fulfilled her dream: She opened her own private practice as a homeopath.

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Dr. Grams’ practice turned out to be successful; many of her patients, even some with serious conditions, got better. Everything she had learnt during her courses seemed to get confirmed through her clinical routine. Hahnemann had been right and his critics were most evidently wrong.

Homeopaths, like most clinicians, remember their success stories and tend to forget their failures. They also suppress any knowledge of placeboeffects, regression towards the mean and other phenomena that tend to imitate specific therapeutic effects. If this happens repeatedly, the last doubts, that a budding homeopath may once have had, slowly dissolve into thin air.

The result is a clinician who is utterly convinced that like cures like and that high dilutions are powerful medicines because water has a memory.

Up to this point, Dr. Grams career is a typical example of a homeopath who would bet on the life of her children that homeopathy is correct. The world is full of them, and I have personally met many. Typically they are kind, empathetic and dedicated clinicians.

But they are also totally impervious to reason, science and critical thinking.

They have their creed and experience and NOBODY is allowed to question them. If you do, you will receive their scorn or abuse – just like the early critics of Hahnemann received abuse from the great master himself.

However, in the case of Natalie Grams, things developed differently.

When she was still an enthusiast, she decided to write a book. It was going to be a book demonstrating how good homeopathy was and how bad its critics were. To do this properly, she

did something few homeopaths ever seem to bother with: She read some of the original literature of homeopathy, the most important studies and the crucial reviews. What she found shocked her.

When reading her book, we can feel the agony she experienced through her discoveries. The facts were far too clear to be doubted. Eventually, she had no choice but to agree with the arguments of homeopathy’s critics and to disagree with practically all of the claims of her fellow homeopaths. She became a rationalist and arrived at the conclusion that the assumptions of homeopaths are obsolete, that homeopathy is not an effective drug therapy, and that it may merely turn out to be a valuable ‘talking therapy’.

In my view, Dr. Gram’s struggle to find her way back to what she calls ‘normal medicine’ is remarkable and exemplary. We need doctors like her who have empathy, compassion and understanding for their patients, while at the same time develop the ability to think critically and to put their own experience into a scientific perspective. Many homeopaths seem to have an abundance of compassion but an acute lack of rationality. Good physicians, however, need both.

This book is remarkable not because it tells us things about homeopathy which most of us might know anyway.

It is remarkable, I think, because it reminds us of what it means to be a good physician.

Edzard Ernst, Exeter

Reference Grams N: Homöopathie neu gedacht.

Springer, Heidelberg 2015 © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 September 2015

135, 138, Forum 141 cardiologicum 136 Forum antithromboticum 139 Forum antihypertensivum 140, 144 Forum Lipidsenker 142 Forum phyto­ therapeuticum 134, 146 Mitteilungen 150 Kongressberichte

135, 138, Forum 141 cardiologicum 136 Forum antithromboticum 139 Forum antihypertensivum 140, 144 Forum lipid

lowering drugs 142 Forum phyto therapeuticum 134, 146 Informations 150 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 121 Der gute Arzt und die Homöopathie E. Ernst ORIGINALARBEIT 123 Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland S. Schlüter

CONTENTS EDITORIAL 121 The good physician and homeopathy E. Ernst ORIGINAL PAPER 123 Ambulatory glucose profile versus daily logbook – results of an online survey among non-hospital-based diabetologists in Germany S. Schlüter

S. Schlüter: Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland

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ORIGINALARBEIT

Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland Sandra Schlüter Diabetologische Schwerpunktpraxis Northeim PERFUSION 2015; 28: 123–133

Die strukturierte Blutzuckerselbstmessung (BZSM) ist derzeit der Standard und notwendige Voraussetzung für eine sichere und effiziente Therapie mit Insulin. Laut den nationalen Leitlinien sollten Menschen mit insulinpflichtigem Diabetes mindestens 4-mal täglich (vor jeder Mahlzeit und vor dem zu Bett gehen) ihren aktuellen Blutglukosewert bestimmen. In besonderen Situationen wie z.B. bei Krankheit oder nach körperlicher Anstrengung kann auch ein 8- bis 10-maliges Messen notwendig sein [1, 2]. Bei einigen Patienten reichen jedoch auch vermehrte BZSM nicht aus, um Hypound Hyperglykämien verhindern zu können [3]. Insbesondere nächtliche Hypoglykämien bleiben häufig unentdeckt, denn Messungen in der Nacht stellen eine Herausforderung und Einschränkung der Lebensqualität der Patienten dar [4]. Generell wird eine Diskrepanz zwischen den empfohlenen Messfrequenzen und den tatsächlich ausgeführten und dokumentierten Messungen beobachtet [5, 6].

Als Ursachen hierfür werden insbesondere die umständliche Handhabung von Teststreifen und Messutensilien, die schmerzhafte Gewinnung von Kapillarblut aus der Fingerbeere, die fehlende Diskretion sowie die erforderliche Zeit für die Durchführung der BZSM genannt [7]. Mögliche Folgen sind wenige Messungen und eine mangelhafte Dokumentation der Werte im Blutzuckertagebuch [6]. Dadurch werden erforderliche Anpassungen an der Perfusion 04/2015

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Zusammenfassung Zielsetzung und Methoden: Im Rahmen einer Online-Evaluierung wurden Informationen zur Dokumentation und Auswertung von Glukosedaten in der Praxis gewonnen. Dabei sollte vor allem der Mehrwert der sensorbasierten und kontinuierlichen Glukosemessung in Verbindung mit dem ambulanten Glukoseprofil (AGP) ermittelt und analysiert werden. Insbesondere sollten die Vorteile, die diese Art der Dokumentation und Darstellung von Glukosedaten gegenüber der herkömmlichen Blutzuckerselbstmessung (BZSM) und der Dokumentation per Tagebuchaufzeichnung im klinischen Alltag bietet, evaluiert werden. Dazu wurden den Teilnehmern 2 Fallbeispiele vorgelegt, die sie anhand eines AGP oder eines simulierten Tagebuchs beurteilen sollten. Die benötigte Zeit zur Beurteilung und Beantwortung eines Fragebogens wurde gemessen und die Antworten mit denen eines Expertenpanels verglichen. Abschließend wurde die subjektive Bewertung der jeweiligen Darstellungsform der Glukosedaten erfragt.

Ergebnisse: 80 niedergelassene Diabetologen nahmen an der Befragung teil.

Diese gaben an, dass 78 % ihrer Patienten mit Diabetes und Insulintherapie eine Dokumentation ihrer Blutzuckerwerte zum Arzttermin mitbringen, knapp die Hälfte davon in Form eines handschriftlichen Tagebuches. Diese Form der Dokumentation schnitt bei den Diabetologen hinsichtlich der sich daraus ergebenden Analysemöglichkeiten am schlechtesten ab. Als am aussagekräftigsten erachtet wurden die Daten aus der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM).

Das AGP kannten 85 % der Ärzte bereits vor dieser Befragung oder hatten zumindest schon einmal davon gehört.

Bei der Bearbeitung der beiden Fallbeispiele war das AGP der Tagebuchmethode überlegen. Signifikant mehr Antworten zur Beurteilung der glykämischen Situation stimmten mit den Konsensus-Antworten des Expertenpanels überein, wenn die Kasuistiken mittels AGP bearbeitet wurden (86 % vs. 64 % für AGP vs. Tagebuch, p≤0,01). Darüber hinaus benötigten die Diabetologen signifikant (p≤0,05) weniger Zeit für die Bearbeitung mit dem AGP. Auch hinsichtlich der Empfehlungen für Therapieanpassungen war die Übereinstimmungsrate mit den Konsensus-Antworten des Expertenpanels anhand des AGP tendenziell höher als mit dem Tagebuch (83 % vs. 76 %, Unterschied nicht signifikant).

In allen abgefragten Eigenschaften wurde das AGP von den Diabetologen signifikant besser bewertet als die Tagebuchmethode. 86 % der befragten Diabetologen stimmten (voll und ganz) zu, dass durch die Auswertung des AGP das Hypoglykämierisiko ihrer Patienten reduziert werden kann. © Verlag PERFUSION GmbH

S. Schlüter: Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland

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Diabetestherapie verzögert oder gar nicht durchgeführt. Aufgrund der fehlenden Dokumentation kann der Arzt das Hypoglykämierisiko der Patienten nicht sicher abschätzen.

Als Ergänzung zur BZSM wird heute vereinzelt die kontinuierliche Glukosemessung (Continuous Glucose Monitoring, CGM) eingesetzt, bei der die Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit (ISF) im Unterhautfettgewebe mittels eines Sensors in regelmäßigen Zeitabständen gemessen und abgespeichert wird [8]. Der Zeitaufwand für die Auswertung ist allerdings hoch und die Interpretation der umfangreichen Daten bedarf einiger Erfahrung des behandelnden Diabetes-Teams, zumal es eine Vielzahl verschiedener Programme zur Auswertung gibt. Eine standardisierte Software zur Datenanalyse existiert bislang nicht [9].

Seit Oktober 2014 steht Patienten und Therapeuten mit dem Flash Glucose Monitoring (FGM) ein neuartiges Verfahren zur Glukosebestimmung als Alternative zur konventionellen Blutzuckermessung zur Verfügung. Das FGM-System besteht aus einem Sensor, der mittels eines kleinen Sensorfilaments kontinuierlich die Glukosekonzentration in der ISF am Oberarm misst und automatisch alle 15 Minuten einen Messwert über einen Zeitraum von 8 Stunden speichert. Zum Übertragen der Werte auf das Lesegerät wird dieses einfach über den Sensor gehalten und die Daten quasi „gescannt“.

Im Display sind anschließend der aktuelle Glukosewert, der Glukoseverlauf der letzten 8 Stunden sowie der aktuelle Glukosetrend zu sehen. Eine kontinuierliche Erfassung der Glukosedaten ist somit möglich, wenn der Sensor regelmäßig mindestens einmal alle 8 Stunden gescannt wird. Die Sensortragezeit beträgt maximal 14 Tage [10].

Eine Unterstützung bei der Auswertung von kontinuierlichen Glukosedaten bietet das ambulante Glukoseprofil (AGP). Es wird mit einer von Abbott entwickelten Software erstellt, die die Daten der kontinuierlichen Glukosemessung über mehrere Tage (mindestens 5 Tage) statistisch aufbereitet und in Form eines Standardtages Perfusion 04/2015

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Schlussfolgerung: Nach Einschätzung der teilnehmenden Diabetologen erleichtert das AGP die Auswertung kontinuierlicher Glukosedaten und bringt im Vergleich zur BZSM und Dokumentation in Tagebüchern deutliche Vorteile bei der Erkennung von Mustern sowie der klinischen Entscheidungsfindung.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Blutzuckerselbstmessung (BZSM), kontinuierliche Glukosemessung (CGM), ambulantes Glukoseprofil (AGP), Online-Befragung, niedergelassene Diabetologen Summary Aims and methods: An online evaluation has been conducted to acquire information on the documentation and analysis of glucose data in clinical practice.

The objective of the study was to analyse the additional benefits of sensorbased and continuous glucose monitoring in combination with the ambulatory glucose profile (AGP). The survey evaluated in particular the advantages of this kind of documentation and presentation of glucose data compared with the conventional self-monitoring of blood glucose (SMBG) and patients’ logbooks. The participants were asked to assess two case studies with the help of either an AGP or a simulated logbook. The time required for the evaluation and completion of a questionnaire was measured and the answers were compared with those of an expert panel. Finally, the participants were asked to give a subjective evaluation of the forms of presenting glucose levels.

Results: 80 non-hospital-based diabetologists participated in the survey. They stated that 78 % of their diabetes patients on insulin therapy provided them with a record of their blood glucose level. Just under half of them presented the information in the form of a handwritten logbook. The diabetologists found this form of documentation to be the least clinically meaningful of the options provided. The data generated by continuous glucose monitoring (CGM) was considered the most meaningful. 85 % of the physicians knew of or heard of the AGP before taking part in the survey. It was found that AGP was superior to the logbook method for evaluating the two case studies. The agreement of answer regarding the glycemic profile characteristics with the consensus answers of the expert panel was significantly higher when the glucose data were evaluated with AGP (86 % vs. 64 % for AGP vs. logbook, p≤0.01). The physicians needed significantly less time for the evaluation when they used AGP. The level of agreement of the treatment recommendations with the expert consensus was higher, but not significantly (83 % vs. 76 %). 86 % of the interviewed physicians agreed that with the help of AGP their patients’ risk of hypoglycemia could be reduced.

Conclusion: Based on the assessment of the participants, the use of AGP, compared with that of SMBG and patient logbook documentation, makes it easier to analyze continuous glucose levels and constitutes an important advantage when it comes to identifying disease patterns and making therapy recommendations.

Key words: diabetes mellitus, self-monitoring of blood glucose (SMBG), continuous glucose monitoring (CGM), ambulatory glucose profile (AGP), online survey, non-hospital-based diabetologists visualisiert. Dabei werden im AGPDiagramm nicht wie bei der sonst üblichen Darstellung des Standardtages übereinander gelegte Tagesverläufe

dargestellt, die sogenannten „Spaghetti-Kurven“, sondern stattdessen Perzentilen-Felder als Standardtag abgebildet (Abb. 1). © Verlag PERFUSION GmbH

S. Schlüter: Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland

Glukose [mg/dl]

125

Ambulantes Glukoseprofil

350

300

250

200

ZIELBEREICH

180 150

100

80 50

0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00

Uhrzeit

Abbildung 1: Beispiel für ein ambulantes Glukoseprofil (AGP). Im Mittelpunkt des Profils befindet sich die Medianlinie, die den mittleren Glukosewert zur jeweiligen Tageszeit darstellt. Die 25. bis 75. Perzentile zeigen 50 % der um den Median gestreuten Glukosewerte an. Zwischen dem 10. und 90. Perzentil liegen 80 % aller gemessenen Glukosewerte [11].

Die Perzentilen-Felder zeigen den Median, die 25. bis 75. Perzentile, sowie die 10. bis 90. Perzentile, was eine schnelle Übersicht und Erkennung von Mustern in den Glukoseverläufen ermöglicht [11]. Mittels AGP lassen sich somit die großen Datenmengen der kontinuierlichen Glukosemessung aggregieren und in einem standardisierten und einfach verständlichen Diagramm darstellen [9].

Um die Akzeptanz und die Praktikabilität dieser Art der Darstellung von kontinuierlichen Glukosedaten in der täglichen Praxis zu analysieren, wurde das AGP-Konzept im Rahmen einer Online-Evaluierung niedergelassenen Diabetologen vorgestellt. In einem experimentellen Teil der Befragung wurden die Teilnehmer gebeten, anhand von 2 Fallbeispielen den Nutzen der AGP-Darstellung für das Monitoring, die Analyse der glykämischen Kontrolle sowie die erforderlichen Therapieanpassungen im Vergleich zur herkömmlichen Dokumentation von Blutzuckerwerten in Form von Tagebucheinträgen zu bewerten.

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Zielsetzung und Methode Einbezogen in die etwa 20-minütige Online-Evaluierung wurden 80 in Deutschland niedergelassene Diabetologen. Die teilnehmenden Ärzte mussten seit mindestens 2 Jahren in einer eigenen Praxis niedergelassen sein und mindestens 5 Patienten pro Quartal selbst auf eine intensivierte Insulintherapie (ICT) einstellen. Rekrutiert wurden die Teilnehmer in einem validierten Ärztepanel (DocCheck Panel Deutschland).

Die Befragung verfolgte 3 Ziele: 1. die Identifizierung und Bewertung der aktuell in der Praxis für die Auswertung von Glukosedaten genutzten Verfahren. Durch die Beantwortung von 23 Fragen sollten die Ärzte Auskunft darüber geben, wie die Glukosewerte durch die Patienten dokumentiert und in der Schwerpunktpraxis analysiert werden.

2. die Beurteilung von 2 reellen Fallbeispielen anhand eines AGP oder eines typischen Tagebuchs (Abb.

2a, b). Hierzu wurden die Ärzte gebeten, Aussagen zu den jeweiligen Fällen sowie vorgeschlagene Therapieanpassungen mit „richtig“ oder „falsch“ bzw. mit „sinnvoll“ oder „nicht sinnvoll“ zu bewerten. Die Antworten wurden anschließend mit denen eines Expertengremiums verglichen. Des Weiteren sollte untersucht werden, mit welcher Art der Darstellung die Diabetologen schneller zu ihrer Beurteilung kommen.

3. die subjektive Bewertung der jeweiligen Form der Dokumentation/ Darstellung der Glukosedaten.

Für die Beurteilung der beiden Fallbeispiele wurden typische Blutzuckertagebücher aus vorliegenden kontinuierlichen Glukosedaten (CGM) durch eine von Abbott entwickelte Simulationssoftware generiert. Die simulierten Tagebücher enthielten 4 Blutzuckermesswerte pro Tag, die aus 4 definierten Zeitintervallen (06:00–09:00, 11:00–14:00, 17:00–20:00 und 21:00– 23:00) nach dem Zufallsprinzip von © Verlag PERFUSION GmbH

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Kasuistik 1

Anamnese

Geschlecht Art der Diabeteserkrankung Größe (m) Gewicht (kg)

Männlich Diabetes mellitus Typ 2 1,69 67

Alter (Jahre) Dauer der Diabeteserkrankung (Jahre) HbA1c (%) Behandelt mit Insulin seit (Jahre) Mischinsulin Basis- (langwirksames) Insulin Bolus- (schnellwirksames) Insulin Zielbereich (mg/dl) Datenaufzeichnung (Tage)

66 20 7,4 16 Actraphane® 30: 22–0–22 Nein Nein 80–180 14

Ambulantes Glukoseprofil (AGP) 400

25. bis 75. Perzentil

10. bis 90. Perzentil

Median

350

Glucose (mg/dl)

300 250 200 150

Zielbereich 80–180 mg/dl

100 50

0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00

Tagebuchsimulation

a) Abbildung 2a, b: Fallbeispiele, zu deren Beurteilung den befragten Ärzten entweder das AGP-Profil oder die Tagebuchaufzeichnung zur Verfügung gestellt wurden.

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Kasuistik 2

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Anamnese

Geschlecht Art der Diabeteserkrankung Größe (m) Gewicht (kg)

Weiblich Diabetes mellitus Typ 1 1,73 61

Alter (Jahre) Dauer der Diabeteserkrankung (Jahre) HbA1c (%) Behandelt mit Insulin seit (Jahre) Basal- (langwirksames) Insulin Anteil des Basal-Insulins an der Gesamt-Insulin-Tagesdosis Mischinsulin Bolus- (schnellwirksames) Insulin Behandelt mit Bolus-Insulin seit (Jahre) Korrekturboli Zielbereich (mg/dl) Datenaufzeichnung (Tage)

32 17 13,9 16 Levemir®: 0–0–12 50 Nein Actrapid®: 1–1–1–0,5 pro KE 16 1/50: 1 IE Actrapid® senkt um 50 mg/dl 70–183 16

Ambulantes Glukoseprofil (AGP) 400

25. bis 75. Perzentil

10. bis 90. Perzentil

Median

Glucose (mg/dl)

350 300 250 200

Zielbereich 70–183 mg/dl

150 100 50

0 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00

Tagebuchsimulation

b) Perfusion 04/2015

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der Simulationssoftware ausgewählt wurden (Abb. 3).

Die teilnehmenden Ärzte wurden mit dem Ziel einer 1:1-Randomisierung auf 2 Monaden aufgeteilt (Abb. 4), sodass ihnen pro Kasuistik entweder eine Tagebuchdarstellung oder ein AGP zur Verfügung stand, jedoch niemals beide Arten der Dokumentation/Darstellung.

Vor der Bearbeitung einer Kasuistik mittels AGP erhielten die Diabetologen eine kurze Erklärung des zugrunde liegenden Konzepts. Sowohl AGP-Profile als auch Tagebücher zeigten Daten von insgesamt 14–16 Tagen. Zu beiden Kasuistiken wurden jeweils 5 Aussagen zu Auffälligkeiten in den Glukoseprofilen und 4 Empfehlungen für mögliche Therapieanpassungen präsentiert, denen die Befragten zustimmen oder nicht zustimmen konnten. Die Antwort „weiß nicht“ war ebenfalls möglich.

Zur Auswertung wurden die Antworten mit den Konsensus-Antworten des Expertengremiums (s.u.) verglichen und die Übereinstimmungsraten bestimmt.

Die Zeit vom Start der Bearbeitung einer Kasuistik bis zum Abschluss wurde automatisch erfasst und zur Auswertung gespeichert. Für die Analyse der quantitativen Parameter („richtige“ bzw. „falsche“ Antworten und Bearbeitungszeit) wurde ein Chi-Quadrat Test (Fisher’s Exact Test) angewendet.

Insgesamt enthielt die Online-Befragung 47 Fragen. Alle Antworten wurden statistisch ausgewertet und die Ergebnisse in Form von Diagrammen dargestellt.

Experten-Konsensus-Antworten Fünf Experten, die Mitglieder des Abbott Diabetes Care Advisory Board sind, wurden gebeten, die beiden Fallbeispiele zu beurteilen und einen Fragebogen mit richtigen und falschen Aussagen zu den Auffälligkeiten der Glukoseprofile sowie eine Reihe von Fragen mit sinnvollen und nicht sinnvollen Therapieanpassungsempfehlungen zu bearbeiten. Die Antworten der Experten zu Aussagen und Therapieanpassungsempfehlungen wurden anschließend verglichen und jeweils die Antwort mit maximalem Konsensus Perfusion 04/2015

28. Jahrgang

CGM-Daten

Simuliertes Blutzuckertagebuch 72 115 112 192 64 155 212 134 134 113

73 131

95 142 183 176

Abbildung 3: Schematische Darstellung der Simulation eines 4-Punkte-Blutzuckertagebuches auf Basis von kontinuierlichen Glukosedaten.

Kasuistik Patient 1

Kasuistik Patient 2

Abbildung 4: Monadische Aufteilung der Stichprobe für die Beurteilung der beiden Fallbei­spiele.

ausgewählt. Diese Experten-Konsensus-Antworten dienten für die Auswertung als „richtige“ Antworten und „sinnvolle“ Therapieanpassungen.

Ergebnisse Alle Antworten der 80 befragten Ärzte wurden in die Analyse einbezogen.

Dokumentation und Analyse von Blutzuckerwerten in der Praxis aus Sicht der Teilnehmer Der erste Teil der Studie befasste sich mit der Frage, in welcher Form die

insulinpflichtigen Patienten ihre Blutzuckerwerte für die Kontrolle beim Arzt zuhause dokumentieren und wie gut sich diese Daten für eine Analyse in der Praxis eignen. Für 93 % der befragten Ärzte ist die Dokumentation der Blutzuckerwerte relevant für die Therapieoptimierung zu den Kontrollterminen sowie für die tägliche häusliche patientenindividuelle Therapieanpassung. Aber nur 78 % der insulinpflichtigen Patienten stellen dem Diabetes-Team zum Kontrolltermin eine Dokumentation ihrer Blutzuckerwerte zur Verfügung. Knapp die Hälfte davon (47 %) führt ein handschriftliches Tagebuch, 22 % verwenden ein Blutzuckermessgerät mit © Verlag PERFUSION GmbH

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logen eine gute Unterstützung dar – der Nutzen der Software übersteigt den Aufwand für Installation, Schulung etc. deutlich.

Gut die Hälfte (54 %) der befragten Diabetologen setzt die CGM derzeit in ihrer Praxis ein. Etwa ein Drittel der Ärzte, die CGM verwenden, tun dies mindestens einmal pro Woche, die übrigen nicht häufiger als 2- bis 3-mal pro Monat. Gründe, die gegen die generelle Nutzung von CGM oder einen häufigeren Einsatz sprechen, sind in erster Linie die Kosten bzw. Erstattungsprobleme und der bürokratische Aufwand der Kostengenehmigung.

Korrekte Antworten gemäß der Konsensmeinung Nicht korrekte Antworten gemäß der Konsensmeinung

Abbildung 5: Ergebnisse für die 5 Aussagen zur Beurteilung von Kasuistik 1.

Experimenteller Teil: Beurteilung von Fallbeispielen anhand von AGP bzw. Tagebuchaufzeichnung

Korrekte Antworten gemäß der Konsensmeinung Nicht korrekte Antworten gemäß der Konsensmeinung

Abbildung 6: Ergebnisse für die 5 Aussagen zur Beurteilung von Kasuistik 2.

Datenspeicher, der in der Praxis ausgelesen wird (ohne weitere Analysen durch Software), 11 % der Patienten bringen Daten in elektronischer Form mit, die dann mit einer Diabetes-Software analysiert werden, 8 % zeichnen die Werte individuell auf, z.B. in einer Excel-Tabelle, und nur bei 3 % liegen Daten aus einer CGM vor.

Wenn es darum geht, aus den Messwerten Therapieempfehlungen abzuleiten, schneiden die handschriftlich dokumentierten Daten am schlechtesten ab; nur 23 % der Befragten sind mit den Tagebuchaufzeichnungen vollkommen oder sehr zufrieden. Am besten bewerten die Ärzte in dieser Hinsicht CGMDaten, gefolgt von elektronischen Perfusion 04/2015

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Daten zur Analyse mit einer DiabetesSoftware (65 % bzw. 49 % vollkommen oder sehr zufrieden).

Die Mehrheit der Diabetologen (61 %) hat in ihrer Praxis ein oder mehrere Programme zur Analyse von Blutzuckerwerten installiert. Im Durchschnitt sind es 4 Programme. Neben Diabass sind das vor allem die Programme von Roche Diagnostics, LifeScan und Abbott. Rund die Hälfte der Ärzte, die eine Diabetes-Software nutzen, ist im Hinblick auf die Unterstützung der Therapieoptimierung zu den Kontrollterminen damit zufrieden (49 %), sehr zufrieden sind 39 % und vollkommen zufrieden 8 %. Insgesamt stellt die Dia­ betes-Software aus Sicht der Diabeto-

Im zweiten Teil der Befragung wurden den Ärzten 2 Kasuistiken zur Beurteilung vorgelegt (Abb. 2a, b). 39 Diabetologen bekamen zur Kasuistik 1 ein AGP-Profil und zur Kasuistik 2 ein Tagebuch angezeigt, bei den übrigen 41 Diabetologen verhielt es sich umgekehrt (Abb. 4).

Der Anteil der Antworten zu Auffälligkeiten in den Glukoseprofilen, die mit denen der Experten übereinstimmten, war signifikant höher, wenn die Kasuistiken anhand des AGP beurteilt wurden: 86 % mit AGP vs. 64 % mit Tagebuch (p≤0,01); der Anteil der Antworten ohne Übereinstimmung mit dem Konsensus betrug 13 % vs. 19 % (nicht signifikant) (Abb. 5 und 6). Zudem benötigten die Diabetologen auch signifikant (p≤0,05) weniger Zeit für die Bearbeitung der AGP-Daten: 79,3 Sekunden vs. 96,8 Sekunden.

Hinsichtlich des Hypoglykämierisikos des Patienten in Kasuistik 1 gaben 87 % der Ärzte an, es anhand des AGP-Profils ausreichend sicher abschätzen zu können, bei denen, die die Tagebuchaufzeichnung als Information hatten, waren es nur 24 %. Mit 90 % versus 15 % war diese Differenz bei der Patientin in Kasuistik 2 deutlich größer.

Die Vorschläge für Anpassungen der Therapie wurden von den Diabetolo© Verlag PERFUSION GmbH

S. Schlüter: Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland

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gen wie folgt bewertet (AGP vs. Tagebuch): Kasuistik 1: • Auswahl und Einhaltung einer Spätmahlzeit könnten der erhöhten Wahrscheinlichkeit für Unterzuckerungen in der ersten Nachthälfte entgegenwirken.* (Zustimmung: 77 % vs. 61 %) • Die abendliche Actraphane®-Dosis sollte reduziert, die morgendliche Dosis im Gegenzug erhöht werden, z.B. 23–0–20.* (Zustimmung: 82 % vs. 66 %) • Da die Glukosewerte des Patienten größtenteils über dem Zielbereich liegen, sollte die Insulindosis insgesamt erhöht werden.# (Ablehnung: 87 % vs. 83 %) • Aufgrund der erhöhten morgendlichen Nüchternwerte sollte die abendliche Mischinsulindosis erhöht werden.# (Ablehnung: 90 % vs.

90 %) Kasuistik 2: • Eine zusätzliche, morgendliche Basisinsulingabe (Levemir®) könnte helfen, die Einstellung insgesamt zu verbessern.* (Zustimmung: 78 % vs. 64 %) • Die Fähigkeit der Patientin zur KHAbschätzung der Nahrung sollte überprüft und ggf. neu geschult werden.* (Zustimmung: 100 % vs.

97 %) • Ein Basalratentest könnte bei dieser Patientin helfen, die unzureichende basale Insulinabdeckung zu optimieren.* (Zustimmung: 83 % vs.

80 %) • Im ersten Schritt sollten die hypoglykämischen Episoden der Patientin durch eine Reduktion des Basalinsulin-Anteils an der täglichen Dosis verringert werden.# (Ablehnung: 66 % vs. 69 %) Hinsichtlich der Bewertung der Therapieanpassungsempfehlungen schnitten die Ärzte, die das AGP zur Beurteilung heranzogen, etwas besser ab:

* Sinnvoll gemäß Konsensmeinung # Nicht sinnvoll gemäß Konsensmeinung Perfusion 04/2015

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ansprechend übersichtlich verständlich für mich als Arzt zeitsparend sicher umfassend präzise verständlich für meine Patienten verbessert Kommunikation zwischen Arzt/Praxispersonal und Patienten

Sortiert nach Größe des Unterschiedes

Anteil in %

Abbildung 7: Antworten auf die Frage „Auf welche Dokumentations- und Analysemethode treffen folgende Eigenschaften Ihrer Meinung nach eher zu?“ Die Eigenschaften konnten entweder dem AGP, dem Tagebuch oder keinem der beiden zugeordnet werden.

Antworten in Übereinstimmung mit dem Konsens: 83 % vs. 76 % (nicht signifikant); Anteil Antworten ohne Übereinstimmung mit dem Konsensus: 13 % vs. 15 % (nicht signifikant).

Betrachtet man alle im experimentellen Teil zu den beiden Kasuistiken gegebenen Antworten auf die Fragen zur Beurteilung des Glukoseprofils sowie zu den vorgeschlagenen Therapieanpassungen in der Gesamtschau, schnitt das AGP signifikant besser ab (Antworten in Übereinstimmung mit dem Konsensus: 85 % vs. 69 %; p= 0,024; Anteil Antworten ohne Übereinstimmung mit dem Konsensus: 13 % vs. 19 %; nicht signifikant).

Die Diabetologen benötigten insgesamt signifikant weniger Zeit für die Bearbeitung der Kasuistiken mit dem AGP: 126,2 Sekunden vs. 150,7 Sekunden mit dem Tagebuch (p=0,022).

Vergleich von AGP und Tagebuchaufzeichnung hinsichtlich Handhabung und Zeitaufwand Im Anschluss an die Beurteilung der Fallbeispiele sollten die Diabetologen Stellung beziehen, welche Form der Datendarstellung – AGP-Diagramm oder Tagebuchaufzeichnung – ihnen persönlich mehr zusagt.

90 % der befragten Ärzte gefiel die Darstellung der Daten in Form des AGP besser. Als Begründung nannten 63 % die übersichtliche Darstellung, die eine schnelle Beurteilung des Glukoseverlaufs erlaubt und Schwankungen im Tagesverlauf deutlich macht.

Entsprechend fiel 86 % der Befragten die Analyse und Interpretation der Daten und 83 % eine entsprechende Therapieanpassung mit dem AGP leichter als mit dem Tagebuch (17 % bzw. 19 % fanden diesbezüglich das Tagebuch besser). Außerdem schätzten 72 % den zeitlichen Aufwand für die Analyse und Therapieempfehlung mit dem AGP als sehr gering ein, nur 14 % meinten, der Zeitaufwand für die Analyse mittels Tagebuch sei sehr gering.

Insgesamt ist das AGP in allen abgefragten Dimensionen der Tagebuchaufzeichnung überlegen (Abb. 7). Die überwiegende Mehrheit der Befragten ist der Ansicht, dass das AGP den Arzt in allen, für ihn besonders wichtigen Aspekten der Diabetestherapie unterstützen kann (Abb. 8).

Diskussion Die BZSM und die Dokumentation der gemessenen Werte in einem Blutzuckertagebuch sind seit Jahrzehnten etablierter Standard in der Diabetologie. © Verlag PERFUSION GmbH

S. Schlüter: Ambulantes Glukoseprofil versus Blutzuckertagebuch – Ergebnisse einer Befragung von niedergelassenen Diabetologen in Deutschland

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Bitte geben Sie an, inwiefern Sie den folgenden Aussagen zustimmen. Das ambulante Glukoseprofil … ermöglicht es, die Hypoglykämiegefahr bei meinen Patienten zu verringern ermöglicht es, Muster/wiederkehrende Glukose-Schwankungen besser zu erkennen ermöglicht es, Schwankungen zu bestimmten Tageszeiten besser zu erkennen bietet eine übersichtliche Darstellung der Glukosedaten ermöglicht eine einfachere Analyse der Daten als bisher lässt mich Therapieentscheidungen mit hoher Sicherheit treffen ermöglicht es, Entscheidungen schneller zu treffen als anhand des herkömmlichen, manuellen Tagebuchs macht den Anteil der Werte, die sich im Zielbereich befinden, deutlich sichtbar enthält alle wesentlichen Informationen, die ich für eine Therapieempfehlung benötige motiviert Patienten, die ärztlichen Anweisungen präziser zu befolgen

Abbildung 8: Anteil einer (hohen) Zustimmung zu den genannten Aussagen, sortiert nach der Relevanz für die Diabetologen.

Grundsätzlich hat auch die Einführung von Blutzuckermessgeräten mit elektronischen Speichern sowie diversen Software-Lösungen zum Auslesen der Geräte und zur Analyse der Daten in der Schwerpunktpraxis nichts daran geändert.

Wie die Befragung von 80 Diabetologen im Rahmen dieser OnlineEvaluierung zeigt, bringen 78 % der insulinpflichtigen Patienten eine Dokumentation zu den Kontrollterminen mit. Für knapp die Hälfe (47 %) ist ein handschriftliches Tagebuch nach wie vor die Dokumentationsform der Wahl, obwohl nur ein geringer Anteil der Ärzte (23 %) mit dieser Art der Dokumentation vollkommen oder sehr zufrieden ist. Für die Generierung eines aussagekräftigen AGP-Profils werden optimalerweise kontinuierlich gemessene Glukosedaten über mehrere Tage benötigt. Diese Art der Darstellung von Glukosedaten wird im Vergleich zu den handschriftlichen Tagebüchern von den beteiligten Ärzten durchweg sehr positiv bewertet und mit einem zusätzlichen Nutzen im Vergleich zum Blutzuckertagebuch assoziiert.

Dieser positiven Bewertung steht die Tatsache gegenüber, dass die – auch für das Erstellen des AGP benötigte – kontinuierliche Glukosemessung nur von etwas mehr als der Hälfte der befragten Diabetologen (54 %) überhaupt Perfusion 04/2015

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in der eigenen Praxis eingesetzt wird und selbst wenn, dann bei ⅔ der Ärzte insgesamt nur bis zu dreimal pro Monat. Konkret auf die AGP-Darstellung angesprochen, gaben 85 % der Ärzte an, vom AGP bereits einmal gehört zu haben (41 %) oder es zusätzlich auch schon einmal gesehen zu haben (44 %).

40 % der Diabetologen verfügten laut eigener Angabe bereits über eigene praktische Erfahrung mit dem AGP. Vor diesem Hintergrund sind die Ergebnisse der Bearbeitung der beiden Fallbeispiele im Rahmen dieser Studie umso eindrucksvoller. Obwohl die Dia­betologen mehrheitlich bisher noch nicht mit dem AGP gearbeitet haben, waren sie schon nach der kurzen Erklärung des AGP-Konzepts im Rahmen dieser Online-Evaluierung in der Lage, die beiden Fallbeispiele sicher und dabei schneller zu beurteilen als mit den Tagebüchern – einer Art der Dokumentation, die ihnen aus Jahrzehnten der täglichen Praxis sehr geläufig ist.

Darüber hinaus stimmten die Antworten der Diabetologen bei Verwendung des AGP häufiger mit den KonsensusAntworten des Expertenpanels überein als bei der Beurteilung mittels der simulierten Tagebücher. Das AGP-Konzept scheint folglich für die meisten Teilnehmer einfach verständlich und plausibel zu sein. In der getrennten Betrachtung der Beurteilung der The-

rapieanpassungsempfehlungen zeigte sich zwar tendenziell immer noch ein Vorteil für das AGP, es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede beobachtet, was auch für die Bearbeitungszeit zutraf. Ein Erklärungsansatz für diese Beobachtung könnte sein, dass bei Therapieanpassungen im Gegensatz zur Analyse eines Glukoseprofils die persönliche Erfahrung und Präferenzen eine weitaus größere Rolle spielen und für die Entscheidungsfindung maßgeblich sind.

Das Hypoglykämierisiko ihrer Patienten zu verringern und Muster in den Glukoseverläufen zu erkennen und zu verstehen, ist für die befragten Diabetologen besonders wichtig. Insbesondere bei diesen Fragestellungen sehen sie auch den größten zusätzlichen Nutzen des AGP, was die sehr positive Bewertung des AGP in dieser OnlineBefragung plausibel erscheinen lässt.

Außerdem schätzen die Diabetologen die übersichtliche Darstellung der Glukosedaten und die einfache Erfassbarkeit des Anteils der im festgelegten Zielbereich liegenden Glukosewerte.

Quantitativ gemessene Vorteile bei der Geschwindigkeit, mit der die Ärzte mittels AGP zu ihrer therapeutischen Entscheidung kommen, werden auch subjektiv bestätigt und wahrgenommen.

Verstärkt wird die positive Bewertung des AGP auch durch eine hohe geäu© Verlag PERFUSION GmbH

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ßerte Nutzungswahrscheinlichkeit, und zwar unabhängig davon, ob die Ärzte bereits eine Analyse-Software in ihrer Praxis installiert haben oder nicht.

Neben den erwähnten Vorteilen für sich selbst sehen die Diabetologen auch für die Patienten Vorteile gegenüber den klassischen Tagebüchern. Mit dem AGP kann der Arzt dem Patienten seine Therapieentscheidung verständlich machen und seine Therapieempfehlungen sind auf diese Weise für den Patienten besser nachzuvollziehen.

Das erhöht nach dem Dafürhalten der Mehrheit der befragten Diabetologen auch dessen Motivation, die ärztlichen Optimierungsvorschläge wirklich umzusetzen. Des Weiteren trägt das AGP nach Meinung der Diabetologen mehr zu einer Verbesserung der Kommunikation zwischen Arzt/Praxispersonal und Patienten bei als das klassische Tagebuch.

Die Einschätzung der niedergelassenen Diabetologen, dass dem AGP bei der Analyse von kontinuierlich gemessenen Daten ein hoher Stellenwert zukommt, wird von einer europäischen Expertengruppe bestätigt, die das AGP als nützliches, praktikables Verfahren für den Einstieg in eine Analyse kontinuierlicher Glukosedaten einstuft [12].

Demnach kann die Nutzung des AGP substanziell zur Optimierung der Glykämie beitragen und eine wertvolle Unterstützung für das Patientengespräch und die Patientenschulung sein.

Die Effizienz der Auswertung von kontinuierlich gemessenen Glukosedaten könnte durch eine Vereinfachung und Standardisierung des Verfahrens noch deutlich erhöht werden. Da in den Praxen derzeit eine Vielzahl von verschiedenen Analyse-Programmen zur Auswertung von kontinuierlich gemessenen Glukosedaten verwendet wird, ist der Betreuungsaufwand für das Diabetes-Team sehr hoch [9]. Nach Einschätzung von Experten erfüllt das AGP, das sich in mehreren Untersuchungen als praktikables und zuverlässiges Verfahren zur Analyse von Glukosedaten erwiesen hat, die Voraussetzungen dafür, sich als ein Standard zu etablieren [9, 13–16].

Eine gewisse Einschränkung dieser Online-Evaluierung stellt mit SicherPerfusion 04/2015

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heit die Tatsache dar, dass für den Vergleich mit dem AGP simulierte und standardisierte Tagebücher verwendet wurden. Dieser Ansatz war erforderlich, um auf Basis identischer Glukosedaten (CGM) sowohl ein simuliertes Tagebuch als auch ein AGP generieren zu können. Zweifelsohne existieren aber in der Realität vonseiten der Patienten und Therapeuten Präferenzen für bestimmte Arten von Tagebüchern sowie Präferenzen über die zeitliche Struktur der Blutzuckermessungen am Tag, die einen Einfluss auf die hier beschriebene vergleichende Bewertung von AGP und Tagebuch haben könnten. Ebenfalls nicht evaluiert wurde im Rahmen dieser Online-Befragung der Vergleich des AGP mit dem Standardtag der CGM-Software, den sogenannten „Spaghetti-Kurven“.

Zusammenfassend lässt sich schlussfolgern, dass nach Einschätzung der teilnehmenden Diabetologen das AGP die Auswertung kontinuierlicher Glukosedaten erleichtert und im Vergleich zur BZSM und der Dokumentation der Werte in Tagebüchern mit zusätzlichen Vorteilen assoziiert ist. Diese liegen vor allem in der übersichtlichen Darstellung und der damit verbundenen Möglichkeit, vorhandene Muster leichter erkennen und ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Hypoglykämien bemerken und somit reduzieren zu können. Bei der Beurteilung von 2 Kasuistiken zeigten sich quantitative Vorteile bei der Geschwindigkeit und den Übereinstimmungsraten der Antworten mit denen eines Expertenpanels zugunsten des AGP. Diese quantitativen Vorteile wurden von den Teilnehmern auch subjektiv wahrgenommen und bestätigt.

Danksagungen Diese Studie wurde unterstützt durch Abbott GmbH & Co. KG, Abbott Dia­ betes Care, Wiesbaden, Deutschland.

Die Erhebung der Daten und die statistische Auswertung führten Herr Markus Schöne und Herrn Thomas Ebers (beide medpirica GmbH, Ber-

lin, Deutschland) durch. Frau Brigitte Söllner (Medizinjournalistin und Wissenschaftliche Lektorin, Erlangen, Deutschland) wirkte bei der redaktionellen Konzeption des Manuskripts mit. Die Autorin bedankt sich bei den teilnehmenden Diabetologen.

Literatur 1 Böhm BO, Dreyer M, Fritsche A, Füchtenbusch M, Gölz S, Martin S. Therapie des Typ-1-Diabetes. S3-Leitlinie (2011). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/ Evidenzbasierte_Leitlinien/AktualisierungTherapieTyp1Diabetes_1_20120319_ TL.pdf (Zugriff: 01.08.2015) 2 Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 (2013). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/ Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_ Leitlinien/NVL_Typ-2_Therapie-lang_ Apr_2014.pdf (Zugriff 01.08.2015) 3 Kilpatrick ES, Rigby AS, Goode K, Atkin SL. Relating mean blood glucose and glucose variability to the risk of multiple episodes of hypoglycaemia in type 1 diabetes. Diabetologia 2007;50:2553-2561 4 Allen KV, Frier BM. Nocturnal hypoglyc­ emia: clinical manifestations and therapeutic strategies toward prevention. Endocr Pract 2003;9:530-543 5 Polonsky WH, Fisher L, Hessler D, Edelman SV. A survey of blood glucose monitoring in patients with type 2 diabetes: are recommendations from health care professionals being followed? Curr Med Res Opin 2011;27:31-37 6 Koschinsky T. Diabetes Management Report Deutschland 2010 – Entwicklungen und Handlungsbedarf. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2011;20;135-142 7 Wijsman I. Patient-reported barriers in dia­betes management and areas of opportunity for healthcare professionals. FEND 14th Annual Conference Vienna 2009. http://www.fend.org/sites/fend.org/files/ prog-book-2009.pdf (Zugriff 19.08.2015) 8 Liebl A, Henrichs HR, Heinemann L, Freckmann G, Biermann E, Thomas A; Continuous Glucose Monitoring Working Group of the Working Group Diabetes Technology of the German Diabetes Association. Continuous glucose monitoring: evidence and consensus statement for clinical use. J Diabetes Sci Technol 2013; 7:500-519 9 Bergenstal RM, Ahmann AJ, Bailey T, Beck RW, Bissen J, Buckingham B, Deeb L, Dolin RH, Garg SK, Goland R, Hirsch IB, Klonoff DC, Kruger DF, Matfin G, Mazze RS, Olson BA, Parkin C, Peters A, Powers MA, Rodriguez H, Southerland P, Strock ES, Tamborlane W, Wesley DM. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize © Verlag PERFUSION GmbH

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clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP). Diabetes Technol Ther 2013;15:198-2116 10 Abbott Diabetes Care, FreeStyle Libre Flash Glukose Messsystem: www.freestylelibre.de (Zugriff 21.08.2015) 11 Mazze RS, Strock E, Wesley D, Borgman S, Morgan B, Bergenstal R, Cuddihy R. Characterizing glucose exposure for individuals with normal glucose tolerance using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Diabetes Technol Ther 2008;10:149-159 12 Matthaei S. Assessing the value of ambulatory glucose profile (AGP) in clinical practice. Br J Diabetes Vasc Dis 2014; 14:148-152 13 Siegmund T, Matthaei S, Reuter M, Reichel A, Kellerer M, Kröger J. Ambulantes Glukoseprofil (AGP): Empfehlungen zum Einsatz in der klinischen Praxis. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2015;24:115-120 14 Serrano K. FDA supports standardized reporting and analysis on CGM devices.

Diabetes Technol Ther 2013;15:348 15 Mazze R. The future of self-monitored blood glucose: mean blood glucose versus glycosylated hemoglobin. Diabetes Technol Ther 2008;10:S93-S101 16 Kowalski AJ, Dutta S: It’s time to move from the A1c to better metrics for diabetes control. Diabetes Technol Ther 2013;15: 194-196

Vertrieben. Heimatlos.

Schutzlos.

Bitte helfen Sie Menschen, die alles verloren haben!

Anschrift der Verfasserin: Sandra Schlüter Fachärztin für Innere Medizin, Diabetologin KVN Diabetologische Schwerpunktpraxis Mühlenstraße 26 37154 Northeim E-Mail: diabetespraxis@telemed.de Perfusion 04/2015

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Stichwort: Flüchtlingshilfe IBAN: DE 63 3702 0500 0005 0233 07 BIC: BFSWDE33XXX

DRK.de/fluechtlingshilfe

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MITTEILUNGEN Dabigatran – Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil umfassend klinisch geprüft

Sicherheit steht für viele Ärzte in der Antikoagulation an erster Stelle.

Das Sicherheitsprofil von Dabigatran (Pradaxa®), dem 2008 eingeführten ersten Vertreter einer neuen Generation von Gerinnungshemmern (NichtVitamin-K-bezogene Orale Antikoagulanzien, NOAKs), wurde umfassend in der Praxis überprüft. Für den direkten Thrombininhibitor liegen konsistente Langzeitdaten aus über 6 Jahren klinischer Praxis vor. Die Erfahrung umfasst inzwischen über 4 Millionen Patientenjahre in allen zugelassenen Indikationen.

Günstiges Nutzen-Risiko-Profil In der RE-LY®-Studie mit rund 18.000 Patienten weltweit ermöglichte Dabigatran in der Dosierung 150 mg im direkten Vergleich mit Warfarin eine effektivere und statistisch hochsignifikante Schlaganfallprävention – mit einer relativen Reduktion von Schlaganfällen (ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle) und systemischen Embolien um 35 %. Die Rate schwerer Blutungen war vergleichbar mit Warfarin, gastrointestinale Blutungen traten vermehrt auf. Intrakranielle sowie lebensbedrohliche Blutungen konnten durch Dabigatran 150 mg signifikant verringert werden. Die Dosierung 110 mg, indiziert für bestimmte Patientengruppen, senkte das Risiko eines Schlaganfalls in gleichem Maße wie Warfarin (Nicht-Unterlegenheit) und war mit einem signifikant geringeren Risiko für schwere Blutungen assoziiert.

Klinische Daten aus dem Behandlungsalltag mit über 265.000 Patienten untermauern das in der Zulassungsstudie RE-LY® beobachtete positive Nutzen-Risiko-Profil. Im Fall von Perfusion 04/2015

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Blutungskomplikationen hatten Dabigatran-Patienten eine bessere Überlebensprognose und verbrachten weniger Zeit auf der Intensivstation als mit Warfarin behandelte Patienten. Die Verlängerungsstudie RELY-ABLE® bekräftigt das gute Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Dabigatran in der Langzeitanwendung: Die Rate von Schlaganfällen und schweren Blutungen blieb über die gesamte Studiendauer von über 6 Jahren konstant.

Auch Zulassungsbehörden und Fachgesellschaften weltweit haben das günstige Nutzen-Risiko-Profil von Dabigatran wiederholt bestätigt. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat 2013 auf Basis einer routinemäßig durchgeführten, umfassenden Wirksamkeits- und Sicherheitsbeurteilung die Verlängerung der Marktzulassung für Dabigatran empfohlen.

Indikationsspektrum laufend erweitert Laufende Indikationserweiterungen sind ein Beleg für das gute Nutzen-Risiko-Profil von Dabigatran. In über 100 Ländern ist Dabigatran heute zugelassen, in Europa aktuell für 5 Indikationen. Boehringer Ingelheim investiert weiter in die Untersuchung innovativer Therapien in der Schlaganfallprävention und hat sein klinisches Entwicklungsprogramm zu Dabigatran um neue Patientenpopulationen erweitert.

Vier neue globale Studien mit Start in 2014 und 2015 sollen das Potenzial von Dabigatran in neuen Therapiefeldern untersuchen und Versorgungslücken im kardiovaskulären und neurologischen Bereich schließen.

Praktische Handhabung Auch die praktische Handhabung von Dabigatran leistet einen Beitrag zum verbesserten Schutz vor Schlaganfällen. Durch die Zweimalgabe ist der Wirkstoffspiegel von Dabigatran im Tagesverlauf gleichmäßig. Die Tablet-

ten können unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Für den Patienten bestehen keine Einschränkungen bei der Ernährung. Dabigatran weist zudem nur ein geringes Potenzial für Interaktionen mit anderen Arzneimitteln auf. Dabigatran erfordert im Regelfall kein routinemäßiges Gerinnungsmonitoring zur Dosisfindung wie bei den Vitamin-K-Antagonisten. Bei Bedarf steht mit dem Hemoclot® eine Möglichkeit zur quantitativen Bestimmung der Plasmaspiegelkonzentration von Dabigatran zur Verfügung. Insgesamt kann Dabigatran dem Patienten so den Alltag erleichtern.

F. S.

Mit CardioLab eine pVAK schnell und zuverlässig diagnostizieren Viele Patienten tragen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pVAK) in sich, ohne jegliche Symptome wahrzunehmen. Daher empfiehlt das Bundesministerium für Gesundheit, alle 2 Jahre ab dem 35. Lebensjahr eine Ganzkörperuntersuchung durchführen zu lassen. In vielen Fällen sind die Arterien bereits geschädigt, verursachen aber noch keine Schmerzen. Nicht oder zu spät diagnostizierte Anomalien können allerdings zu mitunter fatalen Komplikationen führen.

Zudem fehlen den Medizinern oftmals die notwendigen Geräte, Kenntnisse oder Kapazitäten, um z.B. eine zeitaufwendige Doppler-Sonografie zur Messung des Knöchel-Arm-Index durchzuführen, einem maßgeblichen Indikator für die pVAK. Mit CardioLab hat iHealth nun das erste drahtlose und vernetzte Gerät zur Diagnose der pVAK auf den Markt gebracht, das Allgemeinmedizinern und Kardiologen die Früherkennung erleichtert.

CardioLab ist mit 2 Messeinheiten ausgestattet (Abb. 1), die gleichzeitig auf Arm und Knöchel des Patienten plat© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

FORUM CARDIOLOGICUM

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Eplerenon bei milder Herzinsuffizienz: Wirksamkeit unabhängig von veränderter QRS-Dauer und -Morphologie Abbildung 1: CardioLab von iHealth ist ein zertifiziertes Medizinprodukt mit der Kennzeichnung CE 0197.

ziert werden, um folgende relevante Herz-Kreislauf-Parameter zu ermitteln: • ABI (Knöchel-Arm-Index), • MAD (mittlerer arterieller Blutdruck), • PP (Pulsdruck), • HMV/HZV (Herzminutenvolumen/ Herzzeitvolumen) und • SV (Herzschlagvolumen).

CardioLab errechnet in kurzer Zeit präzise Ergebnisse. Die anhand der systolischen und diastolischen Blutdruckmessung berechneten Werte sind das Ergebnis anerkannter und von Kardiologen angewandter Algorithmen. Im Vergleich zur klassischen Doppler-Sonografie ist CardioLab unkomplizierter und kann ohne jegliche Schulung eingesetzt werden. Der Arzt hat die Möglichkeit, innerhalb von weniger als 2 Minuten eine detaillierte Herz-Kreislauf-Untersuchung durchzuführen und bei kritischen Werte schnell präventiv zu agieren.

App für medizinisches Fachpersonal Die kostenlose und intuitive App iHealth Pro wurde speziell für medizinisches Fachpersonal entwickelt und ist für das iPad verfügbar. Sie setzt die gemessenen Werte automatisch mit weiteren Risikofaktoren in Relation, um einen schnellen Überblick über den Gesundheitszustand des Patienten zu erhalten. CardioLab verbindet sich über Bluetooth mit der iHealth Pro App, wodurch die Untersuchungsergebnisse des Patienten einfach übertragen und in seine Krankenakte aufgenommen werden können.

F. S. Perfusion 04/2015

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Eine kürzlich präsentierte Subgruppenanalyse [1] der EMPHASIS-HF-Studie [2] verdeutlicht die Risikoreduktion durch eine Zusatztherapie mit Eplerenon (Inspra®) bei Patienten mit leichter chronischer Herzinsuffizienz (NYHA II) und linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (LVEF ≤30 %), unabhängig von der QRS-Dauer und -Morphologie.

Für diese kürzlich publizierte Subanalyse wurden 2.275 HerzinsuffizienzPatienten der EMPHASIS-HF-Studie (vgl. Insert) in Bezug auf QRS-Dauer und -Morphologie in jeweils 3 Gruppen kategorisiert: QRS-Dauer: • Gruppe 1: <120 ms (n = 1.375) • Gruppe 2: 120–149 ms (n = 517) • Gruppe 3 ≥150 ms (n = 383) QRS-Morphologie: • Gruppe 1: normal (n = 1.252) • Gruppe 2: Linksschenkelblock (n = 608) • Gruppe 3: Rechtsschenkelblock/intraventrikuläre Leitungsstörung (n = 415) Die Patienten wurden im Rahmen der Studie hinsichtlich ihres Risikos für kardiovaskuläre Todesfälle oder Kli-

nikeinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz analysiert.

Die Auswertung der Daten belegt, dass eine veränderte QRS-Dauer und -Morphologie – verglichen mit Patienten ohne diese EKG-Anomalien – mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle oder Klinikeinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz verbunden ist. Gleichzeitig konnte durch die Untersuchung gezeigt werden, dass die Wirksamkeit des Aldosteronantagonisten Eplerenon unabhängig von veränderter QRS-Dauer und -Morphologie gegeben ist.

Auch Patienten mit veränderter QRSDauer und -Morphologie profitieren von einer MineralokortikoidrezeptorAntagonisten-Therapie mit Eplerenon als Ergänzung zu einer Standardtherapie mit ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Antagonist und Betablocker bei schwach ausgeprägter Symptomatik der Herzinsuffizienz.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur

1 Eur J Heart Fail 2015;17:707-716 2 N Engl J Med 2011;364:11-21 3 Eur Heart J 2012;33:1787-1847

EMPHASIS-HF-Studie Bei EMPHASIS-HF [2] handelt es sich um eine multinationale, randomisierte, doppelblinde Untersuchung an über 2.700 Patienten mit leichter chronischer Herzinsuffizienz (NYHA II) und linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (LVEF ≤30 %). Die im Jahre 2011 veröffentlichten Ergebnisse hatten gezeigt, dass durch eine Behandlung mit Eplerenon (Inspra®) zusätzlich zur Standardtherapie die Rate der kardiovaskulären Todesfälle oder Klinikeinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz (primärer kombinierter Endpunkt) signifikant um 37 % (p<0,001) reduziert werden kann. Außerdem wurde sowohl die Gesamtmortalität als auch die kardiovaskulär bedingte Sterblichkeit durch die zusätzliche Gabe von Eplerenon um 24 % verringert und eine Reduktion der stationären Behandlungen um 23 % und der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen um 42 % erreicht. Die vorgelegten Daten führten 2012 zu einer Empfehlung von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) wie z.B. Eplerenon in den europäischen Leitlinien [3]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Seit Juni 2015 ist Edoxaban (Lixiana®) in der Europäischen Union für die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und mindestens einem Risikofaktor* zugelassen. Darüber hinaus ist das neue orale Antikoagulans für die Behandlung venöser Thromboembolien (VTE; tiefe Venenthrombosen [TVT] und Lungenembolien [LE]) sowie zur Prophylaxe rezidivierender VTE bei erwachsenen Patienten indiziert [1]. Der einmal täglich einzunehmende, selektive Faktor-Xa-Inhibitor verbindet eine einfache Anwendung mit erwiesener Wirksamkeit und signifikant überlegener Sicherheit im Vergleich zu gut eingestelltem Warfarin bei einem breiten Patientenspektrum.

Die Zulassung für Edoxaban basiert auf Daten der Studien ENGAGE AFTIMI 48 und Hokusai-VTE. Die Studien verglichen die Behandlung von einmal täglich Edoxaban mit Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern bzw. in der Behandlung und Prophylaxe venöser Thromboembolien. Mit 21.105 bzw. 8.292 Patienten sind ENGAGE AF-TIMI 48 und Hokusai-VTE die größten und längsten globalen Zulassungsstudien, in denen ein Nicht-VKA orales Antikoagulans (NOAK) bei diesen Patienten untersucht wurde [2, 3].

Breites Patientenspektrum profitiert von Edoxaban zur Schlaganfallprophylaxe Die Resultate von ENGAGE AF-TIMI 48 belegen für Edoxaban eine mit Warfarin vergleichbare Wirksamkeit bei gleichzeitig überlegener Sicherheit [2]. Hinsichtlich des primären Wirksamkeitsendpunktes – der Prophylaxe von Schlaganfällen und SEE bei Pati* K ongestive Herzinsuffizienz, Hypertonie, fortgeschrittenes Alter von ≥75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Vorgeschichte.

Perfusion 04/2015

28. Jahrgang

Edoxaban – ein neues orales Antikoagulans zur Schlaganfall­ prophylaxe bei Vorhofflimmern und venösen Thromboembolien enten mit nvVHF – war einmal täglich 60 mg Edoxaban gegenüber gut eingestelltem Warfarin nicht unterlegen (1,18 % vs. 1,50 % pro Jahr; Hazard Ratio [HR] = 0,79; 97,5%-Konfidenzintervall [KI] = 0,63–0,99; p<0,001).

Die Rate schwerer Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) war unter Edoxaban 60 mg einmal täglich im Vergleich zu Warfarin signifikant um 20 % reduziert (2,75 % vs. 3,43 % pro Jahr; HR = 0,80; 95%-KI = 0,71–0,91; p<0,001). Die wirksamkeits- und sicherheitsrelevanten Daten beziehen sich auf ein breites Patientenspektrum. Eine Subgruppenanalyse belegt für ältere Patienten, die ein höheres Schlaganfall- und Blutungsrisiko aufweisen, sogar einen tendenziell größeren Nutzen. Die gleichzeitige Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern beeinflusste die relative Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban im Vergleich zur Warfarin nicht.

Eine weitere Subgruppenauswertung zeigte, dass Patienten, die aufgrund bestimmter klinischer Faktoren (eingeschränkte Nierenfunktion [KreatininClearance: 30–50 ml/min], Körpergewicht ≤60 kg oder Komedikation mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren) eine reduzierte Edoxaban-Dosis erhielten, besonders von der Therapie mit Edoxaban profitierten: Die relative Reduktion des Risikos für schwere Blutungen war in dieser Patientengruppe größer als in der Gruppe ohne Dosisreduktion (jeweils im Vergleich zum entsprechenden Patientenkollektiv der Warfarin-Gruppe; Edoxaban 60 mg vs.

Warfarin: HR = 0,88; Edoxaban 30 mg vs. Warfarin: HR = 0,63; P-Interaktion für Edoxaban = 0,02) [4].

Vorhofflimmern ist ein wichtiger Risikofaktor für einen kardioembolischen Schlaganfall. Der Vitamin-KAntagonist Warfarin ermöglicht eine effektive Prävention von ischämischen Schlaganfällen bei Vorhofflimmern.

Allerdings ist der Einsatz von VKA mit zahlreichen Limitationen wie einem engen therapeutischen Fenster, der Notwendigkeit eines regelmäßigen Gerinnungs-Monitoring sowie Interaktionen mit Nahrungs- und Arzneimitteln verbunden. Mit Edoxaban steht nun eine alternative Therapieoption zur Verfügung, die in der Anwendung deutlich einfacher ist: Die Gerinnung muss nicht routinemäßig überwacht werden und Interaktionen mit Lebensmitteln sind nicht bekannt. Das wichtigste Ergebnis der ENGAGEAF-TIMI-48-Studie ist jedoch die deut­lich verbessert Sicherheit, die sich in einer signifikanten Reduktion der Rate intrakranieller Blutungen um 53 % im Vergleich zu Warfarin widerspiegelt (HR = 0,47; 95%-KI = 0,34–0,63; p<0,001) [2].

Hokusai-VTE: praxisnahes Studien­ design, erwiesene Wirksamkeit, überlegene Sicherheit Den Nachweis für die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban in der Behandlung und Prophylaxe venöser Thromboembolien lieferte die Studie Hokusai-VTE [3]. Die Besonderheit von Hokusai-VTE war das sehr praxisnahe Studiendesign. Es wurde ein breites Patientenspektrum eingeschlossen und die Antikoagulation konnte vom Arzt – je nach klinischem Befund – © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

flexibel für 3–12 Monate angewendet werden. In der Verhinderung von symptomatischen rezidivierenden VTE, ein Kompositum aus TVT und LE (tödlich und nicht tödlich), erwies sich Edoxaban der Standardtherapie mit Warfarin als nicht unterlegen (3,2 % vs. 3,5 %; HR = 0,89; 95%-KI = 0,70–1,13; p<0,001). Das Risiko klinisch relevanter Blutungen bei VTE-Patienten war im Vergleich zu Warfarin signifikant um 19 % reduziert (8,5 % vs. 10,3 %; HR = 0,81; 95%-KI = 0,71–0,94; p=0,004) [3].

Ein Dosisregime für alle zugelassenen Indikationen Die Standarddosis von Edoxaban beträgt einmal täglich 60 mg. Patienten die gleichzeitig mit den P-Glykoprotein-Inhibitoren Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin oder Ketoconazol behandelt werden, sowie Patienten mit mäßig oder stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance: 15–50 ml/min) oder einem Körpergewicht ≤60 kg erhalten eine reduzierte Perfusion 04/2015

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Edoxaban-Dosis von 30 mg einmal täglich [1]. Dieses Dosisregime gilt für alle zugelassenen Indikationen.

Hintergrund für die Dosisreduktion ist, dass eine Koadministration mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren zu einer Erhöhung der Edoxaban-Exposition führt, weil Edoxaban wie alle NOAKs ein Substrat des Efflux-Transporters P-Glykoprotein ist. Auch eine eingeschränkte Nierenfunktion resultiert in einer erhöhten Plasmakonzentration von Edoxaban. Die Exposition von Edoxaban nimmt auch bei Patienten mit geringem Körpergewicht zu. Letztlich führen diese klinischen Faktoren zu einem erhöhten Risiko für Blutungen, sodass eine Dosisreduktion auf 30 mg Edoxaban angezeigt ist.

Dass die einmal tägliche Gabe von 60 mg Edoxaban, gemessen an der Rate schwerer und klinisch relevanter nicht schwerer Blutungen sicherer ist als bei Aufteilung der Tagesgesamtdosis auf zweimal täglich 30 mg, wurde in einer 12-wöchigen Dosisfindungsstudie der Phase 2 gezeigt [5]. Die einmal tägliche Dosierung von Edoxaban wirkt sich günstig auf die Adhärenz

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der Patienten aus. Im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten, deren Dosis regelmäßig überwacht und angepasst werden muss, bietet die einmal tägliche Dosierung von Edoxaban daher eine wichtige Voraussetzung für einen langfristigen Therapieerfolg.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Fachinformation Lixiana®, Stand Juni 2015 2 Giugliano R et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-2104 3 The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:1406-1415 4 Ruff CT et al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor Xa activity, and outcomes: an analysis of data from the randomised, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet 2015; 385:2288-2295 5 Weitz JI et al. Randomised, parallel-group, multicentre, multinational phase 2 study comparing edoxaban, an oral factor Xa inhibitor, with warfarin for stroke prevetnion in patients with atrial fibrillation.

Thromb Haemost 2010;104:633-641 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Herz-Patienten mit einem Akut-Nitrat kommen deutlich seltener aufgrund ischämischer Krankheiten notfallmäßig ins Krankenhaus als Patienten, die nicht entsprechend versorgt sind. Zu diesem Ergebnis kommt eine Analyse des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen. Dafür haben die Wissenschaftler Verordnungs-, Krankenhaus- und Diagnosedaten von 9 Millionen Versicherten der BARMER GEK ausgewertet [1].

Das Ergebnis: Nur rund 20 % der Versicherten der BARMER-GEK, die ein Akut-Nitrat wie Nitrolingual akut® Spray verordnet bekommen haben, kommen als Notfall mit der Codierung „ischämische Krankheit“ in die Klinik.

Bei Patienten, die kein Akut-Nitrat bei sich haben, sind es fast 80 %. Ein ähnliches Bild ergibt sich bei der Notfall­ aufnahme hinsichtlich der Codierung „Angina pectoris“.

Damit bestätigt die Bremer Analyse erneut, was nationale und internationale Leitlinien zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit seit Langem aussagen: Sublinguales Nitroglycerin ist unverzichtbar bei der Therapie der koronaren Herzkrankheit (KHK) [2].

Glyceroltrinitrat erhöht die ischämie- und schmerzfreie Belastung Aus Nitraten wie Glyceroltrinitrat (Nitrolingual akut® Spray) wird in der Gefäßmuskulatur Stickstoffmonoxid (NO) gebildet. Über eine NO-vermittelte Vasodilatation von Koronararterien verbessern sie das Sauerstoffangebot des Herzens und senken den myokardialen Sauerstoffverbrauch.

Nitrate erhöhen die Ischämie- und die schmerzfreie Belastbarkeit und reduzieren die Anzahl der Angina-pectorisEpisoden, wie klinische Studien zeigen. Insbesondere der prophylaktische Einsatz des Nitroglycerins vor Belastung erwies sich als wirkungsvoll.

In einer kürzlich publizierten Arbeit [3] wurden 51 Patienten mit KHK und oftmals vorangegangenem Myokardinfarkt sowie stabiler Angina pectoris Perfusion 04/2015

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Aktuelle Analyse der Uni Bremen:

Mit Akutnitraten kommen KHKPatienten seltener als Notfall ins Krankenhaus in eine randomisierte, doppelt verblindete, placebokontrollierte Studie im Crossover-Design eingeschlossen. Einschlusskriterien waren unter anderem ein um mindestens 50 % reduziertes Lumen mindestens eines großen Koronargefäßes sowie das Auftreten pektanginöser Beschwerden unter Belastung auf dem Laufband. Die Patienten mussten zudem adäquat auf die NitroglycerinGabe (0,4 mg) mit einer mindestens um 1 Minute verlängerten Belastungszeit reagieren. Die Patienten wurden nun in jeweils eine von 5 Interventionsgruppen randomisiert: Vor jeder Trainingseinheit erhielten sie einheitlich entweder 0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg oder 1,6 mg Nitrolingual® oder ein Placebo-Spray. Jeder Teilnehmer wurde im Verlauf mehrerer Wochen mit allen Dosierungen oder Placebo, verabreicht wenige Minuten vor dem Belastungstest, behandelt.

Um Trainingseffekte auszuschließen, war jeweils ein Kontroll-Belastungstest ohne Nitroglycerin-Gabe vorangestellt worden [3].

Belastungsintervall wird unter Nitrolingual® größer Im Vergleich zu Placebo war die Zeit, bis moderate pektanginöse Beschwerden auftraten, in allen NitroglycerinGruppen signifikant verlängert. Dabei ergab sich eine lineare Dosisabhängigkeit des Effekts zwischen 0,4 und 1,6 mg Nitrolingual®. Ähnlich sah es bei der Beobachtung der EKG-Veränderungen unter körperlicher Belastung aus: Die klinisch relevante ST-Strecken-Senkung von mindestens 1 mm trat bei allen Nitroglycerin-Dosierungen später auf als unter Placebo, mit einer Verlängerung des Zeitintervalls bis zu 1,6 Minuten.

Klinische relevante Effekte sichern ein Stück Lebensqualität Diese Resultate bestätigen, dass sublingual verabreichtes Nitroglycerin-Spray rasch und effektiv die Belastungstoleranz von KHK-Patienten signifikant verbessern kann. Dies ist von erheblicher klinischer Relevanz, denn die prophylaktische Nitroglycerin-Applikation gibt den Patienten ein Stück weit Vertrauen in ihre körperlichen Fähigkeiten und die Kontrolle über ihren Körper zurück.

Jahrzehntelange klinische Erfahrung, Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien zur Therapie der KHK, klinische Studien – und jetzt auch die Ergebnisse der Versorgungsstudie spiegeln das gleiche Ergebnis wider: Nitroglycerin ist das Mittel der ersten Wahl bei Angina-pectoris-Beschwerden.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Glaeske G et al. Angina pectoris, Glyceroltrinitrat und Notaufnahmen im Krankenhaus, Analysen für die Jahre 2011– 2013, Stand: Januar 2015. Universität Bremen – Zentrum für Sozialpolitik 2 Montalescot G et al. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 3 Thadani U, Wittig T. A randomised, double blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging multicenter study to determine the effect of sublingual nitroglycerin spray on exercise capacity in patients with chronic stable angina. Clin Med Insights Cardiol 2012;6:87-95 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

Trotz einer großen Auswahl an Medikamenten und Kombinationstherapien ist der Blutdruck vieler Hypertoniker unzureichend, oder schlimmer noch, gar nicht eingestellt. Rund 50 % der Hypertoniker sind mit ihrer aktuellen Medikation nicht optimal kontrolliert [1]. Aus guten Gründen sind daher neue Therapiekonzepte gefragt. Ideal erscheinen hier über 24 Stunden wirksame Medikamente. Um mehr Patienten in den Zielbereich zu bringen, wurde nach einer optimalen Dosierung ergänzender Partner gesucht, die im Vergleich zur initialen Monotherapie die gleiche Wirksamkeit bei möglichst besserer Verträglichkeit zeigt.

Viacoram®, die Kombination aus Perindopril und Amlodipin, erfüllt diese Ansprüche. Seit dem 21. September 2015 steht die neu zugelassene FirstLine-Therapie für die Behandlung der arteriellen Hypertonie bei erwachsenen Patienten zur Verfügung. Durch die optimal gewählten Dosierungen in Viacoram® erreichen mehr Patienten den von der ESH/ESC empfohlenen Zielbereich von <140/90 mmHg im Vergleich zum Start mit einer Monotherapie. Dies geht einher mit einer besseren Verträglichkeit unter Viacoram®. Bei einmal täglicher Einnahme ermöglicht Viacoram® bei neu diagnostizierten Hypertonie-Patienten ab Grad 1 eine zuverlässige Blutdruckkontrolle rund um die Uhr. Rasch wirksame und zuverlässige Blutdruckkontrolle über 24 Stunden Gemäß ESH-ESC-Leitlinie [2] besteht ein Vorteil einer initialen Kombinationstherapie darin, dass der Zielblutdruck von <140/90 mmHg rascher

Viacoram® – ein neues First-LineTherapiekonzept bei arterieller Hypertonie erreicht und somit auf Dauer das kardiovaskuläre Risiko in Schach gehalten werden kann. Ein zusätzlicher Pluspunkt für einen initialen Strategiewechsel ist, dass sich eine geringere Tablettenzahl positiv auf die Therapietreue auswirkt und diese, wenn zeitnah eine adäquate Blutdruckkontrolle gelingt, zusätzlich gesteigert wird [3].

Das neue Therapiekonzept mit der Starttherapie Viacoram® (1 Tablette enthält 3,5 mg Perindopril und 2,5 mg Amlodipin) wurde in einer internationalen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 1581 Hypertonikern untersucht [4].

Es zeigte sich, dass sich mit Viacoram® im Vergleich zu einer initialen Monotherapie (Perindopril 5 mg oder Amlodipin 5 mg) nach 8 Wochen eine höhere Blutdrucksenkung erzielen lässt (–22,0/–13,6 mmHg vs. –18,2/ –10,5 mmHg unter Perindopril bzw.

–21,8/–12,6 mmHg unter Amlodipin).

Nach 2 Monaten erreichten mit Viacoram® deutlich mehr Patienten den Zielbereich von <140/90 mmHg (43,5 % vs. 33,3 % bzw. 37,9 %). Dies deckt sich mit den Daten einer weiteren kontrollierten Studie mit 1.774 Teilnehmern [5]. Nach nur einem Monat Viacoram® 3,5/2,5 mg gelangten 22 % (p=0,005) mehr Hypertoniker im Vergleich zu einer initialen Therapie mit 80 mg Valsartan in den Zielbereich gelangt. Auch nach 2 Monaten waren mit Viacoram®

Viacoram® Die Kombination aus dem ACE-Hemmer Perindopril und dem Kalziumantagonisten Amlodipin ist eine neue First-Line-Therapie für neu diagnostizierte Hypertoniker (Grad 1), die anstelle einer Monotherapie eingeleitet wird. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 1× täglich (1–0–0) 3,5 mg/2,5 mg Viacoram®. Nach 4 Wochen kann die Dosis bei unzureichender Blutdruckkontrolle auf 1× täglich 7 mg/5 mg Viacoram® erhöht werden [6].

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7/5 mg im Vergleich zu 160 mg Valsartan 26 % mehr Patienten kontrolliert im Zielbereich.

Besser verträglich als die Monotherapie mit Amlodipin bzw.

Perindopril Wichtig bei der Wahl der Blutdrucktherapie ist neben der verlässlichen Wirksamkeit auch deren gute Verträglichkeit. Von besonderer Relevanz ist daher, dass im Vergleich zu einer Monotherapie für die Viacoram®-FirstLine-Therapie eine bessere Verträglichkeit festgestellt wurde, mit z.B. 2 Drittel weniger Ödemen als unter Amlodipin 5 mg (1,6 % vs. 4,9 %) und weniger Husten als unter Perindopril (0,8 vs. 1,1 %). Außerdem kam es unter Viacoram® insgesamt seltener zu Therapieabbrüchen als bei den Monotherapien (1,2 % unter Viacoram® vs. 2,6 % unter Perindopril bzw. 3,4 % unter Amlodipin) [4].

Da Perindopril und Amlodipin die jeweils am längsten wirksamen ACEHemmer und Kalziumantagonisten sind (verbleibende Blutdrucksenkung nach 24 Stunden 75–100 % bzw. 50–100 %), gewährleistet die nur einmal tägliche Einnahme von Viacoram® eine echte 24-Stunden-Blutdruckkontrolle.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Robert Koch Institut, GEDA 2012 2 Mancia G et al. J Hypertens 2013;31: 1281-1357 3 Flack JM, Nasser SA. Vasc Health Risk Manag 2011;7:777-787 4 Laurent S et al. J Hypertens 2015;33:653661 5 Mancia G et al. J Hypertens 2015;33:401411 6 Fachinformation Viacoram®, Stand: Juni 2015 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

Seit Juli stehen für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulärem Risiko zwei neue Kombinationspräparate zur Cholesterinsenkung zur Verfügung: die Fixkombinationen aus dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib und dem CSE-Hemmer Atorvastatin (Tioblis®) bzw. aus Ezetimib und Simvastatin (Goltor®). Beide können dank ihres dualen Wirkansatzes eine stärkere Lipidsenkung erzielen als eine Statintherapie allein.

LDL-Zielwert ist mit Monotherapie oft nicht erreichbar Dass eine Statintherapie schnell an ihre Grenzen stoßen kann, zeigt das fiktive Beispiel eines Patienten mit einem LDL-Ausgangswert von 160 mg/ dl mit Zustand nach Myokardinfarkt oder Typ-2-Diabetes. Dieser Patient hat mehrere Risikofaktoren und daher ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko [1]. Der empfohlene LDL-Zielwert liegt für diesen Patienten bei <70 mg/dl (1,8 mmol/l) [1]. Im genannten Beispiel würde der LDL-Zielwert des Patienten unter einer Monotherapie mit z.B. Simvastatin 20 mg vermutlich nicht erreicht werden. Der durchschnittliche Therapieerfolg mit Simvastatin 20 mg liegt bei einer Reduktion um 38 % und würde den LDL-Spiegel des skizzierten Patienten auf schätzungsweise 100 mg/ dl absenken [2]. Eine weitere Senkung zur Zielwerterreichung ist nötig, doch führt eine Verdoppelung der Statindosis im Schnitt nur zu einer zusätzlichen LDL-Senkung von 6 % [3] und ist mit einer überproportionalen Zunahme des Nebenwirkungsrisikos assoziiert [4].

Doch gerade für Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko aufgrund einer dokumentierten KHK oder eines Diabetes Typ 2 bzw. Typ 1 mit Endorganschäden oder einer mäßigen bis schweren chronischen Niereninsuffizienz oder aber einem SCORE-Wert* ≥10 % ist es von gro* 1 0-Jahresrisiko-Score für eine letal verlaufende kardiovaskuläre Erkrankung.

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Neue Fixkombinationen bewirken eine stärkere Cholesterinsenkung als die alleinige Statintherapie

ßer Bedeutung, den LDL-Spiegel leitliniengerecht auf unter 70 mg/dl (<1,8 mmol/l) zu senken [1].

Fixkombinationen aus Ezetimib plus Statin wirken dual Als Alternative bietet sich die Kombination eines Statins mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib an.

Der Cholesterinspiegel wird durch das Prinzip der dualen Hemmung gleich von zwei Seiten gesenkt: Das Statin bremst die hepatische CholesterinSynthese, während Ezetimib die enterale Cholesterin-Resorption vermindert [5]. Dies führt durch eine Vermehrung der LDL-Rezeptoren in der Leber und der damit vermittelten LDL-Clearance aus dem Blut insgesamt zu niedrigeren LDL-Cholesterin-Spiegeln.

Dass durch die Zugabe von Ezetimib zu einer Statintherapie eine zusätzliche Senkung des LDL-Cholesterins erzielt werden kann, belegen mehrerer Studien [6, 7]. So führte beispielsweise die Zugabe von 10 mg Ezetimib zu 20 mg Atorvastatin zu einer signifikant stärkeren mittleren Senkung des LDLCholesterins im Vergleich zu einer alleinigen Verdoppelung des Statins auf 40 mg [7]. Die duale Therapie mit Ezetimib plus Simvastatin verringerte den LDL-Spiegel bei Hochrisikopatienten ebenfalls signifikant stärker als die gleiche Simvastatin-Dosis alleine [8].

Tioblis® ist in den Dosierungen 10 mg Ezetimib mit 10, 20, 40 oder 80 mg Atorvastatin erhältlich, Goltor® in den Dosierungen 10 mg Ezetimib mit 10, 20, 40 oder 80 mg Simvastatin.

Die beiden neuen Kombinationspräparate sind begleitend zu einer Diät zugelassen zur Anwendung bei Erwachsenen** mit primärer (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) Hypercholesterinämie oder gemischter Hyperlipidämie, bei denen eine Therapie mit einem Statin allein nicht ausreicht oder die bereits mit einem Statin und Ezetimib behandelt werden [9, 10].

Außerdem kann die Kombinationstherapie bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie begleitend zu einer Diät zur Senkung von LDL- und Gesamtcholesterin eingesetzt werden [9, 10]. Generell wird allen Patienten mit Hypercholesterinämie empfohlen, eine geeignete Diät einzuhalten, die sie auch während der Therapie mit Tioblis® oder Goltor® fortsetzen sollten.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Reiner Z et al. Eur Heart J 2011;32:17691818 2 Fachinformation Zocor® 3 Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498511 4 Leitersdorf E. Eur Heart J 2001;3(Suppl E):E17-E23 5 Shepard J. Eur Heart J 2001:3(Suppl E): E2-E5 6 Leiter LA et al. Am J Cardiol 2008;102: 1495-1501 7 Conard SE et al. Am J Cardiol 2008;102: 1489-1494 8 Cannon CP et al. N Engl J Med. 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1410489 9 Fachinformation Tioblis® 10 Fachinformation Goltor® ** Goltor® ist ebenfalls für Jugendliche ab 10 Jahren zugelassen. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Ein großes Problem im Management von akut dekompensierten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz besteht bei der erforderlichen Therapiemodifikation in der Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Bereich. Im Fall einer Herzfrequenz ≥70/min lässt sich die hohe Rate der mit einem erhöhten Sterberisiko assoziierten Rehospitalisierungen durch die frühzeitige und leitlinienkonforme Kombination des Betablockers mit Ivabradin vermindern.

Therapieoptimierung noch in der Klinik voranbringen Eigentlich liegen die Fakten schon lange auf dem Tisch: Jede einzelne Hospitalisierung aufgrund einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz erhöht zugleich das Risiko für erneute Krankenhauseinweisungen und in der Folge auch die Sterblichkeit. In besonderem Maße gilt dies für die besonders vulnerable Phase der ersten 30 Tage nach einer akuten Dekompensation.

Nicht selten bleibt hier die nach Stabilisierung des Patienten erforderliche, in der Klinik begonnene Anpassung der Therapie beim Übergang in den niedergelassenen Bereich auf der Strecke – entsprechende Disease-ManagementProgramme (DMPs) mit strukturierten Protokollen und einer adäquaten Patientenschulung gibt es (noch) nicht. Zusätzlich verschärft wird die Problematik durch immer kürzere Verweilzeiten im Krankenhaus. Aus diesem Grund sollten herzinsuffiziente Patienten nicht vorschnell entlassen und die Therapieoptimierung noch in der Klinik weitestmöglich vorangebracht werden.

Mit Ivabradin geringeres Risiko für Hospitalisierungen Auf Standardtherapien wie Betablocker, ACE-Hemmer und MR-Antagonisten eingestellte Patienten sollten gemäß der ESC-Leitlinie bei einer Herzfrequenz (HF) ≥70/min zusätzPerfusion 04/2015

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Chronische systolische Herzinsuffizienz:

Gute Evidenz für Kombination aus Betablocker und Ivabradin

lich auch möglichst zeitnah Ivabradin erhalten. Dass sich ein solches Vorgehen bezahlt macht, hatte die SHIfTStudie nachgewiesen: In Kombination mit einer entsprechenden Vortherapie einschließlich Betablocker führte Iva­ bradin zu einer signifikanten Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung infolge Herzinsuffizienz um 18 % (p<0,0001). Gleichfalls signifikant um je 26 % vermindert wurden die sekundären Endpunkte Hospitalisierung und Tod aufgrund von Herzinsuffizienz (p<0,0001 bzw. p=0,014) [1]. Bei höherer Ausgangs-HF (≥75/ min) wurden auch die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität signifikant um je 17 % gesenkt [2].

Vor allem reduzierte Ivabradin in Kombination mit einem Betablocker nicht nur signifikant alle Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen, sondern im zeitlichen Verlauf auch das Risiko einer ersten, zweiten oder dritten Krankenhausaufnahme um 25, 34 (je p<0,001) und 29 % (p=0,012) [3]. Dies lässt sich durch eine Ivabradin-vermittelte kurz- sowie langfristig positive Beeinflussung der Herzleistung bis hin zu Effekten eines kardialen Remodeling mit Besserung der linksventrikulären Funktion erklären [4]. Angesichts dieser Datenlage sollte im Krankenhaus keine Zeit vergeudet und bei stabilen Patienten mit einer HF ≥70/min der Betablocker rasch mit Ivabradin kombiniert werden. Besonders geeignet sind hierfür Patienten mit hoher Ausgangs-HF oder solche mit niedrigem systolischem Blutdruck, was das in der Praxis ohnehin oft problematische Hochdosieren des Betablockers zusätzlich erschwert.

Aktuelle Studie unterstreicht Stellenwert der Kombination Die Vorteile einer Kombination des Betablockers mit Ivabradin gegenüber dem alleinigen Fokus auf das Hochdosieren des Betablockers zeigten sich jetzt in einer praxisrelevanten, prospektiven Studie mit 69 Herzinsuffi­zienz-Patienten.

Mit dem Betablocker Carvedilol (initial 2 × 3,125 mg/d, suk­zes­sive Steigerung auf maximal 2 × 25 mg/d) plus Ivabradin (Start­dosis 2 × 5 mg/d, dann Steigerung auf maximal 2 × 7,5 mg/d) wurde gegenüber einer Carvedilol-Monotherapie in gleicher Dosierung nach 5 Monaten eine signifikant bessere Belastbarkeit im 6-Minuten-Gehtest (+116,0 m vs. +61,9 m), höhere LVEF (+3,9 % vs. +1,4 %) und häufigere Einstufung in eine niedrigere NYHA-Klasse (58 % vs.

36 %) erreicht (je p<0,01) [5]. Sowohl in klinischen als auch praxisnahen Studien erhöht damit die frühzeitige Kombination des Betablockers mit Ivabradin im Vergleich zur Betablocker-Monotherapie die Wahrscheinlichkeit für die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität sowie für eine relevante Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität.

Dr. Michael Lohmann, Limburg Literatur 1 Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875885 2 Böhm M et al. Clin Res Cardiol 2013; 102:11-22 3 Borer JS et al. Eur Heart J 2012;33:28132820 4 Tardif JC et al. Eur Heart J 2011;32:25072515 5 Bagriy AE et al. Adv Ther 2015;32:108119 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM PHYTOTHERAPEUTICUM

Herzneurose und Insomnie: Rhythmus und Schlaf – auf gemeinsamen Wegen

Alle lebenswichtigen Funktionen wie Herzschlag, Atmung, Verdauung und Stoffwechsel werden durch das vegetative Nervensystem gesteuert. Es ist nicht willentlich beeinflussbar und ständig aktiv. Auch emotionale Zustände wie Trauer, Angst oder Aggression führen zu Reaktionen des autonomen Nervensystems. Die meisten Körperfunktionen – wie z.B. Puls, Atemfrequenz oder Schlaf-Wach-Zeiten – beruhen auf rhythmischen Abläufen, die sich gegenseitig beeinflussen und stabilisieren und so gemeinsam die Salutogenese fördern.

Körperliche Symptome ernst nehmen Eine Vielzahl der unserer „modernen Lebensführung“ geschuldeten Noxen führt zu einem Verlust der rhythmischen Lebensweise mit unregelmäßigen Essens- und Schlafzeiten. Auslöser sind vor allem Stress, aber auch Überforderung, ständige Erreichbarkeit, Schichtarbeit oder Jetlag. In Abhängigkeit von der individuellen Belastbarkeit und davon, wie lange und intensiv diese Noxen bestehen, können sich bei vielen der Betroffenen plötzlich Beschwerden einstellen, die so belastend sind, dass sie zum Arztbesuch führen.

Geklagt wird in erster Linie über Palpitationen, Tachykardie, Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust, über Atemnot, Schwindel, Schweißausbrüche und Schlaflosigkeit. Auch wenn der Hausarzt oder Internist mittels EKG und Echokardiographie organische Ursachen ausschließen kann, sollte er funktionelle Herz-KreislaufBeschwerden (fHKB) immer ernst Perfusion 04/2015

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Studienergebnisse Wirksamkeit

Signifikanter Rückgang der Ausprägung der Erkrankung

Abbildung 1: Ergebnis einer multizentrischen, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie mit Cardiodoron® bei 501 Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden (FHKB) und Schlafstörungen [2].

nehmen und eine regulative Therapie einleiten. Denn solche Attacken können ernst zu nehmende Hinweise auf eine beginnende oder sich entwickelnde Folgeerkrankung sein.

Insomnien gehören in ärztliche Hand Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen mit Insomnien ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie auch für psychische Krankheiten aufweisen. Die Befunde legen nahe, dem Thema Schlafstörungen in der ärztlichen Praxis mehr Zeit einzuräumen und diesbezügliche Präventionsmaßnahmen zu ergreifen [1].

Bestätigt wurde der Zusammenhang zwischen fHKB und Schlafstörungen auch durch eine neuere multizentri-

sche, nichtinterventionelle Beobachtungsstudie mit Cardiodoron®. Ein interessantes Ergebnis war, dass bei 67 % der insgesamt 501 Patienten beide Beschwerdekomplexe miteinander gekoppelt waren. Durch eine drei- bzw. sechsmonatige Therapie mit Cardiodoron® verbesserten sich sowohl die vorhandenen Symptome (z.B. Herz- und Kopfschmerzen, Palpitationen, Nervosität, Reizbarkeit, Depressivität, Stimmungsschwankungen, Antriebsschwäche) als auch die vergesellschafteten Schlafstörungen deutlich. Die Ausprägung der fHKB und der Schlafstörungen wurden jeweils durch die behandelnden Ärzte mittels einer Skala von 1 = leicht bis 3 = schwer bewertet. Die Werte für die fHKB verbesserten sich im Durchschnitt von 1,9 bei Aufnahme zu 0,9 bei der Abschlussuntersuchung und auf 0,6 beim Follow-up. Bei den © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM PHYTOTHERAPEUTICUM

a)

b)

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c)

Abbildung 2: Heilpflanzen, deren Extrakte in Cardiodoron® enthalten sind: a) Schlüsselblume (Primula veris), b) Bilsenkraut (Hyoscyamus niger) und c) Eselsdistel (Onopordum acanthium).

Schlafstörungen lag der Wert zum Aufnahmezeitpunkt bei 2,0, reduzierte sich dann auf 0,9 und schließlich auf 0,7 (Abb. 1).

Die von den Patienten ausgefüllten Fragebogen zur Selbsteinschätzung ihrer Beschwerden allgemein und besonders der Schlafqualität bestätigten die Bewertung durch die Ärzte. Erste positive Effekte durch die Therapie waren bereits nach 13 Tagen festzustellen. Seitens der Ärzte wie auch der Patienten wurde die Verträglichkeit fast durchgehend mit „sehr gut/gut“ bewertet. Die symptomübergreifende, gute Wirksamkeit wie auch die ausgezeichnete Verträglichkeit führten zu einer guten Compliance.

Drei Pflanzen für einen gesunden Rhythmus Cardiodoron® verbindet die Wirkungen von drei charakteristischen, teilweise

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polar auf den menschlichen Organismus wirkenden Heilpflanzen (Abb. 2) auf besondere Weise miteinander. Es beeinflusst keine spezifischen pathophysiologischen Vorgänge, sondern stärkt und ordnet vielmehr die gesundheitsbildenden Funktionen des HerzKreislauf-Systems: • Die Schlüsselblume (Primula veris) regt die Atmung an und stärkt die systolischen Prozesse.

• Verdünnte Bilsenkraut-Tinktur (Hyoscyamus niger) wirkt psychovegetativ entspannend und unterstützt die diastolischen Funktionen.

• Die Eselsdistel (Onopordum acanthium) stabilisiert die rhythmischen Prozesse und stärkt den Herzmuskel.

Cardiodoron® ist zugelassen für die Behandlung von Blutdruckschwankungen und vegetativen Herzrhythmusstörungen, die funktionell, aber auch im Zusammenhang mit manifesten HerzKreislauf-Erkrankungen vorkommen

können. Zum Einsatz kommen Cardiodoron® Dilution (Tropfen) sowohl als Monotherapie als auch begleitend zu schulmedizinischen Präparaten.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Riemann D et al. Schlafmangel und Insomnie – Einfluss auf die körperliche und psychische Gesundheit. Bundesgesundheitsblatt 2011;54:1296-1302 2 Rother C. Anwendung von Cardiodoron bei Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden und/oder Schlafstörungen – Ergebnisse einer prospektiven nichtinterventionellen Beobachtungsstudie.

Forsch Komplementmed 2013;20:334-344

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FORUM LIPIDSENKER

PCSK9-Inhibitor Alirocumab zur Therapie der Hypercholesterinämie zugelassen

Hohe Cholesterinwerte sind ein signifikantes Gesundheitsproblem in Europa.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation hat Europa weltweit die höchste Prävalenz erhöhter Cholesterinwerte (54 %), gefolgt von der amerikanischen WHO-Region (48 %).

Hohes Low-Density-LipoproteinCholesterin (LDL-C) ist einer der maßgeblichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, die nach wie vor die häufigste Todesursache weltweit sind. Viele Europäer haben trotz der Behandlung mit derzeitigen Standardtherapien, einschließlich Statinen und/oder anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien, weiterhin unzureichend kontrollierte LDL-C-Werte.

Dies schließt Patienten mit heterozygot familiärer Hypercholesterinämie, hohem kardiovaskulärem Risiko und/ oder einer Statin-Unverträglichkeit in der Anamnese ein. Für einige dieser Patienten werden zusätzliche TherapieOptionen benötigt, um ihr LDL-Cholesterin noch energischer zu senken.

Am 28. September hat die Europäische Kommission Alirocumab (Praluent®) zur Therapie des (LDL-C) für bestimmte erwachsene Patienten mit Hypercholesterinämie zugelassen.

Alirocumab ist der einzige in Europa zugelassene PCSK9-Inhibitor (Proproteinkonvertase Subtilisin/KexinTyp9-Hemmer), der in 2 Dosierungen als einzelne 1-ml-Injektion (75 mg und 150 g) zur Verfügung steht und 2 Wirksamkeitslevel ermöglicht. Praluent® wird in Form eines vorgefüllten Einzeldosis-Pens verfügbar sein, mit dem sich die Patienten selbst alle 2 Wochen ihre Dosis injizieren.

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Anwendungsgebiete Zugelassen wurde Alirocumab für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit primärer Hypercholesterin­ ämie (heterozygote familiäre und nicht familiäre Hypercholesterinämie) oder gemischter Dyslipidämie begleitend zu einer Diät: a) in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen, oder b) als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten mit einer Statin-Unverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind.

Die Wirkung von Alirocumab auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ist bisher noch nicht belegt.

Konsistente, robuste LDL-C-Senkung Die Zulassung durch die EC basiert auf Daten aus 10 zentralen Phase-IIIODYSSEY-Studien, einschließlich 5 placebokontrollierten und 5 Ezetimibkontrollierten. Die Daten zeigten für Alirocumab eine konsistente, robuste LDL-C-Reduktion im Vergleich zu Placebo oder Ezetimib, wenn es zusätzlich zu derzeitigen Standardtherapien, einschließlich maximal verträglicher Statintherapie, angewendet wurde. Alle Studien erreichten ihren primären Endpunkt und zeigten in Woche 24 eine signifikant stärkere LDL-C-Reduktion gegenüber dem Ausgangswert verglichen mit Placebo oder Ezetimib.

In den placebokontrollierten Studien erreichte die durchschnittliche LDL-C-Reduktion in Woche 24 verglichen mit dem Ausgangswert in der Alirocumab-Gruppe 46–61 %. In der

Alirocumab Bei Alirocumab (Praluent®) handelt es sich um einen subkutan zu applizierenden vollständig humanen monoklonalen Antikörper gegen PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9). Dieses Protein spielt eine wichtige Rolle in der Regulierung des Serumspiegels des LDL-Cholesterins, indem es an die LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche bindet, was zu deren Abbau führt.

Folglich stehen weniger LDL-Rezeptoren auf den Hepatozyten zur Verfügung, um überschüssiges LDL-C aus dem Blut zu entfernen, sodass der LDL-C-Plasmaspiegel steigt.

Durch die Hemmung des PCSK9-Signalwegs mit Alirocumab wird die Verfügbarkeit der LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche erhöht, wodurch der LDL-C-Spiegel sinkt. Dies konnte im umfangreichen ODYSSEY-Studienprogramm nachgewiesen werden, in dem Alirocumab in Kombination mit Statinen oder anderen lipidsenkenden Medikamenten sowie als Monotherapie untersucht wurde. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

heit der Patienten erreichte ihren prädefinierten LDL-Cholesterin-Zielwert mit der 75-mg-Dosis und blieb bei dieser Dosierung.

In 2 anderen Studien, in denen die Anfangsdosis der Patienten bei 150 mg alle 2 Wochen lag, betrug die durchschnittliche LDL-C-Reduktion in Woche 12 verglichen mit dem Ausgangswert 63 %.

Akzeptables Sicherheitsprofil

Abbildung 1: Konsistente LDL-C-Reduktion über 78 Wochen: In Woche 24 konnte durch die Behandlung mit Alirocumab der LDL-C-Wert im Vergleich zu Placebo um zusätzliche 62 % gesenkt werden (p<0,0001). Die Wirksamkeit blieb während der gesamten Behandlungsdauer konsistent und auch nach 78 Wochen zeigte sich unter Alirocumab eine stabile Reduktion der LDL-C-Werte von 56 % vs. Placebo (p<0,0001) [Robinson JG et al. N Engl J Med 2015;372:1489-1499].

Ezetimib-kontrollierten Studie, in der Alirocumab zusätzlich zu einer StatinTherapie angewendet wurde, betrug die durchschnittliche Reduktion des LDL-C-Wertes in Woche 24 verglichen mit dem Ausgangswert 51 %. In den Ezetimib-Studien mit Patienten, die keine Statine erhielten, reichte die durchschnittliche LDL-C-Reduktion unter Alirocumab in Woche 24 verglichen mit dem Ausgangswert von 45– 47 %. Zusätzlich erreichten in Woche 12 und in Woche 24 in der AlirocumabGruppe signifikant mehr Patienten einen LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl (<1,81 mmol/l) verglichen mit Placebo oder Ezetimib.

In der Studie ODYSSEY LONG TERM, der größten placebokontrol-

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lierten Studie, in der Alirocumab bisher untersucht wurde, blieb die LDLC-Reduktion bis Woche 78 erhalten (Abb. 1).

Flexible Dosierung In 8 Studien lag die Alirocumab-Anfangsdosis bei 75 mg alle 2 Wochen und wurde in Woche 12 auf 150 mg alle 2 Wochen auftitriert, falls dies zum Erreichen der Protokoll-spezifizierten LDL-C-Zielwerte erforderlich war. Bei Patienten mit einer Anfangsdosis von Alirocumab 75 mg alle 2 Wochen sank das LDL-C in Woche 12 gegenüber dem Wert zu Studienbeginn durchschnittlich um 44,5–49 %. Die Mehr-

Über die Phase-III-Studien hinweg betrug die Mortalität jeglicher Ursache in der Alirocumab-Gruppe 0,6 % und 0,9 % in der Kontroll-Gruppe, wobei schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse die primäre Todesursache bei dem Großteil dieser Patienten waren.

Alirocumab wurde im Allgemeinen gut vertragen und zeigte ein akzeptables Sicherheitsprofil. In den klinischen Studien waren Reaktionen an der Injektionsstelle einschließlich Erythem/Rötung, Juckreiz, Schwellung oder Schmerz/ Empfindlichkeit die häufigsten Ereignisse (6 % unter Alirocumab gegenüber 4 % unter Placebo) Die meisten Reaktionen an der Injektionsstelle waren vorübergehend und von milder Intensität.

Die Abbruchrate wegen Reaktionen an der Injektionsstelle war zwischen den beiden Gruppen vergleichbar (0,2 % in der Alirocumab-Gruppe und 0,3 % in der Kontrollgruppe). Andere unerwünschte Nebenwirkungen, die in der Alirocumab-Gruppe häufiger als unter Placebo auftraten, waren klinische Zeichen und Symptome im Bereich der oberen Atemwege und Juckreiz.

Elisabeth Wilhelmi, München

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Kühlung als neue Therapieoption beim akuten Herzversagen?

Bei Fieber (40,5°C) hat der Körper einen doppelt so hohen Energiebedarf wie bei einer Kühlung (33°C). Die Kühlung von Patienten mit akutem Herzversagen bedeutet also für das Herz eine Entlastung, weil der Stoffwechsel durch die Kühlung weniger Herzleistung benötigt. Das ist ein Ergebnis einer experimentellen Studie, an der die Charité Berlin und die Medizinische Universität Graz beteiligt waren und die auf dem ESC-Kongress in London vorgestellt wurde. „Wir konnten auch zeigen, dass Fieber die Herzkraft schwächt und umgekehrt eine Abkühlung die Herzkraft erhöht.

Dieser Effekt erreicht ein Ausmaß, das ansonsten nur mit starken Medikamenten, den Katecholaminen, erzielt wird, die allerdings das Herz schon auf kurze Sicht schädigen können“, so Studienleiter PD Dr. Heiner Post. Ob sich damit das Überleben beim akuten Herzversagen verbessern lässt, sei Gegenstand aktueller klinischer Studien.

Die Wissenschaftler verfolgen in ihrer Studie die Hypothese, dass die Abkühlung des Körpers auch bei einem akuten Herzversagen, etwa bei einem schweren Herzinfarkt, eingesetzt werden kann.

Stoffwechselprozesse sind temperaturabhängig. Bei einem Infekt entwickeln Menschen Fieber zur Steigerung der Immunabwehr und verbrauchen dafür zusätzliche etwa 1000 kcal pro Grad pro Tag. Eine Abkühlung wirkt, im Gegensatz zum entzündungsfördernden Fieber, einer Entzündung entgegen. PD Post: „In der Intensivmedizin macht man sich das seit mehreren Jahren bei wiederbelebten Patienten zu Nutze, indem diese Patienten abgekühlt werden und so auch eine Hirnschädigung begrenzt werden kann.“ DGK Quelle: ESC 2015 Abstract „Effects of hyperthermia and mild hypothermia on myocardial function in pigs: comparison to dobutamine.“ Perfusion 04/2015

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Nanostim™ Leadless Pacemaker Der Nanostim™ Leadless Pacemaker hat bereits im Oktober 2013 die CE-Zulassung erhalten. Anders als herkömmliche Herzschrittmacher, für die eine invasivere Operation notwendig ist, kann der Nanostim™ Leadless Pacemaker durch einen minimalinvasiven Eingriff über die Oberschenkelvene implantiert werden. Das System wird unter Verwendung des weltweit kleinsten Einführsystems (bestehend aus dem Einführkatheter und einem 18 F Introducer) elektrodenlos implantiert. Der Nanostim™ Leadless Pacemaker kommt ohne chirurgische Tasche und ohne Elektroden aus, die bei herkömmlichen Stimulationssystemen die störanfälligste Komponente bilden.

Das Nanostim™-Gerät ist ein komplett in sich geschlossenes System und hat bei einer Länge von ca. 3,8 cm und einem Durchmesser von weniger als 6 mm weniger als ein Zehntel der Größe eines herkömmlichen Herzschrittmachers.

LEADLESS II zeigt Vorzüge des Nanostim™ Leadless Pacemaker Aktuelle Daten aus der LEADLESSII-Studie bestätigen die Vorteile des minimalinvasiv implantierbaren Nanostim™ Leadless Pacemaker bei Patienten, die einen ventrikulären Ein-Kammer-Herzschrittmacher benötigen. Die Studie belegt außerdem die problemlose Explantierbarkeit des elektrodenlosen Schrittmachers sowie eine zu erwartende außerordentliche Langlebigkeit seiner Batterie.

LEADLESS II wird gemäß der Ausnahmeregelung „Investigational Device Exemption“ (IDE) für experimentelle Geräte durchgeführt und ist die bislang größte publizierte Studie zur Evaluierung der elektrodenlosen Stimulationstechnologie. Sie umfasst 526 Patienten an 56 Zentren in den USA, Kanada und Australien. Ergebnisse aus der Studie sind aktuell online in „The New England Journal of Medicine“ erschienen und wurden in einer Hotline Session auf dem ESC-Kongress 2015 präsentiert. Überzeugende 6-Monats-Daten Nach 6 Monaten Schrittmachertherapie wurden beide Endpunkte für die primäre Wirksamkeit (adäquate Stimulation und Wahrnehmung) und Si-

cherheit (Ausbleiben schwerwiegender gerätebedingter Komplikationen) erreicht. Weitere wichtige Ergebnisse von LEADLESS II sind: • Über die gesamte Dauer der LEADLESS-II-Studie hinweg ließ sich der bereits implantierte Nanostim™ Leadless Pacemaker bei 100 % aller Patienten, bei denen eine Explantation erforderlich wurde, ohne damit verbundene Komplikationen wieder erfolgreich explantieren. Die Explantierbarkeit ist ein entscheidender Vorzug des Nanostim Leadless Pacemaker.

• Basierend auf Daten aus LEADLESS II könnte die voraussichtliche Batterielaufzeit des Nanostim™ Leadless Pacemaker durchschnittlich 15 Jahre betragen, bei entsprechenden Stimulationsanforderungen möglicherweise auch bis zu 21 Jahre. Die voraussichtliche Laufzeit des Nanostim™-Implantats beträgt bei 100 % Stimulation rechnerisch 9,8 Jahre.

In der LEADLESS-II-Studie wurden in einem Zeitraum von 6 Monaten insgesamt 22 schwerwiegende gerätebedingte Komplikationen beobachtet, darunter kardiale Perforation, Dislokation des Implantats und erhöhte Stimulationsreizschwellen, dies mit Quoten von 1,3 %, 1,7 % bzw. 1,3 %, wie sie auch bei herkömmlichen Herzschrittmachern üblich sind.

B. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Liraglutid jetzt auch bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz einsetzbar Der Glucagon-Like-Peptide-1(GLP-1)Rezeptor-Agonist Liraglutid (Victoza®) kann jetzt auch bei Patienten mit einer mittelgradig eingeschränkten Nierenfunktion in Kombination mit oralen Antidiabetika und/oder Basalinsulin eingesetzt werden. Die entsprechende Zulassungsänderung von Liraglutid basiert auf den Ergebnissen der 26-wöchigen, doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Phase-IIIbStudie LIRA-RENAL. Hier führte Liraglutid 1,8 mg bei Patienten mit moderat eingeschränkter Nierenfunktion im Vergleich zu Placebo zu einer signifikant besseren glykämischen Kontrolle.

Unter dem GLP-1-Rezeptor-Agonisten kam es zu einer HbA1c-Senkung von 1,05 % versus 0,38 % in der Placebogruppe (p<0,0001). Unerwartete Ereignisse in Bezug auf die Verträglichkeit von Liraglutid oder eine signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion wurde im Rahmen der Studie nicht beobachtet (Änderung der glomerulären Filtrationsrate ab Baseline: –1 % unter Liraglutid, +1 % unter Placebo).

Verlässliche Blutzuckerkontrolle durch Liraglutid GLP-1-Rezeptor-Agonisten wie Liraglutid haben sich aufgrund ihrer effektiven blutzuckerreduzierenden Wirkung bei gleichzeitiger Gewichtsreduktion und einem geringen substanzeigenen Risiko für Hypoglykämien als breit einsetzbare Antidiabetika-Klasse in der Therapie des Typ-2-Diabetes etabliert.

Im Vergleich zu anderen etablierten Antidiabetika hat sich Liraglutid als vorteilhaft erwiesen: In einer präspezifizierten Metaanalyse aus 7 kontrollierten Phase-III-Studien (n=4625) erreichten signifikant mehr Patienten (Anteil 40 %) unter Liraglutid 1,8 mg innerhalb von 26 Wochen den kombinierten Endpunkt (HbA1c <7 %, keine Hypoglykämien, keine Gewichtszunahme) im Vergleich zu jenen, die mit Perfusion 04/2015

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Exenatid (25 %; p<0,001), Sitagliptin (11 %; p<0,0001), Sulfonylharnstoff (8 %; p<0,0001) oder Thiazolidindion (6 %; p<0,0001) behandelt worden waren.

Der frühe Einsatz zahlt sich aus Patienten mit Typ-2-Diabetes profitierten vor allem dann von Liraglutid, wenn das Medikament frühzeitig in der Therapiekaskade eingesetzt worden war. Dies belegen die Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse. Die Daten wurden aus einer großen klinischen Studie (n=988) gewonnen, in welcher Patienten, die entweder Metformin allein oder Metformin und Sulfonylharnstoff erhalten hatten, auf Metformin und 1,8 mg Liraglutid umgestellt worden waren. Die blutzuckersenkende Wirkung von Liraglutid fiel stärker aus bei Patienten, die ausschließlich mit Metformin vorbehandelt worden waren und eine Erkrankungsdauer von 6,5 Jahren aufwiesen, gegenüber jenen, die zuvor Metformin plus Sulfonylharnstoff erhalten hatten und bereits seit 9 Jahren an Typ-2-Diabetes erkrankt waren (HbA1c-Reduktion: –1,3 vs. –0,6 %; p<0,0001).

E. W.

Neuer Bluttest ermöglicht raschere Herzinfarktabklärung und senkt Sterblichkeit Ein neues diagnostisches Verfahren zur Abklärung, ob es sich bei akutem Brustschmerz um einen Herzinfarkt handelt, kann die Herzinfarkt-Sterblichkeit verringern und das Zeitfenster bis zur endgültigen Diagnose und Einleitung einer Therapie von bisher 3 auf 1 Stunde verkürzen. Das ist das Ergebnis der „Biomarkers in Acute Vascular Care“ (BACC) Studie, die von PD Dr. Dirk Westermann (Herzzentrum Hamburg) auf dem Kongress der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) in London präsentiert wurde.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei Verdacht auf Herzinfarkt, sofort bei der Aufnahme des Patienten und dann nochmals nach 3 Stunden per Bluttest Troponin I zu messen. Dabei handelt es sich um einen Biomarker, der Aufschluss über Schädigungen der Herzmuskelzellen gibt. Bis zur endgültigen Diagnose müssen Patienten also in jedem Fall zumindest 3 Stunden im Krankenhaus bleiben. Nach derzeitigen Standards gelten Troponin-I-Werte über 27 ng/l als erhöht. „Der neue, hochsensitive Troponin-I-Test liefert viel rascher Ergebnisse und entdeckt auch viel niedrigere Troponin-I-Werte, die aber eine wichtige Rolle für das kardiovaskuläre Risiko spielen dürften“, so Westermann.

In die BACC-Studie wurden 1.045 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren eingeschlossen, die mit akutem Brustschmerz und HerzinfarktVerdacht in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf betreut wurden. Es wurden sowohl der herkömmliche Troponin-I-Test mit dreistündiger Wartezeit als auch das neue Testverfahren durchgeführt. Auf Basis des Standardverfahrens wurde bei 184 Patienten ein Herzinfarkt diagnostiziert und eine weitere stationäre Behandlung veranlasst, die anderen wurden nach Hause entlassen. Alle Patienten wurden über 6 Monate weiter untersucht.

Beim Vergleich der Ergebnisse beider Testverfahren stellte sich heraus, dass bereits ein Grenzwert von nur 6 ng/l Troponin I bei Aufnahme gemessen zuverlässiger den Ausschluss eines Herzinfarkts zulässt als die bisher empfohlenen 27 ng/l mit Wiederholungsmessung nach 3 Stunden.

Zusätzlich zur BACC Studie überprüften die Hamburger Wissenschaftler die Relevanz dieses neuen Grenzwerts auch noch anhand der Daten der BiomarCaRE Studie, einer der größten Untersuchungen, in denen in der Allgemeinbevölkerung Troponin-I-Werte erhoben wurden. Diese Daten bestätigten, dass Personen mit einem Troponin-I-Wert über 6 ng/l ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko aufweisen.

Auf Basis dieser neuen Erkenntnisse wurden der niedrigere Grenzwert noch© Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

mals auf die BACC-Studienteilnehmer angewendet. Es stellt sich heraus, dass die Sterblichkeit in dieser Gruppe niedriger gewesen wäre, wenn für die Entscheidung über Weiterbehandlung oder Entlassung die neue diagnostische Methode anstelle des bisherigen Standardverfahrens angewendet worden wäre. „Der schneller anzuwendende Test und die niedrigeren Grenzwerte können die Sicherheit erhöhen, ob die richtigen Patienten nach Hause geschickt werden“, so PD Westermann.

DGK Quelle: ESC 2015 Hot Line Session I: Accurate and rapid diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity Troponin I 1-hour algorithm.

Neu: Polypille zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse

Abbildung 1: Das EMBLEM™ S-ICD System wird bei Herzrhythmusstörungen eingesetzt, die mit dem Risiko eines plötzlichen Herztods einhergehen, z.B. bei ventrikulärer Tachykardie oder ventrikulärer Arrhythmie (© Boston Scientific).

ESC-Leitlinien 2015 empfehlen subkutan implantierbare Defibrillatoren Die aktualisierten ESC-Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit ventrikulären Arrhythmien und zur Prävention des plötzlichen Herztodes, die während der diesjährigen Jahrestagung der European Society of Cardiology bekannt gegeben wurden, empfehlen für Patienten, bei denen die Implantation eines ICD (implantierbarer Cardioverter/Defibrillator) indiziert ist, nun mit einer Klassifizierung nach Grad IIa, dass „subkutan implantierbare Defibrillatoren (S-ICDs) als Alternative zu transvenösen Defibrillatoren zu berücksichtigen sind. Dies gilt, wenn die Stimulationstherapie nicht zur Unterstützung einer niedrigen Herzfrequenz, zur kardialen Resynchronisation oder zur antitachykarden Stimulation benötigt wird.“ Der weltweit erste und einzige subkutan implantierbare Defibrillator wurde von Boston Scientific entwickelt.

Mit dem EMBLEM™ S-ICD System (Abb. 1) wurde Anfang des Jahres die zweite S-ICD-Generation eingeführt.

Anders als bei den herkömmlichen transvenösen ICDs, die den Schockimpuls über eine oder mehrere Elektroden verabreichen, die über das VenenPerfusion 04/2015

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Nach kardiovaskulären Ereignissen wie einem Myokardinfarkt brauchen Patienten eine effektive Sekundärprävention. Die Leitlinien empfehlen eine mehrgleisige Strategie, bestehend unter anderem aus ASS, Statinen und ACEHemmern – aber genau das ist oft ein Problem: Die Therapietreue ist umso schlechter, je mehr Medikamente der Patient einnehmen muss. Sincronium®, die erste Polypille mit unterschiedlichen therapeutischen Wirkansätzen von Hexal, wurde speziell zur kardiovaskulären Sekundärprävention entwickelt. Sie vereint ASS, Atorvastatin und Ramipril in nur einer Kapsel und bietet somit dreifachen Herzschutz.

Die dadurch erleichterte leitliniengerechte Therapie kann die Adhärenz verbessern und so maßgeblich zum Behandlungserfolg beitragen.

Adhärenz als entscheidender Faktor für den Therapieerfolg

Abbildung 2: Der S-ICD besteht aus 2 Hauptkomponenten: dem Impulsgenerator, der das System steuert, die Herzaktivität aufzeichnet und nötigenfalls einen elektrischen Schock abgibt, und der Elektrode, die es dem Gerät ermöglicht, den Herzrhythmus zu messen, und über die – falls erforderlich – die Schocktherapie abgegeben wird. Beide Komponenten werden direkt unter die Haut eingesetzt – der Generator seitlich im Bereich der Brust und die Elektrode neben dem Brustbein (© Boston Scientific).

system zum Herzen verlaufen, bleiben das Herz und die Blutgefäße bei einem S-ICD unberührt. Das S-ICD-System wird direkt unter der Haut eingesetzt, ohne dass Drähte im Herzen benötigt werden (Abb. 2). So kann das Risiko von Komplikationen gesenkt werden, die mit der Platzierung eines elektrischen Drahtes im Herzen verbunden sein können, zum Beispiel schwerwiegende Infektionen.

B. S.

Therapietreue als entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg wurde lange Zeit zu wenig beachtet, wie verschiedene Untersuchungen dokumentieren: In einer internationalen Studie hielt sich nur jeder zweite Postinfarkt-Patient an seine verschriebene Medikation. Und auch eine deutsche Studie an über 30.000 Versicherten, die einen Myokardinfarkt erlitten hatten, unterstreicht die Größenordnung des Problems. 82 % der in der Studie erfassten Patienten hatten einen Betablocker verordnet bekommen, 73 % ein Statin, 69 % einen ACE-Hemmer, 66 % Acetylsalicylsäure (ASS) und 61 % Clopidogrel. Nach 5 Jahren nahmen nur noch 10 % der Patienten ASS kontinuierlich ein, von den Statin-Anwendern führten am Schluss noch 17 % ihre Therapie weiter fort, bei ACEHemmern und Betablockern waren es 31 bzw. 36 %. Eine enorme Therapieabbruchrate also, die sich zum größten Teil bereits im ersten Jahr nach dem © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Polypille für verbesserte Therapietreue Die leitliniengerechte Therapie sieht zur Sekundärprophylaxe den kombinierten Einsatz von unter anderem ACE-Hemmern, Statinen und ASS vor.

Denn Studien zeigen: Durch die Kombination dieser Substanzen lässt sich die Mortalität bei ischämischer Herzerkrankung um rund 70 % reduzieren.

Zudem kann der kombinierte Einsatz der Wirkstoffe in einer Polypille die Adhärenz nachweislich deutlich steigern. In einer prospektiven randomisierten Studie war die Gabe einer Polypille – im Einklang mit anderen Untersuchungen – der Gabe der Einzelwirkstoffe hinsichtlich der Adhärenz signifikant überlegen. Hierzu wurden in der Untersuchung mit 695 Patienten aus dem Kollektiv der ersten Phase der Studie über einen Followup-Zeitraum von neun Monaten 2 Therapieregime verglichen. ASS (100 mg), Simvastatin (40 mg) und Ramipril (2,5 mg/5 mg/10 mg) als Polypille versus Einzelgabe aller Wirkstoffe in 3 verschiedenen Pillen. Das Monitoring erfolgte sowohl indirekt über die Angaben der Patienten (via MoriskyGreen-Fragebogen) und direkt über die Messung des Tablettenverbrauchs. Die

Ärzte ohne Grenzen:

Statement zum Luftangriff auf unser Krankenhaus in Kundus In der Nacht zum 3. Oktober wurde unser Krankenhaus in Kundus, Afghanistan, mehrmals während anhaltender Bombardements getroffen. Dabei sind 12 unserer Mitarbeiter und 10 Patienten getötet worden. Wir gehen davon aus, dass der Luftangriff von den Truppen der Internationalen Koalition durchgeführt wurde.

In der Annahme, dass es sich um ein Kriegsverbrechen handelt, fordert Ärzte ohne Grenzen eine umfassende und transparente Untersuchung des Vorfalls durch eine unabhängige internationale Instanz. Es wäre völlig unzureichend, sich bei der Aufklärung ausschließlich auf eine interne Untersuchung durch einen in den Konflikt involvierten Akteur zu verlassen. Kein einziger unserer Mitarbeiter hat vor dem Luftangriff am Samstag von Kämpfen auf dem Gelände des Krankenhauses berichtet. Im Krankenhaus waren nur Mitarbeiter, Patienten und deren Angehörige. Wir betonen erneut, dass das Hauptgebäude, in dem das medizinische Personal die Patienten versorgte, bei jedem Bombardement wiederholt und sehr präzise getroffen wurde. Das restliche Gelände blieb nahezu unberührt. Wir verurteilen diesen Angriff, der eine schwere Verletzung des Humanitären Völkerrechts darstellt.

Wir trauern um unsere Kollegen und Patienten, die bei dem Angriff ums Leben gekommen sind. Unsere Gedanken sind bei ihren Angehörigen und Freunden.

Florian Westphal, Geschäftsführer von Ärzte ohne Grenzen Deutschland Perfusion 04/2015

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Ergebnisse: Bei der indirekten Erfassung ergaben sich 68 % Adhärenz für die Fixkombination versus 59 % für die 3 Einzelwirkstoffe. Bei der direkten Messung des Tablettenverbrauchs blieben 92 % der Kombination therapietreu und 84 % den 3 Vergleichstabletten.

Sincronium®, die erste deutsche Polypille mit unterschiedlichen therapeutischen Wirkansätzen (ThrombozytenAggregationshemmung, Lipidsenkung und Blutdrucksenkung), bietet damit Ärzten die Möglichkeit, ihren Patienten die Therapie zu erleichtern und die Adhärenz zu optimieren. Das Präparat enthält den Thrombozytenaggregationshemmer ASS (100 mg), den Lipidsenker Atorvastatin (20 mg) und den ACE-Hemmer Ramipril (verfügbar in verschiedenen Wirkstärken: 2,5 mg/5 mg/10 mg).

F. S.

Zentralafrikanische Republik +++ Krankenhaus Bossangoa +++ Arzt Paul van der Laan +++ schnelle Hilfe für Kinder, Frauen und Männer

© Ton Koene

Infarkt ereignete und die nachweislich tödliche Folgen haben kann. Was das im Umkehrschluss heißt, zeigt eine Metaanalyse von 21 Studien mit insgesamt 46.847 Teilnehmern: Bei guter Adhärenz bezüglich kardiovaskulärer Medikation zur Sekundärprävention wurde eine Halbierung des Mortalitätsrisikos festgestellt.

Wir hören nicht auf zu helfen.

Hören sie nicht auf zu spenden.

Während Sie das lesen, sind wir in mehr als 60 Ländern weltweit im Einsatz. Damit wir auch weiterhin schnell handeln können, brauchen wir Ihre Hilfe. Unterstützen Sie uns mit Ihrer Spende. www.aerzte-ohne-grenzen.de/spende SPENDENKONTO Bank für Sozialwirtschaft IBAN: DE72 3702 0500 0009 7097 00 BIC: BFSWDE33XXX

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Kongresse

KONGRESSE Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern

Update zu Apixaban vom ESC-Kongress Bei Betrachtung der verfügbaren neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) für die Schlaganfallprävention von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) weist der orale, direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban ein besonders vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil auf. Aktuell auf dem ESCKongress 2015 in London präsentierte Daten einer Subgruppenanalyse der ARISTOTLE-Studie unterstreichen die Effektivität und Sicherheit der vollen Apixaban-Dosis versus Warfarin auch bei Patienten mit leicht erhöhtem Therapierisiko. Überdies wurde die AEGEAN-Studie vorgestellt, die für Apixaban über 6 Monate hinweg eine gute Adhärenz und Persistenz aufzeigt.

Halbierung der Dosis bei klar definiertem Risikoprofil Zur Erinnerung: In der großen PhaseIII-Studie ARISTOTLE mit 18.201 VHF-Patienten war für Apixaban (Eliquis®) sowohl in puncto Effektivität als auch Sicherheit eine signifikante Überlegenheit gegenüber Warfarin nachgewiesen worden mit einer relativen Risikoreduktion von Schlaganfällen oder systemische Embolien – dem primären Studienendpunkt – um 21 % (p=0,011) und schweren Blutungen um 31 % (p<0,001). Wie Professor Harald Darius, Berlin, darlegte, hatten fast alle Teilnehmer die Standarddosis von 2 × 5 mg Apixaban/Tag erhalten. Lediglich bei 4,6 % der mit Apixaban behandelten Patienten wurde entsprechend dem von der Studienleitung empfohlenen Vorgehen bei vorliegenden Risikofaktoren die Dosis auf 2 × 2,5 mg/Tag limitiert.

Für die Dosisreduktion mussten ≥2 von 3 Kriterien (Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5 mg/dl) erfüllt sein, erläuterte Darius. ErwartungsPerfusion 04/2015

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Subgruppe

Apixaban Anzahl der Fälle (% pro Jahr)

Warfarin Anzahl der Fälle (% pro Jahr)

Hazard Ratio (95% CI)

137 (1,1)

176 (1,4)

0,8 (0,6–1,0)

1 Kriterium für Dosisreduktion

63 (1,8)

67 (1,9)

0,9 (0,7–1,3)

Kein Kriterium für Dosisreduktion

204 (1,8)

279 (2,5)

0,7 (0,6–0,9)

102 (3,2)

145 (4,8)

0,7 (0,5–0,9)

Schlaganfälle oder systemische Embolien Kein Kriterium für Dosisreduktion

Schwere Blutungen

1 Kriterium für Dosisreduktion

p-Wert für Interaktion

p=0,36

p=0,71

Tabelle 1: Ergebnis einer Subgruppenanalyse der ARISTOTLE-Studie: Bei Patienten mit keinem oder nur einem Kriterium für eine Dosisreduktion (Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5 mg/dl) kam es unter Apixaban 2 × 5 mg/Tag vs. Warfarin zu einer vergleichbaren Senkung der Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien und schweren Blutungen (Quelle: Alexander J et al. ESC 2015, London: Abstr. #2032).

gemäß war bei den 831 Patienten mit dieser Risikokonstellation trotz der Dosisreduktion von Apixaban eine relativ höhere Rate für Schlaganfälle und schwere Blutungen zu verzeichnen, die Vorteile gegenüber Warfarin in dieser Gruppe waren jedoch besonders stark ausgeprägt.

Neue Erkenntnisse aus ARISTOTLE-Subgruppenanalyse Im deutschen Praxisalltag erfolgt nun allerdings aus Furcht vor Blutungen mit einem Anteil von 41 % der Patienten eine eklatante „Überverordnung“ der reduzierten Dosis von 2 × 2,5 mg/ Tag, so Darius. Nach seinen Worten wird selbst bei Patienten, die kein erhöhtes Risiko für Blutungen aufweisen, die niedrigere Dosis gewählt, damit aber zugleich auch die Chance für eine bestmögliche Reduktion von Schlaganfällen verspielt.

Dass die Festlegung der Kriterien für eine Dosisreduktion in ARISTOTLE richtig gewählt war, bestätigte nun eine entsprechende Subgruppenanalyse, in der das Outcome von Patienten, die kein oder nur ein Kriterium für eine Dosisreduktion erfüllten und somit die normale 5-mg-Dosis erhielten, miteinander verglichen wurde. Sowohl bei Patienten mit keinem oder nur einem

Kriterium für eine Dosisreduktion zeigte sich unter Apixaban 2× 5 mg/ Tag eine versus Warfarin vergleichbare Reduktion der Rate von Schlaganfällen oder systemischen Embolien (Hazard Ratio 0,8 vs. 0,9; p für Interaktion = 0,36) sowie der Rate schwerer Blutungen (HR je 0,7; p für Interaktion = 0,71) (Tab. 1).

Für die ganz überwiegende Mehrzahl der Patienten ist, wie diese aktuellen Daten jetzt bestätigen, die Standarddosis von 2 × 5 mg Apixaban pro Tag zu präferieren, betonte Darius. Nur bei Patienten, bei denen tatsächlich ≥2 der Kriterien für eine Dosisreduktion vorliegen, sollte auf die verringerte Dosis von 2 × 2,5 mg/Tag ausgewichen werden.

AEGEAN-Studie: Gute Therapieadhärenz- und Persistenz Ebenfalls vorgestellt wurde von Darius die zuvor auf einer Hot-line-Session präsentierte prospektive Phase-IV-Studie AEGEAN mit 1162 Teilnehmern.

Deren Ziel war es einerseits, die langfristige Adhärenz und Persistenz der Apixaban-Einnahme zu untersuchen und andererseits zu evaluieren, ob und inwieweit sich die Adhärenz und Persistenz durch ein gezieltes Edukationsprogramm für die Patienten steigern © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

lassen. Das Programm umfasste daher auch eine Patientenbroschüre zum VHF und zur antikoagulatorischen Therapie für die Schlaganfall-Prävention, Erinnerungen an die Einnahme z.B. per SMS oder App und den direkten Kontakt zu einer „virtuellen Klinik“ für Rückfragen.

Erfasst wurde die Einnahme über ein „elektronisches Blister“, das jeweils die Entnahme einer Tablette erkennen ließ. Als Non-Adhärenz war z.B. die Nicht-Einnahme zweier Tabletten über 24 Stunden oder einer Tablette an mehreren konsekutiven Tagen definiert.

Das Patientenkollektiv ähnelte jenem in der ARISTOTLE-Studie, war jedoch mit einem Anteil von 13 %, denen die niedrigere 2 × 2,5 mg-Dosis verordnet wurde, im Trend sogar kränker, merkte Darius an. Primärer Endpunkt war die Adhärenz nach 24 Wochen.

Im Ergebnis zeigte sich bei der Zwischenanalyse nach 6 Monaten, dass unabhängig davon, ob die VHF-Patienten das spezielle Edukationsprogramm oder nur die Basisinformationen zu Apixaban erhalten hatten, sowohl eine überaus gute Adhärenz (88,5 vs.

88,3 %; p=0,89) als auch Persistenz (91,1 vs. 90,5 %; p=0,76) der Therapie zu erkennen war. Diese hohen Werte sind umso erfreulicher, als die erforderliche 2× tägliche Einnahme mitunter auch als Nachteil für die Compliance gesehen wird. Den ausbleibenden Vorteil des Patientenprogramms führte Darius auf die zu diesem Zeitpunkt insgesamt sehr hohen Adhärenz- bzw.

Persistenzraten zurück. Die Studie wird noch bis Monat 12 weiter fortgeführt und es bleibt daher abzuwarten, ob die zusätzlichen Maßnahmen der Patientenedukation auf lange Sicht doch noch Vorteile bringen.

Fabian Sandner, Nürnberg

Quelle: Pressegespräch „ESC-Update zu Apixaban in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern“, Veranstalter: Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA und Pfizer Pharma GmbH, ESC-Kongress, London, 31. August 2015 Perfusion 04/2015

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Vorteile der Weiterführung der Ticagrelor-Therapie über ein Jahr nach Auftreten eines Herzinfarkts hinaus Die aktuell geltenden Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate nach Auftreten eines Herzinfarkts. In einer Subanalyse der Studie PEGASUS-TIMI 54 wurde die Wirkung von Ticagrelor (Brilique®) zur Reduzierung atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten mit einem Herzinfarkt in der Anamnese in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Beendigung der vorangegangenen dualen Plättchenhemmung untersucht. Aufgenommen in PEGASUS-TIMI 54 wurden Patienten, die 1–3 Jahre vor Studienbeginn einen Herzinfarkt erlitten hatten. Die Daten, die im Rahmen einer Hotline Session zum Update klinischer Studien des ESC-Kongresses präsentiert wurden, zeigen, dass auch nach der Beendigung der Therapie mit einem P2Y12-Hemmer das Risiko für ischämische Ereignisse, einschließlich kardiovaskulär bedingtem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall, nach wie vor hoch ist.

Patienten, die in den Placebo-Arm der PEGASUS-Studie eingeschlossen wurden und erst kurz zuvor (innerhalb der letzten 30 Tage vor Randomisierung) ihre Therapie mit einem P2Y12-Hemmer beendet hatten, zeigten ein erhöhtes Risiko für ein weiteres ischämisches Ereignis im Vergleich zu Patienten, bei denen die Beendigung der Therapie schon länger als 30 Tage zurück lag. Dieses Ergebnis war unabhängig vom Zeitabstand zum zurückliegenden Myokardinfarkt. Als Ursache könnten Unterschiede in den Ausgangscharakteristika der Patienten (allerdings wurde in der Analyse nach den wichtigsten Merkmalen adjustiert) oder auch das nach dem Absetzen der Therapie fortbestehende Risiko infrage kommen.

Bei Patienten, die in die TicagrelorArme (60 mg bzw. 90 mg) der Studie eingeschlossen wurden und bei denen

das Ende der vorausgehenden P2Y12Hemmer-Therapie weniger als 30 Tage zurück lag, konnte für die gepoolten Daten der beiden Ticagrelor-Dosierungen vs. Placebo eine Risikoreduktion für das Auftreten eines weiteren Ereignisses um 27 % festgestellt werden.

Die Therapie mit Ticagrelor zeigte in dieser Patientengruppe den größten Behandlungseffekt, während mit zunehmendem Abstand vom Ende der vorausgegangenen P2Y12-HemmerTherapie, der Einfluss der Ticagrelor-Therapie auf die Risikoreduktion immer geringer wurde (≤30 Tage HR 0,73; >30 Tage bis 360 Tage HR 0,86; >360 Tage HR 1,01; gepoolte Daten der beiden Ticagrelor- Dosierungen).

Plättchenhemmung kontinuierlich fortsetzen, statt erneut beginnen „Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass mit der kontinuierlichen Fortführung der Plättchenhemmung über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten bessere Ergebnisse erzielt werden können als mit einem erneuten Beginn der Behandlung bei Patienten, die mehr als 2 Jahre nach ihrem Herzinfarkt und mehr als ein Jahr nach Absetzen des P2Y12-Inhibitors stabil blieben“, kommentierte Dr. Marc P. Bonaca, Studienleiter für die Subanalyse und ein Mitglied der TIMI-Studiengruppe, die Ergebnisse.

Zudem liefert die Analyse weitere Erkenntnisse darüber, welche Patienten am stärksten von einer Langzeitbehandlung mit Ticagrelor profitieren könnten. Ticagrelor ist zugelassen für alle Formen des akuten Koronarsyndroms, d.h. bei ST-Hebungsinfarkten, Nicht-ST-Hebungsinfarkten und instabiler Angina pectoris, und wird derzeit in der EU zur Zulassung für die langfristige Sekundärprävention atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten geprüft, die 1–3 Jahre zuvor einen Herzinfarkt erlitten hatten. In den USA wurde die Zulassung für diese Indikation bereits erteilt.

Fabian Sandner, Nürnberg © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Bluthochdruck und Salz: Weniger ist mehr – so gelingtdie Tabletten- und Salzreduktion Erstmals wurde auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) vom 29. August bis 2. September 2015 in London die Patientenbroschüre „Mit wenig Salz schmeckt’s auch – Eine Kochbroschüre für Menschen mit Hypertonie“ vorgestellt. „Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass ein kontinuierlich zu hoher Salzkonsum das Risiko für die Entwicklung von Bluthochdruck begünstigt. Eine Mäßigung beim Verzehr von Salz kann den systolischen Blutdruck senken“, verdeutlichte PD Dr. Ralf Dechend, Berlin. Der Mediziner machte in seinem Vortrag auf der Pressekonferenz der Novartis Pharma GmbH auf den Zusammenhang von Bluthochdruck und Salz aufmerksam. Bei Hypertonikern lässt sich der positive Effekt auf den Blutdruck durch eine Salzreduktion gut beobachten.

Hypertonie und Salz: Salzreduktion als Therapieansatz In Deutschland gilt Bluthochdruck als Volkskrankheit. Eine der Ursachen besteht in einem erhöhten Salzkonsum.

Patienten dazu zu motivieren, ihren Salzkonsum zu überdenken und an den richtigen Stellen Salz einzusparen, kann daher wichtig bei der Hypertonietherapie sein. Daher findet sich in den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga zur Behandlung von Hypertonie neben einer individuellen medikamentösen Behandlung auch die Empfehlung zu Lebensstilveränderungen, denn eine ausgewogene und salzarme Ernährung kann sich positiv auf die Erreichung der Blutdruckzielwerte auswirken.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) weist für den täglichen Salzverbrauch eine Obergrenze von 6 Gramm aus. Dieser wird aber schnell erreicht, denn gerade in verarbeiteten Lebensmitteln wie Wurst, Käse und Fertigprodukten ist oft eine erhebliche Menge Salz enthalten. „Im Perfusion 04/2015

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Durchschnitt nehmen Männer 9–10 g und Frauen 6,5–8,4 g Salz täglich zu sich. Dies überschreitet die empfohlenen Werte der DGE und kann erhebliche Folgen haben, denn Salz und Hypertonie stehen in einem engen Zusammenhang. Hypertonie wiederum gilt als Mitverursacher und Wegbereiter für Schlaganfall, Herz- und Gefäßkrankheiten, aber auch für chronische Nierenkrankheiten und Demenz. Bluthochdruck hat erhebliche Auswirkungen auf den menschlichen Organismus und muss oft ein Leben lang behandelt werden“, führte Dechend aus.

Patientenbroschüre: Mit wenig Salz schmeckt’s auch Um Menschen mit Hypertonie die Salzreduktion zu erleichtern, hat Novartis Pharma eine Patientenbroschüre in Zusammenarbeit mit PD Dr. Dechend und einer Ernährungsexpertin erarbeitet. Darin finden Patienten hilfreiche Tipps für eine salzarme Ernährung und erfahren mehr über ihre Erkrankung. Von möglichen medikamentösen Maßnahmen bis hin zu einer Übersicht verschiedener Salzsorten enthält die Broschüre alles Wesentliche zum Thema Hypertonie und Salz. Die 54 ausgewählten Rezepte bestechen durch einen geringen Salzgehalt und vollen Geschmack.

Die Broschüre ist das Ergebnis der Kampagne „Mit wenig Salz schmeckt’s auch“. Ärzte hatten die Gelegenheit, ihre salzarmen Rezeptvorschläge für alltägliche Gerichte bis Mitte Juni 2015, einzusenden. Eine Ernährungsexpertin analysierte den Salzgehalt der Rezepte und verglich sie mit dem von meist salzintensiven Fertigprodukten.

Gerade durch eigene Zubereitung kann man viel Salz einsparen.

Die Salzersparnis im Vergleich zu einem Fertigprodukt ist für jedes der in der Broschüre erhaltenen Rezepte optisch deutlich hervorgehoben. So sehen Patienten sofort, wie viel Salz sie durch das Zubereiten mit frischen, saisonalen oder regionalen Zutaten im Vergleich zu einem Fertigprodukt einsparen können, das viel verstecktes Salz enthält.

Salzsparen und doppelt Gutes tun Patienten haben ab sofort die Möglichkeit sich der „Salzspar-Challenge“ zu stellen, die bis zum 31.12.2015 läuft.

Die Rezepte der Broschüre können auf der Website www.salzsparen.de heruntergeladen oder direkt aus der Broschüre nachgekocht werden. Die Patienten erfassen, welche Rezepte sie ausprobiert und damit Salz eingespart haben, auf der Antwortkarte, die der Kochbroschüre beiliegt, oder auf www. salzsparen.de. Damit können die Teilnehmer ihre genaue Salzersparnis dokumentieren und haben den Erfolg der eigenen Lebensstilveränderung ständig vor Augen.

Mit dem Nachkochen der Rezepte aus der Broschüre können Patienten Gutes für sich und andere tun: Denn mit jedem eingesparten Gramm Salz unterstützt Novartis zwei gemeinnützige Organisationen, die sich im Bereich Ernährung, Prävention und Gesundheitsförderung engagieren, mit einem Euro.

Compliance bei der Tabletten­ einnahme mit Fixkombinationen Ein Lebensstilwandel ist ein guter und wichtiger Schritt für die Erreichung der Blutdruckzielwerte, reicht aber in vielen Fällen leider nicht aus. Bei den meisten Patienten ist zusätzlich eine medikamentöse Therapie erforderlich.

Dennoch erreichen nach Angaben der Deutschen Hochdruckliga und den neuesten Zahlen des Robert-Koch-Instituts noch immer nur 43 % der behandelten Hypertoniker die angestrebten Zielwerte.

Die Gründe für das Nichterreichen der Ziele können laut Dechend vielfältig sein: „Häufig finden die Leitlinien in der Behandlung zu wenig Beachtung, die Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten ist unzureichend oder die Compliance der Patienten fehlt. Auch mangelnde Effektivität der Therapie sowie Unverträglichkeiten können Ursache sein“, um nur einige Gründe zu nennen. „Bei akut mangelndem Leidensdruck liegt das Risiko von Schlaganfall, Herzinfarkt etc. in weiter © Verlag PERFUSION GmbH

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Ferne. Potenzielle Nebenwirkungen einer Therapie werden von Patienten aber sofort als beeinträchtigend erlebt“, verdeutlichte der Hypertoniespezialist. „Hypertonie ist eine multifaktorielle Erkrankung und ihre Behandlung muss an mehreren Ebenen ansetzen. Dank individuell auf die Bedürfnisse der Patienten anpassbarer Kombinationspräparate ist eine vereinfachte medikamentöse Behandlung heutzutage gut möglich. Allerdings ist eine Änderung des Lebensstils zusätzlich zur regelmäßigen Einnahme der Medikamente äußerst sinnvoll“, erläuterte Dechend.

Studien zeigen, dass bereits durch die Einnahme von 2 blutdrucksenkenden Tabletten über 50 % der Compliance der Patienten verringert wird. Gerade bei einem hohen Ausgangsblutdruck empfiehlt sich daher der Einstieg in die Kombinationstherapie. Exforge HCT® besticht als starke Kombination, die eine Blutdrucksenkung um bis zu 69 mmHg herbeiführen kann. Die Fixkombination vereint die 3 bewährten Substanzen Amlodipin, Valsartan und HCT in nur einer einzigen Tablette und kann somit zu einer besseren Compliance beitragen.

Elisabeth Wilhelmi, München

Mitralklappe: Ein neues Betätigungsfeld für die interventionelle Kardiologie Der interventionelle Ersatz der Aortenklappe (TAVI) hat in den vergangenen Jahren die Behandlung von Klappenerkrankungen erheblich erleichtert und verbessert. Doch die Aortenklappe ist nur eine von insgesamt 4 Herzklappen. Zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer befindet sich die Mitralklappe, die ebenfalls stark beansprucht wird und häufig von Klappenerkrankungen betroffen ist.

Bis vor Kurzem war diese Klappe mit dem Herzkatheter nicht erreichbar und konnte allenfalls in einer offenen Operation an der Herz-Lungen-Maschine korrigiert werden. Dank innovativer Perfusion 04/2015

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Verfahren der kardialen Bildgebung eröffnen sich nun neue Möglichkeiten für katheterbasierte Eingriffe, sodass sich interventionelle Mitralklappeneingriffe in den kommenden Jahren zu einer ähnlichen Erfolgsgeschichte entwickeln könnten wie die TAVI. MitraClip® als Alternative zum chirurgischen Eingriff „Die Mitralklappe ist nach wie vor die Domäne der Herzchirurgie, allerdings gibt es bereits eine Katheterintervention, die routinemäßig an dieser Klappe durchgeführt wird, nämlich den MitraClip®“, so Professor Malte Kelm, Düsseldorf, auf der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. „Mit dem MitraClip® werden die beiden Segel der Mitralklappe aneinander fixiert. Diese Aufgabe ist heikel, denn einerseits muss die Klappe soweit verschlossen werden, dass sie dicht bleibt, wenn der Herzmuskel Blut in die Aorta pumpt, andererseits darf die Klappe aber nicht so weit verschlossen werden, dass es zu Problemen bei der Füllung der Herzkammer kommt“, erläuterte der Kardiologe. „Man gelangt mit dem Katheter über das venöse System in den rechten Vorhof, geht dann durch das Vorhofseptum (die Trennwand zwischen den Vorhöfen) in den linken Vorhof und dann durch die Mitralklappe in die linke Herzkammer.

Dort werden die Clips gesetzt, wobei man während des Setzens immer wieder überprüfen muss, ob die Klappe richtig funktioniert. Das bedeutet, mittels Ultraschall wird kontrolliert, ob die Insuffizienz der Klappe abnimmt, ohne dass es dadurch zur Stenose kommt.“ Gute Option für ältere Patienten mit Herzschwäche „Im Schnitt bekommen die Patienten 1,3 Clips“, sagte Kelm. „Der MitraClip® ist eine gute Option für ältere Patienten, bei denen die Klappenprobleme im Zusammenhang mit einer fortgeschrittenen Herzschwäche stehen.

Bei Patienten mit einer eingeschränkten Herzfunktion ist der Clip eine evi-

denzbasierte, gute Alternative zum chirurgischen Vorgehen.“ Doch die Entwicklung wird nicht beim MitraClip® stehen bleiben. Eine wesentliche Voraussetzung für den interventionellen Mitralklappeneingriff war die Entwicklung der kardialen Bildgebung. Professor Kelm: „An der Aortenklappe kann man mit dem Katheter unter Angiografie-Bedingungen, also unter Röntgen-Kontrolle, arbeiten. An der Mitralklappe nicht. Da ist High-End-Bildgebung, zum Beispiel mit Ultraschall, erforderlich, die auch 3-D-Datensätze verarbeiten kann. Mit solchen Geräten wurde die Basis für ein interventionelles Vorgehen bei Erkrankungen der Mitralklappe geschaffen.“ Laufende Weiterentwicklung beim Klappenersatz Zahlreiche Neuentwicklungen, bis hin zum kompletten Klappenersatz, sind in der Pipeline der Medizintechnik-Industrie. Bereits in Anwendung befinden sich zum Beispiel Techniken, die den erweiterten Anulus, die ringförmige Basis der Klappe, so weit zusammenziehen sollen, dass wieder eine einwandfreie Klappenfunktion hergestellt werden kann. Metallspangen können im Koronarvenensinus platziert und angezogen werden. Dabei macht man sich die anatomische Situation zunutze: Der Koronarvenensinus verläuft parallel zum Anulus der Mitralklappe und ist mit dem Katheter gut erreichbar. „Leider verläuft er aber eben nicht ganz parallel und auch nicht bei allen Patienten gleich, sodass wir nicht nur zufriedenstellende Ergebnisse sehen.

Diese Methode wird gegenwärtig wieder verlassen“, berichtete Kelm.

In Entwicklung befinden sich auch Methoden zu einer minimalinvasiven Reparatur des Anulus (Anuloplastik).

Erste Systeme und Techniken werden bereits am Menschen eingesetzt, die Ergebnisse klinischer Studien werden in Kürze erwartet. „Wenn alles gut geht, könnten diese Systeme bereits im Laufe des nächsten Jahres eine CEZertifizierung erhalten“, sagte Kelm. „Meine Hoffnung ist, dass wir bei der © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Mitraklappe so weit kommen, wie wir mit der TAVI bei der Aortenklappe gekommen sind. Dass also eine echte katheterbasierte Implantation von Klappenprothesen, sowohl für den transapikalen als auch den transseptalen Zugang, möglich wird. Mehrere Hersteller arbeiten intensiv daran bereits in sehr naher Zukunft könnten erste klinische Studien mit solchen Klappen beginnen.“ Wenn sich diese Klappen durchsetzen, könnten sie einen ähnlichen Weg nehmen wie die TAVI. Also zunächst bei Patienten zum Einsatz kommen, die zu krank für eine offene Operation sind, und dann in weiterer Folge – wenn die Ergebnisse gut sind – auch bei jüngeren und gesünderen Patienten implantiert werden.

DGK

Ranolazin bei Angina pectoris: antiischämisch und kardioprotektiv In einer doppelblinden Cross-overPilotstudie mit 20 Patientinnen konnte die gute Wirksamkeit von Ranolazin gerade bei Angina-pectoris-Patientinnen mit nachgewiesener Ischämie, aber ohne angiographisch sichtbare, makrovaskuläre Stenose nachgewiesen werden. Drei von 5 SAQ-Subskalen (körperliche Funktionalität, Anginapectoris-Stabilität und Lebensqualität) verbesserten sich unter RanolazinTherapie gegenüber Placebo signifikant, erläuterte Professor Joachim R. Ehrlich, Wiesbaden. Im MRT zeigte sich weiterhin eine Verbesserung der myokardialen Perfusionsreserve, insbesondere bei denjenigen Patientinnen, deren koronare Flussreserve initial eingeschränkt war (p=0,04).

In einer weiteren randomisierten, placebokontrollierten Studie mit insgesamt 46 Patienten wurde die gute antiischämische Wirksamkeit von Ranolazin bei Patienten mit stabiler mikrovaskulärer Angina pectoris (Belastungs-AP, positiver Belastungstest, normale Koronarangiographie, koronare Flussreserve Perfusion 04/2015

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<2,5) nachgewiesen. Ranolazin konnte eine überzeugende Wirkung auf die Angina-Stabilität, Krankheitskontrolle und Behandlungszufriedenheit erzielen. Die Bedeutung der mikrovaskulären Angina pectoris wurde erstmals in der im Herbst 2013 aktualisierten Leitlinie „Stabile Koronare Herzkrankheit“ der European Society for Cardiology (ESC) betont.

Es heißt in der Leitlinie, dass antiischämische Pharmaka wie Ranolazin bei einigen Patienten mit mikrovaskulärer Angina pectoris gute Wirksamkeit gezeigt haben. So wurde Ranolazin neu als Second-Line-Medikation in die Leitlinie aufgenommen. Ranolazin stehe direkt nach Betablockern und Kalziumblockern gleichberechtigt mit Ivabradin und langwirksamen Nitraten und Nitratanaloga als effektive Therapie zur Verfügung, wenn keine ausreichende Symptomkontrolle durch diese Medikamente erzielt wird, so Ehrlich.

Bei Kontraindikation oder Unverträglichkeiten kann Ranolazin auch als Erstlinientherapie indiziert werden. Über 9.000 Patienten wurden in Studien eingeschlossen, die eine antiischämische Wirksamkeit von Ranolazin belegen, insbesondere die nachweisbar gute Wirkung bei Patienten mit mikrovaskulärer Angina pectoris, fasste Ehrlich zusammen.

Der Kardiologe wies darauf hin, dass Diabetes-Patienten ein erhöhtes Risiko für myokardiale Ischämien aufweisen.

Abgesehen von Obstruktionen der großen Gefäße sollte zwingend auch auf mikrovaskuläre Dysfunktionen geachtet werden.

Martina Eimer, Nürnberg

Quelle: Symposium „Synergetische Therapieansätze bei chronisch-ischämischer Herzerkrankung – Kardioprotektion mit Ranolazin und invasive Strategien“ im Rahmen der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) am 19. April 2015 in Mannheim; Veranstalter: Berlin-Chemie

Auf dem Weg zu einem PARADIGMenwechsel in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz „Trotz Standardtherapie sterben nach Diagnosestellung etwa 50 % der chronischen Herzinsuffizienz Patienten innerhalb der ersten 5 Jahre.” Mit diesem Paukenschlag machte Professor Gerd Hasenfuß, Direktor der Klinik für Kardiologie und Pneumologie der Universitätsmedizin Göttingen, in seinem Vortrag anlässlich der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) auf die Herausforderungen in der Therapie dieser Patienten aufmerksam. Der Bedarf nach neuen Behandlungsstrategien, die die Mortalität, aber auch die Morbidität bei chronischer Herzinsuffizienz senken, ist somit groß.

LCZ696 gilt in diesem Zusammenhang als Hoffnungsträger für Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz.

Denn in der PARADIGM-HF-Studie konnte LCZ696 im Vergleich zur Standardtherapie Enalapril das Risiko, einen kardiovaskulär bedingten Tod zu sterben, um 20 % verringern (p=0,00004). Die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz reduzierte sich mit LCZ696 sogar um 21 %.

Chronische Herzinsuffizienz – eine schwere, oft unterschätzte Erkrankung Die Ursachen für eine chronische Herzinsuffizienz sind unterschiedlich: In der Regel entsteht sie dadurch, dass der Herzmuskel geschädigt wurde. Dies kann nach einem Herzinfarkt oder einer anderen Herzerkrankung passieren oder aber durch eine Schädigung, die sich allmählich als Folge von Diabetes, Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit oder hohem Cholesterinspiegel entwickelt. In den meisten Fällen beruht die Herzinsuffizienz nicht auf einer einzigen Ursache. Etwa die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leidet unter einer Herzinsuf© Verlag PERFUSION GmbH

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fizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, auch Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) oder systolische Herzinsuffizienz genannt. Bei dieser Form ist die Auswurffraktion des Herzens deutlich verringert. Die Betroffenen leiden unter Symptomen wie Dyspnoe, schwerer Erschöpfung und Flüssigkeitsansammlungen im Körper, z.B. in den Beinen. Aufgrund der Symptome ist die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt, immer wieder müssen sie darüber hinaus stationär behandelt werden.

Bisherige Therapieoptionen bei chronischer Herzinsuffizienz Bei der Entstehung und beim Fortschreiten einer Herzinsuffizienz spielen 3 Systeme eine entscheidende Rolle: das sympathische Nervensystem (SNS), das Renin­ -AngiotensinAldosteron-System (RAAS) sowie das Natriuretische Peptid-System (NPS). Derzeit werden Betablocker und RAAS-Hemmer standardmäßig zur Behandlung der HFrEF eingesetzt.

Sie hemmen das SNS und das RAAS. Doch trotz dieser bisherigen Behandlungsstrategien ist die Mortalität der betroffenen Patienten weiterhin hoch.

Für eine therapeutische Modulation des NPS bei chronischer Herzinsuffizienz stand in Europa bislang kein Wirkstoff zur Verfügung. Das NPS unterstützt die natürlichen Abwehrmechanismen gegen chronische Herzinsuffizienz. Durch die Hemmung des Enzyms Neprylisin, das die natriuretischen Peptide ANP und BNP abbaut, soll das NPS gestärkt werden.

LCZ696: zweifach wirksam bei chronischer Herzinsuffizienz LCZ696 ist der erste Vertreter der neuen Substanzklasse der Angiotensin­ Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) und hat einen einzigartigen Wirkmechanismus. Er führt zu einer gleichzeitigen Neprilysin-Inhibition und AT1-Rezeptorblockade. LCZ696 ist ein kristalliner Salzkomplex mit 2 aktiven funktionalen Einheiten.

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Es besteht aus Sacubitril (AHU377), dem Prodrug des Neprilysin-Inhibitors LBQ657, und dem Angiotensin­ Rezeptor-Blocker Valsartan. Das molekulare Verhältnis beträgt 1:1, beide Wirkstoffe können nur in dieser Kombination ihre volle Wirkung bei chronischer Herzinsuffizienz entfalten. Der innovative Wirkmechanismus ermöglicht gleichzeitig die Hemmung des RAAS durch den AT1-Antagonisten sowie die Stärkung des NPS mithilfe des Neprilysin-Inhibitors. So werden die Konzentrationen der natriuretischen Peptide und anderer endogener vasoaktiver Peptide erhöht, was wiederum die RAAS-Hemmung verstärkt. Dadurch kann der insuffiziente Herzmuskel doppelt entlastet werden.

PARADIGM-HF – wegweisend für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz PARADIGM-HF, die größte jemals durchgeführte klinische Studie zur Herzinsuffizienz mit 8.442 Teilnehmern, zeigt eindrucksvoll die Überlegenheit von LCZ696 im Vergleich zu Enalapril. Das Risiko, einen kardiovaskulär bedingten Tod zu sterben, verringerte sich um 20 % (p=0,00004). Die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz reduzierte sich sogar um 21 %. Die Gesamtmortalität konnte um 16 % gesenkt werden. Der Unterschied zugunsten von LCZ696 war bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Studie und bei jeder Interimsanalyse erkennbar.

Zudem war LCZ696 hinsichtlich der Linderung der Symptomatik und der Verringerung körperlicher Einschränkungen aufgrund von Herzinsuffizienz gemäß dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Enalapril überlegen. Hervorzuheben ist außerdem, dass in der LCZ696-Gruppe weniger Patienten die Studienmedikation wegen eines unerwünschten Ereignisses absetzten als bei den Patienten, die Enalapril erhielten (10,7 % versus 12,3 %; p=0,03). „In Anbetracht der Studienergebnisse sollte LCZ696 als Behandlungsstrategie in die Leitlinien bei chronischer Herzinsuffizienz mit re-

duzierter Ejektionsfraktion aufgenommen werden”, kommentiert Professor Michael Böhm, Direktor der Inneren Medizin III – Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin des Universitätsklinikums des Saarlandes, die Studienergebnisse.

Bislang galt Enalapril 10 mg zweimal täglich bei den Zulassungsbehörden aufgrund der SOLVD-T­und CONSENSUS-Studiendaten als Goldstandard unter den ACE-Hemmern zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion. Die Substanz zeigte bis dato als einziger ACE-Hemmer in klinischen Studien eine signifikante Senkung der Mortalität bei einer breiten Gruppe von HFrEFPatienten. 24 Jahre später kann die PARADIGM-HF-Studie diese Daten übertreffen und zeigen, dass LCZ696 im Vergleich zu Enalapril bezogen auf die Schlüsselendpunkte überlegen ist.

Damit gilt die neue Substanzklasse der ARNI als Hoffnungsträger für die Behandlung von HFrEF-Patienten.

Im November 2014 hat der Europäische Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) für LCZ696 zur Behandlung von systolischer Herzinsuffizienz das beschleunigte Prüfverfahren eingeräumt. Das bedeutet, dass das CHMP seine Empfehlung bereits nach 150 Verfahrenstagen anstatt der üblichen 210 Tage bekanntgeben kann. Novartis rechnet im Jahr 2015 mit einer Entscheidung über die EU-Zulassung für LCZ696.

Elisabeth Wilhelmi, München

Diabetes unter Kontrolle – Neue Ideen für mehr Aufmerksamkeit „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ steht für 10 Jahre erfolgreiche Aufklärung, eine halbe Million Besucher, mehr als 20 Partner und 30.000 ausgefüllte Risikochecks.

Um die Volkskrankheit Diabetes noch mehr ins Bewusstsein der Bevölkerung zu rücken, bietet die von Sanofi 2005 initiierte Aktion „Wissen was bei Dia© Verlag PERFUSION GmbH

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betes zählt: Gesünder unter 7“ den Besuchern immer neue Ideen: Anlässlich des 10. Geburtstages wurden im MainTaunus-Zentrum in Sulzbach auf dem Müslifahrrad mehr als 200 Kilometer geradelt, Wünsche von Insulinpatienten gesammelt, gesunde Frühstücksideen kreiert und die aktuellen Zahlen der Aktion präsentiert.

Diabetesrisiko mit Bewegung und Ernährung senken „Ein aktiver Lebensstil mit mehr Bewegung und gesunder Ernährung kann das Diabetesrisiko reduzieren“, so Prof. Jacob, Diabetologe aus VillingenSchwenningen. Die für „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ entwickelten Frühstücksideen von TVKoch Klaus Velten motivierten Menschen mit und ohne Diabetes zu einem gesunden Start in den Tag. „Frühstück ist eine ganz wichtige Mahlzeit, mit etwas Phantasie kann jeder zuhause gleich morgens die Energiereserven des Körpers wieder auffüllen“, bekräftigte Velten. Die Aktion greift damit Studien auf, die belegen, dass ein ausgewogenes, reichhaltiges Frühstück bei Kindern Typ-2-Diabetes vorbeugen kann und bei bereits an Diabetes erkrankten Menschen die Blutzuckerwerte stabilisiert.

Blutzuckerschwankungen erkennen und handeln Die Auswertung der Risikochecks aus dem Jahr 2014 zeigte, dass 69 % der Menschen mit Diabetes einen Langzeitblutzuckerwert von über 7 % hatten. Hierdurch erhöht sich das Risiko für Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Für Typ-2-Diabetiker, die mit einer Lebensstiländerung und Tabletten ihre Blutzuckerzielwerte nicht erreichen, bietet die Insulintherapie eine Chance für bessere Werte.

Trotz dieser Vorteile brechen viele Patienten ihre Therapie ab oder dosieren aus Angst vor Unterzuckerungen nicht ausreichend.

Laut Dr. Kress, Diabetologe aus Landau, ist es wichtig, BlutzuckerPerfusion 04/2015

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schwankungen zu erkennen und diese umgehend mit dem Arzt zu besprechen. Hilfestellung bietet die neue Online-Plattform diabetes-unter-kontrolle.de. „Auf der Website erfahren die Patienten, dass Veränderungen der Blutzuckerwerte nicht unbedingt an ihnen selbst liegen müssen. So können sich zum Beispiel die Medikation, die Ernährung oder Aktivitäten wie Urlaub oder Berufsstress auf den Blutzucker auswirken. Das regelmäßige Messen der Werte ist zur Kontrolle unerlässlich“, erklärte Kress abschließend.

Elisabeth Wilhelmi, München

Symptomatische KHK:

Mit Ivabradin die Therapieergebnisse verbessern Eine Bewertung der in der ESC-Leitlinie empfohlenen Therapieoptionen bei stabiler KHK nahm ein internationales Expertenpanel auf dem ESC-Kongress in London vor. Für Patienten mit symptomatischer KHK und einer Herzfrequenz ≥70/min besteht in Klinik und Praxis eine überzeugende Evidenz für die Kombination aus Betablocker und Ivabradin, die eine verbesserte Kontrolle von Angina-pectoris-Symptomen, eine höhere Belastbarkeit und zugleich bessere Lebensqualität verspricht.

Die aktuelle ESC-Leitlinie zur stabilen KHK aus 2013 unterscheidet explizit zwischen zur Verbesserung der Prognose und der Symptomatik einzusetzenden Substanzgruppen. So werden für die Prävention koronarer Ereignisse vorrangig ASS und Statine empfohlen, im Fall von Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes, Hypertonie oder Herzinsuffizienz sind zusätzlich ACEHemmer oder alternativ AT1-Blocker gesetzt. Vor allem die inzwischen fast durchgängige Verordnung von ASS, Statinen und ACE-Hemmern ist nach Einschätzung von Professor Kim M. Fox, London, dafür verantwortlich, dass KHK-Patienten heutzutage eine recht gute Prognose konstatiert werden kann.

ESC-Leitlinie konsequenter im Praxisalltag anwenden Gewisse Defizite sind eher bei der symptomatischen KHK-Therapie auszumachen, wo das Repertoire der zahlreichen verfügbaren, sich in ihrer antianginösen Effektivität insgesamt wenig unterscheidenden Substanzen wie Betablockern, Kalziumantagonisten und Ivabradin (Procoralan®) vielfach nicht voll ausgereizt wird. Einen Beleg hierfür liefert das große, prospektive KHK-Register CLARIfY mit 32.500 Teilnehmern, in dem 41 % der KHK-Patienten trotz Betablockertherapie mit ≥70/min eine inadäquat kontrollierte Herzfrequenz (HF) aufweisen, betonte Professor Gabriel Steg, Paris.

Infolge dessen leiden nicht wenige Patienten weiterhin unter Angina-pectoris-Beschwerden. Fox mahnte daher an, sich stärker an der ESC-Leitlinie zu orientieren. Denn bei unter Therapie mit Betablockern bzw. Kalziumantagonisten weiterhin symptomatischen KHK-Patienten (CCS-Klasse ≥2) mit einer HF ≥70/min gibt es eine klare Empfehlung, den Betablocker mit Ivabradin zu kombinieren, um über eine optimierte Frequenzkontrolle eine Verbesserung der Angina-pectoris-Beschwerden, Belastbarkeit und Lebensqualität zu erreichen.

Der hohe Stellenwert der Kombination aus Betablocker und Ivabradin wurde klinisch in der kontrollierten ASSOCIATE-Studie unter Beweis gestellt.

Durch die Kombination des Betablockers Atenolol mit Ivabradin wurde gegenüber einer Betablocker-Monotherapie nach 4 Monaten signifikant die Gesamtbelastungsfähigkeit gesteigert und die Zeit bis zum Erreichen der ischämischen Schwelle angehoben (je p<0,001). Die Angina-pectoris-Beschwerden wurden über den Studienzeitraum verringert.

Vor dem Hintergrund, dass die in der Praxis oft schwierige Hochdosierung des Betablockers keinen relevanten Einfluss auf die Frequenzkontrolle ausübt, scheint die frühzeitige und gut verträgliche Kombination mit Ivabradin die bessere Strategie zu sein. Bestätigt wird dies durch eine kontrollierte Studie, in der die Kombination des Beta© Verlag PERFUSION GmbH

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blockers mit Ivabradin im Vergleich zur Verdopplung der Betablockerdosis zu einer signifikant besseren Kontrolle der Angina-pectoris-Symptome und höheren Belastbarkeit führte.

Kombination mit Ivabradin überzeugt in Klinik und Praxis Dass die Kombination aus Betablocker und Ivabradin bei symptomatischen KHK-Patienten mit ungenügend kontrollierter Herzfrequenz auch im Praxisalltag ein tragfähiges Konzept darstellt, wurde in einer aktuell veröffentlichten Analyse der deutschen ADDITIONS-Studie mit 2.330 symptomatischen KHK-Patienten demonstriert. Unabhängig von der Höhe der Betablockerdosis ermöglichte erst dessen Kombination mit Ivabradin nach 4 Monaten in 2 Subgruppen von KHKPatienten mit (>50 %) und ohne frühere PCI eine Reduktion der Herzfrequenz auf je ca. 65/min. Dies mündete in einer signifikanten Reduktion der Angina-pectoris-Attacken von 1,9 auf 0,3 bzw. von 1,5 auf 0,2 pro Woche (je p<0,001) und des Nitratverbrauchs von 2,7 auf 0,5 bzw. von 1,8 auf 0,3 Hübe pro Woche (je p<0,001). Überdies kam es zu einem klinisch relevanten Anstieg der Lebensqualität im EQ-5DIndex und häufig zur Einstufung in eine niedrigere CCS-Klasse, wovon die PCI-Subgruppe sogar etwas stärker profitierte.

Als Konsequenz aus den überzeugenden Daten aus Klinik und Praxis sprachen sich die internationalen Experten dafür aus, bei symptomatischen KHKPatienten mit einer HF ≥70/min in Zukunft noch konsequenter die leitliniengerechte, gut verträgliche Kombination aus Betablocker und Ivabradin einzusetzen, um über das Erreichen einer Zielfrequenz von <70 und ≥60/min eine optimale Kontrolle der Anginapectoris-Beschwerden zu gewährleisten.

Dr. Michael Lohmann, Limburg Quelle: Satellitensymposium „Appraisal of therapies in angina management“, ESC-Kongress, London, 30. August 2015, Veranstalter: Servier Perfusion 04/2015

28. Jahrgang

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