Perfusion 2016-04 by Sibylle Michna

4 2016

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 29, Heft 4 Oktober 2016

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes FOREN

Forum Schlaganfall: • R ivaroxaban zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Praxisdaten bestätigen das positive Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil • „ PREFER in AF“-Register: Real-World-Daten weisen auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Diabetespatienten mit Vorhofflimmern hin Forum antithromboticum: Vorhofflimmern und Kardioversion: ENSURE-AF-Studie bestätigt Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Edoxaban Forum cardiologicum: • S ymptomatische KHK: Betablocker/Ivabradin-Kombination punktet in der Praxis • B reite Bestätigung für die hohe Wirksamkeit des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors Entresto® Forum antihypertensivum: • H ypertonie und Hypercholesterinämie: Mit Dreifachkombination zu effektiver Kardioprotektion • B luthochdruck: Bei der Therapie auch auf Organschutz achten Forum antiischaemicum: Ranolazin verbessert Schweregrad der Angina pectoris und Lebensqualität REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

DE/EMP/00723

# Repräsentative Umfrage Pharma Trend 2016, Eurecon Verlag. 1. Detaillierte Angaben entnehmen Sie bitte dem G-BA-Beschluss vom 1. September 2016 bzw. den Tragenden Gründen zum Beschluss; abrufbar unter www.g-ba.de. Jardiance® 10 mg/25 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Empagliflozin. Zusammensetzung: Eine Tablette Jardiance® enthält 10 mg bzw. 25 mg Empagliflozin. Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Hypromellose, Titandioxid (E171), Talkum, Macrogol (400), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes mellitus zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle als: Monotherapie – wenn Diät und Bewegung allein zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen, bei Patienten, bei denen die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird. Add-on-Kombinationstherapie – in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin, wenn diese zusammen mit Diät und Bewegung zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie (bei Kombination mit Sulfonylharnstoff oder Insulin). Häufig: vaginale Moniliasis, Vulvovaginitis, Balanitis, andere genitale Infektion, Harnwegsinfektion, Pruritus (generalisiert), verstärkte Harnausscheidung. Gelegentlich: Volumenmangel, Dysurie, Kreatinin im Blut erhöht / glomeruläre Filtrationsrate vermindert. Selten: diabetische Ketoazidose. Warnhinweise: Enthält Lactose. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Weitere Hinweise: Siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 2016 Pharmazeutischer Unternehmer: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Str. 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Tel.: 08 00/ 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, E-Mail: info@boehringer-ingelheim.com

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abcd

EDITORIAL

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Esoterik von der Volkshochschule? Wenn einer eine Reise tut, dann kann was erzählen, heißt es. In meinem Fall stimmt dieser Spruch zweifellos. Ich spreche von meiner letzten Deutschlandreise, genauer gesagt von meiner Vortragsreise zu drei Volkshochschulen im Südosten des Landes. Ich kannte natürlich diese Institution und hatte immer großen Respekt vor ihr. Da ich Deutschland jedoch vor rund 25 Jahren verlassen habe, war ich mir nicht ganz sicher, was mich erwarten würde. Deutsche Volkshochschulen haben eine lange Tradition und stehen in dem Ruf, gute Arbeit zu leisten. Sie gehen auf die „Arbeiter- und Handwerker-Bildungsvereine“ des 19. Jahrhunderts zurück und sind für jeden offen, der über 16 Jahre alt ist – somit sind sie also keine Hochschulen im eigentlichen Sinn, aber zweifelsohne eine der wichtigsten Träger der Erwachsenenbildung in Deutschland. Ihr Bildungsangebot ist sehr breit und reicht von Politik über Umwelt, Sprachen und Kultur bis hin zur Gesundheitsbildung. In meinem Kommentar beschäftige ich mich jedoch ausschließlich mit letztgenanntem Thema. Man hatte mich eingeladen, zur Homöopathie zu referieren. Ich tue das gerne und recht häufig, denn zu diesem Thema habe ich viel geforscht. Leider ist in den letzten Jahren die diesbezügliche Evidenz immer deutlicher negativ ausgefallen. Das renommierte National Health and Medical Research Council of Australia schlussfolgerte kürzlich sogar: „Die Daten zeigen nicht, dass Homöopathie wirksam ist … Wer Homöopathie einsetzt, gefährdet seine Gesundheit.“ (Anm. d. Red.: Übersetzung stammt vom Autor.) Dennoch ist die Homöopathie in Deutschland nach wie vor äußerst beliebt. Sie ist also in ihrem Geburtsland ein ziemlich heißes Eisen, und wenn man, wie ich das tue, Vorträge hält, die sich streng an die nachgewiesenen Fakten halten, dann kann es da schon einmal zu Turbulenzen kommen. Die ersten zwei Abende meiner Vortragsreise verliefen trotzdem ohne Zwischenfälle. Im Anschluss an die Perfusion 4/2016

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Vorträge gab es ausführliche Diskussionen zum Für und Wider dieser Heilmethode, aber keine wirklichen Besonderheiten. Beide Veranstalter schienen auf der Seite der Evidenz zu stehen und warnten mich bezüglich meines dritten Vortrags – er sollte nämlich in einer wahrhaftigen Hochburg der Homöopathie stattfinden. Mich freute diese Aussicht; ich mag kontroverse Argumente gerne, denn nichts ist langweiliger als ein Abend, an dem alle einer Meinung sind. Ich war also gefasst auf eine angeregte Diskussion mit meinem Publikum. Was ich allerdings nicht erwartet hatte war, dass mich eine der Veranstalterinnen wiederholt mitten im Vortrag unterbrechen würde. Nicht nur das, ihre Aussagen, die sie erbost aus der ersten Reihe unüberhörbar einwarf, beruhten auf nichts anderem als klassischen Trugschlüssen. Nun gut, dachte ich, hier sind die Zuständigen offenbar etwas esoterisch angehaucht. Um herauszufinden, wie weit sie bereits in das pseudowissenschaftliche Nirwana abgedriftet waren, recherchierte ich dann, welche Verfahren dort sonst noch angeboten wurden. Was ich so entdeckte, erschien mir einigermaßen besorgniserregend: Von der Homöopathie bis zu Reiki fand sich fast alles im Lehrplan, was die alternative Szene an Dubiosem zu bieten hat. Nun war meine Neugierde endgültig geweckt, und ich fragte mich, ob Derartiges ein lokales Phänomen sei, oder ob deutsche Volkshochschulen auf dem Gebiet der Gesundheitsbildung vielleicht allgemein Esoterik favorisierten. Die Ergebnisse meiner Nachforschungen sind, wie ich finde, ernüchternd.

Wenn ich nur diejenigen alternativen Methoden herausgreife, die erstens nicht wissenschaftlich plausibel und zweitens durch klinische Studien nicht belegt sind, ergibt sich ein wahrlich betrübliches Bild: Deutschlandweit werden derzeit 184 Kurse zur Homöopathie angeboten, 25 zu Reiki, 74 zu Bach-Blüten, 190 zur kraniosakralen Therapie, 8 zur Farbtherapie, 170 zu Schüßler-Salzen, 353 zur Aromatherapie, 2 zur Bioresonanz, 392 zur Feldenkrais-Behandlung, 216 zur Reflexzonentherapie, 23 zur Irisdiagnostik, 518 zur Kinesiologie, 62 zur Orthomolekularen Medizin, 89 zum Pendeln und 588 zum Qigong. Unter dem Stichwort „Evidenz-basierte Medizin“ fand ich dagegen keinen einzigen Kurs. Dass diese Kurse von Vertretern der jeweiligen Methode gehalten werden, versteht sich wohl von selbst. Dass hier keine kritischen Analysen gefragt sind, ist ebenso klar; und dass die jeweiligen Referenten Heilsversprechen aller Art abgeben, ist meiner Erfahrung nach unvermeidlich. Denn man mag vielleicht das eine oder andere dieser Verfahren unbesorgt zur Lebensqualitätsverbesserung anwenden; gefährlich werden sie aber unweigerlich, wenn sie effektive Therapien bei ernsten Erkrankungen ersetzen. Und so ist auch das o. g. Zitat zu verstehen: „Wer Homöopathie einsetzt, gefährdet seine Gesundheit.“ Man möchte mich bitte nicht missverstehen. Ich halte die Volkshochschulen für durchaus segensreich – allerdings mit Ausnahme der esoterisch angehauchten Erwachsenenbildung. Und ich bin auch nicht der Meinung, dass derartige Kurse verboten werden müssten – allerdings sehe ich nicht ein, warum die Zuhörer an Volkshochschulen Esoterik angeboten bekommen sollen und nicht voll und ganz für die Kosten aufkommen müssen. Denn die Mittel für die Volkshochschulen kommen bekanntlich zum allergrößten Teil aus Steuergeldern – und eine derart breite und öffentlich finanzierte Unterminierung der Evidenz-basierten Medizin ist doch ganz sicher nicht im Interesse der Volksgesundheit. Edzard Ernst, Exeter © Verlag PERFUSION GmbH

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

Heft 4 Oktober 2016

126, 130 Forum Schlaganfall 132 Forum antithromboticum 134, 136 Forum cardiologicum 139, 142 Forum antihypertensivum 140 Forum antiischaemicum 134, 135, Mitteilungen 138, 151 145 Kongressberichte

126, 130 Forum stroke 132 Forum antithromboticum 134, 136 Forum cardiologicum 139, 142 Forum antihypertensivum 140 Forum antiischaemicum 134, 135, Informations 138, 151 145 Congress reports

INHALT EDITORIAL 117 Esoterik von der Volkshochschule? E. Ernst 120

NACHRUF Zum Tode von Herrn Professor Horst Schmutzler H. Eichstädt

121 ORIGINALARBEIT „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes S. Gölz, S. Clever, P. Borchert

CONTENTS EDITORIAL 117 Esoteric in secondary education? E. Ernst 120

OBITUARY On the death of Professor Horst Schmutzler H. Eichstädt

121 ORIGINAL PAPER ”bot leben”: Modular training program for people with type 2 diabetes leads to an increase of knowledge S. Gölz, S. Clever, P. Borchert

ENTRESTO® – für das Herz, für das Leben

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1. McMurray J. J. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993 – 1004 2. Braunwald E. The path to an Angiotensin receptor antagonist-neprilysin inhibitor in the treatment of heart failure. J Am Coll Cardiol 2015; 65(10): 1029 – 1041

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten; Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten; Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Juni 2016 (MS 08/16.4). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

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Nachruf

Zum Tode von Herrn Professor Horst Schmutzler Am 29. August 2016 verstarb der Berliner Kardiologe Herr Prof. Dr. Horst Schmutzler nach einem langen, erfüllten Leben im gesegneten Alter von 91 Jahren. Er hat über 30 Jahre die Abteilung Kardiologie und Pulmologie am Universitätsklinikum Charlottenburg der Freien Universität Berlin geleitet, das später durch Virchow-Klinikum und Charité abgelöst wurde. Horst Schmutzler wurde am 30. Mai 1925 als zweiter Sohn einer Medizinerfamilie in Leipzig geboren. Dort studierte er seit 1943 neben Medizin auch Musik und konnte nach Unterbrechung durch den Krieg sein Studium 1948 an der GeorgAugust-Universität Göttingen wieder aufnehmen und am Klinikum Westend in Berlin 1954 abschließen. Nach der Promotion im selben Jahr folgte die Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit am gleichen Klinikum. 1958 übernahm der 33-Jährige die Leitung des dortigen Kreislauflabors.

1961 mit 36 Jahren

Prof. Dr. med. Horst Schmutzler, 2015 mit 90 Jahren

Anfang 1959 ging Schmutzler an die Mayo-Clinic in Rochester/Minnesota, wo er im Department für Cardiovascular Physiology mit H. J. C. Swan und Earl H. Wood wissenschaftlich und klinisch zusammenarbeitete. Bei der Rückkehr nach Deutschland im Jahr 1960 erfolgte der weitere Aufbau der Katheterdiagnostik im Klinikum Westend, 1964 die Facharztanerkennung und 1965 die Habilitation über die Hämodynamik der Mitralstenose unter körperlicher Belastung. 1970 wurde mit der neuen Klinikstruktur die selbstständige Abteilung für Kardiologie und Pulmologie unter der Leitung von Prof. Dr. Horst Schmutzler gegründet. Lange Jahre der beispielhaften Zusammenarbeit mit seinem Herz chirurgen Prof. Dr. E. S. Bücherl folgten. Schmutzler griff Ende der 70er Jahre die ersten Entwicklungen der Interventionskardiologie auf und machte die Rekanalisationsmaßnahmen fortan zu seinem Hauptarbeitsgebiet.

Professor Schmutzler wurde (zusammen mit Prof. Schröder, Klinikum Steglitz) 1978 Präsident der 5. Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 1983 bis 1992 Mitglied der Kommission für klinische Kardiologie der DGK sowie Mitglied der Working Group on Exercise Physiology der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Er hatte vielfach nationale und internationale Vorsitze inne, wirkte in internationalen Komitees mit und war 1994, noch drei Jahre nach seinem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, Präsident (local host) des Weltkongresses für Kardiologie in Berlin. Ungezählte Zeitschriften- und Buchpublikationen entstanden im Laufe seiner klinisch aktiven Zeit. Neben vielen anderen Ehrungen wurde Horst Schmutzler 1997 zum Ehrenmitglied der Berlin-Brandenburgischen Gesellschaft für Kardiologie ernannt, 1991 mit 66 Jahren der er schon seit ihrer Gründung angehörte. Er hat viele Schüler klinisch und wissenschaftlich ausgebildet, die später in leitenden Funktionen tätig wurden. Wir als seine ehemaligen Schüler trauern mit seiner Familie um unseren ausgezeichneten Lehrer, das großartige Vorbild und den guten Freund, den wir nicht vergessen werden. Prof. Dr. med. Hermann Eichstädt, Berlin Perfusion 4/2016

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S. Gölz, S. Clever, P. Borchert : „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

ORIGINALARBEIT

„bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

PERFUSION 2016; 29: 121–124

Hintergrund bot leben ist ein Schulungsprogramm für Patienten mit Typ-2-Diabetes, das speziell auf den Einstieg in die basalunterstützte orale Therapie (BOT) abzielt. Es vermittelt Menschen mit Typ2-Diabetes alle nötigen Lerninhalte zur BOT und wird bereits in Praxen von Allgemeinmedizinern, Praktikern und Internisten eingesetzt. Das Programm besteht aus 4 Modulen: „Grundlagen“, „Fit für die Insulingabe“, „Unterzuckerungen erkennen und vermeiden“ sowie „Im Alltag zurechtkommen“. Die Module 2 bis 4 können nach dem ersten Modul in freier Reihenfolge und sektorenübergreifend absolviert werden. Bisher lagen keine Daten dazu vor, in welchem Umfang die Patienten von dem Programm profitieren. Studienziel Ziel der vorliegenden Erhebung war es, das Ausmaß der durch bot leben vermittelten Fähigkeiten und Fertigkeiten beim Einstieg in eine BOT zu bestimmen. Studiendesign In die Untersuchung wurden Menschen mit Typ-2-Diabetes eingeschlossen, die neu auf eine BOT eingestellt wurden und die an einer bot leben-Schulung beim Hausarzt teilnahmen. Die Re krutierung der Patienten erfolgte über Hausarztpraxen, die bot leben in ihren Perfusion 4/2016

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Stefan Gölz1, Susan Clever2, Peter Borchert3 1 Diabetes-Schwerpunktpraxis, Esslingen 2 Diabetespraxis Hamburg-Blankenese, Hamburg 3 Geschäftsstelle bot leben, Augsburg Zusammenfassung Hintergrund und Studienziel: bot leben ist ein modular aufgebautes Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die eine basalunterstützte orale Therapie (BOT) beginnen. Die vorliegende Studie sollte das Ausmaß der durch bot leben vermittelten Fähigkeiten und Fertigkeiten ermitteln. Methoden: Patienten, die neu auf eine BOT eingestellt wurden und an einer bot leben-Schulung beim Hausarzt teilnahmen, füllten vor und nach der Teilnahme am ersten Modul (Modul 1, n = 101) sowie nach dem letzten Modul (Modul 4, n = 96) einen Fragebogen aus, der die Lerninhalte abfragte. Ergebnisse: Die Teilnehmer/-innen waren im Median 59 Jahre alt und seit 7 Jahren an Diabetes erkrankt. Sie konnten durch die Teilnahme am bot leben-Schulungsprogramm ihren Wissensstand signifikant verbessern: Vor Beginn der Schulung konnten die Patienten im Durchschnitt 12 von insgesamt 23 Aussagen im Fragebogen (= 52 %) richtig zuordnen. Nach der ersten Schulung (Modul 1) waren es bereits 18 Aussagen (= 78 %) und nach Modul 4 im Durchschnitt 20 Aussagen (= 87 %). Damit nahm das relevante Wissen im Verlauf der Schulung um 67 % zu. In den Themenbereichen Insulininjektion, Blutzuckermessung und Hypoglykämien war der Wissenszuwachs besonders groß. Fast alle Teilnehmer bewerteten das Schulungsprogramm und seine Lerninhalte mit den Noten „sehr gut“ oder „gut“. Schlussfolgerung: Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit einer BOT beginnen, können erheblich von dem modularen bot leben-Schulungsprogramm profitieren. Die Teilnahme erweitert messbar die Fähigkeiten und Fertigkeiten der Patienten im Umgang mit der Insulintherapie.

Schlüsselwörter: bot leben, Typ-2-Diabetes, Diabetes-Schulungsprogramm, Wissenszuwachs, Lernerfolg Summary Background and objective: bot leben is a modular training program for people with type 2 diabetes who start adding basal insulin to their oral medication (BOT = basal insulin + oral therapy). This study aims to determine to what extent bot leben can teach these patients certain capacities and skills. Methods: Patients who began to add basal insulin to their oral medication (BOT) and who participated in a bot leben-training in their GP’s practice, filled in a questionnaire before and after taking part in the first module (module 1, n = 101), and after the last module (module 4, n = 96). The questionnaire checked what they had learnt in the training sessions. Results: The median age of the participants was 59 years; and they had been © Verlag PERFUSION GmbH

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S. Gölz, S. Clever, P. Borchert : „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

suffering from diabetes for 7 years. Participants could significantly improve their knowledge by taking part in the training program: Before starting the training, the patients could, on average, assign 12 out of 23 statements in the questionnaire correctly (= 52 %). After the first training (module 1), they assigned 18 statements correctly (= 78 %) and after module 4, 20 statements (= 87 %). This means that the relevant knowledge increased by 67 % in the course of the training. In the areas of insulin injection, blood glucose monitoring and hypoglycemia the increase in knowledge was particularly large. Almost all participants rated the training program and its learning content ”very good” or “good”. Conclusion: People with type 2 diabetes who start BOT can considerably benefit from the modular training program bot leben. Taking part in the program leads to a measurable increase in the skills and abilities of patients in dealing with insulin therapy.

Key words: bot leben, type 2 diabetes, diabetes training program, knowledge growth, learning success Praxen einsetzen. 101 Patientinnen und Patienten konnten für die Teilnahme an der Studie gewonnen werden (51 % Männer, 49 % Frauen). Die Feldphase lief von August bis Dezember 2015. Um den Wissenszuwachs durch die Teilnahme am bot leben Schulungsprogramm zu messen, wurden die Patienten gebeten, vor und nach der ersten Schulung (Modul 1, n = 101) sowie nach der letzten Schulung (Modul 4, n = 96) einen Fragebogen zu den Lerninhalten auszufüllen. Die Fragebögen waren auf der Basis von ja/ nein-Entscheidungsfragen konzipiert (z.B.: „Eine Unterzuckerung erkennt man am besten am starken Durst“, richtig/falsch?). Die abgefragten Themenblöcke waren „Insulin – Basiswissen um Insulin im menschlichen Körper“, „Insulininjektion – praktische Injektionstechnik bei Insulintherapie“, „Blutzucker(BZ)-Messung – korrektes BZ-Messen“, „Unterzuckerung – Erkennen von und richtiges Reagieren auf Hypoglykämien“ sowie „Insulin im Alltag – Hintergrundwissen zur Anpassung der Insulindosis“. Ergebnisse Die Teilnehmer/-innen waren im Median 59 Jahre alt, 83 % von ihnen waren älter als 50 Jahre. Die mediane Diabetesdauer betrug 7 Jahre. Mehr als ein Drittel (36 %) der Teilnehmer/-innen (n = 101) verfügte über einen Volks-/ Perfusion 4/2016

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Hauptschulabschluss, 24 % hatten die Realschule beendet und 12 % Abitur. 39 % der Befragten waren Rentner bzw. Frührentner, 35 % waren in Volloder Teilzeit berufstätig. Insgesamt deutlicher Wissenszuwachs Menschen mit Typ-2-Diabetes profitierten von der Teilnahme am bot leben-Schulungsprogramm mit einer signifikanten Verbesserung ihres Wissensstandes: Vor der ersten Schulung konnten die Teilnehmer im Durchschnitt 12 von insgesamt 23 Aussagen (= 52 %) richtig zuordnen. Nach der ersten Schulung (Modul 1) waren es bereits 18 Aussagen (= 78 %) und nach der Teilnahme an Modul 4 im Durchschnitt 20 Aussagen (= 87 %). Das entspricht insgesamt einer Erweiterung des relevanten Wissens von 67 %. Große Lernerfolge beim Thema Hypoglykämien Der Wissenszuwachs der Teilnehmer war aber nicht gleichmäßig über die einzelnen Themengebiete verteilt. So verfügten die Teilnehmer beim Thema „Insulin allgemein“ bereits vor Schulungsbeginn über nennenswerte Kenntnisse: Vor dem Besuch von Modul 1 wurden 70 % der Aussagen zu Insulin allgemein richtig eingeschätzt. Nach der ersten Schulung waren es 85 % und

nach Modul 4 dann 93 %. Anders beim Thema Hypoglykämien: Hier konnten die Teilnehmer vor Beginn der Schulung nur 44 % der Aussagen richtig zuordnen, nach der ersten Schulung waren es 76 % und nach Modul 4 sogar 88 %. Beim sicherheitsrelevanten Thema Hypoglykämien profitierten die Patienten also besonders stark von der Teilnahme an bot leben (Abb. 1). Auch innerhalb eines Themas gab es Unterschiede beim Ausgangswissen und dem Lernerfolg der Teilnehmer: Beim Thema „Insulin allgemein“ konnten vor der Schulung nur 53 % der Befragten die Aussage „Insulin wird in der Leber produziert“ als falsch identifizieren, nach der ersten Schulung waren es 79 % und nach der letzen Schulung 91 %. Dass Insulin ein Hormon ist, das den BZ-Spiegel senken kann, wussten dagegen schon vor der ersten Schulung 86 % der Teilnehmer, nach Modul 4 war es allen Teilnehmern (99 %) klar. Beim Thema „Hypoglykämien“ wussten bereits vor Schulungsbeginn 76 % der Teilnehmer dass eine Unterzuckerung durch eine gesteigerte körperliche Aktivität verursacht werden kann. Nach Modul 4 waren es 97 %. Dass eine Hypoglykämie durch den Genuss von Alkohol induziert werden kann, wusste dagegen vor der Teilnahme an bot leben nur ein Viertel der Teilnehmer (25 %). Nach Modul 1 lag der Anteil bei 68 % und nach Modul 4 waren sich fast alle Teilnehmer (97 %) des Problems bewusst (Abb. 2). bot leben lehrt korrekte Insulininjektion und BZ-Messung Beim Thema „Insulininjektion“ profitierten die Patienten ganz besonders von der Teilnahme am Modul 1: Der Anteil der richtig bewerteten Fragen stieg von 48 % vor der ersten Schulung um 38 % auf 86 % nach der Teilnahme an Modul 1. Nach der Modul 4 konnten 94 % der Aussagen richtig zugeordnet werden (siehe Abb. 1). Kritisch bleibt jedoch der Detailbereich „Umgang mit NPH-Insulin“ innerhalb des Themas „Insulininjektion“: Vor der ersten Schulung wusste nur ein kleiner Teil der Patienten (16 %), dass NPH-Insulin © Verlag PERFUSION GmbH

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S. Gölz, S. Clever, P. Borchert : „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

Übersicht: Prozentualer Anteil richtiger Zuordnungen pro Themenblock Aussagen zum Thema… Insulin Basiswissen um Insulin im menschlichen Körper 85%

Insulininjektion Praktische Injektionstechnik bei Insulintherapie

93%

86%

Blutzuckermessen Korrektes Blutzuckermessen

94%

Unterzuckerung Erkennen von und richtiges Reagieren auf Hypoglykämien

90% 93%

Insulin im Alltag Hintergrundwissen zur Anpassung der Insulindosis

88% 76%

70%

68% 58%

58% 48%

vor nach nach erster erster letzter* Schulung n=101/*n=96

vor nach nach erster erster letzter* Schulung

44%

vor nach nach erster erster letzter* Schulung

40%

vor nach nach erster erster letzter* Schulung

Abbildung 1: bot leben führt in allen Themengebieten zu einem deutlichen Wissenszuwachs der Teilnehmer.

Richtige Zuordnung der Aussagen zu Unterzuckerung: Erkennen von und richtiges Reagieren auf Hypoglykämien vor erster Schulung Eine Unterzuckerung erkennt man am besten am starken Durst

16%

Eine Unterzuckerung kann durch Alkohol verursacht werden.

25%

Eine Unterzuckerung kann durch gesteigerte körperliche Aktivität verursacht werden.

Aussage ist falsch

87%AB 100%Ab

95%A

58%

Bei Zeichen einer Unterzuckerung sollte man erst messen, dann essen.

Aussage ist richig

nach letzter Schulung* 71%A

43%

Bei einer Unterzuckerung nimmt man 4 Plättchen Traubenzucker, damit der Blutzucker schnell wieder ansteigt.

Ø Anzahl richtig zugeordneter Aussagen

nach erster Schulung

48%A

60%Ab 96%Ab

68%A 76%

2,2

97%A

93%A 3,8A

4,4 AB

= signifikant höher als der Wert vor erster Schulung = signifikant höher als der Wert nach erster Schulung (a/b = 95% Niveau / A/B = 99% Niveau)

a/A

b/B

n=101/*n=96

Abbildung 2: Die Wissensdefizite vor der ersten Schulung werden durch die Teilnahme bei bot leben in hohem Maße ausgeglichen – hier dargestellt am Beispiel Hypoglykämien.

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S. Gölz, S. Clever, P. Borchert : „bot leben“: Wissenszuwachs durch Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

Allgemeine Beurteilung der Schulungen: Modul 1 vs. Modul 4 sehr gut

sehr schlecht

Ø Werte

Modul 1 (n=95)

55%

42%

72%

Modul 4 (n=89)

27%

1,5

1,3

Abbildung 3: Die Zufriedenheit der Teilnehmer mit bot leben war sehr hoch. Fast alle Teilnehmer – im Modul 1 zwischen 88 % und 99 % (n ≥ 97) und im Modul 4 zwischen 84 % und 100 % (n ≥ 94) – waren der Meinung, dass folgende Aussagen voll und ganz auf sie zutreffen: „Die Inhalte der Schulung waren neu für mich“, „Die Inhalte der Schulung waren klar und verständlich“, „Die Dauer der Schulung war angemessen“, „ Der Umfang an Informationen war ausreichend“, „Die Informationen waren interessant“ und „Mit den gewonnenen Informationen fühle ich mich sicherer im Umgang mit meinem Diabetes“.

vor der Injektion geschwenkt werden muss, nach Modul 1 etwas mehr als die Hälfte (55 %) und nach Modul 4 immerhin 80 % der Teilnehmer. Das heißt aber auch, dass jeder 5. Patient auch nach 4 Schulungsmodulen noch Probleme mit der korrekten Anwendung von NPH-Insulin hat. Einen sprunghaften Anstieg des Wissens erzielen die Patienten durch die Teilnahme am Modul 1 auch beim Thema „Blutzuckermessung“: Der Anteil richtig zugeordneter Aussagen stieg nach der ersten bot leben-Schulung von 58 % auf 90 %, nach Modul 4 konnten 93 % der Aussagen richtig bewertet werden. Der Lernerfolg beim Thema Blutzuckermessung war gleichmäßig über alle Detailbereiche verteilt. Beim Thema „Hintergrundwissen zur Anpassung der Insulindosis“ bedarf es der Auswertung zufolge langfristiger Anstrengungen, um den Patienten das nötige Wissen zu vermitteln: Zum einen ist das Basiswissen der Teilnehmer vor der ersten Schulung mit nur 40 % richtiger Zuordnungen besonders niedrig. Zum anderen fällt der Wissenszu-

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wachs geringer aus als bei den anderen Themen: Modul 1 verbesserte das Wissen um 18 % auf 58 %. Mit den weiteren Schulungen konnte eine Steigerung auf 68 % erreicht werden. Gute Noten von den Patienten Die Teilnehmer beurteilten das Schulungsprogramm bot leben sowie dessen Lerninhalte sehr positiv: Auf einer 5-stufigen Skala (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht) bewerteten 98 % der Teilnehmer (n = 95) Modul 1 als „sehr gut“ oder „gut“, Modul 4 erhielt von 99 % der Teilnehmer (n = 89) die Noten „sehr gut“ oder „gut“ (Abb. 3). Fazit Die Auswertung der Daten zeigt, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei denen der Einstieg in eine BOT nötig ist, erheblich von der Teilnahme am bot leben-Schulungsprogramm profitieren können. Mit dem modular auf-

gebauten Programm werden die Fähigkeiten und Fertigkeiten der Teilnehmer im Umgang mit der Insulintherapie erheblich gestärkt. Dies gilt in besonderem Maße für die Themen „Insulininjektion“, „Blutzuckermessung“ und „Hypogly kämien“. Der große Lernerfolg spiegelt sich auch in der hohen Zufriedenheit der Teilnehmer wider. Anschriften der Verfasser: Dr. med. Stefan Gölz Diabetes-Schwerpunktpraxis Schelztorstraße 42 73728 Esslingen am Neckar E-Mail: goelz@diabetes-esslingen.de Dipl.-Psych. Susan Clever Diabetespraxis Hamburg-Blankenese Blankeneser Bahnhofstraße 23 22587 Hamburg E-Mail: kontakt@diabetespraxisblankenese.de Dr. oec. Peter Borchert Geschäftsstelle bot leben Hochvogelstr. 24 86163 Augsburg E-Mail: info@bot-leben.de

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FORUM SCHLAGANFALL

Nicht valvuläres VHF Vorhofflimmern (nvVHF) ist nicht nur die häufigste klinisch relevante Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter, sondern erhöht auch das Risiko für einen Schlaganfall um den Faktor 5. Daher sollten Patienten mit einem zusätzlichen Risikofaktor gemäß den Leitlinien kardiologischer und neurologischer Fachgesellschaften eine orale Antikoagulation erhalten, und zwar bevorzugt mit einem neuen oralen Antikoagulans (NOAK); alternativ können auch Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt werden [1, 2]. Die Empfehlung für NOAK wird unter anderem durch eine Metaanalyse von Phase-III-Studien gestützt [3], die signifikante Wirksamkeitsvorteile gegenüber VKA gezeigt hat: NOAK senken das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien im Vergleich zu VKA signifikant um 19 % (p<0,0001). Darüber hinaus kam es unter der NOAK-Therapie zu einer niedrigeren Gesamtsterblichkeit (p=0,0003) sowie zu einer eine signifikant geringeren Inzidenz intrakranieller Blutungen (p<0,0001) bei einer allerdings etwas höheren Rate an gastrointestinalen Blutungen (p=0,04) [3]. Für Rivaroxaban stammt die Evidenz dazu aus der Phase-III-Studie ROCKET AF [4]. Darin verhinderte Rivaroxaban bei Patienten mit einem mittleren CHADS2-Score von 3,5 – also vergleichsweise hohem Risiko im Vergleich zu anderen Phase-IIINOAK-Studien – Schlaganfälle und systemische Embolien ebenso gut wie VKA, ging aber signifikant seltener mit intrakraniellen und tödlichen Blutungen (sekundäre Sicherheitsendpunkte) einher (0,5 % vs. 0,7 % pro Patientenjahr [p=0,02] bzw. 0,2 % vs. 0,5 % pro Patientenjahr [p=0,003]). Der primäre Sicherheitsendpunkt in ROCKET AF zeigte eine NichtUnterlegenheit vs. VKA (schwere und klinisch relevante nicht schwere Blutungen). Dieses Ergebnis lässt den Schluss zu, dass Rivaroxaban für nvVHF-Patienten ein positives Nutzen-Risiko-Profil bietet. Perfusion 4/2016

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Rivaroxaban zur Schlaganfall prophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Praxisdaten bestätigen das positive Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil Klinische Studien versus Daten aus dem Praxisalltag Für niedergelassene und Klinik-Ärzte stellt sich generell die Frage, ob sich die in klinischen Studien dokumentierten Ergebnisse auch im Praxisalltag erzielen lassen. Denn im Gegensatz zu randomisierten Studien, in denen vordefinierte Ein- und Ausschlusskriterien gelten und die Behandlung einem strengen Protokoll folgt, kommen in die Praxis Patienten mit unterschiedlichsten Risikoprofilen und Präferenzen, bisweilen erweist sich auch eine mangelhafte Therapietreue als Problem. Um zu überprüfen, wie sich die Therapie mit Rivaroxaban im Praxisalltag von nvVHF-Patienten bewährt, hat Bayer daher in Zusammenarbeit mit den Zulassungsbehörden ein großes Phase-IV-Studienprogramm aufgelegt und weitere Dankbankanalysen aus Abrechnungsdaten in Deutschland und den USA durchgeführt, um das Sicherheitsprofil und die Wirksamkeit des NOAK auch unter Alltagsbedingungen zu belegen. Überzeugende Ergebnisse im breiten Praxiseinsatz XANTUS ist die erste internationale, prospektive Studie, in der ein NOAK zur Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF im Praxisalltag untersucht wurde [5]. Dazu wurden die Patientendaten beim Erstbesuch, ggf. bei der Entlassung aus dem Krankenhaus und anschließend alle 3 Monate erhoben. Die Abschlussuntersuchung erfolgte nach einem Jahr,

bei vorzeitigem Therapieende 30 Tage nach der letzten Gabe. Primäre Endpunkte waren schwere Blutungen, die Gesamtmortalität sowie alle weiteren unerwünschten Ereignisse. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem symptomatische Thromboembolien (Schlaganfälle, systemische Embolien, transitorische ischämische Attacken und Myokardinfarkte) sowie nicht schwere Blutungsereignisse. Außerdem wurden die Therapiepersistenz und -zufriedenheit der Patienten erfasst. In die Auswertung gingen die Daten von 6.784 Patienten mit nvVHF und einem mittleren CHADS2- bzw. CHA2DS2VASc-Score von 2,0 bzw. 3,4 ein (Sicherheitspopulation). Schwere Blutungen ereigneten sich mit einer Inzidenzrate von 2,1 % pro Patientenjahr, für intrakranielle und gastrointestinale Blutungen lagen die Raten bei 0,4 % und 0,9 %, für Schlaganfälle und systemische Embolien bei 0,8 %. Die Inzidenzraten für die Gesamtmortalität und für thromboembolische Ereignisse betrugen 1,9 % und 1,8 % pro Patientenjahr (Abb. 1). Bei 96,1 % der Patienten traten weder schwere Blutungen noch symptomatische thromboembolische Ereignisse, noch Tod jeglicher Ursache auf. Damit zeigte Rivaroxaban auch in der täglichen Praxis ein gutes Sicherheitsprofil. Dazu dürfte nicht zuletzt die hohe Persistenz der Patienten unter der Rivaroxaban-Therapie beigetragen haben. Sie betrug in XANTUS nach einem Jahr rund 80 %. Darüber hinaus gaben ca. 75 % der Patienten an, dass sie mit der Therapie sehr zufrieden oder zufrieden waren [5]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SCHLAGANFALL

Datenbankanalysen von Abrechnungsdaten bestätigen Studienergebnisse

Abbildung 1: Die wichtigsten Sicherheitsendpunkte aus den Studien XANTUS und ROCKET AF [4, 5]. SE = systemische Embolie, ICH = intrakranielle Blutung, GI = gastrointestinal, TIA = transitorische ischämische Attacke; * Ereignisse pro 100 Patientenjahre, ** Per-Protocol-Analyse, # beinhaltet vorherige Schlaganfälle, SE oder TIA [4, 5]. Rivaroxaban (n=1.039)

Endpunkt

VKA (n=1.039)

Rate (%/Jahr)

Kombinierter Endpunkt

1,97

37*

3,68

Ischämischer Schlaganfall

0,69

1,58

Transitorische ischämische Attacke

0,59

1,08

Intrazerebrale Blutung

0,10

0,29

Andere nicht traumatische intrakranielle Blutung inkl. subarachnoidale Blutung

0,10

Myokardinfarkt

0,59

0,69

Tabelle 1: Ergebnisse der RELIEF-Datenbankanalyse zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit nvVHF unter Alltagsbedingungen. Unter der Behandlung mit Rivaroxaban kam es zu signifikant weniger klinisch relevanten kardiovaskulären Ereignissen im Vergleich zu VitaminK-Antagonisten (VKA) [6]. * Erstes Ereignis/Hauptdiagnose wird gezählt pro Patient. Rivaroxaban (n=11.411) Rate (%/Jahr)

Warfarin (n=11.411) Rate (%/Jahr)

HR (95%-KI) Rivaroxaban vs. Warfarin

Relative Risikoreduktion Rivaroxaban vs. Warfarin

Kombinierter Endpunkt

0,95

1,6

0,61 (0,45–0,82)

–39 % (p<0,05)

Ischämischer Schlaganfall

0,54

0,83

0,71 (0,47–1,07)

–29 % (p=n.s.)

Intrakranielle Blutung

0,49

0,96

0,53 (0,35–0,79)

–47 % (p<0,05)

Endpunkt

Tabelle 2: Ergebnisse der retrospektiven Datenanalyse REVISIT-US: Bei der Prävention von Schlaganfällen bei nvVHF reduzierte Rivaroxaban gegenüber Warfarin den kombinierten Endpunkt aus intrakraniellen Blutungen und ischämischem Schlaganfall um 39 % [7]. Perfusion 4/2016

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Die positiven Ergebnisse der XANTUS-Studie werden durch die Auswertung zweier Datenbankanalysen (RELIEF, REVISIT-US) weiter untermauert. In die retrospektive IMS-Datenbankanalyse RELIEF wurden Daten aus deutschen Ambulanzen oder Notaufnahmen einbezogen [6]. Ziel war es, die Inzidenz eines kombinierten Endpunkts aus ischämischem Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt sowie intrazerebralen und anderen nicht traumatischen intrakraniellen Blutungen unter Rivaroxaban und VKA zu vergleichen. Dazu wurden jeweils 1.039 Patienten mit nvVHF und einer Neueinstellung auf Rivaroxaban oder VKA gematcht und ab der ersten Verordnung für mindestens 360 Tage beobachtet. Die mittleren CHADS2-Scores betrugen 1,7 im Rivaroxaban-Arm bzw. 1,8 im VKAArm, die CHA2DS2VASc-Scores jeweils 3,9. Unter der Therapie mit Rivaroxaban wurde die Wahrscheinlichkeit für den kombinierten Endpunkt im Vergleich zu VKA nahezu halbiert (1,97 vs. 3,68 Ereignisse pro 100 Patientenjahre, HR=0,54, p=0,02) (Tab. 1). Auch die retrospektive amerikanische Datenbankanalyse REVISIT-US dokumentiert das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin. Dazu wurden jeweils 11.411 Patienten mit nvVHF gematcht [7]. Unter Rivaroxaban ereigneten sich signifikant seltener intrakranielle Blutungen (HR=0,53, 95%-KI=0,35–0,79; p<0,05) und numerisch weniger isch ämische Schlaganfälle (HR=0,71, 95%-KI=0,47–1,07). Der kombinierte Endpunkt aus intrakraniellen Blutungen und ischämischem Schlaganfall wurde gegenüber Warfarin signifikant um 39 % reduziert (HR=0,61, 95%-KI=0,45–0,82; p<0,05) (Tab. 2). © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SCHLAGANFALL

Ehrgeiziges Studienprogramm mit Rivaroxaban Rivaroxaban (Xarelto®) ist bereits jetzt der am intensivsten geprüfte Wirkstoff in der Gruppe der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) und in 7 Indikationen zur Prophylaxe arterieller und venöser Thromboembolien zugelassen [8]. Derzeit laufen weitere Studien zu neuen Indikationen wie etwa die Phase-III-Studie EINSTEIN-CHOICE, die Rivaroxaban versus ASS zur Langzeitprävention systemischer Embolien bei Patienten mit VTE in der Anamnese untersucht [9].

NCT02313909

NCT01877915

NCT01684423

NCT02293395

NCT01776424

NCT02504216

NCT02111564

Abgeschlossene und laufende Zulassungsstudien mit Rivaroxaban. LE: Lungenembolien, TVT: tiefe Venenthrombose, VTE: venöse Thromboembolie, VHF: Vorhofflimmern, ESUS: embolischer Schlaganfall unklarer Ursache, HI: Herzinsuffizienz, KHK: koronare Herzkrankheit, ACS: akutes Koronarsyndrom, pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Fazit für die Praxis Die aktuellen Ergebnisse aus der Anwendungspraxis bestätigen die Resultate der Phase-III-Studie ROCKET AF und erweitern die Evidenz aus den klinischen Studien. Sie belegen, dass Rivaroxaban auch bei einer unselektierten Patientenpopulation im Praxisalltag und über einen breiten Risikobereich (gemessen am CHADS2-/ CHA2DS2VASc-Score) hinweg ein konsistent positives Nutzen-RisikoProfil in der Schlaganfallprophylaxe Perfusion 4/2016

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bei nicht valvulärem Vorhofflimmern aufweist. Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Kirchhof et al., Europace. 2016 Aug 27. pii: euw295 Epub ahead of print 2 DSG und DGN. S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“, 2015 3 Ruff C et al. Lancet 2014;383:955-962 4 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883-891 5 Camm AJ et al. Eur Heart J 2016;37:11451153

6 Coleman CI et al. Int J Cardiol 2016;203: 882-884 7 Coleman CI et al. ECAS 2016, Abstract 15-48 2,5 mg 8 Fachinformationen: Xarelto® (Stand: 05/2015), Xarelto® 10 mg (Stand: 15 mg (Stand: 05/2015), Xarelto® 05/2016), Xarelto® 20 mg (Stand: 05/2016) 9 www.clinicaltrials.gov NCT02064439 10 www.clinicaltrials.gov NCT01830543 Quelle: Presseworkshop 2016: „Xarelto® im Routineeinsatz – Halten Praxisdaten, was klinische Studien versprechen?“, Bergisch Gladbach, 7./8. Juli 2016. Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH. © Verlag PERFUSION GmbH

L.DE.COM.GM.10.2016.3293

Darüber hinaus wurden Studien aufgelegt, um wichtige medizinische Fragen in den bestehenden Indikationen zu klären und neue Behandlungsregime zu etablieren. Ein Beispiel dafür ist die Phase-IIIb-Studie PIONEER AF-PCI. Sie untersucht Rivaroxaban versus VKA bei VHF-Patienten mit einer perkutanen Koronarintervention und Stentimplantation [10].

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FORUM SCHLAGANFALL

„PREFER in AF“-Register: Real-World-Daten weisen auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Diabetespatienten mit Vorhofflimmern hin

Das Patientenregister „PREvention oF thromboembolic events — European Registry in Atrial Fibrillation“ (PREFER in AF) wurde initiiert, um Informationen über die Merkmale und die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) zu gewinnen, eventuelle Therapielücken beim VHFManagement aufzuzeigen und Trends im Zusammenhang mit spezifischen Patientenmerkmalen zu identifizieren. Die dabei gewonnenen Daten sollen dazu beitragen, die Evidenzlage zu den Behandlungsergebnissen bei VHFPatienten im klinischen Umfeld zu verbessern. Für das von Daiichi Sankyo unterstützte Register wurden bisher die Daten von 7.243 VHF-Patienten aus 461 Zentren in Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Österreich, Spanien und der Schweiz erfasst [1]. Nutzen für die Praxis Der Fokus des „PREFER in AF“Registers liegt neben patientenorientierten Überlegungen wie dem Krankheitsmanagement, der Lebensqualität und der Therapiezufriedenheit der Patienten auf der Prävention thromboembolischer Ereignisse, insbesondere des Schlaganfalls. Anhand der VHFPatientenprofile können spezifische Risikopatientengruppen identifiziert werden, die – auch aufgrund von Komorbiditäten – prädisponiert für thrombotische Ereignisse sind. So zeigen die Registerdaten nach einem Follow-up von einem Jahr, dass VHFPerfusion 4/2016

29. Jahrgang

Patienten mit Diabetes unter einer Insulintherapie ein signifikant erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall bzw. ein systemisches embolisches Ereignis haben – und zwar sowohl im Vergleich zu VHF-Patienten ohne Diabetes (5,2 % vs. 1,9 %; HR = 2,89; 95%-KI = 1,67– 5,02; p = 0,0002) als auch im Vergleich zu VHF-Patienten mit Diabetes, die nicht mit Insulin behandelt werden (5,2 % vs. 1,8 %; HR = 2,96; 95%KI = 1,49–5,87; p = 0,0019) [2]. Interessanterweise war die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse bei Patienten mit Diabetes ohne InsulinTherapie und Patienten ohne Diabetes vergleichbar (HR = 0,97; 95%KI = 0,58–1,61; p = 0,9) [2]. Durch die umfangreiche Datenerfassung ermöglicht das Register einen Vergleich von spezifischen Patientenmerkmalen wie dem Geschlecht, aber auch von klinischen Aspekten wie der Therapiewahl und dem klinischen Behandlungserfolg. So zeigt das Register, dass sich Frauen im Vergleich zu Männern stärker durch die Symptome belastet fühlen und dass die Behandlung mit oralen Antikoagulanzien bei beiden Geschlechtern ähnlich war [3]. Im Vergleich zu Männern hatten Frauen nach einem Jahr ein um 65 % geringeres alters- und länderadjustiertes Risiko für eine koronare Revaskularisation (95%KI = 0,22–0,56), sowie ein um 40 % geringeres Risiko für ein akutes Koronarsyndrom (95%-KI = 0,38–0,93) und ein um 20 % reduziertes Risiko für eine chronische Herzinsuffizienz bzw. eine verminderte linksventrikuläre Auswurffraktion (95%-KI = 0,68–

0,96) [3]. Hinsichtlich Schlaganfällen, transitorischen ischämischen Attacken, arteriellen thromboembolischen Ereignissen und schweren Blutungsereignissen wurden nach einem Jahr keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen festgestellt [3]. Auch wenn die Ergebnisse auf geschlechtsspezifische Unterschiede hindeuten, sind weitere Studien notwendig, um einwandfrei festzustellen, ob dies zur Verbesserung der VHF-Behandlung und zur Ermittlung des Präventions- und Behandlungsbedarfs genutzt werden kann. Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Kirchhof P et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace-Cardiostim 2013. doi: 10.1093/europace/ eut263 2 Ricottini E et al. Insulin-requiring versus non-insulin requiring diabetes and thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation: a PREFER in AF Registry substudy. [Abstract zur Präsentation auf dem ESC-Kongress 2016 angenommen] 3 Schnabel RB et al. Gender differences in clinical presentation and predictors of oneyear outcomes in atrial fibrillation. [Abstract zur Präsentation auf dem ESC-Kongress 2016 angenommen] © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Auf dem diesjährigen ESC-Kongress in Rom wurden die Ergebnisse der Studie ENSURE-AF bekannt gegeben und parallel dazu auch online in „The Lancet“ veröffentlicht [1]. Die prospektive, randomisierte, offene ParallelgruppenStudie der Phase IIIb mit verblindeter Endpunkt-Auswertung (PROBE-Design) untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit der einmal täglichen Gabe von Edoxaban (Lixiana®) im Vergleich zu Enoxaparin/Warfarin zur Prävention von Schlaganfällen, systemischen embolischen Ereignissen, Herzinfarkten und kardiovaskulärer Mortalität bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF), bei denen mittels elektrischer Kardioversion der normale Sinusrhythmus wiederhergestellt wurde. Eingeschlossen wurden 2.199 Patienten in 239 nordamerikanischen und europäischen Prüfzentren. Die Patienten erhielten randomisiert Edoxaban oder Enoxaparin/Warfarin für 28–49 Tage. Die Patienten-Stratifizierung erfolgte in Abhängigkeit vom Kardioversionsansatz (mit oder ohne transösophageale Echokardiographie), der vorherigen Erfahrung der Patienten mit der Einnahme von Antikoagulanzien und der Edoxaban-Dosis (60 mg oder 30 mg einmal täglich). Je Stratum wurden die Patienten im Verhältnis 1:1 in 2 Behandlungsgruppen – Edoxaban oder Enoxaparin/Warfarin – randomisiert. Die Standarddosis von Edoxaban betrug 60 mg einmal täglich. Bei Patienten mit bestimmten klinischen Faktoren (eingeschränkte Nierenfunktion, geringes Körpergewicht oder Komedikation mit bestimmten P-Glykoprotein-Inhibitoren) wurde die Dosis auf 30 mg einmal täglich reduziert. Patienten in der Enoxaparin/Warfarin-Gruppe erhielten eine Therapie nach dem derzeitigen Standard: Bei einem INR < 2 wurde vor der Kardioversion mindestens einmal Enoxaparin zusätzlich zu Warfarin gegeben. Die Antikoagulation wurde kontinuierlich fortgesetzt, bis der therapeutische Zielbereich (INR ≥ 2) erreicht wurde. Nach Erreichen des Ziel-INR wurde Enoxaparin abgesetzt [1]. Perfusion 4/2016

29. Jahrgang

Vorhofflimmern und Kardioversion: ENSURE-AF-Studie bestätigt Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Edoxaban Überzeugende Ergebnisse

Schlussfolgerungen für die Praxis

Die primären Endpunkte der Studie wurden erreicht: Einmal täglich Edoxaban war bei der Prävention von Schlaganfällen und anderen Komplikationen durch Blutgerinnsel vergleichbar wirksam und sicher wie eine Therapie mit außergewöhnlich gut eingestelltem Enoxaparin/Warfarin (mittlere Zeit im therapeutischen Bereich = 70,8 %) [1]. Die Inzidenz des primären Wirksamkeitsendpunkts, der sich zusammensetzte aus Schlaganfällen, systemischen embolischen Ereignissen, Herzinfarkten und kardiovaskulärer Mortalität, war zwischen Edoxaban und Enoxaparin/Warfarin vergleichbar (0,5 % vs. 1,0 %; OR = 0,46; 95%-KI = 0,12– 1,43). Dabei beruhte der Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen vor allem auf der geringeren Anzahl von kardiovaskulären Todesfällen: In der Edoxaban-Gruppe trat 1 Ereignis auf, während in der Enoxaparin/Warfarin-Gruppe 5 Ereignisse dokumentiert wurden (0,1 % vs. 0,5 %). Schwere und klinisch relevante nicht schwere Blutungen (kombinierter primärer Sicherheitsendpunkt) wurden bei 1,5 % der Patienten in der Edoxaban-Gruppe versus 1,0 % in der Enoxaparin/Warfarin-Gruppe beobachtet (OR = 1,48; 95%-KI = 0,64–3,55). Die Inzidenz von schweren Blutungen war unter Edoxaban im Vergleich zu Enoxaparin/Warfarin numerisch geringer (0,3 % vs. 0,5 %; OR = 0,61; 95%-KI = 0,09–3,13). Intrakranielle Blutungen traten in keiner der beiden Behandlungsgruppen auf, tödliche Blutungen nur einmal in der Enoxaparin/Warfarin-Gruppe [1].

„Die Studie ENSURE-AF zeigt, dass einmal täglich Edoxaban eine mögliche Therapieoption für Patienten mit nvVHF und elektrischer Kardioversion darstellt“, resümierte Professor Andreas Goette, Chefarzt der Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin am St. Vincenz-Krankenhaus Paderborn und Leiter der Studie, und ergänzte: „Die Ergebnisse sind von großer Bedeutung für neu diagnostizierte, nicht antikoagulierte nvVHF-Patienten, bei denen eine Kardioversion erfolgen soll. Gemäß Studienprotokoll konnte die Kardioversion bei Anwendung einer transösophagealen Echokardiographie bereits 2 Stunden nach der ersten Gabe von Edoxaban durchgeführt werden.“ Der klinische Netto-Nutzen (Kombination aus Schlaganfällen, systemischen embolischen Ereignissen, Herzinfarkt, kardiovaskulärer Mortalität und schweren Blutungen) während des gesamten Studienzeitraums lag in der Edoxaban-Gruppe bei 0,7 % versus 1,4 % in der Enoxaparin/WarfarinGruppe (OR = 0,50; 95%-KI = 0,19– 1,25) [1]. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Goette A et al. Edoxaban versus enoxaparin/warfarin in subjects undergoing cardioversion of atrial fibrillation: the randomized (ENSURE-AF) study. The Lancet. Online veröffentlicht am 30. August 2016: http://dx.doi.org/10.1016/ © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN Empagliflozin – das einzige Antidiabetikum mit beträchtlichem Zusatznutzen Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 1. September 2016 erstmals einen Zusatznutzen für einen SGLT2-Hemmer festgestellt. Für Menschen mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Vorerkrankung bestätigt der G-BA für Empagliflozin (Jardiance®) sogar einen beträchtlichen Zusatznutzen. Die erneute Nutzenbewertung erfolgte unter anderem auf Basis von Daten der kardiovaskulären Endpunktstudie EMPA-REG OUTCOME®*. Empagliflozin ist zur Behandlung von Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen sowohl als Monotherapie bei MetforminUnverträglichkeit als auch als Addon-Kombinationstherapie zugelassen, wenn durch Diät und Bewegung keine ausreichende glykämische Kontrolle erreicht werden kann. Vorteile bei kardiovaskulären Erkrankungen Empagliflozin kann den HbA1c-Wert sowie den Blutdruck bei einer gleichzeitig geringeren Rate von Hypoglyk ämien signifikant senken und zeigt zusätzlich den Vorteil einer Gewichtsabnahme – bei gleichzeitig guter Ver-

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träglichkeit. Darüber hinaus ist Empagliflozin bisher das einzige orale Antidiabetikum, das in einer klinischen Studie (EMPA-REG OUTCOME®Studie) das Risiko für Herz-KreislaufErkrankungen bei Typ-2-Diabetikern mit kardiovaskulärer Vorerkrankung senken konnte**. An der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Langzeitstudie nahmen mehr als 7.000 Patienten aus 42 Ländern mit Typ-2-Diabetes und einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse teil. Die Studie beurteilte die Wirkung von zusätzlich zu einer kardiovaskulären und antidiabetischen Standardtherapie verabreichtem Empagliflozin (10 mg oder 25 mg einmal täglich) im Vergleich zu Placebo. Die Standardtherapie beinhaltete blutzuckersenkende Medikamente sowie kardiovaskuläre Arzneimittel (unter anderem zur Blutdruck- und Lipidsenkung sowie Thrombozytenaggregationshemmer). Der primäre Endpunkt war definiert als die zeitliche Dauer bis zum kardiovaskulär bedingten Tod, zum nicht tödlichen Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Senkung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Über einen Medianwert von 3,1 Jahren reduzierte Empagliflozin das Risi-

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ko kardiovaskulärer Mortalität, eines nicht tödlichen Myokardinfarkts oder nicht tödlichen Schlaganfalls signifikant um 14 % verglichen mit Placebo. Das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko wurde um 38 % verringert. Ein signifikanter Unterschied beim Risiko für einen nicht tödlichen Myokardinfarkt oder nicht tödlichen Schlaganfall wurde nicht festgestellt. Darüber hinaus konnten durch eine Behandlung mit Empagliflozin das Gesamtmortalitätsrisiko um 32 % und die Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz um 35 % verringert werden. Das Verträglichkeitsprofil von Empagliflozin entsprach insgesamt dem aus vorherigen Studien. Die Inzidenz der diabetischen Ketoazidose lag unter 0,1 % und war bei allen Behandlungsgruppen vergleichbar. E. W.

* Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128 ** Empagliflozin (Jardiance®) ist nicht zugelassen zur Gewichtsabnahme und zur Reduktion des Blutdrucks sowie zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Eine Beurteilung der Ergebnisse der EMPA-REG OUTCOME®-Studie durch die Zulassungsbehörden steht noch aus.

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Symptomatische KHK: Betablocker/Ivabradin-Kombination punktet in der Praxis

Trotz ihrer bisherigen symptomatischen Therapie und sogar nach einer PCI mit Stentimplantation klagen viele Patienten mit stabiler KHK über persistierende Angina-pectorisBeschwerden und eine bei Belastung stark limitierte Leistungsfähigkeit. In solchen Fällen kann nach den Ergebnissen einer gepoolten Analyse dreier deutscher nicht interventioneller Studien mit KHK-Patienten aus dem Praxisalltag die Kombination aus dem Betablocker Metoprolol und Ivabradin durch eine verbesserte Frequenzkontrolle die Symptomatik verringern sowie die Belastbarkeit und Lebensqualität steigern.

Kombination mit Ivabradin auch mechanistisch sinnvoll Die auf Basis der kontrollierten ASSOCIATE-Studie [1] in der ESC-Leitlinie zur stabilen KHK ausgesprochene Empfehlung für eine Kombination des Betablockers mit Ivabradin [2] ist auch über die zusätzliche Frequenzreduktion und stärkere antianginösen Effektivität hinaus sehr sinnvoll, da für Ivabradin in der Kombination mit dem Betablocker auch positive Wirkungen auf Hämodynamik, Myokardperfusion und Mikrozirkulation nachgewiesen

wurden. Erst kürzlich wurden in der RIVENDEL-Studie [3] vorteilhafte Effekte von Ivabradin auf die Endothelfunktion gezeigt. Durch die Verbesserung des kollateralen Blutflusses und der koronaren Flussreserve sowie eine Verlängerung der Diastolendauer steigert Ivabradin die myokardiale Perfusion und senkt auf diese Weise das Ischämierisiko. Anders als der Betablocker erlaubt Ivabradin überdies eine belastungsabhängige Frequenzanpassung mit der Folge einer erhöhten Leistungsfähigkeit. Zudem kann eine mit hochdosierten Betablockern ver-

alle p < 0,0001

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Therapieoptionen werden häufig nicht voll ausgereizt

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22% 32%

80 II Patienten (%)

Dank der verbreiteten Einstellung auf ASS, Statine und ACE-Hemmer weisen heutzutage die meisten Patienten mit stabiler KHK eine auch auf längere Sicht relativ gute Prognose auf. Die Kehrseite der Medaille ist jedoch, dass die symptomatischen Therapieoptionen zu selten voll ausgereizt werden, mit der Folge, dass bis 50 % der Patienten unter belastenden Angina-pectoris-Beschwerden leiden. Auch die bei symptomatischen KHK-Patienten oft vorgenommene PCI mit Stentimplantation führt oft nicht zu der gewünschten Besserung der Beschwerden, sei es, weil die Stenosen nicht stentbar waren und eine Mikroangiopathie im Vordergrund stand, oder weil die Symptome vielfach in den Monaten nach der Intervention wiederkehren.

III + IV

60 51% 40 64% I

20 26% 0

Baseline

Monat 4

Abbildung 1: Nach 4 Monaten Therapie mit Metoprolol plus Ivabradin konnten die KHK-Patienten signifikant häufiger in eine günstigere CCS-Klasse eingestuft werden [5]. © Verlag PERFUSION GmbH

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bundene Vasokonstriktion oder auch das Risiko einer unerwünschten zusätzlichen Blutdrucksenkung reduziert werden [4]. Statt des in der täglichen Praxis infolge auftretender Nebenwirkungen oftmals schwierigen Hochdosierens des Betablockers ist dessen Kombinieren mit Ivabradin vielfach die bessere Therapiestrategie, zumal sie den Einsatz des Betablockers in einer niedrigeren und damit besser verträglichen Dosis erlaubt. Die Tragfähigkeit dieses Therapiekonzepts im deutschen Praxisalltag unterstreicht eine gepoolte Analyse zu den 3 nicht interventionellen Studien ADDITIONS, REDUCTION und RESPONSIfVE, die insgesamt 8.555 Patienten mit stabiler KHK einschlossen, darunter oftmals multimorbide, bereits einer PCI (49 %) unterzogene und mit einem Betablocker (40 %) vorbehandelte Teilnehmer. Unter der Kombination des Betablockers mit Ivabradin wurde ungeachtet der Komedikation in allen Subgruppen (hohes Alter, Geschlecht, CCS-Klasse, vorangegangene PCI, früherer Myokardinfarkt, Typ-2-Diabetes, Asthma/COPD, Niereninsuffizienz) eine signifikante Besserung der Angina-pectoris-Beschwerden, Belastungsfähigkeit und Lebensqualität festgestellt [5].

tungsfähigkeit mit der Einstufung in eine niedrigere CCS-Klasse beobachtet (je p < 0,0001) (Abb. 1). Die unter der gut verträglichen Metoprolol/Ivabradin-Kombination gezeigte Besserung von Symptomatik und Belastbarkeit ging überdies mit einem signifikanten Anstieg der Lebensqualität im EQ-5DIndex einher (p < 0,0001) [5]. Aufgrund ihrer starken antianginösen Wirksamkeit bessert die seit einiger Zeit auch als flexibel dosierbares Fixpräparat (Implicor®) in Dosierungen von 25/5 mg, 50/5 mg, 25/7,5 mg und 50/7,5 mg verfügbare Kombination effektiv Beschwerden, Belastbarkeit und Lebensqualität symptomatischer KHK-Patienten. Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn

Überzeugende Ergebnisse aus dem deutschen Praxisalltag In einer Subgruppenanalyse zu 1.376 bereits auf Metoprolol eingestellten KHK-Patienten, die 16 % des Gesamtkollektivs ausmachten, führte dessen Kombination mit Ivabradin über eine ausgeprägte zusätzliche Reduktion der Herzfrequenz auf Werte < 70/min nach 4 Monaten sowohl zur signifikanten Abnahme der Angina-pectoris-Beschwerden pro Woche von zu Beginn durchschnittlich 1,6 auf 0,3 als auch des Verbrauchs kurzwirksamer Nitrate von 2,2 auf 0,3 Sprühstöße/Woche (je p < 0,0001). In Übereinstimmung damit dazu wurde eine erhöhte LeisPerfusion 4/2016

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Literatur 1 Tardif JC et al., Eur Heart J 2009; 30(5): 540-548 2 Montalescot G et al., Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003 3 Mangiacapra F et al., Clin Res Cardiol 2016; doi: 10.1007/s00392-016-1024-7 4 Camici PG et al., Int J Cardiol 2016; 215: 1-6 5 Werdan K et al., Cardiology 2016; 135(3): 141-150

Quelle: Symposium „Going further in treatment of angina with ivabradine“, ESC-Kongress, Rom (Italien), 28. August 2016, Veranstalter: Servier

MITTEILUNGEN

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G-BA bestätigt Zusatznutzen für Ticagrelor 60 mg Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) attestiert Ticagrelor 60 mg (Brilique® 60 mg) einen geringen Zusatznutzen für die Behandlung von Hochrisikopatienten mit einem Herzinfarkt in der Vorgeschichte. Damit würdigt der G-BA den therapeutischen Mehrwert von Ticagrelor 60 mg im Vergleich zur Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS). Insbesondere die klinisch relevante Reduktion der Mortalität sowie die Reduktion ischämischer Folgeereignisse, wie z.B. Herzinfarkte, waren für diesen positiven Beschluss ausschlaggebend. Grundsätzlich haben Patienten auch mehr als ein Jahr nach dem Infarkt ein hohes Risiko für ischämische Folgeereignisse. Die mit der Zulassung erfasste Hochrisikopopulation ist einem vergleichsweise noch höheren Risiko ausgesetzt. Die im Dossier zu Ticagre lor 60 mg eingereichten Daten, die sich auf diese Zulassungspopulation* beziehen, belegen für Ticagrelor 60 mg plus ASS im Vergleich zu einer ASSMonotherapie eine klinisch relevante Reduktion der Gesamtmortalität (20 %), der kardiovaskulären Mortalität (29 %) und der Mortalität durch koronare Herzerkrankungen (28 %). Bezogen auf eine Zielpopulation von 100.000 Patienten rettet Ticagrelor 60 mg plus ASS somit 1.000 Leben in 3 Jahren. Auch die Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Folgeereignisse, wie z.B. Herzinfarkte, wurde um 17% reduziert. Es schließen sich nun die Preisverhandlungen zwischen AstraZeneca und dem GKV-Spitzenverband an, die innerhalb von 6 Monaten abgeschlossen sein müssen. Ticagrelor 60 mg ist voll verordnungs- und erstattungsfähig und steht Patienten in Deutschland uneingeschränkt zur Verfügung. F. S. * Zulassungspopulation laut Fachinformation Brilique® 60 mg Filmtabletten. Stand Februar 2016 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Breite Bestätigung für die hohe Wirksamkeit des Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitors Entresto®

Entresto® (Sacubitril/Valsartan) besitzt den innovativen Wirkmechanismus eines Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitors (ARNI). Die zweimal täglich einzunehmende Tablette stimuliert ein neurohormonelles System (NP-System), das eine Schutzfunktion auf das Herz entfaltet, und unterdrückt gleichzeitig das bei der Herzinsuffi zienz überaktivierte, schädigende Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Entresto® wurde im Januar 2016 als erster ARNI in Deutschland zur Behandlung von Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) eingeführt. Bereits im Mai 2016 wurde der ARNI mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse 1) in die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) aufgenommen [1].

weiter gehen die neuen amerikanischen Herzinsuffizienz-Leitlinien, die Sacubitril/Valsartan neben ACE-Hemmern und AT1-Blockern als neue FirstlineTherapie bei chronischer HFrEF einstufen [2]. Basis für die Entscheidung beider Leitlinien-Komitees waren die Ergebnisse aus der zulassungsrelevanten Studie PARADIGM-HF, die zeigen, dass der ARNI kardiovaskulär bedingte Todesfälle und Hospitalisierungen im Vergleich zu Enalapril, dem bisher einzigen ACE-Hemmer, der in einem breiten Kollektiv von Herzinsuffizienz-Patienten im Vergleich zu Placebo eine Senkung des Sterblichkeitsrisikos

bzw. des Risikos der Krankenhauseinweisung gezeigt hat, signifikant reduziert (vgl. Insert) [3]. Aktuelle auf dem ESC-Kongress in Rom präsentierte Daten aus PARADIGM-HF bestätigen den positiven Effekt von Sacubitril/Valsartan nun erneut, diesmal bei Patienten mit Vorhofflimmern. 36,8 % der Studienteilnehmer litten zusätzlich zu ihrer Herzinsuffizienz an dieser Herzrhythmusstörung. Das Ergebnis zeigt, dass sie hinsichtlich des primären Endpunktes herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierung/Mortalität genauso von dem ARNI profitierten wie die anderen Studienteilnehmer [4].

Klasse-1-Empfehlung in den europäischen Leitlinien Die neuen ESC-Leitlinien empfehlen, Patienten mit weiterhin symptomatischer HFrEF von ACE-Inhibitoren oder AT1-Blockern auf Entresto umzustellen. Wie bisher sollen die Patienten dabei zunächst mit ACE-Hemmern* und Betablockern behandelt werden, ggf. ergänzt um einen Mineralokortikoidantagonisten** (Abb. 1) [1]. Noch

* bzw. AT1-Blocker, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind ** soweit verträglich Perfusion 4/2016

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Abbildung 1: Bereits wenige Monate nach seiner Zulassung wurde der Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitor (ARNI) mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse 1) in die europäischen Leitlinien aufgenommen [1]. © Verlag PERFUSION GmbH

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PARADIGM-HF-Studie Die randomisierte, doppelblinde, Phase-III-Studie PARADIGM HF mit 8.442 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz hatte zum Ziel, die Wirksamkeit und Sicherheit des ARNI Entresto® gegenüber dem ACE-Hemmer Enalapril zu untersuchen. Der ARNI erwies sich dem ACE-Hemmer als signifikant überlegen [3]: Ergebnis: Primärer Endpunkt • 20 % Senkung von CV-bedingter Mortalität oder der stationären Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz unter Entresto® gegenüber Enalapril (p = 0,0000002) • 20 % Senkung der CV-bedingten Mortalität (p = 0,00004) • 21 % Senkung der stationären Aufnahmen aufgrund von Herzinsuffizienz (p < 0,001) Ergebnisse: Sekundäre Endpunkte • 16 % Senkung der Gesamtmortalität unter Entresto® gegenüber Enalapril • Sacubitril/Valsartan ist Enalapril in Bezug auf die Linderung der Symptomatik und der Verringerung körperlicher Einschränkungen aufgrund von Herzinsuffizienz (gemäß KCCQ) überlegen • Kein signifikanter Unterschied bezüglich der Inzidenz neu auftretenden Vorhofflimmerns zwischen den Behandlungsgruppen • Kein signifikanter Unterschied bezüglich der im Prüfplan definierten Verschlechterung der Nierenfunktion zwischen den Behandlungsgruppen Ergebnisse: Sicherheitsendpunkte • Die Analyse der in der Studie PARADIGM-HF erhobenen Sicherheitsdaten ergab, dass die Nebenwirkungen in der Studie gut behandelbar waren • In der Entresto®-Gruppe setzten weniger Patienten die Studienmedikation aufgrund eines unerwünschten Ereignisses ab als in der Enalapril-Gruppe (10,7 % vs. 12,3 %; p = 0,03) • Behandlungsabbrüche aufgrund Hypotonie-bedingter Nebenwirkungen waren in der Entresto®-Gruppe trotz einer höheren Rate an symptomatischer Hypotonie nicht häufiger • In der Entresto®-Gruppe traten Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie oder Husten seltener auf als in der Enalapril-Gruppe • Die Entresto®-Gruppe wies (auf niedrigem Niveau) einen höheren Anteil von Patienten mit nicht schwerwiegendem Angioödem auf; allerdings war die Therapie mit Entresto® nicht mit einem Anstieg schwerwiegender Angioödeme assoziiert

Erwiesener Zusatznutzen für alle Patienten in der zugelassenen Indikation Ähnlich positiv beurteilt der Gemeinsame Bundesausschuss im Juni 2016 die Studiendaten und attestiert Entresto® im Rahmen der frühen Nutzenbewertung einen Zusatznutzen für alle Patienten entsprechend der zugelassenen Indikation. Für die Mehrheit der Betroffenen, solche ohne Diabetes Perfusion 4/2016

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mellitus, klassifiziert er den Zusatznutzen als beträchtlich. Für die kleinere Subgruppe der Patienten mit Diabetes mellitus sieht der G-BA einen geringen Zusatznutzen [5]. Fazit für die Praxis Für Professor Norbert Frey, Direktor der Klinik für Innere Medizin III am Universitätsklinikum Schleswig-Hol-

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stein, Campus Kiel, sind diese Bestätigungen für Entresto® keine Überraschung: „Wir haben hier seit über 20 Jahren erstmals wieder ein Medikament, das die Prognose der Patienten deutlich beeinflussen kann. Sie profitieren von einer geringeren Sterblichkeit und einer besseren Lebensqualität mit weniger Krankenhausaufenthalten.“ Aus seiner Sicht bringen die Entscheidungen auch Verordnungssicherheit für die behandelnden Ärzte: „Die ESC-Leitlinienempfehlung sowie der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses sind ein klares Votum, Sacubitril/Valsartan bei den HFrEF-Patienten, die trotz Standardtherapie weiter symptomatisch sind, auch zum Einsatz zu bringen“ [6]. Und Prof. Gregor Simonis, Kardiologe aus der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden, ergänzt: „Eine entscheidende Aufgabe für uns niedergelassene Ärzte ist es, bei den Patienten mit HFrEF Herzinsuffizienzsymptome von Dyspnoe anderer Genese abzugrenzen. So können wir die Patienten identifizieren, die von Sacubitril/Valsartan profitieren können. Die Bestimmung des NT-proBNP ist hierbei in der Praxis eine große Hilfe. Bei Werten über 400 ng/l ist eine Umstellung der Patienten auf Sacubitril/Valsartan auch nach den aktuellen Leitlinien sinnvoll“ [6]. Entsprechend der Zulassung sind alle Patienten, die die Einschlusskriterien von PARADIGM-HF erfüllen, Kandidaten für die Therapie mit Sacubitril/ Valsartan – auch Diabetiker und Patienten älter als 75 Jahre. Bei Behandlungsbeginn gilt es darauf zu achten, dass der systolische Blutdruckwert nicht weniger als 100 mmHg beträgt und der Kaliumspiegel im Serum höchstens bei 5,4 mmol/l liegt [6]. Daher sind regelmäßige Kontrollen von Blutdruck, Kalium- und Nierenwerten obligat. „Ich sehe bei der Mehrzahl meiner Patienten nach der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan eine Verbesserung der Beschwerden, vor allem der Luftnot. Schon nach wenigen Wochen berichten viele Pa© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

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tienten über eine deutliche Besserung der Belastbarkeit“, schildert Professor Simonis seine positiven Erfahrungen im Praxisalltag. Brigitte Söllner, Erlangen

Per ärztlicher Bescheinigung Präventionskurse empfehlen Sportkurse, Ernährungsberatung, Rauchentwöhnung oder Entspannungstechniken: Ab Januar 2017 können niedergelassene Ärzte im Rahmen der Gesundheitsuntersuchungen von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen Präventionsleistungen mittels einer ärztlichen Bescheinigung empfehlen. Dies ist ein Ergebnis der Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur Ausgestaltung des Präventionsgesetztes. Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® begrüßt diesen Beschluss und rät dazu, dass aus der Empfehlung im nächsten Schritt eine Verordnung wird. Formular zur Vorlage bei der Krankenkasse

Literatur 1 Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehw128 2 Antman EM et al. Updated clinical practice guidelines on heart failure: an international alignment. Circulation 2016;134: DOI: 10.1161/CIR.0000000000000436 3 McMurray JJV et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004 4 Mogensen U et al. Oral presentation, Rapid Fire Abstract. FP Nr 1015, vorgestellt anlässlich des ESC-Kongresses, Rom, 27.–31. August 2016 5 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Nutzenbewertungsverfahren zum Wirkstoff Sacubitril/Valsartan. Abrufbar unter: www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/213 6 Pressekonferenz anlässlich des ESC 2016: Einblicke und Ausblicke bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit Entresto®. Rom, 30. August 2016. Veranstalter Novartis Pharma GmbH 7 Fachinformation Entresto®, Stand: Juni 2016 Perfusion 4/2016

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Krankenkassen unterstützen ihre Mitglieder schon seit Längerem bei einer gesunden Lebensweise: Viele tragen die Kosten von zertifizierten Präventionskursen zu Bewegung, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum. Bisher beantragten Mitglieder diese selbst, aber auch aufgrund einer formlosen ärztlichen Empfehlung. Letzteres wird ab Januar 2017 über ein Formular geregelt, so der Beschluss des G-BA vom 21. Juli 2016. Dabei handelt es sich um eine ärztliche Bescheinigung, also keine ärztliche Verordnung im Sinne einer veranlassten Leistung, sondern eine Empfehlung. Diese sollen die Krankenkassen bei der Bewilligung der Kurse berücksichtigen. „Ziel des Beschlusses ist es, im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung jene Menschen zu erreichen, bei denen der Präventionsbedarf und das gesundheitsfördernde Potenzial verhaltensbezogener Kurse besonders groß sind“, erläutert Professor Hans-Georg Predel, Sprecher der Sektion für Prävention und nicht medikamentöse Hochdrucktherapie der Hochdruckliga. Dazu gehören etwa Menschen in beruflich und

familiär belastenden Lebenssituationen oder chronisch Kranke. Über solche nicht medikamentösen, verhaltensbezogenen Maßnahmen können die meisten Menschen mit leichter oder mittelschwerer Hypertonie viel erreichen. „Denn was den Patienten hilft, ihre Erkrankung abzumildern oder in den Griff zu bekommen, hilft auch bei der Prävention“, meint Predel: Mehr Sport, weniger Gewicht, weniger Alkohol, weniger Salz und möglichst gar keine Zigaretten. Das reduziere die im Präventionsgesetz benannten Risikofaktoren und damit auch das Auftreten von Bluthochdruck. „Vor diesem Hintergrund begrüßen wir den Beschluss des G-BA ausdrücklich“, sagt Predel. „Die Präventionsleistungen auf ärztliche Empfehlung mittels Formular verleihen einer ärztlichen Beratung sicherlich zusätzliches Gewicht.“ Zielgruppe dieser Empfehlungen sollten aus Sicht der Deutschen Hochdruckliga Menschen mit erhöhtem Risiko für eine Hochdruckerkrankung durch Übergewicht, Bewegungsmangel oder Suchtmittelkonsum auch Patienten mit leichter oder mittelschwerer Hypertonie sein. Nächster Schritt wäre eine ärztliche Verordnung „Der Beschluss ist ein Schritt in die richtige Richtung“, betont auch der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Hochdruckliga, Professor Martin Hausberg. „Wir würden uns für die weitere Ausgestaltung des Präventionsgesetztes zur Gesundheitsuntersuchung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wünschen, dass die ärztliche Bescheinigung durch eine ärztliche Verordnung ersetzt würde.“ Aus dieser entstünde ein Leistungsanspruch – für den Patienten und den Arzt: „Prävention, nicht Krankheit, muss sich in unserem Gesundheitssystem rechnen“, fordert Hausberg. Dafür müsse vom G-BA auch ein Standard für das ärztliche Präventionsgespräch unter Patientenbeteiligung erarbeitet werden. F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

Bei etwa 65 % alle Hypertoniker Hypertonie und Hypercholesterinämie: liegt zugleich eine Hypercholesterinämie vor – ein Kollektiv, das gerade bei stärker erhöhten Blutdruck- und Cholesterinwerten als Hochrisikopatienten für künftige kardiovaskuläre Ereignisse einzustufen ist. Neuere Daten aus der europäischen Querschnittstudie EUROASPIRE IV ver- Perindopril, Amlodipin und deutlichen jedoch, dass die Kontrolle Atorvastatin punkten doppelt dieser beiden so essenziellen Risikofaktoren in der täglichen Praxis nach Im Rahmen einer solchen Dreifachwie vor zu wünschen übrig lässt [1]. kombination kommt es entscheidend Wie schon in früheren Studien wur- darauf an, dass deren Wirkstoffe einerden bei bis zu 50 % der Patienten die seits eine rasche Zielwerterreichung von den Fachgesellschaften ausge- ermöglichen und andererseits für sie gebenen Zielwerte verfehlt. Daraus auch eine effektive Kardioprotektileitet sich ein klarer Handlungsbe- on nachgewiesen ist. Beide Anfordedarf ab: Gerade bei deutlich erhöhtem rungen erfüllt die neue, als flexibel Blutdruck und LDL-Cholesterin soll- dosierbares Fixpräparat (Triveram®) te zeitnah eine Dreifachkombination verfügbare Dreifachkombination aus aus zwei Antihypertonika und einem dem ACE-Hemmer Perindopril, dem Statin zum Zuge kommen, um die un- Kalziumantagonisten Amlodipin und ter dieser Medikation in einer Reihe Atorvastatin. So bietet die Kombivon Studien gezeigte Halbierung des nation der beiden bewährten Antihykardiovaskulären Risikos in der ärzt- pertonika Perindopril und Amlodipin eine ausgeprägte Senkung des systolilichen Routine zu realisieren. Vorteilhaft für diese kardiovaskulä- schen und diastolischen Blutdrucks um ren Hochrisikopatienten erscheint die –26/13 mmHg [2], während für AtorVerfügbarkeit einer neuen, flexibel vastatin eine klinisch relevante Sendosierbaren Dreifachkombination aus kung der LDL-Cholesterin-Werte um Perindopril, Amlodipin und Atorvas- 37–49 % belegt ist [3]. tatin, die bei nur einmal täglicher Ein- Noch bedeutsamer ist allerdings, dass Signifikante Senkung kardiovaskulärer für die drei genanntenEreignisse Wirkstoffe in nahme einen effektiven Herzschutz exakt dieser Kombination aus Studiverspricht.

Mit Dreifachkombination zu effektiver Kardioprotektion

mit starkem kardiovaskulären Schutz. 1

en eine überzeugende Evidenz für die langfristige Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse vorliegt. Vorrangig zu nennen ist hier eine große Subgruppenanalyse der ASCOT-LLA-Studie, in der über 1.800 Patienten die Kombination aus Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin erhalten hatten. Verglichen mit einem gleich großen Kollektiv, das mit einer Kombination aus dem Betablocker Atenolol, einem Thiaziddiuretikum und ebenfalls Atorvastatin behandelt worden war, zeigte sich nach einem mittleren Follow-up von 3,3 Jahren eine signifikante relative Reduktion des Risikos für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall um 42 %. Auch weitere kardio- und/ oder und zerebrovaskuläre KompositEndpunkte wurden durch die jetzt in Triveram® gebündelte Dreifachkombination Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin signifikant stärker reduziert (Abb. 1) [4]. Dies ist als weiterer Beleg für eine synergistische Wirksamkeit von Perindopril und Amlodipin als Kombinationspartner von Atorvastatin

Kriterien

relatives Risiko

Kardiovaskuläre Sterblichkeit + nicht tödlicher MI + Schlaganfall

-42% -39% -24%

Nicht tödlicher MI + tödliche KHK + koronare Revaskularisation Kardiovaskuläre Ereignisse + Interventionen 0,2

0,4

0,6

0,8

Vorteil Perindopril / Amlodipin / Atorvastatin

n = 3792

1,2

1,4

1,6

Vorteil Atenolol / Thiazid / Atorvastatin

Abbildung 1: Signifikante relative Reduktion kombinierter kardiovaskulärer Endpunkte durch die Dreifachkombination aus Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin (Triveram®) gegenüber einer Vergleichstherapie aus Betablocker, Thiaziddiuretikum und Atorvastatin [4]. 1

Watson S et al., J Hypertens, 2014. 32(e-Suppl 1): e63

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FORUM ANTIISCHAEMICUM

zu bewerten, die auch in einem aktuellen Review postuliert wird [5]. Bessere Therapieadhärenz durch fixe Dreifachkombination Eines der bislang größten Hemmnisse auf dem Weg zu einer effektiven Kontrolle beider Risikofaktoren und somit einem anhaltenden Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen ist die unzureichende Compliance vieler Hypertonieund Hypercholesterinämie-Patienten. Eine fixe Dreifachkombination wie Triveram® könnte daher den Weg zu einer besseren Therapieadhärenz ebnen. Aufgrund der durch die 24-StundenWirksamkeit aller drei Kombinationspartner möglichen einmal täglichen Einnahme am Morgen weist diese hier klare Vorteile gegenüber der freien Kombinationen der drei Wirkstoffe auf, zumal im Fall von Triveram® fünf verschiedene Wirkstärken dem Arzt auch eine patientenindividuelle Therapie gemäß dem jeweiligen Risikoprofil gestatten. Im Verbund mit der sich ebenfalls positiv auf die Therapietreue auswirkenden guten Verträglichkeit der drei Kombinationspartner steigen somit die Chancen, bei mehr kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit einer Hypertonie und Hypercholesterinämie eine andauernd effektive Kardioprotektion zu gewährleisten. Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn

Ranolazin verbessert Schweregrad der Angina pectoris und Lebensqualität

1 Kotseva K et al. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636-648 2 Hatala R et al. Clin Drug Invest 2012; 32:603-612 3 Adams SP et al. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD008226 4 Watson S et al. J Hypertens 2014;32(eSuppl.1):e63 5 Bertrand ME et al. Am J Cardiovasc Drugs 2016;16:241-253

Die stabile Angina pectoris (AP) ist eine häufige Manifestation der chronisch ischämischen Herzkrankheit. Ziel einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie ist die Linderung der ischämischen Symptome und die Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse [1]. Dass das Antianginosum Ranolazin (Ranexa®) unter Alltagsbedingungen eine effektive antiischämische Behandlungsoption für Patienten mit stabiler Angina pectoris unterschiedlicher Ursache darstellt, bestätigen die aktuellen Ergebnisse der Beobachtungsstudie ARETHA [2]. Im Rahmen von ARETHA wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Ranolazin unter Alltagsbedingungen an 1.537 Patienten mit stabiler Angina pectoris über einen medianen Zeitraum von 3 Monaten untersucht. Das durchschnittliche Alter der Studienteilnehmer (64 % Männer, 36 % Frauen) betrug 71,0 ± 10,2 Jahre. Bei ungefähr 80 % lag eine nachgewiesene KHK vor. Die empfohlene Anfangsdosis von Ranolazin beträgt 375 mg zweimal täglich. Nach 2–4 Wochen sollte die Dosis auf 500 mg zweimal täglich erhöht werden und, abhängig vom Ansprechen des Patienten, danach weiter auf die empfohlene Maximaldosis von 750 mg zweimal täglich angepasst werden. Es wurden nur Patienten beobachtet, die an einer stabilen Angina pectoris litten und zum ersten Mal überhaupt mit Ranolazin behandelt wurden*. Die

Quelle: Symposium „Three-drug combinations enhancing effectiveness in high cardiovascular risk patients”, ESC-Kongress, Rom (Italien), 28. August 2016, Veranstalter: Servier.

* D er Therapiebeginn durfte bei Studieneinschluss nicht mehr als 2 bis maximal 4 Wochen zurückliegen und die Dosierung musste der empfohlenen Anfangsdosis entsprechen.

Literatur

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bisherige Herz-Kreislauf-Medikation wurde beibehalten, die am häufigsten verabreichte Begleitmedikation waren RAS-Blocker und Betablocker (jeweils 70,7 %) [2]. Signifikante Senkung der AP-Häufigkeit Im Verlauf der Studie zeigte sich eine signifikante und klinisch relevante Reduktion der Angina-pectoris-Symptome. Die mittlere Anzahl (±SD) der APAnfälle pro Woche konnte signifikant von im Mittel 4,4 (±4,0) auf 1,1 (±1,8) (p < 0,0001) verringert werden, damit sank die wöchentliche Rate der AP-Attacken deutlich um 74,5 % (p < 0,0001) (Abb. 1). Analog dazu verringerte sich der Bedarf an kurzwirksamen Nitraten zur symptomatischen Anfallstherapie um 76 % (p < 0,0001) [2]. Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität Die anhand der CCS-Klassifikation** bewertete Belastbarkeit bei Angina pectoris verbesserte sich bei 69,0 % der Patienten. Bei 57,6 % der Patienten war eine Verbesserung um 1 CCSGrad, bei 10,6 % um 2 CCS-Grade und bei 0,8 % sogar um 3 CCS-Grade zu verzeichnen. Bei 27,1 % der Patienten blieb der CCS-Grad stabil. Je höher der CCS-Grad bei Studienbeginn war, desto höher fiel der prozentuale Anteil der Patienten mit einer Verbesserung aus. So verbesserte sich die Symptomatik ** CCS = Canadian Cardiology Society © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 1: Anzahl der AP-Ereignisse bei Studienbeginn und beim Nachbeobachtungsbesuch. Informationen über den KHK-Status fehlten bei 119 Patienten [2].

bei 93 % der Patienten in der Anginaklasse CCS IV und bei 88 % der Patienten in der Anginaklasse CCS III [2]. Sowohl die behandelnden Ärzte als auch die Patienten gaben an, dass sich die Lebensqualität unter Ranolazin deutlich verbessert hat – um 43,7 % bzw. 44,9 % (p < 0,0001) (Abb. 2). Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei den Werten für die Lebensqualität von Patienten mit diagnostizierter KHK gegenüber Patienten ohne KHK beobachtet. Fazit In einem umfassenden Programm mit randomisierten placebokontrollierten Studien wurden die antiischämische Wirksamkeit und Sicherheit von Ranolazin bereits nachgewiesen [3–7]. Seit der Zulassung in Deutschland im Jahr 2009 liegen umfangreiche prakti-

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Abbildung 2: Verbesserung der Lebensqualität, die vom Arzt und vom Patienten auf einer numerischen Analogskala von 1 (keine Einschränkung im Alltag) bis 10 (schwerste Einschränkung im Alltag) eingeschätzt wurde [2].

sche Erfahrungen zur symptomatischen Therapie mit Ranolazin bei rezidivierenden Myokardischämien vor, was sich in über 230.000 Patientenjahren widerspiegelt***. Die ARETHA-Studie bestätigt Ranolazin erneut als eine effektive Behandlungsoption mit einem positiven Nutzen-Risiko-Verhältnis für Patienten mit stabiler Angina pectoris unterschiedlicher Ursache wie z.B. „small vessel disease“ oder endothelialer Dysfunktion. Unter RanolazinTherapie wurde die wöchentliche Rate der AP-Attacken signifikant um 74,5 % gesenkt und bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten (69 %) verbesserte sich zudem die anhand der CCSKlassifikation bewertete Belastbarkeit bei Angina pectoris. Die Verbesserung dieser Parameter ist klinisch höchst re*** Berechnet nach IMS-Abverkaufsdaten (Tabletten), Januar 2009 bis Mai 2016 in Deutschland

levant, denn im Alltag sind Patienten häufig eher an einer Verbesserung ihrer Lebensqualität als an einer marginalen Mortalitätsreduktion interessiert. Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Montalescot G et al. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003 2 Diedrichs H et al. J Clin Exp Cardiol 2015; 6:12; http://dx.doi.org/10.4172/ 2155-9880.1000412 3 Chaitman BR et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375-1382 4 Chaitman BR et al. J Am Med Ass 2004; 291:309-316 5 Stone PH et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:566-575 6 Morrow DA et al. J Am Med Ass 2007; 297:1775-1782 7 Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2038-2045

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Bluthochdruck: Bei der Therapie auch auf Organschutz achten

Laut ESH-/ESC-Hypertonie-Leitlinie sollte eine antihypertensive Therapie möglichst frühzeitig eingeleitet werden, bevor sich subklinische Organschäden entwickeln [1]. Die Auswahl des geeigneten Antihypertensivums sollte hierbei – im Sinne einer individualisierten Therapie – nach Risikoprofil, Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen erfolgen. Insbesondere die Erfassung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ist von großer Bedeutung für die Entscheidung über Therapiebeginn, -intensität und -ziel. Eine moderne, leitliniengerechte Hypertoniebehandlung beinhaltet demnach mehr als „nur“ die Senkung des Blutdrucks. Damit steigt der Bedarf an Antihypertensiva, die neben einer effektiven Blutdrucksenkung auch organprotektive Eigenschaften besitzen, wie das für Olmesartan in zahlreichen Studien nachgewiesen wurde (Abb. 1). Organprotektive Eigenschaften von Olmesartan Gefäßprotektion Wie zahlreiche klinische und experimentelle Daten zeigen, bieten AT1Rezeptorblocker neben der wirksamen Blutdrucksenkung und guten Verträglichkeit einen effizienten Endorganschutz: Durch AT1-Rezeptorblocker können viele atherogene Prozesse und das Gefäßremodeling bei Hypertonie positiv beeinflusst werden. Dieser gefäßprotektive Zusatznutzen wurde für Olmesartan bereits durch verschiedene Studien belegt. Perfusion 4/2016

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Inhibition proinflammatorischer Prozesse: Unter Olmesartan können Entzündungsmarker und die vaskuläre Mikroinflammation reduziert werden. Bei Hypertonie-Patienten mit Anzeichen einer Mikroinflammation verringerten sich in der EUTOPIA-Studie [2] nach Olmesartan-Gabe (20 mg/d) die Entzündungsmarker C-reaktives Protein (–15 %), TNF-alpha (–9 %), Interleukin-6 (–14 %) und MCP-1 (–6,5 %) signifikant. Günstige Effekte auf das Gefäß-Remodeling: Vaskuläres Remodeling ist ein zentraler Parameter der hypertoniebedingten peripheren Veränderungen und hat einen maßgeblichen Einfluss auf die Entwicklung von Endorganschäden. In der VIOS-Studie [3] wurde unter der 12-monatigen Therapie mit 20– 40 mg/d Olmesartan im Gegensatz zu 50–100 mg/d Atenolol eine Regression bzw. Normalisierung des GefäßwandLumen-Verhältnisses von Arteriolen beobachtet: In der Olmesartan-Gruppe verringerte sich das Wand-zu-LumenVerhältnis von anfangs 14,9 % auf 11,1 % (Normalniveau). Bei den Patienten der Atenolol-Gruppe gab es hingegen keine signifikanten Veränderungen: Die Werte betrugen 16,0 % zu Beginn und 15,5 % am Ende der Studie. Rückbildung größerer atherosklerotischer Plaques in den Karotiden: Im Rahmen der MORE-Studie [4] konnten die antiatherosklerotischen Effekte von Olmesartan weiter präzisiert werden: Während der zweijährigen Behandlung mit dem AT1-Rezeptorblocker verringerte sich das Volumen größerer atherosklerotischer Plaques in den Ka-

rotiden von Hypertoniepatienten signifikant. Der Effekt war umso stärker, je größer die beobachtete Plaque zu Beginn der Behandlung gewesen war. Bei Patienten, deren Plaquevolumen mit 33,7 μl über dem Median lag, reduzierte die Therapie mit Olmesartan das Volumen nach 2 Jahren um 11,5 μl, während unter Atenolol-Behandlung das Volumen im selben Zeitraum um 0,6 μl zunahm. Diese Überlegenheit des AT1Rezeptorblockers war bereits nach 28 Wochen Behandlung signifikant und nahm im weiteren Verlauf noch zu. Reduktion von atherosklerotischen Plaques in den Koronargefäßen: Auch in der OLIVUS-Studie [5] wurden atherosklerotische Plaques untersucht, diesmal in den Koronararterien von Hypertonie-Patienten mit stabiler Angina pectoris. Bei diesen Patienten wurden bislang unverdächtige Gefäßläsionen der Koronarien mittels invasiver intravaskulärer Ultraschallanalyse untersucht, bevor die Patienten in 2 Gruppen eingeteilt wurden. Die eine Gruppe erhielt 10–40 mg/d Olmesartan, die andere ein Placebomedikament. Alle Patienten hatten Zugang zu weiteren Antihypertensiva (außer RAAS-Hemmer) wie Betablockern, Kalziumantagonisten, Diuretika sowie Statinen, Nitraten und Substanzen zur Blutzuckerkontrolle. Über einen Zeitraum von 14 Monaten wurden die Veränderungen in den Gefäß- und Plaquevolumina ermittelt. Dabei zeigten sich bei vergleichbarer Blutdrucksenkung in den beiden Armen bei Studienende in der Olmesartan-Gruppe eine gegenüber Placebo signifikant geringere Progression des gesamten Plaquevo© Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 1: Verschiedene Studien belegen, dass Olmesartan eine antiatherosklerotische Wirkung zeigt. Dies hat auch prognostische Bedeutung: Das relative Risiko für ein kardiovaskuläres oder zerebrovaskuläres Ereignis sinkt unter Olmesartan deutlich um 54 % [6]. Weitere Erläuterungen im Text.

lumens (0,6 vs. 5,4 %). Unter Berücksichtigung der jeweiligen Veränderungen des Gefäßes nahm der prozentuale Anteil der Plaques am Gesamtvolumen des Gefäßes unter Olmesartan sogar leicht ab (–0,7 vs. +3,1 %). Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse: Die Followup-Studie OLIVUS-Ex [6], in der die langfristigen klinischen Ergebnisse von OLIVUS über durchschnittlich 4,1 ± 1,3 Jahre untersucht wurden, zeigte, dass das relative Risiko der Patienten, ein kardio- und zerebrovaskuläres Ereignis zu erleiden, unter der Olmesartan-Behandlung um 54 % gesenkt werden konnte. Damit wurde eindrucksvoll nachgewiesen, dass eine antihypertensive Therapie mit Olmesartan zusätzliche Effekte auf die Progressionshemmung einer Athero sklerose ausübt, die das Auftreten kardio- und zerebrovaskulärer Ereignisse signifikant reduziert. Stimulation endothelialer Progenitorzellen: Olmesartan besitzt weitere gefäßspezifische Wirkungen, indem es Perfusion 4/2016

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endotheliale Progenitorzellen (EPC) stimuliert [7]. Unter einer 12-wöchigen Behandlung mit 40 mg Olmesartan verdoppelte sich die Zahl der zirkulierenden EPC, während Placebo keinen Effekt auf die Reparaturzellen zeigte. In experimentellen Untersuchungen lagern sich die Progenitorzellen an vaskuläre Läsionen an und organisieren über die Freisetzung von Zytokinen die Re-Endothelialisierung der verletzten Gefäßwand. Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, etwa Typ2-Diabetikern, sind die EPC deutlich verringert. Insgesamt korreliert die Zahl zirkulierender EPC mit einer endothelialen Dysfunktion und dem kardiovaskulären Risiko. Nephroprotektive Effekte Sartane besitzen einen nachgewiesenen positiven blutdruckunabhängigen Effekt auf die Nierenfunktion. Verschiedene Studien mit Sartanen konnten bei diabetischer Nephropathie eine Regression bzw. verringerte Progression in unterschiedlichen Stadien der

Nephropathie belegen. Für Olmesartan liegen folgende Befunde vor: • In einer kleinen Studie mit 35 Patienten mit Typ-2-Diabetes steigerte Olmesartan den renalen Blutfluss durch Verringerung des (intra-)renalen Gefäßwiderstandes, wodurch die Niere trotz sinkendem Blutdruck besser durchblutet wurde [8]. • Die 6-monatige Behandlung von Hypertoniepatienten mit Olmesartan führte zur einer Reduktion des Albumin/Kreatinin-Verhältnisses und der Serum-Cystatin-C-Level (früher und sensitiver Marker einer Nierendysfunktion) [9]. Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie Als Folge der Hypertonie wird häufig eine linksventrikuläre Hypertrophie beobachtet, die einen Einfluss auf kardiovaskuläre Folgeerkrankungen ausüben könnte. So konnten kleine Studien bei Hypertonie-Patienten zeigen, dass Olmesartan die linksventrikuläre Hypertrophie reduziert [10]. © Verlag PERFUSION GmbH

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Einfluss von Kombinationspartnern auf Begleiterkrankungen Olmesartan lässt sich mit dem Diuretikum HCT und/oder dem Kalziumkanalblocker Amlodipin kombinieren. Aufgrund additiver Wirkmechanismen wird in diesen Kombinationen nicht nur eine stärkere Blutdrucksenkung als durch die jeweiligen Einzelsubstanzen allein erzielt, Diuretika und Kalziumkanalblocker können aufgrund ihrer Eigenschaften auch die positiven Auswirkungen auf Organe oder deren Erkrankungen weiter verbessern. In den ESH-/ESC-Hypertonie-Leitlinien wird daher ein frühzeitiger Einsatz von Kombinationen vor allem bei Risikopatienten empfohlen [1]. Diuretika Diuretika wie Hydrochlorothiazid (HCT) wirken einer Volumenüberladung entgegen, wie sie etwa als Folge einer linksventrikulären Herzinsuffizienz entsteht. Wie Sartane sind sie daher zur Behandlung von Hypertonikern mit begleitender Herzinsuffizienz geeignet und beide Wirkstoffe können auch als Fixkombination eingesetzt werden [11]. Kalziumkanalblocker Bei Typ-2-Diabetikern oder Patienten mit einem metabolischen Syndrom sind laut ESH/ESC-Leitlinie Kombinationen sinnvoll, die einen RAAS-Antagonisten enthalten. In der ACCOMPLISH-Studie [12], deren Patientenpopulation zu etwa 60 % Typ2-Diabetiker enthielt, zeigte sich dabei eine Überlegenheit des Kalziumkanalblockers Amlodipin gegenüber HCT in Bezug auf die kardiovaskuläre Mortalität, beide jeweils kombiniert mit dem ACE-Hemmer Benazepril. Auch für Olmesartan konnte in Verbindung mit dem Kalziumkanalblocker Amlodipin eine signifikante Verbesserung der Insulinresistenz und des Perfusion 4/2016

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Nüchterninsulinwertes bei Patienten mit metabolischem Syndrom ermittelt werden [13]. Fixkombinationen mit Kalziumkanalblockern bieten weiterhin den Vorteil, dass diese Wirkstoffklasse bei der symptomatischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit Mittel der ersten Wahl sind. Die Überlegenheit von Kalziumkanalblockern gegenüber anderen Antihypertensiva bei KHK ist bereits seit der CAMELOT-Studie [14] für das Amlodipin bekannt.

Nicht zuletzt tragen die additiven Wirkungen der Kombinationspartner auch zu einem verstärkten Organschutz und damit zu einer generellen Risikoreduktion bei: Unter der Fixkombination von Olmesartan und Amlodipin traten 65 % weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf als unter der freien Kombination der beiden Substanzen [16]. Fabian Sandner, Nürnberg

Fazit Nach wie vor erreichen hierzulande weniger als 30 % der Hypertonie-Patienten den geforderten Zielblutdruck < 140 mmHg. Die Gründe dafür sind vielschichtig. Eine Erklärung ist eine unzureichende Compliance, eine andere eine unzureichende Medikation – bei der Mehrzahl der Hypertoniker ist die Gabe eines einzigen Antihypertensivum nicht ausreichend, sie benötigen meist eine Kombination von 2 Medikamenten, bei 15–20 % ist sogar eine Dreifachkombination erforderlich. Dabei erweisen sich Fixkombinationen aus Arzneimitteln mit komplementären Wirkmechanismen wie z.B. Vocado® (Olmesartan plus Amlodipin) und Vocado® HCT (Olmesartan, Amlodipin plus Hydrochlorothiazid) gegenüber der Gabe der Einzelsubstanzen in mehrfacher Hinsicht von Vorteil: Zum einen verbessert das vereinfachte Therapieregime die Therapieadhärenz und damit die Blutdruckeinstellung, zum anderen lässt sich aufgrund additiver Wirkmechanismen in diesen Kombinationen eine stärkere Blutdrucksenkung erzielen als durch die jeweiligen Einzelsubstanzen allein. So erreichten in der COACH-Studie [15] im Studienarm mit der Fixkombination aus 20 mg Olmesartan plus 10 mg Amlodipin nach 8 Wochen 53,2 % den gewünschten Zielblutdruck, bei den jeweiligen Monotherapien war dies nur zu 26,4 % (20 mg Olmesartan) bzw. 32,5 % (10 mg Amlodipin) der Fall.

Literatur 1 Mancia G et al. J Hypertens 2013;31: 1281-1357 2 Fliser D et al. Circulation 2004;110:11031107 3 Smith RD et al. J Am Hypert 2008;2:165172 4 Stumpe KO et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007;1:97-106 5 Hirohata A et al. JACC 2010;55:976-982 6 Hirohata A et al. Atherosclerosis 2012; 220:134-138 7 Bahlmann FH et al. Hypertension 2005; 45:526-529 8 Fliser D et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1135-1140 9 Tsutamoto T et al. Hypertens Res 2010; 33:118-122 10 Albayrak S et al. Blood Press 2009;18: 187-191 11 Mancia G et al. J Hypertens 2007;25: 1105-1187 12 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 13 Martinez-Martin FJ et al. J Hum Hypertens 2010;25:346-356 14 Nissen SE et al. J Am Med Ass 2004; 292:2217-2225 15 Chrysant SG et al. Clin Ther 2008;30:587604 16 Panjabi S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:A320 © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

KONGRESSE Alirocumab bei Patienten unter LDLApherese-Therapie In einer Hot Line Session auf dem ESC Kongress 2016 in Rom wurden detaillierte Ergebnisse der Phase-III-Studie ODYSSEY ESCAPE vorgestellt, die die Therapie mit Alirocumab (Praluent®) bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HeFH) untersuchte, die eine wöchentliche oder 2-wöchentliche AphereseTherapie benötigen. Die Studie zeigte, dass Alirocumab bei zusätzlicher Gabe zur bestehenden Therapie das LDL-Cholesterin um etwa 50 % gegenüber dem Ausgangswert senkt (im Vergleich zu einer Steigerung von 2 % unter Placebo). Alirocumab reduzierte außerdem die Häufigkeit der AphereseTherapie (primärer Wirksamkeitsendpunkt) verglichen mit Placebo signifikant um 75 % (p < 0,0001). Apherese als letzte Option für Hochrisiko-Patienten Die Apherese ist ein der Dialyse ähnliches Verfahren, bei dem das LDL-Cholesterin aus dem Blut gefiltert wird. Sie ist in der Regel Hochrisiko-Patienten mit sehr hohen Cholesterinwerten vor-

behalten, die ihre angestrebten Zielwerte mit keiner anderen Therapie erreichen können. Die Apherese ist eine invasive, zeitraubende und teure Behandlung – die Therapie kann jährlich bis zu 100.000 US $ pro Patient in den USA oder 60.000 € in Deutschland kosten, wo es über 200 Zentren gibt und die LDL-Apherese häufiger angewendet wird. In den USA gibt es nur etwa 60 Apherese-Zentren und viele Patienten müssen für das Therapieverfahren beachtliche Anreisestrecken zurücklegen. Die Studie ODYSSEY ESCAPE An der placebokontrollierten PhaseIII-Studie ODYSSEY ESCAPE nahmen 62 Patienten aus 14 Therapiezentren in den USA und Deutschland ein. Sie erhielten vor Randomisierung als reguläre Basistherapie eine Apherese in festen 1- oder 2-wöchentlichen Intervallen. Der durchschnittliche LDLC-Ausgangswert lag bei 4,7 mmol/l (181 mg/dl). 86 % der Patienten in der Placebo-Gruppe und 90 % der Patienten in der Alirocumab-Gruppe hatten eine in der Familie manifestierte koronare Herzkrankheit. Die Patienten wurden randomisiert einer Behandlung mit Alirocumab 150 mg (n = 41) subkutan alle 2 Wochen oder mit Placebo (n = 21) zusätzlich zu ihrem bestehenden Therapieregime zugeteilt. Die doppelblinde Behandlungs-

Alirocumab Alirocumab (Praluent®) hemmt die Bindung von PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) an den LDL-Rezeptor und erhöht damit die Anzahl der LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche. Dadurch wird der LDL-C-Spiegel im Blut gesenkt. Alirocumab ist der einzige PCSK9-Inhibitor, der in 2 Wirkstärken (75 mg und 150 mg) zur Verfügung steht und dadurch eine den Bedürfnissen des Patienten angepasste Therapie erlaubt. In der EU ist Alirocumab begleitend zu einer Diät zur Behandlung bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nicht familiäre) oder gemischter Dyslipidämie zugelassen: a) in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen, oder b) als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Thera pien bei Patienten mit einer Statin-Unverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind. Perfusion 4/2016

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periode beinhaltete 2 Intervalle: In den ersten 6 Wochen blieben die Patienten auf ihrem etablierten Apherese-Plan, wie zu Baseline festgelegt, und für die folgenden 12 Wochen wurde die Häufigkeit der Apherese-Behandlung entsprechend dem Ansprechen des LDLCholesterinspiegels auf die Therapie adjustiert. Signifikante Senkung des Apherese-Bedarfs Trotz indizierter Apherese-Behandlung und sehr hohen LDL-C-Werten (4,7 mmol/l oder 181 mg/dl) beim Einschluss in ODYSSEY ESCAPE benötigten nach 6 Wochen AlirocumabTherapie nahezu zwei Drittel (63 %) der mit Alirocumab behandelten Patienten keine weitere Apherese. Zu diesem Zeitpunkt lag der durchschnittliche LDL-C-Wert in der mit Alirocumab behandelten Gruppe bei 2,3 mmol/l (90 mg/dl) verglichen mit 4,8 mmol/l (185 mg/dl) in der Placebo-Gruppe. Die europäischen Leitlinien empfehlen abhängig vom kardiovaskulären Risiko LDL-C-Zielwerte zwischen 1,8 und 3,0 mmol/l (70-115 mg/dl). „Die Ergebnisse der ODYSSEY ESCAPE Studie sprechen für eine mögliche Rolle von Alirocumab im Gesamtmanagement von HeFH-Patienten mit einer bestehenden Apherese-Behandlung, da Alirocumab das Potenzial hat, den Bedarf der belastenden AphereseTherapie zu reduzieren“, sagte Dr. Patrick M. Moriarty vom Kansas Medical Center. „Dies ist eine wichtige Entwicklung in der fortlaufenden Untersuchung dieses Wirkstoffs für Patienten mit HeFH, denn es handelt sich um die erste klinische Studie, die belegt, dass Alirocumab die Häufigkeit der Apherese-Behandlung reduziert.” Als weitere wesentliche Ergebnisse der ODYSSEY ESCAPE Studie wurden genannt: • Bei 93 % der mit Alirocumab behandelten Patienten konnte die Apherese-Therapie um mindestens 50 % verringert werden (p < 0,0001). • Während der Studie kam es bei den mit Alirocumab behandelten Patienten ab Woche 6 zu einer signifi© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

kanten Reduktion des LDL-Cholesterins, die bis zum Ende der Studie in Woche 18 anhielt und um 46 % starker war als unter Placebo (p < 0,0001). • Ein ähnlicher Anteil an Patienten in der Alirocumab- und der PlaceboGruppe klagte über unerwünschte Ereignisse (76 % in beiden Gruppen). Die häufigsten (bei mindestens 5 % der mit Alirocumab behandelten Patienten) Nebenwirkungen waren Müdigkeit (15 % unter Alirocumab vs. 10 % unter Placebo), Nasopharyngitis (jeweils 10 %), (10 % vs. 0 %), Myalgien (10 % vs. 5 %), Infektionen der oberen Atemwege (7 % vs. 19 %), Kopfschmerzen (7 % vs. 5 %), Gelenkschmerzen (7 % vs. 10 %) und Rückenschmerzen (5 % vs. 10 %). Fabian Sandner, Nürnberg

Idarucizumab vervollständigt Antikoa gulanzienbehandlung Die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung und Vorbeugung thrombotischer Ereignisse mit nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAKS) wurden in allen klinischen Studien nachgewiesen. Daten zu einer repräsentativeren Population, wie zum Beispiel die einer von der FDA durchgeführte Beobachtungsstudie mit 134.000 Patienten mit Vorhofflimmern sowie umfassende Analysen von Praxisdaten aus dem Behandlungsalltag mit rund 265.000 Patienten, bestätigen dies insbesondere für Dabigatran, so Professor Harald Darius, Berlin, anlässlich eines Pressegesprächs von Boehringer Ingelheim in Frankfurt. Eine erste Analyse des GLORIA™AF-Registers an nahezu 3.000 Patienten mit neu diagnostiziertem VHF, die 2 Jahre lang beobachtet wurden, zeigt, dass unter der Therapie mit Dabigatran (Pradaxa®) schwere und lebensbedrohliche Blutungen nur mit einer Häufigkeit von 1,12 bzw. 0,54 % auftreten. Trotz der niedrigen Inzidenzen von Perfusion 4/2016

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Eigenschaften von Idarucizumab ● H umanisiertes Fab-Fragment ● B indungsaffinität ~ 350-mal höher als die Bindung von Dabigatran an Thrombin ● B indung erfolgt sofort und ist nahezu irreversibel ● R ascher Wirkungseintritt ● K eine antikoagulatorischen/prothrombotischen Effekte ● G eringes immunogenes Potenzial ● K urze Halbwertszeit ● B indungskomplex mit rascher Assoziationsrate und extrem langsamer Dissoziationsrate (Quelle: Schiele F et al. Blood 2013;121: 3554-3562)

Schlaganfällen und Blutungen unter NOAKs, kommt es dennoch immer wieder zu solchen Ereignissen unter laufender Antikoagulation. Zwar ist die Gabe eines Antidots im klinischen Alltag nur sehr selten nötig, dennoch wurde das Fehlen eines spezifischen Antidots, das die gerinnungshemmende Wirkung, insbesondere bei einer schweren Blutung unverzüglich aufhebt, immer wieder thematisiert. Spezifisches Antidot für Dabigatran Wie PD Oliver Grottke, Aachen, ausführte, gibt es für antikoagulierte Patienten im klinischen Alltag unspezifische Optionen zur Aufhebung des gerinnungshemmenden Effekts sowie zum Blutungsmanagement in Notfallsituationen oder bei chirurgischen Eingriffen. Seit November 2015 steht für das NOAK Dabigatran Idarucizumab (Praxbind®) als spezifisches Antidot zur Verfügung, das die Wirkung des oralen direkten Thrombinhemmers innerhalb kürzester Zeit antagonisiert und bei Polytraumata in der Unfallchirurgie hilfreich ist, was Grottke anhand einer Kasuistik demonstrierte. Seine eigenen Erfahrungen stehen dabei im Einklang mit den Ergebnissen der aktuell publizierten Interimsanalyse der Studie RE-VERSE AD (Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran), in der bei 90 Patienten

eine schnelle Reversion der Gerinnungshemmung durch die zweimalige Bolusinjektion von jeweils 2,5 g Idarucizumab erreicht wurde. Mehr Sicherheit, erweiterte Behandlungsoptionen Neue Therapieoptionen für Idarucizumab in bisher nahezu aussichtlosen Fällen sieht der Neurologe Professor Martin Grond, Siegen, bei Hirnblutungen und bei ischämischen Schlaganfällen unter einer Antikoagulanzientherapie. Zwar wurden diese Ereignisse durch eine Therapie mit NOAKs deutlich reduziert, aber sie treten nach wie vor auf. Vorausgesetzt, die Patienten wurden mit Dabigatran antikoaguliert, besteht nun die Möglichkeit, gezielt einzugreifen und damit die Mortalität deutlich zu reduzieren. Bei einem 83-jährigen Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall und einer Thalamusblutung mit Ventrikeleinbruch ließ sich so die Ausbreitung der Blutung erfolgreich stoppen und bei einem 76-jährigen, mit 150 mg Dabigatran behandelten Patienten konnte nach einem ischämischen Schlaganfall durch unmittelbare Antagonisierung der Dabigatranwirkung mit der rechtzeitigen Thrombolyse begonnen werden. Dieses Vorgehen ist mittlerweile Routine in den Stroke Units geworden. Über Behandlungsalternative aufklären Durch die Einführung von Idarucizumab zur Neutralisation der Dabigatranwirkung entsteht eine echte Behandlungsalternative bei der Auswahl oraler Antikoagulanzien zur Behandlung und Vorbeugung thrombotischer Ereignisse, über die der Patient informiert werden muss, erklärte Christian Koller, Fachanwalt für Medizinrecht in München. Der Patient muss daher bei der ärztlichen Entscheidung für das eine oder andere orale Antikoagulans über das Vorliegen des spezifischen Antidots aufgeklärt werden. Fabian Sandner, Nürnberg © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Aktuelle Daten zur idiopathischen Lungenfibrose:

Früher Einsatz von Pirfenidon kann den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen

Die Behandlung mit Pirfenidon (Esbriet®) im frühen Krankheitsstadium der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) reduziert den Rückgang der forcierten Vitalkapazität (FVC) langfristig und kann die Progression signifikant verlangsamen. Dies untermauern aktuelle, auf dem internationalen Kongress der Europäischen Gesellschaft für Atemwegserkrankungen (ERS) präsentierte Daten. Damit Patienten von einer frühen IPF-Diagnose und -Behandlung profitieren können, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig, wie das multidisziplinäre IPF-Klinikteam des Londoner Royal Brompton Hospitals auf dem von Roche veranstalteten Symposium „Early diagnosis of IPF: a patient journey“ deutlich machte. Frühe Therapie mit Pirfenidon reduziert den FVC-Rückgang langfristig und verlangsamt die Progression Eine auf dem ERS vorgestellte Subgruppenanalyse der RECAP-Studie* zeigt: Wird die IPF bereits im GAPI-Stadium diagnostiziert und mit Pirfenidon behandelt, profitieren die Patienten langfristig. Die Reduzierung des Rückgangs der FVC bleibt bei frühzeitigem Pirfenidon-Einsatz über knapp 3,5 Jahre erhalten. Die Analyse bestätigt damit die bisherige Empfehlung, die Therapie so früh wie möglich einzuleiten. Der Behandlungseffekt auf die Lungenfunktion ist für frühe und * Die RECAP-Studie ist eine Verlängerung des CAPACITY-Studienprogramms. In die Subgruppenanalyse der Patienten mit gut erhaltener Lungenfunktion wurden 144 Patienten mit GAP-I-Stadium aus CAP-004 (Studie 004 des CAPICITY-Studienprogramms) eingeschlossen: Initial erhielten 71 Patienten Pirfenidon (2403 mg/d) und 73 Placebo. Bei Eintritt in RECAP bekamen alle Patienten Pirfenidon (2403 mg/d). Perfusion 4/2016

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fortgeschrittene Stadien vergleichbar. Auch spät diagnostizierte IPF-Patienten können von Pirfenidon profitieren. Aktuelle Daten geben Hinweise auf eine Wirksamkeit von Pirfenidon unabhängig vom Krankheitsstadium, obgleich es zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit leichter bis mittelschwerer IPF zugelassen ist. Diese Ergebnisse untermauern damit die Erkenntnisse der jüngst publizierten gepoolten Analyse der CAPA CITY-/ASCEND-Studien: Bereits in frühen Krankheitsstadien verlangsamt die zielgerichtete IPF-Behandlung mit Pirfenidon die Progression signifikant. Dazu wurden die Auswirkungen einer Pirfenidon-Behandlung gemessen am FVC- sowie 6MWD**-Rückgang und Dyspnoe (mittels USCD SOBQ***) bewertet. Verglichen wurden verschiedene Subgruppen: zum einen FVC ≥ 80 % vs. < 80 % und zum anderen GAP-Stadium I vs. II–III. Die Analyse bestätigt klinische Erfahrungen: Ein frühest möglicher Therapiebeginn nach Diagnose vergrößert die Chance auf einen verlängerten Erhalt der Lungenfunktion. Dies kann sich positiv auf Lebensqualität und Überleben auswirken. Zudem haben IPF-Patienten, die mit Pirfenidon behandelt werden, unabhängig vom Ausgangsstadium ein signifikant niedrigeres Risiko bezüglich des FVC-Rückgangs ≥ 10 % oder Tod über 12 Monate (p < 0,0001). Herausforderung: IPF frühzeitig erkennen Die – insbesondere in frühen IPF-Stadien – nicht immer eindeutige Symptomatik kann eine frühzeitige Diagnose erschweren. Oft waren die Patienten bereits beim Hausarzt, Internisten und Kardiologen, bevor dann durch einen Pneumologen die richtige Diagnose gestellt wird. Wichtig ist deshalb die frühe interdisziplinäre Zusammenarbeit der einzelnen Fachärzte. Dieses Vorgehen entspricht auch den Emp** 6MWD: Six-Minute Walk Distance *** UCSD SOBQ: Shortness-of-Breath Questionnaire der University of California, San Diego

fehlungen der ATS- und S2k-Leitlinien zur IPF-Diagnostik: Eine enge Kooperation zwischen niedergelassenen und Klinikärzten fördert eine frühe Diagnose. Dies verdeutlichte im Rahmen eines von Roche veranstalteten Symposiums ein multidisziplinäres IPF-Team des Londoner Royal Brompton Hospitals. Anhand von Fallbeispielen zeigte das Team, bestehend aus zwei Pneumologen, einem Radiologen, einem Histopathologen und einer IPF-Krankenschwester, wie die Abläufe in ihrer Klinik aussehen. Elementar für eine frühzeitige Diagnose ist, dass alle Untersuchungsergebnisse der einzelnen Fachrichtungen berücksichtigt und in interdisziplinären Beratungen ausgewertet werden. Nur so kann der Patient eine frühe und gesicherte Diagnose erhalten und eine frühzeitige Therapie eingeleitet werden, die zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität beitragen kann. Elisabeth Wilhelmi, München

Verbesserte glykämische Kontrolle mit weniger Hypoglykämien unter Insulin glargin U300 Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die 6 Monate mit Toujeo® (Insulin glargin 300 E/ml, U300) behandelt werden, zeigen bei allen HbA1c-Werten (durchschnittliche Blutzuckerwerte der letzten 3 Monate) tagsüber und nachts eine konsistent niedrigere Rate an bestätigten oder schweren Hypoglykämien als Patienten unter Lantus® (Insulin glargin 100 E/ml, U100) – dies belegen die Ergebnisse einer Metaanalyse der klinischen Phase-III-Studien EDITION 1, 2 und 3, die auf der 52. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in München vorgestellt wurden. Die Metaanalyse basiert auf Daten von 2.103 Patienten. Die jährliche Rate bestätigter (≤ 70,2 mg/dl bzw. ≤ 3,9 mmol/l) und schwerer Hypoglykämien (Ereignisse pro Teilnehmerjahr) wurde mit HbA1c-Daten nach 6 Mona© Verlag PERFUSION GmbH

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ten für jeden Patienten mithilfe eines negativen binomischen Regressionsmodells korreliert. Es gab keine Überschneidungen zwischen den Kurven von Insulin glargin U300 und U100. Dies macht deutlich, dass die Hypoglykämierate unter Insulin glargin U300 bei allen HbA1c-Werten niedriger war als unter Insulin glargin U100. „Für Menschen mit Diabetes ist eine gute glykämische Kontrolle entscheidend, um das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen zu vermindern. Das Hypoglykämierisiko kann ein wichtiger Faktor für die Einstellung eines Menschen gegenüber der Behandlung seines Diabetes sein und im klinischen Alltag zu einer höheren Therapietreue sowie einer verbesserten glykämischen Kontrolle führen. Diese Ergebnisse zeigen für mehr als 2.000 Patienten, dass Insulin glargin U300 Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes eine vergleichbare glykämische Kontrolle mit weniger Hypoglykämien als unter Insulin glargin U100 ermöglichen kann“, kommentierte Dr. Patrik Choudhary, Erstautor der Studie. Real-life-Daten bestätigen niedrige Hypoglykämierate Ergänzend dazu wurden Daten aus dem Alltag von Patienten mit Typ-2-Diabetes präsentiert, die ebenfalls belegen, dass sich unter der Therapie mit Toujeo® eine glykämischen Kontrolle mit weniger hypoglykämischen Ereignissen erreichen lässt. Basis war eine bestehende Datenbank mit Informationen auf Patientenebene (Predictive Health Intelligence Environment, PHIE). Analysiert wurden die PHIE-Aufzeichnungen von 881 Patienten, die von einem anderen Basalinsulin unter klinischen Alltagsbedingungen auf Insulin glargin U300 umgestellt worden waren. Nach 6 Behandlungsmonaten kam es bei Patienten, die mit Insulin glargin U300 behandelt wurden, zu einer medianen geschätzten Senkung des HbA1c von 0,64 % (p < 0,0001). Die Rate von Hypoglykämien betrug 6,0 % zu Studienbeginn und 5,1 % beim Follow-up. „Die ermutigenden Ergebnisse der Metaanalyse, in Kombination mit Perfusion 4/2016

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vorläufigen Daten auf Patientenebene aus dem klinischen Alltag, geben uns nützliche Informationen über das Potenzial von Insulin glargin U300, Menschen mit Diabetes dabei zu helfen, eine bessere glykämische Kontrolle ohne zusätzliches Hypoglykämierisiko zu erreichen“, resümierte Riccardo Perfetti, Leiter des Globalen Diabetes Medical Teams von Sanofi. „Derzeit führen wir ein groß angelegtes klinisches Studienprogramm unter Alltagsbedingungen durch, um diese Ergebnisse zu bestätigen.“ Umfangreiches Studienprogramm Die ACHIEVE CONTROL-Studie untersucht den Effekt von Insulin glargin U300 auf das Erreichen der individuellen Blutzuckerzielwerte ohne Hypoglykämien zu jeder Tageszeit bei 3.270 insulinnaiven, nicht ausreichend kontrollierten Patienten mit Typ2-Diabetes in den USA. Die REACH CONTROL-Studie vergleicht 920 insulinnaive Menschen mit Typ-2-Diabetes in Europa hinsichtlich der Veränderungen beim HbA1c, der Inzidenz von Hypoglykämien, der Veränderungen beim Körpergewicht, der Persistenz der Patienten unter der Insulinbehandlung sowie der Notwendigkeit zur Therapieintensivierung unter Insulin glargin U300 und anderen Basalinsulinen im Real-life-Setting. Und die Die REGAIN CONTROLStudie untersucht bei 800 Menschen mit Typ-2-Diabetes in Europa, die mit ihrem Basalinsulin nicht ausreichend kontrolliert sind, die HbA1c-Senkung, Inzidenz von Hypoglykämien, Veränderungen beim Körpergewicht sowie die Persistenz unter der Behandlung mit Insulin glargin U300 und anderen Basalinsulinen unter klinischen Alltagsbedingungen. Als Ergänzung der klinischen Parameter sollen in den Studien auch das Patienten-Feedback zur Behandlungszufriedenheit sowie die Erfahrungen mit Hypoglykämien und die Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen erhoben werden. Elisabeth Wilhelmi, München

Wenn Essen es auf die Spitze treibt: Postprandiale Blutzuckereinstellung im Fokus Postprandiale Blutzuckerspitzen sind eine Größe von hoher therapeutischer Relevanz bei Diabetes, die im Praxis alltag keineswegs vernachlässigt werden sollte. Zu diesem Schluss kamen Experten im Rahmen der 52. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD). Nachdem der Langzeitblutzucker in Form des HbA1c-Wertes lange Zeit im Fokus des Diabetesmanagements stand, erlebt der postprandiale Blutzucker (postprandiale Plasmaglukose, PPG) eine Renaissance als wichtige Komponente einer umfassenden glykämischen Kontrolle. Postprandiale Hyperglykämien: folgenreich und unterschätzt „HbA1c, Nüchternblutzucker und post prandiale Plasmaglukose stehen in einer Wechselbeziehung zueinander und sind essenzielle Ziele für Interventionen zur Optimierung der glykämischen Einstellung von Menschen mit Diabetes“, erklärte Professor Sebastian M. Schmid, Lübeck, den Zusammenhang zwischen den verschiedenen Messwerten, der auch bereits in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben wurde. „Das Ziel des Diabetesmanagements sollte daher sein, dass möglichst alle Werte dieser Trias im Normbereich oder so nah wie möglich daran liegen.“ Ein „moderner“ Mensch verbringt ca. 12 Stunden täglich im postprandialen Zustand. Um den Blutzuckeranstieg nach einer Mahlzeit im physiologischen Bereich zu halten, setzt die Bauchspeicheldrüse schnell Insulin frei, das die Aufnahme der Glukose aus dem Blutkreislauf in die Körperzellen ermöglicht. Bei Menschen mit Diabetes kann die postprandiale Glukosestoffwechsellage aus dem Gleichgewicht geraten und postprandiale Hyperglykämien (PPH) aufweisen. Sie werden mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Augenschäden und eingeschränkte kognitive Funktionen (bei älteren Menschen © Verlag PERFUSION GmbH

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mit Typ-2-Diabetes) in Verbindung gebracht. „Bisher wurde kaum untersucht, wie Menschen mit Diabetes postprandiale Blutzuckerspitzen erleben“, sagte Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn. „Allerdings gibt es Hinweise, dass akute postprandiale Hyperglykämien zu einer Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Produktivität führen können.“ Wie eine webbasierte Befragung von 906 Erwachsenen mit Diabetes, die ein Mahlzeiteninsulin spritzten, zeigte, hatten 61,9 % der Teilnehmer in der Woche vor der Befragung eine PPH, 30,0 % sogar drei PPH oder mehr. Die Betroffenen gaben an, ihren Blutzucker an Tagen mit Symptomen einer PPH öfter als an einem Durchschnittstag zu bestimmen. PPH können auch Auswirkungen auf das Arbeitsleben haben, zu Fehlzeiten führen und damit auch wirtschaftliche Folgen bedingen, wie Liebl betonte: „27,0 % der berufstätigen Befragten mit einer PPH-Episode erlebten Fehlzeiten bei der Arbeit.“ Auch berichteten 70,7 % von Problemen mit der Arbeitsproduktivität. 27,8 % gaben an, bei der Arbeit mehr Fehler zu machen. Diese Einschränkungen bei der Arbeit betrafen vor allem Menschen mit Typ2-Diabetes. Blutzuckerspitzen entgegenwirken: Bedarf nach noch schnelleren Therapieoptionen Die Kontrolle der postprandialen Blutzuckereinstellung ist für Menschen mit Diabetes, die ein Mahlzeiteninsulin spritzen, häufig eine Herausforderung. Das bestätigen auch die Ergebnisse der Befragung. „Daher ist es wichtig, dass wir in der Praxis neben dem Langzeit- und Nüchternblutzucker auch die postprandiale Plasmaglukose im Rahmen des Diabetesmanagements ausreichend berücksichtigen“, erklärte Schmid und verwies auf die Renaissance dieser wichtigen Komponente. „Ebenfalls weist die vorgestellte Untersuchung auf einen Bedarf für neue Therapieoptionen hin“, betonte Liebl: „Aktuell verfügbare Mahlzeiteninsuline wirken schnell, können aber noch Perfusion 4/2016

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nicht die Geschwindigkeit der physiologischen Insulinantwort bei Gesunden erreichen. Es besteht damit weiterhin ein Bedarf nach neuen, noch schneller wirksamen Insulinen für Menschen mit Diabetes, die unter ihrem derzeitigen Mahlzeiteninsulin keine ausreichende postprandiale Blutzuckerkontrolle erreichen.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Liraglutid 3 mg ermög licht eine konsistente Gewichtsreduktion und anhaltende Blutzucker kontrolle Eine dreijährige Behandlung mit Liraglutid 3 mg (Saxenda®) führt im Vergleich zu Placebo zu einer konsistenten Gewichtsreduktion und verbessert die Blutzuckerkontrolle in allen untersuchten BMI (Body-Mass-Index)-Kategorien. Das zeigen die 3-Jahres-Daten einer Post-hoc-Analyse der Phase-IIIaStudie SCALE™, die auf dem 52. Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2016 vorgestellt wurden. In die Studie eingeschlossen waren Erwachsene mit Prädiabetes und Adipositas oder mit Übergewicht und mindestens einer gewichtsbedingten

zusätzlichen Begleiterkrankung. Sie erhielten randomisiert entweder Liraglutid 3 mg (n = 1.505) oder Placebo (n = 749) als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung sowie verstärkter körperlicher Aktivität. „Die Behandlung von Adipositas und der mit ihr assoziierten Begleiterkrankungen kann sehr komplex und herausfordernd sein“, betonte Professor Sten Madsbad, Leiter der SCALE™ Studie. „Die 3-Jahres-Daten unterstützen uns dabei, da sie zeigen, dass mit Saxenda® unabhängig vom Ausgangs-BMI eine konsistente Gewichtsreduktion und Verbesserungen hinsichtlich der glykämischen Kontrolle erreicht werden können.“ Verbesserungen unabhängig vom Ausgangs-BMI Bestandteil der Analyse war die Bewertung von Maßnahmen zur Blutzuckerkontrolle sowie des allgemeinen Sicherheitsprofils bei Patienten, die mit Liraglutid 3 mg versus Placebo behandelt wurden. Hierzu wurden die Studienteilnehmer in folgende BMIKategorien eingeteilt: Übergewicht mit einem BMI von 27–29,9 kg/m2, Adipositas Klasse 1 mit einem BMI von 30–34,9 kg/m2, Adipositas Klasse 2 mit einem BMI von 35–39,9 kg/m2 sowie Adipositas Klasse 3 und mehr mit einem BMI ≥ 40 kg/m2. Mit Liraglutid

Liraglutid 3 mg Liraglutid 3 mg (Saxenda®) ist ein einmal täglich zu verabreichendes Analogon zum natürlich vorkommenden menschlichen Darmhormon Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1), das an der Regulierung des Appetits beteiligt ist. Liraglutid ist zu 97 % homolog zur Aminosäuresequenz von humanem GLP-1. Wie das menschliche GLP-1 reguliert Liraglutid 3 mg den Appetit und verringert die Nahrungsaufnahme. Das Hungergefühl wird reduziert und das Völle- und Sättigungsgefühl gesteigert. Saxenda® erhielt am 23. März 2015 durch die Europäische Kommission die Arzneimittelzulassung für die EU. In der EU wird Liraglutid 3 mg als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkter körperlicher Aktivität zur Gewichtsregulierung bei erwachsenen Patienten mit einem Ausgangs-BMI von ≥ 30 kg/m² (Adipositas) oder mit einem BMI ≥ 27 kg/m² bis < 30 kg/m² (Übergewicht) angewendet, bei denen mindestens eine gewichtsbedingte Begleiterkrankung wie z.B. eine Fehlregulation der glykämischen Kontrolle (Prädiabetes oder Typ-2-Diabetes), Hypertonie, Dyslipidämie oder ein obstruktives SchlafApnoe-Syndrom vorliegt. © Verlag PERFUSION GmbH

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3 mg behandelte Studienteilnehmer erreichten in allen BMI-Kategorien einen konsistenten Gewichtsverlust: –5,7 % (BMI 27–29,9), –6,5 % (BMI 30– 34,9), –6,2 % (BMI 35–39,9), –5,9 % (BMI ≥ 40). In der Gruppe der mit Placebo behandelten Patienten betrug der Gewichtsverlust in den entsprechenden BMI-Kategorien jeweils: –1,8 %, –1,7 %, –1,8 % und –2,1 %. Zudem war auch der Prozentsatz der Teilnehmer, die nach 160 Wochen unter Liraglutid 3 mg einen Normalglukosewert in den BMI-Kategorien erreichten, vergleichbar (67 %, 67 %, 70 % und 63 %) und signifikant größer als unter Placebo (36 %, 34 %, 40 % und 33 %; p < 0,05). Darüber hinaus wurden unter Liraglutid 3 mg in den BMI-Kategorien konsistente Verbesserungen hinsichtlich verschiedener Werte wie Blutzuckerkontrolle inklusive HbA1cWert, Nüchternplasmaglukose (FPG), Nüchterninsulin, Betazellfunktion und Insulinresistenz beobachtet. Die Gesamtinzidenz von Ereignissen und schwerwiegenden Ereignissen sowie gastrointestinalen und hypoglykämischen Ereignissen waren in allen BMIKategorien ähnlich. Liraglutid 3 mg wurde allgemein gut vertragen, wobei die beobachteten Nebenwirkungen aus früheren Studien bekannt waren. Elisabeth Wilhelmi, München

zufriedenheit und Adhärenz gesteigert werden können. Patienten klagen über häufige Injektionen Ist die Therapie in Form einer alleinigen Tablettentherapie oder Injek tionstherapie (GLP-1-Analoga) ausgeschöpft, sollten Patienten eine Insulintherapie durchführen. Für viele Patienten stellt die Verabreichung von Insulin jedoch eine Belastung dar – insbesondere dann, wenn erhöhte Mengen Insulin injiziert werden müssen oder mehrere Injektionen am Tag notwendig sind. Besonders die durch Übergewicht und Adipositas häufig entstehenden Insulinresistenzen führten laut Dr. Jens Kröger, Hamburg, darüber hinaus zu steigenden Insulindosen. „Einige Patienten sind unglücklich über die tägliche Injektionszahl und vor allem die Insulinmenge“, betonte Kröger und ergänze: „Sie empfinden die Insulindosierung als unflexibel und beklagen, dass die Injektionen ihre täglichen Aktivitäten unterbrechen würden. Dies hat einen direkten Einfluss auf die Adhärenz der Betroffenen. Ist ein Patient nicht zufrieden mit seiner Insulintherapie, können wir als Diabetesteams mit keiner großen Kooperation rechnen.“ Halbiertes Volumen in neuem Pen

Therapieoptimierung mit Liprolog® 200: Patientenzufriedenheit steigt Doppelt konzentriert, Volumen halbiert: Mit Liprolog® 200 Einheiten/ml KwikPenTM (Insulin lispro) steht seit über einem Jahr das erste hochkonzentrierte kurzwirksame Insulinanalogon zur Verfügung. Anhand von Patientenfällen zeigten die Referenten eines Presse-Round-Table im Rahmen des EASD in München, welche Vorteile die hochkonzentrierte Therapieoption bietet. Die Experten waren sich einig, dass mit einer Umstellung auf 200 Einheiten pro ml Insulin lispro PatientenPerfusion 4/2016

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Um die Belastungen durch häufige Injektionen oder erhöhte Injektionsmengen zu reduzieren, steht mit Liprolog® 200 (Insulin lispro) seit Februar 2015 das erste hochkonzentrierte, schnellund kurzwirksame Mahlzeiteninsulin zur Verfügung. „Gerade für Menschen, die täglich mehr als 20 Einheiten schnell wirksames Insulin benötigen, ist Liprolog® 200 eine geeignete Therapieoption“, erläuterte Kröger. In Deutschland benötigen etwa 72 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes mit Mahlzeiteninsulin mehr als 20 Einheiten pro Tag. Liprolog® 200 ist doppelt so hoch konzentriert wie bisher (200 Einheiten Insulin lispro pro ml anstatt 100 E/ml), wodurch sich das Injektionsvolumen um die Hälfte reduziert.

Eine Insulindosis kann so mit der Hälfte des bisherigen Volumens verabreicht werden – bei gleichen pharmakodynamischen und -kinetischen Eigenschaften der beiden verfügbaren Formulierungen. „Vor allem die Gesamtmenge von Insulin im Pen, die leichtgängige Injektion und die reduzierte Menge des injizierten Volumens sind wichtige Argumente für eine Umstellung von 100 E/ml auf 200 E/ml Insulin lispro“, fasste Kröger zusammen. Liprolog® 200 ist ausschließlich im neuen KwikPenTM verfügbar, der sich durch seine besonders leichtgängige Mechanik auszeichnet. Hochkonzentriert, hochzufrieden Anhand verschiedener Fallbeispiele konnte Dr. Markus Rohe, Leer, zeigen, dass mit einer Therapieoptimierung auf Liprolog® 200 die Patientenzufriedenheit gesteigert werden kann. „Durch das geringere Volumen wurde einerseits das Druckgefühl bei der Injektion reduziert. Andererseits war es nach der Umstellung nicht mehr notwendig, die Insulinmenge auf zwei Dosen zu splitten“, berichtete Rohe aus seiner Praxis. Auch eine Neueinstellung mit 200 E/ml Insulin lispro sorgte für Zufriedenheit: „Da Metformin beim Patienten Diarrhöen verursachte, setzten wir Metformin ab und gaben zusätzlich zum Basalinsulin Liprolog® 200 als prandiales Insulin. Seitdem treten keine Durchfälle mehr auf – und der HbA1c des Patienten konnte durch die Gabe des hochkonzentrierten Insulinanalogons gesenkt werden.“ Die Patienten bewerteten auch die doppelte Anwendungszeit des Pens als großen Vorteil. „Ein Familienvater freute sich beispielsweise, dass er aufgrund der geringeren Anzahl an Insulinverordnungen weniger zuzahlen muss“, schilderte Rohe. Dass der neue KwikPenTM leicht und mit geringem Krafteinsatz zu bedienen ist, sorgte ebenfalls für Zufriedenheit: „Trotz seiner rheumatoiden Arthritis mit Beteiligung der Fingergrund- und mittelgelenke konnte ein Patient seine Insulintherapie selbstständig fortführen.“ Die neue hochkonzentrierte Therapieoption werde von seinen Patien© Verlag PERFUSION GmbH

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ten sehr gut angenommen, resümierte Rohe. Mehr Vertrauen in Diabetesteam und Therapie Dass der Erfolg einer Diabetestherapie auch von der Adhärenz des Patienten abhängt, verdeutlichten Dr. Diego Schmidt und Diabetesberaterin Carolin Bergmann aus Berlin: „Gerade häufige Insulininjektionen sind für Menschen mit Typ-2-Diabetes belastend und haben direkte Auswirkungen auf das Therapieverhalten. Durch die höhere Insulinkonzentration konnten wir die Belastungen unserer Patienten verringern und somit deren Adhärenz verbessern“, fasste Schmidt seine Beobachtungen zusammen. Eine Patientin profitierte laut Bergmann besonders von der verlängerten Reichweite des neuen KwikPenTM, da sie häufig für längere Zeit in die Türkei verreist. Aber auch für Diabetespatienten und das Personal in Pflegeheimen ergeben sich durch die neue Therapieoption Vorteile: „Bei einem Bewohner war kein Splitting der Insulindosis mehr notwendig. Das Pflegepersonal wurde somit auch entlastet“, sagte Bergmann. Aber auch die Müllreduzierung sei in der Pflegeeinrichtung positiv bewertet worden. „Weniger Müll bedeutet auch weniger Kosten – und senkt zudem die Umweltbelastung.“ Die Therapieoptimierung und die damit verbundenen Vorteile haben dazu beigetragen, das Verhältnis zwischen Diabetesteam und Patient zu verbessern. Schmidts Fazit: „Nicht nur Patienten und Praxisteams können von einer Umstellung auf Liprolog® 200 profitieren. Ebenso für Pflegeeinrichtungen oder auch für Krankenkassen ergeben sich durch die geringere Anzahl an Injektionen und den reduzierten Verbrauch von Injek tionsmaterialien Vorteile.“ Elisabeth Wilhelmi, München Quelle: Presse-Round-Table „Ist der Patient zufrieden, sind wir es auch! Liprolog® 200 – hochkonzentriert zum Therapieerfolg“, 52nd EASD Annual Meeting 2016, 14. September 2016, München. Veranstalter: Berlin-Chemie AG. Perfusion 4/2016

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MITTEILUNGEN GLORIA™-AF Register:

Niedrige Inzidenzen von Schlaganfällen und Blutungen unter Dabigatran im Praxisalltag Erste Resultate des GLORIA™-AFRegisters, eines der größten weltweit laufenden Registerprogramme, das den langfristigen Einsatz von oralen Antikoagulanzien in der klinischen Praxis untersucht, zeigen niedrige Inzidenzen von Schlaganfällen sowie schweren und lebensbedrohlichen Blutungen unter der Therapie mit Dabigatran (Pradaxa®). Damit bestätigen sie die vorliegenden umfangreichen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit des nichtVitamin-K-Antagonisten oralen Antikoagulans (NOAK). Die Zwischenauswertung, die rund 3.000 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) umfasst, wurde im Rahmen einer „Late Breaking Science Registry Session“ auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2016 in Rom vorgestellt. Die neuen Ergebnisse sind konsistent mit den jüngsten Veröffentlichungen von Studien, die den Einsatz von Antikoagulanzien im klinischen Praxisalltag untersuchen. Die vorgestellte Analyse aus der Phase II des GLORIA™-AF Registers basiert auf Daten von 2.932 Patienten mit neu diagnostiziertem VHF, die 2 Jahre lang beobachtet wurden. Diese zeigen: • eine niedrige Inzidenz sicherheitsrelevanter Ereignisse bei Patienten unter Dabigatran in der klinischen Praxis: Bei 1,12 bzw. 0,54 % trat eine schwere bzw. lebensbedrohliche Blutung auf. • Dabigatran konnte das Schlaganfallrisiko bei VHF-Patienten wirksam reduzieren: Weniger als 1 % der mit Pradaxa® behandelten Patienten erlitten einen Schlaganfall (0,63 %). • Während des zweijährigen Followup im Praxisalltag blieb das Sicher-

heits- und Wirksamkeitsprofil von Dabigatran konsistent. In das Registerprogramm GLORIA™AF sollen bis zu 56.000 Patienten mit nicht valvulärem VHF aufgenommen werden. Das Register analysiert das Verschreibungsverhalten von Ärzten bei der VHF-Therapie sowie die Überlegungen, die hinter den Therapieentscheidungen stehen. Ziel ist es, Ärzte bei der Entscheidung, Antithrombotika in der Schlaganfallprävention einzusetzen, zu unterstützen. Derzeit sind bereits mehr als 34.500 Patienten Teil des GLORIA™-AF Registers. Mithilfe der Studie werden Langzeitdaten zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Reihe von Antithrombotika in der Schlaganfallprävention bei VHF gesammelt – einschließlich Warfarin, ASS und NOAKs. B. S.

Liraglutid verringert die Progression von Nierenschädigungen bei Typ-2-Diabetes Diabetes erhöht signifikant das Risiko einer Nephropathie, die ihrerseits die Hauptursache einer hochgradigen Niereninsuffizienz bzw. eines Nierenversagens ist. Insgesamt sind etwa 30–40 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes betroffen. Das Vorhandensein einer diabetischen Nephropathie ist ein bekannter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Wie eine aktuelle Auswertung der kardiovaskulären Endpunktstudie LEADER ergab, senkt Liraglutid (Victoza®) in Kombination mit der Standardtherapie das Risiko einer Progression der Nephropathie im Vergleich zur Kontrollgruppe (Placebo plus Standardtherapie, d.h. Lebensstiländerungen, blutzuckersenkende Therapien und kardiovaskuläre Medikamente) signifikant um 22 %. Vergleichbare Ergebnisse wurden in allen analysierten Subgruppen (ohne, mit milder oder mit moderater Nierenfunktionsstörung) beobachtet. Dabei diente der Albumin/ Kreatinin-Quotient als Maß für die Nierenfunktion. © Verlag PERFUSION GmbH

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Nephropathie als häufige Langzeitkomplikation Das erste Auftreten bzw. die Verschlechterung von Nierenerkrankungen war Teil des kombinierten sekundären Endpunkts von LEADER. Die Studie schloss 9.340 Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko ein. Maßgeblich für die Risikoreduktion einer Nephropathie um 22 % war das erste Auftreten einer anhaltenden Makroalbuminurie. Diese wurde in der Behandlungsgruppe signifikant seltener beobachtet (26 %) als in der Kontrollgruppe. Kein erhöhtes Risiko für Hospitalisierung unter Liraglutid Eine weitere Subgruppenanalyse der LEADER Studie zeigte: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und bekannter Herzinsuffizienz war unter Liraglutid das Risiko einer Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht erhöht. In der gesamten Studienpopulation, d.h. bei Erwachsenen mit und ohne manifeste Herzinsuffizienz zu Beginn der Studie, war die Hospitalisierungsrate unter Liraglutid gegenüber der Kontrollgruppe um 13 % geringer. Nebenwirkungen meist gastrointestinaler Art

Leitlinienkonforme Herzinsuffizienztherapie mit dem CardioMEMS™ HF-System In ihren aktuellen Clinical Practice Guidelines 2016 für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz führt die European Society of Cardiology das CardioMEMS™ HF-System als empfohlenes Instrument zum Thera piemanagement und zur Überwachung bei Herzinsuffizienzpatienten auf. Das CardioMEMS™ HF-System misst den Pulmonalarteriendruck des Patienten und liefert dem Arzt hämodynamische Daten für ein proaktives Management. Dadurch reduziert es die durch Herzinsuffizienz bedingten stationären Klinikeinweisungen, wie die der Klasse-IIb-Empfehlung der ESC zugrunde liegende CHAMPIONStudie gezeigt hat: Bereits nach 6 Monaten kam es zu einem statistisch und klinisch signifikanten Rückgang der HF-bedingten Klinikeinweisungen um 28 %, nach einer mittleren Nachkontrolldauer von 15 Monaten war die Rate stationärer Aufnahmen um 37 % zurückgegangen. Indiziert ist das CardioMEMS™ HFSystem zur Behandlung von Patienten der NYHA-Klasse III (unabhängig von der Ejektionsfraktion), die im zurückliegenden Jahr infolge der Herzinsuffizienz stationären behandelt werden mussten.

Modernste Technologie Das CardioMEMS™ HF-System besteht aus einem Sensor mit hoher Messstabilität, der in einem minimalinvasiven Eingriff über einen Katheter in die Pulmonalarterie implantiert wird und dort lebenslang verbleiben kann. Der Sensor hat keine Batterie und wird von Hochfrequenzenergie (HF) gespeist. Die Druckmesswerte des Sensors werden – in der Regel einmal täglich – mittels eines externen Systems ausgelesen und an eine sichere Website übermittelt, wo sie vom Arzt eingesehen werden können. Wenn die Druckmesswerte außerhalb bestimmter vordefinierter Bereiche liegen, werden automatische Warnmeldungen an den Arzt gesendet. B. S.

Neuer Erstattungspreis für Lixiana® nach AMNOG-Verfahren Für den Faktor-Xa-Inhibitor Lixiana® (Edoxaban) gilt seit dem 1. August 2016 ein neuer Erstattungspreis. Dieser ist das Ergebnis der Preisverhandlungen zwischen der Daiichi Sankyo Deutschland GmbH und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung. Für das einzige einmal tägliche NichtVKA orale Antikoagulans (NOAK) mit offizieller Nutzenbewertung spiegelt

Der Anteil an Erwachsenen mit Nebenwirkungen war in beiden Untersuchungsgruppen vergleichbar (Liraglutid 62,3 % vs. Placebo 60,8 %, p = 0,12). Die häufigsten Nebenwirkungen, die zu einem Therapieabbruch unter Liraglutid führten, waren gastrointestinale Ereignisse. Die Inzidenz der akuten Pankreatitis war in der Liraglutid-Gruppe numerisch (nicht signifikant) geringer als in der Placebo-Gruppe. E. W. Quelle: Results of the liraglutide effect and action in diabetes – evaluation of cardiovascular outcome results (LEADER) trial. Scientific Sessions at the 52nd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2016. 15 September 2016. Perfusion 4/2016

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Abbildung 1: Das CardioMEMS™ HF-System verwendet einen miniaturisierten, drahtlosen Überwachungssensor, der in einem minimalinvasiven Eingriff in die Pulmonalarterie (PA) implantiert wird, um dort den Blutdruck direkt zu messen. Mithilfe dieses Systems kann der Patient die Messdaten zum PA-Druck von zuhause aus an den Arzt übermitteln. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

er das Gleichgewicht zwischen dem überzeugenden medizinischen Profil und der Notwendigkeit der Kosteneinsparung im Gesundheitssystem wider. Mit einem Apothekenverkaufspreis von 2,59 Euro pro Tag bietet Edoxaban gegenüber den anderen NOAKs Einsparpotenziale von 4–21 % und ist damit das wirtschaftlichste NOAK. Zugelassen ist Edoxaban zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF)* sowie zur Behandlung und Rezidivprophylaxe venöser Thromboembolien (VTE). Zusatznutzen vom G-BA bestätigt Die Verhandlungen wurden als Folge einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) durchgeführten frühen Nutzenbewertung gemäß § 35a Abs. 1 SGB V notwendig. In deren Rahmen hat der G-BA Edoxaban am 21. Januar 2016 einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen für nvVHF-Patienten attestiert. Ausschlaggebend für diese Bewertung waren vor allem die signifikante Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle sowie die signifikante Reduktion schwerer und klinisch relevanter nicht schwerer Blutungen unter Edoxaban im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Der G-BA-Beschluss bildete die Grundlage für die in der Folge geführten Erstattungsbeitragsverhandlungen, die im Juni 2016 abgeschlossen wurden. F. S.

* u nd mindestens einem Risikofaktor wie

kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz.

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Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

ÜBERLEGEN: BESSERE WIRKSAMKEIT vs. Warfarin1*

ÜBERLEGEN: WENIGER BLUTUNGEN vs. Warfarin1*

ELIQUIS® VERBINDET BEIDES

ELIQUIS® bietet gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1‡ *

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q1/2016