Perfusion-4-2022

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis

Jahrgang 35, Heft 4 Oktober 2022

VERL AG PERFUSION

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung

Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT

Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

FOREN

Forum cardiologicum:

• HFrEF-Therapie: Stellenwert von Sacubitril/Valsartan in klinischen Studien und im Real-World-Einsatz

• Dapagliflozin senkt das Risiko für kardiovaskulären Tod bei Herzinsuffizienz-Patienten unabhängig von der Ejektionsfraktion

Forum Lipidsenker: Zusatztherapie mit Bempedoinsäure könnte mehr Patienten helfen, die empfohlenen LDL-C-Zielwerte zu erreichen

Forum antihromboticum: Vorteile der dualen antithrombotischen Therapie mit Rivaroxaban plus ASS bei KHK und pAVK

Forum Schlaganfall: Schlaganfallprävention: Der orale Faktor-XIa-Inhibitor Milvexian überzeugt in Phase-II-Studie

Forum diabeticum: Typ-1-Diabetes: InRange – auf die Zeit im Zielbereich kommt es an

Mitteilungen, Kongressberichte REDAKTIONELLER TEIL

* Bei HFrEF-Patienten ab NYHA-Klasse II. § vs. Baseline (nach 12 Monaten). # Enalapril 10 mg 2x täglich als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg 2x täglich in der PARADIGM-HF-Studie (zusätzlich zur Standardmedikation). CV: kardiovaskulär, EF: Ejektionsfraktion; HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; NYHA: New York Heart Association. 1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (2022) ESC Pocket Guidelines. Herzinsuffizienz, Version 2021. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald; Kurzfassung der „2021 ESC Pocket Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“ (European Heart Journal; 2021 – doi: 10.1093/eurheartj/ehab368). 2. Januzzi JL et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 322(11): 1085 1095 (2019). 3. McMurray JJV et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 371(11): 993 1004 (2014). 4. Dereli S et al. Impact of sacubitril/valsartan treatment on depression and anxiety in heart failure with reduced ejection fraction. Acta Cardiol. 75(8): 774 782 (2020). 5. Polito MV et al. Clinical and echocardiographic benefit of Sacubitril/Valsartan in a real-world population with HF with reduced ejection fraction. Sci Rep. 10(1): 6665 (2020). 6. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 3(6): 498 505 (2018). Entresto® 24

H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

Der Münsteraner Kreis

Der Münsteraner Kreis ist ein in formeller Zusammenschluss von multidisziplinären Experten (z.B. Mediziner, Ethiker, Philosophen, Journalisten, Juristen), die sich kritisch mit diversen Themen der Medizin auseinandersetzen [1]. Er wurde 2016 gegründet und geht auf eine Initiative von Dr. Bettina Schöne-Seifert, Professorin für Medizinethik an der Universität Münster, zurück. Seit seinem Be stehen hat der Münsteraner Kreis eine Reihe von einflussreichen Do kumenten publiziert:

• August 2017: Münsteraner Me morandum Heilpraktiker

• März 2018: Münsteraner Memo randum Homöopathie

• April 2021: Homöopathie – 10 Sprachverwirrungen

• März 2022: Münsteraner Memo randum Wissenschaftsorientierte Medizin (WOM).

Kürzlich wurde dieser Liste ein wei teres Memorandum hinzugefügt, das sich mit der sog. „Integrati ven Medizin“ beschäftigt [2]. Die Zusammenführung von Alternativ medizin und konventioneller Heil kunde wird seit den 1990er Jahren zunehmend als Integrative Medizin (IM) bezeichnet und hat andere Ter mini dieses Bereichs weitgehend abgelöst. Heute ist IM auf allen Ebenen vertreten.

Die IM wird oft mit der These von dem „Besten beider Welten“ cha rakterisiert. Eine allgemein aner kannte Definition der IM existiert jedoch nicht. Gängige Beschrei bungen der IM betonen:

• die Kombination von konventio nellen und komplementären Ver fahren,

• die Ganzheitlichkeit im Verständ nis der Heilkunde,

• die hohe Bedeutung der ArztPatienten-Beziehung,

• die Hoffnung auf einen optimalen Therapieerfolg,

• die Fokussierung auf den Patien ten,

• den hohen Stellenwert des Erfah rungswissens. Bei genauerem Hinsehen zeigen die Beschreibungen der IM zahl reiche Ungereimtheiten. Es wird z.B. von ärztlicher Medizin ge sprochen, aber auch betont, dass alle relevanten Berufe einbezogen würden. Es wird die wissenschaft liche Evidenz hervorgehoben, aber gleichzeitig betont, dass IM selbst Behandlungsweisen wie die Homöopathie und weitere unbelegte Verfahren inkludiere und lediglich durch Evidenz „geleitet“, also nicht wirklich evidenzbasiert sei. Es wird behauptet, die IM sei „ergänzend zur wissenschaftlich begründeten Medizin“ zu verstehen; dies impli ziert jedoch, dass IM selbst nicht wissenschaftlich begründet ist. Die These vom „Besten beider Welten“ beeindruckt viele. Wenn man jedoch nachforscht, was un ter dem „Besten“ zu verstehen ist, stellt man fest, dass dieser Begriff nicht annähernd so wie in der kon ventionellen Medizin interpretiert wird. Viele Ansprüche der IM sind elementare Bestandteile jeder gu ten Medizin und können somit nicht zu den charakterisierenden Eigenschaften der IM gezählt wer den. Schließlich ist kaum zu über sehen, dass die Anhänger der IM

diese als Vorwand benutzen, um unbewiesene oder widerlegte Ver fahren in die konventionelle Me dizin einzubringen. Entgegen an derslautenden Versprechungen hat IM kein erkennbares Potenzial zur Verbesserung der Medizin. Sie stif tet vielmehr Verwirrung und bringt erhebliche Gefahren mit sich. Dies kann nicht im Interesse von Patien tinnen und Patienten liegen.

Vor diesem Hintergrund fordert der Münsteraner Kreis, dass die IM auf allen Ebenen kritisch hinterfragt wird. Er appelliert insbesondere: • an Universitäten und Medizini sche Fakultäten, die kritische Auseinandersetzung mit der IM und ihren irreführenden Verspre chen zu fördern, ihrer Verbreitung nicht weiter tatenlos zuzusehen sowie IM-Initiativen sorgfältiger und mit mehr Mut zur Demarkati on zu prüfen, • an Journalisten, Medien und Ver lage, der IM und ihrer vermeintli chen Attraktivität mit informierter Skepsis zu begegnen, direkte und indirekte Gefahren zu be nennen und damit zu einer ver antwortungsvollen Risikokom munikation beizutragen, • an Entscheidungsträger in Me dizin und Gesundheitswesen, der mit der IM offenkundig ein hergehenden Gefahr des Ein schleusens unbelegter oder wi derlegter alternativer Verfahren konsequent entgegenzuwirken und keine ineffektiven und ge fährlichen Parallelstrukturen in wissenschaftsorientierter Medi zin und Gesundheitsversorgung zu befördern.

Edzard Ernst

Quellen

1 Münsteraner-Kreis – Alternativmediz in – Heilpraktikerwesen – Homöopa thie (muensteraner-kreis.de)

2 MK Integrative Medizin_Oktober 2022 final.pdf

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Heft 4

Oktober 2022

110, 113 Forum cardiologicum 116 Forum Lipidsenker 118 Forum antithrombo ticum 120 Forum Schlaganfall 122 Forum diabeticum 109, 112, Mitteilungen 119, 129 123 Kongressberichte

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

110, 113 Forum cardiologicum 116 Forum lipid lowering drugs 118 Forum antithromboticum 120 Forum stroke 122 Forum diabeticum 109, 112, Informations 119, 129 123 Congress reports

INHALT

EDITORIAL

101 Der Münsteraner Kreis E. Ernst

ÜBERSICHTSARBEIT

104 Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast B. Söllner

CONTENTS

EDITORIAL

101 “Münsteraner Kreis” E. Ernst

REVIEW

104 Rheumatism in children and adolescents – limited treatment options and high disease burden B. Söllner

CV = cardiovascular (kardiovaskulär) LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin * Reduktion des kardiovaskulären Risikos nach Myokardinfarkt, Schlaganfall und pAVK durch Verringerung der LDL-C-Werte. 1. Fachinformation Repatha® 2. Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2017;376:1713–1722.

Kurzinformation: Repatha® 140 mg Injektionslösung im Fertigpen. Repatha® 420 mg Injektionslösung in einer Patrone. Wirkstoff: Evolocumab. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: Jeder Fertigpen enthält 140 mg Evolocumab in 1 ml Lösung. Jede Patrone enthält 420 mg Evolocumab in 3,5 ml Lösung (120 mg/ml). Repatha® ist ein humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters (CHO) mittels rekombinanter DNA-Technologie hergestellt wird. Sonstige Bestandteile: Prolin, Essigsäure 99 %, Polysorbat 80, Natriumhydroxid (zur pH-Wert-Einstellung), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie: Repatha® wird bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder gemischter Dyslipidämie und bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie zusätzlich zu diätetischer Therapie angewendet in Kombination mit einem Statin oder einem Statin mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die mit der maximal tolerierbaren StatinDosis die LDL-C-Ziele nicht erreichen, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie: Repatha® wird bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien angewendet. Bekannte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung: Repatha® wird bei Erwachsenen mit bekannter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit) zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren angewendet: in Kombination mit einer maximal tolerierbaren Statin-Dosis mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien, oder allein oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten mit Statin-Intoleranz oder für welche ein Statin kontraindiziert ist. Zu Studienergebnissen bezüglich der Wirksamkeit auf LDL-C, kardiovaskuläre Ereignisse und die untersuchten Populationen siehe Fachinformation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Häufig: Influenza, Nasopharyngitis, Infektion der oberen Atemwege, Überempfindlichkeit, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Übelkeit, Rückenschmerzen, Arthralgie, Myalgie, Reaktionen an der Injektionsstelle. Gelegentlich: Urtikaria, grippeähnliche Erkrankung. Selten: Angioödem. Weitere Angaben: s. Fach- und

ÜBERSICHTSARBEIT

Rheuma

bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

Brigitte Söllner, Erlangen PERFUSION 2022; 35: 104 – 108

Rheumatisch entzündliche Erkran kungen können nicht nur Erwach sene betreffen, sondern treten auch bereits bei Kindern und Jugendli chen auf. Die Krankheitslast und der Leidensdruck sind gerade bei jungen Patienten besonders hoch [1]. Das Krankheitsspektrum der juvenilen idiopathischen Arthri tis (JIA) ist definiert als Arthritis mit unbekannter Ursache, die mit einer Symptomdauer von mindes tens 6 Wochen vor dem 16. Le bensjahr auftritt [2, 3]. Sie zählt zu den häufigsten chronisch entzünd lichen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland sind etwa 0,1 % der Kinder und Jugendlichen unter 16 Jahren da von betroffen (Abb. 1). Pro Jahr werden 500 bis 900 neue Fälle di agnostiziert [4]. Die JIA ist äußert

heterogen und lässt sich in 7 Sub gruppen differenzieren, die sich je nach Symptomatik, Häufigkeit und Manifestationsalter unterscheiden [2]. Die beiden wichtigsten For men sind die Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und die Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA).

Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA)

Die Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) manifestiert sich häufig erst in der späten Kindheit bzw. Adoles zenz [2]. Die Häufigkeit der EAA variiert in der Gruppe von JIA be troffenen Kindern und Jugendlichen weltweit stark und liegt zwischen 5 und 30 % [5]. In Deutschland sind 13 % der Kinder und Jugendlichen

Rheuma bei Kindern und Jugendlichen: hohe Krankheitslast und wenig Therapieoptionen Prävalenz und

idiopathischen Arthritis (JIA) in Deutschland:

Häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen

Prävalenz: 0,1% der Kinder und Jugendlichen unter 16 Jahren sind betroffen

Inzidenz: Pro Jahr 500-900 Neudiagnosen

Abbildung 1: Die juvenile idiopathische Arthritis zählt zu den häufigsten chronisch entzündlichen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen [4] (© Novartis).

Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

weltweit sind 5-30 % aller Kinder

jPsA: weltweit sind 1-7% aller Kinder und

mit JIA von der EAA betroffen [6]. Das Durchschnittsalter bei Diagno se liegt bei 10 12 Jahren [3], dabei befällt die Erkrankung Jungen häu figer als Mädchen [3, 7].

Die Betroffenen leiden oftmals an einer oligoartikulären Arthritis, die in den ersten 6 Monaten asymme trisch auftritt. Weitere Symptome sind Enthesitis, akute anteriore Uveitis und Morgensteifigkeit. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist eine axi ale Beteiligung meist nicht vorhan den, im MRT kann teilweise eine Sakroiliitis nachweisbar sein. Au ßerdem sind der Spiegel des C-reak tive Proteins (CRP) und die Blutsen kungsgeschwindigkeit erhöht und die Betroffenen sind typischerweise HLA-B27-positiv [3, 8–12].

Die EAA ist mit einigen Begleiter krankungen assoziiert, die die Pati enten ebenfalls in ihrem täglichen Leben beeinträchtigen. Dazu zählen u.a. Depressionen, akute anteriore Uveitis sowie entzündliche Darmer krankungen (Abb. 3) [7,13–16].

Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

Eine weitere Form der JIA ist die Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA). Weltweit leiden 1 7 % der von JIA

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

Therapieoptionen

Häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen

Prävalenz: 0,1% der Kinder und Jugendlichen unter 16 Jahren sind betroffen

Inzidenz: Pro Jahr 500-900 Neudiagnosen

Prävalenz und Inzidenz der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) in Deutschland:

Häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen

Prävalenz:

der Kinder und Jugendlichen unter

Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

betroffen

Inzidenz: Pro Jahr 500-900 Neudiagnosen

Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

EAA: weltweit sind 5-30 % aller Kinder und Jugendlichen mit JIA betroffen

jPsA: weltweit sind 1-7% aller Kinder und und Jugendlichen mit JIA betroffen

Subformen: Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA)

Abbildung 2:

EAA:

EAA: weltweit sind 5-30 % aller Kinder und Jugendlichen mit JIA betroffen

Deutschland: 13% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Durchschnittliches Manifesta tionsalter:10-12 Jahre)

EAA: weltweit sind 5-30 % aller Kinder und Jugendlichen mit JIA betroffen

Begleiterkrankungen:

Deutschland: 13% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Durchschnittliches Manifesta tionsalter:10-12 Jahre)

EAA:

Begleiterkrankungen:

Deutschland: 13% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Durchschnittliches Manifesta tionsalter:10-12 Jahre)

EAA und jPsA: Depressionen, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis, Wachstumsstörungen

Begleiterkrankungen:

EAA und jPsA: Depressionen, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis, Wachstumsstörungen

Stärkere Schmerzen sowie deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität im Vergleich zu anderen Formen der JIA

jPsA: weltweit sind 1-7% aller Kinder und und Jugendlichen mit JIA betroffen

jPsA:

Deutschland: 6% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Manifestationsalter: early-onset (2-4 Jahre) oder late-onset (9-11 Jahre)

jPsA: weltweit sind 1-7% aller Kinder und und Jugendlichen mit JIA betroffen

EAA: jPsA: Deutschland: 6% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Manifestationsalter: early-onset (2-4 Jahre) oder late-onset (9-11 Jahre)

jPsA: Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes

jPsA: Deutschland: 6% aller Kinder und Jugendlichen mit JIA Manifestationsalter: early-onset (2-4 Jahre) oder late-onset (9-11 Jahre)

jPsA: Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes

Schwierige Differenzialdiagnose und begrenzte Therapieoptionen Diagnoseverzögerung und später Therapiebeginn

Die klinischen Anzeichen und Symptome unterscheiden sich je nach Manifestationsalter der Er krankung. Bei jungen Betroffenen kommt es zu Oligoarthritis, Dakty litis und einer Beteiligung kleiner Gelenke. Zudem zeigt sich häufig eine chronische anteriore Uveitis und die Patienten sind ANA-positiv (Antinukleäre Antiköper). Manifes tiert sich die Erkrankung erst zwi schen dem 9. und 11. Lebensjahr, ist sie mit der PsA bei erwachsenen Patienten vergleichbar. Die Kinder leiden unter einer Oligoarthritis der unteren Extremitäten, Enthesitis, axialer Beteiligung und sind häu fig HLA-B27-positiv. Bei Kindern kommt es im Vergleich zu erwach senen Patienten seltener zum Haut befall – tritt allerdings zusätzlich eine Psoriasis auf, kann das die Einordung der anderen Symptome deutlich erleichtern [15, 17–20].

EAA und jPsA: Depressionen, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis, Wachstumsstörungen

Krankheitslast bei EAA und jPsA:

Stärkere Schmerzen sowie deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität im Vergleich zu anderen Formen der JIA

Therapieoptionen:

Krankheitslast bei EAA und jPsA: Therapieoptionen:

Stärkere Schmerzen sowie deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität im Vergleich zu anderen Formen der JIA

Schwierige Differenzialdiagnose und begrenzte Therapieoptionen Diagnoseverzögerung und später Therapiebeginn

jPsA: Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes

Abbildung 3: Zusätzlich zu den typischen Symptomen können bei den an EAA und jPsA erkrankten Kindern auch Begleiterkrankungen die Lebensqualität beeinträchti gen [13–17] (© Novartis).

Auch im Erwachsenenalter hat über die Hälfte der Patienten noch eine hohe Krankheitsaktivität

Schwierige Differenzialdiagnose und begrenzte Therapieoptionen Diagnoseverzögerung und später Therapiebeginn

Auch im Erwachsenenalter hat über die Hälfte der Patienten noch eine hohe Krankheitsaktivität

EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat

jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Begrenzte Behandlungsoptionen

Auch im Erwachsenenalter hat über die Hälfte der Patienten noch eine hohe Krankheitsaktivität

Auch die jPsA ist mit Depressio nen sowie entzündlichen Darmer krankungen und einer chronisch anterioren Uveitis als Begleiter krankungen assoziiert (Abb. 3) [13–16]. Patienten mit jPsA sind im Vergleich zur Normalbevölkerung zudem häufiger übergewichtig und entwickeln einen Bluthochdruck oder Diabetes [17, 21 27].

Bei EAA und jPsA ist die Krankheitlast besonders hoch

Therapieoptionen:

Fazit:

Abbildung 4: Im Vergleich zu anderen JIA-Formen ist die Krankheitslast bei EAA und jPsA wesentlich höher [1, 4, 15, 22] (© Novartis).

EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat

EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Begrenzte Behandlungsoptionen

betroffenen Kinder und Jugendli chen an der jPsA [5], in Deutsch land ist das bei 6 % der Kinder und Jugendlichen mit JIA der Fall [6].

JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit wenig Therapieoptionen für die pädiatrischen Patienten zur Verfügung

Der medizinische Bedarf ist groß

jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Begrenzte Behandlungsoptionen

Die Erkrankung manifestiert sich entweder bereits im frühen Kin

Fazit: JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit wenig Therapieoptionen für die pädiatrischen Patienten zur Verfügung

Der medizinische Bedarf ist groß

11 Smith EMD et al. Rheumatology 2013;52:22-33.

12 Edens CE et al. JPPA 2019;4:22–27.

13 Stoll ML and Mellins ED Clin Immunol 2020;214:108396.

14 Glerup M, Arthritis Care Res. 2020;72:507–16.

15 Weiss et al. J Rheumatol. 2012;39:2341–2351.

desalter zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr (early-onset) oder zwi schen dem 9. und 11. Lebensjahr (late-onset) [2]. Im Gegensatz zur EAA tritt die jPsA bei Mädchen häufiger auf als bei Jungen [2].

Fazit: JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit wenig Therapieoptionen für die pädiatrischen Patienten zur Verfügung

Der medizinische Bedarf ist groß

Sowohl bei EAA als auch bei jPsA ist die Krankheitslast hoch – die Betroffenen leiden oftmals unter starken Schmerzen und einer er heblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität (Abb. 4). Besonders im Vergleich zu anderen JIA-For men sind die Schmerzen deutlich ausgeprägter [1, 22]. Hinzu kommt

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

Die wichtigsten Unterformen der juvenile idiopathische Arthritis sind die Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und die Juvenile Psoriasis-Arthritis (jPsA) [2, 3, 5, 6] (© Novartis).

Krankheitslast bei EAA und jPsA:

nicht selten eine Diagnoseverzöge rung, die den Leidensdruck weiter erhöht – bis zur Diagnosestellung dauert es bis zu 8 Monate. Damit verzögert sich auch der Therapie beginn deutlich [23, 24, 25].

Bei EAA wird zudem eine frühe axiale Entzündung oftmals nicht erkannt. Eine längere Dauer vom Krankheitsbeginn bis zur Zuwei sung zum Facharzt gilt hier als Prädiktor für eine höhere Krank heitsaktivität [5]. Die Kinder leiden aufgrund der Diagnoseverzöge rung deutlich länger unter starken Schmerzen und einem negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Auch die jPsA ist schwierig zu di agnostizieren, weshalb von Krank heitsbeginn bis zur Facharztzuwei sung bis zu einem Jahr vergehen kann [9, 10, 15]. Außerdem kommt es bei etwa einem Drittel der Pati enten anfangs zu einer Fehldiag nose – bis zur korrekten Diagnose vergehen dann im Mittel 4 Jahre [16].

Oft erreichen die Kinder und Ju gendlichen keine dauerhafte Re mission der Erkrankung. Daher bei besteht bei vielen Betroffenen im Erwachsenenalter noch immer eine erhebliche Krankheitslast: Ergeb nisse einer Kohortenstudie belegen, dass über die Hälfte aller Patien ten mit EAA und jPsA trotz einer Behandlung auch 18 Jahre nach Beginn der Erkrankung noch eine Krankheitsaktivität zeigen (EAA: 65 %, jPsA: 54 %) [22].

Für Kinder und Jugendliche gibt es nur begrenzte Therapieoptionen

Gemäß Leitlinie sollte die Thera pie der EAA bzw. jPsA nach dem

Therapieoptionen:

EAA: Zunächst Behandlung mit NSAR, bei fehlendem Ansprechen und ohne axiale Beteiligung Glukokortikoide oder Methotrexat

jPsA: Zunächst Behandlung mit Methotrexat

Biologika bei mangelndem Therapieerfolg: Bisher sind bei EAA und jPsA TNF-Inhibitoren die einzigen Optionen Begrenzte Behandlungsoptionen

Abbildung 5: Von den Leitlinien zur Behandlung der EAA und jPsA derzeit empfohle ne medikamentöse Therapie [4] (© Novartis).

Fazit:

JIA ist die häufigste chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Subformen ERA und JPsA sind mit einer hohen Krankheitslast verbunden – gleichzeitig stehen derzeit wenig Therapieoptionen für die pädiatrischen Patienten zur VerfügungDer medizinische Bedarf ist groß

Signalwegen für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit EAA und jPsA essenziell.

Zisman D et al. J Rheumatol 2017;44:342-351.

9 Aviel YB et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11:11.

10 Sengler C et al. arthritis + rheuma 2019;39:46-53.

11 Smith EMD et al. Rheumatology 2013;52:22-33.

12 Edens CE et al. JPPA 2019;4:22–27.

13 Stoll ML and Mellins ED Clin Immunol 2020;214:108396.

14 Glerup M, Arthritis Care Res. 2020;72:507–16.

15 Weiss et al. J Rheumatol. 2012;39:2341–2351.

„Treat-to-Target“-Prinzip erfolgen [4]. Oberste Therapieziele sind da bei die Symptomkontrolle, insbe sondere die Reduktion der Schmer zen, Verhinderung struktureller Schäden und Vorbeugung von Be gleiterkrankungen. Zudem sollen körperliche Funktionen, Wachstum und die Entwicklung der jungen Patienten verbessert sowie die Le bensqualität und die Beteiligung am Sozialleben gefördert werden. Die derzeitig verfügbaren Thera pieoptionen sind jedoch begrenzt.

Laut aktueller S2k-Leitlinie sollten zur Behandlung der EAA zunächst nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden [4].

Ohne axiale Beteiligung folgt im nächsten Schritt die Gabe von Me thotrexat oder Sulfasalazin. Liegt eine axiale Beteiligung vor, können bei fehlendem Ansprechen auf die Firstline-Therapie TNF-Inhibitoren verabreicht werden.

Bei jPsA sollte zunächst eine Me thotrexat-Behandlung begonnen werden. Auch hier können TNF-In hibitoren verwendet werden, sofern eine MTX-Therapie nicht ausrei chend anspricht (Abb. 5) [4].

Bisher sind dafür in der EU mit den TNF-Inhibitoren nur wenige Biolo gika zugelassen, denen allen jedoch dasselbe biologische Therapieprin zip zugrunde liegt. Daher sind wei tere Therapieoptionen mit anderen

Eine neue, vielversprechende Op tion ist der Interleukin-17-Inhibitor Secukinumab (Cosentyx®), der be reits seit 2015 für die Behandlung rheumatischer Erkrankungen bei Erwachsenen und seit 2020 auch für die Erstlinien-Therapie von Kindern und Jugendlichen ab 6 Jah ren mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis (PsO) zugelas sen ist [26]. Secukinumab ist ein vollhumaner, monoklonaler An tikörper, der direkt gegen IL-17A gerichtet ist. Dieses Interleukin ist an Entzündungsprozessen und der Entstehung von Plaque-Psoriasis (PsO), Psoriasis-Arthritis (PsA) und der axialen Spondyloarthritis (axSpA) beteiligt [26].

Secukinumab reduziert das Schubrisiko signifikant

Im Juni 2022 hat die Europäische Kommission Secukinumab zur Therapie der beiden Subformen der juvenilen idiopathischen Arthritis – Enthesitis-assoziierte Arthritis (EAA) und juvenile Psoriasis-Ar thritis (jPsA) – zugelassen. Kinder und Jugendliche ab 6 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen oder

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

über die Hälfte der Patienten noch

hohe Krankheitsaktivität

Anteil der Patienten mit Krankheitsschub (%)

100 80 60 40 20 0

Kaplan-Meier-Kurve der Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs in Teil 2

1 57 113 169 225 281 337 393 449 505 561 617 673

Secukinumab Placebo in Teil 2 + Zensiert Zeit (Tage)

Abbildung 6: Ergebnis der JUNIPERA-Studie: Bei den an Enthesitis-assoziierter Arthritis (EAA) bzw. juveniler Psoriasis-Arthritis (jPsA) leidenden Kindern und Jugendlichen, die mit Secukinumab (Cosentyx®) behandelt wurden, traten Krankheitsschübe signifi kant später auf als in der Placebogruppe. Das Risiko eines Krankheitsschubs war bei Patienten unter Secukinumab im Vergleich zu Patienten unter Placebo um 72 % geringer [26, 27].

diese nicht vertragen haben, kön nen nun mit Secukinumab (Cosen tyx®) allein oder in Kombination mit Methotrexat behandelt werden. Die empfohlene Dosis ist abhängig vom Körpergewicht und wird als subkutane Injektion mit Startdosen in den Wochen 0, 1, 2, 3 und 4 ver abreicht, gefolgt von monatlichen Erhaltungsdosen [26].

Die Zulassung basiert auf den Er gebnissen der Phase-III-Studie JUNIPERA [27]. An der zweijäh rigen, dreiteiligen, doppelblinden, placebokontrollierten, randomisier ten Auslassstudie nahmen 86 Kin der und Jugendliche im Alter von 2 18 Jahren mit einer bestätigten EAA- oder jPsA-Diagnose gemäß den modifizierten Klassifizierungs

Secukinumab (n=37)

kriterien der International League of Associations for Rheumatology teil.

Die Studie bestand aus einem of fenen Teil (Behandlungszeitraum 1), in dem alle Patienten bis Wo che 12 Secukinumab erhielten (zu Studienbeginn sowie in Woche 1, 2, 3, 4, 8 und 12 jeweils 75 mg bzw. 150 mg Secukinumab s.c. bei

Placebo in Teil 2 (n=38)

Anzahl der Krankheitsschübe am Ende von Behandlungs-zeitraum 2 10 (27%) 21 (55,3%)

Kaplan-Meier-Schätzer: Median, in Tagen (95%-KI) NB (NB–NB) 453,0 (114,0–NB)

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 6 Monaten (95%-KI) 85,8 (69,2–93,8) 60,1 (42,7–73,7)

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 12 Monaten (95%-KI) 76,7 (58,7–87,6) 54,3 (37,1–68,7

Anteil krankheitsschubfreier Patienten nach 18 Monaten (95%-KI) 73,2 (54,6–85,1) 42,9 (26,7–58,1)

Hazard Ratio zu Placebo: Schätzer (95%-KI) 0,28 (0,13–0,63) Stratifizierter p-Wert (Log-Rank-Test) p<0,001**

Tabelle 1: Ereigniszeitanalyse der Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs. Die Analyse wurde mit allen randomisier ten Patienten durchgeführt, die im Behandlungszeitraum 2 mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhalten hatten. Secukinumab: alle Patienten, die kein Placebo einnahmen. Placebo in Teil 2: alle Patienten, die im Behandlungszeitraum 2 Placebo und in einer anderen Studienphase Secukinumab einnahmen. NB = nicht berechenbar. ** = statistisch signifikant bei einseitigem Signifikanzniveau 0,025 [26, 27].

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

einem Körpergewicht <50 bzw. ≥50 kg). Patienten, die in Woche 12 ein JIA-ACR-30-Ansprechen zeigten, nahmen an der doppelblin den Phase (Behandlungszeitraum 2) teil und wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder die Behandlung mit Secukinumab fort zusetzen oder eine Behandlung mit Placebo zu beginnen (randomisier tes Absetzen), und zwar bis Woche 104 oder bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs. Patienten, bei denen ein Krankheitsschub auftrat, wurden anschließend offen bis Wo che 104 mit Secukinumab behan delt (Behandlungszeitraum 3).

Primärer Endpunkt der Studie war die Zeit bis zum Auftreten eines Krankheitsschubs im Behandlungs zeitraum 2 (randomisiertes Abset zen, Woche 12 bis Woche 104). Definiert wurde ein Schub als als eine ≥30%ige Verschlechterung bei mindestens 3 der 6 JIA-ACR-An sprechkriterien und eine ≥30%ige Verbesserung bei nicht mehr als ei nem der 6 JIA-ACR-Ansprechkri terien und mindestens 2 betroffenen Gelenken [26].

Die Studie erreichte ihren primä ren Endpunkt: Bei den mit Secu kinumab behandelten EAA- und jPsA-Patienten verging signifikant mehr Zeit bis zu einem Krankheits schub als unter Placebo (Abb. 6).

Das Risiko eines Krankheitsschubs war bei Patienten unter Secuki numab im Vergleich zu Patienten unter Placebo um 72 % reduziert (HR: 0,28; 95%-KI: 0,13 0,63, p < 0,001). Bei insgesamt 21 Pa tienten in der Placebogruppe trat während des placebokontrollierten Behandlungszeitraums 2 der Stu die ein Schub auf (11 jPsA und 10 EAA), verglichen mit 10 Patien ten in der Secukinumab-Gruppe (4 jPsA und 6 EAA) (Tab. 1) [26, 27].

Die Sicherheit bei Kindern und Ju gendlichen mit EAA und jPsA ent sprach dem bekannten Sicherheits profil von Secukinumab für die Behandlung von erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit PlaquePsoriasis, Psoriasis-Arthritis und axialer Spondyloarthritis [27].

Literatur

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26 Novartis Europharm Limited. Cosen tyx® (secukinumab): Summary of Prod uct Characteristics. https://www.ema. europa.eu/en/documents/product-infor mation/cosentyx-epar-product-informa tion_en.pdf

27 Ruperto N et al. Ann Rheum Dis 2021; 80 (Suppl. 1):201

Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Medizinjournalistin und Wissenschaftliche Lektorin Lärchenweg 10 91058 Erlangen

Brigitte Söllner: Rheuma bei Kindern und Jugendlichen – begrenzte Therapieoptionen und hohe Krankheitslast

Mitteilungen

MITTEILUNGEN

Ischämischer Schlaganfall: SWIFT DIRECTStudie favorisiert Kombinationsbehandlung

Bei Schlaganfällen ist entschei dend, dass die Behandlung ohne Zeitverlust beginnt, um bleibende Schäden zu vermeiden. Bei schwe ren Schlaganfällen, bei denen oft Verschlüsse großer Hirngefäße durch Thromben vorliegen, ist ein Kathetereingriff zur direkten Ent fernung des Thrombus indiziert. Bislang war nicht belegt, ob bei Be troffenen, die direkt in ein Thromb ektomiezentrum aufgenommen werden, vor dem Eingriff eine me dikamentöse i.v. Thrombolyse be gonnen werden sollte. Die SWIFT DIRECT-Studie zeigte nun, dass das kombinierte Vorgehen mit vor heriger Thrombolyse der alleinigen Thrombektomie nicht unterlegen ist.

Die randomisierte open-label Stu die verglich bei Patienten mit ischä mischem Schlaganfall und Großgefäßverschluss aus 48 Thrombek tomiezentren die Thrombekto mie mit und ohne vorgeschaltete Thrombolyse. Die Studienteilneh mer wurden nach Diagnosebestäti gung (CT oder MRT) randomisiert und erhielten eine Thrombektomie entweder mit oder ohne vorherige Thrombolyse. In beiden Gruppen wurde der Gefäßeingriff so schnell wie möglich durchgeführt. In der Gruppe mit der kombinierten Be handlung wurde direkt nach Diag nosesicherung zunächst die intra venöse Thrombolyse mit Alteplase

verabreicht (0,9 mg/kg, maximal 90 mg; als Infusion über 60 Minu ten mit 10 % der Dosis als initialem Bolus), dann erfolgte die Thrombektomie. Der primäre Endpunkt war ein gutes bis sehr gutes funk tionelles Outcome nach 90 Tagen, definiert als Score von 0 2 auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS).

Die Untersucher, die das Outcome erfassten, waren hinsichtlich der Therapie der Betroffenen verblin det. Der wichtigste Sicherheitsend punkt war das Auftreten von sym ptomatischen Hirnblutungen, die sowohl bei ischämischen Schlag anfällen spontan als sekundäre Ein blutung auftreten können als auch als Nebenwirkung der Thromboly se oder Thrombektomie. Die Nicht unterlegenheit der Thrombektomie alleine im Vergleich zur kombinier ten Behandlung wurde mit etablier ten statistischen Methoden ermittelt (die Nichtunterlegenheitsgrenze war mit 12 % präspezifiziert).

Vorteil hinsichtlich Reperfusionsrate und klinischem Outcome

Von 2017 bis 2021 wurden in den Zentren 5.215 Betroffene gescreent und 423 randomisiert. Von diesen konnten 408 Teilnehmende in die primäre Effektivitätsanalyse einbe zogen werden (201 nur mit Thrombektomie und 207 mit Kombinati onsbehandlung). Einen mRS-Score von 0 2 nach 90 Tagen erreichten mit der alleinigen Thrombektomie 114/201 (57 %), und 135/207 (65 %) mit der kombinierten Behandlung (adjustierter Risikounterschied –7,3 %). Symptomatische Hirnblu tungen traten bei 5/201 (2 %) und 7/207 (3 %) der Patienten auf (Risi kounterschied 1 % ohne statistische

Signifikanz). Insgesamt verstarben in den Gruppen 11 % (bei alleiniger Thrombektomie) und 9 % (bei Lyse + Thrombektomie).

Eine erfolgreiche Rekanalisation war in der Gruppe mit Lyse plus Thrombektomie häufiger, und der Unterschied war mit 199/207 (96 %) versus 182/201 (91 %) sig nifikant (Risikounterschied 5,1 %, p = 0,047). Dieser Unterschied war in bisherigen Studien nicht signi fikant, ist aber nach Ansicht der Autoren wahrscheinlich der Grund dafür, dass das Gesamtergebnis statistisch die Kombinationsbe handlung favorisiert. Letztendlich konnte die SWIFT DIRECT-Studie keine Nicht-Unterlegenheit der al leinigen Thrombektomie zeigen.

Fazit

„Die SWIFT-Studie liefert Evi denz für den Vorteil der Kombina tionsbehandlung hinsichtlich der Reperfusionsrate und dem klini schen Outcome. Der Vorteil ging in der Studie nicht zu Lasten der Sicherheit. Insofern hat die Stu die ein Paradigma bestätigt, das in den meisten Schlaganfallzentren in Deutschland durchgeführt wird“, erklärt Professor Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deut schen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Auch wenn es in einem Schlaganfallzentrum durch die vor geschaltete Lyse etwas mehr Zeit bis zur Thrombektomie braucht, ist dies keine verlorene Zeit – sie kommt dem Betroffenen zugute“ ergänzt Professor Peter Berlit, der Generalsekretär der DGN.

DGN

Quelle: Fischer U, Kaesmacher J, Strbian D et al. Lancet 2022;400:104-115

Neue Erkenntnisse zum Stellen wert des Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitors (ARNI) Sa cubitril/Valsartan (Entresto®) in der Behandlung von Patienten mit symptomatischer chronischer Herz insuffizienz und reduzierter Ejekti onsfraktion (HFrEF) liefert eine im August 2022 von Abdin et al. publi zierte Übersichtsarbeit [1]. Die Au toren werteten dazu systematisch umfangreiche Daten zur Wirksam keit und Sicherheit von Sacubitril/ Valsartan in und außerhalb von klinischen Studien (d.h. auch RealWorld- und Pharmakovigilanzda ten) aus und fassten die wichtigsten Ergebnisse in einer Empfehlung zu sammen [1].

ARNI als Bestandteil des VierSäulen-Algorithmus

Die Autoren weisen zunächst dar auf hin, möglichst früh und schnell eine leitliniengerechte Behand lung nach dem von der ESC 2021 empfohlenen Vier-Säulen-The rapiealgorithmus [2] einzuleiten, um Lebensqualität, Mortalität und Hospitalisierungsrate der HFrEFPatienten zu verbessern. Sacubitril/ Valsartan ist eine der Säulen in die sem Algorithmus, der das sequen zielle Stufenschema ablöst und den parallelen Einsatz der folgenden 4 Wirkstoffklassen vorsieht: ACEHemmer oder Angiotensin-Rezep tor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablocker, Mineralkortikoid-Re zeptor-Antagonisten (MRA) und Hemmer des natriumabhängigen Glucose Cotransporters 2 (SGLT2). Der Einsatz von Angiotensin-1-Re

FORUM CARDIOLOGICUM

HFrEF-Therapie:

zeptor-Blockern (ARB) wird nicht mehr empfohlen [2].

Klare Überlegenheit gegenüber ACE-Hemmern

Sacubitril/Valsartan hat in klini schen Studien wie vor allem PA RADIGM-HF [3] seine Überlegen heit gegenüber dem ACE-Hemmer Enalapril gezeigt. Dass sich die Er gebnisse dieser Studie auch in der Breite des Praxisalltags widerspie geln, belegt der Wirksamkeitsver gleich von ARNI und ACE-Hem mern bei chronischer HFrEF für die Reduktion der folgenden Endpunk te gegenüber der Behandlung mit dem ACE-Hemmer Enalapril [1]:

• Risiko für Herzinsuffizienz-be dingte stationäre Einweisungen: Senkung um 21 % in PARA DIGM-HF und um 10–38 % im Versorgungsalltag

• Risiko für kardiovaskulären Tod: Senkung um 20 % in PA RADIGM-HF und um 10–16 % im Versorgungsalltag

• Gesamtsterblichkeitsrisiko: Sen kung um 16 % in PARADIGMHF, und um 10–25 %im Versor gungsalltag [1].

Der frühzeitige Einsatz des ARNI anstelle von ACE-Hemmern kann laut der Untersuchung von Abdin et al. auch mit signifikanten Vorteilen für die Lebenszeit verbunden sein [1]. Außerdem zeigt die Analyse weltweiter Sicherheitsdaten ein insgesamt vorteilhaftes Nutzen-Ri siko-Profil von Sacubitril/Valsartan [1].

Auf Basis der umfangreichen Evi denz aus klinischen Studien und dem Real-World-Einsatz sehen Ab din et al. den ARNI Entresto® daher als bevorzugte Behandlungsoption bei HFrEF. ACE-Hemmer sollten nur dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Sacubitril/Valsar tan nicht möglich ist, z.B. bei Into leranzen, Verfügbarkeitsproblemen oder Kontraindikationen.

Steigende Verordnungszahlen

Der Stellenwert des ARNI für die Behandlung von HFrEF-Patienten wird nicht zuletzt durch die stei genden Patientenzahlen bestätigt: In Deutschland lag die geschätz te kumulative Patientenexpositi on gegenüber Sacubitril/Valsartan von 2015 bis 2021 bei >0,5 Milli

Stellenwert von Sacubitril/Valsartan in klinischen Studien und im Real-World-Einsatz

FORUM CARDIOLOGICUM

Abbildung 1: Dreistufiger Entscheidungspfad zur leitliniengerechten medikamentösen HFrEF-Therapie (mod. nach [6]).

Abb 2. Dreistufiger Entscheidungspfad zur leitliniengerechten medikamentösen HFrEF Therapie [mod. nach 5]

onen Patientenjahren. Der Einsatz als Standardtherapie stieg stetig –Ende 2021 wurden etwa 266.000 Betroffene behandelt [1].

ARNI möglichst früh einsetzen

das American College of Cardi ology (ACC) empfiehlt in seinen 2021 aktualisierten Leitlinien zur medikamentösen HI-Therapie, den ARNI bei Patienten mit neu aufge tretener symptomatischer HFrEF als erste Therapie im Behandlungs algorithmus einzusetzen [5].

[6]. Die Therapie mit den 4 Wirk stoffklassen (den sog. „fantastic four“) erfolgt demnach zusätzlich zur Behandlung möglicher vorhan dener Komorbiditäten in 3 Schrit ten (Abb. 1):

Die Evidenz für die möglichst frühzeitige Implementierung des Vier Säulen Modells beruht auf Ergebnissen klinischer Studien: Bereits wenige Wochen nach Initiierung der jeweiligen Behandlung noch vor Erreichen einzelner Maximaldosen sank die Ereignisrate signifikant. Der frühzeitige Einsatz des ARNI bei HFrEF hat sich laut Soltani et al. nach Veröffentlichung der Studien PIONEER-HF und PARADIGM-HF im klinischen Alltag etabliert.5

Durch die Empfehlung des ARNI als bevorzugte Therapieoption an stelle von ACE-Hemmern bei der Vier-Säulen-Therapie der HfrEF wächst auch die Bedeutung des Einsatzes von Sacubitril/Valsartan im Rahmen der Erstlinientherapie. So spricht sich die Pocket-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gegenüber der ESC-Leitlinie für einen breiteren Einsatz des ARNI aus, da dieser in Deutschland nicht durch finanzielle Restriktionen limitiert ist [4]. Auch

Leitfaden für die Praxis

Da es zur Umsetzung der leitlinien gerechten HFrEF-Behandlung nach dem Vier-Säulen-Prinzip bislang keine konkrete Empfehlungen für die Praxis gab, haben deutsche HIExperten einen praktischen Leitfa den entwickelt, der eine allgemei ne Strategie für die Therapie der HFrEF-Patienten, unabhängig von deren klinischer Situation, aufzeigt

1. Möglichst frühe und parallele Initiierung aller 4 Säulen der HFrEF-Therapie, auch bereits durch den Hausarzt

Die deutschen Expert*innen geben Hinweise, die bei der leitliniengerechten medikamentösen Behandlung beachtet werden sollten (Tab. 2). Die kombinierte Behandlung mit allen vier Wirkstoffklassen hat stets eine höhere Priorität als die Titration des einzelnen Wirkstoffs. Eine Therapieeskalation sollte erst nach Erreichen der Tagesmaximaldosen der „fantastic four“ bei weiterhin symptomatischen Patient*innen stattfinden.5

2. Beginn der Titration bis zur empfohlenen Tagesmaximaldo sis innerhalb von 1 2 Wochen nach Initiierung

3. Therapieeskalation mit Pharma kotherapien bei weiterhin symp tomatischen Patienten. Zu beachten ist, dass die kom binierte Behandlung mit allen 4 Wirkstoffklassen stets eine höhere Priorität hat als die Titration des einzelnen Wirkstoffs. Eine Thera

pieeskalation sollte erst nach Er reichen der Tagesmaximaldosen der „fantastic four“ bei weiterhin symptomatischen Patienten erfol gen [6].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 Abdin A et al. Sacubitril/valsartan in heart failure: efficacy and safety in and outside clinical trials. ESC Heart Fail 2022. doi: 10.1002/ehf2.14097. Epub ahead of print. PMID: 35921043

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5 Maddox TM et al. 2021 Update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart fail ure treatment: answers to 10 pivotal is sues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the Ameri can College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardi ol 2021;77:772-810

6 Soltani S et al. Frühe Implementierung der „Fantastic four“ bei Herzinsuffizi enz mit reduzierter Ejektionsfraktion. DMW 2022;147:931-938

MITTEILUNGEN

Bauchaortenaneurysma bei Frauen: Experten empfehlen Risikopatientinnen ab 65 eine UltraschallKontrolle

Ein Bauchaortenaneurysma gilt als tickende Zeitbombe – die Ge fäßaussackung macht selten Be schwerden, bedroht aber das Le ben, wenn sie platzt. Bei Frauen bleiben die Aussackungen an der Bauchschlagader häufig unent deckt, obwohl sie gefährlicher sind als bei Männern. Die Deutsche Ge sellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) rät des halb gefährdeten Frauen, sich ab 65 Jahren einmalig einer Ultra schall-Untersuchung zu unter ziehen. Die Kosten werden meist übernommen.

Aneurysma ist bei Frauen gefährlicher

2 % aller Männer zwischen 65 und 75 Jahren entwickeln an der Bauch schlagader ein Aneurysma. Bei den Frauen sind in dieser Altersgrup pe dagegen schätzungsweise nur 0,5 % betroffen, allerdings ist das Aneurysma bei ihnen gefährlicher als bei Männern. „Das liegt an der Wandstruktur der Schlagaderwand, die bei Frauen anders beschaffen ist als beim männlichen Geschlecht“, erläutert Professor Jörg Hecken kamp, Vizepräsident DGG. „Die ser Unterschied hat zur Folge, dass Aussackungen bei Frauen schnel ler reißen können und Frauen eine Notoperation seltener überleben.“

Bisher kein gesetzliches Screening für Frauen

Doch während Männern ab 65 Jah ren seit Anfang 2018 eine einma lige Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Aneurysmen der Bauchschlagader zusteht, gibt es für Frauen bisher kein gesetzli ches Screening.

Deshalb appelliert die DGG an Frauen, die Risikofaktoren auf weisen, sich ab 65 Jahren einmalig einer Ultraschall-Untersuchung zu unterziehen. „Zu diesen Risikopati entinnen zählen Raucherinnen und Ex-Raucherinnen, Frauen mit ho hem Blutdruck, mit Gefäßerkran kungen oder Familienangehörigen ersten Grades mit Gefäßaneurys men“, erklärt Heckenkamp. Wer solche Risikofaktoren aufweist, kann seinen Hausarzt ansprechen, der die Ultraschalluntersuchung häufig selbst durchführen kann. Liegen Risiken vor, übernehmen die Kassen auch die Kosten für den Gefäßcheck.

Minimal invasiver Eingriff

Bei einem schnell wachsenden Bauchaortenaneurysma kommt bei Frauen ab einem Durchmesser von 50 mm ein operativer Eingriff in Frage, um einen lebensbedroh lichen Riss abzuwenden. Dieser Eingriff kann auch bei Frauen häufig minimalinvasiv erfolgen. Zertifizierte Gefäßzentren an Klini ken finden sich unter https://www. gefaesschirurgie.de/patienten/ zertifizierte-gefaesszentren/ DDG

Trotz Therapie werden Patienten mit Herzinsuffizienz (Heart Fai lure, HF) wiederholt hospitalisiert und weisen eine schlechte Progno se auf: Jeder Dritte wird innerhalb eines Jahres nach Klinikaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz rehospitalisiert und jeder Zweite verstirbt innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose [1]. Eine innovati ve Therapieoption ist der SodiumGlucose-Cotransporter-2-(SGLT2)Inhibitor Dapagliflozin 10 mg (Forxiga®), der vor einem knap pen halben Jahr zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit reduzier ter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei Erwachsenen zugelassen wurde. Basis für die Zulassung waren die Ergebnisse der DAPA-HF-Studie, in der Dapagliflozin als Zusatz zum Behandlungsstandard bei Patien ten mit Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Ejektionsfrakti on (LVEF) ≤40 % das Risiko für ei nen kardiovaskulär bedingten Tod,

FORUM CARDIOLOGICUM

Dapagliflozin senkt das Risiko für kardiovaskulären Tod bei HerzinsuffizienzPatienten unabhängig von der Ejektionsfraktion

die Gesamtmortalität sowie das Risiko für eine Hospitalisierung und Rehospitalisierung signifikant gegenüber Placebo reduzierte, und das bei gleichzeitiger Symptomver besserung [2].

Seitdem hat sich sich der Nutzen der neuen Therapieoption auch in der klinischen Praxis bestätigt. Durch die gute Verträglichkeit und die 1 × tägliche Einnahme ohne Dosistitration von Dapagliflozin 10 mg kann ein breites Spektrum an Patienten von den frühzeitig eintre tenden Effekten in der HFrEF-The

rapie profitieren, so auch Patienten mit niedrigem Blutdruck oder ein geschränkter Nierenfunktion [3]. Wie eine neue Studie zeigt, kann Dapagliflozin als erster und einzi ger SGLT-2-Inhibitor das Outcome von HF-Patienten auch unabhängig von ihrem LVEF-Wert verbessern und damit über das gesamte HFSpektrum eingesetzt werden.

Wegweisende Ergebnisse der DELIVER-Studie

Abbildung 1: Ergebnisse der DELIVER-Studie für den primären Endpunkt: Dapa gliflozin (DAPA) reduzierte das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod und eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz (HF) bei Patienten mit einer LVEF >40 % sig nifikant [4]. RRR: relative Risikoreduktion, ARR: absolute Risikoreduktion. * Hospi talisierung aufgrund von Herzinsuffizienz oder notfallmäßiger Kontakt mit einem Arzt aufgrund von HF (mod. nach [4]).

Auf dem diesjährigen ESC-Kon gress wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studie DELIVER vorge stellt [4], die die Wirksamkeit von Dapagliflozin im Vergleich zu Pla cebo bei der Behandlung von HFPatienten mit einer LVEF >40 % mit oder ohne Typ-II-Diabetes untersuchte. Die eingeschlossenen 6263 Patienten erhielten randomi siert einmal täglich Dapagliflozin 10 mg oder Placebo, jeweils zu sätzlich zur Hintergrundtherapie verabreicht (regionale Standard therapie für alle Komorbiditäten, einschließlich Diabetes und Blut hochdruck, mit Ausnahme der gleichzeitigen Anwendung eines

Endpunkt, n (%)

DAPA 10 mg n=3.131 Placebo n=3.132 HR (95%-KI) p-Wert

CV-Tod oder Verschlechterung der HF 512 (16,4) 610 (19,5) 0,82 (0,73; 0,92) 0,0008 CV-Tod* 231 (7,4) 261 (8,3) 0,88 (0,74; 1,05)

Verschlechterung der HF 368 (11,8) 455 (14,5) 0,79 (0,69; 0,91) Hospitalisierung wegen HF 329 (10,5) 418 (13,3) 0,77 (0,67: 0,89) Notfallmäßiger Kontakt mit einem Arzt aufgrund von HF 60 (1,9) 78 (2,5) 0,76 (0,55; 1,07) 0,50 1,251,00 2,00

Subgruppe n HR (95%-KI)

LVEF, % >40 49 50 59 ≥60

2.116 2.256 1.891

48655/22

DE

0,87 (0,72; 1,04) 0,79 (0,65; 0,97) 0,78 (0,62; 0,98)

Eingeschlossen während oder innerhalb von 30 Tagen nach einer HHF Nein Ja 5.609 654 0,82 (0,72; 0,94) 0,78 (0,60; 1,03) Verbesserte EF (vorherige EF ≤40%) Nein Ja 5.112 1.151 0,84 (0,73; 0,95) 0,74 (0,56; 0,97)

0,5 0,75 1 1,5

Abbildung 3: Ergebnisse der DELIVER-Studie für den primären Endpunkt bei präspezifizierten Subgruppen. HHF: Hospitalisie rung aufgrund von Herzinsuffizienz (mod. nach [4]).

SGLT2-Hemmers). Als primärer Wirksamkeitsendpunkt wurde die Kombination aus kardiovasku lär bedingtem Tod und einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz definiert [4].

Nach einer medianen Nachbeob achtungszeit von 2,3 Jahren verrin gerte Dapagliflozin das Risiko für den primären kombinierten End punkt um relativ 18 % gegenüber der Placebo-Kohorte (p < 0,001;

16,4 % unter Dapagliflozin vs. 19,5 % unter Placebo; absolute Risikoreduktion: 3,1 %; Abb. 1), wobei alle Endpunktparameter zur Überlegenheit von Dapagliflozin beitrugen (Abb. 2) [4].

Die Risikoreduktion war über rele vante präspezifizierte Subgruppen hinweg konstant und sowohl bei den Patienten mit leicht reduzierter (HFmrEF) als auch bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion

(HFpEF) zu beobachten (Abb. 3). Die Studienergebnisse zeigten auch einen Vorteil von Dapagliflozin bei den patientenberichteten Sympto men, die anhand des Fragebogens „Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire“ (KCCQ) erhoben wurden. Das Sicherheits- und Ver träglichkeitsprofil von Dapagliflo zin entsprach dabei dem bewährten Sicherheitsprofil des SGLT-2-Inhi bitors [4].

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HF-Medikament aufzeigt, das bei HF über das gesamte Spektrum der möglichen LVEF-Ausprägungen wirksam ist [5].

Abbildung 4: Die gepoolte Analyse der Studien DAPA-HF [2] und DELIVER [4] bestätigt, dass Dapagliflozin die kardiovaskulär bedingte Mortalität und Hospitali sierung infolge einer Herzinsuffizienz (HHF) signifikant über das gesamte Spektrum der LVEF senkt. RR: Risikoverhältnis, ARR: absolute Risikoreduktion, RRR: relative Risikoreduktion. * Weiterer unterstützender Endpunkt, # erste und wiederkehrende Ereignisse (mod. nach [5]).

Für HF-Patienten und deren klini sche Versorgung haben die Ergeb nisse der DELIVER-Studie einen hohen Stellenwert, denn sie zeigen, dass Dapagliflozin unabhängig von der LVEF das Risiko für kardio vaskulär bedingten Tod oder eine Verschlechterung der HF reduziert. Dies ist von besonderem Nutzen für die Gruppe von HF-Patienten mit einer LVEF >40 %, für die es bislang nur eine begrenzte Auswahl an Therapieoptionen gab.

Gepoolte Analyse von DAPA-HF und DELIVER bestätigt Vorteile von Dapagliflozin unabhängig von der LVEF

Untermauert werden diese Da ten durch eine gepoolte Analyse der Phase-III-Studien DAPA-HF [2] und DELIVER [4]. Die Auswertung ergab, dass HF-Patienten unter Dapagliflozin Vorteile bei

wesentlichen Endpunkten erreich ten – und dies unabhängig von der LVEF [5]. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22 Mo naten verzeichneten HF-Patienten unter Dapagliflozin signifikante Risikoreduktionen der kardiovas kulär bedingten Mortalität um 14 % (ARR: 1,5 %; p = 0,01) und der Gesamtmortalität um 10 % (ARR: 1,5 %; p = 0,03). Außerdem verrin gerte sich die Gesamtzahl der HFbedingten initialen oder wiederhol ten Krankenhauseinweisungen um 29 % (p < 0,001) und die Anzahl der Todesfälle aufgrund von HerzKreislauf-Erkrankungen, Myokard infarkt oder Schlaganfall um 10 % (ARR: 1,3 %; p = 0,045). Die Risi koreduktion für einen kardiovasku lär bedingten Tod war dabei über die präspezifizierten Untergruppen hinweg konsistent.

Damit ist diese gepoolte Auswer tung die erste und einzige, die ei nen Mortalitätsvorteil durch ein

Diese aktuellen Studiendaten be kräftigen die jüngsten Leitlinien 2022 zur Herzinsuffizienz, die vom American College of Cardiology (ACC), der American Heart Associ ation (AHA) und der Heart Failure Society of America (HFSA) heraus gegeben wurden. Der gemeinsame Ausschuss erweiterte die Empfeh lung von SGLT-2-Inhibitoren zur Therapie von HFrEF auf die üb rigen HF-Indikationen HFmrEF und HFpEF. Damit werden SLGT2-Inhibitoren wie Dapagliflozin nun erstmals leitliniengemäß für das ge samte HF-Spektrum empfohlen und bilden die Grundlage für die frühzei tige leitliniengerechte Therapie der Herzinsuffizienz [6].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 Mozaffarian D et al. Circulation 2016; 133:e38-e360

2 McMurray JJV et al. N Engl J Med 2019;381:1995-2008

3 Berg DD et al. JAMA Cardiol 2021: 10.1001/jamacardio.2020.7585

4 Solomon S et al. N Engl J Med 2022; 387:1089-1098

5 Jhund P et al. Nature Medicine 2022; 28:1956-1964

6 Heidenreich PA et al. J Am Coll Cardiol 2022;79:e263-e421

Anlässlich des Jahreskongresses 2022 der European Society of Car diology (ESC) gab Daiichi San kyo neue Daten der in 14 Ländern durchgeführten prospektiven Be obachtungsstudie SANTORINI bekannt [1]. Diese Registerdaten zur Lipidsenkung zeigen zum ei nen, dass zwischen den Leitlinien empfehlungen und der klinischen Praxis eine große Diskrepanz be steht und das kardiovaskuläre Ri siko häufig unterschätzt wird [2], sodass die Mehrzahl der Patienten mit hohem bis sehr hohem Risiko die LDL-C-Zielwerte nicht erreicht [3]. Zum anderen belegen die Er gebnisse einer Simulationsanalyse, dass die Maximierung der oralen Kombinationstherapien mit An wendung von Ezetimib und Bem pedoinsäure nach einer Therapie mit Statinen dazu führen könnte, dass signifikant mehr Patienten die in europäischen Leitlinien empfoh lenen LDL-Zielwerte erreichen und dadurch möglicherweise ihr Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse sen ken könnten [4].

Simulation der LDL-CRisikominderung

Mittels Simulation untersuchten die Forscher den Einfluss von Bem pedoinsäure als Zusatztherapie zu Ezetimib im Behandlungspfad für Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für kardiovaskulä re Ereignisse aufgrund einer Hy percholesterinämie. Dazu wurden SANTORINI-Daten genutzt, um den Anteil der Patienten zu schät zen, die ihre in den europäischen Leitlinien empfohlenen Lipid-Ziel

FORUM LIPIDSENKER

mit Bempedoinsäure

werte erreichen könnten. Die vor gestellten Daten zeigen, dass von denjenigen Patienten mit bestehen der Ezetimib-Therapie, die aktuell nicht im Zielbereich sind, die Zu satztherapie mit Bempedoinsäure den Hochrechnungen zufolge zu einer um 36 % höheren Zielerrei chung führt [4].

In die Analyse wurde eine Kohorte von 6.177 Patienten eingeschlos sen, die eine beliebige bekannte lipidsenkende Therapie erhielten und deren LDL-C-Daten und kar diovaskulärer Risikostatus zu Be ginn der SANTORINI-Studie be kannt waren [4]. Bei denjenigen Patienten, die bei Baseline nicht im risikobasierten LDL-C-Zielbereich

SANTORINI-Studie

waren, wurde folgender Behand lungsalgorithmus angewendet: Zu erst Hinzunahme von Ezetimib, so fern dies nicht bereits angewendet wurde, und nachfolgend Bempedo insäure, wenn sie den Zielbereich weiterhin nicht erreichten. Patien ten unter Therapie mit PCSK9-In hibitoren wurden unabhängig von der Zielerreichung bei den Simu lationsschritten nicht berücksich tigt. Der Effekt der Behandlung auf die LDL-C-Spiegel wurde durch eine Monte-Carlo-Simulation mit 10.000 Durchläufen simuliert. Die mit der Ezetimib- und Bempedo insäure-Behandlung assoziierten LDL-C-Reduktionen beruhten auf wahrscheinlichkeitstheoretischen

Die SANTORINI-Studie [1] ist eine multinationale, prospektive Beobach tungsstudie, an der bisher mehr als 9.500 Patienten an über 800 Studienzen tren in 14 Ländern Europas teilgenommen haben [6]. Das primäre Studien ziel ist es, die Effektivität der derzeitigen Behandlungsmodalitäten – unter den Bedingungen der alltäglichen Routinepraxis – zum Management des LDL-C-Plasmaspiegels bei Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovas kulärem Risiko, bei denen lipidsenkende Therapien erforderlich sind, zu do kumentieren. Die Studienpopulation besteht aus Patienten, die zuvor bereits diagnostiziert und behandelt wurden, sowie neu diagnostizierten Patienten, bei denen eine Behandlung erforderlich ist. Es werden nur Daten aus der klinischen Routinepraxis dokumentiert und von den Ärzten wird nicht gefor dert, eine über die klinische Routinepraxis hinausgehende zwingend erfor derliche Untersuchung durchzuführen. Der Abschluss der Studie wird für das erste Quartal 2023 erwartet.

Zusatztherapie

könnte mehr Patienten helfen, die empfohlenen LDL-C-Zielwerte zu erreichen

FORUM LIPIDSENKER

Bempedoinsäure

Bempedoinsäure (Nilemdo®) ist ein orales Add-on-Therapeutikum einer neu en Substanzklasse, das den Cholesterinspiegel senkt und mit anderen oralen Medikamenten kombiniert werden kann. Bempedoinsäure hemmt leberspe zifisch die ATP-Citrat-Lyase (ACL), ein Enzym, das an der Biosynthese des Cho lesterins beteiligt ist [7].

Nilemdo® ist zugelassen zur Behandlung erwachsener Patienten mit pri märer Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit einer Mischform einer Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie), und zwar als Zusatztherapie zu einer Diät:

• in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit ande ren lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die nicht in der Lage sind, trotz maximal verträglicher Dosis eines Statins ihren LDL-C-Zielwert zu er reichen, oder

• als Monotherapie oder Kombinationstherapie mit anderen lipidsenkenden Medikamenten bei Patienten, die statinintolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.

Der Wirkstoff wird nicht im Skelettmuskel aktiviert, wodurch die Wahrschein lichkeit für muskelbezogene Nebenwirkungen sehr gering ist [8].

Verteilungen, die auf Wirksam keitsdaten aus veröffentlichten kli nischen Studien basierten [4]. Insgesamt würde die Anzahl der Pa tienten, die den Zielwert erreichen, nach sequenziell erfolgter Zusatz therapie mit erst Ezetimib und an schließend zusätzlich Bempedoin säure von 23,1 % bei Baseline auf 39,7 % bzw. 59,5 % ansteigen [4]. Darüber hinaus würde der mittlere LDL-C-Spiegel der gesamten Ko horte durch diesen Behandlungspfad vom Ausgangswert 80,33 mg/dl erwartungsgemäß auf zunächst 69,28 mg/dl und dann auf 60,94 mg/ dl gesenkt werden [4].

Fazit für die Praxis

Die 2019 veröffentlichten Leitlini en von ESC und EAS zum Manage ment der Dyslipidämie empfehlen

für die Behandlung von Patienten mit hohem oder sehr hohem Risi ko für kardiovaskuläre Ereignis se LDL-C-Zielwerte von <70 mg/ dl (1,8 mmol/l) bzw. <55 mg/dl (1,4 mmol/l) [5]. Allerdings ha ben frühere Studien auf Basis des SANTORINI-Registers ergeben, dass nur 20,1 % der Patienten ihr risikobasiertes LDL-C-Ziel erreicht haben. Der dabei im klinischen Set ting dokumentierte mittlere LDLC-Spiegel betrug 2,41 mmol/l – ein Wert, der deutlich über den Emp fehlungen der europäischen Leitli nie liegt [3, 5]. Für diejenigen Pati enten, bei denen aufgrund erhöhter LDL-C-Werte ein weiterhin hohes Restrisiko für kardiovaskuläre Er eignisse besteht, wird in den Leitli nien eine intensivierte Behandlung, einschließlich einer Kombinations therapie, empfohlen [5].

Die vorgestellten Daten belegen eindrücklich, dass es zur Erreichung der LDL-C-Zielwerte notwendig ist, die Behandlung zu optimie ren – einschließlich einer besseren Nutzung von Bempedoinsäure als Zusatztherapie zu Ezetimib.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur

1 ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT04271280

2 Ray KK et al. Cardiovascular risk fac tors in patients with and without a his tory of atherosclerotic cardiovascular disease in the SANTORINI study and estimation of risk. ePoster beim ESCKongress 2022. Poster-Nr. 82567

3 Ray KK et al. Cardiovascular risk as sessment by physicians and lipid-lower ing therapy prescribing in high- and very high-risk patients: results from the multinational observational SANTORI NI study. Posterpräsentation 335 auf dem Jahreskongress 2022 der European Atherosclerosis Society (EAS)

4 Ray KK et al. Simulation of bempedoic acid in the lipid-lowering treatment pathway using the European contem porary SANTORINI cohort of highand very high-risk patients. ePoster beim ESC-Kongress 2022. Abstract-Nr. 83386

5 Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guideli nes for the management of dyslipid aemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020; 41:111-188

6 Ray KK et al. Evaluation of contem porary treatment of high- and very high-risk patients for the prevention of cardiovascular events in Europe – me thodology and rationale for the multina tional observational SANTORINI stu dy. Atherosclerosis Plus 2021;43:24-30

7 Fachinformation Nilemdo®, aktueller Stand

8 Ray KK et al. Safety and efficacy of bempedoic acid to reduce LDL choles terol. N Engl J Med 2019;380:10221032

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Vorteile der dualen antithrombotischen Therapie mit Rivaroxaban plus ASS bei KHK und pAVK

Zwei große Studien mit dem Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto®), die offene Langzeit beobachtung (Long-Term Open Label Extension, LTOLE) der COMPASS-Studie und die XA TOA-Registerstudie, zeigen die Vorteile einer dualen antithrombo tischen Strategie, die auf zwei Sig nalwege abzielt. Beide Studien un tersuchten die vaskuläre Dosis von Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täg lich) in Kombination mit Acetylsa licylsäure (ASS) bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und/oder peripherer arterieller Ver schlusskrankheit (pAVK).

Verlängerung der COMPASSStudie belegt Nutzen der Langzeittherapie

Im doppelblinden Teil der PhaseIII-Studie COMPASS [1] reduzier te die vaskuläre Dosis von Rivaro xaban von 2,5 mg zweimal täglich plus 100 mg ASS einmal täglich das Risiko für Schlaganfall, Herz infarkt oder kardiovaskulären Tod sowie die Gesamtmortalität bei Patienten, die bereits wegen KHK und/oder pAVK mit einem hohen Therapiestandard versorgt wurden. Das COMPASS-Regime führte zu einer Verringerung des relativen

Risikos für Schlaganfälle um 42 % und für kardiovaskuläre Todesfälle um 22 % im Vergleich zur ASSMonotherapie mit 100 mg einmal täglich (sekundäre Endpunkte). Die Blutungsraten waren niedrig, und während schwere Blutungen zu nahmen, gab es insbesondere keine signifikante Zunahme von intrakra niellen oder tödlichen Blutungen (sekundäre Endpunkte).

Von den ursprünglich 27.395 in COMPASS eingeschlossenen Pati enten wurden anschließend 12.964 in die offene Langzeitbeobachtung (LTOLE der COMPASS-Studie [2]) aufgenommen. Alle Patien ten erhielten die vaskuläre Dosis von Rivaroxaban plus ASS für im Median 374 Tage. Sie wurden alle 6 Monate nachbeobachtet, um die Therapietreue und Sicherheit zu bewerten und klinische Ereignisse, einschließlich Schlaganfall, Herz infarkt und Mortalität, zu erfassen. Die fortgesetzte Behandlung mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täg lich und ASS 100 mg einmal täg lich über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren war mit ähnlichen oder ge ringeren Inzidenzraten von kardio vaskulärem Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt sowie von Blutungen assoziiert wie in der COMPASSStudie selbst. Damit bestätigen die Ergebnisse den Nutzen der lang

fristigen Anwendung von Rivaro xaban plus ASS zum Gefäßschutz bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, sodass dieses Regime die klinische Praxis um eine wichtige Behandlungsopti on ergänzen kann.

XATOA-Registerstudie untermauert die Ergebnisse der COMPASS-Studie

Die auf zwei Signalwege abzie lende duale Gerinnungshemmung ist für Patienten mit KHK und/ oder pAVK mit erhöhtem Risiko in zahlreichen Ländern zugelassen. Außerhalb randomisierter Studi en waren jedoch Informationen zu klinischen Charakteristika von Risikopatienten, die mit dieser Therapie behandelt wurden, sowie die Häufigkeit von Blutungen und thrombotischen Ereignissen nicht verfügbar. Diese Fragestellungen wurden in der XATOA-Studie erst mals untersucht [3].

Die multizentrische, prospektive einarmige Studie war darauf aus gelegt, Einblicke in die klinischen Charakteristika von Patienten mit KHK und/oder pAVK und ihre kli nischen Ergebnisse und Blutungs raten zu geben. 5.532 Patienten wurden eingeschlossen; die meis

ten wurden vor der Aufnahme in die Studie nur mit ASS behandelt. Die Endpunkte wurden übereinstim mend mit denen der COMPASSStudie gewählt, um einen Vergleich der Daten zu ermöglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass die duale antithrombotische Thera pie insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko aufgrund von Ge fäßerkrankungen im klinischen Alltag als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden sollte. Die Raten schwerer kardiovasku lärer Ereignisse waren ähnlich wie in der COMPASS-Studie; die Ra ten schwerwiegender unerwünsch ter Ereignisse an den Extremitäten waren höher, was auf den größeren Anteil von Patienten mit pAVK in der neuen Studie zurückzuführen ist.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 Eikelboom JW et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovas cular disease. N Engl J Med 2017;377: 1319-1330

2 Eikelboom JW et al. Long-term treat ment with the combination of rivaroxa ban and aspirin in patients with chronic coronary or peripheral artery disease: outcomes during the open label extensi on of the COMPASS trial. Eur Heart J –Cardiovasc Pharmacother 2022. pvac023. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac023

3 Fox K et al. Patients selected for dual pathway inhibition in clinical practice have similar characteristics and outco mes to those included in the COMPASS randomized trial: the XATOA Registry. Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacother 2022; pvac028, https://doi.org/10.1093/ ehjcvp/pvac028

MITTEILUNGEN

Notfallpräparat für schwere Hypoglykämien:

Nasales Glukagon ist auch bei niedrigen Temperaturen stabil

Für Menschen, die ihren Diabetes mit Insulin behandeln, ist es wichtig, Vorkehrungen für mögliche Hypoglykämie-Notfälle zu treffen. Das gilt auch im Urlaub und insbesondere, wenn sportliche Aktivitäten geplant sind. Denn abhängig von der Intensität und Dauer der Belastung sowie vom Klima kann das Insulin schneller und intensiver wirken, sodass sich die Hypoglykämie-Gefahr erhöht. Daher sollte jeder, der Insulin anwendet oder ein erhöhtes Risiko für schwere Hypoglykämien hat, ein GlukagonNotfallpräparat dabei haben, das es Begleitpersonen ermöglicht, gezielt Hilfe zu leisten. Besonders gut geeignet ist hierfür nasales Glukagon (Baqsimi®). Eine aktuelle Analyse ergab, dass dieses Medikament bei einer großen Bandbreite von Temperaturen stabil bleibt und daher bei fast jedem Wetter ungekühlt mitgenommen werden kann.

Eigenschaften bleiben unverändert

Für Diabetiker mit erhöhtem Risiko für schwere Hypoglykämien ist es wichtig, dass die Wirksamkeit ih res Glukagon-Notfallmedikaments und die Funktionalität des Applikators auch bei Outdoor-Aktivitäten erhalten bleiben. Das gilt nicht nur für hohe, sondern auch für sehr kal te Temperaturen, wie sie zum Beispiel im Skiurlaub auftreten.

In einer aktuellen Untersuchung wurde daher analysiert, ob sich das nasal applizierbare Glukagonpul ver nach monatelanger Lagerung bei 5 °C und –20 °C verändert hatte – u.a. in Bezug auf die Beschaffenheit der Sprühwolke, die Partikelgrößenverteilung und Verunreinigungen. Außerdem wurde die Funktionalität des Applikators untersucht (Kraftaufwand für die Auslösung sowie freigesetzte Pulvermenge). Es stellte sich heraus, dass alle geprüften Parameter bei beiden Temperaturen unverändert geblieben waren und nach wie vor den Werten bei einer Lagerung bei Raumtemperatur entsprachen.

In einer zweiten Untersuchung wurde das nasale Glukagon wechselnden Temperaturen (von Raumtemperatur zu –20 °C und zurück zur Raumtemperatur bzw. von 5 °C zu 50 °C und dann zur Raumtemperatur) ausgesetzt, um den Transport durch einen Patienten unter realen Bedingungen zu simulieren. Auch hier konnte bei der anschließenden Untersuchung keine Veränderung der genannten Parameter festgestellt werden.

Die Autoren der Analyse schließen daraus, dass das nasale Glukagon nicht nur bei warmem Wetter (laut Fachinformation ist eine Lagerung bis 30 °C möglich), sondern auch bei großer Kälte von bis zu –20 °C stabil bleibt und daher auch beim Wintersport ein geeigneter Beglei ter ist.

S. M.

Quelle: Pack BW et al. Diabetes 2021;70 (Suppl. 1): 772-P

Ein frühes Wiederauftreten des Schlaganfalls nach einem ischämi schen Schlaganfall oder einer TIA bleibt trotz der Fortschritte in der Sekundärprävention ein erhebli ches Risiko. Wegen Bedenken hin sichtlich möglicher Blutungen wer den derzeit keine Antikoagulanzien eingesetzt, wenn Patienten einen akuten, nicht kardioembolischen ischämischen Schlaganfall erlei den. Daten aus der Phase-II-Studie AXIOMATIC-SSP [1] deuten dar auf hin, dass der in klinischer Prü fung befindliche orale Faktor-XIaInhibitor Milvexian das Potenzial hat, das Risiko für einen sympto matischen ischämischen Schlagan fall zu verringern, ohne das Risiko für intrakranielle oder tödliche Blu tungen zu erhöhen.

FORUM SCHLAGANFALL

Schlaganfallprävention: Der orale Faktor-XIa-Inhibitor Milvexian überzeugt in Phase-II-Studie

Risikoreduktion von etwa 30 %

Die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Do sisfindungsstudie AXIOMATICSSP untersuchte die die Wirksam keit und Sicherheit von Milvexian in der Prävention erneuter sympto matischer ischämischer Schlagan fälle oder stummer Hirninfarkte bei Patienten, die nach einem akuten

nicht kardioembolischen ischämi schen Schlaganfall oder einer tran sitorischen ischämischen Attacke (TIA) ASS und Clopidogrel erhiel ten. Die eingeschlossenen 2.366 Patienten wurden im Verhältnis 2:1 randomisiert und bekamen Placebo oder eine von 5 oralen MilvexianDosierungs-Regimen, die einen 16-fachen Dosisbereich mit ein mal oder zweimal täglicher Gabe

Wirksamkeitsendpunkte

Patienten mit Ereignis des zu sammengesetzten Endpunkts 16,6% 16,2% 18,5% 14,1% 14,8% 16,4% • Symptomatischer ischämi scher Schlaganfall 6,1% 4,9% 4,2% 4,2% 4,0% 8,5%

• Stumme Hirninfarkte 10,6% 11,4% 14,3% 9,8% 10,8% 7,9% Relatives Risiko (RR)§ 0,99 0,99 0,93 0,92 0,91 95%-KI für RR 0,87–1,10 0,84–1,16 0,76–1,17 0,73–1,19 0,70–1,32 ITT-Population n=691 n=328 n=318 n=328 n=310 n=351

Inzidenzrate symptomatischer ischämischer Schlaganfälle* 5,5% 4,6% 3,8% 4,0% 3,5% 7,7%

Relatives Risiko (RR) 0,83 0,69 0,72 0,65 1,40 95%-KI für RR 0,46–1,49 0,36–1,30 0,39–1,33 0,33–1,25 0,87–2,25

Tabelle 1: Ergebnisse der Studie AXIOMATIC-SSP für die Wirksamkeitsendpunkte. Die auswertbare Population umfasst alle rando misierten Teilnehmer mit einem MRT an Tag 90. Die Intent-to-Treat-Population beinhaltet alle Teilnehmer, die auf eine Behandlung randomisiert wurden, unabhängig davon, ob sie das Studienmedikament erhalten haben oder nicht. * Es traten keine hämorrhagi schen Schlaganfälle auf. ** Die 200-mg-Dosierung wurde nicht zu Beginn der Studie eingeführt; die Randomisierung auf 200 mg erfolgte erst, nachdem das Independent Data Monitoring Committee (IDMC) bei der Überprüfung der Daten zu dem Schluss ge kommen war, dass es sicher sei, eine höhere Dosis hinzuzunehmen. § Basierend auf der Multiple Comparison Procedure-Modelling (MCP-Mod) Analyse.

FORUM SCHLAGANFALL

Sicherheitsendpunkte

Placebo Milvexian 1 × tägl. 2 × tägl. 25 mg 25 mg 50 mg 100 mg 200 mg** Behandelte Population n=682 n=325 n=313 n=325 n=306 n=344

Schwere Blutungen (BARC Typ 3*, #) Zusammengesetzte Ereignisrate (n, %) [95 %-KI]

4 (0,6) [0,2–1,5] 2 (0,6) [0,1–2,2] 2 (0,6) [0,1–2,3] 5 (1,5) [0,5–3,6] 5 (1,6) [0,5–3,8] 5 (1,5) [0,5–3,4]

Tabelle 2: Ergebnisse der Studie AXIOMATIC-SSP für die Sicherheit. Die behandelte Population beinhaltet alle Teilnehmer, die mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhalten haben. * BARC Typ 3 umfasst 3 Subtypen: Typ 3a = manifeste Blutung mit Hämoglobinabfall um 3 bis <5 g/dl (sofern der Hämoglobinabfall mit der Blutung zusammenhängt); Transfusionsbedarf bei manifester Blutung; Typ 3b = manifeste Blutung mit Hämoglobinabfall um ≥5 g/dl oder chirurgischer Eingriff erforderlich; Typ 3c = intrakranielle Blutung, bestätigt durch Autopsie, Bildgebung oder Lumbalpunktion; intraokulare Blutung, die das Sehvermögen beeinträchtigt. # Es traten keine Blutungen des BARC-Typs 5 auf (wahrscheinlich oder definitiv tödliche Blutung).

abdeckten. Alle Studienteilnehmer erhielten eine duale Thrombozyten aggregationshemmer-Therapie mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage, gefolgt von ASS allein für den Zeit raum von Tag 22 bis Tag 90. Das primäre Ziel dieser Studie war es, eine Dosis-Wirkungs-Bezie hung für den primären Endpunkt (zusammengesetzt aus erneutem symptomatischem ischämischem Schlaganfall und stummem Hirn infarkt, nachgewiesen an Tag 90 mittels MRT) über einen 16-fachen Dosisbereich hinweg zu erkennen. Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung für das primäre Studienziel wurde nicht beobachtet. Bei Patienten, die entweder 25, 50 oder 100 mg Mil vexian zweimal täglich erhielten, wurde im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion von ca. 30 % für den Endpunkt symptoma tischer ischämischer Schlaganfall beobachtet (Tab. 1).

Geringe Inzidenz schwerer Blutungen, keine tödlichen Blutungen

Bei den mit Milvexian behandel ten Patienten wurde kein Anstieg der symptomatischen intrakrani ellen Blutungen im Vergleich zu Placebo beobachtet und es traten in keinem der Studienarme tödli che Blutungen auf – sogar vor dem Hintergrund einer dualen Throm bozytenaggregationshemmer-The rapie für 21 Tage, gefolgt von einer einfachen Thrombozytenaggregati onshemmer-Gabe für die restliche Studiendauer.

Die Rate schwerer Blutungen war bei Milvexian in einer Dosierung von 25 mg einmal täglich bzw. zweimal täglich ähnlich wie unter Placebo, während in den Milvexi an-Dosierungsarmen 50 mg zwei mal täglich und mehr ein nume rischer Anstieg beobachtet wurde

(Tab. 2). Dabei bestand keine Do sis-Wirkungs-Beziehung.

Die AXIOMATIC-SSP-Studie zur Schlaganfall-Sekundärprävention ist nach AXIOMATIC-TKR [2] zur postoperativen Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Knie-Totalendoprothese die zweite Studie im Rahmen des AXIOMA TIC-Programms und schließt die Phase-II-Entwicklung von Milve xian ab. Beide Studien unterstützen die Hypothese, dass die Hemmung von FXIa das Risiko vaskulärer Er eignisse verringern kann, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

1 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03766581

2 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03891524

Für das Basalanaloginsulin der zweiten Generation Insulin glargin 300 Einheiten (E)/ml (Toujeo®), das seit 7 Jahren zur Therapie von Menschen mit Diabetes eingesetzt werden kann, liegt eine breite Evi denz aus der klinischen Forschung sowie aus Real-World-Studien vor. Die neueste Untersuchung – In Range – war die erste randomisier te kontrollierte Studie, die Insulin glargin 300 E/ml und Insulin de gludec 100 E/ml bei Patienten mit Typ-1-Diabetes verglich und dabei die Zeit im Zielbereich als primä ren Endpunkt nutzte [1].

Komplikationen durch mehr Zeit im Zielbereich vermeiden

Die Zeit im Zielbereich (Time in Range, TIR) beschreibt den Anteil an Zeit, die ein Patient mit Diabe tes im Glukosebereich zwischen 70 und 180 mg/dl (3,9 10 mmol/l) verbringt. Sie gilt als neuer Stan dard in der Behandlung des Typ1-Diabetes [2, 3]. Hintergrund sind aktuelle Studien, die deutlich ma chen, dass die TIR eng mit Lang zeitkomplikationen assoziiert ist: Jede um 10 Prozentpunkte nied rigere TIR erhöhte das Risiko für eine Retinopathie bei Typ-1-Diabe tes um 64 % und das Risiko für eine Mikroalbuminurie um 40 % [4].

Effektive HbA1c-Senkung und vergleichbare glykämische Stabilität nach 12 Wochen

Die InRange-Studie randomisier te 343 Erwachsene, deren Typ1-Diabetes beim Screening unter der Basal-Bolus-Therapie unzurei

DIABETICUM

Typ-1-Diabetes: InRange – auf die Zeit im Zielbereich kommt es an

chend kontrolliert war (HbA1c ≥7 % bis ≤10 %). Die bisher genutzte kurzwirksame Insulintherapie wur de beibehalten. Die Patienten wur den 12 Wochen lang behandelt, in den letzten 3 Wochen kam ein kon tinuierliches Glukosemonitoring zur Bestimmung der TIR verblindet zum Einsatz [5].

Die Studie erreichte ihren primä ren Endpunkt: 12 Wochen nach der Umstellung vom bisherigen Ba salinsulin auf Insulin glargin 300 E/ ml oder Insulin degludec 100 E/ml erzielten die Teilnehmenden unter beiden Optionen eine vergleichbare TIR. Die Studie zeigte eine NichtUnterlegenheit bei der TIR unter Insulin glargin 300 E/ml gegenüber Insulin degludec 100 E/ml [5].

Auch der wichtigste sekundäre Endpunkt wurde erreicht: Das Aus maß an glykämischer Variabilität war unter beiden Therapieoptionen vergleichbar. Dies galt auch für die Raten und Inzidenzen an Hypoglyk ämien bei den Grenzwerten <70 bis ≥54 mg/dl (<3,9 bis ≥3,0 mmol/l) und <54 mg/dl (<3,0 mmol/l) [5].

Nach der Umstellung auf Insu lin glargin 300 E/ml und 100 E/ml verbesserte sich in beiden Studien gruppen außerdem der HbA1c – und das, obwohl die kontinuierliche Glukosemessung verblindet ver wendet wurde. Dies steht im Ein klang mit den Daten der BRIGHT-

Studie, die die beiden Insuline bei Typ-2-Diabetikern verglich und ebenfalls eine effektive Senkung des HbA1c nach der Umstellung von einem anderen Basalinsulin auf In sulin glargin 300 E/ml oder 100 E/ ml demonstrierte [6].

Fazit für die Praxis

Aus den vorliegenden Daten lässt sich ableiten, dass beide Basalana loginsuline der zweiten Generation eine sehr gute und sichere Einstel lung des Glukosestoffwechsels ermöglichen. Die Reduktion von Folgeschäden durch bessere TIR ist mit den Basalanaloginsulinen der zweiten Generation nicht nur ein theoretisches Ziel, sondern kann in der Praxis tatsächlich erreicht wer den.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur

1 Battelino T et al. Diabetes Ther 2020; 11:1017-1027

2 Battelino T et al. Diabetes Care 2019; 42:1593-603

3 Holt RIG et al. Diabetes Care 2021; 44:2589-2625

4 Beck RW et al. Diabetes Care 2019; 42:400-405

5 Battelino T et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2022;24: A-1-A-22: LB009/#1015. Online erhältlich unter https://www.liebertpub.com/ doi/10.1089/dia.2022.2527.abstracts

6 Rosenstock J et al. Diabetes Care 2018;41:2147-2154

KONGRESSE

Kompressionstherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus

Die Kompressionstherapie ist eine einfache, effektive Behandlung, bei der von außen Druck auf das Bein/ den Arm ausgeübt wird, um den ve nösen Rückfluss zum Herzen zu sti mulieren und Ödeme zu reduzieren. Sie ist die Basis der konservativen Behandlung von phlebologischen und lymphatischen Beschwerden und ist u.a. indiziert bei akuter oder chronischer venöser Insuffizienz, primärem und sekundärem Lymph ödem sowie Lipödem. Da ein Dia betes mellitus oft auch zusammen mit venösen und lymphatischen Er krankungen auftritt, könnten auch diese Patienten von einer Kompres sionstherapie profitieren. Das Prob lem dabei ist aber, dass bei Diabeti kern häufig eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) sowie eine diabetische Neuropathie be steht und beide Komorbiditäten je nach Schweregrad eine Kon traindikation für eine begleitende Kompressionstherapie sein können. Darüber, wie sich dieses Dilemma lösen lässt, diskutierten Experten auf einem Symposium der URGO GmbH beim WundD.A.CH Drei länderkongress 2022 in Stuttgart.

Ist Kompression auch bei Patienten mit Diabetes mellitus möglich und medizinisch sinnvoll?

„Das gleichzeitige Auftreten von Diabetes mellitus und pAVK er fordert bei der Therapie besondere

UrgoK1

Mit dem von URGO entwickelten Mehrkomponenten-Kompressionssystem UrgoK1 steht seit März 2022 ein System für eine effiziente Kompressionsthe rapie zur Verfügung, das nicht nur den therapeutisch notwendigen Kom pressionsdruck sicherstellt, sondern auch bei mehrtägiger kontinuierlicher Tragedauer – unabhängig von der Mobilität der Patienten – eine zuverlässi ge Wirksamkeit zeigt. UrgoK1 wird angewendet bei erwachsenen Patienten mit venösen Unterschenkelulzera und/oder Ödemen der unteren Extremitä ten, bei denen ein hoher Kompressionsdruck empfohlen wird.

UrgoK1 besteht im Gegensatz zu herkömmlichen Kompressionssystemen nur aus einer einzigen Binde, welche die Vorteile und die Effektivität der gepolsterten Kurzzugbinde und der kohäsiven Langzugbinde in einer Bin de vereint. Durch das Anlegen einer einzigen Binde lassen sich schnell und einfach ein hoher Arbeitsdruck sowie ein moderater Ruhedruck erreichen und so eine therapeutisch wirksame Kompression gewährleisten. Die Binde besteht aus Polyamid-, Elastan- und Polyestergarnen, die in einer exklusiven Struktur unter Verwendung einer 3D-Webtechnologie miteinander verbun den sind. Das spezielle Material verhindert ein Verrutschen und stellt sowohl in Ruhe als auch in Bewegung den therapeutisch notwendigen Druck sicher. Die Kompressionsbinde kann bis zu 7 Tage getragen werden und verfügt über ein repositionierbares Befestigungssystem. Um die richtige Dehnung und Überlappung des Kompressionssystems zu gewährleisten, weist die Binde auf ihrer Außenseite einen optischen Indi kator auf, der als PresSure-System bekannt ist (eine aufgedruckte Ellipse, die sich zu einem Kreis ausdehnt, wenn der richtige Druck ausgeübt wird). Die Binde wird mit einem praktischen Klettsys tem ausgeliefert, das dazu beiträgt, das Kompressionssystem über einen längeren Zeitraum stabil zu halten.

Aufmerksamkeit“, erklärte Dr. Hol ger Lawall, Ettlingen, und ergänzte: „Unter Beachtung der Kontraindi kationen, Überprüfung bestimmter Voraussetzungen und nach einer sorgfältigen patientenindividuellen Nutzen-Risiko-Analyse können aber auch Diabetes-Patienten mit einer pAVK und einem diabeti

schen Fußsyndrom (DFS) von einer Kompressionstherapie profitieren.“ Sinnvoll ist nach den Ausführun gen des Angiologen eine Kompres sionsbehandlung bei einem DFS bei chronisch venöser Insuffizienz, einem Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI oder ABI) >0,6 und einem transkutanen Sauerstoffpartial

druck (TcPO2) >40 mmHg. Es soll ten aber keine klinisch relevante Infektion und kein akuter CharcotFuß vorliegen. Ist die Durchblutung gesichert (keine kritische Ischämie) und bei ausgedehnten Weichteillä sionen oder In-situ-Bypassanlagen eine entsprechende Druckpolste rung erfolgt, ist eine begleitende Kompressionstherapie möglich. „Wichtig ist“, betonte Lawall, „die arterielle Durchblutung vor der Kompressionsbehandlung zu erfas sen sowie das klinische Bild und die Durchblutungssituation im Ver lauf der Therapie engmaschig zu kontrollieren.“

Bei den Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie muss zwischen Risiken und absoluten Kontraindikationen unterschieden werden. Die höchste Relevanz hat dabei die pAVK. Eine fortgeschrit tene pAVK (kritische Ischämie) ist eine absolute Kontraindikation. Risiken bestehen bei leichter bis mäßig ausgeprägter pAVK, fort geschrittener peripherer Polyneu ropathie, Unverträglichkeit bzw. Allergie auf eingesetzte Materiali en, Schmerzen durch die Therapie sowie floriden Infektionskrankhei ten, z.B. in der Initialphase eines Erysipels. „In diesen Fällen sollte die Therapieentscheidung unter Abwägen von Nutzen und Risiko sowie der Auswahl des am besten geeigneten Kompressionsmittels getroffen werden“, erläutert Dr. Alexander Risse, Berlin.

Kompressionstherapie mit UrgoK1 – einfach

und sicher

Für die Durchführung einer wirk samen Kompressionstherapie steht mit dem innovativen Mehrkom

ponenten-Kompressionssystem UrgoK1 für erwachsene Patienten mit venösen Unterschenkelulze ra und/oder Ödemen der unteren Extremitäten, bei denen ein hoher Kompressionsdruck empfohlen wird, eine effektive Therapieoption zur Verfügung. Das neuartige Ver bandmittel besteht im Gegensatz zu herkömmlichen Mehrkompo nenten-Kompressionssystemen aus nur einer einzigen Binde und ist nachweislich wirksam. Es ermög licht eine mehrtägige Tragedauer bei einer gleichzeitig sehr patien tenfreundlichen Anwendung und einem hohen Tragekomfort.

„Die sachgemäße Durchführung und das konsequente Tragen der Kompressionsversorgung sind es senziell für den Therapieerfolg“, sagte Kerstin Protz, Hamburg. „Wichtig ist daher“, so die Wundex pertin, „dass das Behandlungsteam über eine profunde Kenntnis der Grundlagen der Kompressionsban dagierung verfügt und die sach gerechte Ausführung beherrscht.“ Darüber hinaus sollten die zur Kompressionstherapie eingesetzten Materialien im Behandlungsalltag einfach und sicher anwendbar sein sowie den therapeutisch erforderli chen Druck sicherstellen. Mit dem von URGO entwickelten Mehrkomponenten-Kompressions system UrgoK1, das auf einer fort schrittlichen 3D-Webtechnologie beruht, steht ein System für eine effiziente Kompressionstherapie zu Verfügung. UrgoK1 ist einfach anzuwenden, stellt den therapeu tisch notwendigen Kompressions druck sicher und ermöglicht auch bei mehrtägiger kontinuierlicher Tragedauer eine zuverlässige Wirk samkeit. Studiendaten bestätigen die gute Verträglichkeit sowie den

hohen Tragekomfort von UrgoK1. „Die Grundlage für den Erfolg der Behandlung ist“, so Protz, „dass die Patienten die Versorgungsmaßnah men akzeptieren.“ Mit der komfor tablen und effektiven Kompressi onstherapie mit UrgoK1 lässt sich die Akzeptanz und damit auch die Adhärenz der Patienten verbessern. Dies bestätigen auch die Ergeb nisse der randomisierten, kontrol lierten FUSION-Studie, die das neuen Mehrkomponentensystems UrgoK1 (eine Binde) mit einem bereits etablierten System aus 2 Binden bei gesunden Probanden verglich. Die Mehrheit der Stu dienteilnehmer empfand die An wendung des Mehrkomponenten systems als angenehmer und zog UrgoK1 aufgrund seiner guten Halteeigenschaften und Verträg lichkeit, der einfachen Anwendung und des hohen Tragekomforts dem Vergleichssystem aus 2 Binden vor. Diese Ergebnisse wurden kürzlich in einer klinischen Studie bei Pati enten mit venösen und gemischten Unterschenkelulzera bestätigt.

Brigitte Söllner, Erlangen

Typ-2-Diabetes in der hausärztlichen Praxis:

Ozempic® und Tresiba® in der praktischen Anwendung

„Strukturierte und koordinierte Ab läufe zwischen hausärztlicher und diabetologischer Praxis steigern das Vertrauen der Patientinnen und Patienten“, konstatierte Dr. Jörg Hintze, Hainburg, auf einer Pres severanstaltung von Novo Nor

disk anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Thema war nicht nur, wie dieser Aspekt der Zusam menarbeit, sondern auch wie die Eigenschaften von Medikamenten den Einstieg in eine Injektions therapie bei Typ-2-Diabetes in der Hausarztpraxis erleichtern können.

Mit frühem kardiovaskulärem Risikomanagement die Prognose positiv beeinflussen

Der Diabetes mellitus gehört zu den wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren.

Im Therapiemanagement spielt die hausärztliche Praxis eine zent rale Rolle, besonders wenn es um die Aufklärung zu Therapiebeginn und die Begleitung der Patienten im weiteren Verlauf geht. Für den Einstieg in die Therapie bei Men schen mit Typ-2-Diabetes und kli nisch relevanter kardiovaskulärer Erkrankung empfiehlt die Natio nale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes neben SGLT-2-In hibitoren auch den frühen Einsatz von Injektionstherapien wie GLP1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sowie Basalinsulin im weiteren Krankheitsverlauf. „Eine Kombinationstherapie aus Metformin und GLP-1-RA wie Se maglutid (Ozempic®, 1 × pro Wo che) ist auch in der hausärztlichen Praxis einfach zu vermitteln“, sagte Professor Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, und ergänzte: „Gerade bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Ri siko ist die frühzeitige Therapie mit Substanzen wie GLP-1 RA, die sowohl auf den Blutzucker als auch auf Herz und Gefäße sowie

Gewicht positiv einwirken, beson ders wichtig, da sie auch langfris tig die Komplikationen vermindern kann.“ In Studien konnte Semaglu tid seinen kardiovaskulären Nutzen eindrucksvoll belegen: Das Risiko für schwere kardiovaskuläre Er eignisse (MACE) wurde signifi kant um 26 % reduziert. Außerdem zeigte Semaglutid im Vergleich anderen Präparaten eine überlege ne Wirksamkeit bei der Senkung von HbA1c-Wert und Gewicht. Wie Jacob hervorhob, ist neben der HbA1c-Reduktion ohne Gefahr für eine Hypoglykämie die Gewichts abnahme ein entscheidender Impuls für die Patienten, die Lebensstil veränderung weiter konsequent zu verfolgen. „Wenn dieses Bewusst sein durch Aufklärung geschaffen werden kann, stellt auch die Appli kation mittels Injektionspen keine Hürde mehr dar.“

Einstieg in Insulintherapie verantwortungsvoll begleiten

Bei unzureichender Blutzuckerkon trolle, nach Ausschöpfen der Thera pieregime aus Lebensstiländerun gen sowie oralen Antidiabetika mit/ ohne GLP-1 RA ist die Indikation zur Insulintherapie gegeben und sollte nicht unnötig hinausgezö gert werden. Dieser Schritt ist aber in der Praxis häufig mit Hürden verbunden, denn zum einen sind Menschen mit Typ-2-Diabetes ge genüber der Insulintherapie oftmals eher skeptisch eingestellt. Zum anderen bedarf es insbesondere zu Beginn der Therapie einer indivi duellen Einstellung, Schulung und Betreuung. Die Zeit hierfür ist im Praxisalltag jedoch häufig begrenzt. Dennoch sind sich die Experten ei

nig: Menschen mit Typ-2-Diabetes können im Regelfall zum Insulin einstieg in der hausärztlichen Praxis behandelt werden. In bestimmten Fällen ist die Zusammenarbeit mit diabetologischen Schwerpunktpra xen laut Hintze jedoch notwendig: „Die diabetologische Praxis sollte eingebunden werden, wenn indi viduelle Therapieziele über einen längeren Zeitraum nicht erreicht werden, wenn eine massive dia betische Stoffwechselentgleisung vorliegt, wenn bei den Patienten häufig Unterzuckerungen auftreten, aber auch wenn neue sekundäre Er krankungen auffallen. Zudem sollte die diabetische Schwerpunktpra xis eingebunden werden, wenn die Ressourcen in der eigenen Praxis fehlen, z.B. geschultes Personal für Schulungen und Pen-Einweisun gen.“

„In jedem Fall“, so Hintze wei ter, „braucht es für den Start in die Insulintherapie ein möglichst alltagsfreundliches Basalinsulin. Die Therapie mit Insulin degludec (Tresiba®) ist denkbar einfach: Wir beginnen mit 10 Einheiten pro Tag, schauen uns wöchentlich die Nüch ternglukosewerte an und titrieren bei Bedarf nach.“

Die Therapie mit Insulin degludec kann die Herausforderungen ei nes nicht immer planbaren Alltags mitmachen, ohne Kompromisse bei der Wirksamkeit eingehen zu müssen. Das Basalinsulin zeich net sich durch seinen besonderen Verzögerungsmechanismus aus, der zur Ausbildung eines flachen und stabilen Wirkprofils über den ganzen Tag beiträgt. Dadurch kann der tägliche Injektionszeitpunkt bei Bedarf verschoben werden, ohne Beeinträchtigungen der Sicherheit und Wirksamkeit in Kauf nehmen

Kongresse

zu müssen. Aufgrund seines Wirk profils trägt Insulin degludec dazu bei, eine stabile glykämische Ein stellung zu erreichen. In Studien konnte gezeigt werden, dass Insu lin degludec im Vergleich zu Insu lin glargin 100 E/ml und 300 E/ml eine stärkere Senkung der Nüch ternplasmaglukose ermöglicht. „Während der Behandlung halte ich einen guten Nüchternblutzu cker für die glykämische Einstel lung für wichtig, denn dieser kann die Insulinsekretionskapazität der Bauchspeicheldrüse verbessen“, so Hintze. „Hiervon können dann auch Insulin-abhängige antidiabeti sche Begleitmedikationen wie z.B. GLP-1-RA profitieren, deren glyk ämische Wirkung auf sekretionsfä hige Beta-Zellen angewiesen ist.“

Fazit

Den Typ-2-Diabetes effektiv zu therapieren, bedeutet heute, den Blick rechtzeitig auf das individu elle kardiovaskuläre Risiko sowie die Bedürfnisse der Betroffenen zu richten. Eine gute Arzt-PatientenKommunikation sowie eine umfas sende Aufklärung können helfen, den Einstieg in Injektionstherapien zu erleichtern. Denn ein zeitgerech ter Start mit einer passenden Injek tionstherapie kann auf lange Sicht einen verbesserten Krankheitsver lauf bedeuten. Entscheidend sind dabei ein vertrauensvolles ArztPatienten-Verhältnis, das Verfolgen der gemeinsam vereinbarten The rapieziele sowie eine strukturierte, fachübergreifende Zusammenar beit von hausärztlichen und diabe tologischen Praxen.

Brigitte Söllner, Erlangen

Wann sollte an eine kardiale Amyloidose gedacht werden?

Ältere Patienten mit Luftnot und Leistungsknick sind in allgemein medizinischen Praxen nicht selten; meist lösen Erkrankungen wie z.B. COPD, Asthma oder Herzinsuffizi enz die Symptome aus. Hinter den typischen Anzeichen einer Herzin suffizienz kann sich bei älteren Pa tienten aber auch eine bisher unter diagnostizierte Ursache verbergen: die kardiale Transthyretin-Amyloi dose (ATTR-CM). Die Referenten auf einem von Pfizer anlässlich des 128. Kongresses der DEGIM orga nisierten Symposium waren sich ei nig: Entscheidend ist, in bestimm ten klinischen Konstellationen an diese Erkrankung zu denken, damit eine kausale Therapie frühzeitig eingeleitet werden kann und die Pa tienten maximal profitieren.

Je früher therapieren, desto besser

Patienten, die sich mit unklarer Luftnot in der Praxis vorstellen, leiden häufig an COPD oder Asth ma. Aber die Lunge ist nicht immer schuld. „Eine gewichtige Diffe renzialdiagnose ist die Herzinsuf fizienz“, betonte Dr. Jan Lokies, Hausarzt in Berlin. Herzinsuffizi enz allein ist allerdings noch keine abschließende Diagnose. Wichtig ist, zu klären, was diese auslöst. „Entscheidende Informationen lie fert dabei die Echokardiographie“, erläuterte PD Dr. Teresa Trenk walder vom Deutschen Herzzen trum der TU München. Zeigen sich hier Hinweise auf eine links ventrikuläre (LV-)Hypertrophie,

geht die Differenzialdiagnostik in die nächste Runde: Am häufigsten liegt der Konstellation „Luftnot bei LV-Hypertrophie“ eine arterielle Hypertonie oder eine Aortensteno se zugrunde, seltener hypertrophe Kardiomyopathien.

Eine zunehmend als wichtig er kannte Ursache der kardial beding ten Luftnot im Alter ist die Amy loidose und hier insbesondere die Transthyretin-Amyloidose mit Kar diomyopathie vom Wildtyp (AT TRwt-CM), bei der sich fehlgefal tete Transthyretin (TTR)-Proteine im kardialen Interstitium ablagern. „Hier sollten Kardiologen alles daransetzen, diese Erkrankung möglichst früh zu erkennen“, sag te Trenkwalder und ergänzte: „Das ist wichtig, weil das optimale the rapeutische Fenster in den früheren Stadien der Erkrankung liegt.“

ATTR-ACT-Studie: Patienten profitieren hinsichtlich Überleben und Belastbarkeit

„Behandelt wird die ATTR-CM mit Tafamidis 61 mg (Vyndaqel®), dem Inhibitor der Tetramer-Dissozia tion“, erläuterte Dr. Fabian Stahl, niedergelassener Kardiologe in Hamburg. Tafamidis 61 mg wurde im Februar 2020 für die Behand lung der ATTR-CM (hereditär und Wildtyp) bei erwachsenen Patien ten zugelassen. Ausschlaggebend dafür waren die Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollier ten ATTR-ACT-Studie. „In dieser Studie zeigte Tafamidis eine Sen kung der Mortalität, eine geringere Hospitalisierungsrate, eine signifikante Besserung des klinischen Befindens und auch eine signifikant geringere Abnahme der Belastbar

keit im 6-Minuten-Gehtest“, fasste Stahl die Ergebnisse zusammen. In der ATTR-ACT Studie erhielten die Patienten entweder TafamidisMeglumin 20 mg oder 80 mg (in Form von 4 × 20 mg) oder Place bo. Tafamidis-Meglumin 80 mg ist dosisäquivalent zu Tafamidis freie Säure 61 mg, das einen höheren Einnahmekomfort bietet.

In der ambulanten Praxis ist Tafa midis 61 mg zur Behandlung der hereditären oder Wildtyp-Transthy retin-Amyloidose mit Kardiomyo pathie seit Oktober 2021 ab dem ersten Behandlungsfall eine Pra xisbesonderheit nach §130b, Abs. 2, SGB V. Ist die Verordnung von Tafamidis 61 mg für einen Patien ten mit ATTR-CM durch eine klare Diagnose abgesichert, erfolgt keine statistische Prüfung mehr. Dadurch ist Tafamidis 61 mg budgetneut ral und wird nicht von Quoten er fasst. „Das nimmt uns die Angst, es zu verordnen“, betonte Stahl, der noch darauf hinwies, dass das Me dikament nicht nur verordnet wer den kann, sondern auch verordnet werden sollte. Denn Ärzte seien zu einer dem Stand der Wissenschaft entsprechenden Diagnose, Bera tung und Therapie verpflichtet.

Bei „klinischen Diskordanzen“ ist Wachsamkeit angesagt

„Bei der Frage, wann genau eine gezielte Amyloidose-Diagnostik initiiert werden sollte, kommt den klinischen Befunden und der Ana mnese entscheidende Bedeutung zu“, betonte Trenkwalder. Sie wies auf eine Reihe von „Diskordan zen“ hin, also klinischen Konstel lationen bei Herzinsuffizienz mit LV-Hypertrophie, die nicht so ganz

zusammenpassen wollen – und die an eine ATTR-CM denken lassen sollten. Eine dieser Diskordanzen betrifft die Aortenstenose (AS), die in bis zu 16 % der Fälle mit Amylo idose einhergehen kann. „Eine aus geprägte Klinik trotz nicht hoch gradiger AS oder persistierende Beschwerden trotz Aortenklappen ersatz sind verdächtig“, so Trenk walder. Diskordanzen zwischen EKG und Echo-Befund können ebenfalls den Verdacht auf eine kardiale Amyloi dose lenken, etwa wenn das Myo kard in der Echokardiographie eine ausgeprägte LV-Hypertrophie zeigt, im EKG aber keine Hypertrophie zeichen zu erkennen sind. Zusätz liche Verdachtsmomente liefern in einer solchen Konstellation Reiz leitungsstörungen oder Arrhythmi en, insbesondere Vorhofflimmern.

Labor, OP-Historie und Sexualanamnese können helfen

An eine Amyloidose zumindest denken sollten Ärzte auch dann, wenn kardiale Biomarker wie NT-proBNP und Troponin nach weisbar sind, die im Vergleich zur klinischen Symptomatik als zu hoch erscheinen. Diese sind laut Trenkwalder oft bereits frühzeitig erhöht, also in jener Phase, die das optimale therapeutische Fenster für eine Therapie mit Tafamidis 61 mg bildet. Bei der der Anamnese sind Fragen nach operierten Karpaltun nelsyndromen sowie operierten Spinalkanalstenosen Pflicht. Diese Erkrankungen können der kardi alen Symptomatik um Jahre, teils Jahrzehnte vorausgehen. Auch eine autonome Dysfunktion mit ortho statischen Beschwerden oder einer

erektilen Dysfunktion ist nicht un typisch.

Fabian

Sandner, Nürnberg

Niereninsuffizienz: Heimdialyse

bietet mehr Lebensqualität

Die Nutzung von Heimdialysever fahren bedeutet für dialysepflichti ge Patienten eine hohe Flexibilität und Bewegungsfreiheit. Trotz des positiven Einflusses auf die Lebens qualität finden diese Dialyseverfah ren in Deutschland allerdings noch wenig Anwendung. Auf dem 13. Kölner Heimdialysekongress des KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. wurden aktuelle Entwicklungen und Fort schritte präsentiert.

Nur 7 Prozent der Patienten nutzen die Heimdialyse

Wenn die Nieren nicht mehr rich tig funktionieren, muss die Nie renfunktion ersetzt werden: mit einer Nierentransplantation oder der Dialyse. Etwa 80.000 Patienten sind in Deutschland unter ständiger Dialysetherapie. Hierfür stehen mit der Hämodialyse (HD) und der Pe ritonealdialyse (PD) zwei Behand lungsmöglichkeiten zur Verfügung, die als medizinisch gleichwertig gelten. Obwohl beide Optionen pa tientenfreundlich zu Hause durch geführt werden können, wird ein Großteil der Patienten (93 %) in Dialysezentren behandelt, die Heimdialyseverfahren sind mit ca. 6 % bei der PD und <1 % bei der Heimhämodialyse (HHD) stark un terrepräsentiert.

Kongresse

Mangelnde Aufklärung als Hauptursache für geringen Einsatz der Peritonealdialyse

Dr. Nadine Scholten vom Institut für Medizinsoziologie, Rehabilita tionswissenschaft und Versorgungs forschung der Universität zu Köln stellte auf dem KfH-Kongress das MAU-PD-Projekt (Multidimensio nale Analyse der Ursachen für die niedrige Prävalenz der ambulanten Peritonealdialyse in Deutschland) vor, das sich mit den Ursachen der niedrigen PD-Rate in Deutschland befasste. Das Projekt identifizierte neben strukturellen Defiziten und Informationslücken in der Ausbil dung von Ärzten die mangelnde Patientenaufklärung als einen we sentlichen Faktor für den geringen PD-Einsatz: 41 % der befragten Patienten gaben an, nicht darüber informiert worden zu sein, dass es zwei verschiedene Dialyseverfah ren gibt. Laut Scholten ist das ein Hinweis darauf, dass die Informa tion nicht adäquat bei den Patienten ankommt. Außerdem gaben jünge re und besser gebildete Patienten häufiger an, über beide Verfahren informiert worden zu sein.

Stärkung der Heimdialyse durch einen 10-Punkte-Plan

Als Konsequenz auf die For schungsergebnisse hat die Deut sche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) einen 10-Punkte-Plan zur Stärkung der Heimdialyse entwi ckelt. Dieser soll mit Unterstützung des G-BA und der Gesundheitspo litik umgesetzt werden. So sollen Maßnahmen wie die Entwicklung von Aufklärungsmaterialien, die Ausweitung der Telemedizin und

die Aufnahme aller Dialyseverfah ren in die fachärztliche Ausbildung ergriffen werden, um den Anteil der Heimdialyse in Deutschland zu er höhen. Die Podiumsdiskussion auf dem KfH-Kongress nutzte DGfNPräsident Professor Hermann Pa venstädt, Münster, um zu verdeut lichen: „Der 10-Punkte-Plan ist wohlüberlegt – aber wichtig ist der Wille zur Veränderung.“ Auch Diskussionsteilnehmer Professor Rainer Woitas, Diaverum, betonte, dass es vor allem auf ein „ChangeManagement für das Mindset“ an komme. Dr. Frank Merkel von der KfH Köln-Merheim beendete die Diskussionsrunde in der Hoffnung, dass die Begeisterung für die Heim dialyse nun weitergetragen werde.

Niedrigere Kosten – ein weiteres Argument für die Heimdialyse

Auch die Kosten der verschiedenen Dialyseverfahren wurden thema tisiert. Professor Günter Neubauer vom Münchner Institut für Gesund heitsökonomik gab einen Einblick in Berechnungen, die direkte medi zinische Kosten der Dialyseverfah ren und weitere Faktoren wie Trans portkosten einschlossen. Während sich für die in Zentren durchgeführ te HD Jahrestherapiekosten 60.528 Euro ergaben, lagen die Kosten für PD und HHD mit 38.367 Euro und 34.863 Euro deutlich darunter. Da bei wurden ökologische Aspekte wie der Verbrauch von Trinkwasser (12 Mio. Liter/Tag) und Strom (30 Mio. Euro/Tag) in den Dialysezent ren noch nicht miteinbezogen. Neu bauer ist sicher: „Die Zeit für mehr Peritonealdialyse und Heimhämodi alyse wird kommen.“

Fabian Sandner, Nürnberg

Lipidsenkung mit Evolocumab: 80 % der Patienten erreichen bis Woche 12 LDL-C-Werte <55 %

In der Late-Breaking-Hotline-Ses sion auf dem diesjährigen ESCJahreskongress in Barcelona stellte Amgen neue überzeugende Daten aus den offenen Verlängerungsstu dien (OLE) der Phase-III-Studie FOURIER zu Evolocumab (Repa tha®) bei Erwachsenen mit athe rosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung vor. Demnach führt die frühzeitige Behandlung mit Evolocumab zu einer niedrigeren Inzidenz von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen, ein schließlich kardiovaskulärem Tod. 80 % der Patienten erreichten bis Woche 12 leitlinienkonforme LDLCholesterin-Werte von <55 mg/dl. Diese Daten wurden gleichzeitig in Circulation veröffentlicht*. Evolocumab ist derzeit der erste und einzige Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9-Inhibitor (PCSK9i), für den klinische Lang zeitdaten über 8,4 Jahre zu Patien ten mit atherosklerotischer kardio vaskulärer Erkrankung (ASCVD) vorliegen.

Bestätigung der langfristigen Sicherheit

In den FOURIER-OLE-Studien wurden 6.635 US-amerikanische und europäische Patienten aus der zugrunde liegenden Hauptstudie

* O’Donoghue ML et al. Circulation 2022. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122. 061620

FOURIER (3.355, die ursprüng lich Evolocumab und 3.280, die ursprünglich Placebo erhalten hat ten) ausgewertet. Die Studien wa ren ausgelegt, um die langfristige Sicherheit und Verträglichkeit von Evolocumab bei Erwachsenen mit klinisch nachgewiesener ASCVD über eine mediane Nachbeobach tungszeit von bis zu 5 Jahren und über eine maximale Expositions dauer gegenüber Evolocumab von mehr als 8 Jahren (Haupt- und Er weiterungsstudien kombiniert) zu untersuchen. Es wurden keine neu en Erkenntnisse zur langfristigen Sicherheit beobachtet.

Signifikante und anhaltende Senkung des LDL-Cholesterins

Die OLE-Studien zeigten, dass Evolocumab zu einer medizinisch

signifikanten und anhaltenden Sen kung des LDL-C-Spiegels führte, wobei 80 % der Patient ein LDL-C <55 mg/dl erreichten. Darüber hi naus war die mit Evolocumab er zielte LDL-C-Senkung von 58 % gegenüber dem Ausgangswert über die Langzeit-Nachbeobachtung (Woche 260) konstant. Eine zu sätzliche, vorher festgelegte ex ploratorische Analyse der OLEStudien ergab eine niedrigere Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (einschließlich kardio vaskulärem Tod) bei den Patienten, die in der FOURIER-Hauptstudie ursprünglich auf die Therapie mit Evolocumab randomisiert worden waren, im Vergleich zur PlaceboGruppe: Die relative Risikore duktion (RRR) betrug 20 % für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und 23 % für kardiovas kulären Tod.

MITTEILUNGEN

Wenn das Gehirn erkrankt, kann das Herz brechen

Hirnerkrankungen wie ein Schlag anfall können ein Broken-HeartSyndrom auslösen. Zu diesem Er gebnis kommen Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für HerzKreislauf-Forschung (DZHK), die diesen Zusammenhang erstmals systematisch aufgearbeitet haben.

Akute Hirnerkrankung als Trigger

7 % aller Broken-Heart-Syndrome geht eine akute neurologische Er krankung voraus. Dabei handelt es

sich überwiegend um Schlaganfäl le, Hirnblutungen und epileptische Anfälle. Immerhin etwa jeder 5. bis 6. körperliche Trigger ist damit eine akute Hirnerkrankung. Beide Ereig nisse folgen zeitlich dicht aufeinan der, innerhalb von ein 1 2 Tagen nach der akuten Gehirnerkrankung trat das Takotsubo-Syndrom (TTS), das auch Broken-Heart-Syndrom genannt wird, mehrheitlich auf. Auffällig war, dass bei den unter suchten Daten der Anteil der Män ner mit 18 20% fast doppelt so hoch war wie sonst beim TTS be obachtet.

„Allgemein betrifft das BrokenHeart-Syndrom meist über 50-jährige Frauen, doch hier waren es mehr Männer und jüngere Patienten als

„Mit diesen Erkenntnissen wird eine bedeutende Forschungslücke in Bezug auf die langfristige Ver träglichkeit und Wirksamkeit von PCSK9-Inhibitoren geschlossen“, sagte Michelle L. O’Donoghue M.D., MPH, Leiterin der TIMIStudiengruppe am Brigham and Women’s Hospital und leitende Prüfärztin der FOURIER-OLEStudien. „Besonders wichtig ist, dass ein frühzeitiger Beginn der LDL-C-Senkung mit Evolocumab in Kombination mit einer durch gängigen Langzeitbehandlung in dieser Studie zu einer Senkung des Risikos für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und kardiovaskuläre Mortalität geführt hat.“

Elisabeth Wilhelmi, München

wir üblicherweise beim TakotsuboSyndrom sehen“, sagt Professor Jan Scheitz.

Für ihre Studie analysierten er und seine Kollegen Daten von 2.402 Patienten aus dem internationalen Takotsubo-Register, an dem sich 45 Zentren aus 14 Ländern beteiligen. Dabei wählten sie nur Personen aus, für die vollständige Informati onen zu akuten neurologischen Er krankungen vorlagen.

Klassische Auslöser für ein TTS sind emotional sehr belastende Er eignisse oder körperlicher Stress wie starke Schmerzen. Berichte von einzelnen Patienten legten be reits nahe, dass auch neurologische Erkrankungen TTS hervorrufen können.

Kongresse/Mitteilungen

Schwerer Verlauf tritt häufiger auf

Obwohl die Beschwerden denen bei einem Herzinfarkt ähneln, sind bei einem TTS keine Herzkranzgefäße verengt oder verstopft. Es handelt sich vielmehr um eine Herzmuskel erkrankung, bei der die linke Herz kammer sich typisch verformt. Die Form erinnert an eine japanische Tintenfisch-Falle namens „TakoTsubo“. Die Erkrankung verläuft meistens gutartig und kann sich vollständig zurückbilden. Trotzdem sind schwerwiegende Komplikatio nen wie lebensbedrohliche Herz rhythmusstörungen oder ein plötzli cher Herztod möglich. Scheitz und seine Kollegen beobachteten, dass solche schweren Verläufe bei Pati enten mit vorangegangenen neuro logischen Erkrankungen häufiger auftraten. „Es ist bemerkenswert, dass eine Hirnerkrankung das Herz so durcheinanderbringen kann, und belegt einmal mehr, wie eng Herz und Gehirn verbunden sind“, so Scheitz.

TTS sei damit eine mögliche Kom plikation, an die Neurologen nach einer akuten Hirnerkrankung wie einem Schlaganfall unbedingt den ken sollten. Vor allem weil bei neu rologischen Patienten die typischen Beschwerden wie Luftnot, Schmer zen und Engegefühl in der Brust nicht so häufig sind. Eventuell kön nen sie diese auch nicht äußern, da sie zum Beispiel nach einem epi leptischen Anfall bewusstlos sind oder nach einem Schlaganfall nicht sprechen können. Die behandeln den Ärzte sollten deshalb in dem kurzen kritischen Zeitraum der ersten wenigen Tage nach Kran kenhausaufnahme die Blutwerte stärker auf eine Herz-Beteiligung

untersuchen und die Patienten län ger per EKG überwachen.

DZHK

Quelle: Cammann VL, Scheitz JF, von Rennenberg R et al. Clinical correlates and prognostic impact of neurologic dis orders in Takotsubo syndrome. Sci Rep 2021;11:23555

Finerenon als neue Therapieoption bei chronischer Nierenerkrankung mit Typ-2-Diabetes ab sofort verfügbar

Von einer chronischen Nierener krankung (CKD) sind rund 40 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) betroffen. Sie zählt deshalb zu den häufigsten Komplikationen bei T2D [1]. Der Verlauf ist progre dient und die CKD bei T2D schrei tet trotz Standardtherapien oftmals weiter voran, was mit einem erhöh ten kardiovaskulären Risiko und er höhter Mortalität verbunden ist [2]. Vor diesem Hintergrund hat Bayer den ersten und einzigen für CKD zugelassenen nichtsteroidalen Mi neralokortikoidrezeptor-Antago nisten (nsMRA) Finerenon (Keren dia®) entwickelt, der ab sofort auch in Deutschland zur Behandlung der chronischen Nierenerkrankung (Stadium 3 und 4 mit Albuminurie) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabe tes verordnet werden kann.

Bremsen der Überaktivierung des Mineralokortikoidrezeptors ...

Für Finerenon konnte in der groß angelegten multizentrischen Zulas

sungsstudie FIDELIO-DKD3 eine kardiorenale Verbesserung bei Pati enten mit CKD und T2D bei gutem Verträglichkeitsprofil belegt wer den. Als therapeutische Angriffs punkte zur Verlangsamung der CKD-Progression bei T2D standen lange Zeit metabolische und hämo dynamische Faktoren im Fokus. „Wir haben uns in der Vergangen heit auf die optimale Einstellung von Blutdruck und HbA1c-Werten konzentriert. Inzwischen wissen wir, dass in Zusammenhang mit der Überaktivierung des Mineralo kortikoidrezeptors auch entzündli che und fibrotische Prozesse eine Rolle in der Pathogenese der CKD spielen. Mit Finerenon haben wir jetzt eine Therapieoption, die die Überaktivierung des Mineralokor tikoidrezeptors adressiert und dazu beitragen wird, die therapeutische Lücke zu schließen“, erklärte Pro fessor Hermann Haller, Leiter der klinischen Prüfung von FIDELIODKD.

... bietet einen zusätzlichen Schutz für Niere und Herz

In die zulassungsrelevante Studie FIDELIO-DKD [3] zur Wirksam keit und Sicherheit von Finerenon wurden 5.674 Patienten mit T2D und CKD bei einem Urin-AlbuminKreatinin-Quotienten (UACR) zwi schen 30 und 5.000 mg/g und einer geschätzten glomerulären Filtrati onsrate (eGFR) zwischen 25 und 75 ml/min/1,73 m2 eingeschlossen. Als kombinierter primärer renaler Endpunkt wurde die Zeit bis zum Nierenversagen, eine anhaltende ≥40%ige Abnahme der eGFR ver sus Baseline oder Tod durch Nie renversagen definiert.

Mitteilungen

Alle Studienteilnehmer erhiel ten eine Standardbehandlung ein schließlich der maximal tolerierten zugelassenen Dosis eines ACEHemmers oder eines AngiotensinRezeptorblockers und wurden in einem Verhältnis von 1:1 randomi siert der Behandlung mit Finerenon (n = 2.833) bzw. Placebo (n = 2.841) zugeteilt. Die Finerenon-Dosis konnte im Lauf der Studie zwischen 10 mg und 20 mg einmal täglich auf Basis der Serumkalium-Konzentra tion angepasst werden. Finerenon zeigte bezüglich des primären Wirksamkeitsendpunktes eine signifikante relative Risikore duktion von 18 % gegenüber Place bo (HR: 0,82; 95%-KI: 0,73 0,93; p = 0,001). Darüber hinaus profi tierten die Patienten in kardialer Hinsicht: Finerenon reduzierte si gnifikant den wichtigsten sekun dären Endpunkt, die Kombination aus der Zeit bis zum kardiovas kulären Tod, dem Auftreten nicht tödlicher Myokardinfarkte, nicht tödlicher Schlaganfälle oder Kran kenhausaufenthalte wegen Herz insuffizienz, gegenüber Placebo um 14 % (relative Risikoreduktion (HR: 0,86; 95%-KI: 0,75 0,99; p = 0,03). Zusätzlich zur Zulassungsstudie FIDELIO-DKD hat Bayer den Wirkstoff Finerenon auch in der Studie FIGARO-DKD [4] ge prüft. Mit diesen beiden Studien, die mehr als 13.000 Patienten mit CKD und T2D umfassen, hat Bay er das größte klinische Phase-IIIStudienprogramm zu kardiorenalen Ereignissen aufgelegt. Die Studie FIGARO-DKD hatte einen kar diovaskulären Schwerpunkt und zeigte ähnliche Ergebnisse: Finere non versus Placebo führte zu einer signifikanten Reduktion des kar

diovaskulären Risikos. Therapiebe dingte unerwünschte und schwer wiegende unerwünschte Ereignisse in beiden Studien waren zwischen den Verum- und Placebo-Gruppen vergleichbar und bestätigen das günstige Sicherheitsprofil von Fi nerenon.

Die Früherkennung der CKD gewinnt an Bedeutung

Die CKD schreitet oftmals unbe merkt fort, da sie in den Anfangssta dien keine Symptome verursacht. Dies geschieht auch bei gut einge stellten Blutdruck- und Blutzucker werten. Symptome treten erst auf, wenn die Krankheit weiter fortge schritten ist und es zu irreversiblen Schäden an den Nieren kommt. Eine wichtige Voraussetzung für eine effektive Nephroprotektion bei Menschen mit T2D ist deshalb die frühe Diagnose der CKD. „Bei Typ-2-Diabetes sollte mindestens einmal jährlich die UACR und die eGFR ermittelt werden. Denn vor dem Hintergrund neuer Therapie optionen, die gezielt die Niere ad ressieren, wird der Stellenwert der Früherkennung immer wichtiger“, betonte Haller abschließend.

E. W.

Vorsicht mit Schmerzmitteln bei täglich auftretenden, andauernden Kopfschmerzen nach COVID-19-Infektion

Wie auch Viren der Herpes-Familie kann SARS-CoV-2 die Entstehung von täglich auftretenden, andau ernden Kopfschmerzen triggern. Da normale Schmerzmedikamente bei COVID-19-assoziierten Kopf schmerzen allgemein gut wirken, besteht die Gefahr, dass Betroffe ne sie über Wochen und Monate täglich einnehmen. Davor war nen Experten der Deutschen Ge sellschaft für Neurologie (DGN), denn die dauerhafte Einnahme von Schmerzmitteln kann wiederum Kopfschmerzen auslösen und zu ei ner Chronifizierung führen.

Besonderheiten der COVID-19assoziierten Kopfschmerzen

Literatur

1 Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302-308

2 Anders HJ et al; Nat Rev Nephrol 2018;14:361-377

3 Bakris GB et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229

4 Pitt B et al. N Engl J Med 2021;385: 2252-2263

Kopfschmerzen sind ein häufiges Begleitsymptom von systemischen Viruserkrankungen. Die IHS-Klas sifikation (ICHD-3) [1] hat diesen Kopfschmerztyp als Subtyp von se kundären Kopfschmerzen (solche, die infolge anderer Erkrankungen entstehen) aufgenommen. Man spricht von „Kopfschmerz infolge einer systemischen Virusinfektion“, wenn – wie der Name schon sagt –eine systemische Viruserkrankung vorliegt und außerdem eine Hirn hautentzündung (Meningitis) sowie Entzündung des Gehirns (Enzepha litis) ausgeschlossen wurden. Auch Kopfschmerzen, die bei ei ner akuten COVID-19-Erkrankung auftreten, zählen zu diesem Krank heitsbild – allerdings gibt es eine

Besonderheit: Meistens entwickeln sich Kopfschmerzen als Folge ei ner viralen Infektion parallel zur Virusinfektion: Verschlechtert sich der klinische Status der Betroffe nen, beispielsweise zu Beginn ei nes grippalen Infekts, nehmen die Kopfschmerzen zu und im Verlauf des Genesungsprozesses gehen die Kopfschmerzen dann wie der zurück. Wer den Infekt über standen hat, ist in der Regel frei von Kopfschmerzen. Nicht so bei Kopfschmerzen, die im Zusam menhang mit einer akuten COVID19-Erkrankung auftreten. Wie ein Review in einer Fachzeitschrift der Amerikanischen Kopfschmerz gesellschaft berichtete [2], persis tieren die Kopfschmerzen bei bis zu 45 % der Menschen auch nach der COVID-19-Akuterkrankung. 60 Tage nach der akuten Viruser krankung, litten immerhin noch 16,5 % an den Kopfschmerzen, nach 90 Tagen noch 10,6 % und nach einem halben Jahr 8,4 % – so das Ergebnis eines systematischen Reviews, das in der Arbeit zitiert wird.

Hoher Leidensdruck

„Angesichts der hohen Infektions zahlen und mittlerweile über 30 Mio. Menschen in Deutschland, die sich bisher mit SARS-CoV-2 in fiziert haben, ist die absolute Zahl der Menschen, deren Leben durch Kopfschmerzen infolge von CO VID-19 längerfristig beeinträchtigt ist, sehr hoch“, erklärt Professor Hans-Christoph Diener, Presse sprecher der DGN. Hinzu kommt, dass auch der indivi duelle Leidensdruck enorm ist. Die

Autoren des Reviews führen u.a. eine Arbeit an, die zeigte, dass 61 % derer, die von „Long-/oder Post-COVID-Kopfschmerzen“ be troffen sind, täglich Kopfschmer zen haben.

Triffer für „new daily persistent headache“

„Offensichtlich ist SARS-CoV-2 ein Trigger für sogenannte neue täglich auftretende, andauernde Kopfschmerzen („new daily persis tent headache“/NDPH), ein Phäno men, das wir bisher vor allem von Viren der Herpes-Familie kennen“, erläutert der Essener Kopfschmerz experte.

Risikofaktoren für NDPH infol ge einer COVID-19-Erkrankung scheinen weibliches Geschlecht, Kopfschmerzen als erstes COVID19-Symptom, ein eher schlechtes Ansprechen auf die Schmerzme dikation und vorbestehende Kopf schmerzkrankheiten zu sein. Wer allerdings daraus schließt, dass COVID-19 vorbestehende Kopfschmerzerkrankungen ag graviert, aber nicht neu auslöst, liegt falsch: In verschiedenen Studien gaben 47–80 % der Pati enten mit vorbestehenden Kopf schmerzerkrankungen an, dass sich die COVID-19-assoziierten Kopfschmerzen von den bishe rigen unterschieden. Sie waren häufig beidseitig (während Mi gräne typischerweise nur einsei tige Schmerzen verursacht) und dumpf-drückend, also ähnlich wie Spannungskopfschmerzen, aber bei einem Teil der Betroffe nen waren sie auch von einer Ge räusch- oder Lichtempfindlich

keit oder Übelkeit und Erbrechen begleitet, was man ansonsten nur von der Migräne kennt.

Tägliche NSAR-Einnahme birgt Gefahr der Chronifizierung

Eine gewisse Herausforderung stellt die Therapie dar. Zwar wir ken herkömmliche, frei verkäuf liche Kopfschmerzmittel relativ gut bei COVID-19-assoziierten Kopfschmerzen, zumindest wurde das für die Akutphase der Viruser krankungen beschrieben, sie sind aber aus 2 Gründen problematisch: Zum einen ist bekannt, dass SARSCoV-2 auch direkt die Nieren an greift, weshalb man zumindest mit der Substanzklasse der nichtstero idalen Antirheumatika (NSAR), zu ihr gehört z.B. Ibuprofen, vorsich tig sein sollte, da diese Präparate bei längerer Einnahme in seltenen Fällen die Nieren schädigen kön nen. Die zweite Gefahr ist, dass bei täglichen Kopfschmerzen über einen längeren Zeitraum, so wie sie bei vielen Long-/Post-COVIDBetroffenen auftreten, die tägliche Einnahme von Schmerztabletten zur Normalität wird. Doch was viele nicht wissen: Kopfschmerz tabletten können, wenn sie zu häufig eingenommen werden, Kopfschmerzen auslösen – und so entsteht ein Teufelskreis, der zur Chronifizierung führt. Von einem „Medication Overuse Headache“/ MOH ist bereits auszugehen, wenn an über 15 Tagen pro Monat Kopf schmerzen auftreten und diese über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten mit einem oder mehre ren Schmerzmedikamenten behan delt werden [3].

Mitteilungen

Nichtmedikamentöse Strategien ausprobieren

„Menschen mit Wochen oder gar Monate andauernden Kopfschmer zen nach einer COVID-19-Erkran kung sollten daher sparsam mit Kopfschmerztabletten umgehen, um nicht in das ‚Hamsterrad´ des medikamenteninduzierten Kopf schmerzes zu geraten“, rät Profes sor Peter Berlit, DGN-Generalse kretär. „Das ist natürlich leichter gesagt als getan, aber es lohnt sich in jedem Fall, auch nichtmedika mentöse Strategien auszuprobieren. Das Portfolio reicht von Bewegung an der frischen Luft über Entspan nungstechniken und Stressreduk tion. In schweren Fällen sollte ein auf Kopfschmerzen spezialisierter Neurologe aufgesucht werden.“

DGN

IMPRESSUM

Überzeugende Daten auch zu MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK

Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M.D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern

Auf dem EuroPCR präsentierte Abbott außerdem die positiven Ergebnisse der EXPAND-Studie. Diese belegte, dass die Therapie mit dem MitraClip™-G4-System (Abb. 3) bei HerzinsuffizienzPatienten mit Mitralinsuffizienz zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität führt. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann zum Schutz vor kardioembo lischen Schlaganfällen das linke Vorhofohr (left atrial appendage, LAA) minimalinvasiv mit dem LAA-Okkluder Amplatzer™ Amulet™ (Abb. 4) verschlos sen werden. Obwohl bei Frauen häufiger Frühkomplikationen nach dem LAA-Verschluss auftreten als bei Männern, belegen die Ergeb nisse der Amulet-IDE-Studie nun, dass Frauen und Männer, denen der Amplatzer™ Amulet™ LAAOkkluder implantiert wurde, lang fristig ähnliche Vorteile aus dem LAA-Verschluss ziehen. Brigitte Söllner, Erlangen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Com plementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009

Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

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Literatur

1 https://ichd-3.org/9-headache-attribut ed-to-infection/9-2-headache-attribut ed-to-systemic-infection/9-2-2-heada che-attributed-to-systemic-viral-infec tion

2 Sampaio Rocha-Filho PA. Headache 2022;62:650-656

3 Diener H-C et al. Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Mig ränemitteln (Medication Overuse Head ache = MOH), S1-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; www.dgn. org/leitlinien

Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim

Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg

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Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M.D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn

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