Perfusion-5-6-2015-internet by Sibylle Michna

5/6 2015 Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 28, Heft 5/6 Dezember 2015

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care FOREN

Forum cardiologicum: • M obiles 22-Kanal-EKG ermöglicht 360-Grad-Blick auf das Herz • Ü berwachung mittels CardioMEMS™ HF-System senkt Hospitalisierungsrate von Herzinsuffizienzpatienten Forum antithromboticum: • Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Register- und Real-Life-Daten • D er antikoagulierte Patient: Herausforderungen beim OP- und Notfallmanagement unter NOAK Forum antihypertensivum: Neue Firstline-Therapie ist auch für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie sinnvoll! Forum phlebologicum: Paradigmenwechsel in der Therapie der oberflächlichen Venenthrombose – Fondaparinux setzt Standards Forum Lipidsenker: PCSK9-Hemmer Evolocumab senkt LDL-Cholesterin-Spiegel effektiv Forum Lungenhochdruck: ESC/ERS-Leitlinien empfehlen Riociguat bei zwei Formen der pulmonalen Hypertonie Forum Raucherentwöhnung: Kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und psychische Probleme unter Vareniclin REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Auch wenn man es nicht sieht – Herzinsuffizienz

HERZINSUFFIZIENZ GEFÄHRDET WELTWEIT MILLIONEN LEBEN1 Auch wenn Patienten symptomatisch stabil erscheinen, schreitet die Erkrankung unbemerkt voran.2 Dabei spielt das zugrundeliegende neurohormonale Ungleichgewicht eine entscheidende Rolle.3 Trotz aller Fortschritte der letzten Jahrzehnte in der Therapie der Herzinsuffizienz sind die Mortalitätsraten nach wie vor hoch: Etwa 50 % der Patienten sterben innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose.4 Herzinsuffizienz ist die häufigste Ursache für krankheitsbedingte Hospitalisierungen in Deutschland 5 und verbunden mit einer hohen Rehospitalisierungsrate.6, 7 Herzinsuffizienz stellt für die Patienten und deren betreuendes Umfeld eine erhebliche Belastung dar und hindert sie daran, alle die Dinge zu tun, die ihnen Freude machen.1

LASSEN SIE UNS GEMEINSAM DAGEGEN ANGEHEN. Referenzen: 1. Ponikowski P et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Failure 2014;1: 4–25. 2. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G. 3. Mann DL, et al. Braunwald’s. 10th ed. Saunders; 2015. 4. Levy D, et al. N Engl J Med. 2002;347(18):1397-1402. 5. Statistisches Bundesamt 2013. https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621127004. pdf?__blob=publicationFile. Zuletzt aufgerufen am 17. September 2014. 6. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14):e391-e479. 7. Jencks SF, et al. N Engl J Med. 2009;360(14):1418-1428.

www.herzinsuffizienz-info.de

Novartis Pharma GmbH Roonstraße 25, 90429 Nürnberg, Tel.: (0911) 273-0, www.novartis.de

EDITORIAL

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Holistic or responsible medicine? Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

A cliché has it that doctors insist on their reductionist approach to health care, while alternative practitioners, such as the German ‘Heilpraktiker’ (HP), are holistic and thus care about the whole individual. This popular dichotomy makes conventional health care look inhuman, while it gloriﬁes HPs and other alternative health care providers. Yet, on closer inspection, the holistic gambit turns out to be a straw man, because all good medicine was, is and always will be holistic. Moreover, the claim amounts to a falsehood, because much of alternative medicine is everything but holistic. If we critically assess what HPs are up to, we cannot fail to notice that they tend to be the very opposite of holistic. For instance, they often attribute a patient’s illness to one single cause such as yin/yang imbalance (acupuncture), subluxation (chiropractic), impediment of the life force (homeopathy), etc. Holistic means that the patient is understood as a whole person. Let’s take a seemingly simple example: a patient suﬀering from neck pain. He might have physical problems such as muscular tension, and an HP might well have realised this and placed his acupuncture needles accordingly and adjusted whatever other treatments he might feel like using. But neck pain, like most other symptoms, can have many other dimensions; for instance, there could be:

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• stress • an ergonomically disadvantageous work place • a history of injury • a malformation of the spine • a tumour • an inﬂammation • many other speciﬁc diseases • relationship problems, etc. etc. Of course, the HP will claim that he would recognise all of these during a full consultation. However, in my experience, this is little more than wishful thinking. And even if HPs did pick up other dimensions of the patient’s complaint, what can they do about them? They can (and often do) give rather amateur advice. This is meant kindly, I am sure, but it is rarely optimal. And what about conventional doctors, aren’t they even worse? True, in mainstream medicine there often is far too much room for improvement. But at least the concept of multifactorial conditions and treatments is deeply ingrained in everyone who has been to medical school. Doctors learn that symptoms, complaints, conditions, or diseases are almost invariably multifactorial; they have many causes and contributing factors which can interact in complex ways. Therefore, responsible physicians always consider to treat patients in multifactorial ways; in the case of our neck pain patient:

• the stress might need a relaxation programme • the work place might need the input of an occupational therapist • in case of an old injury, a physiotherapy might be needed • speciﬁc conditions might need to be seen by a range of medical specialists • muscular tension could be reduced by a massage therapist • relationship problems might require the help of a psychologist; etc. etc. This is only an example, of course, and I am NOT saying that all of this is necessary in each and every case. But I am saying that, in conventional medicine, both the awareness and the possibility for a professional multidisciplinary approach are well established. An HP would claim to be holistic and some might even be aware of the complexity of their patients’ symptoms. But, at best, they have an amateur approach to this complexity by issuing more or less suited advice. They are not adequately trained to do this job themselves, and they refer very rarely. My conclusion: the professional multidisciplinary approach is deeply engrained in conventional medicine (we do not often call it ‘holism’– perhaps because many doctors associate this term with charlatans), and it beats the mostly amateurish holism of HPs any time. Edzard Ernst, Exeter

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

Heft 5-6 Dezember 2015

166, 168 Forum cardiologicum 169, 170 Forum antithromboticum 172 Forum antihypertensivum 174 Forum phlebologicum 176 Forum Lipidsenker 178 Forum Lungenhochdruck 180 Forum Raucherentwöhnung 171, 173, Mitteilungen 192 181 Kongressberichte

166, 168 Forum cardiologicum 169, 170 Forum antithromboticum 172 Forum antihypertensivum 174 Forum phlebologicum 176 Forum lipidlowering drugs 178 Forum pulmonary hypertension 180 Forum smoking cessation 171, 173, Informations 192 181 Congress reports

INHALT 157

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EDITORIAL Ganzheitliche oder verantwortliche Medizin? E. Ernst ORIGINALARBEIT Risiko für einen nicht fatalen Myokardinfarkt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die im Disease-ManagementProgramm KHK eingeschrieben sind, versus Patienten mit Standardversorgung L. Jacob, K. Kostev

CONTENTS 157

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EDITORIAL Holistic or responsible medicine? E. Ernst ORIGINAL PAPER Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care L. Jacob, K. Kostev

N EUWA H LE N BEII N OA K s BE

1× täglich LIXIANA

® a,1

1× täglich über alle zugelassenen Indikationen. Standarddosierung einmal täglich 60 mg Edoxaban über alle zugelassenen Indikationen (VTE: nach mind. 5 Tagen parent. Antikoagulanz) mit Dosisreduktion auf 30 mg (eingeschränkte Nierenfunktion (CrCl 15–50 ml/min), geringes Körpergewicht< – 60 kg, P-gp-Inhibitoren (Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Cyclosporin)). 1. Fachinformation LIXIANA®, Stand Juni 2015. Lixiana.de LIXIANA® 60 mg/30 mg Filmtabletten. LIXIANA® 15 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Edoxaban. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 60 mg bzw. 30 mg bzw. 15 mg Edoxaban (als Tosilat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (E 421), Vorverkleisterte Stärke, Crospovidon, Hyprolose, Magnesiumstearat (E 470b); Filmüberzug: Hypromellose (E 464), Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Talkum, Carnaubawachs, Eisen(III)-oxid × H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: 60 mg/30 mg: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erwachsenen Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) u. einem oder mehreren Risikofaktoren wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥ 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese; Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT u. LE bei Erwachsenen. 15 mg: ausschließlich angezeigt während der Umstellung von einer Behandlung mit 30 mg LIXIANA® (bei Patienten, bei denen einer oder mehrere klinische Faktoren für eine erhöhte Exposition vorliegen; s. Fachinformation) auf VKA in Verbindung mit einer angemessenen VKA-Dosis. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Edoxaban oder gegen einen der sonst. Bestandteile; klinisch relevante akute Blutung; Lebererkrankungen mit Koagulopathie u. klinisch relevantem Blutungsrisiko; Läsionen oder Situationen, wenn diese als signifikantes Risiko für eine schwere Blutung angesehen werden; nicht eingest. schwere Hypertonie; gleichzeitige Anw. anderer Antikoagulanzien, außer in der speziellen Situation der Umstellung der oralen Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Schwangerschaft u. Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100), selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000), sehr selten (< 1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar). Häufig: Anämie; Epistaxis; Blutung des oberen/unteren GI-Trakts; Mund-/Pharynxblutung; Übelkeit; Erhöhung von Bilirubinwerten (Blut) und Gamma-GT; kutane Weichteilgewebsblutung; Ausschlag; Juckreiz; makroskop. Hämaturie/urethrale Blutungsquelle; vaginale Blutung; Blutung an Punktionsstelle; Leberfunktionstest anomal. Gelegentlich: Überempf.; intrakranielle Blutung (ICH); Blutung der Konjunktiva/Sklera; intraokuläre Blutung; Hämoptoe; Erhöhung von alkal. Phosphatasewerten (Blut) und Tansaminasen; Nesselfieber; Blutung an Operationssitus; sonst. Blutung. Selten: Anaphylakt. Schock; allerg. Ödem; Subarachnoidalblutung; hämorrhagischer Perikarderguss; retroperitoneale Blutung; intramuskuläre Blutung (kein Kompartmentsyndrom); intraartikuläre Blutung; subdurale Blutung; eingriffsbed. Hämorrhagie. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Anw. bei Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht, Absetzen bei schweren Blutungen; keine zuverl. Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung mit Standard-Labortests, kein spez. Antidot verfügbar; gleichzeitige Anw. mit ASS bei älteren Pat. mit Vorsicht; nicht empf. bei Pat. mit term. Niereninsuff., Dialysepat. u. stark eingeschränkter Leberfunktion; Trend zur Wirksamkeitsabnahme mit ansteigender CrCl, Überwachung d. CrCl zu Behandlungsbeginn; Anw. mit Vorsicht bei Pat. mit mäßig oder leicht eingeschr. Leberfunktion, erhöhten Leberenzymen oder Gesamtbilirubin ≥ 1,5 × ULN; Absetzen bei chirurg. oder sonst. Eingriff, vorzugsweise mind. 24h vorher; erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Einnahme mit die Hämostase beinflussenden AM; nicht empf. bei Pat. mit mechan. Herzklappen, während der ersten 3 Mon. nach Implantation einer bioprothet. Herzklappe, oder bei Pat. mit mäßig schwerer bis schwerer Mitralstenose; nicht empf. bei hämodynamisch instabilen LE-Patienten, Pat. mit Bedarf für Thrombolyse oder Lungenembolektomie. Weitere Warnhinweise s. Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharm. Unternehmer: Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstraße 48, 81379 München. Vertrieb: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, Ganghoferstraße 70 a, 80339 München. Stand der Information: Juni 2015.

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

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ORIGINAL PAPER

Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care Louis Jacob1, Karel Kostev2 epartment of Biology, École Normale Supérieure de Lyon, D Lyon, France 2 IMS HEALTH, Frankfurt am Main, Germany

PERFUSION 2015; 28: 160–165

Coronary heart disease (CHD) is the leading cause of death in the world, particularly in low- and middle-income countries. Around 7.4 million people died from CHD in 2012 [1]. This cardiovascular disorder accounts for approximately 20 % of all deaths in Europe and therefore presents a significant health challenge [2]. In 2012, the rates of age-adjusted CHD mortality in Germany were equal to 101.7 per 100,000 men and 51.3 per 100,000 women [2]. Although these rates were similar to those in the United Kingdom, they were high when compared to other countries, such as France and Italy (1.5 to 2.5 times higher), underlining the high incidence of this chronic disorder in Germany [2]. CHD is covered by the Disease Management Program (DMP), which has been in development in Europe since the early 2000s [3], several years after the first American DMP [4]. Disease Management strategies address various aspects of prevention and treatment for chronic diseases, and the goals of such programs are to improve quality of care and quality of life [5]. DMP CHD was initialized in Germany in 2003 and more than 1.7 million patients are now enrolled in these programs [3]. CHD can cause several major complications, explaining why this disease has been the subject of intensive research Perfusion 5-6/2015

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Summary Aims: To compare the risk of myocardial infarction in coronary heart disease (CHD) patients in the German disease management program (DMP) with that of those receiving standard care (SC). Methods: Patients in primary care and cardiology practices with an initial diagnosis of CHD (2005 – 2013) from the representative IMS® Disease Analyzer database were included. The main outcome measure was the first diagnosis of myocardial infarction within 7 years after index date. Cox regression models were used to adjust for confounders (gender, age, and concomitant disorders). Results: 147,411 and 27,939 patients were diagnosed with CHD in primary care and cardiology practices, respectively. No significant difference in the incidence of initial myocardial infarction was found between DMP and SC patients in primary care practices (8.3 % versus 7.8 %; p=0.2487). By contrast, the incidence of myocardial infarction in DMP patients in cardiology practices was significantly lower (4.1 % versus 6.9 %; p<0.0001). Conclusion: DMPs were efficacious in cardiology practices for German CHD patients with regard to the risk of developing myocardial infarction. Further studies are needed to analyze their impact in primary care practices.

Key words: coronary heart disease, disease management program, myocardial infarction Zusammenfassung Zielsetzung: Ziel der vorliegenden Studie war es, das Risiko für einen Myokardinfarkt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), die im DiseaseManagement-Programm (DMP) KHK eingeschrieben sind, mit dem von Pa tienten, die nicht am DMP teilnehmen (Standardversorgung, SV), zu vergleichen. Methoden: Es wurde eine retrospektive Kohortenstudie mit Verlaufsdaten einer repräsentativen Datenbank (IMS® Disease Analyzer) durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten mit der Erstddiagnose KHK im Zeitraum 2005 – 2013 in hausärztlichen und kardiologischen Praxen. Ermittelt wurde der Anteil der Patienten mit Diagnose eines Myokardinfarkts innerhalb von 7 Jahren nach Indexdatum. © Verlag PERFUSION GmbH

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

for decades [6]. Myocardial infarction is one of the most common complications of CHD [7, 8]. Indeed, Rosamond and colleagues showed in 1998 that improvements in the treatment of myocardial infarction were associated with a decline in CHD mortality of 28 % and 31 % for men and women, respectively [9]. This work has highlighted the beneficial effects and importance of new management strategies for CHD patients, who need personalized medical care. Although DMPs in Germany are described in detail in the literature [3, 5, 10, 11], no study to date has focused on their effect on the risk of developing myocardial infarction in CHD patients. Therefore, the goal of this work was to compare the risk of developing myocardial infarction between CHD subjects receiving treatment through the German DMP and those in standard care (SC). Methods Database The Disease Analyzer database (IMS HEALTH) assembles drug prescriptions, diagnoses, and basic medical and demographic data directly obtained from the practice computer system of general practitioners throughout Germany [12]. Diagnoses (ICD-10), prescriptions (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System) and the quality of reported data were continuously monitored by IMS based on a number of quality criteria (e.g. completeness of documentation, linkage of diagnoses and prescriptions). Study population 216,909 patients were diagnosed with CHD for the first time (ICD 10: I24, I25) between January 2005 and December 2013 in 1,205 general practitioner and 47 cardiology practices (Germany). “First CHD diagnosis” was defined as a diagnosis of CHD without another such diagnosis having been made in the preceding 365 days. Perfusion 5-6/2015

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Anhand von Cox-Regressionsmodellen wurden Störfaktoren wie Alter, Geschlecht und Ko-Diagnosen adjustiert. Ergebnisse: Bei 147.411 Patienten in hausärztlichen und 27.939 Patienten in kardiologischen Praxen wurde eine KHK diagnostiziert. Kein signifikanter Unterschied in Bezug auf das Myokardinfarktrisiko wurde zwischen DMPund SV-Patienten (8,3 % versus 7, %; p=0,2487) in hausärztlichen Praxen festgestellt. In kardiologischen Praxen hatten DMP-Patienten ein signifikant geringeres Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden, als SV-Patienten (4,1 % versus 6,9 %; p<0,0001). Schlussfolgerung: In kardiologischen Praxen erwies sich das DMP als effektiv in Bezug auf das Myokardinfarktrisiko. Weitere Studien sind notwendig, um den Effekt des DMP in hausärztlichen Praxen zu untersuchen.

Schlüsselwörter: koronare Herzkrankheit, Disease-Management-Programm, Myokardinfarkt All patients that were included had to be observable in the database over the 365 previous days to ascertain that no patients were falsely included. 193,679 of these patients received CHD-related treatments following diagnosis: platelet aggregation inhibitors (ATC: B01C), cardiac therapy (ATC: C01), diuretic drugs (ATC: C03), beta blocking agents (ATC: C07), calcium channel blockers (ATC: C08), ACE inhibitors (ATC: C09A, C09B), angiotensin II antagonists (ATC: C09C, C09D). Although treatment may have taken place prior to CHD diagnosis, e.g. due to hypertension, it was attributed to CHD if it was only/also prescribed following CHD diagnosis. In addition, patients who had suffered from a myocardial infarction before CHD diagnosis and patients aged fewer than 40 or over 90 were excluded, reducing the number of subjects to 181,950. Finally, data from 175,350 patients were analyzed (Disease Analyzer database; January 2005 to December 2013). 37,969 out of 147,411 primary care patients (25.8 %) were enrolled in a DMP, while 6,049 out of 27,939 patients treated in cardiology practices (21.7 %) were participating in a DMP. In DMP patients, the mean duration from CHD diagnosis to the registration in DMP was 63 days. Independent variables Demographic data included age and gender. Several disorders closely

linked with CHD were also determined on the basis of primary care diagnoses (ICD-10 codes): diabetes (E10-E14), hypertension (I10), lipid metabolic disorder (E78), obesity (E65-E68), angina pectoris (ICD I20) and stroke/transient ischemic attack (I63, I64, G45). Study outcome The primary outcome of the study was the proportion of patients diagnosed with myocardial infarction (ICD 10: I21, I22, I23) representing both ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and Non-STEMI within 7 years of the initial CHD diagnosis. Patient follow-up lasted until December 2014. Statistical analyses The incidence of myocardial infarction as a function of enrollment in a DMP was represented using Kaplan-Meier curves. To determine the effect of DMPs on the risk of myocardial infarction, we created a multivariate Cox regression model. Gender, age, and concomitant diagnoses such as diabetes, hypertension, lipid metabolic disorder, obesity, angina pectoris and stroke/transient ischemic attack, were included as covariates. A p-value of <0.05 was considered statistically significant. © Verlag PERFUSION GmbH

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

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General practitioners

Cardiologists

Variable

DMP

Standard care

p-value

DMP

Standard care

Number Follow-up time after index date [days] (mean; standard deviation) Male [%]

37,969 1552 (884)

109,442 1165 (954)

<0.0001

6,049 1306 (873)

21,890 1031 (931)

<0.0001

69.9 (10.2)

71.2 (11.3)

67.9 (9.9)

67.9 (10.1)

0.9046

Age [years] (mean; standard deviation) Age ≤60 years [%] Age 61–70 years [%] Age 71–80 years [%] Age >80 years [%] Diabetes [%]

Hypertension [%]

Lipid metabolic disorder [%] Obesity [%]

Angina pectoris [%] Stroke/TIA [%]

60.5

19.0

28.7 37.5 14.8 45.6

86.3

68.3

15.7

17.6

9.2

50.6

<0.0001 <0.0001

18.6

24.0 34.3 23.1

67.6

60.7

23.0

<0.0001

p-value

<0.0001

23.5

32.0

31.7

36.8

0.2193

35.9

8.2

8.9

41.1

<0.0001

29.3

23.5

<0.0001

50.3

<0.0001

56.6

46.2

<0.0001

81.5

12.9 11.2

10.4

<0.0001

71.9

60.3

18.6

<0.0001

12.2

18.7

<0.0001

22.6

5.3

<0.0001

3.8

<0.0001

Table 1: Demographic and clinical characteristics of study patients in general practitioner and cardiology practices. Therapeutic classes1

Standard care

p-value

DMP

Standard care

p-value

Platelet aggregation inhibitors [%]

64.4

52.8

<0.0001

39.8

33.0

Cardiac therapy [%]

43.8

35.7

<0.0001

37.7

37.8

<0.0001

Beta blocking agents [%]

79.6

61.8

<0.0001

54.8

39.0

Diuretics [%]

Calcium channel blockers [%] ACE inhibitors [%]

Angiotensin II antagonists [%]

Number of different therapeutic classes during the observation period (mean; standard deviation)

Cardiologists

DMP

General practitioners

49.8

32.5

64.7

29.0

3.7 (1.4)

48.0

30.2

53.9

21.5

3.0 (1.5)

<0.0001

24.1

<0.0001

17.5

<0.0001

35.4

26.5

2.4 (1.4)

22.5

17.4

30.2

17.1

2.0 (1.2)

0.9312

0.0077

<0.0001 0.8114

<0.0001

herapy after a diagnosis of CHD but prior to myocardial infarction. T Cardiac therapy includes anti-arrhythmics, nitrites and cardiac glycosides.

Table 2: Treatment of study patients in general practitioner and cardiology practices.

Results Patient characteristics 147,411 and 27,939 patients were diagnosed with CHD in general practitioner and in cardiology practices, respectively (Table 1). There was a significant age difference between primary care patients enrolled in a DMP and those in SC (69.9 versus Perfusion 5-6/2015

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71.2 years; p<0.0001) (Table 1). DMP patients were more commonly male (60.5 % versus 50.6 %; p<0.0001) and exhibited cardiovascular comorbidities and risk factors more frequently (all p-values <0.0001). There was no age difference between SC patients and patients enrolled in a DMP treated in cardiology practices (67.9 years in both groups; p=0.9046) (Table 1). DMP patients in cardiol-

ogy practices were also more commonly male (67.6 % versus 60.7 %, p<0.0001) and more frequently exhibited cardiovascular comorbidities and risk factors (all p-values 0.0001). CHD treatment Table 2 shows the differences in treatment between general practitioner © Verlag PERFUSION GmbH

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

CHD patients enrolled in DMPs and those in SC. The therapeutic classes shown refer to the entire observation period starting from the date of initial CHD diagnosis until the end of observation (7 years maximum). CHD patients enrolled in DMPs received drugs from an average of 3.7 different classes, SC patients from 3.0 classes (p<0.0001). There was a significant difference between the frequency of each therapeutic class in DMP and SC patients (all p-values <0.0001). In cardiology practices, which are customarily only responsible for the initiation of therapy, DMP patients received drugs from an average of 2.4 different classes, SC patients from 2.0 classes (p<0.0001) (Table 2). Cardiac therapy and calcium channel blockers were prescribed to DMP and SC patients with nearly equal frequency. However, DMP patients were significantly more likely to receive platelet aggregation inhibitors, diuretics, beta blocking agents, ACE inhibitors, and angiotensin II antagonists.

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Figure 1: Kaplan-Meier curves for the period up to myocardial infarction in CHD patients as a function of DMP versus SC in general practitioner practices.

Incidence of myocardial infarction No significant difference in the incidence of initial myocardial infarction was found between DMP and SC patients in general practitioner practices (8.3 % versus 7.8 %; p=0.2487) (Figure 1). By contrast, DMP patients treated in cardiology practices had a significantly lower incidence of myocardial infarction (Figure 2). Within seven years of initial CHD diagnosis, 4.1 % of DMP patients and 6.9 % of SC patients had suffered from a myocardial infarction (p<0.0001). The results of the Cox regression model show that CHD patients in cardiology practices who were enrolled in a DMP had a lower risk of myocardial infarction than patients in SC (adjusted or not adjusted for covariables, HR=0.46; p<0.0001) (Table 3). No correlation was found between DMP and the risk of myocardial infarction in general practitioner practices (unadjusted: HR=1.05, p=0.0677; adjusted: HR=0.99, p=0.8357). Perfusion 5-6/2015

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Figure 2: Kaplan-Meier curves for the period up to myocardial infarction in CHD patients as a function of DMP versus SC in cardiology practices.

Discussion To date, the influence of DMPs on the quality of care for CHD patients and on the associated outcomes has not been studied to a sufficient extent. This work shed some light on the difference between CHD patients in DMPs versus SC for the first time and showed that CHD patients treated in cardiology practices had a lower risk of myocardial infarction if they were enrolled in a DMP than patients in SC. However, there was no difference between DMP and SC patients treated in general prac-

titioner practices with regard to the risk of myocardial infarction. Interestingly, we also found that several diseases, in particular diabetes, hypertension, lipid metabolism disorder and stroke/ TIA, were obviously more frequent in general practitioner practices than in cardiology practices. In line with this finding, we further demonstrated that patients in general practitioner practices received on average more medications than patients in cardiology practices. The most likely hypothesis is that general practitioners prescribed more treatments, since they dealt with © Verlag PERFUSION GmbH

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

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General practitioners

Group

Hazard ratio for DMP versus SC (95% CI)*

All patients

0.99 (0.94–1.05) Male patients 0.96 (0.90–1.02) Female patients 1.10 (0.99–1.20) Age ≤65 years 1.00 (0.91–1.09) Age >65 years 0.99 (0.93–1.06) Diagnosis year 2005–2009 0.93 (0.86–1.01) Diagnosis year 2010–2013 1.07 (0.99–1.15) * Adjusted for age, gender, index year and co-diagnoses.

Cardiologists p-value

Hazard ratio for DMP versus SC (95% CI)*

p-value

0.8357

0.46 (0.38–0.57) 0.46 (0.30–0.70) 0.46 (0.37–0.58) 0.47 (0.35–0.63) 0.46 (0.35–0.60) 0.59 (0.46–0.75) 0.30 (0.22–0.43)

<0.0001

0.1713 0.0809 0.9116 0.8741 0.0770) 0.0821

0.0003 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Table 3: Association (hazard ratios, 95% CI) between DMP and myocardial infarction in CHD patients in general practitioner and cardiology practices (multivariate Cox regression).

a higher number of diseases (i.e. hypertension and diabetes) compared to cardiologists. On contrast, cardiologists usually initiate therapies after first-time diagnoses of acute disorders like CHD, and then refer their patients to general practitioners for follow-up. There are two possible hypotheses that may explain the absence of a difference between patients in DMPs and those in SC in general practitioner practices. The first is that general practitioners and cardiologists do not manage CHD patients in the same way. Indeed, it has been shown that the practices of cardiologists conform more closely to guidelines published for the treatment of congestive heart failure than those of general practitioners [13]. Although no study has reported such differences in the management of CHD patients, it is likely that German cardiologists and general practitioners do not share exactly the same medical approach. The other hypothesis is that DMPs have a positive effect on CHD only when CHD is severe. Indeed, one could easily imagine that SC is appropriate for managing and treating mild and very moderate forms of CHD. Further studies will be needed to offer a better understanding of the impact of DMPs in general practitioner and cardiology practices, particularly regarding the importance of CHD severity. Perfusion 5-6/2015

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That being said, our findings are new, as no other study has analyzed the effects of DMPs on the risk of developing myocardial infarction in CHD patients. Since their development in the early 1990s for the United States and the beginning of the 2000s for European countries, only a few authors have compared DMPs to SC for subjects exhibiting cardiovascular diseases and it is interesting to note that most of these works focused on heart failure. Indeed, McAlister et al. showed in 2001 in a meta-analysis of 11 trials including a total of 2,067 subjects with heart failure that DMPs reduced hospitalizations (RR=0.87, 95 % CI: 0.79–0.96) and appeared to have a cost-saving effect [14]. Although these results were confirmed [15], a more recent work found that neither moderate nor intensive disease management by a specialized nurse reduced all-cause mortality or the number of hospitalizations [16]. Nevertheless, this last study has one major limitation, as it only includes nurses, whereas DMPs involve a number of other health professionals, such as specialists and general practitioners. It is also possible that the quality of intervention in SC has improved since 2001, explaining why this last study did not find any improvement for patients in DMPs. In addition to these findings on heart fail-

ure, several works have analyzed the impact of such disease management approaches in type 2 diabetes patients [17, 18]. Therefore, there is a significant amount of literature describing the beneficial impact of DMPs on chronic disorders, especially cardiovascular diseases and related diabetes. Our findings are in line with those of the literature, but also offer new insights concerning the effects of DMPs on coronary heart disease. While the efficacy of DMPs cannot be contested, one has to admit that the enrollment of chronically ill subjects needs to be improved. In 2010, Schäfer et al. demonstrated that future DMP patients with type 2 diabetes had a lower risk of complications (i.e. non-smoking: OR=1.97, 95 % CI: 1.11–3.48), had more intensive treatment (i.e. oral medication: OR=2.17, 95 % CI: 1.35– 3.49) and were more motivated in the management of their disease than SC patients (high versus low: OR=4.55, 95 % CI: 2.21–9.36) [19]. These three biases are linked with the fact that DMP participants are volunteers and need to play an active role in their own treatment, suggesting that they may have a higher socioeconomic status. Nevertheless, a recent study showed that there were no educational disparities in DMP enrollment among German patients with CHD, although males and © Verlag PERFUSION GmbH

L. Jacob, K. Kostev: Risk of non-fatal myocardial infarction in German patients with coronary heart disease: disease management programs versus standard care

subjects in less deprived municipalities had a better chance of being part of such programs [3]. Although our findings are promising, our study has several limitations. The most important of these is that only non-fatal incident myocardial infarctions were documented (deaths were not). Due to this limitation, the findings of the study should be interpreted very cautiously. Secondly, assessment of comorbidity relied on ICD codes by primary care physicians only. Thirdly, data on socioeconomic status and lifestyle-related risk factors were unavailable. Moreover, because no hospital information was available in the database, information regarding emergency admissions due to myocardial infarction was also missing. Furthermore, if patients visited another doctor – which is not uncommon in Germany –, this visit would not be documented. Finally, one has to keep in mind that some biases in the DMP selection may exist in our study, explaining the differences observed between general practitioner and cardiology practices. As a brief conclusion, CHD is a common chronic disease which needs particular management. In this study, we showed the efficacy of DMPs for German CHD patients in cardiology practices, at least with regard to the risk of developing myocardial infarction. Nevertheless, further studies are required in order to gain a better understanding of the impact of DMPs in general practitioners. Acknowledgements Professional English language editing services were provided by Claudia Jones, MA, Radford, Virginia, United States

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coeconomic studies. Int J Clin Pharmacol Ther 2009;47:617-626 13 Edep ME, Shah NB, Tateo IM, Massie BM. Differences between primary care physicians and cardiologists in management of congestive heart failure: relation to practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1997;30:518526 14 McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001;110:378384 15 Gonseth J, Guallar-Castillón P, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. Eur Heart J 2004;25:1570-1595 16 Jaarsma T, van der Wal ML, Lesman-Leegte I, Luttik ML, Hogenhuis J, Veeger NJ, Sanderman R, Hoes AW, van Gilst WH, Lok DJ, Dunselman PH, Tijssen JG, Hillege HL, van Veldhuisen DJ; Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH) Investigators. Effect of moderate or intensive disease management program on outcome in patients with heart failure: Coordinating study evaluating outcomes of advising and counseling in heart failure (coach). Arch Intern Med 2008;168:316-324 17 Knight K, Badamgarav E, Henning JM, Hasselblad V, Gano AD, Ofman JJ, Weingarten SR. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005;11:242-250 18 Fuchs S, Henschke C, Blümel M, Busse R. Disease management programs for type 2 diabetes in Germany: a systematic literature review evaluating effectiveness. Dtsch Ärztebl Int 2014;111:453-463 19 Schäfer I, Küver C, Gedrose B, von Leitner E-C, Treszl A, Wegscheider K, van den Bussche H, Kaduszkiewicz H. Selection effects may account for better outcomes of the German Disease Management Program for type 2 diabetes. BMC Health Serv Res 2010;10:351 Address for correspondence: Prof. Dr. Karel Kostev IMS Health Epidemiology Darmstädter Landstraße 1089 60598 Frankfurt am Main Germany E-mail: kkostev@de.imshealth.com

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Mobiles 22-Kanal-EKG ermöglicht 360-Grad-Blick auf das Herz

Die koronare Herzkrankheit ist nach wie vor Todesursache Nr. 1 in Deutschland. Bevor effektive Therapien greifen können, spielt das Elektrokardiogramm in der Diagnose eine entscheidende Rolle. Standard-12-Kanal-EKGs haben jahrelang wichtige Dienste geleistet, bilden jedoch lediglich rund 100 Grad des Herzens ab. Dies könnte einer der Gründe sein, weshalb – je nach Geschlecht und Altersgruppe – 30–60 % der Patienten, die an einem sogenannten „stummen“ Myokardinfarkt leiden, keine Auffälligkeiten im EKG-Befund zeigen [1, 2]. Mit CardioSecur®, der mobilen 22-Kanal-EKG-Lösung, wird nun ein 360-Grad-Blick auf das Herz möglich (Abb. 1). Die technische Innovation von Personal MedSystems verwandelt mittels App und 50 Gramm leichtem Kabel mit 4 Elektroden das eigene Smartphone oder den Tablet-PC in ein mobiles EKG der nächsten Generation. Die aktuellen Versionen von CardioSecur® PRO für den professionellen Einsatz und CardioSecur® ACTIVE für die Überwachung der Herzfunktion durch den Patienten wurden auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin vorgestellt. CardioSecur® PRO bietet neue diagnostische Möglichkeiten Die aktuelle Version des mobilen EKG-Systems CardioSecur® PRO mit 22 Ableitungen (Abb. 2) bietet einen 360-Grad-Blick auf das Herz und damit neue, flexible diagnostische Möglichkeiten. Die zusätzlichen Ableitungen ermöglichen erstmalig die Detektion von Hinterwandinfarkten Perfusion 5-6/2015

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Abbildung 1: CardioSecur® bietet mit 22 Ableitungen(links) deutlich mehr diagnostische Möglichkeiten als das Standard-12-Kanal-EKG (rechts). Die Integration von V7 bis V9 ermöglicht die Überwachung der linken Vorder- und Hinterwand des Herzens und VR3 bis VR9 die Überwachung der rechten Herzvorderseite ohne Umpositionierung der Elektroden (© Personal MedSystems GmbH).

via EKG-Messung. Diese machen zwischen 15 und 21 % aller Infarkte aus [3]. Auch die Diagnose von stummen Myokardinfarkten – zurzeit ca. 23 % aller Fälle [4] – kann durch die zusätzlichen Ableitungen erleichtert werden. Ein weiteres Potenzial ergibt sich bei den bislang nicht diagnostizierten oder fälschlicherweise als Nicht-STHebungsinfarkten klassifizierten Ereignissen aufgrund fehlender EKGVeränderungen. Der Nutzen zusätzlicher Ableitungen bei EKGs gegenüber Standard12-Kanal-EKGs wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen [5, 6]. So zeigte ein 22-Kanal-EKG in einer Notfallmedizin-Studie eine statistisch signifikant bessere Sensitivität bei der Diagnose akuter Myokardinfarkte (83 %) gegenüber dem 12-Kanal-EKG (51 %). Gleichzeitig konnten mit dem

Einsatz der 22 Ableitungen unnötige Aufnahmen durch den Ausschluss von Myokardinfarkten um 69 % reduziert werden [7]. Neben dem erweiterten Diagnosespektrum durch umfangreichere Daten bietet das mobile EKG-System CardioSecur® flexible Einsatzmöglichkeiten für Ärzte: Das 50 Gramm leichte Kabel kann bei Hausbesuchen, Patienten mit eingeschränkter Mobilität oder in Notfällen verwendet werden. Das in 30 Sekunden aufgenommene vollständige EKG lässt sich direkt zu der elektronischen Patientenakte hinzufügen, an Kollegen versenden oder via Air Print ausdrucken. Darüber hinaus ist eine automatische Interpretationsfunktion verfügbar. CardioSecur® PRO ist zurzeit für iOs und ab Anfang 2016 für Android erhältlich. © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 2: Das mobile 22-Kanal-EKG CardioSecur® PRO erleichtert dem Arzt die Diagnose und Behandlung von schweren kardialen Ereignissen wie Myokardinfarkten, Ischämien und Herzrhythmusstörungen. Die Position der 4 Elektroden bildet ein Tetraeder, das das gesamte Herz erfasst und alle 22 Kanäle (12 Standard-Kanäle plus V7–V9 und VR3– VR9) berechnet (© Personal MedSystems GmbH).

Selbstkontrolle und medizinische Betreuung Hand in Hand Neben der professionellen Version bietet der Hersteller Personal MedSystems auch eine mobile EKG-Lösung für den Einsatz durch Patienten an, die Selbstkontrolle und medizinische Betreuung verknüpft: Mit CardioSecur® ACTIVE (Abb. 3) können Patienten mit ihrem Smartphone oder Tablet jederzeit und überall eine Messung durchführen, speziell dann, wenn sie Symptome verspüren. Mit ebenfalls nur 4 Elektroden und der entsprechenden App ist die Messung leicht aufzunehmen. Basierend auf den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie bekommen Patienten direkte Hinweise, wenn ein Arzt oder gar der Rettungsdienst zu kontaktieren sind. Der betreuende Mediziner erhält über eine gesicherte Datenbank das vollwertige EKG und damit wertvolle Daten vom Beschwerdemoment. Während bisherige mobile EKGs zumeist lediglich die Detektion von Herzrhythmusstörungen erlauben, ermöglicht CardioSecure® auch die Diagnose von Ischämien [8]. Perfusion 5-6/2015

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Abbildung3: CardioSecur® ACTIVE ermöglicht es dem Patienten, ein personalisiertes 22-Kanal-EKG mithilfe eines Smartphones oder Tablets aufzuzeichnen. Die innerhalb von 30 Sekunden durchgeführte Messung wird automatisch in einer Datenbank gespeichert, zu der der Arzt Zugriff hat. Geeignet ist das Gerät vor allem für Patienten mit undiagnostizierten Symptomen und solche, die bereits einen Eingriff am Herzen hatten (© Personal MedSystems GmbH).

CardioSecur® ACTIVE mit 22 Ableitungen ist damit eine Alternative und Weiterentwicklung zu Langzeit-EKG und Ereignisrekorder. Es eignet sich bei Patienten mit andauernden Beschwerden, Hochrisikopatienten wie auch zur Kontrolle von Patienten mit diagnostizierter koronarer Herzkrankheit. Dass eine langfristige Kontrolle auch nach einem überstandenen Myokardinfarkt sinnvoll ist, zeigen aktuelle Daten: In den ersten 4 Jahren erleiden bis zu 20 % der Patienten erneut ein kardiales Ereignis [9]. CardioSecur® ACTIVE ist für iOs- und Android-Endgeräte erhältlich. Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 de Torbal A, Boersma E, Kors JA et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: the Rotterdam Study. Eur Heart J 2006;27:729-736 2 Ammar KA, Yawn BP, Urban L et al. Identification of optimal electrocardiographic criteria for the diagnosis of unre cognized myocardial infarction: a population-based study. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005;10:197-205 3 Boden E, Kleiger R, Gibson R et al. Electrocardiographic evolution of posterior

acute myocardial infarction: Importance of early precordial ST-segment depression. Am J Cardiol 1987;59:782-797 Arenja N, Mueller C, Ehl N et al. Prevalence, extent, and independent predictors of silent myocardial infarction. Am J Med 2013;126:515-522 Brady W, Hwang V, Sullivan R et al. A comparison of 12- and 15-lead ECGs in ED chest pain patients: impact on diagnosis, therapy and disposition. Am J Emerg Med 2000;18:239-243 Zalenski R, Rydman R, Sloan E et al. Value of posterior and right ventricular leads in comparison to the standard 12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment elevation in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;79: 1579-1585 Justis DL, Hession WT. Accuracy of 22lead ECG analysis for diagnosis of acute myocardial infarction and coronary artery disease in the emergency department: A comparison with 12-lead ECG. Ann Emerg Med 1992;21:1-9 Bonaventura K, Wellnhofer E, Fleck E. Comparison of standard and derived 12lead electrocardiograms registrated by a simplified 3-lead setting with four electrodes for diagnosis of coronary angioplastyinduced myocardial ischemia. Eur Cardiol 2012;8:179 Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36:1163-1170 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Trotz gewisser Fortschritte bei der medizinischen Versorgung wird eine beträchtliche Zahl von Herzinsuffizienz-Patienten schon nach relativ kurzer Zeit wieder stationär in die Klinik eingewiesen, und jede solche Hospitalisierung ist für diese Patienten und ihre Familien eine sehr traumatische Erfahrung. Wie eine im Lancet veröffentlichte Langzeitanalyse belegt, lässt sich die Einweisungsquote um fast 50 % senken, wenn die Patienten mit dem CardioMEMS™ HF-System überwacht werden.

Überwachung mittels CardioMEMS™ HF-System senkt Hospitalisierungsrate von Herzinsuffizienzpatienten

Prospektive Daten belegen Langzeitnutzen der hämodynamischen Überwachung Das CardioMEMS™ HF-System verwendet einen miniaturisierten, drahtlosen Überwachungssensor (Abb. 1), der in die Pulmonalarterie implantiert wird, um direkt im Gefäß Blutdruckund Herzfrequenzdaten zu messen. Der Patient kann diese Daten von zu Hause an seinen Arzt übermitteln, der dadurch die Möglichkeit erhält, den Pulmonalarteriendruck des Patienten durch ein effektiveres Medikationsmanagement zu stabilisieren. Das CardioMEMS™ HF-System war im Mai 2014 von der FDA in den USA zugelassen worden. Grundlage hierfür bildeten klinische Daten aus der CHAMPION-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz (heart failure, HF) der NYHA-Klasse III. Hier kam es während einer mittleren Nachkontrolldauer von 15 Monaten bei den mit dem CardioMEMS™ HF-System überwachten Patienten zu einem statistisch und klinisch signifikanten Rückgang der HFbedingten Hospitalisierungen um 37 % [1]. Mittlerweile liegen die Ergebnisse für einen Zeitraum von 31 Monaten vor [2]. Demnach gingen bei den Patienten, die von einer HF-Standardtherapie auf ein HF-Management unter Zugrundelegung der aus dem CardioMEMS™ HFSystem gewonnenen Daten umgestellt worden waren, die HF-bedingten Hospitalisierungen um 48 % zurück, verPerfusion 5-6/2015

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Abbildung 1: Das CardioMEMS™ HF-System führt als bislang erstes und einziges HF-Überwachungsgerät mit FDA-Zulassung zu einem signifikanten Rückgang der HF-bedingten stationären Klinikeinweisungen [2] (© St. Jude Medical).

glichen mit Patienten, die den üblichen Versorgungsstandard erhielten (HR 0,52; 95% CI: 0,40–0,69; p<0,0001). Bei allen Patienten wurde zu Beginn der Studie der CardioMEMS™-Sensor implantiert. Die Behandlungsgruppe wurde während der gesamten Studie mit dem CardioMEMS™ HF-System überwacht, bei einer mittleren Nachkontrolldauer von 31 Monaten. Während der ersten 18 Monate wurden die behandelnden Ärzte der Kontrollgruppe für die Pulmonalartien-Druckmessungen verblindet und ließen diese Messwerte nicht in ihre Entscheidungen in Bezug auf den Behandlungsplan einfließen. Nachdem die Ärzte Zugang zu den Sensorwerten für die Patienten in der Kontrollgruppe erhalten hatten (Phase des offenen Zugangs), trafen sie ihre Behandlungsentscheidungen auf Grundlage der vom CardioMEMS™Sensor gelieferten Daten zum Pulmonalarteriendruck, anstatt die Zeichen und Symptome einer sich verschlimmernden Herzinsuffizienz als Entscheidungsgrundlage heranzuziehen.

Die neuen, prospektiven Langzeitdaten bestätigen die Wirksamkeit des CardioMEMS™-Systems bei der Reduzierung von HF-bedingten Hospitalisierungen, denn sie zeigen, dass das System dem Arzt ein proaktives Management seiner HF-Patienten und damit einhergehend eine Verbesserung deren Lebensqualität ermöglichen kann. Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011;377:658-666 2 Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, et al. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2015 Nov 6. pii: S0140-6736(15)00723-0. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00723-0. [Epub ahead of print] © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Register- und Real-Life-Daten Derzeit leben in Deutschland knapp 2 Millionen Menschen mit Vorhofflimmern (VHF), ihre Zahl wird aufgrund des demografischen Wandels künftig deutlich ansteigen [1]. Liegt neben dem VHF ein zusätzlicher Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse vor (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1), empfehlen die ESC-Leitlinien eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien [2]. Inwieweit diese Empfehlung in der Praxis Berücksichtigung findet, wird im internationalen GARFIELD-Register untersucht. Registerdaten zeigen Defizite bei der Antikoagulation Die Datenauswertung der zweiten Kohorte (Oktober 2011 bis Mai 2013, n=11.677 Patienten mit nicht valvulärem VHF) zeigt, dass der Einsatz innovativer oraler Antikoagulanzien (NOAK) im Vergleich zur ersten Kohorte (Dezember 2009 bis Oktober 2011) je nach Risikogruppe um das Zwei- bis Dreifache zugenommen hat [3]. Auch heute noch erhalten zu viele Patienten Thrombozytenaggregationshemmer, obwohl diese Medikamente zur Schlaganfall-Prophylaxe weniger wirksam sind als orale Antikoagulanzien. Auf der anderen Seite werden einige Patienten antikoaguliert, die dies gar nicht benötigen. In der täglichen Praxis kommt es also sowohl zu Unter- als auch zu Fehlversorgung. Die Mehrzahl der Verordnungen entfällt immer noch auf Vitamin-KAntagonisten (VKA) mit oder ohne Thrombozytenaggregationshemmer, obwohl immer mehr Studien zeigen, dass NOAK wichtige Therapievorteile haben. In einer Metaanalyse von 21 randomisierten und kontrollierten Perfusion 5-6/2015

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Studien schnitten NOAK hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses auffallend besser ab [4]. Zudem zeigten NOAK nicht nur in klinischen Studien, sondern auch im Praxisalltag ein positives Nutzen-Risiko-Profil. Praxisdaten bestätigen Vorteile von Rivaroxaban gegenüber VKA So ergaben die Auswertungen einer großen US-Phamakovigilanzstudie mit mehr als 27.400 Patienten und des Dresdner NOAC-Registers mit 1.200 VHF-Patienten, die zur Schlaganfallprophylaxe Rivaroxaban erhalten hatten, dass schwere Blutungen unter der Therapie mit einer Inzidenz von 2,9 % bzw. 3,1 % pro Patientenjahr auftraten [5, 6]. Diese Werte sind niedriger als jene in der Zulassungsstudie ROCKET-AF (3,6 %) [7] und die für VKA im Dresdener NOAC-Register (4,2 %) [8]. Zudem war im Register die Letalität nach schweren Blutungen unter VKA deutlich höher als unter Rivaroxaban (16,3 % vs. 6,1 %) [8]. Ein weiterer Vorteil von Rivaroxaban gegenüber VKA ist die höhere Therapietreue. In einer aktuellen Studie brachen VHF-Patienten unter Rivaroxaban die Therapie um 37 % seltener ab als unter VKA (aHR: 0,63; 95%KI: 0,59–0,68) und befolgten zudem um 46 % häufiger die vorgeschriebene tägliche Einnahme (aHR: 0,54; 95%KI 0,49–0,58) [9]. Hier scheint die nur einmal tägliche fixe Dosierung von Rivaroxaban eine wichtige Rolle zu spielen. So war in einer Studie mit VHFPatienten die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach einem Jahr gegenüber ihrer Dauermedikation (Antidiabetika, Antihypertensiva) noch adhärent waren, bei einmal täglicher Gabe um 26 % höher

als bei zweimal täglicher Gabe. Zudem war die Anzahl der Tage mit richtiger Tabletteneinnahme im gesamten Studienverlauf über 18 Monate unter einmaliger Gabe signifikant höher [10]. Eine weitere Studie mit Patienten unter antihypertensiver Medikation zeigte, dass bei zweimal täglicher Gabe insbesondere die abendliche Dosis oft vergessen wurde [11]. Dies könnte auch erklären, warum im Dresdner NOACRegister die Therapiepersistenz unter einmal täglich Rivaroxaban höher ausfiel als unter Dabigatran mit seiner zweimal täglichen Dosierung (ca. 80 % versus ca. 60 % nach 2 Jahren) [12]. Priv.-Doz. Dr. med. Friedhelm Späh, Krefeld

Literatur 1 Wilke T et al. Europace 2013;15:486-493 2 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:27192747 3 http://www.tri-london.ac.uk/garfield/status 4 Dogliotti A et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:15-28 5 Tamayo S et al. Clin Cardiol 2015;38:6368 6 Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124: 955-962 7 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883-891 8 Michalski F et al. Thromb Haemost 2015; http://dx.doi.org/10.1160/TH15-02-0116 9 Nelson WW et al. Curr Med Res Opin 2014;30:2461-2469 10 Laliberté F et al. Adv Ther 2012;29:675690 11 Vrijens B et al. Br Med J 2008;336:11141117 12 Beyer-Westendorf J et al. Thromb Haemost 2015;113:1247-1257 Quelle: Kloster-Presseworkshop 2015: Arterielle und venöse thromboembolische Erkrankungen – was gibt es Neues zu Xarelto®? Veranstalter: Bayer Vital GmbH. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Der antikoagulierte Patient: Herausforderungen beim OP- und Notfallmanagement unter NOAK

Mit der zunehmenden Verbreitung der Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) stellt sich die Frage, wie das perioperative Management und das Management von Blutungen mit diesen Wirkstoffen erfolgen sollen.

einzuschätzen als beispielsweise eine Blutung während oder nach neurochirurgischen Operationen. Dies sind Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko. Hier sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte das Intervall auf 48 Stunden verdoppelt werden [2].

Abschätzen des Blutungsrisikos

Management von Blutungen

Das Vorgehen bei Patienten unter Antikoagulation mit NOAK, bei denen ein chirurgischer Eingriff geplant ist, richtet sich nach dem Blutungsrisiko (Abb. 1) und basiert derzeit auf Erfahrungswerten und Daten aus der Literatur, die teils divergieren. Für Rivaroxaban beispielsweise gilt: Bei nur geringem Blutungsrisiko ist ein Absetzen nicht erforderlich, der chirurgische oder interventionelle Eingriff sollte aber nicht innerhalb der ersten 3–6 Stunden nach Medikamenteneinnahme erfolgen, da dann der antikoagulatorische Effekt am höchsten ist. Bei mittlerem Blutungsrisiko und normaler Nieren- und Leberfunktion sollte ein Absetzen 24 Stunden vor der Operation ausreichen. Dies entspricht mindestens der zweifachen Plasmahalbwertszeit, sodass dann die Restkonzentration von Rivaroxaban nicht mehr als blutungsrelevant einzuschätzen ist [1] bzw. die medikamentös veränderte Blutgerinnung normalisiert ist. Allerdings ist das Risiko einer Blutung bei rückenmarksnahen Anästhesieverfahren (Periduralanästhesie) oder das intraoperative Blutungsrisiko der jeweiligen Operation zu berücksichtigen. Denn eine Nachblutung im Schleimhautbereich oder in größeren Körperhöhlen ist prognostisch anders

Schwere Blutungen sind selten und überwiegend konservativ beherrschbar [3], dennoch besteht insbesondere in Krankenhäusern ohne hämostaseologischen Schwerpunkt oft eine Handlungsunsicherheit. Es gibt ein Stufenschema, das auf Empfehlungen von Zulassungsbehörden und Expertenkonsensus basiert (Abb. 2) [4, 5, 6]. Patienten mit leichten Blutungen werden überwacht, das NOAK wird entweder passager abgesetzt oder die nächste Einnahme verzögert. Spezielle Labormessungen sind nur angezeigt, wenn eine höhergradige Leber- und

Perfusion 5-6/2015

28. Jahrgang

Niereninsuffizienz die Elimination der NOAK verlängern könnte. Die Gabe von Faktorenkonzentraten ist in dieser Situation nicht indiziert. Bei mittelschweren bis schweren Blutungen richten sich die primären Maßnahmen auf die Stabilisierung der Herz- und Kreislauffunktion sowie parallel auf die Behandlung je nach Lokalisation des Blutungsherdes. Zum Beispiel treten Blutungen erfahrungsgemäß meist im Gastrointestinalbereich auf; sie sollten endoskopisch versorgt werden. Bei vital bedrohlichen Blutungen ist neben der hämodynamischen Stabilisierung sowie den lokalen und chirurgischen Maßnahmen zur Blutstillung in aller Regel ein spezielles Hämostasemanagement erforderlich, das sich vorwiegend an klinischen Gesichtspunkten orientiert. Nach der Beurteilung von Blutungsprädiktoren (Abb. 1) sollten der Zeitpunkt der letzten NOAK-Einnahme und deren Dosis sowie etwaige andere Blutungsursachen in

Abbildung 1: Prädiktoren für Blutungen bei mit NOAK antikoagulierten Patienten [1]. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

MITTEILUNGEN

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FDA erteilt Zulassung für Idarucizumab als spezifisches Antidot für Dabigatranetexilat

Abbildung 2: Management von Blutungen (mod. nach [4, 5, 6]).

Erfahrung gebracht und ggf. behandelt werden. Anschließend können zeitnah routinemäßig eine Rivaroxaban- bzw. Apixaban-empfindliche Thromboplastinzeit (Quick-Wert) sowie eine Thrombinzeit (thrombinreicher Kalibrator) zur qualitativen Beurteilung erhoben werden, da den wenigsten Krankenhäusern spezifische Tests (Anti-Xa-Messung, bovine Thrombinzeit) zur Verfügung stehen. Ist eine deutliche Abweichung zum Normbereich oder zum Vorwert des jeweiligen Patienten erkennbar, ist eine Wirkung von NOAK mit großer Wahrscheinlichkeit gegeben. In diesen Fällen ist der Einsatz von Faktorenkonzentraten (Prokoagulatoren) indiziert. Therapie der ersten Wahl ist PPSB (ProthrombinkomplexKonzentrat), nur in Ausnahmefällen kann der Einsatz von aPPSB (aktiviertem Prothrombinkomplex-Konzentrat, FEIBA®) oder rFVIIa (Novo Seven®) erwogen werden. Der Effekt sollte stets klinisch und nicht durch einen Gerinnungstest beurteilt werden. Das potenzielle thromboembolische Risiko ist zu berücksichtigen.

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Spezifische neutralisierende Mittel (Antidots) für NOAK sind in Deutschland noch nicht verfügbar. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit der NOAK und der breiten Verfügbarkeit von Faktorenkonzentraten ist aber die blutstillende Beeinflussung der Gerinnung (Hämostase), wenn es die klinische Situation erfordert, gewährleistet. Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny Berlin,

Literatur 1 Koscielny J et al. Hämostaseologie 2012; 32:287-93 2 Waurick K et al. Anästh Intensivmed 2014;55:464-492 3 Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124: 955-962 4 Makris et al. Br J Haematol 2013;160:3546 5 Peacock WF et al. Clin Cardiol 2012;35: 730-737 6 Heidbuchel et al. Europace 2013;15:625651 Quelle: Kloster-Presseworkshop 2015: Arterielle und venöse thromboembolische Erkrankungen – was gibt es Neues zu Xarelto®? Veranstalter: Bayer V

Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) hat im Oktober für Idaru cizumab (Praxbind®) die Zulassung erteilt. Das Medikament wurde für Patienten zugelassen, die mit Dabigatran etexilat (Pradaxa®) behandelt werden und bei denen entweder eine Notoperation oder -intervention erforderlich ist, sowie für Patienten mit nicht beherrschbaren oder lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen. „Wir freuen uns, dass wir Praxbind® als erstes spezifisches Antidot für ein NOAK nun in den USA anbieten können“, sagte Prof. Jörg Kreuzer, Boehringer Ingelheim. „Die Verfügbarkeit eines Antidots wird Ärzten und Patienten zusätzliche Sicherheit beim Umgang mit Pradaxa® geben, auch wenn wir davon ausgehen, dass Praxbind® in der klinischen Praxis nur selten Anwendung finden muss.“ Die FDA hat Idarucizumab als „bahnbrechende Therapie“ eingestuft und eine beschleunigte Prüfung veranlasst. Der Zulassungsantrag enthielt sowohl Daten von Freiwilligenstudien als auch Ergebnisse aus der Interimsanalyse der RE-VERSE AD™-Patientenstudie. In den Studien führte die Gabe von Idarucizumab in einer Dosis von 5 g zu einer sofortigen Aufhebung des gerinnungshemmenden Effekts von Dabigatran. Dabei konnten keine durch Idarucizumab verursachten schwerwiegenden Nebenwirkungen festgestellt werden. Des Weiteren wurde auch kein prothrombotischer Effekt nach Gabe des Antidots beobachtet. Der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA hat die positive Einschätzung für die EU-Zulassung des Pradaxa®spezifischen Antidots bereits im September erteilt. Mit einer Entscheidung der EMA wird noch in diesem Jahr gerechnet. E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

Wie aktuelle Leinlinien empfehlen, ist das übergeordnete Ziel der antihypertensiven Therapie eine Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Die Empfehlungen zum Management der Hypertonie in der Leitlinie haben sich insofern vereinfacht, als dass nunmehr für die große Mehrheit der Patienten ein einheitlicher Zielblutdruck von weniger als 140/90 mmHg festgelegt ist. Diesen Wert sollte ein Patient mit neu diagnostizierter Hypertonie auch in einer möglichst kurzen Zeitspanne unterschreiten, um die kardiovaskuläre Risikozone, in der er sich befindet, zügig zu verlassen.

Neue Firstline-Therapie ist auch für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie sinnvoll!

von Schlaganfällen ging um 42 % (95% CI: 0,34–0,98), die von koronaren Ereignissen um 25 % (0,58–0,96) und die Gesamtmortalität um 33 % (0,51–0,87) zurück. Lediglich beim Endpunkt kardiovaskuläre Mortalität wurde die Signifikanz für die Reduktion um 29 % (0,50–1,01) knapp verfehlt [2].

therapiert wurden, erreichten schneller den Zielbereich und profitierten dadurch durch ein besseres Outcome. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich Mortalität erwies sich als um 34 % geringer im Vergleich zu der Gruppe mit initialer Monotherapie (p=0,0008) [3].

Auch leichte bis mittelschwere Hypertonie ist eine Risikosituation, die entschärft werden muss

Schnellere Blutdruckeinstellung verbessert das Outcome

Zulassung für die Firstline-Therapie

Dem Arzt signalisiert diese Empfehlung allerdings auch, dass die leichte bis mittelschwere Hypertonie (Grad I) „nicht so schlimm“ ist, sodass er vielleicht dazu verführt wird, solche Patienten weniger konsequent zu behandeln. Dies könnte die Beobachtung erklären, dass in Deutschland Menschen mit Hypertonie Grad I mehr als 86 % der unkontrollierten Hochdruckpatienten stellen [1]. Dies ist im Prinzip paradox, da die Zielwerte eigentlich umso leichter zu erreichen sind, je niedriger die Ausgangswerte liegen. Wie sich in der täglichen Praxis zeigt, wird mit einer Monotherapie nicht immer rasch der Zielwert erreicht und somit die Chance auf ein besseres Outcome von Grad-I-Hypertonikern nicht immer optimal ausgeschöpft. Denn auch diese Patienten weisen ein ernstzunehmend erhöhtes kardiovaskuläres Risiko auf. Und dieses kann durch eine Blutdrucksenkung deutlich vermindert werden, wie z.B. eine aktuelle MetaAnalyse randomisierter Studien [2] zeigt. Bei einer Abnahme des systolischen/diastolischen Blutdrucks um 10/5 mmHg wurde eine signifikante Reduktion des Risikos für verschiedene Endpunkte ermittelt. Die Inzidenz

Wie lässt sich die antihypertensive Therapie von Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie optimieren, um eine derartige Risikoreduktion zu realisieren? Wie eine retrospektive Analyse [3] mit mehr als 3.500 bislang unbehandelten Hochdruck-Patienten zeigte, besitzt eine initiale intensivere Therapie auch bei einer Hypertonie Grad I große Vorteile. Eingeschlossen waren 3.524 Patienten mit einem Blutdruck von ≥140/90 mmHg. Eine Gruppe erhielt über mindestens 60 Tage eine initiale Kombinationstherapie (ACE-Hemmer/ Kalziumantagonist bzw. ACE-Hemmer/Diuretikum), die Vergleichsgruppe eine Monotherapie. Danach wurde die Therapie in beiden Armen erweitert, wenn dies erforderlich war, um den Zielblutdruck von <140/90 mmHg zu erreichen. Die Kombinationsgruppe wies zu Beginn einen Blutdruck von 150,5/84,3 mmHg und die Monotherapie-Gruppe einen Blutdruck von 150,3/84,5 mmHg auf. Nach 3 Monaten waren in der Kombinationsgruppe fast 10 % mehr Patienten kontrolliert als in der Monotherapie-Gruppe (p=0,004). Die Patienten, die zu Beginn intensiver

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Als neues Therapiekonzept hat kürzlich Viacoram® mit den Wirkstoffen Perindopril und Amlodipin explizit die Zulassung für die Firstline-Therapie von Hypertonikern bekommen. An die Stelle der Monotherapie tritt die Startdosis von einmal täglich 3,5/2,5 mg Perindopril/Amlodipin. Sie kann bei Bedarf auf 7/5 mg gesteigert werden. Dass man mit dem neuen Konzept der Firstline-Therapie auf dem richtigen Weg ist, unterstreicht eine randomisierte placebokontrollierte Studie an insgesamt 1.581 Patienten aus dem Entwicklungsprogramm mit dem neuen Medikament [4]. Die antihypertensive Therapie begann mit der Startdosis von 3,5/2,5 mg Perindopril/Amlodipin oder einer Monotherapie mit 5 mg Perindopril oder 5 mg Amlodipin. Bessere Kontrollrate und Verträglichkeit Die Startdosis senkte den Blutdruck mindestens so effektiv wie die beiden Monotherapien. Nach 2 Monaten hatte der systolische/diastolische Wert um 22,0/13,6 mmHg abgenommen, verglichen mit 18,2/10,5 mmHg unter Perindopril und 21,8/12,6 mmHg unter Am© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

lodipin. Damit war der Blutdruck von 43,5 % versus 33,3 % bzw. 37,9 % der Patienten kontrolliert. Perindopril/Amlodipin fiel aber nicht nur mit einer höheren Kontrollrate positiv auf, sondern auch mit einer besseren Verträglichkeit im Vergleich zu den beiden Monotherapien. Besonders deutlich war der Unterschied in der Häufigkeit von Beinödemen zwischen Perindopril/Amlodipin (1,6 %) und Amlodipin (4,9 %). Auch die Abbruchrate aufgrund von Nebeneffekten lag in der Perindopril/Amlodipin-Gruppe mit 1,2 % versus 2,6 % (Perindopril) bzw. 3,4 % (Amlodipin) am niedrigsten [4]. Eine direkte Vergleichsstudie brachte auch den Nachweis dafür, dass Viacoram® einer Valsartan-Monotherapie in dem Erreichen der Kontrollrate signifikant überlegen ist [5]. Die Patienten erhielten als Startdosis einmal täglich 3,5/2,5 mg Perindopril/Amlodipin oder 80 mg Valsartan. Bei Bedarf konnten diese Dosen auf 7/5 mg bzw. 160 mg Valsartan erhöht werden. Bereits nach einem Monat lag der Anteil kontrollierter Patienten in der Viacoram®-Gruppe um 22 % höher als in der ValsartanGruppe (p=0,005), nach 2 Monaten um 26 % höher (p<0,001) [5]. Das Fazit: Mit Viacoram® steht ab sofort eine neue Initialtherapie für neu diagnostizierte Hypertoniker zur Verfügung. Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Neuhauser HK et al. J Human Hypertens 2014; doi: 10.1038/jhh.2014.82 2 Thomopoulos C et al. J Hypertens 2014; 32:2296-2304 3 Gradman AH et al. Hypertension 2013;61: 309-318 4 Laurent S et al. J Hypertens 2014;32 (e-suppl 1):e25 5 Mancia G et al. J Hypertens 2015;33:401411 Perfusion 5-6/2015

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Innovatives Cardioband® zur Mitralklappenrekonstruktion erhält EU-Marktzulassung Valtech Cardio, Ltd., Innovator in der Entwicklung von Lösungen zur Mitralund Trikuspidalklappenrekonstruktion und deren Ersatz, hat die CE-Kennzeichnung für das Cardioband®-System zur Mitralklappenrekonstruktion erhalten. Auf dem PCR London Valves Meeting vom 20. bis 22. September 2015 in Berlin wurde das Cardioband® Implantat mit dem transfemoralen, transseptalen Platzierungssystem vorgestellt. Signifikante Reduktion der Anulusgröße Das Cardioband® Mitralklappenrekonstruktionssystem ermöglicht eine operationsähnliche Rekonstruktion des Mitralanulus mithilfe eines transfemoralen, transseptalen Platzierungssystems, das eine Anpassung in Echtzeit am schlagenden Herzen erlaubt (Abb. 1). Diese supraanuläre Transkathetertechnologie interagiert nicht mit den Mitralklappensegeln oder Sehnenfäden und schließt somit auch weitere Behandlungsoptionen, wie etwa eine perkutane oder chirurgische Rekon struktion, nicht aus, falls diese später notwendig sein sollten. In einer multizentrischen Machbarkeitsstudie mit über 50 Patienten konnte Cardioband® die Anulusgröße signifikant reduzieren, mit einer ebenfalls signifikanten Besserung der Mitralinsuffizienz. Nach 6 Monaten konnten 82 % der Patienten (n=22) in die Stadien I–II der NYHA-Klassifikation eingeordnet werden und zeigten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire-Score 38 bis 18 [p<0,05] und Six-Minute Walk Test-

Abbildung 1: Cardioband® wird durch die Vena femoralis über den transseptalen Zugang in das linke Atrium eingebracht. Das Implantat verbindet sich dank spezieller Anker nahtlos mit dem Mitralanulus. Die Anulusgröße wird signifikant reduziert und dadurch die Mitralinsuffizienz signifikant gebessert.

Score 250 bis 322 [p<0,05]). Nach 12 Monaten lag der Schweregrad der Mitralinsuffizienz bei 94 % der Patienten (n=17) ≤ 2+. Cardioband® überzeugt in der klinischen Anwendung „Cardioband® ist ein großer Fortschritt in der Geschichte der Mitralklappenerkrankungen und ihrer Behandlung“, so Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Chefarzt der Abteilung für Kardiologie in der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. „Insgesamt sind die Therapieerfahrungen mit Cardioband® extrem zufriedenstellend. Wir konnten die Technologie ohne Ausnahme bei jedem Patienten im Rahmen der klinischen Studie anwenden – ohne einen einzigen Misserfolg. Ich glaube wirklich, dass dies die erste Technologie ist, die systematisch auf der ganzen Welt bei Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz angewendet werden kann. Für mich ist Cardioband® die einzige Technologie, die den septolateralen Durchmesser reproduzierbar verkleinern kann.“ F. S.

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FORUM PHLEBOLOGICUM

Die oberflächliche Venenthrombose (OVT) ist ein integraler Bestandteil der venösen Thromboembolie (VTE) mit potenziell schwerwiegenden Konsequenzen. In 60–80 % der Fälle ist die V. saphena magna, in 10–20 % der Fälle die V. saphena parva betroffen. Bei 5–10 % der Patienten liegt eine beidseitige OVT vor. Leitsymptome sind typische Entzündungszeichen wie Schmerzen, Schwellung, Rötung und Überwärmung. Häufig ist ein derber Strang im Venenverlauf zu ertasten [1]. Im Alltag wird die klinische Bedeutung der OVT weiterhin unterschätzt, zumal Begriffe wie oberflächliche „Venenentzündung“ oder „(Thrombo)Phlebitis (superficialis)“ ein eher harmloses, lokalisiertes Krankheitsbild nahelegen. Nach aktuellen epidemiologischen Daten ist die OVT mit einer jährlichen Inzidenz von 0,64/1000 Einwohnern in etwa so häufig wie die Lungenarterienembolie (LAE) und halb so häufig wie die tiefe Beinvenenthrombose (TVT). Die Risikofaktoren sind mit denen der TVT/LAE vergleichbar, wobei OVTPatienten häufiger (zu >80 %) eine Varikosis bei chronisch-venöser Insuffizienz aufweisen [2]. Wichtig ist, dass die OVT in etwa 25 % der Fälle mit einer TVT und in etwa 5 % der Fälle mit einer symptomatischen LAE vergesellschaftet ist [2, 3, 4]. Aus diesem Grund muss bei Patienten mit scheinbar isolierter OVT eine systematische, in der Regel sonografische Diagnostik der beidseitigen Bein-/Beckenvenen erfolgen, zumal die Ausdehnung der OVT durch die klinische Untersuchung häufig unterschätzt wird. Symptome einer LAE sind frühzeitig durch eine entsprechende apparative Diagnostik abzuklären. Behandlungsziele OVT-Patienten mit gleichzeitiger TVT/ LAE müssen eine leitlinienkonforme therapeutische Antikoagulation über mindestens 3 Monate erhalten. Bei Patienten mit isolierter OVT hat die Behandlung vor allem 3 Ziele: Perfusion 5-6/2015

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Paradigmenwechsel in der Therapie der oberflächlichen Venenthrombose – Fondaparinux setzt Standards • Symptomlinderung • Verhinderung der Progression in eine TVT/LAE • Vermeidung eines OVT-Rezidivs Für die Symptomkontrolle stehen verschiedene Maßnahmen wie z.B. die lokale Applikation von Heparin oder nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), das Tragen graduierter Kompressionsstrümpfe und die Einnahme NSAR-haltiger Analgetika zur Verfügung. Gelegentlich ist sogar die chirurgische Exzision der OVT erforderlich. Bezüglich der anderen beiden Therapieziele war die optimale Behandlung lange Zeit unklar, was in unscharfen und mitunter widersprüchlichen Leitlinienempfehlungen resultierte. Zwar fanden sich Hinweise dafür, dass die systemische Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) in der Akutbehandlung der OVT wirksam ist; nach relativ kurzen Behandlungsphasen von 1–4 Wochen war aber in den Studien regelhaft ein Catch-up-Phänomen zu beobachten, bei dem die Ereignisrate in den Verum-Gruppen im Follow-up zur Behandlungsphase teilweise oder vollständig zu derjenigen der PlaceboVergleichsgruppen aufschloss [5, 6, 7]. So trat trotz verschiedenster Therapiestrategien bei 3,0–3,5 % der OVT-Patienten innerhalb von 3 Monaten eine symptomatische TVT oder LAE auf [3]. Zudem schien eine Eskalation der NMH-Dosis (therapeutisch oder intermediär vs. prophylaktisch) keine Vorteile zu bieten. CALISTO – erste und einzige OVTStudie mit klinischen Endpunkten Auf diesen Unsicherheiten bezüglich der Effektivität einer Antikoagulation

aufbauend wurde die bisher größte Therapiestudie zur OVT durchgeführt. Die im Jahr 2010 veröffentlichte multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde CALISTO-Studie umfasste insgesamt 3002 Patienten mit akuter, isolierter und mindestens 5 cm langer OVT der unteren Extremität, aber ohne begleitende TVT oder LAE [8]. Aufgrund des Vergleichs mit Placebo wurden Hochrisikopatienten nicht berücksichtigt. Hierzu gehörten z. B. Patienten mit gleichzeitiger oder <6 Monate zurück liegender TVT/ LAE, einer Lokalisation der OVT ≤3 cm bis zur Krosse (Einmündung der VSM in die tiefe Oberschenkelvene), einer aktiven Krebserkrankung oder einer Indikation zur chirurgischen Therapie. Die Studienteilnehmer erhielten 45 Tage lang einmal täglich 2,5 mg Fondaparinux (Arixtra®) s.c. (n=1502) oder Placebo (n=1500), jeweils in Kombination mit einer Basistherapie (Kompression, topische nicht steroidale Antirheumatika [NSAR] und/oder Schmerzmedikation). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Kombination aus Gesamtmortalität, symptomatischer TVT oder LAE, symptomatischer Ausdehnung der SVT bis ≤3 cm an die Krosse heranreichend und symptomatischem SVT-Rezidiv bis Tag 47. Der primäre Sicherheitsendpunkt war das Auftreten schwerer Blutungen. Bei allen Patienten wurde zu Studienbeginn eine Ultraschalldiagnostik durchgeführt, um eine simultane TVT auszuschließen. Wichtig ist, dass jeder Endpunkt durch objektive Tests bestätigt und durch ein unabhängiges Gremium adjudiziert werden musste. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM PHLEBOLOGICUM

Fondaparinux Fondaparinux (Arixtra®) ist der erste Vertreter der neuen Klasse der selektiven Faktor-Xa-Hemmer. Es wird vollsynthetisch hergestellt und enthält keine Bestandteile tierischer Herkunft. Das Pentasaccharid bindet reversibel und mit hoher Affinität an Antithrombin III (AT III), um die AT-III-vermittelte Hemmung von Faktor Xa zu katalysieren. Fondaparinux hemmt damit indirekt die Produktion von Thrombin (Faktor IIa), einer Schlüsselkomponente der plasmatischen Blutgerinnung. Die gerinnungshemmende Wirkung ist an das Vorhandensein von AT III gebunden. Die Thrombozytenfunktion wird durch Fondaparinux nicht beeinflusst. Daher kann Fondaparinux im Gegensatz zu Heparinen bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT Typ II) in der Anamnese eingesetzt werden. Fondaparinux wird subkutan appliziert. Es ist in Form von gebrauchsfertigen Sicherheitsspritzen zum Einmalgebrauch in Wirkstärken von 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg und 10 mg verfügbar. Subkutan injiziertes Fondaparinux wird vollständig, schnell und dosisunabhängig resorbiert. Es erreicht seine Peak-Plasmakonzentration nach 2 Stunden. Aufgrund der Eliminationshalbwertszeit von 17–21 Stunden ist in allen Indikationen eine einmal tägliche Verabreichung möglich. Im Gegensatz zu den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ist Fondaparinux zu 100 % bioverfügbar. Zudem besitzt es keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die dessen Wirkspiegel beeinflussen könnten [9].

Risiko symptomatischer thrombo embolischer Komplikationen um 85 % reduziert Am Ende der Behandlungsphase (Tag 47) war der primäre kombinierte Wirksamkeitsendpunkt bei 5,9 % der mit Placebo und bei 0,9 % der mit Fondaparinux behandelten Patienten aufgetreten. Dieses entsprach einer absoluten Risikoreduktion von 5 % (95 %-KI: 3,7–6,3; p<0,001) und einer relativen Risikoreduktion von 85 % (95 %-KI: 74–92; p<0,001). Bemerkenswert ist, dass nach Behandlungsende kein Catch-up-Effekt auftrat, da der positive Effekt von Fondaparinux auf den primären Wirksamkeitsendpunkt auch an Tag 77 noch nachweisbar war (6,3 % vs. 1,2 %; p<0,001). Abgesehen von der Gesamtmortalität zeigte jeder der vorab definierten sekundären Wirksamkeitsendpunkte eine konsistente Risikoreduktion. Hierzu zählte auch die chirurgische Therapie der SVT, die bis zum Tag 77 bei 4,1 % der mit Placebo und bei 1,0 % der mit Fondaparinux behandelten Patienten erforderlich war (p<0,001). Zudem war der positive Effekt von Fondaparinux auf den kombinierten Wirksamkeitsendpunkt an Tag Perfusion 5-6/2015

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47 in allen vorab spezifizierten Subgruppen nachweisbar [8]. Schwere Blutungen traten bei je einem Patienten in der Placebo- und Fondaparinux-Kohorte auf. Selbst leichte und klinisch relevante nicht schwere Blutungen wurden unter der Antikoagulation nicht häufiger beobachtet [8]. Hohe Therapieadhärenz und einfacher Einsatz in der Praxis Die NNT (number needed to treat) zur Verhinderung eines primären Endpunktereignisses betrug für Fondaparinux 20 (versus Placebo). Die NNT zur Verhinderung der OVT-Ausdehnung in die Krossen-Region betrug 32, die NNT zur Verhinderung einer TVT/ LAE 88. Die Therapieadhärenz bei der Eigeninjektion war mit weit über 90 % hoch; 90 % der Patienten injizierten sich die Studienmedikation dabei ohne Fremdhilfe. Fondaparinux zeichnet sich durch ein einfaches Dosierungsschema aus: 1 × täglich 2,5 mg s.c. (bei GFR >50 ml/ min). Eine Routinekontrolle der Thrombozytenanzahl ist nicht notwendig, denn ein Risiko von heparinindu-

zierten Thrombozytopenien (HIT-II) wie unter der Therapie mit Heparinen besteht nicht. Fondaparinux kann auch bei mittelgradig bis stark eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden; Patienten mit einer GFR von 20–50 ml/min erhalten eine Dosis von täglich 1 × 1,5 mg s.c. Alle Dosierungen sind ausschließlich in Sicherheitsspritzen erhältlich. Fazit Fondaparinux ist als einziges Antithrombotikum zur Therapie der OVT zugelassen. Die Ergebnisse der CALISTO-Studie zeigen, dass durch die tägliche subkutane Gabe von 2,5 mg Fondaparinux über 45 Tage eine effektive und vor allem sichere Behandlung der akuten, symptomatischen OVT der unteren Extremität möglich ist. Aufgrund der Größe und der Qualität der Studie darf auch eine entsprechende Leitlinienempfehlung erwartet werden. PD Dr. med. Florian Langer, Gerinnungsambulanz und Hämophiliezentrum, Universitätsklinikum Eppendorf Literatur 1 Décousus H et al. J Thromb Haemost 2015;13:S230-S237 2 Frappé P et al. J Thromb Haemost 2014; 12:831-838 3 Décousus H et al. Ann Intern Med 2010; 152;218-224 4 Galanaud J-P et al. Thromb Haemost 2011;105:31-39 5 Décousus H et al. Arch Intern Med 2003; 163:1657-1663 6 Prandoni P et al. J Thromb Haemost 2005; 3:1152-1157 7 Di Nisio et al. The Cochrane Library 2012, Issue 3 8 Décousus H et al. N Engl J Med 2010; 363:1222-1232 9 Fachinformation Arixtra®, Stand 08/2014 Quelle: Expertengespräch „Paradigmenwechsel in der Therapie der oberflächlichen Venenthrombose – Fondaparinux (Arixtra®) setzt Standards“, Freiburg, 28. September 2015. Veranstalter: Aspen Germany GmbH, München. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

PCSK9-Hemmer Evolocumab senkt LDL-Cholesterin-Spiegel effektiv Über 60 % der Hochrisiko-Patienten in Europa erreichen trotz einer lipidsenkenden Therapie, z.B. mit Statinen, keine adäquate Senkung ihres LDLCholesterin-Spiegels. Bei den Höchstrisiko-Patienten liegt dieser Anteil sogar bei 80 % [1]. Alleine in Deutschland kommt es jährlich aufgrund von kardiovaskulären Erkrankungen, die häufig durch Fettstoffwechselstörungen verursacht werden, zu ca. 353.000 Todesfällen [2]. Für Hochrisiko-Patienten, die trotz einer lipidsenkenden Therapie keine adäquate Senkung ihres LDL-Cholesterin-Spiegels erreichen, steht mit dem PCSK9(Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9)-Hemmer Evolocumab (Repatha®) eine neue Behandlungsoption zur Verfügung. Bei diesem Wirkstoff handelt es sich um einen vollhumanen monoklonalen Antikörper, der das Protein PCSK9 hemmt. PCSK9 bindet an den LDL-Rezeptor und führt zu dessen Abbau. Dadurch reduziert es die Fähigkeit der Leber, das LDL-C, aus dem Blut zu entfernen, sodass die Konzentration des „schlechten“ Cholesterins ansteigt. Wird umgekehrt die Konzentration von PCSK9 gesenkt oder dessen Bindung an LDLRezeptoren unterbunden, können die LDL-Rezeptoren wieder recycelt werden. Sie stehen dann zur Bindung weiterer LDL-Cholesterin-Moleküle zur Verfügung, können LDL-Cholesterin aus dem Blut aufnehmen und daraus entfernen. Durch die Hemmung von PCSK9 mit Evolocumab lässt sich der LDL-Cholesterin-Spiegel daher effektiv senken [3, 4].

Wie wirkt sich die Hemmung von PCSK9 auf den LDL-Cholesterin-Spiegel aus? Zuständig für den Abbau des LDL-Cholesterins (LDL-C) die LDL-Rezeptoren (LDL-R) auf der Oberfläche der Hepatozyten. Das im Blutkreislauf zirkulierende LDL-Cholesterin bindet an diese Rezeptoren und wird in die Leberzellen aufgenommen (Endozytose). Dort wird es abgebaut, während die Rezeptoren an die Leberzelloberfläche transportiert werden, um neues LDL-Cholesterin aufzunehmen (Bild ).

Das Protein PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) bindet an die LDL-Rezeptoren und blockiert sie damit für die Bindung an das LDL-Colesterin. Daher steigt dessen Konzentration im Blut an (Bild ).

Indikationen Zugelassen ist Evolocumab – zusätzlich zu einer diätetischen Therapie – Perfusion 5-6/2015

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FORUM LIPIDSENKER

Der PSCK9-Hemmer Evolocumab hindert das Protein daran, an den LDL-Rezeptor zu binden. Damit stehen mehr LDL-Rezeptoren zur Verfügung, die das LDL-Cholesterin aus dem Blut entfernen können. Je weniger PCSK9 außerhalb der Zelle vorhanden ist, desto niedriger ist der LDL-Cholesterin-Spiegel im Blut (Bild ) [13].

Das Sicherheitsprofil von Evolocumab war insgesamt vergleichbar mit dem der Kontrollgruppen [6–12]. Die am meisten berichteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die mit einer Häufigkeit von mindestens 2 % in der Evolocumab-Gruppe und häufiger als in der Kontrollgruppe auftraten, waren Nasopharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Rückenschmerzen, Arthralgie, Influenza und Übelkeit. Einfache Anwendung

für die Behandlung von Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder gemischter Dyslipidämie. Lässt sich bei diesen Patienten der LDL-Cholesterin-Zielwert mit der maximal tolerierbaren Statindosis nicht erreichen, wird Evolocumab in Kombination mit einem Statin (ggf. plus weiterer lipidsenkender Therapien) angewendet. Liegt bei den Patienten eine Statinintoleranz vor oder sind Statine kontraindiziert, kann Evolocumab allein oder in Kombination mit anderen Lipidsenkern eingesetzt werden. Außerdem umfasst die Zulassung die Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie, einer sehr seltenen und schweren Stoffwechselstörung. Evolocumab wird bei diesen Patienten in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien angewendet. Die Wirkung von Evolocumab auf kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität wurde bisher noch nicht nachgewiesen [3]. Perfusion 5-6/2015

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Intensive Senkung des LDLCholesterin-Spiegels bei guter Verträglichkeit Wie Studien bei etwa 6.000 Patienten mit primärer Hypercholesterinämie und gemischter Dyslipidämie ergaben, führt Evolocumab zu einer intensiven und konsistente Senkung der LDLCholesterin-Spiegel sowie zu vorteilhaften Änderungen weiterer Lipidparameter [5]. Etwa 4.500 dieser Patienten mit einem erhöhten Cholesterinspiegel waren in 10 Phase-III-Studien eingeschlossen [5]. In diesen Studien reduzierte Evolocumab das LDL-Cholesterin signifikant um ca. 55–75 % im Vergleich zu Placebo [6–9], und um ca. 35–45 % im Vergleich zu Ezetimib [6, 7, 9]. Bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie führte Evolocumab gegenüber Placebo zu einer signifikanten Senkung des LDL-Cholesterin-Spiegels um ca. 15–30 % [10]. Die Reduktion des LDL-Cholesterins blieb während der Langzeittherapie erhalten [11].

Repatha® wird bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie mit einem Fertigpen zur Selbstinjektion entweder alle 2 Wochen in einer Dosis von 140 mg oder einmal monatlich in einer Dosis von 420 mg angewendet. Beide Dosen sind klinisch gleichwertig. Zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie beträgt die empfohlene Anfangsdosis 420 mg einmal monatlich. Falls ein klinisch relevantes Ansprechen nach 12 Behandlungswochen nicht erreicht wird, kann das Dosisintervall auf 420 mg einmal alle 2 Wochen gesteigert werden [3]. Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Halcox JP, Tubach F, Lopez-Garcia E et al. Low rates of both lipid-lowering therapy use and achievement of low-density lipoprotein cholesterin targets in individuals at high-risk for cardiovascular disease across europe. PLoS One 2015;10(2) 2 Nichols M, Townsend N, Scarborough P et al. European cardiovascular disease statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology; 2012 3 Fachinformation Repatha®, Stand: Juli 2015 4 Abifadel M, Varret M, Rabes JP et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003;34:154-1567 5 Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015;372:1500-1509 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LUNGENHOCHDRUCK

6 Koren MJ, Lundqvist P, Bolognese M et al. Anti-PCSK9 monotherapy for hypercholesterolemia: the MENDEL-2 randomized, controlled phase III clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2531-2540 7 Robinson JG, Nedergaard BS, Rogers WJ et al. Effect of evolocumab or ezetimibe added to moderate or high-intensity statin therapy on LDL-C lowering in patients with hypercholesterolemia. The LAPLACE-2 randomized clinical trial. J Am Med Ass 2014;311:1870-1882 8 Raal FJ, Stein EA, Dufour R et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;385:331-340 9 Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D et al. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: the GAUSS-2 randomized, placebocontrolled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol 2014;63: 2541-2548 10 Raal FJ, Honarpour N, Blom DJ et al. Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial hypercholesterol aemia (TESLA Part B): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2015;385:341-350 11 Blom DJ, Hala T, Bolognese M. A 52week placebo-controlled trial of evolocumab in hyperlipidemia. N Engl J Med 2014;370:1809-1819 12 Koren MJ, Giugliano RP, Raal FJ et al. Efficacy and safety of longer-term administration of evolocumab (AMG 145) in patients with hypercholesterinämie: 52week results from the open-label study of long-term evaluation against LDL-C (OSLER) randomized trial. Circulation 2014;129: 234-243 13 Urban D, Pöss J, Böhm M et al. Targeting the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 for the treatment of dyslipidemia and atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2013;62:1401-1408

ESC/ERS-Leitlinien empfehlen Riociguat bei zwei Formen der pulmonalen Hypertonie

Im September 2015 wurde die neue Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) zur Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) veröffentlicht [1]. Die Autoren berücksichtigen darin unter anderem den im März 2014 zugelassenen Wirkstoff Riociguat (Adempas®) in den Indikationen pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)* und chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)** und sprechen neue Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der beiden Erkrankungen aus. Wichtig ist, dass Ärzte bei unspezifischen Beschwerden, wie Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und nachlassender Leistungsfähigkeit sowie anhaltender Dyspnoe trotz Behandlung eines Asthmas oder einer Herzinsuffizienz auch an eine PH denken und Patienten gegebenenfalls in ein PH-Zentrum überweisen.

* Als Monotherapie oder in Kombination mit Endothelin-Rezeptorantagonisten bei erwachsenen Patienten mit PAH der WHO-Funktionsklassen II und III zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die Wirksamkeit wurde in einer PAH-Population einschließlich Ätiologien einer idiopathischen, hereditären oder einer mit einer Bindegewebserkrankung assoziierten PAH nachgewiesen. ** Als Monotherapie bei erwachsenen Patienten mit inoperabler oder postoperativ persistierender bzw. rezidivierender CTEPH der WHO-Funktionsklassen II und III zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Perfusion 5-6/2015

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Modifizierter Diagnose-Algorithmus Wegweisend für die Diagnose einer PAH ist eine moderate oder hohe Wahrscheinlichkeit für eine PH im Echokardiogramm. Hierfür werden vielfältige Vorgaben in der Leitlinie gemacht. Erhärten Lungenfunktionstests, Blutgasanalyse, Thoraxröntgen, und ein hochauflösendes CT den Verdacht und kann eine PH infolge einer Linksherz- oder Lungenerkrankung sowie eine CTEPH (mittels V/Q-Scan) ausgeschlossen werden, sollte die Überweisung in ein spezialisiertes PH-Zentrum erfolgen. Die Empfehlung zur Einbeziehung eines PH-Zentrums wurde mit der neuen Leitlinie deutlich verstärkt. Wenn die Rechtsherzkatheteruntersuchung einen mittleren pulmonal-arteriellen Druck ≥25 mmHg, einen pulmonal-arteriellen Verschlussdruck ≥15 mmHg bzw. einen pulmonal-vaskulären Widerstand >3 Woods-Einheiten ergibt, gilt eine PAH als wahrscheinlich. Anschließend sollten Patienten nach ihrem prognostischen Risiko stratifiziert werden (high, intermediate, low risk). Wesentliche Parameter sind klinische Zeichen einer Rechtsherzschwäche, ein Fortschreiten der Symptomatik, das Auftreten von Synkopen, eine Verschlechterung der WHO-Funktionsklasse sowie des 6-Minuten-Gehtests (6MWD), Verschlechterungen im Herz-Lungen-Belastungstest (SpiroErgometrie), ein Anstieg des NT-proBNP-Plasmaspiegels, Verschlechterung der Befunde aus der Bildgebung sowie hämodynamischer Parameter. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM LUNGENHOCHDRUCK

Riociguat Riociguat (Adempas®) ist ein Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC), eines Enzyms, das im Herz-Lungen-System vorkommt und als Rezeptor für Stickstoffmonoxid (NO) fungiert. Wenn NO an sGC bindet, katalysiert das Enzym die Synthese des Signalmoleküls zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP). cGMP spielt eine wichtige Rolle bei der Regulierung zellulärer Funktionen wie Gefäßspannung, Zellvermehrung, Fibrose und Entzündung.

Die Wahl der Therapie richtet sich dann danach, ob ein Patient als Niedrig-, Intermediär- oder Hoch-Risiko-Patient eingestuft wird. Veränderter Therapiealgorithmus – Riociguat bei PAH zur initialen Mono- und sequenziellen Kombinationstherapie empfohlen Bei Patienten mit niedrigem (u.a. 6MWD >440 m und WHO-Funktionsklasse I oder II) oder intermediärem Risiko (u.a. 6MWD 440–65 m und WHO-Funktionsklasse III) wird eine initiale Mono- oder orale Kombinationstherapie empfohlen. Bei Patienten mit hohem Risiko (u.a. 6MWD <165 m und WHO-Funktionsklasse IV) sollte eine initiale Kombinationstherapie einschließlich Gabe eines intravenösen Prostazyklinanalogons begonnen werden. Therapieziel ist das Erreichen und Stabilisieren eines niedrigen Risikoprofils. Wird dieses Ziel mit der initialen Therapie nicht erreicht, empfiehlt die Leitlinie eine Intensivierung der Therapie, indem ein weiterer Wirkstoff im Sinne einer sequenziellen Kombinationstherapie erfolgt. Bleibt auch dann der Erfolg aus, sollte eine Lungentransplantation erwogen werden.

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In der aktuellen Leitlinie hat Riociguat bei Patienten mit niedrigem und intermediärem Risiko eine KlasseIb-Empfehlung für die initiale Monotherapie sowie für die sequenzielle Kombinationstherapie mit Bosentan erhalten. Eine Kombination des sGCStimulators mit PDE-5-Inhibitoren ist kontraindiziert [2]. Anders als PDE5-Inhibitoren stimuliert Riociguat den NO-Signalweg nicht nur synergistisch, sondern gleichzeitig auch unabhängig von endogenem NO. Das ist von Vorteil, da die NO-Spiegel bei PH-Patienten oft reduziert sind. Riociguat einzige zugelassene Option bei CTEPH An eine CTEPH ist besonders dann zu denken, wenn nach einer Lungenembolie eine Dyspnoe persistiert. Allerdings gibt es eine beträchtliche Anzahl an Patienten mit CTEPH, bei denen keine Lungenembolie in der Vorgeschichte bekannt ist. Bei CTEPH-Verdacht ist die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie wegweisend. Zeigt der Befund Perfusionsdefekte, sollte die Überweisung an ein spezialisiertes PH-Zentrum erfolgen. Die Diagnose sollte dann durch pulmonale Angiographien und

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Rechtsherzkatheterisierungen bestätigt und konkretisiert werden. Gemäß der aktuellen Leitlinie sollen CTEPH-Patienten eine lebenslange Antikoagulation erhalten. In jedem Fall muss durch ein interdisziplinäres Team individuell geprüft werden, ob eine pulmonale Endarteriektomie (PEA) infrage kommt, da dieser Eingriff die Chance auf eine Heilung bietet. Ist eine Operation technisch nicht durchführbar oder ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht akzeptabel, kommt seit der Zulassung von Riociguat erstmals auch eine medikamentöse Therapie infrage [2]. Das Gleiche gilt für Patienten, deren Lungenhochdruck nach einer PEA persistiert oder rezidiviert. In dieser Indikation hat Riociguat als einziger Wirkstoff eine Klasse-Ib-Empfehlung erhalten. Der Stellenwert der Ballonangioplastie ist derzeit noch nicht eindeutig geklärt (Empfehlungsklasse IIb), die Durchführung sollte spezialisierten Zentren vorbehalten sein. Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Galiè N et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv317 2 Fachinformation Adempas®, Stand Juli 2015

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FORUM RAUCHERENTWÖHNUNG

Rauchen gilt als das größte vermeidbare Gesundheitsrisiko und führt in Deutschland zu jährlich etwa 110.000 vorzeitigen Todesfällen [1]. Allein mit Willenskraft gelingt der Ausstieg langfristig nur 3–5% der Raucher [2]. Mit Vareniclin (Champix®) steht eine ärztlich verschriebene Entwöhnungsoption zur Verfügung. Aufgrund seines dualen Wirkansatzes lindert Vareniclin die Symptome des Rauchverlangens und des Entzugs und reduziert das Belohnungs- und den Verstärkungseffekt, der beim Rauchen bewirkt wird [3]. Vareniclin hat sich in zahlreichen Studien als effektives Medikament in der Raucherentwöhnung gezeigt und ist im direkten Vergleich wirksamer als Bupropion [4, 5]. In einer umfassenden Metaanalyse, die die verschiedenen medikamentösen Behandlungsformen miteinander verglich, war Vareniclin die einzige Behandlungsform, die einen Effekt gegenüber den anderen Formen zeigte [6]. In der Vergangenheit wurden anhand von Nebenwirkungsmeldungen und einer Metaanalyse Bedenken über ein mögliches erhöhtes Risiko für das Auftreten von neuropsychiatrischen [7, 8] und kardiovaskulären [9] Nebenwirkungen unter Vareniclin geäußert. Mehrere Analysen konnten diesen Verdacht nun entkräften. Signifikant niedrigerer Risikoquotient für das Auftreten von kardiovaskulären und neuropsychiatrischen Ereignissen als unter Nikotinersatztherapie Eine jüngst publizierte Metaanalyse von insgesamt 39 Vareniclin-Studien bei Rauchern zeigt, dass kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Depressionen, Suizidgedanken und suizidalem Verhalten im Vergleich zu Rauchern vorlag, die in den Studien ein Placebo erhalten hatten [10]. Eine weitere prospektive Studie hat gezeigt, dass Raucher mit einer Depression effektiv und ohne Verschlechterung ihrer depressiven Begleiterkrankung mit Vareniclin behandelt werden können [11]. Perfusion 5-6/2015

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Kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und psychische Probleme unter Vareniclin

Während Singh et al. anhand ihrer Metaanalyse publizierter Studien ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von kardiovaskulären Nebenwirkungen unter Vareniclin folgern [9], wurde mehrfach auf die Limitationen dieser Arbeit hingewiesen [12, 13]. Zwei neuere Analysen fanden hier keinen signifikanten Zusammenhang [13, 14]. Dass Vareniclin mit keinem erhöhten Risiko für kardiale und mentale Nebenwirkungen verbunden ist, zeigt eine von Professor Dr. Daniel Kotz vom Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf und Kollegen durchgeführte Analyse, die im Fachjournal Lancet Respiratory Medicine veröffentlicht wurde [15]. Ausgewertet wurden dabei Patientendaten der englischen Datenbank QResearch, die insgesamt über Krankendaten von über 13 Millionen Patienten aus 753 Arztpraxen in England verfügt. Die Datenbank wurde bereits in der Vergangenheit zur Bestimmung der Inzidenz und des Risikos für neuropsychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen genutzt. Eingeschlossen wurden alle dokumentierten Patienten, die mindestens 18 Jahre alt waren, für die Daten seit mindestens einem Jahr vor Beginn der Analyse vorlagen und denen im Zeitraum von 1. Januar 2007 bis 30. Juni 2012 entweder Vareniclin, Bupropion oder eine Nikotinersatztherapie (NET) verordnet wurde. Die Studienteilnehmer wurden über einen Zeitraum von 6 Monaten nachbeobachtet.

Insgesamt kam die Analyse auf 164.766 Patienten, von denen knapp 107.000 eine NET, knapp 6.600 Bupropion und etwas mehr als 51.000 Vareniclin verschrieben bekommen hatte. Die Gruppe, die eine NET durchführte, diente als Referenz. Die Ergebnisse der retrospektiven Kohortenanalyse zeigen, dass weder unter Vareniclin noch unter Bupropion ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von kardiovaskulären oder psychiatrischen Nebenwirkungen besteht. Es fiel auf, dass die Studienteilnehmer, die eine NET erhielten, tendenziell mehr Vorerkrankungen und einen etwas geringeren sozioökonomischen Status hatten. Auch die Anpassung der Analyse um diese Faktoren sowie die Berücksichtigung von Alter und Geschlecht änderten nichts an dem Ergebnis. Die Einnahme von Vareniclin war im Vergleich zur Nikotinersatztherapie sogar mit einem signifikant niedrigeren Risiko für das Auftreten von ischämischen Herzerkrankungen, zerebralen Infarkten, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Depression und selbstverletzendem Verhalten verbunden [15]. Für die Aussagekraft der Studie bestehen laut Professor Kotz mehrere Limitationen. Zum einen beruhen die Daten auf einer retrospektiven Analyse, was voraussetzt, dass auch alle Daten akkurat erfasst wurden. Zum anderen wird die Auswirkung von nicht bekannten und damit nicht berücksichtigten Störfaktoren auf das Risiko für Selbstverletzung modelliert. Dazu der © Verlag PERFUSION GmbH

KONGRESSE

Studienleiter: „Damit sich das erniedrigte Risiko von Vareniclin gegenüber der NET in ein erhöhtes Risiko umwandelt, müsste ein Störfaktor extrem unterschiedlich in den beiden Gruppen verteilt sein, davon ist nicht auszugehen.“ Abschließend kommt der Epidemiologe zu folgendem Fazit: „Nach unserem Wissen ist das die bisher umfassendste Studie dieser Art. Unter dem Aspekt der Patientensicherheit kann Vareniclin zur Unterstützung einer Tabakentwöhnung erwogen werden. Auch Raucher mit bestehenden Komorbiditäten sollten nicht ausgeschlossen werden.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Drogen- und Suchtbericht Mai 2015: http://www.drogenbeauftragte.de/presse/ pressemitteilungen/2015-02/drogen-undsuchtbericht-2015.html (letzter Zugriff 29.10.2015) 2 Fachinformation Champix®, Stand Mai 2015 3 Hughes JR et al. Addiction 2004;99:29-38 4 Jorenby DE et al. J Am Med Ass 2006; 296:56-63 5 Gonzales D et al. J Am Med Ass 2006; 296:47-55 6 Mills EJ et al. Ann Med 2012;44:588-597 7 Moore TJ et al. Ann Pharmacother 2010; 44:1389-1394 8 Moore TJ et al. PLoS One 2011;6:e27016 9 Singh S et al. CMAJ 2011;183:1359-1366 10 Thomas KH et al. Br Med J 2015;350: h1109 11 Anthenelli RM et al. Ann Intern Med 2013;159:390-400 12 European Medicines Agency. European Medicines Agency confirms positive benefit-risk balance for Champix. July 21, 2011. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/ news/2011/07/news_detail_001314. jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (letzter Zugriff 28.10.2015) 13 Prochaska JJ et al. Br Med J 2012;344: e2856 14 Ware JH et al. Am J Ther 2013;20:235246 15 Kotz D et al. Lancet Respir Med 2015; 3:761-768 Perfusion 5-6/2015

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Hohe Therapietreue unter dem NOAK Apixaban Auf dem diesjährigen ESC-Kongress wurden Daten der ersten prospektiven, randomisierten klinischen Studie zu Apixaban (Eliquis®) vorgestellt, die die Adhärenz und Persistenz bei einem begleitenden Schulungsprogramm im Vergleich zur Standardaufklärung ohne Schulungsprogramm untersucht. Ziel der AEGEAN-Studie war es einerseits, die langfristige Adhärenz und Persistenz der Apixaban-Einnahme zu untersuchen, und andererseits zu evaluieren, ob und inwieweit sich die Adhärenz und Persistenz durch ein gezieltes Edukationsprogramm für die Patienten steigern lassen. In die Studie wurden in 7 EU-Ländern insgesamt 1162 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) aufgenommen, bei denen die Voraussetzungen für eine Antikoagulation mit dem zweimal täglich einzunehmenden Faktor-Xa-Hemmer Apixaban gegeben waren. Nach Aufteilung auf 2 Gruppen wurden 583 Patienten in standardmäßiger Form über die Erkrankung und verordnete Therapie aufgeklärt, während 579 darüber hinaus ein spezielles Schulungsprogramm erhielten. Das Schulungsprogramm umfasste eine zusätzliche Patientenbroschüre zum VHF und der antikoagulativen Therapie für die Schlaganfallprävention, Erinnerungen an die Einnahme, z.B. per SMS oder App, und den direkten Kontakt zu einer virtuellen Klinik für Rückfragen. Erfasst wurde die Einnahme über ein elektronisches Blister, das jeweils die Entnahme einer Tablette erkennen ließ. Als Non-Adhärenz war z.B. die NichtEinnahme zweier Tabletten über 24 Stunden oder einer Tablette an mehreren konsekutiven Tagen definiert. Das Patientenkollektiv war jenem in der ARISTOTLE-Studie ähnlich, jedoch mit einem Anteil von 13 %, die mit einer niedrigeren Dosis von 2 × 2,5 mg Apixaban behandelt wurden, im Trend sogar kränker. Die Adhärenz nach 24

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Wochen wurde als primärer Endpunkt festgelegt. Keine Adhärenz- und Persistenzprobleme Nach 6 Monaten zeigte sich in beiden Gruppen eine überaus gute Adhärenz (88,5 vs. 88,3 %; p=0,89) und Persistenz (91,1 vs. 90,5 %; p=0,76). Die intensivere Schulung mit dem speziellen Edukationsprogramm hatte die Therapietreue also nicht verbessert. Die hohe Adhärenz und Persistenz der VHF-Patienten, die nur die Basisinformationen zu Apixaban erhalten hatten, macht deutlich, dass sich die erforderliche 2 × tägliche Einnahme, die mitunter als Nachteil für die Compliance gesehen wird, nicht negativ auswirkt. Die Studie wird noch bis Monat 12 weiter fortgeführt, um herauszufinden, ob eine derart gute Therapietreue auch auf längere Sicht beibehalten werden kann. Martina Eimer, Nürnberg Quelle: Symposium „Antikoagulation auf der Höhe der Zeit“ im Rahmen der DGK, am 9. Oktober 2015 in Berlin, Veranstalter: BristolMyers Squibb GmbH & Co. KGaA und Pfizer Pharma GmbH.

Neue Herzschrittmacher: Kein Kabel, keine Elektroden Eine neue Generation von Herzschrittmachern sitzt direkt im Herzen und benötigt weder Kabel noch Elektroden. In einem stiftförmigen Gerät, das mittels Herzkatheter in das Herz eingebracht wird, befindet sich alles, was ein Schrittmacher zum Funktionieren benötigt. Die Metalloberfläche des Geräts gibt elektrische Impulse direkt an den Herzmuskel ab, die Elektronik ist so miniaturisiert, dass sie sich in dem winzigen Gehäuse unterbringen lässt, die Batterien sollen laut Herstellerangaben 15 Jahre lang Energie liefern. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

„Diese Technologie ist zukunftsweisend“, betonte bei der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) Professor Burghard Schumacher, Kaiserslautern, und ergänzte: „Derzeit muss Patienten, die wegen Herzrhythmusstörungen einen Schrittmacher erhalten, das Gerät mit Elektronik und Batterien unter die Haut implantiert werden. Vom Schrittmacher gehen Kabel ins Herz, die dort über Elektroden den Herzmuskel stimulieren. Aufgrund der langen Erfahrungen mit dieser Technologie funktionieren Schrittmacher heute sehr gut, doch sie haben eine Reihe von Nachteilen. Beispielsweise besteht durch das Device unter der Haut und die Kabel ins Herz ein zwar geringes, aber durchaus vorhandenes Risiko von Infektionen. Darüber hinaus können sich Elektroden im Herzen lösen und verschieben.“ Derzeit sind zwei Geräte der neuen Generation kabelloser Herzschrittmacher in Europa verfügbar, haben bereits das CE-Zeichen und können daher implantiert werden. Noch erfolgt dies vorwiegend im Rahmen von Studien. Auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurde kürzlich die Studie LEADLESS II vorgestellt, in der eines der beiden Modelle an 526 Patienten getestet wurde. „Aus dieser Studie liegen mittlerweile die ersten Sechsmonats-Daten vor, die bei mehr als 90 % der erfolgreich implantierten Geräte eine einwandfreie Funktion zeigen“, berichtete Schuhmacher. „Auch kam es bei mehr als 90 % der Patienten zu keinen schweren unerwünschten Wirkungen durch das Gerät. Allerdings war die akute Nebenwirkungsrate insgesamt noch etwas höher als bei konventionellen Schrittmachern.“ Weitere Fortschritte erwartet Dies schmälere allerdings nicht die Bedeutung dieser Entwicklung, so Schuhmacher. „Auf diesem Gebiet ist in den kommenden Jahren mit erheblichen Fortschritten zu rechnen. Einerseits gewinnen Anwender mehr Routine in der Implantation der Devices. Mit zunehPerfusion 5-6/2015

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mender Erfahrung sinkt die Nebenwirkungsrate. Zudem sind im Gegensatz zu konventionellen Systemen weniger Komplikationen im Langzeitverlauf zu erwarten.“ Darüber seien durchaus auch noch wichtige Verbesserungen der Geräte zu erwarten, sagte der Experte: „So werden die Haltemechanismen, mit denen der Schrittmacher im Herzmuskel fixiert wird, jetzt aufgrund der Erfahrungen aus LEADLESS II überarbeitet. Auch ist noch in Diskussion, wo genau im Herzen der beste Platz für den Schrittmacher ist. Damit soll eine sehr schwerwiegende Komplikation verhindert werden, die bei wenigen Patienten in der Studie auftrat, nämlich das Durchstoßen des Herzmuskels mit dem Schrittmacher.“ Schuhmacher geht außerdem von einer weiteren Miniaturisierung der Geräte aus: „Es ist zu erwarten, das bereits in naher Zukunft Schrittmacher in der Größe einer Münze ins Herz eingesetzt werden, um dort für einen physiologischen Herzrhythmus zu sorgen.“ Nicht zuletzt eröffnet diese Technologie nach Einschätzung des Experten auch neue Zukunftsperspektiven für Anwendungen über den klassischen Schrittmachereinsatz hinaus. „Beispielsweise könnten die Geräte für die kardiale Resynchronisationstherapie weiterentwickelt werden. Dabei werden bei Patienten, die unter Herzinsuffizienz leiden, mittels Schrittmachertechnologie die beiden Herzkammern wieder zum synchronen Pumpen gebracht“, so Schuhmacher. Eine weitere potenzielle Anwendung sei die Kombination mit (subkutan) implantierbaren Defibrillatoren (ICD). „Das brächte für Patienten mit hohem Risiko für einen plötzlichen Herztod den Vorteil, dass leichtere Rhythmusstörungen vom Schrittmacher korrigiert werden können, während bei lebensgefährlichen Störungen der Schock des ICD den normalen Herzschlag wieder herstellt.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Quelle: Pressemeldung DGK 10/2015

Angiotensin-RezeptorNeprilysin-Inhibitor LCZ696: Multimodales Wirk prinzip in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Der Angiotensin-Rezeptor-NeprilysinInhibitor LCZ696 hat in der PARADIGM-HF-Studie, in die 8.442 Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion eingeschlossen waren, mit den Ergebnissen zu den primären Endpunkten überzeugt: Das Risiko, einen kardiovaskulär bedingten Tod zu sterben, verringerte sich im Vergleich zu den mit Enalapril behandelten Patienten um 20 % (p<0,001) (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit einer stationären Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz reduzierte sich sogar um 21 % (p<0,001) (Abb. 2). Die Gesamtmortalität konnte um 16 % (p<0,001) reduziert werden. Der Unterschied zugunsten von LCZ696 war zu einem frühen Zeitpunkt der Studie und bei jeder Interimsanalyse erkennbar. Auch zu den sekundären Endpunkten liegen aussagekräftige Daten vor. Bei einer Pressekonferenz, die im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) vom 8. bis 10. Oktober 2015 in Berlin stattfand, stellte Professor Carsten Tschöpe, Berlin, den pharmakologischen Wirkmechanismus des Sacubitril-/Valsartan-Komplexes und seine Wirkung auf das RAAS und das natriuretische Peptid-System vor. Daraus leitete er die überzeugenden Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie ab. Welche Behandlungsziele neben der Verbesserung der Überlebensrate eine wichtige Rolle spielen und wie sich LCZ696 auf diese auswirkt, erläuterte Frau Professor Christiane E. Angermann, Würzburg, in ihrem Vortrag. Rolle des natriuretischen Peptid-Systems Bei der Entstehung und beim Fortschreiten einer Herzinsuffizienz spie© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

CV-bedingterTod

Hazard Ratio = 0,80 (95 % Cl: 0,71–0,89) p<0,001

Abbildung 1: Ergebnis der PARADIGM-HF-Studie für den kardiovaskulär bedingten Tod (Komponente des primären Endpunkts) [nach McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004].

Erste stationäre Aufnahme aufgrund von Herzinsufﬁzienz

Hazard Ratio = 0,79 (95 % Cl: 0,71–0,89) p<0,001

Abbildung 2: Ergebnis der PARADIGM-HF-Studie für die erste stationäre Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz (Komponente des primären Endpunkts) [nach McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004].

len 3 Systeme eine entscheidende Rolle: Das sympathische Nervensystem (SNS), das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) sowie das natriuretische Peptid-System (NPS). Während für die Beeinflussung des RAAS und des SNS bereits bewährte Therapieoptionen zur Verfügung stehen, rückte das NPS erst vor Kurzem in den Fokus der HerzinsuffizienzExperten. Über das NPS werden der Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt Perfusion 5-6/2015

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reguliert. Außerdem reduziert dieses neurohumorale System die Aldosteron-Konzentration und hemmt die durch das RAAS vermittelte Aldosteron-Sekretion. Das atriale natriuretische Peptid (ANP) reduziert den Sympathikustonus im peripheren Gefäßsystem, hemmt die Sekretion von Vasopressin und inhibiert hypertrophe und fibrotische Prozesse. Abgebaut werden diese Peptide durch das Enzym Neprilysin.

LCZ696 inhibiert gleichzeitig Neprilysin und blockiert AT1-Rezeptoren Bei LCZ696 handelt es sich um einen supramolekularen, kristallinen Salzkomplex mit zwei aktiven funktionalen Einheiten. Nach oraler Verabreichung spaltet es sich auf in Sacubitril (AHU377), das Prodrug des Neprilysin-Inhibitors LBQ657, und in den Angiotensin-Rezeptor-Blocker Valsartan. LCZ696 adressiert als erster Wirkstoff die therapeutische Modulation des NPS bei chronischer Herzinsuffizienz: Während der AT1-Rezeptorblocker Valsartan das überaktivierte RAAS reguliert, stärkt der Neprilysin-Inhibitor LBQ657 das NPS. Die Aktivierung des NPS stellt eine Schutzfunktion bei chronischer Herzinsuffizienz dar. Dadurch wird die Freisetzung verschiedener natriuretischer Peptide (atriales natriuretisches Peptid [ANP], brain natriuretic peptide [BNP] und C-type natriuretic peptide [CNP]) in Gang gesetzt. Diese Peptide werden regulär durch das Enzym Neprilysin abgebaut. Durch die Inhibition von Neprilysin wird der Abbau der natriuretischen Peptide verringert, was u.a. zu Vasorelaxation, Natriurese, Diurese und verminderter Fibrose und Hypertrophie des Herzmuskels führt. Die Erhöhung der Konzentration der natriuretischen Peptide und anderer endogener vasoaktiver Peptide verstärkt wiederum die RAAS-Hemmung. Somit kann das insuffiziente Herz doppelt entlastet werden. LCZ696 wird nicht CYP-abhängig metabolisiert, sondern im Wesentlichen unverändert über Urin und Galle sowie Stuhl ausgeschieden. „Bislang stand in Europa keine therapeutische Option für die Modulation des natriuretischen Peptid-Systems bei chronischer Herzinsuffizienz zur Verfügung. Dies könnte sich durch die Zulassung von LCZ696 ändern. Durch die gleichzeitige Hemmung des RAAS und die Stärkung des natriuretischen Peptid-Systems könnte LCZ696 damit sogar die ACE-Hemmer verdrängen, die bisher als Standardtherapie bei Herzinsuffizienz gelten“, betonte Professor Tschöpe. „Dass sich der Erfolg © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

des Wirkkonzepts von LCZ696 auch in den klinischen Daten der PARADIGMHF widerspiegelt, ist daher aus meiner Sicht folgerichtig“, so der Experte. PARADIGM-HF-Studie hatte auch die Lebensqualität der Patienten im Blick „Das aktuelle Behandlungsziel bei chronischer Herzinsuffizienz ist neben einer Verbesserung der Überlebensraten ein Erhalt bzw. eine Steigerung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität“, machte Professor Christiane E. Angermann, Würzburg, deutlich. Dementsprechend hatte das Studiendesign der PARADIGM-HF-Studie bei der Festlegung der sekundären Endpunkte nicht nur die Verbesserung der Überlebens- und Hospitalisierungsraten von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Blick, sondern auch deren gesundheitsspezifische Lebensqualität. Sie wurde mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) gemessen. Dieser krankheitsspezifische Fragebogen fragt 23 Elemente ab, u.a. Symptomstabilität und Belastung, Lebensqualität sowie soziale Einschränkungen durch die Krankheit. Die Skala zur Bewertung reicht von 0 bis 100. Je höher der angegebene Wert, desto besser ist die gesundheitsspezifische Lebensqualität. Die Studienteilnehmer der PARADIGM-HF-Studie wurden zu Beginn der Studie sowie nach 4, 8 und 12 Monaten entsprechend den Kriterien des KCCQ befragt. Dabei zeigte sich eine stärkere Verschlechterung bei der Enalapril- als bei der LCZ696-Gruppe: Gemessen nach Monat 8, betrug die mittlere Veränderung des KCCQ gegenüber dem Ausgangswert –2,99 Punkte in der LCZ696-Gruppe vs. –4,63 Punkte unter Enalapril (Unterschied: 1,64 KCCQ-Punkte; 95%-KI; p=0,001). Obwohl in der EnalaprilGruppe eine stärkere Therapieintensivierung erforderlich gewesen war und mehr schwerkranke Patienten gestorben waren, mussten von den überlebenden Patienten eine größere Anzahl von ihrem behandelnden Arzt in eine höhere NYHA-Klasse eingePerfusion 5-6/2015

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stuft werden als in der mit LCZ696 behandelten Gruppe. Der Unterschied war nach 8 und 12 Monaten Nachbeobachtungszeit signifikant (p=0,004 bzw. p=0,023). Von den überlebenden Patienten aus der LCZ696-Gruppe berichteten zudem weniger Patienten einen im Studienverlauf verschlechterten Gesundheitszustand als Patienten in der Enalapril-Gruppe (gemessen mit einer mindestens um 5 Punkte schlechteren Einschätzung im KCCQ) – ein ebenfalls signifikantes Ergebnis nach einer Nachbeobachtungszeit von 4 (p=0,002), 8 (p=0,001) und 12 Monaten (p=0,03). Die bisherige Standardtherapie mit ACE-Hemmern bzw. Betablockern zeigt bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität keinen wesentlichen positiven Effekt. Deshalb besteht hier weiterhin ein hoher Bedarf für neue Therapieoptionen. „Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leiden sehr unter einer eingeschränkten Lebensqualität, ähnlich wie Tumorpatienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium. Mit LCZ696 könnte nun eine neue therapeutische Option für HFrEF-Patienten zur Verfügung stehen, die gegenüber ACE-Hemmern neben deutlichen Überlebensvorteilen auch ein zusätzliches Plus an Lebensqualität bietet“, resümierte Angermann. Fabian Sandner, Nürnberg

Antiarrhythmika: seltener, gezielter und kürzer Die neuen Möglichkeiten der interventionellen Kardiologie haben die langfristige Anwendung der mit zahlreichen Nebenwirkungen behafteten Antiarrhythmika bei vielen Patienten mit Herzrhythmusstörungen überflüssig gemacht. Wenn sie eingesetzt werden müssen, dann so selten, so kurz und so gezielt wie möglich – so das Fazit von Professor Stephan Willems, Hamburg, auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK).

Ablation als Alternative Herzrhythmusstörungen können für die Betroffenen nicht nur äußerst unangenehm sein, sondern auch gefährlich. Daher wird seit Langem versucht, diesen Entgleisungen der Erregungsleitung im Herzen mit Medikamenten entgegenzuwirken – allerdings mit bescheidenen Erfolgen und erheblichen Nebenwirkungen. „In den vergangenen Jahren ist es jedoch gelungen, durch die immer besser werdenden Möglichkeiten der interventionellen Kardiologie neue Therapieoptionen bei Herzrhythmusstörungen zu entwickeln“, berichtete Willems. Mit der Technik der Ablation etwa ist es möglich geworden, die sogenannten Herde zu veröden oder die Verbindung dieser störenden Signalgeber zum Rest des Erregungsleitungssystems zu kappen. Anwendungen für dieses Verfahren sind etwa Vorhofflimmern, bestimmte Formen supraventikulärer und ventrikulärer Tachykardien („Herzrasen“) oder extrem häufige Extrasystolen („Herzstolpern“). „Beim anfallsartigen Vorhofflimmern liegt die Erfolgsrate nach der ersten Prozedur mittlerweile bei 70–80 %, beim persistierenden Vorhofflimmern ist sie deutlich geringer“, so der Experte. Medikamente: Akut-, Bedarfs- und Kurzzeittherapie Medikamentöse Therapien haben trotz der Fortschritte der interventionellen Kardiologie immer noch einen gewissen Stellenwert in der Behandlung von Herzrhythmusstörungen, und zwar insbesondere in der Akutbehandlung im Krankenhaus, betonte Willems. „Dabei geht es um mehr oder weniger intensivmedizinische Maßnahmen, mit denen das akut aus dem Takt geratene Herz wieder in einen physiologischen Rhythmus gebracht wird.“ Eine weitere „Bastion“ der medikamentösen Therapie ist die Bedarfsoder Kurzzeittherapie, auch als „pill in the pocket“ bezeichnet. Willems: „Menschen, die unter anfallsartigem Vorhofflimmern oder anderen Rhythmusstörungen leiden, tragen das Medikament – in der Regel Flecainid – bei © Verlag PERFUSION GmbH

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sich und nehmen es nur bei Bedarf ein.“ Flecainid eignet sich auch zur Rhythmuskontrolle nach Kardioversion. Bei dieser Prozedur wird Vorhofflimmern durch einen Stromschlag beendet. Damit das Herz nicht sofort wieder in diesen krankhaften Rhythmus gerät, müssen nach der Kardioversion Medikamente eingenommen werden. „In der Studie FLEC-SL konnte nun gezeigt werden, dass eine kurzzeitige medikamentöse Therapie mit Flecainid über 4 Wochen langfristig annähernd so wirksam ist wie eine Langzeittherapie über 6 Monate“, berichtete Willems. Viel an Stellenwert verloren hat hingegen das Medikament Amiodaron, das nach wie vor weltweit am häufigsten bei Herzrhythmusstörungen eingesetzte Medikament. „Aufgrund der bei langfristiger Einnahme doch erheblichen Nebenwirkungen wird heute versucht, eine dauerhafte Verschreibung so gut es geht zu vermeiden. Angesichts der in den vergangenen Jahren zu Amiodaron publizierten Studienergebnisse hat sich die Datenlage für dieses Medikament noch weiter verschlechtert“, erläuterte Willems und ergänzte: „Sobald eine Rhythmusstörung chronisch wird, sollte geprüft werden, ob sich der betroffene Patient für eine Ablation eignet.“ Allerdings gäbe es durchaus Fälle, in denen eine Therapie nicht ohne Amio daron auskommen kann. Sei es, weil eine Ablation nicht möglich ist, oder weil sie nicht den gewünschten Effekt bringt. Laut Willems ist Letzteres bei persistierendem Vorhofflimmern nicht selten der Fall. Bei vielen Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern sind Ablation und Amiodaron erforderlich, damit die Rhythmusstörung aufhört.“ Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Amiodaron zählen Ablagerungen an der Hornhaut des Auges, die in etwa 10 % der Fälle zu Sehstörungen führen. Unangenehm für die Patienten ist eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit der Haut mit erhöhter Sonnenbrandgefahr. Fabian Sandner, Nürnberg Quelle: Pressetext DGK 10/2015 Perfusion 5-6/2015

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Patientenkommunikation bei Typ-1-Diabetes:

PRIMAS und TheraKey®: gemeinsam stark für Ihre Patienten

Mit dem TheraKey® Konzept der erhalten Patienten und ihre Angehörigen qualitätsgesicherte Informationen und wertvolle Unterstützung, die zu einem besseren Verständnis für Erkrankung und Therapie beitragen. Ein Update der Tools und der Nutzen von TheraKey® Diabetes für den Praxisalltag wurde auf einem Symposium des Unternehmens im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) 2015 vorgestellt. Ziel des TheraKey® Konzepts ist die Unterstützung des Arzt-Patienten-Gespräches – denn gut informierte Patienten bedeuten für den Arzt eine Entlastung im Praxisalltag. Patienten brauchen vertrauens würdige Informationen „Die Arzt-Patienten-Beziehung befindet sich im Wandel“, stellte Dr. Jens Kröger, Hamburg, fest. Um schnell an Gesundheitsinformationen zu gelangen, nutzen Patienten vermehrt das Internet und suchen anschließend das Gespräch mit den Diabetesteams. Zwar sind webbasierte Informationen zu Gesundheit und Krankheit rund um die Uhr verfügbar, doch die Fülle an Informationen kann zu Unsicherheiten und Ängsten führen. Und der Nutzer ist bei der Auswahl und der Bewertung der Inhalte und Informationsquellen weitgehend auf sich allein gestellt. „Patienten und Angehörige wollen Informationen, denen sie vertrauen können“, betonte Kröger. Mit dem TheraKey® Konzept steht Diabetesteams, Patienten und Angehörigen eine weiterführende Therapiebegleitung mit gesicherten, aktuellen und produktneutralen Informationen zur Verfügung. Das TheraKey® Konzept nutzt dabei moderne Informationsund Kommunikationstechnologien: das TheraKey® Onlineportal, eine innovative Kommunikationsschnittstelle in der ärztlichen Therapie mit Informationen und Hilfestellung zu Erkrankung und

Therapie, sowie die MyTherapy App mit Erinnerungs-, Motivations- und Dokumentationsfunktion zur Einhaltung des Therapieplans. Weitere Tools sind Schaukarten und Praxisposter zur Unterstützung des Patientengespräches sowie Patientenbroschüren. TheraKey® Konzept – für einen leichteren Therapiealltag „TheraKey® unterstützt Diabetesteams im Aufklärungsgespräch, denn durch gut informierte Patienten und Angehörige kann die Sprechstunde optimal genutzt werden“, erläuterte Kröger. Für Patienten und Angehörige ermöglichte TheraKey® eine zielgerichtete Hilfestellung, die zu einem besseren Verständnis für Erkrankung und Therapie beiträgt – über das Angebot eines strukturierten Schulungsprogramms hinaus. „Weder den direkten Austausch mit dem Diabetesteam noch grundlegende strukturierte Gruppenschulungen wie z.B. PRIMAS kann und soll TheraKey® ersetzen“, erklärte Kröger. „Aber wann immer ein Patient außerhalb der Sprechstunde ein Problem in der Therapie hat, ein Thema aus der Schulung vertiefen oder sein Wissen erweitern möchte, kann er auf die qualitätsgesicherten Informationen von TheraKey® zurückgreifen.“ Dass TheraKey® allein durch das betreuende Diabetesteam abgegeben werden kann, schafft zusätzlich Vertrauen. PRIMAS in der Praxis bestätigt Der positive Effekt des Gruppenschulungs- und Behandlungsprogramms PRIMAS* auf Parameter wie HbA1c, Empowerment oder Probleme mit Hypoglykämien konnte bereits in der Eva* Das Gruppenschulungsprogramm PRIMAS, das PRIMAS-Erstschulungsset sowie die problemspezifischen Zusatzmodule wurden vom Forschungsinstitut der DiabetesAkademie Bad Mergentheim (FIDAM) mit Unterstützung der Berlin-Chemie AG entwickelt. Alle Materialien von PRIMAS und den problemspezifischen Schulungsmodulen sind im Kirchheim-Verlag unter www.kirchheimshop.de erhältlich. © Verlag PERFUSION GmbH

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lagen des Typ-1-Diabetes“, „Insulin und Insulintherapie“, „Ernährung“, „Unterzuckerung“ sowie „Leben mit Typ-1-Diabetes“. Eine zusätzliche Patientenbroschüre wird die Inhalte der Erstschulung zusammenfassen. Für das Diabetesteam soll zudem ein Curriculum zusammengestellt werden. „Die Teams“, so Kulzer, „sollen Empfehlungen und Informationen erhalten, wie sie mit Menschen bei Erstmanifestation umgehen können und sie bestmöglich durch die erste Phase begleiten.“ Dazu zählen beispielsweise Tipps für die schrittweise Beratung und Schulung, Empfehlungen zur Gesprächshaltung sowie Informationen zur Umsetzung der Insulintherapie. Das Erstschulungsset wird voraussichtlich ab April 2016 zur Verfügung stehen. Elisabeth Wilhelmi, München

MyTherapy App Das Kommunikationskonzept TheraKey® wurde mit der MyTherapy App um einen weiteren innovativen Baustein ergänzt. Damit vergessen Patienten nachweislich weniger Medikamente und können ihren Therapieverlauf einfach und sicher für das Arzt-Patienten-Gespräch dokumentieren. Die Landingpage erleichtert es Ärzten, MyTherapy zu empfehlen, da sie den Patienten den Zugang zur App durch anschauliche Darstellung der Funktionen einfach macht. Sie ist unter www.mytherapy.therakey.de abrufbar. MyTherapy ist im iTunes App Store und bei Google Play kostenlos erhältlich.

luierungsstudie 2012/2013 nachgewiesen werden. 2014 wurde das Programm daraufhin vom Bundesversicherungsamt (BVA) akkreditiert und von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifiziert. Inwieweit das Schulungs- und Behandlungsprogramm PRIMAS in die Praxis übertragbar ist, wurde nun in der PRIMUM-Studie überprüft. Einbezogen wurden 43 diabetologische Schwerpunktpraxen, die nicht an der Entwicklung und bisherigen Evaluation von PRIMAS beteiligt waren. „Die Ergebnisse von PRIMUM zeigen: PRIMAS ist in der klinischen Praxis genauso effektiv wie unter den Bedingungen der Evaluationsstudie“, berichtete Professor Norbert Hermanns, Bad Mergentheim. „Sowohl was den primären Outcome-Parameter HbA1c-Reduktion als auch sekundäre Variablen wie Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen, Empowerment oder die Krankheitsbelastung betrifft, war der Effekt vergleichbar positiv.“ Erstschulungsset für einen guten Start „Gerade die erste Phase nach der Diagnose Typ-1-Diabetes ist wichtig, damit Perfusion 5-6/2015

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Patienten von Anfang an gut mit der Erkrankung zurechtkommen“, betonte PD Dr. Bernhard Kulzer, Bad Mergentheim. Um Diabetesteams bei der Vermittlung erster wichtiger Inhalte zu unterstützen, ist ein Erstschulungsset ein wertvolles Tool. „Wir passen die Inhalte des Gruppenschulungs- und Behandlungsprogramms PRIMAS an und bereiten sie so für Diabetesteams auf, dass sie den besonderen Anforderungen der Situation direkt nach der Diagnose gerecht werden“, erläuterte Kulzer. Gemeinsam mit Diabetologen und Diabetesberaterinnen sollen Ziele und Inhalte des Erstschulungssets entwickelt werden. „Menschen mit frisch manifestiertem Typ-1-Diabetes reagieren ganz unterschiedlich auf die Diagnose“, sagte Kulzer. „Entweder sind die Patienten sehr aufgeregt und nur für wenige Informationen empfänglich oder sie benötigen sehr viele Informationen, weil sie sich unsicher fühlen.“ Deswegen scheint ein modularer Aufbau des Erstschulungsprogramms sinnvoll, um individuell auf die Bewältigungsformen der Patienten einzugehen. Insgesamt 5 Module sollen in Form eines Tischflipcharts für die Einzelberatung zur Verfügung stehen: „Grund-

Klinisches Management der CKD-MBD: Phosphatkontrolle ist wichtig! Die Zusammenhänge zwischen Gefäßverkalkung, verminderter Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko waren Thema einer innovativen Fortbildungsveranstaltung der Firma Shire. Per Webcast konnten sich Mediziner aus ganz Europa interaktiv an dem Wissensaustausch zum klinischen Management der CKD-MBD (Chronic Kidney Disease – Mineral Bone Dis ease) beteiligen. In Frankfurt leitete Professor Jens Lutz, Nephrologe von der Universität Mainz, die Diskussion der deutschen Teilnehmer. Es wurde deutlich, dass innerhalb der komplizierten Zusammenhänge zwischen Nieren-, Knochen- und Gefäßstoffwechsel die Kontrolle des Serum-Phosphatspiegels von zentraler Bedeutung ist. Diese sollte einerseits durch diätetische Maßnahmen, andererseits aber durch potente Phosphatbinder wie Lanthancarbonat (Fosrenol®) erfolgen. Mit den kalziumfreien Kautabletten oder Pulversachets, von © Verlag PERFUSION GmbH

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denen normalerweise nicht mehr als 3 pro Tag eingenommen werden müssen, lässt sich zudem die Tablettenlast des Patienten senken und die Adhärenz steigern. Die Knochen-Gefäß-Achse Gefäßverkalkung, Minderung der Knochendichte und Frakturen treten auch in der Normalbevölkerung mit zunehmendem Alter häufiger auf. Laut Professor Jorge Jannata-Andía von der Universität von Oviedo, Spanien, werden bei rund 60 % der über 75-Jährigen vaskuläre Kalzifikationen festgestellt. Gleichzeitig erleiden rund 30 % der Männer und ca. 35 % der Frauen zwischen 75 und 79 Jahren Wirbelkörperfrakturen. Beides ist mit einer erhöhten Mortalität verknüpft. Diese Entität betrifft natürlich auch Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Jedoch sind sie im Stadium 3–4 zwei- bis dreimal häufiger als die Normalbevölkerung von nicht vertebralen Frakturen betroffen, im Stadium 5 sogar drei- bis sechsmal häufiger. Zwei Drittel aller Frakturen treten bei CKD-Patienten auf, die älter als 65 Jahre sind. Dabei ist bei CKD-5-Patienten die geringe Knochendichte mit einer erhöhten Mortalität korreliert. Gleichzeitig geht auch eine verstärkte Gefäßverkalkung mit einer erhöhten Mortalität einher. Wie Jannata-Andía erläuterte, stehen der Kalzifizierungsgrad der Gefäße und der Mineralisationsgrad der Knochen miteinander in Verbindung und sind normalerweise im Gleichgewicht. Alter, Niereninsuffizienz und/oder ein hoher Phosphatspiegel können dieses Gleichgewicht stören und zu einer zunehmenden Gefäßverkalkung und einer entsprechend abnehmenden Knochendichte führen. Erhöhte Kalzium- und Phosphat werte führen synergistisch zur Gefäßverkalkung Chronisch niereninsuffiziente Patienten haben ein besonders hohes Risiko für eine beschleunigte Gefäßverkalkung, betonte Professor Mario CozzoPerfusion 5-6/2015

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lino von der Universität Mailand. Vor allem erhöhte Kalzium- und Phosphatkonzentrationen sind der Schlüssel im fortschreitenden Prozess der Kalzifizierung der glatten Gefäßmuskulatur. Dabei führen Hydroxylapatit-Nanokristalle zur Apoptose dieser Muskelzellen, zur osteochondrozytischen Differenzierung, zur Down-Regulation der Inhibitoren der Kalzifizierung sowie zu Alterung und Zelltod. Moderne Strategien zur Vorbeugung und Behandlung von CKD-MBD messen der Therapie mit Phosphatbindern und Vitamin D große Bedeutung bei, sagte Cozzolino. Denn Phosphatbinder wie Lanthan können die Ablagerung von Kalziumphosphat in Gefäßmuskelzellen signifikant vermindern. Hingegen sollten kalziumhaltige Phosphatbinder zur Therapie der Hyperphosphatämie bei bereits vorhandener kardiovaskulärer Kalzifizierung vermieden werden. Generell müssen bei der Wahl des geeigneten Phosphatbinders auch Begleitkrankheiten der CKD-MBD berücksichtigt werden. Speziell die Kenntnis des Verkalkungsgrades der Herzklappen ist für das Management der CKD-MBD wichtig. Therapeutische Ziele bei CKD Cozzolino formulierte mehrere therapeutische Ziele bei der chronischen Niereninsuffizienz. Primär muss die Phosphataufnahme mit der Nahrung reduziert werden, beispielsweise durch den Verzicht auf verarbeitete Fleischprodukte wie Wurst und Schinken. Allerdings ist der Phosphatgehalt eines Nahrungsmittels für den untrainierten Patienten nur schwer erkennbar, da er nicht deklariert werden muss. Durch die Senkung des Phosphatspiegels verlangsamt sich das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz, die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse nimmt ab und dadurch auch die Mortalität. Einen ähnlichen Effekt haben die notwendige Senkung des Parathormonspiegels sowie die ebenfalls anzustrebenden Reduktion von FGF23.

Update der KDIGO-Leitlinie – Management der Hyper phosphatämie im Fokus Auch medizinische Erkenntnisse unterliegen einem Alterungsprozess – darauf machte Professor Markus Ketteler vom Klinikum Coburg aufmerksam. Und so bedarf auch die 2009 publizierte KDIGO (Kidney Disease: Improving Golbal Outcomes)-Leitlinie mittlerweile einer Überarbeitung. Bereits 2013 hatte sich eine Konferenz mit den Kontroversen zu der Leitlinie befasst. Damals beschäftigten sich 74 Experten aus 5 Kontinenten und 19 Ländern mit dem Management der Hyperphosphatämie. Im Anschluss daran wurde eine erneute systematische Durchsicht der seit 2009 publizierten Literatur vereinbart. Inzwischen gibt es zum einen neue Sicherheitshinweise in Bezug auf den Kalziumspiegel sowohl im Prädialyse- als auch im Dialysestadium bei Erwachsenen. Zum anderen gibt es einige unerwartete neue Erkenntnisse zu den Konsequenzen der verschiedenen Maßnahmen zur Senkung des Phosphat-Serumspiegels im Prädialyse- oder Dialysestadium. Laut Ketteler wird das Management der Hyperphosphatämie einer der wesentlichen Aspekte bei der Revision der Leitlinie sein. Phosphatbinder bilden 50 % der Tablettenlast von Dialysepatienten. Mit durchschnittlich 19 Tabletten pro Tag ist die Tablettenlast eines Dialysepatienten eine der höchsten bei Patienten mit chronischen Krankheiten. Da sich diese große Menge einzunehmender Medikamente negativ auf die Adhärenz der Patienten und damit die notwendige Senkung des Phosphatspiegels auswirkt, sollte die Tablettenlast gesenkt werden. Hier bietet die Verordnung von Lanthankarbonat (Fosrenol®) als Phosphatbinder eine Möglichkeit – von den kalziumfreien Kautabletten oder Pulversachets müssen normalerweise nicht mehr als 3 pro Tag (1500–3000 mg Lanthan) eingenommen werden. Elisabeth Wilhelmi, Nürnberg Quelle: Knowledge Exchange 2015, Webcast der Firma Shire © Verlag PERFUSION GmbH

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Sichere Basalinsulintherapie hilft Hypoglykämieangst überwinden Die Insulintherapie ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Diabetesbehandlung. Wie Dr. Franz-Werner Dippel, Berlin, anhand von Studiendaten aus Deutschland und Großbritannien zeigen konnte, vergeht jedoch zu viel Zeit, bis Typ-2-Diabetiker eine Insulintherapie erhalten. Die von ihm auf dem Workshop „Diabetes to go“ vorgestellten Daten belegen zudem, dass eine Insulintherapie nicht nur zeitlich verspätet, sondern auch erst bei hohen HbA1c-Werten mit durchschnittlich über 8 % in Deutschland und über 9 % in Großbritannien zum Einsatz kommt (Abb. 1). „Die Angst vor Hypoglykämien, die sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten besteht, könnte hierfür mit verantwortlich sein“, sagte Dippel. Angst vor Hypoglykämien führt zur schlechten Einstellung Hypoglykämien stellen für Patienten eine Notfallsituation dar, die sie um jeden Preis vermeiden wollen. Um dies zu erreichen, greifen viele Patienten nach erlittener Hypoglykämie eigenständig in die Insulintherapie ein. Nach einer schweren Hypoglykämie reduzieren 78,2 % der Typ-1- und 57,9 % der Typ-2-Diabetiker ihre Insulintherapie eigenständig. Selbst nach leichten Episoden setzen 74,1 % (Typ 1) und 43,3 % (Typ 2) die Insulingabe ohne Rücksprache mit dem Arzt herab. Auch auf Seiten der Ärzte spielt die Angst vor Hypoglykämien keine unbedeutende Rolle. In einer von Dippel vorgestellten Umfrage gaben 72 % der Hausärzte und 79 % der Fachärzte an, dass sie ihre Patienten aggressiver behandeln würden, wenn sie keine Bedenken hätten, damit das Hypoglykämierisiko zu erhöhen. Für Dippel liegt aufgrund dieser Ergebnisse der Schluss nahe, dass Insuline mit einem geringen Hypoglykämierisiko früher und konsequenter eingesetzt würden und sich dadurch die negativen Konsequenzen Perfusion 5-6/2015

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Abbildung 1: Verspäteter Beginn der Insulintherapie trotz erhöhter HbA1c-Werte. Ergebnisse einer retrospektiven Analyse bei Typ-2-Diabetikern aus Deutschland (n=6368) und Großbritannien (n=1998) [Kostev K, Rathman R. Prim Care Diabetes 2013;7:229-233].

einer suboptimalen Glukoseeinstellung reduzieren ließen. Neuentwicklung verbessert Einstellung Mit Insulin glargin U300 (Toujeo®) steht seit Frühjahr 2015 ein Basalinsulin zur Therapie von Typ-1- und Typ2-Diabetikern zur Verfügung, das im Vergleich zur Vorläufersubstanz Insulin glargin U100 (Lantus®) dreifach höher konzentriert ist und bei vergleichbar guter Wirksamkeit zu einer dramatischen Senkung des Hypoglykämierisikos führt. Bei der Neuentwicklung handelt es sich nicht nur um eine höhere Konzentration. „Die Oberfläche des Moleküls hat sich im Vergleich zu Insulin glargin U100 deutlich verkleinert, was viele Vorteile bringt“, erklärte Professor Matthias Blüher, Leipzig. Zudem muss aufgrund der höheren Konzentration weniger Insulinvolumen ins subkutane Gewebe gespritzt werden. Dies reduziert die Oberfläche des Depots, wodurch es zu einer langsameren und länger anhaltenden Insulinfreisetzung mit einer gleichmäßigen 24-StundenWirkung kommt. Wie die Ergebnisse des EDITION-Studienprogramms zeigen, kam es unter Insulin glargin U300 im Vergleich zu Insulin glargin U100 zu einer um 25 % niedrigeren Rate an nächtlichen bestätigten oder schweren Hypoglykämien. Im Zeitraum von 24

Stunden reduzierten sich bestätigte und schwere Unterzuckerungen um 9 %. Die glukosesenkende Wirksamkeit der beiden Substanzen war vergleichbar. Nach einem Jahr zeigte sich sogar ein leichter Vorteil für Insulin glargin U300. „Weil wir ein Injektionszeitfenster von ±3 Stunden haben, muss Insulin glargin U300 nicht zu einem festen Zeitpunkt gespritzt werden“, ergänzte Blüher einen wesentlichen Punkt für die Adhärenz. Dass sich die guten Studienergebnisse im Praxisalltag reproduzieren lassen, konnte Dr. Tobias Wiesner anhand von Beispielen aus seiner Diabetesschwerpunktpraxis in Leipzig zeigen. So gelang die Einstellung einer 72-jährigen Patienten, die seit 11 Jahren an Typ-2-Diabetes litt und einen HbA1c-Wert von 8,2 % hatte, ohne Probleme. 10 Tage nach der Einstellung auf 1 × täglich Toujeo® abends konnten die Nüchternblutzuckerwerte von 164 mg/dl auf 136 mg/dl reduziert werden, ohne dass Hypoglykämien während der Umstellungsphase aufgetreten waren. Auch die Umstellung eines 47-jährigen Typ-2-Diabetikers von Insulin detemir auf Toujeo® war laut Wiesner sehr erfolgreich. „Die Umstellung senkte bei diesem Patienten deutlich die Nüchtern- und Bedtime-Blutzuckerwerte. Dabei konnte die Medikamentenlast von 2 × täglich Insulin detemir auf 1 × täglich Toujeo® vor dem Zubettgehen reduziert werden.“ Dr. Claudia-Viktoria Schwörer, Berlin © Verlag PERFUSION GmbH

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ESC-Leitlinien 2015 zum Management von NSTE-ACS-Patienten:

Neuerungen zur Vereinfachung von Diagnose und Behandlung

Vor Kurzem wurden die neuen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEACS) veröffentlicht. Die wichtigsten Änderungen gegenüber den Leitlinien 2011 standen im Mittelpunkt eines von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Abendvortrags anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK). Professor Jean-Philippe Collet, Paris, Mitglied der Leitlinienkommission, erläuterte die Neuerungen für die Diagnose und Risikobewertung des NSTE-ACS sowie für Behandlungsstrategien zur Revaskularisierung und der begleitenden dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH), bei spielsweise mit den modernen P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel (Efient®) bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention (PCI). Insbesondere ein neuer Algorithmus für die Diagnosestellung und eine detaillierte Risikostratifizierung vereinfachen das NSTE-ACS-Management. So sollen Patienten mit hohem/sehr hohem Risiko innerhalb von 2 bzw. 24 Stunden einem Herzkatheter zugeführt werden. Im Falle einer beabsichtigten invasiven Behandlungsstrategie wird nun in den neuen Leitlinien die Initiierung eines P2Y12-Inhibitors (zusätzlich zu ASS und einem periinterventionellen Antikoagulans) erst nach bekannter Koronaranatomie empfohlen. Der Nutzen einer Vorbehandlung mit Clopidogrel oder Ticagrelor in diesem Fall ist aufgrund der fehlenden Datenlage unklar. „Um die Diagnose akuter Herzinfarkt bei einem Patienten sicherstellen zu können, müssen mindestens 2 Kriterien zutreffen“, erklärte Collet. Neben dem Anstieg oder Abfall eines kardialen Biomarkers, vorzugsweise des hochsensitiven kardialen Troponins Perfusion 5-6/2015

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Abbildung 1: „0h/1h rule-in and rule-out-Algorithmus“. Dieser Algorithmus verwendet Assays für das hochsensitive kardiale Troponin (hs-cTn) bei Patienten mit Verdacht auf NSTEMI. Stunde 0 (0h) ist der Zeitpunkt des ersten Bluttests, Stunde 1 (1h) für den zweiten Bluttest 60 Minuten später. Das Vorliegen eines NSTEMI kann ausgeschlossen werden, wenn die hs-cTn-Konzentration sehr niedrig ist. NSTEMI kann ebenfalls ausgeschlossen werden, wenn der Ausgangswert niedrig ist und es zu keinem relevanten Anstieg innerhalb von einer Stunde kommt. Eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines NSTEMI besteht, wenn der Ausgangswert mindestens moderat erhöht ist oder es zu einem eindeutigen Anstieg innerhalb der ersten Stunde kommt. Die Cut-off-Werte sind Assay-spezifisch. Cut-off-Werte für weitere hs-cTn-Assays werden zur Zeit entwickelt [Roffi M et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320].

(hs-cTn), auf einen Wert oberhalb der 99. Perzentile der Referenzgrenze muss der Patient darüber hinaus beispielsweise ischämische Symptome, neue ST-/T-Veränderungen, einen Linksschenkelblock oder eine pathologische Q-Zacke im EKG aufweisen. Hochsensitives kardiales Troponin als wichtigster Biomarker für die NSTEMI-Diagnose Dem hs-cTn kommt inzwischen eine bedeutende Rolle bei der Diagnose des Herzinfarkts zu, so Collet weiter. „Es ist der einzige Biomarker, der bei Verdacht auf NSTEMI zwingend bestimmt werden muss, um einen Herzinfarkt zu bestätigen oder auszuschließen.“ Hilfreich hierbei ist der neue „0h/1h rule-in and rule-out“-Algorithmus, den Collet als die wichtigste Neuerung in den NSTE-ACS-Leitlinien bezeichnet: Zur Stunde 0 und Stunde 1 wird hs-cTn bestimmt (Abb. 1). Ist der erste Wert sehr niedrig, kann ein NSTEMI ausgeschlossen werden. Ebenso wenn der Ausgangswert niedrig und es

nach einer Stunde zu keinem relevanten Anstieg gekommen ist. Mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt ein NSTEMI vor, wenn das Troponin zu Beginn zumindest moderat erhöht ist oder es zu einem deutlichen Anstieg in der ersten Stunde kommt. Etwa ein Viertel der Patienten zeigt keine eindeutigen Wertepaare und muss daher weiter beobachtet werden. Risikobewertung entscheidet über weiteres Vorgehen – invasiv oder konservativ In den neuen Leitlinien werden laut Collet die Zuweiser nun explizit angewiesen, Patienten mit NSTE-ACS je nach vorab eingeschätztem Risiko entsprechend einer Stratifizierungstabelle (als Teil der aktuellen Leitlinien) innerhalb von 2 Stunden (sehr hohes Risiko) oder innerhalb von 24 Stunden (hohes Risiko) in ein Herzkatheterlabor zur perkutanen Koronarintervention (PCI) zu überweisen. Ein sehr hohes Risiko liegt beispielsweise bei Auftreten eines kardiogenen Schocks, einer © Verlag PERFUSION GmbH

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lebensbedrohlichen Arrhythmie oder intermittierender ST-Hebungen vor. Als hohes Risiko wird entweder ein relevanter Anstieg/Abfall des kardialen Troponins oder dynamische ST- bzw. T-Veränderungen oder ein GRACEScore >140 gewertet. Bei NSTE-ACSPatienten mit mittlerem Risiko können 72 Stunden bis zur PCI vergehen, bei niedrigem Risiko sollten initial gegebenenfalls nicht invasive Testverfahren zum Ischämienachweis erfolgen. Effektive TAH auch bei NSTE-ACS-Patienten wichtig Die neuen Leitlinien zur TAH empfehlen die Gabe eines P2Y12-Inhibitors zusammen mit Acetylsalicylsäure für 12 Monate, wenn keine Kontraindikationen wie beispielsweise ein sehr hohes Blutungsrisiko vorliegen, erläuterte Collet das weitere Vorgehen. „Denn auch NSTE-ACS-Patienten benötigen eine effektive Plättchenhemmung.“ Der moderne ThrombozytenAggregationshemmer Prasugrel erhält dabei den aktuell höchsten vergebenen Empfehlungsgrad (IB) für die TAH zur Gabe bei NSTE-ACS-Patienten mit PCI, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Prasugrel weist hierbei gegenüber Clopidogrel signifikante Vorteile in der Wirksamkeit auf, wie in der Studie TRITON-TIMI 38 gezeigt wurde. Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH bei NSTE-ACS-Patienten mit Prasugrel – entsprechend den Ergebnissen der ACCOAST-Studie – zur PCI initiiert werden. Eine Vorbehandlung mit Prasugrel wird Laut Collet bei einer früh-invasiven Behandlung innerhalb von 24 Stunden also nicht empfohlen (Klasse IIIB) und ist auch nicht notwendig. Die neuen ESC-Leitlinien könnten zu Clopidogrel und Ticagrelor keine Aussage bezüglich des optimalen Zeitpunkts der Therapieinitiierung treffen, denn hierfür fehlten die entsprechenden Studiendaten, betonte Collet. Um das Blutungsrisiko bei einer Koronarangiografie bzw. einer PCI möglichst klein zu halten, befürworten die neuen Leitlinien den radialen Zugang. Zudem empfehlen sie Drug-ElutingPerfusion 5-6/2015

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Stents (DES) der neuen Generation für ein Stenting. Bei Patienten, die eine orale Antikoagulation benötigen, werde den DES nun ebenfalls der Vorzug gegenüber Bare-Metal-Stents (BMS) gegeben. Für diese Triple-Therapie nach einem Stenting unter oraler Antikoagulation wird die Gabe der modernen Plättchenhemmer nicht empfohlen. „Insgesamt machen diese neuen ESCLeitlinien das NSTE-ACS-Management – insbesondere durch die detaillierte Risikostratifizierung und den ‚0h/1h rule-in and rule-out‘-Algorithmus – für die Praxis sehr viel einfacher. Zudem geben sie klare Empfehlungen zur Gabe von modernen Thrombozyten-Aggregationshemmern wie Prasugrel bei PCI-Patienten mit NSTEACS“, resümierte Collet. Fabian Sandner, Nürnberg

Sekundärprävention nach kardio vaskulären Ereignissen:

Klinischer Nutzen der neuen Polypille Nach einem kardiovaskulären Primärereignis kommt der Sekundärprävention und damit der Senkung multipler kardiovaskulärer Risikofaktoren eine besondere Bedeutung zu. Vor allem die Adhärenz der Patienten nimmt dabei eine Schlüsselrolle ein. Jedoch lässt diese mit steigender Anzahl der einzunehmenden Tabletten nach. Ansätze zur Verbesserung der Therapieadhärenz wurden auf einem Symposium im Rahmen der DGK-Jahrestagung in Berlin diskutiert. Mehrgleisige Sekundärprävention empfohlen „Patienten nach einem akuten koronaren Ereignis haben ein sehr hohes Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis“, so Professor Burkhard Weisser, Kiel. „Für die meisten kardiovaskulären Risikofaktoren ist eine Therapie mittels Lebensstilmaßnahmen und mit mehreren Medikamenten mit

einem hohen Evidenzgrad dokumentiert.“ Die aktuellen Leitlinien empfehlen neben Nikotinkarenz, Bewegung und einer cholesterinarmen Ernährung die mehrgleisige medikamentöse Sekundärprävention, u.a. bestehend aus ASS, Statinen und ACE-Hemmern. Die therapeutischen Vorteile einer solchen leitliniengerechten Therapie werden durch harte Daten belegt: „Eine Reihe von prospektiven und retrospektiven Studien konnte zeigen, dass die Einhaltung dieser Leitlinien mit einer Verbesserung der Prognose nach akutem koronaren Syndrom assoziiert ist“, erläuterte Professor Uwe Zeymer, Ludwigshafen. „So konnte in einer Auswertung des ACOS-Registers gezeigt werden, dass die Anzahl der leitliniengerechten Therapien mit einer Senkung der Sterblichkeit nach 12 Monaten einhergeht.“ Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz Professor Weisser betonte: „Neben der wichtigen Diskussion über Zielwerte und Therapiestrategien bei einzelnen Risikofaktoren wie LDL-Cholesterin, Blutdruck und HbA1c ist die Adhärenz der betroffenen Patienten in der Sekundärprävention der entscheidende Faktor für eine erfolgreiche Verhinderung von erneuten kardiovaskulären Ereignissen, der Todesursache Nummer eins in den westlichen Industrieländern.“ Um dieser bekannten Herausforderung zu begegnen, werden seit mehreren Jahren Kombinationen verschiedener Wirkstoffe zur parallelen Senkung mehrerer Risikofaktoren in nur einer Tablette oder Kapsel („Polypille“) untersucht. „Die langfristige Einnahme der Medikamente z.B. als Polypille ist mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos in einer Größenordnung von 50–60 % verbunden“, sagte Professor Peter Bramlage, Mahlow. Zudem sprechen laut Bramlage weitere Vorteile wie das Einsparpotenzial durch die mögliche Verhinderung weiterer kardiovaskulärer Ereignisse und der damit gegebenenfalls einhergehenden Hospitalisierung für den Einsatz der Polypille. © Verlag PERFUSION GmbH

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Polypille bringt erhebliche Vorteile mit sich Um diese Effekte von Polypillen mit Evidenz aus Endpunktstudien zu untermauern, werden laut Bramlage gegenwärtig randomisierte, kontrollierte Studien wie PROPS*, TIPS-3** und SECURE*** durchgeführt. Schon heute ist klar: Durch die Kombination von ACE-Hemmern, Statin und ASS lässt sich die Mortalität bei ischämischer Herzerkrankung um rund 70 % senken und die Adhärenz im Vergleich zur Gabe der Einzelwirkstoffe deutlich steigern. Am 01. Juli 2015 wurde die erste Polypille von Hexal (Sincronium®) mit unterschiedlichen therapeutischen Wirkansätzen zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse auf dem deutschen Markt eingeführt. Sie vereint ASS, Atorvastatin und Ramipril in nur einer Kapsel und kann eine leitliniengerechte Therapie vereinfachen. Elisabeth Wilhelmi, München

Mit Kälte gegen das Vorhofflimmern Die Ablation – das Verhindern der Überleitung krankhafter Erregungen im elektrischen Reizleitungssystem des Herzens – ist eine wirksame Methode gegen bestimmte Herzrhythmusstörungen, insbesondere das Vorhofflimmern. Aktuelle Erfahrungen zeigen, dass dieses Verfahren besonders gut und auch leichter gelingt, wenn das Gewebe statt mit Hitze mit Kälte verödet wird. „Die Verödung des Einmündungsbereichs der Lungenvenen in den linken Vorhof mittels eines Kälteballons kann bei Patienten, die unter Vorhof*

ROPS – Preventive Role of PolyP pill in Stroke: (ISRCTN Number: ISRCTN58452386) ** TIPS-3 – International Polycap Study 3 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT 0164 6437?term=TIPS-3&rank=1) *** SECURE – Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly (EudraCT Number: 2015-002868-17) Perfusion 5-6/2015

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flimmern leiden, zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität führen“, betonte Priv.-Doz. Dr. Julian Chun, Frankfurt, auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Diese Methode der Kryoballon-Ablation macht sich den Umstand zunutze, dass jene Herde, die Vorhofflimmern verursachen und aufrechterhalten, in der Regel in und um die Lungenvenen angesiedelt sind. Um das Vorhofflimmern dauerhaft zu verhindern, werden die Lungenvenen vom Rest des Herzens elektrisch isoliert, so Chun: „Das bedeutet, dass ‚Fehlzündungen’ aus diesem Bereich den Vorhof nicht mehr erreichen und folglich dort auch keine Unruhe mehr verursachen können.“ Einfachere Handhabung Bei der bislang eingesetzten Methode, der auf der Erwärmung des Gewebes beruhenden Radiofrequenzablation (Punkt-für-Punkt-Ablation), muss laut Chun sehr präzise vorgegangen werden: „Trifft der Elektrophysiologe die für die Herzrhythmusstörung verantwortlichen Bereiche der Herz- oder Venenwand nicht ganz genau, bleibt der Eingriff wirkungslos – oder kann im schlimmsten Fall sogar Schäden verursachen.“ Die Ablation mit einem Kryoballon hingegen erleichtert den behandelnden Ärzten die Arbeit, erklärte Chun: „Der Kryoballon wird aus dem Vorhof an die Lungenvene geführt und dann mit Kühlmittel befüllt. Durch die starke Abkühlung des Gewebes auf weit unter null Grad wird der gleiche Effekt erreicht wie mit Hitze. Jenes Gewebe, das elektrische Energie aus der Vene in den Vorhof übertragen könnte, wird verödet und verliert seine elektrische Leitfähigkeit. Und zwar überall dort, wo der Ballon Kontakt zum Gewebe hat.“ Diese Art der Ablation kann mit nur einer Energie-Applikation zur Lungenvenenisolation führen („single shot“) und somit Prozedurzeiten verkürzen. Chun nannte einen weiteren Vorteil: „Das Risiko einer Herzbeuteltamponade, also der Komplikation einer Flüs-

sigkeitsansammlung im Herzbeutel, erscheint bei einer Ballonablation geringer zu sein als bei einer Punkt-fürPunkt-Ablation.“ „Bei kompetenter Anwendung dürften die Erfolgsraten beider Ablationsmethoden derzeit in der Größenordnung von rund 80 % Sinusrhythmus nach 12 Monaten liegen“, sagte Chun. „Allerdings ist die Radiofrequenzablation schwierig und erfordert eine lange Lernkurve. Damit hängen die zu erwartenden Ergebnisse sehr stark von der Erfahrung des Behandlers ab. Das trifft auf die Ablation mit dem Kryoballon nicht in gleichem Maße zu. Sie ist einfacher zu handhaben. Wir erwarten daher ein hohes Maß an Konstanz im Vergleich zwischen den verschiedenen Behandlern und Zentren.“ Laufende Weiterentwicklung Im Rahmen der DGK-Herbsttagung wurden viele wissenschaftliche Aspekte der Kryoballonablation diskutiert, unter anderem die laufende Weiterentwicklung des Verfahrens. „Ein wesentlicher technologischer Fortschritt konnte durch die Einführung einer verbesserten Ballonkühlung, die 2. Generation, erzielt werden. Ein dünner Spiralkatheter erlaubt es dem Arzt zudem, die Dauer bis zur der Lungenvenenisolation zu bestimmen“, berichtete Chun. Klinische Daten zur Dauerhaftigkeit der Lungenvenenisolation sind sehr vielversprechend. Auf der DGKHerbsttagung wurden zudem erste klinische Erfahrungen mit dem neuesten Kryoballon mit verkürzter Spitze (3. Generation) präsentiert. Randomisierte multizentrische Vergleichsdaten zwischen Radiofrequenzablation und Kryoablation werden gegenwärtig in einer großen Studie erhoben. Die Ergebnisse der „Fire and Ice“-Studie sollen in Kürze publiziert werden. Fabian Sandner, Nürnberg

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Kongresse

MITTEILUNGEN Neu: Obizur zur Behandlung der erworbenen Hämophilie A Ende November erhielt Obizur (Susoctocog alfa) von der Europäische Kommission die Marktzulassung. Das rekombinant – beruhend auf einer porcinen DNA-Sequenz – hergestellte Faktor-VIII-Präparat ist indiziert für die stationäre Behandlung von Blutungen bei Patienten mit erworbener Hämophilie A. Diese Form der Hämophilie wird durch die Bildung von Autoantikörpern gegen den eigenen Faktor VIII hervorgerufen und ist eine äußerst seltene und potenziell lebensbedrohende Blutgerinnungsstörung, bei der es typischerweise zu großflächigen subkutanen Blutungen, Weichteil- und postoperativen Blutungen kommt. Anders als bei der genetischen Bluterkrankheit sind bei der erworbenen Hämophilie Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Überwachung und Steuerung der Therapie Die erworbene Hämophilie A stellt den behandelnden Arzt aufgrund der unvorhersehbaren klinischen Manifestation und der schwierigen Beurteilung des Therapieansprechens mit den bisherigen Optionen vor eine komplexe klinische Herausforderung. Mit Obizur steht nun erstmals ein Gerinnungspräparat zur Verfügung, das es erlaubt, den inhibitierten Faktor zu ersetzen und das Therapieansprechen durch die Bestimmung der Faktor-VIII-Aktivität direkt zu messen und so die Therapie ggf. anzupassen.

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Überzeugende Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit Die Zulassung basiert auf einer global durchgeführten, prospektiven, offenen und kontrollierten multizentrischen Studie der Phase II/III, in der die Wirksamkeit und Sicherheit von Obizur bei der Behandlung von schweren Blutungen bei 57 Erwachsenen mit erworbener Hämophilie A untersucht wurden. Ausgewertet wurden 29 Patienten für die Sicherheitsbeurteilung und 28 für die Wirksamkeitsbeurteilung. Alle mit Obizur behandelten Patienten (28/28) zeigten 24 Stunden nach der Erstinfusion ein Therapieansprechen (Blutung gestillt oder vermindert) mit klinischer Verbesserung und einer Faktor-VIII-Aktivität von mindestens 20 %. Bei 24 der 28 mit dem rekombinanten porcinen Blutgerinnungsfaktor behandelten Patienten (86 %) konnte die Blutung erfolgreich gestillt werden, ebenso bei 16 von 17 Patienten (94 %), die Obizur als Erstlinientherapie erhalten hatten. In der klinischen Studie wurden nur wenige unerwünschte Ereignisse festgestellt. Das einzige unerwünschte Ereignis, das bei mehr als 5 % der Patienten beobachtet wurde, war die Entstehung von Hemmkörpern gegen den porcinen Faktor VIII. B. S.

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern:

IQWiG bestätigt beträchtlichen Zusatznutzen für Edoxaban Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat Edoxaban (Lixiana®) auf

Grundlage der ausgewerteten Studiendaten einen beträchtlichen Zusatznutzen bescheinigt: Schlaganfälle, Blutungen und schwere Nebenwirkungen träten unter Edoxaban gegenüber einem Vitamin-K-Antagonisten als zweckmäßiger Vergleichstherapie seltener auf. Diese Bewertung fließt in die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über den Zusatznutzenbeschluss für Edoxaban ein, der Grundlage für die Verhandlungen über den Erstattungspreis mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) sein wird. Für Patienten mit einer venösen Thromboembolie (VTE) ist laut IQWiG eine noch detailliertere Aufteilung spezifischer Patientenpopulationen nötig. Bis zum 23. November 2015 läuft nun das Stellungnahmeverfahren zur IQWiG-Bewertung beim G-BA, das Daiichi Sankyo nutzen wird, um dem G-BA entsprechende Daten vorzustellen. Der direkte orale Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban ist seit August 2015 in Deutschland verfügbar. Er wurde im Juni 2015 in der Europäischen Union zugelassen zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und mindestens einem Risikofaktor*. Darüber hinaus ist Edoxaban indiziert zur Behandlung venöser Thromboembolien (tiefe Beinvenenthrombosen [TVT] und Lungenembolien [LE]) sowie zur Prävention rezidivierender VTE bei erwachsenen Patienten. B. S.

* Zu den Risikofaktoren zählen kongestive Herzinsuffizienz, Hypertonie, fortgeschrittenes Alter ≥75 Jahre, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Vorgeschichte.

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PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm

WEIHNACHTSAKTION VON ÄRZTE OHNE GRENZEN IHR UNTERNEHMEN RETTET LEBEN! Überraschen Sie Ihre Kunden mit einem besonderen Weihnachtsgeschenk und zeigen Sie damit gleichzeitig Ihr soziales Engagement: Mit Spenden für Menschen in Not! Mehr Informationen und Aktionsmaterialien erhalten Sie unter www.aerzte-ohne-grenzen.de/ weihnachtsspende oder unter 030 700 130-134. SpENdENkoNTo Bank für Sozialwirtschaft IBAN: dE72 3702 0500 0009 7097 00 BIC: BFSWdE33XXX Stichwort: Firmenweihnachtsspende

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Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz. Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article.

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Verlag PERFUSION GmbH Storchenweg 20 90617 Puschendorf Telefon: 09101/990 11 10 Fax: 09101/990 11 19 www.Verlag-Perfusion.de E-Mail: perfusion@t-online.de

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

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ELIQUIS® bietet gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1‡

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q3/2015