Oftal Rev marzo 2013

Marzo 2013 Volumen 2: NÚmero 1 issn 2304-2370 Santo Domingo República Dominicana

Revista Caribeña de Oftalmología

La Tomografía de Coherencia Óptica en el Glaucoma Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo

A propósito de la retinopatía diabética alteraciones de la superficie ocular y la motilidad palpebral

El tema de los medicamentos originales patentizados, bio-equivalentes y genéricos Primer Transplante de Córnea en RD

Gustavo leoz de la fuente Noticias de La profesión

OftalRev [Marzo 2013]

Editorial

Tercera revista

pág. 02

Artículos originales

La tomografía de coherencia óptica en el glaucoma Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo A propósito de la retinopatía diabética Determinación de las alteraciones de la superficie ocular y la motilidad palpebral en pacientes sometidos a cirugía de facoemulsificación El tema de los medicamentos originales patentizados, bio-equivalentes y genéricos

pág. 04 pág. 10 pág. 14

pág. 20 pág. 24

Historia

Primer transplante de córnea en la República Dominicana

pág. 26

Personaje Histórico

Gustavo Leoz de la Fuente

pág. 28

Noticias de la profesión

Frank Stark

pág. 30

Oftalrev ISSN 2304-2370 Editor y Director Dr. Herbert Stern + Coeditores Dr. Natalio izquierdo y Dr. Arun Singh + Editora adjunta Dra. Diana Vittini Comité editorial Dra. María Moreno, Dra. Rosa Fernández, Dra. Togarma Rodríguez, Dr. Arnaldo Espaillat, Dr. Juan Batlle y Dr. Rafael Grullón Diseño gráfico y diagramación Carolina Disla Eli + Impresión Amigo del Hogar Auspiciada por la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo Aval de la Academia Dominicana de Medicina

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Tercera revista uno dE los asPEctos más importantes del queha-

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cer médico en este siglo xxi es, sin duda, la relación de los especialistas con las administradoras de riesgos de salud (ars). Estas empresas son las llamadas a contratar los servicios de los prestadores de salud en el marco de la ley general de salud. Para los oftalmólogos es de vital importancia llegar a acuerdos con estas empresas, que aseguren que los métodos diagnósticos y terapéuticos de la mejor calidad lleguen a los pacientes para beneficio de todos los dominicanos y dominicanas. nosotros sostenemos que los actores principales de la seguridad social somos los pacientes y los médicos, ya que sin uno u otro el sistema no tiene razón de ser. como prestadores de salud, debemos garantizar a los pacientes y las ars la mayor ética y eficiencia en nuestro desempeño, y así, con evidencia sólida y capacidad de negociación, obtener las mejores y justas tarifas de parte de los administradores del sistema de seguridad social. no debemos asumir una posición de enfrentamiento sino de acuerdos que beneficien a todos, y debemos tomar de nuevo una senda de negociación que incluya todos los elementos de una consulta y de los medios diagnós-

ticos que empleamos en el consultorio. un examen de primera vez en nuestra especialidad implica el uso de maquinarias y tecnología de alto costo, que deben ser pagados en proporción a esta realidad. Entendemos las limitaciones del per cápita que cobran estas empresas, pero queremos llamar la atención a que consensuando los procedimientos necesarios para un adecuado quehacer oftalmológico, las ars aceptarán pagar lo justo por las consultas y procedimientos diagnósticos, como han asumido las tarifas en muchas cirugías. consideramos que el paciente debe pagar un justo diferencial por las consultas y que no se debe caer en el error de querer ofrecer gratis todo a todos los pacientes. El estado debe garantizar a la población más necesitada una cobertura total para sus problemas de salud, pero aquellos con poder adquisitivo, deben aportar al sistema y así evitar un colapso de esta gran conquista del pueblo dominicano que es el régimen de seguridad social.

Dr. Herbert Stern Director

NUESTROS EQUIPOS SON LOS MÁS AVANZADOS PARA DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO, ASÍ COMO PARA SEGUIMIENTO DEL GLAUCOMA.

nuestra gama de estudios incluye: Paquimetría, gonioscopía, perimetría computarizada, tomografía de coherencia óptica HdocT, tonometría, perimetría de doble frecuencia y calculadora de riesgo de glaucoma.

DesiDerio arias no. 13 la Julia, santo Domingo, rep Dom. teléfono 809.532.6004

www.clinicaoftalmologicasd.com

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La tomografía de coherencia óptica en el glaucoma Dr. Herbert Stern Díaz

Desde su invención en

los años 1990, la tomografía de coherencia óptica, ha cambiado dramáticamente el concepto y el entendimiento de muchos temas en salud. Múltiples campos del saber médico han desarrollado grandes avances en el diagnóstico gracias a esta tecnología. Consideramos un hecho que el campo de la medicina en donde ha producido mayor impacto este equipo es en la oftalmología1.

En el área de la retina, ha demostrado ser eficaz para producir una biopsia in vivo, al obtener imágenes con una discriminación de 10 micras, con el Stratus OCT 3 y hasta 3 micras con el Cirrus OCT de alta definición. A través de un algoritmo de colores, puede obtenerse la información que se desee en una imagen que es posible entender sin conocer demasiado de física. Hoy en día todos los oftalmólogos deben conocer y estar familiarizados con esta técnica.

Durante una década esta tecnología ha estado muy ligada a la casa Zeiss por dos de sus productos, el OCT de dominio tiempo, el Stratus u OCT-3, y luego en el 2008 con la introducción del OCT de alta definición que utiliza cálculos matemáticos derivados de Fourier, y que se denomina Cirrus HD OCT, pero ya contamos con por lo menos 7 OCT de alta definición que nos ofrecen grandes utilidades en oftalmología en general y en el glaucoma en particular.

Para realizar adecuadamente el OCT será necesaria la conjunción de varios factores, tales como buena transparencia de los medios del ojo (cristalino, vitreo y córnea). Será también necesario que el paciente sea capaz de mantener la fijación por unos 3 segundos, y es muy conveniente que éste tenga una buena película

lagrimal. Cuando se trata de un paciente colaborador, puede hacerse el OCT con una pupila sin dilatar.

Será necesario además que el operador del equipo tenga la experiencia necesaria para llevar a cabo exitosamente el estudio. La señal está en una escala de 0 a 10, en la que el 10 es la mejor calidad. Para aceptar un estudio debe tener por lo menos 6. En la mayoría de los casos, la fóvea y el disco óptico constituyen los puntos de mayor interés clínico. Todos los protocolos de adquisición de tomografías de Zeiss están diseñados para explorar automáticamente uno de estos dos puntos, aunque también pueden utilizarse en otras posiciones. El OCT Stratus o de dominio tiempo, realiza scans longitudinales en el caso de la retina y para analizar el nervio óptico utiliza barridos o scaner circulares. Con la aparición de los OCT de alta definición, ya no se realizan barridos o scaners longitudinales, sino que se emplean análisis de bloques, en los que el aparato, gracias a su capacidad de analizar enormes cantidades de datos procesa 40 millones de puntos de datos en 1.5 segundos. En el Stratus existen 18 protocolos, 11 de análisis cuantitativo y 7 de procesamiento de imagen2. Los protocolos de análisis cuantitativo a su vez se dividen entre los utilizados para glaucoma y los que se usan en retina.

Para glaucoma se emplean: + 1. Grosor de la capa de fibras nerviosas de un ojo, + 2. Promedio del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, + 3. Mapa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina,

Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma

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OCT del segmento anterior. Ángulo abierto.

+ 4. Cambios en el grosor de la capa de fibras

nerviosas de la retina y + 5. Análisis seriado del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (del 2 a 5 para ambos ojos) + 6. Morfometría de la cabeza del nervio óptico, que analiza cada ojo por separado,

En los OCT de alta definición, tenemos básicamente dos protocolos, el análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, que en el Cirrus se denomina Optic Disc Cube, y el análisis de la capa de células ganglionares, introducido recientemente en el Cirrus, pero presente en otros OCT de alta definición como el Spectralis. El Cirrus es el que empleamos y por tanto es el que usaremos en este capítulo. El análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina se obtiene al analizar un cubo de 6x6 mms, que realiza 200 scans tipo A en cada uno de los 200 scans tipo B que obtiene simultáneamente. La función de autocentrado del Cirrus no es dependiente del operador, y garantiza excelentes y reproducibles resultados.

También ofrece el Cirrus análisis del segmento anterior para evaluación del ángulo. En la actualidad hay disponibles además del Cirrus de la casa Carl Zeiss, el Spectralis de la casa Heidelberg Engineering, el Copernicus de la casa Optopol, el RTVue de la Optovue, el Topcon 3D OCT, y el OCT de la casa NIDEK. Debemos mencionar que ya se dispone de un OCT portátil de la casa Optovue, que podrá ser muy útil en niños y enfermos en cama, con la limitación de que no tiene disponibles todavía todos los programas de análisis. Cada uno de estos equipos tienen sus características, pero todos analizan la capa de fibras

OCT del segmento anterior. Ángulo estrecho.

nerviosas de la retina, y realizan estudios morfométricos del nervio óptico. Lo que diferencia las diversas opciones es la disponibilidad de análisis de la capa de células ganglionares y los programas de análisis de progresión de glaucoma.

El problema real del glaucoma es la disminución tanto funcional como anatómica de la capa de fibras nerviosas de la retina y de la capa de células ganglionares. El OCT permite estudiar los cambios que el glaucoma produce en la capa de fibras nerviosas de la retina, tanto de forma cuantitativa como cualitativa.

A esto hay que agregar la valoración de la cabeza del nervio óptico, con información morfométrica y topográfica. En la evaluación del paciente con sospecha de glaucoma o de glaucoma confirmado es necesario recordar la morfología de la curva de la capa de fibras nerviosas de la retina con su doble giba y lo que representa el aplanamiento de esta curva3. Otra cosa que hay que tener presente es la posibilidad de que en papilas de gran tamaño se obtengan valores falsos debido a que la longitud del scanner en el Stratus es de 3.4 mms. En los OCT de alta definición se ha mejorado esta situación con el centrado automático sobre la papila óptica. Para evaluar mejor la capa de fibras nerviosas de la retina es recomendable el uso del protocolo de mapa de la RFNL , que debe dar una imagen simétrica entre ambos ojos, que recuerda a las alas de una mariposa. En el campo del glaucoma es preciso también tener en cuenta que los valores de comparación de la normativa que ofrece el OCT de la casa Zeiss, se obtuvieron con una población caucásica, y que publicaciones recientes4, han mostrado que los valores normales de la capa de fibras nerviosas de la

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Para evaluar mejor la capa de fibras nerviosas de la retina es recomendable el uso del protocolo de mapa de la RFNL, que debe dar una imagen simétrica entre ambos ojos, que recuerda a las alas de una mariposa. retina pueden ser más elevados en los latinos que en los caucásicos. Nuestra experiencia es que en pacientes con valores dentro de la normativa, es posible ya estar ante glaucoma en estados iniciales. Es por esto de cardinal importancia que el médico se detenga a examinar siempre el patrón de la curva de la RNFL y el mapa del grosor de esta capa retiniana. Se acepta que para que se produzcan alteraciones en el campo visual, el daño en el nervio o en las fibras debe ser de un 40 a 50%, mientras que en el caso del OCT cambios de 5% pueden ser sensibles para el instrumento. Con éste se tiene la posibilidad de comparar hasta 8 estudios del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, lo que constituye una gran información sobre el curso de los pacientes. La estabilidad de la capa de fibras nerviosas de la retina es el mejor aval de un ojo que cumple con estar en la presión meta. Uno de los puntos de discusión más importantes de la actualidad es la ventaja o desventaja del estudio anatómico sobre el funcional en el caso del glaucoma. Algunos autores, como el Profesor González De la Rosa, de Tenerife, Islas Canarias, consideran al análisis funcional con el perímetro, como el idóneo, mientras que cada vez más autores, como el Dr. Felipe Medeiros o el Prof.

David Huang recomiendan el análisis estructural con el OCT como el indicador más temprano de alteraciones en el nervio óptico de los pacientes con glaucoma.

Cuando analizamos los estudios sobre diagnóstico inicial de glaucoma, para el campo visual requerimos realizar de 5 a 7 estudios en 12 meses, mientras que con 3 OCT de alta definición, podemos llegar a resultados similares. Estudios muestran que un 85% de los resultados de un primer campo visual varían en los

siguientes estudios, y que son necesarios hasta 4 campos para validar un resultado. Estas fluctuaciones provienen de que la metodología de Test Retest desarrollada en los estudios de la media del campo visual tienen baja reproducibilidad, y es muy amplia la cantidad de mínimas alteraciones motivadas en la cooperación, atención o capacidad visual o cognocitiva del paciente. En el caso del OCT por el contrario, la variación de un estudio a otro en los análisis estadísticos del Test Retest hacen que sea más reproducible su resultado y más confiable en un primer estudio. Lo recomendable hoy en día en nuestra opinión, es realizar ambos estudios, entendiendo cada uno y las posibilidades que nos brindan. Un punto extremadamente sensible es el análisis de progresión del glaucoma, vital para las decisiones clínicas que tomamos en cada paciente. La corriente actual es combinar análisis de función y análisis de estructura, sabiendo que ninguno es perfecto, pero entendiendo que el uso sólo de la perimetría nos hace obviar el diagnóstico en pacientes con glaucoma preperimétrico. Esto es muy importante en pacientes con sospecha de glaucoma o con diagnóstico de hipertensión ocular. Con los modernos métodos diagnósticos podemos acumular mucha información, que combinada con factores como la edad del paciente o cualquier condición asociada, nos permitirá hacer un mejor diagnóstico y seguimiento de nuestros pacientes5. El análisis del Cirrus muestra en una sola página de reporte múltiples datos a saber. En el centro muestra varios parámetros en forma de resumen que incluyen el promedio de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, la simetría de los valores de esa capa en ambos ojos, el área del anillo, el área del disco, el promedio de la relación E/D y el valor vertical de la relación E/D, y por último muestra el volumen de la excavación en ambos ojos.

El primero de los resultados muestra el Nerve Fiber Layer Map. Esta es una imagen topográfica de la disposición de las fibras. Su aspecto típico es de alas de mariposa, con sus colores rojo y amarillo, dependiendo del grosor en cada punto de la capa.

Luego tenemos el mapa de desviación, RNFL Deviation Map, que muestra las desviaciones de la normativa.

Vemos dos círculos rojos, uno delimita la excavación,

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Imagen 1. Reporte normal del Optic Disc Cube

y el más externo, el área de cálculo del grosor de la capa de fibras nerviosas. A continuación se presenta el grosor del anillo neurosensorial, que presenta la comparación de ambos ojos. Luego por debajo nos presenta el gráfico de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en la presentación TSNIT, esto es, el grosor detallado en cada uno de las zonas prin-

cipales y su comparación con la normativa vigente.

Luego por debajo del TSNIT presenta esta misma data en forma de cuadrantes y horaria. Esta infomación se estudia comparandola con la normativa.

Es importante destacar que la zona más sensible a cambios en las sospechas de glaucoma es la zona horaria de las VII horas. A ambos lados nos presenta

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En el campo del glaucoma es preciso también tener en cuenta que los valores de comparación de la normativa que ofrece el OCT de la casa Zeiss, se obtuvieron con una población caucásica, y que publicaciones recientes han mostrado que los valores normales de la capa de fibras nerviosas de la retina pueden ser más elevados en los latinos que en los caucásicos. scaners vertivales extraídos del cubo de información del nervio óptico. Los bordes del disco y de la capa de epitelio pigmentario se marcan en negro y los de la limitante interna y la excavación en rojo.

De acuerdo a los estudios utilizados para la normativa, el valor normal del promedio de grosor de la capa de fibras nerviosas con el Cirrus son de 75 a 107.2 micras. La simetría entre ambos ojos debe estar entre el 76% al 95%. El área del anillo neurosensorial se considera normal entre 1.015 y 1.615 mm2. Recordemos que con el Stratus los valores eran ligeramente menores para el análisis del nervio. ¿Qué podemos obtener con el OCT en el glaucoma? + 1. Medición de la capa de fibras nerviosas + 2. Seguimiento del tratamiento médico o quirúrgico del glaucoma + 3. Estudios morfométricos de la papila óptica + 4. Confirmar o no la sospecha de glaucoma, + 5. Realizar una adecuada evaluación del tratamiento, confirmar o no la presencia de cambios en el nervio óptico y saber si se ha conseguido o no la meta de la estabilidad.

Nuestro objetivo es detener lo más temprano posible la apoptosis en el nervio optico. £ [continuará]

BiBliografía 1. Optical coherence tomography: a new tool for glaucoma diagnosis. Schumann, Puliafito, et al.

Curr Opin Ophthalmol. 1995.

2. The macular thickness and volume in glaucoma: an analysis in normal and glaucomatous eyes using OCT. Giovaninni, A. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002; 236:34-6.

3. OCT and Glaucoma. Olmedo Herrero, M. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004 feb.

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6. Ability of Fourier-domain Optical Coherence Tomography to Detect Retinal Ganglion Cell Complex Atrophy in Glaucoma Patients.

Sevim MS, Buttanri B, Acar BT, Kahya A, Vural ET, Acar S. J glaucoma 2012 mar 7.

7.

UHR OCT in glaucoma. Wollstein et al.

Ophthalmology 2005 February; 112(2):229-237 8. Imaging of the Retinal nerve fiber layer in glaucoma. Townsend, KA et al. Br J Ophthalmol 2009 93:139-143 9. Guía para la interpretación de la tomografía de coherencia óptica. Dr. Herbert Stern.

Editora Taína 2005.

10. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. Schumann, Puliafito and Fujimoto.

Slack Inc. 2004 11. www.oct.zeiss.com

Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma

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Cirugía de catarata

asistida por el Láser de Femtosegundo Dr. Rafael Féliz y Dr. Juan Francisco Batlle

La capsulorrexis es quizás uno de los pasos más

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difíciles y menos reproducibles de la cirugía de catarata. Este paso es también uno de los más importantes para determinar el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía. La implementación del Láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata, puede aumentar significativamente la precisión y confiabilidad de este paso de la cirugía de catarata aún en las manos de los cirujanos más habilidosos. El láser de femtosegundo puede además realizar cortes en la córnea para corregir el astigmatismo e incisiones de acceso.

La necesidad de una capsulorrexis perfecta

Una capsulorrexis mediocre puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o inclusive a un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y también aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo1. Se piensa que el aumento en la opacificación de la cápsula posterior se debe a la falta de adosamiento entre la cápsula posterior y el lente intraocular2. Los resultados refractivos pueden también verse comprometidos por la capsulorrexis ya que una rexis de tamaño insuficiente puede producir un desplazamiento anterior del lente intraocular y una sorpresa hipermetrópica3. Más aún, una capsulorrexis no circular o descentrada puede causar una inclinación pantoscópica de la lentilla intraocular o descentración de la misma, particularmente si el tejido capsular se contrae o se encapsula alrededor de la lentilla de manera irregular. Si la lentilla se desplaza en el eje antero-posterior apenas 0.5mm,

se produce un error en la refracción de hasta una dioptría4 lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el centrado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa. Mientras la técnica manual de la capsulorrexis puede mejorar con la práctica, hay límites para su reproducibilidad, incluso para el cirujano más experimentado y habilidoso.

La Tecnología

Varias compañías están desarrollando sistemas de Láser de Femtosegundo para la cirugía de catarata.

El Sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo (OptiMedica S.A., Santa Clara CA - Figura 1) está diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en la cirugía de catarata: capsulorrexis, incisiones limbales relajantes, incisión córnea clara, y queratocentesis de una manera personalizada y muy predecible. El láser también fragmenta y ablanda el cristalino, lo cual permite una mayor eficiencia en la emulsificación del núcleo y una disminución en la cantidad total de energía que se tiene que utilizar para aspirar su contenido. En la práctica, las incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado. Al concluir la aplicación del láser, se pasa el paciente a la sala quirúrgica, dónde se extrae el cristalino por la vía de facoemulsificación o por simple irrigación y aspiración para luego colocar la lentilla intraocular. Las otras compañías que fabrican láseres de femtosegundo para cirugías de cataratas son Lensx, Lensar y Technolas. Existe una estrecha competencia por alcanzar el mejor diseño en estos momentos.

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Figura 1. Sistema de Láser de Precisión Catalys™

La precisión de las incisiones del Láser de Femtosegundo se deben a tres componentes esenciales del sistema: la cama del paciente está integrada al láser; tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica sincronizado con el láser que produce los cortes; tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de Liquid Optics™ que se adosa íntimamente a la córnea y que inmoviliza el ojo. La cama del paciente se integra totalmente al sistema (muy similar a los sistemas de femtosegundo usados para LASIK ) permitiendo un control completo de la posición del paciente. El sistema Catalys™ está provisto con un sistema digital de tomografía de coherencia óptica integrado y algoritmos sofisticados que pueden trazar la superficie de la córnea y de la cápsula anterior y posterior. El OCT automáticamente

Capsulorrexis Manual.

individualiza las posiciones de las incisiones planeadas basándose en la anatomía real y en vivo del paciente.

El interface Liquid Optics™, rellena con líquido las irregularidades de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales lo cual permite enfocar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.

Los Resultados

En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva 2010, el Dr. Juan Batlle presentó los resultados de un estudio que compara el tamaño, forma y centración de la capsulotomía por láser con las capsulorrexis creadas por la técnica manual (ver los datos en el archivo de OptiMedica).

Se realizó un estudio prospectivo y controlado,

Capsulotomía por Láser.

Artículos Originales Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo

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en el que los ojos del mismo paciente eran escogidos al azar pero con el mismo cirujano para realizar las respectivas técnicas de capsulorrexis. El estudio se realizó en el Centro Láser de Santo Domingo en la República Dominicana. Esta parte del estudio consistía de 29 pacientes. Las cápsulas que se retiraban con ambas técnicas se sometían a un estricto protocolo en el que se medían la forma y la circularidad.

Los discos cortados fueron teñidos con azul tripán, fueron fotografiados y guardadas las imágenes digitales. La centración era determinada en los videos digitales tomados durante la operación usando un compás digital.

La exactitud del tamaño fue calculada como la desviación entre el diámetro deseado y el diámetro observado. La desviación media para la capsulorrexis manual fue de 339 µm ± 248 µm mientras que la desviación media para la capsulotomía por láser fue de sólo 27 µm ± 25 µm (p <0.001). Esto implica que la exactitud del diámetro obtenido por la técnica con láser era 10 veces superior a las que se realizaban con la técnica manual. Más aún, la variabilidad del tamaño de caso a caso se vio muy reducida (ver Figura 2) demostrando una construcción de capsulotomía mucho más predecible y reproducible cuando se realizaba con el láser.

Desviación del diámetro deseado (µm) Manual (N = 29) 1200 1000

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800 600

400 200 0

Desviación del diámetro deseado (µm) Láser (N = 29) 1200 1000 800 600

400 200 0

Figura 2. Exactitud del tamaño: la desviación del diámetro deseado (µm).

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estableció en el centro de la pupila dilatada. La raíz cuadrada promedia de la distancia del centro de la capsulotomía al centro deseado, fue de 86 ± 51 µm.

Este hallazgo es importante por dos razones: 1) la centración exacta de la capsulotomía ayuda al cirujano en la colocación intraoperatoria de la lentilla intraocular, y 2) reduce las fuerzas de desplazamiento de la lentilla intraocular debido a contracción postoperatoria de la cápsula.

Resumen

Implante de lentilla intraocular con capsulotomía con láser.

El sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo aumenta de manera significativa la reproducibilidad del diámetro de la capsulotomía, su circularidad, y su centración en relación a los métodos manuales.

Esta fascinante tecnología está destinada a redefinir la manera como pensamos y realizamos la cirugía de catarata. £ Artículos Originales

Referencia

Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo

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1.

Implante de lentilla intraocular por capsulotomía manual.

La circularidad fue medida como una función del tamaño del disco y el área. Un círculo perfecto tiene un valor de circularidad de 1.0. Las capsulorrexis manuales tuvieron una circularidad promedio de 0.765 ± 0.148, mientras que la capsulotomía por láser tuvo una circularidad promedio de 0.942 ± 0.040. Este valor fue estadísticamente altamente significativo (p <0.001).

La centración sólo fue medida en los casos de capsulotomía por láser dado que el centro de los discos manuales no podía señalarse con precisión. En el estudio, el centro deseado para la capsulotomía se

Marques, FF et al: Fate of anterior capsule tears during cataract surgery 2006, 32(10):1638-42.

2. Pandey, Suresh K et al: Posterior Capsule Opacification: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention. J. Current Ophth 2004, 52(2):99-112.

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4. Yanoff M, Duker J: Ophthalmology: Expert Consult 3rd edition, Mosby, 2008.

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A propósito de la retinopatía diabética Dr. Juan Ubiera

Este artículo nos ofrece una guía para responder preguntas a nuestros pacientes diabéticos y sus familiares. Es un compendio de las interrogantes más frecuentes que recibimos en la consulta.

1. ¿Qué es la Retinopatía Diabética?

La Retinopatía Diabética, es el daño de los vasos sanguíneos de la retina (membrana sensible a la luz en el ojo), causado por el nivel elevado de azúcar en la sangre; debido al trastorno en el metabolismo de los carbohidratos por la producción inadecuada o mala calidad de la insulina. Esta hormona es producida en el páncreas, y es responsable de producir la entrada de los azúcares en el tejido muscular y/o adiposo (grasa). Cuando se altera su cantidad o calidad, este proceso no puede ocurrir de manera adecuada y entonces ocurre una elevación de los niveles de azúcares en la sangre (hiperglicemia). Una vez esto ocurre y se mantiene durante mucho tiempo, comienza a registrarse un daño en las paredes de los vasos sanguíneos del cuerpo, se empiezan a dañar, permitiendo la destrucción

por la pérdida de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, que producirá fallos en todos los sistemas del cuerpo humano. A menor el calibre de los vasos capilares, el daño se registra más rápido y con una mayor incidencia. Es por esta razón que la retina se daña en los pacientes diabéticos, conllevando a una ceguera irreversible.

2. ¿Cuál es la frecuencia de retinopatía diabética en el país. ¿Existen estadísticas?

En nuestro país se han realizado dos encuestas nacionales de ceguera y diabetes (1995 /2002), y se registró que un 8% de la población padece diabetes, pero sabemos que estos son números irreales. Se habla de que a nivel mundial existen más de 350 millones de diabéticos, y el 80% de estas personas vive en

Artículos Originales A propósito de la Retinopatía Diabética

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Maculopatía diabética.

los países de ingresos bajos y medios. La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera a nivel mundial en personas de edad productiva (16-64 años); y ocupa el tercer lugar entre todas las causas de pérdida de visión en el mundo, precedida por cataratas y glaucoma. Los costos de ceguera por retinopatía diabética son elevados, por lo que se recomienda un control metabólico estricto en la población que padece esta enfermedad.

En el año 2007, en los Estados Unidos se reportaron más de 218 millones de dólares en costos.

La Retinopatía Diabética es el daño de los vasos sanguíneos de la retina (membrana sensible a la luz en el ojo), causado por el nivel elevado de azúcar en la sangre, debido al trastorno en el metabolismo de los carbohidratos por la producción inadecuada o mala calidad de la insulina.

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3. ¿cuáles son los síntomas principales de la retinopatía diabética?

Las principal manifestación de la afección ocular por la diabetes, es la visión borrosa causada por el acúmulo de líquido en el tejido ocular (edema), generado por el deterioro de los vasos sanguíneos. Principalmente se registra en la parte central de la retina, en el área denominada mácula, donde se encuentran las células especializadas en visión (fotoreceptores). Otro de los síntomas es la visión de flotadores, fluctuación de la agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, pobre visión nocturna, desaturación de los colores y pérdida de la visión.

Imagen vista por una persona con visión normal.

4. ¿cómo es su evolución?

Por la progresión en el deterioro de los vasos sanguíneos, se registra una pérdida de los capilares (vasos de menor calibre) que interconectan los de mayor grosor; y este mecanismo genera grandes extensiones que carecen de oxigenación sanguínea, y ulteriormente fallan los diferentes órganos del sistema. Estos daños se registran principalmente en: ojos, riñones, nervios periféricos, corazón y cerebro.

La misma imagen vista por una persona con retinopatía diabética.

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Artículos Originales A propósito de la Retinopatía Diabética

17 Evolución de la retinopatía diabética hacia la proliferación y hemovitreo.

La retinopatía diabética se subdivide en: no proliferativa y proliferativa. De acuerdo al estado de autorregulación o compensación de la circulación, generando nuevos vasos para abastecer flujo sanguíneo.

La progresión del daño se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad y el control metabólico de los pacientes. Existen factores de riesgos que aceleran las complicaciones, son: elevación de los niveles séricos del colesterol, triglicéridos y presión sanguínea; así como ingesta de alcohol y cigarrillo.

5. ¿Cómo se hace el diagnóstico y su seguimiento?

Cuando se diagnostica que usted padece de diabetes, se debe realizar un examen oftalmológico completo, que debe incluir dilatación de las pupilas, para poder evaluar la retina en toda su extensión y determinar cual es su compromiso por la enfermedad. Hay pruebas adicionales específicas: angiografía fluoresceínica (estudio con medio de contraste), para poder evaluar

Maculopatía diabética, imagen de AFG y OCT.

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Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo.

Es muy importante mantener un estricto control del azúcar con el examen periódico de la hemoglobina glicosilada. De igual forma un colesterol normal y una presión arterial de 120/80 o menor, ayuda a disminuir el riesgo de retinopatía severa.

la circulación del tejido; y tomografía de coherencia óptica, para poder medir el grosor del edema retiniano y evolución del tratamiento. Las cataratas y glaucoma, son afecciones oculares que se asocian a la diabetes; por lo que deben de ser valoradas durante el examen.

6. ¿Qué se puede hacer como prevención?

La prevención de la retinopatía diabética depende del conocimiento o nivel de educación que tengan las personas diabéticas, sobre los estragos que puede causar su afección. Lo principal que deben hacer nuestros pacientes es aceptar su enfermedad y no vivir

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Artículos Originales A propósito de la Retinopatía Diabética

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Retinopatía diabética e hipertensiva.

dándole la espalda a su realidad. Cuando conocemos nuestro enemigos, entonces sabremos cómo podemos atacarlos; y en este caso el control de la glicemia, es nuestra arma más poderosa y la única que tenemos disponible. Siempre que exista la historia familiar de este padecimiento metabólico, se recomienda a los demás familiares, que se realicen de forma seriadas pruebas para la determinación de los niveles de azúcar en la sangre (glicemia).

El seguimiento oftalmológico depende del grado en la afección de la retina. Se recomienda una evaluación oftalmológica completa.

Es muy importante mantener un estricto control del azúcar con el examen periódico de la hemoglobina glicosilada. De igual forma un colesterol normal y una presión arterial de 120/80 o menor, ayuda a disminuir el riesgo de retinopatía severa.

7. ¿Existe Tratamiento?

El tratamiento de la retinopatía es un diagnóstico y manejo adecuado por un oftalmólogo capacitado en

el área. El tratamiento con láser sigue siendo la primera elección. Su mecanismo de acción principal , es la eliminación del tejido dañado en la retina, que demanda flujo sanguíneo. Hoy en día, existe la creencia de que el láser deja ciego. Eso es falso... Es todo lo contrario…

Otra herramienta en el manejo de esta afección retiniana, son los medicamentos antiangiogénicos Anti VEGF, que se administran directamente en el interior del ojo, ayudando a eliminar todo el estímulo de la falta de oxigenación sanguínea. Cuando se producen las hemorragias intraoculares y desprendimientos de retina, se necesita de cirugías intravítrea para corregirlas.

El manejo de la diabetes es multidisciplinario, y debe comenzar por un control estricto de los niveles séricos de los azúcares. £

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Determinación de las alteraciones de la superficie ocular y la motilidad palpebral en pacientes sometidos a cirugía de facoemulsificación Dra. Minerlisa Tavárez, Dr. Gerson Vizcaíno y Dra. Johanny Medina S.

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Alteraciones de la superficie ocular

La superficie ocular es un concepto recientemente introducido en el ámbito del estudio del segmento anterior, que incluye anatómicamente la película lagrimal pre-corneal, el epitelio conjuntival y de la córnea así como los párpados.

Existen distintas alteraciones que se pueden presentar en la superficie ocular, sin lugar a dudas, el Síndrome de ojo seco es la más frecuente de estas alteraciones. El Grupo Internacional de Ojos Secos (Dry Eyes Workshop 2007 “DEWS”) lo define de la siguiente manera “el ojo seco, es una enfermedad multifactorial que afecta las lágrimas y la superficie ocular provocando síntomas de resequedad o molestias, alteración de la agudeza visual e inestabilidad, con daño potencial a la superficie ocular. Se acompaña del incremento de la osmolaridad e inflamación de la superficie ocular”.

El síndrome de ojo seco es un problema muy frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes y que tiene un alto coste social por la disminución de la productividad y los costes directos de cuidados médicos y farmacológicos.

A pesar de ser uno de los motivos más frecuentes en la consulta, no se le suele dedicar mucha atención y en muchas ocasiones, nos limitamos a prescribir una nueva lágrima artificial, o cuando el paciente insiste en su problema “le contamos que es parte normal del envejecimiento o de su vida laboral y que se tiene que aguantar”. La prevalencia oscila entre el 10 y 20 % de la población general.

Existen actualmente revisiones para la clasificación de Queratoconjutivitis lagrimal; basados en los diversos aspectos que pueden presentarse, el DEWS 2007 lo divide en ojo seco lacrimo-deficiente (disminución en la producción o fallo en el transporte lagrimal y el ojo seco o evaporativo), o lacrimo -suficiente).

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal, en el que se evaluaron 43 pacientes operados de catarata por facoemulisificacíón, que cumplieran con los criterios de inclusión. A todo paciente se le aplicó el formulario de evaluación (recolección de datos) en el pre-quirúrgico a los 7 días y 21 días, cotejando los datos mediante tabulación de resultados a través de microsof Word Excel 2007.

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ArtĂ­culos Originales Alteraciones de la superficie ocular y la motilidad palpebral

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Anexo 1

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Área de estudio

Departamento de segmento anterior del Instituto de Diabetes Endocrinología y Nutrición (INDEN), que fueron operados de cataratas por facoemulisificación en el período comprendido entre noviembre 2011– marzo 2012 que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión.

Criterios de inclusión + Cirugía de facoemulsificación + Autorización por consentimiento informado + No estar utilizando preparados oftálmicos

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Criterios de exclusión + Pacientes con alteraciones de superficie ocular pre-existente, (síndrome de ojo seco, distrofia de Fuchs) + Pacientes sometidos a radioterapia / quimioterapia + Usuarios de lentes de contacto + En terapia inmunosupresora + Pacientes utilizando lubricantes + Uso de terapia anti-glaucomatosa (análogos de las prostaglandinas) Resultados + El

sexo más frecuente en nuestra población de estudio, fue el femenino con un total de 26 pacientes que representa el 60.40%. + El antecedente personal patológico más frecuente fue DM tipo 2. + La edad de nuestros pacientes estuvo comprendida entre los 52-87 años con una DMS de 62 +/- 5 años. Donde el grupo etario más frecuente fue 71-80 años. + La totalidad de la muestra (100%) de los pacientes presentó alteración de la superficie ocular hasta finalizado el protocolo de estudio. + La evaluación del “break up time” (BUT) y test de Schirmer de la película lagrimal estuvo alterada en todas las visitas de seguimiento. + La tinción con verde de lisamina no se alteró en ninguno de los pacientes sometidos a este estudio. + La alteración de la motilidad ocular estuvo conservada en el 100% de los pacientes, dado que

Existen distintas alteraciones que se pueden presentar en la superficie ocular, sin lugar a dudas, el Síndrome de ojo seco es la más frecuente de estas alteraciones. la función del elevador no presentó alteración alguna. + E l 65% de los pacientes evolucionó de una sintomatología leve a una sintomatología severa durante el período de estudio, según la evaluación de Test de MacMonnies.

Discusión

Luego de la tabulación y análisis de los resultados de nuestra investigación, quedó demostrado que pacientes operados de cataratas por facoemulisificación, presentan algún grado de alteración de la superficie ocular.

Estas alteraciones, en la mayoría de los casos, no representan al paciente un agente de preocupación, asumiéndolo éstos como un estado “normal” del proceso quirúrgico, pero en ocasiones los síntomas y los hallazgos positivos suelen mermar el resultado satisfactorio del acto quirúrgico. Existen preguntas que ahora deben ser contestadas como: cuáles factores de riesgos son los realmente necesarios a considerar para la prevención de alteraciones significantes para el paciente, si debe ser tomado en cuenta en nuestro manejo post-quirúrgico de rutina, el uso de lágrimas artificiales y cuándo necesitamos atención especial.

Del mismo modo en que se presenta la ptosis post-quirúrgica, que si bien es cierto ésta no suele ser severa, la mayoría de los pacientes perciben, se preocupan y nos cuestionan, debido a que ésta es producto del uso prolongado y/o tipo de blefaróstato, pero no suele afectar el elevador del párpado encontrándose conservado en la totalidad de los pacientes.

Las pruebas realizadas para la superficie ocular resultaron más alteradas conforme más reciente había

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El Profesor Juan Marube Del Castillo, experto en el Ojo Seco.

sido el procedimiento, excepto la coloración con verde de lisamina la cual no se vio alterada en ninguno de los pacientes del estudio por lo que debemos de reconsiderar su utilidad en el seguimiento post-operatorio.

Como nuestro centro es único en el país, con atención integrada al paciente diabético, la mayor parte de nuestra población tenía como antecedente la Diabetes Mellitus tipo 2, lo cual podría hacernos pensar que existe una relación directa entre las alteraciones de la superficie ocular y este antecedente, o si esto se representaría igual en la población no diabética, aunque debemos de reconocer que existen literaturas que relacionan directamente el síndrome de ojo seco a esta entidad, por lo que debemos determinar si este es un factor categórico a la hora de realizar la cirugía de catarata. £

Referencias bibliográficas + Prácticas IX: Exploración del Sistema Lagrimal.

Dr. Francisco Muñoz Negrete; Dra. Gema Rebolleda; Prof. Juan Murube del Castillo. 2004. + Influencias del LASIK en la funcion lagrimal.

Dres. Karina Stornini, Roberto Correa, Karina Gianone, Patricio Grayed, Hospital Santa Lucía. + Fundamentos y principios de oftalmología.

2007-2008. Thomas J. Liesegang MD, Gregory L. Skuta MD. + Ojo seco y otros trastornos de la superficie ocular.

Diagnóstico y tratamiento en xerodacriología.

Prof. Juan Murube, Gard, Adenwala ed. Médica Panamericana. + Conceptos actuales en el ojo seco. Del síndrome a la enfermedad Jesés Merallo Lloves. Grupo español del superficie ocular y córnea. 2008 + Fisiología del ojo. Paul Kaufman, Albert Alm, 10ma edición . + Cataratas. José Carlos Morales Oyervides. 2009. + Arch Soc Esp Oftalmol. 2007; 82:733-734 + http://hdl.handle.net /123456789/2170 + Párpados y conjuntiva. López Portillo Antonia. 2008. + Inflamación de la superficie ocular. Guías de diagnóstico y tratamiento. David BenEzra MD. 2005.

Artículos Originales Alteraciones de la superficie ocular y la motilidad palpebral

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El tema de los medicamentos originales patentizados, bio-equivalentes y genéricos Dr. Natalio Izquierdo [Oftalmólogo y Presidente de la Asociación Médica de Puerto Rico]

de los pacientes hoy día es que van a la farmacia y las medicinas están muy caras y regresan al médico a buscar otra receta.

A pesar de que el paciente estaba controlado con un medicamento original, el paciente pide al médico que le cambie la receta por razones económicas. El médico Una de las quejas principales

la cambia inspirado en Francis Peabody, que “el secreto del cuidado del paciente consiste en preocuparse por el paciente”. ¿Por qué al médico le preocupa esta queja contemporánea? Primero hablemos del valor del producto.

Porque sabemos que el medicamento bio-equivalente

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no es igual al original. Por ley federal, el bio-equivalente puede ser hasta 20% menos efectivo. ¿Le gustaría que su peso valiese 80 centavos? ¿Le gustaría que le dieran 20% menos del producto que usted compra en el colmado o de gasolina? Pues eso es lo que puede pasar cuando sirven un medicamento bio-equivalente. El problema es que le puede quitar sólo el 80% del dolor. En términos de los pacientes del glaucoma, el descontrol de la presión intraocular conduce a la ceguera. En términos del paciente cardíaco, el descontrol de la angina y la isquemia, puede significar la muerte.

Por otro lado, los bio-equivalentes, son equivalentes al original, pero no necesariamente son equivalentes entre ellos. Por ejemplo: el análogo de prostaglandinas de nombre comercial Xalatan, que se usa para tratar el glaucoma, tiene en Estados Unidos alrededor de ocho productos bio-equivalentes en el mercado, para sustituir el original. No todos los bio-equivalentes trabajan igual, ni penetran el ojo igual, ni tienen el mismo preservante. Tampoco los preservantes ni vehículos del medicamento son iguales y esto hace que el paciente no tolere las gotas de la misma forma.

Algunos desarrollan hipersensibilidad al producto para siempre, como pasa con muchos genéricos del colirio de brimonidine al 2%. Desafortunadamente, cada vez que el paciente vuelve a la farmacia, le sirven un bio-equivalente que es producido por una compañía distinta, por ende, pude ser distinto al original y distinto al bio-equivalente que le entregaron el mes anterior.

La ley en Puerto Rico dice que la etiqueta de los medicamentos debe incluir el nombre del manufacturero del producto bio-equivalente. Es menester mencionar que esto no está pasando siempre. Entonces el manufacturero, y por ende la gota, puede variar de mes en mes y por ende la presentación. Hay que mejorar en este sentido. Es preocupante pensar, que si la bio-equivalencia entre los diferentes medicamentos bio-equivalentes no es requerida por el FDA , entonces no conviene al paciente que se le cambie de un bio-equivalente al otro. Los pacientes van a estar controlados con uno sí y con otros no.

Desafortunadamente, no todas las botellas son iguales, ni las tapas de las botellas, ni los goteros. Esta

Porque sabemos que el medicamento bio-equivalente no es igual al original. Por ley federal, el bio-equivalente puede ser hasta 20% menos efectivo. es otra preocupación. Las gotas oftálmicas originales tienen tapas de colores, que codifican para la clase del producto. Por ejemplo: por décadas se ha usado el tapón verde para las gotas de pilocarpina, el tapón amarillo para las gotas de beta-bloqueadores y recientemente el tapón azul turquesa para las gotas de análogos de prostaglandinas. Sin embargo los fabricantes de los bio-equivalentes y genéricos, no tienen que igualar el color del tapón de la gota original, o que la botella se asemeje el empaque original. Esto tiene un peligro: que el paciente puede estar usando la misma gota dos veces. Si se toma doble dosis del beta-bloqueador, el paciente puede tener más efectos secundarios: bradicardia, broncoespasmo, entre otros.

La vida del paciente puede estar en peligro.

Por otro lado, el gotero de las botellas de colirio original está calibrado. Esto es importante porque el fornix del ojo puede contener un volumen particular de las gotas oftálmicas que se instilen. Los goteros de los medicamentos oftálmicos originales están calibrados para que el paciente pueda aprovechar el máximo del volumen en la botella del producto, que sabemos es de tres a cinco centímetros cúbicos (una cucharadita o menos). Se desconoce la calibración de los goteros de los colirios bio-equivalentes. Todo lo que sea en exceso a la gota calibrada es un desperdicio, porque se sale del ojo. El paciente pierde dinero en una gota que sale a veces de un volumen, a veces de otro de un gotero que no está calibrado.

Sirva todo esto para hacer un llamado a los que escogen los medicamentos que van al formulario de los planes médicos.

Sirva todo esto para que se pida a las autoridades que administran para que se le dé la oportunidad al paciente a escoger. £

Artículos Originales El tema de los medicamentos originales patentizados, bio-equivalentes y genéricos

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Primer transplante de córnea en la República Dominicana Un poco de historia

En nuestras investigaciones sobre la historia de la medicina dominicana, encontramos datos nuevos continuamente, y hace poco conseguimos esta noticia que trata del primer transplante de córnea realizado en la República Dominicana. £

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Hospital Dr. Barney Morgan, en 1950.

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Secci贸n hist贸rica Primer transplante de c贸rnea en RD

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Personaje histórico Dr. Gustavo Leoz de la Fuente [in memoriam]

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Este es un testimonio personal de agradecimiento a mi profesor de Of talmología, junto a quien laboré en Madrid del 1984 al 1988. Dotado de una aguda inteligencia y de una sabiduría extraordinaria en la oftalmología y la medicina, compaginaba estos méritos con un profundo amor por la historia y por la música. Recuerdo visitarle en su casa de Cea Bermudez 10, en Madrid, un domingo por la tarde, y escuchar música clásica por horas, ante la increíble cantidad de discos que componían la discoteca de Don Gustavo.

Dr. Herbert Stern Díaz

Nació en Madrid el 15 de febrero de 1918. Estudió

el Bachillerato en el Liceo Francés de Madrid.

Comenzó sus estudios de Medicina en 1935, interrumpidos por la Guerra Civil Española, y acabó el 16 de junio de 1943. Obtuvo el Premio Extraordinario de la Licenciatura al terminar la Carrera.

En 1944 obtuvo el Premio Extraordinario del Doctorado.

En 1955, el Profesor Carlos Jiménez Díaz, que había sido su maestro en Patología Médica, funda el Instituto de Investigaciones Médicas, Clínica de la Concepción. Jiménez Díaz pidió a Leoz organizar el Servicio de Oftalmología. Leoz aceptó el encargo y ejerció durante toda su vida profesional en la institución médica hasta su jubilación.

Desde 1965 hasta 1980, secretario general de la Sociedad Española de Oftalmología. Desde 1980 a 1984, vicepresidente y, de 1984 hasta 1988, presidente de la institución. Desde entonces fue nombra-

do ex-presidente consejero de la Sociedad y miembro de la Junta Directiva.

Leoz fue delegado de la Sociedad Francesa de Oftalmología para España hasta 1990. Publicó 42 trabajos en «Archivos» de la Sociedad Española de Oftalmología y 17 en Avances d’Oculistique.

Ponente en 1973 en Córdoba y en 1993 en Santiago de Compostela con motivo del Congreso Anual de la Sociedad Española de Oftalmología.

En el año 2000 es nombrado Presidente de Honor de la Sociedad Oftalmológica de Madrid.

En 2002, la Sociedad Española de Oftalmología le concedió una placa en reconocimiento a su trayectoria profesional y dedicación al campo de la Oftalmología durante tantos años. Fue miembro del profesorado de la U.A.M. Autor de numerosas publicaciones científicas, tanto extranjeras como españolas.

En ese año, además, la Fundación Incivi, le otorgó el premio DAZA VALDEZ, por una vida dedicada a la

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Personajes históricos Gustavo leoz de la fuente

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enseñanza y el ejercicio de la profesión. Llegá a ser el oftalmólogo de mayor edad en ejercicio en España.

Tras su fallecimiento en el 2011, muchos oftalmólogos de todo el mundo expresaron elogios sobre su persona, el Profesor Jorge Alio escribió “Para mí, Gustavo fue una de las figuras clave de la Oftalmología de la segunda mitad del siglo XX, en la que nos tocó iniciar nuestra vocación profesional”.

“Es decir, un ejemplo a seguir para todos nosotros, una descripción perfecta de aquella figura de médico que siempre he intentado transmitir a mis hijos y alumnos”, comentó el Profesor Joaquín Barraquer.

Al escribir una memoria sobre Don Gustavo, el

Profesor Juan Murube señaló “Tu vida ha sido la familia y la Oftalmología. Pilar se marchó hace ya unos años, y te quedó la Oftalmología. Te encontrábamos en todas las reuniones oftalmológicas, siempre aprendiendo, y a veces, discretamente enseñando. Todos los que te tratamos en tantos y tantos encuentros personales, en tantos congresos y reuniones científicas, quisiéramos devolverte la amistad y simpatía que siempre repartiste. No sé si nos volveremos a encontrar en un más allá. Si así fuese, volveríamos a sentir tu orden, amenidad y simpatía, y tú, nuestro cariño y afecto”.

Desde nuestra revista nos unimos al homenaje a Don Gustavo Leoz, como testimonio eterno de gratitud al maestro. £

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Noticias de la profesi´ón En diciembre del 2012, finalizó su cargo como Gerente de Alcon Dominicana, nuestro amigo Frank Stark, a quien saludamos cordialmente y presentamos su biografía como homenaje a sus servicios a la oftalmología dominicana.

Nació el 3 de abril de 1950, en la ciudad de Santiago

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de los Caballeros. Tras 40 años de éxito en el área de mercadeo y ventas de productos farmacéuticos, inicia su carrera en el año 1972 como representante de promoción y ventas en Farmacia Central para el área el Cibao. En el año 1976 pasa a formar parte de la fuerza de venta y promoción de la Compañía Bristol Myers para la zona del Cibao y Santo Domingo.

En el 1979 pasa a ser representante de promoción y venta de Pfizer Corporation para el área del Cibao, ya en 1983 fue ascendido a gerente de distrito para la República Dominicana y Haití, cargo que desempeñó hasta el 1987. En el año 1988 es contratado como Commercial Head de Alcon Laboratories, función que desempeñó de manera exitosa hasta diciembre del 2012.

Durante su ejercicio profesional visitó una gran cantidad de países en todo el mundo, participando en congresos, convenciones y entrenamientos, además de estrechar grandes lazos de amistad entre la clase médica oftalmológica .

Contribuyó significativamente al desarrollo de la oftalmología de RD, siendo un gran colaborador en la organización de eventos científicos organizados por la Sociedad Dominicana de Oftalmología y los diferentes grupos ligados a la oftalmología.

Un profesional de conducta intachable y grandes méritos, de trato afable y querido por los médicos y compañeros de trabajo.

Felizmente casado con Arleen Stark, compañera y colaboradora incondicional por 22 años, con quien procreó dos hijos, Enrique y Karen. £