Medicall 9 by Philippos Vlachos

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ

Φ εβρ ο υά ρι ος

{Editorial}

2012

www.medicall.gr ΕΚΔΟΤΗΣ

Αγαπητοί αναγνώστες, Βασ. Όλγας 15, 546 40 Θεσ/νίκη Tηλ. : 2310 836 403 q-me@otenet.gr ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Αναστασία Τσοχανταρίδου AΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ

Ελένη Κιουμή ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΛΗΣ

Δρ. Ιωάννης Κιουμής Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ. ΣΥΝΤΑΚΤΕΣ

Βαλεντίνη Παπαγεωργίου Σοφία Ξενοκράτη

Μέσα στο γενικό κλίμα απαισιοδοξίας, τρομοκρατίας και καταστροφολογίας, η υγεία των πολιτών δοκιμάζεται ακόμα περισσότερο. Ο χώρος της Υγείας καλείται να αντιμετωπίσει άμεσα συσσωρευμένα προβλήματα πολλών ετών. Προς το παρόν, έχουν γίνει ελάχιστα θετικά βήματα από την πλευρά των υπευθύνων με αποτέλεσμα να απουσιάζει μία ολοκληρωμένη πρόταση που θα μπορούσε να συμβάλλει στην εύρεση ουσιαστικών λύσεων. H δήλωση «διανύουμε μία δύσκολη περίοδο» ακούγεται τετριμμένη και παρωχημένη ιδιαίτερα όταν, πλέον, χρησιμοποιείται και σαν δικαιολογία για την απόλυτη αδράνεια σε όλους τους τομείς. Ο χώρος της Υγείας, όμως, έχει άμεση ανάγκη από διαρθρωτικές αλλαγές και ουσιαστικές πράξεις. Μέσα στο γενικότερο δυσμενές κλίμα οι πολίτες έχουν την ανάγκη να νιώθουν τη στοιχειώδη ασφάλεια, ότι αν προκύψει κάποιο πρόβλημα υγείας, θα λειτουργήσει ο «μηχανισμός» για να το αντιμετωπίσουν. Καμία αναλγησία από την πλευρά των υπευθύνων δεν δικαιολογείται, όταν βρίσκονται αντιμέτωποι με σοβαρά προβλήματα, που αφορούν σε γιατρούς, ασφαλιστικούς φορείς, νοσοκομεία και φαρμακεία.

Elevate

Στο MedicAll επιλέγουμε να συνεχίσουμε να φροντίζουμε για την ενημέρωσή σας. Χάρη στη δική σας συνεργασία και το ουσιαστικό ενδιαφέρον κυκλοφορεί το ένατο τεύχος του περιοδικού. Όπως πάντα είμαστε στη διάθεσή σας για παρατηρήσεις, σχόλια και συζήτηση.

ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ

Φυσικά, για ακόμη μία φορά ευχαριστούμε θερμά τους συνεργάτες μας!

CREATIVE DIRECTOR

Χρήστος Σιδηρόπουλος

Πέννη Τζάκη - Νικολαΐδου ΝΟΜΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ

Λίλα Συροπούλου ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ - ΕΚΤΥΠΩΣΗ «ΦΙΛΙΠΠΟΣ» ΕΚΔΟΤΙΚΗ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.

Με εκτίμηση

Ελένη Κιουμή Αρχισυντάκτρια kioumiel@otenet.gr

ISSN 1791-9282

Fugentin

Amoxicillin-Clavulanic acid

Sachets 1g

ELPEN ∞.∂. º·ÚÌ·ÎÂ˘ÙÈÎ‹ µÈÔÌË¯·Ó›·

™Â‚·ÛÙÂ›·˜ 11 - 115 28 ∞ı‹Ó·, ∆ËÏ: 210 74 88 711 EıÓ. ∞ÓÙÈÛÙ¿ÛÂˆ˜ 114 - 551 34 £ÂÛÛ·ÏÔÓ›ÎË, ∆ËÏ: 2310 45 99 20-1

www.elpen.gr

FUG3/12

AÓÂ‚¿˙ÂÈ ÙÔ Û˘Ó‰˘·ÛÌﬁ ÛÂ Ó¤· Â›Â‰·

editorial Αγαπητοί συνάδελφοι, Είναι αλήθεια, ότι στις προηγούμενες επικοινωνίες μας μέσα από τις στήλες του περιοδικού αυτού, κυριάρχησε ο σχολιασμός της κοινωνικής (και άρα πολιτικής) επικαιρότητας στη χώρα μας, που τα τελευταία δύο και πλέον χρόνια αγγίζει τη ζωή του καθενός μας όσο ποτέ άλλοτε. Δυστυχώς, ο καινούργιος χρόνος ξεκίνησε όχι μόνο με ψαλιδισμένες τις ελπίδες για ένα καλύτερο αύριο, αλλά και με το φόβο, την ανασφάλεια και την «εθνική κατάθλιψη» για το κατάντημά μας να απλώνεται σε κάθε άκρη της Ελληνικής επικράτειας, σε κάθε κοινωνική ομάδα και –σχεδόν- σε κάθε οικονομική τάξη. Λοιπόν, ας ξεφύγουμε για λίγο από την πρακτική αυτή για να σταθούμε σε ένα διαφορετικό, αλλά κάθε άλλο παρά ασήμαντο, πρόβλημα που απειλεί θανάσιμα τους ασθενείς μας και υποσκάπτει την αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεών μας. Το πρόβλημα αυτό δεν είναι άλλο από τη γιγάντωση της μικροβιακής αντοχής. Ασφαλώς, η ανάπτυξη και διασπορά μικροβίων, που είναι ανθεκτικά στα διαθέσιμα αντιβιοτικά, δεν είναι Ελληνικό προνόμιο. Είναι όμως πλέον γνωστό, εντός και εκτός της χώρας μας, ότι κατέχουμε, παγκόσμια, μια από τις κορυφαίες θέσεις στα ποσοστά αντοχής και στην κατανάλωση αντιμικροβιακών φαρμάκων. Ίσως όμως ο διεθνής διασυρμός μας να είναι το μικρότερο ζήτημα που έχουμε να αντιμετωπίσουμε. Αυτό που ορίζει τις τραγικές διαστάσεις του θέματος είναι το κόστος σε ανθρώπινες απώλειες. Φυσικά κάθε άλλο παρά αμελητέας σημασίας είναι η συνακόλουθη εκτόξευση των δαπανών υγείας, που καθώς εξαντλούνται, αποστερούν τις ελπίδες διάσωσης άλλων ασθενών, ανεξάρτητα από τη φύση της νόσου των. Είναι ψέμα αυτό που λέγεται από την πλευρά των υπευθύνων ότι τάχα «κινδυνεύουμε να χάσουμε ζωές». Η αλήθεια είναι ότι χάνουμε ζωές σήμερα, τώρα. Είναι τραγικό να βλέπουμε καθημερινά στα νοσοκομεία μας ανθρώπους να πεθαίνουν επειδή αναπτύσσουν λοιμώξεις που τα αντιβιοτικά δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν, ανθρώπους που θα μας λείψουν επειδή δεν μπορέσαμε να εξασφαλίσουμε τις προϋποθέσεις που θα επέτρεπαν την αποφυγή ή τη θεραπεία μιας τυπικά ιάσιμης κατάστασης. Με σταθερό βήμα επιστρέφουμε στην προ των αντιβιοτικών περίοδο της ιατρικής, ακυρώνοντας τη διαχρονικά μεγαλύτερη κατάκτηση της επιστήμης μας, την αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία.

Το πώς φθάσαμε μέχρις εδώ είναι γνωστό. Όπως συχνά επαναλαμβάνω, κάθε χρήση αντιβιοτικών –δικαιολογημένη ή μη- σπρώχνει τη μικροβιακή αντοχή προς τα πάνω. Όμως η καταχρηστική τους χορήγηση επιταχύνει με ιλιγγιώδεις ρυθμούς αυτή την μετατόπιση και εξαντλεί ταχύτατα την ωφέλιμη ζωή των αντιβιοτικών. Δυστυχώς, παρά τους πολλούς λόγους και τις παραινέσεις, μόνο ένα μέρος του ιατρικού κόσμου έχει συνειδητοποιήσει το μέγεθος και τις επιπτώσεις της κατάστασης και εφαρμόζει επιστημονικά τεκμηριωμένη και ορθολογική πολιτική χρήσης των αντιβιοτικών. Είναι απαράδεκτο η αναγκαία συνειδητοποίηση να έρχεται μόνο όταν το πρόβλημα μας αγγίξει ατομικά, όταν δηλαδή φθάσει να αφορά τους δικούς μας ανθρώπους. Όχι σπάνια, αντικρίζω την αγωνία συναδέλφων που διαπιστώνουν με τον πιο επώδυνο τρόπο ότι η ζωή αγαπημένων τους προσώπων απειλείται επειδή το τέρας που όλοι μαζί δημιουργήσαμε, έφθασε μπρος από τη δική τους πόρτα. Αγαπητοί φίλοι, αν με κίνητρο αυτό το σύντομο σχόλιο έστω και ένας από μας πειστεί για το πρόβλημα και αλλάξει την καθημερινή του πρακτική στη χορήγηση αντιβιοτικών, θα είναι κέρδος. Αν την αλλάξουμε πολλοί, θα είναι θρίαμβος ζωής. Στο ερώτημα περί του «τι να κάνουμε», πέρα από κάθε στεγνή επιστημονική σύσταση ή οδηγία υπάρχει μια απλή απάντηση: Κάθε φορά που αποφασίζουμε να χορηγήσουμε μια αντιμικροβιακή θεραπεία ας κρατήσουμε στο μυαλό μας ότι εκείνη τη στιγμή υπογράφουμε ένα διπλό συμβόλαιο. Με το πρώτο –αυτονόητα- αναλαμβάνουμε τη θεραπεία του ασθενούς μας. Με το δεύτερο, υποχρεωνόμαστε να προφυλάξουμε το κοινωνικό σύνολο –δηλαδή όλους μας- από τις δυνητικά ολέθριες συνέπειες μιας κακής εκτέλεσης του πρώτου συμβολαίου. Η κρίση μας έχει καθοριστική σημασία. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,

Ιωάννης Π. Κιουμής Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας – Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ. Υπεύθυνος Ιατρικής Ύλης MedicAll

Η πρωτογενής αγγειοπλαστική στον 21 ο αιώνα Πέτρος Δάρδας, MD, PhD, FESC Στράτος Θεοφιλογιαννάκος, MD, PhD Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη

Ο επιπολασμός της στεφανιαίας νόσου, ως νοσήματος φθοράς, αυξάνεται συνεχώς στις δυτικές χώρες λόγω της γήρανσης του πληθυσμού. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανασπάσεις του διαστήματος ST αποτελεί την πλέον επείγουσα και επικίνδυνη εκδήλωση της νόσου. Στην περίπτωση αυτή είναι αναγκαία η άμεση επαναιμάτωση του μυοκαρδίου, το οποίο ισοδυναμεί με αποκατάσταση ικανοποιητικής ροής στο ένοχο αγγείο που προκάλεσε το έμφραγμα. Η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι η μέθοδος εκλογής για την επαναιμάτωση των ασθενών αυτών. Η εφαρμογή της βελτίωσε την επιβίωση, μείωσε τη νοσηρότητα, την εμφάνιση επικίνδυνων αρρυθμιών και περιόρισε δραστικά τις μηχανικές επιπλοκές του εμφράγματος. Το άρθρο αυτό αποτελεί μια ανασκόπηση των ενδείξεων, των πλεονεκτημάτων αλλά και των πιθανών δυσκολιών της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Επίσης παρουσιάζονται στοιχεία της ελληνικής πραγματικότητας. Κύριος όμως στόχος του είναι να δώσει απάντηση σε κάποια από τα ερωτήματα και τις διχογνωμίες που υπάρχουν για τη στρατηγική που πρέπει να ακολουθείται καθώς επίσης και για τα υλικά και τα φάρμακα που πρέπει να χρησιμοποιούνται στην πρωτογενή αγγειοπλαστική.

(π.χ. πρόσθιο ΟΕΜ) και η PCI μπορεί να γίνει εντός 12 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων 2 .

Εισαγωγή Η διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφα-νιαίων αρτηριών (percutaneous transluminal coronary angioplasty- PCI) έγινε για πρώτη φορά από τον Andreas Gruentzig το 1977 1 . Πολύ γρήγορα εδραιώθηκε ως μια αποτελεσματική και χαμηλού κινδύνου μέθοδος εναλλακτική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Η χρήση της στην οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν άργησε να εφαρμοσθεί.

Β. PCI ή Θρομβόλυση; Η χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων αποτέλεσε ιστορικά τη πρώτη θεραπεία επαναιμάτωσης σε ασθενείς με STEMI, βελτιώνοντας την άμεση και απώτερη επιβίωσή τους, μειώνοντας τις μηχανικές επιπλοκές του εμφράγματος καθώς και την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Δεδομένου του κεντρικού ρόλου της θρόμβωσης στη παθοφυσιολογία του STEMI, η εισαγωγή της θρομβόλυσης αποτέλεσε επανάσταση στη θεραπεία εμφράγματος. Παρόλο αυτά, η μέθοδος έχει κάποιους σημαντικούς περιορισμούς. Η αποτελεσματικότητά της είναι καλή μόνο τις 2-3 πρώτες ώρες. Το απόλυτο κέρδος σε θνητότητα είναι μόλις 3% αν ο ασθενής θρομβολυθεί σε 6 ώρες, 2% στις 7 με 12 ώρες και 1% στις 13 με 18 ώρες 4 . Επιπλέον αν και στο 87% των ασθενών αποκαθίσταται η βατότητα του ένοχου αγγείου, TIMI 3 ροή (η οποία είναι στόχος κάθε θεραπείας επαναιμάτωσης και θεωρείται ως φυσιολογικοποίηση της ροής) επιτυγχάνεται μόνο στο 50-60% 5 . Αντίθετα TIMI 3 ροή επιτυγχάνεται στο 93-96% των ασθενών που υποβάλλονται σε πρωτογενή PCI 6 . Τα ποσοστά επίσης μετεμφραγματικής στηθάγχης και επανεμφράγματος είναι πολύ μεγαλύτερα στους ασθενείς που θρομβολύονται συγκριτικά με αυτούς που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI 7 . Τέλος πρέπει να επισημανθούν οι σημαντικές επιπλοκές της θρομβόλυσης (κυρίως αιμορραγίες) καθώς επίσης και οι αρκετοί περιορισμοί της μεθόδου λόγω των απολύτων και σχετικών αντενδείξεών της. Κατά συνέπεια η πρωτογενής PCI είναι η θεραπεία εκλογής στο STEMI με τη προϋπόθεση της ύπαρξης μιας έμπειρης ομάδας επεμβατικών καρδιολόγων και ειδικά εκπαιδευμένου παραϊατρικού προσωπικού. Η βασική όμως αρχή της επαναιμάτωσης στο STEMI είναι το «ο χρόνος είναι μυοκάρδιο». Κατά συνέπεια η πρωτογενής PCI είναι η μέθοδος εκλογής αλλά δεν μπορεί αυτό να δικαιολογεί μεγάλες καθυστερήσεις στη χορήγηση θρομβόλυσης. Πράγματι μελέτες έδειξαν πως μεγάλες καθυστερήσεις στη διενέργεια της πρωτογενούς PCI (π.χ. λόγω ανάγκης μεταφοράς του ασθενούς σε εξειδικευμένο κέντρο που βρίσκεται σε σημαντική απόσταση) συνοδεύονται από κακή πρόγνωση 8 . Με βάση τις τρέχουσες οδηγίες ο αποδεκτός χρόνος καθυστέρησης της πρωτογενούς PCI

Α. Ενδείξεις πρωτογενούς PCI

Η πρωτογενής PCI ως θεραπεία επαναιμάτωσης συστήνεται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) με ανασπάσεις του ST διαστήματος (STEMI) ή με πρωτοεμφανιζόμενο αριστερό σκελικό αποκλεισμό (LBBB) ή σε αληθές οπίσθιο ΟΕΜ με την προϋπόθεση ότι επιβεβαιώνεται κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά η ύπαρξη συνεχιζόμενης ισχαιμίας (κλάση ΙΙa) ή σύμφωνα με τον ασθενή τα συμπτώματα ξεκίνησαν εντός 12 ωρών από την προσέλευσή του στο νοσοκομείο (κλάση I) 2 . Για τη θέση της πρωτογενούς PCI σε καθυστερημένη προσέλευση στο νοσοκομείο του ασθενούς (>12 ώρες) και χωρίς εικόνα συνεχιζόμενης ισχαιμίας δεν υπάρχει ομοφωνία. Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας η διενέργεια πρωτογενούς PCI σε ασθενείς που προσέρχονται 12-24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι κλάση IIb, ενώ για προσέλευση >24 ωρών αντενδείκνυται (κλάση ΙΙΙ) 2 . Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς με STEMI και καθυστερημένη προσέλευση (12 έως 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων) που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή PCI είχαν ελαττωμένη θνητότητα στο χρόνο σε σύγκριση με αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά 3 . Επίσης η πρωτογενής PCI συστήνεται σε περιπτώσεις στις οποίες το ένοχο αγγείου που προκάλεσε το STEMI παραμένει κλειστό παρά τη χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (PCI διάσωσης). Αν και η επεμβατική αναγνώριση της επιτυχούσας θρομβόλυσης παραμένει ένα δύσκολο και επίμαχο θέμα, θεωρείται ότι η μεγαλύτερη του 50% αποκατάσταση των ανασπάσεων του ST διαστήματος 60-90 λεπτά μετά τη θρομβόλυση αποτελεί το κριτήριο της επιτυχούς θρομβόλυσης. Σε περιπτώσεις μη επιτυχούς θρομβόλυσης προτείνεται η πρωτογενής PCI (PCI διάσωσης) όταν παραμένει η ανάσπαση του ST >50% της μέγιστης, υπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικά και κλινικά κριτήρια μεγάλης εμφρακτικής περιοχής 9

σε σχέση με τη χορήγηση θρομβόλυσης δεν μπορεί να ξεπερνά τις 2 ώρες, ενώ περιορίζεται στα 90 λεπτά σε περιπτώσεις εκτεταμένων εμφραγμάτων 2 . Γ. Ένοχο αγγείο ή όλα τα αγγεία με κριτικές βλάβες; Με βάση τις τρέχουσες οδηγίες η πρωτογενής αγγειοπλαστική έχει ως στόχο μόνο την ένοχο βλάβη και όχι το σύνολο των κριτικών βλαβών 2 . Η πλήρης επαναιμάτωση των ενδεχόμενων άλλων βλαβών πρέπει να γίνεται σε δεύτερο χρόνο και μόνο αν επιβεβαιώνεται (κλινικά ή παρακλινικά) ότι προκαλούν ισχαιμία. Δύο πολύ πρόσφατες μελέτες επιβεβαίωσαν την άποψη αυτή αποδεικνύοντας ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική όλων των κριτικών βλαβών κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς PCI έχουν υψηλότερη θνητότητα και μεγαλύτερο κίνδυνο θρόμβωσης των stents συγκριτικά με αυτούς που στη φάση του STEMI γίνεται PCI της ένοχης βλάβης και σε δεύτερο χρόνο των άλλων κριτικών στενώσεων 9,10 . Εξαίρεση στον παραπάνω κανόνα είναι το STEMI που οδηγεί σε καρδιογενή καταπλη-ξία. Στην περίπτωση αυτή, σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας 2 , συστήνεται η διενέργεια αγγειοπλαστικής όλων των κριτικών βλαβών. Παρόλο αυτά μια πρόσφατη ανάλυση 3087 ασθενών με καρδιογενή καταπληξία μετά από STEMI δεν επιβεβαίωσε την τακτική αυτή. Οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με PCI όλων των κριτικών στενώσεων είχαν ενδονοσοκομειακή θνητότητα 36,5%, ενώ η ομάδα των ασθενών στους οποίους έγινε PCI μόνο της ένοχης βλάβης εμφάνισε μικρότερη θνητότητα (27,8%) 11 . Επομένως μελλοντικές μελέτες πιθανόν θα αποδείξουν την υπεροχή της μιας ή της άλλης τακτικής στην αντιμετώπιση ασθενών με STEMI και καρδιογενή καταπληξία. Δ. Η θέση της Θρομβοαναρρόφησης στην πρωτογενή PCI Η βελτιστοποίηση της επαναιμάτωσης σε ασθενή με STEMI μπορεί να επιτευχθεί αν προηγηθεί της PCI θρομβεκτομή (εικόνα). Η θρομβεκτομή μπορεί να γίνει με τη βοήθεια ειδικών συσκευών αναρρόφησης και σύμφωνα με τη μελέτη TAPAS οι ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν είχαν ελαττωμένη θνητότητα στον ένα χρόνο και ταχύτερο ρυθμό αποκατάστασης των ανασπάσεων του ST διαστήματος συγκριτικά με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή

PCI χωρίς θρομβοαναρρόφηση 12 . Επίσης συμβάλλει στην ελάττωση του φαινομένου μη επαναρροής (no-reflow) και του περιφερικού εμβολισμού τμημάτων του θρόμβου 13 . Σύμφωνα με τις τελευταίες καθοδηγητήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την επαναγγείωση του μυοκαρδίου, η δια χειρός αναρρόφηση του θρόμβου με καθετήρα είναι κλάση IIa κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς PCI 14 . Παρόλο αυτά, αναπάντητα ερωτήματα παραμένουν για το ποιες είναι οι υποομάδες των ασθενών που ευνοούνται και ποιες όχι από την αναρρόφηση και αν το μεγάλο φορτίο θρόμβου, η σύστασή του καθώς και η ηλικία του είναι οι καθοριστικοί παράγοντες για την επιλογή ή όχι της μεθόδου. Ε. Απευθείας τοποθέτηση stent ή προετοιμασία με προδιαστολές με μπαλόνι? Η απευθείας έκπτυξη του stent στην ένοχη βλάβη (direct stenting) (εικόνα) χωρίς προηγουμένως να προηγηθεί προετοιμασία της βλάβης με διαστολές με μπαλόνι μειώνει την πιθανότητα περιφερικού εμβολισμού του θρόμβου, ελαττώνει την επίπτωση του no-reflow φαινομένου και τελικά βελτιώνει την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου 15 . Μειώνει επίσης το χρόνο της PCI, την ποσότητα του λαμβανόμενου σκιαστικού καθώς και την εμφάνιση αρρυθμιών επαναιμάτωσης. Αντίθετα άλλες μελέτες έδειξαν ότι στα 5 χρόνια από την πρωτογενή PCI το σύνολο της επίπτωσης του θανάτου, του επανεμφράγματος και της επαναγγείωσης της ένοχης βλάβης δε διαφέρει σημαντικά στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με direct stenting σε σχέση με αυτούς που έγιναν προδιαστολές. Επιπλέον η πρώτη ομάδα στον πρώτο χρόνο παρουσίαζε υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης 16 . Επομένως ανάλογα με τη σύσταση της βλάβης, την πιθανή επασβέστωσή της και τη δυνατότητα διέλευσης του stent διαμέσου της βλάβης θα πρέπει να εξατομικεύεται η χρήση ή όχι των προδιαστολών με μπαλόνι πριν την εμφύτευση του stent. Γενικά στις περισσότερες περιπτώσεις προτείνεται η μέθοδος του direct stenting εκτός των περιπτώσεων έντονης επασβέστωσης της βλάβης. ΣΤ. Μη επικαλυμμένα (BMS) ή επικαλυμμένα με φάρμακα (DES) stents; Η υπεροχή των DES συγκριτικά με τα BMS είναι καλά εδραιωμένη σε όλο το εύρος της διαδερμικής αντιμετώπισης των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών ανεξάρτητα από το 10

Εικόνα: ασθενής εισήχθη με κατώτερο STEMI και οδηγήθηκε άμεσα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για πρωτογενή PCI. (Α) Η στεφανιογραφία αποκάλυψε κλειστή δεξιά στεφανιαία αρτηρία με μεγάλο φορτίο θρόμβου. (Β) Για την προσπέλαση της βλάβης χρησιμοποιήθηκε οδηγό σύρμα ChoICE® PT Extra Support (Boston Scientific, USA). (Γ) Έγινε θρομβοαναρρόφηση με συσκευή Thrombectomy Angiojet device catheter XVG 7f® (AngioJet; Possis Medical, MN, USA). (Δ) Κατόπιν ακολούθησε απευθείας έκπτυξη του stent (Endeavor® 4.0x30 mm- Medtronic, USA) στις 14 atm, χωρίς να προηγηθούν διαστολές με μπαλόνι (μέθοδος direct stenting). (Ε) Το τελικό ικανοποιητικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα.

είδος της βλάβης και την κλινική κατάσταση του ασθενούς (σταθερή στηθάγχη ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο). Τα DES χρησιμοποιούνται συχνότερα από τα BMS και στις πρωτογενείς PCI αν και οι σημαντικότερες μελέτες (SIRIUS 17 και TAXUS IV 18 ) που ανέδειξαν την υπεροχή των DES έναντι των BMS (μικρότερο ποσοστό επαναστένωσης και ανάγκης επαναγγείωσης του αγγείου στόχου) δεν περιελάμβαναν από το σχεδιασμό τους ασθενείς με STEMI. Μελέτες με μικρής όμως διάρκειας follow up έδειξαν ότι το όφελος των DES (εικόνα) έναντι των BMS διατηρείται και στην υποκατηγορία των ασθενών με STEMI 19,20 . Η μελέτη HORIZONS AMI σε 3006 ασθενείς με STEMI που υποβλήθηκαν σε PCI έδειξε ότι τα DES συγκριτικά με τα BMS εμφανίζουν ανάλογα ποσοστά ως προς τη θνητότητα, τη συχνότητα επανεμφράγματος και εγκεφαλικού επεισοδίου, αλλά υπερέχουν σημαντικά ως προς την εμφάνιση επαναστένωσης και την ανάγκη επαναγγείωσης του αγγείου-στόχου 21 . Μια πρόσφατη μετανάλυση σε ασθενείς με STEMI επιβεβαίωσε ότι τα DES συγκριτικά με τα BMS μειώνουν σημαντικά την ανάγκη επαναγγείωσης του αγγείου-στόχου, χωρίς να αυξάνουν τη θνητότητα, την εμφάνιση επανεμφράγματος και το συνολικό κίνδυνο θρόμβωσης τους, με 11

τίμημα όμως τη σημαντική αύξηση των πολύ καθυστερημένων θρομβώσεων των stents 22 . Υπάρχουν πάντως κάποιες υποομάδες ασθενών στους οποίους προτείνεται η χρήση μόνο BMS. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες εάν ο ασθενής αντιμετωπισθεί με PCI του ένοχου αγγείου στην οξεία φάση αλλά η αντιμετώπιση των υπολοίπων βλαβών απαιτεί χειρουργική επαναιμάτωση (αορτοστεφανιαία παράκαμψη), προτείνεται η τοποθέτηση BMS έτσι ώστε να αποφευχθεί το πρόβλημα της διακοπής της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής προ του χειρουργείου η οποία σχετίζεται με θρόμβωση των stents 2 . Επίσης σε ασθενείς με ένδειξη χορήγησης μακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής (π.χ. χρόνια κολπική μαρμαρυγή, μεταλλική προσθετική βαλβίδα, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή) είναι προτιμότερη η τοποθέτηση BMS έτσι ώστε να μειωθεί ο χρόνος που ο ασθενής θα λαμβάνει τριπλή αντιπηκτική αγωγή 2 . Ζ. Συμπληρωματική αντιαιμοπεταλιακή αντιθρομβωτική αγωγή

και

Ασπιρίνη: χορηγείται σε όλους τους ασθενείς αμέσως μόλις τεθεί η διάγνωση του STEMI

ανεξάρτητα τη μέθοδο επαναιμάτωσης που θα επιλεχθεί (επομένως και στην πρωτογενή PCI). Η δόση εφόδου είναι 150-325 mg σε μασώμενη μορφή (η εντεροδιαλυτή μορφή πρέπει να αποφεύγεται λόγω της καθυστερημένης της απορρόφησης) ή εναλλακτικά 250-500 mg ενδοφλεβίως 2 . Η ασπιρίνη σε δόση 70-160 mg χορηγείται κατόπιν εφ όρου ζωής. Κλοπιδογρέλη: χορηγείται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή PCI. Συστήνεται δόση εφόδου πριν τη διενέργεια της αγγειοπλαστικής τουλάχιστον 300 mg, αν και η δόση των 600 mg επιτυγχάνει ταχύτερη (σε 2 έως 3 ώρες) και ισχυρότερη αναστολή της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων 2 καθώς επίσης και ελαττωμένη πιθανότητα αντίστασης στο φάρμακο. Κατόπιν ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει ημερήσια δόση των 75 mg για τουλάχιστον ένα χρόνο ανεξάρτητα από την αρχική θεραπεία που επιλέχθηκε (θρομβόλυση, πρωτογενής PCI ή μη επαναιμάτωση). Σύμφωνα με τη μελέτη Current oasis 7 η χορήγηση 150 mg κλοπιδογρέλης σε δύο δόσεις για 7 ημέρες μετά από PCI σε οξύ στεφανιαία σύνδρομο συνδέεται με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της συχνότητας εμφάνισης θρόμβωσης των stents 23 . Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή η χορήγηση 150 mg κλοπιδογρέλης για 7 ημέρες συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με πρώιμη PCI σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα 23 . Πρασουγρέλη: είναι ένα νέο φάρμακο της κατηγορίας των θειενοπυριδινών, στην οποία ανήκει και η κλοπιδογρέλη, το οποίο αναστέλλει ταχύτερα από την τελευταία τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Η Triton-TIMI 38 μελέτη η οποία περιελάμβανε και μια ομάδα ασθενών με STEMI έδειξε την υπεροχή της πρασουγρέλης έναντι της κλοπιδογρέλης ως προς την εμφάνιση ισχαιμικών επεισοδίων, με τίμημα όμως την αυξημένη επίπτωση των αιμορραγιών 24 . Λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγιών η πρασουγρέλη δεν συστήνεται σε ασθενείς >75 ετών ή <60 kgr ή με ιστορικό παλαιού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η δόση εφόδου είναι 60 mg και κατόπιν η ημερήσια δόση είναι 10 mg. Ticagrelor: είναι το νεότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (αναστρέψιμος ανταγωνιστής του υποδοχέα P2Y12) που εισήχθη πολύ πρόσφατα στην κλινική πράξη. Σε μια υπομελέτη της PLATO (της μελέτης που καθιέρωσε το φάρμακο) για ασθενείς με STEMI το επανέμφραγμα, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η ολική

καρδιαγγειακή θνητότητα ήταν ελαττωμένη στην ομάδα του Ticagrelor σε σχέση με την ομάδα της κλοπιδιγρέλης, με τίμημα την αύξηση των αιμορραγιών (όχι όμως των σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών) 25 . Δόση εφόδου είναι τα 180 mg και κατόπιν 90 mg δύο φορές την ημέρα. Ανταγωνιστές των υποδοχέων IIb/IIIa των αιμοπεταλίων: Τα φάρμακα αυτά μπλοκάρουν την τελική οδό της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων. Οι περισσότερες μελέτες έχουν γίνει με την abciximab και όχι με τα άλλα δύο μέλη της ομάδας (tiroban και eptibatide). Μια μετανάλυση σε ασθενείς με STEMI που υποβλήθηκαν σε πρωτογενή PCI έδειξε ότι η ομάδα των ασθενών που έλαβε abciximab εμφάνισε ελαττωμένη θνητότητα τόσο στις 30 ημέρες όσο και μακροπρόθεσμα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 26 . Το όφελος αυτό δεν φάνηκε στην ομάδα που αντιμετωπίσθηκε με θρομβόλυση και abciximab, η οποία επιπλέον εμφάνισε υψηλό κίνδυνο σοβαρών αιμορραγιών 26 . Παρά τη βελτίωση της θνητότητας η abciximab δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά τη βατότητα του ένοχου για το έμφραγμα αγγείου 27 . Αντίθετα μια πολύ πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η προνοσοκομειακή χορήγηση tirofiban ελάττωσε το φορτίο του θρόμβου και βελτίωσε τη βατότητα του ένοχου αγγείου πριν τη διενέργεια της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής και μάλιστα όσο πρωιμότερα από την έναρξη του πόνου χορηγήθηκε η tirofiban, τόσο περισσότερο αποτελεσματική αποδείχθηκε 28 . Οι τρέχουσες οδηγίες προτείνουν ως κλάση IIa (επίπεδο τεκμηρίωσης Α) τη χορήγηση της Abciximab και ως κλάση IIb (επίπεδο τεκμηρίωσης Β και C αντίστοιχα) την Tiro-ban και την Epti-batide [2]. Η abciximab χορηγείται ενδοφλέβια με εφάπαξ δόση 0.25 mg/kg και κατόπιν συνεχή έγχυση 0.125 mg/kg/min για 12 ώρες. Κλασική μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη: αποτελεί το gold standard αντιθρομβωτικό κατά τη διάρκεια της PCI και η χρήση της είναι κλάση Ι (επίπεδο τεκμηρίωσης C) με βάση τις τρέχουσες οδηγίες 2 . Το χαμηλό επίπεδο τεκμηρίωσης C είναι αποτέλεσμα του γεγονότος ότι είναι τόσο ισχυρή η πεποίθηση για την κομβική σημασία της ηπαρίνης κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς PCI, ώστε να μην έχει γίνει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη που να τη συγκρίνει σε σχέση με ομάδα μαρτύρων. Η ηπαρίνη προστατεύει το αγγείο από ταχεία θρόμβωσή του, όπως επίσης αποτρέπει τη θρόμβωση των καθετήρων και των υλικών

που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της PCI. Χορηγείται ενδοφλέβια και η ενδεικνυόμενη δόση είναι 100 U/kg βάρος σώματος (60 U/kg εάν έχει προηγηθεί η χορήγηση αναστολέων της GPIIb/IIIa). Κατά τη διάρκεια της PCI πρέπει να γίνεται μέτρηση του ενεργοποιημένου χρόνου πήξης (activated clotting time-ACT), οι τιμές του οποίου πρέπει να κυμαίνονται μεταξύ 250-350 sec (200–250 sec αν έχουν χρησιμοποιηθεί GPIIb/IIIa). Η χορήγηση ηπαρίνης μετά τη διενέργεια της πρωτογενούς PCI και μέχρι το πέρας της νοσηλείας δεν συστήνεται διότι συνδέεται με αύξηση των αιμορραγιών και των αγγειακών επιπλοκών στο σημείο της παρακέντησης χωρίς να προσφέρει κάποιο επιπλέον όφελος στη πρόληψη ισχαιμικών επεισοδίων 29 . H αφαίρεση του θηκαριού είναι ασφαλής όταν το ACT<150 - 180 sec, έτσι ώστε να περιορισθούν οι τοπικές επιπλοκές στο σημείο της παρακέντησης. Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ): οι ΗΧΜΒ μέχρι πρόσφατα δεν είχαν θέση στην πρωτογενή αγγειοπλαστική σε αντίθεση με την εκτεταμένη χρήση τους στην ασταθή στηθάγχη, το nonSTEMI και το STEMI που αντιμετωπίζεται με θρομβόλυση. Για το λόγο αυτό δεν προτείνετε η χρήση τους από τις τρέχουσες οδηγίες. Πολύ πρόσφατα όμως η μελέτη ATOLL έδειξε ότι η ενδοφλέβια χορήγηση ενοξοπαρίνης σε σύγκριση με την κλασική ηπαρίνη μείωσε τα ισχαιμικά επεισόδια χωρίς να αυξήσει τις αιμορραγικές επιπλοκές 30 . Επομένως πιθανόν στην επομένη αναθεώρηση των οδηγιών να εισαχθούν και οι ΗΧΜΒ ως αντιθρομβωτική θεραπεία σε ασθενείς με STEMI που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI. Fondaparinux: είναι ένας παρεντερικός αναστολέας του παράγοντα Xa. Στην υποομάδα των ασθενών με STEMI που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI η χρήση του έχει συνδεθεί με 1% αύξηση (μη στατιστικά σημαντική) θανάτου ή επανεμφράγματος στις 30 ημέρες. Επίσης η χρήση του έχει συνδεθεί με θρόμβωση των καθετήρων κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής. Για το λόγο αυτό η χρήση του στην πρωτογενή PCI είναι κλάση III σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας 2 . Bivalirudin: είναι ένας άμεσος αναστολέας της θρομβίνης. Στην κλινική πράξη δεν χρησιμοποιείται συχνά στο STEMI παρά το γεγονός ότι η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία ήδη από το 2008 την προτείνει ως κλάση IIa (επίπεδο τεκμηρίωσης Β) στην πρωτογενή PCI 2 . Σύμφωνα 13

με τα αποτελέσματα της HORIZONS-AMI που έγινε σε δείγμα 3602 ασθενών με STEMI που αντιμετωπίσθηκαν με πρωτογενή PCI, η ομάδα της bivalirudin είχε μικρότερη ολική θνητότητα και καρδιαγγειακή θνητότητα, μικρότερο ποσοστό επανεμφραγμάτων και αιμορραγιών, ενώ δεν εμφάνισε διαφορές ως προς τη συχνότητα θρόμβωσης των stents και της ανάγκης επαναγγείωσης του αγγείου-στόχου σε παρακολούθηση 3 ετών συγκριτικά με την ομάδα που αντιμετωπίσθηκαν με συγχορήγηση ηπαρίνης και αναστολείς της GPIIb/IIIa 31 . Άλλα φάρμακα στην οξεία φάση του STEMI: οι β-αποκλειστές έχουν συνδεθεί με μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας σε ασθενείς με STEMI και στην υποομάδα αυτών που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI. Η από του στόματος β-αποκλειστές είναι κλάση I (επίπεδο τεκμηρίωσης Α) με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν έχει υπόταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 2 . Η ενδοφλέβια χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή (κλάση IIb- επίπεδο τεκμηρίωσης Α). Η μελέτη COMMIT CCS 2 στην οποία χορηγήθηκε αρχικά ενδοφλέβια και κατόπιν από του στόματος μετοπρολόλη σε ασθενείς με ΟΕΜ δεν βελτίωσε την επιβίωση γιατί από τη μια μεριά ελάττωσε την επίπτωση του επανεμφράγματος και των σοβαρών αρρυθμιών από την άλλη όμως αύξησε την εμφάνιση της καρδιογενούς καταπληξίας 32 . Επομένως η έναρξη των β-αποκλειστών στη φάση του ΟΕΜ πρέπει να γίνεται μόνο σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (αΜΕΑ) έχουν απόλυτη ένδειξη (κλάση I, επίπεδο τεκμηρίωσης Α) για άμεση έναρξη (από το πρώτο 24ώρο) σε ασθενείς με STEMI και επηρεασμένη συσταλτικότητα (Κλάσμα εξώθησης <40%) 2 . Στους ασθενείς μικρότερου κινδύνου η χρήση των αΜΕΑ είναι χαμηλότερης κλάσης (IIa). Η GISSI-3 μελέτη έδειξε ότι η άμεση (από την πρώτη μέρα του STEMI) έναρξη της λισινοπρίλης ελάττωσε τη θνητότητα στις πρώτες 4-6 εβδομάδες, μειώνοντας κυρίως τις μηχανικές επιπλοκές, αλλά επίσης και τη θνητότητα σε παρακολούθηση 5 ετών 33 . Η χορήγηση νιτρωδών δε βελτίωσε τη θνητότητα και κατά συνέπεια δεν προτείνετε ως θεραπεία ρουτίνας σε ασθενείς με STEMI (κλάση IIb, επίπεδο τεκμηρίωσης Α). Η προφυλακτική χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, ανταγωνιστών ασβεστίου, μαγνησίου και λιδοκαϊνης αντενδείκνυται (κλάση III) σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας 2 .

Η. Η θέση των συσκευών υποβοήθησης στη πρωτογενή αγγειοπλαστική Η χρήση του ενδοαορτικού ασκού (intra-aortic balloon pump- IABP) συστήνεται (κλάση I [επίπεδο απόδειξης C]) από τα τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας σε ασθενείς με STEMI και καρδιογενή καταπληξία (κλάση IV κατά Killip) 2 . Μια μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς στους οποίους η τοποθέτηση του ασκού προηγήθηκε της πρωτογενούς PCI είχαν χαμηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα και καλύτερη πρόγνωση συγκριτικά με αυτούς που η τοποθέτηση του ασκού έγινε μετά την πρωτογενή PCI 34 . Σύμφωνα όμως με πρόσφατο registry 33 Ευρωπαϊκών χωρών η χρήση του στην πράξη περιορίζεται μόνο στο ένα τέταρτο των περιστατικών με STEMI και καταπληξία που αντιμετωπίζονται με πρωτογενή PCI. Επιπλέον η χρήση του στο συγκεκριμένο registry δε συνδέθηκε με καλύτερη πρόγνωση των ασθενών 35 . Επίσης μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με πρόσθιο STEMI χωρίς καρδιογενή καταπληξία έλεγξε την αποτελεσματικότητα της τοποθέτησης ενδοαορτικού ασκού πριν τη διενέργεια πρωτογενούς PCI ως προς τη μείωση της εμφραγματικής περιοχής 36 . Τα αποτελέσματα της όμως δεν ήταν ενθαρρυντικά, μιας και η χρήση του ασκού δεν έδειξε να επηρεάζει το μέγεθος του εμφράκτου 36 . Κατά συνέπεια μελλοντικές μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες είναι αναγκαίες για να αποδείξουν ή όχι την ευεργετική επίδραση του ενδοαορτικού ασκού κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς PCI σε ασθενείς με STEMI και καρδιογενή καταπληξία. Συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με καταπληξία που δεν ανταποκρίνονται στη συμβατική αντιμετώπιση (περιλαμβανομένης και του ενδοαορτικού ασκού) ως γέφυρα προς μεταμόσχευση αλλά η εμπειρία είναι περιορισμένη 39 . Θ. Διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και εξιτήριο από την κλινική Οι ασθενείς με STEMI και ανεπίπλεκτη πορεία μπορούν να σηκώνονται από το κρεβάτι τους και να αυτοεξυπηρετούνται στο τέλος του πρώτου 24ώρου. Η κινητοποίηση του ασθενούς ξεκινάει το δεύτερο 24ώρο. Σε ασθενείς που εμφάνισαν κατά την εισαγωγή τους εικόνα καρδιογενούς κατα-

πληξίας, πνευμονικού οιδήματος ή μετά την αγγειοπλαστική εμφάνισαν σοβαρές αρρυθμίες πρέπει να παρατείνεται η κατάκλισή τους και η κινητοποίηση τους να γίνεται αργότερα και σταδιακά 2 . Ένα σημαντικό ζήτημα είναι ο χρόνος νοσηλείας του ασθενούς μετά την πρωτογενή PCI. Ο χρόνος πρέπει να είναι τέτοιος ώστε από τη μια μεριά ο ασθενής να εξέρχεται από το νοσοκομείο με ασφάλεια από την άλλη να μην παρατείνεται άσκοπα η νοσηλεία του με τις κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες που αυτό συνεπάγεται. Επειδή όμως όλοι οι ασθενείς δεν είναι ίδιοι, είναι αναγκαία η διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών μετά την πρωτογενή PCI. Έχουν προταθεί διάφορα scores, όπως το Zwolle score, το ΤΙΜΙ score και το Cadillac score για τη διαστρωμάτωση κινδύνου και την πενταετή πρόγνωση των ασθενών 38 . Το Zwolle score επιπλέον έχει συσχετισθεί και με την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο. Τιμές <3 καθιστούν ασφαλή την ταχεία κινητοποίηση και την έξοδο από το νοσοκομείο στις 48 ώρες μετά την πρωτογενή PCI 39

Ι. Μη βέλτιστη επαναιμάτωση πρωτογενή PCI

μετά

την

Η πρωτογενής PCI είναι αποδεδειγμένα η καλύτερη μέθοδος επαναιμάτωσης σε ασθενείς με STEMI. Παρόλο αυτά σε λίγες περιπτώσεις το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό (ΤΙΜΙ ροή ≤2) παρά το γεγονός της διάνοιξης του αποφραγμένου αγγείου. Τελική ροή κατά TIMI ≤2 σε πρωτογενή αγγειοπλαστική έχει συνδεθεί με κακή άμεση και απώτερη πρόγνωση το ασθενούς 40 . Οι συχνότερες αιτίες της μη ικανοποιητικής επαναιμάτωσης είναι το φαινόμενο της μη επαναρροής (no-reflow phenomenon), η οξεία θρόμβωση των stents, το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα, ο διαχωρισμός του αγγείου, η απόφραξη κλάδων, ο σπασμός, η περιφερική εμβολή υλικού, η ανεπιτυχής έκπτυξη των stents και οι βλάβες επαναιμάτωσης 40 . Η ηλικία >70 ετών, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο παρατεταμένος χρόνος επαναιμάτωσης, η αρχική ΤΙΜΙ ροή ≤1, το κλάσμα εξώθησης < 50%, η κλάση κατά Killip ≥3, οι πολύ υψηλές τιμές της CPK-MB και η ανάγκη χρήσης συσκευών μηχανικής υποβοήθησης είναι δυσμενείς παράγοντες που αυξάνουν τη πιθανότητα μη ικανοποιητικής τελικής ροής μετά την PCI 40,41 .

Κ. Η θέση της πρωτογενούς PCI στην Ελλάδα Η Ελλάδα παρά την ανάπτυξη της ειδικότητας της καρδιολογίας τα τελευταία χρόνια, τη μεγάλη αύξηση του αριθμού των καρδιολόγων και την ίδρυση καρδιολογικών κλινικών σχεδόν σε όλα τα νομαρχιακά νοσοκομεία και σε πολλά ιδιωτικά, συνεχίζει να έχει μικρό ποσοστό πρωτογενών PCI. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης HELIOS που διεξάχθηκε σε 31 κέντρα της επικράτειας της χώρας και συμπεριέλαβε 1096 ασθενείς με STEMI μόλις το 9% αυτών υποβάλλονται σε πρωτογενή PCI, το 41% υποβάλλονται σε θρομβόλυση, ενώ το 50% δεν επαναιματώνονται καθόλου 42 . Υπάρχουν διάφορες εξηγήσεις για την κακή αυτή επίδοση της χώρας, όπως για παράδειγμα

η κακή ενημέρωση του κοινού που έχει ως αποτέλεσμα την καθυστερημένη προσέλευση των ασθενών στο νοσοκομείο, οι γεωγραφικές ιδιαιτερότητες της Ελληνικής επικράτειας και ο σχετικά μικρός αριθμός αιμοδυναμικών εργαστηρίων. Η καλύτερη οργάνωση του συστήματος υγείας (που θα εξασφαλίζει την ταχεία μεταφορά των ασθενών από τις περιφερικές καρδιολογικές κλινικές στις κλινικές με αιμοδυναμικά εργαστήρια) αλλά κυρίως η καλή ενημέρωση των ασθενών θα βελτιώσει τα ποσοστά της επαναιμάτωσης και ειδικότερα της πρωτογενούς PCI στη χώρα μας.

Βιβλιογραφία 1 Serruys PW. At the dawning of interventional cardiology: Andreas Gruentzig, 30 years after. EuroIntervention. 2007; 3(3): 293. 2 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29(23): 2909-2045 3 Gierlotka M, Gasior M, Wilczek K, Hawranek M, Szkodzinski J, Paczek P, Lekston A, Kalarus Z, Zembala M, Polonski L. Reperfusion by primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction within 12 to 24 hours of the onset of symptoms (from a prospective national observational study [PL-ACS]). Am J Cardiol. 2011; 107(4): 501-508. 4 An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO investigators. N Engl J Med 1993; 329:673. 5 AUChesebro JH, Knatterud G, Roberts R, Borer J, Cohen LS, Dalen J, Dodge HT, Francis CK, Hillis D, Ludbrook PSO. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation. 1987; 76(1): 142. 6 AUMehta RH, Harjai KJ, Cox D, Stone GW, Brodie B, Boura J, O’Neill W, Grines CL, Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) InvestigatorsSO. Clinical and angiographic correlates and outcomes of suboptimal coronary flow inpatients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(10): 1739. 7 Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, Simoons ML, Granger CB, Barr A, Califf RM, Armstrong PW. Prognostic significance of ST segment shift early after resolution of ST elevation in patients with myocardial infarction treated with thrombolytic therapy: the GUSTO-I ST Segment Monitoring Substudy. J Am Coll Cardiol. 1998;΄31(4): 783-789. 8 De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, van ‘t Hof AW, Hoorntje JC, Gosselink AT, Dambrink JH, de Boer MJ. Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 991–997. 15

9 Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR Jr, van Valkenhoef G, Hillege HL, van der Horst IC, Zijlstra F, de Smet BJ. Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(7): 692-697 10 Kornowski R, Mehran R, Dangas G, Nikolsky E, Assali A, Claessen BE, Gersh BJ, Wong SC, Witzenbichler B, Guagliumi G, Dudek D, Fahy M, Lansky AJ, Stone GW; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Prognostic impact of staged versus “one-time” multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(7): 704-711. 11 Cavender MA, Milford-Beland S, Roe MT, Peterson ED, Weintraub WS, Rao SV. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol. 2009; 104(4): 507-513. 12 Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GF, Fokkema ML, de Smet BJ, van den Heuvel AF, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan ES, Suurmeijer AJ, Zijlstra F. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet; 371(9628): 1915-1920. 13 Picchi A, Limbruno U. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 20121 3(1):16-23. 14 Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010; 31(20): 2501-2555. 15 Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, Moschi G, Bolognese L, Cerisano G, Buonamici P, Santoro GM. Direct infarct artery stenting without predilation and no-reflow in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2001; 142(4): 684-690. 16 Gasior M, Gierlotka M, Lekston A, Wilczek K, Zebik T, Hawranek M, Wojnar R, Szkodzinski J, Piegza J, Dyrbus K, Kalarus Z, Zembala M, Polonski L. Comparison of outcomes of direct stenting versus stenting after balloon predilation in patients with acute myocardial infarction (DIRAMI). Am J Cardiol. 2007; 100(5): 798-805. 17 Schofer J, Schlüter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E, Breithardt G; E-SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). Lancet. 2003; 362(9390): 10931099. 18 Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, Turco M, Caputo R, Bergin P, Greenberg J, Popma JJ, Russell ME; TAXUS-IV Investigators. One-year clinical results with the slowrelease, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation. 2004; 109(16): 1942-1947. 19 Spaulding C, Henry P, Teiger E, Beatt K, Bramucci E, Carrié D, Slama MS, Merkely B, Erglis A, Margheri M, Varenne O, Cebrian A, Stoll HP, Snead DB, Bode C; TYPHOON Investigators. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006; 355(11): 1093-1104. 20 Dirksen MT, Vink MA, Suttorp MJ, Tijssen JG, Patterson MS, Slagboom T, Kiemeneij F, Laarman GJ; Paclitaxel-Eluting Stent versus Conventional Stent; in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation (PASSION) investigators. Two year follow-up after primary PCI with a paclitaxel-eluting stent versus 16

a bare-metal stent for acute ST-elevation myocardial infarction (the PASSION trial): a follow-up study. EuroIntervention. 2008; 4(1): 64-70. Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, Gersh BJ, Dangas G, Wong SC, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Möckel M, Ochala A, Kellock A, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009; 360(19): 1946-1959. Piccolo R, Cassese S, Galasso G, De Rosa R, D’Anna C, Piscione F. Long-term safety and efficacy of drug-eluting stents in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Atherosclerosis. 2011; 217(1): 149-157. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENTOASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010;376(9748):1233-1243. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20): 2001-2015. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, Emanuelsson H, Finkelstein A, Husted S, Katus H, Kilhamn J, Olofsson S, Storey RF, Weaver WD, Wallentin L; PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010; 122(21): 2131-2141. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Tcheng JE, Neumann FJ, Van de Werf F, Antman EM, Topol EJ. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 1759–1765. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteuﬂ T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205–2217. Hermanides RS, van Werkum JW, Ottervanger JP, Breet NJ, Gosselink AT, van Houwelingen KG, Dambrink JH, Hamm C, Ten Berg JM, van ‘t Hof AW; On behalf of the Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. The effect of pre-hospital glycoprotein IIb-IIIa inhibitors on angiographic outcome in STEMI patients who are candidates for primary PCI. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Dec 12. Goodman SG, Menon V, Cannon CP, Steg G, Ohman EM, Harrington RA; American College of Chest Physicians. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest; 133(6 Suppl): 708S-775S. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Combes X, Huber K, Pollack C Jr, Bénezet JF, Stibbe O, Filippi E, Teiger E, Cayla G, Elhadad S, Adnet F, Chouihed T, Gallula S, Greffet A, Aout M, Collet JP, Vicaut E; ATOLL Investigators. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet. 2011; 378(9792): 693-703. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, 17

37 38

Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2011; 377(9784): 2193-2204. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 366(9497): 1622-1632. Pedrazzini G, Santoro E, Latini R, Fromm L, Franzosi MG, Mocetti T, Staszewsky L, Barlera S, Tognoni G, Maggioni AP; GISSI-3 Investigators. Causes of death in patients with acute myocardial infarction treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors: findings from the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto (GISSI)-3 trial. Am Heart J. 2008; 155(2): 388-394. Abdel-Wahab M, Saad M, Kynast J, Geist V, Sherif MA, Richardt G, Toelg R. Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010; 105(7): 967-971. Zeymer U, Bauer T, Hamm C, Zahn R, Weidinger F, Seabra-Gomes R, Hochadel M, Marco J, Gitt A. Use and impact of intra-aortic balloon pump on mortality in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results of the Euro Heart Survey on PCI. EuroIntervention. 2011; 7(4): 437-441. Patel MR, Smalling RW, Thiele H, Barnhart HX, Zhou Y, Chandra P, Chew D, Cohen M, French J, Perera D, Ohman EM. Intra-aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock: the CRISP AMI randomized trial. JAMA. 2011 Sep 28;306(12):1329-37. Thiele H, Smalling RW, Schuler GC. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J 2007; 28: 2057–2063. Kozieradzka A, Kamiski KA, Maciorkowska D, Olszewska M, Dobrzycki S, Nowak K, Kralisz P, Prokopczuk P, Musial WJ.. GRACE, TIMI, Zwolle and CADILLAC risk scores--do they predict 5-year outcomes after ST-elevation myocardial infarction treated invasively? Int J Cardiol. 2011; 148(1): 70-75. AUDe Luca G, Suryapranata H, van ‘t Hof AW, de Boer MJ, Hoorntje JC, Dambrink JH, Gosselink AT, Ottervanger JP, Zijlstra FSO. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation. 2004; 109(22): 2737. Mehta RH, Harjai KJ, Cox D, Stone GW, Brodie B, Boura J, O’Neill W, Grines CL; Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators. Clinical and angiographic correlates and outcomes of suboptimal coronary flow inpatients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(10): 1739-1746. Shiraishi J, Kohno Y, Sawada T, Takeda M, Arihara M, Hyogo M, Shima T, Okada T, Nakamura T, Matoba S, Yamada H, Matsumuro A, Shirayama T, Kitamura M, Furukawa K, Matsubara H; AMI-Kyoto Multi-Center Risk Study Group. Predictors of nonoptimal coronary flow after primary percutaneous coronary intervention with stent implantation for acute myocardial infarction. J Cardiol. 2010; 55(2): 217-223. Pipilis A, Andrikopoulos G, Lekakis J, Zavitsanakis P, Theoharis A, Theodosis A, Liolios C, Papakosmas L, Arvanitis P, Kosmopoulou S, Richter D, Goudevenos J; Hellenic Infarction Observation Study Group. Temporal and spatial distribution of ST-elevation myocardial infarction admissions in a countrywide registry. Int J Cardiol. 2010; 142(2): 172-176.

Ιωάννης Π. Κιουμής Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας – Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ.

Εμβολιασμός των ενηλίκων έναντι του πνευμονιόκοκκου: Μπορούμε καλύτερα; Οι λοιμώξεις από τον πνευμονιόκοκκο (Streptococcus pneumoniae) αποτελούν σημαντικό κλινικό και οικονομικό πρόβλημα. Τα αντιγόνα της κάψας των πνευμονιοκόκκων προκαλούν την παραγωγή αντισωμάτων που είναι ειδικά για τον κάθε ορότυπο και κατά συνέπεια τόσο το πολυσακχαριδικό όσο και το συνεζευγμένο εμβόλιο μπορούν να διεγείρουν ορολογική απάντηση. Εν τούτοις, όπως προκύπτει από αρκετές επιδημιολογικές μελέτες και μεταναλύσεις, υπάρχει αρκετός σκεπτικισμός σχετικά την αποτελεσματικότητα του 23-δύναμου πολυσακχαριδικού εμβολίου, ειδικότερα στους ηλικιωμένους και τα άτομα υψηλού κινδύνου. Αντίθετα, το συνεζευγμένο εμβόλιο, που αρχικά χρησιμοποιήθηκε ως 7-δύναμο στα βρέφη και μικρά παιδιά, έδειξε αναμφισβήτητη κλινική αποτελεσματικότητα. Η πρόσφατη εισαγωγή του 13-δύναμου συνεζευγμένου εμβολίου προς χρήση των ενηλίκων δημιουργεί προσδοκίες για αποτελεσματικότερη κάλυψη του ευαίσθητου πληθυσμού αλλά παράλληλα εγείρει μια νέα σειρά ερωτημάτων που χρειάζονται απαντήσεις.

Ο πνευμονιόκοκκος (S.pneumoniae) ευθύνεται για ένα σημαντικό φάσμα λοιμώξεων, μερικές από τις οποίες είναι ιδιαίτερα σοβαρές. Αποτελεί το συχνότερο αίτιο της πνευμονίας στον εξωνοσοκομειακό χώρο (community-acquired pneumonia) που μπορεί να συνοδεύεται με βακτηριαιμία ή σχηματισμό εμπυήματος, αλλά προκαλεί συχνά μέση ωτίτιδα, παραρινοκολπίτιδα και μηνιγγίτιδα. Η πνευμονία εμφανίζει θνητότητα 5-7%, η βακτηριαιμία φθάνει το 20% και η μηνιγγίτιδα αγγίζει το 30%. Φυσικά εξαιρετικά σημαντική είναι η οικονομική επιβάρυνση που προκαλείται από αυτές της λοιμώξεις. Έχει υπολογισθεί ότι σε παγκόσμια κλίμακα οι πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις προκαλούν περισσότερους από 1.6 εκατομμύρια θανάτους ετησίως. Επομένως η ύπαρξη και χορήγηση ενός αποτελεσματικού και ασφαλούς εμβολίου έναντι του μικροβίου μπορεί να προσφέρει τεράστια ωφέλεια. Οι πνευμονιόκοκκοι ομαδοποιούνται σε περισσότερους από 90 ορότυπους, ανάλογα με τη σύσταση των πολυσακχαριδών της κυτταρικής τους κάψας. Ο διαχωρισμός αυτός έχει κλινική σημασία επειδή ορισμένοι ορότυποι σχετίζονται

Streptococcus pneumoniae 21

περισσότερο με ορισμένες σοβαρές λοιμώξεις ή με την ικανότητα ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά. Η διαφοροποίηση των πολυσακχαριδών της κάψας του πνευμονιοκόκκου συνεπάγεται την ανάγκη δημιουργίας εμβολίων που να καλύπτουν κατά το δυνατόν τους περισσότερους και –ιδιαίτερατους κλινικά σημαντικότερους ορότυπους. Οι πολυσακχαρίδες αυτοί είναι ιδιαίτερα αντιγονικοί και κατά συνέπεια μπορούν να διεγείρουν τη δημιουργία αντισωμάτων που είναι ειδικά για κάθε ορότυπο. Ήδη από το 1983 διατίθεται ένα 23- δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPV23) που καλύπτει το 85-90% των οροτύπων που είναι υπεύθυνοι για τις σοβαρότερες μορφές των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων. Το εμβόλιο αυτό προκαλεί το διπλασιασμό των ειδικών αντισωμάτων μέσα σε τρείς εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Καθώς τα πολυσακχαριδικά εμβόλια ενεργοποιούν τα Β- αλλά όχι τα Τ-κύτταρα δεν είναι κατάλληλα προς χρήση σε παιδιά μικρότερα των 2 ετών, δεν προκαλούν ανοσιακή μνήμη, η επανάληψή τους δεν έχει ενισχυτικό αποτέλεσμα και, επειδή δεν αυξάνουν την ανοσία των βλεννογόνων, δεν μειώνουν τη ρινοφαρυγγική φορεία του πνευμονιοκόκκου.

Η χορήγηση του PPV23 συνιστάται στους ενήλικες που υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικής (invasive) λοίμωξης, όπως εκείνοι που έχουν ιστορικό χρόνιων καρδιακών, ηπατικών, νεφρικών, αιματολογικών ή αναπνευστικών νοσημάτων, σακχαρώδους διαβήτου, ανοσοκαταστολής, αλλά και όσοι διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή έστω είναι μεγαλύτεροι των 65 ετών. Πρόσφατα οι ενδείξεις επεκτάθηκαν και σε όσους είναι καπνιστές, ανεξάρτητα από τη συνύπαρξη ή μη άλλων παραγόντων κινδύνου. Ένας άλλος τύπος εμβολίων είναι τα συνεζευγμένα (PCV), στα οποία οι φερόμενοι πολυσακχαρίδες της μικροβιακής κάψας συνδέονται με μια πρωτεΐνηφορέα. Ξεκινώντας με το 7-δύναμο PCV που εισήλθε σε κλινική χρήση το 2000, εξελικτικά φθάσαμε στο 10-δύναμο και τώρα στο 13-δύναμο PCV που, όπως είναι φανερό, καλύπτει περισσότερους ορότυπους. Η αρχική ένδειξη αυτών των εμβολίων ήταν παροχή προστασίας στα βρέφη και μικρά παιδιά, καθώς ενεργοποιούν τόσο τα Β- όσο και τα Τ-κύτταρα και στερούνται των περιορισμών και των μειονεκτημάτων που ήδη αναφέρθηκαν για το PPV23. Το αναγκαίο –τουλάχιστον επί του παρόντος- αντίτιμο αυτής τους της ικανότητας είναι η πολυπλοκότητα της παρασκευής τους (εξ ου και ο μικρότερος αριθμός στελεχών που καλύπτουν) και το υψηλότερο κόστος. Εξ αρχής πρέπει να υπογραμμισθεί πως και οι δύο τύποι των εμβολίων έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλείς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σημειώνονται συνηθέστερα είναι ήπιες, αυτοπεριοριζόμενες και συνήθως αφορούν τοπικές αντιδράσεις ή μυαλγίες. Παρά ταύτα, τα ποσοστά εμβολιασμού των ενηλίκων στην Ευρώπη παραμένουν χαμηλά, υπερβαίνοντας μόλις το 1/3 των ατόμων που υπόκεινται σε αυξημένο κίνδυνο νόσησης. Οι λόγοι αυτής της υστέρησης είναι πολλαπλοί και αφορούν ποικίλους κοινωνικούς και προσωπικούς παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση υποβολής σε εμβολιασμό.

Υπάρχουν αρκετά ερευνητικά αποτελέσματα που διαπιστώνουν ότι το PPV23 ενδεχόμενα δεν παρέχει το επιθυμητό επίπεδο προστασίας στα ηλικιωμένα άτομα, αλλά και σ’ εκείνα που πάσχουν από τα χρόνια νοσήματα που αναφέρθηκαν. Αυτή η υστέρηση φάνηκε να είναι αρκετά εμφανής στους ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD). Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί μια προοδευτική πτώση του τίτλου αντισωμάτων συναρτήσει του χρόνου, ώστε να συνιστάται επαναληπτικός εμβολιασμός μετά 5 έτη από την αρχική χορήγηση. Καθώς η επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις του εμβολίου έχουν σχετισθεί με μειωμένη ανοσιακή απόκριση, δεν συνιστώνται περισσότερες από μια επαναχορηγήσεις. Η αποτελεσματικότητα του PPV23 έναντι των διηθητικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων έχει επίσης εγείρει πολλές αντιγνωμίες. Στη μεγαλύτερη ελεγχόμενη μελέτη που έχει δημοσιευθεί, φάνηκε πως η αποτελεσματικότητα αυτού του εμβολίου είναι 47% για το σύνολο των εμβολιασμένων, 53% για τα ανοσολογικά επαρκή και μόνο 21% για τα ανοσοκατασταλμένα άτομα. Μια σύνθεση 9 μεταναλύσεων απέτυχε να δείξει οποιαδήποτε ωφέλεια στα άτομα υψηλού κινδύνου παρά την αρκετά καλή αποτελεσματικότητά του στον συνολικό αριθμό των ενηλίκων. Η αποτελεσματικότητα της προστασίας που παρέχει το PPV23 έναντι της μηβακτηριαιμικής πνευμονίας αποτελεί ένα ακόμη σημείο αμφισβήτησης. Η γενική βιβλιογραφική άποψη τείνει να δείξει ότι το συγκεκριμένο εμβόλιο παρέχει πολύ περιορισμένη προστασία, ιδίως στα ηλικιωμένα άτομα και τους χρονίως πάσχοντες αν και υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι ίσως τροποποιεί την βαρύτητα της πνευμονίας όπως, σαν παράδειγμα, μπορεί να απεικονισθεί μέσω της μείωσης των αναγκών εισαγωγής σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Παρά τον γενικότερο σκεπτικισμό για την αποτελεσματικότητα του PPV23, διάφορες οικονομικές αναλύσεις θεωρούν πως παραμένει μια συμφέρουσα επιλογή σε σχέση με το κόστος του. Βέβαια θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη ότι οι περισσότερες μελέτες αυτού του τύπου προϋποθέτουν μια αποτελεσματικότητα >75% στον πρώτο χρόνο και 33% στον έκτο χρόνο για τα άτομα >65 ετών, δηλαδή μια παραδοχή που δεν βρίσκει σύμφωνο το σύνολο των ερευνητικών μελετών. Τα συνεζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια (PCVs) από την άλλη πλευρά, έχουν δείξει μια τόσο ισχυρή αποτελεσματικότητα ώστε να θεωρείται ότι αποτελούν σημείο καμπής στον τομέα της πρόληψης και του ελέγχου των σχετικών λοιμώξεων. Είναι χαρακτηριστικό ότι η εκτεταμένη παιδιατρική χορήγηση του 7-δύναμου εμβολίου (PCV7) εμμέσως επέφερε μείωση των λοιμώξεων όχι μόνο στους λήπτες του αλλά και στα μη εμβολιασμένα ηλικιωμένα άτομα. Αυτό συνέβη επειδή μείωσε το ποσοστό φορείας του πνευμονιοκόκκου στα παιδιά, όπου ως γνωστό είναι ιδιαίτερα υψηλή. Το φαινόμενο αυτό χαρακτηρίζεται με τον όρο «ανοσία αγέλης» (herd immunity). Από την άλλη πλευρά όμως, διαπιστώθηκε μια μετατόπιση της συχνότητας πρόκλησης πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων προς 22

ορισμένα στελέχη που δεν καλύπτονταν από το PCV7. Ιδιαίτερα προβληματική είναι η αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από τον ορότυπο 19Α ο οποίος εμφανίζει σημαντικά ποσοστά αντοχής στις β-λακτάμες. Η υψηλή αποτελεσματικότητα του PCV7 και η ευρύτερη κάλυψη του PCV13 (που περιλαμβάνει και τον ορότυπο 19Α) έθεσαν επί τάπητος το ζήτημα της χορήγησής του τελευταίου όχι μόνο στα παιδιά αλλά και στους ενήλικες υψηλού κινδύνου. Παρά το γεγονός ότι δεν είναι διαθέσιμα ακόμη τα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετών (όπως η CAPITA) στον ενήλικα πληθυσμό, τα πρώιμα στοιχεία από μικρότερης κλίμακας έρευνες δείχνουν να είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, καθώς το συνεζευγμένο εμβόλιο εμφανίζεται να προκαλεί ισχυρότερη παραγωγή αντισωμάτων στα άτομα >70 ετών. Με βάση αυτά και την θετική εμπειρία από την χρήση του στα παιδιά, το PCV13 έλαβε πολύ πρόσφατα την ένδειξη χορήγησης σε ενήλικες >50 ετών. Ασφαλώς υπάρχουν ακόμη ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν προκειμένου να αξιολογηθεί η ωφέλεια που μπορεί να προφέρει αυτή η επέκταση της χρήσης. Το πρώτο απ’ αυτά αφορά τις κλινικές συνέπειες της πιο περιορισμένης ορολογικής κάλυψης, αν και θα πρέπει να αναγνωρισθεί πως το τελικό εξαγόμενο είναι συνάρτηση όχι μόνο του αριθμού των στελεχών που καλύπτονται αλλά και του βαθμού αποτελεσματικότητας της προσφερόμενης προστασίας. Το δεύτερο ερώτημα προφανώς αφορά το μέγεθος και την έκταση 23

μιας πιθανής «ορολογικής μετατόπισης» που μπορεί να ακολουθήσει μια εκτεταμένη πολιτική χορήγησης αυτού του εμβολίου. Τέλος ένα τρίτο ερώτημα τίθεται για τον χρόνο χορήγησης του συνεζευγμένου εμβολίου σε άτομα του έχουν ήδη εμβολιασθεί με το PPV23. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι η προηγηθείσα χορήγηση του PPV23 μειώνει την ανοσιακή απάντηση σε επιγενέστερη χορήγηση PCV. O κατάλληλος χρόνος καθώς και η συνιστώμενη δόση του PCV σ’ αυτές τις περιπτώσεις αποτελούν αντικείμενα ερευνών που εξελίσσονται. Δεν θα πρέπει επίσης να διαφεύγει από την προσοχή μας το γεγονός ότι το κόστος του PCV13 είναι υψηλότερο. Η σχέση δραστικότητας-κόστους πρέπει να αξιολογηθεί μετά από σχετικές μελέτες, αν και μια έρευνα ότι σε άτομα υψηλού κινδύνου, και συγκεκριμένα σε Αφρικανούς ασθενείς με HIVλοίμωξη, έδειξε ότι η χορήγηση του συνεζευγμένου εμβολίου αποτελεί μια οικονομικά δικαιολογημένη δαπάνη. Συμπερασματικά, η προφύλαξη απέναντι στον πνευμονιόκοκκο και η πρόληψη των λοιμώξεων που μπορεί αυτός να προκαλέσει φαίνεται να περνούν σε μια νέα φάση εξέλιξης. Είναι λογικό να αναμένεται από μια ευρεία εφαρμογή ενός αποτελεσματικού εμβολίου να προκύψουν μείωση της νοσηρότητας, των απωλειών σε ανθρώπινες ζωές, του οικονομικού καθώς και του κοινωνικού κόστους. Υπάρχουν βάσιμες ελπίδες ότι η επέκταση της χορήγησης του PCV13 στους ενήλικες μπορεί να μας φέρει πιο κοντά στην επίτευξη αυτών των στόχων.

Βιβλιογραφία 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

9. 10. 11.

12.

13. 14.

Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med 1991;325:1453-60 Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV, Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270: 1826-31 Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997;46:1-24 Overturf GD American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Technical report: prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;106: 367-76. Pletz MW, Maus U, Krug N, Welte T, Lode H. Pneumococcal vaccines: mechanism of action, impact on epidemiology and adaption of the species. Int J Antimicrob Agents 2008;32: 199-206 Hak E, Grobbee DE, Sanders EA, et al. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. Neth J Med 2008;66: 378-83. WHO. Pneumococcal conjugate vaccines: Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of pneumococcal conjugate vaccines-proposed replacement of TRS 927, Annex 2, ECBS, 19 to 23 October 2009. www.who.int/biologicals/publications/trs/areas/vaccines/pneumo/en/index.html Dransfield MT, Nahm MH, Han MK, et al. COPD Clinical Research Network. Superior immune response to protein-conjugate versus free pneumococcal polysaccharide vaccine in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 499-505 Huss A, Scott P, Stuck A, Trotter C, Egger M. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a metaanalysis. CMAJ 2009;180: 48-58 Gaillat J. Should patients with chronic obstructive pulmonary disease be vaccinated against pneumococcal diseases? Exp Rev Resp Med 2009;3: 585-96 Musher DM, Manof SB, Liss C, et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years, after primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middleaged and older adults. J Infect Dis 2010; 201: 516-24 Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: Atkinson W, Wolfe C, Hamborsky J, McIntyre L, editors. The pink book. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. 11th ed. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htm; May 2009. Accessed Jan 6, 2011 Musher DM, Sampath R, Rodriguez-Barradas MC. The potential role for protein-conjugate pneumococcal vaccine in adults: what is the supporting evidence? Clin Infect Dis 2011;52: 633-40 Pitsiou GG, Kioumis IP. Pneumococcal vaccination in adults: Does it really work? Resp Med 2011; 105, 1776-83

Αναστασία Σπύρου, MD, Ph.D Aιματολόγος Κλινική Άγιος Λουκάς Θεσσαλονίκης Επιστημονικός Συνεργάτης του Τμήματος Αιματολογίας και Αιμόστασης Γ.N.Θ. Παπαγεωργίου

Aυτοάνοση Θρομβοπενία Η ανοσολογικής αρχής θρομβοπενία, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής σε έδαφος πλειάδας νοσημάτων και καταστάσεων, αποτελεί μία από τις συχνές προκλήσεις που αντιμετωπίζει ο ιατρός στην κλινική πράξη. To φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων του νοσήματος είναι ευρύ, κυμαινόμενο από ασυμπτωματικές μορφές έως βαριά αιμορραγική διάθεση με σοβαρές αιμορραγικές εκδηλώσεις, ενίοτε απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς, σε αναλογία κυρίως με το βάθος της θρομβοπενίας και την ηλικία του ασθενούς, στοιχεία στα οποία βασίζεται η χάραξη της θεραπευτικής τακτικής. Θα επιχειρηθεί η αποτύπωση των σύγχρονων απόψεων για την παθοφυσιολογία και την επιδημιολογία της πρωτοπαθούς μορφής της νόσου, αλλά και την παθογένεια της δευτεροπαθούς μορφής σε έδαφος λοιμώξεων και φαρμακευτικών παραγόντων. Παρουσιάζεται και αναλύεται η τρέχουσα θέση των νέων θρομβοποιητικών παραγόντων δεύτερης γενιάς, των μονοκλωνικών αντισωμάτων και της σπληνεκτομής στη σύγχρονη αντιμετώπιση της αυτοάνοσης θρομβοπενίας, ενώ παράλληλα επιχειρείται η ανασκόπηση των γενικών θεραπευτικών κατευθυντηρίων οδηγιών. Τέλος, παρουσιάζονται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά την αυτοάνοσης θρομβοπενίας στον παιδικό πληθυσμό και κατά την κύηση.

Εισαγωγή Ορισμός - Κλινική εικόνα της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας Ως «πρωτοπαθής αυτοάνοση θρομβοπενία (ΑΘΠ)», ορίζεται κατόπιν αναθεώρησης του γνωστού όρου «ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (ΙΘΠ)» από την διεθνή ομάδα εργασίας για την αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα τον Μάρτιο του 2009, η επίκτητη ανοσολογική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη θρομβοπενία, με αριθμό αιμοπεταλίων<100x109/l και απουσία εμφανών ή υποκείμενων αιτίων θρομβοπενίας. Πρόκειται για αυτοάνοση νόσο που χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή αντισωμάτων ή/ και ανοσολογικά διεγερμένων Τ-λεμφοκυττάρων εναντίον των αιμοπεταλίων και των πρόδρομων μορφών τους στο μυελό των οστών, με συνέπεια την αυξημένη καταστροφή τους αλλά και την καταστολή της παραγωγής των αιμοπεταλίων. Ο όρος «ιδιοπαθής» χρησιμοποιείται , επειδή το αίτιο της ανοσολογικής διέγερσης είναι άγνωστο. Το νόσημα εκδηλώνεται κλινικά με ποικίλες αιμορραγικές εκδηλώσεις από το δέρμα (πετέχειες και εκχυμώσεις) ή/και τους βλεννογόνους. Η βαρύτητα των εκδηλώσεων αυτών εξαρτάται από το βάθος της θρομβοπενίας. Οι υπόλοιπες σειρές του αίματος είναι συνήθως φυσιολογικές, εκτός αν υπάρχει μείζων αιμορραγία. Στο μυελό των οστών ο αριθμός των μεγακαρυοκυττάρων είναι αυξημένος (εικόνα περιφερικής καταστροφής των αιμοπεταλίων). Παθοφυσιολογία της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας (1,2) Η διερεύνηση της παθοφυσιολογίας της νόσου άρχισε από το 1900. Ήδη από το 1915 ο Frank υποστήριξε ότι κάποιος παράγοντας από το σπλήνα ευθύνεται για την θρομβοπενία των ασθενών. Ένα χρόνο αργότερα ο Αυστριακός Κaznelson πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχή σπληνεκτομή στην ΙΘΠ, αποδεικνύοντας ότι ο τόπος καταστροφής και απομάκρυνσης των αιμοπεταλίων από την κυκλοφορία είναι ο σπλήνας. Έκτοτε, μελέτες δεκαετιών έδειξαν ότι η ΙΘΠ/ΑΘΠ είναι αυτοάνοση διαταραχή που οφείλεται κυρίως σε παρουσία αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων που προκαλούν την αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων στον σπλήνα με ταυτόχρονη ύπαρξη ενός βαθμού ανεπαρκούς παραγωγής αιμοπεταλίων στο μυελό. Εξάλλου, μόλις το 1994 κλωνοποιήθηκε και χαρακτηρίστηκε η θρομβοποιητίνη (Τhrombopoietin, TPO), η οποία αποτελεί τον κύριο ρυθμιστή της μεγακαρυοποίησης και της παραγωγής αιμοπεταλίων και ασκεί τη δράση της διαμέσου του οικείου υποδοχέα (thrombopoietin receptor,TPO-R). Σύμφωνα με τα πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα, η παθοφυσιολογία της ΑΘΠ συνίσταται σε αυξημένη περιφερική καταστροφή αλλά και ανεπαρκή παραγωγή αιμοπεταλίων. Έχει αποδειχθεί η καταστροφή των αιμοπεταλίων από τα κυκλοφορούντα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα 27

ή/και κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα αλλά και η καταστολή της μεγακαρυοποίησης μέσω των ίδιων μηχανισμών. Η αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων στο σύστημα των μακροφάγων του σπλήνα αλλά και του ήπατος οδηγεί σε επίταση του φαινομένου με διασπορά των αντιγόνων και παρουσίαση ποικίλων αντιγονικών επιτόπων στα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα. Παράλληλα, η αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση θρομβοποιητίνης που είναι προσδεδεμένη στον υποδοχέα της στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα την σχετική ένδεια θρομβοποιητίνης που οδηγεί σε περαιτέρω καταστολή της μεγακαρυοποίησης. Επιδημιολογία της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας (3,4) Η επιδημιολογική διερεύνηση της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό του συχνότητας, του επιπολασμού και των επιπλοκών του νοσήματος αυτού, το οποίο είναι σπάνιο και εντάσσεται στα ορφανά νοσήματα. Η ΑΘΠ μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής σε έδαφος υποκείμενου νοσήματος, και να διαδράμει με οξεία ή χρόνια πορεία. Η νόσος διακρίνεται στην ΑΘΠ ενηλίκων και ΑΘΠ της παιδικής ηλικίας με διαφορές στην κλινική εικόνα και πρόγνωση. Στους ενήλικες η νόσος είναι συχνά χρόνια, με ασαφή έναρξη και εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 30-60 ετών. Η ΑΘΠ των παιδιών είναι τις περισσότερες φορές καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη διαταραχή με εξαιρετικά καλή πρόγνωση. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η επίπτωση της ΑΘΠ ανέρχεται σε 2-6 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Στον παιδικό πληθυσμό η επίπτωση της οξείας ΑΘΠ κυμαίνεται κατά προσέγγιση μεταξύ 1,9 και 6,4 ανά 100.000/έτος. Για τους ενήλικες οι εκτιμήσεις για την επίπτωση βασίζονται σε μελέτες από την Δανία (2,7 ανά 100.000/έτος), το Ηνωμένο Βασίλειο (1,63,9 ανά 100.000/έτος) και τις Ηνωμένες Πολιτείες (επιπολασμός 9,5 ανά 100.000 πληθυσμού). Η επίπτωση της ΑΘΠ αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας, με μέση ηλικία διάγνωσης του νοσήματος στον πληθυσμό των ενηλίκων στην Ευρώπη τα 56 έτη. Η υπεροχή των γυναικών εμφανίζεται κατά κύριο λόγο στις μέσες ηλικίες και δεν είναι εμφανής σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών. Η ΑΘΠ των ενηλίκων έχει συνήθως χρόνια πορεία σε αντίθεση με την ΑΘΠ των παιδιών, ενώ αυτόματες υφέσεις αναφέρονται σε ποσοστό 5-11% των ενηλίκων ασθενών έναντι του 70-85% των παιδιών. Δευτεροπαθής αυτοάνοση θρομβοπενία (5,6) Η αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα (ΑΘΠ) διαδράμει στις περισσότερες περιπτώσεις ως αυτόνομη κλινική οντότητα χωρίς αιτιολογική συσχέτιση με άλλα συνοδά νοσήματα. Η πρωτοπαθής, δηλαδή, ΑΘΠ αποτελεί το 80% του συνόλου. Στο υπόλοιπο 20% των ασθενών

χρησιμοποιείται ο όρος δευτεροπαθής ΑΘΠ, λόγω ταυτόχρονης ύπαρξης άλλης νοσολογικής οντότητας που σχετίζεται αιτιοπαθογενετικά με την ΑΘΠ. Η διαφορική διάγνωση των περιπτώσεων δευτεροπαθούς από την πρωτοπαθή ΑΘΠ είναι απαραίτητη και καθορίζει την θεραπευτική στρατηγική. Δευτεροπαθής ΑΘΠ εμφανίζεται στα εξής : Λοιμώξεις Λοιμώξεις από HCV καταλαμβάνουν ποσοστό 10% των περιπτώσεων δευτεροπαθούς ΑΘΠ, από HIV 5%, από Helicobacter Pylori 5%, από VZV και μετά από εμβολιασμό 5%. Λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα Στο σύνολο των περιπτώσεων δευτεροπαθούς ΑΘΠ ποσοστό 10% εμφανίζεται στα πλαίσια λεμφοϋπερπλαστικών συνδρόμων. Μεταξύ αυτών το συχνότερο είναι η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία (ΧΛΛ), ιδιαίτερα υπό μονοθεραπεία με Fludarabine, που συσχετίζεται με αύξηση των αυτοάνοσων αιματολογικών διαταραχών, όπως αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και ΑΘΠ. Η κλινική εικόνα της ΑΘΠ σε έδαφος ΧΛΛ είναι παρόμοια με αυτήν της πρωτοπαθούς ΑΘΠ, με μόνη διαφορά τη μεγαλύτερη πιθανότητα αντίστασης στη θεραπεία (κορτικοειδή, Rituximab, Rituximab με κυκλοφωσφαμίδη, σπληνεκτομή). Επί λεμφώματος Hodgkin η πιθανότητα εμφάνισης ΑΘΠ είναι 0,5%, ενώ συχνά εμφανίζονται ΑΘΠ, ουδετεροπενία και αναιμία στο T-LGL λεμφοπαραγωγό σύνδρομο. Νοσήματα του θυρεοειδούς Η ΑΘΠ συνοδεύει συχνά άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και η νόσος Graves. Tόσο ο υποθυρεοειδισμός, αλλά κυρίως ο υπερθυρεοειδισμός σχετίζεται με μικρή μείωση των αιμοπεταλίων λόγω βράχυνσης του χρόνου επιβίωσης τους. Σε εμφάνιση ακόμη και υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού σε εγκατεστημένη ΑΘΠ αυξάνεται σημαντικά η αντίσταση στη θεραπεία, λόγω της περαιτέρω βράχυνσης της επιβίωσης των αιμοπεταλίων. Επιβάλλεται η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας μέσω της μέτρησης της TSH σε κάθε περίπτωση ανθεκτικής στη θεραπεία ΑΘΠ και ιδίως πριν τη σπληνεκτομή. Η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού έχει σαν αποτέλεσμα την ύφεση της θρομβοπενίας και την αποφυγή επιθετικών θεραπευτικών στρατηγικών. Νοσήματα του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) Σε αρκετούς ασθενείς με ΣΕΛ η ΑΘΠ αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου και είναι δυνατόν να προηγηθεί πολλά χρόνια την κλινικής διάγνωσης του ΣΕΛ. Θεραπευτικά η αντιμετώπιση είναι παρόμοια με εκείνη της κλασσικής ΑΘΠ, με μόνη εξαίρεση την σπληνεκτομή, η οποία θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω περαιτέρω επιβάρυνσης της ανοσοποιητικής έκπτωσης την οποία προκαλεί η μακροχρόνια ανοσοκατασταλτική αγωγή που λαμβάνουν οι ασθενείς αυτοί. Σε ποσοστό τουλάχιστον 30% των ασθενών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) παρουσιάζεται

και ΑΘΠ, η οποία είναι κατά κανόνα ήπιας έως μέτριας βαρύτητας. Η θρομβοπενία δεν συνεπάγεται μείωση του κινδύνου φλεβικών και αρτηριακών θρομβώσεων, που χαρακτηρίζουν το ΑΦΣ. Σε σημαντική θρομβοπενία (αιμοπετάλια <30-50x109/l) παρουσιάζεται ο κίνδυνος από την ταυτόχρονη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Σε αυτές τις περιπτώσεις χορηγούνται κορτικοστεροειδή ή ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη ή ακόμη και Rituximab με καλά αποτελέσματα. Συγγενής ανοσοανεπάρκεια (κοινή ποικίλλουσα ανοσοανεπάρκεια και εκλεκτική IgA ανεπάρκεια) Σε κάθε ασθενή με ΑΘΠ κρίνεται σκόπιμο να γίνεται ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών ορού, και επί παθολογικών ευρημάτων απαιτείται περαιτέρω έλεγχος προς ταυτοποίηση ανοσοανεπάρκειας. Η κλινική εικόνα της δευτεροπαθούς ΑΘΠ σε έδαφος συγγενούς ανοσοανεπάρκειας είναι παρόμοια με την αντίστοιχη της πρωτοπαθούς ΑΘΠ. Θεραπευτικά η ανταπόκριση στην αγωγή με κορτικοστεροειδή και ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη είναι ικανοποιητική. Συστήνεται η αποφυγή έντονης ανοσοκαταστολής και σπληνεκτομής λόγω επίτασης του κινδύνου λοίμωξης. Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση IVIg αποτελεί θεραπεία εκλογής. Αυτοάνοσο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο (Αutoimmune Lymphoproliferative Syndrome, ALPS) Αποτελεί ένα γενετικό σύνδρομο κληρονομούμενο κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου FAS με ακόλουθη διαταραχή της απόπτωσης των λεμφοκυττάρων, συσσώρευσή τους, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης λεμφώματος και αυτοάνοσες αιματολογικές διαταραχές. ΑΘΠ εμφανίζεται σε ποσοστό 20% των περιπτώσεων ALPS. H δευτεροπαθής ΑΘΠ σε έδαφος ALPS χαρακτηρίζεται από την πτωχή απάντηση στη θεραπεία με κορτικοειδή, ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη, και σπληνεκτομή. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις έχουν δοκιμαστεί με επιτυχία Rituximab, Mycophenolate, Pyrimethamine-sulfadioxine, καθώς και αλλογενής μεταμόσχευση μυελού. Σύνδρομο Evans Η συνύπαρξη ΑΘΠ και αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας στον ίδιο ασθενή ορίζεται ως σύνδρομο Evans. Ποσοστό 1% των ασθενών με ΑΘΠ θα αναπτύξουν μελλοντικά σύνδρομο Evans. To σύνδρομο αυτό μπορεί να είναι πρωτοπαθές, ή να εμφανιστεί στα έδαφος ΣΕΛ, λεμφοϋπερπλαστικών συνδρόμων και ιδίως μετά τη χορήγηση Fludarabine. Σε παιδιά με σύνδρομο Evans έχει διαπιστωθεί σε σημαντικό ποσοστό συνύπαρξη με ALPS. Το σύνδομο Evans παρουσιάζει χρόνια πορεία,συχνές εξάρσεις και αυτόματες υφέσεις. Δεν είναι απαραίτητο η υποτροπή της ΑΘΠ να είναι σύγχρονη της αιμολυτικής αναιμίας. Θεραπευτικά χορηγούνται κορτικοστεροειδή και ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη, επί αποτυχίας κυκλοσπορίνη ή Rituximab, ακόμη και αυτόλογη μεταμόσχευση. Η σπληνεκτομή είναι λιγότερο αποτελεσματική. 28

Μετα-μεταγγισιακή πορφύρα Αποτελεί σπάνια διαταραχή που εμφανίζεται σε πολύτοκες ή πολυμεταγγιζόμενες γυναίκες ως σοβαρή αιμορραγική διάθεση με βαριά θρομβοπενία μία εβδομάδα μετά τη μετάγγιση παραγώγου αίματος. Το σύνδρομο εμφανίζεται σε άτομα ομόζυγα ως προς το αλλήλιο HPA1b του γονιδίου που κωδικοποιεί την πρωτεϊνη GPIIIa. Τα άτομα αυτά αναπτύσσουν αλλοαντίσωμα εναντίον της πρωτεϊνης που κωδικοποιεί το αλλήλιο HPA1a. Πρόκειται, πιθανότατα, για διασταυρούμενη αντίδραση του αλλοαντισώματος με πρωτεϊνη της επιφάνειας των αυτόλογων αιμοπεταλίων. Θεραπεία εκλογής είναι η ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη. Φάρμακα Η φαρμακοεπαγώμενη ΑΘΠ αναπτύσσεται διεξοδικά στο ακόλουθο εδάφιο. Για την τεκμηρίωση της φαρμακευτικής θρομβοπενίας χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κριτήρια : 1) Η λήψη του φαρμάκου προηγήθηκε της θρομβοπενίας και η διακοπή του φαρμάκου συνοδεύεται από πλήρη και μόνιμη αποκατάσταση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε διάστημα λίγων ημερών. 2) Όλα τα υπόλοιπα φάρμακα που χορηγήθηκαν πριν την θρομβοπενία εξακολουθούν να χορηγούνται στον ασθενή και μετά την αποκατάσταση της θρομβοπενίας. 3) Απουσία άλλων αιτίων θρομβοπενίας. 4) Επανέκθεση στο υπεύθυνο φάρμακο ακολουθείται από επανεμφάνιση της θρομβοπενίας. Η διάγνωση της φαρμακευτικής θρομβοπενίας θεωρείται βέβαιη όταν εκπληρούνται και τα 4 κριτήρια, ενώ θεωρείται απίθανη επί απουσίας του κριτηρίου 1. Φαρμακοεπαγώμενες αυτοάνοσες θρομβοπενίες (7,8) Η φαρμακοεπαγώμενη αυτοάνοση θρομβοπενία (ΦΕΑΘ) μπορεί να προκληθεί από πλειάδα φαρμάκων. Λόγω των πολλών αιτίων θρομβοπενίας, η διάγνωσή της, πολλές φορές, εμπλέκεται με άλλες κλινικές καταστάσεις, όπως αυτοάνοση θρομβοπενία, θρομβοπενία στα πλαίσια βακτηριαιμίας-σήψης, αποτέλεσμα αορτοστεφανιαίας παράκαμψης ή κάποιας άλλης υποκείμενης κατάστασης. Συνήθως διαδράμουν με ήπια πορεία, όμως ενίοτε, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις είναι απειλητικές για την ζωή. Η παθογένεια της ΦΕΑΘ είναι σύνθετη και έχουν προταθεί τουλάχιστον έξι διαφορετικοί μηχανισμοί βάσει των οποίων τα φαρμακο-επαγώμενα αντισώματα (ΦΕΑ) προκαλούν κατα-στροφή των αιμοπεταλίων: 1) φάρμακα τύπου «απτίνης»(πενικλλίνη, κεφαλοσπορίνες), 2) φάρμακα τύπου «κινίνης» (κινίνη, αντιβιοτικά, ΜΣΑΦ, αντιεπιληπτικά), 3) αναστολείς δράσης αιμοπεταλίων (νεότερα αντιθρομβωτικά – φιμπάνες tirofiban, eptifibatide), 4) αντισώματα ειδικά έναντι φαρμάκων (abciximab), 5) αυτοαντισώματα (άλατα χρυσού, προκαιναμίδη), 6) ανοσοσυμπλέγματα (ηπαρίνες, HIT II). Σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να γίνει ταυτοποίηση των αντισωμάτων αυτών, τα οποία 29

συνδέονται με τα αιμοπετάλια, υπό την παρουσία του υπεύθυνου φαρμάκου. Ωστόσο, αυτό δεν είναι τεχνικά πάντα εφικτό, επομένως η απόφαση για διακοπή του ενεχόμενου φαρμάκου καθορίζεται από κλινικά κριτήρια. Η ταυτοποίηση των ΦΕΑ έναντι αιμοπεταλίων, είναι απαραίτητη, τόσο για την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση, όσο, κυρίως, και για την ταυτοποίηση του υπεύθυνου φαρμάκου, για πρόκληση ΦΕΑΘ, και αποφυγή μελλοντικής χρήσης. Διακοπή της χορήγησης του ενεχόμενου φαρμάκου προκαλεί στις περισσότερες περιπτώσεις αποκατάσταση της θρομβοπενίας. Σε βαριές, παρατεταμένες θρομβοπενίες έχουν δοκιμασθεί κορτικοειδή, άνοσος γ-σφαιρίνη και πλασμαφαίρεση χωρίς όμως αποδεδειγμένη ασφάλεια. Λοιμώδεις παράγοντες και αυτοάνοση θρομβοπενία (9,10) Αυτοάνοση θρομβοπενία μπορεί να παρατηρηθεί κατά την εμφάνιση ή την εξέλιξη πολλών λοιμωδών νοσημάτων. Τα συχνότερα αίτια, με τα οποία έχει αναδειχθεί σαφής αιτιοπαθογενετική σχέση είναι το Η.Pylori, ο ιός της ηπατίτιδας C και ο ιός HIV. Συσχέτιση έχει αναφερθεί και για πολλούς άλλους ιούς, όπως ο CMV, o EBV, o VZV, o HTLV-1, το τριπλό εμβόλιο MMR, και το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, ενώ για αρκετούς ακόμη λοιμώδεις παράγοντες υπάρχουν μόνο περιπτωσιακές αναφορές. Συνήθως η θρομβοπενία είναι μέτρια (> 30x109/l) και δεν συνοδεύεται από αιμορραγικές εκδηλώσεις. Οι τρεις συχνότερα ανευρισκόμενοι λοιμώδεις παράγοντες αφορούν κυρίως ενηλίκους, ωστόσο, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο και στην παιδική θρομβοπενία. Ως παθογενετικοί μηχανισμοί περιγράφονται : η άμεση προσβολή των μεγακαρυοκυττάρων από τον λοιμώδη παράγοντα, η ανοσοποίηση έναντι συστατικών του λοιμώδους παράγοντα, που «εκφράζονται» στην μεμβράνη των αιμοπεταλίων και η επέκταση της ειδικότητας του αντισώματος προς τα δομικά στοιχεία του αιμοπεταλίου, η προσρόφηση ανοσοσυμπλεγμάτων στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και η διασταυρούμενη ειδικότητα των αντισωμάτων έναντι του μικροοργανισμού με επιτόπους γλυκοπρωτεϊνών των αιμοπεταλίων. Η παραμονή του λοιμώδους παράγοντα εγκαθιστά ανοσολογική μνήμη με ανάπτυξη κλώνων Τ- και Βαυτοαντιδρώντων λεμφοκυττάρων, καθιστώντας με αυτόν τον τρόπο την αυτοάνοση διαταραχή μόνιμη. Αντιθέτως, όταν δεν έχει εγκατασταθεί τέτοια ανοσολογική μνήμη, η θεραπεία εκρίζωσης του Η.Pylori, η θεραπεία μείωσης του ϊικού φορτίου σε HCV λοίμωξη και η πολύ δραστική αντιρετροϊκή θεραπεία επί HIV λοίμωξης, συνήθως συνοδεύονται από βελτίωση ή και αποκατάσταση της θρομβοπενίας. Ο παθογενετικός ρόλος του Η.Pylori σχετίζεται με την έκφραση της πρωτεϊνης CagA, η οποία εμφανίζει μοριακή ομοιότητα με τμήματα της γλυκοπρωτεϊνης GPIIβ/ΙΙΙα στη μεμβράνη των αιμοπεταλίων. Παθογενετικό ρόλο παίζουν επίσης

κυτταροκίνες όπως ο TGFβ, μόρια προσκόλλησης όπως η P-σελεκτίνη και γενετικοί παράγοντες του ξενιστή, όπως ορισμένοι απλότυποι HLA και η έκφραση των αντιγόνων Lewis. Στην περίπτωση θρομβοπενικών ασθενών εποικισμένων με Η.Pylori, συστήνεται πρώτα η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου και η χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής μόνο στις ανθεκτικές περιπτώσεις. Τέλος, λόγω της αυξημένης συχνότητας αυτών των λοιμωδών παραγόντων, σκόπιμη είναι η διερεύνηση όλων των ασθενών στην φάση της αρχικής διερεύνησης μετά από την διάγνωση μιας θρομβοπενίας για την πιθανή ανάδειξη υποκλινικής λοίμωξης από τους παράγοντες αυτούς. Πρωτοπαθής κύηση (11,12)

αυτοάνοση

θρομβοπενία

και

Η ΙΘΠ στην κύηση εμφανίζεται με συχνότητα 1-2 ανά 1000 κυήσεις και αφορά το 3-5% των περιπτώσεων θρομβοπενίας κατά την κύηση, αποτελεί, όμως, τη συχνότερη αιτία μεμονωμένης θρομβοπενίας που συμβαίνει στα πρώιμα στάδια της κύησης και συνιστά σύνθετο κλινικό πρόβλημα για την λύση του οποίου απαιτείται η στενή συνεργασία του αιματολόγου με τον γυναικολόγο και ενδεχομένως με τον παιδίατρο. H διάγνωση της ΑΘΠ στην κύηση, όταν δεν είναι γνωστή πριν από την εγκυμοσύνη, είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού άλλων καταστάσεων που συνοδεύονται από θρομβοπενία. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει : 1) νοσήματα που προκαλούν θρομβοπενία εκτός κύησης και 2) καταστάσεις που συνδέονται με θρομβοπενία στην κύηση. Αίτια θρομβοπενίας εκτός κύησης αποτελούν η ψευδής θρομβοπενία (EDTA clumping), αυτοάνοσα νοσήματα όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, νεοπλασματικά νοσήματα (σπάνια στην κύηση), θρομβωτική θρομβοπενική πορφύραουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο, HIV λοίμωξη, άλλες ιογενείς λιμώξεις (π.χ. CMV, EBV, HCV), διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, μυελική δυσλειτουργία, διατροφικές ανεπάρκειες (έλλειψη Β12 και φυλλικού οξέος), θρομβοπενία από φάρμακα (σουλφοναμίδη, κινιδίνη, ηπαρίνη), κατάχρηση οινοπνεύματος, συγγενής τύπος 2Β νόσου von Willenbrand, πρόσφατες μεταγγίσεις ή εμβολιασμοί. Στα αίτια θρομβοπενίας που σχετίζονται με την κύηση περιλαμβάνονται η καλοήθης θρομβοπενία της κύησης, υπερτασικές διαταραχές της κύησης (προεκλαμψία-εκλαμψία), σύνδρομο HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης, μαζική μαιευτική αιμορραγία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Καλοήθης θρομβοπενία της κύησης Η πιο συχνή κατάσταση η οποία συγχέεται με την ΑΘΠ στην κύηση είναι η καλοήθης θρομβοπενία της κύησης (gestational benign thrombocytopenia of pregnancy). H ΑΘΠ είναι 100 φορές λιγότερο συχνή από την θρομβοπενία της κύησης. Η καλοήθης θρομβοπενία της κύησης είναι το συχνότερο αίτιο

θρομβοπενίας στην κύηση (6-7% των κυήσεων, 7580% των περιπτώσεων θρομβοπενίας σε εγκύους). Εκδηλώνεται με ήπια συνήθως θρομβοπενία , απουσία ιστορικού (πλην ίσως επί προηγούμενης κύησης), ενώ συμβαίνει στο δεύτερο και κυρίως στο τρίτο τρίμηνο. Αποκαθίσταται πλήρως μετά τον τοκετό (το αργότερο σε δύο μήνες). Ο αριθμός των αιμοπεταλίων συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 100-150x109/l. Συνήθως εμφανίζεται σε υγιείς γυναίκες με φυσιολογική χωρίς επιπλοκές κύηση που αποκαλύπτουν τυχαία θρομβοπενία στον τακτικό τους έλεγχο. Για την θρομβοπενία της κύησης δεν χρειάζεται ιατρική παρέμβαση αλλά μόνο στενή παρακολούθηση, ιδιαίτερα κατά το τρίτο τρίμηνο. Η γυναίκα πρέπει να αντιμετωπίζεται με τους συνήθεις μαιευτικούς χειρισμούς, όσον αφορά την οδό του τοκετού, ενώ μπορεί να υποβληθεί σε επισκληρίδια αναισθησία. Δεν παρατηρείται θρομβοπενία στο έμβρυο ή στο νεογνό. Ως αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί έχουν προταθεί η αιμοαραίωση, η αυξημένη κάθαρση των αιμοπεταλίων στην κυκλοφορία του πλακούντα, ανοσολογικός μηχανισμός, η ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης και της ινωδόλυσης στα πλαίσια της υπερπηκτικότητας ή της «αντισταθμιζόμενης διάχυτης ενδαγγειακής πήξης» που παρατηρείται στην κύηση και που ίσως φυσιολογικά προφυλάσσει από αιμορραγίες κατά τον τοκετό. Η διαφορική διάγνωση της καλοήθους θρομβοπενίας της κύησης από την ΑΘΠ είναι δύσκολη, ειδικά όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται στις 100x109/l. Αριθμός αιμοπεταλίων < 70x109/l καθιστά τη διάγνωση θρομβοπενίας της κύησης λιγότερο πιθανή. Σε εγκύους χωρίς συμπτώματα ελέγχουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων μηνιαίως τα δύο πρώτα τρίμηνα, κάθε δεκαπέντε μέρες το τρίτο τρίμηνο, εβδομαδιαίως καθώς ο τοκετός πλησιάζει και πιο συχνά επί ενδείξεων. Στα πρώτα δύο τρίμηνα της κύησης θεραπεύουμε: α) όταν η ασθενής είναι συμπτωματική, β) σε αιμοπετάλια< 20-30x109/l, γ) όταν απαιτείται αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, για να πραγματοποιηθούν επεμβατικές πράξεις. Γυναίκες με ηπιότερη θρομβοπενία ( αιμοπετάλια 30-60x109/l) δεν χρήζουν άμεσης αγωγής , οφείλουμε να αναμένουμε ότι η θρομβοπενία θα επιδεινωθεί, ίσως σε επίπεδα που απαιτούν αντιμετώπιση, γι’αυτό απαιτείται στενή παρακολούθηση. Γυναίκες με ακόμη υψηλότερα επίπεδα αιμοπεταλίων (60-100x109/l) δεν χρειάζονται αγωγή. Καθώς πλησιάζει ο τοκετός, επιθυμητός στόχος αιμοπεταλίων είναι επίπεδα >50x109/l προς αποφυγή αιμορραγίας σε περίπτωση καισαρικής τομής. Το κατώτερο όριο αιμοπεταλίων για φυσιολογικό τοκετό ή καισαρική τομή είναι 50x109/l, Το κατώτερο όριο αιμοπεταλίων για επισκληρίδια ή ραχιαία αναισθησία είναι 80x109/l. Αγωγή πρώτης γραμμής αποτελούν τα κορτικοστεροειδή και η γ-σφαιρίνη επί ένδειξης χορήγησης θεραπείας. Το πρόβλημα της αντιμετώπισης της ΑΘΠ στην κύηση επιπλέκεται όταν η νόσος αποδεικνύεται ανθεκτική στη 30

θεραπεία πρώτης γραμμής, οπότε συζητείται η πιθανότητα σπληνεκτομής, η οποία καλύτερα να αποφεύγεται κατά την κύηση. Γίνεται στο δεύτερο τρίμηνο, αφού στο πρώτο τρίμηνο οδηγεί σε επιπλοκές σε μητέρα και έμβρυο (αποβολή), ενώ στο τρίτο τρίμηνο για καθαρά χειρουργικούς λόγους είναι πρακτικά ανέφικτη. Λαπαροσκοπικά γίνεται μέχρι την 20η εβδομάδα της κύησης. Η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή υπερτερεί σε σχέση με την συμβατική σε ότι αφορά διεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά συμβάματα (αιμορραγικές εκδηλώσεις, λοιμώξεις, χρόνο νοσηλείας). Ο ελάχιστος αριθμός αιμοπεταλίων που απαιτείται για τη διενέργεια σπληνεκτομής είναι 50x109/l, και επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Η αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις από αιμόφιλο της ινφλουέντσας, μηνιγγιτιδόκοκκο και πνευμονιόκοκκο καθώς και η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκουν την σπληνεκτομή. Ο εμβολιασμός γίνεται κατά την διάρκεια ή μετά την εγκυμοσύνη. Εναλλακτική της σπληνεκτομής θεραπεία ασφαλής για τη μητέρα και το έμβρυο στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο είναι η χορήγηση αντι-RhD ανοσοσφαιρίνης σε δόση 50-75μg/kg (IV) σε ασθενείς Rh θετικούς που δεν έχουν υποστεί σπληνεκτομή. Όσον αφορά την θρομβοπενία σε έμβρυο-νεογνό, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια παράμετρος που προβλέπει αξιόπιστα το βάθος της θρομβοπενίας και τον κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμοραγίας. Συνεπώς απαιτείται στενή παρακολούθηση των αιμοπεταλίων του νεογνού μετά τον τοκετό. Προς το παρόν, ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης νεογνικής θρομβοπενίας θεωρείται η ύπαρξη αδελφού που εμφάνισε νεογνική θρομβοπενία. Σε γυναίκες με ΑΘΠ δεν έχει αποσαφηνιστεί το καταλληλότερο είδος τοκετού. Η καισαρική τομή δεν φαίνεται να ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικής αιμορραγίας σε νεογνά με θρομβοπενία, ενώ αυξάνει σαφώς τη νοσηρότητα της θρομβοπενικής μητέρας. Η συσχέτιση αιμοπεταλίων μητέρας-εμβρύου είναι αναξιόπιστη. Η ανταπόκριση της μητέρας στην προ τοκετού θεραπεία δεν αποτελεί εγγύηση της γέννησης νεογνού με φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων. Παρόλο ότι δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των γυναικολόγων για την οδό του τοκετού, σήμερα η σύσταση των πλέον ειδικών είναι να επιλέγεται η οδός του τοκετού με μαιευτικά κριτήρια. Η καισαρική τομή ενδείκνυται επί υψηλής υποψίας νεογνικής θρομβοπενίας (π.χ. αδελφός με νεογνική θρομβοπενία). Ο τοκετός με καισαρική τομή είναι ασφαλής με αιμοπετάλια>50x109/l, αν και μπορεί να διενεργηθεί και με χαμηλότερο αριθμό αιμοπεταλίων. Ο κολπικός τοκετός διαξάγεται με ασφάλεια με αιμοπετάλια 30-50x109/l και ολοκληρώνεται συνήθως χωρίς να παρατηρηθεί σημαντική απώλεια αίματος ακόμη και σε γυναίκες με βαριά θρομβοπενία. Η απώλεια αίματος κατά την καισαρική τομή ποικίλλει ανάλογα με τον βαθμό της θρομβοπενίας. Η χρήση χειρουργικών εργαλείων όπως βεντούζα και περιστροφική λαβίδα κατά τον τοκετό θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας του νεογνού. 31

Αμέσως μετά τον τοκετό, πρέπει να διενεργείται έλεγχος του αριθμού των αιμοπεταλίων του νεογνού από δείγμα του ομφαλίου λώρου. Ενδομυικές ενέσεις (βιταμίνη Κ) συστήνεται να αποφεύγονται μέχρι να γίνει γνωστός ο αριθμός των αιμοπεταλίων του νεογνού. Τα νεογνά θα πρέπει να παρακολουθούνται κλινικά και εργαστηριακά καθημερινά για τουλάχιστον έξι ημέρες καθώς η θρομβοπενία μπορεί να επισυμβεί όψιμα και οι χαμηλότερες τιμές εμφανίζονται συνήθως τη 2η με 5η ημέρα μετά τον τοκετό. Υπέρηχος εγκεφάλου προς αποκλεισμό εγκεφαλικής αιμορραγίας πρέπει να διενεργείται σε όλα τα νεογνά με αριθμό αιμοπεταλίων <50x109/l, ακόμη και επί απουσίας συμπτωματολογίας από το νευρικό σύστημα. Σπανίως απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση, παρόλα αυτά τα νεογνά με αιμορραγικές κλινικές εκδηλώσεις ή αιμοπετάλια < 20x109/l, αντιμετωπίζονται με μία δόση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης (1gr/kgr) η οποία μπορεί να επαναληφθεί επί μη γρήγορης ανταπόκρισης. Η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία αντιμετωπίζεται με τον συνδυασμό ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης και μετάγγισης αιμοπεταλίων. Βαριά θρομβοπενία και σημαντικές αιμορραγικές εκδηλώσεις σε έμβρυα και νεογνά που γεννιούνται από μητέρες με ΑΘΠ είναι σπάνιες και πιο συχνά συνδέονται με την αλλοάνοση νεογνική θρομβοπενία (ΝΑΙΤ). Η νεογνική θρομβοπενία διαρκεί συνήθως όσο διαρκεί η ζωή των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων (2-3εβδομάδες). Τα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα μεταφέρονται από τη μητέρα στο νεογνό με το γάλα, ωστόσο η ΑΘΠ δεν αποτελεί αντένδειξη θηλασμού. Εάν, όμως, ο αριθμός των αιμοπεταλίων του νεογνού δεν επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα λίγες εβδομάδες μετά τον τοκετό, συστήνεται η διακοπή του θηλασμού. Πρωτοπαθής αυτοάνοση θρομβοπενία της παιδικής ηλικίας (13,14) Η πρωτοπαθής αυτοάνοση θρομβοπενία συνιστά μία από τις συχνότερες αιματολογικές διαταραχές στα παιδιά. Η φυσική ιστορία της οξείας μορφής της νόσου στον παιδικό πληθυσμό είναι καλά μελετημένη. Πλήρης ύφεση παρατηρείται τουλάχιστον στα 2/3 των παιδιών μέσα σε 6 μήνες από τη διάγνωση. Στη χρόνια μορφή της νόσου η θρομβοπενία επιμένει για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6-12 μηνών και η έκβαση γενικά είναι καλή. Το 1/3 των παιδιών αυτών παρουσιάζουν αυτόματη ύφεση λίγους μήνες μέχρι και αρκετά χρόνια από τη διάγνωση. Οι περισσότερες αυτόματες υφέσεις παρατηρούνται νωρίς. Ο αριθμός των παιδιών με σοβαρή θρομβοπενία ή αιμορραγικές εκδηλώσεις πέραν του έτους από τη διάγνωση είναι μικρός. Η έκβαση είναι εξαιρετική ανεξάρτητα από την θεραπευτική προσέγγιση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες όμως δεν παρουσιάζουν ομοφωνία. Σημαντικό θέμα στα παιδιά με οξεία νόσο και σοβαρές αιμορραγικές εκδηλώσεις αποτελεί ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Τα διαθέσιμα θεραπευτικά μέσα 1ης γραμμής είναι τα κορτικοειδή, η ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης (IgIV), η ενδοφλέβια αντι-D σφαιρίνη, αλλά και η παρακολούθηση μόνο. Η σπληνεκτομή θεωρείται αποτελεσματική θεραπεία 2ης γραμμής αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το χρόνο και τις ενδείξεις. Γενικά, συνιστάται για τα παιδιά εκείνα που έχουν καλά τεκμηριωμένη, συμπτωματική χρόνια νόσο και στα οποία έχει αποτύχει ή δεν έγινε ανεκτή η θεραπεία 1ης γραμμής. Μια σειρά από θεραπείες 3ης γραμμής έχουν δοκιμαστεί σε παιδιά που αρνούνται ή έχουν αντένδειξη για σπληνεκτομή. Το Rituximab έχει χρησιμοποιηθεί τα τελευταία χρόνια για ποικιλία αυτοάνοσων νοσημάτων και η εμπειρία από τη χορήγησή του σε ασθενείς με χρόνια πρωτοπαθή αυτοάνοση θρομβοπενία είναι αρκετά μεγαλύτερη στους ενήλικες. Εάν το Rituximab μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής σε παιδιά που έχουν σοβαρή συμπτωματική νόσο μετά από σπληνεκτομή και εάν μπορεί να υποκαταστήσει την σπληνεκτομή ως θεραπεία 2ης γραμμής μένει να απαντηθεί. Ο ρόλος των θρομβοποιητικών αυξητικών παραγόντων 2ης γενιάς στην αντιμετώπιση παιδιών με ΑΘΠ μένει να εκτιμηθεί με καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες. Θεραπευτική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας στους ενήλικες (15,16) Η θεραπευτική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας στους ενήλικες αποτελεί στρατηγικό πρόβλημα, παρά την κατανόηση των παθογένειας του νοσήματος και την εφαρμογή νέων φαρμακευτικών παραγόντων. Η πορεία και η πρόγνωση των ασθενών με ΑΘΠ καθορίζονται από τον κίνδυνο αυτόματης και σοβαρής αιμορραγίας που σχετίζεται με χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Η θανατηφόρος αιμορραγία αποτελεί την σημαντικότερη αιτία ανησυχίας για τους ασθενείς αλλά και τους θεράποντες ιατρούς. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος θανατηφόρου αιμορραγίας στη διάρκεια ζωής ενός ασθενούς με ΑΘΠ κυμαίνεται στο 5%, σύμφωνα με στοιχεία της Αμερικανικής Αιματολογικής Εταιρείας. Η ετήσια συχνότητα θανατηφόρου αιμορραγίας σε ενήλικες ασθενείς με επίμονα χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (<30x10 9 /L) υπολογίζεται σε 0,4%, 1,2% και 13% ανά έτος επιβίωσης, για τους ασθενείς ηλικίας < 40 ετών, 40-60 ετών και > 60 ετών αντίστοιχα. Οι ασθενείς άνω των 60 ετών με ιστορικό αιμορραγικού επεισοδίου έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Ενδείξεις θεραπευτικής παρέμβασης στην ΑΘΠ Η κλινική εικόνα των ασθενών με ΑΘΠ ποικίλλει. Πολλοί ασθενείς δεν έχουν κανένα σύμπτωμα ή εμφανίζουν ήπια αιμορραγική διάθεση, ενώ άλλοι εκδηλώνουν σοβαρή αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα, το δέρμα, τους βλεννογόνους, το ουροποιο-γεννητικό σύστημα ή το ΚΝΣ. Ο κίνδυνος για αιμορραγία σχετίζεται, αλλά όχι απόλυτα, με το βάθος της θρομβοπενίας. Σοβαρή αιμορραγία μπορεί να εκδηλωθεί σε

ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων <20x10 9 /L και κυρίως <10x10 9 /L. Επιπρόσθετοι παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο για αιμορραγία και θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’όψιν στην λήψη της απόφασης για θεραπεία. Ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων <20-30x10 9 /L συνήθως υποβάλλονται σε θεραπεία. Αντίθετα, σπάνια ενδείκνυται θεραπεία σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων μεγαλύτερο από 50x10 9 /L. Εξατομικευμένη προσέγγιση απαιτεί ο θεραπευτικός χειρισμός ασθενών με αριθμό αιμοπεταλίων μεταξύ 30-50x10 9 /L. Παράγοντες που συμβάλλουν στην απόφαση για θεραπεία ανεξάρτητα από τον αριθμό των αιμοπεταλίων είναι : η ενεργός αιμορραγία, η βαρύτητα της αιμορραγικής διάθεσης, συνυπάρχοντα νοσήματα ή/και φαρμακευτική αγωγή που προδιαθέτουν σε αιμορραγία, επεμβατικές παρεμβάσεις με δυνητικό κίνδυνο αιμορραγίας, η δυνατότητα πρόσβασης σε μονάδα παροχής ιατρικής φροντίδας, οι δραστηριότητες και ο τρόπος ζωής του ασθενούς, οι προσδοκίες του ασθενούς και η ανησυχία του σε σχέση με τη νόσο. Ο θεραπευτικός στόχος στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι η αύξηση και η διατήρηση των επιπέδων των αιμοπεταλίων σε ασφαλή επίπεδα για τον εκάστοτε ασθενή, με τη λιγότερο τοξική θεραπεία, δεδομένης της καλοήθους φύσης της νόσου. Φάσεις της ΑΘΠ Η θεραπευτική προσέγγιση των ενηλίκων ασθενών με ΑΘΠ σχετίζεται με την φάση της νόσου, όπως αυτές ορίστηκαν στην αναφορά κοινής αποδοχής τον Μάρτιο του 2009. Νεοδιαγνωσμένη θεωρείται η νόσος για χρονικό διάστημα 3 μηνών από τη διάγνωση. Εμμένουσα θεωρείται για χρονικό διάστημα από 3-12 μήνες από τη διάγνωση, και επιπλέον αφορά ασθενείς χωρίς αυτόματη ύφεση ή που δεν διατήρησαν την αρχική ανταπόκριση. Χρόνια θεωρείται όταν διαρκεί για χρονικό διάστημα > 12 μήνες. Χρόνια ανθεκτική, όταν δεν επιτυγχάνεται διατήρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων >20x10 9 /L, με καμία θεραπευτική επιλογή για χρονικό διάστημα τόσο ώστε να αποφεύγεται σοβαρή τοξικότητα. Βαριά θεωρείται όταν υπάρχουν αιμορραγικές εκδηλώσεις κατά τη διάγνωση, επαρκείς για να θέσουν την ένδειξη θεραπείας ή όταν εκδηλώνονται νέα αιμορραγικά επεισόδια που απαιτούν επιπρόσθετη θεραπευτική παρέμβαση με προσθήκη άλλων παραγόντων ή αύξηση της δόσης. Ανταπόκριση στη θεραπεία-ορισμοί Ι. Πλήρης απάντηση είναι η άνοδος του αριθμού των αιμοπεταλίων >100x10 9 /L. ΙΙ. Απάντηση στη θεραπεία αποτελεί η επίτευξη επιπέδου των αιμοπεταλίων μεταξύ 30-100x10 9 /L και ο διπλασιασμός τουλάχιστον των επιπέδων της διάγνωσης. ΙΙΙ. Μη απάντηση στη θεραπεία θεωρείται αριθμός αιμοπεταλίων >30x10 9 /L, ή άνοδος τους λιγότερο από το διπλάσιο της διάγνωσης ή παρουσία αιμορραγίας. 32

Θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη ΑΘΠ Θεραπευτικές επιλογές 1 ης γραμμής αποτελούν τα εξής: Ι. Κορτικοστεροειδή. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται η πρεδνιζόνη σε δόση 0,5-2mg/kgr βάρους σώματος, με συχνότερα χορηγούμενη δόση 1mg/kgr, μέχρι να ανέλθει ο αριθμός των αιμοπεταλίων σε ασφαλή επίπεδα >30-50x109/L. Το ποσοστό αρχικής ανταπόκρισης ανέρχεται στο 70-80%, αλλά η εκτιμώμενη 10ετής επιβίωση χωρίς νόσο παραμένει απογοητευτική (13-15%). Εναλλακτική επιλογή αποτελεί η χορήγηση ώσεων υψηλών δόσεων δεξαμεθαζόνης (40mg/d x 4d) ανά 14 ημέρες και για 4 κύκλους με ποσοστά ανταπόκρισης 74% για διάμεσο διάστημα 8 μηνών. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η τοξικότητα των κορτικοειδών, η οποία συνίσταται σε διαταραχές του θυμικού, αύξηση βάρους, θυμό, ανησυχία, αϋπνία, πανσεληνοειδές προσωπείο, ανακατανομή του λίπους, σακχαρώδη διαβήτη, οστεοπώρωση, διαταραχές δέρματος, αλωπεκία, υπέρταση, έλκη πεπτικού, άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου, ανοσοκαταστολή, ευκαιριακές λοιμώξεις, ψύχωση, καταρράκτης, ανεπάρκεια επινεφριδίων. ΙΙ. Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (ΙgIV) σε δόση 0,4gr/ kgr/d για 5ημέρες ή 1gr/kgr/d για 1-2ημέρες. Το ποσοστό αρχικής ανταπόκρισης ανέρχεται στο 80%, ενώ σε ποσοστό 50% επιτυγχάνεται φυσιολογικός αριθμός αιμοπεταλίων. Σημαντικό πλεονέκτημα αποτελεί η ταχεία ανταπόκριση, από 24ώρες μέχρι 2-4 ημέρες. Ωστόσο, σε 2-4 εβδομάδες ο αριθμός των αιμοπεταλίων επανέρχεται στα προ θεραπείας επίπεδα. Συχνότερη παρενέργεια αποτελεί η κεφαλαλγία. ΙΙΙ. Ενδοφλέβια αντι-D σφαιρίνη. Ενδείκνυται σε ασθενείς Rh(D) θετικούς που δεν έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή, ενώ πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με συνυπάρχουσα αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Προαπαιτείται έλεγχος για ομάδα αίματος, άμεση Coombs και δικτυοερυθροκύτταρα. Συνιστώμενη δόση αποτελούν τα 75μg/kg. H ανταπόκριση διαπιστώνεται σε 4-5ημέρες και διαρκεί συνήθως 3-4 εβδομάδες. Συχνότερες επιπλοκές είναι η αιμολυτική αναιμία, ρίγος,πυρετός. Θεραπεία δεύτερης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με ΑΘΠ Μόνο ποσοστό 10-30% των ασθενών διατηρούν την ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία. Στην πλειονότητα των ασθενών απαιτείται θεραπεία 2ης γραμμής : Ι. Η σπληνεκτομή, αν και είναι αποτελεσματική σε αρκετούς ασθενείς, δεν προτιμάται από ιατρούς και ασθενείς λόγω του επεμβατικού χαρακτήρα και των κινδύνων της. ΙΙ. Ανοσοκατασταλτικοί και κυτταροτοξικοί παράγοντες (αζαθειοπρίνη, αλκαλοειδή της Vinca, δαψόνη, κυκλοσπορίνη Α, κυκλοφωσφαμίδη, νταναζόλη, μυκοφενολικό)έχουν εφαρμοστεί με επιτυχία σε ασθενείς με χρόνια και ανθεκτική ΑΘΠ, χωρίς ωστόσο να είναι τεκμηριωμένη η αποτελεσματικότητά τους με κλινικές μελέτες. ΙΙΙ. Το μονοκλωνικό αντι-CD20, αν και σχετίζεται με

σημαντική ανταπόκριση , δεν έχει ακόμη επίσημη ένδειξη λόγω έλλειψης τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών. ΙV. Δύο νέοι αγωνιστές του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης, το romiplostim και το eltrombopag, μετά από μελέτες φάσης ΙΙΙ, είναι επίσημα διαθέσιμοι ως δεύτερης γραμμής θεραπεία. Επείγουσα αντιμετώπιση ενηλίκων ασθενών με ΑΘΠ Eπείγουσα αντιμετώπιση για ταχεία αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων απαιτείται στους ασθενείς με ΑΘΠ, όταν πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, όταν βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για εκδήλωση αιμορραγίας ή όταν εμφανίζουν ενεργό αιμορραγία από το ΚΝΣ, την γαστρεντερική οδό, το γεννητικό σύστημα και το ουροποιητικό σύστημα. Η συνήθης αντιμετώπιση είναι συνδυασμός θεραπειών 1 ης γραμμής, δηλαδή ο συνδυασμός κορτικοστεροειδών με IVIg. Υψηλές δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης αποτελούν μια αποτελεσματική επιλογή. Ταχεία αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μπορεί να επιτευχθεί και με τον συνδυασμό μετάγγισης αιμοπεταλίων και IVIg ή με επείγουσα σπληνεκτομή. Η επείγουσα αντιμετώπιση περιλαμβάνει και γενικά μέτρα που περιορίζουν την ήδη υπάρχουσα αιμορραγία ή θα μειώσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, όπως είναι η διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, η αναστολή της εμμήνου ρύσεως και προσπάθεια για περιορισμό τραυματισμού. Στις περιπτώσεις που επιβάλλεται η λήψη των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, αυξάνεται και ο ουδός του αριθμού των αιμοπεταλίων για έναρξη θεραπείας. Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια η αιμόσταση βελτιώνεται με την χορήγηση δεσμοπρεσσίνης και διατήρηση της αιμοσφαιρίνης > 10gr/dL. H βινκριστίνη σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες μπορεί να χορηγηθεί σαν θεραπεία επείγουσας αντιμετώπισης.Το τρανεξαμικό οξύ (1gr τρεις φορές την ημέρα από του στόματος) και το ε-αμινοκαπροϊκό οξύ (1-4gr κάθε 4-6 ώρες) μπορούν να περιορίσουν την αιμορραγία σε σοβαρή θρομβοπενία. Νέοι θρομβοποιητικοί παράγοντες στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας (17,18) Το δεδομένο ότι η ΑΘΠ χαρακτηρίζεται τόσο από αυξημένη καταστροφή αιμοπεταλίων όσο και από διαταραχή στην παραγωγή τους, οδήγησε στην προσδοκία ότι θεραπείες που στοχεύουν στη διέγερση της μεγακαρυοποίησης/ παραγωγής αιμοπεταλίων θα μπορούσαν να αποτελέσουν μία εναλλακτική προσέγγιση για την αντιμετώπιση της νόσου. Οι αρχικές προσπάθειες για την αντιμετώπιση της ΑΘΠ, αλλά και άλλων θρομβοπενικών καταστάσεων, με ανασυνδυασμένες θρομβοποιητίνες ήταν επιτυχείς, Συνοδεύτηκαν, όμως, από τη σοβαρή επιπλοκή της εμφάνισης εξουδετερωτικών αντισωμάτων, που παρουσίαζαν διασταυρούμενη αντίδραση με

την ενδογενή θρομβοποιητίνη, η οποία αποτελεί τον κύριο ρυθμιστή της μεγακαρυοποίησης και της παραγωγής αιμοπεταλίων και ασκεί τη δράση της διαμέσου του αντίστοιχου υποδοχέα (thrombopoietin receptor,TPO-R). Πρόσφατες έρευνες με μόρια χωρίς δομική αναλογία με την ενδογενή θρομβοποιητίνη και επομένως θεωρητικά χωρίς αντιγονικότητα, οδήγησαν τελικά στην ανάπτυξη μιας σειράς θρομβοποιητικών παραγόντων 2ης γενιάς. Δύο από αυτούς έλαβαν πρόσφατα έγκριση τόσο από το FDA όσο και από τον ΕΜΕΑ για χορήγηση στην ΙΘΠ ως θεραπεία 2ης γραμμής στους ενήλικες : 1) ο πεπτιδικός μιμητής της TPO Romiplostim (AMG 531, NPLATE, σε χορηγούμενη δοσολογία 1-10μg/ kg υποδορίως εφάπαξ εβδομαδιαίως). 2) o μη πεπτιδικός μιμητής της TPO Εltrombopag (SB497115, Promacta στην Αμερική, Revolade στην Ευρώπη, σε χορηγούμενη δοσολογία 25, 50 ή 75mg per os ημερησίως). Τυχαιοποιημένες μελέτες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo), απέδειξαν τη σαφή υπεροχή των παραγόντων αυτών σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, στη θεραπεία της χρόνιας ΑΘΠ τόσο σε σπληνεκτομηθέντες όσο και σε μη σπληνεκτομηθέντες ασθενείς. Η ανταπόκριση στο Romiplostim διαπιστώνεται σε 1-4 εβδομάδες, ενώ στο Εltrombopag 80% των ασθενών αυξάνουν τον αριθμό των αιμοπεταλίων στις 2 πρώτες εβδομάδες. Σταθερή ανταπόκριση για 4 χρόνια υπό συνεχή χορήγηση Romiplostim και μείωση ή διακοπή των κορτικοστεροειδών διαπιστώθηκε σε μελέτη μακράς παρακολούθησης. Αντίστοιχα διατήρηση της ανταπόκρισης στο Εltrombopag παρατηρήθηκε για πάνω από 1,5 χρόνια υπό συνεχή χορήγηση του φαρμάκου. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των αγωνιστών του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης έχει διάρκεια, εφόσον η θεραπεία συνεχίζει, ενώ οι βραχυκαι μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες (κεφαλαλγία, καταβολή, επίσταξη, αρθραλγίες, εναπόθεση αυξημένης ρετικουλίνης στον μυελό, θρομβοεμβολικά συμβάματα, ηπατοτοξικότητα,επιδείνωση της θρομβοπενίας με τη διακοπή του φαρμάκου) είναι αποδεκτές. Η τοξικότητα των δύο αγωνιστών είναι ήπια και εκδηλώνεται στο 20% των ασθενών. Προς το παρόν και εν αναμονή των αποτελεσμάτων περαιτέρω τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών ιδιαίτερα όσον αφορά την μακροπρόθεσμη ασφάλεια των παραγόντων αυτών, η χορήγησή τους θα πρέπει να περιορίζεται στην ανθεκτική ΑΘΠ (σοβαρή ΑΘΠ σε σπληνεκτομηθέντες ασθενείς) ή στη χρόνια ΑΘΠ (> 12 μήνες από τη διάγνωση), για την οποία η σπληνεκτομή αντενδείκνυται. Τέλος, παροδική χρήση των αγωνιστών του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης ενδεχομένως να έχει ρόλο στην εμμένουσα ΑΘΠ (3-12 μήνες μετά τη διάγνωση) ως βραχυπρόθεσμη αγωγή μέχρι τη σπληνεκτομή ή στην περίπτωση που καταβάλλεται προσπάθεια αναβολής της σπληνεκτομής, εν αναμονή αυτόματης ίασης εντός του έτους από τη διάγνωση της ΑΘΠ.

Ο ρόλος των μονοκλωνικών αντισωμάτων στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας (19,20) Το Rituximab χρησιμοποιείται στην ανθεκτική στα κορτικοειδή ΑΘΠ την τελευταία δεκαετία με ποσοστό συνολικής ανταπόκρισης 6070%, χωρίς όμως να επιτυγχάνεται συνήθως μακροπρόθεσμος έλεγχος του νοσήματος. Ο μηχανισμός δράσης του συνίσταται στην αναστολή παραγωγής αυτοαντισωμάτων και στην αναστροφή των διαταραχών των Τ-λεμφοκυττάρων που παρατηρούνται στην ΑΘΠ. Σημαντικά μικρότερες δόσεις από τη συνήθη «δόση λεμφώματος» έχουν παρόμοια αποτελέσματα. Εξαιτίας του σχετικά ασφαλούς προφίλ του, το Rituximab αποτελεί ελκυστικότερη θεραπευτική επιλογή δεύτερης γραμμής έναντι της σπληνεκτομής σε ορισμένες περιπτώσεις. Το μονοκλωνικό anti-CD52 (Alemtuzumab) έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε ορισμένες μορφές ανθεκτικών αυτοάνοσων κυτταροπενιών, κυρίως αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ουδετεροπενία και αμιγή ερυθροβλαστοπενία. Η μέχρι τώρα κλινική εμπειρία δεν κατάφερε να το αναδείξει σε εναλλακτική επιλογή στην περίπτωση ανθεκτικής ΑΘΠ. In vitro και κλινικές μελέτες με τα anti-CD40L μονοκλωνικά αντισώματα απέδειξαν την ανοσοκατασταλτική επίδραση τους στα Τ βοηθητικά κύτταρα και στα Β αυτοάνοσα κύτταρα, σε ασθενείς πάσχοντες από Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο και ανθεκτική ΙΘΠ. Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών φάσης Ι/ΙΙ δικαιολογούν τη διεξαγωγή μελετών φάσης ΙΙΙ, προκειμένου να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων αυτών σε περιπτώσεις ανθεκτικής ΑΘΠ. Σπληνεκτομή στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας (21,22) Την τελευταία δεκαετία έγινε σαφές ότι το 8590% των πασχόντων από ΑΘΠ χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις και με αριθμό αιμοπεταλίων >30x109/l δεν χρειάζονται θεραπεία. Επίσης, καθώς - πέραν του κυρίου μηχανισμού της θρομβοπενίας στην ΑΘΠ που αποτελεί η καταστροφή των αιμοπεταλίων των επενδενυμένων με αντιαιμοπεταλικά αντισώματα, τα οποία παράγονται από Β-λεμφοκύτταρα, στο σύστημα των μακροφάγων, κυρίως του σπλήνα - αναγνωρίζεται επιπλέον ο ρόλος των Τ-λεμφοκυττάρων και της μειωμένης παραγωγής αιμοπεταλίων στον μυελό, δημιοργούνται νέες θεραπευτικές δυνατότητες. Τα άτομα με σοβαρή ΑΘΠ που δεν ανταποκρίνονται στην αρχική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και γ-σφαιρίνη ή που έχουν ανάγκη συνεχούς χορήγησης δυνητικά τοξικής θεραπείας για περισσότερο από 6 μήνες, είναι υποψήφια είτε για φαρμακευτική αγωγή δεύτερης γραμμής είτε για σπληνεκτομή. Στην πράξη, υποψήφια για σπληνεκτομή είναι τα άτομα με σοβαρή ΑΘΠ όταν έχουν πολύ χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων

(<10x10 9 /L), όταν με υψηλότερο αριθμό αιμοπεταλίων μεταξύ 10-30x10 9 /L υπάρχει κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας και όταν για τη διατήρηση ικανοποιητικού αριθμού αιμοπεταλίων απαιτείται συνεχής (άνω των 6 μηνών) χορήγηση κορτικοστεροειδών σε μη αποδεκτή δοσολογία (6,5-10mg πρεδνιζολόνης ημερησίως), δηλαδή άτομα που θεωρούνται ότι δεν έχουν ανταπόκριση στην προηγηθείσα θεραπεία. Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται με βάση την ηλικία, τη γενική κατάσταση και την επιθυμία του ασθενούς. Η σπληνεκτομή είναι μέχρι στιγμής η μόνη θεραπεία που δίνει καλά και μακροχρόνια αποτελέσματα στην ΑΘΠ , μειώνοντας το ρυθμό παραγωγής αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων και αφαιρώντας τον τόπο φαγοκυττάρωσης των αιμοπεταλίων. Από την ανασκόπηση πολλών σειρών προκύπτει ότι η λαπαρασκοπική σπληνεκτομή είναι πιο ασφαλής μέθοδος με μικρότερη απώλεια αίματος και ταχύτερη ανάρρωση από την ανοικτή επέμβαση. Η θνησιμότητα της λαπαροσκοπικής επέμβασης είναι 0,2% και της ανοικτής 1%, ενώ η περιεγχειρητική νοσηρότητα βρίσκεται στο 9,6% και 12,9% αντίστοιχα. Συνολικά το 65-75% των ασθενών παρουσιάζουν μετά από σπληνεκτομή πλήρη ή μερική ανταπόκριση και διατηρούν μακροχρόνια ύφεση χωρίς περαιτέρω θεραπεία, 20% ανταποκρίνονται αρχικά αλλά υποτροπιάζουν σύντομα, ενώ 14% των ασθενών δεν έχουν ανταπόκριση. Οι υποτροπές εμφανίζονται κυρίως μέσα σε δύο χρόνια από την επέμβαση, αλλά συνεχίζουν να εμφανίζονται επί αρκετά έτη. Δεν έχει βρεθεί σαφής συσχέτιση κάποιου κλινικού παράγοντα με την έκβαση της σπληνεκτομής, αν και έχουν μελετηθεί πολλές παράμετροι, όπως η ηλικία και η ανταπόκριση στην αρχική αγωγή. Παρομοίως, μελέτες της κινητικής των αιμοπεταλίων απέτυχαν να προβλέψουν την ανταπόκριση στη σπληνεκτομή. Η ελαττωμένη παραγωγή αιμοπεταλίων στο μυελό των οστών, η παρουσία επιπρόσθετων ανοσολογικών διαταραχών, όπως αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, αυτοάνοση ουδετεροπενία, μυασθένεια, ελκώδης κολίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος , θυρεοειδοπάθεια και η παρουσία ή ανάπτυξη παρασπληνίων είναι μερικές αιτίες αποτυχίας ή υποτροπής της νόσου μετά από τη σπληνεκτομή. Ως απώτερες επιπλοκές της σπληνεκτομής περιγράφονται τα εξής: Ι. Θρομβοεμβολική νόσος, η οποία μπορεί να εμφανισθεί μήνες ή και χρόνια μετά την σπλη-νεκτομή, συχνότερα σε άτομα με χρόνια αιμολυτική αναιμία καθώς και θρομβοφιλία. Οι ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζουσες επιπολής και εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδες, θρόμβωση της πυλαίας – ένα θορυβώδες σύνδρομο που οδηγεί σε νέκρωση του εντέρου και σηψαιμία- και πνευμονική εμβολή με επακόλουθο πνευμονική

υπέρταση. Αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών με «ιδιοπαθή» πνευμονική υπέρταση, αποτέλεσμα μικροθρομβοεμβολών, έχει απομακρυσμένο (άνω των 10 ετών) ιστορικό σπληνεκτομής. ΙΙ. Λοιμώξεις. Οι ασθενείς μετά από σπληνεκτομή κινδυνεύουν από κατακλυσμιαίες, δυνητικά θανατηφόρες λοιμώξεις, που ευτυχώς είναι σπάνιες (ΟPSI Overwhelming Post Splenectomy Infection : ανάπτυξη εντός λίγων ωρών σηπτικής καταπληξίας, διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, αιμορραγίας των επινεφριδίων και καρδιαγγειακού collapsus). Για τον λόγο αυτό συστήνεται στα άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή ιδανικά πάνω από 2 μήνες και τουλάχιστον 15-20 ημέρες πριν την επέμβαση εμβολιασμός εναντίον του αιμοφίλου της ινφλουέντσας τύπου b, τετραδύναμο εμβόλιο εναντίον του μηνιγγιτιδοκόκκου και πολυδύναμο εμβόλιο εναντίον του πνευμονιοκόκκου. Στους ασθενείς δίδονται επίσης οδηγίες για προφυλακτική καθημερινή αντιβιοτική κάλυψη με αντιβιοτικό ευρέως φάσματος – πενικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη ή κλαριθρομυκίνηγια διάστημα 2-5 ετών μετεγχειρητικά ή και δια βίου καθώς και έγκαιρη αντιμετώπιση των εμπύρετων επεισοδίων. Τα παιδιά υποβάλλονται σε σπληνεκτομή σπάνια, γιατί είναι πολύ συνηθισμένες οι αυτόματες υποτροπές της νόσου και οι καθυστερημένες ανταποκρίσεις στη συντηρητική θεραπεία. Επιπλέον, τα παιδιά κινδυνεύουν ιδιαίτερα από βαριές μικροβιακές λοιμώξεις μετά από σπληνεκτομή, ιδιαίτερα σε ηλικία μικρότερη των 5 ετών. Συνεπώς, η απόφαση για σπληνεκτομή επιφυλάσσεται μόνο σε ακραίες περιπτώσεις πολύ σοβαρής θρομβοπενίας με βαριές αιμορραγικές εκδηλώσεις που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή και οπωσδήποτε μετά από παρακολούθηση 6-12μηνών. Επίσης, σε παιδιά με επιμένουσα ή χρόνια σοβαρή ΑΘΠ, στα οποία ο οριακός αριθμός αιμοπεταλίων (20-30x10 9 /L) έχει σημαντική επίπτωση στον τρόπο ζωής τους (αθλοπαιδιές, εμμηναρχή κτλ) η σπληνεκτομή προσφέρει υψηλή πιθανότητα μακροχρόνιας ύφεσης, με πολύ καλή ανταπόκριση (70-85%). Τα ποσοστά ανταπόκρισης των παιδιών με σοβαρή ΙΘΠ που υποβάλλονται σε σπληνεκτομή είναι παρόμοια με των ενηλίκων. Σήμερα, με την ευρεία χρήση του μονοκλωνικού αντι-CD20 αντισώματος και την εισαγωγή στην κλινική πράξη των νέων θρομβοποιητικών παραγόντων , υπάρχει η επιλογή της συντηρητικής θεραπείας για τα άτομα που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Οι φαρμακευτικοί παράγοντες έχουν υψηλό κόστος, τα αποτελέσματα είναι λιγότερο ικανοποιητικά και οι υφέσεις διαρκούν λιγότερο από ότι μετά από σπληνεκτομή. Εξάλλου, οι απώτερες παρενέργειες των νέων φαρμάκων είναι προς το παρόν άγνωστες. Η φαρμακευτική θεραπεία δεύτερης γραμμής μπορεί ,παρ’όλα αυτά, να αποδειχθεί πολύτιμη για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας ή υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

Βιβλιογραφία 1. Σπανουδάκης Μ, Καλπαδάκη Χ, Παπαδάκη Α. Παθοφυσιολογία της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Haema. 2010 ;1(2) : 112-120. 2. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002 ; 346 :995-1008. 3. Περηφάνης Β, Γαρυπίδου Β. Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Haema. 2010 ; 1(2) :121-128. 4. Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR, Segal JB, George JN. The incidence of Immune Thrombocytopenic Purpura in children and adults : a critical review of published reports. Am J Haematol. 2010 ; 85: 174-180. 5. Δερβενούλας Ι, Τσιριγιώτης Π. Δευτεροπαθής αυτοάνοση θρομβοπενία. Haema. 2010 ; 1(2) : 129-136. 6. Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Haematol. 2009 ; 46(suppl 2) : 2-14. 7. Γαλανόπουλος Α. Φαρμακοεπαγώμενες αυτοάνοσες θρομβοπενίες. Haema. 2010 ; 1(2) : 137-145. 8. Aster R, Curtis R, McFarland JG, et al. Drug induced thrombocytopenia : pathogenesis, diagnosis, and management. J Thromb Haemost. 2009; 7: 911-8. 9. Συμεωνίδης Α, Κουράκλη- Συμεωνίδου Α. Λοιμώδεις παράγοντες και αυτοάνοση θρομβοπενία. Haema. 2010 ;1(2): 146-156. 10. Liebman HA. Viral-associated immune thrombocytopenic purpura. Haematology (ASH Educational program). 2008; 212-218. 11. Ματσούκα Χ, Σταμέλου Α, Κουλιέρης Ε. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα και κύηση. Haema. 2010 ;1(2): 157-162. 12. British Committee for standards in Haematology. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol. 2003 ; 120(4) : 574-596. 13. Στειακάκη Ε, Περδικογιάννη Χ, Καλμαντή Μ. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα της παιδικής ηλικίας. Παθογένεια και θεραπεία. Haema. 2010 ;1(2): 163-171. 14. Eden OB, Lilleyman JS on behalf of the British Paediatric Haematology Group. Guidelines for management of idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child. 1992 ; 67: 1056-1058. 15. Παπαϊωάννου Μ, Πιλάλας Δ. Θεραπευτική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αυτοάνοσης θρομβοπενίας στους ενήλικες. Κατευθυντήριες οδηγίες. Haema. 2010 ;1(2): 172-182. 16. Cines D, Bussel J. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood. 2005 ; 106 (7): 22442251. 17. Ποντίκογλου Χ. Νέοι θρομβοποιητικοί παράγοντες στη θεραπεία της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Haema. 2010 ;1(2): 183-194. 18. Kuter DJ. New thrombopoietic growth factors. Blood. 2007; 109 : 4607-4616. 19. Μασουρίδη Σ, Μπερής Φ. Ο ρόλος των μονοκλωνικών αντισωμάτων στη θεραπεία της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Haema. 2010 ;1(2): 195-203. 20. Godeau B, Michel M. Treatment of chronic thrombocytopenic purpura in adults. Ann Haematol. 2010 ; 89 (Suppl): S55-S60. 21. Μεγαλακάκη Α. Σπληνεκτομή στη θεραπεία της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας. Haema 2010; 1(2): 204-214. 22. Rodeghiero F, Ruggeri M. Is splenectomy still the gold standard for the treatment of chronic ITP ? Am J Haematol. 2008 ; 83-91.

Δρ. Ιωσήφ Θ. Γαβριηλίδης Ορθοπαιδικός Χειρουργός Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Επιστημονικός Συνεργάτης Βιοκλινικής Θεσσαλονίκης & Ιατρικού Διαβαλκανικού Κέντρου

Η μεταφορά του πλατέος ραχιαίου μυός σε μη αποκαταστάσιμες ρήξεις του μυοτενοντώδους πετάλου του ώμου (ROTATOR-CUFF) Η θεραπεία των μαζικών ρήξεων του rotator-cuff (oπίσθιο-άνω τμήμα) αποτελεί ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στις παθήσεις του ώμου. Πολλοί ασθενείς καθυστερούν τη χειρουργική αποκατάσταση με αποτέλεσμα να μην είναι πλέον δυνατή η, χωρίς μεγάλη τάση, αποκατάσταση των τενόντων (υπερακανθίου και υπακανθίου) λόγω του μεγέθους της βλάβης. Σε άλλες περιπτώσεις η λιπώδης εκφύλιση των μυών είναι σε προχωρημένο στάδιο με αποτέλεσμα το λειτουργικό αποτέλεσμα να μην είναι ικανοποιητικό ακόμη και μετά την αποκατάσταση. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες η μεταφορά του πλατέος ραχιαίου μυός αποτελεί μία ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδο για την ανακούφιση από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας σε αυτή την κατηγορία των ασθενών. Όπως και με κάθε άλλη χειρουργική τεχνική τα αποτελέσματα ποικίλουν και είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων. 38

Eισαγωγή: Οι μερικές ή πλήρεις ρήξεις του rotator-cuff συμβαίνουν συχνότερα σε προχωρημένες ηλικίες. Μερικές ρήξεις είναι καλά ανεκτές από τους ασθενείς και άλλες προκαλούν σοβαρά λειτουργικά προβλήματα και χρόνιο μη ανεκτό πόνο. Το πιο σημαντικό πρόβλημα είναι η μαζική ρήξη υπερακανθίου και υπακανθίου. Η ρήξη αυτών των τενόντων οδηγεί σε αδυναμία εξωτερικής στροφής και ανικανότητα σταθεροποίησης του χεριού στο χώρο. Η χρόνια ανεπάρκεια του υπακανθίου 1 μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση προς τα πάνω της βραχιονίου κεφαλής και μείωση της απόστασης ακρωμίου- βραχιονίου κεφαλής, οδηγώντας έτσι σε φτωχή πρόγνωση την άμεση αποκατάσταση της ρήξης 2 . Μεγάλες ρήξεις των τενόντων σχετίζονται με σοβαρή λιπώδη εκφύλιση 3 και ατροφία των αντίστοιχων μυών. Αυτές οι αλλαγές είναι μη αναστρέψιμες ακόμη και αν η άμεση αποκατάσταση είναι δομικά επιτυχημένη 1 . Η μεταφορά του πλατέος ραχιαίου μυός έχει αρχικά περιγραφεί από τον Gerber 4 για την αποκατάσταση αυτής της μη αναστρέψιμης βλάβης. Η χρησιμοποίηση αυτής της τεχνικής έχει υποστηριχτεί αρχικά από εμβιομηχανικές και προκαταρκτικές κλινικές μελέτες που περιγράφουν αποτελέσματα σε μικρές σειρές ασθενών με μικρό follow-up και επικεντρώνονται σε επεμβάσεις revision 5,6,7,8 . Για να καταστεί δυνατή η σταθεροποίηση της βραχιονίου κεφαλής και να ανακτηθεί ο έλεγχος της εξωτερικής στροφής χρησιμοποιήθηκε μία τεχνική με δύο χειρουργικές τομές για τη μεταφορά του πλατέος ραχιαίου (Εικ. 1). Μία οπίσθια προσπέλαση στη μασχαλιαία κοιλότητα για κινητοποίηση του πλατέος ραχιαίου και μία δεύτερη διά του ακρωμίου προσπέλαση για την πρόσβαση στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα όπου γίνεται τελικά η καθήλωση του ελεύθερου χείλους του τένοντα στο σημείο πρόσφυσης του υπερακανθίου.

Eικόνα 2 Ο πλατύς ραχιαίος μαζί με το οστικό τεμάχιο

Το 2009 περιγράφηκε μία τροποποίηση αυτής της τεχνικής 9 όπου ο πλατύς ραχιαίος μεταφέρεται μαζί με ένα μικρό οστικό τεμάχιο (Εικ. 2) από την πρόσφυσή του στη διάφυση του βραχιονίου. Μειώνεται με αυτό τον τρόπο το ποσοστό επαναρήξεων και επιτυγχάνεται καλύτερη σταθεροποίηση του τένοντα λόγω της οστικής συμμετοχής. Μία ανατομική μελέτη 10 απέδειξε ότι η καθήλωση του πλατέος ραχιαίου στο σημείο πρόσφυσης του υπακανθίου απέδωσε καλύτερα στροφικά αποτελέσματα σε σχέση με την καθήλωση σε άλλα σημεία. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη δημιουργήθηκε μία νέα τεχνική 11 με μία μόνο χειρουργική τομή. Μία οπίσθια προσπέλαση στη μασχαλιαία κοιλότητα χρησιμοποιείται για κινητοποίηση του πλατέος ραχιαίου και ο τένοντας καθηλώνεται στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα στο σημείο πρόσφυσης του υπακανθίου. Η συγκεκριμένη αυτή τεχνική περιγράφεται παρακάτω. Χειρουργική τεχνική: O ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση. Αρχικά γίνεται μία διαγνωστική αρθροσκόπηση με συνοδό τενοτομή της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιονίου, εάν αυτό κριθεί απαραίτητο. Μία τριγωνική τομή διενεργείται ξεκινώντας από την κορυφή της μασχαλιαίας κοιλότητας από το έξω όριο της ωμοπλάτης μέχρι την κατώτερη γωνία της (Εικ.3,4). Ο πλατύς ραχιαίος και ο μείζων στρογγύλος αναγνωρίζονται. Ο υπακάνθιος προσεγγίζεται μέσω του διαστήματος μεταξύ δελτοειδούς και ελάσσονος στρογγύλου. Με το χέρι σε 90° κάμψη και μέγιστη εξωτερική στροφή το οπίσθιο τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος αποκαλύπτεται. Ακολουθεί η εκτίμηση του υπερακανθίου και του υπακανθίου, καθώς

Eικόνα 1 Οι δύο χειρουργικές τομές και η μεταφορά του πλατέος ραχιαίου.

Eικόνα 3

Eικόνα 4 Η αρχική τομή από το έξω όριο της ωμοπλάτης μέχρι την κατώτερη γωνία της

βραχιονίου και το θωρακικό τοίχωμα για ένα μήκος 12cm περίπου, ώστε να αποφευχθεί τραυματισμός του κερκιδικού και του μασχαλιαίου νεύρου. Το χέρι κρατείται σε 90° απαγωγή και μέγιστη έσω στροφή. Στη συνέχεια ο τένοντας του πλατέος ραχιαίου μεταφέρεται στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα και καθηλώνεται με τα ράματα των διοστικών αγκυρών με τεχνική Mason-Allen (Εικ.6). Η σταθερότητα της μεταφοράς ελέγχεται καθώς και η ‘ζωτικότητα’ του μυικού flap. Eπιτυγχάνεται έτσι αποκατάσταση του οπίσθιου-άνω τμήματος του rotator-cuff και της φυσιολογικής εμβιομηχανικής του ώμου σε συνδυασμό με τον ανέπαφο υποπλάτιο τένοντα.

Eικόνα 5 Η εκτίμηση της κατάστασης του rotator-cuff

και της γληνοβραχιονίου αρθρώσεως (Εικ.5). Δεν διενεργείται ακρωμιοπλαστική αλλά μία τροποποίηση του μείζονος βραχιονίου ογκώματος για τη δημιουργία περισσότερου χώρου. Μία περιοχή περίπου 3cm σε πλάτος προετοιμάζεται στο οπίσθιοάνω τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και 3 διοστικές άγκυρες με διπλά ράματα τοποθετούνται σε απόσταση 1cm μεταξύ τους. Ακολουθεί ο διαχωρισμός του πλατέος ραχιαίου από το μείζονα στρογγύλο. Η αποκόλληση του πλατέος ραχιαίου γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή από τη διάφυση του

Μετεγχειρητική αποκατάσταση: Το χέρι ακινητοποιείται σε ένα ειδικό μαξιλάρι απαγωγής για 3 εβδομάδες (Εικ.7) και κατά την περίοδο αυτή επιτρέπονται μόνο παθητικές κινήσεις με όρια τις 30° απαγωγή και πρόσθια κάμψη, 60° έσω στροφή και 0° έξω στροφή. Από την 4η μέχρι και την 6η εβδομάδα 60° απαγωγή, 90° πρόσθια κάμψη, 60° έσω στροφή και 0° έξω στροφή επιτρέπονται και μετά από 6 εβδομάδες ελεύθερο εύρος κίνησης. Ασκήσεις ενδυνάμωσης αρχίζουν μετά τις οκτώ εβδομάδες όταν το πλήρες παθητικό εύρος κίνησης έχει αποκατασταθεί. Συζήτηση: Oι μη αποκαταστάσιμες ρήξεις του rotator-cuff με επακόλουθη αδυναμία ελέγχου της έξω στροφής είναι μία πραγματική πρόκληση για το χειρουργό ώμου. Οι προσπάθειες για αποκατάσταση μπορεί να μην ευοδωθούν, εάν οι λειτουργικές βλάβες είναι προχωρημένες και συνοδεύονται από μη αναστρέψιμες βλάβες των μυών του rotator-cuff 3,12 .

Eικόνα 6 H καθήλωση του πλατέος ραχιαίου στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα

Η μεταφορά του πλατέος ραχιαίου είναι μία ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδο για τη θεραπεία μη αποκαταστάσιμων ρήξεων του rotator-cuff που σχετίζονται με τον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο. Στην αξιολόγηση αυτής της μεθόδου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι αποτελεί μία μέθοδο “διάσωσης” με ποικίλα αποτελέσματα και σχετικό βαθμό αποτυχίας. Πολλοί συγγραφείς έχουν προσπαθήσει να αναγνωρίσουν παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα. Το γυναικείο φύλο, η “φτωχή” προεγχειρητική λειτουργία του ώμου, η γενικευμένη μυική αδυναμία και η απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας του πλατέος ραχιαίου κατά το follow-up αποτελούν αρνητικούς παράγοντες πρόγνωσης 13 . Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα όταν η συγκεκριμένη επέμβαση πραγματοποιείται ως πρώτη και όχι ως επέμβαση “διάσωσης” μετά από προηγηθείσες αποτυχημένες επεμβάσεις 14 . Η ακεραιότητα του υποπλατίου είναι ένας ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για το τελικό αποτέλεσμα της μεθόδου 4 . Η ακεραιότητα του ελάσσονος στρογγύλου είναι ένας ιδιαίτερα αρνητικός προγνωστικός παράγοντας 15 , όταν η λιπώδης εκφύλιση του μυός ξεπερνάει το στάδιο ΙΙ σύμφωνα με την ταξινόμηση του Goutallier 16 . Όλες αυτές οι μελέτες αποδεικνύουν την πολυπαραγοντική φύση του αποτελέσματος της συγκεκριμένης μεθόδου σε συνάρτηση πάντοτε με την επιτυχημένη χειρουργική τεχνική. Μεταφέροντας το σημείο καθήλωσης του πλατέος ραχιαίου περισσότερο οπίσθια και κάτω στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα, καθίσταται δυνατή η χρησιμοποίηση μόνο μίας τομής για την καθήλωση του μυικού flap. Aποφεύγεται έτσι η δεύτερη διά του ακρωμίου προσπέλαση με την επακόλουθη αποκόλληση του δελτοειδούς. Έχει τονιστεί ιδιαίτερα η αρνητική προγνωστικά επίδραση του ανεπαρκούς δελτοειδούς στη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ της πρωτογενούς μεταφοράς του πλατέος ραχιαίου και της επέμβασης “διάσωσης” μετά από προηγηθείσες αποτυχημένες επεμβάσεις 14 . Επίσης με τη μία χειρουργική τομή είναι καλύτερο αισθητικά το κοσμητικό αποτέλεσμα του ασθενούς. Συμπέρασμα: H μεταφορά του πλατέος ραχιαίου για τη θεραπεία των μη αποκαταστάσιμων ρήξεων του οπίσθιουάνω τμήματος του rotator-cuff είναι μία ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδος. Απαιτείται όμως σωστή επιλογή του ασθενούς προεγχειρητικά με γνώση των αρνητικών προγνωστικά παραγόντων, άρτια χειρουργικά τεχνική από εξειδικευμένο χειρουργό και λεπτομερές πρόγραμμα αποκατάστασης μετεγχειρητικά.

Eικόνα 7 Το μαξιλάρι απαγωγικής ακινητοποίησης

Βιβλιογραφία 1. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:505-15 2. Deutsch A, Altchek DW, Schwartz E, Otis JC, Warren RF. Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5:186-93 3. Goutalier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcome after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:550-4 4. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1988;232:51-61 5. Schoierer O, Herzberg G, Berthonnaud E, Dimnet J, Aswad R, Morin A. Anatomical basis of latissimus dorsi and teres major transfers in rotator cuff tear surgery with particular reference to the neurovascular pedicles. Surg Radiol Anat. 2001;23:75-80 6. Herzberg G, Urien JP, Dimnet J. Potential excursion and relative tension of muscles in the shoulder girdle: relevance to tendon transfers. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:430-7 7. Myers JB, Riemann BL, Ju YY, Hwang JH, McMahon PJ, Lephart SM. Shoulder muscle reflex latencies under various levels of muscle contraction. Clin Orthop Relat Res. 2003;407:92-101 8. Cleeman E, Hazrati Y, Auerbach JD, Shubin Stein K, Hausman M, Flatow EL. Latissimus dorsi tendon transfer for massive rotator cuff tears: a cadaverc study. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:539-43 9. Moursy M, Forstner R, Koller H, Resch H, Tauber M. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: A modified technique to improve tendon transfer integrity. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1924-1931 10. Herzberg G, Schoierer O, Berthonnaud E, Medda N, Dimnet J. 3D modelization of latissimus dorsi transfer in rotator cuff surgery: what point of fixation on the humeral head. 1st Closed Meeting European Society Surgery Shoulder Elbow, 2001 11. Habermeyer P, Magosch P, Rudolph T, Lichtenberg S, Liem D. Transfer of the tendon of latissimus dorsi for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A new single-incision technique. J Bone Joint Surg Br. 2006;88-B:208-12 12. Patte D, Goutallier D, Debeyre J. Ruptures of the rotator cuff. Results and perspectives of the retrostructure (author’s transl). Orthopade 1981;10:206-15. 13. Iannotti JP, Hennigan S, Herzog R, Kella S, Kelley M, Leggin B, Williams GR. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. Factors affecting outcome. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:342-8 14. Warner JJ, Pearsons IM 4th. Latissimus dorsi tendon transfer: a comparative analysis of primary and salvage reconstruction of massive, irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:514-21 15. Costouros JG, Espinosa N, Schmid MR, Gerber C. Teres minor integrity predicts outcome of latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:727-34 16. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;304:78-83

Novartis (Hellas) A.Ε.Β.Ε. Τ.Θ.52001, 144 10 Μεταμόρφωση, Τηλ.: 210 28 11 712 www.novartis.gr

Γραφείο Θεσσαλονίκης 12ο χλμ. Θεσσαλονίκης - Ν. Μουδανιών 570 01 Θέρμη τηλ.: 2310 424 039

ΦΑ Ρ Μ Α ΚΟ Ε Π Α Γ Ρ Υ Π Ν Η Σ Η : 2 1 0 2 8 2 8 8 1 2

10290-SEP/2011/CUB/AD/8

Ψωμά Έλσα

Μαυροπούλου Ξένια

Ακτινοδιαγνώστρια

Συνεργάτες :

Οστεοπόρωση : η σιωπηλή ασθένεια .. Οι ειδικοί την έχουν χαρακτηρίσει «σιωπηλή ασθένεια», «αθόρυβη επιδημία»,. επειδή αυτή εξελίσσεται ουσιαστικά χωρίς συμπτώματα και προσβάλλει ολοένα και περισσότερα άτομα. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας χαρακτήρισε την Οστεοπόρωση «σιωπηλή επιδημία», επειδή σύμφωνα με τα στοιχεία της οργάνωσης, ένα στα τέσσερα άτομα και των δύο φύλων εμφανίζει Οστεοπόρωση, ενώ ταυτόχρονα εκτιμά ότι κατά τα επόμενα 50 χρόνια τα κατάγματα που οφείλονται στην Οστεοπόρωση θα τετραπλασιαστούν. • Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ενωσης υπολογίζεται ότι ένας στους οκτώ πολίτες θα υποστεί κάταγμα σπονδυλικής στήλης εξ’ αιτίας της Οστεοπόρωσης. • Στην Ευρώπη οι διανυκτερεύσεις στα νοσοκομεία ασθενών με Οστεοπόρωση ανέρχονται στις 500.000 κάθε χρόνο και αναμένεται μέσα στα επόμενα 50 χρόνια να διπλασιαστούν. • Στις ΗΠΑ περισσότερο από 20 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από Οστεοπόρωση και περίπου 1,5 εκατομμύριο θα υποστούν ένα κάταγμα λόγω Οστεοπόρωσης. • Το ποσοστό των γυναικών που κάποια στιγμή θα παρουσιάσουν Οστεοπόρωση αγγίζει παγκόσμια το 45%. • Σε ετήσια βάση ο αριθμός των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας για τους ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα είναι σημαντικά μεγαλύτερος από τον αριθμό των ημερών νοσοκομειακής νοσηλείας που χρειάζεται για τους ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σακχαρώδη διαβήτη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου ή καρκίνο του μαστού. 44

Τα κατάγματα εξ’ αιτίας της νόσου και οι επακόλουθες αναπηρίες έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην υγεία των ηλικιωμένων, καθώς είναι αναγκαία συνήθως η νοσηλεία και η κατ’ οίκον περίθαλψη. Tο 2000 στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 15 τότε κρατών-μελών (συνολικός πληθυσμός 379.000.000 άνθρωποι)υπολογίστηκε ότι συνέβησαν 3,79 εκατομμύρια οστεοπορωτικά κατάγματα και ότι το άμεσο κόστος των καταγμάτων αυτών (δαπάνες νοσηλείας, χειρουργικών επεμβάσεων και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης) ήταν περίπου 32 δισεκατομμύρια Ευρώ. Τι είναι η Οστεοπόρωση; Οστεοπόρωση είναι μία ύπουλη νόσος, η οποία προσβάλλει κυρίως γυναίκες στην εμμηνόπαυση, αλλά και άνδρες μεγάλης ηλικίας. Είναι η συχνότερη πάθηση των οστών η οποία χαρακτηρίζεται από προοδευτική αποδυνάμωση της οστικής μάζας (οστική πυκνότητα) και διαταραχή της «αρχιτεκτονικής» τους (Εικόνα 1). Αποτέλεσμα αυτής της πάθησης είναι η ελάττωση της φυσικής αντοχής του σκελετού, ο οποίος καθίσταται έτσι πιο αδύναμος και πιο εύθραυστος και η πρόκληση καταγμάτων γίνεται αναπόφευκτη. Εδώ θα πρέπει να κάνουμε μία διευκρίνηση μεταξύ των όρων της Οστεοπόρωσης και της Οστεοπενίας. Και οι δύο φυσικά αφορούν το ίδιο πρόβλημα (των οστών) αλλά σε διαφορετική φάση της εκδήλωσης τους. Η Οστεοπενία είναι το στάδιο πριν την Οστεοπόρωση, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι θα εξελιχθεί οριστικά σε Οστεοπόρωση. Στόχος της εκάστοτε θεραπευτικής αγωγής είναι να επανέλθουν τα οστά από το στάδιο της Οστεοπόρωσης σε αυτό της Οστεοπενίας. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας έχει κατατάξει τις γυναίκες σε τρεις κατηγορίες με βάση την κατάσταση του σκελετού τους.

1. Στις φυσιολογικές 2. Σε αυτές που έχουν Οστεοπενία 3. Σε αυτές που έχουν Οστεοπόρωση Ο όρος «οστική μάζα» ή «οστική πυκνότητα» αντιπροσωπεύει την πυκνότητα του οστού, (Bone mineral density- BMD), η οποία αποτελείται κυρίως από άλατα ασβεστίου, κολλαγόνο και διάφορα άλλα μέταλλα. Όσο μεγαλύτερη είναι αυτή τόσο ισχυρότερα είναι τα οστά. To 1994 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας πρότεινε έναν κλινικό ορισμό της οστεοπόρωσης βασισμένο στις μετρήσεις του ΒMD. Σύμφωνα με τον ορισμό αυτό, ένας ασθενής έχει οστεοπόρωση εάν ο BMD είναι 2,5 σταθερές αποκλίσεις (SD) κάτω από την κορυφαία τιμή οστικής μάζας νέων, υγιών γυναικών. Η μέτρηση αυτή ονομάζεται Τ – score. Η Οστεοπόρωση διακρίνεται σε 2 κύριες κατηγορίες : την ιδιοπαθή και τη Δευτεροπαθή. Η Ιδιοπαθής Οστεοπόρωση είναι η συχνότερη και εμφανίζεται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων με 2 τύπους • Η Μετεμμηνοπαυσιακή Οστεοπόρωση (Τύπος Ι) είναι η Οστεοπόρωση που εμφανίζεται στις γυναίκες οι οποίες βρίσκονται στην εμμηνόπαυση, δηλαδή περίπου στην ηλικία των 45-50 ετών και οφείλεται στην ταχεία απώλεια οστικής μάζας, λόγω της ραγδαίας μείωσης των οιστρογόνων στο γυναικείο οργανισμό. • Η Γεροντική Οστεοπόρωση (Τύπος ΙΙ) παρουσιάζεται μετά την ηλικία των 70-75 ετών και στα δύο φύλα και οφείλεται στην διαταραχή των ορμονών που ρυθμίζουν τον οστικό μεταβολισμό. Η Δευτεροπαθής Οστεοπόρωση οφείλεται, • Στην παρενέργεια κάποιας πάθησης (ρευματοειδής αρθρίτιδα, υπερθυρεοειδισμός, παθήσεις του παραθυρεοειδούς, νεοπλάσματα, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια κ.λ.π.)

Εικόνα 1 : Ηλεκτρονική μικρογραφία. Α : Φυσιολογικό οστό. Β : Οστεοπορωτικό οστό, που εμφανίζει λεπτότερες οριζόντιες και κάθετες δοκίδες- χαμηλή οστική πυκνότητα.

• Συνέπεια κάποιας θεραπευτικής αγωγής (χρόνια λήψη κορτιζόνης, αντιπηκτικών, αντιεπιληπτικών κ.λ.π.) • λόγω κατάχρησης αλκοόλ, καπνίσματος, καφεΐνης κ.λ.π. Η πιο συχνή μορφή οστεοπόρωσης είναι η μετεμμηνοπαυσιακή. Εμφανίζεται σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και σχετίζεται με τη μειωμένη παραγωγή οιστρογόνων, που φυσιολογικά παρατηρείται σε αυτή την ηλικία των γυναικών. Η λεγόμενη οστεοπόρωση των ηλικιωμένων εμφανίζεται σε γυναίκες και άνδρες ηλικίας 70 ετών και πάνω. Ποιες είναι οι αιτίες και πώς αναπτύσσεται η οστεοπόρωση; Δύο είναι οι παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης: • Το χαμηλό επίπεδο της κορυφαίας οστικής μάζας που αποκτά ένα άτομο στην ηλικία των 25 περίπου ετών. • Η αυξημένη οστική απώλεια που μπορεί να συμβεί μετά την ηλικία των 45-50 ετών Το ποσό της οστικής μάζας, που έχει ένα άτομο σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι αποτέλεσμα δύο βασικών και αλληλένδετων κυτταρικών λειτουργιών, που πραγματοποιούνται συνεχώς μέσα στα οστά καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής, στα πλαίσια της λεγόμενης οστικής ανακατασκευής. Οι λειτουργίες αυτές είναι, πρώτον, η οστική απορρόφηση που προηγείται και δεύτερον, η οστική παραγωγή που ακολουθεί. Η οστική απορρόφηση γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοκλάστες και η οστική παραγωγή γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοβλάστες. Φυσιολογικά, μέχρι την ηλικία περίπου των 25 ετών η οστική παραγωγή είναι μεγαλύτερη από την οστική απορρόφηση και έτσι η οστική μάζα αυξάνει συνεχώς, και μάλιστα πιο πολύ στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες, για να φθάσει στην ηλικία αυτή των 25 ετών στο μέγιστο επίπεδό της, που είναι γνωστό ως κορυφαία οστική μάζα. Κατά τα επόμενα 20 περίπου χρόνια η οστική απορρόφηση είναι ίση με την οστική παραγωγή τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και επομένως η οστική μάζα παραμένει σταθερή. Μετά την ηλικία όμως των 45 ετών η εικόνα αρχίζει να αναστρέφεται. Η οστική απορρόφηση δηλ. γίνεται μεγαλύτερη από την οστική παραγωγή και μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες λόγω της μειωμένης παραγωγής των οιστρογόνων και τελικά της εγκατάστασης της εμμηνόπαυσης περί την ηλικία περίπου των 50 ετών. Έτσι το αποτέλεσμα είναι μια “φυσιολογική” οστική απώλεια. Στους άνδρες η “φυσιολογική” οστική απώλεια είναι μικρότερου βαθμού, αλλά μετά την ηλικία των 70 ετών η “φυσιολογική” ετήσια οστική απώλεια είναι στο ίδιο επίπεδο σε άνδρες και γυναίκες. Έτσι, όταν σε ορισμένα άτομα κάτω από την επίδραση παραγόντων κινδύνου για την οστεο-

πόρωση δεν αποκτηθεί το μέγιστο επίπεδο της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών ή ο ετήσιος ρυθμός της οστικής απώλειας μετά από την ηλικία των 45-50 ετών είναι μεγαλύτερος από τον “φυσιολογικό”, τότε το αποτέλεσμα είναι η συνεχής απώλεια οστικής μάζας και τελικά η πρόκληση οστεοπόρωσης. Ποια τα συμπτώματα; Το πρόβλημα με την Οστεοπόρωση είναι ότι δεν υπάρχουν ευδιάκριτα συμπτώματα ή κάποια άλλα προειδοποιητικά σημεία της πάθησης, μέχρι τη στιγμή που θα προκληθεί κάποιο κάταγμα. Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και του μηριαίου είναι τα πιο συνηθισμένα. Τα συμπτώματα της Οστεοπόρωσης μπορούν εμφανιστούν μετά την εκδήλωση της νόσου, με πόνους στη σπονδυλική στήλη λόγω μικροκαταγμάτων ή με καθίζηση ή παραμόρφωση των σπονδύλων με αποτέλεσμα την κύφωση ή ελάττωση του ύψους του πάσχοντα. Πολλές φορές ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μετά από ορθοστασία είναι και το μοναδικό σύμπτωμα Οστεοπόρωσης. Εκτός από τα πιο πάνω η Οστεοπόρωση είναι συχνά υπεύθυνη για τη μεγάλη συχνότητα των καταγμάτων στην περιοχή του ισχίου και του καρπού. Ποιοι οι παράγοντες κινδυνεύουν;

κινδύνου

και

ποιοι

Η οστική μάζα των γυναικών είναι εκ φύσεως μικρότερη συγκριτικά με αυτή των ανδρών. Η απότομη μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων λόγω εμμηνόπαυσης, αυξάνει το ρυθμό απώλειας της οστικής μάζας, όπως προαναφέραμε, με αποτέλεσμα οι γυναίκες να είναι πιο ευάλωτες και να βρίσκονται αντιμέτωπες με την ύπουλη αυτή ασθένεια πολύ πιο γρήγορα από τους άνδρες. Η αύξηση δε του μέσου όρου ζωής έχει ως αποτέλεσμα οι γυναίκες να ζουν το 1/3 περίπου της ζωής τους, χωρίς την προστατευτική ασπίδα των οιστρογόνων που τις προφυλάσσει από την Οστεοπόρωση. Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για το γυναικείο φύλο είναι επίσης η πρώιμη εμμηνόπαυση πριν από τα 45, η προεμμηνοπαυσιακή ανεπάρκεια οιστρογόνων, η αφαίρεση των ωοθηκών και η αμηνόρροια. Πολλοί λανθασμένα πιστεύουν ότι η Οστεοπόρωση είναι αποκλειστικά γυναικεία υπόθεση. Η αλήθεια όμως είναι ότι και οι άνδρες μπορούν να προσβληθούν από την ασθένεια, αλλά αυτό δεν συμβαίνει τόσο συχνά επειδή: • Οι άνδρες έχουν εκ φύσεως μεγαλύτερη οστική μάζα. • Δεν υφίστανται την απότομη μείωση των οιστρογόνων. • Ο ρυθμός απώλειας της οστικής τους μάζας είναι σταθερός. 46

Υπάρχουν όμως και αρκετοί άλλοι παράγοντες κινδύνου, μικρότερης μεν σημασίας, αλλά που αφορούν και τα 2 φύλα, όπως : Ι. Το χαμηλό σωματικό βάρος σε σχέση με το ύψος, λόγω της συμβολής του λιπώδους ιστού στην παραγωγή των οιστρογόνων. ΙΙ. Διατροφικοί παράγοντες, λόγω έλλειψης Ασβεστίου και Βιταμίνης D. ΙΙΙ. Κληρονομικοί (γενετικοί) παράγοντες ΙV. Οι παράγοντες τρόπου ζωής (καθιστική ζωή και απουσία σωματικής άσκησης, κάπνισμα, υπερκατανάλωση αλκοόλ, καφεΐνης κ.λ.π.) V. Το γήρας (Γεροντική Οστεοπόρωση) VI. Φάρμακα και νοσήματα (που σχετίζονται με την εκδήλωση της Δευτεροπαθούς Οστεοπόρωσης όπως αναφέραμε πιο πάνω) Διάγνωση Η διάγνωση της οστεοπόρωσης, όταν έχει συμβεί κάταγμα, είναι εύκολη και στηρίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Το ενδιαφέρον όμως ερώτημα είναι αν μπορεί η διάγνωση της οστεοπόρωσης να γίνει στο προσυμπτωματικό στάδιο, δηλ. πριν συμβεί το κάταγμα. Η απάντηση είναι καταφατική. Η διάγνωση της οστεοπόρωσης γίνεται βασικά με δύο τρόπους: • Η Μέτρηση της Οστικής Πυκνότητας (Οστική Πυκνομετρία) η οποία γίνεται με ακτινογραφική εξέταση στη σπονδυλική στήλη, στο ισχίο ή στον καρπό και μας δείχνει με σαφήνεια την κατάσταση των οστών τη δεδομένη στιγμή, όπως επίσης χρησιμεύει και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. H πιο πάνω μέτρηση γίνεται και με υπερηχογραφική εξέταση κυρίως στη φτέρνα. • Η Μέτρηση του Οστικού Μεταβολισμού (Απώλεια Οστικής Πυκνότητας) γίνεται με ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και ούρων (Οστικοί Δείκτες), που προσδιορίζουν προϊόντα είτε της οστικής αποδόμησης είτε του οστικού σχηματισμού. Με αυτούς εντοπίζεται και υπολογίζεται με σημαντική ακρίβεια ο ρυθμός απώλειας της οστικής πυκνότητας. Οι ειδικές αυτές εξετάσεις αίματος και ούρων είναι, οι μετρήσεις της Δεοξυπυριδινολίνης ή Dpd, του Καρβόξυ-τελοπεπτιδίου του κολλαγόνου ή β-CTX (Cross Laps), του Αμινο-τελοπεπτιδίου του κολλαγόνου ή NTX, καθώς και άλλων κατάλληλων βιοχημικών δεικτών όπως της Οστικής Αλκαλικής Φωσφατάσης, Οστεοκαλσίνης, Ασβεστίου, Φωσφόρου κ.λ.π. Η περιοδική μέτρηση των δεικτών αυτών είναι πολύ σημαντική για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Αυξημένα επίπεδα οστικών δεικτών υποδεικνύουν αυξημένο ρυθμό οστικής αποδόμησης ή σχηματισμού, ενώ τα μειωμένα επίπεδα υποδεικνύουν ανταπόκριση στη θεραπεία.

• Μελετάται επίσης μία εξέταση γονιδίων για τον εντοπισμό τυχόν προδιάθεση για την ανάπτυξη της πάθησης. Μέτρηση της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται: Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 65 ετών που έχουν επιπλέον της εμμηνόπαυσης έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση. Σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 65 ετών και πάνω ανεξαρτήτως παραγόντων κινδύνου. Σε γυναίκες και άνδρες που παίρνουν ή προβλέπεται να πάρουν κορτιζόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα (ημερήσια δόση ίση ή μεγαλύτερη από 7,5 mg πρεδνιζολόνης για 3 μήνες ή περισσότερο). Σε γυναίκες και άνδρες με ακτινολογική παραμόρφωση σπονδύλων. Σε γυναίκες και άνδρες που έχουν υποστεί κάταγμα μετά από ελαφρό τραύμα. Σε γυναίκες και άνδρες που βρίσκονται σε θεραπεία για οστεοπόρωση προκειμένου να γίνεται περιοδικά αξιολόγηση του αποτελέσματος της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής. Τα κέντρα του Ομίλου Βιοιατρικής διαθέτουν την επόμενη γενιά στα λογισμακά της μέτρησης οστικής πυκνότητας. Πιο συγκεκριμένα το Lunar En Core, έχει σχεδιαστεί για να εμπλουτίζει τις κλινικές μελέτες και να αυξάνει την παραγωγικότητα των ιατρικών εγκαταστάσεων. Περιλαμβάνει νέες ρυθμίσεις, μαζί με τις επιτυχημένες παλαιότερες. • Ενίσχυση της κλινικής μελέτης Τα νέα χαρακτηριστικά του En Core, βοηθούν στην πιο ολοκληρωμένη θεραπευτική απόφαση, συμπεριλαμβανομένης της 10 ετούς εκτίμησης πιθανότητας κατάγματος (FRAX). Τα νέα αυτά χαρακτηριστικά, βοηθούν στην λήψη περαιτέρω πληροφοριών και μετρήσεων, χωρίς επανατοποθέτηση του ασθενούς και στην εκτίμηση της δομικής ακεραιότητας του ισχίου. • Αυξημένη παραγωγικότητα Τα νέα μηχανήματα, βοηθούν στην ελάττωση της πιθανότητας του ανθρωπίνου λάθους, αυτοματοποιούν τη ροή των ασθενών και βελτιώνουν την ανταλλαγή δεδομένων. Το λογισμικό τους, είναι συμβατό με Windows 7 λειτουργικό σύστημα και με τις βελτιώσεις στην ασφάλεια των μηχανημάτων. Μερικά από τα πλεονεκτήματα στην κλινική μελέτη είναι : FRAX : Υπολογίζει την 10 ετή πιθανότητα ενός ασθενή να υποστεί κάταγμα ισχίου, ή ένα μαζικό οστεοπορωτικό κάταγμα της σπονδυλικής στήλης, του αντιβραχίου, του ισχίου ή του ώμου. Μία σάρωση : Εκτελεί εξετάσεις όπως η προσθιοπίσθια εκτίμηση της σπονδυλικής στήλης και η διπλή

εκτίμηση των ισχίων, χωρίς επανατοποθέτηση του ασθενούς. Έλεγχος σάρωσης: Αυτόματα ταυτοποιεί πιθανά λάθη σάρωσης ή ανάλυσης. Αντιβράχιο ύπτια: Εκτελεί σαρώσεις του αντιβραχίου σε ύπτια θέση, χωρίς την επανατοποθέτηση του ασθενούς. Προηγμένη εκτίμηση του ισχίου (Advanced Hip Assessment-AHA): Εκτιμά τη δομική ακεραιότητα του ισχίου Γεωμετρία της σπονδυλικής στήλης: Ταυτοποιεί και μετράει τις γωνίες Cobb αυτόματα, για να ποσοτικοποιήσει σπονδυλίκές ανωμαλίες. Παιδιατρικές αναλογίες σώματος-μάζας: Αυξάνει την ικανότητα για ανάλυση της αύξησης και ανάπτυξης, συμπεριλαμβανομένων μεττήσεων της μυικής ανάπτυξης και της ισορροπίας μυικούοστικού ιστού. Παιδιατρική ανάλυση σώματος: Χαρτογραφεί έγχρωμα τον λιπώδη ιστό Εκτεταμένα δεδομένα αναφοράς: Με πάνω από 12,000 ασθενείς USA/Βόρειας Ευρώπης και πολλαπλές τοπικές βάσεις δεδομένων. Ταχεία Μέτρηση (30 ανα περιοχή) Υψηλή ακρίβεια και εξαιρετική διακριτική ικανότητα Εξαιρετικά χαμηλή δόση ακτινοβολίας (έως και 10 φορές μικρότερη σε σχέση με άλλα συστήματα) Πρόληψη Η πρόληψη θα πρέπει να αρχίζει από την παιδική ηλικία σε μία προσπάθεια «αποθήκευσης» όσο το δυνατόν μεγαλύτερης ποσότητας οστικής μάζας, ούτως ώστε να θωρακίσει το σκελετό μας για όλη την υπόλοιπη μας ζωή. Στους στόχους της πρόληψης περιλαμβάνονται:

• Η απόκτηση του μέγιστου δυνατού επιπέδου της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών και η διατήρησή της κατά την ηλικιακή περίοδο των 25-45 ετών. • Η ελαχιστοποίηση της οστικής απώλειας μετά την ηλικία των 45 ετών. Για την επίτευξη των στόχων αυτών θα πρέπει, λαμβάνοντας υπόψη τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για την οστεοπόρωση αλλά και τους μηχανισμούς με τους οποίους αναπτύσσεται η νόσος, η στρατηγική για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης να εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα, να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία και να περιλαμβάνει: Καθημερινή λήψη με την τροφή της απαραίτητης ανάλογα με το φύλο και την ηλικία ποσότητας ασβεστίου και βιταμίνης D. Πρόγραμμα σωματικής άσκησης Ρύθμιση της ανεπάρκειας των οιστρογόνων σε περιπτώσεις πρόωρης εμμηνόπαυσης ή παρατεινόμενης αμηνόρροιας

Διατήρηση κανονικού σωματικού βάρους Όχι κάπνισμα Όχι μεγάλη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών Σε παθήσεις που επιβάλλεται η λήψη κορτιζόνης, θα πρέπει με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού το φάρμακο αυτό να λαμβάνεται, αν είναι επιτρεπτό, στη μικρότερη δυνατή δόση και πάντως όχι πάνω από τα 7,5 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως. Αν χρειάζεται μεγαλύτερη δόση, τότε θα πρέπει να λαμβάνεται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D με βάση τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού. Επιπλέον, με βάση τα αποτελέσματα της μέτρησης της οστικής πυκνότητας ο θεράπων γιατρός θα κρίνει αν στα παραπάνω προληπτικά μέτρα χρειάζεται και η προσθήκη αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Θεραπεία Οπως ήδη έχουμε αναφέρει, η πρόληψη της Οστεοπόρωσης είναι καλύτερη και ευκολότερη από τη θεραπεία της. Από τη στιγμή όμως που η Οστεοπόρωση έχει ήδη μπει στη ζωή μας, τότε επιβάλλεται η θεραπευτική αγωγή. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από το πόσο γρήγορα θα μπορέσουμε να ανακόψουμε το ρυθμό της οστικής απώλειας και να σταθεροποιήσουμε στα επιθυμητά επίπεδα την οστική πυκνότητα. Πέραν των όσων έχουμε αναφέρει πιο πάνω σχετικά με τα μέτρα πρόληψης της Οστεοπόρωσης, τα διάφορα φάρμακα που χρησιμοποιούνται έχουν ως στόχο πέραν από αυτόν της υποχώρησης του πόνου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, τη μείωση της οστικής απώλειας και την αύξηση του οστικού μεταβολισμού. Ολες οι θεραπείες, με εξαίρεση τα οιστρογόνα, μπορούν να χορηγηθούν και στους άνδρες. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την όσο το δυνατόν καλύτερη αντιμετώπιση αυτής της «σιωπηλής ασθένειας» είναι: Τα οιστρογόνα (θεραπεία υποκατάστασης ορμονών) και αφορά τις γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση. Με τη χορήγηση των οιστρογόνων διατηρείται η οστική πυκνότητα και μειώνεται ο κίνδυνος καταγμάτων. Τα οιστρογόνα επίσης ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης (εξάψεις, κολπική ξηρότητα κ.λ.π.), δρουν ευεργετικά στις πάσχοντες από αρτηριοσκλήρωση και καρδιοαγγειακά προβλήματα και μειώνουν τον κίνδυνο της εμφάνισης της νόσου Αλτσχάϊμερ. Τα οιστρογόνα δεν μπορούν όμως να χορηγηθούν σε γυναίκες που πάσχουν από καρκίνο του μαστού, με ηπατική νόσο ή είχαν πρόσφατο καρδιοαγγειακό επεισόδιο.

Η Καλσιτονίνη η οποία έχει αναλγητική δράση σε ασθενείς με οξύ πόνο λόγω σπονδυλικών καταγμάτων. Είναι δε κατάλληλη ως εναλλακτική θεραπεία στις γυναίκες που δεν μπορεί να τους χορηγηθούν οιστρογόνα. Τα Διφωσφονικά με αποτελεσματική δράση στη μείωση των καταγμάτων. Τα Φθοριούχα όπου η λήψη φθορίου βοηθά στο σχηματισμό οστού, με έντονο ωστόσο προβληματισμό όσον αφορά την ποιότητα του οστού που δημιουργείται και στις διάφορες παρενέργειες που προκαλεί (ναυτία, εμετός, διάρροια). Τα Αναβολικά Στεροειδή όπου αυξάνουν την οστική πυκνότητα αλλά ταυτόχρονα και τη μυϊκή μάζα, με σημαντικά όμως μειονεκτήματα ειδικά στις γυναίκες επειδή προκαλούν αρρενοποίηση (τριχοφυΐα κ.λ.π.). Η Ραλοξιφένη ένα νέο φάρμακο υπό μελέτη, όπου «μιμείται» την ευεργετική δράση των οιστρογόνων. Το Ασβέστιο και η Βιταμίνη D όπου ο συνδυασμός αυτός είναι ιδιαίτερα ευεργετικός για τα οστά και ανεξάρτητα από οποιανδήποτε άλλη θεραπευτική αγωγή, συνίσταται η χορήγηση τους σε καθημερινή βάση.

Αλλα φάρμακα βρίσκονται επίσης στα στάδια ερευνών για την αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης όπως το στρόντιο, η παραθορμόνη, η αυξητική ορμόνη, ο αυξητικός παράγων κ.λ.π. Η επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου εξαρτάται από το φύλο, την ηλικία και τη βαρύτητα της νόσου. Η επιλογή είναι αυστηρά έργο του ειδικού γιατρού ο οποίος πιθανόν να συστήσει συνδυασμένη θεραπεία. Σήμερα η Οστεοπόρωση μπορεί και να προβλεφθεί και να προληφθεί. Η θωράκιση του οργανισμού μας με ασβέστιο από την πλούσια σε ασβέστιο διατροφή μας από την παιδική ηλικία, όταν ο οργανισμός «κτίζει» τα οστά, σε συνδυασμό με την κατάλληλη άσκηση, μπορούν και να προλάβουν αλλά και να σταματήσουν την Οστεοπόρωση προτού αυτή μας προλάβει.

Βιβλιογραφία 1. Adams JE . Radiogrammetry and radiographic absorptiometry. Radiol Clin North Am 2010; 48(3): 531– 540. 2. Prevention and management of osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser 2003; 921 (back cover). Albright F. Osteoporosis. Ann Intern Med 1947; 27(6):861–882. 3. Riggs BL, Melton LJ 3rd. Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis. Am J Med 1983; 75(6):899–901. 4. Anil G, Guglielmi G, Peh WC. Radiology of osteoporosis. Radiol Clin North Am 2010; 48(3):497–518. 5. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases. Radiol Clin North Am 2008; 46(4):735–754, vi. 6. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):1010–1018. 7. National Osteoporosis Foundation. Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008. 8. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at: http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009. 9. Prevention Bonura F, screening, and management of osteoporosis: an overview of the current strategies. Postgrad Med 2009; 121(4):5–17. 10. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285(6):785–795. 11. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol2009; 71(3):388–391. 12. Bailey DA, Martin AD, McKay HA, Whiting S, Mirwald R. Calcium accretion in girls and boys during puberty: a longitudinal analysis. J Bone Miner Res2000; 15(11):2245–2250. 13. McGuigan FE, Murray L, Gallagher A, et al. Genetic and environmental determinants of peak bone mass in young men and women. J Bone Miner Res 2002; 17(7):1273–1279. 14. Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003; 423(6937): 337–342. 15. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, Lacey DL, Spelsberg TC, Riggs BL. Estrogen stimulates gene expression and protein production of osteoprotegerin in human osteoblastic cells. Endocrinology1999; 140(9):4367–4370. 16. Saika M, Inoue D, Kido S, Matsumoto T. 17beta-estradiol stimulates expression of osteoprotegerin by a mouse stromal cell line, ST-2, via estrogen receptor-alpha. Endocrinology 2001;142(6):2205–2212. 17. Clarke BL, Khosla S. Physiology of bone loss. Radiol Clin North Am2010; 48(3):483–495. 18. Khosla S, Melton LJ 3rd., Atkinson EJ, O’Fallon WM, Klee GG, Riggs BL. Relationship of serum sex steroid levels and bone turnover markers with bone mineral density in men and women: a key role for bioavailable estrogen. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(7):2266–2274. 19. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001; 22(4):477–501. 20. Fitzpatrick LA. Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin Proc2002; 77(5):453–468. 21. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2000; 39(12):1383–1389. 22. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985–1989. J Bone Miner Res 1992; 7(2): 221–227. 23. Bl Melton LJ 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17(5 suppl):505S–511S. 50

Klaricid -500 ®

A-00898

Clarithromycin

ΠΕΡΙΛΗΨΗ TΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: KLARICID. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Κάθε δισκίο περιέχει 250 mg ή 500 mg Clarithromycin. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. 4.3 Αντενδείξεις: Η κλαριθρομυκίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα μακρολίδια. Αντενδείκνυται η ταυτόχρονη χορήγηση της κλαριθρομυκίνης με φάρμακα που περιέχουν αστεμιζόλη, σιζαπρίδη, πιμοζίδη, τερφεναδίνη και εργοταμίνη ή διυδροεργοταμίνη (βλ. παράγραφο 4.5). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση: Προειδοποιήσεις: Όπως με άλλα αντιβιοτικά, η μακροχρόνια χρήση ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα αποικισμό με αυξημένο αριθμό μη ευαίσθητων βακτηρίων και μυκήτων. Εάν προκύψουν σοβαρές λοιμώξεις θα πρέπει να γίνεται η κατάλληλη θεραπεία. Η θεραπεία με αντιμικροβιακούς παράγοντες μεταβάλει τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη ανάπτυξη του C. difficile. Διάρροια σχετιζόμενη με το Clostridium difficile (CDAD) έχει αναφερθεί με τη χρήση όλων σχεδόν των αντιμικροβιακών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της κλαριθρομυκίνης και μπορεί να ποικίλλει σε σοβαρότητα, από μέτρια διάρροια έως θανατηφόρα κολίτιδα. Σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν διάρροια μετά από τη χρήση αντιβιοτικών πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το Clostridium difficile (CDAD). Είναι απαραίτητο το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό αφού CDAD έχει αναφερθεί ακόμη και μετά από χρονικό διάστημα άνω των δύο μηνών από την χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων. Προφυλάξεις: Έχει αναφερθεί επιδείνωση των συμπτωμάτων της myasthenia gravis σε ασθενείς που λαμβάνουν κλαριθρομυκίνη. Η κλαριθρομυκίνη αποβάλλεται κυρίως από το ήπαρ. Απαιτείται συνεπώς προσοχή κατά τη χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς με διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας. Προσοχή χρειάζεται επίσης όταν η κλαριθρομυκίνη χορηγείται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μέτριου ή σοβαρού βαθμού και σε ασθενείς με υποκαλιαιμία (επιμήκυνση διαστήματος QT). Κολχικίνη: Έχουν υπάρξει αναφορές μετά την κυκλοφορία για τοξικότητα της κολχικίνης με όταν συγχορηγείται με κλαριθρομυκίνη, ειδικά στους ηλικιωμένους, μερικές εκ των οποίων εμφανίστηκαν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε τέτοιους ασθενείς έχουν αναφερθεί και θάνατοι (βλ. παράγραφο 4.5). Προσοχή χρειάζεται επίσης ως προς το ενδεχόμενο διασταυρούμενης αντοχής μεταξύ κλαριθρομυκίνης και άλλων μακρολιδίων καθώς και λινκομυκίνης και κλινταμυκίνης. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ο πίνακας 1 δείχνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που έλαβαν κλαριθρομυκίνη σε κλινικές μελέτες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται κατά κατηγορία οργάνου συστήματος και συχνότητα (συχνές ≥ 1/100, < 1/10). Πίνακας 1: Ανεπιθύμητες Ενέργειες σε Κλινικές Μελέτες: Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Συχνές: Κεφαλαλγία, Αλλοίωση γεύσης. Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος: Συχνές: Διάρροια, Ναυτία, Κοιλιακό άλγος, Δυσπεψία, Έμετος. Παρακλινικές εξετάσεις: Συχνές: Ηπατικά ένζυμα αυξημένα. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Η κλαριθρομυκίνη κυκλοφορεί σε πολλές διαφορετικές μορφές / περιεκτικότητες. Ο Πίνακας 2 αποτελεί μία σύνοψη όλων των ανεπιθύμητων ενεργειών όλων των μορφών / περιεκτικοτήτων άμεσης αποδέσμευσης της κλαριθρομυκίνης. Λόγω του ότι οι αντιδράσεις αυτές αναφέρονται εθελοντικά από ένα πληθυσμό αμφιβόλου μεγέθους, δεν είναι πάντοτε εφικτό να υπολογιστεί ορθά η συχνότητα τους ή να ορισθεί η σχέση αίτιου - αιτιατού στην έκθεση στο φάρμακο. Η έκθεση των ασθενών υπολογίζεται μεγαλύτερη από 1 δισεκατομμύρίο ημέρες θεραπείας ασθενών στη κλαριθρομυκίνη. Πίνακας 2: Ανεπιθύμητες Ενέργειες - Εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Λοιμώξεις και παρασιτώσεις: Καντιντίαση του στόματος. Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: Λευκοπενία, Θρομβοπενία. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Αναφυλακτική αντίδραση, Υπερευαισθησία. Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Υπογλυκαιμία. Ψυχιατρικές διαταραχές: Ψυχωσική διαταραχή, Ψευδαίσθηση, Αποπροσανατολισμός, Συγχυτική κατάσταση, Αποπροσωποίηση, Κατάθλιψη, Άγχος, Αϋπνία, Περίεργα όνειρα. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Σπασμοί, Ζάλη, Αγευσία, Ανοσμία, Δυσγευσία, Παροσμία. Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου: Κώφωση, Ίλιγγος, Εμβοές. Καρδιακές διαταραχές1: Torsades de Pointes, Παράταση του διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, Κοιλιακή ταχυκαρδία. Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος: Οξεία παγκρεατίτιδα, Γλωσσίτιδα, Στοματίτιδα, Αποχρωματισμός της γλώσσας, Αποχρωματισμός των οδόντων. Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων2: Ηπατική ανεπάρκεια, Ηπατίτιδα, Ηπατική χολόσταση, Ίκτερος χολοστατικός, Ίκτερος ηπατοκυτταρικός, Ηπατική λειτουργία μη φυσιολογική. Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σύνδρομο Stevens-Johnson, Τοξική επιδερμική νεκρόλυση, Κνίδωση, Εξάνθημα. Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών: Νεφρίτιδα διάμεση. Παρακλινικές εξετάσεις: Κρεατινίνη αίματος αυξημένη, Ηπατικά ένζυμα αυξημένα. 1. Όπως με άλλα μακρολίδια, επιμήκυνση του διαστήματος QT, κοιλιακή ταχυκαρδία και Torsades de Pointes έχουν αναφερθεί σπάνια με κλαριθρομυκίνη. 2. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, έχει αναφερθεί ηπατική ανεπάρκεια με θανατηφόρα έκβαση που γενικά έχει συνδεθεί με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα και / ή συγχορηγούμενα φάρμακα. Όταν συγχορηγείται με ομεπραζόλη παρατηρείται μερικές φορές αναστρέψιμος αποχρωματισμός της γλώσσας και αλλοίωση της γεύσης. Έχουν υπάρξει αναφορές μετά την κυκλοφορία για την τοξικότητα της κολχικίνης με την ταυτόχρονη χρήση της κλαριθρομυκίνης και της κολχικίνης, ειδικά στους ηλικιωμένους, μερικές εκ των οποίων εμφανίστηκαν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Σε κάποιους ασθενείς έχουν αναφερθεί και θάνατοι (βλ. παράγραφο 4.4 και 4.5 ). Δυσμενείς ενέργειες σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς: Στους ασθενείς με καταστολή του ανοσοποιητικού από AIDS ή άλλα αίτια, στους οποίους η κλαριθρομυκίνη χορηγήθηκε σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλα χρονικά διαστήματα για λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια, η διάκριση μεταξύ ανεπιθύμητων ενεργειών που θα μπορούσαν να αποδοθούν στην κλαριθρομυκίνη ή στα υποκείμενα συμπτώματα από τη νόσο HIV ή από άλλα παρεμβαλλόμενα νοσήματα, υπήρξε πολλές φορές δύσκολη. Σε ενήλικες, οι δυσμενείς αντιδράσεις που αναφέρθηκαν συχνότερα από ασθενείς που έπαιρναν 1000 mg κλαριθρομυκίνης ημερησίως ήταν: ναυτία, έμετοι, αλλοίωση της γεύσης, κοιλιακά άλγη, διάρροια, εξάνθημα, μετεωρισμός, κεφαλαλγία, δυσκοιλιότητα, διαταραχές της ακοής, αύξηση της SGOT και της SGPT. Αναφέρθηκαν σπανιότερα δύσπνοια, αϋπνία, και ξηροστομία. Στους ανοσοκατασταλμένους αυτούς ασθενείς, η αξιολόγηση των βιολογικών παραμέτρων βασίστηκε στην ανάλυση τιμών που δεν ήταν έντονα διαταραγμένες (αποκλείοντας τις ακραίες ανώτερες και κατώτερες τιμές) σε κάθε συγκεκριμένη δοκιμασία. Με αυτά τα κριτήρια, περίπου 2-3% των ασθενών που έλαβαν 1000 mg κλαριθρομυκίνης την ημέρα παρουσίασαν σημαντική παθολογική αύξηση των SGOT και SGPT και παθολογική μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων. Ένα μικρότερο ποσοστό ασθενών στις δύο αυτές δοσολογικές ομάδες παρουσίασαν επίσης αυξημένες τιμές ουρίας. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: ΑΒΒΟΤΤ LABORATORIES (ΕΛΛΑΣ) Α.Β.Ε.Ε., Λ. Βουλιαγμένης 512, 174 56 Άλιμος, Αθήνα, Τηλ: 210 9985 222 Η διαφήµιση είναι σύµφωνη µε την ισχύουσα νοµοθεσία – Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3(α)/83657 – ΦΕΚ 59Β’-24/1/06 και τον κώδικα δεοντολογίας του ΣΦΕΕ.

Πριν τη συνταγογράφηση συµβουλευθείτε την πλήρη Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε στην εταιρεία:

ABBOTT LABORATORIES (ΕΛΛΑΣ) Α.Β.Ε.Ε.

Αθήνα: Λ. Βουλιαγµένης 512, 174 56 Άλιµος, Τηλ. 210 99 85 222 Θεσ/νίκη: 12ο χλµ Νέας Εθνικής Οδού Θεσσαλονίκης-Ν. Μουδανιών, Μέγαρο Θερµαΐς, Τ.Θ. 60682 - 570 01 Θέρµη, Τηλ. 2310 810 470

Marie-Hélène Congourdeau ∆ιευθύντρια Ερευνών Εθνικό Κέντρο Επιστηµονικών Ερευνών Γαλλία

Μετάφραση : Σμαράγδα Τσοχανταρίδου - Odorico

Η βυζαντινή ιατρική

Μία αναγκαία επανεκτίμηση* Η βυζαντινή ιατρική, της οποίας η συμβολή θεωρήθηκε για πολλά χρόνια μειωμένης προσφοράς, αποδεικνύεται, κάτω από το φως της ανάλυσης, πολύ πλουσιότερη. Λίγες θεωρητικές καινοτομίες, αλλά, κυρίως, επινόηση πραγματικών νοσοκομείων, όπου θεραπεύουμε και διδάσκουμε. Οι συμπτώσεις μιας έρευνας στο διαδίκτυο με οδήγησαν, πρόσφατα, σε μία σελίδα, όπου βρήκα την εξής παρατήρηση: «Οι κάτοικοι του Βυζαντίου (σημ. μτφρ.:

του αρχαίου), πριν να γίνουν χριστιανοί και στη συνέχεια χριστιανοί των κατακομβών, θεράπευαν τους ασθενείς τους σύμφωνα με την τέχνη του Ιπποκράτη. Μόλις βγήκαν από τα Κρυπτήρειά τους (κατακόμβες) και αφού έγιναν δεκτοί ως μέλη της επίσημης Θρησκείας των Αυτοκρατόρων, αντικατέστησαν την ορθολογιστική ιατρική με τα φυλαχτά» 1 . Εδώ, έχουμε την έκφραση μιας ευρέως διαδεδομένης άποψης αναφορικά

με τον «βυζαντινό σκοταδισμό» 2 στην αναίρεση της οποίας ελπίζω να συνεισφέρω με αυτό το άρθρο. * Δημοσιεύτηκε στην Revue des Practiciens, τ. 54, αρ. 15, 15 οκτ. 2004, σελ.1733-1737 1

www.basiley.com/historiettes/h6.html Yπενθυμίζουμε ότι η Βυζαντινή Αυτοκτατορία, ανατολικό τμήμα της ρωμαϊκής αυτοκρατορίας, υπάρχει έως την άλωση της πρωτεύουσάς της, Κωνσταντινούπολης, από τους Οθωμανούς το 1453.

Γia ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ΤΟΝ ΑΓΙΟ ;ή ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ;

Η παραπάνω άποψη δεν είναι εντελώς αβάσιμη. Είναι γεγονός ότι ορισμένα βυζαντινά θεραπευτικά εγχειρίδια ενσωματώνουν φυλαχτά και ξόρκια στους καταλόγους των φαρμάκων τους· όμως, έστω και αν τα αναγνώσματα αυτά περιορίζονται στις διηγήσεις θαυμάτων των αγίων, συναντούμε μία συγκεκριμένη εχθρότητα ως προς την «ειδωλολατρική» ιατρική, λιγότερο αποτελεσματική από τη μεσολάβηση του αγίου ή του λαδιού, που καίει μπροστά στις εικόνες, όπως και απέναντι στους γιατρούς, οι οποίοι πληρώνονται ακριβά για τις αναποτελεσματικές φροντίδες τους, τη στιγμή που οι άγιοι προσφέρουν δωρεάν τις θαυματουργές φροντίδες τους. Αλλά αυτό απαντά στους κανόνες που διέπουν το αγιογραφικό είδος, με τον ίδιο ακριβώς τρόπο, με τον οποίο το κάλεσμα να εναποθέσουμε στον Θεό και μόνο την πίστη μας για ίαση, σε περίπτωση ασθένειας, ανάγεται στην πνευματικότητα. Συναντούμε επίσης, στη βυζαντινή λογοτεχνία, μία ρεαλιστική ιδέα, η οποία βασισμένη στη διδασκαλία των Πατέρων της Εκκλησίας (Βασιλείου της Καισαρείας, Ιωάννη του Χρυσοστόμου) εκτιμά ότι, εάν ο Θεός έδωσε στους ανθρώπους τη νοημοσύνη και στα φυτά τις θεραπευτικές ιδιότητες, αυτό έγινε για να χρησιμοποιήσουν οι πρώτοι τα δεύτερα. Όταν ο μοναχός Δωρόθεος, υπεύθυνος ενός μοναστικού νοσηλευτηρίου στην έρημο της Γάζας τον ΣΤ΄αιώνα, ρωτά τον πνευματικό του πατέρα μήπως είναι επικίνδυνη για την ψυχή του η ανάγνωση των βιβλίων της ειδωλολατρικής ιατρικής, αυτός του απαντά ότι πρέπει να αναλογίζεται τις ευθύνες του και ότι «η ιατρική επιστήμη δεν εμποδίζει κανέναν να είναι ευλαβής». Εξάλλου, είναι βέβαιο ότι στο Βυζάντιο υπήρξαν ιερά αφιερωμένα στην θαυματουργική ίαση, προερχόμενα κατευθείαν από τα αρχαία ιερά τα αφιερωμένα στον Ασκληπιό: οι ασθενείς προσέρχονταν για να ικετεύσουν τον άγιο, κοιμόνταν στην εκκλησία και, στην καλύτερη περίπτωση, ξυπνούσαν θεραπευμένοι.

Αλλά αυτά τα ιερά ήταν πολλές φορές συνδεδεμένα με ιατρικά ιδρύματα : τέτοιο ήταν το Κοσμίδειον της Κωνσταντινούπολης, που ήταν δίπλα στην εκκλησία των αγίων Κοσμά και Δαμιανού και όπου οι ασθενείς είχαν τη δυνατότητα να δέχονται ιατρικές φροντίδες ή ακόμη και να εγχειρίζονται, σύμφωνα με όλους τους κανόνες της τέχνης του Ιπποκράτη και του Γαληνού.

AΠΟ ΤΟΝ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ ΣΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΑ Όταν επιχειρούμε να κατανοήσουμε την ιατρική ενός πολιτισμού, ξεκινούμε από την καταλογογράφηση των ιατρικών έργων. Το Βυζάντιο δεν υπολείπεται παρόμοιων καταλόγων. Πρώταπ’όλα, οι μεγάλοι Αρχαίοι συγγραφείς (κατά κύριο λόγο ο Ιπποκράτης και ο Γαληνός) αντιγράφηκαν καθ’όλη τη διάρκεια της βυζαντινής περιόδου και πολλά χειρόγραφα, στα οποία βασίζονται οι κριτικές μας εκδόσεις, βγαίνουν από τα βυζαντινά εργαστήρια (αντιγραφής). Όμως οι βυζαντινοί ιατροί δεν αρκούνταν στο ρόλο του αντιγραφέα ή του αντικέρ. Από τον Δ΄ και μέχρι τον Ζ΄αιώνα συγκροτήθηκαν μεγάλες συλλογές των αρχαίων ιατρών. Τις οφείλουμε στην πέννα μεγάλων γιατρών, όπως ο Ορίβασης, γιατρός του αυτοκράτορα Ιουλιανού (Ε΄αι.) , Ο Αέτιος της Αμίδας, γιατρός του Ιουστινιανού (ΣΤ΄αι.) , Ο Παύλος της Αίγινας, γιατρός στην Αλεξάνδρεια το 642 κατά την διάρκεια της άλωσης της πόλης από τους Άραβες, ή ο Θεόφιλος ο Πρωτοσπαθάριος (Θ΄αι.) . Η πρόθεση των συλλογέων, οι οποίοι δεν δίσταζαν να διορθώνουν τα κείμενα όταν παρουσιαζόταν ανάγκη, ήταν να παράσχουν στους ιατρούς εγκυκλοπαιδικά εγχειρίδια που συγκέντρωναν και ταξινομούσαν θεματικά (κατά όργανο ή ασθένεια) τα σοφά δοκίμια των ιατρών του παρελθόντος. Κάνοντας αυτό διέσωσαν πολυάριθμα αποσπάσματα δοκιμίων που χάθηκαν στη συνέχεια, όπως αυτά του Αθηναίου ή του Αρέθα της Καπαδοκίας. Οι μεγάλες αυτές εγκυκλοπαίδειες χρησιμοποιούνταν κύρια για την διδαχή της ιατρικής: οι ανατομικές περιγραφές και οι ιατρικές θεωρίες κατέχουν εδώ εξέχουσα θέση. Από αυτές προέκυψαν εγχειρίδια κατά κύριο λόγο πρακτικά: εγχειρίδια θεραπευτικών αγωγών ταξινομημένα «από το κεφάλι έως τα πόδια», τα οποία έδιναν στους γιατρούς μία λίστα συνταγών για κάθε μόλυνση· εγχειρίδια φαρμακευτικών βοτάνων που απαριθμούσαν τις θεραπευτικές ιδιότητες των φυτών, ζώων και ορυκτών, διαιτολόγια και τρόπους ζωής για διαφύλαξη της υγείας: τέτοια ήταν τα έργα του Αλεξάνδρου από τις Τράλλεις (ΣΤ΄αι.) , του Παύλου από τη Νίκαια (Θ΄αι.) , του Θεοφάνη Χρυσοβαλάντη, ιατρού του Κωνσταντίνου του Ζ΄ (Ι΄αι.) , του Ιωάννη Ζαχαρία του ακτουαρίου τον ΙΔ΄αι.

Η τύχη των «συνταγών» Όμως η πιο πλούσια (καθώς επίσης και πιο ακαθόριστη, εφόσον τα στοιχεία της είναι τόσο ασταθή) λογοτεχνία είναι εκείνη των γιατροσοφίων , τα οποία πολλαπλασιάζονται από τον Ι΄αιώνα. Το κοινό τους στοιχείο με τα προηγούμενα είναι το γεγονός ότι πρόκειται για εγχειρίδια με κατεξοχήν πρακτικό σκοπό. Αλλά, αντί να είναι έργα συγκεκριμένων συγγραφέων, με το όνομα των οποίων έχουν αντιγραφεί, αποτελούν συλλογές φαρμάκων, που συγκεντρώθηκαν από διάφορες πηγές, συχνά ανώνυμες και κάποτε ψευδώνυμες. Πριν από την εφεύρεση της τυπογραφίας, τα χειρόγραφα γενικά αναπαρήγαγαν ένα αναλλοίωτο κείμενο με κάποιες ελάχιστες παραλλαγές. Εδώ, αντίθετα, κάθε αντίγραφο αποτελεί ένα unicum εφόσον αυτός που το αντιγράφει (για ιδιωτική χρήση ή για κάποιο νοσοκομείο) δεν έχει κανέναν ενδοιασμό να αλλάξει το κείμενο, εάν γνωρίζει μια πιο αποτελεσματική συνταγή, που διάβασε κάπου αλλού ή επινόησε ο ίδιος. Αφού λοιπόν ο σκοπός των έργων αυτών είναι αποκλειστικά πρακτικός, εκείνο που μετράει είναι μόνον η αποτελεσματικότητα: έτσι, οι συνταγές συγκεντρώνονται από διάφορες πηγές και απαλλάσσονται από το θεωρητικό τους υπόβαθρο. Συνυπάρχουν εδώ συνταγές επινοημένες από τον Ιπποκράτη, τον Γαληνό ή τον Διοσκουρίδη, αλλά παράλληλα, μεταφράσεις συνταγών λατινικών, αραβικών, περσικών, εβραϊκών, συνταγές επιστημονικές ή μαγικές και μάλιστα ξόρκια. Συχνά, η σύνταξη μιας συνταγής συνοδεύεται και από ένα σχόλιο: «δοκιμασμένο», «σίγουρη

Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΤΟ ΒΥΖΑΝΤΙΟ Μία καινοτομία: το νοσοκομείο Στην ύστερη Αρχαιότητα η ιατρική εξασκούνταν από δημοτικούς γιατρούς, τους αρχιάτρους 3 , οι οποίοι υπάγονταν στις πόλεις και μισθοδοτούνταν από αυτές, από ιδιωτικούς γιατρούς (των οποίων η πελατεία αποτελούσαν οι πιο ευκατάστατες τάξεις) και από τους περιοδεύοντες γιατρούς. Ο στρατός διέθετε επίσης στρατιωτικούς γιατρούς. Οι ασθενείς δέχονταν τις ιατρικές φροντίδες στο σπίτι τους (στην περίπτωση των ιδιωτικών γιατρών) ή στα νοσηλευτήρια (ιατρεία) . Από τον Δ΄αι., στη χριστιανική Ανατολή, πραγματικά νοσοκομεία άρχισαν να ξεχωρίζουν από τη μάζα των διάφορων ιδρυμάτων τα οποία φρόντιζαν φτωχούς, προσκυνητές, ξένους, ορφανά. Στις μεγάλες πόλεις, Αντιόχεια και κύρια Κωνσταντινούπολη, οι μοναχοί οργανώνουν μέρη, όπου γίνονται δεκτοί αποκλειστικά και μόνον άρρωστοι, τους οποίους φροντίζουν μοναχοί-ιατροί.

αποτελεσματικότητα», «είναι καλό, το δοκίμασα», «παρατήρησα ότι...» . Μερικά από αυτά τα γιατροσόφια παρουσιάζονται ως ένας «κατάλογος θεραπευτικών αγωγών συγκεντρωμένων από ιατρούς σύμφωνα με τις νοσοκομειακές συνήθειες» : πρόκειται για τα

εγχειρίδια στα οποία οι γιατροί ενός νοσοκομείου σημείωναν τις αγωγές που αποδεικνύονταν αποτελεσματικές στην φροντίδα των ασθενών. Στη βυζαντινή αυτή παραγωγή πρέπει να προστεθούν και τα εγχειρίδια τα μεταφρασμένα από ξένες γλώσσες: η λεκάνη της Μεσογείου, στη διάρκεια της ύστερης Αρχαιότητας και του Μεσαίωνα, γνωρίζει έντονη κυκλοφορία πληροφοριών και ιδεών, με έμφαση στους επιστημονικούς τομείς. Απλά επισημαίνουμε την μετάφραση από τα αραβικά, (εκτός των συνταγών των εγχειριδίων και πολυάριθμων συνταγών δανεισμένων από τον Αβικέννα [σημ. μτφρ.: Ιμπν- Σινά]) : του δοκιμίου του Ραζί για την ευλογιά (μεταφρασμένο πιθανά τον ΙΑ΄αι. από τον αραβικής καταγωγής ιατρό Συμεών Σεθ)· των Εφοδίων , που αποτελεί μετάφραση του Ζαντ αλ-Μουσαφίρ (εγχειριδίου του προσκυνητή) του Ιμπν αλ-Γ καζάρ, έργο που γνώρισε μεγάλη κυκλοφορία από τον Ι΄έως τον ΙΕ΄αι.· καταλόγων αντιδότων μεταφρασμένων από τα περσικά, προς τα τέλη της Αυτοκρατορίας, από τον Γρηγόριο Χιονιάδη ή τον Κωνσταντίνο Μελιτηνιώτη. 3

Ο όρος αρχίατρος δήλωνε ένα γιατρό του οποίου η ικανότητα ήταν αναγνωρισμένη και κατείχε μία επίσημη θέση.

Σπουδαίοι επίσκοποι, όπως ο Βασίλειος της Καισαρείας ή ο Ιωάννης ο Χρυσόστομος στην Κωνσταντινούπολη, ακολουθούν το μοναστικό αυτό κίνημα και οργανώνουν νοσοκομεία, όπου, αρχικά, γίνονται δεκτοί μόνον φτωχοί ασθενείς. Στην εποχή αυτή χρονολογείται το λεπροκομείο του Ζωτικού ή ο ξενών 4 του Σαμψών (τα ονόματα προέρχονται από τους ιδρυτές) στην Κωνσταντινούπολη. Στον ΣΤ΄αι. παρατηρείται αξιοσημείωτη εξέλιξη. Ο αυτοκράτορας Ιουστινιανός αποφασίζει να μετατεθούν οι δημοτικοί αρχίατροι από τα δημοτικά νοσηλευτήρια στα μοναστικά νοσοκομεία, τα οποία αρχίζουν να εξαπλώνονται· οι αντίστοιχες δημοτικές επιχορηγήσεις ακολουθούν τον ίδιο δρόμο. Τα νοσοκομεία αυτά τίθενται υπό την εποπτεία των επισκόπων. Η προσάρτηση των αρχιάτρων , ιατρών αναγνωρισμένης ικανότητας, σ’αυτό που αρχίζουμε να αποκαλούμε ξενώνες , επιφέρει μία διττή εξέλιξη: πρώταπ’όλα, οι φτωχοί που γίνονται δεκτοί σ’αυτούς έχουν ευκολότερη πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη καλύτερης ποιότητας, ενώ μέχρι τότε περιθάλπτονταν περισσότερο με αυταπάρνηση παρά επιστημονικά· έπειτα, οι πλούσιοι, για να θεραπευτούν, αρχίζουν να έρχονται σ’αυτά τα νοσοκομεία, τα οποία δεν είναι πλέον φιλανθρωπικά ιδρύματα, αλλά πραγματικές θεραπευτικές μονάδες 5 . Τον ΙΒ΄αι. εμφανίζονται νέες μεταβολές, που αντιστοιχούν στην εξέλιξη της βυζαντινής κονωνίας. Όπως η πλειονότητα των ιδρυμάτων της εποχής αυτής, έτσι και τα νέα νοσοκομεία δεν υπάγονται πλέον στην επισκοπική εξουσία, αλλά χαίρουν μεγαλύτερης αυτονομίας, που εξαρτάται από τη θέληση των ιδρυτών τους. Αυτοί, συχνά αυτοκράτορες, ιδρύουν γενικά ένα ανεξάρτητο μοναστήρι, στο οποίο προσαρτάται το νοσοκομείο. Ο ηγούμενος της μονής είναι υπεύθυνος της χρηματοδότησης του νοσοκομείου και των σχέσεών του με την αυτοκρατορική διοίκηση, απελευθερώνοντας από τις ασχολίες αυτές τον διευθυντή του νοσοκομείου ( το νοσοκόμο ), ο οποίος πλέον είναι επιφορτισμένος μόνο με όσα αφορούν το ιατρικό προσωπικό και τη λειτουργία των τμημάτων. Παρόλο που το νοσοκομείο εξαρτάται από το μοναστήρι, το προσωπικό αποτελείται, εκτός εξαιρέσεων, από λαϊκούς. Τα μεγαλύτερα σύνολα μονής-νοσοκομείου της Κωνσταντινούπολης είναι αυτοκρατορικά ιδρύματα: το Μυρέλαιον, ιδρυμένο από τον Ρωμανό Α΄ τον Ι΄αι., τα Μάγγανα, ιδρυμένα από τον Κωνσταντίνο Θ΄τον ΙΑ΄αι., ο Παντοκράτωρ, ιδρυμένος από τον Ιωάννη Β΄ τον ΙΒ΄αι., και ο Κράλης της Πέτρας 6 , ιδρυμένος από τον Σέρβο κράλη (σημ. μτφρ.:βασιλιά) Ούρο Β΄ Μιλουτίν τον ΙΔ΄αι. Η φήμη των νοσοκομείων αυτών ήταν τέτοια, ώστε ο αυτοκράτορας Αλέξιος Α΄, τον ΙΑ΄αι.,

επέλεξε τα Μάγγανα για να θεραπευτεί, ενώ η κουνιάδα του Μανουήλ Α΄, τον ΙΒ΄αι., θα πάει στον Παντοκράτορα.

Η ιατρική ιεραρχία Η διάσημη αποτελεσματικότητα της βυζαντινής ιατρικής οφείλει πολλά σε μία οργάνωση καθορισμένη με σαφήνεια, που ήταν γνωστή στην πρωτεύουσα και την οποία ένας ιστορικός παρομοίασε με συντεχνία. Ο προσωπικός ιατρός του αυτοκράτορα, που φέρει τον τίτλο του ακτουαρίου , επιβλέπει το σύνολο των ιατρών της Κωνσταντινούπολης. Μερικοί απ’αυτούς μας είναι γνωστοί : Ο Μιχαήλ Παντεχνής, γιατρός του Ιωάννη Β΄· Ο Νικόλαος Μυρεψός, ακτουάριος στη Νίκαια κατά τη διάρκεια της εξορίας που προέκυψε από την κατάκτηση της Κωνσταντινούπολης από τους Σταυροφόρους

4 Η λέξη ξένων χαρακτήριζε ατην αρχή ένα ίδρυμα, όπου έβρισκαν καταφύγιο οι φτωχοί ξένοι, κύρια οι προσκυνητές. Μία σημασιολογική εξέλιξη, που ανταποκρίνεται στην εξέλιξη των φιλανθρωπικών ιδρυμάτων, θα διατηρήσει τη χρήση του όρου, για να δηλωθεί ένα νοσοκομείο το οποίο δέχεται ασθενείς για ιατρική περίθαλψη. 5 Εδώ έγκειται η διαφορά με τα δυτικά ιδρύματα, τα οποία θα χρειαστούν αιώνες για να γνωρίσουν την ίδια εξέλιξη και σε μεγάλο βαθμό την οφείλουν στην επιρροή των σχέσεών τους με την Ανατολή. 6 Πιο συγκεκριμένα : το νοσοκομείο ήταν προσαρτιμένο στη μόνη του Προδρόμου , η οποία είχε ιδρυθεί από τον Κράλη (αυτοκράτορα) της Σερβίας, στη συνοικία της Πέτρας στην Κωνσταντινούπολης.

(1204-1261), στη συνέχεια αρχίατρος των Μαγγανών, συγγραφέας ενός Αντιδοταρίου που γνώρισε μεγάλη επιτυχία στη Δύση· Ο Αβραάμ, ένας άραβας ιατρός που υπήρξε « ακτουάριος των Μαγγανών και αυτοκρατορικός αρχίατρος ». Η αναφορά αυτή σ’έναν άραβα γιατρό επικεφαλής των βυζαντινών γιατρών αποδεικνύει από μόνη της ότι αυτό που μετρούσε ήταν μόνον η ιατρική ικανότητα: το 1437, ο Νικολά ντε Κιου (Nicolas de Cues), ένας δυτικός, περαστικός από την Κωνσταντινούπολη για να προετοιμάσει την Ένωση των Εκκλησιών, αναφέρει ότι συνάντησε έναν Τούρκο, υπεύθυνο των νοσοκομείων της πόλης, που πέθανε λίγο αργότερα φροντίζοντας τους άρρωστους από πανούκλα. Στα νοσοκομεία, υπό τη διεύθυνση των νοσοκόμων , οι αρχίατροι είναι πτυχιούχοι γιατροί, κάποιες φορές ειδικοί στη χειρουργική, στην οφθαλμολογία ή στη γυναικολογία. Στο πλευρό τους υπάρχουν βοηθοί, οι υπουργοί , οι οποίοι ολοκληρώνουν την ιατρική τους επιμόρφωση και που μπορούμε να συγκρίνουμε με τους δικούς μας «εσωτερικούς». Μία ολόκληρη σειρά από νοσοκόμους και διάφορους βοηθούς ελαφρώνει τους γιατρούς από δευτερεύοντα καθήκοντα. Πώς λειτουργεί το βυζαντινό νοσοκομείο; Τα νοσοκομεία χρηματοδοτούνται από αυτοκρατορικές επιχορηγήσεις και ιδιωτικές δωρεές, όπως επίσης από έσοδα ιδιοκτησιών που τους έχουν κληροδοτηθεί ή δωρηθεί. Είναι απαλλαγμένα από φόρους. Οι διοικητικές και οικονομικές υπηρεσίες ασκούνται από το μοναστήρι στο οποίο είναι προσαρτημένα. Με τον τρόπο αυτό, οι γιατροί έχουν τη δυνατότητα να αφοσιωθούν στα ιατρικά τους καθήκοντα. Γνωρίζουμε καλά την εσωτερική οργάνωση των νοσοκομείων χάρη σε πολυάριθμα έγγραφα, ανάμεσα στα οποία το πλουσιότερο είναι το Τυπικόν (κανονισμός) της μονής του Παντοκράτορα, που ρυθμίζει τέλεια τόσο τη λειτουργία του νοσοκομείου, όσο και αυτή της μονής απ’όπου αυτό εξαρτάται 7 . Το νοσοκομείο του Παντοκράτορα μπορεί να περιθάλψει 50 ασθενείς μοιρασμένους σε πέντε αίθουσες: μία για τους τραυματίες (10 κλίνες), μία για ασθενείς με οφθαλμολογικά ή εντερολογικά προβλήματα (8 κλίνες), μία για γυναίκες (12 κλίνες) και δύο κοινές αίθουσες με 10 κλίνες η καθεμία. Οι αίθουσες θερμαίνονται από σόμπες. Στις παραπάνω, πρέπει να προστεθούν η αίθουσα χειρουργείου, λουτρά και η αίθουσα εξωτερικού ιατρείου. Οι ασθενείς περιθάλπτονται από πτυχιούχους ιατρούς, από μόνιμους βοηθούς και από πολυάριθμο βοηθητικό προσωπικό. Κάποιοι από τους βοηθούς πρέπει να εξασφαλίζουν τις εφημερίες. Στο νοσοκομειακό προσωπικό συμπεριλαμβάνονται επίσης ένας φαρμακοποιός, βοηθούμενος από βοτανολόγους, και ένας διδάσκαλος που αναλαμβάνει τα μαθήματα. Το νοσοκομείο του Παντοκράτορα διαθέτει επίσης 7 8

μάγειρες, αρτοποιούς, πλύστρες και ... νεκροθάφτες. Ξεχωριστό παράρτημα στεγάζει το λεπροκομείο. Ένα χαρακτηριστικό του Παντοκράτορα, το οποίο θα πρέπει να ίσχυε και για τα υπόλοιπα νοσοκομεία, είναι ο καταμερισμός των ωρών εργασίας των ιατρών. Αυτοί ήταν υποχρωμένοι να εργάζονται ένα στους δύο μήνες στο νοσοκομείο έναντι ελάχιστου μισθού· τον μήνα όμως που δεν ήταν σε υπηρεσία, είχαν την δυνατότητα να επισκέπτονται την ιδιωτική τους πελατεία, η οποία αποτελούνταν από πλούσιους Κωνσταντινοπολίτες, που αντάμειβαν πλουσιοπάροχα το προνόμιο της κατ’οίκον περίθαλψης. Γεγονός βέβαια, που δεν εμπόδιζε αυτούς τους πλούσιους ασθενείς, όταν η αρρώστια επιδεινωνόταν, να εισάγονται στο νοσοκομείο για να δεχτούν καλύτερες θεραπείες. Ο μοναδικός περιορισμός σ’αυτού του είδους εξάσκηση ιδιωτικής ιατρικής ήταν ότι οι γιατροί δεν είχαν το δικαίωμα να μετακινηθούν εκτός Κωνσταντινούπολης· αναμφίβολα, έχουμε εδώ ένα κατάλοιπο από την εποχή κατά την οποία οι αρχίατροι ήταν δημοτικοί γιατροί. Εκμάθηση της ιατρικής Η διδαχή της ιατρικής επιστήμης είναι ελεύθερη· αυτό σημαίνει ότι κάποιοι γιατροί μπορούσαν να δίνουν μαθήματα σε ιδιωτικά εκπαιδευτήρια· η γνώση της ιατρικής δεν ήταν αποκλειστικότητα των γιατρών, εφόσον αποτελούσε αναπόσπαστο τμήμα της παιδείας των Βυζαντινών, όπως μαρτυρούν αλληλογραφίες και πολλά λογοτεχνικά έργα, π.χ. το εκτενές Ιατρικόν ποίημα του λογίου Μιχαήλ Ψελλού τον ΙΑ΄αι. Γεγονός παραμένει ότι η πλειονότητα των ασκούντων δέχεται την μόρφωση σε δημόσια εκπαιδευτήρια. Υπεύθυνος της εκπαίδευσης είναι ο «διδάσκαλος των ιατρών» διορισμένος από το Κράτος και ο οποίος υπάγεται στον ακτουάριο . Είναι εντεταλμένος να παράσχει βασική θεωρητική διδασκαλία. Γνωρίζουμε πολλούς από αυτούς τους καθηγητές, όπως τον Μιχαήλ Ιταλικό στον ΙΑ΄αι., τον Ιωάννη Ζαχαρία στον ΙΔ΄αι. ή τον Ιωάννη Αργυρόπουλο στον ΙΕ΄αι. (ο οποίος δίδαξε στον ξενώνα του Κράλη). Δημόσια ή ιδιωτική η θεωρητική διδασκαλία μοιάζει σε γενικές γραμμές σ’αυτό που αναφέρει ο Μιχαήλ Ιταλικός σε μια επιστολή του στην αυτοκράτειρα Ειρήνη: «πρέπει να διδάξω στους γιατρούς τις αλήθειες τις κρυμμένες στη φύση και να τις εισάγω στα έργα του Ιπποκράτη και του Γαληνού […] Καταφτάνει σε μένα πλήθος ιατρών, οι οποίοι, υπό την εποπτεία μου, μελετούν άλλοι τους σκελετούς, άλλοι την ανατομία, άλλοι τα είδη του σφυγμού και τις διαγνώσεις που συνεπάγονται, ο καθένας μια ειδικότητα...» 8 .

Στη θεωρητική διδασκαλία προστίθεται ένα είδος πρακτικής εξάσκησης αόριστης διάρκειας, ως βοηθός ( υπουργός ) σε ένα νοσοκομείο. Ο φοιτητής

Paul Gautier, “Le Τυπικόν du Christ Sauveur Pandokrator”, Revue des Etudes Byzantines 32 (1974) 1-145 Paul Gautier, Michel Italikos. Lettres et discours, (Μιχαήλ Ιταλικός, Επιστολές και ομιλίες), Paris 1972.

συνοδεύει τους αρχιάτρους στην καθημερινή τους επίσκεψη στους ασθενείς του νοσοκομείου, συμμετέχει στη διάγνωση και στη θεραπεία, πραγματοποιεί τις εφημερίες. Στο τέλος της πρακτικής εξάσκησης, αντιμετωπίζει μία εξέταση, η οποία του προσδίδει ένα πτυχίο, που τον ανάγει στο βαθμό του αρχιάτρου · το πτυχίο αυτό, που του αποδίδεται από τον ακτουάριο , αποτελεί την άδεια εξάσκησης ιατρικής σε νοσοκομείο. Γύρω στα τέλη της Αυτοκρατορίας, σπουδαίο κέντρο διδασκαλίας της ιατρικής είναι ο Κράλης της Πέτρας, νοσοκομείο που συμπεριλαμβάνει, εκτός από τα παραδοσιακά κτίρια, βιβλιοθήκη και εργαστήριο αντιγραφής, στο οποίο θα παραχθούν πολυάριθμα ιατρικά χειρόγραφα. Κάποιος ιστορικός, που μελέτησε τη δραστηριότητα της διδασκαλίας και έρευνας στην ιατρική, συμπεραίνει: «Μέσα από τη σπουδή των χειρογράφων των παραχθέντων από το εργαστήριο αυτό [του Κράλη δηλ.] μπορούμε να δούμε τους βυζαντινούς γιατρούς να προσλαμβάνουν καινούργιες γνώσεις και να τις εφαρμόζουν στη θεραπεία των ασθενών 9

τους, βελτιώνοντας με τον τρόπο αυτόν το σώμα των επιστημονικών δεδομένων και συναθροίζοντας ταυτόχρονα νέες πληροφορίες» 9 .

H ΒΥΖΑΝΤΙΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΠΟΔΑΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΜΗΣ Βρισκόμαστε λοιπόν πολύ μακριά από την παρωδία της βυζαντινής ιατρικής, που για πολλά χρόνια παρουσιαζόταν ως η βραδεία παρακμή μετά από την ταλαντούχα εποχή των ιατρών της κλασσικής Αρχαιότητας. Είναι βέβαιο, ότι οι βυζαντινοί ιατρικοί συγγραφείς δεν έκαναν μεγάλες επιστημονικές ανακαλύψεις, όπως οι έλληνες προκάτοχοί τους· είναι επίσης βέβαιο, ότι συχνά αρκούνταν στην επανάληψη όσων εκείνοι είχαν πει, όπως και σε δάνεια από άλλες ιατρικές παραδόσεις (κυρίως την αραβική και την περσική) 10 . Όμως η σύγχρονη έρευνα αποδεικνύει ότι τους

Pedro Badenas de la Pena “Byzantine medical book and the diffusion of Byzantine medicine in the Eastern Mediterranean”, Medicina nei

Secoli 1999 ; 11/3: 461-76. 10 Medicina nei Secoli 11/2-3 (1999) : δύο τεύχη αφιερωμένα στη βυζαντινή ιατρική.

οφείλουμε όχι λίγες καινοτομίες. Έτσι, ένας βίος αγίου του Θ΄αι. περιγράφει μία εγχείριση εξαγωγής νεφρικών λίθων χωρίς τομή, πράγμα που οι Αρχαίοι δεν ήξεραν να κάνουν 11 . Εξάλλου, πολυάριθμες μαρτυρίες φανερώνουν ότι η νεκροψία, η οποία στην Αρχαιότητα είχε επιτραπεί μόνο για ένα πολύ σύντομο χρονικό διάστημα – στην Αλεξάνδρεια, στο Βυζάντιο ασκούνταν κανονικά επιτρέποντας έτσι την τελειοποίηση των διαγνώσεων 12 . Στη Δύση, ακόμη και την εποχή της Αναγέννησης, οι φοιτητές της ιατρικής ξέθαβαν πτώματα τη νύχτα, γιατί η ανθρώπινη νεκροψία ήταν απαγορευμένη. Η εξάσκηση της χειρουργικής στο Βυζάντιο επιβεβαιώνεται από τους καταλόγους χειρουργικών εργαλείων και από περιγραφές επεμβάσεων, όπως ο διαχωρισμός σιαμαίων τον Ι΄αι 13 . Εξάλλου, τα θεραπευτικά εγχειρίδια μερικές φορές μας παραδίδουν προσωπικές παρατηρήσεις των αντιγραφέων, που ήταν οι ίδιοι γιατροί, οι οποίες μαρτυρούν ένα έργο που γινόταν με περισυλλογή, ενημέρωση και κάποτε αναίρεση έναντι των μεγάλων συγγραφέων της Αρχαιότητας.

Η μεγάλη προσφορά του Βυζαντίου στην εξέλιξη της ιατρικής συνίσταται αναμφίβολα στην προτεραιότητα που δινόταν στην άσκηση και στην αποτελεσματικότητα. Οι βυζαντινοί γιατροί ενδιαφέρονταν περισσότερο για τη θεραπευτική αγωγή, παρά για την ανατομία ή τη φυσιολογία.

Οργάνωση νοσοκομείων, καλά πλαισιωμένη διδαχή της ιατρικής, προτεραιότητα στην πρακτική εξάσκηση, σύνταξη θεραπευτικών εγχειριδίων από τους νοσοκομειακούς γιατρούς, όπου κατέγραφαν τα αποτελεσματικά φάρμακα, προσφυγή σε όλες τις παραδόσεις (αραβική, λατινική, περσική) πέρα από την μεγάλη ιατρική σχολή της Αρχαιότητας, χωρίς κανένα άλλο στόχο, παρά μόνον την ικανότητα για ίαση: σε όλα αυτά οι Βυζαντινοί αποδείχτηκαν, αν όχι σπουδαίοι θεωρητικοί, τουλάχιστον σπουδαίοι στην άσκηση της ιατρικής . Είναι καιρός στερεότυπα

του τύπου, όπως αυτό που αναφέραμε στην εισαγωγή, να παραχωρήσουν τη θέση τους σε μία ακριβέστερη γνωριμία της βυζαντινής ιατρικής, ή καλύτερα σε μία αναγνώρισή της, με κάθε έννοια της λέξης.

11 Νικηφόρου Σκευοφύλακος, Βίος Θεοφάνους , στην Theophanis Chronographia , ed. De Boor, Leipzig 1883. Η ανακάλυψη πολλών καθετήρων και η περιγραφή τους στους καταλόγους ιατρικών εργαλείων αποδεικνύει ότι οι Βυζαντινοί όχι μόνον απέφευγαν να ματώνουν τους ασθενείς ανάλογα με τα διάφορα συμπτώματα, αλλά, αντίθετα, πιο συχνά προσπαθούσαν να χρησιμοποιήσουν μη αιματηρές θεραπείες.

Ο Αριστοτέλης τον Γ΄π. Χ. αι. γράφει: «Τα εσωτερικά μέρη του ανθρώπου είναι σχεδόν στην ολότητά τους άγνωστα· τόσο, που πρέπει να προστρέχουμε σε αυτά άλλων ζώων, των οποίων η φύση είναι πλησιέστερη προς αυτήν του ανθρώπου» . ( Περί ζώων ιστορίας , 494 β22). Ο

Γαληνός έκανε νεκροψίες σε πιθήκους για να γνωρίσει την ανθρώπινη ανατομία. Αντίθετα, στο Βυζάντιο, ήδη από τον Ζ΄αι., ένας μοναχόςιατρός έγραφε: «όταν τέμνεις το σώμα ενός νεκρού, βρίσκεις σ’αυτό τα τρία στοιχεία που είναι το φλέγμα, ο θυμός και η χολή, αλλά δεν θα βρεις αίμα.» (Αναστάσιος Σιναΐτης, ’Ερώτησις 96). Ο Μιχαήλ Ιταλικός πλέκει το εγκώμιο του Μιχαήλ Παντεχνή, διάσημου για τις νεκροψίες του (βλ. L.J. Bliquez – A. Kazhdan, «Four testimonia to human dissection in Byzantine times», Bulletin of the History of Medicine 58 [1984] 554-557· R. Browning, «A further testimony to human dissection in the Byzantine World», Bull. Hist. Med. 59 [1985] 518-520). 13 G.E. Pentagalos, «A surgical operation performed on Siamese twins during the tenth century in Byzantium», Bull. Hist. Med. 58 (1984) 99102.

Αναφορές 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

www.basiley.com/historiettes/h6.html Barsanuphe et Jean de Gaza,lettre 327. In : Correspondance, II, 1. « Sources Chrétiennes » 450. Timothy Miller. The Birth of the Hospital in the Byzantine Empire, Baltimore-London, 1997. Timothy Miller. The Birth of the Hospital in the Byzantine Empire, Baltimore London, 1997, p. 159-61. Paul Gautier. Le typikon du Christ Sauveur Pantocrator. Rev Etudes Byza tines, 1974; 32: 1-145. Paul Gautier. Michel Italikos. Lettres et discours. Paris, 1972. Pedro Badenas de la Pena. Byzantine medical book and the diffusion of Byzantine medicine in the Eastern Mediterranean. Med Secoli 1999 ; 11/3: 461-76. Medicina nei Secoli XII, 2-3, 1999 : deux fascicules consacrés à la médecine byzantine. Pentagalos GE. A surgical operation performed on Siamese twins during the tenth century in Byzantium. Bull Hist Med 1984 ; 58: 99-102. Dumbarton Oaks. Papers 38, 1984 : Symposium on Byzantine medicine. Maladie et société à Byzance, A cura di Evelyne Patlagean, Centro di studi sull’alto Medioevo de Spolète, 1994.

Προοπτική αξιολόγηση της χρήσης αναλγητικών και του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου στα νεφρά. Cho E et al. Archives of Internal Medicine, 09/13/2011 Clinical Article Arch Intern Med. 2011;171 (16): 1487-1493 doi: 10.1001/ archinternmed. 2011.356 Σκοπός της έρευνας: Επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η χρήση αναλγητικών φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των νεφρών, αλλά μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευτεί ελάχιστες προοπτικές μελέτες που να το επιβεβαιώνουν. Οι συγγραφείς μελέτησαν τη σχέση μεταξύ της χρήσης αναλγητικών και της συγκεκριμένης μορφής καρκίνου σε δύο μεγάλες προοπτικές μελέτες. Μέθοδοι: Εξετάσθηκε η σχέση μεταξύ της χρήσης αναλγητικών και της εμφάνισης καρκίνου στα νεφρά στο πλαίσιο των ερευνών «Nurses’ Health Study» και «Health Professionals Follow-up Study». Η χρήση της ασπιρίνης, άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και της ακεταμινοφαίνης εκτιμήθηκε το 1990 στη «Nurses’ Health Study» και το 1986 στη «Health Professionals Follow-up Study», και ανά δύο χρόνια από τότε. Αξιολογήθηκε η αρχική κατάσταση και η διάρκεια χρήσης των αναλγητικών. Αποτελέσματα: Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης 16 ετών για τις 77.525 γυναίκες και 20 ετών για τους 49.403 άντρες, αναφέρθηκαν 333 περιστατικά εμφάνισης καρκίνου στα νεφρά. Η χρήση ασπιρίνης και ακεταμινοφαίνης δεν σχετίστηκαν με τον κίνδυνο εμφάνισης της συγκεκριμένης μορφής καρκίνου. Παρόλα αυτά, η συχνή χρήση άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων συσχετίστηκε με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των νεφρών. Ο συγκεντρωτικός σχετικός κίνδυνος ήταν 1.51 (95% διάστημα εμπιστοσύνης, 1.122.04) στην αρχική κατάσταση. Η απόλυτη διαφορά κινδύνου μεταξύ των χρηστών και των μη-χρηστών των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, εκτός της ασπιρίνης, ήταν 9,15 στα 100.000 άτομα-χρόνια για τις γυναίκες και 10,92 στα 100.000 άτομα-χρόνια για τους άντρες. Επίσης, διαπιστώθηκε μία σχέση δόσηςαπόκρισης μεταξύ της διάρκειας των εκτός της ασπιρίνης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και της εμφάνισης νεοπλασίας των νεφρικών κυττάρων. Σε σύγκριση με τη μη τακτική χρήση, ο συγκεντρωτικός σχετικός κίνδυνος ήταν 0.81 (95% διάστημα εμπιστοσύνης CI, 0.59-1.11), για περίοδο χρήσης μικρότερη των 4 ετών, 1.36 (0.98-1.89), για 4 μέχρι λιγότερα από 10 χρόνια και 2.92 (1.71-5.01) για χρήση από 10 χρόνια και πάνω (P < .001). Συμπέρασμα: Τα δεδομένα της μελέτης υποδεικνύουν ότι η μακροπρόθεσμη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, εκτός της ασπιρίνης, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στα νεφρά. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/171/16/1487 60

Η χρήση αντισυλληπτικού σπιράλ, η μόλυνση του τραχήλου της μήτρας με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και ο κίνδυνος του καρκίνου του τραχήλου: Μια συγκεντρωτική ανάλυση 26 επιδημιολογικών μελετών. Castellsagué X et al. The Lancet Oncology - Online First, 09/14/2011 Clinical Article The Lancet Oncology, Early Online Publication, 13 September 2011 doi:10.1016/S1470-2045(11)70223-6 Σκοπός: Η χρήση αντισυλληπτικού σπιράλ έχει αποδειχθεί ότι περιορίζει το κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, αλλά δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη σχέση του με τον καρκίνο του τραχήλου. Οι ερευνητές αξιολόγησαν αν η χρήση του σπιράλ επηρεάζει τη μόλυνση του τραχήλου της μήτρας με των ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (human papillomavirus - HPV) και τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε μία συγκεντρωτική ανάλυση των δεδομένων δύο μεγάλων ερευνών, από το «International Agency for Research on Cancer» και το ερευνητικό πρόγραμμα «Institut Català d’Oncologia» για τον HPV και τον καρκίνο του τραχήλου. Η μία έρευνα είχε δεδομένα από δέκα ελεγχόμενες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε οχτώ χώρες και η δεύτερη περιλάμβανε δεδομένα από 16 έρευνες επιπολασμού για τον HPV σε γυναίκες από τον γενικό πληθυσμό σε 14 χώρες. Στην πρώτη έρευνα συμπεριλήφθηκαν 2.205 γυναίκες με καρκίνο του τραχήλου και 2.214 γυναίκες με αντίστοιχα χαρακτηριστικά αλλά χωρίς διαγνωσμένο καρκίνο, ενώ στη δεύτερη συμμετείχαν 15.272 υγιείς γυναίκες. Οι πληροφορίες για τη χρήση σπιράλ συγκεντρώθηκαν με ατομικές συνεντεύξεις. Το DNA του HPV εξετάστηκε με βάση τις εξετάσεις PCR. Ευρήματα: Μετά από προσαρμογή για σχετικές συμμεταβλητές, συμπεριλαμβανομένων του DNA του HPV στον τράχηλο και του αριθμού προηγούμενων τεστ Παπανικολάου, διαπιστώθηκε μια ισχυρή αντίστροφη σχέση μεταξύ της όποιας χρήσης σπιράλ και του καρκίνου του τραχήλου (λόγος πιθανοτήτων 0.55, 95% CI 0.42-0.70; p<0.0001). Παρατηρήθηκε, επίσης, μία σχέση προστασίας για το καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα (0.56, 0.43-0.72; p<0.0001), το αδενοκαρκίνωμα και το μικτού αδενικού-πλακώδους τύπου καρκίνωμα (0.46, 0.220.97; p=0.035), με εξαίρεση τις γυναίκες εκείνες που ήταν φορείς του HPV (0.68, 0.44-1.06; p=0.11). Τέλος, δεν διαπιστώθηκε σχέση μεταξύ της χρήσης σπιράλ και την ανίχνευση DNA του HPV στον τράχηλο γυναικών χωρίς καρκίνο του τραχήλου. Αξιολόγηση: Τα δεδομένα της συγκεκριμένης έρευνας υποδεικνύουν ότι η χρήση αντισυλληπτικού σπιράλ μπορεί να λειτουργήσει ως συν-παράγοντας προστασίας στην καρκινογένεση στον τράχηλο. Η κυτταρική ανοσία που προκλήθηκε από τη χρήση του σπιράλ ίσως είναι ένας από τους πολλούς μηχανισμούς που θα μπορούσαν εξηγήσουν τα συγκεκριμένα ευρήματα. http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2811%2970223-6/abstract 61

Σχέσεις μεταξύ του επιπέδου των λιπιδίων και της ημικρανίας: Συγχρονική ανάλυση στο πλαίσιο της έρευνας «Επιδημιολογία της Αγγειακής Γήρανσης» («Epidemiology of Vascular Ageing Study») Rist PM et al. Cephalalgia, 09/24/2011 September 16, 2011, doi: 10.1177/0333102411421682

Σκοπός: Η ημικρανία με αύρα έχει σχετιστεί με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων των υψηλών επιπέδων ορισμένων αγγειακών βιοδεικτών. Παρόλα αυτά, έχουν πραγματοποιηθεί ελάχιστες έρευνες για την διερεύνηση αυτής της σχέσης στους ηλικιωμένους. Η παρούσα έρευνα εξετάζει τις σχέσεις μεταξύ του επιπέδου των λιπιδίων με τον πονοκέφαλο και την ημικρανία σε μία ομάδα ηλικιωμένων ατόμων. Μέθοδοι: Η μελέτη περιέλαβε 1.155 άτομα που συμμετείχαν στην έρευνα «Epidemiology of Vascular Ageing», η οποία παρείχε και πληροφορίες για πονοκεφάλους και βιοδείκτες του αίματος και αξιολογήθηκε η σχέση μεταξύ των τριτημορίων των τιμών των βιοδεικτών και των κατηγοριών των πονοκεφάλων. Αποτελέσματα: 925 ασθενείς δεν παρουσίασαν ισχυρούς πονοκεφάλους, 64 είχαν ισχυρο πονοκέφαλο, αλλά όχι ημικρανία και 166 παρουσίασαν ημικρανία, από τους οποίους 23 με αύρα. Σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες χωρίς πονοκέφαλο, παρατηρήθηκε ισχυρή σχεσή μεταξύ των αυξανόμενων τριτημορίων των τιμών της ολικής χοληστερόλης και της ημικρανίας με αύρα. Οι λόγοι πιθανοτήτων (95% διάστημα εμπιστοσύνης CI) ήταν 4.67 (0.99–21.97) για το δεύτερο τριτημόριο και 5.97 (1.29–27.61) για το τρίτο τριτημόριο. Επίσης, διαπιστώθηκε ισχυρός δεσμός μεταξύ των τριγλυκερίδιων και της ημικρανίας με αύρα (λόγοι πιθανοτήτων για το τρίτο τριτημόριο: 4.42 (1.32–14.77)). Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές σχέσεις μεταξύ των υψηλών επιπέδων των βιοδεικτών και οποιασδήποτε άλλης ομάδας με πονοκέφαλο. Συμπεράσματα: Τα υψηλά επίπεδα της ολικής χοληστερίνης και των τριγλυκερίδιων σχετίζονται με την εμφάνιση ημικρανίας με αύρα στους ηλικιωμένους, αλλά όχι με άλλες μορφές πονοκεφάλου.

http://cep.sagepub.com/content/early/2011/09/16/0333102411421682.abstract 62

Η ασφαλής χρήση της ινδακατερόλης στη θεραπεία ασθενών με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Donohue JF et al. International Journal of COPD, 09/23/2011 Clinical Article September 2011 Volume 2011:6 Pages 477 - 492 Σκοπός: Αναλύθηκαν συγκεντρωτικά δεδομένα για να αξιολογηθεί η ασφάλεια και η ανοχή στην ινδακατερόλη, ενός εισπνεόμενου –μία φορά ημερησίως– β2-αγωνιστή μακράς διάρκειας για τη θεραπεία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ). Ασθενείς και μέθοδοι: Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν από κλινικές μελέτες διάρκειας 3-12 μηνών σε ασθενείς με μέτρια προς βαριάς μορφής ΧΑΠ, οι οποίοι λάμβαναν με τη μορφή διπλά-τυφλής μελέτης ινδακατερόλη 75 µg (n = 449), 150 µg (n = 2611), 300 µg (n = 1157), ή 600 µg μία φορά ημερησίως (n = 547), φορμοτερόλη 12 µg δύο φορές/ημέρα (n = 556), σαλμετερόλη 50 µg δύο φορές/ημέρα (n = 895), placebo (n = 2012), ή τιοτρόπιο 18 µg μία φορά/ημέρα με εμφανή την ετικέτα ή καλυμμένη (n = 1214). Η τελική αξιολόγηση περιελάμβανε τις ανεπιθύμητες παρενέργειες, τις σοβαρές ανεπιθύμητες παρενέργειες και τους θανάτους, το κάλιο πλάσματος, η γλυκόζη αίματος, το διάστημα QTc και τα ζωτικά σημεία Αποτελέσματα: Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από την ινδακατερόλη ήταν η επιδείνωση της ΧΑΠ, η ρινοφαρυγγίτιδα και ο πονοκέφαλος. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων ήταν ήπιες ή μέτριες, ενώ τα περιστατικά εμφάνιζαν ομοιότητες με τις θεραπείες placebo και άλλες ενεργές θεραπείες. Ο κίνδυνος για οξείες αναπνευστικές ανεπιθύμητες ενέργειες (που οδηγούν σε νοσηλεία, διασωλήνωση ή θάνατο) δεν αυξήθηκε σημαντικά με καμία από τις ενεργές θεραπείες σε σύγκριση με το placebo. Τα ποσοστά επιδείνωσης της ΧΑΠ (αναλύονται στον πληθυσμό με πρόθεση για θεραπεία) ήταν σημαντικά μειωμένα στις ενεργές θεραπείες σε σύγκριση με το placebo. Η αναλογία κινδύνου έναντι στο placebo για σοβαρές καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν <1 για όλες τις δόσεις ινδακατερόλης. Οι αξιοσημείωτες μεταβολές των ζωτικών σημείων και οι διαπιστώσεις συστηματικής β2-αδρενεργικής δραστηριότητας ήταν σπάνιες για την ινδακατερόλη. Ο αριθμός των θανάτων προσαρμοσμένος ανά ασθενή-έτος ήταν χαμηλότερος με την ινδακατερόλη (για όλες τις δόσεις) παρά με το placebo (σχετικός κίνδυνος 0.21 [95% λόγος εμπιστοσύνης CI 0.07–0.660], P = 0.008). Συμπέρασμα: Η ινδακατερόλη έχει καλό προφίλ όσον αφορά στην ασφάλεια και τη ανεκτικότητα, γεγονός που την καθιστά κατάλληλη για να χρησιμοποιηθεί στο πλαίσιο της θεραπείας συντήρησης ασθενών με ΧΑΠ. http://dx.doi.org/10.2147/COPD.S23816 63

Συγκριτική αποτελεσματικότητα της ναφκιλλίνης ή της κεφαζολίνης έναντι της βανκομυκίνης στην βακτηριαιμία από ευαίσθητο στην μεθικιλίνη Staphylococcus aureus Schweizer ML et al. BMC Infectious Diseases, 2011, 11:279doi:10.1186/1471-2334-11-279 Σκοπός: Το υψηλό ποσοστό εξάπλωσης του ανθεκτικού στη μεθικιλίνη S. aureus (methicillin-resistant S. aureus - MRSA) οδήγησε τους ιατρούς στην επιλογή αντιβιοτικών που αντιμετωπίζουν τον MRSA, συνήθως τη βανκομυκίνη, για την εμπειρική θεραπεία όταν υπάρχει υποψία σταφυλοκοκκικής λοίμωξης. Οι κλινικοί ιατροί συχνά επιλέγουν τη συνέχιση της βανκομυκίνης, την οποία ξεκίνησαν εμπειρικά, ακόμα και όταν έχουν εντοπιστεί στελέχη ευαίσθητου στη μεθικιλίνη S. aureus (methicillin-susceptible S. aureus - MSSA). Όμως η βανκομυκίνη έχει συσχετιστεί με αρνητικές εκβάσεις, όπως η νεφροτοξικότητα, η επίμονη βακτηριαιμία και η αποτυχημένη θεραπεία. Ο σκοπός της μελέτης ήταν να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα της βανκομυκίνης έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών ναφκιλίνη και κεφαζολίνη σε ασθενείς με MSSA βακτηριαιμία. Το ενδιαφέρον παρατήρησης για αυτή τη μελέτη ήταν η θνησιμότητα στο νοσοκομείο σε ένα διάστημα 30 ημερών. Μέθοδοι: Η αναδρομική αυτή μελέτη συμπεριέλαβε όλους τους ενήλικες ασθενείς που εισήχθησαν σε κάποια μονάδα τριτοβάθμιας περίθαλψης μεταξύ της 1ης Ιανουαρίου 2003 και τις 30ης Ιουνίου 2007, είχαν θετική καλλιέργεια αίματος για MSSA και λάμβαναν ναφκιλίνη, κεφαζολίνη ή βανκομυκίνη. Χρησιμοποιήθηκαν τα αναλογικά μοντέλα κινδύνου Cox για να αξιολογηθούν οι ανεξάρτητοι κίνδυνοι θνησιμότητας συγκρίνοντας τη ναφκιλίνη ή τη κεφαζολίνη με τη βανκομυκίνη. Παρόμοιες μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν για να αξιολογηθούν τα οφέλη επιβίωσης της στροφής της θεραπείας από βανκομυκίνη σε ναφκιλίνη ή κεφαζολίνη σε αντίθεση με τη συνέχιση της λήψης βανκομυκίνης από τους ασθενείς. Αποτελέσματα: Πήραν μέρος 267 ασθενείς. Στο 14% (38/267) χορηγήθηκε ναφκιλίνη ή κεφαζολίνη, στο 51% (135/267) χορηγήθηκε βανκομυκίνη και ναφκιλίνη ή κεφαζολίνη και στο 35% (94/267) μόνο βανκομυκίνη. Τριάντα (11%) ασθενείς απεβίωσαν μέσα σε 30 μέρες. Εκείνοι, οι οποίοι λάμβαναν ναφκιλίνη ή κεφαζολίνη, είχαν 79% χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε σύγκριση με εκείνους που λάμβαναν μόνο βανκομυκίνη (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου: 0.21; 95% λόγος εμπιστοσύνης - confidence interval (CI): 0.09, 0.47). Από τους 122 ασθενείς που αρχικά λάμβαναν την βανκομυκίνη εμπειρικά, εκείνοι στους οποίους άλλαξε η αγωγή και έλαβαν ναφκιλίνη ή κεφαζολίνη (66/122) είχαν 69% χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου: 0.31; 95% CI: 0.10, 0.95) σε σχέση με εκείνους που συνέχισαν να λαμβάνουν βανκομυκίνη. Συμπεράσματα: Η λήψη ναφκιλίνης ή κεφαζολίνης προστάτευε από τη θνησιμότητα συγκριτικά με τη βανκομυκίνη, ακόμα και όταν η θεραπεία άλλαζε αφού τα αποτελέσματα της καλλιέργειας εντόπιζαν MSSA. Η ευκολία της χορήγησης βανκομυκίνης δε μπορεί να αντισταθμίσει τα πιθανά οφέλη της ναφκιλίνης ή της κεφαζολίνης στη θεραπεία της MSSA βακτηριαιμίας.

Η επίδραση της θεραπείας με μετφορμίνη στα επίπεδα των Βιταμινών D και Β12 σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Kos E et al. Endocrine Practice, 09/26/2011 Clinical Article DOI 10.4158/EP11009.OR Σκοπός: Να εξεταστεί η επίδραση της μετφορμίνης στα επίπεδα των 25-OH βιταμινών D και B12. Σχεδιασμός έρευνας και μέθοδοι: Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη των διαγραμμάτων των ασθενών που νοσηλεύτηκαν μεταξύ των ετών 2003-2009 στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο Loyola, στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας και στις ενδοκρινολογικές κλινικές. Στην έρευνα συμπεριλήφθηκαν 706 ασθενείς ηλικίας 20-93 με σακχαρώδη διαβήτη, με μέσο όρο ηλικίας 63 ± 13 και μέσο BMI 33.1 kg/m2. 34% των ασθενών λάμβαναν μετφορμίνη και 35% από αυτους είχαν διαγνωστεί με οστεοπόρωση/οστεοπενία. Αποτελέσματα: Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μετφορμίνη είχαν στατιστικά χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης Β12 από εκείνους που δεν έπαιρναν τη συγκεκριμένη ουσία (p<0.0001, 95% CI = (-220, -84)). Την ίδια στιγμή, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των χρηστών και των μη χρηστών της μετφορμίνης όσον αφορά στα επίπεδα της βιταμίνης D, όταν προσαρμοστούν στις μεταβλητές (p=0.297, 95% CI για μέση διαφορά = (-0.7, 2.2)). Επίσης, η χρήση μετφορμίνης δεν επηρέασε αρνητικά την επιτυχή θεραπεία της έλλειψης βιταμίνης D στο ίδιο σύνολο ασθενών, ενώ δεν επηρέασε ούτε εκείνους που είχαν οστεοπόρωση (p =0.956). Τέλος, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με οστεοπόρωση παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη αρχική τιμή στα επίπεδα της βιταμίνης D σε σύγκριση με εκείνους που δεν εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη πάθηση όταν έγινε η προσαρμογή για όλες τις μεταβλητές (p=0.002, 95% CI = (0.8, 3.9)). Συμπέρασμα: Η παρούσα μελέτη επιβεβαιώνει την συχνότερη διάγνωση έλλειψης βιταμίνης Β12 σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που ακολουθούν θεραπεία με μετφορμίνη. Επίσης, υποδεικνύει ότι η έλλειψη βιταμίνης D δεν αποτελεί, κλινικά, παράγοντα ανησυχίας για τους ασθενείς, ενώ η μετφορμίνη δεν επηρεάζει αρνητικά τη θεραπεία για τη συγκεκριμένη έλλειψη στους ίδιους ασθενείς.

http://aace.metapress.com/content/0rj1v64w73394274/

Η θεραπεία με ασπιρίνη αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών μικρo-αιμορραγιών Ge L et al. Canadian Journal of Neurological Sciences, Volume 38, Number 6 / November 2011 Σκοπός: Ο σκοπός της μελέτης ήταν να προσδιορίσει τη συχνότητα των επεισοδίων εγκεφαλικών μικρo-αιμορραγιών με τη χρήση απεικόνισης με ευαισθησία φάσης σε ασθενείς που έχουν υποστεί παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό και ακολουθούσαν θεραπεία με ασπιρίνη. Μέθοδοι: Οι ερευνητές ανέλυσαν αναδρομικά 300 εξωτερικούς ασθενείς με ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: 150 ακολουθούσαν θεραπεία με ασπιρίνη για >1 χρόνο (ασθενείς) και 150 άτομα έλεγχου που δεν είχαν ακολουθήσει θεραπεία με ασπιρίνη προηγουμένως. Οι εγκεφαλικές μικρo-αιμορραγίες καθορίστηκαν από έναν εκπαιδευμένο παρατηρητή (χωρίς καμία γνώση για τις κλινικές λεπτομέρειες) σύμφωνα με τα αποτελέσματα ειδικών τεχνικών μαγνητικής τομογραφίας. Εξετάστηκαν πολυάριθμοι παράγοντες αγγειακού κινδύνου συμπεριλαμβανομένης της υπερπυκνότητας της λευκής ουσίας (WMH), τη διάρκεια της θεραπείας με την ασπιρίνη, της ηλικίας, της υπέρτασης ή του σακχαρώδη διαβήτη, για πιθανή σχέση με την ύπαρξη εγκεφαλικών μικρo-αιμορραγιών και στις δύο ομάδες. Αποτελέσματα: Η συχνότητα των εγκεφαλικών μικρό-αιμορραγιών (60/150 (40%) vs 18/150 (12%), λόγος πιθανοτήτων 4.899, p <0.0001) και η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ICH)[42/150 (28%) vs 2/150 (1%), λόγος πιθανοτήτων 28.778, p <0.0001] ήταν σημαντικά υψηλότερες στους ασθενείς παρά στα άτομα ελέγχου. Από τους ασθενείς, εκείνοι που λάμβαναν ασπιρίνη για >5 χρόνια (42/68 (62%) εμφάνισαν συχνότερα εγκεφαλικές μικρo-αιμορραγίες από εκείνους που λάμβαναν ασπιρίνη για ≤ 5 χρόνια (18/82 (22%), λόγος πιθανοτήτων 5.744, p<0.0001). Η WMH (p=0.020/0.030, 0.007/0.000), η ηλικία (p=0.007/0.000) και η υπέρταση (p=0.000/0.033) στους ασθενείς και στα άτομα ελέγχου αντίστοιχα, συσχετίστηκαν το καθένα με τις εγκεφαλικές μικρο-αιμορραγίες. Συμπεράσματα: Διαπιστώθηκαν σαφείς επιπτώσεις από τη θεραπεία με ασπιρίνη στις εγκεφαλικές μικρo-αιμορραγίες, οι οποίες συνδέθηκαν με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία σε Κινέζους ασθενείς. Η συχνότητα των εγκεφαλικών μικρo-αιμορραγιών και οι αιμορραγικές επιπλοκές ήταν ακόμα υψηλότερες σε ασθενείς που ακολουθούσαν μακροπρόθεσμη θεραπεία με ασπιρίνη.

Θεραπεία του Helicobacter pylori Selgrad M et al. Current Opinion in Gastroenterology, Volume 27 - Issue 6 - p 565–570 doi: 10.1097/MOG.0b013e32834bb818 Σκοπός της ανασκόπησης: Το παρόν άρθρο προσφέρει μία επισκόπηση των αιτίων για την αποτυχία της θεραπείας Helicobacter pylori και επιδιώκει να προτείνει νέες προσεγγίσεις για τη θεραπεία του. Πρόσφατα ευρήματα: Έχουν προταθεί διάφορες νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις ή τροποποιήσεις σε ήδη καθιερωμένες θεραπείες για να ξεπεραστούν η θεραπευτικές αποτυχίες. Η αντοχή του H. pylori στα αντιβιοτικά είναι ο παράγοντας κλειδί για την αποτυχία των υπαρχόντων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Προς στιγμήν, η καθιερωμένη τριπλή θεραπεία παραμένει η πρωταρχική επιλογή σε περιοχές όπου εμφανίζουν επιβεβαιωμένα χαμηλά ποσοστά αντοχής στην κλαριθρομυκίνη. Σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην κλαριθρομυκίνη, τέσσερις θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένων της τετραπλής και της διαδοχικής θεραπείας, έχουν αποδειχθεί περισσότερο αποτελεσματικές σαν σχήματα πρώτης γραμμής. Οι επιλογές για τη δεύτερη γραμμή θεραπείας είναι πολλαπλές. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις δεύτερης γραμμής πρέπει να προσαρμοστούν με ακρίβεια στα ποσοστά αντοχής κάθε περιοχής. Περίληψη: Η θεραπεία της λοίμωξης από H. pylori έχει καταστεί αμφίβολη μετά από τη δραματική πτώση στα ποσοστά επιτυχίας σε ολόκληρο τον κόσμο. Προτάθηκαν νεότερα θεραπευτικά σχήματα, που περιλαμβάνουν τη διαδοχική και την τετραπλή θεραπεία, οι οποίες υπόσχονται ευνοϊκά αποτελέσματα, αλλά η καλή γνώση των τοπικών ποσοστών ανθεκτικότητας αποτελεί το κλειδί για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

http://journals.lww.com/co-gastroenterology/Abstract/2011/10000/Treatment_of_Helicobacter_ pylori.14.aspx

Συνέδρια ΗΜΕΡΕΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Ημερομηνία : Τόπος: Tηλ: E-mail:

8-11 Φεβρουαρίου 2012 ICB (Innovative Conventions Bureau) +003 2104122250 info@icb.gra.nalmpanti@icb.gr

ΓΥΝΑΙΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Ημερομηνία : 6 Μαρτίου 2012 Τόπος: Ecali Club, Αθήνα Οργάνωση : Β΄ Παθολογική - Ογκολογική Κλινική Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ

3 ο ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Ημερομηνία : 9-10 Mαρτίου 2012 Τόπος: Ξενοδοχείο Divani Caravel, Αθήνα Οργάνωση: Α’ και Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

70 th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY Ημερομηνία : Τόπος: Tel.: E-mail:

16-20 March 2012 San Diego, USA 847 3300230 Fax: 847 3301090 cmontgomery@aad.org Website: www.aad.org

2012 SIR ANNUAL SCIENTIFIC MEETING Ημερομηνία : Τόπος: INFO: Tel.:

24-29 March 2012 San Francisco, CA, United States Society of Interventional Radiology & Attendee Interactive 703-691-1805 Fax: 703-691-1855

42 ο Παιδιατρικό Συμπόσιο Παιδιατρικής Εταιρείας Βορέiου Ελλάδος Ημερομηνία : 7-8 Απριλίου 2012 Τόπος: Ξενοδοχείο Makedonia Palace, Θεσσαλονίκη

2012 ANNUAL CONFERENCE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR LASER MEDICINE AND SURGERY Ημερομηνία : 18-22 April 2012, Kissimmee, FL, United States INFO: American Society for Laser Medicine and Surgery Tel.: 715-845-9283 Fax: 715-848-2493 E-mail: information@aslms.org 68

31 st Annual Meeting of the European Paediatric Orthopaedic Society Ημερομηνία : 12-21 Απριλίου 2012 Τόπος : Marina Congress Venue, Ελσίνκι - Φιλανδία INFO: www.epos2012.org

31 o Ετήσιο Συνέδριο Ο.Τ.Ε.ΜΑ.Θ. Ημερομηνία : 19-21 Απριλίου 2012 Τόπος : Ξενοδοχείο Makedonia Palace, Θεσσαλονίκη

5 th World Asthma & COPD Forum - WIPOCIS Ημερομηνία : 21-24 Απριλίου 2012 Τόπος : New York Mariott Marquis Hotel, Νέα Υόρκη INFO: www.wipocis.org

6 th World Conference of the International Primary Care Respiratory Group-IPCRG Ημερομηνία : 25-28 Απριλίου 2012 Τόπος : Edinburg International Conference Centre, Ενδιβούργο Σκωτία INFO: www.ipcrg-pcrs2012.com

ESH (EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION) ANNUAL SCIENTIFIC MEETING 2012 Ημερομηνία : Τόπος : INFO: Tel.:

26-30 April 2012 London, England, United Kingdom Prof. Krzysztof Narkiewicz/Meeting Organiser 48-583-492-527 Fax: 48-583-492-601 E-mail: knark@amg.gda.pl

«Ο Ογκολογικός Ασθενής στην καθ’ ημέρα πράξη» Ημερομηνία : 27-29 Απριλίου 2012 Τόπος : Hinitsa Bay, Πόρτο Χέλι Τηλ. 210-3215600 Fax: 210-3219296

THE AMERICAN ROENTGEN RAY SOCIETY 112 th ANNUAL MEETING Ημερομηνία : 29 April - 01 May 2012, Vancouver, BC, Canada INFO: American Roentgen Ray Society Tel.: 800-438-2777/703-729-3353 Fax: 703-729-4839 69

E-mail: education@arrs.org

συνέδρια 30 th ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES Ημερομηνία : 08-12 Μαϊου 2012 Τόπος : Helexpo, Θεσσαλονίκη INFO: www.kenes.com/espid

35 th SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR ANGIOGRAPHY AND INTERVENTIONS ANNUAL SCIENTIFIC SESSIONS (SCAI 2012) Ημερομηνία : 9-12 May 2012 Τόπος : Las Vegas, NV, United States Tel.: 202-741-9978 Fax: 202-689-7224

E-mail: info@scai.org

2 ND GLOBAL CONGRESS FOR CONSENSUS IN PEDIATRICS & CHILD HEALTH, CIP Ημερομηνία : 17-20 Μαϊου 2012 Τόπος : Renaissance Monarch Centre Hotel, Μόσχα Ρωσία INFO: www.cipediatrics.org

Biennial Conference on Heart Valve Biology and Tissue Engineering Ημερομηνία : 18 - 20 Μαϊου 2012 Τόπος : Μύκονος

Παιδιατρική Αιματολογία – Ογκολογία: Παρελθόν, παρόν και μέλλον Ημερομηνία : 19 Mαΐου 2012 Τόπος: Αθήνα, Divani Caravel Οργάνωση: Ελληνικό Κολλέγιο Παιδιάτρων

WORLD CONGRESS OF OPHTHALMIC ANAESTHESIA Ημερομηνία : Τόπος: INFO: E-mail:

24-25 May 2012 Ankara, Turkey Karen Morgan, Ophthalmic Anesthesia Society info@eyeanesthesia.org

ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ III, Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικής Καρδιολογίας Ημερομηνία : 26 Mαΐου 2012 Τόπος: Mediterranean Palace, Θεσσαλονίκη

18 th EUROPEAN CONGRESS OF PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE “SCIENCE & ART IN PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE” Ημερομηνία : 28th May - 01 June 2012 Τόπος: Makedonia Palace Hotel, Thessaloniki, Greece

GOLDAIR Congress Tel: Email:

+30 210 3274570 Fax: +30 210 3311021 info@esprm2012.eu Website: http://www.esprm2012.eu

ΗΜΕΡΕΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Ημερομηνία : Τόπος: Tηλ: Email:

6-9 Ιουνίου 2012 ICB (Innovative Conventions Bureau) +003 2104122250 info@icb.gr, a.nalmpanti@icb.gr

23 RD EUROPEAN CONGRESS OF PERINATAL MEDICINE, ECPM Ημερομηνία : 13-16 Ιουνίου 2012 Τόπος: Palais de Congres, Paris France INFO: www.ecpm2012.org

31 ST EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY-EACCI Ημερομηνία : 16-20 Ιουνίου 2012 Τόπος: Geneva Palexpo, Geneva, Switzerland INFO: www.eaaci2012.com

11 TH INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY-CIPP Ημερομηνία : 30 Ιουνίου-02 Ioυλίου 2012 Τόπος: Centara Grand at Central World Bangkok, Bangkok Thailand INFO: www.cipp-meeting.org

XXV WORLD CONGRESS OF THE INTERNATIONAL UNION OF ANGIOLOGY Ημερομηνία : 1-5 Ιουλίου 2012 Τόπος: Prague, Chech Republic INFO: Organizer: K. Roztocil

συνέδρια 13 th EARA CONFERENCE EUROPEAN ASSOCIATION FOR RESEARCH ON ADOLESCENCE Ημερομηνία : Τόπος: INFO: Τηλ.: E-mail:

29 Αυγούστου - 01 Σεπτεμβρίου 2012 Σπέτσες Triaena Tours & Congresses S.A. 210 7499300 Fax: 210 7705752 info@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr

21 th EADV Congress Ημερομηνία : 5-9 September 2012 Τόπος: Riga, Latvia

GOLDEN JUBILEE CONGRESS OF THE ASIA PACIFIC ORTHOPAEDIC ASSOCIATION Ημερομηνία : Τόπος: INFO: Tel.: E-mail: Website:

3-6 October 2012 The ashok-Samrat Hotel Complex, New Delhi, India International Conference and Exhibition Services (ICES) Pvt. Ltd. +91-11-26133870, 26134173 Fax: +91-11-26134172 shyamnagpal@icesindia.com, shyamnagpal@apoa2012.com http://www.apoa2012.com/

ASA 2012: AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS ANNUAL MEETING Ημερομηνία : Τόπος: INFO: E-mail:

13-17 October 2012 Washington, DC, United States Meeting Organiser annmtg@asahq.org

περίεργα Περίεργες ειδήσεις, απίστευτα περιστατικά, καινοτόμες εξελίξεις, ιδιαίτερες έρευνες, σπάνιες ασθένειες, πρωτόγνωρες ιστορίες…προκαλούν έκπληξη, γέλιο, απορία, φόβο, αλλά και αισιοδοξία. Ας δούμε κάποιες από αυτές. Σύντομες ειδήσεις…

Ξύπνησε από κώμα πριν γίνει δωρητής οργάνων! Ο 21χρονος Σαμ Σμιντ από την Αριζόνα είχε τραυματιστεί σοβαρά στα μέσα Οκτωβρίου του 2011 σε τροχαίο δυστύχημα. Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασής του μεταφέρθηκε στην νευρολογική κλινική του Φοίνιξ, όπου και χειρουργήθηκε για ανεύρυσμα, το οποίο ήταν και επικίνδυνο για την ζωή του. Μετά την εγχείριση, ο Σαμ διεγνώσθη εγκεφαλικά νεκρός, με συνέπεια οι ιατροί να προτείνουν στην οικογένειά του να δωρίσει τα όργανά του. Όμως ελάχιστες ώρες προτού τού αφαιρεθεί η εγκεφαλική υποστήριξη ο 21χρονος εμφάνισε τα πρώτα σημάδια ανάκαμψης της υγείας του. Αρχικά κούνησε τα δάχτυλά του, ενώ μέρα με την ημέρα αναρρώνει, σε σημείο σήμερα να μπορεί να περπατάει, έχοντας την υποστήριξη βοηθημάτων. Οι γιατροί υποστηρίζουν πως πρόκειται για μία απροσδόκητη εξέλιξη, ενώ κάνουν λόγο μέχρι και για πλήρη ανάρρωση του ασθενούς. Η 59χρονη μητέρα του, Σούζαν Ρήγκαν, πρόεδρος ασφαλιστικής εταιρείας, είπε, «ποτέ μα ποτέ δεν θα μπορούσε κανείς να μου δώσει καλύτερο Χριστουγεννιάτικο δώρο. Λέω σε όλους ότι πρόκειται περί θαύματος, αυτό που λέμε σύγχρονο θαύμα». Ο γιατρός του νεαρού, συμπλήρωσε ότι το γεγονός της επαναφοράς του 21χρονου στη ζωή πρόκειται για θαύμα. «Τα έχω χάσει με την απίστευτη ανάρρωση του νεαρού Σμιντ σε τόσο σύντομο χρονικό διάστημα, αν αναλογισθεί κανείς την έκταση των θανάσιμων τραυμάτων του», είπε ο γιατρός.

Χαμηλώστε το volume! Η συνεχής χρήση iPod και MP3 και σε υψηλή ένταση προκαλούν απώλεια της ακοής. Οι σημερινοί χρήστες των συγκεκριμένων φορητών συσκευών ακούνε πιο κρυστάλλινους ήχους σε σύγκριση με τα παλαιότερα walkman, και μάλιστα στη διαπασών και για πολλές ώρες, όμως αυτή η εξέλιξη έχει την αρνητική πλευρά της, σύμφωνα με μια νέα έρευνα Iσραηλινών επιστημόνων, που προειδοποιούν ότι ιδιαίτερα οι έφηβοι κινδυνεύουν να κάνουν σοβαρή ζημιά στην ακοή τους. Οι ερευνητές, με επικεφαλής τον καθηγητή Τσάβα Μούτσνικ της Ιατρικής Σχολής του πανεπιστημίου του Τελ Αβίβ, εκτιμούν ότι ένας στους τέσσερις εφήβους διατρέχει κίνδυνο πρόωρης απώλειας της ακοής του εξαιτίας της σύγχρονης μόδας συνεχούς ακρόασης των φορητών ψηφιακών συσκευών και σε υψηλή ηχητική ένταση. Σύμφωνα με τους Iσραηλινούς επιστήμονες, η απώλεια ακοής, που προκαλείται από τη συνεχή έκθεση σε δυνατό θόρυβο ή μουσική, είναι μια αργή και σταδιακή διαδικασία. Οι άνθρωποι δεν είναι συνήθως σε θέση να καταλάβουν τη ζημιά που προκαλούν στον εαυτό τους, προτού περάσουν χρόνια. Όσοι έφηβοι κάνουν μεγάλη χρήση των ΜΡ3 τους σήμερα, μπορεί να διαπιστώσουν ότι έχουν πρόβλημα ακοής μετά τα 30 ή τα 40 τους, δηλαδή πολύ πιο νωρίς σε σχέση με τις προηγούμενες γενιές.

Μέθυσες; Πάρε ένα χάπι! Ένας Αυστραλός ερευνητής από το πανεπιστήμιο της Αδελαΐδας, ο Μαρξ Χάτσισον, πιστεύει ότι σε τρία χρόνια θα διατίθεται στην αγορά ένα χάπι που θα απευθύνεται κυρίως στα άτομα που δεν έχουν ιδιαίτερες «αντοχές» στο αλκοόλ και μεθάνε εύκολα και γρήγορα. Σύμφωνα με τον ίδιο, το χάπι που θα χορηγείται με ιατρική συνταγή, θα περιορίζει τις επιπτώσεις του αλκοόλ στα κύτταρα. Σε πειράματα που διεξήγαγαν Αυστραλοί και Αμερικανοί ερευνητές σε ποντίκια διαπίστωσαν ότι όσα έπαιρναν το χάπι και είχαν προηγουμένως καταναλώσει μεγάλες ποσότητες αλκοόλ παρέμεναν νηφάλια και δεν αντιμετώπιζαν κινητικά προβλήματα, όπως π.χ. απώλεια ισορροπίας.

περίεργα

Αλλαγή χρώματος στα μάτια μέσα σε είκοσι λεπτά Μία απλή επέμβαση με λέιζερ είναι αρκετή για να μετατρέψει τα καστανά μάτια σε γαλανά, όπως υποστηρίζει ο δρ. Γκρεγκ Χόμερ εταιρείας ιατρικού εξοπλισμού με έδρα την Καλιφόρνια. Η νέα τεχνική με την ονομασία «Lumineyes», που χρειάστηκε μια δεκαετία ερευνών για να τελειοποιηθεί, προβάλλει ως εναλλακτική λύση στους χρωματιστούς φακούς επαφής αλλά πρόκειται για μη αναστρέψιμη τεχνική, καθώς τα μάτια δεν μπορούν να ξαναγίνουν καστανά, αν κανείς μετανιώσει. Το λέιζερ αφαιρεί την χρωστική ουσία μελανίνη από το εξωτερικό στρώμα της ίριδος των ματιών και, με τον τρόπο αυτό, το καφέ χρώμα αντικαθίσταται από γαλάζιο μέσα σε δύο έως τρεις εβδομάδες από την επέμβαση. Η διαδικασία αυτή όμως δεν μπορεί να επαναληφθει, γιατί η μελανίνη δεν μπορεί να επιστρέψει με φυσικό τρόπο στο προηγούμενο επίπεδό της, από τη στιγμή που θα αφαιρεθεί, ούτε μπορεί αυτό να γίνει με τεχνητό τρόπο.

Οι «κοπάνες» κάνουν κακό στην υγεία! Από ψυχολογικές διαταραχές απειλούνται οι μαθητές που απουσιάζουν συχνά από το σχολείο, σύμφωνα με επιστημονική έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε δείγμα 17.000 παιδιών. Όπως επισημαίνεται στην έρευνα, που δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «Child Development», η παρατεταμένη απουσία από το σχολείο συνδέεται με την εμφάνιση προβλημάτων ψυχολογικής φύσης κατά τη διάρκεια της εφηβείας ή αργότερα. «Γνωρίζουμε ότι οι μαθητές που απουσιάζουν επί μακρόν από το σχολείο είναι πιθανό να εμφανίσουν ψυχολογικές διαταραχές, αλλά δεν γνωρίζουμε για ποιο λόγο συμβαίνει αυτό», αναφέρει ο επικεφαλής της ερευνητικής ομάδας Τζέφρι Γουντ. Ο ίδιος επισημαίνει ότι πρόκειται για ένα φαύλο κύκλο στον οποίο μπορεί να εισέλθει ένας μαθητής αφού οι ψυχολογικές διαταραχές, που είναι πιθανό να προκληθούν από την παρατεταμένη απουσία, οδηγούν σε νέες, αναγκαστικές απουσίες για λόγους ασθενείας αυτή τη φορά. 76

Το junk food βλάπτει τον εγκέφαλο! Η λειτουργία του εγκεφάλου τελικά περνάει και από το στομάχι! Ακόμα μία έρευνα έδειξε ότι η διατροφή που είναι πλούσια σε βιταμίνες και ψάρι μπορεί να προστατέψει τον εγκέφαλο από τη διαδικασία της γήρανσης. Αντίθετα, διαπιστώθηκε ότι το junk food επιταχύνει την εμφάνιση βλαβών στον εγκέφαλο, που σχετίζονται με το γήρας. Οι ηλικιωμένοι με υψηλά επίπεδα βιταμινών και ωμέγα 3 λιπαρών οξέων στο αίμα εμφανίζουν μικρότερη συρρίκνωση του εγκεφάλου και καλύτερη νοητική λειτουργία. Όσο για τα τρανς λιπαρά, αυτά που βρίσκονται στις λιχουδιές και τα πρόχειρα φαγητά, όταν υπάρχουν σε υψηλά επίπεδα στο αίμα, μειώνουν τη νοητική λειτουργία και προκαλούν μεγαλύτερη συρρίκνωση του εγκεφάλου. Τα παραπάνω συμπεράσματα προέκυψαν από την ανάλυση δειγμάτων αίματος που συγκέντρωσαν Αμερικανοί επιστήμονες από 104 υγιείς ανθρώπους με μέση ηλικία τα 87 έτη. Αυτοί που είχαν περισσότερες βιταμίνες B,C,D και E στο αίμα τους είχαν καλύτερη απόδοση στα τεστ μνήμης, όπως και αυτοί που κατανάλωναν πολλά ψάρια.

Έτοιμο το νέο τεστ για το Σύνδρομο Down! 100% αξιόπιστο φαίνεται πως είναι «το 1ο μη επεμβατικό τεστ για την πρώιμη διάγνωση του συνδρόμου Down σε έμβρυα», που δημιούργησε το Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου και θα κυκλοφορήσει στο εμπόριο μέσα στο 2012. Μια λήψη 10ml αίματος από τη μητέρα στην 11η-14η βδομάδα της κύησης αρκεί για να διαπιστωθεί αν στο DNA του εμβρύου υπάρχει το +1 χρωμόσωμα 21, στο οποίο οφείλεται το σύνδρομο Down (τρισωμία 21). Η αισιοδοξία ότι το τεστ θα κυκλοφορήσει μέσα στους επόμενους μήνες δεν προκύπτει μόνο από τα αποτελέσματα των πειραμάτων (100% ακρίβεια), αλλά κυρίως από τις κινήσεις που έχει ήδη οργανώσει το κυπριακό ίδρυμα. Το Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου έχει ήδη κατοχυρώσει την πατέντα στην Αμερική, ενώ έχει ιδρύσει και την πρώτη τεχνοβλαστό εταιρεία, την NIPD Genetics Ltd, από Κύπριους και άλλους επενδυτές. 77

περίεργα

Κρύα χέρια…καλή υγεία! Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι τα παγωμένα χέρια όχι μόνο δεν αποτελούν ανησυχητικό φαινόμενο, αλλά μπορεί να είναι ένδειξη καλής υγείας! Στους ανθρώπους με χαμηλή πίεση -σε φυσιολογικά όμως επίπεδα- η μεγαλύτερη ροή αίματος συγκεντρώνεται στον κορμό, με αποτέλεσμα η θερμοκρασία στα άκρα τους να είναι χαμηλή, είτε βρίσκονται σε εξωτερικό είτε σε εσωτερικό περιβάλλον. Παρ’ όλα αυτά, αν τα παγωμένα χέρια (ή πόδια) συνοδεύονται από τριχόπτωση ή αν ξεχνά κανείς εύκολα και συχνά, ενδέχεται να πάσχει από υποθυρεοειδισμό. Σύμφωνα με τον Steve Rosenbaum, το μούδιασμα ή το μυρμήγκιασμα μπορεί να αποτελούν ένδειξη έλλειψης βιταμίνης B12. Ένα απλό τεστ αίματος μπορεί να το εντοπίσει, ενώ και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι αντιμετωπίσιμες. Εάν τα παγωμένα άκρα συνοδεύονται και από συμπτώματα όπως πόνος, κάψιμο ή δραστικό άσπρισμα των δακτύλων ή των πελμάτων, ίσως αυτά να συνιστούν ένδειξη περιφερειακής αγγειακής νόσου, κατάσταση η οποία χρήζει άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης

Το καζανάκι της τουαλέτας κρύβει κινδύνους για την υγεία! Το να τραβάει κανείς το καζανάκι χωρίς να έχει πρώτα κατεβάσει το καπάκι της τουαλέτες δημιουργεί κίνδυνο διασποράς επικίνδυνων βακτηρίων, προειδοποιούν Βρετανοί ερευνητές. Όπως έδειξαν τα πειράματα στις τουαλέτες νοσοκομείων, το νερό από το καζανάκι εκτοξεύει δεκάδες σταγονίδια ακόμα και 25 εκατοστά πάνω από το κάθισμα, μολύνοντας έτσι τις γύρω επιφάνειες. Συγκεκριμένα, η ερευνητική ομάδα των Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων του Λιντς ανίχνευσε το κολοβακτηρίδιο Clostridium difficile, το οποίο προκαλεί σοβαρή διάρροια. Η λοίμωξη είναι συχνότερη σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως λάβει αντιβιοτικά, τα οποία καταστρέφουν τα ανταγωνιστικά μικρόβια του εντέρου. Για το λόγο αυτό, το συγκεκριμένο απαντάται συχνότερα στους χώρους των νοσοκομείων.

Καλλυντικά που μπορούν να σταματήσουν τον χρόνο Τη νέα γενιά αντιγηραντικών καλλυντικών με γλυκάνες, οι οποίες μιμούνται τη δράση των μορίων που ανανεώνουν την επιδερμίδα, ετοιμάζονται να λανσάρουν σύντομα εταιρείες καλλυντικών. Η πρώτη κρέμα αναμένεται στη χώρα μας τον Φεβρουάριο από τον Yves Saint Laurent. Πρόκειται για προϊόντα που έφερε στο προσκήνιο η επιστήμη της γλυκοβιολογίας, η οποία εκμεταλλεύεται τα σάκχαρα που υπάρχουν φυσιολογικά στον οργανισμό μας, για τη βελτίωση της υγείας αλλά και της εξωτερικής εμφάνισης. Φυσιολογικά οι ουσίες αυτές σταματούν να παράγονται από τον οργανισμό με την πάροδο της ηλικίας και η έλλειψή τους γίνεται εμφανής αρχικά στο δέρμα. Η πρώτη κρέμα που θα κυκλοφορήσει παγκοσμίως είναι αυτή με το διακριτικό του Yves Saint Laurent και δημιουργήθηκε στα εργαστήρια της L’Oreal. Πρόκειται για μια ειδική φόρμουλα, η οποία περιλαμβάνει συνθετικές μορφές διαφόρων υπομορφών γλυκάνης. «Πλέον είμαστε έτοιμοι να ξεφύγουμε από την επιφάνεια της επιδερμίδας και να δημιουργήσουμε αναγεννητική δράση στα βαθύτερα στρώματά της», λέει ο Μπρούνο Μπέρναντ, επικεφαλής ερευνών της L’Oreal.

Οι άντρες δεν σκέφτονται μόνο το σεξ…αλήθεια! Το σεξ αποτελεί μία από … τις βασικές και καθημερινές σκέψεις των ανδρών και σίγουρα τους απασχολεί περισσότερο από ότι τις γυναίκες. Όμως πριν βιαστείτε να τους κατηγορήσετε, οι ερευνητές μας αποκαλύπτουν ότι έχουν κι άλλα θέματα στο μυαλό τους! Αμερικανοί ερευνητές ζήτησαν από νέους και νέες να καταγράφουν καθημερινά και επί μία εβδομάδα ό,τι περνάει από το μυαλό τους. Προς μεγάλη τους έκπληξη διαπίστωσαν ότι ναι μεν οι άντρες σκέφτονται συχνά το σεξ, αλλά σχεδόν… 8.000 φορές λιγότερο απ’ ό,τι πίστευαν έως τώρα οι ειδικοί. Κι αυτό γιατί σκέφτονται και το φαγητό, αλλά και τον ύπνο. Ο μέσος άντρας, λοιπόν, σκέφτεται το σεξ 19 φορές την ημέρα, το φαγητό 18 φορές την ημέρα, και τον ύπνο 11 φορές την ημέρα.

περίεργα

Μπάσα η φωνή, αδύναμο σπέρμα! Μια έρευνα που έγινε στην Αυστραλία έρχεται να επισημάνει ότι η μπάσα φωνή σε έναν άνδρα, μπορεί να είναι κατεξοχήν χαρακτηριστικό της αρρενωπότητας, αλλά δεν σχετίζεται με τη γονιμότητά του. Ερευνητές εξέτασαν την χροιά της ανδρικής φωνής και την ποιότητα του σπέρματος σε 54 άνδρες, ενώ ζήτησαν από 30 γυναίκες να αξιολογήσουν την φωνή των εθελοντών τους, βαθμολογώντας την ως προς την ανδροπρέπεια και την ελκυστικότητά της. Οι γυναίκες βρήκαν τις μπάσες φωνές πιο ελκυστικές, αλλά οι άνδρες με τέτοιες φωνές δεν διέθεταν καλύτερης ποιότητας σπέρμα. Αντίθετα μειονεκτούσαν στην συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων κατά την εκσπερμάτωση. Το ίδιο έχει παρατηρηθεί και στους άνδρες με καλοσχηματισμένους μυς, οι οποίοι επίσης έχει βρεθεί ότι συχνά έχουν χαμηλής ποιότητας σπέρμα.

Βρίσε, κάνει καλό! Οι βρισιές μας κάνουν να νιώθουμε καλύτερα, σύμφωνα με ψυχολόγους του Πανεπιστημίου του Keele. Μετά από πείραμα σε 71 φοιτητές, οι ερευνητές παρατήρησαν ότι όσοι έβριζαν, ενώ είχαν το χέρι τους σε ένα κουβά με κρύο νερό 5o C, άντεξαν περίπου το διπλάσιο χρόνο σε σύγκριση με εκείνους που δεν έβριζαν. Οι βωμολοχίες συνδέονται με την αύξηση της αντοχής στον πόνο, καθώς και των παλμών της καρδιάς, εξηγούν οι ερευνητές και εκτιμούν ότι ενώ ο λόγος σχετίζεται με την ενεργοποίηση του αριστερού ημισφαιρίου του εγκεφάλου, οι βρισιές φαίνεται ότι ενεργοποιούν βαθύτερα στρώματα του εγκεφάλου που σχετίζονται με τα συναισθήματα. Την ίδια στιγμή, όμως, παρατήρησαν ότι όσοι συνηθίζουν να βρίζουν διαρκώς δεν απολάμβαναν την παυσίπονη δράση του βρισίματος, εν αντιθέσει με εκείνους που κατέφευγαν σ’ αυτό περιστασιακά.

Διπλό θαύμα! Οι πιθανότητές τους για να επιζήσουν μετά από εγχείρηση διαχωρισμού ήταν μία στα δέκα εκατομμύριο! Κι όμως τα σιαμαία δίδυμα που γεννήθηκαν στο Σουδάν με τα κεφάλια τους ενωμένα και ουσιαστικά με μηδαμινές πιθανότητες για μια φυσιολογική ζωή, κατάφεραν να βγουν νικήτριες. Οι βρετανοί γιατροί που ανέλαβαν το εξαιρετικά δύσκολο έργο του διαχωρισμού το έφεραν εις πέρας με επιτυχία. Οι γονείς τους οι οποίοι είναι επίσης γιατροί, φυσικά δηλώνουν πλέον την ανακούφισή τους. Η περίπτωση των διδύμων αυτών ήταν μια από τις πλέον δύσκολες, αφού τα περισσότερα νεογέννητα σιαμαία στο συγκεκριμένο σημείο πεθαίνουν μέσα στο πρώτο 24ωρο. Οι μικρές, όμως, έζησαν μαζί για 11 μήνες. Μοιράζονταν πολλά αιμοφόρα αγγεία γεγονός που έκανε την επιχείρηση διαχωρισμού τους ακόμα πιο δύσκολη. Οποιαδήποτε επέμβαση, έπρεπε να αποφύγει την παραμικρή πτώση της πίεσης του αίματος. Αν αυτό γινόταν τότε θα είχε ως αποτέλεσμα βαριά εγκεφαλική βλάβη. Τα κορίτσια επέζησαν ενάντια στις πιθανότητες και ο διαχωρισμός τους θεωρείται πλήρως επιτυχής.

Το χουζούρι είναι υπόθεση… γονιδίων! Όσοι αγαπούν το χουζούρεμα έχουν μια δικαιολογία τόσο για τον εαυτό τους όσο και για τους άλλους. Σύμφωνα με νέα έρευνα που δημοσιεύεται στο περιοδικό «Molecular Psychiatry», η παρατεταμένη παραμονή στο κρεββάτι οφείλεται, τουλάχιστον σε ένα βαθμό, στα γονίδια. Ειδικοί που μελέτησαν περισσότερους από 10.000 ανθρώπους στην Ευρώπη, ανακάλυψαν ότι όσοι είχαν το γονίδιο ABCC9 χρειάζονταν περίπου 30 λεπτά περισσότερο ύπνο κάθε νύχτα σε σχέση με όσους δεν φέρουν το γονίδιο. Η έρευνα, αναφέρει ότι το γονίδιο φέρουν 1 στους 5 Ευρωπαίους. Οι ερευνητές δήλωσαν ότι το εύρημα μπορεί να εξηγήσει τη συμπεριφορά ύπνου, ενώ εμφανίστηκαν αισιόδοξοι καθώς το εύρημα αυτό θα συμβάλλει σημαντικά στην εξακρίβωση του πώς ακριβώς η ποικιλομορφία του γονιδίου ρυθμίζει την ποσότητα του ύπνου.

περίεργα

Καφές κατά της κατάθλιψης Οι γυναίκες, που καταναλώνουν μέχρι και τέσ-σερα φλιτζάνια καφέ την ηµέρα, έχουν 20% λιγό-τερες πιθανότητες να εµφανίσουν κατάθλιψη σε σχέση µε εκείνες που σπανίως πίνουν καφέ, ανακοίνωσαν αµερικανοί ερευνητές. Η καφεΐνη είναι το πιο συχνό διεγερτικό του κεντρικού νευρικού συστήµατος και η κατανάλωση καφέ αντιστοιχεί στο 80% περίπου της χρήσης καφεΐνης. Η ερευνητική οµάδα του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ µελέτησε περισσότερες από 50.000 γυναίκες µε µέσον όρο ηλικίας τα 63 έτη από τις οποίες καµία δεν έπασχε από κατάθλιψη κατά την έναρξη της έρευνας. Οι επιστήµονες µέτρησαν την κατανάλωση καφέ από τις γυναίκες αυτές για 14 χρόνια, από το 1976 και µετά. Στη συνέχεια κατέταξαν τις γυναίκες σύµφωνα µε το πόσο καφέ καταναλώνουν και τις παρακολούθησαν για άλλα δέκα χρόνια. Σύµφωνα µε τους ίδιους, δεν είναι ακόµη ξεκάθαρο πως συµβάλλει ο καφές στην πρόληψη της κατάθλιψης, αλλά υπάρχουν κάποιες ενδείξεις. Συγκεκριμένα, μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η καφεΐνη προστατεύει από συγκεκριµένες νευροτοξίνες, ενώ και οι εγκεφαλικοί υποδοχείς που ανταποκρίνονται στην καφεΐνη είναι συγκεντρωµένοι στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου (οπτικός θάλαµος, φακοειδής πυρήνας, κερκοφόρος πυρήνας κ.λπ.), µία περιοχή που είναι σηµαντική τόσο για την κατάθλιψη όσο και για τη νόσο του Πάρκινσον.

ΒΕΡΟΛΙΝΟ

Μία πόλη που διεκδικεί τα τελευταία χρόνια μία θέση στις αγαπημένες πρωτεύουσες των νέων!

της Λένιας Κιουμή Το Βερολίνο, μετά την πτώση του Τείχους το 1989 και την επανένωση της χώρας έναν χρόνο αργότερα, άρχισε να παρουσιάζει την εικόνα μίας ενιαίας πόλης, με εμφανή όμως κάποια χαρακτηριστικά που διαχώριζαν το Δυτικό από το Ανατολικό της τμήμα, όπως οι μεγάλοι δρόμοι και τα υπερμεγέθη όμοια κτίρια σε μερικά σημεία του Ανατολικού κομματιού. Η αίσθηση που δίνει το Βερολίνο εξαρχής είναι ότι αποτελεί μία πόλη ιδανική για τους νέους. Με τα πανεπιστήμια να σφύζουν από ζωή, άπειρες δυνατότητες ενημέρωσης, επικοινωνίας και δια- σκέδασης – όλα σε φυσιολογικό πλαίσιο και με χαμηλό κόστος (ακόμα και τα ενοίκια είναι πολύ λογικά) – αποτελεί ιδανική επιλογή για μόνιμη κατοικία σε σχέση με άλλες γερμανικές πόλεις, όπως το Μόναχο που έχει μεν πολύ καλή ποιότητας ζωής, αλλά αρκετά υψηλό κόστος διαβίωσης. 85

Βerlin Αν σας αρέσει το περπάτημα και ο καιρός το ευνοεί, από το Reichstag βγείτε στη διάσημη οδό Unter den Linden και ακολουθήστε την (από εκεί που ξεκινάει το πάρκο μετονομάζεται σε Strasse des 17 Juni) με κατεύθυνση το Siegessäule… από απόσταση φαίνεται ίσως πιο κοντά από όσο είναι στην πραγματικότητα, αλλά αξίζει τη διαδρομή, κατά προτίμηση με το φως της ημέρας για να μπορέσετε να κάνετε μία βόλτα στο τεράστιο πάρκο Tiergarden και να ξεκουραστείτε μέσα στη φύση, καθώς το βράδι είναι λίγο τρομακτικά! Το συγκεκριμένο μνημείο είναι μία θριαμβική στήλη για τα στρατιωτικά κατορθώματα των πρώσων στρατιωτών. Το επιχρυσωμένο γυναικείο άγαλμα στην κορυφή αντιπροσωπεύει τη θεά της Νίκης, αλλά οι ντόπιοι την αποκαλούν «Gold - Else».

Gold - Else

Ίσως ένα καλό σημείο εκκίνησης να αποτελεί το κτίριο του γερμανικού Κοινοβουλίου, το διάσημο Reichstag, ένα εμβληματικό κτίριο που έχει επιβιώσει – όχι δίχως σοβαρούς «τραυματισμούς» - από δύο Παγκόσμιους Πολέμους και άπειρους βομβαρδισμούς. Το επιβλητικό κτίριο κατασκευάστηκε το 1894 και αποτελεί έδρα του Κοινοβουλίου από το 1999. Το Reichstag ανακαινίστηκε πλήρως από τον Sir Norman Foster, ο οποίος διατήρησε ανέπαφο μόνο το ιστορικό εξωτερικό «κέλυφος» του κτιρίου και πρόσθεσε έναν επιβλητικό γυάλινο τρούλο. Αξίζει να περιμένετε στη σειρά για να δείτε τη θέα ολόκληρης της πόλης από ψηλά…

Top αξιοθέατα 1. Η διάσημη Πύλη του Βραδεμβούργου (Brandenburger Tor στην Pariser Platz) αποτελεί τη μόνη που διασώθηκε από τις 18 πύλες της πόλης που κατασκευάστηκαν από τον Carl Gotthard Langhans το 1791. Την προσοχή κερδίζει το γλυπτό Quadriga, μία άμαξα με τέσσερα άλογα την οποία οδηγεί η Θεά Νίκη. 2. Τα πιο γνωστά και αξιόλογα μουσεία της πόλης έχουν το δικό τους… νησί στη μέση του ποταμού Σπρε. Αν δεν επιθυμείτε να τα επισκεφτείτε όλα (μάλλον απίθανο!), σε καμία περίπτωση μην παραλείψετε να επισκεφτείτε το διάσημο Μουσείο της Περγάμου (Pergamonmuseum, Am Kupfergraben 5) που διαθέτει μία πλούσια συλλογή από έργα και αρχιτεκτονικά δείγματα από τα κλασικά ελληνικά χρόνια, τη Βαβυλώνα, τη ρωμαϊκή εποχή, το Ισλάμ και τη Μέση Ανατολή. 3. Η Alexaderplatz αξίζει μία σύντομη επίσκεψη σαν το κέντρο από όπου συνήθως ξεκινούν οι μαζικές πορείες των γερμανών πολιτών, ενώ εκεί βρίσκεται και ο Πύργος της Τηλεόρασης (Fernsehturm, Panoramastrasse), το πιο ψηλό κτίριο της πόλης. Η Potzdamer Platz, όμως, έχει περισσότερη αίγλη. Εκεί, άλλωστε, πραγματοποιείται κάθε Φεβρουάριο το διάσημο Φεστιβάλ Κινηματογράφου του Βερολίνου, η περίφημη Berlinale. Στο ίδιο μέρος βρίσκεται και το πολυδιαφημισμένο Sony Center, η καρδιά του οποίου «χτυπάει» σε μία κλειστή πλατεία, της οποίας η εντυπωσιακή γυάλινη οροφή αλλάζει χρώματα όταν νυχτώνει. Εκεί βρίσκεται και το Μουσείο Κινηματογράφου και Τηλεόρασης, με αντιπροσωπευτικά εκθέματα από πολλούς γερμανούς κινηματογραφιστές, όπως η Leni Riefenstahl, και ηθοποιούς όπως η Marlene Dietrich. 4. Συγκλονιστική είναι η μόνιμη έκθεση Topographie des Terrors (Niederkirchner Strasse 8) που καταγράφει τη φρίκη και τις θηριωδίες των Ναζί από το 1933 έως την πτώση τους το 1945 σε όλες τις χώρες από όπου πέρασαν (υλικό και από την Ελλάδα). Πρόκειται για ένα υπαίθριο μουσείο χτισμένο στην περιοχή στην οποία υπήρχαν κτίρια που χρησιμοποιούνταν από το Τρίτο Ράιχ.

Î&#x2019;erlin

3 3