Medicall issue 11 by Philippos Vlachos

Ευρύτερη οροτυπική κάλυψη από οποιοδήποτε συζευγµένο πνευµονιοκκοκικό εµβόλιο 1,2

ΣΥΝΤΕΤΜΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ PREVENAR 13 Πνευμονιοκοκκικός πολυσακχαριδικός ορότυπος 11, 31, 41, 51, 6A1, 6B1, 7F1, 9V1, 141, 18C1, 19A1, 19F1, 23F1 (1Συζευγμένος με την CRM197 πρωτεΐνη‑φορέα και προσροφημένος σε φωσφορικό αργίλιο) ΕΝΕΣΙΜΟ ΕΝΑΙΩΡΗΜΑ 0,5 ML/PF.SYR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Ενεργητική ανοσοποίηση για την πρόληψη της διεισδυτικής νόσου, της πνευμονίας και της οξείας μέσης ωτίτιδας που προ‑ καλούνται από το Streptococcus pneumoniae σε βρέφη και παιδιά ηλικίας από 6 εβδομάδων έως 5 ετών. Ενεργητική ανοσοποίηση για την πρόληψη της διεισδυτικής νόσου που προκαλείται από το Streptococcus pneumoniae, σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω. Η χρήση του Prevenar 13 πρέπει να καθορίζεται με βάση τις επίσημες συστάσεις, λαμβάνοντας υπόψη τις επιπτώσεις της διεισδυτικής νόσου στις δι‑ άφορες ηλικιακές ομάδες, όπως και τη διακύμανση στην επιδημιολογία των οροτύπων στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα ή στη διφθεριτική ανατοξίνη. Όπως και με τα άλλα εμβόλια, η χορήγηση του Prevenar 13 θα πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που υποφέρουν από οξεία, σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία μίας ελάσσονος λοίμωξης, όπως ένα κρυολόγημα, δεν θα πρέπει να οδηγεί σε αναβολή του εμβολιασμού. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ: Το Prevenar 13 δεν πρέπει να χορηγείται ενδαγγειακά. Όπως με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμη η κατάλληλη ιατρική θεραπεία και επίβλεψη κατά τη σπάνια περίπτωση ενός αναφυλακτικού επεισοδίου μετά από τη χορήγηση του εμβολίου. Αυτό το εμβόλιο δεν πρέπει να χορηγείται ως μία ενδομυϊκή ένεση σε βρέφη ή παιδιά με θρομβοπενία ή άλλη διαταραχή της πήξης του αίματος που μπορεί να συνιστά αντένδειξη για ενδομυϊκή ένεση, όμως μπορεί να χορηγείται υποδορίως εάν το δυνητικό όφελος αντισταθμίζει ξεκάθαρα τον κίνδυνο της χορήγησης. Το Prevenar 13 θα προστατεύει μόνο από τους οροτύπους του Streptococcus pneumoniae που περιέχονται στο εμβόλιο, και δε θα προστατεύει από άλλους μικροοργανισμούς που προκαλούν διεισδυτική νόσο, πνευμονία, ή μέση ωτίτιδα. Όπως με κάθε εμβόλιο, το Prevenar 13 ενδέχεται να μην προστατεύει από την πνευμονιοκοκκική νόσο όλα τα άτομα στα οποία χορηγείται. Άτομα με διαταραχή στην ανοσολογική απόκριση, είτε οφειλόμενη σε χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, γε‑ νετική ανωμαλία, λοίμωξη από HIV, ή άλλες αιτίες, μπορεί να έχουν μειωμένη αντισωματική απάντηση στην ενεργητική ανοσοποίηση. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία ασφάλειας και ανοσογονικότητας για το Prevenar 13 σε άτομα ειδικών ανοσοκατεσταλμένων ομάδων (π.χ. με συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία του σπληνός, με μόλυνση με τον ιό HIV, με κακοήθειες, με μεταμόσχευση αρχεγόνων αιμοποιητι‑ κών κυττάρων, με νεφρωσικό σύνδρομο) και ο εμβολιασμός θα πρέπει να αξιολογείται ανά ασθενή. Βρέφη και παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 5 ετών Σε κλινικές μελέτες, το Prevenar 13 προκάλεσε μία ανοσολογική ανταπόκριση σε όλους τους 13 οροτύπους που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Η ανοσολογική απόκριση για τον ορότυπο 3 μετά την αναμνηστική δόση δεν ήταν αυξημένη πάνω από τα επίπεδα που παρατηρήθηκαν μετά την αρχική σειρά εμβολιασμού σε βρέφη˙ η κλινική συσχέτιση αυτής της παρατηρήσης σχετικά με την πρόκληση ανοσοποιητικής μνήμης έναντι του οροτύπου 3 είναι άγνωστη. Τα ποσοστά των συμμετεχόντων που ανταποκρίθηκαν με επαρκή επαγωγή λειτουργικών αντισωμάτων (τίτλοι OPA ≥ 1:8) στους ορότυπους 1, 3 και 5 ήταν υψηλά. Ωστόσο, οι γεωμετρικοί μέσοι τίτλοι των λειτουργι‑ κών αντισωμάτων (OPA) ήταν χαμηλότεροι έναντι κάθε ενός από τους υπόλοιπους πρόσθετους ορότυπους του εμβολίου η κλινική συσχέτιση αυτής της παρατήρησης σχετικά με την προστατευτική δραστικότητα είναι άγνωστη. Περιορισμένα στοιχεία έχουν δείξει ότι το Prevenar 7‑δύναμο (σειρά αρχικής ανοσοποίησης τριών δόσεων) επάγει αποδεκτή ανοσολογική απάντηση σε βρέφη με δρεπανοκυτταρική νόσο με ένα προφίλ ασφάλειας παρόμοιο με εκείνο που παρατηρήθηκε σε ομάδες μη υψηλού κινδύνου. Παιδιά νεότερα των 2 ετών πρέπει να λάβουν το κατάλληλο για την ηλικία τους σχήμα εμβολιασμού με Prevenar 13. Η χρήση του συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου δεν αντικαθιστά τη χρήση του 23‑δύναμου πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου σε παιδιά ηλικίας ≥ 2 ετών με καταστάσεις που τα προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο διεισδυτικής νόσου οφειλόμενης σε Streptococcus pneumoniae (όπως δρεπανοκυτταρική νόσο, ασπληνία, λοίμωξη με HIV, χρόνια νοσήματα ή ανοσοκαταστολή). Οποτεδήποτε συστήνεται, παιδιά σε κίνδυνο ηλικίας ≥ 24 μηνών που έχουν ανοσοποιηθεί αρχικά με Prevenar 13, θα πρέπει να λαμβάνουν 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Το διάστημα μεταξύ του 13‑δύναμου συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου (Prevenar 13) και του 23‑δύναμου πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου δεν πρέπει να είναι μικρότερο των 8 εβδομάδων. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία που να αποδεικνύουν αν η χορήγηση του 23‑δύναμου πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαριδικού εμβολίου σε παιδιά που δεν είχαν ή είχαν ανοσοποιηθεί στο παρελθόν με Prevenar 13, μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη απάντηση σε επόμενες δόσεις του Prevenar 13. Κατά τη χορήγηση της αρχικής σειράς ανοσοσοποίησης σε ιδιαιτέρως πρόωρα βρέφη (διάρκεια κύησης ≤ 28 εβδομάδες), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο πιθανός κίνδυνος άπνοιας και η ανάγκη παρακολούθησης της αναπνευστικής λειτουργίας για 48‑72 ώρες, ιδιαίτερα για τα βρέφη με προηγούμενο ιστορικό αναπνευστικής ανωριμότητας. Δεδομένου ότι το όφελος του εμβολιασμού σε αυτή την ομάδα βρεφών είναι υψηλό, ο εμβολιασμός δε θα πρέπει να αναστέλλεται ή να καθυστερεί. Για οροτύπους του εμβολίου, η προστασία έναντι της μέσης ωτίτιδας αναμένεται να είναι μικρότερη από την προστασία έναντι της διεισδυτικής νόσου. Επειδή η μέση ωτίτιδα προκαλείται από πολλούς μικροοργανισμούς εκτός των πνευμονιοκοκκικών οροτύπων που περιέχονται στο εμβόλιο, η προστασία από κάθε μέση ωτίτιδα αναμένεται να είναι μικρή. Η αντιπυρετική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται σύμφωνα με τις τοπικές κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας για τα παιδιά με διαταραχές με σπασμούς ή με ιστορικό πυρετικών σπασμών και για όλα τα παιδιά που παίρνουν Prevenar 13 ταυτόχρονα με εμβόλια που περιέχουν ολόκληρα κύτταρα κοκκύτη. ΑΝΕ‑ ΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν σε κλινικές μελέτες ή από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου για όλες τις ομάδες ηλικιών, αναγράφονται σε αυτή την παράγραφο ανά κατηγορία οργανικού συστήματος σε φθίνουσα σειρά συχνότητας και σοβαρότητας. Η συχνότητα καθορίζεται ως εξής: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (≤1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Βρέφη και παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 5 ετών Η ασφάλεια του εμβολίου αξιολογήθηκε σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες όπου 14.267 δόσεις χορηγήθηκαν σε 4.429 υγιή βρέφη από την ηλικία των 6 εβδομάδων στον πρώτο εμβο‑ λιασμό και ηλικίας 11‑16 μηνών στην αναμνηστική δόση. Σε όλες τις μελέτες σε βρέφη, το Prevenar 13 συγχορηγήθηκε με καθιερωμένα παιδιατρικά εμβόλια. Επίσης αξιολογήθηκε η ασφάλεια σε 354 προηγουμένως μη εμβολιασμένα παιδιά (ηλικίας από 7 μηνών έως 5 χρονών). Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν ήταν αντιδράσεις στο σημείο εμβολιασμού, πυρετός, ευερεθιστότητα, μει‑ ωμένη όρεξη, και αυξημένος και/ή μειωμένος ύπνος. Μία αύξηση των αντιδράσεων στο σημείο εμβολιασμού αναφέρθηκε σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών συγκρινόμενα με τα ποσοστά που παρατηρήθηκαν σε βρέφη κατά τη διάρκεια της αρχικής σειράς ανοσοποίησης με Prevenar 13. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις από κλινικές μελέτες: Σε κλινικές μελέτες, το προφίλ ασφαλείας του Prevenar 13 ήταν παρόμοιο με αυτό του Prevenar. Οι ακόλουθες συχνότητες βασίζονται στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αξιολογήθηκαν ως σχετιζόμενες με τον εμβολιασμό στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13: Πολύ συχνές: Μειωμένη όρεξη, πυρεξία, ευερεθιστότητα, κάθε ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο ή πόνος/ευαισθησία, υπνηλία, μειωμένη ποιότητα ύπνου, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού ή σκλήρυνση/πρήξιμο 2,5 cm‑7,0 cm (μετά την αναμνηστική δόση και σε μεγαλύτερα παιδιά [ηλικίας 2‑5 ετών]). Συχνές: Πυρεξία > 39°C, δυσκολία στην κίνηση στο σημείο εμβολιασμού (λόγω πόνου), ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού ή σκλήρυνση/πρήξιμο 2,5 cm‑7,0 cm (μετά τη βρεφική σειρά ανοσοποίησης). Όχι συχνές: Έμετος, διάρροια, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο > 7,0 cm, κλάμα. Σπάνιες: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβανομένου οιδήματος προσώπου, δύσπνοιας, βρογχόσπασμου, σπασμοί (συμπεριλαμβανομένων πυρετικών σπασμών), υποτονικό‑υποαντιδραστικό επεισόδιο, εξάνθημα, κνίδωση ή κνιδωτικό εξάνθημα. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις του Prevenar 13 που βασίζονται στην εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Παρότι οι ακόλουθες ανεπιθύμητες αντιδράσεις του φαρμάκου δεν παρατηρήθηκαν στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13 σε βρέφη και παιδιά,, θεωρούνται ως ανεπιθύμητες ενέργειες του Prevenar 13 καθώς αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια της εμπειρίας μετά την κυκλοφορία. Καθώς οι αντιδράσεις αυτές προήλθαν από αυθόρμητες αναφορές, οι συχνότητες δε μπορούσαν να καθοριστούν και ως εκ τούτου θεωρούνται ως μη γνωστές. Αναφυλακτική/αναφυλα‑ κτοειδής αντίδραση περιλαμβανομένης της καταπληξίας, αγγειοοίδημα, κνίδωση στο σημείο εμβολιασμού, δερματίτιδα στο σημείο εμβολιασμού, κνησμός στο σημείο εμβολιασμού, έξαψη. Λεμφαδενοπάθεια (εντοπίζεται στην περιοχή του σημείου εμβολιασμού), πολύμορφο ερύθημα. Πρόσθετες πληροφορίες σε ειδικούς πληθυσμούς: Άπνοια σε ιδιαιτέρως πρόωρα βρέφη (διάρκεια κύησης ≤ 28 εβδομάδες). Ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω Η ασφάλεια εκτιμήθηκε σε 6 κλινικές μελέτες που συμπεριελάμβαναν 6.198 ενήλικες ηλικίας από 50 έως 95 ετών. Το Prevenar 13 χορηγήθηκε σε 5.667 ενήλικες; 2.616 (46,2 %) ηλικίας 50 έως 64 ετών, και 3.051 (53,8 %) ηλικίας 65 ετών και άνω. Από αυτούς που έλαβαν Prevenar 13 1.916 ενήλικες είχαν προηγουμένως εμβολιασθεί με το 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο τουλάχιστον 3 χρόνια πριν τη μελέτη εμβολιασμού, και 3.751 ήταν ανεμβολίαστοι με το 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο. Άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών ανέφεραν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τους νεότερους ενήλικες, ανεξάρτητα από προηγούμενη κατάσταση εμβολιασμού για πνευμονιόκοκκο. Συνολικά, οι κατηγορίες συχνότητας ήταν παρόμοιες για τις δύο ομάδες ηλικιών. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις από κλινικές μελέτες Τοπικές αντιδράσεις και συστηματικά συμβάματα καταγράφηκαν καθημερινά για 14 ημέρες μετά από κάθες εμβολιασμό σε όλες τις κλινικές μελέτες. Οι ακόλουθες συχνότητες βασίζονται στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αξιολογήθηκαν ως σχετιζόμενες με τον εμβολιασμό στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13 σε ενήλικες: Πολύ συχνές: Μειω‑ μένη όρεξη, κεφαλαγίες, διάρροια, εξάνθημα, ρίγη, κόπωση, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο στο σημείο εμβολιασμού, άλγος/ευαισθησία στο σημείο εμβολιασμού, περιορισμός της κίνησης του βραχίονα, αρθραλγία, μυαλγία. Συχνές: Έμετος. Πυρεξία. Όχι συχνές: Ναυτία, αντίδραση υπερευαισθησίας περιλαμβανομένου οιδήματος προσώπου, δύσπνοιας, βρογχόσπασμου, λεμφαδε‑ νοπάθεια εντοπισμένη στην περιοχή του σημείου εμβολιασμού. Συνολικά, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών όταν το Prevenar 13 χορηγήθηκε σε ενήλικες που είχαν προηγουμένως εμβολιασθεί με το πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Μεγαλύτερη συχνότητα σε ορισμένες αναμενόμενες συστηματικές αντιδράσεις παρατηρήθηκε όταν το Prevenar 13 χορηγήθηκε ταυτόχρονα με το τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης (TIV) συγκριτικά με τη χορήγηση TIV μόνο (κεφαλαλγία, ρίγη, εξάνθημα, μειωμένη όρεξη, αρθραλγία και μυαλγία) ή με τη χορήγηση Prevenar 13 μόνο (κεφαλαλγία, κόπωση, ρίγη, μειωμένη όρεξη και αρθραλγία). ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Wyeth Lederle Vaccines S.A., Rue Pleainlaan 17 Boulevard de la Plaine, 1050 Brussels‑ Bruxelles,, Βέλγιο. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ: Pfizer Hellas A.E., Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό, Τηλ.: 2106785800. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/09/590/002 ‑ 1 προγεμισμένη σύριγγα × 0,5 ml + χωριστή βελόνα). ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: 09/12/2009. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 03‑2012. ΛΙΑΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΤΙΜΕΣ: Λ.Τ.: 65,67 €, Ν.Τ.: 40,52 € ΜΕ ΑΠΛΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ. ΓΙΑ ΠΛΗΡΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΑΠΕΥΘΥΝΕΣΤΕ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ.

Το Prevenar 13 δεν προσφέρει 100% προστασία έναντι των οροτύπων που περιλαμβάνει ούτε προστατεύει έναντι οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται σε αυτό.

Pfizer Hellas Α.Ε. Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό, Τηλ. 210 6785800 Pfizer Hellas Cyprus Branch, Διγενή Ακρίτα 57, 1070, Λευκωσία, Τηλ. 00357 22817690

www.prevenar13.gr

PRE‑03‑MAY12

1. Prevenar13, Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Απρίλιος 2012 2. Synflorix, Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_‑_Product_Information/human/000973/WC500054346.pdf (last accessed 8 Nov 2011)

editorial Αγαπητοί συνάδελφοι, καθώς το καλοκαίρι ενός ακόμη θλιβερού για τους Έλληνες έτους είναι πια παρελθόν, η είσοδος στο φθινόπωρο και τον επερχόμενο ανελέητο χειμώνα βρίσκει την κοινωνία μας σε τραγική κατάσταση. Ασφαλώς δεν διανοούμαι να σας παραθέσω σε επανάληψη τους αμείλικτους αριθμούς που μας προσφέρουν καθημερινά και απλόχερα μέσα από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης δημοσιογράφοι, τεχνοκράτες και πολιτικοί για να πιστοποιήσουν, πέρα από την οποιαδήποτε ελπίδα μας, την κατάρρευση του κόσμου που ζούσαμε μέχρι χθες. Ούτε βέβαια θα τολμούσα να υπερασπιστώ τις σάπιες δομές του κοινωνικού μας συστήματος που με εργαλεία την αναξιοκρατία, τη διαφθορά, τη λογική της ήσσονος προσπάθειας και του ευκαιριακού κέρδους διέβρωσαν συστηματικά τις συνειδήσεις ενός ολόκληρου λαού. Όμως αυτές τις δομές δεν τις ανέχθηκαν απλά, αλλά τις γιγάντωσαν και τις προστάτεψαν εκείνοι που –με την ευρεία έννοια – απαρτίζουν τον πολιτικό μας κόσμο. Ναι, είναι τεράστια η δική τους ευθύνη για το σημερινό μας κατάντημα. Ας μην ξεχνάμε όμως και –κυριότερα- ας μην υποτιμούμε το μέγεθος και της δικής μας ευθύνης που έγκειται όχι μόνο στην αφελή πίστη μας στα λόγια τους αλλά, πολύ περισσότερο, στην αποδοχή από την πλευρά μας μιας πελατειακής σχέσης, που οι ίδιοι οι πολιτικοί μας παγίως επιζητούσαν, με αντάλλαγμα προσωπικές η συντεχνιακές ευνοϊκές διευθετήσεις που συνήθως βρίσκονταν πέρα και πάνω από το δίκιο και την κοινή λογική. Αν μάλιστα αφιερώσουμε λίγο χρόνο για να ξαναφέρουμε στη μνήμη μας τα ονόματα, τις επαγγελματικές ιδιότητες, τις ικανότητες και την πορεία ζωής εκείνων που η ψήφος μας ανέθεσε να μας κυβερνήσουν, θα βγάλουμε κάποια συμπεράσματα που –δυστυχώς- θα είναι εξαιρετικά αρνητικά για την ποιότητα της κρίσης μας.

Με αυτές τις προδιαγραφές, δεν μπορεί να εκπλήξει κανένα η παταγώδης κατάρρευση του «συστήματος» υγείας που διέθετε η χώρα μας. Το σύστημα αυτό δημιουργήθηκε με την τεχνική του Δρ. Φρανκεστάϊν, δηλαδή με μια χονδροειδή συρραφή ετερόκλητων και συχνά αντιφατικών κανόνων και διατάξεων που του επέτρεπε να σπαταλά απίστευτους οικονομικούς πόρους με εξαιρετικά φτωχό αποτέλεσμα, πλουτίζοντας επιλεκτικά όσους ήξεραν να το «αρμέγουν». Αντίθετα, όσοι ονειροπόλοι νόμισαν ότι θα μπορούσαν να προσφέρουν με εντιμότητα και αξιοπρέπεια τις υπηρεσίες τους σ’ αυτό το τερατώδες μόρφωμα, έχουν την τύχη που αρμόζει στην αφέλειά τους: η «εξυγιαντική» πολιτική των κυβερνήσεων της οικονομικής κρίσης τους σαρώνει οικονομικά εντάσσοντάς τους στην πιο πολυάνθρωπη ομάδα πολιτών που χαρακτηρίζει πλέον τον τόπο μας, τους νεόπτωχους. Όταν κυκλοφορήσει αυτό το τεύχος του περιοδικού, θα γνωρίζουμε ήδη τον αριθμό των βαθμίδων της φτώχειας που θα πρέπει κατεβούμε. Αν η ιλιγγιωδώς αυξανόμενη ανεργία, οι διαφαινόμενες περικοπές των αποδοχών, συντάξεων και αποζημιώσεων, οι αυξήσεις φόρων και εισφορών και η κατάργηση των ελαχίστων φοροαπαλλαγών που έχουν απομείνει συνδυασθούν με τον πρακτικά ολοκληρωτικό οικονομικό στραγγαλισμό των νοσοκομείων και την προκρούστια περικοπή των δαπανών για την κάλυψη των αναγκών των ασφαλισμένων σε φάρμακα, υλικά και έξοδα νοσηλείας, τότε ας ετοιμασθούμε να ζήσουμε στον χώρο της υγείας εμπειρίες που δεν έχουμε δει ούτε στα πιο εφιαλτικά όνειρά μας. Ειλικρινά, θα ήθελα να αφήσω για το τέλος αυτών των καταθλιπτικών σκέψεων κάποια «νότα αισιοδοξίας», όπως συνηθίζεται να λέγεται και να γράφεται από κάποιους έγκριτους (και συχνά απόλυτα χειραγωγούμενους) δημοσιογράφους. Όμως όσο μπορώ να κοιτάξω μπροστά στο χρόνο που έρχεται, δεν διακρίνω κάποιο σημάδι που να δικαιολογεί μια έστω αχνά ορατή ελπίδα αντιστροφής του κλίματος. Αντίθετα, παρατηρώντας, όπως όλοι μας, τις πρόσφατες κυβερνητικές αποφάσεις που λαμβάνονται – λέει- σε εκτέλεση των απαιτήσεων των δανειστών μας και ακούγοντας τις πομφολυγώδεις δικαιολογίες που τις συνοδεύουν, μόνο μια ευχή μου έρχεται στο νου: καλό κουράγιο…

Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,

Ιωάννης Π. Κιουμής

Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας – Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ. Υπεύθυνος Ιατρικής Ύλης MedicAll

Παναγιώτης Συμεωνίδης Oρθοπαιδικός Χειρουργός Foot & Ankle Specialist

Το πόδι του χορευτή. Συχνές παθήσεις και κακώσεις Ο χορός, στις διάφορες μορφές του, δημιουργεί για το σώμα αυξημένες λειτουργικές απαιτήσεις. Όλες οι αρθρώσεις των χορευτών,αλλά κυρίως αυτές των κάτω άκρων, φτάνουν στα όρια των δυνατοτήτων τους από πλευράς εύρους κίνησης και φόρτισης. Για το λόγο αυτό η πλειοψηφία των μυοσκελετικών προβλημάτων των χορευτών εντοπίζεται στα πόδια, τα οποία και καταπονούνται περισσότερο. Οι παθήσεις και κακώσεις στο πόδι του χορευτή αποτελούν μια ομάδα με ιδιαίτερη επιδημιολογία, κλινική εικόνα και αντιμετώπιση. Στο άρθρο αυτό παρουσιάζονται επιγραμματικά οι συνηθέστεροι τραυματισμοί, κατάγματα και σύνδρομα υπέρχρησης στα πόδια των χορευτών. Η αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών προϋποθέτει, εκτός από τη γνώση των επιμέρους παθολογικών καταστάσεων, και μια συνολικότερη αντίληψη των ιδιαιτεροτήτων του χορευτή – ασθενούς.

Δύσκαμπτος μεγάλος δάκτυλος - Κάλοι Από τα διάφορα είδη χορού, το κλασικό μπαλέτο προκαλεί τη μεγαλύτερη επιβάρυνση στο πόδι. Η χορεύτρια του μπαλέτου πρέπει να έχει ένα μεγάλο εύρος κίνησης στις αρθρώσεις τόσο του ισχίου όσο και του ποδιού. Ιδιαίτερα το μεγάλο δάκτυλο δέχεται πολύ μεγάλα φορτία, στα οποία μπορεί και ανταπεξέρχεται με ένα συνδυασμό σωστής τεχνικής και χαμηλού σωματικού βάρους. Ένα συχνό πρόβλημα που μπορεί να εμφανιστεί είναι ο λεγόμενος δύσκαμπτος μεγάλος δάκτυλος (hallux rigidus). Σε αυτήν την πάθηση το μεγάλο δάκτυλο χάνει τη δυνατότητα της ραχιαίας έκτασης στο επίπεδο της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης, η οποία γίνεται και επώδυνη (Εικ 1).

ΕΙΣΑΓΩΓΗ O χορευτής αντιπροσωπεύει ένα μοναδικό συνδυασμό αθλητή και καλλιτέχνη. Κατά τη διάρκεια του χορού το σώμα φτάνει συχνά στα όρια των δυνατοτήτων του, γεγονός που καταπονεί τις αρθρώσεις κυρίως των κάτω άκρων. Ανάλογα με το είδος του χορού και το επίπεδο της κάθε χορογραφίας, τα πόδια του χορευτή δοκιμάζονται σε ακραίες θέσεις, σε κινήσεις που άλλοτε απαιτούν σταθερότητα και ένταση, άλλοτε χάρη και ευκινησία, και συχνά όλα τα παραπάνω ταυτόχρονα. Δεν είναι λοιπόν τυχαίο πως το πόδι είναι η περιοχή του σώματος όπου εμφανίζονται τα περισσότερα μυοσκελετικά προβλήματα στους χορευτές. Oι περισσότεροι χορευτές υψηλού επιπέδου έχουν ξεκινήσει σε προσχολική ηλικία και κατά τη διάρκεια της παιδικής και προεφηβικής ηλικίας χορεύουν αρκετές ώρες την εβδομάδα. Από την άλλη μεριά, μεγάλο μέρος του γενικού πληθυσμού κάθε ηλικίας ασχολείται ερασιτεχνικά ή και περιστασιακά με κάποιο είδος χορού, χωρίς να ασκείται ή να προετοιμάζεται σωματικά για αυτήν την ενασχόληση. Oι τραυματισμοί στους χορευτές είναι τόσο συχνοί που υπολογίζεται πως 90% των χορευτών θα τραυματισθούν κατά τη διάρκεια της καριέρας τους. Το 75% αυτών των κακώσεων αφορά το κάτω άκρο. Εξαιτίας της μεγάλης ποικιλίας των προβλημάτων του ποδιού στους χορευτές, η παρακάτω αναφορά είναι περισσότερο επιγραμματική παρά αναλυτική. Η ενασχόληση με το χορευτή – ασθενή απαιτεί εξοικείωση με την τεχνική του κάθε είδους χορού. Με αυτές τις γνώσεις ο γιατρός μπορεί να κατανοεί καλύτερα το μηχανισμό της κάκωσης σε οξείς τραυματισμούς και τους επιβαρυντικούς παράγοντες σε χρόνιες καταστάσεις και να αντιμετωπίζει έγκαιρα τον ασθενή, χωρίς αυτός απαραίτητα να διακόπτει τον χορό. Επίσης πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει παθήσεις που, ενώ δεν είναι συχνές στο γενικό πληθυσμό, συχνά ταλαιπωρούν τους χορευτές. Τέλος, η ευρύτερη γνώση θεμάτων που αφορούν το σώμα του χορευτή, όπως κινησιολογία, διατροφή και σωματική διάπλαση (για παράδειγμα η ύπαρξη ανισοσκελίας ή κάποιου βαθμού σκολίωσης), μέχρι και εξωγενείς παράγοντες σχετικοί με το χορό όπως τα ειδικά υποδήματα και το δάπεδο στο οποίο εξασκείται, βοηθούν τον ειδικό γιατρό να αναγνωρίσει το κάθε πρόβλημα και τις αιτίες που μπορεί να το δημιουργούν.

Eικόνα 1. Δύσκαμπτος μεγάλος δάκτυλος με περιορισμό της ραχιαίας έκτασης του δακτύλου Σταδιακά αναπτύσσεται στη ράχη του ποδιού ένα οστεόφυτο που περιορίζει ακόμα περισσότερο την κίνηση (Εικ 2).

Eικόνα 2. Λοξή ακτινογραφία ποδιού με δύσκαμπτο μεγάλο δάκτυλο (hallux rigidus)

Η αντιμετώπιση στα αρχικά στάδια είναι συντηρητική με πρόγραμμα διατάσεων και τροποποίηση της τεχνικής. Σε πιο προχωρημένα στάδια η εκτομή του ραχιαίου οστεόφυτου αποκαθιστά το εύρος κίνησης της άρθρωσης, με την προϋπόθεση να έχει διατηρηθεί ο αρθρικός χόνδρος (Εικ 3). Με την κατάλληλη αποκατάσταση ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο ίδιο επίπεδο χορού.

Αυτή η τύλωση είναι κατά κανόνα προστατευτική και δεν αντιστοιχεί σε υποκείμενη παθολογία των μεταταρσίων ή των φαλάγγων. Για αυτό και δεν απαιτεί ειδική αντιμετώπιση. Σησαμοειδή οστά Πόνος που επιμένει κάτω από το μεγάλο δάκτυλο του χορευτή μπορεί να οφείλεται σε πρόβλημα σε ένα από τα λεγόμενα σησαμοειδή οστά. Τα δύο σησαμοειδή οστά του μεγάλου δακτύλου βρίσκονται ενσωματωμένα στον τένοντα του βραχέως καμπτήρα τον μεγάλο δάκτυλο και αρθρούνται με την πελματιαία επιφάνεια της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου (Εικ 5). Είναι δύο μικρά στρογγυλά οστάρια (σησαμοειδής = σαν σπόρος από σουσάμι) που σε ορισμένες θέσεις, όπως η demi pointe του κλασικού μπαλέτου, δέχονται πολύ μεγάλα φορτία. Έτσι, συχνά εμφανίζουν μια ειδική μορφή κατάγματος, το οποίο ονομάζεται “κάταγμα από καταπόνηση” (Εικ 5), άσηπτες φλεγμονές του ελύτρου που τα περιβάλλει (τενοντοελυτρίτιδα) ή και του ίδιου του οστού (σησαμοειδίτιδα), ακόμα και οστεονέκρωση. Η κλινική διάγνωση θα επιβεβαιωθεί με απεικονιστικό έλεγχο. Oι επιλογές αντιμετώπισης ανάλογα με την περίπτωση κυμαίνονται από θεραπευτικές εγχύσεις μέχρι και εκτομή του πάσχοντος σησαμοειδούς.

Eικόνα 3. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα επέμβασης χειλεκτομής με βελτίωση της κίνησης Αναφορικά με το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, αντιθετα με την κοινή πεποίθηση, ο χορός δεν σχετίζεται με τη δημιουργία βλαισού δακτύλου (το επονομαζόμενο “κότσι”). Συχνά βέβαια οι χορευτές αναπτύσσουν τύλους, δηλαδή κάλους, τόσο στα δάκτυλα όσο και στο έξω χείλος του ποδιού (Εικ 4).

Eικόνα 5. Κάταγμα σησαμοειδούς οστού. Διακρίνεται η σχέση των σησαμοειδών με την κεφαλή του 1ου μεταταρσίου Eικόνα 4. Τύλωση (κάλοι) στις ράχες των δακτύλων νεαρής χορεύτριας 8

διάφυσης, όπου ο μηχανισμός της κάκωσης είναι η απώλεια ισορροπίας από τη θέση στήριξης στα δάκτυλα. Η μορφή αυτή είναι τόσο κλασική που το κάταγμα αυτό έχει χαρακτηρισθεί ως «κάταγμα των χορευτών» (Εικ 6). Προηγούμενο ιστορικό αστάθειας στην ποδοκνημική άρθρωση μπορεί να συμβάλει στην πρόκληση τέτοιων καταγμάτων. Σε αντίστοιχη εργασία, 8 στους 35 χορευτές με κάταγμα του 5 ου μεταταρσίου είχαν πρόσφατα επεισόδια αστάθειας. Η αντιμετώπιση είναι σχεδόν πάντα συντηρητική με καλά αποτελέσματα, αφού το κάταγμα πωρώνεται ταχέως σε λειτουργική για το πόδι θέση. Για τα κατάγματα από καταπόνηση (ή αλλιώς κατάγματα κοπώσεως), χρειάζεται αυξημένος βαθμός υποψίας από τη μεριά του κλινικού ιατρού, καθώς αυτά μπορεί να προκληθούν σε διάφορα οστά του ποδιού ή και στην κνήμη, χωρίς να έχει προηγηθεί κάκωση. Συχνότερα τα κατάγματα από καταπόνηση εντοπίζονται στα μετατάρσια οστά (Εικ 7,8), στο σκαφοειδές του ταρσού, την κνήμη και την περιφερική περόνη.

Κατάγματα στους χορευτές Γενικότερα, τα κατάγματα στα πόδια των χορευτών δεν είναι σπάνια και χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες : 1. Κατάγματα από χρόνια καταπόνηση των οστών, ή αλλιώς κατάγματα κοπώσεως, χωρίς να υπάρχει ιστορικό κάκωσης (όπως τα κατάγματα των σησαμοειδών που αναφέρθηκαν προηγουμένως) 2. Κατάγματα από οξεία κάκωση χαμηλής ενέργειας σε οστούν με ιστορικό επναλαμβανόμενων τραυματισμών 3. Κατάγματα από οξεία κάκωση υψηλής ενέργειας.

Eικόνα 6. «Κάταγμα των χορευτών» στη διάφυση του 5 ου μεταταρσίου Στην τελευταία κατηγορία ανήκει το συχνό κάταγμα του 5 ου μεταταρσίου οστού του ποδιού. Στο γενικό πληθυσμό το κάταγμα αυτό συμβαίνει κατά κανόνα στη βάση του 5 ου μεταταρσίου, ως αποτέλεσμα κάκωσης υπτιασμού (το πόδι «γυρνάει προς τα μέσα»). Στους χορευτές ωστόσο, εμφανίζεται συχνά και το σπειροειδές κάταγμα της

Eικόνα 7. Κάταγμα κόπωσης στο 3ο μετατάρσιο σε χορεύτρια παραδοσιακών χορών (κίτρινο πλαίσιο)

Eικόνα 8. Πώρωση του κατάγματος μετά από συντηρητική θεραπεία

Eικόνα 9. Σπινθηρογράφημα οστών με Tc99 σε ασθενή με κάταγμα κοπώσεως πτέρνας

Ιδιαίτερα σε χορευτές latin και flamenco δεν είναι σπάνια τα κατάγματα από καταπόνηση ακόμα και στην πτέρνα, τα οποία συχνά συγχέονται με την πελματιαία απονευρωσίτιδα (Εικ 9). Πέρα από την έγκαιρη διάγνωση, απαιτείται και διερεύνηση παραγόντων που σχετίζονται με την πρόκληση τέτοιων καταγμάτων, όπως το σκληρό δάπεδο και η μειωμένη αντοχή των οστών ως αποτέλεσμα ολιγομηνόρροιας ή και αμηνόρροιας σε νεαρές

χορεύτριες. Η λεγόμενη «ατυχής τριάδα» των αθλητριών είναι ο συνδυασμός χαμηλής οστικής πυκνότητας, διατροφικών διαταραχών και αμηνόρροιας και ενέχει σοβαρούς κινδύνους για τη γενικότερη υγεία της χορεύτριας. Γι αυτό το λόγο, το κάταγμα από καταπόνηση στο χορευτή απαιτεί μια ευρύτερη διερεύνηση των συνθηκών και αιτίων που το δημιούργησαν, και η αντιμετώπισή του πρέπει να κατευθύνεται ανάλογα.

Αστάθεια μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης Στα μικρά δάκτυλα του ποδιού συχνά εμφανίζονται στους χορευτές αστάθειες στο επίπεδο της λεγόμενης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης, δηλαδή μεταξύ της κεφαλής των μεταταρσίων και τη βάση των δακτύλων του ποδιού. Αυτές προκαλούνται από τραυματισμό της λεγόμενης πελματιαίας πλάκας, σε περίπτωση που ο χορευτής χάσει την ισορροπία του από θέση pointe ή άλλη θέση στήριξης στα δάκτυλα.

Η αστάθεια της μεταταρσιοφαλαγγικής έχει σαν αποτέλεσμα την επώδυνη ραχιαία ολίσθηση του δακτύλου σε σχέση με την κεφαλή του μεταταρσίου σε προσπάθεια στήριξης. Αυτό επιβεβαιώνεται και με την ανάλογη “πρόσθια συρταροειδή” κλινική δοκιμασία, αντίστοιχα με τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο του γόνατος. O χορευτής εκπαιδεύεται στη σταθεροποίηση με ελαστική ταινία (taping) του πάσχοντος δακτύλου για αρκετό καιρό, μέχρι την επούλωση της κάκωσης (Εικ 10, 11).

Eικόνα 10. Τραυματική αστάθεια 2 ου δακτύλου (μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση), αντιμετώπιση με taping

Eικόνα 11. Εικόνα του taping στο πέλμα του ίδιου ασθενούς

Νόσος Freiberg Τα μετατάρσια οστά είναι μια από τις περιοχές που εμφανίζεται η λεγόμενη οστεοχονδρίτιδα. Στην πάθηση αυτή, η κεφαλή ενός από τα μετατάρσια οστά ισχαιμεί παροδικά κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, με αποτέλεσμα αλλοιώσεις στο χόνδρο που φτάνουν μέχρι και σε κατακερματισμό της κεφαλής του οστού (Εικ 12, 13). Η πάθηση αυτή ονομάζεται «νόσος Frei-

berg» και συχνά διαγιγνώσκεται με καθυστέρηση. Η σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή της έχει ως στόχο τη διατήρηση του υγιούς μέρους της κεφαλής του μεταταρσίου έτσι ώστε να μη διαταράσσσεται σημαντικά το σχετικό μήκος των οστών του ποδιού (Εικ 14,15). Με αυτήν την τεχνική, ο χορευτής μπορεί μετά την αποθεραπεία να επιστρέψει στις δραστηριότητές του.

Eικόνα 14. Σταθεροποίηση της κεφαλής μετά την εκτομή της περιοχής της βλάβης

Eικόνα 12. Επιπέδωση της κεφαλής του 2 ου μεταταρσίου σε νόσο Freiberg (κόκινο πλαίσιο)

Eικόνα 13. Διεγχειρητική εικόνα της ίδιας ασθενούς (χορεύτρια του μπαλέτου, 14 ετών)

Eικόνα 15. Μετεγχειρητική ακτινογραφία, διατήρηση της κεφαλής του μεταταρσίου 12

Τρίγωνο οστούν Ένα άλλο οστάριο που συχνά προκαλεί πόνο είναι το λεγόμενο τρίγωνο οστούν (os trigonum), που ουσιαστικά αποτελεί μία μη συνοστεωμένη οπίσθια απόφυση του αστραγάλου (Εικ 16). O λόγος που το μικρό αυτό κόκαλο ταλαιπωρεί πολλούς χορευτές είναι πως σε συγκεκριμένες θέσεις του ποδιού (με τυπικό παράδειγμα τη θεση pointe στο κλασικό μπαλέτο, Εικ 17), πιέζεται ανάμεσα στα οστά της κνήμης και της πτέρνας. Αυτό πρκαλεί χρόνιο ερεθισμό, υπεραιμία και πόνο στο οστάριο, που λόγω της θέσης του στο πίσω μέρος του ποδιού μπορεί να συγχέεται με παθολογία του Αχιλλείου τένοντα. Θεραπευτικά, σε περιπτώσεις που δεν αποδώσει η συντηρητική αντιμετώπιση το τρίγωνο οστούν αφαιρείται με ανοικτή ή αρθροσκοπική μέθοδο και τα συμπτώματα υποχωρούν.

Eικόνα 16. Τρισδιάστατη αξονική τομογραφία σε ασθενή με επώδυνο τρίγωνο οστούν Τενοντίτιδα των χορευτών Δίπλα στο τρίγωνο οστούν, πίσω από την κνήμη και τον αστράγαλο, γλυστράει και ένας πολύ σημαντικός τένοντας για τους χορευτές, ο μακρός καμπτήρας τον μεγάλο δάκτυλο (Εικ 18).

Eικόνα 17. Ακτινογραφία μπαλαρίνας σε θέση pointe, πρόσκρουση του τρίγωνου οστού μεταξύ πτέρνας και κνήμης

Eικόνα 18. Διεγχειρητική εικόνα του μακρού καμπτήρα τον μεγάλο δάκτυλο

Τα μεγάλα φορτία που δέχεται ο ισχυρός αυτός τένοντας κατά τη διάρκεια των αλμάτων και της μονόποδης στήριξης στα άλματα, οδηγούν συχνά σε τενοντίτιδα, που αποκαλείται «τενοντίτιδα των χορευτών». Αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά, η τενοντίτιδα αυτή μπορεί να προκαλέσει και τοπική πάχυνση του τένοντα, με αποτέλεσμα αυτός να μην μπορεί να κινηθεί ελεύθερα μέσα στο τενόντιο έλυτρο που τον περιβάλλει. Η εικόνα αυτή της στενωτικής τενοντοελυτρίτιδας μοιάζει με τον εκτινασσόμενο δάκτυλο που προσβάλλει τα χέρια και απαιτεί απελευθέρωση με καθαρισμό της παχυσμένης μοίρας του τένοντα.

Συμπεράσματα : Τα προβλήματα του ποδιού στους χορευτές εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία και όχι σπάνια διαφεύγουν της διάγνωσης στα αρχικά στάδια. Η εμπλοκή διαφόρων ειδικοτήτων της ιατρικής (και όχι μόνο) στη γενικότερη προσέγγιση του χορευτή – ασθενούς αντανακλά και την πολυπλοκότητα αυτών των προβλημάτων. Είναι λοιπόν σημαντική η ευαισθητοποίηση του ιατρικού κόσμου απέναντι σε αυτήν την ειδική ομάδα ασθενών και τις ιδιατερότητές της. Η παραπάνω αναφορά σε κάποια από αυτά τα προβλήματα δεν θα μπορούσε να είναι πλήρης, αποτελεί ωστόσο μια προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση.

* Το φωτογραφικό αρχείο προέρχεται αποκλειστικά από την προσωπική συλλογή του ορθοπαιδικού κ Π. Συμεωνίδη

Βιβλιογραφία 1. Davidson G, Pizzari T, Mayes S. The influence of second toe and metatarsal length on stress fractures at the base of the second metatarsal in classical dancers. Foot Ankle Int 2007;28(10):1082–6 2. Goulart M, O’Malley MJ, Hodgkins CW, Charlton TP. Foot and ankle fractures in dancers. Clin Sports Med. 2008 Apr;27(2):295-304. 3. Hillier JC, Peace K, Hulme A, et al. Pictoral review: MRI features of foot and ankle injuries in ballet dancers. Br J Radiol 2004;77(918):532–7. Jahss MH. Disorders of the foot and ankle. 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. 4. Kadel NJ, Teitz CC, Kronmal RA. Stress fractures in ballet dancers. Am J Sports Med 1992;20(4):445–9. 5. Κadel NJ. Foot and ankle injuries in dance. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006 Nov;17(4):813-26, vii. 6. O’Malley MJ, Hamilton WG, Munyak J. Fractures of the distal shaft of the fifth metatarsal.‘Dancer’s fracture.’ Am J Sports Med 1996;24(2):240–3 7. Macintyre J, Joy E. Foot and ankle injuries in dance. Clin Sports Med 2000;19(2):351–68. 8. Myerson MS. Foot and ankle disorders. vol. 2. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. 9. Schoene LM. Biomechanical evaluation of dancers and assessment of their risk of injury. J Am Podiatr Med Assoc. 2007 Jan-Feb;97(1):75-80 10. Symeonidis PD, Terzidis K, Christoforidis J. Bioabsorbable Rod Fixation of Metatarsal Head Osteotomy in the Treatment of Freiberg Disease. Techniques in Orthopaedics. 27(1):89-91, March 2012. 11. Συμεωνίδης ΠΔ, Σαμολαδάς Ε, Ζηκούδης Δ, Δούμας Α Κάταγμα εκ καταπόνησης σησαμοειδούς οστού άκρου ποδός. ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗ 2010, Μάρτιος ΤOΜOΣ 4

Novartis (Hellas) A.Ε.Β.Ε. Τ.Θ.52001, 144 10 Μεταμόρφωση, Τηλ.: 210 28 11 712 www.novartis.gr

Γραφείο Θεσσαλονίκης 12ο χλμ. Θεσσαλονίκης - Ν. Μουδανιών 570 01 Θέρμη τηλ.: 2310 424 039

ΦΑ Ρ Μ Α ΚΟ Ε Π Α Γ Ρ Υ Π Ν Η Σ Η : 2 1 0 2 8 2 8 8 1 2

10290-SEP/2011/CUB/AD/8

Φλωρεντίνα Δελλή Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος ΝΑΔΝΘ

Δέρμα και Φάρμακα Οι δερματικές εκδηλώσεις ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων είναι συνήθεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις λαμβάνουν ήπιες μορφές, που υποχωρούν με την διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών παρουσιάζει σοβαρές δερματικές αντιδράσεις με συστηματική συμμετοχή. Η πιθανότητα εξέλιξης σε μια επικίνδυνη για τη ζωή κατάσταση περιπλέκει την αντιμετώπιση αυτών των δερματικών αντιδράσεων.

Εισαγωγή Δεν υπάρχει μια κοινώς αποδεκτή ταξινόμηση των δερματικών φαρμακευτικών αντιδράσεων (Πίνακας 1). Κλινικά, αξιολογείται ο οξύς ή ο χρόνιος χαρακτήρας του εξανθήματος. Θεραπευτικά, θα μπορούσαν να καταταχθούν ανάλογα με το

ανοσολογικό ή μη ανοσολογικό μηχανισμό που κατευθύνει και τις θεραπευτικές επιλογές. Oι βασικοί πρότυποι δερματικών φαρμακευτικών αντιδράσεων είναι τo κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, η κνίδωση, το αγγειοοίδημα και το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS, Stevens-Johnson Syndrome).

Allopurinol, barbiturates, benzodiazepines, captopril, carbamazepine, cephalosporins, gentamycin, gold, lithium, NSAIDs, penicillin, phenytoin, sulfonamides and thiazides ACE inhibitors, aspirin, cephalosporins, contrast media, monoclonal antibodies, NSAIDs, opiates, penicillin, phenytoin, quinine, tetracycline and sulfonamides Bleomycin, chloroquine, isotretinoin, lansoprazole, lithium, penicillamine, statins and tamoxifen Allopurinol, aspirin, barbiturates, carbamazepine, clindamycin, dapsone, NSAIDs, paracetamol, penicillin, phenolphthalein, sulfonamides, tetracyclines and trimethoprim ACE inhibitors, b-blockers, chlorpropamide, frusemide, gold, hydroxychloroquine, lithium, methyldopa, phenothiazine and thiazides Amiodarone, griseofulvin, isotretinoin, mesalazine, methotrexate, NSAIDs, phenothiazine, sulfonamides, tetracycline and thiazides b-blockers, carbamazepine, chlorpromazine, griseofulvin, hydralazine, isoniazid, lithium, methyldopa, minocycline, penicillamine, phenytoin, procainamide, propylthiouracil and quinidine Androgenic hormones, corticosteroids, danazol, disulfiram, EGF receptor antagonists, isoniazide, lithium, oral contraceptive (progesterone), phenobarbital, rifampicin, vitamins B2, B6 and B12 ACE inhibitors, allopurinol, amiodarone, ampicillin, cephalosporins, cimetidine, frusemide, hydralazine, NSAIDs, penicillin, propylthiouracil, quinidine, sulfonamides and thiazides ANCA-positive: hydralazine, minocycline and propylthiouracil b-lactams, carbamazepine, diltiazem, doxycycline, isoniazid, macrolides, nystatin, penicillin, quinolones, sulfonamides and terbinafine

Allopurinol, barbiturates, captopril, carbamazepine, cimetidine, codeine, frusemide, gold, isoniazide, lithium, NSAIDs, penicillins, phenytoin and sulfonamides DRESS/DIHS

Anticonvulsants (many), allopurinol, co-trimoxazole, dapsone, minocycline, sulfonamides and terbinafine (lamotrigine in combination with valproate is a high risk)

SJS/TEN

Allopurinol, barbiturates, carbamazepine, cephalosporins, lamotrigine, nevirapine, NSAIDs (oxicams), penicillin, pentamidine, phenytoin and sulfonamide

1.Τα κηλιδοβλατιδώδη φαρμακευτικά εξανθήματα (π.χ. αμοξυκιλλίνη) Είναι ο συνηθέστερος τύπος φαρμακευτικών δερματικών αντιδράσεων. O όρος περιγράφει ένα ήπιο εξάνθημα που αποτελείται από κηλίδες και βλατίδες, και αναφέρεται τις περισσότερες φορές ως ιλαροειδές ή οστρακοειδές (Εικόνες 1 και 2). Χαρακτηριστικά αρχίζει από τον κορμό και τα σημεία πίεσης και επεκτείνεται 1. Oι βλάβες συρρέουν καλύπτοντας μεγάλες επιφάνειες σώματος, τις περισσότερες φορές συμμετρικά. Μερικές φορές οι ασθενείς αναφέρουν μέτριο έως σοβαρό κνησμό και έχουν πυρετό 2. Συχνά το εξάνθημα εμφανίζεται 8-10 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας (αλλά μπορεί και νωρίτερα ή αργότερα), και υποχωρεί μετά την διακοπή του φαρμάκου.

Εικόνα 1. Το φαρμακευτικό κηλιδωβλατιδώδες εξάνθημα αρχίζει συχνά από τον κορμό. Η αμοξυκιλλίνη ευθύνεται συχνά για τα κηλιδοβλατιδώδη εξανθήματα, μια και παραμένει πρώτη στην λίστα φαρμακευτικών εξανθημάτων στα παιδιά 1,3,4. Σ’ αυτή τη συγκεκριμένη περίπτωση θεωρείται ότι υπάρχουν ελάχιστες πιθανότητες να αναπτυχθούν μελλοντικά άμεσες αντιδράσεις μετά την θεραπευτική επαναληπτική χορήγηση πενικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης. Υπολογίζεται ότι οι ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη έχουν 4-6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν μια τέτοιου είδους αντίδραση. Επίσης είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση, λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό ή οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία έχουν μια ιδιαίτερα αυξημένη επίπτωση δερματικής αντίδρασης στην χορήγηση αμοξυκιλλίνης 1.

Εικόνα 2. Το κηλιδωβλατιδώδες εξάνθημα αποτελείται από κηλίδες και βλατίδες, δίνοντας την όψη ιλαροειδούς ή οστρακοειδούς εξανθήματος. Η εξακρίβωση της αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ του φαρμάκου που υποψιάζεται και της τελικής δερματικής αντίδρασης είναι καθοριστική. O αποκλεισμός άλλων τύπων δερματικών αντιδράσεων, όπως μια αντίδραση που οφείλεται σε μια υποκείμενη λοίμωξη, είναι εξίσου σημαντικός. Με την διαφορική διάγνωση θα έπρεπε πάντα να αποκλειστούν οι κολλαγονώσεις, οι αντιδράσεις τύπου ορονοσίας (serum sickness-like reactions), και ένα λέμφωμα ή ψευδολέμφωμα 5. Η χρονική συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης του φαρμάκου και εμφάνισης της αντίδρασης, σε συνδυασμό με την κλινική βελτίωση μετά την διακοπή του, αποτελούν σημαντικά διαγνωστικά στοιχεία. Η επανεμφάνιση του εξανθήματος όταν χορηγείται ξανά το φάρμακο είναι επίσης ενδεικτική, αλλά χρειάζεται προσοχή, κλινική παρακολούθηση και δυνατότητα άμεσης αντιμετώπισης στην περίπτωση που ο κίνδυνος μιας σοβαρότερης αντίδρασης υπερβαίνει την απλή επανεμφάνιση του εξανθήματος 5. Η θεραπεία φαρμακευτικού κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος εστιάζει στην διακοπή του φαρμάκου, η οποία τις περισσότερες φορές αποδεικνύεται αρκετή, με το ερύθημα να υποχωρεί σε μερικές ημέρες 6. Για σοβαρότερες αντιδράσεις, μπορεί να προστεθούν κορτικοστεροειδή τοπικά και πολύ σπάνια συστηματικά. Αν και τα περισσότερα ιλαροειδή εξανθήματα είναι ήπια και υποχωρούν με την διακοπή του ενοχοποιημένου φαρμάκου, υπενθυμίζουμε επίσης ότι μπορούν να αντιπροσωπεύουν μια

πρώιμη εκδήλωση σπάνιας, σοβαρής δερματικής αντίδρασης, όπως το SJS, τη τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση (TEN, toxic epidermal necrolysis) και το σύνδρομο DRESS. 2.Κνίδωση (π.χ.πενικιλλίνη) Η κνίδωση είναι μια συνηθισμένη εκδήλωση φαρμακευτικής ανεπιθύμητης ενέργειας 1. Τα κλινικά και τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά μιας φαρμακευτικής κνίδωσης δεν διαφέρουν από την κνίδωση οποιασδήποτε άλλης αιτιολογίας, οπότε είναι καθοριστικό το λεπτομερές ιστορικό για τις συνθήκες εμφάνισης του εξανθήματος (Εικόνα 2). Πρέπει να περιληφθούν πληροφορίες για: πρόσφατα χορηγούμενα φάρμακα ή βότανα ή συμπληρώματα διατροφής (με όλα τα έκδοχα, όλες τις ουσίες), έκθεση σε τροφές (περιλαμβάνοντας την κατάποση, τα εισπνεόμενα, την επαφή), φυσικούς προκλητικούς παράγοντες (το κρύο, η άσκηση, η ζέστη, ο ήλιος, η πίεση), λοιμώξεις (ιώσεις άνω αναπνευστικού, ιογενής ηπατίτιδα, λοιμώδης μονοπυρήνωση), επαγγελματική έκθεση σε αλλεργιογόνα ή ερεθιστικά, πρόσφατο δήγμα ή δάγκωμα, έκθεση σε εισπνεόμενο αλλεργιογόνο. Η φυσική κλινική εξέταση είναι απαραίτητη εάν μια παθολογική κατάσταση (όπως η ιογενής λοίμωξη) συμβάλλει στην εμφάνιση της κνίδωσης. Στην περίπτωση που το ιστορικό και η κλινική εξέταση προσφέρουν στοιχεία που οδηγούν σε μια πιθανή υποκείμενη νόσο, η εργαστηριακή διαγνωστική διερεύνηση είναι επιθυμητή για την επιβεβαίωσή της. Σε ακραίες περιπτώσεις, η άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση οξείας κνίδωσης είναι μέρος επείγουσας αντιμετώπισης αναφυλαξίας. Εξάλλου, η θεραπεία εκλογής είναι τα αντιϊσταμινικά. Η αλλεργία στην πενικιλλίνη είναι ένα πολυσυζητημένο θέμα. Από τους ασθενείς που νοσηλεύονται, 10% αναφέρουν αλλεργία στην πενικιλλίνη. Από μόνο του όμως το ιστορικό δεν αποτελεί αξιόπιστη ένδειξη για την αληθινή αλλεργία στην πενικιλλίνη. Μια ιδιοπαθής αντίδραση, που εκδηλώνεται σαν κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα εμφανίζεται σε 1 με 4% των ασθενών που λαμβάνουν πενικιλλίνη και μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα συνεχίζοντας την χορήγηση του φαρμάκου, χωρίς να επανεμφανιστεί όταν επαναχορηγηθεί. Πάνω από 80% των ασθενών με αλλεργία στην πενικιλλίνη δεν έχουν ειδικά αντισώματα τύπου IgE έναντι πενικιλλίνης 7. Τονίζουμε ότι ενώ η κνίδωση είναι μια αντιμετωπίσιμη αντίδραση, μερικές φορές αναγγέλνει την έναρξη της αναφυλαξίας. 19

Επομένως, μόνο το ιστορικό φαρμακευτικής κνίδωσης στην πενικιλλίνη είναι μια απόλυτη αντένδειξη της χορήγησής της. Συνοψίζοντας, η κνίδωση είναι μια συχνή δερματική αντίδραση που μπορεί να προκληθεί από ποικιλία παραγόντων. Η εντόπιση και ο αποκλεισμός του αιτιολογικού παράγοντα, η αντιϊσταμινική θεραπεία, και η επαγρύπνηση στην πιθανή επαπειλούμενη αναφυλαξία αποτελούν την βάση αντιμετώπισης αυτού του εξανθήματος. 3.Αγγειοοίδημα (π.χ.AME) Το αγγειοοίδημα είναι μια πιθανή θανατηφόρα αντίδραση που παρουσιάζουν 0,1% έως 0,2% των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ΑΜΕ) 8. Άνω των 30% αυτών των αντιδράσεων απαιτούν νοσοκομειακή περίθαλψη. Θεωρείται ότι το 10% των περιπτώσεων χρειάζεται εντατική φροντίδα, περιλαμβάνοντας διασωλήνωση. Σε ένα τέταρτο των περιστατικών εμφανίζεται στις πρώτες 4 εβδομάδες θεραπείας, με τα υπόλοιπα περιστατικά με όψιμη έναρξη. O μέσος όρος μεταξύ της έναρξης της θεραπείας και εμφάνισης του αγγειοοιδήματος εκτιμάται στους 11-19 μήνες 9. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι η σύγχρονη λήψη ασπιρίνης και η αμερικανο-αφρικανική φυλή. Το αγγειοοίδημα που οφείλεται στα ΑΜΕ προσβάλει συνήθως τη γλώσσα, το φάρυγγα ή/και το πρόσωπο (Εικόνα 3).

Εικόνα 3. Αγγειοοίδημα προσώπου (περιοφθαλμικό). Όταν το άνω αναπνευστικό, η γλώσσα ή ο φάρυγγας προσβληθούν, η άνω αναπνευστική οδός μπορεί να αποφραχθεί, με άμεσο κίνδυνο θανάτου και επείγουσα ανάγκη για διασωλήνωση.

Όταν το ατομικό ιστορικό του ασθενή περιλαμβάνει μια τέτοιου είδους αντίδραση, αποτελεί απόλυτη αντένδειξη χορήγησης φαρμάκων που ανήκουν στην κατηγορία ΑΜΕ. Η αύξηση βραδυκινίνης στον ορό ευθύνεται μόνο εν μέρει και όχι σε όλες τις περιπτώσεις για την πρόκληση αυτής της αντίδρασης 10,11. Μερικές φορές, όταν συνυπάρχουν επεισόδια κνίδωσης με επώδυνες βλάβες, που συνδέονται με διαλείποντα, σοβαρό, κοιλιακό πόνο, είναι απαραίτητες συμπληρωματικές εξετάσεις για πιθανή συγγενή ή επίκτητη ανεπάρκεια C1εστεράσης. Όταν το αγγειοοίδημα οφείλεται στα ΑΜΕ, η άμεση διακοπή του φαρμάκου πρέπει να ακολουθηθεί άμεσα από στηρικτικά μέσα (αντιϊσταμινικά, κορτικοστεροειδή). Όταν η κατάσταση εξελίσσεται προς απόφραξη αεροφόρων οδών, επιβάλλεται άμεση χορήγηση επινεφρίνης 1:1000 υποδόρια 12,13. Oι ασθενείς με κνιδωτικό αγγειοοίδημα έχουν φυσιολογικά επίπεδα βραδυκινίνης στον ορό και απαντούν στα αντιϊσταμινικά. 4. Σύνδρομο Stevens-Johnson (π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) Το SJS και η ΤΕΝ θεωρούνται διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις του ίδιου ανοσολογικού συνδρόμου. Τέσσερεις εβδομάδες μετά την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου (και νωρίτερα στην περίπτωση επαναληπτικής χορήγησης) και μερικές φορές λίγες ημέρες μετά την διακοπή του εμφανίζεται το εξάνθημα. Λίγες μέρες πριν την εκδήλωση χαρακτηριστικών δερματικών βλαβών, προηγείται η προσβολή των βλεννογόνων, πιθανώς με πυρετό και συμπτώματα γριπώδους συνδρομής. Η αρχική δερματική βλάβη είναι οι ερυθηματώδεις κνησμώδεις κηλίδες ακανόνιστου σχήματος που συρρέουν προοδευτικά. Η συρροή οδηγεί στην δημιουργία μεγάλων νεκρωτικών δερματικών βλαβών με σημαντικό διάχυτο ερύθημα, που παρουσιάζει ευαισθησία και αποκολλάται σαν φύλλα, αφήνοντας γυμνές περιοχές εκτεθειμένες στη σήψη και απώλεια υγρών. Μπορεί να συνυπάρχουν πυρετός, κακουχία, αρθραλγίες και πονοκέφαλο. Στο SJS η αποκόλληση της επιδερμίδας δεν ξεπερνά το 10% της συνολικής επιφάνειας σώματος, ενώ στην περίπτωση ΤΕΝ η επιδερμιδική απώλεια είναι άνω του 30% (Εικόνες 4 και 5). Παρότι την στενή κλινική συσχέτιση με την ΤΕΝ, η κύρια διαφορική διάγνωση του συνδρόμου είναι το πολύμορφο ερύθημα (Εικόνες 6 και 7).

Η διαφορική διάγνωση είναι μεγάλης σημασίας επειδή έχουν διαφορετικά αίτια, με διαφορετική πρόγνωση και αντιμετώπιση. Η έκταση και η σοβαρότητα βλαβών βλεννογόνου είναι συνήθως μεγαλύτερη στους ασθενείς με SJS, συχνά με προσβολή ενός ή άνω των δύο βλεννογόνων. Ένα άλλο διαχωριστικό στοιχείο είναι ότι το SJS οφείλεται συνήθως σε φάρμακο και σε περίπου 70% των περιστατικών εκδηλώνεται μετά από μια ολοκληρωμένη φαρμακευτική αγωγή, ενώ στην περίπτωση πολυμόρφου ερυθήματος σε άνω των 60% των ασθενών συσχετίζεται με λοίμωξη με τον ερπητοϊό.

Εικόνα 4. Τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση. Η προσβολή των βλεννογόνων είναι ελάχιστη.

Εικόνα 5. Χαρακτηριστική αποκόλληση της επιδερμίδας στο ΤΕΝ. 20

διχασμένες 16,17, όμως είναι βέβαιο ότι μερικοί ασθενείς επωφελούνται από αυτή τη θεραπεία. Η μελλοντική πρόκληση είναι η εξακρίβωση κριτηρίων που θα επιτρέψει την ταυτοποίηση υποομάδων ασθενών με πιθανή θετική ανταπόκριση. Πρόσφατες μελέτες στην Κίνα, Ιαπωνία και Ταϊλάνδη έδειξαν ότι η εμφάνιση SJS/ΤΕΝ μετά την χορήγηση καρβαμαζεπίνης ή φαινιτοίνης ή αλλοπουρινόλης συσχετίζεται με HLA-B*1502 και HLA-B*5801 18,19,20. Η συνεχής έρευνα είναι απαραίτητη, εφόσον στο SJS η θνησιμότητα αγγίζει 5-10% και στην ΤΕΝ 30% 21, με την υποσημείωση ότι στην ΤΕΝ ποικίλλει ανάλογα με την σοβαρότητα του υποκείμενου αιτίου και την παρουσία συννοσηροτήτων. Απαιτείται εντατική στηρικτική θεραπεία, στενή παρακολούθηση ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών και πρόληψη λοιμώξεων.

Εικόνα 6. Πολύμορφο ερύθημα λοιμώδης αιτιολογίας

Άλλα Φαρμακευτικά Εξανθήματα

Εικόνα 7. Πολύμορφο ερύθημα φαρμακευτικής αιτιολογίας Δεν υπάρχουν ευρέως αποδεκτοί αλγόριθμοι για τη διάγνωση του συνδρόμου Stevens-Johnson, αλλά βασικές αρχές μπορούν να βοηθήσουν στην διαφορική διάγνωση. Επιβάλλεται ο αποκλεισμός άλλων αιτιών, ειδικά των λοιμώξεων με παρόμοια κλινική εικόνα. Η αποτελεσματικότητα κορτικοστεροειδών αποτελεί θέμα πολλών συζητήσεων. Άλλες θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί στο SJS και στην ΤΕΝ, όπως ενδοφλέβια έγχυση ανοσοσφαιρινών (IVIG) 14,15, κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη και θαλιδομίδη, δεν προσέφεραν σοβαρές κλινικές αποδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους. Ιδιαίτερα για την IVIG (1gr/ kg την ημέρα για 3 ημέρες), οι απόψεις είναι 21

1. AGEP – Oξεία Γενικευμένη Εξανθηματική Φλυκταίνωση Το εξάνθημα έχει αιφνίδια έναρξη, συνήθως στις πρώτες 5 ημέρες θεραπείας με φάρμακα που στην πλειοψηφία τους ανήκουν στην κατηγορία αντιεπιληπτικών και αντιβιοτικών 22. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ταχέως εξελισσόμενων πολλαπλών στείρων, μη θυλακικών φλυκταινιδίων πάνω σε ερυθηματώδη βάση, που συνοδεύονται από κνησμό και πυρετό 22. Η πορεία και η εξέλιξη διαφέρουν από την φλυκταινώδη ψωρίαση, αν και μερικοί αναφέρουν ότι το ιστορικό ψωρίασης συσχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης αυτού του είδους φαρμακευτικής αντίδρασης. Τα διαγνωστικά κριτήρια τέθηκαν για πρώτη φορά το 1980 από τον Beylot και περιλαμβάνουν ένα εξάνθημα με οξεία έναρξη σε ασθενή χωρίς ιστορικό ψωρίασης, με ιστολογική εικόνα που αποδεικνύει μη θυλακικές υποκεράτιες φλύκταινες και αγγειίτιδα. Το 1991 ο Roujeau είναι ο πρώτος που τονίζει το φάρμακο ως αιτιολογικός παράγοντας. Σε άνω των 90% των περιπτώσεων είναι συστηματικά χορηγούμενα αντιβιοτικά (κυρίως β-λακτάμες πενικιλλίνες και κεφαλοσπορίνες, τετρακυκλίνες), ανταγωνιστές ασβεστίου, υδροξυχλωροκίνη, καρβαμαζεπίνη και παρακεταμόλη. Αναφέρεται επίσης και μετά τη φωτοχημειοθεραπεία (PUVA θεραπεία). Η επιβεβαίωση είναι δύσκολη, αλλά απαραίτητη 23. Συνήθως απαιτεί: λήψη λεπτομερούς ιστορικού, κλινική εξέταση, πληροφορίες σχετικά με τα

χορηγούμενα φάρμακα, ιστολογικές εξετάσεις. Μπορεί να χρειαστούν in vitro δοκιμασίες και δοκιμασίες επαναπρόκλησης. Σε σπάνιες περιπτώσεις οι επιδερμιδικές δοκιμασίες (patch και prick τεστ) πιθανώς να μην είναι εφικτές ή ενέχουν σοβαρούς κινδύνους. Η θεραπεία περιλαμβάνει βασικά τη διακοπή του φαρμάκου, η οποία μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή περιττών θεραπευτικών μέτρων 22,23. Η πιθανότητα λοιμώδους αιτιολογίας (ιοί– κυτταρομεγαλοιός, coxackie B4, λοιμώδης μονοπυρήνωση), όταν δεν μπορεί να αποκλειστεί, επιβαρύνει την δυσκολία θεραπευτικής επιλογής. 2. Το σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptom) Το σύνδρομο DRESS είναι σύνδρομο υπερευαισθησίας φαρμακευτικής αιτιολογίας με υπερεωσινοφιλία και βαριά πολυσυστηματική προσβολή 24. Oφείλεται τις περισσότερες φορές σε αντιεπιληπτικά, αλλά και σε άλλα φάρμακα – καρβαμαζεπίνη, σουλφοναμίδες, μετρονιδαζόλη, αζαθειοπρίνη, τριμεθοπρίμη, μινοκυκλίνη 24. Η βαρύτητα της κλινικής εικόνας εξαρτάται και από τη συνύπαρξη μιας ιογενής λοίμωξης, κυρίως από λεμφοτρόπους ιούς. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται 2 με 3 μήνες μετά την έναρξη του υπεύθυνου φαρμάκου, ως κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα ή ερυθροδερμία, οίδημα προσώπου, αρθραλγίες, πυρετό και λεμφαδενοπάθεια. Χαρακτηριστικά οι εργαστηριακές εξετάσεις παρουσιάζουν περιφερική ηωσινοφιλία και άτυπα λεμφοκύτταρα. Η προσβολή εσωτερικών οργάνων είναι σημαντική (ηπατίτιδα, νεφρίτιδα, πνευμονίτιδα) και συνοδεύεται από αυξημένες τιμές τρανσαμινασών και κρεατινίνης. Η ακτινγραφία θώρακας είναι απαραίτητη. Το εξάνθημα και η συστηματική προσβολή μπορεί να επιμείνουν εβδομάδες έως μήνες μετά την διακοπή του φαρμάκου. 3. Το Σύνδρομο Φαρμακευτικού Ερυθηματώδους Λύκου (ΣΦΕΛ) Τα φάρμακα μπορούν να μιμηθούν όλες τις μορφές του λύκου (δερματικές και συστηματικές). Η διαφοροποίηση μεταξύ του συστηματικού και του υποξύ ΣΦΕΛ είναι θεραπευτικά και προγνωστικά σημαντική. Στη συστηματική του μορφή (ΣΦΣΕΛ), συνήθως τα εργαστηριακά ευρήματα (θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα –ΑΝΑ– και χαρακτηριστικά τα αντισώματα έναντι-ιστονών) πορεύονται παράλληλα με την κλινική εικόνα (πυρετός, εξάνθημα παρειών και ορογονίτιδα – περικαρδιακή και πλευριτική προσβολή–, αλλά

πολύ σπάνια νεφρική και νευρολογική συμμετοχή). Τα ΑΝΑ θετικοποιούνται πριν την εκδήλωση δερματικού εξανθήματος και συστηματικών συμπτωμάτων, χωρίς να επιβάλλουν τη διακοπή του φαρμάκου. Επίσης πολλές φορές παραμένουν θετικά αρκετούς μήνες μετά την διακοπή του 25. Τα αντισώματα έναντι dsDNA είναι χαρακτηριστικά αρνητικά. Τελευταία οι θεραπείες με βιολογικούς παράγοντες ευθύνονται σε μεγάλο βαθμό για τα καινούρια περιστατικά με ΣΦΕΛ 26. Για το ΥΕΛ φαρμακευτικής αιτιολογίας, δεν υπάρχουν στοιχεία διαφοροδιάγνωσης από την ιδιοπαθή του μορφή, με δισκοειδείς ή ψωριασιόμορφες βλάβες κυρίως στον άνω κορμό και στα άνω άκρα (σέβεται το πρόσωπο). Μερικές φορές τα αντισώματα άντι-Ro και άντιLa είναι θετικά 27. Ακόμα και μετά την διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου τα συμπτώματα επιμένουν 28. 4. Φωτοευαισθησία Η φαρμακευτική φωτοευαισθησία διαχωρίζεται σε φωτοτοξική και φωτοαλλεργική. O φωτοτοξικός τύπος είναι συνήθης. Μοιάζει με ηλιακό έγκαυμα που αφήνει υπερμελάγχρωση. Εμφανίζεται μέσα σε λίγες ώρες μετά την λήψη του φαρμάκου, όταν η έκθεση γίνεται στον κατάλληλο μήκος κύματος με την κατάλληλη ένταση υπεριώδους ακτινοβολίας. Η αντίδραση είναι δοσοεξαρτώμενη όσον αφορά και το φάρμακο, και την υπεριώδη ακτινοβολία, και μπορεί να παρουσιαστεί σε οποιοδήποτε ασθενή που λαμβάνει αρκετή δόση και του φαρμάκου, αλλά και της ακτινοβολίας. Παραδείγματα φαρμακευτικής φωτοτοξικής αντίδρασης είναι η φωτοονυχόλυση και η ψευδοπορφυρία 29,30. Κατά την διάρκεια μερικών ετών (1955-1959), περίπου 4000 άτομα στην Νοτιοανατολική Anatolia (Τουρκία) παρουσίασαν πορφυρία λόγω κατανάλωσης hexachlorobenzene (HCB), ενός μυκητοκτόνου που χρησιμοποιείται στην γεωργία στα σπόρια σίτου 31. Η φωτοαλλεργική αντίδραση θεωρείται κυτταρική ανοσολογική αντίδραση παρόμοια με την αλλεργική εξ επαφής δερματίτιδα και απαιτεί προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο. Εμφανίζεται 24 με 48 ώρες μετά την έκθεση. Και οι δύο αντιδράσεις φωτοευαισθησίας εκδηλώνονται στις ηλιοεκτεθειμένες περιοχές όπως το πρόσωπο, η περιοχή «V» του λαιμού και η ραχιαία επιφάνεια άκρων χειρών, με σεβασμό για την υπογνάθια και την οπισθοωτιαία περιοχή, κατανομή που βοηθάει την διάγνωση. Σε όλες τις περιπτώσεις συνιστάται η διακοπή του 22

φαρμάκου λόγω κινδύνου χρονιότητας, ακόμα και σε χαμηλές δόσεις υπεριώδους ακτινοβολίας 32. 5. Κνησμός Μια σχετικά ασυνήθης επιπλοκή φαρμάκων είναι ο γενικευμένος κνησμός στην απουσία οποιασδήποτε δερματοπάθειας. Τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν κνησμό μέσω χολόστασης, νευρογενούς μηχανισμού, ξηρότητας (μετά τη λήψη ρετινοειδών) και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων (μη ανοσολογική αποκοκκίωση μαστοκυττάρων) 33. Ενοχοποιείται συνήθως μια στατίνη. Η παθοφυσιολογία παραμένει άγνωστη, με τον κνησμό ως μοναδική συμπτωματολογία και την έντασή του να αυξάνεται προοδευτικά, μερικές φορές ύπουλα, άλλες φορές σε συνδυασμό με ξηρότητα 34. Τα οπιοειδή είναι αυτά που προκαλούν μη ανοσολογική αποκοκκίωση μαστοκυττάρων, με την απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών 35. 6. Διαταραχές μελάγχρωσης Oι βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές της μελάγχρωσης περιλαμβάνουν: αυξημένη σύνθεση μελανίνης ή / και λιποφουσκίνης, εναπόθεση του ίδιου του φαρμάκου ή των μεταβολιτών του στο δέρμα και μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση 36. Η μινοκυκλίνη μπορεί να προκαλέσει μια γκρι χρώση των ηλιοεκτεθειμένων περιοχών ή στα σημεία όπου υπήρχε φλεγμονή. Η αμιοδαρόνη μπορεί να προκαλέσει μια γκρι-μπλε απόχρωση του δέρματος, η οποία παραμένει πολλά χρόνια μετά την διακοπή της 37. Για την μπλεομυκίνη είναι χαρακτηριστική η υπερμελάγχρωση με γραμμική διάταξη 38. 7. Σταθερό Φαρμακευτικό Εξάνθημα (ΣΦΕ) Είναι σχετικά σπάνια, αλλά ξεχωριστή οντότητα στο πλαίσιο φαρμακευτικών εξανθημάτων, στις πρώτες 10 ημέρες χορήγησης του φαρμάκου ή 24 ώρες μετά την επαναχορήγησή του. Η κλινική του μορφή ποικίλλει, από στρογγυλού ή ωοειδούς σχήματος μονήρης βλάβης ή ομάδας λίγων βλαβών, έως ερυθηματώδη πλάκα με καλά περιγραμμένα όρια με πιθανότητα εξέλιξης σε πομφολυγώδη μορφή, όταν η διαφορική διάγνωση γίνεται από τα αυτοάνοσα και μηχανικά προκαλούμενα πομφολυγώδη νοσήματα. Δεν χαρακτηρίζονται ιδιαίτερα από κνησμό, αλλά η κάθε φλεγμονή αυξάνει την υπέρχρωση της περιοχής. Oι βλάβες υποτροπιάζουν στην ίδια ακριβός θέση κάθε φορά όταν χορηγείται ξανά το φάρμακο, και τα επαναλαμβανόμενα 23

επεισόδια προκαλούν προοδευτικά μεγαλύτερη υπέργχρωση. Η σπάνια διάσπαρτη γενικευμένη μορφή μιμείται σοβαρότερες καταστάσεις, όπως SJS/TEN. Η βιοψία δέρματος δεν έχει στοιχεία για την διαφοροποίηση αυτών των καταστάσεων. Το εξάνθημα μπορεί να εντοπιστεί οπουδήποτε στο σώμα, πιο συχνά στα άκρα και στην περιγεννητική περιοχή. Μερικές μελέτες έδειξαν την παρουσία Τ λεμφοκυττάρων στο προσβεβλημένο δέρμα, με την υπεροχή των CD8(+) με ανοσολογική μνήμη 39. Υποστηρίζεται και η συμμετοχή της IL-15, που προκύπτει από τις επιδερμιδικές βλάβες, στην παραμονή και επιβίωση των ενδο-επιδερμιδικών CD8(+) Τ λεμφοκυττάρων 40. 8. Λειχηνοειδή Φαρμακευτικά Εξανθήματα (ΛΦΕ) Η κλινική εικόνα είναι όμοια με τον ομαλό λειχήνα, με ιώδεις, συχνά πολυγωνικές, κνησμώδεις βλατίδες που τείνουν να συρρέουν καταλαμβάνοντας μεγαλύτερη επιφάνεια, πιο εκζεματοποιημένα και με λιγότερη (εάν υπάρχει) προσβολή βλεννογόνων. Χρειάζονται εβδομάδες ή μήνες μετά την έναρξης της φαρμακευτικής αγωγής και συνήθως απαιτείται το ίδιο χρονικό διάστημα για να υποχωρήσει μετά την διακοπή του, με την πιθανότητα μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωσης. 9. Ακνεϊκά Εξανθήματα Αποτελούν ένα μικρό αριθμό του συνόλου ΦΕ. Κλινικά είναι ένα φλεγμονώδες εξάνθημα όμοιο με την κοινή ακμή. (Εικόνα 8)

Εικόνα 8. Εξάνθημα τύπου ακμής σε ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα υπό θεραπεία με erlotinib.

Υπάρχουν όμως στοιχεία που βοηθάνε στην διαφοροποίησή τους 41: αιφνίδια έναρξη ή επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας ακμής, απουσία φαγεσώρων, μονομορφικός χαρακτήρας του εξανθήματος και πρόσφατο ιστορικό έκθεσης σε ένα πιθανό φάρμακο. Τα κορτικοστεροειδή τοποθετούνται ιστορικά στην πρώτη θέση. Η καινούρια ομάδα ανταγωνιστών του υποδοχέα EGF (epidermal growth factor - EGFR) που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία καρκίνου, όπως το erlotinib, συνδυάζονται με την εμφάνιση ακνεϊκού εξανθήματος με καλή προγνωστική αξία για την υποκείμενη νόσο ως απόδειξη της δράσης του φαρμάκου σε άλλο όργανο που εκφράζει EGFR 42. Συνήθως το μόνο που χρειάζεται είναι η χορήγηση τετρακυκλίνης ή ερυθρομυκίνης, μαζί με την αναπροσαρμογή της δοσολογίας. 10. Αγγειίτιδα/Νέκρωση Η αγγειίτιδα που οφείλεται στα φάρμακα είναι σπάνια (λιγότερο από 5-10% του συνόλου). Εκδηλώνεται χαρακτηριστικά με ψηλαφητή πορφύρα, αλλά και με κνιδόμορφες βλάβες, έλκη, οζίδια, φλύκταινες, νέκρωση (Εικόνα 9).

Εικόνα 9. Νεκρωτική αγγειίτιδα κλαρυθρομικίνη.

που

οφείλεται

στην

Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και νέκρωση μικρών αγγείων (κυρίως, αλλά όχι αποκλειστικά), ως αποτέλεσμα μιας ανοσολογικής απάντησης σε αντιγόνα (απτένες) που σχετίζονται με το φάρμακο 43, με την πιθανή άμεση τοξικότητα

του φαρμάκου στο τοίχωμα του αγγείου και/ή την κυτταροτοξική αντίδραση. Το επακόλουθο των άνω μηχανισμών είναι η ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος με την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών και αγγειοδραστικών αμινών, που οδηγούν σε αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και επιστράτευση ουδετεροφίλων. Αυτή η αγγειίτιδα εμφανίζεται 7-21 ημέρες μετά την έναρξη του φαρμάκου, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και στις πρώτες 48 ώρες όταν έχει προηγηθεί κάποια άλλη στιγμή στο παρελθόν η χορήγησή του. Η διακοπή του φαρμάκου οδηγεί σε ταχύτατη υποχώρηση των βλαβών. Μερικοί ασθενείς επωφελούνται από την χορήγηση κορτικοστεροειδών στην περίπτωση συστηματικών συμπτωμάτων και ιδιαίτερα της νεφρικής προσβολής. 11. Το Σύνδρομο Sweet που οφείλεται σε φάρμακο Αποτελεί εξαιρετικά σπάνιο ουδετεροφιλικό νόσημα. Σε αντίθεση με το κλασικό σύνδρομο Sweet, έχει την τάση να προσβάλει τα άνω άκρα πιο πολύ από το πρόσωπο. Υποχωρήσει σε 3 έως 30 ημέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου δίχως υποτροπή 44. Τις περισσότερες φορές η περιφερική ουδετεροφιλία απουσιάζει, σε αντίθεση με την κλασική μορφή του συνδρόμου. Τα φάρμακα που ενοχοποιούνται συχνότερα είναι G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) και all-trans-retinoic acid. 12. Επίδραση φαρμάκων στις τρίχες Η αλωπεκία που οφείλεται σε φάρμακο είναι μη ουλωτική και αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Είναι συχνότερα στις γυναίκες και συνήθως εντοπίζεται στο τριχωτό κεφαλής. Μπορεί να είναι τελογενής με έναρξη στις πρώτες 2-3 εβδομάδες, αναγενής με έναρξη μετά από 3-4 μήνες (συνήθως κυτταροστατικά) ή λόγο διαταραχής της κερατινοποίησης (στατίνες) 45. Τα συνηθέστερα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν απώλεια τριχών είναι καρβαμαζεπίνη, βαλπροάτη, σιμετιδίνη, ασιτρετίνη, κετοκοναζόλη και καρμπιμαζόλη. O δασυτριχισμός συσχετίζεται συνήθως με τα αναβολικά στεροειδή και την τεστοστερόνη. Η υπερτρίχωση που οφείλεται σε φάρμακα είναι αναστρέψιμη και εντοπίζεται κυρίως στο πρόσωπο και στα άκρα. Τα συχνότερα ενοχοποιημένα φάρμακα είναι κυκλοσπορίνη, διαζοξίδη, ακεταζολαμίδη, μινοξιδίλη, ιντερφερόνη, πενικιλλαμίνη, δαναζόλη, φαινυτοίνη και ζιδοβουδίνη.

13. Πομφολυγώδη Φαρμακευτικά Εξανθήματα Περιλαμβάνουν την πέμφιγα, το πεμφιγοειδές, την γραμμική IgA νόσο και τη ψευδοπορφυρία. Στην πέμφιγα η κλινική και ιστοπαθολογική εικόνα δεν διαφέρουν από την κοινή της μορφή, αλλά προσδιορίζει προς την φαρμακευτική αιτιολογία η παρουσία ενός πρόδρομου κλινικού συνδρόμου με κνιδωτικές ή εκζεματοποιημένες βλάβες που χρονίζουν. Επίσης το ποσοστό θετικότητας άμεσου ανοσοφθορισμού είναι πολύ χαμηλότερο, γεγονός που οφείλεται πιθανώς και εν μέρει στην άμεση ακανθόλυση 46. Η εντόπιση στους βλεννογόνους είναι εξίσου σημαντική και στις δύο μορφές. Το χαρακτηριστικό περισσότερων φαρμάκων που ενοχοποιούνται είναι μια θειολική (thiol-sulfhydryl) ομάδα της χημικής τους δομής ή της απτένης τους, που θεωρείται ότι αποδιοργανώνει τις δισουλφιδικές ενώσεις δεσμοσωματίων, επάγοντας επομένως μια ανοσολογική αντίδραση που οδηγεί στη δημιουργία πομφόλυγας. Μερικές φορές η διακοπή του φαρμάκου δεν οδηγεί στην υποχώρηση των βλαβών. Θεωρείται ότι αυτή η ομάδα φαρμάκων μπορεί να επάγει την εκδήλωση μιας «λανθάνουσας» αυτοάνοσης πέμφιγας. Το φαρμακευτικό πεμφιγοειδές μπορεί να εκδηλωθεί με την τυπική εικόνα πεμφιγοειδούς, με τεταμένες πομφόλυγες σε ερυθηματώδη ή κνιδόμορφη βάση, ή σπανιότερα με προσβολή των βλεννογόνων, ομοιάζοντας το ουλωτικό πεμφιγοειδές. Η ιστοπαθολογική εξέταση δεν έχει ιδιαίτερα στοιχεία για την διαφορική διάγνωση από το αυτοάνοσο πομφολυγώδες πεμφιγοειδές 47. Ίσως η ηλικία θα μπορούσε να βοηθήσει, εφόσον η αυτοάνοση μορφή είναι σπάνια σε νέα άτομα. Η IgA γραμμική νόσος που οφείλεται στα φάρμακα εκδηλώνεται ως φυσαλλιδοπομφολυγώδες εξάνθημα με εντόπιση κυρίως στο κορμό και στην κοιλιακή περιοχή, με κλινικές ομοιότητες

με την ερπητοειδή δερματίτιδα, αλλά συνήθως λιγότερα κνησμώδες και με φυσαλλίδες μεγαλύτερου μεγέθους, με ασύμμετρη διάταξη και δακτυλιοειδούς σχηματισμούς. Τα συνηθισμένα φάρμακα είναι η βανκομυκίνη και οι β-λακτάμες, με την εμφάνιση του εξανθήματος στις πρώτες 2 εβδομάδες χορήγησης. Η ψευδοπορφυρία που οφείλεται σε φάρμακα μοιάζει κλινικά και ιστολογικά με την όψιμη δερματική πορφυρία. Χαρακτηριστικά η ευθραυστότητα της επιδερμίδας και οι πομφόλυγες που επουλώνονται χωρίς να αφήσουν ουλή, κεγχρία ή υπερμελάγχρωση. Oι πομφόλυγες εντοπίζονται στα ηλιοεκτεθειμένα μέρη. Στην φαρμακευτική της μορφή ο παράγοντας που καθορίζει την διάγνωση είναι η απουσία βιοχημικών διαταραχών. Συμπέρασμα Τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν μεγάλο φάσμα ανεπιθύμητων αντιδράσεων, το οποίο εκτείνεται από τις συνηθισμένες και γνωστές παρενέργειες του κάθε φαρμάκου έως τις απρόβλεπτες και βαριές αναφυλακτικές αντιδράσεις που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Δεν υπάρχουν ειδικά διαγνωστικά μέσα για τα περισσότερα και η γνώση του μηχανισμού αντίδρασης και του φαρμάκου είναι βασική. Τονίζουμε ότι στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα φάρμακα συμμετέχουν όλες οι μορφές ανοσολογικών αντιδράσεων με την εκδήλωση διάφορων κλινικών εικόνων. Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι η διακοπή του φαρμάκου σε συνδυασμό με υποστηριχτικά μέσα. Η γνώση και η εμπειρία μας όσον αφορά τις φαρμακευτικές δερματικές αντιδράσεις αλλάζει συνεχώς. Προβλέπεται ότι με τις καινούριες θεραπείες θα αναμετρηθούν επίσης καινούριες φαρμακευτικές δερματικές αντιδράσεις.

Βιβλιογραφία 1. Svensson CK, Cowen EW, Gaspari AA. Cutaneous drug reactions. Pharmacol Rev. 2000; 53: 357-379. 2. Stern RS, Wintroub BU. Cutaneous reactions to drugs. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in Generaal Medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1999:1633-1642. 3. Segal AR, Doherty KM, Leggott J, Zlotoff B. Cutaneous reactions to drugs in children.Pediatrics 2007;120:e1082-1096. 4. Castro-Pastrana LI, Ghannadan R, Rieder MJ, Dahlke E, Hayden M, Carleton B. Cutaneous Adverse drug reactions in children: an analysis of reports from the Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety (CPNDS). J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18: e106-20. 5. Brackett CC, Singh H, Block JH. Likelihood and mechanisms of cross-allergenicity between sulfonamide antibiotics and other drugs containing a sulfonamide functional group. Pharmacotherapy. 2004; 24: 856-870. 6. Tilles SA. Practical issues in the management of hypersensitivity reactions: sulfonamides. South Med J. 2001; 94: 817-824. 7. Greenberger PA. Part B, allergic reactions to individual drugs: low molecular weight. In: Patterson R, Greenberger PA, eds. Patterson’s Allergic Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:335-359. 8. Altace® (ramipril) capsules [prescribing information]. Bristol, Tenn: Monarch Pharmaceuticals Inc; September 2004.

9. Cugno M, Nussberger J, Cicardi M, Agostoni A. Bradykinin and the pathophysiology of angioedema. Int Immunopharmacol. 2003; 3: 311-317. 10. Campbell DJ, Krum H, Esler MD. Losartan increases bradykinin levels in hypertensive humans. Circulation. 2005; 111: 315320. 11. Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions. Am J Clin Dermatol. 2003;4:561-572. 12. Warrier MR, Copilevitz CA, Dykewicz MS, Slavin RG. Fresh frozen plasma in the treatment of resistant angiotensin-converting enzyme inhibitor angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 92: 573-575. 13. Bluestein HM, Hoover TA, Banerji AS, Camargo CA Jr, Reshef A, Herscu P. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema in a community hospital emergency department. Ann Allergy Asthma Immunol. Dec 2009;103(6):502-7. 14. Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis with high-dose intravenous immunoglobulins: multicenter retrospective analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol. 2003; 139: 26-32. 15. Bachot N, Revuz J, Roujeau J-C. Intravenous immunoglobulin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch Dermatol. 2003; 139: 33-36. 16. Shortt R, Gomez M, Mittman N, Cartotto R. Intravenous immunoglobulin does not improve outcome in toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil. 2004; 25: 246-255. 17. Metry DW, Jung P, Levy ML. Use of intravenous immunoglobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases and review of the literature. Pediatrics. 2003; 112: 1430-1436. 18. Min FL, Shi YW, Liu XR, Liao WP. HLA-B*1502 genotyping in two Chinese patients with phenytoin-induced Stevens–Johnson syndrome. Epilepsy Behav. 2011; 20(2): 390–391. 19. Hung SI, Chung WH, Liou LB et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2005; 102: 4134–4139. 20. Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chen P et al. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet. Genomics 2009; 19(9): 704– 709. 21. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol 2007; 56(2): 181–200. 22. Guevara-Gutierrez E, Uribe-Jimenez E, Diaz-Canchola M, Tlacuilo-Parra A. Acute generalized exanthematous pustulosis: report of 12 cases and literature review. Int J Dermatol 2009; 48(3): 253-8. 23. Peermohamed S, Haber RM. Acute generalized exanthematous pustulosis simulating toxic epidermal necrolysis: a case report and review of the literature. Arch Dermatol 2011; 147(6): 697-701. 24. Cacoub P, Musette P, Descamps V, Meyer O, Speirs C, Finzi L, Roujeau JC. The DRESS syndrome: a literature review. Am J Med 2011; 124(7): 588-97. 25. Vasoo S, Katz U, Zandman-Goddard G. Drug-induced lupus. An update. Lupus 2006; 15: 1296–1299. 26. Al-Niaimi F. Adalimumab-induced lupus erythematosus.Autoimmun. Rev. 2010; 10(1): 46–50. 27. Callen JP. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2010; 19(9): 1107–1111. 28. Marzano AV, Vezzoli P, Crosti C. Drug-induced lupus: an update on its dermatologic aspects. Lupus 2009; 18(11): 935–940. 29. Piraccini BM, Iorizzo M, Starace M, Tosti A. Drug-induced nail diseases. Dermatol. Clin. 2006; 24(3): 387–391. 30. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug-induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opin. Drug Saf. 2007; 6(4): 431–443. 31. Gocmen A, Peters HA, Cripps DJ, Bryan GT, Morris CR. Hexachlorobenzene episode in Turkey. Biomed Environ Sci. 1989; 2(1): 36-43. 32. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug-induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opin. Drug Saf. 2007; 6(4): 431–443. 33. Reich A, Ständer S, Szepietowski JC. Drug-induced pruritus: a review. Acta Derm. Venereol. 2009; 89(3): 236–244. 34. Stoebner PE, Michot C, Ligeron C et al. Simvastatin-induced lichen planus pemphigoides. Ann. Dermatol. Venereol. 2003; 130: 187–190. 35. Szarvas S, Harmon D, Murphy D. Neuraxial opioid-induced pruritus: a review. J. Clin. Anesth. 2003; 15: 234–239. 36. Dereure O. Drug-induced skin pigmentation. Epidemiology, diagnosis and treatment. Am. J. Clin. Dermatol. 2001; 2(4): 253–262. 37. Nikolidakis S, Kyriakides ZS, Barbatis C. Images in cardiology. Blue-grey cutaneous discolouration secondary to amiodarone treatment. Heart 2006; 92(4): 436. 38. Spedini P, Bergonzi C, Morandi S. Cutaneous flagellate pigmentation by bleomycin. Haematologica 2000; 85(8): 870. 39. Mizukawa Y, Shiohara T. Fixed drug eruption: a prototypic disorder mediated by effector memory T cells. Curr. Allergy Asthma Rep. 2009; 9(1): 71–77. 40. Mizukawa Y, Yamazaki Y, Shiohara T. In vivo dynamics of intraepidermal CD8+ T cells and CD4+ T cells during the evolution of fixed drug eruption. Br. J. Dermatol. 2008; 158(6): 1230–1238. 41. Momin SB, Peterson A, Del Rosso JQ. A status report on drug-associated acne and acneiform eruptions. J. Drugs Dermatol. 2010; 9(6): 627–636. 42. Lacouture ME, Melosky BL. Cutaneous reactions to anticancer agents targeting the epidermal growth factor receptor: a dermatology-oncology perspective. Skin Therapy Lett. 2007; 12(6): 1–5. 43. Carlson JA. The histological assessment of cutaneous vasculitis. Histopathology 2010; 56(1): 3–23. 44. Roujeau JC. Neutrophilic drug eruptions. Clin. Dermatol. 2000: 18(3): 331–337. 45. Piraccini BM, Iorizzo M, Rech G, Tosti A. Drug-induced hair disorders. Curr. Drug Saf. 2006; 1(3): 301–305. 46. Ruocco V, de Angelis E, Lombardi ML, Pisani M. In vitro acantholysis by captopril and thiopronine. Dermatologica 1988; 176(3): 115–123. 47. Lee JJ, Downham TF 2nd. Furosemide-induced bullous pemphigoid: case report and review of literature. J. Drugs Dermatol. 2006; 5(6): 562–564.

Fugentin

Amoxicillin-Clavulanic acid

Sachets 1g

ELPEN ∞.∂. º·ÚÌ·ÎÂ˘ÙÈÎ‹ µÈÔÌË¯·Ó›·

™Â‚·ÛÙÂ›·˜ 11 - 115 28 ∞ı‹Ó·, ∆ËÏ: 210 74 88 711 EıÓ. ∞ÓÙÈÛÙ¿ÛÂˆ˜ 114 - 551 34 £ÂÛÛ·ÏÔÓ›ÎË, ∆ËÏ: 2310 45 99 20-1

www.elpen.gr

FUG3/12

AÓÂ‚¿˙ÂÈ ÙÔ Û˘Ó‰˘·ÛÌﬁ ÛÂ Ó¤· Â›Â‰·

Ρήνα Κωνσταντοπούλου Μοριακή Βιολόγος, Ph.D. Επιστημονική Συνεργάτιδα Εργαστηρίου Μοριακής Διαγνωστικής Εθνικό Κέντρο Έρευνας Φυσικών Επιστημών ‘Δημόκριτος’

Κληρονομικός καρκίνος του μαστού: ο ρόλος του γονιδιακού ελέγχου O εντοπισμός των γονιδίων BRCA1 το 1994 και BRCA2 το 1995 αποτέλεσε ορόσημο για μια νέα προοπτική στην προληπτική και θεραπευτική διαχείριση γυναικών με κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο μαστού ή/και ωοθηκών. Σχεδόν δύο δεκαετίες αργότερα, ο γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και 2 έχει εδραιωθεί στη συνείδηση της επιστημονικής κοινότητας ως ένα ακόμη πολύτιμο εργαλείο για τη μάχη ενάντια στον καρκίνο. Η πρόοδος της έρευνας έχει καταδείξει και αρκετά ακόμα γονίδια που εμπλέκονται με την κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο του μαστού. Σήμερα, ο ρόλος της γενετικής του καρκίνου φαντάζει κρισιμότερος από ποτέ, αφού στοχεύει – με πρώτο βήμα τον εντοπισμό του γενετικού υπόβαθρου της κληρονομικής προδιάθεσης – στη μείωση των θανάτων από καρκίνο μέσω της έγκαιρης διάγνωσης και καλύτερης διαχείρισης του πολύπλευρου προβλήματος στις οικογένειες που φέρουν μετάλλαξη σε κρίσιμο γονίδιο. 28

Σύντομη ιστορική αναδρομή Περίπου 70-80% των περιστατικών καρκίνου μαστού στη Δυτική κοινωνία εμφανίζονται σε γυναίκες χωρίς προηγούμενο οικογενειακό ιστορικό για τη νόσο και θεωρούνται σποραδικές κακοήθειες, αποτέλεσμα τυχαίας κυτταρικής ή χρωμοσωματικής βλάβης. Σε ένα ποσοστό γυναικών, όμως, ο καρκίνος μαστού έχει κληρονομική ή οικογενή αιτιολογία και συγκεκριμένα οφείλεται στην ύπαρξη κληρονομούμενων μεταλλάξεων σε κρίσιμα γονίδια (Εικόνα 1). Η παλαιότερη ιστορική καταγραφή παρατήρησης κάποιου κληρονομικού προτύπου εμφάνισης καρκίνου μαστού χρονολογείται περίπου στο 100 μ.Χ. σε Ρωμαϊκά χειρόγραφα 1. Γύρω στο 1860 ένας Γάλλος χειρούργος, ο Paul Broca, κατέγραψε με λεπτομέρεια το γενεαλογικό δέντρο της πάσχουσας γυναίκας του, όπου και ήταν προφανές το κληρονομικό πρότυπο μεταφοράς της ασθένειας· 10 από τις 24 γυναίκες της συγκεκριμένης οικογένειας είχαν νοσήσει από καρκίνο μαστού 2. Το 1926 το Υπουργείο Υγείας της Μεγ. Βρετανίας υποστηρίζει επίσημα την άποψη ότι οι πρώτου βαθμού συγγενείς γυναικών με καρκίνο μαστού έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα

από τον γενικό πληθυσμό να αναπτύξουν την ασθένεια 3. Τις επόμενες δεκαετίες, συστηματικές επιδημιολογικές μελέτες εδραίωσαν τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου για τις συγγενείς πρώτου βαθμού, παρατηρώντας μάλιστα ότι αυτό συνοδεύεται από μικρότερη ηλικία εκδήλωσης και πιθανότερη αμφοτερόπλευρη εκδήλωση της νόσου. Επιπλέον, η προδιάθεση μπορεί να κληρονομηθεί εξίσου από την πλευρά του πατέρα όσο και της μητέρας, ενώ ο κίνδυνος αυξάνει όσο αυξάνει ο αριθμός των νοσούντων συγγενών 4,5,6. Κατά τις δεκαετίες ’70 και ’80, ο κληρονομικός καρκίνος μαστού θεωρείτο ακόμα σύνθετη γενετικά ασθένεια, όπου ο παθολογικός φαινότυπος απορρέει από την αλληλεπίδραση πολλαπλών γονιδίων σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες 7. Η άποψη αυτή κλονίστηκε το 1990, όταν μια ομάδα ερευνητών με επικεφαλής τη Mary-Claire King κατάφερε να εντοπίσει ένα κύρια εμπλεκόμενο γονίδιο στη χρωμοσωματική περιοχή 17q με τη μέθοδο της ανάλυσης διαχωρισμού (segregation analysis) οικογενειών με πολλαπλά κρούσματα, το οποίο ονομάστηκε BRCA1 (BReast CAncer susceptibility gene 1) 8. Στη συνέχεια, με την εμπλοκή 13 συνολικά ερευνητικών ομάδων υπό την ονομασία ‘Breast

Εικόνα 1: O καρκίνος του μαστού παρουσιάζει πολυπλοκότητα και κατά μεγάλο μέρος άγνωστη μοριακή αιτιολογία. Η πλειονότητα των περιστατικών (~70%) θεωρούνται ‘σποραδικά’ διότι τα άτομα που ασθενούν δεν έχουν σημαντικό οικογενειακό ιστορικό ούτε φέρουν αναγνωρισμένες υπαίτιες μεταλλάξεις. O κληρονομικός καρκίνος του μαστού (~30% των περιστατικών) έχει συσχετισθεί με αρκετά γονίδια, που μπορούν να διακριθούν ανάλογα με τη διεισδυτικότητα τους (penetrance, βλ. κείμενο). Επιπλέον, η συνεισφορά στην εκδήλωση της νόσου πολλών κοινών γονιδιακών παραλλαγών ερευνάται. Εικόνα από Ellsworth et al., Curr Genomics 2010, 11: 146

Cancer Linkage Consortium’, BCLC, ο τόπος του BRCA1 χαρτογραφήθηκε με ανάλυση σύνδεσης (linkage analysis) 9, ενώ το 1994 το BRCA1 κλωνοποιήθηκε και βρέθηκε η δομή του 10. Ένα δεύτερο κύριο γονίδιο προδιάθεσης που ονομάστηκε BRCΑ2 εντοπίστηκε το 1995 στο χρωμόσωμα 13 από την ερευνητική ομάδα του Michael Stratton 11,12. To BRCΑ2 κλωνοποιήθηκε το 1996 και μελετήθηκε αναλυτικά η δομή του 13. Ρόλος των γονιδίων BRCA1 και BRCA2 στη φυσιολογική κυτταρική λειτουργία και την καρκινογένεση Τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 είναι ογκοκατασταλτικά. Διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην αναγνώριση και διόρθωση βλαβών του DNA και η λειτουργία τους είναι βασική για τη διατήρηση της ακεραιότητας του γονιδιώματος 14,15. Εφόσον το ένα από τα δύο αλληλόμορφα είτε του BRCA1 είτε του BRCA2 είναι ελαττωματικό, αυτό είναι αρκετό για να επιφέρει προδιάθεση για καρκινογένεση, όμως για να ξεκινήσει η ανάπτυξη του όγκου απαιτείται η απώλεια και του φυσιολογικού αλληλόμορφου. Το παθολογικό γονιδιακό αλληλόμορφο είτε παράγει πρωτεΐνη με ελαττωματική ή καθόλου λειτουργία, είτε παρουσιάζει διαφοροποιημένη μεταγραφική λειτουργία, με απόρροια τη μειωμένη ικανότητα διόρθωσης βλαβών του DNA. Η συσσώρευση λαθών στον γενετικό κώδικα έχει ως αποτέλεσμα μια διάχυτη χρωμοσωματική αστάθεια, η οποία θα μπορούσε άμεσα να επιφέρει έναρξη της ογκογένεσης. Oι μεταλλάξεις επομένως στα BRCA1 και BRCA2, ενώ επιφέρουν σημαντική προδιάθεση στους φορείς τους για καρκίνο μαστού ή/και ωοθηκών, δεν προκαλούν καρκίνο από μόνες τους. Τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 παίζουν τον ρόλο του ‘επιστάτη’ (caretaker genes) και όταν η δράση τους εκλείψει, τότε συσσωρεύονται γενετικές αλλοιώσεις 16. Παρά το ότι τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 εκφράζονται σε όλους τους ιστούς και επιτελούν βασικές λειτουργίες, αίνιγμα αποτελεί το γιατί οι μεταλλάξεις που τα απενεργοποιούν επιφέρουν προδιάθεση για καρκίνο εκλεκτικά μόνο σε πολύ συγκεκριμένους ιστούς – κυρίως μαστό και ωοθήκες – και μόνο μια πολύ μικρή συσχέτιση υπάρχει με άλλους τύπους καρκίνου 17,18. Με τι πιθανότητες εκδηλώνεται η νόσος σε γυναίκες με μετάλλαξη στα BRCA1 και BRCA2 Εκτιμάται σήμερα ότι μία στις 9-10 γυναίκες στον γενικό πληθυσμό θα εκδηλώσει καρκίνο του μαστού (ισόβιο ρίσκο 10-12%). Η μέση ηλικία

εκδήλωσης είναι τα 54 έτη, όμως ο κληρονομικός καρκίνος εκδηλώνεται περίπου 12 χρόνια νωρίτερα, με μέση ηλικία τα 42 έτη 19. Oι γυναίκες που φέρουν μετάλλαξη είτε στο BRCA1 είτε στο BRCA2 έχουν πιθανότητα 40-87% να εκδηλώσουν τη νόσο μέχρι τα 70 τους χρόνια. Επιπρόσθετα, υπάρχει σημαντική πιθανότητα να εκδηλώσουν καρκίνο των ωοθηκών, υψηλότερη για τις γυναίκες με μετάλλαξη στο BRCA1 (26-54% μέχρι τα 70 έτη) και χαμηλότερη για το BRCA2 (11-25% μέχρι τα 70 έτη). Τα άτομα με μετάλλαξη, ανεξαρτήτως φύλου, εμφανίζουν επίσης ελαφρά αυξημένο ρίσκο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό για καρκίνο του παγκρέατος, ενώ οι άνδρες για καρκίνο του προστάτη και του μαστού 20,21. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, δεν εκδηλώνουν όλες οι γυναίκες με μετάλλαξη τη νόσο αν και η πιθανότητα να νοσήσουν είναι πολύ υψηλή. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται ‘ατελής διεισδυτικότητα’. Η διεισδυτικότητα (penetrance), όσον αφορά τα γονίδια προδιάθεσης, ορίζεται ως η πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο άτομο που φέρει μετάλλαξη μέχρι μια ορισμένη ηλικία (συνήθως μέχρι τα 70 έτη). Η παρατηρούμενη σημαντική διακύμανση στη διεισδυτικότητα των μεταλλάξεων των BRCA1 και BRCA2 είναι αποτέλεσμα κυρίως γενετικών παραγόντων και δευτερευόντως επιδράσεων του περιβάλλοντος (π.χ. θηλασμός, χρήση αντισυλληπτικών ή γενικά ορμονικών σκευασμάτων, μέσος αριθμός παιδιών ανά γυναίκα, διατροφή και άσκηση) 22. Για τον λόγο αυτό, το ιστορικό της οικογένειας είναι ενδεικτικό της αναμενόμενης διεισδυτικότητας μιας μετάλλαξης 23. Άλλα γονίδια που σχετίζονται με τον κληρονομικό καρκίνο μαστού Σήμερα έχουν εντοπιστεί και αρκετά άλλα γονίδια που επιφέρουν κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο του μαστού. Πρόκειται για γονίδια που συμμετέχουν στους μηχανισμούς επιδιόρθωσης βλαβών του DNA, τα περισότερα από αυτά δε στο ίδιο μονοπάτι με τα BRCA1 και BRCA2. Διακρίνονται ανάλογα με τη διεισδυτικότητα που επιδεικνύουν. Γονίδια υψηλής διεισδυτικότητας: Εκτός από τα BRCA1 και BRCA2, γονίδια προδιάθεσης με υψηλή διεισδυτικότητα είναι τα p53 (σύνδρομο Li– Fraumeni), PTEN (σύνδρομο Cowden), και STK11 (σύνδρομο Peutz–Jeghers). Είναι πολύ πιο σπάνια όμως και καθένα από αυτά, εκτός από τον καρκίνο του μαστού, επιφέρει προδιάθεση και σε ιδιαίτερο 30

και χαρακτηριστικό φάσμα καρκίνων. Μεταλλάξεις στο γονίδιο p53 είναι το αίτιο για το σύνδρομο Li–Fraumeni, που χαρακτηρίζεται από εκδήλωση πολλαπλών πρωτοπαθών καρκίνων σε πολύ νεαρή ηλικία. Το φάσμα των κακοηθειών του συνδρόμου περιλαμβάνει καρκίνο του μαστού, σαρκώματα μαλακών μορίων, οστεοσαρκώματα, λευχαιμίες, όγκους εγκεφάλου και φλοιού των επινεφριδίων, με μέση ηλικία εκδήλωσης της πρώτης κακοήθειας τα 25 έτη 24. Μια γυναίκα με σύνδρομο Li-Fraumeni έχει 56% πιθανότητα να νοσήσει με καρκίνο του μαστού μέχρι τα 45 της χρόνια και 90% μέχρι τα 60 της 25. Το σύνδρομο Cowden προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PTEN. Oι Τα άτομα με μετάλλαξη μπορούν να εκδηλώσουν καρκίνο του μαστού, του θυρεοειδή ή του ενδομητρίου, όπως και καλοήθεις παθήσεις του μαστού. Επιπλέον, το σύνδρομο Cowden συχνά χαρακτηρίζεται από πολλαπλά αμαρτώματα και ιδιαίτερα μορφολογικά χαρακτηριστικά (δερματικές αλλοιώσεις, μακροκεφαλία). Η πιθανότητα να νοσήσει με καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της μια γυναίκα με μετάλλαξη στο PTEN είναι 25-50%, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 42 έτη 26. Το σύνδρομο Peutz–Jeghers προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο STK11 και εκδηλώνεται κυρίως με γαστρεντερικούς πολύποδες και χαρακτηριστικά δερματικά στίγματα που ενδεχομένως να εξαφανιστούν μετά την εφηβεία. O καρκίνος του μαστού θα εμφανιστεί με πιθανότητα 32% σε μια γυναίκα με μετάλλαξη στο STK11 μέχρι τα 60 της χρόνια. Το φάσμα των καρκίνων του συνδρόμου περιλαμβάνει γαστρεντερικούς καρκίνους, παγκρέατος, ωοθηκών, ενδομητρίου, όρχεων 27. Γονίδια μέσης διεισδυτικότητας: Η κατηγορία αυτή γονιδίων προδιάθεσης αναγνωρίστηκε πιο πρόσφατα, αφού οι οικογένειες με μεταλλάξεις σε αυτά δεν έχουν πάντα τόσο βεβαρημένο ιστορικό καρκίνων ώστε να γίνει αντιληπτό το πρόβλημα. Θεωρείται ότι διπλασιάζουν περίπου το ρίσκο για εμφάνιση της νόσου (διεισδυτικότητα ~25%), αν και ενδεχομένως αυτό να είναι υποεκτίμηση. Επίσης δεν έχει χαρακτηριστεί ακόμα με σαφήνεια το φάσμα των καρκίνων για τους οποίους προδιαθέτουν. Γονίδια μέσης διεισδυτικότητας θεωρούνται τα CHEK2, ATM, NBS1, RAD50, RAD51, BRIP1, και PALB2 28. Ας σημειωθεί εδώ ότι η συνύπαρξη δύο μεταλλαγμένων αλληλομόρφων (biallelic mutations) στα γονίδια BRCA2, BRIP1 και PALB2 προκαλεί αναιμία Fanconi, μια ασθένεια με ιδιαίτερα βαρύ φαινότυπο που περιλαμβάνει συγγενείς δυσπλασίες, σταδιακή βαριά ανοσο31

ανεπάρκεια και αιματολογικές κακοήθειες στα πρώτα χρόνια της ζωής 29. Το γεγονός ότι τα ίδια γονίδια που προκαλούν την αναιμία Fanconi προδιαθέτουν και για καρκίνο του μαστού, όπως και τα υπόλοιπα γνωστά γονίδια του ίδιου βασικού βιοχημικού μονοπατιού επιδιόρθωσης του γονιδιώματος, υποδηλώνει κοινή βιολογική βάση στις ασθένειες αυτές αφήνοντας ανοικτό πεδίο έρευνας για το μέλλον. Σήμερα, όλα τα γνωστά γονίδια προδιάθεσης για τον καρκίνο του μαστού εκτιμάται ότι μπορούν να εξηγήσουν το 50% περίπου των κληρονομικών καρκίνων. Αν και πιθανότατα όλα τα γονίδια υψηλής διεισδυτικότητας έχουν ήδη αναγνωριστεί, αναμένεται να βρεθούν αρκετά ακόμα νέα γονίδια μέσης διεισδυτικότητας, άγνωστα ακόμα μέλη των ίδιων βιοχημικών μονοπατιών. Όμως, ένα σημαντικό ποσοστό της κληρονομικής προδιάθεσης για τον καρκίνο του μαστού ενδεχομένως να μην εξηγηθεί ποτέ ικανοποιητικά, καθώς εκτιμάται ότι θα οφείλεται σε εκατοντάδες ή και χιλιάδες διαφορετικές κοινές γονιδιακές παραλλαγές (common alleles) που επιφέρουν οριακή αύξηση του ρίσκου και δρουν σε αλληλεπίδραση μεταξύ τους αλλά και με το περιβάλλον. Η διαδικασία του γονιδιακού ελέγχου Ως γονιδιακός έλεγχος (ή γενετική/γονιδιακή ανάλυση) ορίζεται “η ανάλυση συγκεκριμένου τμήματος ή τμημάτων του ανθρώπινου DNA, RNA, χρωμοσωμάτων, πρωτεϊνών και ορισμένων μεταβολιτών με σκοπό την ανίχνευση σχετιζόμενων με ασθένεια γενοτύπων, μεταλλάξεων ή καρυοτύπων για κλινικούς λόγους” 30. Oι γονιδιακές αναλύσεις σηματοδοτούν μια νέα εποχή, αυτή της Μοριακής Ιατρικής. Διαφέρουν από τις παραδοσιακές ιατρικές εξετάσεις κυρίως γιατί η πληροφορία που δίνουν αφορά όχι μόνο το άτομο που εξετάστηκε αλλά ολόκληρη την οικογένειά του. Ανάλογα με το μέγεθος της οικογένειας, το αποτέλεσμα μίας και μόνο εξέτασης μπορεί να επηρεάζει πάρα πολλά άτομα. Το γεγονός ότι η πληροφορία που είναι καταγραμμένη στα γονίδιά σου μπορεί να επηρεάσει άμεσα την ιατρική περίθαλψη της μητέρας, αδελφής ή κόρης σου, είναι μία καινούργια θεώρηση στην ιατρική και ως τέτοια δημιουργεί νέους προβληματισμούς για μια σειρά από ηθικά, νομικά και κοινωνικά ζητήματα. Λόγω της πολυπλοκότητας και του κόστους, o γονιδιακός έλεγχος για να διαπιστωθεί η προδιάθεση για κάποιο τύπο καρκίνου δεν ενδείκνυται για όλο τον πληθυσμό, αλλά συνιστάται

σε άτομα που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια, με εξέχον το βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό

(Πίνακας 1, παράδειγμα για τα γονίδια BRCA1 και BRCA2).

Πίνακας 1: Κριτήρια για την παραπομπή οικογένειας σε γονιδιακό έλεγχο για να διαπιστωθεί ενδεχόμενη κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο μαστού / ωοθηκών (γονίδια BRCA1-BRCA2) • • • • • •

Μετά την παραπομπή από τον ιατρό, η περίπτωση της οικογένειας θα πρέπει να επαναξιολογείται από ειδικευμένο επιστήμονα στη γενετική του καρκίνου ώστε να γίνει σωστά η επιλογή των προς ανάλυση γονιδίων. Το πρώτο βήμα είναι η λήψη λεπτομερούς οικογενειακού ιστορικού και ο σχεδιασμός του οικογενειακού δέντρου σε βάθος τουλάχιστον τριών γενεών και με όσο το δυνατό μεγαλύτερες λεπτομέρειες για το ιστορικό καρκίνων στην οικογένεια, χωρίς να παραλείπεται το σημαντικό στοιχείο της ηλικίας εκδήλωσης της νόσου. Απαραίτητη επίσης είναι και η παθολογοανατομική (ιστολογική) έκθεση εάν έχει προηγηθεί χειρουργείο, ακόμα και αν αφορά παλαιότερα χειρουργεία άλλων μελών της οικογένειας. Τόσο το πολύπλοκο και ιδιαίτερο φάσμα καρκίνων που δημιουργεί το κάθε γονίδιο προδιάθεσης όσο και τα ιδιαίτερα ιστολογικά χαρακτηριστικά των όγκων είναι σημαντικά στοιχεία για την αναγνώριση του ενδεχομένως υπεύθυνου ελαττωματικού γονιδίου στην εξεταζόμενη οικογένεια. Το δεύτερο βήμα είναι η σωστή επιλογή του αντιπροσωπευτικού ατόμου για την οικογένεια (proband) που ιδανικά θα πρέπει να εξεταστεί. Αυτό είναι το άτομο που νόσησε σε μικρότερη ηλικία, είναι εν ζωή και πρόθυμο να συμμετάσχει στη διαδικασία. Στο άτομο αυτό θα γίνει ο πλήρης

γονιδιακός έλεγχος όσων γονιδίων έχουν επιλεγεί και μόνο εφόσον εντοπιστεί μετάλλαξη μπορεί ο έλεγχος να διεξαχθεί και στους υγιείς συγγενείς που ενδιαφέρονται. Για να μπορέσει να ωφεληθεί από τον γονιδιακό έλεγχο η ασθενής και η οικογένειά της θα πρέπει η διαδικασία να συνοδεύεται και από τις κατάλληλες υπηρεσίες γενετικής συμβουλευτικής, τόσο πριν όσο και μετά την ανακοίνωση του αποτελέσματος. Μέσω των υπηρεσιών αυτών θα πρέπει να γίνει κατανοητή στην ασθενή η επίπτωση του θετικού ή του αρνητικού αποτελέσματος. Θα πρέπει να τονιστεί στο άτομο με θετικό αποτέλεσμα ότι αυτό δεν σημαίνει ότι θα νοσήσει με βεβαιότητα. Όπως τονίστηκε σε προηγούμενη παράγραφο, η διεισδυτικότητα κάθε μετάλλαξης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως τη δράση άλλων τροποποιητικών γονιδίων, το περιβάλλον και την τύχη, σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και από τη θέση της στο γονίδιο. Επίσης θα πρέπει να γίνει σαφής ενημέρωση για τη συνάρτηση ηλικίας – ρίσκου ώστε να παρθούν οι όποιες ιατρικές αποφάσεις διαχείρισης του ρίσκου με βάση τον γνώμονα αυτό, συνυπολογίζοντας και το κόστος τους στην ποιότητα ζωής (π.χ. πρόωρη εμμηνόπαυση λόγω ωοθηκεκτομής, αποφάσεις τεκνοποίησης, κ.ά.). Το κύριο όφελος του θετικού αποτελέσματος 32

είναι αυτή καθαυτή η γνώση της αυξημένης προδιάθεσης, που κατευθύνει το άτομο σε κατάλληλες τακτικές ιατρικής διαχείρισης. Με την ίδια σαφήνεια θα πρέπει να εξηγηθεί ότι το αρνητικό αποτέλεσμα έχει αληθινή διαγνωστική αξία μόνο σε περίπτωση όπου έχει προηγουμένως ανιχνευτεί μετάλλαξη στην οικογένεια. Όταν γνωρίζουμε πλέον το πρόβλημα που δημιούργησε τα πολλαπλά περιστατικά καρκίνου σε μια οικογένεια και δεν ανιχνεύουμε την υπεύθυνη μετάλλαξη σε μέλος της οικογένειας, τότε είναι ανυπολόγιστη η αξία αυτού του αποτελέσματος. Σε άλλη περίπτωση, το αρνητικό αποτέλεσμα δεν

μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη κληρονομικής αιτιολογίας αφού ενδεχομένως μπορεί να μην επιλέχθηκε το κατάλληλο γονίδιο για έλεγχο, να υπάρχει πρόβλημα σε σπάνιο ή ακόμα άγνωστο γονίδιο, ή ακόμα να είναι ψευδώς αρνητικό λόγω εγγενών αδυναμιών των τεχνικών ανίχνευσης. Με λίγα λόγια, η ασθενής με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό που λαμβάνει αρνητικό αποτέλεσμα γονιδιακού ελέγχου θα πρέπει να κατανοήσει ότι το αρνητικό αποτέλεσμα δεν την απαλλάσσει, αλλά σημαίνει ότι ο έλεγχος με τις σημερινές του δυνατότητες δεν εντόπισε την αιτία αυξημένης προδιάθεσης για καρκίνο στην οικογένειά της. (Πίνακας 2)

Πίνακας 2: O γονιδιακός έλεγχος μπορεί να δώσει θετικό (1), αρνητικό (2) ή αμφιλεγόμενο αποτέλεσμα (3). Και οι τρεις περιπτώσεις πρέπει να εξηγηθούν αναλυτικά στον εξεταζόμενο μέσω της διαδικασίας της γενετικής συμβουλευτικής (βλέπε κείμενο). 33

Στην Εικόνα 2 φαίνονται χαρακτηριστικά γενεαλογικά δέντρα οικογενειών που φέρουν

μετάλλαξη σε γονίδια προδιάθεσης για καρκίνο του μαστού.

Εικόνα 2: Γενεαλογικά δέντρα οικογενειών που φέρουν μετάλλαξη σε γονίδια προδιάθεσης για καρκίνο του μαστού. (1) Μετάλλαξη στο BRCA1 (κληρονομικός καρκίνος μαστού-ωοθηκών), (2) Μετάλλαξη στο p53 (σύνδρομο Li-Fraumeni), (3) Μετάλλαξη στο STK11 (σύνδρομο Peutz-Jeghers). Και οι τρεις περιπτώσεις έχουν αναλυθεί και διαγνωσθεί στο Εργαστήριο Μοριακής Διαγνωστικής του “Δημοκρίτου”. Η διαχείριση της πληροφορίας που προκύπτει από τον γονιδιακό έλεγχο Η διαδικασία της γενετικής συμβουλευτικής μετά την ανακοίνωση του θετικού αποτελέσματος ολοκληρώνεται με την ενημέρωση για τις διαθέσιμες επιλογές μιας στρατηγικής για τη μείωση του αυξημένου ρίσκου. Από εκεί και πέρα, η διαχείριση της πληροφορίας θα γίνει πρωτίστως από τους ογκολόγους και χειρουργούς ιατρούς, σε συνεργασία με τους γενετιστές αλλά βεβαίως και την ασθενή. Για τα γονίδια υψηλής διεισδυτικότητας υπάρχουν συγκεκριμένα πρωτόκολλα παρακολούθησης και παρέμβασης για τα άτομα με μετάλλαξη

ανάλογα με το γονίδιο που εμπλέκεται. Όσον αφορά τα γονίδια μέσης διεισδυτικότητας, δεν συνιστώνται προς το παρόν προφυλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά μόνο αυξημένη επιτήρηση. Όσον αφορά τα γονίδια BRCA1 και BRCA2 (που αφορούν και τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων που θα κληθεί να αντιμετωπίσει ο θεράπων ιατρός) οι στρατηγικές ακολουθούν τρεις κύριες συνιστώσες: επιτήρηση, χημειοπροφύλαξη και προφυλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η συνιστώμενη επιτήρηση περιλαμβάνει κλινική εξέταση μαστών και κολπικό υπέρηχο ανά εξάμηνο και ετήσια μαγνητική τομογραφία από την ηλικία 34

των 25 ή ακόμα πιο πριν αν υπάρχει νεότερο κρούσμα στην οικογένεια 31. Η χημειοπροφύλαξη με tamoxifen μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με μετάλλαξη στο BRCA2, ενώ αμφιλεγόμενο είναι το προστατευτικό της αποτέλεσμα σε γυναίκες με μετάλλαξη στο BRCA1 32. Η προφυλακτική μαστεκτομή μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου 90-95%, ανάλογα με τη χειρουργική διαδικασία 33. Η προφυλακτική σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή, πέρα από την αποτροπή του καρκίνου ωοθηκών, μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά 40-70%, με μεγαλύτερο όφελος στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 34. Το ποιες από τις παραπάνω τακτικές θα εφαρμοστούν είναι συνάρτηση κυρίως της ηλικίας της γυναίκας με μετάλλαξη αλλά και του ατομικού ιστορικού της, αν δηλαδή έχει προηγουμένως νοσήσει ή όχι. Επίσης θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη το οικογενειακό ιστορικό στην εκτίμηση του κινδύνου, επομένως και στην επιλογή της τακτικής διαχείρισης του. Ειδικά όσον αφορά τις προφυλακτικές επεμβάσεις, λόγω του μεγάλου ψυχολογικού κόστους τους αλλά και των επιπτώσεων στον οργανισμό (πρόωρη εμμηνόπαυση) θα πρέπει να προτείνονται με ιδιαίτερη προσοχή σε πολύ νέες γυναίκες. Η προφυλακτική ωοθηκεκτομή θα πρέπει να προτείνεται κοντά στην ηλικία των 40 ή όταν η γυναίκα έχει ολοκληρώσει την τεκνοποίηση, δεδομένου ότι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών όταν υπάρχει μετάλλαξη BRCA1 ή BRCA2 είναι 2-3% πριν τα 40 έτη 35.

Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει τόσο για την εφαρμογή μιας προληπτικής πρακτικής όσο και για τον χρόνο που θα εφαρμοστεί αυτή να λαμβάνονται υπόψη οι εξατομικευμένες ανάγκες της γυναίκας με μετάλλαξη, με στόχο να επιτευχθεί ισορροπία ανάμεσα στην επιθυμία της να τεκνοποιήσει ή/και να καθυστερήσει τις επιπτώσεις μιας πρόωρης εμμηνόπαυσης και στη ζητούμενη μείωση του κινδύνου για καρκίνο. Επίλογος Η πρόοδος κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες στο επιστημονικό πεδίο της γενετικής του καρκίνου έχει καταστήσει τον γονιδιακό έλεγχο για την εύρεση κληρονομικής προδιάθεσης αδιαφιλονίκητο σύμμαχο της ογκολογίας με κοινό στόχο τη μείωση των θανάτων από τη νόσο. Η εικόνα θα αλλάξει και πάλι ραγδαία τα αμέσως επόμενα χρόνια με την εντυπωσιακή ανάπτυξη των νέων τεχνολογιών που επιτρέπουν γρήγορο και χαμηλού κόστους έλεγχο ολόκληρου του γονιδιώματος (next-generation sequencing, microarrays). Το πρόβλημα που προκύπτει από εδώ και πέρα είναι η αποκρυπτογράφηση και ερμηνεία της τεράστιας γενετικής πληροφορίας που θα προκύψει από αυτές τις αναλύσεις μεγάλης έκτασης, οδηγώντας έτσι σε νέα και πολύπλοκα επιστημονικά, ηθικά, ψυχοκοινωνιολογικά και νομικά προβλήματα. Εν κατακλείδι, ο γνώμονας για την ενσωμάτωση κάθε νέας πρακτικής στην κλινική πράξη αλλά και για το μέχρι ποιο σημείο θα γίνεται η ενημέρωση του ατόμου για τα γονιδιακά του ευρήματα θα πρέπει να είναι η κλινική τους χρησιμότητα.

Βιβλιογραφία 1. Ackerknecht EH. History and geography of the most important diseases. New York, Hafner 1965; 162 2. Broca PP. Traites des tumeurs. 1866; 1: 80 3. Lane-Claypon JE. A further report on cancer of the breasts with special reference to its associated antecedent conditions. London, Reports of the Ministry of Health 1926; No. 32 4. Lynch HT, Krush AJ, Lemon HM et al. Tumour variations in families with breast cancer. JAMA 1972; 220: 1631–5 5. Anderson DE. Genetic study of breast cancer; identification of a high risk group. Cancer 1974; 34: 1090–7 6. Peto J, Easton DF, Matthews FE, Ford D, Swerdlow AJ. Cancer mortality in relatives of breast cancer patients. Int J Cancer 1996; 65(3): 275–83 7. Welcsh PL, Schubert EL, King MC. Inherited breast cancer: an emerging picture. Clin Genet 1998; 54: 447–58 8. Hall JM, Lee MK, Morrow J et al. Linkage analysis of early onset familial breast cancer to Chromosome 17q21. Science 1990; 250: 1684–89 9. Easton DF, Bishop DT, Ford D, Crockford GP and The Breast Cancer Linkage Consortium. Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancers: results from 214 families. Am J Hum Genet 1993; 52: 678–701 10. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994; 266: 66–71 11. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J et al. Localization of a Breast Cancer Susceptibility Gene, BRCA2, to Chromosome 13q 12–13. Science 1994; 265: 2088–90

12. Wooster R, Bignell G, Lancaster J, Swift S et al. Identification of the breast cancer gene BRCA2. Nature 1995; 378: 789–91 13. Tavtigian S, Simard J, Rommens J et al. The complete BRCA2 gene and mutations in chromosome 13q linked kindreds. Nat Genet 1996; 12: 333–7 14. Venkitaraman AR. Cancer susceptibility and the functions of BRCA1 and BRCA2. Cell 2002; 108: 171–82 15. Dapic V, Carvalho MA, Monteiro AN. Breast cancer susceptibility and the DNA damage response. Cancer Control 2005; 12(2): 127-36 16. Cipollini G, Tommasi S, Paradiso A, Aretini P, Bonatti F, Brunetti I, Bruno M, Lombardi G, Schittulli F, Sensi E, Tancredi M, Bevilacqua G, Caligo MA. Genetic alterations in hereditary breast cancer. Ann Oncol 2004; 15 Suppl 1:I7-I13 17. Monteiro AN. BRCA1: the enigma of tissue-specific tumor development. Trends Genet 2003; 19(6): 312-5 18. Welcsh PL, King MC. BRCA1 and BRCA2 and the genetics of breast and ovarian cancer. Hum Mol Genet 2001; 10(7): 705-13 19. Narod SA. BRCA mutations in the management of breast cancer: the state of the art. Nat Rev Clin Oncol. 2010; 7(12):702-7 20. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL, Loman N, Olsson H, Johannsson O, Borg A et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 2003, 72(5):1117-30 21. King MC, Marks JH, Mandel JB. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003, 302:643–6 22. Andrieu N, Goldgar DE, Easton DF, Rookus M, Brohet R, Antoniou AC, Peock S, Evans G, Eccles D, Douglas F, Noguès C, Gauthier-Villars M, Chompret A, Van Leeuwen FE, Kluijt I, Benitez J, Arver B, Olah E, Chang-Claude J; EMBRACE; GENEPSO; GEO-HEBON; IBCCS Collaborators Group. Pregnancies, breast-feeding, and breast cancer risk in the International BRCA1/2 Carrier Cohort Study (IBCCS). J Natl Cancer Inst 2006, 98:535-44 23. Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 2007, 25:1329-33 24. Gonzalez K, Noltner K, Buzin C, et al. Beyond Li–Fraumeni syndrome: Clinical characteristics of families with p53 germline mutations. J Clin Oncol 2009, 27:1250–6 25. Birch JM, Alston RD, McNally RJ, et al. Relative frequency and morphology of cancers in carriers of germline TP53 mutations. Oncogene 2001, 20:4621–8 26. Schrager CA, Schneider D, Gruener AC, et al. Clinical and pathological features of breast disease in Cowden’s syndrome: An under recognized syndrome with an increased risk of breast cancer. Hum Pathol 1998, 29:47–53 27. Lim W, Olschwang S, Keller JJ, et al. Relative frequency and morphology of cancers in STK11 mutation carriers. Gastroenterology 2004, 126:1788–94 28. Walsh T, King MC. Ten genes for inherited breast cancer. Cancer Cell 2007, 11(2):103-5 29. Taniguchi T, D’Andrea AD. Molecular pathogenesis of Fanconi anemia: recent progress. Blood 2006, 107: 4223–33 30. Holtzman NA, Watson MS, eds. Promoting safe and effective genetic testing in the United States: final report of the Task Force on Genetic Testing. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999 31. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2008. Fort Washington (PA): NCCN; 2008. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/genetics_screening.pdf 32. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001; 286: 2251–6 33. Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2001; 345: 159–64 34. Kauff ND, Domchek SM, Friebel TM, Robson ME, Lee J, Garber JE, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 2008;26:1331–7 35. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van’t Veer L, Garber JE, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. N Engl J Med 2002; 346: 1616–22

Χριστίνα Χριστοφορίδου Πλαστικός Χειρουργός

Βλεφαροπλαστική Ανάπλαση Βλεφάρων

Νέες τεχνικές εξατομικευμένες ...για τα μάτια σας μόνο! Τα μάτια μας είναι ο καθρέφτης της ψυχής μας και γι’ αυτό πρέπει να καθρεφτίζουν την ομορφιά που έχουμε μέσα μας. Επειδή όμως το σώμα και η ψυχή είναι αλληλένδετα και το ένα εκφράζεται μέσα από το άλλο, πρέπει να φροντίζουμε και την εξωτερική μας εμφάνιση και ιδιαίτερα των ματιών μας. Η σύγχρονη πλαστική χειρουργική μπορεί να μας βοηθήσει να διατηρήσουμε ή και να αποκτήσουμε ένα νεανικό, λαμπερό βλέμμα. Στο παρελθόν γινόταν ο ίδιος τύπος κλασικής βλεφαροπλαστικής σε όλους με την κλασική αφαίρεση δέρματος και λίπους. Σήμερα όμως η ανάπλαση των βλεφάρων είναι ‘κομμένη και ραμμένη’ στα μέτρα και τις ανάγκες του κάθε προσώπου και μπορεί να είναι μη χειρουργική ή χειρουργική ή και τα δύο.

Α. Μη χειρουργικές τεχνικές ανάπλασης βλεφάρων Βotoxlift Oι νέες τεχνικές του botox • απαλύνουν φυσικά τις ρυτίδες έκφρασης γύρω από τα μάτια, στον ‘χήνειο πόδα’ και στο μεσόφρυο απαλλάσσοντας από το κουρασμένο, ’άγριο’ βλέμμα • προλαμβάνουν τις μόνιμες ρυτίδες, που δεν εξαλείφονται με την βλεφαροπλαστική • ανυψώνουν τα φρύδια και συνακόλουθα τα άνω βλέφαρα • δίνουν το επιθυμητό σχήμα στα φρύδια, με αποτέλεσμα πιο “ανοιχτό” βλέμμα • στα μικρά μάτια συμβάλλουν στην αύξηση του ανοίγματος των οφθαλμών • αμβλύνουν τις ασυμμετρίες φρυδιών και βλεφάρων και τέλος • απαλλάσσουν από τον ενοχλητικό βλεφαρόσπασμο (τικ) Επιτυγχάνεται με μία μόνο επίσκεψη και διαρκεί περίπου 4-6 μήνες.

Ενέσιμα Εμφυτεύματα Υαλουρονικού οξέος Σήμερα αυξάνει ολοένα η σύγχρονη τάση για γέμισμα και: • εξάλειψη της αύλακας των μαύρων κύκλων στα κάτω βλέφαρα για πιο ξεκούραστο και ‘’φρέσκο’’ βλέμμα, • όγκο στα επίπεδα φρύδια για πιο ’γεμάτο’, εκφραστικό και νεανικό βλέμμα, • εξάλειψη των μόνιμων ρυτίδων γύρω από τα μάτια ή στο μεσόφρυο, εκεί που το botox και η βλεφαροπλαστική σταματούν και δεν μπορούν πλέον να βοηθήσουν. Επιτυγχάνεται με μία μόνο επίσκεψη και διαρκεί συνήθως από 8 έως 14 μήνες. Τα σύγχρονα ενέσιμα εμπεριέχουν αναισθητικό για ακόμα πιο ανώδυνη εφαρμογή. Βλαστοκύτταρα O εμπλουτισμός του λίπους με βλαστοκύτταρα έφερε την επανάσταση στην τεχνική αυτόλογης μεταμόσχευσης λίπους ανεβάζοντας την επιβίωσή του στο 90-95% από 30-50% που ήταν πριν. Xρησιμοποιούνται με πιο μόνιμα αποτελέσματα για “γέμισμα” στη θέση των γνωστών fillers (υαλουρονικό κ.α) που είναι απορροφήσιμα και χρειάζεται να επαναληφθούν. Γίνεται με τη μέθοδο της λιποαναρρόφησης, με τοπική αναισθησία, κατά την οποία συλλέγεται το λίπος πχ από την κοιλιά, τα γόνατα ή τους μηρούς και κατόπιν υπόκειται σε ειδική 2ωρη επεξεργασία για να μας δώσει τα βλαστοκύτταρα. Στη συνέχεια γίνεται εμπλουτισμός του λίπους με τα βλαστοκύτταρα και γίνεται αυτομεταμόσχευση υπό μορφή ενέσιμης μεσοθεραπείας, στις ρυτίδες των ματιών, του μεσοφρύου, στους “μαύρους κύκλους” και στα λεπτά, ατροφικά φρύδια. Laser fractional resurfacing Το fractional resurfacing είναι η πιο σύγχρονη, αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία αντιγήρανσης που έχει να επιδείξει η αισθητική ιατρική σήμερα. Σαρώνει επιλεκτικά την επιφάνεια του δέρματος αφήνoντας ενδιάμεσες περιοχές ανέπαφες για πιο γρήγορη επούλωση. Προκαλεί ανανέωση του δέρματος και αναδόμηση του κολλαγόνου χωρίς να καταστρέφει και να «ξεφλουδίζει» την επιδερμίδα όπως γινόταν παλιά με τα ισχυρά peeling, την δερμοαπόξεση ή το παραδοσιακό laser resurfacing. Αφήνει μόνο μια ήπια ερυθρότητα που διαρκεί 1-3 μέρες που μπορεί να καλυφθεί με make up και έτσι ο/η ασθενής μπορεί να συνεχίσει από την πρώτη μέρα

τις δραστηριότητές του, δηλαδή δεν χρειάζεται να κλειστεί μέσα όπως γινόταν με τα παλιά επιθετικά peelings και non fractional lasers. Γίνεται μία συνεδρία ανά 1-1,5 μήνα και επαναλαμβάνεται κατά περίπτωση: • για λείανση μόνιμων ρυτίδων και σύσφιξη του χαλαρού δέρματος στα άνω και κάτω βλέφαρα, αμβλύνοντας μερικώς κατ’ αυτόν τον μηχανισμό και τις σακούλες. • για εξάλειψη των κηλίδων της φωτογήρανσης • για λεύκανση των μαύρων κύκλων σε συνδυασμό με ειδικά χημικά peelings και λευκαντικές μάσκες, για ένα πιο λαμπερό βλέμμα. • συνδυάζεται συχνά με την βλεφαροπλαστική είτε πριν είτε μετά το χειρουργείο για τελειότερα αποτελέσματα.

Β. Χειρουργικές τεχνικές ανάπλασης βλεφάρων Πότε όμως κάποιος/α χρειάζεται βλεφαροπλαστική? Η βλεφαροπλαστική είναι μία από τις συχνότερες αισθητικές επεμβάσεις. Oι δύο κύριες ενδείξεις της είναι η βλεφαροχάλαση, δηλαδή η λέπτυνση και η χαλάρωση του δέρματος των άνω ή κάτω βλεφάρων και οι σακούλες κάτω από τα μάτια, που αποτελούν λιπόπτωση, δηλαδή κήλες του περιβολβικού λίπους διαμέσου του κογχικού διαφράγματος που το συγκρατεί. Αυτό συμβαίνει είτε λόγω γήρατος είτε λόγω κληρονομικότητας, είτε από άλλους παράγοντες (κάπνισμα, ορμονικές διαταρραχές, κακή διατροφή κτλ). Πολλοί νέοι και νέες φαίνονται συχνά πολύ μεγαλύτεροι σε ηλικία, κουρασμένοι ή λυπημένοι, λόγω πεσμένων άνω βλεφάρων ή σακουλιασμένων κάτω βλεφάρων.

Τι γίνεται ακριβώς στην βλεφαροπλαστική? Αφαιρείται δέρμα και λίπος? Αφαιρείται η περίσσεια του δέρματος τόσο στα άνω όσο και στα κάτω βλέφαρα, ενώ τις σακούλες, που είναι κήλες λίπους στα κάτω βλέφαρα, τις διορθώνουμε συνήθως με τη νέα τεχνική διατήρησης και επανατοποθέτησης του προβάλλοντος λίπους, αποφεύγοντας όσο είναι δυνατόν την αφαίρεσή του όπως γινόταν παλιά. Ας δούμε όμως τις πιο σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές ανάπλασης βλεφάρων, από τις πιο minimal έως τις πιο εκτεταμμένες, ανάλογα με την ηλικία, το πρόσωπο, το εκάστοτε πρόβλημα, τις ανάγκες αλλά και τις επιθυμίες- ρεαλιστικές προσδοκίες του/της εκάστοτε ενδιαφερόμενου/ ης: Endo-Brow Lift Πρόκειται για ενδοσκοπικό λιφτ μετώπου - φρυδιών χωρίς εμφανείς τομές, αφού κρύβονται εντέχνως στο τριχωτό της κεφαλής. Παρασκευάζεται το μέτωπο ενδοσκοπικά με ειδικά εργαλεία και κάμερα και γίνεται αποκόλληση του περιοστέου μέχρι το ύψος του άνω χείλους του οφθαλμικού κόγχου, χαμηλότερα από τα φρύδια όπου γίνεται και η διατομή του περιοστεόυ και η μερική διατομή των μυών του μεσοφρύου. Ακολουθεί έλξη και ανάρτηση του κρημνού με αποτέλεσμα την ανόρθωση των φρυδιών. Προτείνεται σε άτομα που φέρουν πεσμένα φρύδια που συμπαρασύρουν και τα άνω βλέφαρα σε πτώση. Με την τεχνική αυτή μπορεί να αποφευχθεί η κλασική βλεφαροπλαστική στα άνω βλέφαρα, ή να περιοριστεί σε mini - pinch τεχνική, αφού η ανόρθωση των φρυδιών προκαλεί συγχρόνως και ανόρθωση στα άνω βλέφαρα. Κροταφικό Lift Πρόκειται για λιφτ της κροταφικής περιοχής και συνακόλουθα του έξω πλαγίου των φρυδιών και άνω βλεφάρων χωρίς εμφανείς τομές, αφού κρύβονται εντός του τριχωτού της κεφαλής. Παρασκευάζεται ο κρημνός με υποσκαφή στο επίπεδο της εν τω βάθει κροταφικής περιτονίας και στην συνέχεια γίνεται έλξη και ανάρτηση αυτού με αποτέλεσμα την ανόρθωση του έξω τριτημορίου των φρυδιών και συνακόλουθα των άνω βλεφάρων. Προτείνεται σε νέα σχετικά άτομα για να διορθώσει την λυπημένη έκφραση των ματιών τους, χωρίς να φαίνεται ότι έχουν χειρουργηθεί, αφού δεν υπάρχουν εμφανείς εξωτερικές τομέςουλές. 40

Καλές υποψήφιες είναι οι γυναίκες που έχουν πτωτικά φρύδια στο έξω πλάγιο αυτών και επιθυμούν την έκφραση και το νεανικό ελκυστικό σχήμα που παίρνουν τα μάτια τους -ελαφρώς λοξό και γατήσιο- όταν τραβούν τα μαλιά τους προς τα πίσω. Laser Bλεφαροπλαστική Γίνεται χρήση Laser αντί του νυστεριού για αναίμακτη, ατραυματική βλεφαροπλαστική ακριβείας. Καθώς το laser κόβει, ταυτόχρονα κάνει αιμόσταση με αποτέλεσμα λίγοτερη αιμορραγία, πιο ευκρινές πεδίο για τον χειρουργό και επομένως πιο εύκολη, ασφαλή και γρήγορη επέμβαση. To αποτέλεσμα είναι λιγότερος πόνος, λιγότερες εκχυμώσεις, πιο ήπιο οίδημα και ταχύτερη και καλύτερη επούλωση. Pinch Bλεφαροπλαστική Πρόκειται για mini βλεφαροπλαστική για χειρουργική εκτομή μόνο μικρής περίσσειας δέρματος κάτω ή άνω βλεφάρου, χωρίς υποσκαφή κάτω από το δέρμα, αφήνοντας ανέπαφη την μυική μέση στιβάδα του βλεφαρικού τοιχώματος. Ενδείκνυται σε περιπτώσεις βλεφάρων με μικρή χαλάρωση δέρματος χωρίς σακούλες, σε νέα άτομα και σε touch-up επανεπεμβάσεις. Πλεονεκτεί σε σχέση με την κλασική βλεφαροπλαστική στο ότι είναι πιο απλή και ταχύτερη σαν επέμβαση, έχει πιο ελεγχόμενη επούλωση και προβλέψιμα αποτελέσματα, λιγότερα οιδήματα και εκχυμώσειςμελανιές, ενώ έχει λιγότερες επιπλοκές, εκτρόπιο ή scleral show. Μπορεί να συνδυαστεί με ενδοεπιπεφυκοτική αφαίρεση τυχόν πλεανόζοντος λίπους στα κάτω βλέφαρα ή και με laser resurfacing για λείανση των επιφανειακών ρυτίδων του εναπομείναντος δέρματος των βλεφάρων.

Άνω Anchor Bλεφαροπλαστική Πρόκειται για τεχνική σύνδεσης του ανελκτήρα μυός, που ανοίγει το μάτι, με το δέρμα του άνω βλεφάρου, με σκοπό την επαναδημιουργία μιας πιο καλοσχηματισμένης και έντονης άνω βλεφαρικής πτυχής, με αποτέλεσμα ένα πιο ‘’glamourous’’, πιο

νεανικό βλέμμα και ταυτόχρονα μια εντυπωσιακή ανόρθωση των βλεφαρίδων. Λόγω της παραπάνω ‘’ανόρθωσης του βλέμματος’’ δεν χρειάζεται πλέον η εκτεταμένη αφαίρεση δέρματος που γινόταν παλιά στα άνω βλέφαρα, με αποτέλεσμα ένα πιο φυσικό-μη χειρουργημένο βλέμμα.

Κάτω Eνδοεπιπεφυκοτική Bλεφαροπλαστική Πρόκειται για κάτω βλεφαροπλαστική χωρίς εξωτερική τομή και ουλή στο δέρμα, αφού η τομή και προσπέλαση γίνονται δια του επιπεφυκότος, στην εσωτερική πλευρά του κάτω βλεφάρου. Δια της τομής αυτής αφαιρείται μόνο το πλεονάζον λίπος που προβάλει στις κήλες-σακούλες, χωρίς καμία επέμβαση στο δέρμα του βλεφάρου. Ενδύκνειται σε νέα συνήθως άτομα με σακούλες στα κάτω βλέφαρα, που όμως δεν έχουν βλεφαροχάλαση και περίσσεια δέρματος. Κάτω Bλεφαροπλαστική με διατήρηση περιβολβικού λίπους Πρόκειται για κάτω βλεφαροπλαστική σε ασθενείς με μεγαλύτερη χαλάρωση δέρματος και σακούλες στα κάτω βλέφαρα. Γίνεται εξωτερική τομή ακριβώς κάτω από τις βλεφαρίδες, υποσκαφή, παρασκευή και ανάσπαση του μυοδερματικού ή δερματικού κρημνού του κάτω βλεφάρου και αφαίρεση μικρής περίσσειας δέρματος. Η επέμβαση ολοκληρώνεται συνήθως με πλάγια ανάρτηση του κρημνού με τις σύγχρονες τεχνικές κανθοπηξίας για αποφυγή του εκτροπίου. Όσον αφορά τις σακούλες, εξαλείφονται φυσικά με τις παρακάτω σύγχρονες τεχνικές διατήρησης 42

-όσο το δυνατόν περισσότερου λίπους- ανάλογα κάθε φορά με την ηλικία, το πρόβλημα και τις ανάγκες του κάθε προσώπου: • μετάθεση του προβάλλοντος περιβολβικού λίπους της σακούλας στην υποκόγχια αύλακα, με αποτέλεσμα το φυσικό γέμισμα αυτής και συνακόλουθα την εξάλειψη των μαύρων κύκλων. • SOOF λιφτ : τράβηγμα και ανάρτηση του λίπους της παρειάς πρός τα άνω με σύγχρονη μικροανόρθωση της παρειάς του προσώπου. • επανατοποθέτηση του προβάλλοντος περιβολβικού λίπους εντός του οφθαλμικού κόγχου με σύγκλειση της κήλης λίπους ή με σύσφιξη του κογχικού διαφράματος που το συγκρατεί. Με τι αναισθησία γίνεται? Συνήθως γίνεται με τοπική αναισθησία και μέθη, αλλά για πιο εκτεταμένες και σύνθετες επεμβάσεις ίσως να χρειαστεί γενική νάρκωση, ανάλογα κάθε φορά με την βαρύτητα του προβλήματος, την τεχνική της επέμβασης, την ηλικία, την προσωπικότητα, την ψυχολογία, τον ουδό πόνου, τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις και την γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς. Πού γίνονται οι τομές? Φαίνονται? Oι τομές αν και εξωτερικές συνήθως, δεν φαίνονται καθόλου, αφού κρύβονται στα μεν άνω βλέφαρα εντός της βλεφαρικής πτυχής, στα δε κάτω βλέφαρα ακριβώς κάτω από τις βλεφαρίδες, εκεί που σχηματίζουν τη γραμμή με το μολύβι του μακιγιάζ οι γυναίκες. Τι πλεονεκτήματα έχουν οι νέες τεχνικές βλεφαροπλαστικής? Στο παρελθόν αφαιρούσαμε περισσότερο λίπος και δέρμα με αποτέλεσμα την δημιουργία ενός ‘’χειρουργημένου άδειου βλέμματος’’ με κοιλάνσεις και αύλακες, όπως η βαθιά αύλακα στο κάτω βλέφαρο “tear trough deformity” ή ακόμα και με μετεγχειρητικό ενόφθαλμο ή εκτρόπιο ή απλά και μόνο με αλλαγή και απώλεια της φυσικής ομορφιάς και έκφρασης των ματιών. Σήμερα γνωρίζουμε ότι καθώς γερνάμε χάνουμε λίπος και όγκο από το πρόσωπό μας. Γι’ αυτό προτιμούμε τις νέες τεχνικές βλεφαροπλαστικής που δεν αφαιρούν πολύ δέρμα και λίπος. Αντιθέτως διατηρούν όπου είναι δυνατόν όσο περισσότερο λίπος μπορούν και το επανατοποθετούν, με στόχο ένα νεανικό κάτω βλέφαρο λίγο κυρτό στο προφίλ

και όχι επίπεδο ή κοίλο, όπως γινόταν με τις παλιές τεχνικές. Έτσι σήμερα το αποτέλεσμα είναι ένα φυσικό, “γεμάτο” και λαμπερό βλέμμα που επιπλέον έχει και μεγαλύτερη διάρκεια στο χρόνο συγκριτικά με τις παλιές μεθόδους. Τι γίνεται μετά την επέμβαση? Αποθεραπεία και αποτελέσματα. Τα ράμματα αφαιρούνται σε 5 μέρες, οπότε ο/η ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις δραστηριότητές του/της, ή και νωρίτερα φορώντας λίγο make-up. Στα άνω βλέφαρα οι εκχυμώσεις και το οίδημα εξαφανίζονται σε 3-7 μέρες, ενώ στα κάτω βλέφαρα καθυστερούν λίγο πιο πολύ, ανάλογα με την ηλικία, την ποιότητα του δέρματος και την γενική κατάσταση υγείας του κάθε ατόμου (συνυπάρχουσες παθήσεις, υπέρταση, σαχαρώδης διαβήτης, ορμονικές διαταρραχές, φαρμακευτική αγωγή, διατροφή, κάπνισμα κτλ). Τα αποτελέσματα της σύγχρονης βλεφαροπλαστικής είναι μακράς διαρκείας και για μερικούς ασθενείς σχεδόν μόνιμα. Παρόλα αυτά ανάλογα με τις συνήθειες, το life-style και την ηλικία ίσως να χρειαστεί ένα touch up σε κάποια χρονική στιγμή στο μέλλον, για να διατηρηθεί ένα φυσικό και λαμπερό βλέμμα.

www.christoforidou.gr

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΗΜΕΡΕΣ 2012 Γ΄ & Δ΄ Παιδιατρικών Κλινικών Α.Π.Θ. ΠΑΙΔΟΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ

Καρανταγλής Α. Νικόλαος MD, MSc Επιστημονικός Συνεργάτης Γ’ Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ.

Οι Γ’ και Δ’ Πανεπιστημιακές Κλινικές Α.Π.Θ. ένωσαν φέτος τις δυνάμεις τους για τη δημιουργία ενός Παιδοενδοκρινολογικού Συνεδρίου, το οποίο είχε σαν σκοπό τη μετάδοση αξιόπιστης και ορθής γνώσης. Στόχοι του συνεδρίου ήταν να συζητηθούν οι τρέχουσες πρακτικές σε κοινά παιδοενδοκρινολογικά προβλήματα που αφορούν τον μαχόμενο Παιδίατρο, καθώς επίσης και να εκτεθούν οι νεώτερες επιστημονικές απόψεις σε σύνθετα παιδοενδοκρινολογικά θέματα. Στη διάρκεια του συνεδρίου διακεκριμένοι Παιδοενδοκρινολόγοι μοιράστηκαν την εμπειρία τους με τους συμμετέχοντες Παιδιάτρους, σε μια γόνιμη συζήτηση των κυριοτέρων προβλημάτων της παιδικής ηλικίας.

Το Συνέδριο που έλαβε χώρα στο Oλυμπιακό Μουσείο Αθλητισμού Θεσσαλονίκης στις 29 και 30 Σεπτεμβρίου, αποτέλεσε την τρίτη επιτυχημένη συνέχεια του θεσμού των ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΗΜΕΡΩΝ, μετά την ΠΑΙΔOΠΝΕΥΜOΝOΛOΓΙΑ το 2010 και την ΠΑΙΔOΝΕΥΡOΛOΓΙΑ το 2011. Περισσότεροι από 300 σύνεδροι από όλη τη χώρα συναντήθηκαν στη Θεσσαλονίκη για τις εργασίες του Συνεδρίου. Της Oργανωτικής Επιτροπής ηγήθηκαν οι διευθυντές των δύο Κλινικών, καθηγητές κκ Τσανάκας Ιωάννης και Εμποριάδου Μαρία, ενώ της Επιστημονικής Επιτροπής η αναπληρώτρια καθηγήτρια Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Α.Π.Θ. κ. Παπαδοπούλου Μαρία και η επiκ. καθηγήτρια Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Α.Π.Θ. κ. Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα, ενώ επίτιμος Πρόεδρος του Συνεδρίου ήταν ο καθηγητής Παιδιατρικής της Ιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Χρούσος Γεώργιος. Την έναρξη των εργασιών κήρυξε ο Αναπληρωτής Πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής Αλέξανδρος Δ. Γαρύφαλλος, ο οποίος εξήρε τη συνεργατική προσπάθεια των δύο Κλινικών και προέτρεψε αυτή η προσπάθεια να βρει μιμητές. Στη συνέχεια ο καθηγητής κ Χρούσος έκανε μια σύντομη αναφορά για την ιστορία, το παρόν αλλά και τις μελλοντικές προοπτικές της Παιδοενδοκρινολογίας στη χώρα μας, ενώ η διάλεξή του με τίτλο «Εγκέφαλος και φυλετικά στεροειδή», προκάλεσε το μεγάλο ενδιαφέρον των ακροατών. Μεγάλη ήταν η συγκίνηση κατά τη διάρκεια της διάλεξης της κ Helen Spoudeas, Consultant in Pediatric NeuroEndocrinology, University College London Hospital (UCLH) & Great Ormond St Hospital (GOSH), με θέμα «Cure alone is not enough: Τhe endocrine price of curing childhood cancer» κατά την οποία αναφέρθηκε στις παρενέργειες της θεραπείας κατά του καρκίνου στο ενδοκρινικό σύστημα των παιδιών. Η διάλεξη αξιολογήθηκε από τους ακροατές ως η καλύτερη του Συνεδρίου. Διαλέξεις δόθηκαν επίσης από την κ Vogiatzi Maria, Associate Professor of Pediatric Endocrinology and Metabolism Chief, Pediatric Endocrinology Weill Medical College of Cornell University, USA, με θέμα «Βιταμίνη D και ραχίτιδα», από την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας-Νεανικού Διαβή-τη κ Χριστίνα Κανακά-Gantenbein με θέμα «Αυξητική Oρμόνη : Μύθοι και πραγματικότητα», ενώ η Παιδίατρος - Παιδοενδοκρινολόγος, Επιστημονι45

κός Συνεργάτης Γ’ Παιδιατρικής Kλινικής Α.Π.Θ. κ Μαρία Παπαγιάννη αναφέρθηκε στα «Νεότερα στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη στην παιδική και εφηβική ηλικία» και έκανε αναφορά στο σημαντικό έργο που προσφέρει η παιδοενδοκρινολογική μονάδα της Γ’ Παιδιατρικής Κλινικής του Ιπποκρατείου στο πεδίο αυτό. Στα στρογγυλά τραπέζια αναλύθηκαν διεξοδικά θεματικές ενότητες που αφορούσαν την Αύξηση (φυσιολογία της αύξησης – οστική ωρίμανση, καθυστέρηση της αύξησης: ο ρόλος της διατροφής, κοντό ανάστημα), την Ήβη (φυσιολογία της ενήβωσης, πρώιμη ήβη, καθυστέρηση ήβης), τις Θυρεοειδοπάθειες (συγγενής υποθυρεοειδισμός, επίκτητος υποθυρεοειδισμός: κλινικός – υποκλινικός, όζοι θυρεοειδούς αδένα), την Παχυσαρκία (συχνότητα - αλγόριθμος προσέγγισης, συστηματικές επιπτώσεις, μελλοντικές προσεγγίσεις) και τις Παθήσεις των επινεφριδίων (κλασική και μη κλασική μορφή συγγενούς υπερπλασίας του φλοιού των επινεφριδίων). Το Συνέδριο (που αξιολογήθηκε από τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο με 14 μόρια αναγνωρισμένα από την Ευρωπαϊκή Ένωση Ειδικευμένων Ιατρών, στο πλαίσιο της Συνεχιζόμενης Ιατρικής Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης) έληξε το απόγευμα της Κυριακής με την παρουσίαση από ενδιαφέρουσες περιπτώσεις που παρουσίασαν Επιστημονικοί συνεργάτες και ειδικευόμενοι ιατροί των Γ’ και Δ’ Παιδιατρικών Κλινικών Α.Π.Θ. υπό την επίβλεψη των Παιδοενδοκρινολόγων.

Kλινικo Φρoντιστήριo Του Συνεδρίου προηγήθηκε στις 28 Σεπτεμβρίου ολοήμερο προσυνεδριακό κλινικό φροντιστήριο που έγινε στα Νοσοκομεία Ιπποκράτειο και Παπαγεωργίου. Το φροντιστήριο είχε ως στόχο να εκπαιδεύσει εντατικά ένα μικρό αριθμό παιδιάτρων σε θεματικές όπως η Λήψη και αξιολόγηση του παιδοενδοκρινολογικού ιστορικού, η Εκτίμηση κλινικών παραμέτρων (αύξηση, εφηβεία, παχυσαρκία, υπερτρίχωση), η Εκτίμηση εργαστηριακών παραμέτρων (οστική ηλικία, οστική πυκνότητα, ορμονικός και υπερηχογραφικός έλεγχος) και η Επαφή με την τεχνολογία στο Σακχαρώδη Διαβήτη. Αξίζει να σημειωθεί ότι η λίστα συμμετεχόντων στο φροντιστήριο (48 συμμετέχοντες) συμπληρώθηκε μέσα σε 2 ώρες από την έναρξη υποβολής δηλώσεων συμμετοχής, επιβεβαιώνοντας το μεγάλο ενδιαφέρον των παιδιάτρων για τα προκλινικά φροντιστήρια που εδώ και 3 χρόνια έχουν γίνει δημοφιλής θεσμός αλλά και πηγή αξιόπιστης μετάδοσης γνώσης μέσα από τις Παιδιατρικές Ημέρες.

Η περιορισμένη νευρομυική λειτουργία σε ασθενείς με τη νόσο του Crohn δεν σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D Salacinski AJ et al. Digestive Diseases and Sciences, 2012, DOI: 10.1007/s10620-012-2372-4

Βασική γνώση: Η νευρομυική κόπωση αποτελεί κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με τη νόσο του Crohn. Έχει εντοπιστεί συσχετισμός μεταξύ των συγκεντρώσεων του ορού της βιταμίνης D και τη νευρομυική λειτουργία σε ηλικιωμένους ή μη περιπατητικούς ασθενείς. Στόχοι: O στόχος της έρευνας ήταν να εξετάσουμε αν οι ασθενείς με νόσο του Crohn εμφανίζουν μειωμένη νευρομυϊκή λειτουργία και εφόσον κάτι τέτοιο ισχύει, αν υπάρχει σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και της νευρομυικής λειτουργίας. Μέθοδοι: Oι ασθενείς με νόσο του Crohn με τουλάχιστον μία προηγούμενη εκτομή του λεπτού εντέρου και τα ισάριθμα άτομα της ομάδας ελέγχου υποβλήθηκαν σε τεστ μυικής ισχύος και αντοχής, προσδιορισμό των επιπέδων της βιταμίνης D και ανάλυση της νευρικής λειτουργίας. Αποτελέσματα: Η μέγιστη ροπή επέκτασης και κάμψης του γόνατος ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα ελέγχου από τους ασθενείς με το νόσο του Crohn. Εντοπίστηκε σημαντική διαφορά στις τιμές της κόπωσης του ορθού μηριαίου μεταξύ των ασθενών με Crohn και της ομάδας ελεγχου, αλλά δεν βρέθηκαν διαφορές στα επίπεδα του ορού βιταμίνης D μεταξύ των δύο ομάδων. Οι μετρήσεις της μέγιστης ροπής έκτασης και κάμψης του γόνατος, με συμμεταβλητή την ηλικία, συγκρίθηκαν με τα υψηλά και χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D. Τα άτομα με υψηλά επίπεδα βιταμίνης D είχαν σημαντικά μεγαλύτερη τιμή μέγιστης ροπής έκτασης του γόνατος και μέση τιμή ροπής έκτασης από εκείνους με χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D. Συμπεράσματα: Oι ασθενείς με νόσο του Crohn με επαρκή επίπεδα βιταμίνης D εμφάνισαν 43% μεγαλύτερη τιμή μέγιστης ροπής έκτασης του γόνατος. Παρόλο που η έλλειψη βιταμίνης D σχετίστηκε με νευρομυική δυσλειτουργία, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα επίπεδα βιταμίνης D μεταξύ των ασθενών με Crohn και της υγιούς ομάδας ελέγχου που να εξηγούν τη μειωμένη μυϊκή ισχύ.

http://www.springerlink.com/content/q7t2562361138601/

Η θαλιδομίδη για τη θεραπεία του βήχα σε Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση: μια τυχαιοποιημένη μελέτη Horton MR et al.

Annals of Internal Medicine Ann Intern Med. 18 September 2012;157(6):398-406 Βασική γνώση: Η Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση (ΙΠΙ) είναι μία προοδευτική, μοιραία πάθηση άγνωστης αιτιολογίας χωρίς αποτελεσματική θεραπεία. Ο βήχας επηρεάζει περίπου το 80% των ασθενών με ΙΠΙ, οδηγεί πολύ συχνά σε αναπηρία και στερείται αποτελεσματικής θεραπείας. Στόχος: Να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα της θαλιδομίδης στην καταστολή του βήχα σε ασθενείς με ΙΠΙ. Τόπος: 1 πανεπιστημιακό κέντρο. Συμμετέχοντες: Εξετάστηκαν 98 άτομα, 24 επιλέχθηκαν τυχαία, 23 έλαβαν θεραπεία (78,3% άντρες, με μέση ηλικία τα 67,6 έτη και μέσο FVC 70,4%) και 20 ολοκλήρωσαν και τις δύο θεραπευτικές περιόδους. Μετρήσεις: ο πρωταρχικός τελικός στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της ποιότητας της ζωής των ασθενών που σχετίζεται με τον βήχα, μέσω του ειδικού ερωτηματολογίου Cough Quality of Life Questionnaire (CQLQ). Δευτερεύοντες στόχοι ήταν η αξιολόγηση μέσω μιας οπτικής αναλογικής κλίμακας του βήχα και του ερωτηματολογίου για τις αναπνευστικές παθήσεις St George (SGRQ). Σε όλες τις μετρήσεις η μικρότερη βαθμολογία αντιστοιχούσε με βελτίωση του βήχα και της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με το αναπνευστικό σύστημα. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα CQLQ βελτιώθηκαν σημαντικά με τη θαλιδομίδη. Επίσης, η θαλιδομίδη βελτίωσε σημαντικά τις ενδείξεις στην οπτική αναλογική κλίμακα του βήχα. Στους ασθενείς που λάμβαναν την θαλιδομίδη τα αποτελέσματα του συνολικού SGRQ, των συμπτωμάτων SGRQ, και της επίδρασης SGRQ, βελτιώθηκαν σε σχέση με εκείνα των ασθενών που λάμβαναν το placebo. Ανεπιθύμητες παρενέργειες παρατηρήθηκαν στο 74% των ασθενών που λάμβαναν θαλιδομίδη και στο 22% εκείνων που λάμβαναν το placebo. Δυσκοιλιότητα, ζαλάδες και κακουχία ήταν συχνότερα με τη θαλιδομίδη. Περιορισμοί: Πρόκειται για μία μονοκεντρική μελέτη μικρής διάρκειας και περιορισμένου δείγματος που εστιάζει στην ποιότητα ζωής με συγκεκριμένα συμπτώματα. Συμπέρασμα: Η θαλιδομίδη βελτίωσε το βήχα και την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος σε ασθενείς με ΙΠΙ. Είναι σκόπιμο να υπάρξει μία μεγαλύτερη μελέτη για την αξιολόγηση αυτών των ελπιδοφόρων αποτελεσμάτων.

http://annals.org/article.aspx?articleID=1359219

Διαδερμική έγχυση αιθανόλης για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα: 20ετή αποτελέσματα και προγνωστικοί παράγοντες Shiina S et al.

Liver International, DOI: 10.1111/j.1478-3231.2012.02838.x

Βασική γνώση: Η έγχυση αιθανόλης είναι η πιο γνωστή απεικονιστικά καθοδηγούμενη διαδερμική θεραπεία για το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) και μία καλά ανεκτή, ανέξοδη διαδικασία, με περιορισμένες παρενέργειες. Ωστόσο, έχουν υπάρξει ελάχιστες αναφορές σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της. Στόχοι: Η περιγραφή διαδοχικών σειρών περιστατικών 20ετίας σε τριτοβάθμιο κέντρο. Μέθοδοι: Oι ερευνητές πραγματοποίησαν 2147 θεραπείες έγχυσης αιθανόλης σε 685 ασθενείς με ΗΚΚ αρχικού σταδίου και ανέλυσαν τη βάση δεδομένων. Αποτελέσματα: Η τελική αξονική τομογραφία έδειξε πλήρη εξαφάνιση των όγκων σε 2108 από τα 2147 περιστατικά. Με μέσο όρο παρακολούθησης τους 51,6 μήνες, τα ποσοστά επιβίωσης σε 5, 10 και 20 χρόνια ήταν 49,0%, 17,9% και 7,2% αντίστοιχα. Η πολυπαραγοντική ανάλυση υπέδειξε ότι η ηλικία, η κατηγορία κατά Child–Pugh, το μέγεθος του όγκου και τα επίπεδα ορού της άλφα-φετοπρωτεΐνης ήταν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση. Τα ποσοστά τοπικής επέκτασης των όγκων σε 5, 10 και 20 χρόνια ήταν 18,2%, 18,4% και 18,4% αντίστοιχα. Τα ποσοστά απομακρυσμένης υποτροπής σε 5, 10 και 20 χρόνια ήταν 53,5%, 60,4% και 60,8% αντίστοιχα. Παρουσιάστηκαν 45 επιπλοκές και δύο θάνατοι. Συμπεράσματα: Η έγχυση αιθανόλης ήταν δυνητικά θεραπευτική για τους ασθενείς με ΗΚΚ, με αποτέλεσμα την επιβίωση τους για περισσότερα από 20 χρόνια. Αυτή η μελέτη υποστηρίζει ότι οι νέες παρεμφερείς θεραπείες θα επιτύχουν παρόμοια ή ακόμα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε ασθενείς με ΗΚΚ.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-3231.2012.02838.x/full

Η συνδυασμένη χρήση της ασπιρίνης, μίας στατίνης, και παραγόντων μείωσης της αρτηριακής πίεσης (συστατικά πολυδύναμου δισκίου) στην κλινική πρακτική σε ασθενείς με αγγειακές παθήσεις ή τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη Lafeber M et al

Europeon journal of preventive cardiology, European Journal of Preventive Cardiology May 30, 2012 2047487312449587 Στόχος: Με βάση τις κατευθυντήριες γραμμές, οι ασθενείς με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο είναι πιθανό να λαμβάνουν ήδη ένα συνδυασμό ασπιρίνης, στατίνης και παραγόντων μείωσης της αρτηριακής πίεσης. O συνδυασμός αυτών των φαρμακολογικών παραγόντων σε ένα καρδιαγγειακό πολυδύναμο δισκίο θα μπορούσε να διευκολύνει τους συγκεκριμένους ασθενείς και να περιορίσει τα κενά των συνταγών και τη μη τήρηση της θεραπείας. Στόχος της μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η συχνότητα της συνδυασμένης χρήσης ασπιρίνης, στατίνης και παραγόντων μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσο ή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 την περίοδο 19962009. Μέθοδοι: Συνολικά, 5702 ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αγγειοεγκεφαλική νόσο, περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσο, κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συμπεριλήφθηκαν στην περίοδο 1996-2009. Αποτελέσματα: Η συνολική χρήση θεραπείας με ασπιρίνη, στατίνη και ≥1 παράγοντα μείωσης της αρτηριακής πίεσης αυξήθηκε από 9% το 1999 σε 66% το 2009, ενώ με ≥2 παράγοντες μείωσης της αρτηριακής πίεσης από 1% σε 47%. Το 2009, η συνδυαστική θεραπεία με ≥1 παράγοντες μείωσης της αρτηριακής πίεσης χορηγούταν σε 83% των ασθενών με στεφανιαία νόσο, στο 48% εκείνων με αγγειοεγκεφαλική νόσο, στο 43% εκείνων με περιφερική αρτηριακή αποφρακτική νόσο, στο 36% εκείνων με κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα και στο 19% των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη. Στις περισσότερες ομάδες ασθενών, η παχυσαρκία, κάποιο μεταβολικό σύνδρομο και η υπέρταση, σε συνδυασμό με στεφανιαία νόσο, αγγειακή εγκεφαλική νόσο και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, συσχετίσθηκαν με την επιλογή της συνδυαστικής θεραπείας σε θεραπευτικά μοντέλα προσαρμοσμένα στην ηλικία και το φύλο των ασθενών. Συμπέρασμα: Ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με διαγνωσμένες καρδιαγγειακές νόσους λαμβάνει ήδη ένα συνδυασμό φαρμακολογικών παραγόντων. Η χορήγηση ενός πολυδύναμου δισκίου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να κάνει εφικτό τον περιορισμό των κενών στη συνταγογράφηση και να εξασφαλίσει σε μεγαλύτερο βαθμό την τήρηση της ενδεδειγμένης θεραπείας.

http://cpr.sagepub.com/content/early/2012/05/30/2047487312449587.abstract

Η αποτελεσματικότητα του apixaban σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη όσον αφορά στη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή: στοιχεία που προέκυψαν από τη μελέτη ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ Hohnloser SH et al.

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs274 Στόχοι: Η κολπική μαρμαρυγή είναι κοινό φαινόμενο σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Το apixaban, ένα καινούριο στοματικό αντιπηκτικό με μερική νεφρική απέκκριση, σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη μείωσε το ποσοστό εγκεφαλικού επεισοδίου, θανάτου και αιμορραγία στη δοκιμή ΑΡΙΣΤOΤΕΛΗΣ. Στόχος ήταν η αξιολόγηση αυτών των αποτελεσμάτων σε σχέση με τη νεφρική λειτουργία. Μέθοδοι και αποτελέσματα: O βασικός ρυθμός της σπειραματικής διήθησης (GFR) υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τις εξισώσεις Cockcroft-Gault και Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), καθώς και μετρήσεις της κυστατίνης C. Σύμφωνα με τις βασικές τιμές της εξίσωσης Cockcroft-Gault, 7518 (42%) είχαν κατά 80 mL/min προσδιορισμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR), 7587 (42%) μεταξύ >50 και 80 mL/min, και 3017 (15%) ≤50 mL/min. Τα περιστατικά καρδιαγγειακών επεισοδίων και αιμορραγίας ήταν υψηλότερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (≤80 mL/min). Το apixaban ήταν περισσότερο αποτελεσματικό από τη βαρφαρίνη στην πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου ή συστηματικής εμβολής και μείωσε τη θνητότητα ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν σταθερά, ανεξάρτητα από τις μεθόδους για τον υπολογισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Το apixaban σχετίστηκε με λιγότερο σοβαρά αιμορραγικά επεισόδια σε όλη την κλίμακα του GFR. O σχετικός περιορισμός του κινδύνου για σοβαρά αιμορραγικά επεισόδια ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με eGFR of ≤50 mL/min με τη χρήση της εξίσωσης Cockcroft–Gault. Συμπέρασμα: Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, η νεφρική ανεπάρκεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων και αιμορραγίας. Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, η θεραπεία με apixaban περιόρισε το ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων, θανάτου και μεγάλης αιμορραγίας, ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία. Oι ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία φαίνεται να έχουν τη μεγαλύτερη μείωση περιπτώσεων σημαντικής αιμορραγίας με το apixaban.

http://www.medpagetoday.com/upload/2012/8/29/Eur%20Heart%20J-2012-Hohnloser-eurheartjehs274.pdf

Μετα-ανάλυση της επίδρασης των αναστολέων της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Patil HR et al The American Journal of Cardiology, Volume 110, Issue 6 , Pages 826-833, 15 September 2012

Oι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι τα παραδοσιακά φάρμακα από του στόματος για το διαβήτη, παρά τη μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, σε γενικές γραμμές δεν βελτιώνουν την έκβαση των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αμφισβητείται, επίσης, η ασφάλεια ορισμένων από του στόματος υπογλυκαιμικών φαρμάκων. Στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της ασφάλειας για καρδιαγγειακά επεισόδια των αναστολέων της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 (dipeptidyl peptidase-4 - DPP4) για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Πραγματοποιήθηκε έρευνα σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων της δημοσιευμένης και μη βιβλιογραφίας (μέχρι τις 30 Σεπτεμβρίου 2011) για τον εντοπισμό τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών ≥ 24 εβδομάδων που συγκρίνουν τους αναστολείς DPP4 με άλλα από του στόματος φάρμακα για το διαβήτη. Πραγματοποιήθηκε μία μετα-ανάλυση με τη χρήση σταθερών και τυχαίων επιδράσεων για τον προσδιορισμό του ποσοστού κινδύνου για παρενέργειες από τη μονοθεραπεία με τον αναστολέα DPP4 σε σύγκριση με άλλα από του στόματος φάρμακα για το διαβήτη ή με το placebo. Δεκαοκτώ τυχαιοποιημένες μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης μας και αποτελούνται από 4.998 ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκαν τυχαία οι αναστολείς DPP4, και 3.546 της ομάδας σύγκρισης, με μέση διάρκεια της θεραπείας τις 46,4 εβδομάδες. Στη συγκεντρωτική ανάλυση, το ποσοστό κινδύνου κάθε σοβαρού καρδιαγγειακού επεισοδίου με τον αναστολέα DPP4 ήταν 0.48 (0.31 to 0.75, p = 0.001), ενώ το ποσοστό κινδύνου για μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ήταν 0.40 (0.18 to 0.88, p = 0.02). Συμπερασματικά, η παρούσα μετα-ανάλυση παρέχει στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι αναστολείς DPP4 είναι ασφαλείς όσο αφορά στις καρδιαγγειακές παθήσεις και, ενδεχομένως, μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων.

http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(12)01344-6/abstract

Οι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια της ζωής και οι διαφορές βάση φύλου που αφορούν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μεταξύ των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β και C. Huang YT et al.

Journal of Clinical Oncology, J Clin Oncol. 2011 Sep 20;29(27):3643-50. Σκοπός: Τόσο ο ιός της ηπατίτιδας B (HBV) όσο και εκείνος της C (HCV) αποτελούν αιτία εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, αλλά οι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια ζωής και οι διαφορές βάση φύλου παραμένουν ασαφείς. Η παρούσα μελέτη έχει στόχο να αξιολογήσει τους κινδύνους κατά τη διάρκεια ζωής και τις διαφορές βάση φύλου που αφορούν στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μεταξύ των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ή/και C. Μέθοδοι: Μια ομάδα 23,820 κατοίκων της Ταϊβάν ηλικίας 35 έως 65 ετών δέχτηκαν να συμμετάσχουν προοπτικά στην έρευνα από το 1991 μέχρι το 1992, ενώ μεταγενέστερα παρουσιάστηκαν 477 περιστατικά ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Τα δείγματα ορού που συλλέχθηκαν κατά την εγγραφή ελέγχθηκαν για δείκτες στον ορό και ιικό φορτίο ηπατίτιδας B και C. Τα νέα περιστατικά εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος αναγνωρίστηκαν μετά τη σύνδεση ηλεκτρονικών δεδομένων, του εθνικού μητρώου καρκίνου και των συστημάτων πιστοποίησης του θανάτου. Αποτελέσματα: Η συνολική διάρκεια ζωής (σε ηλικίες 30 με 75 ετών) περιστατικών ηπατοκυτταρικού καρκινώματος για άντρες και γυναίκες που ήταν θετικοί τόσο για αντιγόνα επιφάνειας (HBsAg) της ηπατίτιδας Β, όσο και για αντισώματα κατά της ηπατίτιδας C (anti-HCV) ήταν 38.35% και 27.40%. Μόνο για τους θετικούς για HBsAg ήταν 27.38% και 7.99%. Μόνο για θετικούς σε anti-HCV ήταν23.73% και 16.71% αντίστοιχα. Τέλος, για εκείνους που ήταν αρνητικοί και για τα δύο, 1.55% και 1.03%, αντίστοιχα. Διαπιστώθηκε σημαντική υπεροχή των αρρένων στην επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος για τους φορείς του HBV αλλά όχι για τους φορείς του HCV ή για φορείς αμφοτέρων των ιών. O πολυπαραγοντικός προσαρμοσμένος λόγος κινδύνου για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος μειώθηκε με την ηλικία σε HBsAg-οροθετικούς άνδρες, αλλά αυξήθηκε με την ηλικία στις αντι-HCVοροθετικές γυναικών. Μεταξύ των ατόμων που είχαν ατυτόχρονο μόλυνση και από τους δύο ιούς, υπήρξε μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ του ιικού φορτίου των HBV και HCV. Ο κίνδυνος ηπατοκυτταρικού καρκινώματος αυξάνεται σημαντικά με την αύξηση του ιικού φορτίου των HBV και HCV. Συμπέρασμα: Υπάρχει μία κατασταλτική επίδραση της ηπατίτιδας Β στο ιικό φορτίο της ηπατίτιδας C. Oι ατομικές και συνδυασμένες επιδράσεις των δύο ιών στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ποικίλλουν ανάλογα με το φύλο και την ηλικία.

H στυτική δυσλειτουργία και ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου: Μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών κοόρτης Dong JY et al.

JACC - Journal of the American College of Cardiology, J Am Coll Cardiol. 2011;58(13):1378-1385. doi:10.1016/j.jacc.2011.06.024

Στόχοι: Στόχος της μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η σχέση μεταξύ στυτικής δυσλειτουργίας και κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής πάθησης, καθώς και η θνητότητα από όλα τα αίτια πραγματοποιώντας μία μετα-ανάλυση των προοπτικών μελετών κοόρτης. Βασική γνώση: Μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν την ύπαρξη σχέσης μεταξύ στυτικής δυσλειτουργίας και καρδιαγγειακών παθήσεων. Παρόλα αυτά, δεν έχει ακόμα διαπιστωθεί αν η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε έρευνα κατά το μήνα Ιανουάριο του 2011 στη βάση δεδομένων του PubMed για να βρεθούν έρευνες που καλύπτουν τα προαναφερόμενα κριτήρια προκειμένου να συμπεριληφθούν στην ανάλυση. Αξιολογήθηκαν επίσης και βιβλιογραφικές αναφορές στα επιλεγμένα άρθρα. Δύο συγγραφείς συγκέντρωσαν ανεξάρτητα, στοιχεία σχετικά με τα σχέδια των μελετών, τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη, την έκθεση και τις εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων, καθώς και τον έλεγχο για πιθανούς παράγοντες σύγχυσης. Χρησιμοποιήθηκε ένα μοντέλο είτε σταθερών είτε τυχαίων συνεπειών για να υπολογιστούν οι εκτιμήσεις συνολικού κινδύνου σε συνδυασμό. Αποτελέσματα: Στη μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν δώδεκα προοπτικές μελέτες κοόρτης με 36,744 συμμετέχοντες συνολικά. O συνδυασμένος σχετικός κίνδυνος για τους άντρες με στυτική δυσλειτουργία σε σύγκριση με την ομάδα αναφοράς ήταν 1.48 (95% confidence interval [CI]: 1.25 to 1.74) για καρδιαγγειακές παθήσεις, 1.46 (95% CI: 1.31 to 1.63) για στεφανιαία νόσο, 1.35 (95% CI: 1.19 to 1.54) για εγκεφαλικό και 1.19 (95% CI: 1.05 to 1.34) για θνησιμότητα από διάφορα αίτια. Η ανάλυση ευαισθησίας που περιορίστηκε σε μελέτες που αφορούσαν στον έλεγχο για τους συμβατικούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου έδωσε παρόμοια αποτελέσματα. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις για μεροληπτικές δημοσιεύσεις. Συμπεράσματα: Η παρούσα μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών κοόρτης υποστηρίζει ότι η στυτική δυσλειτουργία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού και τη θνητότητα από κάθε αιτία, ενώ η αύξηση πιθανόν είναι ανεξάρτητη από τους συμβατικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1146793

Ο έλεγχος για αναιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη διευκολύνει τη διάγνωση γαστρεντερικών κακοηθειών και προ-καρκινωματώδεις αλλοιώσεις Johannsdottir GA et al.

Thrombosis Research, Volume 130, Issue 3, September 2012, Pages e20–e25 Εισαγωγή: Η συχνότητα και η αιτιολογία της λανθάνουσας αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη που ελέγχονται συστηματικά για νέα αναιμία είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Επιδιώχθηκε να εκτιμηθεί η χρησιμότητα της παρακολούθησης της αιμοσφαιρίνης και του μέσου όγκου ερυθροκυττάρων (MCV) σε σχέση με τον INR, προκειμένου να ανιχνευθεί η ανάπτυξη αναιμίας ως δείκτης λανθάνουσας αιμορραγίας. Υλικό και μέθοδοι: Σε όλους τους ασθενείς που λάμβαναν βαρφαρίνη και ελέγχθηκαν στο νοσοκομείο της έρευνας πραγματοποιήθηκαν γενικές εξετάσεις αίματος (CBC) παράλληλα με τον προσδιορισμό του INR κατά τη διάρκεια 18 μηνών. Στους ασθενείς που παρουσίασαν πτώση > 25 g/L ή/και μείωση του μέσου όγκου ερυθροκυττάρων (MCV) πάνω από 5 fL ή μέσο όγκο ερυθροκυττάρων (MCV) < 80 fL έγινε σύσταση να υποβληθούν σε αξιολόγηση της αναιμίας. Αποτελέσματα: Συνολικά, παρακολουθήθηκαν 3218 ασθενείς από τους οποίους 442 (13.7%) είχαν αναιμία και 235 (7.3%) είχαν ανεξήγητη αναιμία. Συνολικά 163/235 (69%) από τα άτομα στα οποία έγινε η σύσταση επικοινώνησαν με τους γιατρούς τους και 82/163 (50%) παραπέμφθηκαν για εξέταση με ενδοσκοπήσεις του ανώτερου ή/ και κατώτερου γαστρεντερικού. Νεοπλασίες του γαστρεντερικού βρέθηκαν σε 11 ασθενείς (10 καρκίνοι του παχέος εντέρου, 1 του οισοφάγου) και προ-καρκινωματώδεις βλάβες μεταξύ άλλων 14 ασθενών. Επιπλέον 25/82 ασθενείς (30%) είχαν ανώτερες ή/και κατώτερες αιμορραγικές αλλοιώσεις όπως έλκος και αγγειοδυσπλασία. Με βάση τα 3669 χρόνια συνολικής παρατήρησης, 73 ασθενείς έπρεπε να ελέγχονται για ένα έτος, προκειμένου να εντοπιστεί μια γαστρεντερική βλάβη που προκαλεί μικροσκοπική αιμορραγία. Συμπεράσματα: Τριάντα τοις εκατό των ατόμων που έκαναν ενδοσκόπηση είχαν κακοήθεις ή προκαρκινωματώδεις ασθένειες. O τακτικός έλεγχος με γενική εξέταση αίματος ταυτόχρονα με τον προσδιορισμό του INR σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με βαρφαρίνη οδήγησε στην ανίχνευση των κατά τ’ άλλα ασυμπτωματικών ασθενειών σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών και μπορεί να βοηθήσει στην πρώιμη διάγνωση νεοπλασματικών και προ-καρκινωματωδών νόσων. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384812002277

Επιλεκτική επίδραση της προηγηθείσης χορήγησης στατινών σε περιστατικά με αθηροθρομβωτικά εγκεφαλικά επεισόδια μέσω της βελτίωσης της παράπλευρης κυκλοφορίας Sargento–Freitas J et al.

European Neurology, Eur Neurol. 2012 Aug 14;68(3):171-176.

Ιστορικό/Στόχοι: Oι θεραπείες ενδαγγειακής επαναδιάνοιξης είναι μια στρατηγική που χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για την οξεία εγκεφαλική ισχαιμία με ετερογενείς κλινικές εκβάσεις. O στόχος της μελέτης είναι να διαπιστωθεί η επίδραση της προηγηθείσης φαρμακευτικής αγωγής στην ανάπτυξη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από θεραπεία ενδαρτηριακής επαναγγείωσης. Μέθοδοι: Εξετάστηκαν διαδοχικοί ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία ενδοαρτηριακής επαναιμάτωσης μετά από οξεία ενδοκρανιακή αγγειακή απόφραξη. Καταγράφηκε η προηγηθείσα χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών, στατινών, από του στόματος αντιδιαβητικών και αντιυπερτασικών φαρμάκων καθώς και από του στόματος αντιπηκτικών. Η παράπλευρη κυκλοφορία στη χοριοειδή μήνιγγα (CPC) αξιολογήθηκε κατά την πρώτη αγγειογραφία. Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν 118 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 70,4 ± 11 έτη, 45% γυναίκες). 66 ασθενείς (56%) ήταν καρδιοεμβολικοί, 30 (25%) αθηροθρομβωτικοί, και 22 (19%) με άλλες/άγνωστες αιτιολογίες. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική επίδραση του φαρμάκου σε όλες τις μορφές καρδιοεμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Ωστόσο, εντοπίστηκαν σχετικές διαφορές μεταξύ των αθηροθρομβωτικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η πρότερη χρήση αντιαιμοπεταλιακών σχετίστηκε προγνωστικά με μικρότερο όγκο εμφράγματος (64 έναντι 170 ml; P = 0,043), ενώ η πρότερη χορήγηση στατίνης σχετίσθηκε με μείωση του όγκου του εμφράγματος (64 έναντι 215 ml; P = 0,019), κλινική βελτίωση (79% έναντι 29; p = 0,016) και καλή CPC (100 έναντι 20%; p = 0,04). Oι στατίνες ήταν το μόνο φάρμακο, του οποίου η χορήγηση αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα για μειωμένο όγκο εμφράγματος και κλινική βελτίωση. Το αποτέλεσμα αυτό εξαρτάτο από την CPC. Συμπέρασμα: Η προηγούμενη χρήση στατινών μπορεί επιλεκτικά να ωφελήσει τους ασθενείς με αθηροθρομβωτικά εγκεφαλικά επεισόδια, ευνοώντας την ανάπτυξη της CPC.

Συνέδρια 21 o Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο Ημερομηνία : 11-14 Oκτωβρίου 2012 Τόπος: Αθήνα Τηλ. : 210 74 14 713 Website : www.huacongress2012.gr

e-mail: p.mitroyianni@erasmus.gr

Παγκρήτιο Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ημερομηνία : 12-14 Oκτωβρίου 2012 Τόπος : Ηράκλειο Κρήτης Τηλ. : 2610 432.200 e-mail : info@synedra.gr 24 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ Ημερομηνία : 18-20 Oκτωβρίου 2012 Τόπος : Θεσσαλονίκη Τηλ. : 2310 247743 Fax: 2310 247746 e-mail : info@globalevents.gr 14 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ, ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΝΟΥ & ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Ημερομηνία : 18-21 Oκτωβρίου 2012 Τόπος : Costa Navarino, Πύλος Τηλ : 210 3634944 Fax:210 3631690 email: info@era.gr 5 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδομητρίωσης Ημερομηνία : 20 – 21 Oκτωβρίου 2012 Τόπος : Κρήτη Tηλ. 210 6074200 e-mail : md@mdcongress.gr 4 th International Symposium on TRANSPARENT CONDUCTIVE MATERIALS (TCM2012) Ημερομηνία : 21-25 October 2012 Τόπος : Hersonisos, Crete Website : www.tcm2012.org 6 o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Ημερομηνία : 25-28 Oκτωβρίου 2012 Τόπος : Ιωάννινα

12 o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΡΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗΣ Ημερομηνία : 01 - 03 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Ξενοδοχείο Titania, Αθήνα Τηλ : 210 3634944 Fax:210 3631690 Website : www.gerontologycongress2012.gr e-mail : info@era.gr 21 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος με Διεθνή Συμμετοχή Ημερομηνία : 1-4 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Θεσσαλονίκη Τηλ: 2310 257128 & 243588 e-mail : info@forumcongress.com 33 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Ημερομηνία : 1-3 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Athens Hilton Hotel, Αθήνα Website : www.hcs.gr/content/PAN_KARDIOL_SYNEDRIO 3 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΑΤ’ ΟΙΚΟΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Ημερομηνία : 9-11 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Αθήνα Τηλ. 210 8060098 Website : www.homecare-conference.com 32 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Ημερομηνία : 9-11 Νοεμβρίου 20122 Τόπος : Thraki Palace Hotel Αλεξανδρούπολη Website : www.medevents.gr/default.aspx?congressID=588” Πανελλήνιο Παιδοπνευμονολογικό Συνέδριο Ημερομηνία : 16-18 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Πάτρα Τηλ. : 2610 432.200 e-mail : info@synedra.gr 28 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής και Διεθνές Χειρουργικό Forum 2012 Ημερομηνία : 21 - 24 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Ξενοδοχείο Hilton, Αθήνα Tel: +30 210 3668852 e-mail : congress@afea.gr

συνέδρια 23 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Ημερομηνία : 22 - 24 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Συνεδριακό Κέντρο Ι. Βελλίδης - Helexpo, Θεσσαλονίκη Tηλ. : 2107254360 e-mail : info@vitacongress.gr 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θώρακος, Καρδιάς & Αγγείων Ημερομηνία : 23-24 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Θεσσαλονίκη Τηλ. : 2310247743 Φαξ: 2310247746 e-mail : info@globalevents.gr Περιφερικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Κεντρικής Μακεδονίας Ημερομηνία : 23-25 Νοεμβρίου 2012 Τόπος : Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2610 432.200 e-mail: info@synedra.gr The First Interdisciplinary Congress “Psychiatry and Related Sciences” Ημερομηνία : 29 Νοεμβρίου - 2 Δεκεμβρίου 2012 Τόπος : Αθήνα Τηλ: +30 210 7414713 Website : www.psych-relatedsciences.org/ e-mail : p.mitroyianni@erasmus.gr 4 o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ημερομηνία : 30 Νοεμβρίου - 2 Δεκεμβρίου 2012 Τόπος : Λουτράκι Tηλ. : 27550 22201 Website : www.e-vip.com.gr e-mail : e-vip@otenet.gr 45 ο Οφθαλμογικό Ημερομηνία : Τηλ: Website : e-mail :

Συνέδριο Βορείου Ελλάδος 23-27 Δεκεμβρίου 2012 2107499300 Φαξ: 2107705752 www.oebe2012.gr oebe2012@triaenatours.gr

9 ο Σεμινάριο Πρακτικά Θέματα Παιδοκαρδιολογίας Ημερομηνία : 1 Δεκεμβρίου 2012 Tηλ.: 2106074200 e-mail : md@mdcongress.gr

Παμπελοποννησιακό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ημερομηνία : 7-9 Δεκεμβρίου 2012 Τόπος : Πάτρα Τηλ. : 2610 432.200 e-mail : info@synedra.gr ΔΙΑΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 13 ος ΚΥΚΛΟΣ Ημερομηνία : 15 Δεκεμβρίου 2012 Τόπος : Αμφιθέατρο Παθολογικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Αθήνα Τηλ. : 210 3634944 Fax:210 3631690 e-mail : info@era.gr 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γυναικολογικής Ογκολογίας Ημερομηνία : 25-27 Ιανουαρίου 2013 Τόπος : Ίδρυμα Ευγενίδου, Αθήνα Τηλ.: 210 7414700 e-mail : info@gynaecological-oncology2013.gr 9 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ Ημερομηνία : 28 Φεβρουαρίου - 2 Μαρτίου 2013 Τόπος : HYATT Regency, Θεσσαλονίκη 71 st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology Ημερομηνία : 1-25 March 2013 Τόπος : Miami, FL, United States Tηλ. : 866-503-SKIN (7546) / 847-240-1280 e-mail : MRC@aad.org

Fax: 847-240-1859

Conference Hall of the Biomedical Research Foundation of the Academy of Athens Ημερομηνία : 31st May - 1st June 2013 Τόπος : Athens Τηλ.: 210 9710130, 6945 597848 e-mail : mailto:info@gkad.gr Κύηση και Καρδιά Ημερομηνία : Τηλ: Τόπος : Website : e-mail :

IV 8 Ιουνίου 2013 210 9710130, 6945 597848 Αθήνα www.gkad.gr info@gkad.gr 61

συνέδρια 9 th World Congress of Cosmetic Dermatology Ημερομηνία : 27-30 June 2013 Τόπος : Athens Τηλ.: +30 210 74 14 700 e-mail : info@wcocd2013.com ESH (European Society of Hypertension) Annual Scientific Meeting 2013 Ημερομηνία : 14-18 June 2013 Τόπος : Milan, Italy Tel.: 48-583-492-527 Fax: 48-583-492-601 E-mail: knark@amg.gda.pl 8 th Congress of Melanoma Ημερομηνία : 18-20 July 2013 Τόπος : Hamburg, Germany Website: www.worldmelanoma2013.com 15 th International Congress of Immunology Ημερομηνία : 18-23 August 2013 Τόπος : Rome, Italy Tel.: 39-06-355-301 Fax: 39-06-3534-0213 E-mail: ici2013@gruppotriumph.it

Σύστημα Παρακολούθησης Γλυκόζης Αίματος Ταινίες Μέτρησης Γλυκόζης Αίματος

ΕΝΩΣΗ ΓOΝΕΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΝΕΩΝ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΒOΡΕΙOΥ ΕΛΛΑΔOΣ Ερμού 13 Τ.Κ. 54624 Θεσσαλονίκη Τηλ 2310223518

email: info@diabetic.gr

Τα τελευταία χρόνια είναι φανερό πως έχει αυξηθεί πολύ το ποσοστό των παιδιών που πάσχουν από διαβήτη. O διαβήτης αποτελεί μία από τις πιο συχνές χρόνιες παιδικές παθήσεις και προσβάλλει παιδιά κάθε ηλικίας, συμπεριλαμβανομένων των βρεφών και των νηπίων Η “Ένωση Γονέων Παιδιών και Νέων με Διαβήτη” ιδρύθηκε το 1990 από γονείς παιδιών με διαβήτη τύπου Ι , μια ασθένεια που πλήττει τα παιδιά ξαφνικά, τα καθιστά ινσουλινοεξαρτώμενα για όλη τους τη ζωή και τα απειλεί με σοβαρότατες επιπλοκές. Σήμερα αριθμεί 600 μέλη από όλη τη Βόρειο Ελλάδα. Σκοπός της είναι να είναι συνοδοιπόρος στην αντιμετώπιση των προβλημάτων και των δυσχερειών της κάθε οικογένειας αλλά και του κάθε παιδιού και νέου προσωπικά που είχε την ατυχία να προσβληθεί από αυτήν την ασθένεια.

Σκοποί του Σωματείου, είναι: 1. Να προάγει και προωθεί τη μελέτη των αιτίων και της αντιμετώπισης του διαβήτη, ως επίσης και των επιπλοκών και προβλημάτων (ψυχολογικών, κοινωνικών κ.λ.π.) που προκύπτουν από τη νόσο αυτή. 2. Να προάγει τη μελέτη, τη γνώση και την επιμόρφωση από επιστημονικής και κλινικής πλευράς του διαβήτη, στους γιατρούς ( παιδιάτρους, παιδοψυχολόγους κ.λ.π.), νοσηλευτικό προσωπικό, ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς και γενικά όσους και με οποιονδήποτε τρόπο, ασχολούνται με την πάθηση αυτή και τις επιπλοκές της. 3. Να ενθαρρύνει και να ενισχύει την έρευνα για το διαβήτη και τις επιπλοκές του, σε κρατικό και Κοινοτικό επίπεδο.

4. Να ενημερώνει και εκπαιδεύει τα παιδιά, εφήβους και νέους με διαβήτη, ως επίσης και τους γονείς τους για τη σωστή αντιμετώπιση της πάθησης, των επιπλοκών, των τρόπων πρόληψης αυτής και για την επίλυση των ψυχολογικών, κοινωνικών και οικονομικών προβλημάτων που δημιουργούνται από το διαβήτη. 5. Να βοηθά την ανάπτυξη της αλληλεγγύης και συνεργασίας μεταξύ των μελών του. 6. Να προωθεί τις προηγμένες, επιστημονικές και αποτελεσματικές μεθόδους αντιμετώπισης του διαβήτη, των επιπλοκών και της πρόληψής του, ενθαρρύνοντας, φροντίζοντας και βοηθώντας όλους όσους ασχολούνται με την εκπαίδευση και θεραπεία των παιδιών, εφήβων και νέων με διαβήτη. 7. Να ενημερώνει και ευαισθητοποιεί την Πολιτεία, τους αρμόδιους κρατικούς ή κοινωνικούς φορείς, την κοινή γνώμη και τα σχετιζόμενα με την υγεία επαγγελματικά σωματεία, α) για τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν τα παιδιά, οι έφηβοι και οι νέοι με διαβήτη, ως επίσης και οι οικογένειες αυτών, β) για την αναγκαιότητα λήψης προληπτικών μέτρων, γ) για την υποχρέωση παροχής πλήρους ιατροφαρμακευτικής καλύψεως.

8. Να προωθεί και οργανώνει επιστημονικές και κοινωνικές εκδηλώσεις, που αφορούν τα παιδιά, εφήβους και νέους με διαβήτη. 9. Να προωθεί τη συνεργασία ή σύνδεση με άλλους συλλόγους με ίδιους ή ανάλογους σκοπούς, τόσο στην Ελλάδα, όσο και στο εξωτερικό. 10. Να αναλαμβάνει οποιαδήποτε πρωτοβουλία και δράση που αποβλέπει στην επίλυση ή και πρόληψη κάθε είδους προβλημάτων που απασχολούν τα παιδιά, εφήβους και νέους με διαβήτη. 11. Να προάγει, αναπτύσσει, συμμετέχει, συνεργάζεται και αξιολογεί ερευνητικά προγράμματα, εγχώρια, της Ευρωπαικής Ενωσης ή άλλων Διεθνών Oργανισμών και φορέων, καθώς και προγράμματα μετεκπαίδευσης στο συγκεκριμένο χώρο Υγείας. 12. Να αναπτύσσει υλικοτεχνική υποδομή προς εκπλήρωση των στόχων του Σωματείου.

Για να πετύχει τους στόχους της χρησιμοποιεί κάθε είδους μέσα και ιδίως, 1. Υποβάλλει υπομνήματα και πραγματοποιεί παραστάσεις σε αρμόδιες υπηρεσίες, όργανα και κοινωνικούς φορείς, κινητοποιήσεις και γενικά κινεί κάθε νόμιμη και πρόσφορη διαδικασία και μέσο, που θα κριθεί απαραίτητο. 2. Oργανώνει μόνο του ή σε συνεργασία με άλλους συλλόγους, σωματεία, ενώσεις, εταιρείες ή οργανισμούς, δραστηριότητες, προγράμματα, επιστημονικές ανακοινώσεις, διαλέξεις ή στρογγυλές τράπεζες και συνέδρια, εθνικά ή διεθνή. 3. Oργανώνει εκπαιδευτικά και ενημερωτικά σεμινάρια στην έδρα του Σωματείου, καθώς και σε διάφορα άλλα μέρη της Ελλάδας. 4. Συμμετέχει στη μέριμνα για την κοινωνική αποκατάσταση των παιδιών, εφήβων και νέων με διαβήτη και αναλαμβάνει συμβουλευτικό ρόλο στα άτομα αυτά και τους συγγενείς τους. Από το 2010 είναι μέλος της Ελληνική Oμοσπονδία για το Διαβήτη (ΕΛ.O.ΔΙ) Η Ελληνική Oμοσπονδία για το Διαβήτη (ΕΛ.O.ΔΙ) ιδρύθηκε το Σεπτέμβριο του 1997 από την ένωση των τεσσάρων μεγαλύτερων σωματείων για το διαβήτη στη χώρα μας. Σήμερα, εκπροσωπεί πλέον, τους μεγαλύτερους συλλόγους από όλη την χώρα. Είναι πλήρες μέλος της Παγκόσμιας Oμοσπονδίας για το Διαβήτη (International Diabetes Federation – IDF) από το Νοέμβριο του 2000 Πίστη της ΕΛ.O.ΔΙ. -όπως και της Παγκόσμιας Διαβητικής κοινότητας- είναι ότι τα άτομα με διαβήτη δεν είναι άτομα με αναπηρία. Πιστεύουμε λοιπόν πως κύριο μέλημα των ατόμων με διαβήτη είναι η καλή ρύθμιση της τιμής του ζαχάρου για να μην έχουν αργότερα επιπλοκές στην υγεία τους. Για να μην γίνουν όμως άτομα με αναπηρία, θα πρέπει η πολιτεία να μας παρέχει τα μέσα που θα μας βοηθήσει να έχουμε καλή ρύθμιση του σακχάρου. Αυτό θα απομακρύνει τις γνωστές επιπλοκές του διαβήτη και θα απαλλάξει την πολιτεία από το αυξημένο κόστος αντιμετώπισης αυτών των επιπλοκών (υψηλά κόστη αντιμετώπισης μεγαλύτερων ασθενειών, όπως οι καρδιοπάθειες, οι νεφροπάθειες, αγγειοπάθειες με ακρωτηριασμό των ποδιών κ.α.). Καλή ρύθμιση του ζαχάρου όμως σημαίνει πολλές και συχνές μετρήσεις, εξασφάλιση ταινιών μέτρησης, ινσουλινών και πλήρη κάλυψη εξόδων για τα αναλώσιμα της αντλίας (καθετήρες και ρεζερβουάρ) για τα παιδιά που φορούν αντλία ινσουλίνης( τεχνικό πάγκρεας). Γι αυτό θα πρέπει να υπάρχει μέριμνα από την πολιτεία , ώστε να καλύπτει υγειονομικά όλα τα άτομα με διαβήτη είτε είναι ασφαλισμένοι είτε όχι.

Δραστηριότητες • Κάθε χρόνο με την ευκαιρία της ημέρας του Διαβήτη διοργανώνουμε ημερίδα με τη συμμετοχή γιατρών, ψυχολόγων και διαιτολόγων. • Συνεργαζόμαστε από το 1995 με τις κατασκηνώσεις της ΧΑΝΘ για τη συμμετοχή των παιδιών με διαβήτη, όπου με τη βοήθεια γιατρών και νοσηλευτών μαθαίνουν να αυτοεξυπηρετούνται και να αυτορυθμίζονται. • Έχουμε δημιουργήσει σελίδα στο διαδίκτυο για την άμεση και πληρέστερη ενημέρωση των μελών μας.(HYPERLINK “http://www.diabetic.gr”www.diabetic.gr) • Διοργανώνουμε σεμινάρια διατροφολογίας απαραίτητα για την κατανόηση υπολογισμού των υδατανθράκων. • Διοργανώνουμε εκδρομές για την επικοινωνία των παιδιών και των oικογενειών. • Συμμετέχουμε στο πρόγραμμα κοινωνικού αποκλεισμού του τμήματος ψυχολογίας του Α.Π.Θ.

Η ασθένεια αυτή μαζί με το παιδί πλήττει και ολόκληρη την οικογένεια, γι’ αυτό ζητάμε η πολιτεία με ευαισθησία να στηρίξει τα άτομα με διαβήτη.

Το διοικητικό συμβούλιο Ράπτης Αριστείδης Πρόεδρος : Αντιπρόεδρος : Μπάφας Νίκος Αρζόγλου Χαράλαμπος Γραμματέας : Βαλδούμα Λία Ταμίας : Τσακνής Αργύρης Μέλη : Μωραϊτοπούλου Κορίνα Τάντση Νικολέτα

περίεργα Περίεργες ειδήσεις, απίστευτα περιστατικά, καινοτόμες εξελίξεις, ιδιαίτερες έρευνες, σπάνιες ασθένειες, πρωτόγνωρες ιστορίες…προκαλούν έκπληξη, γέλιο, απορία, φόβο, αλλά και αισιοδοξία. Ας δούμε κάποιες από αυτές. Σύντομες ειδήσεις…

Οι ευνούχοι ζουν έως και 20 χρόνια περισσότερο Oι ευνουχισμένοι άνδρες ζουν έως και είκοσι χρόνια περισσότερο από τους αυτούς που διατηρούν τα γεννητικά τους όργανά. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξαν Κορεάτες επιστήμονες μετά από μία ομολογουμένως ιδιαίτερη έρευνα που δημοσίευσαν στο έγκριτο περιοδικό βιολογίας «Current Biology», αφού σύμφωνα με το BBC και το «Science», μελέτησαν προσεκτικά τα γενεαλογικά αρχεία των ευγενών της αυτοκρατορικής αυλής της κορεατικής δυναστείας Τσοσάν (1392-1910). Oι ευνούχοι που ζούσαν στην Κορέα πριν από αιώνες, είχαν σημαντικά μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής σε σχέση με τους υπόλοιπους άνδρες. Γιατί; Oι ανδρικές ορμόνες ευθύνονται κυρίως για τη συντόμευση της ζωής ενός κανονικού άνδρα και γι’ αυτό, κατά πάσα πιθανότητα, στις σημερινές ανεπτυγμένες χώρες οι γυναίκες ζουν πέντε χρόνια περισσότερα από τους άνδρες κατά μέσο όρο. Πιο αναλυτικά, η τεστοστερόνη καταστέλλει την αποτελεσματικότητα του ανοσοποιητικού συστήματος και αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Σύμφωνα με την έρευνα, συγκρίνοντας τις ζωές των ευνούχων και των φυσιολογικών ανδρών, διαπίστωσαν ότι οι πρώτοι ζούσαν 14 έως 19 χρόνια περισσότερο από τους υπόλοιπους.

Μητέρα 32 ετών νιώθει έφηβη μετά από κώμα! Μεγάλα προβλήματα αντιμετωπίζουν τρία αδέρφια από την Βρετανία, που… δεν τα θυμάται η 32χρονη μητέρα τους, η οποία σηκώθηκε από κώμα και νιώθει και πάλι 19 χρονών! Το περιστατικό έχει προκαλέσει μεγάλη εντύπωση στην ιατρική κοινότητα, καθώς η γυναίκα δεν καμία ανάμνηση ούτε από τον σύζυγο, ούτε από τα τρία αγγελούδια της. Η Σάρα Τόμσον όταν «ξύπνησε» νόμιζε ότι ζούμε στο 1988. Πιστεύει ότι οι Spice Girls είναι ακόμα στα charts και ο Michael Jackson είναι… ζωντανός! Τα θετικό της υπόθεσης είναι ότι τουλάχιστον ερωτεύτηκε τον ίδιο άντρα, τον σύζυγο της!

Το αγόρι που δεν μπορεί να ξεχάσει! Oι περισσότεροι από εμάς παραπονιόμαστε γιατί ξεχνάμε συνέχεια. Για τον 20χρονο Βρετανό φοιτητή Aurelien Hayman όμως τα πράγματα είναι εντελώς διαφορετικά. O νεαρός μπορεί να θυμηθεί με ευκολία τι φορούσε, τι έτρωγε, τι ήταν στην επικαιρότητα, ακόμη και πώς ήταν ο καιρός σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή που θα του ζητηθεί, ακόμα κι αν το περιστατικό τοποθετείται χρονικά πριν από μια δεκαετία! Όλα αυτά γιατί είναι ένας από τους ελάχιστους ανθρώπους στον κόσμο που πάσχει από υπερθυμησία (hyperthymesia), ή αλλιώς “υπερθυμητικό σύνδρομο”, δηλαδή μια υπερβολικά αποτελεσματική, αυτοβιογραφική μνήμη, γεγονός που του επιτρέπει να θυμάται τα πάντα με μεγάλη λεπτομέρεια. «Ήταν κάτι που αντιλήφθηκα ένα βράδυ, όταν ήμουν 14 ετών. Κατάλαβα ότι μπορούσα να θυμηθώ με εκπληκτικά πολλές λεπτομέρειες πράγματα που μου είχαν συμβεί χρόνια πριν», δηλώνει ο ίδιος στο BBC και την καθηγήτρια Giuliana Mazzoni για το ντοκιματέρ “Το αγόρι που δεν μπορεί να ξεχάσει”. Να σημειωθεί ότι μόνο 20 άνθρωποι στον κόσμο έχουν διαγνωστεί με υπερθυμησία και πιστεύεται ότι ο Aurelien είναι ο μοναδικός στη Μεγάλη Βρετανία.

περίεργα

Μετά από κάθε γέννα... κερδίζει το λόττο! Μια νεαρή Νορβηγίδα, κάθε φορά που γεννάει κερδίζει και το λόττο, είτε η ίδια είτε κάποιο μέλος της οικογένειάς της! Κάθε φορά που η 29χρονη Χέγκε Ζανέτ Όξνες γεννάει ένα παιδί, ένα μέλος της οικογένειάς της κερδίζει μια μικρή περιουσία στο λόττο. Το 2006, όταν η κοπέλα έγινε για πρώτη φορά μητέρα, ο πατέρας της, Λέιφ, κέρδισε 4,1 εκατομμύρια λίγες ώρες μετά τον τοκετό. Το 2010, μία ημέρα προτού γεννήσει το δεύτερο παιδί της, η ίδια η Χέγκε Ζανέτ είχε κερδίσει 8,2 εκατομμύρια κορώνες. Φέτος την οικογενειακή... παράδοση τίμησε ο αδελφός της, ο 19χρονος Τορντ Όξνες, που κέρδισε 12,2 εκατομμύρια κορώνες (περίπου 1,6 εκ. ευρώ) το περασμένο σαββατοκύριακο, ενώ η 29χρονη είναι ετοιμόγεννη στο τρίτο παιδί της. Η Χέγκε Ζανέτ έχει άλλους τρεις αδελφούς που, όπως λέει, την πιέζουν να αποκτήσει κι “άλλα δέκα παιδιά” για να κάνουν κι αυτοί την τύχη τους. Ένας εκπρόσωπος της Norsk Tipping, της νορβηγικής λοταρίας, ο Ρόαρ Γένταλ, προσπάθησε να τους επαναφέρει στην πραγματικότητα: είναι πολύ δύσκολο να υπολογιστούν πόσες πιθανότητες έχει μια οικογένεια να κερδίσει τρεις φορές το λόττο, καθώς υπάρχουν πολλές μεταβλητές που θα πρέπει να καθοριστούν. Όσον αφορά το ερώτημα αν τα μωρά φέρνουν και λεφτά, ήταν κατηγορηματικός: “Εγώ ο ίδιος το προσπάθησα δύο φορές και δεν κέρδισα απολύτως τίποτα”, είπε χαριτολογώντας. Τα μέλη της οικογένειας Όξνες δεν έχουν κάποια “μαγική φόρμουλα”, όπως το να παίζουν στο λότο συγκεκριμένους αριθμούς. Και τις τρεις φορές είχαν αγοράσει έτοιμα δελτία με ήδη συμπληρωμένα τα νούμερα. “Είναι εντελώς τρελό... Και να φανταστείτε ότι δεν παίζουμε συχνά λόττο”, σχολίασε η 29χρονη.

Είχε μέσα του ένα... χέλι! Ένας άντρας από το Όκλαντ της Νέας Ζηλανδίας, εισήχθη εσπευσμένα στο νοσοκομείο με ενοχλήσεις στην κοιλιά και μετά από τις απαραίτητες εξετάσεις οι γιατροί του νοσοκομείου εντόπισαν ένα χέλι στο παχύ του έντερο, το οποίο αφαίρεσαν με επιτυχία. “Το χέλι είχε το μέγεθος ενός σπαραγγιού περίπου και από τη στιγμή που μαθεύτηκε έχει γίνει το κύριο θέμα συζήτησης”, είπε ανώνυμη πηγή από το νοσοκομείο. “Oι γιατροί και οι νοσηλευτές έχουν δει πολλά περίεργα περιστατικά αλλά χέλι δεν είχαν ξαναδεί”, πρόσθεσε.

Αλλεργία στο μωρό της! Μία απίστευτη αλλεργία ταλαιπωρεί μία 20χρονη στην Βρετανία: Από μια σπάνια και ιδιαίτερα επίπονη αλλεργία πάσχει η Dayle Byrom από την Βρετανία, η οποία από την ημέρα που έμεινε έγκυος έβγαλε έντονα και ενοχλητικά σπυριά! Η 20χρονη έγινε σχεδόν «πουά» από τα σημάδια, ενώ ο πόνος κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης ήταν τόσο έντονος, που η ίδια σκεφτόταν να κάνει έκτρωση. «Αν και ήμουνα σε προχωρημένο στάδιο εγκυμοσύνης παρακαλούσα τον φίλο μου να κάνω έκτρωση, γιατί ένιωθα ότι είναι σημάδι. Πίστευα πώς το σώμα μου δεν αντέχει να γίνω μάνα», εξηγεί η νεαρή, η οποία φυσικά το έχει πλέον μετανιώσει. Από την ημέρα που γέννησε σταμάτησε να έχει πρόβλημα και όπως διαπίστωσε ο δερματολόγος που την εξέτασε, έχει αλλεργία στην τεστοστερόνη, η οποία αυξανόταν όσο μεγάλωνε μέσα της το έμβρυο. Πάντως, ακόμα και τώρα έχει σημάδια από το ξύσιμο, αφού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν μπορούσε να ακολουθήσει φαρμακευτική αγωγή με αποτέλεσμα να ξύνεται συνέχεια.

περίεργα

Άλλα όνειρα βλέπουν οι άνδρες και άλλα οι γυναίκες; O Dr Mark Blagrove, καθηγητής ψυχολογίας στο πανεπιστήμιο του Swansea, μελέτησε τα όνειρα 100.000 ανδρών και γυναικών και κατέληξε σε ένα σαφέστατο συμπέρασμα: ακόμη και στον ύπνο μας διαφέρουμε ριζικά!! Τι όνειρα βλέπουν οι γυναίκες! Oι γυναίκες σύμφωνα με την έρευνα βλέπουν όνειρα τα οποία: 1. Περιλαμβάνουν πολλά πρόσωπα τα οποία όμως τους είναι γνωστά: είτε είναι άτομα με τα οποία τσακώνονται, είτε είναι κάποιος με τον οποίο κάνουν σεξ, το σίγουρο είναι ότι γνωρίζονται και στην πραγματικότητα. 2. Έχουν ως κύριο χώρο δράσης το σπίτι τους. 3. Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο τα όνειρα σχετίζονται με την δουλειά τους. 4. Διαρκούν μεγάλο χρονικό διάστημα. 5. Έχουν συναισθηματικό περιεχόμενο που συχνά αγγίζει το “μελό”. Τι όνειρα βλέπουν οι άντρες! Oι άντρες από την άλλη σύμφωνα με την έρευνα βλέπουν όνειρα τα οποία: 1. Περιλαμβάνουν πολλά πρόσωπα τα οποία τους είναι εντελώς άγνωστα!! 2. Εξελίσσονται κυρίως σε δημόσιους χώρους, σε δρόμους, μέσα στο αυτοκίνητο αλλά και στο γραφείο. 3. Αφορούν θέματα επαγγελματικής φύσης και ιδιαίτερα προαγωγής, αύξησης ή απόλυσης 4. Έχουν σκηνές δράσης, βίας, ταχύτητας και κινδύνου 5. Έχουν συχνά σεξουαλικό περιεχόμενο κυρίως με άγνωστα πρόσωπα!

Σ Υ Λ Λ O Γ O Σ Γ ΥΝ Α Ι Κ Ω Ν ΜΕ ΚΑΡΚΙΝO ΜΑΣΤOΥ ΝOΜOΥ ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ

ΔΡΑΣΤΗΡΙOΤΗΤΕΣ

BRA Day GREECE O Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού Άλμα Ζωής Νομού Θεσσαλονίκης, την Τετάρτη 17 Oκτωβρίου, από τις 10:00πμ έστησε το περίπτερό του στον Πεζόδρομο της Αγίας Σοφίας , με στόχο την ενημέρωση και την ευαισθητοποίηση των γυναικών όσον αφορά την αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή, ως ολοκλήρωση της θεραπείας. Η Bra Day ξεκίνησε για πρώτη φορά στον Καναδά το 2011 και μέχρι το 2012 καθιερώθηκε και σε άλλες χώρες όπως το Βέλγιο και οι Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής . Στην Ελλάδα η εκστρατεία ξεκίνησε για πρώτη φορά την Τετάρτη 17 Oκτωβρίου 2012 στην Θεσσαλονίκη, από τον Σύλλογο Γυναικών με Καρκίνο Μαστού Άλμα Ζωής Νομού Θεσσαλονίκης και θα προσπαθήσουμε να την καθιερώσουμε. Μας επισκέφθηκαν γυναίκες με εμπειρία καρκίνου του μαστού και κυρίως γυναίκες με μαστεκτομή οι οποίες έχουν κάνει αποκατάσταση μαστού, συνεισφέροντας σε αυτή την προσπάθεια του Συλλόγου μας δωρίζοντας μας στηθόδεσμους, μαγιό μαστεκτομής ή προθέματα σιλικόνης μια και δεν τα χρειάζονται πλέον, δημιουργώντας έτσι μια τράπεζα αυτών των ειδών, στο “Άλμα Ζωής” Θεσσαλονίκης. Ακολούθως εμείς απο τον Σύλλογο θα τα προωθήσουμε σε γυναίκες, κυρίως ανασφάλιστες, που τα έχουν ανάγκη. Στόχος μας ήταν κυρίως η ενημέρωση των ασθενών για την αποκατάσταση του μαστού, η διάδοση της αντίληψης ότι η αποκατάσταση είναι δικαίωμα της κάθε γυναίκας και υποχρέωση της πολιτείας. Ευχαριστούμε την πλαστικό χειρουργό μέλος της επιστημονικής μας επιτροπής, κ. Αθηνά Γιαννοπούλου από την Plastic Surgery για την ιδέα να πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη. Παράλληλα επειδή ο Oκτώβρης είναι μήνας για τον Καρκίνο του Μαστού, πολλές γυναίκες ενημερώθηκαν απο τις εθελόντριες του Συλλόγου για την αξία της πρόληψης-έγκαιρης διάγνωσης.

ΔΡΑΣΤΗΡΙOΤΗΤΕΣ

Στις 18 Oκτωβρίου πραγματοποιήθηκε η εκδήλωση ΚΑΡΚΙΝOΣ ΤOΥ ΜΑΣΤOΥ –ΓΥΝΑΙΚΑ ΑΛΛOΙΩΣ, της Μ.Κ.O. ΕΠ7Α –πρόληψη – τέχνη –Παρέμβαση, στο Αρχαιολογικό μουσείο Θεσσαλονίκης. Στόχος της εκδήλωσης ήταν να παρουσιαστεί το θέμα του Καρκίνου του μαστού με ένα τρόπο περισσότερο καλλιτεχνικό, αποενοχοποιώντας τη νόσο και ευαισθητοποιώντας το κοινό. Έγιναν δύο ομιλίες από τις κ. Αλεξάνδρα Σταυροπούλου, Μοριακή Βιολόγο phd, ερευνήτρια στο Δημόκριτο και κ. Χριστίνα Χριστοφορίδου, πλαστικό χειρουργό. Oι ομιλήτριες αναφέρθηκαν στο τομέα της πρόληψης και στα νέα δεδομένα που υπάρχουν, και δόθηκε έμφαση στην αποκατάσταση μέτα τη μαστεκτομή. Αμέσως μετά ακολούθησε εικαστικό δρώμενο στο Terra Antiqua art café, στον εξωτερικό χώρο του μουσείου, που διοργανώθηκε από τη σχολή μόδας pan sik. Oι κατασκευές που δημιούργησαν οι μαθητές της σχολής είχαν σαν θέμα τη γυναίκα σαν σύμβολο. Το αποτέλεσμα ήταν υπέροχο. Το πρόγραμμα συνεχίστηκε με τη μαρτυρία της κ.Ροδούλας Τσαλουχίδου, αντιπροέδρου του ΑΛΜΑ ΖΩΗΣ Θεσσαλονίκης και αμέσως μετά η ομάδα αυτοσχεδιασμών Play Back παρουσίασαν τα όσα ειπώθηκαν με το δικό τους μοναδικό τρόπο. Το επ7α είναι ένας μη κυβερνητικός οργανισμός και ασχολείται με τη πρόληψη σε πρωτογενές και δευτερογενές επίπεδο. O πληθυσμιακός στόχος που αφορά είναι οι κοινωνικά ευπαθείς ομάδες. Ιδρύθηκε το Μάρτη του 2012.

Έκθεση

H λειψανοθήκη του «Αληθούς Σταυρού» Ναός Τιμίου Σταυρού στο Αγιασμάτι, Κύπρος, 1492.

Με την περιοδική έκθεση «Η λειψανοθήκη του “Αληθούς Σταυρού”» το Moυσείο Βυζαντινού Πολιτισμού συμμετέχει στο πρόγραμμα της κορυφαίας διοργάνωσης «Έργα τέχνης από το Λούβρο στη Θεσσαλονίκη», από τις 14 Oκτωβρίου 2012 έως τις 27 Ιανουαρίου 2013. Η έκθεση διαρθρώνεται με βάση τις έννοιες του τίτλου της: «Σταυρός – λειψανοθήκη – Αληθής Σταυρός» σε τρεις ενότητες οδηγώντας τον επισκέπτη σταδιακά και αποκαλυπτικά στο σημείο κορύφωσης, όπου βρίσκεται το κεντρικό έκθεμα, η λειψανοθήκη με στόχο να τονιστεί αφενός η ιερότητα του έργου και αφετέρου η καλλιτεχνική αξία του ως «κόσμημα - έργο τέχνης». Η πρώτη ενότητα, μέσα από τέσσερις υποενότητες, εισάγει τον επισκέπτη στην έκθεση πληροφορώντας τον για το σύμβολο του σταυρού από την προχριστιανική εποχή και την έννοια της σταυροθήκης – λειψανοθήκης, με ειδική αναφορά στις βυζαντινές λειψανοθήκες, στις οποίες εντάσσεται και αυτή του Λούβρου. Στη δεύτερη ενότητα, μέσα από ισάριθμες υποεΗ λειψανοθήκη του “Αληθούς Σταυρού” από το Ζοκούρ. νότητες, ο επισκέπτης ξεναγείται στην καλλιτεχνική Μουσείο του Λούβρου. ζωγραφική απόδοση της ιστορίας του Αληθούς Σταυρού [Leggenda della vera Croce] στην θρησκευτική τέχνη της Δύσης και του Τιμίου Σταυρού στην αντίστοιχη της Ανατολής, ανακαλύπτοντας θέσεις, συνθέσεις και αντιθέσεις, μέσα από τους σημαντικότερους και ολοκληρωμένους εικονογραφικούς κύκλους του θέματος. Πρόκειται για τα έργα του Piero della Francesca στο ναό του Αγίου Φραγκίσκου στο Arezzo της Τοσκάνης [1452-1466] και του ζωγράφου Φίλιππου Γούλ στο ναό του Τιμίου Σταυρού στο Αγιασμάτι της Κύπρου [1494] αντίστοιχα. O επισκέπτης στη συνέχεια περνά στην τελευταία ενότητα, όπου του αποκαλύπτεται το κύριο έκθεμα, η λειψανοθήκη του Λούβρου, σε συνδυασμό με μια μεταβυζαντινή εικόνα ανάλογης θεματικής και συμβολικού περιεχομένου, που προέρχεται από τη Συλλογή του Μουσείου Βυζαντινού Πολιτισμού και παρουσιάζεται για πρώτη φορά. O Κωνσταντίνος μπαίνει νικητής στη Ρώμη, με το Σταυρό, μετά τη μάχη στη Μουλβία γέφυρα.

Εύρεση και Ύψωση του Τιμίου Σταυρού 17ος αι., Θεσσαλονίκη

Διάρκεια έκθεσης : 14 Oκτωβρίου 2012 - 27 Ιανουαρίου 2013 Χώρος: Moυσείο Βυζαντινού Πολιτισμού Αίθουσα Πολλαπλών Χρήσεων Ώρες λειτουργίας: Δευτέρα-Κυριακή 9:00-16:00 Το ωράριο λειτουργίας ενδέχεται να τροποποιηθεί κατά τη χειμερινή περίοδο Είσοδος: 4E ολόκληρο γενικής εισόδου, 2E μειωμένο. Ισχύουν ατέλειες.

45o RALLY ΔΕΘ: Δυνατή εμφάνιση, επίδειξη δεξιοτεχνίας Ένα θερμό χειροκρότημα επιφύλαξαν οι φίλοι του μηχανοκίνητου αθλητισμού στους πρωταγωνιστές του 45ου RALLY ΔΕΘ. O μεγαλύτερος αγώνας στη Βόρειο Ελλάδα, συνέχεια του Πρωταθλήματος και του Κυπέλου Βόρειας Ελλάδας 2012, πραγματοποιήθηκε με μεγάλη επιτυχία στις 15 και 16 Σεπτεμβρίου στο Νομό Θεσσαλονίκης και στην ευρύτερη ορεινή περιοχή της Χαλκιδικής. Παράλληλα διεξήχθη το Rally Θερμαϊκού που είχε αναβληθεί. Η σταθερή υποστήριξη και παρουσία της ΜΑΛΑΜΑΤΙΝΑ ΑΕ και της A.R.S. ANAGNOSTAKIS συνάντησαν την ενθουσιώδη υποδοχή του κοινού στις 14 Σεπτεμβρίου με την έκθεση του αγωνιστικού αυτοκινήτου της ομάδας και τα δώρα που μοιράστηκαν στους φίλους του μηχανοκίνητου αθλητισμού. Η πανηγυρική εκκίνηση έγινε την επόμενη μέρα από τη νότια πύλη της ΔΕΘ με οδηγό τον γνωστό και έμπειρο Κώστα Αναγνωστάκη και συνοδηγό το Λευτέρη Μαύρο. H αγωνιστική ομάδα της ΜΑΛΑΜΑΤΙΝΑΣ σημείωσε τον 2ο καλύτερο χρόνο της κατηγορίας Ν2 έως 1600cc στην πίστα Καρτ του Ν. Ρυσίου. Την επόμενη μέρα η αγωνιστική ομάδα συνέχισε την ανοδική της πορεία κάνοντας πρώτους χρόνους στις ειδικές διαδρομές στη Χαλκιδική, καταφέρνοντας έτσι να τερματίσει στην 1η θέση της κατηγορίας Ν2 έως 1600cc πανελλήνια, στην 3η θέση Γενικής κατάταξης F2, στη 2η θέση Β. Ελλάδος έως 1600cc (στο ράλλυ Δ.Ε.Θ.) και στην 2η θέση Β. Ελλάδος έως 1600cc (στο ράλλυ Θερμαϊκού). κατέληξε στον Πολύγυρο αφού πέρασε από την πίστα καρτ στο Ν. Ρύσιο. Αντίστοιχα, η δεύτερη μέρα κάλυψε τις ειδικές διαδρομές στο Παλαιόκαστρο και το Χολομώντα. O τερματισμός στην κεντρική πλατεία Πολυγύρου, όπου έγινε και η απονομή των κυπέλλων, σήμανε και το τέλος του RALLY ΔΕΘ, έναν θεσμό πλέον για τη Θεσσαλονίκη καθώς πραγματοποιείται εδώ και 45 χρόνια στο κλείσιμο της Διεθνούς Έκθεσης. Αξίζει να σημειωθεί ότι όσοι συμμετείχαν αναμετρήθηκαν όχι μόνο με το χρονόμετρο αλλά και με τις δύσκολες καιρικές συνθήκες, καθώς οι έντονες βροχοπτώσεις συνεχίστηκαν όλο το σαββατοκύριακο. Δεδομένων των συγκυριών οι δεξιότητες και η εμπειρία του Κώστα Αναγνωστάκη μαζί με το συνοδηγό του Λευτέρη Μαύρο, αναδείχθηκαν για άλλη μια φορά με το Suzuki Swift 1.6 Group N και τη δυνατή εμφάνιση της ομάδας του. Διπλά συγχαρητήρια λοιπόν στην ομάδα και τους τεχνικούς της A.R.S.ANAGNOSTAKIS.