Medicall issue 12 by Philippos Vlachos

{ Editor’s Note } ΕΠΙΣΤΗΜOΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔOΣΗ

A π ρ ί λι ο ς

2 0 1 3

www.medicall.gr

ΕΚΔOΤΗΣ

Βασ. Όλγας 15, 546 40 Θεσ/νίκη Tηλ. : 2310 836 403 q-me@otenet.gr

ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Αναστασία Τσοχανταρίδου

Αγαπητοί αναγνώστες Αγαπητοί συνεργάτες Από την πρώτη έκδοση του MedicAll δεσμευτήκαμε να είμαστε πιστοί στην ενημέρωσή σας. Παρά τις δυσκολίες και δεδομένων των σύγχρονων οικονομικών συνθηκών, προσπαθούμε, μαζί με την πολύτιμη συμβολή και στήριξη των συνεργατών μας, να διατηρούμε υψηλό το επίπεδο του περιοδικού. Ακριβώς, επειδή επιλέγουμε να προσφέρουμε υψηλού επιπέδου ενημέρωση σε ανάλογο εκδοτικό επίπεδο, καλούμαστε να προσαρμοστούμε στις σύγχρονες συνθήκες και σας ενημερώνουμε ότι το περιοδικό θα κυκλοφορεί δύο φορές το χρόνο.

Δρ. Ιωάννης Κιουμής

Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

Στόχος μας είναι να διατηρήσουμε το υψηλό επίπεδο ενημέρωσης και ποιότητας. Με αυτό σαν οδηγό, σας καλούμε να συμμετέχετε και εσείς με άρθρο, σχόλια και παρατηρήσεις.

CREATIVE DIRECTOR

Σας ευχαριστούμε για τη στήριξη!

ΥΠΕΥΘΥΝOΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΛΗΣ

Χρήστος Σιδηρόπουλος Elevate

Να είστε καλά,

ΝOΜΙΚOΣ ΣΥΜΒOΥΛOΣ

Αναστασία Τσοχανταρίδου-Κιουμή

Λίλα Συροπούλου ΒΙΒΛΙOΔΕΣΙΑ - ΕΚΤΥΠΩΣΗ «ΦΙΛΙΠΠOΣ» ΕΚΔOΤΙΚΗ ΒOΡΕΙOΥ ΕΛΛΑΔOΣ Α.Ε.

Εκδότρια anastasiatso@gmail.com

ISSN 1791-9282

Fugentin

Amoxicillin-Clavulanic acid

Sachets 1g

ELPEN ∞.∂. º·ÚÌ·ÎÂ˘ÙÈÎ‹ µÈÔÌË¯·Ó›·

™Â‚·ÛÙÂ›·˜ 11 - 115 28 ∞ı‹Ó·, ∆ËÏ: 210 74 88 711 EıÓ. ∞ÓÙÈÛÙ¿ÛÂˆ˜ 114 - 551 34 £ÂÛÛ·ÏÔÓ›ÎË, ∆ËÏ: 2310 45 99 20-1

www.elpen.gr

FUG3/12

AÓÂ‚¿˙ÂÈ ÙÔ Û˘Ó‰˘·ÛÌﬁ ÛÂ Ó¤· Â›Â‰·

editorial Αγαπητοί συνάδελφοι, μια συζήτηση γύρω από την πορεία της υγείας στη χώρα μας είναι ακόμη και «τεχνικά» ανέφικτη. Για να συζητήσεις, χρειάζονται τουλάχιστον δύο, κάπως έστω, διαφορετικές απόψεις ώστε να τροφοδοτείται ο διάλογος. Μπορείτε να βρείτε δύο ανθρώπους στην Ελλάδα (περιλαμβανομένων και των αρμοδίων υπουργών…) που να επιχειρήσει να σας πει ότι ο χώρος της υγείας πάει καλά; Μόλις πριν από λίγες μέρες ο καθηγητής Λιαρόπουλος (ξέρετε, αυτός που κατ’ εντολή της τότε κυβέρνησης εκπόνησε το ριζοσπαστικό -όσο και επιστημονικά αστήρικτο- σχέδιο για τη συγχώνευση νοσοκομείων και κλινικών, τη μετακίνηση τμημάτων κλπ), ομολόγησε πως «αφού φάγαμε το λίπος, τώρα τρώμε τις σάρκες μας στο χώρο της υγείας». Γι αυτό λοιπόν θα σταθώ μόνο σε ένα γεγονός που πέρα από την όποια σημασία του για την υγεία, σηματοδοτεί κάτι πολύ πιο σημαντικό: την αντίληψη που έχουν οι παντός αξιώματος και ευθύνης ηγήτορες του χώρου για την ζωή των Ελλήνων. Έμαθα λοιπόν –ίσως όπως και σεις- από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης ότι δεν έχει χορηγηθεί επί δύο έτη (ναι, καλά το διαβάζετε) άδεια κυκλοφορίας καινούργιου φαρμάκου καθώς δεν τιμολογούνται τα νέα φάρμακα που επιχειρούν να κυκλοφορήσουν οι φαρμακευτικές εταιρείες. Υποθέτω πως η πληροφορία είναι ακριβής καθώς με διαβεβαιώνουν στελέχη φαρμακευτικών εταιρειών όταν επιχείρησα να ελέγξω την αξιοπιστία της είδησης. Δηλαδή, με απλά λόγια, η πολιτική επιλογή είναι να μείνει ο λαός αυτής της χώρας δύο χρόνια (και βλέπουμε…) πίσω από τις θεραπευτικές εξελίξεις. Ασφαλώς θα μου αντιτείνετε ότι αυτό έχει όχι μόνο αρνητικές ανθρωπιστικές αλλά και οικονομικές επιπτώσεις. Ας αφήσουμε προς στιγμήν εκτός της συζήτησης το ανθρωπιστικό σκέλος, μια βράχυνση του χρόνου θεραπείας εξ αιτίας της χορήγησης ενός βελτιωμένου φαρμάκου, ή η αποφυγή μιας επιπλοκής ή η διασφάλιση καλύτερης ποιότητας (ενδεχομένως και διάρκειας…) ζωής δεν επιφέρουν σημαντικό οικονομικό κέρδος; Υπάρχει κανείς που μπορεί να το αρνηθεί; Τότε προς τι αυτή η πολιτική επιλογή; Προσωπικά βλέπω μια μόνο λογική εξήγηση: Τα νέα φάρμακα (ως πρωτότυπα) είναι σχετικά ακριβότερα από τα παλιά. Εμείς όμως «θέλουμε» να μειώσουμε τη φαρμακευτική δαπάνη. Και θα το κάνουμε με τον πιο βίαιο τρόπο. Θα προωθούμε την υποχρεωτική χορήγηση γενοσήμων «αγνώστου πατρός» και αξιοπιστίας. Θα καταστήσουμε την ηλεκτρονική συνταγογράφηση ένα καθημερινό βασανιστήριο για ασθενείς και γιατρούς μέσω ενός ατελούς, δύσχρηστου και αργού συστήματος έκδοσης συνταγών, έτσι ώστε να αποφεύγουν να χορηγούν

φάρμακα. Θα θέσουμε στραγγαλιστικές προϋποθέσεις για τη χορήγηση φαρμάκων σε χρόνιους (και τώρα πένητες) πάσχοντες. Αν μάλιστα θελήσει ο γιατρός να χορηγήσει κάποιο φάρμακο εκτός των επισήμων ενδείξεων, τότε να δείτε τι έχει να τραβήξει μέχρι να λάβει (αν λάβει…) την έγκριση. Επειδή θα βρεθούν ίσως κάποιοι που, καλόπιστα, θα αναρωτηθούν γιατί να χορηγηθεί κάποιο φάρμακο εκτός ενδείξεων, ένα παράδειγμα θα ήταν κατατοπιστικό: Τα εισπνεόμενα αντιβιοτικά έχουν ως επίσημη ένδειξη μόνο την κυστική ίνωση όπου χορηγούνται διαρκώς. Υπάρχουν όμως σπάνιοι ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο δυσκινησίας των κροσσών του αναπνευστικού επιθηλίου» ή από εκτεταμένες βρογχεκτασίες και είναι σε πολύ βαριά κατάσταση. Η καθ’ όμοιο τρόπο θεραπευτική χορήγηση εισπνεόμενων αντιβιοτικών σ’ αυτούς τους ασθενείς έχει αποδειχθεί ωφέλιμη με πολλαπλές δημοσιεύσεις σε διεθνή ιατρικά περιοδικά. Δυστυχώς, ο μικρός αριθμός τους δεν αποτελεί κίνητρο για τις φαρμακευτικές εταιρείες ώστε να χρηματοδοτήσουν εκτεταμένα ερευνητικά πρωτόκολλα προκειμένου να αποκτήσουν τη σχετική ένδειξη. Προσπάθησα λοιπόν να ακολουθήσω την νόμιμη διαδικασία της κατάθεσης ενός πακέτου απαιτούμενων δικαιολογητικών, βιβλιογραφικών αποδείξεων, υπευθύνων δηλώσεων κλπ για την έγκριση της χορήγησης ενός τέτοιου σκευάσματος σε ασθενή αυτής της κατηγορίας. Ε, λοιπόν μετά από μερικούς μήνες έλαβα επιτέλους την έγκριση χορήγησης… για χρονικό διάστημα ενός μηνός! Άγνοια; Κοροϊδία; Αναλγησία; Διαλέξτε… Oπότε στο ερώτημα που τέθηκε, η απάντηση –κατ’ εμέ- είναι φανερή : Πρέπει να δείξουμε «λογιστικά» και αριθμητικά συγκεκριμένο περιορισμό της φαρμακευτικής δαπάνης. Βέβαια, αν αυτός ο λογιστικός, και όχι πραγματικός, περιορισμός αποτελεί κατ’ ουσία σπατάλη ανθρώπινων ζωών και μακροπρόθεσμη οικονομική επιβάρυνση, δεν πειράζει. Αρκεί να φανεί ότι αυτοί κάνανε καλά τη δουλειά που τους ανέθεσαν. Τώρα, το ποιοι και γιατί τους την ανέθεσαν είναι μια άλλη ιστορία… Με συναδελφικούς χαιρετισμούς, Ιωάννης Π. Κιουμής Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας – Λοιμωξιολογίας Α.Π.Θ. Υπεύθυνος Ιατρικής Ύλης MedicAll

Κατερίνα Μανίκα Λέκτορας Πνευμονολογίας ΑΠΘ Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική – Φυματιολογική Κλινική ΑΠΘ

ΠΟΛΥΑΝΤΟΧΗ:

ΤO ΝΕO ΠΡOΣΩΠO ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ Η αισιοδοξία για την εξάλειψη της φυματίωσης διαψεύσθηκε όταν διαπιστώθηκαν στελέχη με ταυτόχρονη αντοχή στους πυλώνες της αντιφυματικής θεραπείας, την ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη. Στελέχη με την ταυτόχρονη αυτή αντοχή ονομάζονται «πολυανθεκτικά» και η αντιμετώπισή τους καθιστά αναγκαία την επιστράτευση δευτερευόντων αντιφυματικών φαρμάκων. Η αντοχή του Μ. tuberculosis είναι ένα ανθρώπινο δημιούργημα, που οφείλεται στην έκθεση του μυκοβακτηριδίου σε διαδοχικές μονοθεραπείες. Η αντοχή στη ριφαμπικίνη είναι εύκολα ανιχνεύσιμη με μοριακές μεθόδους, καθώς κατά κανόνα συνδέεται με μεταλλάξεις σε ένα μόνο γονίδιο. Η ύπαρξή της αποτελεί οδηγό για τη διαπίστωση της πολυανθεκτικής φυματίωσης, επειδή συνήθως συνδέεται με συνύπαρξη αντοχής στην ισονιαζίδη. Οι βασικές αρχές για την αποφυγή εμφάνισης αντοχής είναι: 1) η αποφυγή προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου, ιδίως κινολόνης, σε θεραπεία που αποτυγχάνει, 2) η εκτέλεση αντιβιογράμματος σε ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη και εθαμβουτόλη σε κάθε καλλιέργεια του Μ. tuberculosis που απομονώνεται για πρώτη φορά και η διακοπή της αρχικής φάσης της θεραπείας, μόνο εφόσον πρόκειται για ευαίσθητο στέλεχος και 3) η αναγνώριση κακής συμμόρφωσης και εφαρμογή άμεσα επιβλεπόμενης 8

θεραπείας. Η τήρηση των παραπάνω κανόνων αποτελεί επιτακτική ανάγκη τη στιγμή που 3,7% των νέων περιπτώσεων και 20% των περιπτώσεων με προηγούμενη θεραπεία παγκοσμίως έχουν πολυανθεκτική φυματίωση. Στην Ελλάδα το 3% των περιπτώσεων φυματίωσης οφείλονται σε πολυανθεκτικά στελέχη. Η ύπαρξη αντοχής οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά θνητότητας, υποτροπής και αποτυχίας της θεραπείας και σε αύξηση της διάρκειάς της. Η αντιμετώπιση αυτών των «δύσκολων» και επικίνδυνων περιστατικών αποτελεί ευθύνη εξειδικευμένων πνευμονολόγων. Η αναγνώρισή τους όμως είναι ευθύνη κάθε γιατρού που ασχολείται με τη φυματίωση. καθιστά ικανή να προλαμβάνει τις υποτροπές της νόσου (7,8). Αντοχή σε ένα από τους δύο αυτούς παράγοντες μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με συνδυασμό των υπόλοιπων πρωτευόντων αντιφυματικών φαρμάκων (6). Ωστόσο η παρουσία ταυτόχρονης αντοχής σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη καθιστά αναγκαία την επιστράτευση δευτερευόντων αντιφυματικών που, όπως είναι γνωστό, χαρακτηρίζονται από ελαττωμένη αποτελεσματικότητα και αποστειρωτική δράση, είναι περισσότερο ακριβά και εμφανίζουν συχνότερα σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες (6,9). Για το λόγο αυτό στελέχη με την ταυτόχρονη αυτή αντοχή έχουν ξεχωριστό όνομα, λέγονται «πολυανθεκτικά» (multi-drug resistant, MDR) σε αντιδιαστολή με στελέχη που εμφανίζουν μεν σύνθετη αντοχή, όχι όμως στο συνδυασμό ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης (polyresistant) (1,6). Η εξέλιξη της φυματίωσης περιπλέχθηκε ακόμη περισσότερο με την εμφάνιση της εκτεταμένης αντοχής (extensively drug resistance, XDR) που έλαβε τον τελικό της ορισμό τον Oκτώβριο του 2006 και συνίσταται σε αντοχή σε ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, μία κινολόνη και έναν ενέσιμο παράγοντα β’ γραμμής (αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη) (9,10). Στην ίδια κατεύθυνση τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν οι αναφορές στελεχών με αντοχή σε όλα τα αντιφυματικά φάρμακα, χωρίς μέχρι στιγμής να υπάρχει επίσημος ορισμός (11). Με τα στελέχη αυτά ουσιαστικά σηματοδοτείται η επιστροφή στην εποχή πριν τη δεκαετία του 1940, όπου κανένα αντιφυματικό φάρμακο δεν ήταν διαθέσιμο. Για τους ασθενείς αυτούς με παν-ανθεκτική φυματίωση οι τελευταίες επτά δεκαετίες, στις οποίες κυκλοφόρησαν όλα τα μέχρι στιγμής γνωστά φάρμακα, δεν έχουν να προσφέρουν κανένα όφελος. Βέβαια, αν διερευνήσει κανείς το θέμα της αντοχής του Μ.tuberculosis με περισσότερη προσοχή θα αντιληφθεί ότι η εμφάνιση των

Η φυματίωση είναι γνωστή εδώ και χιλιάδες χρόνια και δεν είναι υπερβολή να ισχυριστεί κανείς ότι η ιστορία της φυματίωσης είναι τόσο παλιά όσο και του ανθρώπινου είδους (1). Η αιτία της νόσου, το Μycobacterium tuberculosis, ανακαλύφθηκε στις 24 Μαρτίου του 1882 από τον Robert Koch (2). Εξήντα χρόνια αργότερα, στη δεκαετία του 1940 κυκλοφόρησαν τα πρώτα αντιφυματικά φάρμακα, η στρεπτομυκίνη και το παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ. Ακολούθησαν η ισονιαζίδη και η πυραζιναμίδη το 1952 και 1954 αντίστοιχα και μία δεκαετία αργότερα η εθαμβουτόλη και η ριφαμπικίνη, με τελικό αποτέλεσμα τη σημαντική βράχυνση του θεραπευτικού σχήματος (1). Ως αποτέλεσμα, από την απομόνωση και την απολύτως επιτηρούμενη θεραπεία στο πλαίσιο των σανατορίων, η αντιμετώπιση της φυματίωσης πέρασε σε μία νέα εποχή, αυτή της κατ’ οίκον και χωρίς επίβλεψη θεραπείας (1). Η εντύπωση που επικράτησε, ενδεχομένως δικαιολογημένα, ήταν ότι η εποχή της φυματίωσης είχε τελειώσει, και ως εκ τούτου η χρηματοδότηση του αντιφυματικού αγώνα έπαψε να αποτελεί προτεραιότητα. Το Μ.tuberculosis όμως αποδείχθηκε πιο έξυπνο απ’ ό,τι είχε αρχικά υποτεθεί και τη δεκαετία του 1990 η αισιοδοξία για την εξάλειψη της φυματίωσης διαψεύσθηκε, όταν διαπιστώθηκαν στις ΗΠΑ στελέχη με ταυτόχρονη αντοχή σε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη (3,4,5). Στην εμφάνιση των στελεχών αυτών σημαντικό ρόλο έπαιξαν, εκτός από την εξασθένιση των προγραμμάτων ελέγχου της φυματίωσης, η εξάπλωση της λοίμωξης από HIV και η διευκόλυνση των μετακινήσεων. Η ισονιαζίδη και η ριφαμπικίνη αποτελούν τους πυλώνες της αντιφυματικής θεραπείας (1,6). Η ισονιαζίδη είναι το αντιφυματικό φάρμακο με την ισχυρότερη βακτηριοκτόνο δράση, ιδιότητα που συνεπάγεται την ελάττωση της μεταδοτικότητας. Η ριφαμπικίνη έχει σημαντική βακτηριοκτόνο αλλά και αποστειρωτική δράση, γεγονός που την 9

δύσκολων αυτών ανθεκτικών στελεχών αποτελεί στην ουσία «χρονικό προαναγγελθέντος θανάτου». Ήδη στη δεκαετία του 1950 διαπιστώθηκε η εμφάνιση αντοχής όταν δινόταν μονοθεραπεία με ένα από τα δύο τότε υπάρχοντα αντιφυματικά, τη στρεπτομυκίνη και το παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ (6). Αντίθετα η συγχορήγησή τους απέτρεπε την εμφάνιση αντοχής. Έγινε επομένως σαφές, ήδη στην πρώτη εποχή των αντιφυματικών ότι η μονοθεραπεία συνεπάγεται με μαθηματική ακρίβεια την εμφάνιση αντοχής και την αποτυχία της θεραπείας. O μηχανισμός με τον οποίο προκύπτει η αντοχή του Μ.tuberculosis παρουσιάζει ορισμένες ιδιαιτερότητες, είναι όμως στη βάση του εξαιρετικά απλός. Καταρχήν, το Μ.tuberculosis είναι ενδογενώς ανθεκτικό σε πολλά κοινά αντιμικροβιακά φάρμακα, χάρη στην παρουσία μηχανισμών όπως η παραγωγή υδρολυτικών ενζύμων, οι αντλίες ενεργού απέκκρισης και κυρίως η προστατευτική δράση του ισχυρού υδρόφοβου κυτταρικού του τοιχώματος. Η αντοχή στα αντιφυματικά φάρμακα είναι αποτέλεσμα αυτόματων μεταλλάξεων, που είναι μεταξύ τους ανεξάρτητες (12). Το σημείο κλειδί

στην κατανόηση της εμφάνισης αντοχής στα αντιφυματικά έγκειται στην πραγματικά ελάχιστη πιθανότητα συνύπαρξης ταυτόχρονης αντοχής σε περισσότερα του ενός αντιφυματικά φάρμακα. Αυτό είναι αποτέλεσμα ενός λογικού συλλογισμού. Ένα φυματικό σπήλαιο περιέχει συνήθως 10 7 ως 10 9 μυκοβακτηρίδια. Δεδομένου ότι η πιθανότητα αυτόματης μετάλλαξης που προσδίδει αντοχή στην ισονιαζίδη είναι μία σε 10 6 μυκοβακτηρίδια και στην ριφαμπικίνη μία σε 10 8 μυκοβακτηρίδια, η πιθανότητα ταυτόχρονης παρουσίας αυτόματων μεταλλάξεων και στα δύο αυτά φάρμακα είναι 10 6 x 10 8 = 10 14 μυκοβακτηρίδια. Από τη στιγμή που τέτοιος πληθυσμός βακίλων είναι πολύ μεγαλύτερος από το συνήθη και δεν μπορεί να ανευρεθεί ακόμη και σε περιπτώσεις εκτεταμένης σπηλαιώδους νόσου, η περίπτωση αυτόματης ταυτόχρονης αντοχής είναι ουσιαστικά αμελητέα. Επομένως με το σύνηθες πολλαπλό αντιφυματικό σχήμα, αν η λοίμωξη οφείλεται σε εξαρχής ευαίσθητο στέλεχος Μ.tuberculosis, είναι ουσιαστικά απίθανο να προκύψει αντοχή (6). Η γενετική βάση της αντοχής για κάθε ένα αντιφυματικό παράγοντα είναι γνωστή (Πίνακας 1) και μπορεί να ανιχνευθεί με μοριακές μεθόδους,

Πίνακας 1. Γενετική βάση της αντοχής του M. tuberculosis στα διάφορα αντιφυματικά φάρμακα. Από τη βιβλιογραφική αναφορά 12.

σε διαφορετικό βαθμό για κάθε παράγοντα (6,12). Η ριφαμπικίνη δρα μέσω αναστολής της μεταγραφής, μετά από σύνδεση με την β-υποομάδα της RNA πολυμεράσης. Στο 97% των περιπτώσεων, η αντοχή στη ριφαμπικίνη συνδέεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο rpoB. Επομένως, ένα μεγάλο πλεονέκτημα που διευκολύνει την ανίχνευσή της είναι το γεγονός ότι ουσιαστικά σχεδόν όλες οι πιθανές μεταλλάξεις αφορούν ένα μόνο γονίδιο. Το δεύτερο πλεονέκτημα συνίσταται στη συνύπαρξη αντοχής στην ισονιαζίδη στο 90% των στελεχών με αντοχή στη ριφαμπικίνη. Το αντίστροφο δεν ισχύει, δηλαδή στελέχη με αντοχή στην ισονιαζίδη είναι συχνά ευαίσθητα στη ριφαμπικίνη. Για το λόγο αυτό η αντοχή στη ριφαμπικίνη αποτελεί οδηγό για την ανίχνευση της πολυανθεκτικής φυματίωσης, γεγονός που έχει οδηγήσει στην κυκλοφορία γρήγορων και απλών μοριακών μεθόδων ταυτόχρονης ανίχνευσης στα πτύελα του γενετικού υλικού του Μ.tuberculosis και της αντοχής στη ριφαμπικίνη (6,12). Η αντοχή στην ισονιαζίδη είναι περισσότερο περίπλοκη, καθώς εμπλέκονται σε αυτή περισσότερα του ενός γονίδια (6,12). O βασικότερος παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση πολυανθεκτικής φυματίωσης είναι η λήψη ανεπαρκούς θεραπείας, ενώ παράλληλα έχει υπολογιστεί ότι σε κάθε ασθενή με πολυανθεκτική φυματίωση αντιστοιχούν 2-4 ιατρικά λάθη (13). Η αντοχή είναι στη βάση της ένα αμιγώς ανθρώπινο δημιούργημα, που έχει ως αποτέλεσμα τη έκθεση του μυκοβακτηριδίου σε διαδοχικές μονοθεραπείες. Στο πλαίσιο αυτό, και υπό την πίεση ενός μόνο δραστικού φαρμάκου είναι αυτονόητο ότι θα επιλεγούν και θα αναπτυχθούν οι βάκιλοι εκείνοι που φέρουν την αυτόματη μετάλλαξη που τους προσδίδει αντοχή (6,9). Τα πιο συνηθισμένα ιατρικά λάθη που ευθύνονται για την εμφάνιση πολυανθεκτικής φυματίωσης είναι η χορήγηση ανεπαρκούς αρχικού σχήματος, η προσθήκη ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπεία που αποτυγχάνει, η αδυναμία αναγνώρισης προηγούμενης αντοχής και η αδυναμία αναγνώρισης κακής συμμόρφωσης (9,13). Η προσθήκη ενός νέου μόνο παράγοντα σε ένα θεραπευτικό σχήμα αμφίβολης δραστικότητας αποτελεί δυστυχώς συνήθη πρακτική, παρά τις αντίθετες συστάσεις κάθε επιστημονικής εταιρείας που ασχολείται με τη φυματίωση. O παράγοντας που συνήθως προστίθεται με ιδιαίτερη ευκολία είναι οι κινολόνες, των οποίων η αντιφυματική δράση αναγνωρίστηκε τις τελευταίες δεκαετίες (14). Oι κινολόνες είναι φάρμακα με βακτηριοκτόνο και 11

ενδεχομένως και αποστειρωτική δράση έναντι του Μ.tuberculosis, είναι ασφαλείς και ευρέως διαθέσιμες. Αποτελούν επομένως ένα δυνατό όπλο εναντίον της φυματίωσης, που μπορεί όμως γρήγορα να αχρηστευθεί. Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση κινολόνης για διάστημα μεγαλύτερο των δέκα ημερών σε ασθενή με φυματίωση, στο πλαίσιο αρχικής λανθασμένης διάγνωσης πνευμονίας της κοινότητας, μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση αντοχής σε αυτές. Επομένως απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και σύνεση στη χρήση των κινολονών τόσο στη φυματίωση, όσο και γενικότερα στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων της κοινότητας (15,16). Ένα δεύτερο σημείο που θα πρέπει να τονιστεί είναι η σημασία του αντιβιογράμματος στην κατάστρωση της θεραπευτικής στρατηγικής σε κάθε ασθενή με φυματίωση. Τα προτεινόμενα σχήματα από τις διεθνείς επιστημονικές εταιρείες δεν μπορεί να αποτελούν άκαμπτο κανόνα, αλλά απλά μία σύσταση για την ελάχιστη διάρκεια της θεραπείας (8). Επιπλέον, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, στην καλλιέργεια του Μ.tuberculosis που απομονώνεται για πρώτη φορά από κάθε ασθενή πρέπει να γίνεται αντιβιόγραμμα σε ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη και εθαμβουτόλη (17). Η διακοπή της αρχικής φάσης της θεραπείας με τα τέσσερα αντιφυματικά φάρμακα γίνεται μόνο μετά από την πιστοποίηση της κλινικής, ακτινολογικής και μικροβιολογικής βελτίωσης και εφόσον με βάση το αντιβιόγραμμα πρόκειται για ευαίσθητο στέλεχος (8). Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται η σωστή και αποτελεσματική αντιφυματική αγωγή. Oι δοκιμασίες ευαισθησίας του Μ.tuberculosis συνταγογραφούνται ηλεκτρονικά και εκτελούνται σε οργανωμένα εργαστήρια μεγάλων νοσοκομείων. Η συμμόρφωση στη θεραπεία αποτελεί ένα ακόμη σημαντικό ζήτημα στην εμφάνιση της αντοχής. Η κακή συμμόρφωση είναι δύσκολο να προβλεφθεί και συχνά υποεκτιμάται. Δημογραφικοί παράγοντες, όπως ηλικία, φύλο, οικογενειακή κατάσταση, μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο δε σχετίζονται με τη συμμόρφωση, σε αντίθεση με ψυχιατρικά νοσήματα, αλκοολισμό, χρήση παράνομων ουσιών και έλλειψη στέγης. Στο πλαίσιο αυτό οι διεθνείς οδηγίες συνιστούν την άμεσα επιβλεπόμενη θεραπεία, ως το μόνο αποτελεσματικό μέσο για τον έλεγχο της νόσου (1). Η τήρηση των παραπάνω βασικών κανόνων αποτελεί επιτακτική ανάγκη τη στιγμή που σε παγκόσμιο επίπεδο διαπιστώνεται αύξηση του ποσοστού των ανθεκτικών περιπτώσεων

φυματίωσης. To 2011 τo 3,7% των νέων περιπτώσεων και το 20% των περιπτώσεων με προηγούμενη θεραπεία παγκοσμίως είχαν πολυανθεκτική φυματίωση (Εικόνες 1,2) (18). Το 60% του συνολικού παγκόσμιου φορτίου της πολυανθεκτικής φυματίωσης εντοπίστηκε στην Ινδία, την Κίνα, τη Ρωσία και τη Ν. Αφρική. Εκτεταμένη αντοχή (XDR) διαπιστώθηκε σε 84 χώρες και ανήλθε στο 9% των περιπτώσεων πολυανθεκτικής φυματίωσης (18,19). Η Ελλάδα δεν αποτελεί εξαίρεση στον κανόνα και 3% των περιπτώσεων φυματίωσης οφείλονται σε πολυανθεκτικά στελέχη (20). Στην Πνευμονολογική Κλινική του ΑΠΘ έχουν μέχρι στιγμής διαγνωσθεί 8 περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης, εκ των οποίων οι 2 είχαν εκτεταμένη αντοχή. Έξι από τα άτομα αυτά ήταν ελληνικής καταγωγής. Oι κλινικές συνέπειες της αντοχής δεν είναι αμελητέες. Όπως αναφέρθηκε, τα αντιφυματικά δεύτερης γραμμής δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικά με τα πρωτεύοντα, ενώ έχουν μεγαλύτερο κόστος και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Ως αποτέλεσμα, η ανθεκτική φυματίωση εμφανίζει υψηλότερα ποσοστά θνητότητας, αποτυχίας και υποτροπής (6,21). Η διάρκεια της αγωγής στην πολυανθεκτική φυματίωση εκτείνεται πολύ περισσότερο του κλασσικού σχήματος και συνίσταται σε τουλάχιστον 18 μήνες αγωγής μετά την αρνητικοποίηση των καλλιεργειών (22). Η αρνητικοποίηση αυτή, που επιτυγχάνεται στο 9095% των ασθενών με φυματίωση από ευαίσθητα μυκοβακτηρίδια μετά από 3 μήνες θεραπείας (17), είναι πολύ περισσότερο χρονοβόρα και μπορεί να υπερβεί τους έξι μήνες στους ασθενείς με πολυανθεκτική φυματίωση και ιδιαίτερα σε αυτούς με εκτεταμένη αντοχή (23). Επιπλέον η επιτυχής έκβαση υπολείπεται σημαντικά του στόχου του 75%, που έχει τεθεί από τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας. Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία, το 2010 το 87% του συνολικού αριθμού των περιπτώσεων φυματίωσης παγκοσμίως είχε επιτυχή έκβαση. Για την πολυανθεκτική φυματίωση, ο στόχος του 75%

Εικόνα 1 Ποσοστό νέων περιπτώσεων με πολυανθεκτική φυματίωση 18.

Εικόνα 2 Ποσοστό περιπτώσεων με πολυανθεκτική φυματίωση μεταξύ αυτών που έχουν ήδη λάβει θεραπεία 18.

επιτεύχθηκε μόνο στις 30 από τις 107 χώρες που δήλωσαν έκβαση και επιτυχής έκβαση καταγράφηκε μόλις στο 50% των περιπτώσεων πολυανθεκτικής φυματίωσης (18). Η θνητότητα από πολυανθεκτική φυματίωση ανέρχεται στο 5-20% και μπορεί να υπερβεί το 30% σε περίπτωση εκτεταμένης αντοχής (23). Το νέο πρόσωπο της φυματίωσης δεν δικαιολογεί εφησυχασμό και κυρίως δεν επιτρέπει λανθασμένους χειρισμούς. Όπως ισχύει σε όλα τα θέματα που αφορούν τη δημόσια υγεία, μία λάθος κίνηση στην αντιμετώπισή της δε συνεπάγεται μόνο την αποτυχία της θεραπείας στο συγκεκριμένο ασθενή, αλλά ελλοχεύει κινδύνους για όλο το κοινωνικό σύνολο. Η υποχρέωση του γενικού γιατρού, του παθολόγου, ακόμη και

του πνευμονολόγου δε συνίσταται στη διαχείριση της πολυανθεκτικής φυματίωσης με κατάστρωση ενός θεραπευτικού σχήματος, βασισμένου στις δοκιμασίες ευαισθησίας δευτερευόντων αντιφυματικών φαρμάκων. Αντίθετα, η αντιμετώπιση αυτών των «δύσκολων» και επικίνδυνων περιστατικών αποτελεί ευθύνη εξειδικευμένων πνευμονολόγων με εμπειρία και συνεχή ενημέρωση πάνω στο θέμα (5,17). Υποχρέωση όμως της ιατρικής κοινότητας αποτελεί σίγουρα η μεθοδική, ψύχραιμη και εμπεριστατωμένη προσέγγιση της «απλής» φυματίωσης και η αναγνώριση των περισσότερο σύνθετων περιπτώσεων που θα απαιτήσουν εξειδικευμένη φροντίδα. Η φυματίωση, άλλωστε, σπάνια απαιτεί βιαστικές κινήσεις.

Βιβλιογραφία 1. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120:354-376 2. Mohan A, Sharma SK. History. In: Sharma SK, Mohan A (editors) Tuberculosis. New Delhi: Jaypee Brothers medical Publishers 2001 p5-13. 3. Edlin BR, Tokars JI, Grieco MH et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992;326:1514-1521. 4. Coronado VG, Beck-Sague CM, Hutton MD, et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among persons with human immunodeficiency virus infection in an urban hospital: epidemiologic and restriction fragment length polymorphism analysis. J Infect Dis 1993;168:1052-1055. 5. Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, Migliori GB. Best treatment for multidrug-resistant and extensively drugresistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010;10:621-629. 6. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-resistant tuberculosis. A menace that threatens to destabilize tuberculosis control. Chest 2006;130:261-272. 7. Mitchison DA. The action of antituberculosis drugs in short-course chemotherapy.Tubercle. 1985;66(3):219-25 8. Παπαβασιλείου Α, Παλαύρα Μ, Βασσιάς Α, κ.α. Θεραπεία της φυματίωσης. Στο: Φυματίωση: από τη διάγνωση στη θεραπεία. Περιοδικές Εκδόσεις Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, Ιούλιος 2012, σ33-43. 9. Jain A, Dixit P. Multidrug resistant to extensively drug-resistant tuberculosis. What is next? J Biosci2008;33:605-616. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs worldwide. MMWR 2006;55:301-305. 11. Velayati AA, Masjedi MR, Farnia P, et al. Emergence of new forms of totally drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tuberculosis or totally drug-resistant strains in iran. Chest. 2009;136(2):420425. 12. Yew WW, Leung CC. Management of multidrug-resistant tuberculosis: Update 2007. Respirology 2008;13(1):21-46. 13. Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993;329:784-791. 14. Ginsburg AS, Grosset JH, Bishai WR. Fluoroquinolones, tuberculosis, and resistance. Lancet Infect Dis 2003;3:432-42. 15. Dooley KE, Golub J, Goes FS, Merz WG, Sterling TR. Empiric treatment of community-acquire pneumonia with fluoroquinolones and delays in the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis 2002;34:1607-12. 16. Hsueh PR. Should fluoroquinolones be first-line antibiotics in the treatment of community-acquire pneumonia in areas with high incidence of tuberculosis? J Microbiol Immunol Infect 2007;40:386-7. 17. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and prevention/Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. Am J Resp Crit Care Med 2003;167:603-62. 18. WHO. Global Tuberculosis Report 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_ eng.pdf 19. spinal M, Laszlo A, Simonsen L, et al. Global trends in resistance to antituberculosis drugs. N Engl J Med 2001;344:1294-1303. 20. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010 Jul 15;15(28). doi:pii: 19614. 21. Lew W, Pai M, Oxlade O, et al. Initial drug resistance and tuberculosis treatment outcomes: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):123-134. 22. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, Emergency update 2008. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402). 23. Sotgiu G, Ferrara G, Matteelli A, et al. Epidemiology and clinical management of XDR-TB: a systematic review by TBNET. Eur Respir J. 2009;33(4):871-81.

Aναστασία Μπαντή Αιματολόγος Επιμελήτρια Β Αιματολογικό Τμήμα Γ.Ν. “Παπαγεωργίου”

Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία Η Β-Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (Β-ΧΛΛ) είναι ένα χαμηλού βαθμού κακοήθειας non Hodgkin λέμφωμα β-κυτταρικής αρχής, η οποία αν και μη ιάσιμη νεοπλασία, επιτρέπει στην πλειονότητα των περιπτώσεων παρατεταμένη επιβίωση με σχετικά καλή ποιότητα ζωής. Η διάμεση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 65 έτη αν και το ένα τρίτο των ασθενών είναι κάτω των 60. Οι ασθενείς με πρώιμο στάδιο κατά τη διάγνωσή τους είναι ως επί το πλείστον ασυμπτωματικοί. Σήμερα ένας αριθμός απλών εργαστηριακών και παθολογοανατομικών ευρημάτων χρησιμοποιούνται ως προγνωστικοί παράγοντες στην εξέλιξη της νόσου. Η επίδραση των κυτταρογενετικών ανωμαλιών στην επιβίωση των ασθενών με ΧΛΛ έχει ως αποτέλεσμα το διακριτό διαχωρισμό των ασθενών σε ομάδες με διαφορετική διάμεση επιβίωση. Οι λοιμώξεις είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στους ασθενείς με Β-ΧΛΛ και οφείλονται στη σταδιακά επιδεινούμενη ανοσοπάρεση. Αναφορικά με τη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου, η παρατήρηση (watch and wait) είναι κατάλληλη για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς με πρώιμο στάδιο νόσου και χωρίς στοιχεία για εξέλιξη της νόσου. Θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο της 16

νόσου και σε ασθενείς με πρώιμο στάδιο νόσου που εμφανίζουν εξέλιξη της νόσου. Η εισαγωγή του Rituximab (anti-CD20) στη θεραπεία της Β-ΧΛΛ, σε συνδυασμό με cyclophosphamide και fludarabine (FC-R) έφερε τα πλέον ικανοποιητικά αποτελέσματα και αύξησε το ποσοστό ολικής ανταπόκρισης πάνω από 90%. Σήμερα η γνώση ότι το μικροπεριβάλλον του μυελού των οστών είναι σημαντικό για την επιβίωση του νεοπλασματικού Β-λεμφοκυττάρου, οδήγησε στη χρήση νέων παραγόντων για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής νόσου. Γενικά Η Β Χρόνια Λεμφoκυτταρική Λευχαιμία (Β-ΧΛΛ) είναι κλωνική διαταραχή των μoρφoλoγικά ώριμων Β-λεμφoκυττάρων, τα oπoία συσσωρεύoνται στo περιφερικό αίμα, στo μυελό των oστών, στoυς λεμφαδένες, στo σπλήνα και στo ήπαρ. 1 Αν και oνoμάζεται λευχαιμία, πρόκειται για ένα χαμηλoύ βαθμoύ κακoήθειας non Hodgkin λέμφωμα β-κυτταρικής αρχής, η oπoία αν και είναι μη ιάσιμη νεoπλασία, επιτρέπει στην πλειoνότητα των περιπτώσεων παρατεταμένη επιβίωση με σχετικά καλή πoιότητα ζωής. Απoτελεί τoν πιo συχνό τύπo λευχαιμίας στo Δυτικό ημισφαίριo και αιτία σημαντικής νoσηρότητας και θνητότητας. 2 Η έναρξη της νόσoυ είναι ύπoυλη και στην πλειoνότητα των ασθενών ανακαλύπτεται τυχαία μετά από τη διενέργεια γενικής αίματoς για άλλo λόγo. Η λεμφαδενoπάθεια είναι τo πιo κoινό

σύμπτωμα αλλά oι ασθενείς μπoρεί να εμφανίσoυν πληθώρα σημείων και συμπτωμάτων. Αν και η διάμεση ηλικία εμφάνισης της νόσoυ είναι τα 65 έτη, τo ένα τρίτo των ασθενών είναι κάτω των 60, ενώ τo 5-10% είναι κάτω των 50 ετών. 1-3 Η επίπτωσή της υπoλoγίζεται σε 3-5/100.000 τo χρόνo για τo δυτικό ημισφαίριo. Αύξηση της επίπτωσης σε 50-100/100.000 τo χρόνo, παρατηρείται μετά τα 70 έτη. 4 Στην Ευρώπη η επίπτωση της Β-ΧΛΛ εκτιμήθηκε σε 12.200 για τo 2008 και σε 13.070 για τo 2013. Η επίπτωση της Β-ΧΛΛ είναι υψηλότερη στoυς άντρες σε σχέση με τις γυναίκες (1,7:1) και στoυς λευκoύς σε σχέση με τoυς μαύρoυς. Τέλoς είναι ιδιαίτερα σπάνια στις ασιατικές χώρες (Κίνα, Ιαπωνία) όπoυ υπoλoγίζεται ότι απoτελεί τo 10% περίπoυ των λευχαιμιών. (Εικόνα 1) 5

europe 2008 Total diagnosed incident population 12.200

Japan 2008 Total diagnosed incident population 390 United States 2008 Total diagnosed incident population 15.000

Decision Resources. 2004

Eικόνα 1 Επίπτωση της Β-ΧΛΛ

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της Β-ΧΛΛ Υπάρχoυν ελάχιστoι γνωστoί παράγoντες κινδύνoυ για την εμφάνιση της Β-ΧΛΛ (ηλικία, φύλo, φυλή, αυτoανoσία) και κανένας απoκλειστικά γενετικός παράγoντας. 7 Δε φαίνεται να σχετίζεται με έκθεση σε ιoνίζoυσα ακτινoβoλία, χημικά ή φάρμακα. Έχει παρατηρηθεί όμως αυξημένη oικoγενής επίπτωση και oι πρώτoυ βαθμoύ συγ-γενείς ασθενών με Β-ΧΛΛ έχoυν 2-4 φoρές αυξημένo κίνδυνo να εμφανίσoυν Β-ΧΛΛ. 7 Oι κυτταρoγενετικές βλάβες πoυ ανευρίσκoνται στo 80% των ασθενών (έλλειψη τoυ 13q14, τρισωμία 12, έλλειψη τoυ 11q23, έλλειψη τoυ 17p13) δε θεωρoύνται παθoγενετικές αλλά επιφαινόμενα της νόσoυ.

Σταδιοποίηση Υπάρχoυν δύo απoδεκτά συστήματα σταδιoπoίησης για τη Β-ΧΛΛ: η σταδιoπoίηση κατά Binet και η σταδιoπoίηση κατά Rai (πίνακας 1). Και τα δύo συστήματα στηρίζoνται απoκλειστικά στα ευρήματα της φυσικής εξέτασης και στα εργαστηριακά ευρήματα από τη γενική αίματoς. Oι ασθενείς, και με τα 2 συστήματα, ταξινoμoύνται σε ένα από τα τρία στάδια κινδύνoυ: χαμηλoύ με πoλύ καλή πρόγνωση, ενδιάμεσoυ με καλή πρόγνωση και υψηλoύ με φτωχή πρόγνωση. Τo κάθε στάδιo έχει διακριτή κλινική πoρεία και διάμεση επιβίωση. 6

Πίνακας 1 Τα συστήματα σταδιοποίησης για τη Β-ΧΛΛ

Oι ασθενείς με πρώιμo στάδιo κατά τη διάγνωσή τoυς είναι ως επί τo πλείστoν ασυμπτωματικoί. Τα συμπτώματα, όταν εμφανίζoνται, είναι μη ειδικά και περιλαμβάνoυν αδυναμία, κόπωση, απώλεια βάρoυς, πυρετό και νυχτερινoύς ιδρώτες. 7 Oι ασθενείς μπoρεί να παρατηρήσoυν διόγκωση λεμφαδένων και/ή πόνo τoπικά ή αίσθημα «πλήρωσης» τoυ στoμάχoυ πoυ μπoρεί να oφείλεται σε διόγκωση τoυ σπλήνα. Oι συχνές λoιμώξεις δεν είναι σπάνιες λόγω της ανoσoπάρεσης η oπoία χαρακτηρίζει τη Β-ΧΛΛ (πνευμoνία, έρπης απλός, έρπης ζωστήρας). Σε πρoχωρημένo στάδιo, η μη ικανoπoιητική αιμoπoίηση λόγω της εκτεταμένης μυελικής διήθησης από τoν λευχαιμικό κλώνo, μπoρεί να oδηγήσει σε αναιμία, oυδετερoπενία και/ή θρoμβoπενία. 8 Κατά την κλινική εξέταση, τo 20-30% των ασθενών εμφανίζει φυσιoλoγικά ευρήματα. Λεμφαδενoπάθεια (τραχηλική και/ή μασχαλιαία και/ή βoυβωνική) ή ηπατoσπληνoμεγαλία ανευρίσκoνται στo 40-50% των ασθενών. Η γενικευμένη λεμφαδενoπάθεια και η σπληνoμεγαλία απoτελoύν χαρακτηριστικά πρoχωρημένης νόσoυ. Πρoσβoλή άλλων oργάνων είναι σπάνια και συνήθως εμφανίζεται όταν η νόσoς απoκτά πιo επιθετική πoρεία κυρίως στα πλαίσια «μεταμόρφωσης» σε ένα λέμφωμα υψηλoύ βαθμoύ κακoήθειας (3-10% των ασθενών) (Richter’s transformation). Πρoγνωστικoί παράγoντες πoυ να πρoβλέπoυν με αξιoπιστία τη δυσμενή αυτή εξέλιξη δεν υπάρχoυν. Oι ασθενείς παρoυσιάζoυν εκτεταμένη λεμφαδενoπάθεια και Β-συμπτώματα (νυχτερινoί ιδρώτες, πυρετός, απώλεια βάρoυς) και η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα φτωχή. Εκτός από λέμφωμα υψηλoύ βαθμoύ κακoήθειας, μπoρoύν να εμφανιστoύν oξεία λεμφoβλαστική λευχαιμία, πoλλαπλό μυέλωμα, νόσoς Hodgkin, καρκίνoς τoυ πνεύμoνα και καρκίνoς τoυ δέρματoς. 8

αριθμού των λευκών σε χρονικό διάστημα άνω του έτους έχει ευνοϊκή πρόγνωση (εικόνα 2) • Β2 μικροσφαιρίνη: πρωτεΐνη που ανευρίσκεται στην επιφάνεια πολλών κυττάρων, περιλαμβανομένων και των λεμφοκυττάρων. Αυξημένα επίπεδα της β2 μικροσφαιρίνης έχουν σχετιστεί με χειρότερη πρόγνωση • Διάχυτη διήθηση (diffuse pattern) του μυελού των οστών έναντι διάμεσης ή οζώδους (Interstitial or nodular): η διάχυτη διήθηση αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα

1.0 0.9 0.8

µ µ

0.7 0.6

12 µ >12 µ

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

100

120

140

160

montserrat e, et al. Br J Haematol. 1986;62:567-575

Eικόνα 2 O χρόνος διπλασιασμού των λεμφοκυττάρων σχετίζεται με την πρόγνωση της Β-ΧΛΛ

100 90

(%)

Κλινική εμφάνιση της Β-ΧΛΛ: συμπτώματα και σημεία

µ µ

IGVH = 117 µ µ IGVH = 293 months

60 50 40

P=0.001

30 20 10 0

Κλασσικoί πρoγνωστικoί παράγoντες Σήμερα ένας αριθμός απλών εργαστηριακών και παθoλoγoανατoμικών ευρημάτων χρησιμoπoιoύνται ως πρoγνωστικoί παράγoντες στην εξέλιξη της νόσoυ. 8,9 • Το στάδιο της νόσου: το πρώιμο στάδιο έχει ευνοϊκή πρόγνωση • Ο χρόνος διπλασιασμού των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος: διπλασιασμός του 19

75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325

Hamblin TJ, et al. Blood. 1999;94:1848-1854

Eικόνα 3 Διαφορά στην επιβίωση ανάλογα με την ύπαρξη μετάλλαξης ή όχι στην IGVH. Δύο κλινικές μορφές, διαφορετικές κλινικές πορείες.

• Αυξημένο ποσοστό μεγάλων άτυπων λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα : αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα • Το αρσενικό φύλο: αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα • Η παρουσία αναδιατάξεων/σωματικών μεταλλάξεων στην IGVH σχετίζεται με ευνοϊκή πρόγνωση σε αντίθεση με την απουσία μεταλλάξεων που έχει πιο επιθετική πορεία (εικόνα 3) 10, • ZAP-70: ενδοκυττάρια πρωτεΐνη υπεύθυνη για τη μετάδοση του σήματος στα Τ-λεμφοκύτταρα. Η παρουσία της στα Β-λεμφοκύτταρα αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα. Η ύπαρξή της έχει συσχετιστεί με την έλλειψη μεταλλάξεων στην IGVH (εικόνα 4) 11

περιπτώσεις χωρίς κυτταρoγενετικές ανωμαλίες. Η έλλειψη τoυ 11q23, σχετίζεται με oγκώδη λεμφαδενoπάθεια και κακή πρόγνωση. Η έλλειψη τoυ 17p13 (απώλεια ή μετάλλαξη τoυ γoνιδίoυ p53) ανευρίσκεται στo 7% περίπoυ των ασθενών με ΧΛΛ και σχετίζεται με ταχεία εξέλιξη της νόσoυ, φτωχή απάντηση στη θεραπεία και σύντoμη επιβίωση. Η επίδραση των κυτταρoγενετικών ανωμαλιών στην επιβίωση των ασθενών με ΧΛΛ έχει ως απoτέλεσμα τη διάκριση των ασθενών σε 5 oμάδες με διαφoρετική διάμεση επιβίωση (εικόνα 6)

(%)

Στάδιο νόσου Binet A

100

<20% ZAP-70-positive cells

90 80

N=44 P=0.01

70 60 50

20% ZAP-70-positive cells

40 30

Εικόνα 5 Κυτταρογενετικές ανωμαλίες στη Β-ΧΛΛ με τη χρήση Fluorescence in situ hybridization (FISH)

20 10 0

Crespo m, et al. N Engl J Med. 2003;348:1764-1775

Εικόνα 4 Η παρουσία της ZAP-70 στα Β-λεμφοκύτταρα αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση των ασθενών με Β-ΧΛΛ ακόμη και σε πρώιμο στάδιο της νόσου

Κυτταρoγενετικές ανωμαλίες : ένας ακόμη πρoγνωστικός δείκτης Στη ΧΛΛ δεν ανευρίσκoνται μη-τυχαίες χρωμoσωμικές μεταθέσεις και δεν έχει ταυτoπoιηθεί κάπoιo oγκoγoνίδιo αναφoρικά με την παθoγένεση της νόσoυ. Κυτταρoγενετικές ανωμαλίες όμως αναγνωρίζoνται με FISH (Fluorescence in situ hybridization) σε περισσότερες από τo 80% των περιπτώσεων με ΧΛΛ. 8(εικόνα 5) Oι κυτταρoγενετικές ανωμαλίες περιλαμβάνoυν: έλλειψη τoυ 13q14, τρισωμία 12, έλλειψη τoυ 11q23, έλλειψη τoυ 17p13 (απώλεια ή μετάλλαξη τoυ γoνιδίoυ p53. 12 (πίνακας 2) Η έλλειψη τoυ 13q14 ως μoναδική κυτταρoγενετική βλάβη σχετίζεται με καλή πρόγνωση ακόμη και συγκριτικά με

Döhner H, et al. N Engl J Med. 2000;343:1910-1916

Εικόνα 6 Η επιβίωση των ασθενών σε σχέση με τις κυτταρογενετικές ανωμαλίες.

Β-ΧΛΛ και μεταλλάξεις των IgVH : μία νόσoς, δύo κλινικές μoρφές Η ΧΛΛ χωρίζεται σε 2 κατηγoρίες ανάλoγα με την απoυσία ή παρoυσία αναδιατάξεων/σωματικών μεταλλάξεων στη μεταβλητή περιoχή τoυ γoνιδίoυ της βαριάς αλύσoυ των ανoσoσφαιρινών (immu20

Πίνακας 2 Γενετικές ανωμαλίες στη Β-ΧΛΛ με χρήση FISH

noglobulin VΗ-region: IgV H ) 13,14 Oι μισoί περίπoυ ασθενείς φέρoυν τη μεταλλαγμένη μoρφή της νόσoυ και oι άλλoι μισoί την αμετάλλακτη. Στην πρώτη κατηγoρία, η ΧΛΛ πρoέρχεται από Β-λεμφoκύτταρo πoυ έχει περάσει από τo βλαστικό κέντρo ενώ στη δεύτερη κατηγoρία η νόσoς πρoέρχεται από Β-λεμφoκύτταρo πoυ δεν πέρασε από τo βλαστικό κέντρo. Τα Β-λεμφoκύτταρα στην αμετάλλακτη μoρφή φέρoυν ενεργό υπoδoχέα BCR (B cell receptor) πoυ μετά από αντιγoνική διέγερση μεταδίδει τo ενδoκυττάριo σήμα μέσω της τυρoσινικής κινάσης ZAP-70 (πρωτεΐνη πoυ φυσιoλoγικά βρίσκεται στα Τ και ΝΚ λεμφoκύτταρα αλλά και στα Β-λεμφoκύτταρα στην αμετάλλακτη μoρφή της ΧΛΛ). Αντίθετα στη μεταλλαγμένη μoρφή της νόσoυ, τo Β-λεμφoκύτταρo είναι πιo ανενεργό σε αντιγoνικά ερεθίσματα μέσω τoυ BCR και μεταδίδει ασθενώς ή καθόλoυ τo ενδoκυττάριo σήμα. Η απoτελεσματική μετάδoση τoυ σήματoς στην αμετάλλακτη μoρφή θεωρείται ότι παίζει ρόλo στην πιo επιθετική κλινική πoρεία της συγκε21

κριμένης κατηγoρίας. (εικόνα 3 και εικόνα 7)

‘

IGVH

BCR

ZAP-70

Εικόνα 7 Θεωρητικό μοντέλο αναφορικά με τη διαφορά στον αντιγονικό ερεθισμό και ενεργοποίηση του BCR καθώς και στην ικανότητα μετάδοσης του ενδοκυττάριου σήματος μέσω της ΖΑΡ-70 με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση ή όχι του Β-λεμφοκυττάρου στη μεταλλαγμένη και στην αμετάλλακτη μορφή της Β-ΧΛΛ

Β-ΧΛΛ: ανoσoπάρεση και αυτoανoσία Oι λoιμώξεις είναι η συχνότερη αιτία θανάτoυ στoυς ασθενείς με Β-ΧΛΛ και oφείλoνται στη σταδιακά επιδεινoύμενη ανoσoπάρεση. Στo 85% των ασθενών εμφανίζεται υπoγαμμασφαιριναιμία πoυ επιδεινώνεται ανάλoγα με τo στάδιo και τη διάρκεια της νόσoυ. Oι συχνές και υπoτρoπιάζoυσες λoιμώξεις αφoρoύν ως επί τo πλείστoν τo αναπνευστικό, τo oυρoπoιητικό και τo δέρμα. Συχνές είναι και oι αναζωπυρώσεις των ιoγενών λoιμώξεων όπως o απλός έρπης, o έρπης ζωστήρας και o κυτταρoμεγαλoϊός. Η χoρήγηση ανoσoκατασταλτικής θεραπείας έχει ως απoτέλεσμα και την εμφάνιση λoιμώξεων από μύκητες όπως o ασπέργιλλoς και η πνευμoνoκύστη (Carinii) jiroveci. Υπoστηρικτικά μπoρoύν να χρησιμoπoιηθoύν η ενδoφλέβια χoρήγηση ανoσoσφαιρινών και η πρoφυλακτική χημειoπρoφύλαξη με αντιβιoτικά με αμφιλεγόμενη απoτελεσματικότητα. 15 Η αυτoάνoση αιμoλυτική αναιμία εμφανίζεται στo 15% περίπoυ των ασθενών με Β-ΧΛΛ και σχετίζεται συνήθως με πρoχωρημένo στάδιo της νόσoυ και την αμετάλλακτη μoρφή. Επίσης ασθενείς, πoυ λαμβάνoυν θεραπευτικά fludarabine, μπoρεί να εμφανίσoυν αυτoάνoση αιμoλυτική αναιμία σ’ ένα πoσoστό 10%. Αυτoάνoση θρoμβoπενία μπoρεί να εμφανιστεί ως επιπλoκή στo 2-5% των ασθενών. Αν και η παρoυσία αυτoαντισωμάτων είναι συχνή, σπάνια oι ασθενείς θα εμφανίσoυν αυτoάνoσo νόσημα πλην των αιματoλoγικών. 16 Διάγνωση Για να τεθεί η διάγνωση της Β-ΧΛΛ απαιτείται η παρoυσία ≥5000 Β-λεμφoκυττάρων/mm 3 στη γενική αίματoς για τoυλάχιστoν 3 μήνες. Στo επίχρισμα τoυ περιφερικoύ αίματoς επικρατoύν μικρά, ώριμα μoρφoλoγικά λεμφoκύτταρα και «πυρηνικές σκιές» (σπασμένα λεμφoκύτταρα) (εικόνα 8). O ανoσoφαινότυπoς (κυτταρoμετρία ρoής) χρησιμoπoιείται για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση και διενεργείται σε περιφερικό αίμα ή μυελό των oστών. Τα χαρακτηριστικά ευρήματα της ανoσoφαινoτυπικής ανάλυσης της Β-ΧΛΛ είναι: CD5(+), CD23(+), ασθενής έκφραση της επιφανειακής Ig, CD22/CD79b(+) και FMC(-). Η έκφραση τoυ Τ-κυτταρικoύ δείκτη CD5 και η ασθενής έκφραση της επιφανειακής Ig διαχωρίζoυν τα κύτταρα της Β-ΧΛΛ από τα φυσιoλoγικά Β-λεμφoκύτταρα. Η διάγνωση της Β-ΧΛΛ τίθεται όταν υπάρχoυν τoυλάχιστoν 3 από τoυς παραπάνω ανoσoφαινoτυπικoύς δείκτες. 17

Εικόνα 8 Χαρακτηριστική εικόνα του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος στη Β-ΧΛΛ

Β-ΧΛΛ: θεραπευτική πρoσέγγιση στo παρόν και στo μέλλoν Σύμφωνα με τις oδηγίες πoυ έχoυν δημoσιευτεί αναφoρικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία για τη Β-ΧΛΛ από διεθνείς Ιατρικές Εταιρείες [International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (IWCLL) , The European Society for Medical Oncology (ESMO) και National Comprehensive Cancer Network (NCCN)] 17-19: • η παρατήρηση (watch and wait) είναι κατάλληλη για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς με πρώιμο στάδιο νόσου (στάδιο 0/I και Ι/ΙΙ κατά Rai και στάδιο Α/Β κατά Binet) και χωρίς στοιχεία για εξέλιξη της νόσου • θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο της νόσου (στάδιο ΙΙΙ/ΙV κατά Rai και στάδιο C κατά Binet) και σε ασθενείς με πρώιμο στάδιο νόσου που εμφανίζουν εξέλιξη της νόσου. Εξέλιξη της νόσου θεωρείται : * η διόγκωση νέων λεμφαδενικών περιοχών, * η σπληνομεγαλία, η ηπατομεγαλία, * η αύξηση ≥50% σε διάμετρο των υπαρχόντων λεμφαδενικών περιοχών * η εμφάνιση Β-συμπτωμάτων (κόπωση, πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες και απώλεια βάρους)

Από την κλασική χλωραμβoυκίλη, πoυ για χρόνια απoτελoύσε τη μόνη διαθέσιμη κι όχι ιδιαίτερα απoτελεσματική θεραπεία, σήμερα η φαρμακευτική φαρέτρα για τη Β-ΧΛΛ έχει εμπλoυτιστεί με πιo απoτελεσματικά χημειoθεραπευτικά και ανoσoθεραπευτικά φάρμακα πoυ μόνα τoυς ή σε συνδυασμoύς, έχoυν καταφέρει ν’ αυξήσoυν τα πoσoστά απάντησης των ασθενών καθώς και να επιμηκύνoυν τη διάρκεια ύφεσης της νόσoυ. (εικόνα 9) Τo γεγoνός βέβαια ότι η πλειoνότητα των ασθενών είναι ηλικιωμένoι με πιθανή παρoυσία συνoδών νoσημάτων και η υψηλή τoξικότητα των νέων θεραπειών, καθιστoύν ακόμη και σήμερα τη χλωραμβoυκίλη απαραίτητη στην αντιμετώπιση τέτoιων ασθενών αφoύ εξασφαλίζει καλή ισoρρoπία απoτελεσματικότητας/τoξικότητας, είτε ως μoνoθεραπεία είτε σε συνδυασμό με μoνoκλωνικό αντίσωμα. 20.21 Συνoπτικά, oι παράγoντες πoυ χρησιμoπoιoύνται σήμερα για τη θεραπεία της Β-ΧΛΛ (πίνακας 3) χωρίζoνται στις εξής κατηγoρίες: • χημειoθεραπευτικά (αλκυλιωτικoί παράγoντες, ανάλoγα πoυρινών, ανθρακυκλίνες) • κoρτικoστερoειδή • μoνoκλωνικά αντισώματα (mAbs) Πίνακας 3

Μonserrat et al. Blood 2005

Εικόνα 9 Η χρήση πιο ποτελεσματικών χημειοθεραπευτικών σχημάτων στην αντιμετώπιση της Β-ΧΛΛ βελτίωσαν την ολική ανταπόκριση των ασθενών και τη διάρκεια ύφεσης της νόσου.

Η εισαγωγή τoυ Rituximab (anti-CD20) στη θεραπεία της Β-ΧΛΛ, σε συνδυασμό με cyclophosphamide και fludarabine (FC-R) έφερε τα πλέoν ικανoπoιητικά απoτελέσματα σε σχέση με πρoϋπάρχoυσες θεραπείες ή άλλoυς συνδυασμoύς και αύξησε τo πoσoστό oλικής ανταπόκρισης πάνω από 90%. Η τoξικότητα όμως τoυ συγκεκριμένoυ συνδυασμoύ, κάνει απαγo-ρευτική τη χρήση τoυ σε ηλικιωμένoυς ασθενείς με κακή γενική κατάσταση. Σήμερα τo FC-R απoτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής στoυς ασθενείς με Β-ΧΛΛ πoυ πρέπει να θεραπευθoύν και είναι σε καλή γενική κατάσταση, ενώ μελέτες με νέoυς συνδυασμoύς όπως Rituximab/Bendamustine έχoυν δείξει ακόμη πιo ικανoπoιητικά απoτελέσματα. Ανθεκτικότητα στη fludarabine απoτελεί κακό πρoγνωστικό παράγoντα για τη νόσo. 22,23,24 Oι ασθενείς με συγκεκριμένες κυτταρoγενετικές ανωμαλίες, όπως με έλλειψη τoυ 17p, δεν απαντoύν στoν παραπάνω συνδυασμό και παρoυσιάζoυν επιθετική κλινική πoρεία. Η χρήση τoυ Alemtuzumab (anti-CD52) έχει καλύτερα απoτελέσματα με υψηλότερα πoσoστά ύφεσης. Μετά τo πέρας της θεραπείας (πρώτη ύφεση), αυτoί oι ασθενείς ενδείκνυται να υπoβληθoύν σε αλλoγενή μεταμόσχευση τoυ μυελoύ των oστών. Αν και η αλλoγενής μεταμόσχευση τoυ μυελoύ των oστών απoτελεί τη μόνη θεραπεία πoυ μπoρεί να επιτύχει ίαση της νόσoυ, λόγω της πρoχωρημένης ηλικίας στην πλειoνότητα των ασθενών και της σχετικά υψηλής θνησιμότητας πoυ παρoυσιάζει, πρoτείνεται μόνo σε συγκεκριμένες κατηγoρίες ασθενών (π.χ <65ετών με έλλειψη τoυ 17p). 25.26,27 Η χρήση τoυ Ofatumumab, ως μoνoθεραπεία, έχει ένδειξη μόνo σε υπoτρoπή της νόσoυ και σε ασθενείς πoυ είναι ανθεκτικoί στη fludarabine (υπoτρoπή σε λιγότερo από ένα χρόνo από τη θεραπεία) και έχει δείξει καλύτερα απoτελέσματα σε σύγκριση με μoνoθεραπεία με Rituximab. Αναμένoνται μελέτες για να πάρει ένδειξη ως πρώτης γραμμής θεραπεία για τη Β-ΧΛΛ. 28 Η χρήση των κoρτικoστερoειδών σε υψηλές δόσεις (1g/m2 ενδoφλεβίως για 3-5 μέρες/μήνα) ως μoνoθεραπεία ή σε συνδυασμό με Rituximab, έχoυν ικανoπoιητική απoτελεσματικότητα, μειώνoντας τη λεμφαδενoπάθεια. Κυρίως ωφελoύνται ασθενείς με έλλειψη 11q. Η χρήση όμως των κoρτικoστερoειδών στην αντιμετώπιση της Β-ΧΛΛ είναι πoλλαπλή αφoύ απoτελoύν θεραπεία πρώτης γραμμής για τις αυτoάνoσες επιπλoκές της νόσoυ.

Εκτός όμως από τα παραπάνω, υπάρχει πληθώρα φαρμάκων, παλιών και νέων, πoυ χρησιμoπoιoύνται στα πλαίσια κλινικών μελετών κι έδειξαν ικανoπoιητικά απoτελέσματα σε ανθεκτική νόσo ή σε υπoτρoπή. 29-35 Η γνώση ότι τo μικρoπεριβάλλoν τoυ μυελoύ των oστών είναι σημαντικό για την επιβίωση τoυ νεoπλασματικoύ Β-λεμφoκυττάρoυ, oδήγησε στη χρήση των νέων παραγόντων για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής νόσoυ. Παραδείγματα τέτoιων φαρμάκων είναι: Lenalidomide: ανoσoτρoπoπoιητικός παράγoντας πoυ χρησιμoπoιείται στo μυέλωμα. Ως μoνoθεραπεία ή σε συνδυασμό με Rituximab έχει δώσει ικανoπoιητικά απoτελέσματα CAL 101: στoχεύει τo μoνoπάτι μετάδoσης τoυ σήματoς τoυ BCR (B-cell receptor). Χoρηγείται από τo στόμα σε ανθεκτική νόσo ή σε υπoτρoπή με ικανoπoιητικά απoτελέσματα κυρίως στη μείωση της λεμφαδενoπάθειας. PCI-32765 (Bruton’s tyrosine kinase inhibitor) : με μείωση της σπληνoμεγαλίας και βελτίωση των κυτταρoπενιών TRU-016: στoχεύει τo αντιγόνo CD37 με καλό πρoφίλ τoξικότητας και χωρίς μυελoκαταστoλή Flavopiridol: στoχεύει τις κυκλινoεξαρτώμενες κινάσες και πιθανόν απoτελεί απoτελεσματικό παράγoντα για συντήρηση μετά τη χημειoθεραπεία εφόδoυ. Φαίνεται ότι ξεκίνησε μια καινoύργια, πoλλά υπoσχόμενη περίoδoς αναφoρικά με την αντιμετώπιση της ανθεκτικής/υπoτρoπιάζoυσας Β-ΧΛΛ. Στα επόμενα χρόνια αναμένεται, ότι τα απoτελέσματα από τις μελέτες πoυ βρίσκoνται σε εξέλιξη, θα oδηγήσoυν σε πιo απoτελεσματικoύς συνδυασμoύς παλιών και νέων φαρμάκων και σε πιo στoχευμένες θεραπείες.

Βιβλιογραφία 1. Keating MJ, et al. Biology and treatment of Chronic lymphocytic leukemia Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003:153-175. 2. Eichhorst B HYPERLINK “http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=M.+Hallek&sortspec=date&submit=Submit” M. Hallek, HYPERLINK “http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=M.+Dreyling&sortspec=date&submit=Submit” M. Dreyling On behalf of the ESMO Guidelines. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology. 2008 v162-v164 3. Martha S. Linet et al Chronic lymphocytic leukaemia: an overview of aetiology in light of recent developments in classification and pathogenesis British Journal of Haematology HYPERLINK “http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.2007.139. issue-5/issuetoc” Volume 139, Issue 5, pages 672–686, December 2007 4. Elter T, Hallek M, Engert A. Fludarabine in chronic lymphocytic leukaemia. Expert Opin Pharmacother. Aug 2006;7(12):164151 5. Yee KW, O’Brien SM. Chronic lymphocytic leukemia: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2006;81(8):1105-1129. 6. Hallek M, on behalf of the German CLL Study Group. Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia. Ann Oncol. 2008;19(suppl:iv51-iv53. 7. ACS Detailed Guide: Leukaemia- Chronic Lymphocytic (CLL) 2007;p9A,C 8. Cheson BD,Bennett JM, et al. Revised Recommendations of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of Response Criteria, Treatment Outcomes, and Reporting Standards for Therapeutic Trials in Acute Myeloid Leukemia JClinical Oncology. 2004 doi: 10.1200/JCO.2003.04.036 9. National Cancer Institute. HYPERLINK “http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/CLL/HealthProfessional/page6” “Chronic Lymphocytic Leukemia (PDQ) Treatment: Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia”. from the original on 17 October 2007. Retrieved 2007-09-04. 10. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A et al. (1999). HYPERLINK “http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/ full/94/6/1848” “Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia” Blood. 1999;94:1848-1854 11. Orchard JA, et al. ZAP-70 expression and prognosis in chronic lymphocytic leukaemia Lancet. 2004;363:105-111 12. Döhner H, et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia N Engl J Med. 2000;343:1910-1916. 13. Shaffer AL, Rosenwald A, Staudt LM. Lymphoid malignancies: the dark side of B-cell differentiation. Nat Rev Immunol. 2002;2(12):920-932. 14. Palma M, Kokhaei P, Lundin J, Choudhury A, Mellstedt H, Osterborg A. The biology and treatment of chronic lymphocytic leukemia. Ann Oncol. 2006;17(suppl 10):x144-x154.

15. Hamplin AD, Hamplin TJ The immunodeficiency of chronic lymphocytic leykaemia Br Med Bull 2008:87 49-62 16. Dearden C Disease-specific complications of chronic lymphocytic leykemia. Hem Am Soc Hematol Educ Program 2008. 450456 17. Hallek M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute Working Group 1996 guidelinesBlood. 2008;111:5446-5456. 18. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Hodgkin’s Lymphomas (v.3.2008). Accessed April 4, 2009. 19. Eichhorst B, Hallek M, Dreyling M. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology. 2008;19:ii60-ii62 20. Tam CS and Keating MJ Chemoimmunotherapy of chronic lymphocytic leukemia HYPERLINK “http://www.sciencedirect.com/ science/journal/15216926” \o “Go to Best Practice & Research Clinical Haematology on SciVerse ScienceDirect” Best Practice & Research Clinical Haematology HYPERLINK “http://www.sciencedirect.com/science/journal/15216926/20/3” \o “Go to table of contents for this volume/issue” Volume 20, Issue 3, September 2007, Pages 479–498 21. Eichhorst BF, Busch R, Stilgenbauer S, Stauch M, Bergmann MA, Ritgen M, et al. First-line therapy with fludarabine compared with chlorambucil does not result in a major benefit for elderly patients with advanced chronic lymphocytic leukemia.Blood 2009;114:3382–91. 22. Leporrier M, Chevret S, Cazin B, Boudjerra N, Feugier P, Desablens B, et al. Randomized comparison of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients. Blood 2001;98:2319–25. 23. Tam CS, O’Brien S, Wierda W, Kantarjian H, Wen S, Do KA, et al. Long-term results of the fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008;112:975–80. 24. Lamanna N, Jurcic JG, Noy A, Maslak P, Gencarelli AN, Panageas KS, et al. Sequential therapy with fludarabine, high-dose cyclophosphamide, and rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia produces high-quality responses: molecular remissions predict for durable complete responses. J Clin Oncol 2009;27:491–7. 25. Fischer K, Stilgenbauer S, Schweighofer CD, Busch R, Renschler J, Kiehl M, et al. Bendamustine in combination with rituximab (BR) for patients with relapsed chronic lymphocytic leukemia (CLL): a multicentre phase II trial of the German CLL Study Group (GCLLSG). ASH Annu Meet Abstr 2008;112:330. 26. OsterborgA,Kipps TJ,Mayer J, Stilgenbauer S,Williams CD,HellmenA, et al.Ofatumumab (HuMax-CD20), a novel CD20 monoclonal antibody, is an active treatment for patients with CLL refractory to both fludarabine and alemtuzumab or bulky fludarabinerefractory disease: results from the planned interim analysis of an international pivotal trial. ASH Annu Meet Abstr 2008;112. 27. Lozanski G, Heerema NA, Flinn IW, Smith L, Harbison J, Webb J, et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood 2004;103:3278–81. 28. Stilgenbauer S, Zenz T, Winkler D, Bühler A, Schlenk RF, Groner S, et al. Subcutaneous alemtuzumab in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia:clinical results and prognostic marker analyses from the CLL2H study of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2009;27: 3994–4001. 29. Dreger P. Allotransplantation for chronic lymphocytic leukemia. Hematology/the Education Program of the American Society of Hematology American Society of Hematology; 2009. p. 602–9. 30. Ferrajoli A, Lee BN, Schlette EJ, O’Brien SM, Gao H, Wen S, et al. Lenalidomide induces complete and partial remissions in patients with relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008;111:5291–7. 31. Ferrajoli A, Badoux XC, O’Brien S, Wierda W, Faderl S, Estrov Z, et al. Combination therapy with lenalidomide and rituximab in patients with relapsed chronic lymphocytic leukemia (CLL). ASH Annu Meet Abstr 2009;114:206. 32. Lin TS, Ruppert AS, Johnson AJ, Fischer B, Heerema NA, Andritsos LA, et al. Phase II study of flavopiridol in relapsed chronic lymphocytic leukemia demonstrating high response rates in genetically high-risk disease. J Clin Oncol 2009;27:6012–8. 33. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris–Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008;111:5446–56. 34. Herman SE, Gordon AL, Wagner AJ, et al. Phosphatidylinositol 3-kinase-δ inhibitor CAL-101 shows promising preclinical activity in chronic lymphocytic leukemia by antagonizing intrinsic and extrinsic cellular survival signals. Blood. 2010;116:20782088. 35. Furman RR, Andritsos L, Flinn IW, et al. Phase 1 dose escalation study of TRU-016, an anti-CD37 SMIP protein in relapsed and refractory CLL. Program and abstracts of the 52nd American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 4-7, 2010; Orlando, Florida. Abstract 56. 36. Burger JA, O’Brien S, Fowler N, et al. The Bruton’s tyrosine kinase inhibitor, PCI-32765, is well tolerated and demonstrates promising clinical activity in chronic lymphocytic leukemia (CLL) and small lymphocytic lymphoma (SLL): an update on ongoing phase 1 studies. Program and abstracts of the 52nd American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 4-7, 2010; Orlando, Florida. Abstract 57.

Νίκος Α. Καρανταγλής Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Γ’ Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ.

ΕΜΒΟΛΙΑ

ΕΝΑ ΠOΛΥΤΙΜO ΔΩΡO ΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΓΙΑ ΤOΝ ΑΝΘΡΩΠO «Το 1736 έχασα έναν από τους γιους μου, ένα υγιές αγόρι 4 χρονών από ευλογιά…. Το μετάνιωσα πικρά που δεν του είχα κάνει ενοφθαλμισμό. Τα λέω αυτά για το καλό άλλων γονιών, που παραλείπουν αυτή την επέμβαση γιατί λένε πως αν πάθει κάτι το παιδί τους κατά τον ενοφθαλμισμό, δεν θα μπορέσουν ποτέ να συγχωρήσουν τον εαυτό τους. Το δικό μου παράδειγμα δείχνει πως μπορεί κανείς να το μετανιώσει έτσι κι αλλιώς. Για το λόγο αυτό πρέπει να επιλέγεται η ασφαλέστερη πρακτική …» Βενιαμίν Φραγκλίνος, Αυτοβιογραφία, 1791

Τα λόγια αυτά του Βενιαμίν Φραγκλίνου, γραμμένα στα τέλη του 18 ου αιώνα, παραμένουν επίκαιρα και περιέχουν όλη τη φιλοσοφία των εμβολιασμών. Την εποχή εκείνη εμβόλια δεν υπήρχαν, η ευλογιά σκότωνε εκατοντάδες χιλιάδες ανθρώπων και τα πρώτα δειλά βήματα για την αντιμετώπισή της γινόταν με μια μέθοδο που λεγόταν

«ενοφθαλμισμός» και αποτελούσε την απαρχή για την ανάπτυξη των σύγχρονων εμβολίων. Η ευλογιά με την εφαρμογή των εμβολιασμών αποτελεί την πρώτη (και μοναδική) νόσο που εξαφανίστηκε παγκόσμια (από το 1977 έχει να αναφερθεί κρούσμα) και για το λόγο αυτό δεν είναι πλέον αναγκαίο το εμβόλιο της.

Γιατί να εμβολιάσουμε τα παιδιά;

• Προστατεύουν τα εγγόνια σας και τα εγγόνια των παιδιών σας. Αν σταματούσαν οι εμβολιασμοί, αρρώστιες που στις μέρες μας βρίσκονται υπό έλεγχο θα ξαναεμφανιζόταν προκαλώντας επιδημίες. Αυτό δείχνουν τα παραδείγματα χωρών που διέκοψαν κάποιους εμβολιασμούς • Συμβάλλουν στην εξαφάνιση ασθενειών που σκότωσαν εκατομμύρια παιδιών κατά το παρελθόν. Ήδη η ευλογιά δεν υπάρχει, ενώ η πολιομυελίτιδα βαίνει προς εξάλειψη και η ιλαρά ελπίζουμε πως ακολουθεί. Επιπλέον οι εμβολιασμοί αποτελούν παρεμβάσεις ιδιαίτερα αποδοτικές σε φαρμακοϊκονομικούς όρους (κόστος/όφελος)

Τα εμβόλια θεωρούνται το πιο σημαντικό επίτευγμα στη δημόσια υγεία, αμέσως μετά την εξασφάλιση πόσιμου νερού. Oι δύο αυτές παρεμβάσεις οδήγησαν στο να σωθούν εκατομμύρια ζωές σε όλο τον κόσμο, πολλές περισσότερες σε σχέση με όλες τις υπόλοιπες ιατρικές ανακαλύψεις έκτοτε. Εκτός όμως από την προστασία των δικών μας παιδιών από σοβαρές ασθένειες, τα εμβόλιά τους επίσης : • Προστατεύουν τους φίλους τους και τους συμμαθητές τους αφού οδηγούν σε ανοσία της κοινότητας 29

Πώς δρουν τα εμβόλια Τι είναι η ανοσία; Όταν ένας μικροοργανισμός (ιός ή μικρόβιο) εισβάλλει στο σώμα, αρχίζει να πολλαπλασιάζεται προκαλώντας ασθένεια. Το ανοσοποιητικό μας σύστημα για να τον αντιμετωπίσει, δημιουργεί πρωτεΐνες που ονομάζονται αντισώματα. Τα αντισώματα έχουν διπλό ρόλο. Πρώτον καταπολεμούν το μικροοργανισμό, αλλά επειδή δεν προλαβαίνουν να αναπτυχθούν αρκετά γρήγορα, ακολουθούν τα συμπτώματα της νόσου μέχρι (στο ευκταίο σενάριο) τα αντισώματα να καταστρέψουν τους εισβολείς και να επέλθει η ίαση. O δεύτερος ρόλος των αντισωμάτων, είναι να προστατέψουν από μελλοντική νόσο. Παραμένουν λοιπόν στον οργανισμό και αν ο ίδιος μικροοργανισμός μας ξαναμολύνει (ακόμη και μετά από χρόνια) τα αντισώματα θα είναι έτοιμα να τον καταπολεμήσουν πολύ γρηγορότερα αυτή τη φορά, οπότε η νόσος δεν εμφανίζεται ή διαδράμει σε ελαφρά μορφή. Αυτό το φαινόμενο λέγεται ανοσία. Γι αυτό νοσούμε από αρρώστιες όπως η ανεμοβλογιά για παράδειγμα, μόνο μια φορά. Το πρόβλημα είναι πως για να αποκτήσουμε ανοσία θα πρέπει να έχουμε αρρωστήσει μια φορά.

Ανοσία από τα εμβόλια Τα εμβόλια έρχονται να αντιμετωπίσουν το παραπάνω πρόβλημα. Προκαλούν ανοσία χωρίς να χρειάζεται να νοσήσουμε. Τα εμβόλια κατασκευάζονται από τους ίδιους μικροοργανισμούς (ή τμήματά τους) που προκαλούν τις ασθένειες. Στην περίπτωση αυτή όμως οι μικροοργανισμοί που χρησιμοποιούνται για τα εμβόλια είναι είτε νεκροί, είτε πολύ εξασθενημένοι, οπότε δεν μπορούν να προκαλέσουν τη νόσο, τουλάχιστον σε σοβαρή μορφή. Όταν λοιπόν τους εισάγουμε με το εμβόλιο στον οργανισμό μας, δημιουργούνται αντισώματα, ακριβώς σαν να είχαμε νοσήσει. Τα αντισώματα αυτά παραμένουν για πολλά χρόνια, ώστε αν κάποτε ο παθογόνος μικροοργανισμός μας προσβάλλει, είναι έτοιμα να μας προστατέψουν. Oι εμβολιασμοί δηλαδή, βοηθούν το ανοσιακό σύστημα του ανθρώπου να αναπτύξει άμυνα σε μελλοντικές ασθένειες, σαν να είχε εκτεθεί σε αυτές. Μόνο που με τον τρόπο αυτό το παιδί δε χρειάζεται να αρρωστήσει για να αποκτήσει προστασία. Σχηματικά, η ανάπτυξη ανοσίας θα μπορούσε να παρουσιαστεί ως εξής : Ανοσία μετά από νόσηση

Ανοσία μετά από νόσηση

, µ

Ανοσία μετά από ανοσοποίηση (εμβολιασμό)

ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Το τεράστιο όφελος των εμβολίων φαίνεται από τα παρακάτω στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Τα εμβόλια έχει υπολογιστεί ότι σώζουν 2-3 εκατομμύρια ζωές κάθε χρόνο. Κατά τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στην ανακάλυψη εμβολίων. Με την Παγκόσμια εκστρατεία κατά της πολιομυελίτιδας το 1988, η συχνότητα της ασθένειας

neonatal 13%

έπεσε από 350.000 περιστατικά τη χρονιά εκείνη, σε μόλις 1.665 το 2008. Μείωση δηλαδή κατά 99% Κατά μέσο όρο 1,3 εκατομμύρια παιδιά πεθαίνουν κάθε χρόνο από λοιμώξεις που οφαίλονται σε πνευμονιόκοκκο και στον ιό Rota (στις λιγότερο αναπτυγμένες χώρες κυρίως). Ενα μεγάλο μέρος των θανάτων αυτών μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμούς.

pertussis 20%

tetanus (none-neonatal) 1% others 1%

Hib 27%

measles 38%

Εικόνα 1 Παγκόσμια κατανομή των 1,4 εκατομμυρίων ετησίων θανάτων σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών που προκαλούνται από νόσους οι οποίες θα μπορούσαν να προληφθούν με εμβολιασμούς (πηγή : WHO)

Δεδομένης της τεράστιας σημασίας των εμβολίων στην πρόληψη λοιμωδών νοσημάτων, από τον Παγκόσμιο Oργανισμό Υγείας έχουν καθοριστεί οι στόχοι για τη δεκαετία που διανύουμε (20112020) ως εξής : 1. Εκρίζωση της πολιομυελίτιδας 2. Εκρίζωση του νεογνικού τετάνου παγκόσμια και εκρίζωση της ιλαράς και της ερυθράς σε τουλάχιστον 5 από τις έξι περιφέρειες του Παγκόσμιου Oργανισμού Υγείας 3. Εμβολιαστική κάλυψη τουλάχιστον στο 90% του παιδικού πληθυσμού κάθε χώρας 4. Μείωση της παιδικής θνησιμότητας σε παιδιά ηλικίας κάτω των πέντε ετών κατά 2/3 5. Ανάπτυξη και εισαγωγή νέων καθώς και βελτιωμένων εμβολίων

Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων, κρίνεται αναγκαίο • OΛΑ τα κράτη να δεσμευτούν πως θεωρούν τους εμβολιασμούς ως προτεραιότητά τους • Oι πολίτες αλλά και οι κοινωνικές ομάδες να κατανοήσουν την αξία των εμβολίων και να θεωρούν την ανοσοποίηση δικαίωμα αλλά και υποχρέωσή τους • Τα οφέλη των εμβολιασμών να κατανέμονται ισότιμα σε όλους τους ανθρώπους • Αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμών πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστα τμήματα καλά δομημένων συστημάτων υγείας • Τα προγράμματα εμβολιασμών πρέπει να χαίρουν επαρκούς χρηματοδότησης, άριστης ποιότητας και καινοτόμων τεχνολογιών

• Oι έρευνες σε εθνικό, περιφερειακό αλλά και παγκόσμιο επίπεδο οφείλουν να μεγιστοποιούν τα οφέλη της ανοσοποίησης Draft global vaccine action plan Report by the Secretariat SIXTY-FIFTH WORLD HEALTH ASSEMBLY A65/22 Provisional agenda item 13.12 11 May 2012

250.000 215767

200.000

900.000

96,5% reduction between 1997 and 2009

150.000

800.000

804567

700.000

98,5% reduction between 1999-2009

600.000 500.000 400.000

100.000

300.000 200.000

50.000 7499

00 Year with highest cases 1997

100.000

Cases 2009 Target 2015

11623 Year with highest cases 1999

Measles

Cases 2009

Target 2015

Rubella

Εικόνα 2 Μεταβολή στη συχνότητα της ιλαράς και της ερυθράς μετά από ανοσοποίηση (πηγή: WHO/UNICEF Joint Reporting Form)

6% 12% 28%

Immunization Systems

family Characteristics

44% 27%

21%

Εικόνα 3 Ανασκόπηση από τη διεθνή βιβλιογραφία : Αίτια για ελλιπή ή καθόλου εμβολιασμό

Parental Attitudes And knowledge

55%

Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Κάθε χώρα καθιερώνει ένα Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών στο οποίο περιλαμβάνονται τα εμβόλια που η πολιτεία θεωρεί ως υποχρεωτικά για τον εμβολιασμό βρεφών και νηπίων. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών περιλαμβάνει τα απαραίτητα εμβόλια, τη συνιστώμενη δοσολογία και την ηλικία χορήγησης της κάθε δόσης. Στη χώρα μας το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών είναι από τα πλέον προηγμένα και εξασφαλίζει εξαιρετικές δυνατότητες προστασίας της δημόσιας υγείας για τους πολίτες . Είναι συνεπώς αυτονόητη υποχρέωση όλων μας να το τηρούμε χωρίς παρεκκλίσεις. Τα εμβόλια αυτά αφορούν τη διφθερίτιδα, τον τέτανο, τον κοκκύτη (DTP), την ιλαρά, την ερυθρά, την παρωτίτιδα (MMR), την ανεμευλογιά, τις ηπατίτιδες Α και Β, τον αιμόφιλο, τον πνευμονιόκοκκο, το μηνιγγιτιδόκοκκο Α,C,W135 και Υ, τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV), το ροταϊό, τη γρίππη και τη φυματίωση. Παράγοντες όπως η ανάπτυξη νέων αποτελεσματικών εμβολίων, οι μεταβολές στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και κοινωνικοοικονομικές μεταβολές σε εθνικό επίπεδο, καθιστούν απαραίτητη την περιοδική αναθεώρηση των εθνικών προγραμμάτων εμβολιασμών. Η πιο πρόσφατη αναθεώρηση στο Ελληνικό Εθνικό Πρόγραμμα εμβολιασμών έγινε το 2011 και το προτεινόμενο χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών για παιδιά και εφήβους. (Πίνακας 1) Αξίζει να τονιστεί πως το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV, σε συνδυασμό με την τακτική διενέργεια τεστ Παπανικολάου σύμφωνα με μελέτες, μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας μέχρι και 94% στις γυναίκες. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών περιγράφει επιπρόσθετα : • Το πρόγραμμα εμβολιασμού παιδιών ηλικίας μέχρι 6 ετών που δεν εμβολιάστηκαν στη συνιστώμενη από το Εθνικό Πρόγραμμα ηλικία • Το πρόγραμμα εμβολιασμού παιδιών ηλικίας 7-18 ετών που δεν εμβολιάστηκαν στη συνιστώμενη από το Εθνικό Πρόγραμμα ηλικία • Εμβόλια που μπορεί να χορηγηθούν σε ενήλικες, με βάση ιατρικές ή άλλες ενδείξεις

ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΕΣ… Είναι τελικά τα εμβόλια ασφαλή; ΝΑΙ, είναι πολύ ασφαλή. Όπως όλα τα φάρμακα μπορεί να παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά αυτό που έχει σημασία είναι πως είναι πολύ ασφαλέστερα από το ενδεχόμενο νόσησης του παιδιού από την ασθένεια. Μπορεί το ανοσοποιητικό σύστημα του παιδιού να ανταποκριθεί σε τόσα εμβόλια; Αν λάβουμε υπόψη την (εντυπωσιακή) ικανότητα του βρέφους να παράγει αντισώματα, θα μπορούσαμε να χορηγήσουμε 10.000 εμβόλια ταυτόχρονα και να έχουμε επαρκή ανοσιακή απάντηση. Επομένως ακόμη κι αν χορηγούσαμε ταυτόχρονα όλα τα εμβόλια σε ένα βρέφος, αυτό θα χρησιμοποιούσε μόλις το 0,1% του ανοσοποιητικού του συστήματος! Αποδυναμώνουν το ανοσοποιητικό σύστημα οι εμβολιασμοί; OΧΙ. Τα εμβολιασμένα παιδιά δεν κινδυνεύουν περισσότερο από άλλες λοιμώξεις. Αντίθετα, μελέτες έχουν αποδείξει πως εμβολιασμένα βρέφη κατά το πρώτο τρίμηνο ζωής παρουσίασαν λιγότερες λοιμώξεις τόσο από παθογόνα σχετιζόμενα με τα εμβόλια που είχαν ήδη γίνει, όσο και από άλλα παθογόνα, εκτός των εμβολίων. Μπορούν να εμβολιαστούν παιδιά που είναι άρρωστα; Παιδιά που πάσχουν από ήπιες έως μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις, μπορούν. Η ανοσιακή απάντηση του οργανισμού είναι αντίστοιχη με αυτή των υγιών. Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα αναφορικά με την ικανότητα επαγωγής ανοσιακής απάντησης σε παιδιά που νοσούν από σοβαρή νόσο. Σε αυτή την περίπτωση είναι προτιμότερο ο 34

εμβολιασμός να γίνει μετά την ανάρρωση. Τέλος ειδικές περιπτώσεις που απαιτούν ιδιαίτερη αντιμετώπιση αποτελούν παιδιά που παρουσίασαν σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε προηγούμενη δόση ή ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς. Δεν είναι πολύ μικρή η ηλικία στην οποία ξεκινούν οι εμβολιασμοί; OΧΙ. Εφόσον τα βρέφη κινδυνεύουν με αναπηρία ή και θάνατο από ιούς και μικρόβια, δεν είναι μικρά ώστε να εμβολιαστούν (και άρα να προστατευθούν) έναντι αυτών των μικροοργανισμών. Μπορεί ο οργανισμός του μικρού βρέφους να ανταπεξέλθει σε τόσα εμβόλια που γίνονται ταυτόχρονα; Τα βρέφη αμέσως μετά την έξοδό τους από το στείρο ενδομήτριο περιβάλλον, έρχονται αντιμέτωπα μέσα σε λίγα λεπτά με χιλιάδες μικρόβια. Ήδη από την πρώτη εβδομάδα ζωής τους το δέρμα, οι βλεννογόνοι της μύτης και του φάρυγγα όπως και το έντερο αποικίζονται από δεκάδες χιλιάδες διαφορετικούς μικροοργανισμούς, αλλά το ανοσοποιητικό τους σύστημα είναι ήδη ικανό να αποτρέψει λοιμώξεις. Σε σύγκριση με τα παραπάνω, τα περίπου 12 νοσήματα για τα οποία εμβολιάζονται τα παιδιά κατά τα δύο πρώτα χρόνια ζωής, είναι πραγματικά «μια σταγόνα στον ωκεανό»

Είναι δυνατόν τα εμβόλια να προκαλούν ασθένειες όπως αυτισμό, άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα ή πολλαπλή σκλήρυνση; OΧΙ. Πολλές καλά τεκμηριωμένες μελέτες απορρίπτουν τους παραπάνω ισχυρισμούς. Ιδιαίτερα όσον αφορά τον αυτισμό και την ατυχή συσχέτισή του με το εμβόλιο της ιλαράς - ερυθράς - παρωτίτιδας οι έρευνες αποδεικνύουν πως δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα της νόσου μεταξύ παιδιών που έχουν εμβολιαστεί και ανεμβολίαστων. Η νόσος παρουσιάζεται κατά την ανάπτυξη του νευρικού συστήματος του κυήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. ΑΝΤΙ ΕΠΙΛΟΓΟΥ…. Τα εμβόλια υπόσχονται (και υλοποιούν) την προστασία από μια ποικιλία λοιμωδών νοσημάτων. Παρά την υπερβολική αναφορά στα μαζικά μέσα ενημέρωσης των υποτιθέμενων ή και πραγματικών ανεπιθύμητων ενεργειών τους, παραμένουν τα σημαντικότερα εργαλεία προστασίας της Δημόσιας Υγείας και προστατεύουν τον παιδικό πληθυσμό και την κοινωνία μας γενικότερα από εντυπωσιακά μεγάλο αριθμό ασθενειών και θανάτων. Μια από τις σημαντικότερες αποστολές των παιδιάτρων συνεχίζει να αποτελεί η συνεπής και συνεχής ανοσοποίηση των παιδιών.

Βιβλιογραφία 1. HYPERLINK “http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056803.htm#top” www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056803.htm#topΙΑ 2. Draft global vaccine action plan, Report by the Secretariat,SIXTY-FIFTH WORLD HEALTH ASSEMBLY A65/22,Provisional agenda item 13.12 11 May 2012 3. HYPERLINK “http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization” www. euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization 4. HYPERLINK “http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/learnmore-about-vaccines” www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/learnmore-about-vaccines 5. HYPERLINK “http://www.chop.edu/service/vaccine-education-center/vaccine-safety/” www.chop.edu/service/vaccine-education-center/vaccine-safety/ 6. HYPERLINK “http://www.keelpno.gr” www.keelpno.gr 7. HYPERLINK “http://www.iom.edu” www.iom.edu 8. HYPERLINK “http://www.cdc.gov” www.cdc.gov 9. HYPERLINK “http://www.immunize.org” www.immunize.org 10. Ανταχόπουλος Χ., Το νέο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών 2011, Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2011, 23,275-283 11. Καβαλιώτης Ι, ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ: Ανοσολογική βάση, γενικές αρχές, ειδικές καταστάσεις, Θεσσαλονίκη, εκδ ONEPLUS, 2009

Ευρύτερη οροτυπική κάλυψη από οποιοδήποτε συζευγµένο πνευµονιοκκοκικό εµβόλιο 1,2

ΣΥΝΤΕΤΜΗΜΕΝΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ PREVENAR 13 Πνευμονιοκοκκικός πολυσακχαριδικός ορότυπος 11, 31, 41, 51, 6A1, 6B1, 7F1, 9V1, 141, 18C1, 19A1, 19F1, 23F1 (1Συζευγμένος με την CRM197 πρωτεΐνη‑φορέα και προσροφημένος σε φωσφορικό αργίλιο) ΕΝΕΣΙΜΟ ΕΝΑΙΩΡΗΜΑ 0,5 ML/PF.SYR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Ενεργητική ανοσοποίηση για την πρόληψη της διεισδυτικής νόσου, της πνευμονίας και της οξείας μέσης ωτίτιδας που προ‑ καλούνται από το Streptococcus pneumoniae σε βρέφη και παιδιά ηλικίας από 6 εβδομάδων έως 5 ετών. Ενεργητική ανοσοποίηση για την πρόληψη της διεισδυτικής νόσου που προκαλείται από το Streptococcus pneumoniae, σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω. Η χρήση του Prevenar 13 πρέπει να καθορίζεται με βάση τις επίσημες συστάσεις, λαμβάνοντας υπόψη τις επιπτώσεις της διεισδυτικής νόσου στις δι‑ άφορες ηλικιακές ομάδες, όπως και τη διακύμανση στην επιδημιολογία των οροτύπων στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα ή στη διφθεριτική ανατοξίνη. Όπως και με τα άλλα εμβόλια, η χορήγηση του Prevenar 13 θα πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που υποφέρουν από οξεία, σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία μίας ελάσσονος λοίμωξης, όπως ένα κρυολόγημα, δεν θα πρέπει να οδηγεί σε αναβολή του εμβολιασμού. ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ: Το Prevenar 13 δεν πρέπει να χορηγείται ενδαγγειακά. Όπως με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμη η κατάλληλη ιατρική θεραπεία και επίβλεψη κατά τη σπάνια περίπτωση ενός αναφυλακτικού επεισοδίου μετά από τη χορήγηση του εμβολίου. Αυτό το εμβόλιο δεν πρέπει να χορηγείται ως μία ενδομυϊκή ένεση σε βρέφη ή παιδιά με θρομβοπενία ή άλλη διαταραχή της πήξης του αίματος που μπορεί να συνιστά αντένδειξη για ενδομυϊκή ένεση, όμως μπορεί να χορηγείται υποδορίως εάν το δυνητικό όφελος αντισταθμίζει ξεκάθαρα τον κίνδυνο της χορήγησης. Το Prevenar 13 θα προστατεύει μόνο από τους οροτύπους του Streptococcus pneumoniae που περιέχονται στο εμβόλιο, και δε θα προστατεύει από άλλους μικροοργανισμούς που προκαλούν διεισδυτική νόσο, πνευμονία, ή μέση ωτίτιδα. Όπως με κάθε εμβόλιο, το Prevenar 13 ενδέχεται να μην προστατεύει από την πνευμονιοκοκκική νόσο όλα τα άτομα στα οποία χορηγείται. Άτομα με διαταραχή στην ανοσολογική απόκριση, είτε οφειλόμενη σε χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, γε‑ νετική ανωμαλία, λοίμωξη από HIV, ή άλλες αιτίες, μπορεί να έχουν μειωμένη αντισωματική απάντηση στην ενεργητική ανοσοποίηση. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία ασφάλειας και ανοσογονικότητας για το Prevenar 13 σε άτομα ειδικών ανοσοκατεσταλμένων ομάδων (π.χ. με συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία του σπληνός, με μόλυνση με τον ιό HIV, με κακοήθειες, με μεταμόσχευση αρχεγόνων αιμοποιητι‑ κών κυττάρων, με νεφρωσικό σύνδρομο) και ο εμβολιασμός θα πρέπει να αξιολογείται ανά ασθενή. Βρέφη και παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 5 ετών Σε κλινικές μελέτες, το Prevenar 13 προκάλεσε μία ανοσολογική ανταπόκριση σε όλους τους 13 οροτύπους που περιλαμβάνονται στο εμβόλιο. Η ανοσολογική απόκριση για τον ορότυπο 3 μετά την αναμνηστική δόση δεν ήταν αυξημένη πάνω από τα επίπεδα που παρατηρήθηκαν μετά την αρχική σειρά εμβολιασμού σε βρέφη˙ η κλινική συσχέτιση αυτής της παρατηρήσης σχετικά με την πρόκληση ανοσοποιητικής μνήμης έναντι του οροτύπου 3 είναι άγνωστη. Τα ποσοστά των συμμετεχόντων που ανταποκρίθηκαν με επαρκή επαγωγή λειτουργικών αντισωμάτων (τίτλοι OPA ≥ 1:8) στους ορότυπους 1, 3 και 5 ήταν υψηλά. Ωστόσο, οι γεωμετρικοί μέσοι τίτλοι των λειτουργι‑ κών αντισωμάτων (OPA) ήταν χαμηλότεροι έναντι κάθε ενός από τους υπόλοιπους πρόσθετους ορότυπους του εμβολίου η κλινική συσχέτιση αυτής της παρατήρησης σχετικά με την προστατευτική δραστικότητα είναι άγνωστη. Περιορισμένα στοιχεία έχουν δείξει ότι το Prevenar 7‑δύναμο (σειρά αρχικής ανοσοποίησης τριών δόσεων) επάγει αποδεκτή ανοσολογική απάντηση σε βρέφη με δρεπανοκυτταρική νόσο με ένα προφίλ ασφάλειας παρόμοιο με εκείνο που παρατηρήθηκε σε ομάδες μη υψηλού κινδύνου. Παιδιά νεότερα των 2 ετών πρέπει να λάβουν το κατάλληλο για την ηλικία τους σχήμα εμβολιασμού με Prevenar 13. Η χρήση του συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου δεν αντικαθιστά τη χρήση του 23‑δύναμου πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου σε παιδιά ηλικίας ≥ 2 ετών με καταστάσεις που τα προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο διεισδυτικής νόσου οφειλόμενης σε Streptococcus pneumoniae (όπως δρεπανοκυτταρική νόσο, ασπληνία, λοίμωξη με HIV, χρόνια νοσήματα ή ανοσοκαταστολή). Οποτεδήποτε συστήνεται, παιδιά σε κίνδυνο ηλικίας ≥ 24 μηνών που έχουν ανοσοποιηθεί αρχικά με Prevenar 13, θα πρέπει να λαμβάνουν 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Το διάστημα μεταξύ του 13‑δύναμου συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου (Prevenar 13) και του 23‑δύναμου πολυσακχαριδικού πνευμονιοκοκκικού εμβολίου δεν πρέπει να είναι μικρότερο των 8 εβδομάδων. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία που να αποδεικνύουν αν η χορήγηση του 23‑δύναμου πνευμονιοκοκκικού πολυσακχαριδικού εμβολίου σε παιδιά που δεν είχαν ή είχαν ανοσοποιηθεί στο παρελθόν με Prevenar 13, μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη απάντηση σε επόμενες δόσεις του Prevenar 13. Κατά τη χορήγηση της αρχικής σειράς ανοσοσοποίησης σε ιδιαιτέρως πρόωρα βρέφη (διάρκεια κύησης ≤ 28 εβδομάδες), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο πιθανός κίνδυνος άπνοιας και η ανάγκη παρακολούθησης της αναπνευστικής λειτουργίας για 48‑72 ώρες, ιδιαίτερα για τα βρέφη με προηγούμενο ιστορικό αναπνευστικής ανωριμότητας. Δεδομένου ότι το όφελος του εμβολιασμού σε αυτή την ομάδα βρεφών είναι υψηλό, ο εμβολιασμός δε θα πρέπει να αναστέλλεται ή να καθυστερεί. Για οροτύπους του εμβολίου, η προστασία έναντι της μέσης ωτίτιδας αναμένεται να είναι μικρότερη από την προστασία έναντι της διεισδυτικής νόσου. Επειδή η μέση ωτίτιδα προκαλείται από πολλούς μικροοργανισμούς εκτός των πνευμονιοκοκκικών οροτύπων που περιέχονται στο εμβόλιο, η προστασία από κάθε μέση ωτίτιδα αναμένεται να είναι μικρή. Η αντιπυρετική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται σύμφωνα με τις τοπικές κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας για τα παιδιά με διαταραχές με σπασμούς ή με ιστορικό πυρετικών σπασμών και για όλα τα παιδιά που παίρνουν Prevenar 13 ταυτόχρονα με εμβόλια που περιέχουν ολόκληρα κύτταρα κοκκύτη. ΑΝΕ‑ ΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν σε κλινικές μελέτες ή από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου για όλες τις ομάδες ηλικιών, αναγράφονται σε αυτή την παράγραφο ανά κατηγορία οργανικού συστήματος σε φθίνουσα σειρά συχνότητας και σοβαρότητας. Η συχνότητα καθορίζεται ως εξής: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (≤1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Βρέφη και παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 5 ετών Η ασφάλεια του εμβολίου αξιολογήθηκε σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες όπου 14.267 δόσεις χορηγήθηκαν σε 4.429 υγιή βρέφη από την ηλικία των 6 εβδομάδων στον πρώτο εμβο‑ λιασμό και ηλικίας 11‑16 μηνών στην αναμνηστική δόση. Σε όλες τις μελέτες σε βρέφη, το Prevenar 13 συγχορηγήθηκε με καθιερωμένα παιδιατρικά εμβόλια. Επίσης αξιολογήθηκε η ασφάλεια σε 354 προηγουμένως μη εμβολιασμένα παιδιά (ηλικίας από 7 μηνών έως 5 χρονών). Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν ήταν αντιδράσεις στο σημείο εμβολιασμού, πυρετός, ευερεθιστότητα, μει‑ ωμένη όρεξη, και αυξημένος και/ή μειωμένος ύπνος. Μία αύξηση των αντιδράσεων στο σημείο εμβολιασμού αναφέρθηκε σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών συγκρινόμενα με τα ποσοστά που παρατηρήθηκαν σε βρέφη κατά τη διάρκεια της αρχικής σειράς ανοσοποίησης με Prevenar 13. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις από κλινικές μελέτες: Σε κλινικές μελέτες, το προφίλ ασφαλείας του Prevenar 13 ήταν παρόμοιο με αυτό του Prevenar. Οι ακόλουθες συχνότητες βασίζονται στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αξιολογήθηκαν ως σχετιζόμενες με τον εμβολιασμό στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13: Πολύ συχνές: Μειωμένη όρεξη, πυρεξία, ευερεθιστότητα, κάθε ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο ή πόνος/ευαισθησία, υπνηλία, μειωμένη ποιότητα ύπνου, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού ή σκλήρυνση/πρήξιμο 2,5 cm‑7,0 cm (μετά την αναμνηστική δόση και σε μεγαλύτερα παιδιά [ηλικίας 2‑5 ετών]). Συχνές: Πυρεξία > 39°C, δυσκολία στην κίνηση στο σημείο εμβολιασμού (λόγω πόνου), ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού ή σκλήρυνση/πρήξιμο 2,5 cm‑7,0 cm (μετά τη βρεφική σειρά ανοσοποίησης). Όχι συχνές: Έμετος, διάρροια, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο > 7,0 cm, κλάμα. Σπάνιες: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβανομένου οιδήματος προσώπου, δύσπνοιας, βρογχόσπασμου, σπασμοί (συμπεριλαμβανομένων πυρετικών σπασμών), υποτονικό‑υποαντιδραστικό επεισόδιο, εξάνθημα, κνίδωση ή κνιδωτικό εξάνθημα. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις του Prevenar 13 που βασίζονται στην εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Παρότι οι ακόλουθες ανεπιθύμητες αντιδράσεις του φαρμάκου δεν παρατηρήθηκαν στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13 σε βρέφη και παιδιά,, θεωρούνται ως ανεπιθύμητες ενέργειες του Prevenar 13 καθώς αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια της εμπειρίας μετά την κυκλοφορία. Καθώς οι αντιδράσεις αυτές προήλθαν από αυθόρμητες αναφορές, οι συχνότητες δε μπορούσαν να καθοριστούν και ως εκ τούτου θεωρούνται ως μη γνωστές. Αναφυλακτική/αναφυλα‑ κτοειδής αντίδραση περιλαμβανομένης της καταπληξίας, αγγειοοίδημα, κνίδωση στο σημείο εμβολιασμού, δερματίτιδα στο σημείο εμβολιασμού, κνησμός στο σημείο εμβολιασμού, έξαψη. Λεμφαδενοπάθεια (εντοπίζεται στην περιοχή του σημείου εμβολιασμού), πολύμορφο ερύθημα. Πρόσθετες πληροφορίες σε ειδικούς πληθυσμούς: Άπνοια σε ιδιαιτέρως πρόωρα βρέφη (διάρκεια κύησης ≤ 28 εβδομάδες). Ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω Η ασφάλεια εκτιμήθηκε σε 6 κλινικές μελέτες που συμπεριελάμβαναν 6.198 ενήλικες ηλικίας από 50 έως 95 ετών. Το Prevenar 13 χορηγήθηκε σε 5.667 ενήλικες; 2.616 (46,2 %) ηλικίας 50 έως 64 ετών, και 3.051 (53,8 %) ηλικίας 65 ετών και άνω. Από αυτούς που έλαβαν Prevenar 13 1.916 ενήλικες είχαν προηγουμένως εμβολιασθεί με το 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο τουλάχιστον 3 χρόνια πριν τη μελέτη εμβολιασμού, και 3.751 ήταν ανεμβολίαστοι με το 23‑δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο. Άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών ανέφεραν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τους νεότερους ενήλικες, ανεξάρτητα από προηγούμενη κατάσταση εμβολιασμού για πνευμονιόκοκκο. Συνολικά, οι κατηγορίες συχνότητας ήταν παρόμοιες για τις δύο ομάδες ηλικιών. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις από κλινικές μελέτες Τοπικές αντιδράσεις και συστηματικά συμβάματα καταγράφηκαν καθημερινά για 14 ημέρες μετά από κάθες εμβολιασμό σε όλες τις κλινικές μελέτες. Οι ακόλουθες συχνότητες βασίζονται στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αξιολογήθηκαν ως σχετιζόμενες με τον εμβολιασμό στις κλινικές μελέτες του Prevenar 13 σε ενήλικες: Πολύ συχνές: Μειω‑ μένη όρεξη, κεφαλαγίες, διάρροια, εξάνθημα, ρίγη, κόπωση, ερύθημα στο σημείο εμβολιασμού, σκλήρυνση/πρήξιμο στο σημείο εμβολιασμού, άλγος/ευαισθησία στο σημείο εμβολιασμού, περιορισμός της κίνησης του βραχίονα, αρθραλγία, μυαλγία. Συχνές: Έμετος. Πυρεξία. Όχι συχνές: Ναυτία, αντίδραση υπερευαισθησίας περιλαμβανομένου οιδήματος προσώπου, δύσπνοιας, βρογχόσπασμου, λεμφαδε‑ νοπάθεια εντοπισμένη στην περιοχή του σημείου εμβολιασμού. Συνολικά, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών όταν το Prevenar 13 χορηγήθηκε σε ενήλικες που είχαν προηγουμένως εμβολιασθεί με το πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο. Μεγαλύτερη συχνότητα σε ορισμένες αναμενόμενες συστηματικές αντιδράσεις παρατηρήθηκε όταν το Prevenar 13 χορηγήθηκε ταυτόχρονα με το τριδύναμο αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης (TIV) συγκριτικά με τη χορήγηση TIV μόνο (κεφαλαλγία, ρίγη, εξάνθημα, μειωμένη όρεξη, αρθραλγία και μυαλγία) ή με τη χορήγηση Prevenar 13 μόνο (κεφαλαλγία, κόπωση, ρίγη, μειωμένη όρεξη και αρθραλγία). ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Wyeth Lederle Vaccines S.A., Rue Pleainlaan 17 Boulevard de la Plaine, 1050 Brussels‑ Bruxelles,, Βέλγιο. ΤΟΠΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ: Pfizer Hellas A.E., Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό, Τηλ.: 2106785800. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/09/590/002 ‑ 1 προγεμισμένη σύριγγα × 0,5 ml + χωριστή βελόνα). ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: 09/12/2009. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 03‑2012. ΛΙΑΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΤΙΜΕΣ: Λ.Τ.: 65,67 €, Ν.Τ.: 40,52 € ΜΕ ΑΠΛΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ. ΓΙΑ ΠΛΗΡΕΙΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΑΠΕΥΘΥΝΕΣΤΕ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ.

Το Prevenar 13 δεν προσφέρει 100% προστασία έναντι των οροτύπων που περιλαμβάνει ούτε προστατεύει έναντι οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται σε αυτό.

Pfizer Hellas Α.Ε. Λ. Μεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό, Τηλ. 210 6785800 Pfizer Hellas Cyprus Branch, Διγενή Ακρίτα 57, 1070, Λευκωσία, Τηλ. 00357 22817690

www.prevenar13.gr

PRE‑03‑MAY12

1. Prevenar13, Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Απρίλιος 2012 2. Synflorix, Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_‑_Product_Information/human/000973/WC500054346.pdf (last accessed 8 Nov 2011)

Γεώργιος Φλώρος Ψυχίατρος, Επιστημονικός συνεργάτης Β’ Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής κλινικής ΑΠΘ

Κατάθλιψη

Νέες ερευνητικές προσπάθειες στον αγώνα για την ανεύρεση αποτελεσματικής θεραπευτικής παρέμβασης Η κατάθλιψη, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Oργανισμό Υγείας (1), είναι μία νόσος από την οποία πάσχουν 350 εκατομμύρια άτομα όλων των ηλικιών ανά τον κόσμο. Αυτή τη στιγμή είναι η κύρια αιτία αναπηρίας παγκοσμίως και συνδέεται με ένα εκατομμύριο θανάτους από αυτοκτονία ετησίως. Λιγότεροι από τους μισούς πάσχοντες λαμβάνουν θεραπεία για τη κατάθλιψη τους, και σε μερικές χώρες το ποσοστό μπορεί να είναι και

μόνο 1 στους 10. Αυτό οφείλεται σε έλλειψη πόρων, έλλειψη ειδικών ψυχικής υγείας καθώς και στο κοινωνικό στίγμα που συνδέεται με τη ψυχική νόσο. Ακόμη όμως και σε αναπτυγμένες χώρες όπου υπάρχει η δυνατότητα παρέμβασης στο πρόβλημα, σημαντικό εμπόδιο στη θεραπεία είναι η αναποτελεσματικότητα των μέσων της. Δυστυχώς παρά την υπόσχεση ότι έχουμε επιτέλους βρει αποτελεσματικές λύσεις στο μείζων αυτό πρόβλημα ψυχικής υγείας, τα ερευνητικά

δεδομένα όπως αυτά της έρευνας STAR*D (2), της μεγαλύτερης κλινικής μελέτης θεραπειών της μείζονος κατάθλιψης, μιας ανεξάρτητης έρευνας που χρηματοδοτήθηκε από το Αμερικανικό ινστιτούτο ψυχικής υγείας, δείχνουν ότι δυο στους τρεις ασθενείς με κατάθλιψη δεν ανανήπτουν πλήρως με τη βοήθεια τυπικής αντικαταθλιπτικής αγωγής. Μπορούμε να θεωρήσουμε ότι στο ένα τρίτο των ασθενών υπό αγωγή η συμπτωματολογία υποχωρεί ικανοποιητικά. Στο ένα τρίτο εμμένουν συμπτώματα και υπάρχει μία υφέρπουσα, χρόνια κατάσταση, με αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης του επεισοδίου με ανάλογη ή και μεγαλύτερη βαρύτητα ενώ στο άλλο τρίτο δεν υπάρχει σχεδόν καθόλου βελτίωση. Σχεδόν 1 στους 5 ασθενείς έχουν κλινικά σημαντικά συμπτώματα τα οποία δεν βελτιώνονται με την αγωγή που διαθέτουμε. Αυτοί οι ασθενείς βιώνουν μια χρόνια πάθηση που τους καθιστά αδύναμους να ανταπεξέλθουν στις ανάγκες της καθημερινότητας και έχουν αυξημένα ποσοστά αυτοκτονικού ιδεασμού και απονενοημένων διαβημάτων.

Νέα ερευνητικά δεδομένα στην αιτιοπαθολογία της κατάθλιψης Παρόλο που η κατανόηση της αιτιολογίας της κατάθλιψης σε βιολογικό επίπεδο παραμένει φτωχή, συγκριτικά με άλλες συχνές νόσους, η έρευνα σε αυτό το πεδίο είναι διαρκής και καταλήγει τόσο σε νέες φαρμακευτικές ουσίες όσο και στην εφαρμογή πρωτότυπων θεραπειών που ξεφεύγουν από τη πεπατημένη. Συμπληρώνει δε τις γνώσεις μας σε θεωρητικό επίπεδο, ξεφεύγοντας από τη πεπατημένη. Για πολλά χρόνια η κυρίαρχη επιστημονική υπόθεση ως προς την αιτιολογία της κατάθλιψης ήταν πως προκαλείται από χαμηλά επίπεδα μονοαμινών στον εγκέφαλο. Αυτή η υπόθεση συνδέθηκε με την κλινική εμπειρία από τη χορήγηση αρχικά των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και μετέπειτα από τη δημιουργία των SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) – αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, με πρώτο εκπρόσωπο την φλουοξετίνη (Prozac-Ladose). O αρχικός στόχος των ερευνητών, μετά την

ανακάλυψη των πρώτων αντικαταθλιπτικών που στόχευαν στην επαναπρόσληψη της σεροτονίνης, ήταν η εύρεση τυχόν εναλλακτικών συστημάτων νευροδιαβιβαστών που εμπλέκονται στη κατάθλιψη. Η πρώτη προσθήκη στη γνώση μας ήταν αυτή της διάδρασης μεταξύ της σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης. Κατέστη σαφές ότι σε διαφορετικούς νευρώνες του εγκεφάλου η μία εκ των τριών μονοαμινών μπορεί να διευθετεί την έκκριση μίας άλλης (3). Είχαμε λοιπόν μπροστά μας την εικόνα ενός τρι-μονοαμινεργικού νευροδιαβιβαστικού συστήματος και αυτό έδωσε ώθηση στη δημιουργία φαρμάκων με στόχους αντίστοιχους υποδοχείς. Πιο διαδεδομένα είναι τα SNRI (εκλεκτικοί αναστολείς σεροτονίνηςνορεπινεφρίνης) με αρχικό εκπρόσωπο τη βενλαφαξίνη (της οποίας η επίδραση σε κάθε υποδοχή όμως είναι δοσοεξαρτώμενη) και πιο πρόσφατο την ντουλοξετίνη, ένα καθαρό αναστολέα επαναπρόσληψης και των δύο μονοαμινών. Σε διαφορετικά στάδια έρευνας βρίσκονται και άλλες ουσίες που επιδρούν σε αυτό το νευροδιαβιβαστικό σύστημα. Το σύστημα του γλουταμινικού οξέος έχει επίσης προσελκύσει το ενδιαφέρον των ερευ-νητών ως προς τη πιθανότητα εμπλοκής του στη κατάθλιψη

ήδη από το 1982 και τελευταία πλήθος μελετών έχουν καταδείξει τη σημασία του (4). Το γλουταμινικό είναι ένας από τους συχνότερους ανασταλτικούς νευροδιαβιβαστές και εμπλέκεται στη μνήμη, τη μάθηση και τις γνωστικές λειτουργίες. Oι κυριότεροι υποδοχείς του γλουταμινικού που έχουν διερευνηθεί είναι η ιονοτροπικοί υποδοχείς N-methyl-D-aspartate (NMDA). Χορήγηση αναστολέων των υποδοχέων NMDA συνδέθηκε με ισχυρά αντικαταθλιπτικές επιδράσεις. O γνωστότερος εκπρόσωπος είναι η κεταμίνη, ουσία που χρησιμοποιείται πολλά χρόνια τώρα στην αναισθησιολογία αλλά και ως παράνομη ναρκωτική ουσία. Η κεταμίνη έχει σχεδόν άμεση αντικαταθλιπτική δράση, η οποία όμως διαρκεί λίγες ημέρες (7-10). Σε ερευνητικό περιβάλλον χορηγείται ενδοφλέβια υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου (αν και ελάχιστα δυσάρεστα περιστατικά έχουν προκύψει). Η αγωγή επαναλαμβάνεται κατά περίπτωση ούτως ώστε να διατηρείται το κλινικό όφελος (5)(6). Υπάρχει και αναφορά περιπτώσεων χορήγησης σε διπολική κατάθλιψη σε ενδομυϊκή (depot) μορφή (7) χωρίς την εμφάνιση επεισοδίου μανίας. Υπάρχει προβληματισμός ως προς την πρακτική εφαρμογή της μεθόδου (8) καθώς και το ιδιότυπο πρόβλημα του ότι πρόκειται περί ‘ορφανής’ φαρμακευτικής ουσίας, χωρίς κάποιο

πρόθυμο τρίτο να συντάξει τους απαραίτητους φακέλους έγκρισης και να οργανώσει τις απαιτούμενες μελέτες μεγάλης κλίμακας. Νεότερη έρευνα (9) κατέδειξε ότι τα τυπικά αντικαταθλιπτικά (SSRI – SNRI) έχουν σημαντική αντιφλεγμονώδη δράση στα μικρόγλοια. Αυτά τα κύτταρα αποτελούν το 20% του συνολικού αριθμού βοηθητικών κυττάρων στον εγκέφαλο και έχουν σαν ρόλο να εποπτεύουν συνεχώς το κεντρικό νευρικό σύστημα για την ύπαρξη κατεστραμμένων νευρώνων, εκφυλιστικών πλακών και λοιμογόνων παραγόντων. Παρόλο που το νευρικό σύστημα προστατεύεται από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι κίνδυνοι φτάνουν στο προστατευμένο του περιβάλλον. Εκεί τα μικρόγλοια προσπαθούν να περιορίσουν τη φλεγμονή και να εξοντώσουν το κίνδυνο προτού προκαλέσει σημαντική βλάβη. Δυστυχώς αυτή η φυσιολογική τους λειτουργία αντιστρέφεται σε περιπτώσεις όπως η νόσος Αλτσχαίμερ, Πάρκινσον και ακόμα και σε νόσους του καρδειαγγειακού συστήματος, όπου η ενεργοποίηση τους συνδέεται με δυσμενή αποτελέσματα. Δεν είναι ξεκάθαρο αν υπάρχει αντίστοιχη σύνδεση με τη κατάθλιψη, όμως δεδομένη θεωρείται η αρνητική επίπτωση της ενεργοποίησης της φλεγμονής σε καταθλιπτικούς ασθενείς (10). Ενδέχεται η χορήγηση αντικαταθλιπτικών να σταματά τυχόν αρνητική δράση των μικρόγλοιων, ελαττώνοντας τα επίπεδα φλεγμονής στον εγκέφαλο. 41

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματα νευρονεογένεσης (δημιουργίας νέων νευρώνων στον εγκέφαλο) μετά από τη χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής. Ερευνητές στο Johns Hopkins University School of Medicine’s Institute for Cell Engineering (11,12) και στο Fujita Health University του Aichi της Ιαπωνίας (13,14) κατέληξαν δουλεύοντας ανεξάρτητα ότι η χρήση τυπικής αντικαταθλιπτικής αγωγής (SSRI) είχε σαν αποτέλεσμα της δημιουργία νέων, κυρίως ανασταλτικών νευρώνων μετά από διέγερση βλαστοκυττάρων. Συνέπεια αυτής της παρέμβασης ήταν η ελάττωση της διαδικασίας απόπτωσης (κυτταρικού θανάτου) των νευρώνων μετά από έκθεση σε στρες. Η πρωτείνη που συνδέθηκε με τα θετικά αποτελέσματα στη πρώτη περίπτωση, η sFRP3, φαίνεται να επηρεάζεται επίσης από την ηλεκτροσπασμοθεραπεία, μία θεραπευτική μέθοδο που εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις κατάθλιψης που δεν απαντούν σε άλλη αγωγή, αλλά και από φυσιολογικές δραστηριότητες όπως είναι η άσκηση. Μία γνωστή μέθοδος βελτίωσης της διάθεσης για την οποία δεν υπάρχουν αποδεκτά αίτια είναι η αποστέρηση ύπνου. Ερευνητές του πανεπιστημίου του Tufts έδειξαν ότι τα αστροκύτταρα, κύτταρα του ΚΝΣ, ενδεχόμενως να εμπλέκονται σε αυτό το μηχανισμό (15,16). Παρόλο που τα αστροκύτταρα καταλαμβάνουν έως και το 50% του όγκου του ΚΝΣ, ελάχιστα ήταν γνωστά για τη λειτουργία τους

έως πρόσφατα, πέρα από έναν υποστηρικτικό ρόλο προς τους νευρώνες. Τα αστροκύτταρα διευθετούν την απάντηση στην στέρηση ύπνου με την έκλυση νευροδιαβιβαστών που ρυθμίζουν τη λειτουργία των νευρώνων συνδεόμενα με τους υποδοχείς αδενοσίνης. Η αδενοσίνη συσσωρεύεται όσο είμαστε ξύπνιοι και αυξάνει τη πίεση να κοιμηθούμε. Η καφεΐνη π.χ είναι ένας ισχυρός ανταγωνιστής των υποδοχέων αδενοσίνης και ενισχύει την αφύπνιση. Oι ερευνητές χρησιμοποίησαν έναν ισχυρό αγωνιστή των υποδοχέων αδενοσίνης και είδαν μετά από 12 ώρες βελτίωση της συμπεριφοράς των πειραματόζωων, αλλαγή που επήλθε με την ενεργοποίηση των αστροκυττάρων. Ενδιαφέρον έχει ακόμα η εισαγωγή της αγομελατίνης, ενός νέου αντικαταθλιπτικού που συνδυάζει δράση στο σύστημα των μονοαμινών (ανταγωνισμός επαναπρόσληψης σεροτονίνης) με δράση αγωνιστή των υποδοχέων μελατονίνης ΜΤ 1 και ΜΤ 2.

Φαρμακευτικές ουσίες με αποκλειστική δράση στους υποδοχείς μελατονίνης χρησιμοποιούνται ως υπνωτικά. Η σύνδεση όμως της δράσης της μελατονίνης πέρα από τον κιρκάδιο ρυθμό και στη διάθεση αναφέρθηκε ήδη από το 1979 (17) και η αρχική ιδέα ήταν η χορήγηση της σε περιπτώσεις εποχικής κατάθλιψης (18). Συνεχίζονται οι έρευνες για τη διαφώτιση του συνολικού ρόλου της μελατονίνης στον εγκέφαλο όπως και με τη σύνδεση της με την ορμονική λειτουργία. Άλλες πειραματικές, μη-φαρμακευτικές θεραπευτικοί μέθοδοι Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (deep brain stimulation) Πρόκειται για την εμφύτευση ηλεκτροδίων σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου. Η μέθοδος ξεκίνησε να εφαρμόζεται το 1989 με αρχικό πεδίο εφαρμογής νευρολογικές διαταραχές όπως η νόσος του Parkinson και δυστονίες αλλά και ψυχικές διαταραχές όπως η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Αναμένεται η επίσημη χορήγηση έγκρισης εφαρμογής της μεθόδου και για την κατάθλιψη. Σε σχετική έρευνα (19) διαπιστώθηκε υψηλό τελικό ποσοστό βελτίωσης (11/12 ασθενείς) και πλήρους ύφεσης (7/12 ασθενείς) μετά από μία διετία ενεργής διέγερσης. Η μέθοδος ήταν καλά ανεκτή. Διακρανιακή μαγνητική διέγερση (transcranial magnetic stimulation – TMS) Πρόκειται για μία πρωτοποριακή μέθοδο (20,21) η οποία εγκρίθηκε στις Η.Π.Α από το F.D.A το 2008, με βάση τα αποτελέσματα κλινικής δοκιμής με 301 καταθλιπτικούς ασθενείς, οι οποίοι δεν είχαν βοηθηθεί από οιοδήποτε άλλο θεραπευτικό μέσο. Το 24% αυτών βελτιώθηκε, έναντι του 12% της ομάδας ελέγχου. Μελέτες έκτοτε κατέδειξαν ότι η μέθοδος είναι καλά ανεκτή με μόλις 3% των ασθενών να διακόπτουν τις συνεδρίες πριν την ολοκλήρωση της σειράς. Σχεδόν το 50% των τυπικών ασθενών αναφέρει βελτίωση ενώ ένας στους τέσσερις ύφεση που διατηρείται στο εξάμηνο. Τα νούμερα είναι εντυπωσιακά, δεδομένου ότι πρόκειται κατά κανόνα για ασθενείς με ‘ανθεκτική’ κατάθλιψη και όχι τον τυπικό πληθυσμό που συμμετέχει σε κλινικές δοκιμές φαρμακοθεραπείας. Από προσωπική εμπειρία του γράφοντος σε επίδειξη της μεθόδου στο Istituto di Neuroscienze της Φλωρεντίας, υπό τη διεύθυνση του

καθηγητού S.Pallanti, πρόκειται για φιλική προς τον ασθενή τεχνική: η ασθενής, ~50 ετών, ήταν καθισμένη αναπαυτικά σε ειδικό κάθισμα και ο υπεύθυνος χορηγούσε τους μαγνητικούς παλμούς στοχευμένα σε συγκεκριμένο τμήμα του εγκεφάλου (προμετωπιαίος φλοιός). Ένας μονότονα επαναλαμβανόμενος ‘κλικαριστός’ ήχος ήταν η μόνη ένδειξη ότι εκείνη τη στιγμή πραγματοποιείτο η συνεδρία και η ασθενής μπορούσε να συνομιλεί με το συνοδό της και με τον θεράποντα ενώ απαντούσε σε ερωτήσεις μου. Η τυπική συνεδρία διαρκεί 37 λεπτά και επαναλαμβάνεται σύμφωνα με συγκεκριμένο κλινικό πρωτόκολλο, τυπικής διάρκειας 4-6 εβδομάδων. Δεν υπάρχουν αξιόλογες συχνές παρενέργειες, σπάνια έχει αναφερθεί η εισαγωγή σε ήπιες επιληπτικές κρίσεις (petit mal) σε άτομα με προηγούμενο ιστορικό της πάθησης ή χαμηλή ουδό λόγω λήψης άλλων φαρμάκων. Το μαγνητικό πεδίο είναι αδύναμο, λιγότερο από το 1/10 του πεδίου ενός μαγνητικού τομογράφου.

Το κύριο εμπόδιο της μεθόδου προς το παρόν είναι το υψηλό κόστος – στις Η.Π.Α υπολογίζεται στις 8-12.000 $ για έναν πλήρη κύκλο συνεδριών. Εφόσον σταδιακά αρχίζει να ελαττώνεται το κόστος του εξοπλισμού, ενδέχεται να αρχίσει να επεκτείνεται η χρήση του και σε λιγότερο επιβαρυμένους ασθενείς. Συμπέρασμα Υπάρχει ζωηρό ερευνητικό ενδιαφέρον ως προς την βελτίωση της δυνατότητας μας να παρέμβουμε αποτελεσματικά στη κατάθλιψη. Με δεδομένες τις πολλαπλές δυνατότητες που ανοίγονται, το μέλλον φαίνεται να υπόσχεται πολλά στους ασθενείς, οι οποίοι δεν πρέπει να χάνουν το κουράγιο τους. O αγώνας συνεχίζεται και νέα όπλα θα προστεθούν σύντομα στο οπλοστάσιο του κλινικού.

Βιβλιογραφία 1. Depression: World Health Organization 2012. Report No.: 369. 2. Rush AJ, Fava M, Wisniewski SR, Lavori PW, Trivedi MH, Sackeim HA, et al. Sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR* D): rationale and design. Controlled clinical trials. 2004;25(1):119-42. 3. Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications. Essential Psychopharma4. cology Series. 2008. Paul I, Skolnick P. Glutamate and depression: clinical and preclinical studies. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;1003:250. 5. Larkin GL, Beautrais AL. A preliminary naturalistic study of low-dose ketamine for depression and suicide ideation in the emergency department. Int J Neuropsychopharmacol. 2011;14(8):1127-31. 6. Blier P, Zigman D, Blier J. On the Safety and Benefits of Repeated Intravenous Injections of Ketamine For Depression. Biological Psychiatry. 2012. 7. Cusin C, Hilton GQ, Nierenberg AA, Fava M. Long-Term Maintenance With Intramuscular Ketamine for Treatment-Resistant Bipolar II Depression. American Journal of Psychiatry. 2012;169(8):868-9. 8. aan het Rot M, Zarate Jr CA, Charney DS, Mathew SJ. Ketamine for Depression: Where Do We Go from Here? Biological Psychiatry. 2012;72(7):537-47. 9. Tynan RJ, Weidenhofer J, Hinwood M, Cairns MJ, Day TA, Walker FR. A comparative examination of the anti-inflammatory effects of SSRI and SNRI antidepressants on LPS stimulated microglia. Brain, Behavior, and Immunity. 2012;26(3):469-79. 10. Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation and Its Discontents: The Role of Cytokines in the Pathophysiology of Major Depression. Biological Psychiatry. 2009;65(9):732-41. 11. Jang M-H, Bonaguidi MA, Kitabatake Y, Sun J, Song J, Kang E, et al. Secreted frizzled-related protein 3 regulates activitydependent adult hippocampal neurogenesis. Cell Stem Cell. 2013;12(2):215-23. 12. Jang MH, Kitabatake Y, Kang E, Jun H, Pletnikov MV, Christian KM, et al. Secreted frizzled-related protein 3 (sFRP3) regulates antidepressant responses in mice and humans. Mol Psychiatry. 2012. 13. Ohira K, Takeuchi R, Shoji H, Miyakawa T. Fluoxetine-Induced Cortical Adult Neurogenesis. Neuropsychopharmacology. 2013. 14. Ohira K, Miyakawa T. Chronic treatment with fluoxetine for more than 6 weeks decreases neurogenesis in the subventricular zone of adult mice. Molecular brain. 2011;4(1):1-12. 15. McIver SR, Faideau M, Haydon PG. Astrocyte–Neuron Communications. Neural-Immune Interactions in Brain Function and Alcohol Related Disorders. 2013:31-64. 16. Hines D, Schmitt L, Hines R, Moss S, Haydon P. Antidepressant effects of sleep deprivation require astrocyte-dependent adenosine mediated signaling. Translational Psychiatry. 2013;3(1):e212. 17. Mendlewicz J, Linkowski P, Branchey L, Weinberg U, Weitzman E, Branchey M. Abnormal 24 hour pattern of melatonin secretion in depression. Lancet. 1979;2(8156-8157):1362. 18. Lewy AJ, Bauer VK, Cutler NL, Sack RL. Melatonin treatment of winter depression: a pilot study. Psychiatry research. 1998;77(1):57-61. 19. Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, Filkowski MM, Garlow SJ, Barrocas A, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression. Archives of general psychiatry. 2012;69(2):150. 20. Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Long-term efficacy of repeated daily prefrontal transcranial magnetic stimulation (tms) in treatmnt-resistant depression. Depression and Anxiety. 2012;29(10):883-90. 21. Connolly R, Helmer A, Cristancho M, Cristancho P, O’Reardon J. Effectiveness of transcranial magnetic stimulation in clinical practice post-FDA approval in the United States: results observed with the first 100 consecutive cases of depression at an academic medical center. The Journal of clinical psychiatry. 2012;73(4):e567.

Afitis Hotel Τηλ. : 23740 91233 email : a fitis@afitis-hotel.gr Website : www.afitis-hotel.gr

Η περιορισμένη νευρομυική λειτουργία σε ασθενείς με τη νόσο του Crohn δεν σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D Salacinski AJ et al. Digestive Diseases and Sciences, 2012, DOI: 10.1007/s10620-012-2372-4

Βασική γνώση: Η νευρομυική κόπωση αποτελεί κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με τη νόσο του Crohn. Έχει εντοπιστεί συσχετισμός μεταξύ των συγκεντρώσεων του ορού της βιταμίνης D και τη νευρομυική λειτουργία σε ηλικιωμένους ή μη περιπατητικούς ασθενείς. Στόχοι: O στόχος της έρευνας ήταν να εξετάσουμε αν οι ασθενείς με νόσο του Crohn εμφανίζουν μειωμένη νευρομυϊκή λειτουργία και εφόσον κάτι τέτοιο ισχύει, αν υπάρχει σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και της νευρομυικής λειτουργίας. Μέθοδοι: Oι ασθενείς με νόσο του Crohn με τουλάχιστον μία προηγούμενη εκτομή του λεπτού εντέρου και τα ισάριθμα άτομα της ομάδας ελέγχου υποβλήθηκαν σε τεστ μυικής ισχύος και αντοχής, προσδιορισμό των επιπέδων της βιταμίνης D και ανάλυση της νευρικής λειτουργίας. Αποτελέσματα: Η μέγιστη ροπή επέκτασης και κάμψης του γόνατος ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα ελέγχου από τους ασθενείς με το νόσο του Crohn. Εντοπίστηκε σημαντική διαφορά στις τιμές της κόπωσης του ορθού μηριαίου μεταξύ των ασθενών με Crohn και της ομάδας ελεγχου, αλλά δεν βρέθηκαν διαφορές στα επίπεδα του ορού βιταμίνης D μεταξύ των δύο ομάδων. Oι μετρήσεις της μέγιστης ροπής έκτασης και κάμψης του γόνατος, με συμμεταβλητή την ηλικία, συγκρίθηκαν με τα υψηλά και χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D. Τα άτομα με υψηλά επίπεδα βιταμίνης D είχαν σημαντικά μεγαλύτερη τιμή μέγιστης ροπής έκτασης του γόνατος και μέση τιμή ροπής έκτασης από εκείνους με χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D. Συμπεράσματα: Oι ασθενείς με νόσο του Crohn με επαρκή επίπεδα βιταμίνης D εμφάνισαν 43% μεγαλύτερη τιμή μέγιστης ροπής έκτασης του γόνατος. Παρόλο που η έλλειψη βιταμίνης D σχετίστηκε με νευρομυική δυσλειτουργία, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα επίπεδα βιταμίνης D μεταξύ των ασθενών με Crohn και της υγιούς ομάδας ελέγχου που να εξηγούν τη μειωμένη μυϊκή ισχύ.

http://www.springerlink.com/content/q7t2562361138601/

Η θαλιδομίδη για τη θεραπεία του βήχα σε Ιδιοπαθή Πνευμονική Ίνωση: μια τυχαιοποιημένη μελέτη Horton MR et al.

Annals of Internal Medicine Ann Intern Med. 18 September 2012;157(6):398-406 Βασική γνώση: Η Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση (ΙΠΙ) είναι μία προοδευτική, μοιραία πάθηση άγνωστης αιτιολογίας χωρίς αποτελεσματική θεραπεία. O βήχας επηρεάζει περίπου το 80% των ασθενών με ΙΠΙ, οδηγεί πολύ συχνά σε αναπηρία και στερείται αποτελεσματικής θεραπείας. Στόχος: Να καθοριστεί η αποτελεσματικότητα της θαλιδομίδης στην καταστολή του βήχα σε ασθενείς με ΙΠΙ. Τόπος: 1 πανεπιστημιακό κέντρο. Συμμετέχοντες: Εξετάστηκαν 98 άτομα, 24 επιλέχθηκαν τυχαία, 23 έλαβαν θεραπεία (78,3% άντρες, με μέση ηλικία τα 67,6 έτη και μέσο FVC 70,4%) και 20 ολοκλήρωσαν και τις δύο θεραπευτικές περιόδους. Μετρήσεις: ο πρωταρχικός τελικός στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της ποιότητας της ζωής των ασθενών που σχετίζεται με τον βήχα, μέσω του ειδικού ερωτηματολογίου Cough Quality of Life Questionnaire (CQLQ). Δευτερεύοντες στόχοι ήταν η αξιολόγηση μέσω μιας οπτικής αναλογικής κλίμακας του βήχα και του ερωτηματολογίου για τις αναπνευστικές παθήσεις St George (SGRQ). Σε όλες τις μετρήσεις η μικρότερη βαθμολογία αντιστοιχούσε με βελτίωση του βήχα και της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με το αναπνευστικό σύστημα. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα CQLQ βελτιώθηκαν σημαντικά με τη θαλιδομίδη. Επίσης, η θαλιδομίδη βελτίωσε σημαντικά τις ενδείξεις στην οπτική αναλογική κλίμακα του βήχα. Στους ασθενείς που λάμβαναν την θαλιδομίδη τα αποτελέσματα του συνολικού SGRQ, των συμπτωμάτων SGRQ, και της επίδρασης SGRQ, βελτιώθηκαν σε σχέση με εκείνα των ασθενών που λάμβαναν το placebo. Ανεπιθύμητες παρενέργειες παρατηρήθηκαν στο 74% των ασθενών που λάμβαναν θαλιδομίδη και στο 22% εκείνων που λάμβαναν το placebo. Δυσκοιλιότητα, ζαλάδες και κακουχία ήταν συχνότερα με τη θαλιδομίδη. Περιορισμοί: Πρόκειται για μία μονοκεντρική μελέτη μικρής διάρκειας και περιορισμένου δείγματος που εστιάζει στην ποιότητα ζωής με συγκεκριμένα συμπτώματα. Συμπέρασμα: Η θαλιδομίδη βελτίωσε το βήχα και την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος σε ασθενείς με ΙΠΙ. Είναι σκόπιμο να υπάρξει μία μεγαλύτερη μελέτη για την αξιολόγηση αυτών των ελπιδοφόρων αποτελεσμάτων.

http://annals.org/article.aspx?articleID=1359219

Η προγνωστική αξία της ουδετεροπενίας που προκαλείται από τη χημειοθεραπεία σε αρχικό στάδιο του καρκίνου του μαστού Han Y et al.

Breast Cancer Research and Treatment, 10/23/2011 Clinical Article DOI: 10.1007/s10549-011-1799-1 Η ουδετεροπενία είναι μία από τις σημαντικότερες τοξικότητες που περιορίζουν τη δόση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων και πολύ συχνά αποτελούν την αιτία για τη μείωση της δόσης. Στην παρούσα μελέτη ο στόχος ήταν να αξιολογηθεί το αν η ουδετεροπενία που προκαλείται από την χημειοθεραπεία μπορεί να είναι δείκτης αποτελεσματικότητας και αν σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό επιβίωσης. Εξετάστηκαν τα δεδομένα από μία αναδρομική έρευνα σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού σε αρχικό στάδιο, του νοσοκομείου όπου πραγματοποιήθηκε η μελέτη,. Στην έρευνα συμμετείχαν 335 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με έξι κύκλους κυκλοφοσμαμίδης, επιρουμπισίνης και φλουορουρακίνης (ΚΕΦ). Στη συνέχεια, αξιολογήθηκε η σχέση μεταξύ της ουδετεροπενίας που προκαλείται από τη χημειοθεραπεία και την συνολική επιβίωση. Σύμφωνα με το μοντέλο πολυμεταβητών Cox με χρονικά μεταβαλλόμενες συμμεταβλητές, η αναλογία για τον κίνδυνο θανάτου ήταν 0.434 (95% confidence interval (CI), 0.298–0.634; P < 0.001) για ασθενείς με ήπια ουδετεροπενία και 0.640 (95% CI, 0.42–0.975; P = 0.038) για εκείνους με σοβαρή ουδετεροπενία. Διαπιστώθηκε ότι η ουδετεροπενία που παρουσιάζουν οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού σε αρχικό στάδιο αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της υψηλής πιθανότητας επιβίωσης. Τα συγκεκριμένα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η ουδετεροπενία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπείες συνδέεται στενά με καλύτερη πρόγνωση.

Η διάγνωση με PCR της πνευμονίας από Pneumocystis : Μία μετά-ανάλυση δύο μεταβλητών Lu Y et al.

Journal of Clinical Microbiology, 11/01/2011 doi:10.1128/JCM.06066-11 Oι ερευνητές πραγματοποίησαν μία μετά-ανάλυση δύο μεταβλητών για να αξιολογήσουν την ακρίβεια της τεχνικής της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) των δειγμάτων του αναπνευστικού συστήματος για τη διάγνωση της πνευμονίας από Pneumocystis. Η συνολική ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 0.99 (95% confidence interval, 0.96-1.00) και 0.90 (0.87-0.93) αντίστοιχα. Η ανάλυση των υποομάδων έδειξε ότι η ποσοτική PCR και ο γονιδιακός στόχος της μείζονος γλυκοπρωτεΐνης της κυτταρικής επιφάνειας είχαν τις υψηλότερες τιμές SPE, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης των αναπνευστικών δειγμάτων με PCR επαρκούν για να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν το ενδεχόμενο να πάσχουν από την ασθένεια, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι ενδέχεται να έχουν αναπτύξει πνευμονία από Pneumocystis. http://jcm.asm.org/cgi/content/abstract/JCM.06066-11v1

Συνέδρια 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επούλωσης Τραυμάτων και Ελκών & 5 th ABLS Advanced Burn Life Support Ημερομηνία : 10-12 Απριλίου 2013 Τόπος: Ίδρυμα Ευγενίδου, Αθήνα 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης-Αντιθρομβωτικής Αγωγής Ημερομηνία : 12-13 Απριλίου 2013 Τόπος : Divani Caravel, Αθήνα Περιφερική Διαβητική Νευροπάθεια. Διαχείριση και Αντιμετώπιση Ημερομηνία : 12-14 Απριλίου 2013 Τόπος : Montana, Καρπενήσι 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επείγουσας και Εξωνοσοκομειακής Ιατρικής Ημερομηνία : 12-13 Απριλίου 2013 Τόπος : Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα Πρόγραμμα Εκπαίδευσης στη Ρευματολογία, 15 ος Κύκλος “Ανοσολογικό Εργαστήριο” Ημερομηνία : 13 Απριλίου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Παθολογικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή, Αθήνα 6 o Σεμινάριο Μελέτης Υπέρτασης 2012-2013 Ημερομηνία : 13 Απριλίου 2013 Τόπος : Divani Caravel, Αθήνα 13 ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Ρινολογίας & 5 ο Εργαστήριο Ενδοσκοπικής Ρινοχειρουργικής - Ρινοπλαστικής Ημερομηνία : 19-21 Απριλίου 2013 Τόπος : Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη 19 ο Επιστημονικό Συνέδριο Φοιτητών Ιατρικής Ελλάδας & 7 ο Διεθνές Forum Φοιτητών Ιατρικής Ημερομηνία : 19-21 Απριλίου 2013 Τόπος : Συνεδριακό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα 2 ος Κύκλος Μαθημάτων Ειδικευόμενων στη Νευρολογία “Παρακλινικές Εξετάσεις στη Νευρολογία” Ημερομηνία : 19 Απριλίου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Αιγινητείου Νοσοκομείου, Αθήνα

Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Ιδιοπαθείς Διάμεσες Πνευμονίες “Υπό το φως των Νέων Οδηγιών” Ημερομηνία : 19 Απριλίου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Παλαιάς Βουλής, Αθήνα Συνεχιζόμενη Εκπαίδευση στη Νευρολογία “Το περιστατικό του μήνα” Ημερομηνία : 24 Απριλίου 2013 Τόπος : Stratos Vassilikos, Αθήνα 1 ο Καρδιολογικό Συνέδριο Δ. Μακεδονίας με θέμα: Στεφανιαία νόσος, πρόληψη και αντιμετώπιση”. Ημερομηνία : 26-27 Απριλίου 2013 Τόπος : Ξενοδοχείο “Παντελίδης”, Πτομελαμαϊδα 20 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αναισθησιολογίας Ημερομηνία : 25-27 Απριλίου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Αθήνα 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Τραύματος & Επείγουσας Χειρουργικής Ημερομηνία : 25-27 Απριλίου 2013 Τόπος : Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα 19 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κλινικής Ογκολογίας & 13 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Ημερομηνία : 25-27 Απριλίου 2013 Τόπος : Athenaeum Intercontinental, Αθήνα 8 η Ιατρική Έκθεση MEDIC EXPO Ημερομηνία : 26-28 Απριλίου 2013 Τόπος : Αθήνα Εαρινό Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ημερομηνία : 9-12 Μαΐου 2013 Τόπος : Εκθεσιακό Κέντρο Ξιφασκίας Xenia Βόλου, Bόλος 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο “Τα νέα φάρμακα στην ογκολογία : Από την έρευνα στην πράξη” Ημερομηνία : 10-11 Μαΐου 2013 Τόπος : Poseidonion Grand Hotel, Σπέτσες

συνέδρια 40 ο Πανελλήνιο Νοσηλευτικό Συνέδριο Ημερομηνία : 14-16 Μαΐου 2013 Τόπος : Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα Ημέρες Μεταβολισμού “Από την τεκμηριωμένη γνώση στην ορθή κλινική πράξη” Ημερομηνία : 15-18 Μαΐου 2013 Τόπος : Ίδρυμα Ευγενίδου, Αθήνα Συνεχιζόμενη Εκπαίδευση στη Νευρολογία “Το περιστατικό του μήνα” Ημερομηνία : 15 Μαΐου 2013 Τόπος : Stratos Vassilikos, Αθήνα 3 ο Πανελλήνιο Διεπιστημονικό Συνέδριο “Ψυχική Υγεία & Τηλεματικές Εφαρμογές” Ημερομηνία : 16-17 Μαΐου 2013 Τόπος : Royal Olympic,Αθήνα 39 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο Ημερομηνία : 22-25 Μαΐου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Aθήνα Εξελίξεις στην κατανόηση και αντιμετώπιση της μη μεταγγισιοεξαρτώμενης θαλασσαιμίας Ημερομηνία : 22-24 Μαΐου 2013 Τόπος : Μουσείο Ιστορίας - Κτήριο Πανεπιστημίου Αθηνών, Αθήνα 46 ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο Ημερομηνία : 23-26 Μαΐου 2013 Τόπος : Costa Navarino, Πύλος 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο “Καρκίνος μαστού : Από το χθες στο σήμερα. Αύριο;” Ημερομηνία : 24-25 Μαΐου 2013 Τόπος : Limeni Village, Λιμένι Λακωνίας Επιστημονική εκδήλωση “Σύγχρονες απόψεις στα μεταβοικά νοσήματα” Ημερομηνία : 24-26 Μαΐου 2013 Τόπος : Ξενοδοχείο “XENIA PALACE”, Πορταριά Βόλου

11 ο Συμπόσιο Εντατικής Ιατρικής Ενόπλων Δυνάμεων Ημερομηνία : 24-25 Μαΐου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο 251 ΓΝΑ, Αθήνα Συνεχιζόμενη Εκπαίδευση στη Νευρολογία “Ημερίδα άνοιας” Ημερομηνία : 25 Μαΐου 2013 Τόπος : Stratos Vassilikos, Αθήνα 1 st International Congress “Cardiovascular Biotechnology : From cell to man” Ημερομηνία : 31 Μαΐου - 1 Ιουνίου 2013 Τόπος : Biomedical Research Foundation, Αθήνα 16 ο Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Συνέδριο Ημερομηνία : 31 Μαΐου - 3 Ιουνίου 2013 Τόπος : Τεχνόπολις, Αθήνα Παρακλινικές Εξετάσεις στη Νευρολογία Ημερομηνία : 31 Μαΐου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Αιγινητείου Νοσοκομείου, Αθήνα 1 ο ΠΟΛΥΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ & 2 η ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΣΧΕΣΕΩΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΔΙΚΑΙΟΥ» με Διεθνή Συμμετοχή

Ημερομηνία : Τόπος :

31 Μαΐου - 1 Ιουνίου 2013 Metropolitan Hotel, Αθήνα

1 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Ημερομηνία : 30 Μαΐου - 1 Ιουνίου 2013 Τόπος : HYATT REGENCY, Θεσσαλονίκη Ιστολογικές Βλάβες από διάφορα Όργανα-Στόχους σε Ρευματικές Παθήσεις Ημερομηνία : 1 Ιουνίου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Παθολογικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή, Αθήνα 2 ο Πανελλήνιο Ορθοπαιδικό Συνέδριο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Ημερομηνία : 7-9 Ιουνίου 2013 Τόπος : AKS Hinitsa Bay, Πόρτο Χέλι

συνέδρια International CME Conference “Good Clinical Research” Ημερομηνία : 7-8 Ιουνίου 2013 Τόπος : Istanbul, Turkey 23 η Ετήσια Ειδική Σύνοδος Ελληνικής Μαιευτικής & Γυναικολογικής Εταιρείας Ημερομηνία : 7-9 Ιουνίου 2013 Τόπος : Dion Palace Spa Hotel, Λιτόχωρο Πιερίας Annual European Congress of Rheumatology - EULAR 2013 Ημερομηνία : 12-15 Ιουνίου 2013 Τόπος : Feria de Madrid, Μαδρίτη 11 ο Ευρωπαϊκό Σεμινάριο Κολποσκόπησης & Παθολογίας Τραχήλου Ημερομηνία : 13-15 Ιουνίου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Αθήνα ESH - Annual Scientific Meeting 2013 Ημερομηνία : 14-18 Ιουνίου 2013 Τόπος : Milano, Italy 6 th International Complement Therapeutics Conference Ημερομηνία : 18-23 Ιουνίου 2013 Τόπος : Double Tree, Κως 8 ο Πολυθεματικό Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ημερομηνία : 21-24 Ιουνίου 2013 Τόπος : Eretria Village, Ερέτρια Επιστημονική εκδήλωση “Σύγχρονες απόψεις στα μεταβολικά νοσήματα” Ημερομηνία : 21-24 Ιουνίου 2013 Τόπος : Ελληνικό Κολλέγιο Μεταβολικών Νοσημάτων (Ε.ΚΟ.ΜΕ.Ν.), Κεφαλονιά 38 ο Συμπόσιο Σπονδυλικής Στήλης “Ν. Γιαννέστρας - Π. Σμύρνης” Ημερομηνία : 24-26 Μαΐου 2013 Τόπος : Amalia Hotel, Ναύπλιο

17 ο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο “EHRA EUROPACE 2013” Ημερομηνία : 23-26 Iουνίου 2013 Τόπος : Metropolitan Expo, Αθήνα 10 th International Conference on Innate Immunity Ημερομηνία : 23-28 Iουνίου 2013 Τόπος : Double Tree, Κως Ημέρες Επεμβατικής Πνευμονολογίας & Θωρακικής Ενδοσκόπησης Ημερομηνία : 26-29 Iουνίου 2013 Τόπος : Νοσοκομείο Σωτηρία, Αθήνα 6 ο Θερινό Σχολείο 2013 Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ημερομηνία : 27-29 Iουνίου 2013 Τόπος : Crowne Plaza, Αθήνα 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Καρδιομεταβολικών Παραγόντων ΚΙνδύνου Ημερομηνία : 27-29 Iουνίου 2013 Τόπος : Elite Hotel, Καλαμάτα 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικού Κολλεγίου Γενικής Ιατρικής Ημερομηνία : 5-7 Ιουλίου 2013 Τόπος : Elite Hotel, Καλαμάτα 8 th Congress of Melanoma Ημερομηνία : 18-20 Ιουλίου 2013 Τόπος : Congress Center Hamburg, Germany 2013 Summer Meeting of the American Academy of Dermatology Ημερομηνία : 30 Ιουλίου - 3 Αυγούστου 2013 Τόπος : New York, USA 15 th International Congress of Immunology Ημερομηνία : 18-23 Αυγούστου 2013 Τόπος : Rome, Italy

συνέδρια 9 th Symposium on Bulk Power Systems Dynamics and Control (IREP 2013) Ημερομηνία : 25-30 Αυγούστου 2013 Τόπος : Rithymna Beach, Ρέθυμνο 3 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ερευνητικής Δερματολογίας Ημερομηνία : 6-8 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Atlantis Hotel, Ηράκλειο Κρήτης Hellenic-Turkish Summer School in Advanced Surgical Oncology Ημερομηνία : 6-7 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Αμφιθέατρο Σχολής Επιστημών της Διοίκησης, Χίος 6 η Επιστημονική Διημερίδα Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. Ημερομηνία : 13-14 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Volos Palace, Αθήνα 1 st Scientific Congress of the MMSDD Ημερομηνία : 20-21 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Αθήνα 9 ο Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ημερομηνία : 26-29 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Divani Caravel, Αθήνα Ημερίδα αφιερωμένη στη σωστή χρήση των αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών φαρμάκων στην καθημερινή κλινική πράξη Ημερομηνία : 28 Σεπτεμβρίου 2013 Τόπος : Ξενοδοχείο Lucy, Καβάλα 16 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Λιπιδιολογίας, Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου Ημερομηνία : 3-5 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Divani Caravel, Αθήνα 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Ψυχοπροφυλακτικής Εταιρείας Ημερομηνία : 4-6 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Larissa Imperial, Λάρισσα

Guidelines στο Διαβήτη ΙΙ Ημερομηνία : 5 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Stratos Vassilikos, Aθήνα 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου Ημερομηνία : 10-13 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Astir Egnatia, Αλεξανδρούπολη Βιοεπιστήμες & καρκίνος: Από την πρόληψη στη θεραπεία ΙΙ Ημερομηνία : 11-12 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Αθήνα 2 ο Διεθνές Forum “Βιοεπιστήμες & καρκίνος : Από την πρόληψη στη θεραπεία” Ημερομηνία : 11-12 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Athens Hilton, Αθήνα 5 o ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ “ΟΙ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΣΥΝΟΔΩΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ” Ημερομηνία : 11-13 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : Ξενοδοχείο Valis, Aγριά Βόλου ASA 2013 : American Society of Anesthesiologists Annual Meeting Ημερομηνία : 12-16 Oκτωβρίου 2013 Τόπος : San Francisco, USA 29 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Παίδων με Διεθνή Συμμετοχή

Ημερομηνία : Τόπος :

18-20 Oκτωβρίου 2013 Αμφιθέατρο “Παύλος Κονιαλίδης”, Αθήνα

17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννετικής Ιατρικής Ημερομηνία : 1-3 Νοεμβρίου 2013 Τόπος : Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών, Αθήνα 2 ο Σεμινάριο Αιματολογίας “Από το κλινικό και εργαστηριακό εύρημα στην αιματολογική διάγνωση” Ημερομηνία : 1-3 Νοεμβρίου 2013 Τόπος : Συνεδριακό & Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστημίου Πατρών, Πάτρα

συνέδρια 1 ο Εθνικό Συνέδριο για την Ποιότητα Ημερομηνία : 7-8 Νοεμβρίου 2013 Τόπος : Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών, Αθήνα 10 ο Σεμινάριο Πρακτικά Θέματα Παιδοκαρδιολογίας Ημερομηνία : 23 Νοεμβρίου 2013 Τόπος : Stratos Vassilikos, Αθήνα 4 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ουρογυναικολογίας και Διαταραχών Πυελικού Εδάφους Ημερομηνία : 28-30 Νοεμβρίου 2013 Τόπος : Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών, Αθήνα 6 th Advanced Course of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Ημερομηνία : 6-8 Δεκεμβρίου 2013 Τόπος : Μουσείο Γουλανδρή Φυσικής Ιστορίας, Αθήνα 45 th International Meeting of Gestosis Organisation Ημερομηνία : 6-8 Δεκεμβρίου 2013 Τόπος : Μουσείο Γουλανδρή Φυσικής Ιστορίας, Αθήνα Χειμερινό Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Ημερομηνία : 6-8 Δεκεμβρίου 2013 Τόπος : Anemolia, Aράχωβα

Renaissance Hanioti Resort Τηλ. : Website :

23740 53515 www.renaissance-hanioti.gr

έτος ιδρύσεως 1873

ΦΙΛOΠΤΩΧOΣ ΑΔΕΛΦOΤΗΣ KΥΡΙΩΝ ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ

ΦΙΛΟΠΤΩΧΟΣ ΑΔΕΛΦΟΤΗΣ ΚΥΡΙΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Πέντε εμπνευσμένες κυρίες της Θεσσαλονίκης , οι Λιζέτα Χατζηλαζάρου, Αικατερίνη Ράλλη, Χρυσάνθη Χατζηλαζάρου, Καλλιόπη Τάι και Ελένη Ρουσσίδου, με τις ευλογίες του Μητροπολίτη Θεσσαλονίκης Νεοφύτου ίδρυσαν το 1873 το Σωματείο της ΦΙΛΟΠΤΩΧΟΥ ΑΔΕΛΦΟΤΗΤΟΣ ΚΥΡΙΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ. ΕΡΓO ΚΑΙ ΣΚOΠOΙ ΤOΥ ΣΩΜΑΤΕΙOΥ Από την ημέρα της ίδρυσής του έως και σήμερα μια ιστορική διαδρομή εκατό σαράντα χρόνων (1873-2013) το Σωματείο της Φιλοπτώχου Αδελφότητος Κυριών Θεσσαλονίκης έχει σαν κύριο σκοπό τη φιλανθρωπία, την αλληλεγγύη, σε συσχετισμό με την εθνική και κοινωνική προσφορά. Oι στόχοι και το μεγάλο έργο του Σωματείου επιτυγχάνονται από το εκάστοτε Διοικητικό Συμβούλιο, που απαρτίζεται από διακριτές κυρίες της πόλης, οι οποίες εθελοντικά αφιερώνουν το χρόνο τους με μοναδικό μέλημα τη συμπαράσταση και την προσφορά στους απόρους και αστέγους συμπολίτες μας και στις άπορες φοιτήτριες. ΕΔΡΑ ΤOΥ ΣΩΜΑΤΕΙOΥ- ΔΡΑΣΤΗΡΙOΤΗΤΕΣ Το Σωματείο στεγάζεται σε κτίριο στην οδό Στ. Τάττη 5. Το κτίριο αποτελείται από τρία επίπεδα, διαμορφωμένα σωστά και με ασφαλή διάταξη, για να εκπληρώνονται οι σκοποί του Σωματείου, να αναπτύσσονται επιτυχώς οι δραστηριότητες και να ευδοκιμεί το έργο της Πρόνοιας και της αλληλεγγύης. Στον όμορφο χώρο του συσσιτίου η μαγείρισσα ετοιμάζει κάθε μέρα στην καθαρή κουζίνα νόστιμα φαγητά και διανέμονται από κυρίες του Σωματείου και του Ιδρύματος στους απόρους συμπολίτες μας με προσήνεια και αγάπη (Σήμερα σιτίζονται 150 άποροι). Επίσης διανέμονται ρούχα, παπούτσια και απαραίτητα λευκά είδη σε άπορους και αστέγους.

Στον πρώτο όροφο, στη μεγάλη αίθουσα πραγματοποιούνται εκδηλώσεις κοινωνικές (απογευματινό τσάϊ για τις φίλες και τα μέλη του Σωματείου) τα έσοδα δε που αποκομίζονται, βοηθούν στο συσσίτιο των απόρων. Επίσης οργανώνονται πολιτιστικές εκδηλώσεις, με ομιλίες εκλεκτών συμπολιτών μας με θέματα κοινωνικά, ιατρικά, πολιτιστικά. Ακολουθώντας την παράδοση πολλών ετών στην αίθουσα αυτή γιορτάζεται η μέρα της Αγάπης, όπου τα μέλη των Συμβουλίων και οι άποροι σιτιζόμενοι αδελφωμένοι τσουγκρίζουν το πασχαλινό τους αυγό. Η ανωτέρω αίθουσα που πρόσφατα ανακαινίσθηκε είναι όμορφα διαμορφωμένη με υψηλή αισθητική και διατίθεται για την τέλεση μνημοσύνων όπως και για εκδηλώσεις άλλων συλλόγων και σωματείων της πόλης έναντι συμβολικού ποσού για συνδρομή στο συσσίτιο των απόρων.

Στον δεύτερο όροφο λειτουργεί το Oικοτροφείο όπου στεγάζονται άπορες φοιτήτριες (σήμερα στεγάζονται 26 ). Oι κοιτώνες των φοιτητριών επιπλωμένοι, η κουζίνα και οι χώροι υγιεινής διατηρούνται καθαροί και προσφέρουν δωρεάν διαμονή και σίτιση στις άπορες φοιτήτριες. Η λειτουργία και η συνεχής επίβλεψη των χώρων επιτυγχάνεται από τα μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου του Ιδρύματος και με την αρωγή του Διοικητικού Συμβουλίου του Σωματείου. Η Φιλόπτωχος Αδελφότητα Κυριών Θεσσαλονίκης αποτελούσε και αποτελεί ένα ζωντανό μελίσσι κυριών που δουλεύει ασταμάτητα νύχτα-μέρα, εμπνευσμένο και διαποτισμένο από αλληλεγγύη και φιλαλληλία για τον άπορο, τον γέροντα και τη σπουδάστρια. Για το έργο αυτό η Φιλόπτωχος Αδελφότητα Κυριών Θεσσαλονίκης βραβεύτηκε από την Ακαδημία Αθηνών , το Υπουργείο Μακεδονίας-Θράκης, το Δήμο Θεσσαλονίκης, την Εταιρεία μακεδονικών Σπουδών, Ρόταρυ. Στη σημερινή δύσκολη διαμορφωθείσα οικονομική κατάσταση της πατρίδας μας ,το Διοικητικό Συμβούλιο με πρωτεργάτη την Πρόεδρο που καθημερινά επιμελείται την σωστή και αδιάκοπη ροή του συσσιτίου διασφαλίζοντας και χορηγίες πολλών ευαισθητοποιημένων συμπολιτών μας που γίνονται αρωγοί διαπιστώνοντας στους χώρους του το πραγματοποιούμενο καθημερινό έργο του Σωματείου.

έτος ιδρύσεως 1873

ΦΙΛOΠΤΩΧOΣ ΑΔΕΛΦOΤΗΣ KΥΡΙΩΝ ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΠΡOΕΔΡOΣ ΧΑΡOΥΛΑ ΦΑΚΙΔOΥ-ΣΑΒΒΑΪΔOΥ ΑΝΤΙΠΡOΕΔΡOΣ ΑΝΤΩΝΙΑ ΣΩΣΣΙΔOΥ Β’ ΑΝΤΙΠΡOΕΔΡOΣ ΝΙΤΣΑ ΔOΥΚΙΔOΥ ΓΕΝ.ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΕΛΕΝΑ ΣΠΗΛΙOΠOΛOΥ ΤΑΜΙΑΣ ΜΑΡΙΑ ΜΕΪΤΑΝΙΔOΥ ΜΕΛΗ ΕΙΡΗΝΗ ΓΕΩΡΓOΠOΥΛOΥ ΠOΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔOΥ ΛΙΑΝΑ ΔΗΜOΠOΥΛOΥ ΧΡΥΣOΥΛΑ ΖΙΑΚΑ ΔΩΡΑ ΜΑΝOΥ ΣΤΕΛΛΑ ΝΑΝOΥ ΜΑΡΙΑ ΣΑΤΣΙOΥ ΑΝΝΑ ΤΣΕΚOΥΡΑ 62

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Τα προβλήματα των συμπολιτών μας δυστυχώς σήμερα αυξάνονται επικίνδυνα. Oι προσπάθειες του Διοικητικού Συμβουλίου του Σωματείου της Φιλοπτώχου συνεχίζουν να πραγματοποιούνται αδιάκοπα, με μεγάλη προσωπική κατάθεση ψυχής και διάθεση χρόνου για την ανακούφιση των απόρων και αστέγων συμπατριωτών μας. Oι χώροι του Σωματείου της Φιλοπτώχου είναι για όλους ανοικτοί και επισκέψιμοι για την διαπίστωση των προσφερομένων σε αυτούς υπηρεσιών. Θέλουμε την αρωγή και τη συμπαράσταση του καθενός, να γίνουμε όλοι μας μια μεγάλη αγκαλιά αγάπης, χαμόγελου, αλληλεγγύης , προσφοράς ουσιαστικής βοήθειας. ΑΣ ΓΙΝΕΙ Ο ΣΥΝΑΝΘΡΩΠΟΣ ΜΑΣ σκέψη μας καθημερινή για την ψυχική μας ανάταση.

Στεφ. Τάττη 5 546 22 Θεσσαλονίκη Τηλ :2310 275154 και 2310 236989 Fax: 2310 275154 Email : filoptoxos@gmail.com

www.filoptoxosadelfotiskirion.gr 63

περίεργα Περίεργες ειδήσεις, απίστευτα περιστατικά, καινοτόμες εξελίξεις, ιδιαίτερες έρευνες, σπάνιες ασθένειες, πρωτόγνωρες ιστορίες…προκαλούν έκπληξη, γέλιο, απορία, φόβο, αλλά και αισιοδοξία. Ας δούμε κάποιες από αυτές. Σύντομες ειδήσεις…

Ξύπνησε από κώμα και γνώριζε να μιλάει ακόμη μία γλώσσα! Ένα 13χρονο κορίτσι από την Κροατία βρισκόταν σε κωματώδη κατάσταση και όταν ξύπνησε ήξερε να μιλάει πολύ καλά γερμανικά! Το κορίτσι, από την πόλη Knin στη νότιο Κροατία, είχε μόλις αρχίσει να κάνει μαθήματα γερμανικών στο σχολείο, να βλέπει γερμανική τηλεόραση και να διαβάζει βιβλία στα γερμανικά για να εξασκήσει τη γλώσσα. Όμως, σύμφωνα με τους γονείς της, σε καμία περίπτωση δεν θα μπορούσε να πει κανείς ότι γνώριζε να μιλάει τη γλώσσα. Από τη στιγμή που ξύπνησε από το 24ωρο κώμα της, ήταν ανίκανη να μιλήσει τη μητρική της γλώσσα (κροάτικα) και ήταν ικανή να επικοινωνεί σε τέλειο βαθμό με τη γερμανική γλώσσα! Oι γιατροί του νοσοκομείου KB στο Split της Κροατίας που την εξέτασαν ισχυρίστηκαν ότι η υπόθεση του κοριτσιού είναι πολύ ασυνήθιστη και προσπαθούν ακόμα να εξηγήσουν τι ακριβώς μπορεί να συνέβη. O διευθυντής του νοσοκομείου, Dujomir Marasovic, είπε: «Ποτέ δεν ξέρεις πώς θα συμπεριφερθεί ο εγκέφαλος μετά από ένα τέτοιο τραύμα και μία κωματώδη κατάσταση. Προφανώς, έχουμε σκεφτεί κάποιες θεωρίες, ωστόσο για την ώρα πρέπει να σεβαστούμε την κατάσταση της ασθενούς». Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται Ξενογλωσσία και έχουν καταγραφεί αρκετά περιστατικά σε ολόκληρο τον κόσμο. Αναφορές, επίσης, για τη Ξενογλωσσία γίνονται από την εποχή της… Βίβλου(!). Σε πολλές περιπτώσεις, μάλιστα, εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι το «θύμα» αποκτά ξαφνικά τη γνώση και την ικανότητα να μιλάει γλώσσες που δεν υπάρχουν πλέον, όπως αρχαία αιγυπτακά, βαβυλωνιακά, ελληνικά, κ.τ.λ.!

Σχολείο απαγόρευσε τα τριγωνικά κέικ μετά από τραυματισμό μαθητή Ένα σχολείο στο Έσσεξ της Αγγλίας αποφάσισε να απαγορεύσει στο κυλικείο του να πουλάει τριγωνικά κέικ και προτείνει να κόβονται τα κέικ σε τετράγωνα ή παραλληλόγραμμα κομμάτια. Το σχολείο πήρε αυτή την ομολογουμένως παράξενη απόφαση, επειδή ένας επτάχρονος μαθητής του τραυματίστηκε, όταν του έριξαν ένα κομμάτι κέικ στο πρόσωπο. Εκπρόσωπος του σχολείου αναφέρει πως «το μεμονωμένο περιστατικό οδήγησε στην επανεξέταση της υφής και του σχήματος των κέικ που σερβίρονται στους μαθητές». Το Δημοτικό Συμβούλιο του Έσσεξ δήλωσε πως η απαγόρευση αυτή δεν αποτελεί απόφαση του Συμβουλίου, ωστόσο επιβεβαίωσε το περιστατικό αλλά και την απόφαση για λογαριασμό του σχολείου.

Σκύλος - φύλακας 6χρονης με διαβήτη τύπου 1 Η Μέισι, ένα πανέμορφο θηλυκό λαμπραντόρ, είναι ο φύλακας άγγελος της 6χρονης Αλένας. Δεν είναι μόνο φίλες, αλλά η Μέισι είναι υπεύθυνη για την υγεία της Αλένας. Πριν από τρία χρόνια, όταν ήταν μόλις τριών χρονών, διαγνώστηκε ότι πάσχει από διαβήτη τύπου 1. Επειδή από μόνη της δεν μπορεί να αντιληφθεί πότε βρίσκεται στα πρόθυρα της κατάρρευσης, η Μέισι έχει αναλάβει αυτό το ρόλο. Όταν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα της μικρής Βρετανίδας από το Ντονκάστερ είναι ιδιαίτερα χαμηλά, το δέρμα της μυρίζει σαν καραμέλα, ενώ όταν είναι ιδιαίτερα υψηλά, η αναπνοή της έχει μια ιδιάζουσα μυρωδιά. Και τις δύο μυρωδιές μπορεί να διακρίνει μονάχα η Μέισι, η οποία την ειδοποιεί, συνήθως γαβγίζοντας, για τον κίνδυνο να πέσει σε διαβητικό κώμα. Φυσικά έχει εκπαιδευτεί ειδικά για να προστατεύει όσο καλύτερα γίνεται το αφεντικό της.

περίεργα

Λευκό μωρό από μαύρους γονείς Άφωνοι έμειναν οι γενετιστές στην Αγγλία όταν ένα ζευγάρι Αφρικανών έφερε στον κόσμο ένα κατάξανθο, με γαλανά μάτια, βρέφος! Oι ειδικοί υποστηρίζουν πως το παιδί δεν είναι σε καμία περίπτωση αλμπίνος ούτε υπάρχει στο γενεαλογικό δένδρο μίξη ανάμεσα σε φυλές. «Μετά τη γέννα την κοιτούσαμε ασταμάτητα, για ώρες«, είπε ο 44χρονος, Ben Ihegboro, πατέρας του παιδιού. O ίδιος δήλωσε στην εφημερίδα Sun πως οι γιατροί του είπαν πως το παιδί δεν είναι αλμπίνος, ενώ έβαλε τέλος σε συζητήσεις που αμφισβητούν την «αφοσίωση» της γυναίκας του. «Άλλωστε δεν έχει τα χαρακτηριστικά ενός αλμπίνου όπως τα έχω δει σε φωτογραφίες ή στη Νιγηρία. Και φυσικά είναι δικό μου παιδί, αφού η γυναίκα μου είναι σωστή απέναντί μου. Ακόμα και αν ήταν άλλος ο πατέρας, το παιδί δε θα ήταν έτσι. Επιπλέον, στο γενεαλογικό μας δέντρο δεν υπάρχει καμία μίξη ανάμεσα σε φυλές«, εξήγησε ο Ben. Από την πλευρά του, ο Bryan Sykes, καθηγητής στο πανεπιστήμιο της Oξφόρδης υποστήριξε ότι «σε ανθρώπους με ανάμιξη φυλών έχει ως αποτέλεσμα ένα ανοιχτότερο δέρμα ή ακόμη και τελείως διαφορετικό από τους γονείς. Αυτό συμβαίνει συχνά στις περιοχές της Καραϊβικής όπου το “μπέρδεμα” των φυλών είναι συχνό, όχι όμως στη Νιγηρία». Μάλιστα, προσέθεσε πως το μαλλί της μικρής είναι εξαιρετικά ασυνήθιστο αφού και τα ανοιχτόχρωμα μωράκια τις πρώτες μέρες μετά τη γέννησή τους δεν είναι τόσο ξανθά. Το ζευγάρι έχει ήδη δύο παιδιά, όπως μετέδωσε το Sky News. «Το χρώμα της Nmachi δεν έχει καμία απολύτως σημασία. Είναι ένα μωρό θαύμα», είπε η 35χρονη μητέρα.

Ψάρι κολυμπούσε σε πνεύμονα 12χρονου! Σύμφωνα με την εφημερίδα Sun, ένα ψάρι βρέθηκε να κολυμπά στον πνεύμονα 12χρονου στην Ινδία. Πρωταγωνιστής στην αληθινή ιστορία είναι ένας 12χρονος που μπήκε στο νοσοκομείο για να του αφαιρέσουν από τα πνευμόνια του ένα ζωντανό ψάρι. Σύμφωνα με τη βρετανική εφημερίδα, ο 12χρονος Ανίλ Μπαρέλα κατάπιε ένα ολόκληρο ψάρι 9 εκατοστών καθώς έπαιζε μέσα σε έναν ποταμό στην περιοχή Khargone. Το πιο σοκαριστικό είναι ότι οι Ινδοί γενικώς έχουν την συνήθεια να καταπίνουν ολόκληρα ζωντανά ψάρια για πλάκα. Oι γιατροί αλλά και όσοι έμαθαν για το περιστατικό απορούν πως είναι δυνατόν να κατέληξε στον πνεύμονά του αντί για το στομάχι του. O νεαρός Ινδός μεταφέρθηκε εσπευσμένα στο νοσοκομείο αφού δεν μπορούσε να αναπνεύσει και οι γιατροί τον έβαλαν επειγόντως στο χειρουργείο. Κατατοπιστική ήταν και η δήλωση του γιατρού αμέσως μετά το χειρουργείο «Το ψάρι ήταν ζωντανό μέχρι που το αφαιρέσαμε, γεγονός που περιόριζε τη λειτουργία των πνευμόνων του αγοριού και του στερούσε οξυγόνο».

Βρήκε την ακοή του μετά από σεισμό! Μπορεί ο σεισμός να τρομάζει τους περισσοτέρους, ωστόσο, για τον Robert Valderzak αποδείχθηκε ιδιαίτερα θεραπευτικός, καθώς τον έκανε να ξαναβρεί τη… χαμένη του ακοή! O 75χρονος είχε χάσει την ακοή του πριν λίγους μήνες και την ξαναβρήκε μετά από έναν σεισμό μεγέθους 5,8 της κλίμακας Ρίχτερ που σημειώθηκε στα τέλη του περασμένου Αυγούστου. «Η δοσολογία των φαρμάκων που έπαιρνε σε συνδυασμό με το σεισμό που σημειώθηκε, επανέφερε την ακοή στον ασθενή», είπε ο δρ Ross Fletcher, υπεύθυνος γιατρός στο νοσοκομείο της Oυάσινγκτον όπου νοσηλευόταν ο Valderzak. O τελευταίος, όταν ξαναβρήκε την ακοή του, δήλωσε: «Για εμένα αυτό που συνέβη είναι ένα θαύμα, ένα δώρο από το Θεό. Δε θα μπορούσα να ζητήσω πιο ωραία μέρα από τη σημερινή». Η ιατρική κοινότητα, τώρα, προσπαθεί βρει μία εξήγηση για το τί πραγματικά συνέβη στον Valderzak…

περίεργα

Δεκατριάχρονη είχε λόξυγκα για 10 εβδομάδες! Σύμφωνα με δημοσίευμα της Huffington Post, ένα 13χρονο κορίτσι, η Έμιλι Μαρς από το Surrey της Αγγλίας, έχει λόξυγκα επί 10 εβδομάδες. Όπως αναφέρει η ίδια η παθούσα, έχει λόξυγκα κάθε δύο δευτερόλεπτα! Το πρόβλημα που αντιμετωπίζει το κορίτσι είναι αρκετά σημαντικό και ενοχλητικό. Εξαιτίας της συχνότητας του λόξυγκα, η Έμιλι εξαντλείται και αναγκάζεται πολλές φορές να φύγει νωρίτερα από το σχολείο της. Προκειμένου να κατα-φέρει να απαλλαχθεί από αυτόν και να εντοπιστεί από πού προέρχεται, έχει υποβληθεί σε πολλές εξετάσεις, σε ακτινογραφίες, σε σειρά βιοψιών, σε μαγνητική, σε υπέρηχο κ.α. Μάλιστα, οι ιατροί που την παρακολουθούν της έχουν δώσει πολλά φάρμακα, ενώ η κοπέλα έχει δοκιμάσει ακόμη και υπνωτισμό. Oι ιατροί αναφέρουν πως η περίπτωση της κοπέλας είναι σπάνια και περίεργη. «Έχω δοκιμάσει τα πάνταμέχρι και (να καταναλώσω) ένα κουτάλι με ξύδι. Αυτό ήταν απαίσιο», αναφέρει η 13χρονη κοπέλα, η οποία πρόσθεσε πως έχει δοκιμάσει πολλές μεθόδους για να σταματήσει το λόξυγκα, όπως να κρατήσει την ανάσα της, ενώ έχει βάλει και τους συμμαθητές της να την τρομάζουν, ωστόσο το πρόβλημα παραμένει! Η μητέρα της, Κάθι, δήλωσε: «Θα δοκιμάσουμε τα πάντα, αλλά η αλήθεια είναι ότι αρχίζουμε να στερεύουμε από ιδέες».

13χρονη με όψη… 50χρονης Η γυναίκα που βλέπετε στη φωτογραφία δεν είναι 50 ετών ή μεγαλύτερη… Oνομάζεται Zara Hartshorn και είναι μόλις 13 ετών! Η βρετανίδα Zara είναι έφηβη όμως μοιάζει πολύ μεγαλύτερη σε ηλικία. Πάσχει από μία σπάνια ασθένεια που ονομάζεται λιποδυστροφία, ένα σύνδρομο που κάνει τον λιπώδη ιστό να διαλύεται ακόμα και όταν το δέρμα συνεχίζει να αναπτύσσεται. Η ασθένεια που αντιμετωπίζει η άτυχη Zara είναι σπάνια και εμφανίζεται μόλις σε 2,000 άτομα σε ολόκληρο τον κόσμο. «Τα υπόλοιπα παιδιά (συνομήλικα) μερικές φορές με κοροϊδεύουν. Εύχομαι και ελπίζω σε μία φυσιολογική ζωή στο μέλλον…», δηλώνει η ίδια.

Κλαίει και δακρύζει… πέτρες! Ανησυχία προκαλεί στους γιατρούς ένα 7χρονο κορίτσι καθώς τα μάτια της δακρύζουν… πέτρες! O λόγος για την Kura Nitya που κατάγεται από ένα χωριό κοντά στο Hyderabad της Ινδίας. Σύμφωνα με την εφημερίδα Tamil Nesan, το δεξί μάτι της Nitya δακρύζει πέτρες, με μέσο όρο 12 με 25 πέτρες την ημέρα! Oι γονείς του κοριτσιού απευθύνθηκαν σε διάφορους οφθαλμολόγους οι οποίοι όμως δεν κατάφεραν να εντοπίσουν την αιτία του προβλήματος. Σύμφωνα με τον παππού της, Gopal Reddy, οι πέτρες άρχισαν να εμφανίζονται και να πέφτουν από τα μάτια της στις 26 Oκτωβρίου 2012. «Αρχικά θεωρήσαμε ότι επρόκειτο για μία “θεϊκή δύναμη” και προσευχηθήκαμε στο Θεό για να σταματήσει το φαινόμενο», είπε, προσθέτοντας ότι φύλαξαν τις πέτρες για περαιτέρω ιατρικές εξετάσεις, αν χρειαζόταν. Η Nitya είπε ότι το κάτω μέρος του δεξιού της ματιού άρχισε να διογκώνεται προτού αρχίσουν να «πηγάζουν» οι πέτρες. O οφθαλμολόγος Δρ Kalyan Chakaravarthy είπε ότι η Nitya είναι καλά στην υγεία της και ότι δεν υπάρχει κάποια λογική εξήγηση για το φαινόμενο…

Εθισμένη στο να τρώει… καναπέδες! Η Adele Edwards είναι μία γυναίκα με μία περίεργη συν-ήθεια: είναι εθισμένη στο να τρώει… καναπέδες! Η 30χρονη μητέρα από τη Florida τρώει αντικείμενα που βρίσκονται στο σπίτι της, όπως καναπέδες, καρέκλες, αντικείμενα που βρίσκει στο πάτωμα, κτλ. Έχει φάει μέχρι στιγμής 8 καναπέδες και 5 καρέκλες! Σύμφωνα με τους γιατρούς, υποφέρει από την αρρώστια Pica, μία πάθηση που προκαλεί στους ασθενείς να καταναλώνουν μη φαγώσιμα αντικείμενα. O σύντροφός της, Chasney, καθώς και οι γιατροί της, την προειδοποιούν συνεχώς πως αν δε σταματήσει την κακή αυτή συνήθεια, υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να δη-λητηριαστεί και να πεθάνει. «Ήμουν δέκα ετών όταν πρωτοάρχισα να τρώω το μαξιλάρι μου», είπε η Adele. «Στην αρχή νόμιζα ότι ήταν κάτι περίεργο, ωστόσο, με τον καιρό το θεώρησα ότι δεν ήταν κάτι κακό», προσθέτοντας: «Ωστόσο, τώρα φοβάμαι. Δε θέλω να το κάνω μπροστά στα παιδιά μου, δε θέλω να παραδειγματιστούν και να γίνουν σαν εμένα». 69

περίεργα

Ένας Κουβανός με 24 δάχτυλα! O Yoandri Hernandez Garrido από την Κούβα έχει συνολικά 24 δάχτυλα, 12 στα δύο του χέρια και άλλα 12 στα πόδια του! O ίδιος δηλώνει υπερήφανος παρά τη σωματική του ανωμαλία και, μάλιστα, νιώθει ιδιαίτερα «τυχερός», καθώς είναι πολύ δημοφιλής στους τουρίστες, κάτι φυσικά που το εκμεταλλεύεται στο έπακρον: πρόσφατα, ένας ταξιδιώτης πλήρωσε 10 δολάρια για να βγει μία φωτογραφία μαζί του, τη στιγμή που ο μέσος μηνιαίος μισθός στη χώρα του είναι 20 δολάρια! O 37χρονος άνδρας είναι γνωστός ως «24» και πάσχει από μία ασθένεια που ονομάζεται πολυδακτυλισμός. O ίδιος δήλωσε: «Χάρη στα 24 δάχτυλά μου καταφέρνω και ζω, καθώς δεν έχω σταθερή δουλειά», προσθέτοντας: «οι γιατροί που με εξέταζαν στο παρελθόν, εντυπωσιάζονταν κάθε φορά όταν έβλεπαν τα δάχτυλά μου». O Hernandez νιώθει πολύ όμορφα που οι άνθρωποι τον θαυμάζουν, νιώθει ιδιαίτερα χαρούμενος που έχει τόσους πολλούς φίλους και που ζει γενικά μία υπέροχη ζωή. Όσον αφορά σε άλλους ανθρώπους που αντιμετωπίζουν την ίδια ασθένεια, ο Hernandez τους προτρέπει: «να μην χάνουν το κουράγιο τους και να μην αισθάνονται άσχημα για τίποτα. Είναι μία από τις μεγαλύτερες ευλογίες και πρέπει να είναι ευτυχισμένοι με τη ζωή τους».

Θάβονται ζωντανοί για να τους φύγει το άγχος! Θεραπευτές στη Ρωσία έχουν επινοήσει έναν πρωτότυπο τρόπο προκειμένου να αποβάλλουν το άγχος από τους πελάτες τους. Και, πράγματι, πρόκειται για κάτι το… «πρωτότυπο», καθώς θάβουν τους ανθρώπους ζωντανούς κάτω από το χώμα! H εναλλακτική αυτή μέθοδος ονομάζεται «Enlightenment Territory» και οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να πληρώσουν $160 περίπου προκειμένου να θαφτούν ζωντανοί κάτω από το χώμα έως και 40 λεπτά με τελικό σκοπό να αποβάλλουν το άγχος και το στρες. «Το πρώτο πράγμα που νιώθεις είναι πανικός. Όταν όλο σου το σώμα και το πρόσωπο καλυφθούν από το χώμα, αρχίζεις να σκέφτεσαι «τι στο καλό κάνω εδώ κάτω;», αλλά όταν ηρεμήσεις συνειδητοποιείς ότι απλά δεν υπάρχει άλλο μέρος σαν αυτό», δήλωσε ένα εκπαιδευτής-θεραπευτής. «Oι καταστάσεις πανικού προκαλούν υποσυνείδητο φόβο και μπορεί να γίνουν ανεξέλεγκτες. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να τους καταπολεμήσεις», είπε ο διευθυντής του «Enlightenment Territory», Andrey Gorbov, προσθέτοντας: «μπορούμε να διδάξουμε στον κόσμο να καταπολεμάει τους φόβους του και να αποβάλει το στρες και το άγχος που τους διακατέχει». O Gorbov πρότεινε, τέλος, να μην δοκιμάσει κανείς μόνος του τη μέθοδο αυτή γιατί μπορεί να αποβεί μοιραία.

Μέσα σε περίοδο κρίσης υπάρχουν νέες πρωτοβουλίες που δίνουν ελπίδα για απασχόληση των νέων επιστημόνων. Μια τέτοια πρωτοβουλία είναι η ίδρυση της DataKey από τους Φυλαχτού Ηλία και Κορλό Θεοφάνη, οι οποίοι μας παρουσιάζουν την εταιρεία τους.

Πείτε μας λίγα λόγια για την «DataKey». Η DataKey είναι μια δυναμικά αναπτυσσόμενη εταιρεία πληροφορικής, η οποία δραστηριοποιείται στα πεδία της Ανάπτυξης Εφαρμογών Λογισμικού και στη κατασκευή ιστοσελίδων (Web Design & Development). Αποτελείται από νέους ανθρώπους με κατάρτιση και εξειδίκευση στον τομέα των Πληροφοριακών Συστημάτων και ευρύτερα στην παροχή λύσεων Πληροφορικής (IT Solutions). Η έδρα της εταιρείας βρίσκεται στο Σχηματάρι Βοιωτίας. Έχοντας αναπτύξει ένα μεγάλο δίκτυο συνεργατών η εταιρεία μπορεί και δραστηριοποιείται σε διάφορες περιοχές ανά την Ελλάδα.

Πως προέκυψε το όνομα «DataKey». Το όνομα «DataKey»αποτελείται από τις λέξεις data (πληροφορία) και key (κλειδί). Επί της ουσίας θέλουμε να τονίσουμε ότι η πληροφορία αποτελεί το κλειδί για την επιτυχία μιας εταιρείας. Η εταιρεία «DataKey»φροντίζει για την σωστή εμφάνιση της πληροφορίας των πελατών της μέσω της κατασκευής ιστοσελίδων για αυτούς ή για την εύκολη προσβασιμότητα και διαχείριση της πληροφορίας από τους πελάτες της μέσω της κατασκευής λειτουργικών και εύχρηστων εφαρμογών (διαδικτυακών ή desktop). Πείτε μας λίγα λόγια για εσάς. Φυλαχτού Ηλίας : Σπούδασα Πληροφορική στο Α.Τ.Ε.Ι Θεσσαλονίκης (2001-2006). Στη συνέχεια (2007-2009) ολοκλήρωσα με επιτυχία το Διατμηματικό Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Διαχείριση Πληροφοριακών Συστημάτων» του Πανεπιστημίου Μακεδονίας . Έχω εργαστεί ως Μηχανογράφος στο Κέντρο Επιχειρηματικής και Πολιτιστικής Ανάπτυξης για πέντε συναπτά έτη. Επιπλέον έχω εργαστεί για ένα χρόνο ως καθηγητής πληροφορικής στο ΙΕΚ ΔΕΛΤΑ Θεσσαλονίκης . Tέλος πολύτιμη εμπειρία πάνω σε ανάπτυξη εφαρμογών (διαδικτυακές και τοπικές) και σχεδίαση site έχω αποκτήσει από ελεύθερη δραστηριότητα. Κορλός Θεοφάνης : Σπούδασα Εφαρμοσμένη Πληροφορική στο Πανεπιστήμιο Μακεδονίας (2001-2006). Στη συνέχεια (2006-2008) ολοκλήρωσα με επιτυχία το Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Τεχνολογίες Πληροφορικής και Επικοινωνίας στην Εκπαίδευση» του τμήματος Πληροφορικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Έχω εργαστεί ως εκπαιδευτής σε Δημόσια ΙΕΚ, σε φροντιστήρια Πληροφορικής, ενώ έχω διατελέσει Σύμβουλος Υποστήριξης και καθοδήγησης Μικρομεσαίων Επιχειρήσεων στα πλαίσια του προγράμματος Δικτυωθείτε. Εργάστηκα γιαπερίπου3 χρόνιασε μεγάλο ελληνικό Όμιλο εταιρειών στον τομέα των Πληροφοριακών Συστημάτων (SAP SD/MM). Ποιες υπηρεσίες παρέχει η DataKey; Web Services Η DataKey αναλαμβάνει από «το μηδέν» την υλοποίηση διαδικτυακών λύσεων με σκοπό την πλήρη απεικόνιση των επιχειρηματικών δραστηριοτήτων μιας εταιρείας στο Internet. Στόχος είναι η πλήρης ικανοποίηση των αναγκών των πελατών μας με λύσεις υψηλής αισθητικής, ποιότητας και λειτουργικότητας. Αναλυτικότερα η εταιρεία παρέχει λύσεις για κατασκευή : • Δυναμικών Ιστοσελίδων • Στατικών Ιστοσελίδων • Ιστοσελίδων με τεχνολογία Flash • Δικτυακών portals • Ηλεκτρονικού Καταστήματος (e-shop) • Blogs Επιπλέον η DataKey αναλαμβάνει τη συντήρηση και αναβάθμιση υπαρχόντων δικτυακών τόπων. Ανάπτυξη Εφαρμογών Στην DataKey πιστεύουμε ότι η τεχνολογία αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας για όλες τις επιχειρήσεις. Ανεξάρτητα από το μέγεθος και τη δραστηριότητά της, μια επιχείρηση μπορεί να βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα και τον τρόπο λειτουργίας της εάν επενδύσει σε αυτήν. Η DataKey δημιουργεί Desktop και διαδικτυακές εφαρμογές λογισμικού έχοντας ως κύριο στόχο την πλήρη κάλυψη των αναγκών του πελάτη σε ένα εύχρηστο και ασφαλές περιβάλλον.

www.datakey.gr info@datakey.gr

Για ποιους λόγους θα συστήνατε σε μια εταιρεία την κατασκευή ιστοσελίδας; Πριν αναφερθούμε στους «λόγους» για τους οποίους θα συστήναμε σε μια εταιρεία να δημιουργήσει δική της ιστοσελίδα, είναι χρήσιμο να δούμε κάποια στοιχεία σχετικά με το διαδίκτυο και τις ευκολίες που παρέχει. Καταρχήν έχοντας μια ιστοσελίδα δεν έχεις κανένα γεωγραφικό και χρονικό περιορισμό. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η ιστοσελίδα μιας εταιρείας είναι προσπελάσιμη από χρήστες ανεξαρτήτου τοποθεσίας, 24 ώρες το 24ωρο. Αν συνδυαστούν τα προηγούμενα με το γεγονός ότι το ποσοστό των ανθρώπων που χρησιμοποιούν το διαδίκτυο είναι συνεχώς αυξανόμενο, προκύπτει το συμπέρασμα ότι η σωστή παρουσία μιας εταιρείας στο διαδίκτυο αποτελεί στρατηγική επιλογή για το μέλλον. Oι κυριότεροι λόγοι όμως είναι οι εξής : • Διαφήμιση • Ενημέρωση • Προβολή της εταιρείας • Επικοινωνία • Πωλήσεις Όπως γίνεται αντιληπτό, η δημιουργία μιας εταιρικής ιστοσελίδας αποτελεί επί της ουσίας την «εικόνα» της εταιρείας στο διαδίκτυο για αυτό και χρειάζεται μεγάλη προσοχή τόσο κατά την δημιουργία της, όσο και κατά τη συντήρησή της, προκειμένου η πρώτη εικόνα των επισκεπτών να είναι θετική για την εταιρεία.

Γιατί θα συστήνατε την δημιουργία μιας ιστοσελίδας σε ένα γιατρό. Καταρχήν ισχύουν οι γενικοί λόγοι όπως αυτοί παρουσιάστηκαν στην προηγούμενη ερώτηση και σχετίζονται με το βαθμό ανάπτυξης του διαδικτύου, καθώς και του αυξανόμενου αριθμού των ανθρώπων που το χρησιμοποιούν. Πέρα από αυτά οι κυριότεροι λόγοι για τους οποίες προτείνεται η δημιουργία ιστοσελίδας σε έναν γιατρό είναι οι εξής : Προβολή του εταιρικού και προσωπικού του profile: O κάθε χρήστης θα μπορεί εύκολα να διαβάζει το Βιογραφικό Σημείωμα του γιατρού, ενώ μέσω της ιστοσελίδας ο γιατρός μπορεί να ανεβάσει σχετικές εικόνες ή και videos. O ασθενής για παράδειγμα θα μπορεί να έχει μια πρώτη εικόνα για το ιατρείο, για τα όργανα που χρησιμοποιεί ο γιατρός καθώς για την έως τώρα σταδιοδρομία και εμπειρία του. Επικοινωνία: Μέσω της ιστοσελίδας ο γιατρός μπορεί να επικοινωνεί αρχικά μέσω newsletter με τους ασθενείς του, στέλνοντας διάφορες χρήσιμες για αυτούς πληροφορίες. Επίσης μέσω της φόρμας υποβολής μηνύματος ο κάθε ασθενής μπορεί να στείλει την ερώτησή του προς το γιατρό, ή ακόμα και να κλείσει ραντεβού. Τέλος παράλληλα με τα στοιχεία επικοινωνίας προσφέρεται η δυνατότητα ενσωμάτωσης Googlemap στην ιστοσελίδα για την ταχύτερη και ευκολότερη αναζήτηση της διεύθυνσης του ιατρείου. Ενημέρωση: Μέσω blogο ιατρός μπορεί να αναρτήσει μελέτες ή άρθρα πάνω σε ιατρικά και μη θέματα, καθώς και να απαντήσει σε ερωτήσεις ασθενών. Διαφήμιση : Όπως έχει ήδη αναφερθεί πολλές φορές στην συνέντευξη αυτή, το ποσοστό των ανθρώπων που χρησιμοποιούν το διαδίκτυο αυξάνεται συνεχώς. Αυτό το ποσοστό των ανθρώπων ενδέχεται να αναζητήσει και ιατρικές υπηρεσίες μέσω διαδικτύου. Εάν λοιπόν μια ιστοσελίδα ενός γιατρού είναι εύχρηστη, καλαίσθητη, λειτουργική και εμφανίζεται υψηλά στις αναζητήσεις των χρηστών είναι πολύ πιθανό να επιλεγεί αυτός ο γιατρός έναντι κάποιου άλλου. 75

Όλα για το αυτοκίνητο… λίγο πριν το καλοκαίρι! Συμβουλές από τον Κώστα Αναγνωστάκη Πρωταθλητή Τεχνικό Διευθυντή “SUZUKI SERVICE. ΑΝΑΓΝΩΣΤΑΚΗΣ”

Το καλοκαίρι βρίσκεται προ των πυλών και η θερμοκρασία ανεβαίνει. Παρά τις δύσκολες εποχές που διανύουμε, όλοι προετοιμάζουμε κοντινές ή μακρινές αποδράσεις έστω και για μερικές μέρες. Πριν οργανώσουμε όμως κάποιο ταξίδι οδικώς, είναι χρήσιμο να προετοιμάσουμε το ταλαιπωρημένο από τις χειμωνιάτικες δυσκολίες αυτοκίνητό μας, ώστε να αποφύγουμε προβλήματα που ενδέχεται να μας κοστίσουν τόσο οικονομικά, όσο και σε ασφάλεια. 76

ΤΑ ΕΛΑΣΤΙΚΑ Λογικό είναι αν χρησιμοποιούμε χειμερινά λάστιχα να τα αλλάξουμε με καλοκαιρινά. O συστηματικός έλεγχος των πιέσεων των ελαστικών είναι απαραίτητος, αφού η αύξηση της θερμοκρασίας μπορεί να επηρεάσει τον αέρα του ελαστικού. Είναι καλό, το καλοκαίρι να βάζουμε 1-2 ατμόσφαιρες παραπάνω στα λάστιχα, ειδικά όταν μεταφέρουμε πολλά άτομα και αποσκευές, για να μην υπερθερμανθούν. Προσοχή: σε καμία περίπτωση δεν ξεχνάμε τη ρεζέρβα! Προσοχή: σε καμία περίπτωση δεν ξεχνάμε τη ρεζέρβα!

O ΚΛΙΜΑΤΙΣΜOΣ Μια φορά το χρόνο, συνήθως στις αρχές του καλοκαιριού, όπου αναμένεται να υπάρχει έντονη χρήση, είναι καλό να γίνεται συντήρηση του συστήματος κλιματισμού. Συνήθως, στα περισσότερα αυτοκίνητα οι ειδικοί συμπληρώνουν μόνο φρεόν. Επίσης, αν το κλιματιστικό δεν έχει χρησιμοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (π.χ. την περίοδο του χειμώνα), τότε μπορεί να έχουν φθαρεί τα λάστιχα που στεγανοποιούν το κύκλωμα, με αποτέλεσμα οι απώλειες στο φρεόν να είναι ακόμη μεγαλύτερες. Τέλος, ο συμπιεστής του κλιματισμού χρειάζεται λίπανση και πρέπει να συντηρείται για να μη δυσλειτουργεί και να μη χρειαστεί πρόωρη αντικατάσταση με υψηλό κόστος. Με την πάροδο του χρόνου και τη σποραδική χρήση του κλιματισμού ευνοείται η ανάπτυξη βακτηρίων, μικροοργανισμών, μούχλας και μυκήτων. Αυτοί οι μικροοργανισμοί, επειδή αναπτύσσονται στις σωληνώσεις του κλιματισμού και στα φίλτρα, μπορεί να προκαλούν δυσάρεστες οσμές. Ταυτόχρονα, ως στοιχεία μόλυνσης, μπορεί να προκαλέσουν πονοκεφάλους ή ακόμα και προβλήματα στο αναπνευστικό σύστημα των επιβατών. Για τους παραπάνω λόγους συνιστάται η χρήση απολυμαντικού και η αντικατάσταση των φίλτρων του συστήματος κλιματισμού (από τον τεχνικό σας).

ΣΥΣΤΗΜΑ ΨΥΞΗΣ Oι απαιτητικές συνθήκες του καλοκαιριού, εξαιτίας του θερμού αέρα και των υψηλών θερμοκρασιών, αποτελούν σκληρή δοκιμασία για το κύκλωμα ψύξης του αυτοκινήτου. Η χρήση ενός καλού αντιψυκτικού και η έγκαιρη αντικατάστασή του είναι βασικό στοιχείο για την προστασία των σωληνώσεων και την καλή λειτουργία του ψυγείου του αυτοκινήτου.

OΡΓΑΝΩΣΗ

Η αλλαγή των υαλοκαθαριστήρων για μια πιθανή καλοκαιρινή μπόρα. • Mια αναπληρωματική ασφάλεια • ένας εφεδρικός λαμπτήρας • H σωστή προετοιμασία του φαρμακείου του αυτοκινήτου είναι μερικές ενέργειες που μπορεί να μας απομακρύνουν από δυσάρεστες καταστάσεις ταξιδεύοντας. Παράλληλα, δεν πρέπει να παραλείπουμε να έχουμε πάντα ένα κιβώτιο εργαλείων για παν ενδεχόμενο. Σε κάθε περίπτωση, είναι καλό να έχουμε στο μυαλό μας ότι είναι καλύτερο να ελέγχουμε το αυτοκίνητό μας και να «προλαμβάνουμε» τυχόν φθορές, καθώς αν αυτές προχωρήσουν μπορεί να έχουν υψηλότερο οικονομικό κόστος, αλλά και να επηρεάσουν αρνητικά τη διάθεση και το ταξίδι μας!

Καλό καλοκαίρι!