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PIODERMA EN EL CANINO
Dra. Verónica Balazs Mayanz Dermatología Veterinaria Consultas Especializadas e Interconsultas Dermatológicas Web: http://www.dermatologiaveterinaria.cl Email: veronicabalazs@gmail.com
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Este artículo técnico de educación tipo monografía forma parte del contenido del Curso online de Dermatología Clínica en Pequeños Animales: Errores frecuentes en el diagnóstico y Tratamiento a impartirse en la plataforma Aula Virtual Veterinaria de Veterinaria.org http://www.cursosonline. net a partir del 2 de mayo de 2012 según el programa disponible en http://goo.gl/CgGqS
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Resumen
La pioderma tiene una elevada incidencia en los perros y puede ser bastante difícil de tratar. Este trabajo describe las diferentes categorías de piodermas en el perro, basadas en la profundidad del compromiso bacteriano: pioderma de superficie (seudopioderma), pioderma superficial y pioderma profundo. Además enfatiza los puntos claves para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento adecuado de la pioderma canina. Palabras claves: pioderma canina, pioderma de superficie, seudopioderma, pioderma superficial, pioderma profunda, diagnóstico, tratamiento
Abstract
Pyoderma has a high incidence in dogs and can be very frustrating to treat. This article describes the different categories of pyodermas in the dog based on depth of bacterial involvement: surface pyoderma (pseudopyoderma), superficial pyoderma and deep pyoderma. It also emphasizes some key points for an adequate diagnosis and treatment of canine pyoderma. Key words: canine pyoderma, surface pyoderma, pseudopyoderma, superficial pyoderma, deep pyoderma, diagnosis, treatment
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¿Quién es más susceptible a la pioderma, el perro o el gato? Se sabe que el perro es más susceptible a las piodermas que el gato. Las causas no se conocen con exactitud. El gato tiende a presentar patrones de reacción más que lesiones específicas, o distribución regional específica. Este hecho, sumado a las respuestas acicalatorias del gato al prurito, hace pensar que tal vez la pioderma se encuentre subestimada en el gato, sobre todo como infección secundaria. Sí se sabe que el canino tiene mayor susceptibilidad a las infecciones cutáneas que el ser humano, posiblemente por tener la epidermis más delgada, por la escasez de lípidos intercelulares, por la falta de un tapón de queratina y sebo en el infundíbulo folicular y por tener un pH cutáneo más alcalino (esto último es discutible ya que hay una gran variación en el pH cutáneo entre razas y en las diferentes áreas de la piel).
• Staphylococcus pseudointermedius (reclasificación) • Gram + coagulasa positivo • Residente (100-200 x cm3) patógeno facultativo • Cambios microambiente cutáneo: exacerbación • Uniones mucocutáneas: anal, nasal y oral
Factores predisponentes: • Pliegues cutáneos • Aseo inadecuado
Enfermedades subyacentes: • • • • • •
Alergias Sarnas Distrofias foliculares Endocrinopatías Autoinmunes etc.
Actualmente se considera al S. pseudointermedius como el principal agente causal de las piodermas cutáneas en el perro, bacteria que vive normalmente en la piel del canino y prolifera, pasando a ser patógeno, solamente cuando se altera la inmunidad cutánea, producto de alguna patología primaria. Esto es muy importante tomarlo en cuenta, en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la piel en el perro, porque la gran mayoría de las piodermas en el perro son secundarias a una patología primaria y, por lo tanto, si no se diagnostica la causa primaria, el tratamiento de la pioderma no va a impedir las recidivas. El S. pseudointermedius se encuentra en mayor cantidad en la piel de perros sanos en las uniones mucocutáneas anal, nasal y oral. Cuando el perro se lame, debido al prurito causado por una alergia u otra patología pruriginosa, la bacteria se distribuye al resto del cuerpo. De igual manera, alteraciones de la inmunidad cutánea en patologías endocrinas como el Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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hipotiroidismo o el hiperadrenocorticismo facilitan la proliferación y exacerbación del S. pseudointermedius en la piel del perro.
Perro con pioderma profunda causado por una sarna demodécica
Bulldog inglés con pioderma de los pliegues cutáneos
IMPORTANTE Identificar la profundidad de la pioderma para poder realizar el tratamiento más adecuado y dar un pronóstico más preciso del cuadro clínico.
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Clasificación de las piodermas según profundidad (Ihrke, 1996) • Seudopiodermas o Piodermas de superficie • Piodermas superficiales • Piodermas profundas
Esta clasificación es sumamente importante porque la profundidad de la pioderma va a incidir en su gravedad y, por lo tanto, en el tratamiento y pronóstico.
I. Seudopiodermas o Piodermas de superficie Se caracterizan por un incremento de la colonización bacteriana sobre la capa córnea de la epidermis. No constituyen una pioderma real, de allí que se denominen seudopiodermas, porque no hay pus (neutrófilos degenerados con bacterias fagocitadas) sino que solamente se puede apreciar, en el examen citológico, un aumento en el número de bacterias. Se distinguen 3 tipos de seudopiodermas:
a. Dermatitis piotraumática (dermatitis aguda húmeda, ”hot spot” o “parche caliente”) b. Dermatitis de los pliegues cutáneos (intertrigo) c. Pioderma mucocutánea
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a. Dermatitis piotraumática (dermatitis aguda húmeda, ”hot spot” o “parche caliente”) Lesión aguda causada por autotraumatismo debido al prurito. Generalmente es causada por alergias, en especial a la picadura de pulga, aunque también podría estar asociada a otitis o a una saculitis anal. La ubicación va a depender de la causa específica predisponente y en el caso de la alergia a pulgas, por lo general, se ubica en la zona lateral del muslo. Afecta más frecuentemente a razas de pelaje largo y submanto denso como el ovejero alemán, san bernardo y el retriever dorado. Se trata de una lesión exudativa, bien demarcada, que se erosiona y ulcera con facilidad, a menudo con una costra en la superficie. El tratamiento debe ir acompañado de la eliminación o control de las causas predisponentes y la aplicación de antisépticos como clorhexidina (1 a 4%), seguida de antibacterianos tópicos como la mupirocina al 2%. A veces puede ser necesario cortar el ciclo del prurito y autotraumatismo con un collar isabelino y un corto periodo de corticoides orales. Los antibióticos sistémicos no suelen ser necesarios, excepto cuando hay una respuesta pobre o incompleta al tratamiento tópico.
Muslo de perro retriever dorado con dermatitis piotraumática
Dermatitis Piotraumática • • • • • • •
Prurito focal con auto traumatismo secundario: Excesiva colonización bacteriana Lesión bien delimitada sin lesiones satelitales Húmeda, exudativa, dolorosa, eritematosa Razas pelaje denso y largo Causa más frecuente: alergias especialmente pulgas (otras) Rasurar, antisépticos locales, collar isabelino Tratar causa desencadenante
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b. Dermatitis de los pliegues cutáneos (intertrigo) Los pliegues exagerados de la piel predisponen al sobrecrecimiento bacteriano y de Malassezia, debido al ambiente húmedo y cálido y a la fricción que se genera debido al roce. Las razas braquicéfalas están predispuestas a lesiones de intertrigo en los pliegues de la cara, las razas cocker spaniel, san bernardo y setter están predispuestas al intertrigo del pliegue labial y el terrier de Boston y el bulldog inglés están predispuestos a la dermatitis del pliegue del rabo (de tirabuzón). Las perras obesas pueden manifestar un intertrigo en el pliegue vulvar. El sharpei chino suele presentar lesiones de dermatitis de los pliegues, más generalizadas, asociadas a un exceso de mucina dérmica. El tratamiento requiere del rasurado y limpieza de la zona afectada con antisépticos como clorhexidina al 1 -4% y la aplicación de antibióticos locales como mupirocina al 2% y cremas antimicóticas como miconazol o ketoconazol, en caso de sobrecrecimiento concomitante de Malassezia. El único tratamiento definitivo es la ablación quirúrgica, en aquellos casos en los cuales es posible y bajar de peso si la causa es obesidad. Si no se puede resolver quirúrgicamente el problema anatómico o el dueño del animal no lo acepta, la única alternativa es la higiene frecuente de por vida y el uso de astringentes como el hidróxido de aluminio. El diagnóstico es mediante citología.
Intertrigo facial en un cocker spaniel, los pliegues se estiraron para evidenciar la lesión que afecta solamente la piel entre pliegues labiales.
Intertrigo facial en un bulldog inglés Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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Dermatitis de los pliegues (Intertrigo) • • • • • • •
Sobrecrecimiento bacteriano en pliegues cutáneos Humedad, calor y roce predispone Pliegues de la cara, labios, rabo, vulva, cuerpo (sharpei) S. pseudointermedius +-Malassezia Prurito variable, mal olor Diagnóstico citólogico Manejo: Higiene frecuente, astringentes, antibacterianos, cirugía
c. Pioderma mucocutánea Es poco frecuente y se manifiesta en especial en los labios y la piel perioral. Comienza como una tumefacción y eritema alrededor de los labios. Posteriormente se forman costras, a veces con exudado, que pueden llevar a fisuras y erosiones. El prurito es moderado, hay malolor y puede haber linfoadenomegalia regional La pioderma mucocutánea que afecta los labios, tiene ciertas características clínicas Pioderma mucotánea. Se observan fisuras que comprometen piel e histológicas similares al perioral y labios. intertrigo de los labios, con la diferencia de que las lesiones no están limitadas a los pliegues cutáneos, ni se originan en los pliegues labiales y además se extiende por el labio y la piel perioral. La pioderma mucocutánea labial puede coexistir con un intertrigo labial. También se puede encontrar en otras uniones mucocutáneas como la nasal, vulvar, prepucial o anal. La patogénesis y la etiología específica se desconocen, pero la respuesta a la terapia antibacteriana sugiere un papel a las bacterias en su etiología. Las recidivas son frecuentes y parece haber mayor incidencia en los pastores alemanes. En los casos que afectan vulva y prepucio, puede ser necesario hacer el diagnóstico diferencial de patologías autoinmunes mediante biopsia. El examen histopatológico indica epidermis hiperplástica, con pustulación superficial, costras y úlceras, inflamación liquenoide en la dermis superficial con células plasmáticas, linfocitos, neutrófilos y macrófagos. El tratamiento se basa en rasurar y limpiar la zona Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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afectada y aplicar antisépticos y antibacterianos tópicos. En casos graves se deben dar antibióticos sistémicos por 7 a 10 días más allá de la resolución completa de las lesiones. En el caso de recidivas puede ser necesario recurrir a antibioticoterapia a pulso.
Pioderma mucotánea del prepucio, se observa tumefacción, eritema y erosión en el borde mucocutáneo.
Pioderma Mucocutánea • Lesiones eritematosas, ulcerativas y/o costrosas en las uniones mucocutáneas • Etiología desconocida, respuesta a antibióticos sugiere etiología bacteriana • Pastor alemán podría estar predispuesto • Diagnóstico por raspado y citología, diferenciar de dermatitis de pliegue labial o patologías autoinmunes como pénfigo vulgar o lupus eritematoso. • Terapia tópica o sistémica con antibióticos, frecuentes recidivas: antibióticos a pulso
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II. PIODERMAS SUPERFICIALES Son las infecciones cutáneas más frecuentes en el canino, localizándose en la epidermis y en el epitelio del folículo piloso en su porción epidérmica. El Staphylococcus pseudointermedius es el principal agente patógeno, existiendo gran variabilidad en la presentación clínica, dependiendo de los factores predisponentes y la cronicidad del cuadro. Generalmente las lesiones clínicas son pápulas, pústulas, costras, collaretes epidérmicos y máculas hiperpigmentadas. Se distinguen 3 tipos de piodermas superficiales:
a. Impétigo b. Foliculitis bacteriana superficial c. Pioderma superficial diseminada
a. Impétigo Se caracteriza por pústulas intraepidérmicas interfoliculares, sin pelo central. Es una dermatitis superficial pustular, que afecta frecuentemente a cachorros entre las 2 y 16 semanas. Se ha sugerido que los factores predisponentes pueden ser fallas transitorias de la inmunocompetencia debido a parasitismos, poca higiene, hacinamiento o mala nutrición. Se trata de una pioderma autolimitante, caracterizada por pústulas interfoliculares, predominantemente en las regiones inguinal, axilar y ventral, con poco pelo. Estas pústulas, de color blanco a verde claro, se rompen con facilidad formando pápulas costrosas. Es importante diferenciar el impétigo del cachorro, de buen pronóstico y autolimitante, del impétigo ampollar, que se presenta en perros de mayor edad, secundario a enfermedades como el moquillo (distemper) o el hiperadrenocorticismo. En el caso del impétigo ampollar, además de tratarse de perros, generalmente mayores a 4 meses (el moquillo puede presentarse antes), existen signos sistémicos y las pústulas son más grandes, con contenido verdoso. El principal diagnóstico diferencial es la demodicosis que puede presentarse con pústulas ventrales. El tratamiento del impétigo del cachorro se basa en eliminar los factores predisponentes, tales como parasitismos, mala nutrición y hacinamiento y en la limpieza tópica con Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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antisépticos como la clorhexidina y aplicación de antibacterianos como la mupirocina al 2%. Los antibióticos sistémicos, rara vez necesarios, se pueden emplear por 7 a 14 días, en casos recalcitrantes.
Pústulas interfoliculares, pápulas y costras en un cachorro con impétigo en la zona ventral
Impétigo • • • • • • • •
Cachorros entre 2 semanas y 4 meses de edad Región ventral, axilar e inguinal Autolimitante Pústulas interfoliculares, pápulas costrosas Factores predisponentes, parasitismos, nutrición, etc. Tratamiento tópico, rara vez antibióticos sistémicos por una o dos semanas Diferenciar de impétigo ampollar del perro adulto Principal diagnóstico diferencial sarna demodécica
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b. Foliculitis bacteriana superficial Se caracteriza por la presencia de pústulas intraepidérmicas foliculares (con pelo central). Constituye la forma más frecuente de pioderma en el perro. Rara vez ocurre de forma primaria, la gran mayoría de los casos de foliculitis bacteriana son secundarios a factores predisponentes o enfermedades subyacentes. Las causas predisponentes o subyacentes pueden ser muchas: alergias, displasias foliculares, alteraciones de la queratinización, endocrinopatías, falta de acicalado, ectoparásitos (especialmente demodicosis) y otras enfermedades inmunosupresoras. Clásicamente, la infección del folículo piloso comienza con pápulas eritematosas que se convierten en pústulas, costras y collaretes epidérmicos en las zonas de poco pelaje del vientre, axilas, ingle y parte interna de los muslos. A veces los collaretes epidérmicos son coalescentes y pueden tomar el aspecto de placas escamosas. El estadio final de una lesión folicular es una mácula circular de pigmentación variable en el sitio de la costra y del collarete. Sin embargo, la distribución definitiva va a depender de la causa primaria, es así como, en caso de dermatitis alérgica a pulgas, la foliculitis va afectar la zona dorsolumbar del perro. Las lesiones tempranas pueden resultar fáciles de diagnosticar, sin embargo, las lesiones crónicas: melanodermia, hiperqueratosis y liquenificación, pueden dificultar la visibilidad de las lesiones primarias (pápulas y pústulas). Ocasionalmente, puede ser necesario diferenciar una foliculitis superficial del pénfigo foliáceo o de erupciones a drogas.
Foliculitis superficial, fácil de diagnosticar, por la presencia de lesiones primarias: pústulas y pápulas
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IMPORTANTE Examinar minuciosamente al paciente para evidenciar la presencia de lesiones primarias: pápulas y pústulas. Tener presente que las lesiones crónicas pueden dificultar el diagnóstico.
Lesión típica de foliculitis superficial: máculas de hiperpigmentación variable, con anillos eritematosos en los bordes de los collaretes.
Foliculitis superficial crónica en la región ventral de un pastor alemán. Se aprecia liquenificación e hiperpigmentación, que pueden dificultar el diagnóstico.
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La presencia de alopecia multifocal de aspecto apolillado, en el perro adulto, generalmente es una foliculitis superficial. Esta forma de presentación de la foliculitis bacteriana es propia de perros adultos de pelo corto y muchas veces es diagnosticada erróneamente como dermatofitosis.
Perro de pelo corto con la presentación “apolillada” de foliculitis superficial.
Vista más cercana de foliculitis del perro de pelo corto (alopecia apolillada)
IMPORTANTE Tener presente el dicho, de que: “en un animal adulto, si parece tiña, lo más probable es que se trate de una foliculitis superficial”
Foliculitis Bacteriana Superficial • Secundaria a prurito (alergias, pulgas, etc.), ectopárasitos, dermatofitosis, inmunodeficiencias, endocrinopatías, displasias foliculares, etc. • Staphylococcus pseudointermedius • Pápulas eritematosas, pústulas, costras, collaretes epidérmicos, máculas hiperpigmentadas. Vientre, ingle y axilas generalmente afectadas, distribución depende de patología primaria subyacente. Cuadros crónicos inflamación e hiperpigmentación variables. Perros de pelos corto, a menudo “alopecia apolillada”. • Puede ser necesario diferenciar de pénfigo foliáceo (pústulas estériles) o erupciones farmacológicas Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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c. Pioderma superficial diseminada Se caracteriza por la formación de collaretes extensos (1 a 2,5 cm) por solevantamiento de la queratina, no por ruptura de pústulas, como en el caso de la foliculitis superficial (en esta última, además, los collaretes son más pequeños). La pioderma superficial diseminada constituye una forma poco frecuente de pioderma superficial, que puede presentarse sola o simultáneamente con la foliculitis superficial. La patogénesis específica se desconoce, aunque se sospecha que podría deberse a la humedad, retención de calor y microtrauma friccional, debido a la localización de la mayoría de las lesiones en zonas intertriginosas de las axilas e ingles, aunque es frecuente que se vea afectada la zona ventral o que las lesiones se generalicen. Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, el agente causal principal de la pioderma superficial diseminada es el Staphylococcus pseudointermedius y es secundario a enfermedades subyacentes u otros factores predisponentes. Se caracteriza por múltiples máculas eritematosas que se agrandan en forma centrípeta a partir de puntos centrales y forman anillos eritematosos que se expanden con bordes bien demarcados, descamados (collaretes). Una vez que cede la inflamación se puede producir una hiperpigmentación central. Hay razas con mayor predisposición a este tipo de pioderma como los pastores de Shetland, el pastor australiano y el border collie. El diagnóstico diferencial comprende el pénfigo foliáceo, el eritema multiforme y la pustulosis eosinofílica estéril. La respuesta a antibióticos constituye una prueba diagnóstica y la biopsia es el diagnóstico definitivo. Pioderma superficial diseminada en la ingle de un perro collie. Se observan dos collaretes, uno de ellos con hiperpigmentación central. Observar borde con queratina solevantada. Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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III. PIODERMAS PROFUNDAS Las piodermas profundas son menos frecuentes que las superficiales, más fáciles de diagnosticar clínicamente, pero más difíciles de controlar. Como todas las piodermas en el canino, generalmente existe alguna causa subyacente, tales como demodicosis, alergias, endocrinopatías, enfermedades metabólicas, inmunodeficiencias y traumas. a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda b. Foliculitis piotraumática c. Pioderma profunda del pastor alemán d. Piodermas profundas localizadas • Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón • Pioderma del punto de presión (pioderma de los callos) • Foliculitis y furunculosis podal ( pododermatitis o pioderma interdigital)
a. Foliculitis y furunculosis bacteriana profunda Afecta la porción distal del folículo piloso, comprometiendo dermis y/o subcutáneo. Muchas veces se originan de una foliculitis superficial preexistente. Si la inflamación del folículo avanza hacia la porción distal, la ruptura del folículo puede llevar a una reacción a cuerpo extraño, por la liberación de queratina y a una furunculosis con una reacción dérmica piogranulomatosa. Esto puede llevar a una destrucción del folículo piloso y sus anexos, que son reemplazados por tejido fibroso, resultando en una alopecia irreversible. Puede producirse una celulitis que se caracteriza por una inflamación difusa con diseminación de pus a través de los planos tisulares, afectando dermis y subcutáneo. Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, la foliculitis bacteriana profunda se desencadena por factores predisponentes o enfermedades subyacentes. Una de las causas más frecuentes de foliculitis profunda, especialmente en perros menores de 18 meses, es la demodicosis. Alteraciones de la inmunidad por causa de hipotiroidismo o de hiperadrenocorticismo, natural o iatrogénico, son factores subyacentes frecuentes en perros adultos. El principal patógeno es el Staphylococcus pseudointermedius, sin embargo, frecuentemente se pueden aislar bacterias gram negativas como Proteus sp. Pseudomonas sp. y Escherichia coli.
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Pústulas grandes, nódulos y bullas hemorrágicas en el abdomen ventral de un perro con foliculitis y furunculosis
Ocasionalmente, un trauma folicular directo puede ocasionar una furunculosis debido a la implantación traumática de trozos pilosos fuera del folículo, en la dermis que lo rodea. Es frecuente la furunculosis traumática causada al rasurar el perro “a contrapelo” o al cepillarlo con demasiada agresividad. También es posible que el perro se ocasione una furunculosis traumática autoinducida por excesivo lamido, en el caso de la dermatitis acral por lamido, por ejemplo. Otro caso de furunculosis traumática localizada es el pioderma del callo, en el cual la presión aplicada en las prominencias óseas por el apoyo en superficies duras, puede iniciar una ruptura folicular.
Al igual que en el caso de la foliculitis superficial, las pústulas se centran alrededor de los folículos pilosos, sin embargo, las pústulas de la foliculitis/furunculosis profunda tienden a ser más grandes. Se pueden observar nódulos firmes, fístulas drenantes y, en algunos casos, el pus, que puede ser blanquecino a amarillo grisáceo, puede tornarse rosado o rojo, indicando hemorragia por un daño dérmico más profundo. Puede haber zonas con necrosis de la superficie y alopecia de diferentes grados, que son más evidentes en perros de pelo corto. En casos crónicos, se va a producir hiperpigmentación y liquenificación que, al igual que en el caso del pioderma superficial, pueden enmascarar las lesiones primarias. Una lesión muy típica del pioderma profundo en los perros son las bullas hemorrágicas, que son placas o nódulos, levemente solevantados, con un color que varía de rojo a azul oscuro o violeta. La técnica de la diascopía, que consiste en aplicar un portaobjeto de vidrio sobre la lesión, demuestra que se trata de hemorragia (la lesión no se blanquea con la presión del vidrio). Lo dicho hasta el momento sobre foliculitis/ furunculosis profunda se aplica a todos los subtipos de pioderma profundo que veremos a continuación. Solamente se mostrarán por separado con el objeto de indicar algunos aspectos propios o distintivos que los caractericen.
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Foliculitis y furunculosis extensa profunda en un bull terrier. Se observan nódulos, furúnculos y alopecia.
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b. Foliculitis piotraumática: Es una pioderma profunda focal o multifocal, que imita clínicamente las lesiones observadas en la dermatitis piotraumática que, como se indicó anteriormente, es una seudopioderma o pioderma de superficie. La patogénesis exacta no se conoce. En un comienzo se hipotetizó que se trataba de una pioderma profunda que se producía secundariamente a una dermatitis piotraumática preexistente. Sin embargo, lo más probable es que se trate de un síndrome que comienza con áreas focales de pioderma profunda, pruriginosas y dolorosas, que por autotraumatismo, generan lesiones en la superficie que se semejan clínicamente a la dermatitis piotraumática, sin que exista aparentemente, una pioderma superficial preexistente. Se sospecha de un componente genético, por la mayor incidencia de presentación en el retriever dorado y el san bernardo. También se presenta con cierta frecuencia en el boyero de Berna, el terranova y el labrador retriever. Es posible que las alergias constituyan un factor de riesgo adicional y las recurrencias son frecuentes. Las lesiones de la foliculitis piotraumática son muy similares a las de la dermatitis piotraumática. A continuación se presenta una tabla con los principales criterios de diferenciación entre ambas piodermas. Principales diferencias entre la Dermatitis Piotraumática y la Foliculitis Piotraumática Dermatitis piotraumática (seudopioderma o pioderma de superficie)
Foliculitis piotraumática (Pioderma profunda)
Mayor frecuencia en región lumbosacra y muslos (pulgas)
Generalmente en mejillas y cuello
Lesiones generalmente solitarias con bordes bien delimitados, sin lesiones satelitales
En general en sitios múltiples. Existen lesiones satelitales en la periferia de la lesión primaria
Mayor riesgo en razas de pelo largo, con un submanto denso, como el pastor alemán, retriever dorado, collie, san bernardo y otros. Causada por autotraumatismo debido a una causa alérgica subyacente.
Posible componente hereditario por marcada predilección racial del labrador dorado. Alergias, factor de riesgo adicional.
Buena respuesta clínica al tratamiento tópico y al control de factores predisponentes.
Mala respuesta a terapia tópica, frecuentes recidivas con terapia sistémica, a veces incluso con control de factores predisponentes.
Dermatitis piotraumática en el muslo de un labrador dorado causado por alergia a las pulgas. Observar bordes bien delimitados.
Foliculitis piotraumática en la mejilla de un mestizo de labrador dorado. Se aprecia lesión exudativa, de mayor profundidad, con lesiones satelitales.
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IMPORTANTE Diferenciar una dermatitis piotraumática de una foliculitis piotraumática porque pueden ser muy similares clínicamente y el tratamiento y pronóstico son diferentes.
c. Pioderma profunda del pastor alemán (foliculitis, furunculosis y celulitis del pastor alemán) Se trata de una infección bacteriana profunda, muy agresiva, que afecta principalmente al pastor alemán y a sus cruzas. Se han descrito lesiones similares en el dálmata y el bull terrier. Se ha documentado una predisposición familiar y sugerido una herencia de tipo autosómica recesiva, aunque algunos estudios han documentado una posible alteración inmunológica célulomediada. Esta anomalía afectaría a los linfocitos B y T y sería la causa de una respuesta exagerada en estos perros a los estímulos alergénicos. En algunos perros se ha podido identificar una causa alérgica subyacente, como la atopia y/o la alergia alimentaria. Sin embargo, el patrón de distribución del pioderma del pastor alemán es compatible con la dermatitis alérgica a las pulgas y algunos autores sugieren que la alergia a pulgas podría ser un factor desencadenante importante en el inicio y recurrencia de este síndrome. En algunos casos se ha diagnosticado hipotiroidismo en estos perros y también se ha sugerido que la ehrlichiosis podría estar asociada con el pioderma del ovejero alemán. En muchos casos, se considera una patología idiopática, sin causa conocida (Denerolle et al 1998). Las lesiones suelen aparecer en forma predominante en la parte lateral de los muslos, el lomo, la grupa y ventral del abdomen. En casos más crónicos, las lesiones pueden generalizarse y afectar el resto del cuerpo. Los hallazgos clínicos consisten en pápulas y pústulas eritematosas, que rápidamente progresan a furúnculos con tractos fistulosos que forman placas confluentes de tejido ulcerado, erosionado y necrótico. En algunos casos se puede producir una celulitis. Con la cronicidad puede aparecer hiperpigmentación, alopecia y formación de tejido cicatrizal. Muchas veces, el pelo apelmazado y las costras dificultan al propietario identificar las lesiones y suele ser una sorpresa para ellos cuando el médico veterinario las evidencia al rasurar al perro. Es frecuente que exista una linfoadenopatía, aunque los perros no suelen presentar signos sistémicos. Solo ocasionalmente se ha reportado anorexia, decaimiento y pirexia. La bacteria aislada más frecuentemente es el Staphylococcus pseudointermedius, el cual puede estar en combinación con otras bacterias como estreptococos hemolíticos, Proteus mirabilis o Corynebacterium sp. El principal diagnóstico diferencial es la pioderma profunda, secundaria a demodicosis. Ocasionalmente, infecciones con bacterias anaerobias y micosis profundas o subcutáneas pueden manifestarse de manera similar a la pioderma del pastor alemán.
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Pioderma del pastor alemán. Observar la distribución de lesiones en muslo y grupa, compatible con la dermatitis alérgica a pulgas.
Vista ampliada de las lesiones de la foto anterior: región lateral del muslo con tejido desvitalizado, costras, úlceras y tractos drenantes.
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Placas confluentes infectadas en un perro con pioderma del pastor alemán.
Caso crónico de pioderma del pastor alemán con alopecia en la grupa, hiperpigmentación y tejido cicatrizal.
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d. Piodermas profundas localizadas • Foliculitis/furunculosis del hocico y del mentón Posible predisposición hereditaria, afecta a perros jóvenes de razas de pelo corto, como bulldog inglés, boxer, doberman pinscher, weimaraner, mastiff, rottweiler y gran danés. Se hipotetiza que se originaría por acción traumática, al frotar el cachorro el hocico y el mentón sobre superficies duras, lo que produciría foliculitis y furunculosis profunda. Si bien la presentación Foliculitis/furunculosis del hocico y mentón en un perro boxer clínica es bastante típica, ocasionalmente puede ser necesario diferenciar este cuadro de la demodicosis localizada y de la celulitis juvenil. En ocasiones, la dermatofitosis puede ser un diagnóstico diferencial adicional. El raspado profundo,el cultivo fúngico,la ausencia de signos clínicos sistémicos y la respuesta al tratamiento, confirma el diagnóstico. El tratamiento es a base de champús antibacterianos y geles(peróxido de benzoilo) y aplicación local de ungüento de mupirocina 2%. Puede ser necesaria, en algunos casos, una terapia con corticoides tópicos, como el valerato de betametasona, aplicado 3 o 4 veces al día, para reducir la inflamación folicular y luego ir disminuyendo gradualmente la frecuencia de aplicación hasta la interrupción completa. En casos muy avanzados se requiere el uso de antibióticos orales (ver tratamiento piodermas) y, en ocasiones, el uso de retinoides sintéticos puede ser efectivo. • Pioderma de los puntos de presión o de los callos. Están predispuestas las razas grandes y gigantes y se produce por el trauma debido a la presión continua de las prominencias óseas sobre superficies duras,con la consiguente ruptura folicular, reacción piogranulomatosa a cuerpo extraño e infección bacteriana secundaria. Es necesario limpiar y rasurar la zona afectada y dar antibióticos por 6 a 8 semanas, dos más allá de Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
Pioderma del callo
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curación visible de lesiones. La escisión quirúrgica generalmente trae complicaciones secundarias. Existen en el mercado, o se pueden fabricar en forma artesanal, acolchados protectores que amortiguan la zona. El pronóstico es reservado, si no se soluciona el factor predisponente • Foliculitis y furunculosis podal (pododermatitis o pioderma interdigital) Patología multifactorial que afecta las áreas digitales e interdigitales de los pies. Existen muchas causas primarias que pueden producir pododermatitis con pioderma profundo. Las alergias (atópica y alimentaria)son frecuente causa de pododermatitis que, debido al autotraumatismo, pueden llegar a producir una pioderma profunda. En algunas razas de pelo corto y pelos duros y tiesos como el bulldog inglés,el bull Inflamación crónica y pioderma profundo con furunculosis en un caso de pododemodicosis terrier y el boxer existiría una predisposición a formar quistes interdigitales y/o plantares, que Hilton (2011) denomina sindrome quístico interdigital o furunculosis interdigital. El microtrauma sería la causa primaria y otros factores incluyen el peso corporal (perros mayores de 30 kgs estarían predispuestos) y otras formas de dermatitis que lleven a ruptura folicular(Duclos et al 2008). La queratina libre produciría granulomas estériles que se infectarían secundariamente.El trauma también puede ser un factor que contribuya a causar lesiones interdigitales en la superficie palmar de las patas y, en esos casos, pueden existir infecciones con bacterias atípicas como Actinomyces y Nocardia sp. Además de las alergias, el trauma y los factores anatómicos,las endocrinopatías, como el hipotiroidismo y la enfermedad de Cushing también pueden predisponer a la foliculitis y furunculosis podal. Una de las causas más frecuentes de pododermatitis es la demodicosis y se habla, entonces, de pododemodicosis. Es muy importante saber reconocer las pododermatitis y tratarlas precozmente y eficazmente ya que las furunculosis podales estan frecuentemente asociadas a exacerbaciones y recidivas. Para ello es indispensable identificar el factor subyacente y tratarlo. La terapia con antibióticos sistémicos debe ser bastante prologada (ver terapia pioderma profundo) y en algunos casos se recomienda tratar con antibióticos a pulso. Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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Es recomendable realizar pediluvios (remojos de los pies afectados) durante 10 a 15 minutos, usando antisépticos como el peróxido de benzoilo, la povidona yodada, el permanganato de potasio y la clorhexidina. El sulfato de magnesio sobresaturado (2 cucharadas soperas en 250 ml de agua calentada) a mostrado ser bastante eficaz. Sin embargo, una vez excluidas las causas conocidas de pododermatitis, existiría una subpoblación de perros con pododermatitis, de etiología no definida o idiopática, que generalmente tiene un pronóstico reservado a malo.Muchos de estos perros no responden adecuadamente a la terapia de antibióticos y, en cambio , las lesiones suelen responder a terapia antiinflamatoria e inmunoreguladora Tractos drenantes interdigitales en una pododermatitis linfoplasmocitaria en un boxer. El perro respondió a una terapia con glucocorticoides o inmunoreguladora con prednisona y ciclosporina. ciclosporina. La presencia a nivel histopatológico, en estos casos, de infiltrados perivasculares de linfocitos y plasmocitos a llevado a que se denomine a esta forma de presentación: pododermatitis linfoplasmocitaria que responde a inmunomoduladores (Breathnach et al 2005), entidad que aun no estaría bien definida en términos de patogénesis. La formación de tejido cicatrizal fibroso es frecuente, si el tratamiento no fue realizado a tiempo, y esto puede perpetuar las lesiones, dificultando la difusion in situ de los antibióticos. Existen publicaciones que recomiendan, en estos casos, medidas bastante drásticas como el uso de
Vista plantar del perro anterior mostrando la intensa inflamación, exudación y lesiones ulcerativas.
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laser de dióxido de carbono para remover quirúrgicamente las lesiones (Duclos et al, 2008); También se ha recomendado la podoplastía de fusión (Swaim et al, 1991), que elimina todos los tejidos afectados y se completa con la fusión de los dedos.
IMPORTANTE El diagnóstico de la pioderma debe dirigirse hacia la identificación y control de las causas subyacentes o predisponentes.
Ya comentamos anteriormente que, en el perro, son muy raros los casos de piodermas primarias y que, en general, las piodermas son secundarias a patologías subyacentes (alergias, ectoparásitos, endocrinopatías, autoinmunes, distrofias foliculares, etc), o el resultado de factores predisponentes como los pliegues cutáneos. En relación a los exámenes complementarios, la citología es primordial, mucho más importante, al inicio, que el cultivo y antibiograma. Ésto, porque el agente causal de la mayoría de las piodermas en caninos es el Staphylococcus pseudointermedius, sensible habitualmente a muchos antibióticos, por lo que, en piodermas no complicados, no suele ser necesario realizar un cultivo y antibiograma. La citología nos permite determinar si se trata de una pioderma aguda o crónica y si hay bacilos, además de cocos, en el frotis.Los bacilos suelen ser gram negativos como E. coli, Pseudomonas o Proteus y complicar la respuesta a la terapia. Por ello, si se observan bacilos en el frotis, puede estar indicado el realizar un cultivo y antibiograma, al igual que en casos crónicos o recidivantes. La presencia de eosinófilos en el frotis, puede ser indicativo de un cuadro ectoparasitario o una hipersensibilidad a picadura de insectos. La presencia de Malassezia, además de bacterias en el frotis, es una información relevante para la terapia. En algunos casos, la identificación en el frotis de pústulas, de neutrófilos no degenerados y de células acantolíticas puede ser diagnóstico de un pénfigo. Existen algunas patologías cutáneas que se clasificaban antes como piodermas y que actualmente se sabe que tienen una base inmunomediada. Entre ellas tenemos por ejemplo, la celulitis juvenil y el piogranuloma estéril. Clínicamente estas patologías se ven como piodermas, sin embargo, en la citología, es posible evidenciar la presencia de neutrófilos no degenerados, macrófagos y ausencia de microorganismos fagocitados, en lo que se denomina pus estéril.
IMPORTANTE La citología es el examen complementario de mayor importancia en el diagnóstico de la pioderma en el perro. El cultivo y antibiograma pueden ser necesarios en casos crónicos, recidivantes o cuando la citología indica la presencia de bacilos gran negativos.
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TERAPIA DE PIODERMAS Concomitantemente a la identificación y tratamiento de las causas subyacentes de la pioderma se debe ir a la terapia específica. El tratamiento de una pioderma puede ser tópico y sistémico. • Terapia tópica El tratamiento tópico puede ser a base de baños medicados o productos de aplicación tópica. El uso de productos medicados, en el tratamiento de patologías de la piel, ha sido considerada por algunos autores un “arte”, en el sentido de que implica creatividad.
IMPORTANTE Los productos tópicos deben ser seleccionados y aplicados en base a las características específicas de la piel del perro tratado y al tipo de pioderma que lo afecta.
Así por ejemplo, el peróxido de benzoilo puede ser un excelente limpiador folicular y antiséptico en un perro con pioderma, pero, si el perro tiene la piel seca, este ingrediente puede agravar más la sequedad cutánea e incluso producir irritación por su acción desengrasante. En este caso, se podría utilizar peróxido de benzoilo, pero adicionando un hidratante en el baño. Por otro lado es frecuente en piodermas que exista una seborrea secundaria y, en ese caso, es recomendable utilizar agentes antiseborreicos.
Perro chow chow con demodicosis generalizada y pioderma profunda. Se le cortó todo el pelo a ras, para que el baño medicado con champú de peróxido de benzoilo al 2,5% y amitraz al 0,025% fuera más efectivo. El pelo recreció perfectamente al sanar de la demodicosis y controlarse la pioderma. Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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Existen muchas formulaciones de uso tópico: champú, gel, crema, ungüento y enjuague. Generalmente los champús y enjuagues son más efectivos en pioderma extensos y más fáciles de aplicar que las cremas y ungüentos en perros con pelaje denso, además que los perros tienden a lamer las aplicaciones tópicas. Sin embargo, las cremas, geles o ungüentos pueden ser útiles en las piodermas localizadas.
IMPORTANTE El baño es importante para un perro con pioderma, no solo por la posibilidad de actuar reduciendo la infección, sino porque además hidrata, alivia el prurito, elimina las costras y suciedad y permite una mejor acción de los productos medicados. Es muy importante rasurar al perro con infección cutánea, especialmente en el caso de cuadros profundos, dejando idealmente las zonas afectadas libres de pelos, costras y exudados. El tiempo de acción de los productos sobre la piel no debería ser inferior a 10 - 15 minutos y la frecuencia de baños, en piodermas profundas extensas, no inferior a un baño semanal.
Algunos agentes antibacterianos tópicos Agente
Presentación
Indicación
Peróxido de benzoilo 2,5-5%
Champú, gel
Piodermas superficiales y profundas, dermatitis a malassezia, piodermas localizadas: acné y piodermas del callo (gel 5%)
Clorhexidina 2-4%
Champú, loción, unguento
Piodermas superficiales y profundas, dermatitis a malassezia
Povidona yodada 2%
Champú
Piodermas superficiales. Sobrecrecimiento bacteriano o de malasseiza. Irrigación de heridas (0,1-1%)
Etil lactato 10%
Champú
Piodermas superficiales
Ácido salicílico 2% Azufre 2%
Champú
Piodermas asociadas a seborrea
Mupirocina 2%
Ungüentos
Piodermas localizadas: Abscesos interdigitales recurrentes, pioderma del callo y acné.
Ácido fusídico 2%
Crema
Piodermas localizadas: Abscesos interdigitales recurrentes, pioderma del callo y acné.
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• Terapia sistémica Es importante el uso criterioso de antibióticos en el tratamiento de piodermas en el canino, tomando en consideración el hecho de que el uso indiscriminado de antibióticos es una de las causas de la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Se recomienda utilizar solamente terapia tópica (baños antisépticos idealmente), en casos de seudopiodermas y piodermas superficiales no complicadas en el canino. La terapia tópica combinada con sistémica es recomendable en el caso de piodermas superficiales complicadas y piodermas profundas extensas. El tiempo de terapia con antibióticos es muy importante en el caso de las piodermas y muchos fracasos terapéuticos se deben a que la terapia se suspende antes de que exista una curación completa.
IMPORTANTE El éxito de la terapia con antibióticos en la pioderma canina depende, en gran parte, de la elección del antibiótico y de usar dosis y frecuencia adecuadas. Algunos antibióticos efectivos en el tratamiento de piodermas Clindamicina
5,5-11 mg/kg c/12-24h
Penetra tejidos granulomatosos. Rápido desarrollo de resistencia.
Amoxicilina-ácido clavulánico
12-22 mg/kg c/12h
Puede causar fiebre y vasculitis sistémica
Cloxacilina
10-15 mg/kg c/6h
Desarrollo rápido de resistencia
Cefalexina Cefadroxilo Cefradina
22-30 mg/kg
Amplio espectro buena penetración celular. Pueden causar vómitos
Enrofloxacino
5-20 mg/kg c/24h
Marbofloxacino
2,5-5,5 mg/kg c/24h
Amplio espectro, NO usar en cachorros. Penetra tejido granulomatoso.
Cefpodoxima
5-10 mg/kg c/12h - 24h
Bien tolerado, ocasionalmente vómitos y diarreas.
Cefovecina (Convenia Pfizer)
1ml/10 kg sc/dura 15 días
Ocasionales trastornos gastrointestinales y edema zona de inyección.
IMPORTANTE Si la pioderma es superficial, el tratamiento con antibióticos debe ser mínimo 3 semanas, al menos 1 semana más allá de la curación clínica de lesiones. Si la pioderma es profunda, el tratamiento con antibióticos debe ser mínimo 4-6 semanas, al menos 2 semanas más allá de la curación clínica de lesiones. Pioderma en el canino http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf
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Algunas preguntas y respuestas finales sobre piodermas 1. ¿Porqué son tan prolongadas las terapias con antibióticos en las piodermas caninas? a. Existe una mala perfusión de la piel, solo el 4% del flujo cardiaco llega a la piel en comparación con el 33% que llega a los músculos. b. En piodermas profundas puede existir dificultad para que los antibióticos lleguen a focos profundos y/o granulomatosos. 2. ¿Porqué pueden recidivar las piodermas? Si la recidiva se produce poco después de terminado el tratamiento con antibióticos las causas posibles serían: • El tratamiento fue corto en duración • La dosis de antibióticos fue inadecuada • Mala elección de antibióticos 3. ¿Qué se considera una pioderma recurrente real? Según la ACDV (Academia americana de dermatología veterinaria), pioderma recurrente real sería aquella que recurre antes de 2 meses de terminado el tratamiento con antibióticos y de la curación clínica o aquella pioderma que se repite 3 o más veces al año. 4. ¿Cuáles serían las causas de las piodermas recurrentes reales? • • • •
La enfermedad subyacente persiste Resistencia bacteriana Hipersensibilidad bacteriana Pioderma recurrente idiopática(PRI): no se ha identificado la causa subyacente
5. ¿Qué hay de nuevo frente a la resistencia bacteriana en la pioderma canino? Son muy raros los casos de cepas multiresistentes de Staphylococus pseudointermedius, si bien , en los últimos años se ha incrementado su frecuencia.También se han documentado casos de infecciones estafilocócicas en el canino por cepas de Staphylococcus schleiferi y Staphylococcus aureus (Ihrke, 2010). En medicina humana, la resistencia a la meticilina (RM) es un problema creciente y grave. En medicina veterinaria, estos casos están aumentando gradualmente, especialmente en EEUU y Europa. Si bien infrecuentes, ya se han descrito en perros casos de RM en Staphylococcus aureus (RMSA), Staphylococcus pseudointermedius (MRSP) y Staphylococcus schleiferi (MRSS). Morris et al (2006), plantean que la RM en Staphylococus pseudointermedius está aumentando gradualmente en medicina veterinaria y que los antibióticos más fiables en estos casos serían el cloranfenicol y las sulfamidas potenciadas. Este problema emergente podría implicar más adelante la necesidad de realizar cultivos y antibiogramas en piodermas caninos que no respondan a la terapia antibiótica empírica inicial.
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6. ¿Cómo puedo saber que estoy frente a un caso de hipersensibilidad bacteriana? La hipótesis de que el Staphylococcus pseudointermedius puede actuar como autoalergeno en algunos perros no está absolutamente aceptada en dermatología veterinaria. Algunos creen que se trataría de piodermas de etiología no identificada (PRI: pioderma recurrente idiopática). Sin embargo, aunque no se han hallado evidencias directas de relación causal, Morales et al (1994) concluyeron que el S. intermedius puede actuar como alergeno en algunos perros y provocar un aumento de Ig E. Según estos autores, la hipersensibilidad bacteriana podría ser la causa del prurito y de lesiones cutáneas autoperpetuantes en algunos perros. Con estos antecedentes podemos sospechar de hipersensibilidad bacteriana en: • Procesos pruriginosos que no responden a corticoterapia • Falta de respuesta a dietas de eliminación • Respuesta clínica solamente a terapia con antibióticos y recidiva 30 a 60 días después de suspenderla
Lesiones de pioderma superficial en la región ventral de una perra mestiza de 2 años de edad con probable hipersensibilidad estafilocócica. No respondió a terapia con corticoides ni a dieta de eliminación. Se mantiene actualmente, sin recidivas, con cefalexina a pulso dos días a la semana.
7. ¿Cómo puedo tratar una hipersensibilidad estafilocócica o una pioderma recurrente idiopática(PRI)? a. Terapia a pulso: se recomienda llegar a la remisión de la pioderma utilizando la dosis y la frecuencia de rutina y luego seguir con la dosis total pero con menor frecuencia:
• Semanas alternadas • Terapia de fin de semana (Carlotti et al 2004): el antibiótico se da solamente dos a tres días a la semana. Este protocolo tienen la ventaja de que hay mejor disposición por parte de los propietarios para cumplir con la terapia.
b. Inmunoterapia: Se ha recomendado el uso de bacterinas autógenas (Curtis et al.2006).Otra alternativa recomendada es el Staphage Lysate(Lab. Delmont EEUU), una vacuna estafilocócica (aureus) autorizada por la FDA con 40-70% de éxito en piodermas recurrentes: 1 cc sc una vez a la semana x 4-6 meses .
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8. ¿Qué es el “Sobrecrecimiento bacteriano” o BOG y el “Sobrecrecimiento de malassezia” o MOG)? Descrito por primera vez por Pin et al (2006), se trata de un: • Síndrome superficial cutáneo: prurito, eritema, seborrea grasa, malolor, hiperpigmentación, liquenificación, alopecia. • No hay pioderma, solamente un aumento de la colonización bacteriana • Afecta principalmente la parte ventral • A veces hay una alergia subyacente • Mejora con antibióticos y/o antimicóticos sistémicos o terapia tópica con antisépticos como la clorhexidina al 2-4%
Perro con BOG (sobrecrecimiento bacteriano) en la región ventral.
La citología muestra células epiteliales con gran cantidad de cocos en la superficie
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REDVET: 2012, Vol. 13 Nº 3 Recibido 25.01.2012 / Aceptado 24.02.2012 / Ref. 031201_REDVET / Publicado: 01.03.2012 Este artículo técnico de educación tipo monografía está disponible en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312.html concretamente en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n030312/031201.pdf y forma parte del contenido del Curso online de Dermatología Clínica en Pequeños Animales: Errores frecuentes en el diagnóstico y Tratamiento a impartirse en la plataforma Aula Virtual Veterinaria de Veterinaria.org http://www.cursosonline.net a partir del 2 de mayo de 2012 según el programa disponible en http://goo.gl/CgGqS
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