segundo premio ignacio menes 2022 Cirugía laparoscópica en Desórdenes del Desarrollo Sexual (DSD). Dos casos clínicos

José M. Meana Bustov | Colegiado en Asturias

Introducción

La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica de mínima invasión, alternativa a la cirugía convencional. Consiste en realizar pequeñas incisiones [F1], a través de las cuales se introduce en el organismo una óptica con una fuente de luz y los instrumentos quirúrgicos que permiten realizar la cirugía (pinzas de agarre, pinzas de tracción, portas, elementos de electrocirugía) [F2]. Se puede realizar en cualquier cavidad, abdominal, torácica, en articulaciones, a través de orificios naturales o a través de incisiones quirúrgicas. En la laparoscopia abdominal se coloca un trócar en cada incisión, conformando un «puerto». A través de los puertos se introducen los dispositivos de trabajo. Para facilitar la visión y el manejo de los órganos y tejidos es necesario provocar un neumoperitoneo, insuflando CO2 que distiende las paredes abdominales y permite un mayor y mejor campo de visión. Un tubo conecta insuflador y trócar y el CO2 se difunde al espacio peritoneal, con presiones siempre controladas. La laparoscopia permite visualizar y explorar la cavidad y las vísceras abdominales y realizar cirugías de mínima invasión: OVELAP, OVHLAP, extirpación de testículos criptórquidos, colecistectomías, obtención de muestras para biopsias en órganos parenquimatosos, facilitar mini-laparatomías para extracción de cuerpos extraños en intestino, estómago, cálculos en vejiga urinaria, inseminación artificial laparoscópica, etc… Vamos a relatar nuestra experiencia en dos casos quirúrgicos que afectan a individuos con desórdenes del desarrollo sexual (DSD), cuyo sexo no era evidente a la exploración convencional y en los cuales procedimos a realizar a gonadectomía.

Casos clínicos

En un periodo de seis meses hemos tenido la oportunidad de trabajar con dos individuos con DSD, un ejemplar de bulldog francés paciente en nuestra clínica desde los 40 días de edad y un grifón procedente de protectora que conocimos el día de la cirugía, sin historial previo conocido.

Veremos las similitudes y las diferencias entre ambos casos.

Caso 1. Bulldog francés

Cachorra sana de bulldog francés, primera visita a los cuarenta días [F3]. Todo normal en la exploración externa. Alegre, juguetona, revoltosa, dinámica, un torbellino. Se desparasita, revisa y vacuna sin incidencias hasta los cuatro meses cuando viene a recibir la última dosis de vacuna tetravalente. Sus propietarios refieren que se lame la zona perineal por la cual aflora una masa rosácea. Dicha masa resulta ser un clítoris hipertrófico que asoma entre los labios vulvares. Prescribimos gel ocular para mantener bien hidratado y esperamos que cumpla seis meses para realizar cirugía.

Examen físico, pruebas de imagen

En el momento de la cirugía, doce kilos, condición corporal 5/9, buen aspecto general. Abdomen liso, vulva ubicada en posición anatómica normal, clítoris grande, no escroto, no prepucio no pene. Salvo el clítoris emergente, todo es fenotípicamente femenino [F4]. Radiografía donde se evidencia la presencia de «Os penis» [R1] y ecografía abdominal con ecógrafo de alta definición GE Logic F-6 (General Electric Health Care®) con sonda lineal 12L y semiconvex 8C. Vejiga normal en tamaño y situación, vagina perfectamente visible [E1]. Estructuras compatibles con testículos criptorquidos [E2], caudales a los polos posteriores de los riñones. No identificamos ovarios, útero, cuerpo uterino, ni próstata. Extracción de sangre para hemograma [D1](*) y para determinación de sexo cromosómico [D2](*)

Cirugía laparoscópica

Programamos cirugía suponiendo que vamos a encontrar testículos criptórquidos y alguna sorpresa. En cirugía laparoscópica siempre trabajamos tres personas en quirófano y disponemos de material quirúrgico convencional ante la posibilidad de transformar el procedimiento laparoscópico en una cirugía abierta. Un veterinario se encarga de controlar la anestesia, la administración de fármacos, la monitorización y el manejo del insuflador de CO 2 . Otro veterinario actúa como cirujano y una tercera persona (veterinario o auxiliar) ayuda con el instrumental y sujetando las pinzas cuando se utilizan abordajes con 3-4 puertos. Sedación con metadona 0.2 mg/ kg y dexmedetomidina 2 microgramos/ kg por vía endovenosa en 5 minutos.

Preparación de campo quirúrgico. Ya en quirófano oxigenoterapia y fluidoterapia con solución ringer lactato a 3 ml/kg/hora. Inducción anestésica con propofol 2 mg/kg, intubación endotraqueal y mantenimiento anestésico con sevofluorano vehiculado con mezcla de aire-O2 al 50 %. Analgesia intraquirúrgica endovenosa a base de ketamina 0.5 mg/kg y fentanilo 2 mcg/kg. Cobertura antibiótica previa y postquirúrgica con ampicilina 22 mg/kg i. v. Ventilación mecánica VCV 12 rpm – 120 ml durante todo el proceso con equipo Wato EX35 (Mindray®). La ventilación mecánica es muy útil en laparoscopia porque minimiza los cambios hemodinámicos tras la insuflación de CO2 a presión en la cavidad abdominal. La ausencia de movimiento de la pared abdominal, al no intervenir la musculatura abdominal en el trabajo respiratorio facilita la precisión con el material quirúrgico, pues el componente abdominal de la respiración está ausente. Capnografía, espirometría, frecuencia respiratoria, concentración de gases controlados con Wato EX35. Pulsioximetría, frecuencia cardiaca, ECG, presión arterial no invasiva, temperatura, con monitor Vet Care (Braun®). Realizamos laparoscopia con dos puertos en la línea media. La primera incisión se realiza tres centímetros caudal a la cicatriz umbilical. Aquí insertamos la cámara. Realizamos una incisión de 0.4 cm en la piel, con bisturí hoja 11, disección roma del tejido subcutáneo con unas pinzas mosquito, eliminamos la abundante grasa con tijeras Mayo para exponer la línea alba. Colocamos dos suturas paralelas a la línea alba para traccionar hacia arriba con dos mosquitos y abrimos pared abdominal hasta peritoneo con bisturí hoja 11. (Técnica de Hasson modificada. No usamos aguja Veress para realizar neumoperitoneo). Colocamos un trócar Ternamian 6mm (Karl Storz®) en el puerto, comenzamos a suministrar de CO2 a 0.4 l/min con Endo-ArthroflatorVET624325 20

(Karl Storz®), preparamos la óptica Hopkins 5 mm – 29 cm visión frontal (Karl Storz®) y la conectamos a la fuente de luz y a la cámara. Realizamos el procedimiento con Telepack RP 100 (Karl Storz®). Una vez comienza a distenderse el abdomen ubicamos la óptica en el puerto caudal y realizamos una primera exploración de toda la cavidad. Buscamos el punto donde realizar la segunda incisión, más craneal o caudal en función del ligamento falciforme y su vascularización. Controlamos visualmente la inserción del segundo puerto, craneal a la cicatriz umbilical. Todo este procedimiento se realiza con el paciente en decúbito supino. En este caso, el lecho donde se alojan ovario, ligamento propio y mesovario en la proximidad del polo caudal del riñón derecho, está vacío. Identificamos la gónada derecha situada cráneo-lateral a la vejiga, la suspendemos con pinzas Clickline Babcock Grasping Forces (Karl Storz®) [V1] desde el puerto craneal y lo fijamos con pinzas MiniLap (Teleflex®) [V2] de 2,4 mm de diámetro que se colocan percutáneas sin necesidad de puerto. La imagen es idéntica a un testículo criptórquido. Realizamos el sellado vascular del plexo pampiniforme y del conducto deferente con pinzas Ligasure Maryland 5 mm – 37 cm (Medtronic®) conectadas a un electrosellador Caremar Vetcare (Aprilia®) [V3]. Depositamos la gónada adyacente a la vejiga y buscamos su pareja. No se encuentra en la cavidad abdominal, debemos de realizar tracción de la zona vascular y del conducto deferente para localizarla en el anillo inguinal izquierdo [V4). Suspendemos el conducto deferente con pinzas MiniLap. Con paciencia y delicadeza, ayudados por los fórceps Babcock Clickline, traccionamos el conducto, hasta extraer la gónada del anillo inguinal [V5]. Sellamos los vasos del plexo y el conducto deferente como en el caso anterior [V6]. Con los fórceps acercamos el testículo al puerto caudal, extraemos el trócar Ternamian y ampliamos la incisión quirúrgica para poder realizar la extracción de la gónada suspendida con las pinzas MiniLap primero y a continuación la gónada derecha depositada al lado de la vejiga. Las extracciones se realizan con los fórceps Clickline Babcok. Cerramos las heridas en tres capas, fascia, subcutáneo con puntos simples, y piel con sutura intradérmica a base de PGC 3/0 (Atramat®). Las gónadas tienen todo el aspecto de ser testículos criptórquidos [F5] y se remiten a Idexx Laboratorios para estudio histopatológico [D3](*). Son testículos hipoplásicos, inmaduros, sin espermatogonias ni espermatozoides, no hay restos de tejido femenino. Realizamos una exploración laparoscópica de la uretra y la vagina con el mismo equipo y una óptica universal Hopkins 2.7 mm 30º y 27 cm(Karl Storz®). El meato urinario se encuentra dorsal al clítoris en el vestíbulo vaginal y la uretra es anatómicamente femenina [F6] [V7]. Un mes después, con mismo protocolo de sedación, anestesia y monitorización, procedemos a realizar clitoridectomía utilizando un láser de CO2(Scil®). Lo realizamos con episotomía y en decúbito esternal con el tercio posterior elevado y con sonda uretral para proteger el meato urinario. Se extirpa sin sangrado [F7-F8]. Reparamos el suelo del vestíbulo cubriendo con mucosa los pilares del clítoris y suturando con PDX 3/0 (Atramat®) y cerramos la cara externa de la episotomía con Nylon 3/0 (Atramat®) con puntos simples en piel. Rápida recuperación, los puntos en piel se retiran a los doce días. •

(*) Los documentos D1, D2 y D3 se pueden pedir a clinicaveterinariacovadonga@ gmail.com

[continúa en el próximo número]