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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Tan lejos y tan cerca III CONGRESO CENTROAMERICANO Y DEL CARIBE Dr. Jorge Luis Poo HEPATO-PACREATO-BILIAR Investigador Clínico 23 al 25 de agosto-2017 ITESM-Campus Ciudad de México San José, Costa Rica
AGENDA DE LA PRESENTACIÓN “Retos en Encefalopatia Hepática” 1. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA 2. FISIOPATOLOGÍA 3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO 4. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO
Dr. Jorge Luis Poo
DEFINICION GENERAL DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Entidad clínica caracterizada por diversas manifestaciones neuro-psiquiátricas que ocurren en un paciente con cirrosis hepática y que no pueden ser explicadas o atribuidas a otra enfermedad orgánica identificable.
Funciones mentales superiores alteradas
Coma profundo
Menu principal
DEFINICION DE ENCEFALOPATIA HEPATICA Trastorno Neurolรณgico
Trastorno Psiquiatrico
Temblor Mareo Disartria Trastorno de la marcha
Insomnio Amnesia Incoherencias Desorden
Somnolencia Sopor
Alucinaciones Irritabilidad
Coma
Desorientaciรณn - Tiempo - Espacio - Persona
CLASIFICACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Tipo de alteración hepática
Duración
Subdivisión
Episódica
Precipitada Espontánea Recurrente
Persistente
Leve Grave Tratamiento dependiente
Mínima
Sub-clínica
Asociada a falla hepática aguda Asociada a by pass portosistémico sin enfermedad hepatocelular Asociada a cirrosis e hipertensión portal o shunt portosistémico
Hepatic Encephalopathy-Definition,Nomenclature,Diagnosis: Final Report of the Working Party At the 11th World Congresses of Gastroenterology. Ferenci, et al. Hepatology, March 2002.
GRADUACION DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA HE HE 0 0::
Asintomática, Asintomática, sin sin daño daño psicométrico psicométrico
HE HE mínima mínima::
Asintomática, Asintomática, con con daño daño psicométrico psicométrico
HE evidente: Grado I:
Trastorno del sueño, ansiedad, euforia, trastorno de atencion y habilidad psicomotora
Grado II:
Letargia o apatía, cambios de personalidad, desorientación en tiempo/espacio/persona, temblor, amnesia, afección en habilidades abstractas Somnolencia, estupor, bradilalia, bradipsiquia, hiporespuesta a estímulos Coma
Grado III: Grado IV:
CURSO CLÍNICO DE LA CIRROSIS HEPATICA
Compensada
Probabilidad de evolución a 1 año Estadío 1
NO VARICES NO ASCITIS
1% 4.4%
7% Estadío 2
VARICES NO ASCITIS
3.4% 4.0%
MUERTE
Descompensada
6.6% Estadío 3
ASCITIS ± VARICES
20%
7.6% Estadío 4
SANGRADO ± ASCITIS
57%
D’Amico, G. et al. Journal of Hepatology 44 (2006)
Proporción acumulativa de pacientes que transitan de cirrosis compensada a descompensada
Meses Ptes. en riesgo
D’Amico G, et al. Dig Dis Sci. 1986;31:468-475 D’Amico G, et al. Gastroenterology. 2001; 120:A2
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA Sangrado variceal
Ascitis
Cirrosis Descompensada
Encefalopatía Hepática 28%
Ictericia
PREVALENCIA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA Prevalencia %
J Gastroenterol Hepatol 1995; 10: 14 - 23. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2718 – 23.
RESUMEN Y MENSAJES “A NO OLVIDAR” 1. La encefalopatía hepática es un trastorno que afecta las funciones mentales superiores. 2. La encefalopatía del cirrótico involucra datos neurológicos y síntomas psiquiátricos. 3. La clasificación de la encefalopatía es simple pero requiere correlación con el contexto clínico del paciente.
AGENDA DE LA PRESENTACIÓN “Retos en Encefalopatia Hepática” 1. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
2. FISIOPATOLOGÍA 3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO 4. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO
Dr. Jorge Luis Poo
FISIOPATOGENIA DE LA ENCEFALOPATIA Neurotransmisores falsos
AMONIO
Fenoles
Teorías Desequilibrio entre AA aromáticos y ramificados
Mercaptanos
Ac. Grasos de cadena media y corta Anemia Infecciones
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Sarcopenia
Flujo Cerebral Resistencia a la Insulina
HOMEOSTASIS DEL NITRÓGENO Dieta: Contiene 0.3-1.2 molas de nitrógeno
Absorción a nivel intestinal
Metabolismo hepático
Más del 90% del nitrógeno se excreta en forma de urea, NH4+, Creatinina y otros compuestos.
El hombre en promedio tiene 150 molas de nitrógeno
AMONIO E INTESTINO
Proteínas de la dieta
Los enterocitos liberan NH4 hacia el hígado
Absorción a nivel intestinal: Aminoácidos
AMONIO Y MĂšSCULO Glucosa Glicolisis
NH3 Glutamato
ProteĂna Aminoacidos
Piruvato
Alanina transaminasa
NH3 Alfa-Cetoglutarato Alanina NH3
Glutamato
GS
Glutamina
GS
b-actin
GS mRNA expression (% actin)
EXPRESION DEL GEN Y PROTEINA DE LA GLUTAMINA SINTETASA *
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
Normal
Butterworth R. HE + Metab. N. Exch. 87-99, 2005
ALF
*p<0.05
AMONIO EN HÍGADO Y RIÑON Arginina
H2O
O Urea
Fumarato
H2N - C - NH2
UREA
Argininosuccinato
Ornitina CITOSOL
Carbamil fosfato
Aspartato
Citrulina CICLO DE LA UREA
O CO2 + NH4+
Mitocondrio
R - C - NH2
AMONIO Y CEREBRO Carga total de Amonio
NH4+
CICLO DEL ACIDO CITRICO
Glutamato
GABA
α - ketoglutarato Glutamina sintetasa NH3 NH4+: ion amonio NH3: amonio GABA: Acido Gama aminobutírico
α - ketoglutaramato
Glutamina
NH4+
TOXICIDAD DEL AMONIO Efectos en pacientes con Cirrosis Efectos en Neuronas: • Efectos en membranas neuronales • Efectos sobre interacciones neuronales • Efecto sobre transmisión neuronal polisináptica
Efectos en Astrocitos: • Reducción en canales de calcio • Edema cerebral
TOXICIDAD DEL AMONIO Efectos en astrocitos Cambios Agudos
Edema celular
Edema celular (Astrocitos) Edema Cerebral Incremento de presiรณn Intra-craneana Cambios crรณnicos degenerativos
[Hepatol. 15, 1060, 1992]
Astrocitos Tipo II
TOXICIDAD DEL AMONIO Correlación entre niveles de amonio y daño cerebral
CH= Cerebral herniation
[Hepatol. 29: 648-653, 1999]
ELIMINACION DE AMONIO POR EL CEREBRO . Ausencia de ciclo de la urea . Uso de la vía de la glutamino sintetasa NH3
Glutamato
GS ATP
Células astrocíticas
Glutamina
ADAPTACION DEL CEREBRO EN CIRROSIS HEPATICA Incremento de Glutamina
[J. Neurochem. 49: 692-697, 1987]
TRAFICO INTERORGANO DE AMONIO EN CONDICIONES FISIOLOGICAS O NORMALES Cerebro Urea Higado Músculo NH3
Glutamina
Intestino
Riñón
Hígado Sano
TRAFICO INTERORGANO DE AMONIO EN CONDICIONES DE CIRROSIS HEPATICA Cerebro Hígado Urea
Glutamina
MUSCULO
NH3
Intestino
Riñón
Hígado Cirrótico
PRODUCCION DE GLUTAMINA EN INSUFICIENCIA HEPATICA POR CIRROSIS Producción de Glutamina mmol/100 g _____________________________________________________ Cerebro Músculo _____________________________________________________ Normal 0.1 114 Daño crónico 3.0 264 Daño agudo 14.2 286 _____________________________________________________
[Adv. HE + Metab. N. Exch. 87-99, 1995]
RESUMEN Y MENSAJES “A NO OLVIDAR” 1. El principal metabolito involucrado en la fisiopatología es el amonio. 2. El metabolismo del amonio se realiza en higado, riñón, músculo y cerebro. En condiciones de falla hepática el músculo y el cerebro se convierten en órganos fundamentales para transformar amonio. 3. La hiperamonemia produce neuro y astrocito toxicidad.
AGENDA DE LA PRESENTACIÓN “Retos en Encefalopatia Hepática” 1. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA 2. FISIOPATOLOGÍA
3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO 4. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO
Dr. Jorge Luis Poo
OPCIONES DIAGNOSTICAS EN ENCEFALOPATIA MINIMA Pruebas con enfoque neurofisiológico !
Pruebas de papel-lapiz,“bateria psicológica“ Pruebas psicométricas computarizadas EEG, Potenciales evocados (P300) Puntaje en escalas psicométricas Prueba de “Flicker-Frequency“
Alternativas a futuro ?
Encefalografía magnética (MEG) Renosancia magnetica cerebral (MRI) Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
METODOS PARA EVALUAR ENCEFALOPATIA Prueba de conexión numérica Variabilidad intra e inter Complicada !!! Variabilidad en la hora del dia Dependencia de edad Efecto de aprendizaje Dependencia del nivel educativo
ENCEFALOPATIA HEPATICA MINIMA - Diagnostico y Graduación – test system Vienna test system- Pruebas de Atención Motoric (Vienna determination test) (Tapping, Aiming, LTT) Cognitrone
Prueba de trazado de líneas
POTENCIALES VISUALES Controles
Cirrosis, compensada, sin HE Cirrosis, n decompensada, si HE Cirrosis, decompensada con HE grado I
Se ha demostrado que los potenciales visuales evocados (VEPs) son útiles para el seguimiento ya que los cambios eléctricos correlacionan con la magnitud de la EH. Como prueba diagnóstica en práctica contínua carecen de adecuada sensibilidad y especificidad.
DIAGNOSTICO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA MANIFIESTA Sistema Internacional 10-20
Fp1 F7
F3
A1T3
C3 P3 T5
• • • •
Despierto Descanso (ojos cerrados) 20-30 min Uso de 21 electrodos
Fp2 FZ
CZ PZ
F4 C4
F8 T4
• Sistema de Puntaje (Sistema Van Gogh) A2
P4 T6
O1
• Condiciones
O2
Conn HO. Hepatic Encephalopathies 1994
Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV
> 8 Hz 7 - 7.9 Hz 5 - 6.9 Hz 3 – 4.9 Hz < 3 Hz
IRM EN EL DIAGNOSTICO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA
SUJETO SANO
CIRROTICO
a
Ino Cho
NAA
Cr Glx
b
NAA Ino
Cr Cho
Glx
c
NAA
Ino
Cr Glx Cho
Correlaciรณn de sodio con mioinositol
Probabilidad de desarrollar EH en base a los niveles de mio-inositol
Guevara M; Am J Gastro 2009; 104: 1382-89
PRUEBA DE “Flicker Frequency“ EN ENCEFALOPATIA HEPATICA
60 55 Flicker Frequency
Frequency in Hz
50 45 40 35 30 25 0
20
40
60
80
Time in Seconds
100
120
140
160
Flicker frequency and HE severity 50 n.s.
p < 0,001 p < 0,001
45 p < 0,001
39 Hz borderline
40 35 30
ď&#x201A;ˇ control group ď&#x201A;ˇ cirrhosis 25 Con HE 0
SHE
HE I
HE II
Kircheis et al. (2002) Hepatology 35:357-366
EVALUACION NEUROLOGICA GENERAL Puntaje de Glasgow para Coma 1. Respuesta de la apertura ocular 4----Abre los ojos espontáneamente 3----Abre los ojos al estímulo verbal 2----Abre los ojos al estímulo doloroso 1----No hay apertura ocular
2. Conducta verbal 5----Orientado y conversa 4----Desorientado y conversa 3----Palabras inapropiadas 2----Sonidos incomprensibles 1----No hay respuesta verbal
3. Respuesta motora 6----Obedece órdenes 5----Localiza el dolor 4----Retirada en flexión 3----Flexión anormal (rigidez de decorticación) 2----Extensión anormal (rigidez de descerebración) 1----No hay respuesta motora
EVALUACION NEUROLOGICAEN CIRROSIS Puntaje de West Haven A. Estado Mental
D. Amonio (ug/dL)
- Grados 0, 1, 2, 3 y 4
- Grados 1
60 a 105 ug
- Multiplicado por 3
- Grado 2
106 a 135 ug
- Grado 3
136 a 160 ug
- Grado 4
> 160 ug
B. Asterixis - Grado 0 sin aleteo - Grado 1 1-5 ale/min - Grado 2 6-10 ale/min - Grado 3 11-20 ale/min
-
E. Electroencefalograma (cps)
- Grado 4 > 20 ale/min
C. Prueba de Conexión Numérica - Grado 1 31-50 seg - Grado 2 51-80 seg - Grado 3 81-120 seg - Grado 4 > 121 seg
-
- Grado 0 - Grado 1
> 8 cps 7-7.9 cps
- Grado 2 - Grado 3
5-6.9 cps 3-4.9 cps
- Grado 4
< 3 cps
Interpretación (3 A + B + C + D) - Puntaje máximo
28/28 =
1
- Ejemplo alto
14/28 =
0.5
- Ejemplo bajo
7/28 =
0.25
Hemodinámica en cirrosis Fisiopatología: Flujo sanguíneo
Regional Sistémico
Local
Hemodinámica cerebral 100 –
75 –
Vasodilatación
Vasoconstricción
Pérdida de CFR
Hipoperfusión
50 –
25 –
Autoregulacioó n cerebral
Cantuó -Brito C, 2009 Paulson OB, J Cereb Blood Flow Metab 2010; 30: 2-14
Hemodinรกmica cerebral
Controles
Velocidades en la ACM derecha (% del basal)
Cirrรณticos P<0.05
Tiempo posterior a Prueba de inclinaciรณn
J Hepatol 1997; 27:114
RESUMEN Y MENSAJES “A NO OLVIDAR” 1. La encefalopatía hepática puede ser diagnosticada fácilmente por su expresión clínica evidente, sin embargo se requiere diversos métodos para cuantificarla. 2. En cuanto a la EH mínima aun se requieren nuevos métodos, más sensibles y específicos. 3. En cuanto a la EH manifiesta lo ideal es la combinación de métodos, como el de West Haven.
AGENDA DE LA PRESENTACIÓN “Retos en Encefalopatia Hepática” 1. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA 2. FISIOPATOLOGÍA 3. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
4. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO
Dr. Jorge Luis Poo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA EN LA CIRROSIS 1. Reducir la ingesta o producciรณn de productos nitrogenados. 2. Impedir la absorciรณn intestinal de productos ya ingeridos o producidos a nivel colรณnico. 3. Promover la eliminaciรณn del amonio plasmรกtico excesivo.
INHIBICIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE AMONIO Objetivos •
proteínas en la dieta
Tratamiento • Dieta hipoproteica
•Acelerar el tránsito intestinal
• Uso de catárticos intestinales
•Destruir bacterias amoniogénicas con antibióticos inabsorbibles
• Neomicina oral o rectal
•Utilización de bloqueadores de ureasas intestinales
•Uso de acido acetohidroxámico (No aplicable)
•Resección colónica
• Se desaconseja su uso
INHIBICIÓN DE LA ABSORCIÓN DE AMONIO Objetivo •Fermentación colónica •Disminución del pH intraluminal •Disminuir la absorción de amonio A nivel intestinal
Tratamiento Producción de NH3 por las Bacterias colónicas La adición de Lactosa a un cultivo in Vitro de Bacterias Colónicas reduce el pH de la incubación fecal. Uribe M, Poo JL. Scan J Gastro, 1997
•Uso de disacáridos no absorbibles •por vía oral o rectal: •Lactulosa •Lactosa •Lactitol
PROMOCIÓN DE LA ELIMINACIÓN DEL AMONIO Objetivo
Amonio circulando en sangre
•Reducir niveles plasmáticos y neurotoxicidad Tratamiento •Cetoanálogos •Benzoato de sodio •Admon de zinc •LOLA
OTROS TRATAMIENTOS Objetivos
Tratamiento
• Balancear las concentraciones de a.a. plasmáticas de cadena ramificada y aromáticos
• Administración oral o intravenosa de AACR
•Mejorar la neurotransmisión dopaminérgica
• Levodopa o bromocriptina
•Disminución del tono GABAérgico
• Flumazenil
TRATAMIENTOS COMBINADOS UTILIZADOS EN LA CLINICA COTIDIANA Manejo Combinado: 1. Restringir la ingesta proteica hasta 0.8 g/kg al día en la fase aguda y luego incrementar hasta máxima tolerancia (1.2 g/Kg al día, de preferencia con proteínas de origen vegetal). 2. Antibióticos de baja absorción intestinal. 3. Disacaridos no absorbibles 4. Evitar el uso excesivo de diuréticos los cuales favorecen alcalosis. 5. Limitar el uso de drogas hepatotóxicas y tranquilizantes del tipo de las benzoadiazepinas.
LIMITACIONES DE LAS TERAPEUTICAS ACTUALES
Antibióticos
Disacáridos
- Eficacia parcial
- Costo elevado
- Costo elevado
- Sabor desagradable
- Gastrotoxicidad
- Diarrea
- Ototoxicidad
- Dolor
- Nefrotoxicidad
- Meteorismo - Descontrol glucosídico
DESCRIPCION DE L-ORNITIN L-ASPARTATO C9H19N3O6
Características y mecanismo de acción - Polvo soluble en agua - Sabor Agradable - Disponible en forma oral e intravenosa
Funciones de LOLA - Activa Ciclo de la Urea - Activa Síntesis de Glutamina - Reduce Niveles de Amonio
MECANISMO DE ACCION DE L-ORNITIN L-ASPARTATO
EFECTO DE LA ADMINISTRACION DE LOLA EN UN MODELO DE TOXICIDAD EN ROEDORES
EFECTO DE L-ORNITIN, L-ASPARTATO EN CIRROSIS HEPATICA EXPERIMENTAL
EFECTO DE L-ORNITIN, L-ASPARTATO VERSUS PLACEBO EN 126 PACIENTES CON CIRROSIS AMONIO PLASMATICO
LOLA Placebo
125 100
*
75
Seconds
umol/L
PRUEBA DE CONEXION NUMERICA
50
125
LOLA Placebo
100
*
75 50
25
25
0
0
Day 0
Day 7
Kircheis et al. Hepatology 1997;25:1351-60
Day 0
Day 7
DISEÑO DEL ESTUDIO Fase de Dieta Lactosa
Fase Experimental Activa
Homogeneización Lactulosa
L-Ornitina, L-Aspartato Pacientes Cirróticos con EPS hiperamonémica grados I y II
Sobres de 3 g, 1x3 hasta 2x3
S Dieta Estándar
Lactulosa Neomicina
10 mL x 3 (30 mL) hasta 20 mL x 3 (60 mL)
Rifaximina
Escrutinio
Poo JL, et at. Annals of Hepatology
Basal Menu principal
D-7
D-14
®
EFECTOS EN EL PUNTAJE DE EPS Parametros
GRUPO LACTULOSA Basal
S1
GRUPO LOLA S2
Basal
S1
S2
Estado Mental Grado 0
0
0
5
0
05
6
Grado 1
9
10
4
9
05
4
Grado 2
1
0
1
1
0
0
Puntaje medio
1.1 ±0.10
0.8±0.20
0.6±0.22
1.0 ±0.14
0.5 ±0.17
0.4±0.16*
NCT (seg)
188 ± 54
177± 34
155± 49
184 ± 43
135 ± 27
88 ± 7*
Asterixis (a/min)
15.6 ± 5.2
12.3 ± 3.8
13.8 ± 4.2
14.6 ± 2.8
12.0 ± 2.4
6.7 ± 1.5*
Amonio (µg/dL)
120.4 ± 8.1
96.9 ± 18
91.4 ± 10*
141.6 ± 9.1
109.7 ± 9.5*
96.9 ± 9.3*
EEG (cps)
6.7 ± 0.5
NR
6.9 ± 0.4
6.8 ± 0.6
NR
8.1 ± 0.2*
Indice PSE
0.41 ± 0.04
NA
0.35 ± 0.05
0.44 ± 0.03
NA
0.28 ± 0.4*
* P < 0.05, (prueba pareada de t de Student, intra-grupo)
EVALUACION DE EVENTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES Parámetro
GRUPO LACTULOSA
GRUPO LOLA
Basal
D14
Basal
D14
Promedio/semana
12.4 5.4
15.4 6.5*
15.4 6.4
14.7 4.6
Evacuación sólida (%)a
60 40
48 40
56 37
55 45
Dolor abdominal, intenso (%) b
28 19
45 34*
23 18
25 20
Meteorismo, intenso (%)
26 15
47 31*
34 18
27 16
Patrón Defecatorio
c a
Solo se calculó el porcentaje de evacuaciones sólidas Se calculó el promedio de días/semana con dolor intenso b Se calculó el promedio de días/semana con meteorismo intenso b
Los valores son promedio ± SD: * P < 0.05, (prueba t deStudent t pareada, intra-grupo)
®
ESTIMACION DE LA CALIDAD DE VIDA Cuestionario SF36 y Puntaje Análogo Visual (EuroQol) Parámetro
GRUPO LACTULOSA
GRUPO LOLA
Basal
Final
Basal
Final
Puntaje SF-36
42.0 19.5
41.0 15.3
47.0 22.0
54.0 21.0
Subescala Física
40.0 16.7
40.0 16.9
47.0 20.0
53.0 21.0
Subescala Mental
41.0 21.1
39.0 14.5
46.0 23.0
52.0 20.0
Puntaje Analogo Visual (EuroQol)
51.1 24.1
61.5 15.8a
56.5 24.5
70 19.4a,b
Los valores son promedio ± SD; : a P < 0.05, (Prueba pareada de t de Student, intra-grupo); b P < 0.05, (prueba t de Student t, inter-grupo)
RESUMEN DEL ESTUDIO LOLA-MÉXICO - En pacientes ambulatorios con cirrosis hepática y EPS hiperamonémica, la administración de LOLA resultó tan efectiva como la lactulosa para reducir los niveles de amonio plasmático - La administración de LOLA mejoró significativamente el estado mental, asterixis, alteraciones del EEG y la prueba de conexión de números. - Se identificó una menor prevalencia de síntomas adversos gastrointestinales y un grado mayor de mejoría en el puntaje de calidad de vida (EuroQol) en el grupo LOLA en comparación con el grupo LACTULOSA. LOLA = L-ornitin-L-aspartato
Menu principal
®
DATOS CRÍTICOS DE LA EPS PARA “Hacer equipo con el paciente HPB”
• • •
Impacto en las actividades diarias Impacto en tiempos de estancia hospitalaria Impacto económico global
IMPACTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA EN LAS ACTIVIDADES DIARIAS
PSE grades I-II
Minimal EH No EH
Groeneweg et al. Hepatology 1998;28:45-49
IMPACTO EN TIEMPOS DE ESTANCIA Y GASTO TOTAL HOSPITALARIO POR PACIENTE CON CIRROSIS In-hospital days
Global expenditure (USD dollars)
HCUPnet, Health Cost and Utilization Project. www.ahrq.gov/HCPUnet. Accessed on 20-Oct-2006 In 2002, there were 421,000 hospitalizations for chronic liver disease and cirrhosis
IMPACTO ECONOMICO GLOBAL DE LA CIRROSIS HEPATICA EN LOS ESTADOS UNIDOS Gasto Nacional por Cirrosis de 1993 to 2004
HCUPnet. Health Cost and Utilization Project. www.ahrq.gov/HCPUnet. Accessed on 20-Oct-2006
CONCLUSIÓN DE LA PRESENTACIÓN 1. La encefalopatía hepática es frecuente (1/3 de los pacientes con cirrosis). 2. El diagnóstico es sencillo e incluye métodos clínicos, de laboratorio y de gabinete. 3. Existen múltiples opciones terapéuticas, con diversos grados de eficacia y seguridad que permiten mejorar la calidad de vida del paciente (y de sus familiares).
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH, Chen YP. J Gastroenterol Hepatol. 2009 Jan;24(1):9-14.
MUCHAS GRACĂ?AS !!!!!
Dr. Jorge Luis Poo jpoo@amhigo.com
Diapositivas disponibles en: www.amhigo.com