Higado graso 2017 by vhuesca

Enfermedad del Hígado Graso (ESTEATOSIS HEPÁTICA) Dr. Juan Francisco Javier Rivera Ramos Servicio de Gastroenterología Hospital Español de México 8-marzo-2017

HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO Servicio de Gastroenterología Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos (Gastroenterólogo/Hepatólogo) 2

Dr. Juan Francisco Javier Rivera Ramos Médico Graduado UNAM 16 Ene 1983 Gastroenterólogo UNAM/ H ESPAÑOL 29 feb 2008 Adscrito al Servicio de Gastroenterología del H Español 1990 Secretario Asociación Mexicana de Gastroenterología 2007 Secretario Asoc. Mex. de Hepatología 2009-2010 Consejero del Consejo Mexicano de Gastroenterología variasd ocasiones Pro-Secretario CMG 2010-2011 Secretario del CMG 2012-2013 Secretario de la SOMEHIMEX 2012-2013 Diversos Cargos en diversas Asociaciones Médicas, AMHE, Coordinador General Congreso Nacional de Médicos Mexicanos 3 cargos WGO (Outreach, Academy of Educators, Editorial Committee , Hepatology Interest group) 5 cargos en la AGA (Academy of Educators, International Committee, etc) 3

Entrenamiento en Curso de Motilidad Gastrointestinal realizado en Bélgica y Holanda. Maestría en Hepatología realizada en el Hospital Clínic y Provincial de Barçelona, Cataluña, España. Maestría en Educación Médica basda en competencias , Universidd Westill. 2013-2015 Académico de la Academia <<nacional de Educadores Médicos. Coordinador del 3er Consenso Mexicano de Helicobacter Pylori. Coautor en las Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología De A) Hígado Graso y B) Cáncer de Hígado Coautor de las guías de Encefalopatía Hepática para México y Latinoamerica (AMH y ALEH) Coautor de las guías de Hepatitis B y C para la AMH. Coautor de 8 guías de la AMG (Hepatitis C, Pancreatitis , Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Dispepsia, Síndrome del Intestino Irritable, Hipertensión Portal y Ascitis, Encefalopatía Hepática, Cirrosis Hepática) 4

EHNA.- Definición  Enfermedad hepática,

descrita en 1980,  Se presenta en sujetos no alcohólicos, y se caracteriza por daño hepático idéntico al que se produce por alcohol; se asocia al Síndrome Metabólico.

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

NAFLD NAFLD is characterised by excessive hepatic fat accumulation, associated with insulin resistance (IR), and defined by the presence of steatosis in >5% of hepatocytes according to histological Analysis by a proton density estimation of the volume fraction of fatty material (in the liver) >5.6% assessed by proton magnetic resonance spectroscopy (1HMRS) or quantitative fat/water selective magnetic resonance EASL 2017

Prevalence and incidence NAFLD is the most common liver disorder in Western countries, affecting 17â&#x20AC;&#x201C;46% of adults, with differences according to the diagnostic method, age, sex and ethnicity [4]. It parallels the prevalence of MetS and its components, which also increases the risk of more advanced disease, both in adults and in children. NAFLD is also present in 7% of normal-weight (lean) persons [5], more frequently in females, at a younger age and with normal liver enzymes. Their liver disease may nonetheless be progressive [6]. NAFLD incidence has rarely been measured. It was 20-86/ 1000 person-years based on elevated liver enzymes and/or on ultrasound (US), and 34/1000 per year by 1H-MR EASLD 2017

Life Style Unhealthy lifestyles play a role in the developmentand progression of NAFLD. The assessment of dietaryand physical activity habits is part of comprehensive NAFLD screening (A1) EASL 2017

 Hepatitis del hígado graso  Esteatohepatitis idiopática  Esteatofibrosis  Esteatonecrósis  Enfermedad hepática pseudo-alcohólica  Enfermedad hepática tipo alcohólica  EHNA (1)

HGNA.- Fases de la enfermedad

5.- Cirrosis CHC E 4.- Esteatosis, hepatitis, H mallory, fibrosis N 3.- Esteatosis + degeneraciรณn A globoide 2.- Esteatosis + inflamaciรณn

1.- Esteatosis Matteoni C. Gastroenterology 1999; 116:1413 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA Causas PRIMARIA

SECUNDARIA

DM2

Bypass yeyuno-ileal

Obesidad

Resección intestinal

Hiperlipidemia

NPT

Medicamentos:

Abetalipoproteinemia

Esteroides / Ac. valpróico Estrógenos / Tamoxifeno Amiodarone / AAS Nifedipina / Zidovudina

Gastroplastía por obesidad mórbida

Sem Liver Disease 2001;21(1):17 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

HGNA y SM

HGNA

Sx. Metabólico

 Obesidad

 DM2

 Hipertensión arterial

 Hiperlipidemia

 Hiperlipidemia Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA.- Características histológicas

 Bx. Hepática con

cambios idénticos al daño por alcohol.

 Destaca: esteatosis,

hepatitis, fibrosis y cuerpos de Mallory.

 Puede evolucionar a

cirrosis.

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Coca Cola = HĂgado Graso= Diabetes

HGNA y Síndrome Metabólico

Comparten resistencia a la insulina En 2200 pacientes diabéticos, la prevalencia

del SM fue de 74% en aquellos con DM/HGNA y de 41% en DM sin HGNA (1) SM predispone a HGNA y el desarrollo o regresión puede determinarse por discretas variaciones del peso corporal (2) HGNA es el componente hepático del SM

1) 2)

Sundaram V. Gastroenterology 2006;130:A824 (No. M1946) Hamaguchi M. Ann Int Med 2005;143:722-28

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

HGNA.- Epidemiología  Afecta de 6 – 30 millones en EU, de

ellos casi 600,000 con CH (1)  Se le considera ya la hepatopatía mas frecuente en EU, 10% - 24% (2)  La mayoría de los pacientes con HGNA tienen Sx. Metabólico (3) 1) Clark JM JAMA 2003;289:3000 2) Angulo P N Engl J Med 2002;346:1221 3) Scheen Acta Clin Belg 2003;58:81 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Obesidad Actualmente hay mas de 2,000 millones de personas afectadas Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo. En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. 1) WHO //www.who.int. Feb 8,2007 En 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso. La obesidad puede prevenirse. Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Causas y consequencias de la rsistencia a la Insulina Hambre Ayuno Dieta,

Diabetes tipo 2

Páncreas

AGL

Insulina

Tejido Adiposo Reducción de la masa de hueso blanco y Deficiencia de Leptina en la médula ósea

Activación de la expresión de TNF- Y de IL-6-,IL-1

SOBREPESO Síndrome metabolico

Enfermedad Hepática, Radicales libres y otros grupos

Decremento de Insulina Supresión de lipolisis mediada en el tejido adiposo Resistencia a la Insulina

El TNF- bloquea los recetores de insulina Y el atrapamiento de glucosa, Los AGL ya no se metabolizan Pero se resintetizan y Se depositan en las células.

hepatocitos, tejido adiposos, células musculares Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

HIGADO GRASO: Definición El hígado graso no alcohólico (NAFLD) representa un espectro de entidades caracterizadas por esteatosis hepática predominantemente macrovesicular

en individuos con consumo de alcohol < 20g/d

HIGADO GRASO: Epidemiología Dallas Heart Study: N = 2,200 adultos Prevalencia general: 31% Prevalencia hispánicos: 45% Prevalencia afroamericanos: 24%

The National Health and Nutrition Examination Survey: N = 15,700 adultos Prevalencia general: 10 - 24% Obesos no-bebedores: 76 %

Datos Nacionales: Estudio epidemiológico FUNSANU N = 102,000 Prevalencia: > 50% 23

HIGADO GRASO: Epidemiología

Prevalencia: Hasta el 74% en obesos Obesidad: IMC > 30 Inclusive con IMC < 30 pero con patrón de obesidad central

Sexo: Mayor prevalencia en hombres Mayor incidencia en postmenopáusicas Menor incidencia en mujeres con TRH 24

HIGADO GRASO: Epidemiología Diabetes mellitus tipo II: 50% tienen esteatosis hepática Ptes con DM + obesidad: 100% algún grado de esteatosis 50% EHNA 19% cirrosis histológicamente doc.

Dislipidemias Hipertrigliceridemia hallazgo frecuente en pacientes con HGNA Dos tercios de ptes dislipidémicos tienen aminotransferasas elevadas Ptes con TG >200: 3 veces más riesgo de tener HGNA HDLc < 35 mg/dl: doble riesgo de HGNA 25

HIGADO GRASO: Causas La causa de la acumulación de grasa en el hígado no se conoce con certeza, pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad: Resistencia a la insulina. Estrés oxidativo. Liberación de citocinas. 26

HGNA Y EHNA Resistencia a la insulina Obesidad, DM, Hiperlipidemia, Qx. de obesidad, Baja de peso súbita, NPT, Fármacos.

1er Hit

Esteatosis macrovesicular

2° Hit Stress oxidativo Radicales libres Peroxidación de lípidos Citocinas Disfunción mitocondrial

EHNA

Mecanismos proinflamatorios

CH Hepatocarcinoma Sanyal A. Clin Perspec Gastroenterol 2000,3(3):129 El-Serag Gastroenterology 2004;126:460 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

 La resistencia a la insulina produce acumulación

de ácidos grasos libres en el hepatocito y esto induce: disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y muerte celular (1)  Hay citotoxicidad por daño lisosomal directo

(2)

 El tejido adiposo secreta citocinas y adipocinas,

y la EHNA es la expresión hepática de un estado inflamatorio sistémico de bajo grado (3)

 El tejido adiposo libera: leptina, adiponectina,

resistina,

FNTα, IL-6, MCP-1, angiotensina, etc.  Esos agentes intervienen en: liberación de energía, regulación del apetito, sensibilidad a la insulina, funciones endocrinas, metabolismo óseo, inflamación e inmunidad  Los macrófagos del tejido adiposo también liberan factores proinflamatorios  La esteatosis induce una respuesta inflamatoria subaguda

HIGADO GRASO: Fisiopatología HIPOTESIS DEL DOBLE GOLPE

ESTEATOSIS

RESISTENCIA A LA INSULINA

ESTRÉS OXIDATIVO CRÓNICO

Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77 Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231, 30

HIGADO GRASO: Fisiopatología RESISTENCIA A LA INSULINA: es el hallazgo bioquímico más consistente

Ac. Grasos libres circulantes Glicólisis

Hiperinsulinemia Ac. Grasos en el hepatocito

Acetil-CoA

Síntesis TG en el hepatocito

Esteatosis macrovesicular Acúmulo de vacuolas de TG dentro hepatocito

Síntesis Apo B 100

Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77 Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231,

HIGADO GRASO: Fisiopatología RESISTENCIA A LA INSULINA: es el hallazgo bioquímico más consistente

Ac. Grasos libres circulantes

Inducción péptido IKKβ

Activa NF-kβ

Hiperinsulinemia TNFα

Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77 Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231,

Inhibe fosforilación

Inhibe expresión

IRS-1

GLUT4

RESISTENCIA A LA INSULINA 32

HIGADO GRASO: Fisiopatología ESTRÉS OXIDATIVO: “El segundo golpe” •Atraen PMN • Estimulan TGF-β •Transformación de cél estrelladas •Colagenosis – fibrosis •Daño al citoesqueleto del hepat. •Balonamiento – C. de Mallory

Intracelular de ác. grasos en hígado

Inducción citocromo P-450

•Bloqueo cadena respiratoria •Desviación flujo de electrones •Mayor formación de EROS •Superóxido (O2-) + H2O = OH •Toxicidad intracelular

EROS con potencial citotóxico

4 HNE (4hidroxinonenal)

MDA (malondialdehido)

+ IL-8

Los productos de la peroxidación lipídica y del estrés oxidativo inducen disminución factores protectores intracelulares

GLUTATION 33

Mayor daño del hepatocito

 En pacientes con DM2 la

hiperinsulinemia estimula la síntesis de colágena por las cls. Estelares = FIBROSIS  La normoglucemia puede retardar la

progresión a EHNA

HIGADO GRASO: Factores de riesgo El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente.

Esta enfermedad se asocia a los siguientes factores de riesgo:

Obesidad Diabetes Hipercolesterolemia Hipertrigiceridemia Sedentarismo 35

De HGNA a EHNA

Inflamaciรณn

Ac. GL

Inflamaciรณn Muerte celular Fibrosis

PRO TNFฮฑ

ANTI adiponectina

en HGNA y EHNA cuando se reduce el peso

Hui JM Hepatology 2004;40:46 Dr. Juan Francisco J Rivera RamosKaser S Gut 2005;54:117

EHNA.- Progresión a Esteatohepatitis  Oxidación microsomal (sobre expresión del P450-2E1)  Beta oxidación peroxisomal

Radicales libres de oxígeno

Estrés oxidativo Peroxidación lipidia

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA.- Etiopatogenia Estrés oxidativo Peroxidación lipídica

Estímulos Quimiotácticos

TNF-alfa IL-6, IL-8

Inflamación

Células estelares

Fibrosis

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Antígenos protéicos

Mallory

HIGADO GRASO: Factor de Riesgo  El hígado graso no alcohólico como factor de

riesgo cardiovascular :  Está asociado a un aumento de la mortalidad por todas las causas  Predice la enfermedad cardiovascular de modo independiente de otros factores, incluyendo los componentes del síndrome metabólico (Targher G, 2007) Moreno D, Med Clin Barc 2005;124(17):668-77 Angulo P, NEJM vol 346:1221-1231, 39

HIGADO GRASO: Cuadro Clínico

SILENCIOSO Frecuentemente es asintomático Es descubierto a raíz de una ecografía Elevaciones de las aminotransferasas Dolor abdominal leve a moderado en el hipocondrio derecho Pequeño porcentaje de pacientes síntomas de insuficiencia hepática.

presentan

EHNA.- Diagnóstico

 Clínica:  Asintomáticos

 US:  Patrón ecogénico del

 Laboratorio:  Elevación moderada de

 Histología:  Esteatosis, hepatitis,

(50 a 75%), hiporexia, astenia y malestar en hipocondrio derecho; hepatomegalia.

ALT, AST y fosfatasa alcalina; a veces bilirrubinas, triglicéridos y GGT. Hiperglucemia

hígado aumentado “hígado brillante” , TAC, RM

fibrosis y cuerpos de Mallory.

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

CLASIFICACION HIGADO GRASO

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO  AUMENTA EL CONTENIDO

DE GRASA EN EL 10%  AUSENCIA DE CONSUMO

DE ALCOHOL

HIGADO GRASO ALCHOLICO  AUMENTA EL CONTENIDO

DE GRASA EN EL 10%  INGESTA DE ALCHOL

SUPERIOR 40g/día

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

• ´Daño hepático: 60g/d H - 30 g/d M 1 oz licor (1 copita) 10 g alcohol =

12 oz cerveza (1/2 cerveza)

4 oz vino (1 vaso de vino) • Pacientes que subestiman la ingesta de alcohol • Prudente y práctica recomendación:

< 20g/d H - 10 g/d M 44

HIGADO GRASO: como causa del Sindrome Metabólico

Componentes del sindrome metabólico que se relacionan con ECV: – Obesidad – Hipertensión arterial – Estado Proinflamatorio – Estado Protrombótico – Resistencia a la insulina – Dislipidemia – Hígado graso

HGNA.- Indicadores de mal pronostico Riesgo de fibrosis  Edad > 45 años (OR 5.6)  Obesidad (OR 4.3)

 Diabetes tipo 2 (OR 3.5)  AST/ALT >1 (OR 4.3)

Angulo P. Hepatology 1999; 30(6):1356

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

HIGADO GRASO: Historia Natural Esteatosis

Esteatohepatitis

FIBROSIS PIRFENIDONA

Riesgo de progresiรณn de EHNA a cirrosis

15%

Ocurre la regresiรณn espontรกnea del la EHGNA ?

Cirrosis HCC

Pirfenidona y mecanismo de acción La Pirfenidona es por tanto un fármaco antifibrótico, disponible por vía oral, con propiedades antiinflamatorias. Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto o la diana molecular de Pirfenidona, los estudios celulares in vitro y los estudios en modelos animales in vivo de FPI muestran que Pirfenidona suprime o reduce la proliferación de fibroblastos [3], la biosíntesis aumentada de colágeno, la acumulación de matriz extracelular estimulada por el factor TGF- β [3], y la producción de citoquinas profibróticas y factores de crecimiento (TGF- β, TNF-α e IL-1) [3-4]. Modelos animales de fibrosis in vivo que demuestran las propiedades antifibróticas y antiinflamatorias de Pirfenidona La actividad de Pirfenidona en ensayos celulares in vitro, particularmente la supresión de la proliferación de fibroblastos, la reducción de depósito de matriz extracelular y la reducción de producción de proteínas asociadas con la fibrosis, concuerda con los efectos antifibróticos sistémicos 48 observados en los modelos animales in vivo.

HIGADO GRASO: Historia Natural Tiene el

Si usted tiene:

IMC

> 25

IMC=

50% de probabilida des de tener hígado graso

Y si tiene higado graso tiene

85% de probabilidad es de tener Resistencia a la Insulina

Sindrome Metabólico •Diabetes •Hipertensión •Infarto cardíaco •Infarto cerebral •Cáncer

MUERTE

Peso (Kg)

IMC < 20: bajo peso

IMC 25 - 30: sobre peso

Talla 2 (m)

IMC 20 - 25: normal

IMC > 30: obeso 49

Hígado Graso: diagnóstico  Ultrasonido  Enzimas hepáticas  Biopsia

ULTRASONOGRAFÍA HEPÁTICA



A: NORMAL



B: INFILTRACIÓN GRASA LEVE



C: INFILTRACÓN GRASA MODERADA



D: TAC densidad del seg lóbulo izq normal, restante hígado graso

EHNA.- Clasificación de Brunt Grado de esteatosis 0: no

I: <33%

II: 33-66%

III: >66%

Grado de actividad de EHNA 

Leve: esteatosis +/++ balonización +, infiltrado + (central)



Moderado: balonización ++ (central), infiltrado ++ (portal)



Grave: balonización +++, infiltrado +++ (difuso)

Estadío de fibrosis de EHNA



Perisinusoidal / pericelular (pericentral)



Portal o periportal



En puentes



Cirrosis Brunt et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA Indicaciones de biopsia hepática

 Establecer diagnóstico y pronóstico  Decisión terapéutica y ensayos clínicos  NO: si se sospecha esteatosis simple  SI: ante sospecha de EHNA  Cuando existan dos o más factores de riesgo de fibrosis García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol Cont 2004; Vol 3 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA Biopsia Hepática: argumentos a favor

 Confirma diagnóstico y excluye otros

 Clasifica a los pacientes según lesión, grado y estadío  Existen pacientes con lesiones serias en biopsia inicial  Transaminasas normales no excluye formas avanzadas  Gran utilidad para establecer el pronóstico  Imprescindible en un estudio terapéutico Angulo P. Hepatology 1999; 30: 1356-62 Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

EHNA Biopsia Hepática: argumentos en contra

 Pacientes asintomáticos  Diagnóstico de presunción sencillo  Pronóstico relativamente bueno  No existe tratamiento eficaz establecido  Costos y riesgo de la BH

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Hígado Graso: factores predictivos de fibrosis

 Score BAAT

 BMI > 28 = 1

 B= BMI

(Indice de masa corporal)

 Age > 50 = 1 ; < 50 = 0

 A= Age

(edad al momento de la biopsia)

 ALT > 2N= 1 ; < 2N = 0

 A= ALT

(alaninaminotransferasa)

 TG > 150 = 1; < 150 = 0

 T= Triglicéridos

Raitzu V, et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:117-1123

RANGO de 0 a 4

HIGADO GRASO: Pronóstico Factores que favorecen la progresión de la enfermedad • Edad superior a 45 años • Pruebas hepáticas alteradas • Obesidad IMC mayor a 30 • Diabetes tipo ll y / o dislipidemia

ELASTOGRAFÍA Elastografía de transicional , o Fibroscan. Es un procedimiento no invasor que emite una onda elástica que se emite y recaptura y se evalúa la velocidad de esa transmisión en el tejido hepático, el que se capta mediante una sonda de ultrasonido. A mayor velocidad de transmisión mayor dureza del hígado. Se ha mostrado una estrecha correlación entre la elasticidad hepática y la extensión de la fibrosis. El procedimiento se realiza aplicando la sonda en el espacio intercostal, incidiendo sobre la masa hepática. El resultado se expresa en Kilopascales Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

FIBROSCAN

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Elastografía . Su información se centra en el comportamiento mecánico de las lesiones.

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

TRATAMIENTO HIGADO GRASO

Tratamiento  Considerando los diversos procesos fisiopatológicos

involucrados en el desarrollo y progreso de la EHGNA / NAFLD, las modalidades terapéuticas comparten esta misma diversidad, con distintos resultados.  Las estrategias de tratamiento comparten puntos primordiales, principalmente el contrarrestar los efectos del síndrome de resistencia a la insulina, los medios para lograr este objetivo han sido abordados desde diversas disciplinas  Otro elemento a considerar en el tratamiento de la NAFLD es la divergencia de respuesta a tratamiento entre los modelos experimentales, animales y humanos, los cuales no siempre guardan una adecuada concordancia.  El tratamiento de los pacientes con NAFLD típicamente se ha enfocado al manejo de las condiciones asociadas tales como obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Obesidad y EHGNA Tratamiento  La reducción de peso ha demostrado mejorar la

sensibilidad a la insulina CAMINAR Y TOMAR AGUA  El uso de agentes sensibilizadores a la acción de la insulina es una de las estrategias que fisiopatológicamente parece ser más eficaz. El uso de tiazolodinedionas en estudios pilotos de un año de duración muestran resultados positivos con una adecuada tolerancia al tratamiento  Otro de los sensibilizadores de la insulina es la metformina, el cual en modelos animales ha ocasionado disminución de la hepatomegalia y el grado de esteatosis, así como normalización de los niveles de aminotransferasas, 63 resultados similares se han observado en humanos

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Tratamiento Antioxidantes, se incluyen: Vitamina E, vitamina C, betaína, N-acetilcisteína y depleción de hierro.

La vitamina E es un potente antioxidante particularmente efectivo en contra de la peroxidación de lípidos de membrana, y previene la activación de células estelares, el uso de dosis entre 400-1,200 UI/día mejora los valores bioquímicos de la función hepática y de marcadores de inflamación como el factor transformador de crecimiento β1. Máximo 400UI al día dos veces por semana. ACEITES OMEGA 3,6,9 (SALMÓN) ÁCIDO URSODEOXICOLICO (UDCA) 250 A 500 MG DIARIOS Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Tratamiento  El uso de agentes hipolipemiantes (como el clofibrato que disminuye

el contenido de triglicéridos hepáticos que se induce por el consumo de alcohol) ha mostrado resultados contradictorios en los pacientes con NAFLD.  UDCA. ácido ursodesoxicólico es un epímero del ácido quenodesoxicólico, debido al reemplazo realizado por los ácidos biliares endógenos, posee propiedades hepatoprotectoras, por la disminución de ácidos biliares hidrofóbicos que origina.  Disminuye la lesión del hepatocito ocasionada por el stress oxidativo en pacientes con NAFLD, también se ha demostrado que disminuye la producción de TNF-α.  Muestra mejoría significativa en los niveles de aminotransferasas cuando se utiliza por periodos de al menos 12 meses.  Incluso esta mejoría bioquímica sigue siendo importante cuando se compara con pacientes tratados únicamente con dieta.

Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Tratamiento del Hígado Graso asociado al Síndrome Metabólico TRATAMIENTO HIGADO GRASO ALCOHOLICO

TRATAMIENTO HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO  Dieta saludable  Ejercicio físico  Control de los factores de riesgo (hiperlipidemiasdiabetes-medicación)  Uso de sensibilizadores de la insulina (silimarina, resveratrol, biguanidas, etc)  Uso de antioxidantes potentes (CoQ10, Astaxanthin,)



Suspender el alcohol



Dieta baja en carbohidratos y grasas

Hígado Graso: Tratamiento Reducción de la puntuación del Test HOMA

SILIMARINA

Silimarina 340mg/d vs Placebo

P<0.005

•Disminuye la resistencia a la insulina (inhibe IKKβ) •Corrige el hiperinsulinismo del HG y del Sd Metabólico •Disminuye la fibrosis hasta un 35% en pacientes cirróticos •Evita el depósito de TG en el hígado •Disminuye la mortalidad por enfermedad hepática

Puntuación Test HOMA

Regula mediadores de la inflamación como: TNF α, IL6, NF-KB

11 13

12.3

6.2

0 Inicio del estudio

Silimarina 6 meses

Placebo Silimarina

Hígado Graso: Tratamiento Co Q 10 disminuye 37% los niveles de Malondialdehído en 30 días

COENZIMA-Q10

0.18

P < 0.01

Malondialdehido umol/l

0.16

Evita el estrés oxidativo sistémico y hepático de la Resistencia a la Insulina

0.14 0.12

0.16

0.18

0.13

0.12

•Favorece la mitosis de los hepatocitos por generación de ATP en las mitocondrias

0.1 0.08

•Evita la necrosis hepática producida por los radicales libres

0.06 0.04

•Mejora las pruebas funcionales hepáticas

0.02 0

Días de Tratamiento

•Reduce y evita la disfunción endotelial 68

ESTUDIO CLÍNICO

Acción de la Silimarina y Coenzima Q10 en el Tratamiento de Hígado Graso CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO: Multicéntrico, randomizado, comparativo, doble ciego, placebo CRITERIOS INCLUSION Ptes > 20 años Ambos sexos Confirmación de HGNA por US

CRITERIOS EXCLUSION Consumo alcohol Hepatitis Drogas hepatotóxicas Db y/o HTA sin control

n = 200 BRAZO A n = 100

Placebo 120 días 1 cáp BID

BRAZO B n = 100

Silimarina 170mg BID Co Q10 30mg BID 120 días

Al inicio y al final del estudio: ALT, AST, GGT, HOMA, TG, colesterol, HDL, insulina y glucosa en ayunas, IC/C, IMC, TA, ULTRASONIDO

Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010

Variación de los principales valores bioquímicos luego de 120 días de tratamiento con silimarina y CoQ10

ALT AST GGT HOMA-IR

GRUPO B

% VAR

63.6 52.2 79.8 3.74

37.52 32.4 39.4 2.8

-41 -37 -50 -25

Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010

Número de pacientes (n=100) y porcentaje de estatosis según el grado de la misma en el brazo que recibió tratamiento y porcentaje de reducción de la esteatosis según el grado de la misma

GRADO ESTEATOSIS

INICIO FINAL ESTUDIO ESTUDIO % pacientes % pacientes Sin esteatosis 0 57 Grado 1 30 16 Grado 2 38 16 Grado 3 32 11

% REDUCCION

46.6 57.8 65.6

Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010

Kufer Q Forte

Kufer Q Recargado

Silimarina 140mg/CoQ10 10mg

Silimarina 170mg/CoQ10 30mg

PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA

DOSIS TERAPÃ&#x2030;UTICAS SINDROME METABOLICO

ESTEATOSIS

CAPSULAS AL DIA

Conclusiones A pesar de los grandes avances que se han realizado en la patogenia de la NAFLD, aún quedan múltiples interrogantes por resolver. Así como en su historia natural. En el futuro, éstos serán determinantes en el tratamiento y prevención de esta enfermedad emergente de gran importancia en el momento actual Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos

Dr. GREGORIO MARAÑÓN y POSADILLO

“No

importa cuanto avance la medicina en cuanto a diagnóstio o armamento terapéutico el mejor instrumento con el cual el médico podrá siempre contar es y será: La silla en la que se sienta a escuchar a su paciente” Dr. Juan Francisco J Rivera Ramos