Санітарна обробка зонда та ультразвукових систем у випадку надзвичайної ситуації через COVID-19 Ультразвукова терапія є одним з методів візуалізації, який передбачає найбільшу взаємодію лікаря та пацієнта. Вона завжди мала значний вплив на діагностику завдяки тому, що дозволяла постійно взаємодіяти та плідно обмінюватися інформацією між лікарем та пацієнтом. На жаль, на даний момент, через поширення інфекції COVID-19 ця якість ультразвукової терапії, яка завжди була її позитивним елементом, стає основним її потенційно негативним елементом. Якщо проводити ультразвукову терапію не безпечно, виникне підвищений ризик зараження лікаря та пацієнта. Це ще небезпечніше, якщо зараження трапляється всередині лікарень, в зонах надзвичайних ситуації, де пацієнт ще не повністю обстежений і створені найбільш сприятливі умови для поширення COVID-19. Отже слід надати конкретні вказівки щодо санітарної обробки ультразвукових пристроїв (зонд + система). Ці настанови є лише посиланням для використання в сучасній ситуації з пандемією через COVID19. Вони доповнюють та не замінюють показання, які вже містяться в посібнику щодо стерилізації некритичних зондів (всі конвексні, лінійні датчики, поетапні моделі, що використовуються на неушкодженому епідермісі). Рецепти та продукти/методи переробки, що містяться в посібнику «Зонд та витратні матеріали» за кодом 141003500 версії R17 або вище, залишаються незмінними для напівкритичних зондів (внутрішньопорожнинні, TRT та TEE) та для критичних зондів (внутрішньоопераційні чи лапароскопічні). У випадку використання в небезпечному середовищі, спричиненому COVID19, всі ці зонди перед повторною обробкою слід піддавати санітарно-гігієнічній обробці у випадку COVID19, вказаній нижче стосовно некритичних зондів.
Загальні настанови щодо захисту та санітарної обробки SIRM, SIUMB та FISM видали керівні вказівки [1] щодо проведення процедури ультразвукового обстеження для забезпечення його виконання таким чином, що гарантує безпеку як операторів, так і пацієнтів в умовах, визначених цим критичним моментом. Для обстеження «амбулаторних» пацієнтів, віднесених до онкологічних/невідкладних (не згідно з процедурою через COVID)
Усіх пацієнтів слід вважати потенційними носіями COVID-19. Зонд, покритий оболонкою або рукавичкою, після кожного пацієнта слід продезінфікувати за допомогою відповідного дезінфікуючого гелю.
Для обстеження пацієнтів з «COVID під питанням» (пацієнти, які очікують на проходження тесту на виявлення COVID), SIRM, SIUMB та FISM рекомендують наступне:
Накрити клавіатуру покриттям, яке миється, або ультразвукову систему пластиковою плівкою та покрити зонд оболонкою або рукавичкою. Оболонку зонда слід змінювати після кожного пацієнта, щоб запобігти поширенню інфекції. Крім того, після закінчення процедури продезінфікуйте зонд та ультразвукову систему, щоб бути готовими до проведення нової процедури. Для обстеження пацієнтів з «уже встановленим COVID» SIRM, SIUMB та FISM рекомендують наступне
Стор . 1 | 8
Накрити клавіатуру покриттям, яке миється, або ультразвукову систему пластиковою плівкою та покрити зонд оболонкою або рукавичкою. Оболонку зонда слід змінювати після кожного пацієнта, щоб запобігти поширенню інфекції. Крім того, після закінчення процедури продезінфікуйте зонд та ультразвукову систему, щоб бути готовими до проведення нової процедури.
Згідно з висновками, які департаменти та відділи оцінки ризиків зробили у реальних ситуаціях, зроблено висновок щодо дотримання рекомендацій SIRM, SIUMB та FISM ще більш обмежуючим способом в частині санітарної обробки пристроїв, а також наступними способами.
Обстеження пацієнтів з «COVID під питанням» відбувається згідно з рекомендаціями SIRM, SIUMB та FISM, але з додатковою умовою мінімізації ризиків: замінити оболонку зонда та кришку ультразвукової системи та швидко обробити їх після кожного пацієнта (практично кожного пацієнта слід вважати «зараженим», оскільки статус наступного пацієнта невідомий). Обстеження «амбулаторних» пацієнтів, віднесених до онкологічних/невідкладних слід проводити в умовах підвищеної безпеки, як це передбачено для обстеження пацієнтів з «COVID під питанням». Під час обстеження пацієнтів з «уже встановленим COVID», у випадку пацієнтів, які не перебувають у відділенні COVID, слід дотримуватися тих же правил, які встановлені для розслідуваного випадку COVID. Для пацієнтів у відділенні COVID достатньо здійснити повне обстеження за допомогою ультразвуку та, де можливо, зонду. Зніміть кришки та швидко проведіть санітарну обробку ультразвукової системи та зонда в кінці процедури (послідовне виконання обстежень всіх пацієнтів), щоб бути готовим до проведення нової процедури.
Продукти для проведення санітарної обробки у випадку COVID 19 Продукти, придатні для проведення санітарної обробки, ідентифікуються на основі ефективності їх дезінфекції від вірусів, зокрема, щодо типів COVID [2,3,4,5], оскільки конкретних досліджень щодо COVID19 ще не існує. Крім того, слід враховувати додаткові граничні умови, визначені реаліями, в яких сьогодні працюють медичні працівники:
Процедура дезінфекції має бути максимально швидкою та ефективною також тому, що може знадобитися більше однієї серії обстежень на день і система не може бути заблокована тривалий час. Процедура дезінфекції повинна бути простою, швидкою та, наскільки це можливо, проводитися на місці. Її має проводити будь-який медичний працівник, просто дотримуючись вказівок із застосування. Лікарня не може дозволити собі придбання нових агентів або систем (тому, що їх важко знайти сьогодні), і тому необхідно використовувати ті засоби, які доступні в будь-якому медичному закладі.
Підходящі та доступні продукти Коронавіруси людини можуть залишатися заразними на неживих поверхнях (таких як метал, скло або пластик) до 9 днів (хоча, імовірно, зі зниженою заразністю; але конкретних досліджень щодо підтвердження цього не існує). Дезінфекція поверхонь за допомогою 0,1% розчину гіпохлориту натрію або 62/71% розчином етанолу (етиловим спиртом) значно знижує зараженість коронавірусом на поверхнях протягом 1 хвилини впливу [2, 3, 4, 5]. Ми очікуємо подібного ефекту і проти SARS-CoV-2 (COVID19). Отже, наступні продукти, із зазначеними попередженнями та які мають найпростішу доступність у кожній структурі, рекомендуються як найбільш підходящі:
Гіпохлорит натрію в 0,2% розчині у випадку 5-хвилинного контакту. У літературі [2, 3, 4, 5] одностайно повідомляється, що гіпохлорит натрію в розчині вже при концентрації у
Стор . 2 | 8
0,1% значно знищує коронавірусну інфекцію на поверхнях вже у випадку обробки протягом 1 хвилини. Довший час обробки та більші концентрації гарантують більш високу ефективність. Але в той же час даний продукт є потенційно агресивним для медичних пристроїв, що використовують пластмаси та пористі силікони, такі як ультразвукові зонди. Оптимальний компроміс, який гарантує максимальну ефективність (гарантуючи зменшення більше, ніж Діаграма 4, вказана в літературі [2], залишаючись у межах концентрації також стосовно летючості продукту, що зменшує ступінь) і, в той же час, хорошу сумісність з продуктом (тобто ризик погіршення характеристик щонайменше протягом 1-2 років порівняно з інтенсивним використанням необхідних санітарних засобів) полягає у застосуванні його в 0,2% розчині протягом 5 хвилин. Для приготування такого розчину можна використовувати будь-який продукт, що містить гіпохлорит натрію, шляхом розведення концентрації до досягнення зазначеної концентрації у 0,2%. (наприклад, у випадку промислової «Amuchina», що містить 2% гіпохлориту натрію, її слід приготувати у вигляді суміші, що містить 1 частину «Amuchina» та 9 частин води). Гіпохлорит натрію, що потрапляє в атмосферу, є летючим, тому рекомендується готувати стільки розчину, скільки вкрай необхідно, і міняти його принаймні кожні 8 годин. Увага: якщо ви не використовуєте чистий продукт, враховуючи його летючість у випадку потрапляння повітря, упаковку комерційного продукту, що використовується для приготування розчину, слід тримати закритою і максимально обмежити попадання повітря. Якщо комерційний продукт, з якого готують розчин, не знаходиться в неушкодженій упаковці і невідомо, як довго він був відкритий, або відомо, що він був відкритий щонайменше протягом 5-6 днів, слід підвищити концентрацію розчину гіпохлориту натрію до 0,5% для компенсації втрати ступеня комерційного продукту. Етанол у 60-70% розчині протягом 1 хвилини. У літературі [2, 3, 4, 5] повідомляється одностайно, що етанол (етиловий спирт) у розчині вже в концентрації 60-70% значно знищує коронавірусну інфекцію на поверхнях у випадку обробки вже протягом 1 хвилини. Ця вимога підтримується попередженням про те, що продукт є надзвичайно агресивним щодо силіконів, матеріалу головки зонда. Тому рекомендується не використовувати його на головці зонда, але бажано використовувати його для обробки кабелю, з’єднувача та ущільнювача. У будь-якому випадку, якщо він використовується для дезінфекції головки зонда, проведені внутрішні випробування підтверджують, що можливе обмежене використання, оскільки немає змін її характеристик після принаймні 100 циклів обробки. З іншого боку, враховуючи необхідний короткий час обробки, його можна розподілити розпилювачем, просто змочивши деталі, які обробляються рівномірно, і дати їм висохнути, не занурюючи пристрій в розчин. Якщо спиртовий розчин випадково попаде на електричні контакти, він не пошкодить їх. Насправді CDC США [4] рекомендує для електронних продуктів, якщо немає вказівок від виробника, використовувати 70% спиртовий розчин у вигляді спрею або змоченої серветки для їх дезінфекції. Розчин стабільний і не вимагає особливих запобіжних заходів щодо зберігання. Але в будь-якому випадку його слід зберігати в закритому контейнері.
Інші підходящі продукти Інші підходящі комерційні продукти, які можна використовувати замість зазначених вище, можна знайти у списку, опублікованому АЗНС США [6]. На даний час це єдиний відомий державний орган, що опублікував офіційний перелік продуктів, визнаних підходящими для дезінфекції у випадку COVID19 (Коронавірус людини). Серед цих комерційних продуктів рекомендується вибирати лише ті продукти (ідентифіковані у списку згідно з найменуванням продукту та його виробником), ґрунтуючись на таких діючих принципах (застосовуються як для санітарної обробки головки зонда, так і кабелю. Окремо слід звернути увагу щодо їх використання на з’єднувачі, оскільки вони можуть пошкодити електричні контакти):
Четвертинний амоній Гіпохлорит натрію етанол (з обмеженнями, зазначеними вище для діапазону концентрації 60/70%)
Стор . 3 | 8
Не використовуйте продукти з одним із зазначених активних інгредієнтів, якщо вони не відповідають комерційному найменуванню та найменуванню виробника, зазначеному у списку, оскільки не підтверджена їх сумісність з АЗНС. Не рекомендується використовувати продукти, для яких потрібна тривалість нанесення протягом більше 5 хвилин, оскільки їх важко застосовувати в режимі розпилення або протирання, і це вимагає занадто багато часу для контактної процедури зануренням у дезінфікуючий засіб. Список, що додається, вказує на статус станом на 01.04.2020 р. Оновлений список можна знайти за посиланням, вказаним в посиланні [6].
Не рекомендовані дезінфікуючі засоби Це дезінфікуючі засоби, які базуються на активному принципі, придатному для COVID19. Але вони можуть створити проблеми сумісності або ризик використання на наших пристроях.
Переоцтова кислота. Через значну агресивність цієї речовини, що призводить до надмірного скорочення терміну експлуатації зонда, особливо в умовах частого використання, використання всіх продуктів на основі цього діючого принципу не рекомендується, за винятком «Perasafe Rely + On», але лише для зондів, для яких сумісне використання «Perasafe Rely + On» було підтверджено «Esaote» (див. посібник «Зонд та витратні матеріали» за кодом 141003500 версія R17 чи вище, додаток C). Глютаральдегід. Не рекомендується використовувати через високу токсичність. Перекис водню. Існують суперечливі вказівки щодо ефективності, часу обробки та концентрації, які пропонують не використовувати його для дезінфекції у випадку COVID19, поки не будуть отримані однозначні підтвердження.
Дезінфікуючі засоби з обмеженою ефективністю На основі висновків в літературі [2,3] такі активні компоненти виявилися менш ефективними (або забезпечують ефективність, але у випадку набагато довшої обробки, ніж ті, які вказано виробником при звичайному використанні) проти коронавірусу людини. І ці засоби, тим більше, не слід вважати придатним для проведення дезінфекції у випадку COVID19.
Ортофталалдегід (Cidex OPA, 0,55%). Потрібно більше 10 хвилин, щоб досягти зменшення зараження більше, ніж Log3.0. Бензалконій хлорид (у концентрації від 0,05% до 0,2%). Потрібно від 10 хвилин до 3 днів, щоб досягти зменшення зараження більше, ніж Log3.0. Хлоргексидин (0,02%). Після 10 хвилин обробки він не виходить за межі Log1.5.
Невідповідні методи Методи стерилізації (Sterrad, Steris, ETO та подібні методи). Усі методи стерилізації, очевидно, є ефективними методами за визначенням, але їх використання обмежене кількома практичними труднощами щодо їх проведення. Вони вимагають передачі пристрою в стерилізаційний центр. Але для передачі будь-якого пристрою, зараженого COVID або з підозрою на COVID потрібно, щоб пристрій був безпечним перед проведенням стерилізації. Ця умова не прийнятна для практичності та термінів застосування. Фактично, для критичних зондів, які слід стерилізувати у всіх випадках перед повторним використанням, вказівкою, наведеною в преамбулі, є проведення санітарної обробки у випадку COVID19 перед тим, як продовжувати їх передачу в стерилізаційний центр. УФ-методи (Germitec або подібні методи). Пристрої, які використовують УФ-С, не дозволяють дезінфікувати кабелі. Крім того, не існує жодних тестів щодо їх ефективності у випадку COVID19. Єдина інформація надходить від Дуань та інших [7], які виявили, що ультрафіолетове випромінювання протягом 60 хвилин на посівах різних коронаровірусів призводить до рівня не виявлення вірусної інфекції.
Стор . 4 | 8
Таким чином, цей метод ефективний. Але 60 хвилин для обробки – це занадто багато, і зазвичай санітарні приміщення не обладнані УФ-С пристроями для дезінфекції. Тим більше, якщо вони не доступні у лікарні, у нас є ті ж проблеми з передачею, які виникають з методами стерилізації. Метод «TROPHON». Інший принцип, менший час обробки, ніж під час УФ-С методу, але ефективність при COVID не підтверджена. Крім того, застосовуються однакові обмеження (кабелі, що не дезінфікуються) та проблеми використання (перенесення до місця установки) методів УФ.
Процедура санітарної обробки ультразвукового зонда Необхідно продезінфікувати не тільки головку зонда (A), а й весь кабель (B), а в деяких випадках і з'єднувач (C) для забезпечення ефективної дезінфекції некритичних зондів (лінійний, фазовий, конвексний датчик)
Рисунок 1 - Основні частини ультразвукового зонда Більшість моделей зондів не можна занурювати разом з кабелем, тому необхідно буде дезінфікувати кабель окремо від головки. Див. Додаток А посібника «Зонд та витратні матеріали» за кодом 141003500 версія R17 чи вище (і підсумовано в таблиці 1 нижче) для моделей з гідроізоляційною характеристикою IPX7, які можна занурювати до з’єднувача (C).
Рекомендований метод проведення санітарної обробки 1. Здійснюйте санітарну обробку, одягнувши одноразові засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) відповідно до місцевих рекомендацій. Утилізуйте рукавички як інфіковані залишки наприкінці процесу. 2. Для миття можна використовувати одноразову губку. 3. Від'єднайте зонд від ультразвукової системи та зніміть оболонки зонду, видаляючи їх серед інфікованих залишків. Для використання у встановлених випадках зараження COVID19 всі тести можна проводити на пацієнтах без використання оболонки зонда та без проведення санітарної обробки між обстеженням різних пацієнтів. Але слід проводити скрупульозну санітарну обробку в кінці послідовності обстежень. Натомість використання оболонки зонда є важливою додатковою вимогою щодо безпеки у випадку обстеження «амбулаторного» пацієнта та пацієнта з діагнозом «COVID під питанням». 4. Очистіть зонд за допомогою чистячої серветки для розчинення або видалення залишків органічних матеріалів. Очищення слід проводити на деталях, що мають залишки органічних та неорганічних матеріалів (наприклад, контактний гель). Утилізуйте серветки серед інфікованих залишків. 5. Видаліть залишки миючого засобу з зонда за допомогою серветки, змоченої в очищеній воді. Утилізуйте серветки серед інфікованих залишків після того як впевнитеся, що всі сторонні матеріали та миючий засіб повністю видалені.
Стор . 5 | 8
6. Просушіть поверхню зонда за допомогою одноразової м’якої тканини або чистої марлі. Не використовуйте тепло для просушування датчика. Утилізуйте використану тканину або марлю серед інфікованих залишків. 7. Продезінфікуйте головку зонда (А), зануривши її (див. приклад на рис. 2) до межі занурення, зазначеної в посібнику стосовно конкретного типу зонда у водному розчині гіпохлориту натрію (0,2%) протягом п'яти хвилин. Альтернативно, можна використовувати 60/70% розчин етанолу (але рекомендується обмежене його використання) або один із продуктів, згаданих у пункті «Інші підходящі продукти».
Рисунок 2 – Приклад головки зонда, зануреної в дезінфікуючий засіб
8. Одночасно під час проведення дезінфекції головки зонда за допомогою занурення, продезінфікуйте кабель (В) та з'єднувач (С), бажано, розпилюючи 60/70% розчин етанолу. Це слід робити обережно, не змочуючи металеві частини з'єднувача. Для проведення цієї дії, коли головка зонда занурена в дезінфекційну рідину, рекомендується оббризкати всю не занурену частину до з'єднувача, який викладається на поверхню (рис. 3). Обережно поверніть, щоб не перевернути занурену головку зонда (рис. 4). Також обробіть частину, яку виклали так, щоб покрити розпилювачем всю не занурену поверхню (рис. 5). Дайте рідині висохнути, подбавши про те, щоб це відбулось раніше, ніж через 1 хвилину. Як альтернативу можна використовувати водний розчин гіпохлориту натрію (0,2%), розпилюючи його, як зазначено стосовно етанолу (але слід подбати про те, щоб пристрій залишався мокрим не менше 5 хвилин, можливо, слід буде повторити процес обприскування). І у цьому випадку будьте обережні, щоб не змочити металеві частини з'єднувача, які можуть окислитись. Іншою альтернативою є використання одного з продуктів, згаданих у пункті «Інші підходящі продукти», якщо його можна розпилювати та забезпечити вказаний час обробки.
Рисунок 3 – Розпилення спереду
Рисунок 4 – поверніть кабельну петлю Рисунок 5 – Розпилення з іншого боку
9. Якщо кабель занурений, то точка занурення 7 містить як головку зонда (A), так і кабель (B) (рисунок 6), тоді як точка 8 стосується лише з'єднувача (C). Див. додану таблицю 1, щоб дізнатись, які зонди занурюються разом з кабелем або див. Додаток А посібника «Зонд та витратні матеріали» за кодом 141003500 версія R17 чи вище.
Стор . 6 | 8
Рисунок 6 – Приклад занурення головки зонда та кабелю у дезінфікуючий засіб
10. Ретельно промийте головку зонда (A) і кабель (B) тканиною, змоченою в стерильній або деіонізованій воді. Утилізуйте використану змочену тканину серед інфікованих залишків. 11. Просушіть поверхню зонду (A) та кабелю (B) за допомогою стерильної одноразової м'якої тканини або марлі. Не використовуйте тепло для просушування датчика. Утилізуйте використану тканину або марлю серед інфікованих залишків. Таблиця 1 – Список зондів, які можна занурювати разом з кабелем.
C 2-9 IH 6-18 IL 4-13
L3-11 L4-15 L8-24
P 1-5 P 3-11 PA250
Процедура санітарної обробки ультразвукової системи Для використання в будь-яких умовах, коли наявність інфекції COVID19 неможливо спочатку виключити, слід використовувати кришки для ультразвукової системи, що миються. Це необхідно робити, тому що наявність канавок у структурі системи робить проблематичним забезпечення рівномірності нанесення будь-якого напилення або розпилення, яке можна наносити на поверхню системи. З цієї ж причини використання серветки було б недостатньо ефективним для досягнення всіх точок, що підлягають санітарній обробці. І очевидно, що електронну систему не можна занурювати в дезінфікуючу рідину. Після закінчення процедури пропонується наносити дезінфікуючий продукт на кришку за допомогою серветки на основі спирту або спреїв, що містять щонайменше 70% етилового спирту, і залишити протягом 1 хвилини, перш ніж видаляти його. Це знижує ризик контактного вірусного інфікування під час зняття кришки. Утилізуйте використану кришку серед інфікованих залишків. При необхідності обережно розпилюйте спреї на основі спирту, що містять щонайменше 70% етилового спирту, уникаючи накопичення рідин і дайте їм висохнути, перш ніж перейти до наступного використання (має відбутися приблизно через 2 хвилини).
Список використаної літератури [1] Керівні вказівки SIRM, SIUMB та FISM стосовно поведінкових способів проведення ультразвукового дослідження під час пандемії. [2] Г. Кампф, Д. Тодт, С. Пфандер, Штайнман. Стійкість коронавірусів на неживих поверхнях та їх інактивація за допомогою біоцидних агентів. Лікарняний інфекційний журнал 104 (2020) 246e251 [3] Ентоні Ф. Хенвуд. Дезінфекція коронавірусу в гістопатології, ISSN: 0147-8885 (Друкований варіант) 2046-0236 (Онлайн) Журнал гістотехнології
Стор . 7 | 8
[4] Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) Очищення та дезінфекція для домогосподарств, CDC США (Центри контролю та профілактики захворювань) [5] DISINFETTANTI PIÙ COMUNI E MODALITÀ D’USO з веб-сайту цивільного захисту Casalpusterlengo http://www.casaleinforma.it/pcivile/pulizia/disinfettanti.htm [6] Список N: Продукти, що мають вірусні збудники та коронавірус людини, претендують на застосування проти SARS- CoV-2 Дата доступу: 04/01/2020 АЗНС США. Оновлений список за посиланням www.epa.gov/pesticide- registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2 [7] Дуань SM, Жао XS, Вень RF, та ін. Стійкість коронавірусу SARS в зразках людини та навколишньому середовищі та його чутливість до нагрівання та УФ-опромінення. Біомед Енвірон Sci. 2003 16 вересня (3):246–255.
Алессандро Ненчіоні/Даніеле Фіесолі Управління портфелем датчиків Глобальні технічні роботи з датчиками
Стор . 8 | 8