Дезинфекция датчика и ультразвуковых систем в случае чрезвычайной ситуации с применением препарата COVID-19 Ультразвук является одним из методов визуализации, который включает в себя максимальное взаимодействие между врачом и пациентом. Это всегда было сильной стороной и оказывало большее влияние на диагностику, позволяя непрерывное взаимодействие и плодотворный обмен информацией между врачом и пациентом. К сожалению, в этот критический момент из-за распространения инфекции COVID-19 то, что всегда было положительным элементом ультразвука, становится потенциально отрицательным элементом. Если не соблюдать меры безопасности, это приведет к повышенному риску заражения среди врачей и пациентов. Это еще более опаснее, чем если это происходит внутри больниц, в зонах чрезвычайных ситуаций, где пациент еще не полностью исследован, а затем определяются наиболее благоприятные условия для диффузии COVID-19. Отсюда необходимость предоставить конкретные инструкции по дезинфекции ультразвуковых устройств (датчик + система). Эти руководства являются только ссылками для использования в текущей ситуации с пандемией COVID19. Они дополняют, а не заменяют указания, содержащиеся в руководстве, относительно переработки некритических датчиков (все конвексные, линейные, с фазированной решеткой, используемые на неповрежденной верней поверхности кожи). Предписания и продукты/методы обработки, содержащиеся в руководстве the Probe & Consumable manual code 141003500 version R17 или выше, остаются неизменными для полукритических датчиков (эндокавитальный, TRT и TEE) и для критических датчиков (интраоперационный или лапароскопический). При использовании в рискованной среде COVID19 все эти датчики перед обработкой должны быть подвергнуты санитарной обработке COVID19, указанной ниже для некритических зондов.
Общие принципы защиты и санитарии Организации SIRM (Italian Society of Radiology in Medicine), SIUMB (Italian Society of Ultrasound in Medicine and Biology) и FISM выпустили руководящие принципы [1] для процедуры ультразвукового исследования, чтобы гарантировать выполнение, гарантирующее безопасность как операторов, так и пациентов в условиях, определенных этим критическим моментом Для места проведения «амбулаторно» обследование пациентов, классифицированных как онкологические / неотложные (no-COVID path)
Все пациенты должны рассматриваться с риском передачи COVID-19. Датчик, закрытый защитным чехлом или перчаткой, должен дезинфицироваться соответствующим дезинфицирующим гелем после каждого пациента.
1
Для места проведения «COVID в стадии исследования» (пациенты, ожидающие оценки теста COVID), организации SIRM, SIUMB и FISM рекомендуют: Накрыть моющимся чехлом клавиатуру или полимерной пленкой ультразвуковую систему, а также защитным чехлом или перчаткой датчик. Защитный чехол датчика должна быть заменен после каждого пациента, чтобы предотвратить передачу инфекции. Далее, после завершения процедуры продезинфицируйте датчик и ультразвуковую систему, чтобы подготовиться к новой процедуре. Для места проведения исследования «уже установлен COVID» организации SIRM, SIUMB и FISM рекомендуют
Накрыть моющимся чехлом клавиатуру или полимерной пленкой ультразвуковую систему, а также защитным чехлом или перчаткой датчик. Защитный чехол датчика должна быть заменен после каждого пациента, чтобы предотвратить передачу инфекции. Далее, после завершения процедуры продезинфицируйте датчик и ультразвуковую систему, чтобы подготовиться к новой процедуре.
В связи с полученными результатами о реальной ситуации в департаментах и оценками рисков сделан вывод о рекомендации SIRM, SIUMB и FISM еще большие ограничения, с точки зрения дезинфекции устройств, и действовать следующим образом.
Место проведения исследования «COVID в процессе исследования» обрабатывается в соответствии с рекомендациями SIRM, SIUMB и FISM, но с дополнительным условием минимизации риска: заменить защитный чехол датчика и защитную полимерную пленку ультразвуковой системы и быстро провести санитарную обработку после каждого пациента (практически каждый пациент должен следует считать «процедурой», так как статус следующего пациента неизвестен).
Место проведения исследования «амбулаторно» для пациентов, классифицированных, как онкологические / неотложные, должно быть реализовано для большей безопасности, как это предусмотрено для места проведения исследования «COVID в стадии обследования».
Место проведения исследования «COVID в стадии исследования» в случае пациентов, не входящих в отделение больницы COVID, следует тем же правилам, которые установлены для случая COVID в стадии исследования. Для пациентов в отделении COVID достаточно осуществить полное укрытие защитной полимерной пленкой ультразвуковую системы и, по возможности, датчик. Снимите защитный чехол и приступите к дезинфекции ультразвуковой системы и проведите быстрое исследование в конце процедуры (последовательное выполнение исследования для всех пациентов), чтобы подготовиться к новой процедуре.
2
COVID 19 дезинфицирующие средства Продукты, пригодные для дезинфекции, идентифицируются на основе их эффективности в отношении дезинфицирующих средств против вирусов и, в частности, по типу COVID [2, 3, 4, 5], поскольку конкретных исследований по COVID19 еще не существует. Кроме того, мы должны принять во внимание дополнительные граничные условия, определяемые эффективными реальностями, в которых работают сегодня работники здравоохранения: Время дезинфекции должно быть максимально быстрым и эффективным, в том числе потому, что может потребоваться более одной серии исследований в день, и система не может быть заблокирована в течение длительного времени. Процедура дезинфекции должна быть простой, быстрой и, насколько это возможно, на месте, чтобы ее выполнял любой медицинский работник, просто следуя инструкциям по применению. Больница не может позволить себе приобрести новые агенты или системы (в том числе потому, что их трудно найти сегодня), и поэтому следует использовать тот, который наиболее доступен в любом медицинском учреждении.
Продукты, которые доступны и пригодны для выполнения дезинфекции Человеческие коронавирусы могут сохраняться инфекционными на неодушевленных поверхностях (таких как металл, стекло или пластик) до 9 дней (хотя, по-видимому, с уменьшенным заряжением, но до сих пор нет конкретных подтверждающих исследований в этом отношении). Дезинфекция поверхности 0,1% sodium hypochlorite/гипохлоритом натрия или 62/71% ethanol/этанолом (этиловым спиртом) значительно снижает инфекционист коронавируса на поверхностях в течение 1 минуты после воздействия [2, 3, 4, 5]. Мы надеемся на аналогичный эффект против SARS-CoV-2 (COVID19). Следовательно, следующие продукты, с указанными предупреждениями и имеющими самую легкую доступность в каждой структуре, рекомендуются как наиболее подходящие:
Гипохлорит натрия/Sodium hypochlorite в 0,2% растворе с 5-минутным контактом. В литературе [2, 3, 4, 5] сообщается, что гипохлорит натрия в растворе в концентрации 0,1% значительно снижает коронавирусную инфекцию на поверхностях в течении 1 минута воздействия. Увеличении времени и концентрации гарантируют более высокую эффективность, но в то же время продукт потенциально агрессивен для медицинских устройств, использующих пластик и пористый кремний, как в случае ультразвуковых датчиков. Оптимальный компромисс, гарантирующий хорошую эффективность (гарантирующее снижение, превышающее Log 4, указанное в литературе [2], оставаясь в пределах границ концентрации, а также в отношении летучести продукта, который снижает использование) и, в то же время, хорошая совместимость с продуктом (т. е. риск порчи, по крайней мере, в течение 1-2 лет по сравнению с интенсивным тщательным использованием необходимых средств для дезинфекции) заключается в использовании его в 0,2% solution/растворе с временем контакта 5 3
минут. Для приготовления такого раствора любой продукт, содержащий sodium hypochlorite/гипохлорит натрия, может быть использован путем разбавления концентрации до получения указанной концентрации 0,2% (например, с Amuchina/Гипохлоритом натрия (Италия), содержащем 2% sodium hypochlorite/гипохлорита натрия, должна быть приготовлена смесь, содержащая 1 часть amuchina/ гипохлорит натрия и 9 частей воды). Гипохлорит натрия/sodium hypochlorite, подверженный воздействию воздуха, является летучим, поэтому рекомендуется готовить так, как строго рекомендуется, и менять его не реже одного раза в 8 часов. Внимание: если вы не используете чистый продукт, учитывающий летучесть продукта при воздействии воздуха, упаковку коммерческого продукта, используемого для приготовления раствора, следует держать закрытым и максимально ограничивать его от воздействие на воздух. Если коммерческий продукт, из которого приготовлен раствор, находится в поврежденной упаковке, и неизвестно, как долго он был открыт, или известно, что он был открыт, по крайней мере, 5-6 дней, увеличьте концентрацию раствора гипохлорита натрия/sodium hypochlorite до 0,5%, чтобы компенсировать потерю.
Этанол/Ethanol 60-70% раствор с 1 минутой контакта. В литературе [2, 3, 4, 5] сообщается, по существу, что ethanol/этиловый спирт в растворе с концентрацией 60-70% значительно снижает коронавирусную инфекцию на поверхностях, при времени воздействия 1 минута. Это требование подтверждается предупреждением о высокой агрессивности продукта по отношению к силикону, материала головки датчика. Поэтому рекомендуется не использовать его при дезинфекции головки датчика, но применительно для кабеля, коннектора и резиновой втулки/grommet. В любом случае, если он используется для дезинфекции головки датчика, проведенные внутренние испытания подтверждают, что ограниченное использование возможно, поскольку нет изменений, по крайней мере, до 100 циклов обработки. С другой стороны, учитывая короткое время контакта, его можно распределять, просто смачивая обрабатываемые детали равномерно распыляя и позволяя ему высохнуть, не погружая устройство в раствор. Если он случайно попадет на электрические контакты разъёма, он не повредит их. Фактически, CDC USA [4] рекомендуется для электронных изделий, если нет огорчений в инструкциях производителя, использовать 70% alcohol solution/спиртовой раствор в форме спрея или смоченных салфеток для их дезинфекции. Решение является стабильным и не требует особых мер предосторожности при хранении, но в любом случае всегда хранится в закрытом контейнере.
Другие подходящие продукты Что касается других подходящих коммерческих продуктов, которые можно использовать вместо указанных выше, пожалуйста, обратитесь к списку, опубликованному EPA United States (United States Environmental Protection Agency) [6], на сегодняшний день единственным известным официальным органом, который опубликовал официальный список продуктов, признанных действительными для дезинфекция COVID19 (Человеческий коронавирус).
4
Из этих продуктов рекомендуется выбирать только те коммерческие продукты (идентифицированные по названию продукта и производителю продукта в списке) на основе следующих принципов (применимых как санитарно-профилактические мероприятия головки датчика, так и кабеля, обращая внимание при использовании на коннекторе, потому что они могут повредить электрические контакты): Quaternary ammonium/Четвертичный хлорид аммония Sodium hypochlorite/Гипохлорит натрия Ethanol/Этиловый спирт (с ограничениями, указанными выше для диапазона концентрации 60/70%) Не используйте продукты с одним из указанных активных ингредиентов, если они не соответствуют коммерческому названию и названию производителя, указанным в списке, поскольку они не подтверждены EPA. Не рекомендуется использовать продукты, для которых требуется время контакта более 5 минут, так как их трудно наносить в режиме распыления или протирки, и они требуют слишком много времени для процедуры контакта путем погружения в дезинфицирующее средство. Прилагаемый список указывает на статус по состоянию на 01.04.2020 г, для обновления списка смотри ссылку, указанной в справочном материале [6].
Не рекомендуются дезинфицирующие средства Они являются дезинфицирующими средствами на основе активного принципа, подходящего для COVID19, но они могут создать проблемы совместимости или риск использования на наших устройствах.
Peracetic acid/Надуксусная кислота (гидроперекись водорода). Из-за значительной агрессивности этого вещества, что приводит к чрезмерному сокращению срока службы датчика, особенно в условиях частого использования, использование всех продуктов, основывается на этом активном принципе, не рекомендуется, кроме Perasafe Rely + On, но только для датчиков, для которых совместимость использования Perasafe Rely + On была подтверждено фирмой Esaote (см. руководство Probe & Consumable/Датчики и расходные материалы 141003500 версия R17 или выше, приложение C). Glutaraldehyde/Раствор активированного глютаральдегида. Использование не рекомендуется из-за высокой токсичности. Hydrogen peroxide (hydrogen peroxide/перекись водорода). Существуют противоречивые указания на эффективность, время контакта и концентрацию, которые рекомендуют не использовать его для дезинфекции COVID19, пока не будут получены однозначные подтверждения.
Дезинфицирующие средства с ограниченной эффективностью На основании результатов, полученных в литературе [2,3], следующие активные ингредиенты оказались менее эффективными (или достигают эффективности, но с гораздо более длительным временем, чем указано производителем при обычном использовании) против человеческого коронавируса и, следовательно, не должны считаться пригодными для дезинфекции COVID19. 5
Orthophthalaldehyde (Cidex OPA, 0.55%)/Ортофталальдегид. Требуется более 10 минут, чтобы добиться сокращения больше, чем Log3.0. Benzalkonium chloride/хлорид бензалкония (в концентрации между 0.05% и 0.2%). Требуется от 10 минут до 3 дней, чтобы достичь сокращения больше, чем Log 3.0. Chlorhexidine/себидин (0.02%). После 10 минут активности он не выходит за пределы
Log1.5.
Неподходящие методы Методы стерилизации (стерилизатор Sterrad, стерилизатор Steris, ETO и аналогичные). Все методы стерилизации, по определению, являются эффективными методами, но их использование ограничено несколькими практическими эксплуатационными трудностями. Они требуют передачи устройства в стерилизационный центр, но передача из любого устройства из зоны с COVID или подозреваемого параметра COVID требует, чтобы само устройство было безопасно перед его выполнением. Это условие не приемлемо для практичности и по временным срокам. Фактически, для критических датчиков, которые должны быть стерилизованы во всех случаях перед повторным использованием, указание, заключается в проведении санитарной обработки COVID19, прежде чем перейти к передаче в стерилизационный центр. UV-спектроскопические методы (Germitec UV или аналогичные). Машины, которые используют UV-C, не позволяют дезинфицировать кабели. Кроме того, нет никаких тестов эффективности для COVID19. Единственная информация поступает от Duan и других источников[7], которые обнаружили, что ультрафиолетовое излучение в течение 60 минут на посевах различных коронаровирусов приводит к не обнаружимому уровню вирусной инфекции. Таким образом, этот метод эффективен, но 60 минут - это слишком много, и, как правило, санитарные помещения не оборудованы UV-C машинами для дезинфекции. Более того, если они недоступны в местах проведения исследования, у нас возникают те же проблемы с переносом, которые возникают при использовании методов стерилизации. TROPHON method (Trophon EPR -Effectiveness of a Hydrogen Peroxide метод). Другой принцип, меньше времени, чем у метода UV-C, но эффективность COVID не подтверждена. Кроме того, применяются те же ограничения (не дезинфицируемые кабели) и проблемы использования (перенос на место установки) методов UV-C.
Процедура санитарно-профилактического мероприятия ультразвукового датчика Необходимо провести дезинфекцию не только головки датчика (A), но и всего кабеля (B), а в некоторых случаях и коннектора (C), чтобы обеспечить эффективную дезинфекцию некритических датчиков (линейные датчики, датчик с фазированной решеткой и конвексные датчики).
6
Рис 1- Основные части ультразвукового датчика Большинство моделей датчиков нельзя погружать вместе с кабелем, поэтому необходимо дезинфицировать кабель отдельно от головки. Обратитесь к Приложению A, Probe & Consumable руководства по датчикам и расходным материалам, код 141003500, версия R17 или выше для моделей с водонепроницаемостью характеристикой IPX7, которые могут быть погружены до разъема (C).
Рекомендуемый метод работы санации 1. Выполните санитарную обработку, надев одноразовые средства индивидуальной защиты (PPE-Personal Protection Equipment) в соответствии с местными правилами. Утилизируйте перчатки как зараженные в конце процесса. 2. Одноразовая губка может быть использована для мытья. 3. Отсоедините датчик от ультразвуковой системы и удалите любые защитные чехлы с датчиков, избавляясь от инфицированных остатков. Для использования в месте проведения исследования COVID19, все тесты могут быть выполнены на пациентах без использования защитных чехлов датчика и без санобработке между исследованиями одного пациента и другого, позаботившись о скрупулезной санитарии после завершения исследований. Защитный чехол датчика является существенным дополнительным требованием безопасности в случае места проведения исследования «амбулаторно» и в случае проведения исследования «COVID под обследованием». 4. Очистите датчик с помощью чистящих салфеток, чтобы растворить или удалить оставшиеся органические вещества. Очистка должна проводиться на частях, которые содержат остатки органических и неорганических материалов (например, контактный гель). Утилизируйте салфетки. 5. Удалите остатки моющего средства с зонда, используя салфетки, смоченные в очищенной воде. Утилизируйте салфетки после проверки того, что все посторонние материалы и моющее средство были полностью удалены. 6. Протрите поверхность датчика одноразовой мягкой тканью или чистой марлей. Не используйте тепло для сушки датчика. Утилизируйте использованную ткань или марлю. 7. Продезинфицируйте головку датчика (A), погрузив его (см. на рис. 2) до предела погружения, указанного в руководстве для конкретного типа датчика, в водный 7
раствор хлорноватистокислого натрия/an aqueous solution of sodium hypochlorite (0,2%) на пять минут. В качестве альтернативы можно использовать 60/70% этаноловый раствор/ ethanol solution (но рекомендуется ограниченное использование) или один из продуктов, упомянутых в параграфе «Другие подходящие продукты».
Рис 2 Пример головки датчика, погруженного в дезинфицирующее средство 8. Одновременно вы дезинфицируя головку зонда погружением, дезинфицируете кабель (B) и разъем (C), предпочтительно распылением 60/70% ethanol solution/ этаноловым раствором, стараясь не смачивать металлические части разъема. Для выполнения этой операции, пока головка зонда погружена в дезинфицирующую жидкость, рекомендуется распылить на всю не погруженную часть датчика до разъёма, который расположен на поверхности стола (рис. 3), аккуратно поверните кабель, так чтобы не опрокинуть погруженную головку зонда (рис. 4), и также опрыскайте части датчика, не погруженные в раствор (рис. 5). Дайте раствору высохнуть, контролируя время так, чтобы это произошло не ранее, чем через 1 минуту. В качестве альтернативы вы можете использовать aqueous solution of sodium hypochlorite/ водный раствор гипохлорита натрия (0,2%), распыляя его, как указано для этанолового раствора/ ethanol (но контролируя время так, чтобы он оставался влажным не менее 5 минут, возможно, повторяя процесс распыления), и в этом случае будьте осторожны, чтобы не намочить металлические части разъема, которые могут окислиться. Другой альтернативой является использование одного из продуктов, упомянутых в параграфе «Другие подходящие продукты», если его можно распылять и обеспечить указанное время контакта.
Рис 3
Рис 4 8
Рис 5
Рис 3 - Распыление на внешней стороне Рис 4 - перевернуть кабель Рис 5 - Распыление на другой стороне кабеля 9. В случае, если кабель является погружным, пункт 7 включает в себя, как головку датчика (A), так и кабель (B) (рисунок 6), тогда как пункт 8 касается только разъема (C). Обратитесь к прилагаемой таблице 1, чтобы узнать, какие датчики погружаются в кабель целиком, или обратитесь к Приложению A, Probe & Consumable руководства по датчикам и расходным материалам, код 141003500, к руководству по датчикам и расходным материалам, код 141003500, версия R17 или выше.
Рис 6 - Пример погружения головки датчика и кабеля в дезинфекционный раствор 10. Тщательно промойте головку датчика (A) и кабель (B) салфеткой, смоченной в стерильной или деионизованной воде. Утилизируйте использованную ткань, пропитанную инфицированными остатками. 11. Высушите поверхность головки датчика (A) и кабеля (B) стерильной одноразовой мягкой тканью или марлей. Не используйте тепло для сушки датчика. Утилизируйте использованную ткань или марлю от зараженных остатков. Таблица 1 – Список датчиков погружаемых в раствор вместе с кабелем С 2-9 L3-11 P 1-5 IH 6-18 L4-15 P 3-11 IL 4-13 L8-24 PA250
Процедура санобработки Ультразвуковой системы При использовании в любом месте проведения исследований, где присутствие инфекции COVID19 не может быть исключено, необходимо использовать моющиеся защитные чехлы для ультразвуковой системы. Это необходимо, потому что наличие углублений в структуре системы делает проблематичным гарантировать равномерность распределения любого распыления или распыления, которые могут быть распылена на систему. По той же причине использование салфеток было бы недостаточным для достижения всех участков системы, которые должны подвергнуться санитарной обработке, и, очевидно, электронная система не может быть погружена в дезинфицирующую жидкость. В конце процедуры рекомендуется распылить на поверхность защитного чехла при помощи спиртовых салфеток или спреев, содержащих не менее 70% этилового 9
спирта/ethyl alcohol, и оставить на 1 минуту, прежде чем удалить его. Это снижает риск заражения вирусным контактом при снятии защитного чехла. Утилизируйте использованный защитный чехол зараженный инфицированными остатками. При необходимости распылите спреи на спиртовой основе, содержащие не менее 70% этилового спирта/ ethyl alcohol, стараясь избежать скопления жидкостей и дайте им высохнуть перед тем, как приступить к следующему использованию (должно произойти примерно через 2 минуты).
Ссылки [1] SIRM, SIUMB and FISM guidelines on behavioral modalities for carrying out an ultrasound examination in this pandemic moment. [2] G. Kampf , D. Todt , S. Pfaender , . Steinmann Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. Journal of Hospital Infection 104 (2020) 246e251 [3] Anthony F. Henwood. Coronavirus disinfection in histopathology, ISSN: 0147-8885 (Print) 2046-0236 (Online) Journal of Histotechnology [4] Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Cleaning and Disinfection for Households, United States CDC (Centers for Disease Control and Prevention) [5] DISINFETTANTI PIЩ COMUNI E MODALITА D’USO from the Casalpusterlengo Civil Protection website http://www.casaleinforma.it/pcivile/pulizia/disinfettanti.htm [6] List N: Products with Emerging Viral Pathogens AND Human Coronavirus claims for use against SARSCoV-2 Date Accessed: 04/01/2020 United States EPA. Discharge updated list at www.epa.gov/pesticideregistration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2 [7] Duan SM, Zhao XS, Wen RF, et al. Stability of SARS coronavirus in human specimens and environment and its sensitivity to heating and UV irradiation. Biomed Environ Sci. 2003 Sep;16(3):246–255.
10