“HÍGADO GRAS O NO ALCOHÓLI CO: “ EL LOB O C O N P I E L D E O V E JA ”
INTRODUCCIÓN DIEZ MITOS Y VERDADES ACERCA DEL HÍGADO GRASO Existen conceptos erróneos sobre el tratamiento y fisiopatología del hígado graso que merecen ser aclarados y que se tratan pormenorizadamente a lo largo de la obra: 1) No existe manera de prevenirlo o revertirlo: FALSO. Sí hay como prevenirlo. Muchos experimentos han demostrado que animales sometidos a dietas hipercalóricas y que recibieron previamente fármacos sensibilizadores a la insulina (resveratrol, silimarina) u antioxidantes (coenzima Q, vitamina E) no desarrollaron hígado graso. Al contrario, animales con las mismas dietas y sin ningún tratamiento presentaron hígado graso. Asimismo, muchos tratamientos (dieta, ejercicio, silimarina, metformina) han demostrado que pueden revertir los patrones histológicos del hígado graso o mejorar el grado de esteatosis valorado por el ultrasonido. 2) El complejo de vitaminas B sirve para tratar el hígado graso: FALSO Las vitaminas del complejo B no tienen nada que ver en la fisiopatología de producción de las dos fases de desarrollo del NAFLD. Posiblemente su recomendación como tratamiento se debe a que el hígado graso que se presenta en alcohólicos en ocasiones viene acompañado de polineuritis alcohólica en cuyo caso el complejo B podría tener utilidad. En la actualidad ningún estudio ha demostrado que el complejo B prevenga o trate ninguna de las dos fases causantes del NAFLD.
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3) Los aminoácidos como citrulina, ornitina, arginina y otros que intervienen en el ciclo de la urea mejoran el hígado graso: FALSO. La base teórica que justifica el uso de estos aminoácidos es la de mejorar el ciclo de la úrea y reducir la producción de amonio que está aumentada en la insuficiencia hepática o cirrosis. El ciclo de la úrea no tiene ninguna relación con el depósito de grasas en el hígado, ni con la lipogénesis de novo, por lo que estos aminoácidos no tienen ningún efecto terapéutico en la esteatosis. Aún en casos de insuficiencia hepática el uso de los aminoácidos es cuestionado pues, existe aumento de producción de amoníaco solo cuando hay disminución del número de hepatocitos funcionales que se presenta en la cirrosis o el hepatocarcinoma. En estos casos, los hepatocitos que aún son viables mantienen el ciclo de la úrea funcionando al máximo de su capacidad. Entonces, es improbable que los aminoácidos en mención mejoren el ciclo de la úrea en un hígado donde apenas existe masa celular funcional. En este caso la administración de aminoácidos tiene la misma utilidad que tendrían los digitálicos administrados en un corazón infartado al 90%. En este caso, un digitálico nunca podrá mejorar la insuficiencia cardíaca de un corazón necrosado. 4) La colina moviliza grasas y es útil en NAFLD: FALSO Lo que es verdad es que la colina es parte constitutiva de las VLDL. En el hígado graso existe un aumento del depósito de lípidos secundario a un incremento en la lipogénesis de novo y a un exceso del ingreso de ácidos grasos al hígado. En el NAFLD no solamente que no está disminuida la producción de VLDL sino que por el contrario, su producción está aumentada. De esta manera, la colina no tiene ninguna utilidad en el hígado graso, pues no puede movilizar más grasas en un medio que ya per se tiene una elevada movilización de grasas. Su uso solo se justifica en las raras afecciones genéticas en donde no existen las enzimas
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productoras de colina como la fosfatidiletanolamina N-metil transferasa o en pacientes con sobre crecimiento bacteriano en donde se ha observado deficiencia de colina. 5) La silimarina no funciona en el hígado graso: FALSO La silimarina ha demostrado en numerosos estudios clínicos que mejora el hígado graso comprobado por ultrasonografía y biopsia. Los escasos reportes sobre una supuesta falta de actividad farmacológica en NAFLD se deben a que los investigadores no usaron las dosis adecuadas y por los períodos recomendados. Para efectos óptimos la dosis recomendada de silimarina está entre 300 a 600 mg por día por 6 a 12 meses como mínimo. A las dosis mencionadas existen innumerables estudios clínicos y meta análisis que demuestran el beneficio de la silimarina en hígado graso tanto alcohólico como no alcohólico y en la disminución de la mortalidad por causas hepáticas (analizado en los capítulos 5, 6 y 7 de este libro). 6) Los antioxidantes no funcionan en hígado graso: FALSO. Muchos estudios demuestran que los barredores de radicales libres mejoran la fibrosis y la esteatohepatitis valorada por biopsia. Al igual que el punto anterior el efecto depende de la dosis. Dosis insuficientes no tienen efectos terapéuticos comprobados, pero en este caso también hay que considerar que los antioxidantes en un medio redox propicio pueden convertirse en oxidantes (una cualidad denominada pro-oxidante) y más bien contribuir al daño hepático. Esta propiedad pro-oxidante, así como las dosis subterapéuticas, explican el por qué en ciertos estudios los antioxidantes no tienen un efecto terapéutico. Un antioxidante que se auto regenere y no se comporte como pro-oxidante es ideal para el tratamiento del NAFLD. A las dosis adecuadas y por los períodos de tiempo aconsejados la administración de antioxidantes, como la coenzima Q10, ha demostrado que reducen el daño hepático
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que se produce durante la fase de estrés oxidativo del NAFLD. 7) El NAFLD es una enfermedad benigna que solo se limita al hígado. FALSO El presente libro trata sobre este mito. En realidad el NAFLD no solamente es capaz de producir cirrosis y muerte sino que puede llevar a complicaciones metabólicas, cardiovasculares e inclusive ser factor de riesgo para el desarrollo de ciertos tipos de cáncer extra hepáticos. 8) Solo el alcohólico desarrolla cirrosis. FALSO El hígado graso primario por exceso de calorías produce cirrosis en un 5% de casos. El estigma de que todo cirrótico es alcohólico hasta que se pruebe lo contrario ya ha sido desterrado. Anteriormente era común que todo paciente cirrótico sea membretado como alcohólico y más bien se creía que éste ocultaba su consumo de alcohol cuando se le preguntaba sobre el tema. En experiencia del autor, muchas veces escuchó a algunos médicos etiquetar de alcohólicos a pacientes cirróticos solo para descubrir que no lo eran. Asimismo, muchas veces los médicos culpan al consumo moderado de alcohol como casusa del aparecimiento de hígado graso o cirrosis, sin tomar en cuenta que una dosis pequeña de alcohol de menos de 20 a 40 gramos por día descarta el diagnóstico de hígado graso o cirrosis alcohólica. De hecho, y dada la alta incidencia de hígado graso no alcohólico, es más común ver un cirrótico por causas diferentes al alcohol que debido a su consumo. 9) El NAFLD primario no es una enfermedad: FALSO El NAFLD primario reúne todos los requerimientos de una enfermedad: a) su etiología es conocida (debida a una ingesta calórica aumentada); b) posee signos y síntomas reconocidos, por ejemplo, al examen físico hepatomegalia leve a moderada, al ECO 4
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aumento de hiperecogenicidad, a la histología acumulo de grasas, etc.; y c) lleva a consecuencias patológicas: el NAFLD no tratado lleva en el 100% de casos a alguna de estas complicaciones: síndrome metabólico, diabetes, resistencia a la insulina, NASH o cirrosis. 10) La dieta y el ejercicio son el tratamiento 100% exitoso a largo plazo para el hígado graso. FALSO. Si bien es cierto que la dieta y el ejercicio mejoran el hígado graso y reducen la glicemia, la hipertensión y otros parámetros metabólicos, sin embargo los estudios clínicos de seguimiento han demostrado que el 70 al 80% de personas abandonan la dieta y/o el ejercicio al año de haberlos comenzado y recobran nuevamente el peso perdido y el grado de esteatosis. En otras palabras, la eficacia de la dieta y el ejercicio como terapia para el NAFLD después de un año será de un escaso 20-30%. A los 2 años más del 90% de pacientes abandonan el tratamiento y aumenta el fracaso de este enfoque terapéutico. Un tratamiento que provoca una deserción que está entre el 70-80% al un año de haberlo comenzado no se puede considerar un tratamiento exitoso. Son pues la dieta y el ejercicio una utopía como terapia a largo plazo. Siendo la dieta y el ejercicio medidas temporales y de poca adhesión, se requiere una terapia alternativa que sea más fácil de cumplir por el paciente, que no tenga altos índices de abandono y que sea eficaz en el tratamiento o la prevención del NAFLD. Esta alternativa lo representan los sensibilizadores de la insulina (la silimarina, resveratrol o metformina) o los antioxidantes adecuados (coenzima Q10, astaxanthin, etc.).
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