Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
TEMA 12
VALORACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE GERIÁTRICO
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
CURSO 2011-2012
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
Al final seré capaz de …
Comprender el envejecimiento y cómo se afectan los principales sistemas orgánicos. Definir qué son los grandes síndromes geriátricos, y en especial, el de caídas e inmovilidad. Reseñar las principales diferencias morfológicas y funcionales entre el anciano y el joven. Describir las partes en que se divide la valoración funcional de las PEAs. Diferenciar y aplicar los diferentes cuestionarios de valoración funcional. Identificar los diferentes tipos de ayudas técnicas utilizadas en la población mayor. 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
1
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
CONTENIDOS
1. Generalidades respecto a los cambios fisiológicos y fisiopatológicos en las PEAs. Principales sistemas Grandes síndromes: caídas e inmovilización. Modificaciones morfológicas y funcionales que diferencian al anciano del joven.
2. Valoración geriátrica en las PEAs: valoración funcional. Evaluación de las AVD: básicas, instrumentales, avanzadas Evaluación del equilibrio y la marcha Otras escalas de valoración
3. Ayudas técnicas en las PEAs. 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
2
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
NO puede considerarse una Enfermedad. Es un Fenómeno Biológico Natural FACILITA el padecimiento de ciertos Procesos Discapacitantes
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
Aparición de CAMBIOS IRREVERSIBLES que afectan a: Células. Tejidos. Órganos. ó Totalidad del individuo con el paso del tiempo.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
3
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
Supone una DISMINUCIÓN de: 1) Capacidades de Reserva de Sistemas y Órganos. 2) Adaptación a Agresiones Externas.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA ALTERACIÓN ÓRGANOS Y SISTEMAS: 1) PÉRDIDA PESO Y VOLUMEN DE ÓRGANOS. 2) REDUCCIÓN VASCULARIZACIÓN CAPILAR.
ATROFIA
3) AUMENTO TEJIDO CONJUNTIVO. 4) DISMINUCIÓN CONTENIDO HÍDRICO.
FUNCIÓN
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
4
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
SISTEMA VASCULAR
FC
Atrofia Fibras Musculares.
Rigidez Valvular y de todos los tejidos.
SÍNTOMAS ORTOSTÁTICOS HIPOTENSIVOS
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
SISTEMA RESPIRATORIO
Degeneración Discos Cifosis. Rigidez Articulaciones Costovertebrales. Perdida Elasticidad Cartílago Costal. Debilitamiento Musculatura Abdominal e Intercostal.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
5
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
APARATO LOCOMOTOR
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
APARATO LOCOMOTOR
H. JOVEN
H. VIEJO
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
6
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
APARATO LOCOMOTOR TEJIDO OSEO Hueso Esponjoso
Adelgazamiento Trabéculas
Hueso Compacto
Esponjosidad
Consecuencias
Resistencia y Elasticidad Mayor tendencia Fracturas
OSTEOPOROSIS 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
APARATO LOCOMOTOR
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
7
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
APARATO LOCOMOTOR TEJIDO MUSCULAR Tamaño y Nº Miofibrillas Nº Unidades Motoras
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
SISTEMA NERVIOSO
↓ MEMORIA ↓ VELOCIDAD
LENTIFICACIÓN
TIEMPO REACCIÓN
↓ PROPIOCEPCIÓN
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
8
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
GRANDES SÍNDROMES DÉFICIT POSTURAL DÉFICIT EQUILIBRIO DÉFICIT MARCHA -GRAVE RIESGO DE LESIÓN. -COMPLEJA PREVENCIÓN.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
GRANDES SÍNDROMES
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
9
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
GRANDES SÍNDROMES
MOVILIZACIÓN PRECOZ, CAMBIOS DE DECÚBITO, HIDRATACIÓN 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA Modificaciones morfológicas y funcionales que diferencian al anciano del joven.
En la deambulación: Cabeza inclinada Encorvamiento columna vertebral Brazos en semiflexión (no existe el balanceo) Manos en semiflexión (rigidez) Menor amplitud del paso Pisada con todo el pie (para aumentar la estática) Menor movilidad de la cadera Menor angulación de la rodilla Menor angulación del tobillo
En la estatura: Disminución de la talla, por la disminución de la altura de los discos intervertebrales. En la piel : Aparición de arrugas. Ojos: Menor agudeza visual Oídos : Suele producirse un deterioro sensorial auditivo. Decaimiento funcional en casi todas las áreas del organismo.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
10
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
1. GENERALIDADES RESPECTO A LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y FISIOPATOLÓGICOS EN LAS PEA
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
TESTS DE EVALUACIÓN Y OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
11
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD): BÁSICAS:
INSTRUMENTALES:
AVANZADAS:
Baño Aseo Vestido Movilidad Continencia Alimentación
Compras Transporte Medicación Cocina Teléfono Colada Dinero
Deporte Ocio Jardín Caminar distancias
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):
BÁSICAS: ÍNDICE DE BARTHEL: autocuidado y movilidad ÍNDICE DE KATZ: menos completo que el anterior ESCALA DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA: incapacidad mental y física INSTRUMENTALES: ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY: tareas más elaboradas (medicación, transporte, etc). AVANZADAS: ÍNDICE DE BAZTÁN: Actividades sociales, de ocio, que aumentan la calidad de vida. 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
12
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I ÍNDICE DE BARTHEL:
- EVALÚA 10 ÍTEMS. - PUNTÚA SOBRE 100: Grado de dependencia funcional de un individuo en las ABVD: 1. Total <20 2. Grave = 20-35 3. Moderada = 40-55 1º de GRADO en FISIOTERAPIA 4. Leve ~ 60 Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I ÍNDICE DE KATZ:
- EVALÚA 6 ÍTEMS. - ELABORA 7 CATEGORÍAS: menos usada, y sobre todo en pacientes muy deteriorados.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
13
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
ESCALA DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA:
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):
BÁSICAS: ÍNDICE DE BARTHEL: autocuidado y movilidad ÍNDICE DE KATZ: menos completo que el anterior ESCALA DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA: incapacidad mental y física INSTRUMENTALES: ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY: tareas más elaboradas (medicación, transporte, etc). AVANZADAS: ÍNDICE DE BAZTÁN: Actividades sociales, de ocio, que aumentan la calidad de vida. 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
14
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN I : ÍNDICEEN DEFISIOTERAPIA LAWTON-BRODY
- EVALÚA 8 ÍTEMS. - ELABORA 4 CATEGORÍAS: Puntuación: - Máxima dependencia: 0 - Máxima independencia: 8 - Dependencia moderada: 4-7 - Dependencia severa: 4
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):
BÁSICAS: ÍNDICE DE BARTHEL: autocuidado y movilidad ÍNDICE DE KATZ: menos completo que el anterior ESCALA DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA: incapacidad mental y física INSTRUMENTALES: ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY: tareas más elaboradas (medicación, transporte, etc). AVANZADAS: ÍNDICE DE BAZTÁN: Actividades sociales, de ocio, que aumentan la calidad de vida. 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
15
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
CUESTIONARIO DE BAZTÁN: 1. ACTIVIDADES FÍSICAS. 2. ACTIVIDADES MIXTAS: EJERCICIO Y ACTIVIDAD LABORAL. 3. ACTIVIDADES SOCIALES: VIAJES. 4. ACTIVIDADES SOCIALES: AFICIONES. 5. ACTIVIDADES SOCIALES: SOCIALIZACIÓN.
- EVALÚA EL GRADO DE
INTEGRACIÓN EN LA COMUNIDAD, LAS RELACIONES SOCIALES:
CALIDAD DE VIDA.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA:
ESCALA TINETTI
ESCALA BERG
TEST DE ESTACIÓN UNIPODAL
TEST “TIMED GET UP AND GO”
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
16
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA: ESCALA TINETTI
Facultat de Fisioteràpia
LA MARCHA
EL EQULIBRIO
Iniciación de la marcha
Equilibrio sentado
Vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
Se inclina o se desliza en la silla 0
No vacila 1
Se mantiene seguro 1
Trayectoria
Levantarse
Desviación grave de la trayectoria 0
Imposible sin ayuda 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Sin desviación o ayudas 1º de GRADO en FISIOTERAPIA 2 Profª Arancha Ruescas
Capaz sin usar los brazos 2
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA: ESCALA BERG
PRUEBAS FUNCIONALES
14 ITEMS
0-4
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
17
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA:
TEST DE ESTACIÓN UNIPODAL
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO Y MARCHA: TEST “TIMED GET UP AND GO” CRONOMETRAR
LEVANTARSE CAMINAR 3m GIRO 180º VOLVER SENTARSE 1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
18
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
TESTS DE EVALUACIÓN
OTRAS ESCALAS DE VALORACIÓN: ESCALAS DE COMUNICACIÓN ESCALAS DE RECURSOS SOCIALES ESCALAS DE DETERIORO COGNITIVO
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
2. VALORACIÓN GERIÁTRICA EN LAS PEA
MUY IMPORTANTE valoración integral en el anciano
Clínica
Mental
Funcional
Social
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
19
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
2) ALIMENTACIÓN.
3) MOVILIDAD.
4) TERAPIA.
5) VIVIENDA.
6) OCIO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
20
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
21
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
22
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
1) ASEO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
23
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
2) ALIMENTACIÓN.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
3) MOVILIDAD.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
24
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
3) MOVILIDAD.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
3) MOVILIDAD.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
25
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
3) MOVILIDAD.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
3) MOVILIDAD.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
26
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
4) TERAPIA.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
4) TERAPIA.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
27
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
5) VIVIENDA.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
6) OCIO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
28
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
3. AYUDAS TÉCNICAS EN LAS PEA
6) OCIO.
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
Facultat de Fisioteràpia
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA I
Valoración Geriátrica
Mejoría funcional y mental Mayor satisfacción Mejorar la eficiencia sanitaria
1º de GRADO en FISIOTERAPIA Profª Arancha Ruescas
29