Lineamientos Éticos en la Atención de Pacientes en una Situación de Pandemia

LINEAMIENTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN UNA SITUACIÓN DE PANDEMIA ETHICAL GUIDELINES FOR THE CARE OF PATIENTS DURING A PANDEMIC LIGNES DE CONDUITES ÉTHIQUES À SUIVRE POUR TRAITER LES PATIENTS EN SITUATION DE PANDÉMIE DIRETRIZES ÉTICAS NO CUIDADO DE PACIENTES EM UMA SITUAÇÃO DE PANDEMIA

大流行病背景下对待病患的伦理方针 Ignacio Sánchez D. Rector

Un agradecimiento muy especial a cada persona que comentó el documento e hizo sus aportes a la versión de su idioma nativo: Pbro. Tomás Scherz; James F. Keenan, SJ; Dr. Eric Pommier; Pe. Josafá Carlos de Siqueira SJ; Mariam Samara Awad y Dr. Chen Zhimin.

Special thanks to each person who commented and contributed on the translate version for his or her native language: Pbro. Tomás Scherz; James F. Keenan, SJ; Dr. Eric Pommier; Pe. Josafá Carlos de Siqueira SJ; Mariam Samara Awad and Dr. Chen Zhimin.

Contenido

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PRÓLOGO

LINEAMIENTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN UNA SITUACIÓN DE PANDEMIA

ETHICAL GUIDELINES FOR THE CARE OF PATIENTS DURING A PANDEMIC

LIGNES DE CONDUITES ÉTHIQUES À SUIVRE POUR TRAITER LES PATIENTS EN SITUATION DE PANDÉMIE

DIRETRIZES ÉTICAS NO CUIDADO DE PACIENTES EM UMA SITUAÇÃO DE PANDEMIA

大流行病背景下对待病患的伦理方针

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PRÓLOGO Luca Valera Centro de Bioética Pontificia Universidad Católica de Chile Juan Larraín Facultad de Ciencias Biológicas Pontificia Universidad Católica de Chile

En el documento “Lineamientos éticos en la atención de pacientes en una situación de pandemia”, el rector Ignacio

Sánchez plantea algunos puntos fundamentales para el debate público y la orientación a médicos y pacientes en tiempo de pandemia. Como es sabido, el problema más grave que muchos países han tenido que enfrentar –Italia, en primer lugar– ha sido el tema de la escasez de los recursos, que, en muchos casos, ha significado tomar decisiones éticas importantes con referencia a quien asigna los ventiladores o los recursos disponibles. En algunos países, de hecho, se ha decidido dejar sin posibilidad de entrada a adultos mayores y también en nuestro país se ha generado esta discusión. Estos lineamientos, como otros publicados, repiten que lo central en la atención médica es la condición clínica del paciente, y ese debe ser el criterio fundamental para tomar las decisiones.

Es precisamente allí donde se juega la prudencia del médico: para tomar decisiones difíciles –como las decisiones que muchas veces se han tomado y se toman en tiempo de pandemia–, el médico debe tener una particular capacidad de discernir lo bueno de lo malo, los medios proporcionados de los desproporcionados, lo justo de lo injusto, hic et nunc, es decir en una particular circunstancia. Para eso, no existen recetas o respuestas a priori: nadie sustituye el médico y el equipo en esta toma de decisión. De allí surge una gran responsabilidad –que muchas veces se ha destacado en la prensa, también de forma exagerada–, que es la responsabilidad de quien está tomando una decisión muy importante para su paciente, pero que no es nunca una decisión binaria entre vida y muerte: el médico no decide a quién matar y a quién dejar vivir, sino que siempre decide el mejor cuidado posible para cada paciente en particular. De allí que la responsabilidad se vincula potentemente a la vulnerabilidad: la alianza terapéutica es una alianza entre un paciente que necesita de cuidado y un médico que tiene los medios para responder a dicho llamado.

Llegamos, así, a definir la “vocación” del médico, tal como se hace en estos lineamientos: el médico (y todo el equipo) está llamado a cuidar, antes que a curar. Esta pandemia –y estos lineamientos son insumo importante en este sentido– nos ha enseñado que siempre se puede cuidar (“hacerse cargo”) aún cuando ya no se puede curar .

La dignidad de la persona humana, como se indica en los lineamientos en comento, debe estar al centro de las decisiones de los equipos médicos. Esto debe incluir tanto a los pacientes como también a los miembros de los equipos de salud,

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incluyendo desde la atención primaria hasta aquellos encargados de las unidades de cuidados intensivos. Se debe tener claridad que todo ser humano, independiente de origen, raza, nivel socioeconómico, representa un fin y no un medio, razón por la cual su dignidad debe ser respetada en todo momento, sin poder existir ningún tipo de discriminación. Como elemento también derivado de su dignidad como ser humano se debe tener total resguardo de la privacidad de sus datos.

Otro elemento fundamental a tener en consideración para una atención justa y ética de los pacientes es la total transparencia en los lineamientos respecto de la atención de pacientes con Covid-19. Para esto es clave que sean conocidos por todos los miembros de la comunidad hospitalaria de forma de poder aplicarlos de forma oportuna, eficiente y eficaz. Los encargados de la gestión hospitalaria son responsables de que los lineamientos acordados previamente se ejecuten de la mejor forma posible, de forma que no exista espacio para la arbitrariedad. Especialmente delicado, y donde se debe poner especial atención, es en los mecanismos de admisión de pacientes, especialmente en la eventualidad de una sobredemanda de camas y de atención de salud. Los recintos hospitalarios deben hacer todos los esfuerzos posibles para que de forma flexible y ágil puedan aumentar la disponibilidad de camas para atender enfermos graves, además de estar dispuesto a recibir pacientes de otros recintos.

Probablemente lo más esencial en estos tiempos difíciles para todos, pacientes, familiares, y equipos de salud, es trabajar relaciones de confianza recíproca y una ética de la compasión que permita acompañar en el dolor y el sufrimiento a todo quien lo requiera. Tanto los pacientes como los equipos de salud podrían estar sometidos a situación de mucha tensión, por lo cual se hace fundamental esa disposición que permita superar de forma conjunta las situaciones críticas, y siempre teniendo como eje el respeto por el otro.

Finalmente queremos felicitar al rector Sánchez por conducir este trabajo, y a todo el equipo que lideró por lograr generar un documento conciso, pero completo, que contiene directrices claras y concretas para todos quienes se vean enfrentados a estos problemas. Felicitamos el haberlo traducido a cinco idiomas (inglés, francés, portugués, chino, y árabe), de forma que estos lineamientos puedan llegar a todos los rincones del planeta. Este trabajo es un gran aporte para la situación actual de pandemia, y sin duda lo será para otras situaciones similares que podamos vivir en el futuro.

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LINEAMIENTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN UNA SITUACIÓN DE PANDEMIA Dr. Ignacio Sánchez D. Miembro Mesa Social Covid-19 Rector, Pontificia Universidad Católica de Chile

I. Introducción El trabajo que se presenta pretende señalar de manera resumida algunos lineamientos generales en el manejo integral de los pacientes en una situación de pandemia. Este documento ha sido solicitado por los integrantes de la Mesa Social Covid-19 y se ha redactado gracias al aporte de expertos en Bioética y Ética Clínica de diversos centros universitarios y sociedades científicas del país, dentro de los que se cuentan la Pontificia Universidad Católica de Chile, la Sociedad Médica de Santiago, las Universidades de Chile, Los Andes, San Sebastián, del Desarrollo, el Hospital Clínico de la U. de Chile, el Hospital Naval y el valioso aporte del Comité de Ética del Colegio Médico de Chile. Junto a estos aportes, se ha revisado también la literatura internacional publicada en este tema. El documento se presentó en dos oportunidades al interior de la Mesa Social, incorporándose los comentarios de los miembros. Se agradece de manera especial el trabajo colaborativo y el interés que ha generado la temática y los alcances de estos lineamientos en la opinión pública y en los centros públicos y privados relacionados al tratamiento y control de la epidemia por Covid-19.

II. Deberes éticos en una pandemia Uno de los aspectos prioritarios en una pandemia es que las principales decisiones se basen en la mayor evidencia científica disponible, para lo cual el rol de los expertos cobra un rol crucial. En todos los países se ha insistido en la necesidad de constituir una mesa de expertos (en las áreas de salud pública, bioestadística, infectología, modelamiento matemático, aspectos psicológicos y sociológicos, entre otros) y poder realizar así consultas permanentes y continuas a estos especialistas. En este trabajo, es imprescindible asegurar la confiabilidad y transparencia en la información y contar con un liderazgo único y confiable. Es evidente que los cambios en la información disponible dependerán de la evolución de la situación, lo que a veces solo se puede predecir, con diferentes grados de certeza.

La comunicación con la comunidad nacional debe ser fluida, permanente, oportuna, abierta y regular. Es importante resaltar que uno de los aspectos prioritarios de asegurar es la protección de los trabajadores de la salud. El equipo completo debe estar en el centro de las preocupaciones de la autoridad, ya que de éste va a depender el adecuado cuidado de la población. El equipo de salud comprende a quienes se desempeñan desde la atención primaria, centros de laboratorios y toma de exámenes, servicios de urgencia, hospitalización y unidades de cuidados intensivos. En todo este equipo, las medidas de autocuidado en salud cobran una especial importancia.

Es muy necesario contar desde el principio con protección de la privacidad de los datos que afectan a las personas, lo que debe ser asegurado por las autoridades de salud. Es crucial presentar la mayor sensibilidad y empatía con los requerimientos psicosociales de la población. En este sentido el apoyo y soporte a la participación social de las comunidades es de la mayor importancia. Se debe ser muy responsable con la validez de la información oficial y la rendición de cuentas de la evolución de la pandemia, ya que hay que cuidar de manera especial la credibilidad y legitimidad de las autoridades

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por parte de la sociedad. Es preciso destacar que en una pandemia las libertades personales se deben mantener, pero éstas deben estar siempre supeditadas al bien común. Se debe resaltar la necesidad ética de seguir las indicaciones de la autoridad sanitaria.

El diagnóstico oportuno es crucial, el que en este caso se realiza a través de tests en la población de riesgo. La cantidad y calidad de los exámenes realizados reviste gran importancia para poder identificar a los contagiados con el virus y a sus contactos, de manera de poder aislarlos durante la cuarentena indicada en forma segura, cumpliendo con todas las indicaciones de la autoridad sanitaria. Un aspecto de gran importancia es que es preciso velar por que el acceso a los tratamientos en una pandemia no esté supeditado al factor socioeconómico del paciente; en ello deben primar los principios de equidad y solidaridad en el acceso a los requerimientos de salud.

III. Centralidad de la persona Es fundamental que previo a analizar los diagnósticos y tratamientos en una pandemia, se declare de manera muy clara que es imprescindible respetar la dignidad de cada paciente, sin diferencias que dependan de sus características personales, sociales, étnicas, enfermedades crónicas de base u otras. Por lo anterior, resulta crucial entregar un cuidado de calidad y proporcionado a las necesidades de cada paciente. Junto a las necesidades individuales, se destaca el valor de lo comunitario, ya que éste tendrá una influencia directa en la salud de cada familia y persona. Se insiste en que se requiere cuidar de manera especial al equipo de salud y entender que existe una responsabilidad compartida en época de pandemia en el cuidado de los pacientes.

IV. Gestión hospitalaria Se requiere realizar una planificación y coordinación centralizadas, con el debido tiempo, de las necesidades de corto y mediano plazo, tanto de la infraestructura y equipamiento médico como de los principales insumos que se requerirán en el tratamiento y manejo de esta pandemia. Es necesario planificar en el corto, mediano y largo plazo. Estas decisiones logísticas y clínicas deben considerar los pronósticos y proyecciones de crecimiento del número de casos totales con el consiguiente aumento de población con una presentación de mayor gravedad clínica de la enfermedad. Lo anterior hace necesario invertir en desarrollar nuevas áreas hospitalarias, reconversión de camas, convenios con el sector privado, crecimiento en áreas de unidades de cuidados intermedios y críticos con su equipamiento completo, el que deberá incluir nuevos ventiladores y equipamiento de UCI. En esta planificación, nuevamente el equipo de salud cumple un rol de primer nivel de importancia, por lo que es imprescindible la formación y capacitación del personal de salud especializado que requerirán estas nuevas áreas hospitalarias de atención. Como parte de esta gestión hospitalaria centralizada, la información de los criterios éticos al personal de salud que trabaja en los centros hospitalarios y a la población general es muy relevante.

V. Equipo de salud Se debe hacer énfasis en la adecuada protección personal para resguardar así el trabajo del equipo clínico y de salud de manera integral, incluyendo personal técnico, de apoyo, profesionales y equipo médico. En este aspecto, otra área relevante es el apoyo de tipo psicológico y emocional del equipo, ya que es muy necesario tomar medidas para evitar el agotamiento físico y mental, situación conocida y que puede presentarse dentro de la evolución de estas pandemias.

Hay que recordar que todos estos técnicos y profesionales tienen familiares a quienes temen contagiar, los cuales están en permanente riesgo de adquirir el virus. Se insiste en que las responsabilidades deben ser compartidas en términos del autocuidado de los profesionales de la salud. Por otra parte, es muy importante cuidar al personal de salud en la realización de los ritos y en el respeto a la ocurrencia de situaciones que involucren a pacientes muy graves, fallecidos y otras situaciones que pueden significar gran dolor y duelo al interior de las familias y también en una comunidad determinada.

VI. Admisión de pacientes al hospital Este documento no pretende reemplazar a las directrices éticas que existen en los hospitales, es una orientación de lineamientos generales en una pandemia. Es importante el concepto de “cuidar” antes y por sobre la finalidad prioritaria de “curar”. Es necesario señalar que, en época de pandemia, siguen presentándose pacientes graves de otras patologías

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no relacionadas en este caso a Covid-19, los que requieren tener una respuesta clínica y de atención adecuada y acorde a su gravedad.

En primer término, debe quedar establecido que los criterios de admisión y alta son flexibles y se deben evaluar en relación con el momento de la pandemia y que estos deben estar en constante evaluación. El tratamiento médico debe ser proporcionado a la condición del paciente, y se deben tomar en cuenta las condiciones de base previas a la presentación de la infección (enfermedades crónicas del paciente, factores de riesgo y otros), lo que entra dentro del análisis de la valoración del pronóstico y de las posibilidades de recuperación de cada paciente. Si bien los adultos mayores son una población de mayor riesgo, la edad por sí sola no es un factor que permita tomar conductas, ya que dependerá de la situación clínica general previa a la infección de cada paciente.

Es necesario destacar que utilizar todos los medios disponibles no significa realizar un “ensañamiento terapéutico” cuando los pacientes no requieren un tratamiento o una terapia invasiva debido al pronóstico de la enfermedad o a sus patologías de base. En este sentido hay que resaltar el concepto de “autonomía” del paciente, que se basa en la información y en la comunicación adecuada y completa con el paciente, aspectos que han de ser evaluados tanto con el mismo como también con sus familiares. Esta comunicación se debe realizar con el tiempo y prudencia requerida, y en especial en un momento de estabilidad del paciente, para poder tomar las medidas de manera adecuada y oportuna en el caso de un agravamiento clínico. El traslado de pacientes desde un centro de menor a otro de mayor complejidad debe ser evaluado y planificado con antelación, para evitar trasladar pacientes de mayor gravedad debido al riesgo de salud involucrado.

En este aspecto, una adecuada coordinación con las Fuerzas Armadas es de gran importancia.

Decisiones tales como el ingreso a UCI, tratamientos, procedimientos invasivos y de cuidado crítico deben ser analizadas por el equipo médico con anticipación con el paciente y sus familiares. Obviamente que otras medidas de apoyo clínico y terapéutico, tales como cuidados paliativos que incluyan aporte de oxígeno, sedación, control del dolor, hidratación, medicamentos específicos y otros, deben ser administradas a todos los pacientes independiente de sus condiciones clínicas de base, de sus características personales, de previsión de salud u otras.

VII. Tratamiento de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) El ingreso de los pacientes a la UCI va a requerir una evaluación clínica periódica y constante de la situación clínica de cada uno de los enfermos. Hay que recalcar que el apoyo terapéutico debe ser proporcionado a la condición del paciente, con el uso de la tecnología apropiada y disponible en el momento (ventilación mecánica, soporte crítico, entre otros) a los requerimientos de cada paciente. El fin último es la salud de cada paciente. En ocasiones, es crucial poder contar con una segunda opinión de médicos especialistas para una mejor resolución clínica. Así también, las decisiones clínicas más importantes en relación con la continuidad de tratamiento en un paciente determinado deben apoyarse en la opinión de Comités de Ética al interior de los hospitales, los cuales podrán analizar la situación del paciente con mayor distancia y objetividad. Así, en los centros de alta complejidad es muy importante la constitución de estos Comités de Ética para prepararse a decisiones clínicas difíciles. Los recursos clínicos aportados a los pacientes deben ser definidos luego de que el equipo médico, el paciente y su familia hayan adoptado una decisión, y no deben depender de la situación económica de los pacientes. En una situación de pandemia, el acceso a la salud debe ser similar para todos los pacientes; para esto, una adecuada coordinación de los centros públicos y privados con su infraestructura hospitalaria es primordial.

Se ha presentado el problema de la escasez de recursos denominándose el “dilema de la última cama”, lo que no debiera lleva a confusión ya que este recurso en momentos de sobrecarga de atención de enfermos debe tenerlo el paciente para quien la UCI sea la opción más apropiada. Por tanto, la asignación de los recursos deberá realizarse de acuerdo con prioridades clínicas objetivas de acuerdo con la valoración de especialistas, según la situación del momento y de acuerdo con el pronóstico de recuperación de cada paciente. En estas decisiones, la opinión de los Comités de Ética es crucial.

Los factores de riesgo del paciente, las enfermedades crónicas de base, su edad y su pronóstico de recuperación serán los factores por considerar para definir los esfuerzos terapéuticos y el apoyo tecnológico a aportar a cada paciente. Por otra parte, tanto como nos preocupa quién utilizará esa “última cama”, nos debe preocupar quién no la ocupará. Por esto, se insiste en que en los casos de pacientes con severas condiciones y enfermedades de base y en pacientes terminales, indicaciones tales como medidas paliativas integrales, el acompañamiento psicológico y espiritual son aspectos claves dentro de la evolución clínica probable y esperada hacia una muerte digna y en compañía de sus familiares y seres queridos.

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VIII. Reflexiones finales Si bien las indicaciones específicas del manejo clínico de los pacientes en estado crítico es rol de los especialistas de cada uno de los centros de medicina intensiva, para los integrantes de la Mesa Social Covid-19 ha sido importante contar con esta reflexión y con algunos lineamientos éticos generales en el manejo de una pandemia, ya que permite adelantarse a decisiones muy difíciles, con situaciones de incertidumbre y escasez de recursos. En este sentido, una adecuada planificación del equipamiento e infraestructura necesaria es vital. Además, la preocupación especial por el equipo de salud es prioritaria y está en la base del abordaje y planificación completa del enfoque de una pandemia.

En el manejo clínico de la enfermedad, la comunicación fluida con el paciente y su familia requiere ser completa y transparente, valorando el principio de autonomía del paciente. Se destaca que el tratamiento intensivo debe ser proporcionado a las condiciones de base previas del paciente y que los cuidados paliativos se le deben entregar a todo paciente, independiente de sus enfermedades crónicas prexistentes o condiciones de base. El acompañamiento y la comunicación permanente con el paciente y su familia deben tener siempre presente los principios de privacidad, dignidad y cuidado que requiere cada paciente. La centralidad de la persona debe ser lo que guían estos lineamientos éticos.

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La persona y los lineamientos éticos en la atención de pacientes en una situación de pandemia Pbro. Tomás Scherz Vice Gran Canciller Pontificia Universidad Católica de Chile Los lineamientos éticos propuestos por el rector de la Pontificia Universidad Católica, Dr. Ignacio Sánchez, en colaboración con muchos actores comprometidos para enfrentar la pandemia del Covid-19, se ha constituido también como un documento que reivindica la dignidad humana del paciente contagiado. Con ello ayuda a complementar el carácter personal y de bien común con que se debe asumir la grave urgencia que enfrenta la salud pública del país.

Los deberes éticos en este tiempo crítico, lo dice el documento, requieren una información acabada en lo que respecta a la estadística, la ciencia, el diagnóstico oportuno, junto a una transparencia de la comunicación a la población. Además, requiere de una acción prudente (práctica y sabia, las dos cosas) en una contingencia que no es fácil de predecir, junto a la colaboración y participación social de las comunidades. Solo así se respalda la credibilidad de la autoridad sanitaria, que debe ser la única que conduce el proceso. Para ello, debe saber ponderar con justicia el bien común por sobre ciertas demandas legítimas, pero parciales.

También debe velar especialmente por los que no poseen medios económicos de acuerdo a “principios de equidad y solidaridad en el acceso a los requerimientos de salud”.

El fundamento de ello es la dignidad de la persona, independiente de su condición social, cultural o étnica. Es en vistas de ella que el documento se extiende en la preocupación por la gestión hospitalaria, por el equipo de salud, la admisión al tratamiento y los cuidados intensivos En ese sentido, se plantean indicaciones sobre una planificación y coordinación centralizada a corto, mediano y largo plazo. Nuevas áreas hospitalarias,

cooperación del mundo privado, reconversión de camas y de lugares para cuidados críticos junto a la capacitación del servicio especializado. Respecto al equipo de salud, se insiste en la contención, el apoyo psicológico y cuidado, pues también se trata de personas que procuran el cuidado de los pacientes en situaciones críticas. Precisamente por ello que el “cuidar”, está antes y por sobre la finalidad prioritaria de “curar”. No habiendo aún remedio para los casos graves, también se establece un buen discernimiento en las eventuales situaciones críticas y el uso de recursos extraordinarios, tal como el “dilema de la última cama” con ventilación mecánica y soporte crítico, evitando el “ensañamiento terapéutico”. Se recomienda encarecidamente la consulta a especialistas y comités de ética.

Es precisamente este último caso, paradigmático, que sirve para cuidar de manera especial a pacientes graves y a los terminales. Se habla de “medidas paliativas integrales” como el acompañamiento psicológico y espiritual, para permitir, si fuera el caso, una muerte digna junto a los seres queridos.

El documento reitera al final que “la centralidad de la persona debe ser lo que guían estos lineamientos éticos”. Eso nos remite una inspiración antropológica profunda y consensuada, que posee muchos elementos de la tradición cristiana. Es por ello que los lineamientos aquí presentados permiten destacar y visualizar el lado humano del servicio público de salud, que muchas veces queda reducido a la tarea de procurar mascarillas, ordenar turnos de cuarentena y ordenar inhumaciones asépticas de fallecidos sin duelo. Un documento que se agradece especialmente en este tiempo de pandemia.

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ETHICAL GUIDELINES FOR THE CARE OF PATIENTS DURING A PANDEMIC Dr. Ignacio Sánchez D. Member of the Chilean Covid-19 Social Committee Rector, Pontificia Universidad Católica de Chile

I. Introduction The work presented is intended to summarize some general guidelines for comprehensive patient management in a pandemic situation. This document has been requested by the members of the Chilean Covid-19 Social Committee and has been drafted thanks to the contribution of experts in Bioethics and Clinical Ethics of our country´s various university centres and scientific societies, including the Pontificia Universidad Católica de Chile, the Santiago Medical Society, the Universities of Chile, Los Andes, San Sebastián, del Desarrollo, the naval Hospital and the valuable support of the Chilean Professional Medical Association. Their input has been considered along with the international literature published on this topic. The document was presented on two occasions to the Social Committee, incorporating the comments of the members. The collaborative work and the wide scope of interest that the subject matter has generated is greatly appreciated, as well as the reach of these guidelines regarding public opinion and the opinions of the private and public bodies related to the treatment and control of the Covid-19 epidemic.

II. Ethical duties in a pandemic One of the priorities in a pandemic is ensuring that the main decisions are based on the best scientific evidence available, and thus the role the experts play is crucial. In every country, the necessity to create a task force of experts (in the areas of public health, biostatistics, virology, mathematical modelling, psychology and sociology, among others) has been emphasized to enable the constant and continuous consultation of these specialists. In this work, it is essential to ensure the reliability and transparency of the information and to count on unified and reliable leadership. It is clear that changes in available information will depend on how the situation develops, which can sometimes only be predicted with varying grades of certainty. Communication with the national community should be fluid, constant, timely, honest and appropriate. It is important to highlight that one of the main priorities must be the protection of health workers. The entire team should be at the forefront of the authorities’ concerns, as the adequate care of the population will depend on this. The health team includes those who work in primary care, laboratory settings, emergency services, hospitals and intensive care units. Looking after all aspects of team members’ welfare will play an essential role.

As always, data protection regulations are of utmost importance, therefore the security of all personal or sensitive information must be ensured by the health authorities. It is crucial to show the utmost sensitivity to the psychosocial requirements of the population and emphasise and support the social participation of communities. Authorities are accountable to the communities they serve and should ensure information regarding the evolution of the pandemic is credible and legitimate. It should be noted that during a pandemic, personal freedoms must be maintained, but these should always be contingent to the common good. Again, the importance of following the healthcare authorities’ guidelines must be highlighted here.

Timely diagnosis through testing high risk groups is crucial. The quality and quantity of tests carried out will be of great importance in order to identify those infected with the virus and their contacts. In this way they can be safely isolated for the recommended quarantine time, while simultaneously following all instructions and guidelines provided by the healthcare authority. During a pandemic, it is particularly important to ensure that socioeconomic status does not affect patients’ access to medical treatment.

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III. Person-centered care The importance of individual patients’ dignity, independent of personal, social or ethnic characteristics, co-morbidities or other factors, should be highlighted prior to considering the diagnoses and treatments. Consequently, it is crucial to deliver quality care that is proportionate to the needs of every patient. Together with individual patient needs the value of communities must be stressed, as this will have a direct influence on the health of every person and family. It is essential to take special care of health professionals and understand that during a pandemic, there is a shared responsibility in patient care.

IV. Hospital management During this pandemic, it is vital that plans for infrastructure, medical equipment and the supplies necessary for its treatment and management are made well in advance. Centralised planning and co-ordination which considers the short, medium- and long-term issues is essential. Clinical and logistical decisions should take into account the projected growth in case numbers, as well as their severity. This may require measures such as investment in new hospital sites, repurposing of existing beds, partnerships with the private sector and expansion of critical care units, including the acquisition of ventilators and another ICU equipment. The role of specialized healthcare workers in these plans is of great importance, and therefore, the training and professional development required to run these new hospital care units is critical. Furthermore, the information that both they and the general public receive regarding ethical guidelines is an important part of this centralized hospital management effort.

V. Health equipment Healthcare workers need adequate personal protective equipment (PPE) to ensure their safety in the workplace and the safety of their families at home. It is also important that healthcare workers receive adequate psychological and emotional support to prevent physical and mental burnout, which is a concern given the potentially distressing work that arises as pandemics evolve. We must keep in mind that all health technicians and professionals fear transmitting the virus back to their families who are at constant risk. The responsibility of safeguarding the personal care of our healthcare workers must be shared. The entire team also needs support in carrying out rituals and respecting situations that involve seriously ill or dying patients that cause great pain and grief within affected families and communities.

VI. Hospital admission This document is not intended to replace already existing ethical hospital guidelines, but rather to provide general guidelines for a pandemic. It is important to note that the concept of “caring” comes before and above the importance of “curing.” Throughout a pandemic, it should still be remembered that seriously ill patients with conditions unrelated to Covid-19, will continue to require hospitalisation and appropriate clinical management.

Firstly, admission and discharge criteria should be flexible and be constantly reevaluated depending on the circumstances of the pandemic. Medical treatment must be proportionate to the patient’s current condition, and their pre-morbid state, including pre-existing medical conditions/co-morbidities (e.g, chronic illnesses and risk factors). These factors will influence in determining a prognosis and in the chance of recovery for each individual case. Although older adults are a higher risk population, age itself is not a factor in influencing access to treatment; that will depend on the clinical condition of each individual patient.

It is necessary to stress that to use all available means does not mean resorting to use “therapeutic cruelness” when patients don’t require invasive treatment or therapy because of their prognosis or their underlying pathologies. In this sense it is important to highlight the concept of patient “autonomy,” which is based on the information provided to them, along with comprehensive and adequate communication with patients and their families. This communication should be carried out with the required timeliness and caution, if possible, when the patient is stable, in order to allow for adequate planning in the case of clinical deterioration. The transfer of patients from a ward/centre of low complexity to a more intensive one should be planned in advance, to avoid moving seriously ill patients, due to the health risks involved. Consequently, appropriate organization with the Armed Forces is also of great importance to this matter.

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Decisions such as admission to ICU, treatments, invasive procedures and critical care should be assessed by the medical team and discussed in advance with patients and their families. Obviously, other methods of clinical and therapeutic support such as palliative care including oxygen administration, sedation, pain control, hydration, specific medications and others, should be administered to all patients regardless of their underlying conditions, their personal characteristics, prognosis, or other factors.

VII. Treatment of patients in Intensive care units (ICU) The admission of patients to ICU will require periodic and constant clinical evaluation, taking into account the clinical state of every patient. It must be emphasised that the use of therapeutic support with appropriate technology (mechanical ventilation, critical support, etc.) should be provided, on an individualised basis, depending on the patient’s condition.

The ultimate goal is the health of each individual patient. Occasionally, a second opinion may help optimize clinical outcomes. Likewise, the most important clinical decisions regarding the treatment continuity of a specific patient should be supported by the opinion of the Ethics Committee within each hospital, as they should be able to analyse the patient´s situation with more distance and objectivity. Thus, forming these ethical committees at highly complex intensive care centres, will be very important in preparing to make difficult clinical decisions.

The clinical resources provided to patients should be identified once the medical team, the patient and their family have come to a decision and must not depend on the patient’s socioeconomic status. In a pandemic situation, equality of access to healthcare for all patients is imperative, and adequate coordination of public and private centers with hospital infrastructure is of the utmost importance in achieving this.

The issue of finite resources, deemed “the last bed dilemma,” should not lead to confusion in circumstances where patient numbers cause a demand for beds that exceeds the supply. ICU care must be made available to those patients for which it is the most appropriate alternative. Each patient’s potential for recovery, and the immediate clinical situation following specialist´s assessment will influence the allocation of resources. The role of the Ethical Committee is crucial in making these decisions. Each patient’s risk factors, underlying health conditions, age and the likelihood of their recovery will be the key factors in determining the treatments given to each individual. On the other hand, although we are concerned as to who will be given that “last bed,” we must also consider those that will not. It is vital to stress that in cases where patients have severe co-morbidities or are terminally ill, palliative care, psychological and spiritual support are key aspects in allowing a dignified death, in the company of their relatives and loved ones.

VIII. Final reflections Although the clinical management of critically ill patients in a pandemic situation is the role of specialists at every intensive medical care center, for the members of the Covid19 Social Committee, it has been important to reflect on these general ethical guidelines in the management of a pandemic, as it has prepared us to face difficult decisions, even in situations of uncertainty and lack of resources. In this way, adequate planning of necessary equipment and infrastructure is vital.

Furthermore, it is also stressed that special concern for health teams is a top priority and is at the foundation of a holistic approach during a pandemic.

Effective communication with the patient and their family regarding the clinical management of the disease requires complete transparency, valuing the principle of patient autonomy. It is stressed that treatment should be provided based on the previous overall condition of the patient, and that palliative care must be provided to all patients, regardless of their pre-existing chronic diseases or underlying conditions. Privacy, dignity and care are the principles that should be present throughout each patient’s journey and guide communication with patients and their families. Person-centered care should be what defines these ethical guidelines.

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President Ignacio Sánchez of the Pontifical Catholic University of Chile has delivered Ethical Guidelines for the Care of Patients During a Pandemic, a statement that provides enormous insight in challenging times for the people of Chile, but also, for the world.

This statement is marked by transparency, prudence, compassion, and justice and stands as a normative standard for all healthcare institutions responding to the crisis.

First, the guidelines are highly transparent by the simple fact that the Chilean COVID-19 Social Committee publishes these norms of how they direct their own staff to respond to patients seeking assistance in light of the virus. Therein the President provides staff and patients the assurance that what is written here is what will be practiced throughout healthcare facilities across the country. Herein is the standard of practice. In a time of unexpected challenges leaders unfortunately often forget the anxieties and difficulties that families have in understanding where they should turn. Healthcare facilities’ administrators often leave patients and staff “in the dark” as they try to unravel these unforeseen difficulties; when they do, they add to the lay people a further sense of alienation and unnecessary anxiety. The transparency of these guidelines gives, instead, to those outside “the system” a way of at once appreciating the issues that are at stake together with the assurances that as a person-centered model the institution will be responsive to the patient in need.

Second, there is prudence through these transparent guidelines. Throughout one senses a measured judgment, an appreciation of the matter of the “last bed dilemma” not leading to confusion or “therapeutic cruelness” as being beyond all available means. One has a sense throughout the guidelines that responsible stewardship in a personcentered facility provides optimal care even, nay, especially in times of pandemic.

By articulating the truth that “the concept of ‘caring’ comes before and above the concept of ‘curing’” these standards make evident the profound compassion running through these guidelines.

These guidelines are expressions of how the staff will accompany each and every patient. The word compassion, meaning “to suffer with,” is throughout this document the measure of the accompanying care that these facilities pledge to provide.

Finally, these guidelines are about justice, about realizing that though we are not without limits, we must be always aware of equity. Responsible stewardship based on justice is always inclusive, responsive, integral, and hospitable. The model of justice here assures all that the standards that are due are the standards that will be met.

James F. Keenan, SJ Vice Provost for Global Engagement Canisius Professor, Director of Jesuit Institute Theology Department, Boston College

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LIGNES DE CONDUITES ÉTHIQUES À SUIVRE POUR TRAITER LES PATIENTS EN SITUATION DE PANDÉMIE Dr. Ignacio Sánchez D. Table sociale des membres Covid-19 Rector, Pontificia Universidad Católica de Chile

I. Introduction Ce document vise à résumer certaines lignes de conduites générales à suivre dans la prise en charge globale des patients en situation de pandémie. Ce document a été demandé par les membres du groupe interdisciplinaire Mesa Social Covid 19 et a été rédigé grâce à la contribution d’experts en bioéthique et en éthique clinique de divers centres universitaires et sociétés scientifiques du pays, dont l’Université pontificale catholique du Chili, la Société médicale de Santiago, les universités du Chili, de Los Andes, de San Sebastian, del Desarrollo, de l’hôpital naval, et grâce à la précieuse contribution de l’Association médicale du Chili. Parallèlement à ces contributions, la littérature internationale publiée sur ce sujet a également été passée en revue. Ce document a été présenté à deux reprises au groupe interdisciplinaire Mesa Social, et intègre les commentaires de ses membres. Nous tenons à remercier tous ceux qui ont participé à ce travail collaboratif et nous notons l’intérêt que le sujet de ces lignes de conduites éthiques a suscité dans l’opinion publique et dans les centres publics et privés impliqués dans le traitement et le contrôle de l’épidémie de Covid-19.

II. Les devoirs éthiques en situation de pandémie Il est crucial, lors d’une pandémie, que les décisions les plus importantes soient prises en se basant sur les meilleures preuves scientifiques disponibles, dans lesquelles les experts jouent un rôle primordial. Tous les pays ont insisté sur la nécessité de constituer des tables rondes d’experts (issus des domaines de la santé publique, des biostatistiques, des maladies infectieuses, de la modélisation mathématique, de la psychologie et de la sociologie, entre autres) et de procéder à des consultations permanentes avec ces spécialistes. Dans ce travail, il est essentiel d’assurer la fiabilité et la transparence de l’information et d’avoir une direction unique et claire. Il est clair que l’évolution des informations disponibles dépendra de l’évolution de la situation, qui est parfois difficilement prévisible.

La communication avec l’opinion publique doit être fluide, permanente, opportune, ouverte et régulière. Il est important de souligner que l’une des thématiques prioritaires est celle de la protection des professionnels de santé. L’ensemble des professionnels de santé doit être au centre des préoccupations des autorités, car c’est d’eux que dépendra la prise en charge de la population. Les professionnels de santé comprennent les personnes travaillant dans les soins primaires, les laboratoires et les centres de tests, les services d’urgence, les unités d’hospitalisation et les unités de soins intensifs.

Il est particulièrement important que ces professionnels prennent des mesures d’autosurveillance de leur propre santé.

Il est indispensable de prendre en compte, dès le départ, la protection de la confidentialité des données des patients. Ceci doit être assurée par les autorités de santé. Il est crucial de faire preuve de la plus grande sensibilité et empathie à l’égard des exigences psychosociales de la population, en ce sens, le soutien de la participation sociale des communautés est de la plus haute importance. Il convient d’être très attentif à la validité des informations officielles et des comptes rendus sur l’évolution de la pandémie, pour ne pas porter atteinte à la crédibilité et la légitimité des autorités. Il convient de noter qu’en situation de pandémie, les libertés individuelles doivent être maintenues, mais qu’elles doivent toujours être subordonnées au bien commun. Il est bon de souligner l’importance, d’un point de vue éthique, de suivre les indications des autorités sanitaires.

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Il est essentiel de faire le diagnostic au moment adéquat, ce qui, dans le cas présent, se fait en réalisant des tests sur les populations à risque. La quantité et la qualité de tests effectués sont d’une grande importance pour identifier les personnes infectées par le virus et leurs contacts, afin de pouvoir les isoler en toute sécurité, conformément à toutes les indications des autorités de santé. Il est nécessaire de veiller à ce que l’accès au traitement en situation de pandémie ne soit pas subordonné au niveau socio-économique du patient ; les principes d’équité et de solidarité dans l’accès aux soins doivent prévaloir.

III. La centralité de l’individu Il est fondamental qu’avant d’établir les stratégies de diagnostic et thérapeutiqueen situation de pandémie, il soit dit très clairement qu’il est essentiel de respecter la dignité de chaque patient, sans faire de différence selon ses caractéristiques personnelles, sociales ou ethniques, ses maladies chroniques antérieure, ou autres. Il est donc essentiel d’offrir des soins de qualité adaptés aux besoins de chaque patient. Outre les besoins individuels, il est important de s’appuyer sur les valeurs de la communauté, car elles auront une influence directe sur la santé de chaque famille et de chaque personne. En temps de pandémie, il convient d’accorder une attention toute particulière aux professionnels de santé et de comprendre que dans ce contexte il existe une responsabilité partagée dans les soins des patients.

IV. La gestion hospitalière Il est nécessaire de planifier et de coordonner en temps utile les besoins à court et moyen terme en matière d’infrastructures et d’équipements médicaux, ainsi que les principaux moyens qui seront nécessaires au traitement et à la gestion de cette pandémie. Il est nécessaire de planifier systématiquement les besoins à court, moyen et long terme. Ces décisions logistiques et cliniques doivent tenir compte des pronostics et des projections de croissance du nombre total de cas, qui auront pour conséquence une augmentation de la population présentant un tableau clinique plus sévère de la maladie. Il est donc nécessaire d’investir dans de nouvelles zones hospitalières, dans la reconversion de lits, dans des accords avec le secteur privé et dans l’augmentation d’unités de soins intermédiaires et intensifs avec des équipements complets, comprenant des ventilateurs et des équipements d’unités de soins intensifs. Dans cette planification, l’équipe de santé joue, une fois de plus, un rôle de premier plan. Il est donc essentiel de former le personnel de santé spécialisé dont ces nouveaux services hospitaliers auront besoin. Dans le cadre de cette gestion centralisée des hôpitaux, il est très important que les professionnels de santé travaillant dans les centres hospitaliers, ainsi que la population générale, soient informés de l’existence de ces principes éthiques.

V. L’Équipe de santé L’accent doit être mis sur une protection personnelle adéquate pour préserver le travail de l’équipe clinique et sanitaire dans son ensemble, qui comprend le personnel technique, le personnel de maintenance et les professionnels de santé. Le soutien psychologique et émotionnel de l’équipe est lui-aussi primordial, car il est indispensable d’éviter leur épuisement physique et mental, qui est un phénomène connu comme pouvant se produire dans le cadre de l’évolution de ces pandémies. Il faut rappeler que tous ces professionnels craignent de contaminer des membres de leur famille qui risquent de contracter le virus à tout moment. Il est à souligner que les responsabilités doivent être partagées et que les professionnels de santé doivent veiller à leur propre santé. D’autre part, il est très important que le personnel de santé veille au respect des personnes et soient attentives aux éventuels rites et croyances, notamment dans les situations qui impliquent des patients très graves, des personnes décédées ou d’autres situations qui peuvent causer une grande douleur et un grand deuil pour les familles ou pour une communauté donnée.

VI. L’admission des patients à l’hôpital Ce document n’est pas destiné à remplacer les lignes de conduites éthiques existantes dans les hôpitaux ; il s’agit de lignes de conduite générales en situation de pandémie. Le concept de “prise en charge” est important avant et au-delà de l’objectif premier de “guérison”. Il convient de noter qu’en temps de pandémie, les patients graves atteints d’autres pathologies non liées au Covid 19 continuent de se présenter, nécessitant une réponse clinique et des soins appropriés en fonction de leur gravité.

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Premièrement, il faut établir que les critères d’admission et de sortie sont flexibles et doivent être évalués en fonction de la période de la pandémie, cette évaluation doit se faire en permanence. Le traitement médical prescrit doit prendre en compte l’état du patient, ainsi que son état antérieur à l’infection (maladies chroniques, facteurs de risque et autres), car ils font partie intégrante de l’analyse de l’évaluation des chances de guérison de chaque patient. Bien que les personnes âgées constituent une population à risque plus élevé, l’âge seul ne peut être l’unique facteur entrant en compte dans l’adoption des conduites à tenir. Ces choix dépendront en effet de la situation clinique générale du patient.

Il est nécessaire de souligner que l’utilisation de tous les moyens disponibles ne signifie pas effectuer un “acharnement thérapeutique” lorsque les patients n’exigent pas de traitement ou de thérapie invasive en raison du pronostic de la maladie ou de leurs pathologies antérieures. Dans ce sens, il faut souligner le concept d’autonomie du patient, qui se fonde sur l’information et la communication avec le patient, aspects qui doivent être évalués tant avec le patient qu’avec sa famille. Cette communication doit s’effectuer au moment opportun, avec la prudence nécessaire et surtout à un moment où le patient est stable, afin que des mesures appropriées puissent être prises en cas d’aggravation clinique. Le transfert de patients d’un centre de soins moins équipé vers un centre de soins plus équipé doit être évalué et planifié à l’avance, afin d’éviter le transfert de patients plus graves et diminuer le risque sanitaire que cela représente. À cet égard, une coordination adéquate avec l’armée est d’une grande importance.

Les décisions telles que l’admission en unité de soins intensifs, les traitements et les procédures de soins invasifs doivent être discutés à l’avance par l’équipe médicale avec le patient et les membres de sa famille. Il est évident que d’autres mesures de soutien clinique et thérapeutique telles que les soins palliatifs, notamment l’oxygène, la sédation, le contrôle de la douleur, l’hydratation, les médicaments spécifiques et autres, doivent être administrés à tous les patients, indépendamment de leur état clinique sous-jacent.

VII. Le traitement des patients dans les unités de soins intensifs (USI) Suite à leur admission en unité de soins intensifs, chaque patient nécessitera une évaluation clinique périodique et constante de sa situation clinique. Il faut souligner qu’un soutien thérapeutique doit être apporté selon l’état du patient, en utilisant la technologie la plus appropriée disponible à ce moment (ventilation mécanique, intubation, traitement adéquat, entre autres) selon le besoin de chaque patient. Le but ultime étant la santé de chaque patient. Parfois, il est crucial de pouvoir compter sur un second avis de médecins spécialistes, pour obtenir une meilleure résolution clinique.

De même, les décisions cliniques les plus importantes concernant la poursuite ou non du traitement pour un patient donné doivent être soutenues par l’avis de comités d’éthique au sein des hôpitaux, qui pourront analyser la situation du patient avec plus de distance et d’objectivité. Ainsi, dans les centres équipés pour recevoir les patients graves, il est très important de mettre en place ces Comités d’Éthique afin de se préparer aux décisions cliniques difficiles.

Les prises en charge proposés aux patients doivent être définies après que l’équipe médicale, le patient et sa famille aient pris une décision et ne doivent pas dépendre de la situation financière des patients. Dans une situation de pandémie, l’accès aux soins de santé doit être le même pour tous les patients, et pour cela, une coordination adéquate des centres publics et privés avec leur infrastructure hospitalière est essentielle.

Le problème du manque de ressources a été présenté comme le “dilemme du dernier lit”, ce qui ne doit pas prêter à confusion puisque la ressource en période de surcharge des soins doit être donnée au patient pour lequel l’unité de soins intensifs est l’option la plus appropriée. Par conséquent, l’allocation des ressources devra se faire en fonction de priorités cliniques objectives, conformément à l’évaluation des spécialistes, en fonction de la situation du moment et du pronostic de guérison de chaque patient. Pour ce type de décisions, l’avis des Comités d’Éthique est crucial. Les facteurs de risque du patient, les maladies chroniques antérieures, son âge et son pronostic de guérison seront les facteurs à prendre en compte pour déterminer les stratégies thérapeutiques et le soutien technologique à apporter à chaque patient. Par ailleurs, nous nous inquiétons de savoir qui utilisera ce “dernier lit”, alors que nous devrions plutôt nous inquiéter de savoir qui ne l’utilisera pas. C’est pourquoi nous insistons sur le fait que dans le cas de patients souffrant de formes graves associées à des antécédents médicaux lourds et dans le cas de patients en phase terminale, des mesures palliatives intégrales et un accompagnement psychologique et spirituel peuvent être indiqués et sont alors des aspects

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clés dans l’accompagnement vers l’évolution clinique probable et attendue d’une mort digne en compagnie de leurs familles et de leurs proches.

VIII. Les réflexions finales Bien que les indications spécifiques pour la prise en charge clinique des patients gravement malades soient le rôle des spécialistes de centre de soins intensifs, il est apparu important aux membres du groupe interdisciplinaire Mesa Social Covid 19 de mener cette réflexion et d’élaborer quelques lignes de conduites éthiques générales dans la gestion d’une pandémie, car cela permet d’anticiper des décisions très difficiles, dans des situations d’incertitude et de pénurie de ressources. En ce sens, une planification adéquate des équipements et des infrastructures nécessaires est vitale. De plus, accorder une attention particulière aux équipes de santé est une priorité et constitue la base même de l’approche et de la planification globale à adopter en situation de pandémie.

Dans la gestion clinique de la maladie, la communication avec le patient et sa famille se doit d’être fluide, complète et transparente, en valorisant le principe d’autonomie du patient. Il convient de souligner que le traitement intensif doit être délivré selon l’état de santé antérieur du patient et que des soins palliatifs doivent être fournis à tous les patients, si leur état le nécessite, indépendamment de leurs maladies chroniques préexistantes ou de leurs états de santé antérieur.

L’accompagnement et la communication permanente avec le patient et sa famille doivent toujours tenir compte des principes d’intimité, de dignité et de soins dont chaque patient a besoin. La personne doit être au centre des principes qui guident ces lignes de conduites éthiques.

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Ce document met au moins l’accent sur quatre principes essentiels à suivre lors de la prise en charge de malades dans la grave situation épidémique que nous connaissons actuellement. Il s’agit des principes d’autonomie et de respect de la dignité du patient, du principe de solidarité à son égard et de protection du personnel de santé.

Respecter en toutes circonstances l’autonomie du malade signifie, d’une part et surtout, qu’aucune décision ne peut se substituer à sa volonté propre, d’autre part, que pour que celle-ci soit libre, il doive être informé de manière transparente de tout élément médical ou éthique pouvant éclairer ses choix.

Respecter sa dignité, c’est reconnaître qu’il est une fin en lui-même, possède une valeur en soi indépendamment de ses ressources économiques, de sa confession religieuse, de ses origines ethniques, de son orientation sexuelle, de son statut médical. L’accès au soin doit donc être universel et en aucun cas subordonné à la capacité économique du malade.

C’est une autre manière d’insister sur le principe de solidarité. Le patient ne peut être livré à lui-même.

Sa vulnérabilité, qui n’exclut pas et est compatible avec le principe d’autonomie, nous crée des obligations et une responsabilité. Sa vie dépend de nous. En un sens, elle nous adresse un appel.

Notre pouvoir d’agir, en prenant soin, devient alors un devoir impératif. Assumer cette responsabilité, c’est assumer un lien qui nous unit au malade, nous hisse à une dimension éthique de nous-mêmes que nous pouvions ignorer, que nous découvrons alors et qui instaure une communauté affective et de valeurs. C’est dire aussi qu’il importe que le patient ne soit pas et ne se sente pas seul, qu’il soit membre d’un collectif constitué par le personnel de soin, les conseillers éthiques et la famille.

Enfin, ce document rappelle que ce ne sont pas simplement les malades qu’il faut soigner. Il faut également soigner les soignants. La solidarité doit s’exercer à l’égard de ceux qui sont en première ligne pour manifester la solidarité...En d’autres termes, on ne saurait sous-estimer l’usure physique et émotionnelle des soignants engendrée par la prise en charge à haute fréquence de malades accueillis dans une situation aussi dramatique que celle que nous connaissons. L’ignorer serait irresponsable.

Ce serait empêcher ceux qui sont les premiers responsables de la dispensation des soins de pouvoir continuer de l’être.

Ces quatre principes sont éthiques et, comme tels, constituent comme une boussole de valeurs permettant de continuer de naviguer dans l’épaisse nuit dans laquelle nous semblons être entrés. Ils contribuent à orienter la société dans les choix qu’elle doit faire et, en premier lieu, dans le choix qu’elle fait à l’égard d’elle-même en continuant de s’affirmer comme humaine au moment de se confronter au spectre de sa possible déshumanisation. Ils permettent de conserver un rapport au sens de ce que doit être une vie humaine digne d’être vécue et de résister à la démoralisation.

Mais ces principes, qui s’adressent à la société, s’adressent aussi à l’Etat. Car c’est aussi lui qui doit veiller au respect de l’autonomie et de la dignité du patient, l’accès effectif aux soins pour tous, et qui doit reconnaître, protéger, valoriser le personnel soignant.

Eric Pommier Membre associé des Archives Husserl de Paris Professeur associé et directeur de recherche de l’institut de philosophie de l’université Pontificia Universidad Católica de Chile

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DIRETRIZES ÉTICAS NO CUIDADO DE PACIENTES EM UMA SITUAÇÃO DE PANDEMIA Dr. Ignacio Sánchez D. Covid-19 Membro da mesa social Reitor, Pontifícia Universidade Católica do Chile

I. Introdução O trabalho que se apresenta pretende enumerar de forma concisa algumas diretrizes gerais no tratamento integral de pacientes em situação de pandemia. Este documento foi solicitado por integrantes da Mesa Social Covid 19 e foi redigido graças à colaboração de especialistas em Bioética e Ética Clínica de diversos centros universitários e sociedades científicas do país, dos quais fazem parte a Pontifícia Universidade Católica do Chile, a Sociedade Médica de Santiago, as Universidades do Chile, Los Andes, San Sebastian, del Desarollo, o Hospital Naval e a valiosa contribuição do Colegiado de Medicina do Chile. Junto a estas contribuições, recorreu-se também às publicações internacionais referentes ao assunto. O documento se apresentou em duas oportunidades no interior da Mesa Social, acrescentando os comentários de seus membros. Agradecemos especialmente ao trabalho de colaboração e ao interesse que foi gerado pela temática e os alcances destas diretrizes junto à opinião pública e aos centros públicos e privados relacionados ao tratamento e controle da epidemia por Covid 19.

II. Deveres éticos numa pandemia Um dos principais aspectos numa pandemia é que as decisões mais importantes se baseiem nas maiores evidências científicas disponíveis, para isto o rol de especialistas requer um papel primordial. Em todos os países insistiu-se na necessidade de formar uma mesa de especialistas (nas áreas de saúde pública, bioestatística, infectologia , modelagem matemática, aspectos psicológicos e sociológicos, entre outros) e realizar constante e continuamente consultas a estes.

Neste trabalho é imprescindível garantir a confiança e a transparência da informação e contar com uma liderança única e confiável. É evidente que alterações na informação disponível dependerão da evolução da situação, o que as vezes só se pode prever com diferentes graus de certeza.

A comunicação com a comunidade deve ser clara, constante, oportuna, aberta e regular. É importante destacar que um dos principais aspectos é a proteção dos profissionais da saúde. Toda a equipe deve estar no centro das preocupações da autoridade, já que dela depende o cuidado adequado da população. Por equipe de saúde compreende-se por quem desempenha desde a atenção primária, centros de laboratórios e coleta de exames, serviços de urgência, hospitalização e unidades de cuidados intensivos. É estritamente necessário contar com proteção da privacidade dos dados que afetam as pessoas, o que deve ser garantido pelas autoridades da saúde. É crucial que se apresente maior sensibilidade e empatia com as necessidades psicossociais da população, nesse sentido o apoio e a participação social das comunidades é de extrema relevância. Deve-se ser muito responsável com a veracidade da informação oficial e a prestação de contas da evolução da pandemia, já que temos que ter um especial cuidado com a credibilidade e a legitimidade das autoridades. É preciso destacar que numa pandemia as liberdades individuais devem ser mantidas, mas se submetem ao bem estar comum.

Cabe ressaltar a necessidade ética em seguir as recomendações da autoridade sanitária. O diagnóstico oportuno é crucial, aquele que neste caso se realiza através de testes junto à população de risco. A quantidade e a qualidade e de exames realizados é de suma importância para poder identificar os contaminados com o vírus e seu entorno, para que se possa

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isolá-los de maneira segura, cumprindo com todas as orientações da autoridade sanitária. É preciso velar para que o acesso a tratamentos numa pandemia não se submeta ao fator socioeconômico do paciente; nele devem prevalecer os princípios de equidade e solidariedade no acesso aos requerimentos de saúde.

III. Dignidade da Pessoa Humana É fundamental que antes de analisar os diagnósticos e tratamentos numa pandemia se declare de maneira muito clara que é imprescindível respeitar a dignidade de cada paciente, sem diferenças que dependam de suas características pessoais, histórico de doenças ou outros. Posto isto, é primordial que se dê um cuidado de qualidade e proporcional às necessidades de cada paciente. Junto às necessidades individuais destaca-se o valor comunitário, já que este terá influência direta na saúde de cada família e pessoa. Vale ressaltar que se requer cuidado especial à equipe de saúde e que se entenda que existe uma responsabilidade compartilhada em época de pandemia no cuidado dos pacientes.

IV. Gestão hospitalar Pede-se realizar um planejamento e uma coordenação, com devido tempo, das necessidades de curto e médio prazo, tanto em relação à infraestrutura, à equipe médica, quanto aos insumos necessários para o tratamento e na gestão desta pandemia. Estas decisões logísticas devem considerar os prognósticos e projeções de crescimento do número de casos com o consequente aumento da população com apresentação de maior gravidade clínica da doença. Portanto, faz-se necessário investir em novas áreas hospitalares, reconversão de camas, convênios com o setor privado, crescimento de unidades de tratamento semi-intensivo e intensivo com equipamento completo, incluindo ventiladores e equipamento de UTI. Neste planejamento, novamente a equipe de saúde cumpre um papel de primordial importância, por isso é imprescindível a formação e capacitação de profissionais especializados da saúde que demandarão estas novas áreas hospitalares de atenção. Como parte desta gestão hospitalar, a informação dos critérios éticos ao pessoal da saúde que trabalha nos centros hospitalares e a população em geral é de muita relevância.

V. Equipe de saúde Cabe dar especial ênfase à adequada proteção pessoal, a fim de resguardar o trabalho da equipe clínica e de saúde de forma integral, incluindo equipe técnica, de apoio, profissionais e equipe médica. Nesta mesma linha, outra área relevante é a de apoio psicológico e emocional à equipe, já que é vital para evitar o esgotamento físico e mental, situação conhecida e que pode apresentar-se quando da evolução destas pandemias. Vale lembrar que todos estes profissionais têm familiares que também podem contaminar, aqueles que correm um constante risco de adquirir o vírus. Insiste-se que as responsabilidades devem ser compartilhadas no que diz respeito ao autocuidado dos profissionais da saúde. Por outro lado, é muito importante cuidá-los quanto a seus ritos e no tocante a situações que envolvam pacientes muito graves, falecidos e outras situações que possam significar uma dor muito grande e luto nas suas famílias e também em uma comunidade determinada.

VI. Admissão de pacientes no hospital Este documento não pretende substituir as normas éticas que existem nos hospitais, é uma orientação de diretrizes gerais em uma pandemia. É importante que o conceito “cuidar” prevaleça à finalidade de “curar”. É necessário assinalar que, em época de pandemia, continuam aparecendo pacientes graves de outras patologias não relacionadas neste caso ao Covid 19, os quais requerem uma resposta clínica e atenção adequada e em concordância a sua gravidade. Primeiramente deve ficar estabelecido que os critérios de admissão e alta são flexíveis e que devem ser avaliados no contexto da pandemia e que estes devem estar em constante avaliação. O tratamento médico deve ser proporcional à condição do paciente e deve-se levar em conta as condições de base prévias à apresentação da infecção (doenças crônicas, fatores de risco e outros), o que acompanha a análise das possibilidades de recuperação de cada paciente. Ainda que os idosos sejam uma população de risco, a idade por si só não é fator determinante na tomada de condutas, já que depende da situação clínica geral do paciente.

Cabe destacar que valer-se de todos os meios possíveis não significa realizar um “ensinamento terapêutico” quando os pacientes não requerem um tratamento ou uma terapia invasiva devido ao prognóstico da doença e suas patologias de base. Neste sentido vale ressaltar que o conceito de autonomia do paciente, que se baseia na informação e na comunicação com o paciente, aspectos que devem ser avaliados com o mesmo ou com seus familiares. Esta comunicação

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deve dar-se com tempo e quando o paciente esteja estável, a fim de que se possa tomar as devidas providências em caso de um agravamento clínico. A transferência de pacientes de um centro menor a outro de maior complexidade deve ser avaliado e planejado com antecedência, para evitar a transferência de pacientes com maior gravidade devido ao risco de saúde envolvido. Nesse aspecto, uma coordenação adequada com as Forças Armadas é de grande importância. Decisões tais como: a entrada na UTI, tratamentos e procedimentos invasivos e de cuidado crítico, devem ser analisados com antecipação junto ao paciente e seus familiares.

Obviamente que outras medidas de apoio clínico e terapêutico tais como cuidados paliativos que incluam oxigenação, sedação, controle da dor, hidratação, medicação específica entre outras, devem ser administradas a todos pacientes independentemente de suas condições clínicas de base, de suas características pessoais, planos de saúde ou outras.

VII. Tratamento dos pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) A entrada dos pacientes na UTI vai requerer uma avaliação clínica periódica e constante da situação clínica de cada um dos doentes. Deve reforçar-se que o apoio terapêutico deve ser proporcional à condição do paciente, com o uso da tecnologia apropriada (ventilação mecânica, suporte crítico, entre outros) às necessidades de cada paciente. Certas vezes é crucial poder contar com uma segunda opinião de médicos especialistas para uma melhor resolução clínica. Da mesma forma, as decisões clínicas mais importantes em relação à continuidade do tratamento de um determinado paciente deve basear-se na opinião dos Comitês de Ética no interior de hospitais, quem poderá analisar a situação do paciente com maior frieza e objetividade. Assim, nos centros de alta complexidade é muito importante poder contar com esta reflexão e com algumas diretrizes éticas gerais na gestão de uma pandemia, já que nos permite antecipar decisões difíceis.

Os recursos clínicos proporcionado aos pacientes devem ser definidos assim que a equipe médica, o paciente e sua família tenham tomado uma decisão e não devem depender da situação econômica dos pacientes. Numa situação de pandemia, o acesso à saúde deve ser similar para todos, para tal, é primordial que haja uma coordenação adequada entre os centros públicos e privados com sua infraestrutura.

Presenciou-se um problema de escassez de recursos denominado “o dilema da última cama”, o que não deveria gerar dúvidas, já que este recurso em momentos de sobrecarga de atendimento de pacientes deve ser destinado àquele para quem a UTI seja a opção mais apropriada. Logo, a atribuição dos recursos deverá ser realizada de acordo com as prioridades clínicas objetivas de acordo com a avaliação de especialistas, segundo a situação do momento e de acordo com o prognóstico de recuperação de cada paciente.

Nestas decisões, a opinião dos Comitês de Ética é fundamental. Os fatores de risco do paciente, as doenças crônicas de base, sua idade e seu prognóstico de recuperação serão os fatores a serem considerados para definir os esforços terapêuticos e o apoio tecnológico a dar para cada paciente. Por outro lado, tanto como nos preocupa quem irá utilizar essa última cama, devemos nos preocupar quem não vai usá-la. Por isto, insiste-se que para os casos de pacientes em condições severas e doenças de base e para pacientes em estágio terminal, orientações tais como medidas paliativas integrais, o acompanhamento psicológico e espiritual são aspectos da evolução clínica provável é esperada para uma morte digna e na companhia de seus familiares e seres queridos.

VIII. Consideraçoes finais Ainda que as orientações específicas da gestão clínica dos pacientes em estado crítico seja o papel dos especialistas de cada um dos centros de medicina intensiva, para os integrantes da Mesa Social Covid 19 tem sido importante contar com esta reflexão e com algumas diretrizes éticas gerais na condução de uma pandemia, já que nos permite antecipar decisões difíceis, com situações de incerteza e escassez de recursos. Nesse viés, um planejamento adequado do equipamento e da infraestrutura necessária é vital. Além disso, a preocupação especial para com a equipe de saúde é prioritária e está na base de uma abordagem completa da pandemia.

A gestão clínica da doença, a comunicação clara com o paciente e sua família deve ser completa e transparente, primando pelo princípio da autonomia do paciente. Ressalta-se que o tratamento deve ser proporcional às condições de base do paciente e que os cuidados paliativos devem ocorrer independente das doenças crônicas pré-existentes ou condição de base. O acompanhamento e a comunicação constante com o paciente e sua família devem sempre considerar os princípios da privacidade, dignidade e cuidado que requer cada paciente. A dignidade da pessoa humana deve nortear as diretrizes éticas.

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Estimado Reitor da PUC-Chile - Dr. Ignacio Sánchez, Li com atenção as diretrizes éticas no cuidado de pacientes em uma situação de pandemia.

Gostaria de tecer algumas considerações a partir da perspectiva ética. Na introdução fica claro duas coisas importantes: a grande preocupação com a saúde das pessoas mais vulneráveis pela pandemia, e os esforços de unir as sociedades científicas, as ciências e as Universidades para enfrentar o desafio da Covid-19. Nestes momentos de crises é bom resgatar valores humanos, e unir esforços científicos para responder os grandes problemas de saúde pública. Certamente, isto fará a diferença e contribuirá com a saúde do povo chileno.

Nas diversas abordagens do documento diretrizes, aparecem alguns princípios éticos que merecem ser destacados. O princípio da busca da verdade, baseada em evidências científicas, é fundamental para evitar especulações, discursos políticos infundados e a confusão de interpretações. O princípio da multidisciplinaridade nas áreas da saúde contribui para uma visão sistêmica da problemática, quebrando as opiniões fragmentadas, que nada contribuem numa crise epidêmica. O princípio da transparência para a sociedade, através de uma comunicação clara, permanente, aberta e oportuna, ajuda as pessoas a tomarem consciência da situação e assumirem novos hábitos preventivos, evitando a propagação e a contaminação do patógeno virótico.

O princípio da colaboração setorial dos centros de laboratórios, serviços de urgência, hospitalização, unidades de cuidados intensivos etc, permite uma articulação funcional e maior celeridade dos fluxos emergenciais, evitando a morosidade e o descompasso no processo de atendimento dos pacientes. O princípio da sensibilidade e empatia com as necessidades psicossociais da população, é algo que não pode faltar, pois a pandemia do medo acompanha a pandemia causada pelo vírus. Saber trabalhar articuladamente estas duas pandemias é uma sabedoria que não pode faltar nestes momentos. O princípio do bem comum deve estar presente nas recomendações da autoridade sanitária, unindo liberdades individuais com a dimensão da pluralidade da liberdade, onde o bem pessoal e social estão unidos de maneira integrada. O princípio da

equidade e solidariedade numa pandemia, deve estar acima das condições socioeconômicas, pois o que importa é salvar vidas humanas, permitindo o resgate da saúde e o retorno das pessoas para o convívio familiar e social. O princípio do cuidado e do respeito da dignidade do paciente, deve ser o horizonte norteador das condutas dos agentes de saúde, pois a enfermidade fragiliza, humilha e empobrece aquilo que o ser humano tem de mais sagrado. Quando se fala em gestão hospitalar, as diretrizes destacam duas coisas essenciais: a primeira é à reinvenção estratégica (reconversão de camas, ampliação de convênios, manuseio de ventiladores, equipamentos de UTI, etc), pois muitas coisas têm que passar por novas aprendizagens e criatividades profissionais; a segunda, a capacitação de recursos humanos, pois as respostas imediatas supõem habilidades, manuseios e formação específica. No item equipe de saúde, está sublinhado o cuidado dos agentes, o apoio psicológico e emocional, e a capacidade de lidar com as perdas. Ao abordar o item admissão de pacientes no hospital, alguns princípios são enfatizados, como: abrangência do critério etário, mesmo tendo os idosos como prioritários; o respeito à autonomia do paciente, e a comunicação cuidadosa com o doente e seus familiares; a igualdade de direitos, independente de planos de saúde, características pessoais, origem social etc.; o uso dos recursos clínicos definidos pela equipe médica, o paciente e sua família, devem ter primazia, independente da situação econômica do paciente. Finalmente, cremos que eticamente as diretrizes abordam nas conclusões dois princípios humanísticos fundamentais: 1)Uma morte digna, acompanhada de seus familiares e entes queridos, quando não for mais possível recuperar a saúde, para que o doente possa morrer amado e amparado; 2)A privacidade, dignidade e cuidado com cada paciente, sejam aqueles que estão em fase de recuperação, ou aqueles que caminham para um desfecho fatal.

Estas são as minhas modestas considerações éticas sobre estas sábias e necessárias diretrizes.

Pe. Josafá Carlos de Siqueira SJ Reitor da PUC-Rio

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大流行病背景下对待病患的伦理方针 伊格纳西奥·桑切斯博士 新冠肺炎防治委员会委员 智利天主教大学校长

1. 引言 本文旨在简要地指出大流行病背景下对患者的全面管理工作中的一些一般准则。本文是应新冠肺炎防治委员会全 体成员的要求而编写的，文稿的完成要感谢我国多所高校和科学协会的生物伦理学和临床伦理学专家的贡献。这 些高校和协会包括智利天主教大学、圣地亚哥医学会、智利大学、安第斯大学、圣塞巴斯蒂安大学、智利发展大 学、智利大学校医院、海军医院，还要感谢智利医学院伦理委员会的宝贵贡献。除此之外，本文的写作也参考了 与该主题有关的国外文献。这篇报告曾有两次在新冠肺炎防治委员会的内部会议上宣读，加入了委员们的评论意 见。特别感谢他们的合作和他们的关注，正是因为有他们的关注，本文探讨的主题才得以最终成形，本文提出的 伦理方针才得以影响到公共舆论以及和防控新冠肺炎有关的公立和私立机构。

2. 大流行病背景下的伦理责任 应对大流行病的优先事项之一是，主要决策应基于现有的最有说服力的科学证据，在此方面专家的作用至关重 要。所有国家都意识到，需要建立一个专家委员会（包括公共卫生、生物统计学、传染病学、数学模型、心理 学、社会学等领域的专家），从而能够长期地、不间断地向这些专家做咨询。在这项工作中，必须确保信息的 可靠性和透明度，并拥有独一无二的、可靠的领导地位。显然，参考信息的变化将取决于形势的演变，有时只 能进行预测，确定程度有高有低。 与国民的沟通必须流畅、持续、及时、公开并且定期进行。需要强调的是，应当保证优先的方面之一，是对卫 生工作者的保护。整个医疗卫生团队必须成为施政当局关注的重心，因为全体国民的健康都依赖于这个团队。 团队成员包括初级保健岗位上的工作者，包括实验室和体检中心的工作人员，包括在急诊部、住院部和重症监 护室工作的医护人员。在整个团队中，自我卫生保护措施尤为重要。

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从一开始就必须保护重要的个人信息的隐私，卫生管理部门应当确保个人信息不外泄。 对于民众表达的社会心 理诉求，应当表现出最大的关切和同情，应当对社区居民的参与给与支持和鼓励。必须对官方信息的有效性负 责，必须在大流行病的演变中落实问责制，因为社会特别关注当局的可信度和合法性。有必要强调的是，在大 流行病肆虐期间，虽然应当维护个人自由，但是这些自由必须始终受到共同利益的约束。应当强调，遵守卫生 管理部门的指示，是道德上的要求。 及时诊断是至关重要的，在这种情况下，是通过对风险人群进行检测来实现的。对于确认病毒感染者及其接触 者，检测的数量和质量非常重要，以便可以遵照卫生管理部门的所有指示，安全地对这些人群采取隔离措施。 极为重要的一个方面是，有必要确保患者接受大流行病的治疗不受其社会经济因素的影响；在接受救治方面， 应当让平等和关爱他人的原则占据首位。

3. 以人为中心 大流行病期间，在分析诊断结果和治疗之前，至关重要的一点是让病人知道，每一位患者的尊严都会得到尊重， 不因个性、社会、种族特征的差别或有无基础慢性病而区别对待。为每一位患者都提供优质的、公平的护理是 至关重要的。除了个人需求之外，也应重视社区的价值，因为这会直接关系到每个家庭、每个人的健康。在此 我们再次强调，要特别关注医疗卫生团队的健康，应当认识到，在大流行病期间，在对患者的照顾方面，责任 是大家共同分担的。

4. 医院管理 必须对基础设施和医疗设备的短期和中期需求以及治疗和管控大流行病所需的主要投入进行适时的规划和集中 调配。进行短、中、长期的规划是很有必要的。后勤和诊疗方面的决策必须充分考虑关于新增病例数的预测， 特别是要考虑到危重病患人数的增加。因此，必须投入资金开发新的住院区、改造病床、与私人部门协商、增 加重症和中级监护病房的全套设备，包括购买更多的呼吸机。在上述规划中，医疗卫生团队仍然是发挥最重要 的角色的，因此，有必要对这些新增的住院区岗位必需的医护人员进行培训。让医护人员和一般公众了解相关 的伦理准则是非常重要的，这也是这种集中式医院管理的一部分。

5. 医疗卫生团队 应重视个人的适当防护，以确保整个医疗团队工作的正常开展。医疗团队包括技术人员、辅助人员、专业人士和 诊疗组。另一个重要的方面是对团队成员的心理和情绪支持，因为有必要采取措施避免身体和精神双重疲惫，这 是常见的情况，在流行病演变期间极有可能发生。我们必须认识到，所有这些技术人员和专业人士都在工作中随

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时有感染病毒的风险，他们害怕将疾病感染给他们的家人。必须坚持责任共同分担的原则，考虑到卫生专业人士 的自我保护。另一方面，应当在举行仪式的过程中照顾好医护人员，在发生患者病危、去世等可能引发患者家人 巨大悲痛的场合保护好医护人员。

6. 医院接收病患 本文无意取代各家医院现有的伦理指导准则，仅限于提出大流行病期间应当遵守的一般伦理准则的大方向。“关 怀”的概念应当优先于最终的“治疗”。有必要指出的是，在大流行病期间，仍然会出现那些罹患与新冠肺炎无关 的病症的危重患者，他们急需与他们的病症危重程度相对应的治疗。 首先应当明确，入院和出院标准是机动灵活的，这些标准应根据大流行病的不同发展阶段得到评估。医疗服务应 当与患者的状况相匹配，要考虑到感染症状出现之前的基础病状况（患者的慢性疾病、风险因素和其他因素）， 在对每个患者做诊断和分析其康复可能性时，都应考虑这些状况。尽管老年人是高风险人群，但年龄并不是决定 如何采取医疗措施的唯一因素，因为更重要的是每位患者在感染之前的整体健康状况。 有必要指出，当患者因为病情诊断或因为其基础性疾病而无需进行侵入性治疗时，使用所有可用的手段并不意味 着实行“过度治疗”。在此有必要强调患者的“自决”概念，该概念基于信息畅通以及与患者的适当和完整的沟通， 这些方面不但应当与患者本人达成一致，也应当与患者的家人达成一致。这种沟通必须保持耐心和必要的审慎， 尤其是在患者保持稳定的时刻，以便在病情恶化时采取适当和及时的措施。将患者从较小的医院转移到更为高级 的医院时，应事先评估和做规划，以避免因健康风险而使病患的病情加重。在这方面，与军队的配合非常重要。 医疗团队必须事先与患者及其家人一起分析诸如进入重症监护室、护理、侵入性治疗和重症监护之类的决定。 其他的临床诊疗措施，比如姑息治疗，包括供氧、镇静、控制疼痛、补水、特殊药物治疗等，应当对所有患者 实施，不应根据患者的基础病状况、个人特点、预期健康状况等进行差别对待。

7. 重症监护室里的护理 进入重症监护室的患者需要进行定期并且持续的临床评估。必须强调的是，采用的疗法应当与患者的身体状况 相匹配，使用适当的、现有的技术（机械通气、重症支持等）。最终目标是每个患者的健康。有时，要寻求更 好的临床解决方案，向专科医生征求第二种意见至关重要。同样，有关特定患者治疗持续性的最重要的临床决 策应听从医院伦理委员会的意见，伦理委员会能够以更远的距离和客观性来分析患者的情况。因此，在科室更 为复杂的医院，建立伦理委员会对于做出相对更为艰难的临床决策非常重要。

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提供给患者的医疗资源必须在医疗团队、患者及其家人做出决定后才能确定，不能取决于患者的经济状况。在 大流行病期间，所有患者获得卫生服务的途径都必须没有差别，为此，协调公立医院和私立医院的资源与基础 设施至关重要。 现在已经出现了资源短缺的问题，被称为“最后一张病床的困境”。这不应引起混乱，因为在病人护理超负荷的时 候，对于那些进重症监护室是最佳选择的病人来说，病床资源是他们必须拥有的。因此，应根据客观的治疗优先 等级，根据专科医生的评估，根据当前的情况以及根据每个患者的康复预测进行资源分配。在这些决定中，伦理 委员会的意见至关重要。患者的风险因素、基础慢性病、其年龄及其康复的预测将成为给每个患者提供治疗和技 术支持时应考虑的因素。另一方面，我们既要关心谁将使用“最后一张床”，也应关心谁无法得到这张床。因此， 应当意识到，在遇到患有严重基础疾病的危重患者以及绝症患者的情况下，在他们有家人亲友的陪伴下走向体面 的死亡的过程中，采用综合姑息疗法、心理和精神支持等措施是非常重要的。

8. 最后的思考 尽管对重症患者的临床诊疗提出具体意见属于重症医学科专家的职责范围，但对于新冠肺炎防治委员会的各位 委员而言，这样的思考还是重要的，应当提出一些关于大流行病防治的伦理通则，以此为应对需要做出艰难决 定、拿不定主意或者资源短缺等状况做好提前准备。在这方面，对必要的设备和基础设施做适当的规划是至关 重要的。此外，对医疗团队的特别关照应成为优先事项，这是应对大流行病的综合规划方案的基础的一部分。 在疾病的临床管理中，与患者及其家人的交流必须是顺畅的、完整的和透明的，应重视患者自决的原则。要强 调的是，强化治疗必须与患者先前的基础健康状况相称，并且必须为所有患者提供姑息治疗，无论其先前是否 患有慢性疾病或基础疾病。与患者及其家人的沟通必须始终遵循保护隐私、顾及尊严、保持审慎的原则。以人 为中心，应当成为这些伦理准则的指导性原则。

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Chen Zhimin Vice President University of Fudan, China

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‫يليشتلا يف ةيكيلوثاكلا ةيوبابلا ةعماجلا نم ‪Ignacio Sanchez‬روتكدلاب يباجعاو يريدقت نع ربعا نا دوا‬ ‫‪.‬يملاعلا انوروك ةحئاج يشفت ءانثا ىضرملا ةياعرل ةيقالخالا ريياعملا هذه ميدقت ىلع‬ ‫امدنع ركفا تادب ايصخش ينناو عمجا ملاعللو ةصاخ يليشتلا عمتجملل ادج ةمهم تحرط يتلا ريياعملا هذه نا‬ ‫ةئيهلاو ةبلطلل تاميلعتو تاداشرا عضو ىلع محل تيب ةعماج يف يئالمز عم لمعا ناب ريياعملا هذه تارق‬ ‫‪.‬ادوعص دادزيو ملاعلا يف ىشفتي ضرملا ناو ةصاخ ةيرورض اهنال ءابولا اذه صخي امب ةعماجلا يف ةيسيردتلا‬ ‫ام نواعتلاب اهيلع لمعلا متو صاصتخالا يووذ ىلع اهضرع متو‪ COVID 19‬ةنجل نم ريياعملا هذه تعضو دقل‬ ‫‪.‬عئار رما اذهو روهمجلل ةمدخ مدقت يتلا تاسسؤملاو ةيميلعتلا تاسسؤملا نيب‬ ‫مادختسا دنع اضياو ةيبطلا مقاوطلل ةيامح يه تايولوالا هذه نا ركذ دنع ةصاخ ةمهم تناك تركذ يتلا تايولوالا‬ ‫ناسنالا تومو ةيفيطلتلا ةيانعلا ىلع زيكرتلا مت دقو ةفثكملا ةيانعلا يف ىضرملا جالعو ةيبطلا ةزهجالا‬ ‫‪.‬مالسو ةماركب‬ ‫اههجاوي يتلا تابوعصلاو قلقلا نم للقي اذهو عيمجلل ةيفافشو ةينهمبو حوضوب ريياعملا حرط مت دقل‬ ‫‪.‬ةيحصلا مقاوطلا ىوتسم ىلعو ماعلا ىوتسملا ىلع سانلا‬ ‫تايقالخا ئدابم عم مجسني اعبط اذهو ةيحصلا ةياعرلا روحم وه ناسنالا ناو ةيلومشلا ىلع ريياعملا هذه يوتحت‬ ‫ضيرمتلا ةنهم تايقالخا روتسد نمض سردي اضيا اذهو نيطسلف يدلب يفو ملاعلا يف ضيرمتلاو بطلا ةنهم‬ ‫‪.‬محل تيب ةعماج يف‬ ‫‪.‬ءابولا تاقوا يف ةصاخ ضيرملا عم لماعتلل نييحصلا نيلماعلل داشرا ةقيثو ربتعت‬ ‫قيفوتلا مكل ىنمتاو ريياعملا هذه ايلاع ردقا‬ ‫نيطسلف‪/‬محل تيب ةعماج‪/‬ةيحصلا مولعلاو ضيرمتلا ةيلك ةديمع‪/‬ضوع ةرامس ميرم‬ ‫‪Mariam Samara Awad‬‬ ‫‪Dean of Nursing & Health Sciences‬‬ ‫‪Bethlehem University, Palestine‬‬

EDICIÓN Lilian Ferrer, Vicerrectora de Asuntos Internacionales DISEÑO Soledad Hola, Directora de Diseño Corporativo, Vicerrectoría de Comunicaciones