Especial Implantodontia

Ano 1 - N° 01 - 2012

comunicação integrada

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Indicado para todas as situações clínicas e em caso de protocolos mistos

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Editorial

A Odontologia como princípio A Odontologia existe antes da Implantodontia”. Ouvi essa frase do querido Prof. Waldir Janson, há alguns anos, quando ainda cursava a especialização em prótese dentária, em Bauru. Na época, início do “boom” da Implantodontia no Brasil, os conceitos e as propostas eram promissores e inovadores. Um dos objetivos principais era reabilitar o paciente portador de prótese total inferior, e o desafio era conseguir instalar os implantes em regiões difíceis, onde a disponibilidade óssea era crítica. As ideias de novas possibilidades estavam borbulhando nas cabeças dos colegas visionários e mais “ousados”. Talvez um dos mais visionários, pela própria experiência e vivência clínica, era o Prof. Janson, que com essa frase pedia para que nós, ainda alunos, tomássemos cuidado e planejássemos com cautela, não deixando de lado os princípios e fundamentos da Odontologia. Afinal, antes de sermos Implantodontistas, todos nós somos cirurgiões-dentistas. E hoje, vejo que o universo da Implantodontia faz parte do ciclo da Odontologia. Mesmo com todo o aparato existente, a ciência evolui, porém, baseada tecnicamente nos mesmos objetivos. Antes, as próteses e restaurações eram executadas de acordo com o posicionamento dos implantes, hoje, os implantes são dispostos racionalmente, de acordo com um planejamento estético e funcional. Isso tudo otimizado com a alta tecnologia disponível, manobras cirúrgicas precisas, restaurações quase que, naturalmente, perfeitas. Além disso, ainda temos aqui um grande diferencial: a qualidade de mão de obra e o talento do profissional brasileiro. O Brasil exporta ciência e conhecimento, além de habilidade e versatilidade. Com a conectividade mundial, todos têm tecnologia e informação em tempo real. O que acontece lá fora, nós fazemos aqui! O Brasil é um dos países com maior número de especialistas na área, e a terapia com implantes cresce a cada dia. A cada congresso, conhecemos novas companhias investindo pesado para viabilizar soluções terapêuticas para o dia a dia em nossos consultórios. Nós temos tudo aqui, inclusive a recomendação do Prof. Janson, valorizando a Odontologia como princípio e a Implantodontia como especialidade.

Edição: Ano 1 • N° 01• 2012 Presidência & CEO Victor Hugo Piiroja e. victor.piiroja@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7501 Gerência Geral Marcela Petty e. marcela.petty@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7502 Marketing Ironete Soares e. ironete.soares@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7500 Financeiro Rodrigo Oliveira e. rodrigo.oliveira@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7761 Designer Gráfica Débora Becker e. debora.becker@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7509 Web Designer Robson Moulin e. robson.moulin@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7509 Sistemas Wander Martins e. wander.martins@vpgroup.com.br t. +55 (11) 4197.7762 Editora e Jornalista Responsável Vanessa Navarro (MTb: 53385) e. vanessa.navarro@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7506 Publicidade - Gerente de Contas Vivian Ceribelli Pacca e. vivian.pacca@vpgroup.com.br t. + 55 (11) 4197.7507

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Franco Rocha Villela Especialista em Prótese Dentária. Ceramista. Membro da Academia Brasileira de Odontologia Estética. Membro da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral. Clínica privada em tempo integral.

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Entrevista

Implantodontia brasileira como referência O cirurgião-dentista Gabriel Pires Pastore apresenta um pouco da história da Implantodontia no Brasil e no mundo. Por: Vanessa Navarro

Gabriel Pires Pastore Graduação em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas. Mestrado em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutorando do InCor da HC/ FMUSP. MembroTitular do Colégio Brasileiro de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial e Faculty Regional da AO Foundation. Professor Visitante do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Freiburg - Alemanha. Atualmente é Coordenador de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial do Instituto Vita. Coordenador do Serviço de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Paulista - Unip e do Hospital Amaral Carvalho.Tem experiência na área de Odontologia com ênfase em Cirurgia, Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia.

Odonto Magazine - A Implantodontia começou a ser desenvolvida em 1950, mas só ganhou espaço mundial em 1982. Por que houve esse espaço de mais de três décadas para a aplicação da técnica? Gabriel Pires Pastore - A Implantodontia é muito antiga. Há relatos na literatura de tentativas de substituir os dentes desde o antigo Egito, mas foi a partir de meados da década de 1950 que esse processo se tornou mais sistemático. Técnicas de fundição e estudos biológicos que resultaram na capacidade de produzir uma prótese a partir de um material biocompatível que, associado ao advento dos antibióticos, promoveu a possibilidade de sua implantação com menores chances de infecções pós-operatórias, sendo um sucesso, e isso estimulou a classe odontológica a reproduzir as mais diversas técnicas de Implantodontia. Porém, até o início da década de 1980, as técnicas utilizavam materiais, como o aço cirúrgico, e não tinham a intenção de promover a osseointegração. Os implantes eram instalados sob a mucosa ou então eram intraósseos, mas baseados na retenção mecânica indicada pela técnica. Assim, com o passar dos anos e a utilização dos implantes na mastigação, processos inflamatórios naturalmente surgiram e alguns implantes se perderam. Foi somente após o Protocolo de Toronto, no início da década de 1980, que tivemos conhecimento sobre a instalação dos implantes dentários tal como os conhecemos hoje: realizados em titânio comercialmente puro e instalados por profissionais capacitados, atingindo um índice de sucesso acima de 90%. É curioso salientar que os implantes foram descobertos por acaso em um estudo para avaliar a vascularização da tíbia de coelhos, e depois seus resultados foram transferidos para reabilitar os pacientes que utilizavam próteses totais inferiores com seis implantes e uma próte-

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se fixa sobre esses implantes, reabilitando toda a arcada inferior. Até hoje, esses trabalhos recebem o nome de protocolo. As próteses podem ser entregues em poucos dias e seu índice de sucesso chega a quase 100%. Foram esses resultados que impulsionaram o sucesso da Implantodontia Moderna. Odonto Magazine - No Brasil, a técnica passou a ser utilizada por volta de 1986, com as primeiras cirurgias dos implantes osseointegrados. Como o senhor descreve a evolução da Implantodontia no Brasil? Gabriel Pires Pastore - Em meados da década de 1980, os primeiros brasileiros foram à Suécia e aos EUA para aprender essa tão esperada novidade e retornaram ao Brasil conscientes de que poderiam atender seus pacientes de uma forma mais elaborada. Para isso, precisaram iniciar um trabalho de treinamento com outros cirurgiões-dentistas, protéticos, equipe de apoio e tudo que cercava o mundo da Implantodontia. No início, as importações ofereciam poucas opções de marcas e modelos, os preços eram muito elevados e tivemos uma elitização dos profissionais e dos pacientes que podiam optar pelos implantes dentários como uma opção de tratamento. Além disso, as técnicas eram elaboradas e os cursos de formação, caríssimos. A Implantodontia estava reservada para poucos. Com o passar dos anos, com a estabilidade de nossa economia e um número cada vez maior de colegas utilizando os implantes como opções de tratamento, tivemos o nascimento da indústria nacional. Os custos foram reduzidos a menos da metade e os implantes dentários passaram a ser uma opção viável para muitos. Faltava educação, uma vez que era preciso democratizar a for-

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Entrevista

mação do Implantodontista, começando pelo reconhecimento da Implantodontia como uma Especialidade Odontológica e criando regras para o seu ensino, de forma a termos profissionais capacitados e com uma formação homogênea em todo o Brasil. Odonto Magazine - Como a consolidação das técnicas cirúrgicas impactou nos consutórios odontológicos brasileiros? Gabriel Pires Pastore - Com os custos reduzidos e profissionais regulamentados, os implantes passaram a ser aquilo que devem ser: uma opção de tratamento odontológico que visa à promoção da saúde. Um número maior de colegas utiliza o implante como instrumento de reabilitação e tem resultados estéticos e funcionais cada vez mais confiáveis. Mas, o impacto maior estava por acontecer no início deste século. Tínhamos um grupo de profissionais bem formados e implantes a preços competitivos quando fomos surpreendidos com o advento da “carga imediata”, qual seja, nossos pacientes passariam a receber os dentes sobre os implantes no mesmo dia da cirurgia. Antes desse evento, eles esperavam cerca de seis meses para terem seus dentes após a cirurgia. Isso fez com que muitos pacientes comentassem a novidade com seus parentes e amigos e, por conta disso, os consultórios se encheram de indicações dos pacientes operados, trazendo frescor a uma Odontologia, por vezes judiada, na década de 1990. Odonto Magazine - Qual é a importância do preparo adequado para a prática da Implantodontia? Gabriel Pires Pastore - Temos dois tipos de preparos em questão: » Preparo da equipe que irá atender o paciente: » Profissionais capacitados. » Material de qualidade. » Insumos. » Equipamentos. » Equipe treinada. » Preparo do paciente: » Ciência das limitações do tratamento. » Adequação das expectativas. » Medicação pré-operatória, diminuição de riscos de infecção e um quadro pós-operatório mais bem controlado. » Saúde bucal: o implante é a reposição dos dentes ausentes. Os dentes remanescentes na cavidade bucal e a própria cavidade bucal devem estar livres de infecção, com boa saúde periodontal, livre de cáries e outras doenças. O paciente deve ter um equilíbrio nas suas funções sistêmicas, deve estar com boa saúde e com suas doenças controladas, como diabetes e hipertensão arterial. Odonto Magazine - Hoje, quais são os tipos de implantes mais utilizados na prática odontológica? Gabriel Pires Pastore - Hoje, utilizamos fundamentalmente o implante osseointegrado, que varia em modelos de estrutura, tipos de encaixe com a prótese, diâmetros e comprimentos. Cada tipo e modelo se adaptam a um perfil clínico e social de paciente. Temos boas marcas nacionais e importadas de todos os preços; há implantes brasileiros sendo vendidos nos EUA e na Europa com certificação de TUV e FDA. Odonto Magazine - Como o cirurgião-dentista deve agir ao escolher o implante ideal para cada caso clínico? Gabriel Pires Pastore - O ideal é trabalhar com boas marcas,

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que respeitem as creditações nacionais e internacionais; e personificar os pacientes, pois cada um de nós é uma pessoa diferente. Assim, os implantes devem ser personalizados em tamanhos, encaixes e modelos, sem esquecermos o lado socioeconômico de cada paciente. Em resumo, não há uma receita de bolo. Os bons profissionais terão a capacidade de oferecer tratamento individualizado a cada paciente, respeitando suas expectativas e as possibilidades de cada caso. Odonto Magazine - O senhor acredita que a Odontologia brasileira é um exemplo para os dentistas que atuam em outros países do globo? Gabriel Pires Pastore - Somos referência para toda a América Latina, recebemos, regularmente, cirurgiões sulamericanos que buscam treinamento e formação. Os pacientes norte-americanos e europeus frequentam nossas clínicas em busca de qualidade de atendimento e preços competitivos. Em países, como Portugal, a referência de qualidade em Odontologia são os dentistas brasileiros que lá residem. Estive várias vezes em Lisboa ministrando cursos de formação aos colegas portugueses. Existe um número crescente de dentistas brasileiros que ministram aulas para outros colegas em diversos países da América Latina e nos Estados Unidos. Nossa flexibilidade, acessibilidade e qualidade estética de nossos trabalhos associadas às técnicas cirúrgicas desenvolvidas no Brasil, encantam dentistas e pacientes do mundo todo. Odonto Magazine - Como o senhor vê a prática da Implantodontia daqui a 10 anos? Gabriel Pires Pastore - Torço muito para que a Implantodontia se torne uma especialidade acessível para um número cada vez maior de dentistas e aos seus pacientes. Não acho justo oferecer para um mesmo paciente dois tratamentos diferentes e a escolha por um deles ser feita fundamentalmente pelo valor financeiro. Façamos um exercício simples: um carro médio consome cerca de R$ 100,00 de gasolina por semana, se empregado como transporte. Se tivéssemos um implante realizado ao valor de R$ 1000,00, mas considerando que ele vai ser usado três vezes ao dia (no mínimo) e durante um período de cerca de 25 anos, resulta caro fazer um implante. Vivemos um momento no qual o ser humano, sua qualidade de vida e sua autoestima estão sendo cada vez mais valorizados. A saúde bucal e o sorriso não podem ficar de fora desse processo de valorização do ser humano. Esse mesmo pensamento vale para os profissionais da Odontologia, que precisam buscar capacitação profissional, experiência de mercado e manter o foco na humanização do atendimento, algo que nunca foi considerado até o início deste século. Ensinávamos e aprendíamos técnicas e mais técnicas, mas nunca conversávamos sobre o paciente. Não existia espaço para isso: atendimento em massa, impessoalidade, distância, inacessibilidade. Nesse contexto, acho que a Odontologia e a Implantodontia, como consequência desse novo cenário, devem ter anos de prosperidade, sendo os maiores beneficiários os pacientes. Simples: Quanto vale seu sorriso? Quantas oportunidades você ganha ou perde por causa dele? Vale mais que muitos gastos que fizemos neste mês, não é verdade? O futuro da Odontologia e da Implantodontia está aí: na valorização do paciente como indivíduo único e no leque de expectativas e possibilidades decorrentes dessa nova postura.

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Caso Clínico

Desafios estéticos da Implantodontia Moderna Fábio Bezerra

Leandro Leão

Diretor Clínico e Científico do Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo, Brasil. fabio.bezerra@inepo.com.br

Especialista em Implantodontia pelo Instituto Nacional de Experimentos e Pesquisas Odontológicas, São Paulo.

Roberto Sales e Pessoa Especialista em Periodontia. Mestre em Reabilitação Oral. Doutor em Periodontia/Implantodontia, Research Fellow – BMGO – Division of Biomechanics and Engeneering Design – KULeuven – Bélgica.

os últimos anos, as evoluções científica e tecnológica experimentadas pelas ciências médicas encontram-se sem precedentes. O grande número de pesquisas realizadas e a globalização das informações em tempo real culminaram no desenvolvimento de recursos que acresceram as possibilidades de solução a questões, até então, irresolúveis. A Odontologia, não obstante, a muito vêm incrementando seu conhecimento, melhorando técnicas e desenvolvendo materiais com o objetivo de reconstruir estruturas bucais perdidas. A demonstração da osseointegrabilidade do titânio por Schroeder, na década de 1970, e o sucesso de sua utilização clínica reportado por Branemark, revolucionou o tratamento de áreas edêntulas por implantes1,2. Desde então, a previsibilidade do método tem encorajado os cirurgiões a ultrapassarem os limites do protocolo inicialmente preconizado, no qual apenas edentados totais eram reabilitados. Implantes dentais são comumente usados para reter e/ou suportar próteses em variados cenários de perdas. O protocolo convencional de instalação de implantes osseointegráveis tem três fases. Na primeira, o elemento dental condenado é extraído e a área de alvéolo passa por um período de reparação que varia de três a seis meses 3. Depois, o implante é instalado no sítio edentado e permanece submergido na mucosa hermeticamente suturada por três a seis meses, sem qualquer solicitação funcional. Finalmente, o implante é exposto cirurgicamente, um componente intermediário é colocado e uma restauração é confeccionada sobre o intermediário. Muitos fatores estão envolvidos no alcance da osseointegração. Estes incluem a composição do metal, geometria adequada do implante, ausência de superaquecimento durante o preparo do sítio ósseo, qualidade óssea adequada e ausência de carga durante o período de reparação 4. O conceito tradicional de reparação sem distúrbios tem provado ser longitudinalmente bem sucedido5-8. Nas últimas décadas, resultados promissores têm sido tam-

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Fernando Pastor Mestre em Implantodontia pela Unesp, Araçatuba, São Paulo.

Eduardo Oliva Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela Unesp, São Paulo.

bém observados quando implantes não submergidos são submetidos a cargas imediatas funcionais 9-10. Implantes com carga imediata e precoce têm sido amplamente utilizados na tentativa de minimizar o tempo de espera pela reabilitação de elementos dentais perdidos11. Do ponto de vista clínico, o carregamento imediato de implantes oferece muitos benefícios, pois a estética e a função são imediatamente restauradas. Em algumas situações, este protocolo é associado à instalação imediata de implantes em alvéolos de extração, reduzindo o número de procedimentos cirúrgicos e otimizando os resultados estéticos12. Neste sentido, o protocolo de implante imediato com carga imediata tem sido apresentado como uma alternativa mais alinhada às expectativas dos pacientes. Entretanto, independe de se o implante é colocado em função posteriormente a um período de reparação sem cargas, ou imediatamente após a instalação, a previsibilidade e o sucesso ao longo prazo do tratamento é altamente influenciado pelo ambiente biomecânico ao qual o implante está exposto. Em implantes em fase de reparação, relacionados aos protocolos com carga imediata, o requerimento principal é controlar a movimentação relativa na interface entre o implante e o osso. Micromovimentos que excedam 150 µm podem induzir a formação de tecido conjuntivo fibroso em detrimento à desejável reparação óssea13-15. Uma dificuldade adicional, considerando implantes instalados em alvéolos de extração, é o inevitável defeito ósseo na região marginal16. Este defeito aumenta, consideravelmente, a proporção coroa/implante e, teoricamente, leva a maiores tendências ao deslocamento do implante17. No caso de implantes com a osseointegração estabelecida, o íntimo contato na interface permite que cargas aplicadas sobre as próteses implantossuportadas sejam transmitidas diretamente ao osso adjacente. A concentração de microdeformações pode exceder os limites de tolerância do osso, causar o acúmulo de microdanos, e induzir a reabsorção óssea18-20. Sob certas circunstâncias, este carregamento oclu-

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sal excessivo pode causar a falência da ossoeintegração e a perda do implante21,22. Mesmo que não progressivas, pequenas reabsorções ósseas nas faces vestibular e proximais dos implantes podem levar a recessões e ausência de papila, criando uma situação estética desfavorável23,24. Neste sentido, o nível do osso de suporte é um dos fatores mais importantes na determinação da posição dos tecidos moles peri-implantares e, consequentemente, na manutenção da harmonia estética peri-implantar, devendo, assim, ser preservado. Considerando os altos índices de sucesso dos diferentes protocolos uso dos implantes dentais, um aumento significativo da demanda estética por parte dos pacientes tem sido observado. Desta forma, os designs de implantes devem não apenas ser bem integrados com o osso para permitir função, mas também proporcionar estética longitudinal. Muitos fatores são reconhecidos por influenciar o ambiente biomecânico, no qual os implantes estão expostos, como a qualidade óssea na área de implantação, a natureza da interface osso-implante, as propriedades dos materiais de implantes e próteses, o tipo de rugosidade superficial dos implantes, condições oclusais (i.e., magnitude, direção e frequência das cargas) e, principalmente, o macrodesign do implante. As forças mastigatórias, agindo nos implantes, podem resultar em tensões indesejáveis que causam defeitos ósseos, desarmonia estética, falhas mecânicas e, eventualmente, falência da osseointegração. O tempo de espera para a uma nova tentativa de reabilitação pode ir de meses a anos, os custos do tratamento aumentam de forma significativa e, principalmente, a melhoria na qualidade de vida do paciente com a restauração da estética bucal e da função mastigatória fica adiada, dificultada ou mesmo inviabilizada. As falhas de um tratamento por implantes, quaisquer que sejam o estágio ou motivo, implicam em um conjunto de frustrações e desapontamentos para ambos, o paciente e o clínico, sendo essencial, portanto, a criação de estratégias para entendê las e preveni-las. A evolução dos sistemas de implantes tem sido por meio de avanços incrementais nas dimensões, formas, materiais e superfície de novos designes. Parte dos esforços tem sido também direcionada para otimização da macrogeometria, de forma a manter os níveis benéficos de tensão em uma variedade de cenários de carregamento. Entretanto, estas mudanças têm sido impelidas ao mercado de forma mais significativa pelas demandas de marketing que por pesquisas científicas básicas. Muitos estudos têm sido realizados para explicar as mudanças na altura da crista óssea. Alguns autores atribuem a perda óssea à formação da distância biológica adjacente ao implante27. Ou seja, uma determinada espessura de mucosa é necessária para a proteção da osseointegração. Desta forma, uma maior reabsorção óssea tende a ser encontrada em sítios onde a espessura da mucosa não é suficiente. Além disso, muitos autores têm demonstrado que o gap entre o implante e componente protético está associado à contaminação bacteriana que determina a formação de um infiltrado inflamatório crônico peri-implantar, e, consequentemente, a reabsorção óssea na crista28-31. Além disso, aspectos biomecânicos da reabsorção óssea marginal têm sido investigados 32-26. A concentração de tensões/deformações, devido aos carregamentos dinâmicos excessivos, pode exceder os

limites de tolerância do osso, causar um acúmulo de microdanos, e induzir perda óssea marginal, mesmo sem a presença de biofilme bucal35. As características do módulo da crista e conexão protética dos implantes são reconhecidas por influenciar este processo 37,38.

Figura 1 Fotografia clínica da região maxilar anterior.

Figuras 2 e 3 Tomografia computadorizada demonstrando reabsorção radicular avançada dos incisivos maxilares devido ao tratamento ortodôntico prolongado.

Figura 4 Exodontia dos incisivos maxilares devido as reabsorções radiculares.

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Caso Clínico

Figura 5 Detalhe do implante com macrogeometria otimizada para preservação da estrutura óssea peri-implantar. Implante Strong SW (S.I.N. - Sistema de Implante Nacional).

Figura 8 Próteses provisórias confeccionadas com as facetas dos dentes naturais e resina fotopolimerizável.

Figura 6 Instalação dos implantes na posição protética ideal.

Figura 9

Figura 7

Figura 10

Detalhe clínico demonstrando a posição dos implantes para o perfil de emergência da prótese.

Radiografia de controle pós-operatório de seis meses, demonstrando a manutenção da estrutura óssea peri-implantar.

Platform Switching

poderia aderir, e afastaria da crista óssea a contaminação bacteriana do gap, reduzindo a tendência à reabsorção óssea peri-implantar marginal. Os autores observaram radiograficamente que muitos implantes restaurados com abutments em platform-switching exibiram uma perda óssea na crista marginal reduzida ou ausente 40. Da mesma forma, Guirado et al.41 reportaram uma perda óssea marginal média de 0,7 mm para um novo design de implante que incorporava o conceito de platform switching. Também Capiello et al., 42 em um estudo prospectivo, mostraram uma perda óssea significantemente menor para implantes com patform-switching (média, 0.95 ±

Considerando a importância da preservação da altura da crista óssea para a para os resultados estéticos finais do tratamento, a utilização de componentes protéticos de menor diâmetro que a plataforma do implante foi introduzida na prática clínica, como tentativa de redução ou eliminação da perda óssea peri-implantar marginal39, 40. Como sustentação biológica para a chamada “platform-switching”, Lazzara & Porter40 sugeriram que o posicionamento horizontal da interface implante-abutment mais distante do osso exporia maior área da superfície do implante, no qual o tecido conjuntivo

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Instalação imediata das próteses sobre os implantes.

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0.32 mm), comparados com implantes restaurados com abutments do mesmo diâmetro da plataforma do implante (média, 1.67 ± 0.37 mm), após 12 meses de carga. Como consequência, a platform-switching tem sido indicada como uma modalidade de tratamento válida na manutenção dos tecidos peri-implantares moles e duros, não apenas para implantes de dois estágios, como também nos protocolos de implantes imediatos com carga imediata41-43. Além disso, uma motivação biomecânica para o uso de abutments mais estreitos pode ser observada em diferentes estudos44, 45. O design em platform-switching afasta a concentração de tensões da margem óssea peri-implantar, reduzindo seu efeito na reabsorção óssea marginal.

Considerações finais Os implantes osseointegráveis têm sido utilizados para reabilitação de pacientes nas últimas décadas com índices crescentes de sucesso clínico e evidenciação científica, impactando positivamente na qualidade de vida de pacientes, do ponto de vista social, funcional e estético. Dentro desta realidade, o conhecimento aprofundado da biomecânica e da biologia periimplantar possibilitou a utilização de novos conceitos e tecnologias para preservação do nível ósseo ao redor dos implantes, aumentando assim, o prognóstico de sucesso clínico, sobretudo, em casos de alta demanda estética ou funcional. Como em todos os procedimentos realizados em Implantodontia, a decisão clínica baseada em evidências científicas, que demonstrem efetivamente o benefício para os pacientes, deverá nortear a terapia utilizada no dia a dia da reabilitação oral com implantes. Com este intuito, existe uma convergência de opiniões de que o sucesso clínico utilizando a osseointegração é mutifatorial, sendo que alguns fatores relacionados aos implantes têm demonstrado ser importantes, como o tratamento de superfície, alterações macrogeométricas, tipo de conexão protética, platform switching, selamento marginal e a macrogeometria do implante. Clinicamente, o desafio se encontra na identificação dos fatores de risco estéticos e funcionais de cada caso tratado, sendo que quanto maior for a complexidade do caso, mais crítico será o conhecimento dos limites biológicos e biomecânicos a serem vencidos, sempre em busca da previsibilidade de resultados e manutenção da excelência alcançada por períodos longos de tempo.

Referências 1. Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Tissue response to titanium plasma-sprayed hollow cylinder implants (German). Monthly Swiss Dental Journal (German) 1976;86:713-727. 2. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Surg 1969;3:81-100. 3. Boyne PJ. Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;21:805–813. 4. Albrektsson T, Brånemark P-I, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants: Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981;52:155–170. 5. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.

6. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Grippaudo G. A long-term follow-up study of non-submerged ITI implants in the treatment of totally edentulous jaws. Part I: ten-year life table analysis of a prospective multicenter study with 1286 implants. Clin Oral Implants Res 2002;13:260-73. 7. Romeo E, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Long-term clinical effectiveness of oral implants in the treatment of partial edentulism. Seven-year life table analysis of a prospective study with ITI dental implants system used for single-tooth restorations. Clin Oral Implants Res 2002;13:133-43. 8. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003; 14:515–527. 9. Ioannidou E, Doufexi A. Does loading time affect implant survival? A meta-analysis of 1,266 implants. J Periodontol 2005; 8:1252–1258. 10. Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Data- base Syst Rev 2007; 2:CD003878. 11. Gapski R, Wang HL, Mascarenhas P, Lang NP. Critical review of immediate implant loading. Clin Oral Implants Res 2003;14:515–527. 12. Esposito MA, Koukoulopoulou A, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD005968. 13. Søballe K, Brockstedt-Rasmussen H, Hansen ES, Bünger C. Hydroxyapatite coating modifies implant membrane formation. Controlled micromotion studied in dogs. Acta Orthop Scand 1992;63:128–140. 14. Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clin Mater 1992;10:153–201. 15. Geris L, Andreykiv A, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, van Keulen F, Duyck J, Naert I. Numerical simulation of tissue differentiation around loaded titanium implants in a bone chamber. J Biomech 2004;37:763–769. 16. Nemcovsky CE, Artzi Z, Moses O, Gelernter I. Healing of marginal defects at implants placed in fresh extraction sockets or after 4–6 weeks of healing. A comparative study. Clin Oral Implants Res 2002;13:410–419. 17. Akkocaoglu M, Uysal S, Tekdemir I, Akca K, Cehreli MC. Implant design and intraosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clin Oral Implants Res 2005;16:202-209. 18. Duyck J, Ronald HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE. The influence of static an dynamic loadinf on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study. Clin Oral Implants Res 2001;12:207-218.

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Caso Clínico

19. Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW. A positive correlation between occlusal trauma and peri-implant bone loss: literature support. Implant Dent 2005;14:108-16.

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20. Frost HM. Perspectives: bone’s mechanical usage windows. Bone Miner 1992;19:257–271.

34. Duyck J, Ronald HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE. The influence of static an dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study. Clin Oral Implants Res 2001;12: 207-218.

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35. Schwarz F, Herten M, Bieling K, Becker J. Crestal bone changes at non-submerged implants (Camlog) with different machined collar lengths. A histomorphometrical pilot study in dogs. Int J Oral and Maxillofac Implants 2007;(in press). 36. Zechner W, Trinkl N, Watzak G, Busenlechner D, Tepper G, Haas R, Watzek G. Radiologic follow-up of periimplant bone loss around machine-surfaced and rough-surfaced interforaminal implants in the mandible functionally loaded for 3 to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:216–221. 37. Shin YK, Han CH, Heo SJ, Kim S, Chun HJ. Radiographic evaluation of marginal bone level around implants with different neck designs after 1 year. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;20:789-794. 38. Palmer RM, Palmer PJ, Smith BJ. A 5-year prospective study of Astra single tooth implants. Clin Oral Implants Res 2000;11:179–182. 39. Gardner DM. Platform switching as a means to achieving implant esthetics. NY State Dent J 2005;71:34-37. 40. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9–17. 41. Guirado JLC, Yuguero MRS, Zamora GP, Barrio EM. Immediate Provisionalization on a New Implant Design for Esthetic Restoration and Preserving Crestal Bone. Implant Dent 2007;16:155–164. 42. Cappiello M, Luongo R, Di Iorion D, Bugea C, Cochotto R, Celletti R. Evaluation of peri-implant bone loss around platform-switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:347-355. 43. Canullo L, Rasperini G. Preservation of Peri-implant Soft and Hard Tissues Using Platform Switching of Implants Placed in Immediate Extraction Sockets: A Proof-of-concept Study with 12- to 36-month Follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:995–1000. 44. Maeda Y, Miura J, Taki I, Sogo M. Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale? Clin Oral Implants Res 2007;18:581-4. 45. Pessoa RS, Vaz LG, Marcantonio Jr E, Vander Sloten J, Duyck J, Jaecques SVN. Biomechanical evaluation of platform switching in different implant protocols – CT based 3D finite element analysis. Int J Oral Maxillofac 2010 Sep-Oct;25(5):911-9.

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Caso Clínico

Dicas e considerações para implantes em áreas estéticas (rebordos cicatrizados) Fabricio Petersen

Ronaldo Silva

Graduado pela Universidade de Uberaba (UNIUBE). Residência em Implantodontia – Instituto de Ciência em Implantologia e Reabilitação Oral – Ribeirão Preto – SP. Mestrando em Implantodontia – C.P.O. – São Leopoldo Mandic – Campinas – SP. Profissional Associado ao Instituto Ronaldo Silva – Ribeirão Preto – SP. Membro da Academia Americana de Osseointegração. Coautor do livro CaseBook “Reabilitação Osseointegrada: dicas e considerações clínicas”, Editora Napoleão.

Graduado pela Universidade Estadual Paulista – UNESP (Araçatuba – SP). Residência em Prótese Dentária FORP – USP. Mestrado e Doutorado em Reabilitação Oral FORP – USP. Membro da Academia Americana de Osseointegração. Coordenador do Curso de Residência no Instituto de Ciência em Implantologia e Reabilitação Oral, Ribeirão Preto – SP. Presidente do Comitê do CROPI (Ciclo de Conferências em Reabilitação, Periodontia e Implantologia Oral). Autor do livro CaseBook “Reabilitação Osseointegrada: dicas e considerações clínicas”, Editora Napoleão

s conceitos atuais de estética estão voltados para o equilíbrio entre beleza e harmonia, sendo muitas vezes subjetivos e variando de acordo com os indivíduos. Uma missão nada fácil é trabalhar com implantes em áreas estéticas, principalmente com reabilitações unitárias. Além dos detalhes técnicos, existem sempre as exigências e expectativas do nosso paciente. Para isso, torna-se necessário o criterioso exame clínico e a utilização de ferramentas diagnósticas para um correto planejamento. O objetivo do presente trabalho é apresentar um caso clínico em que foi utilizado implante osseointegrado para reabilitar um elemento unitário em região estética.

Caso clínico Paciente gênero feminino, 56 anos, apresentava descontentamento em relação a sua prótese fixa anterior. Constatamos a presença de coroa no elemento 11 e ausência do elemento 21, sendo este o pôntico da prótese. Com base no exame clínico, de imagens e fotográfico, consideramos como satisfatória a condição óssea da região do elemento 21 para a terapia com implante osseointegrado. Além da condição óssea, um check-list foi levado em consideração para a previsibilidade do resultado estético final. Para isso, avaliamos a linha do sorriso da paciente, o alinhamento dos zênites gengivais, o biótipo periodontal e o DRED (diagrama de referências estéticas dentárias) (figuras de 1 a 3). Como plano de tratamento, programamos implante osseointegrado na região do elemento 21, com posterior confecção de coroas cerâmicas nos elementos 11 e 21, individualizando os elementos. O implante foi instalado com posicionamento tridimensional adequado, respeitando-se a distância de 1,5mm entre o implante e o dente adjacente. Foi utilizado um implante Straumann RN, diâmetro da plataforma do implante 4,8 mm que se aproxima do perfil de emergência do dente natural. Uma das características desse implante é o seu pescoço longo, característica de implantes de estágio único ou transmucosos, sendo importante no posicionamento ápico coronal desse implante que o pescoço do implante fique posicionado coronariamente à crista óssea e ligeiramente apical ao tecido mole peri-implantar. Aguardamos um

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perío do de seis semanas para iniciarmos a fase protética (figuras de 4 a 6). Após a moldagem do implante, escolhemos como abutment o pilar SynOcta cimentado (Straumann). O pilar SynOcta cimentado é uma peça com 5,5 mm de comprimento e está indicado para restaurações cimentadas unitárias ou múltiplas. Esse componente se relaciona com o implante através do Index de posicionamento e é retido por um parafuso passante. Um octógono na sua parede axial é utilizado como elemento antirrotacional para as restaurações unitárias. A Straumann recomenda o aperto do pilar protético contra o implante com torque 35N/cm (figura 7). Para a reabilitação protética, optamos por coroas cerâmicas CAD/CAM zircônia nos elementos 11 e 21 para uma maior naturalidade em relação aos dentes adjacentes, devido às suas propriedades ópticas de reflexão da luz serem semelhantes aos dentes naturais (figuras de 8 a 10). Observar a formação das papilas devido ao ponto de contato dos dentes até a crista óssea ser menor que 5mm, que somado ao correto posicionamento ápico-coronal, mésio-distal e vestíbulo lingual, contribuíram para um correto contorno gengival e perfil de emergência (figuras de 11 a 13).

Figura 1 Radiografia panorâmica evidenciando a ausência do elemento 21.

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Caso Clínico

Implantes Implantes Implantes PecLab PecLab PecLab

Figuras 2 e 3 Aspecto da prótese fixa. Nota-se deficiência na estética com desvantagem de elementos unidos, impossibilitando o fio dental.

Figura 7

Figuras de 4 a 6

Escolha e instalação do abutment SynOcta cimentado (Straumann). A Straumann recomenda o aperto do pilar protético contra o implante com torque 35 N/cm.

Após seis semanas, observa-se uma excelente cicatrização tecidual. Implante Straumann RN, diâmetro da plataforma do implante 4,8 mm que se aproxima do perfil de emergência do dente natural.

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Figura 8 Prova dos copings de zircônia.

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Caso Clínico

Figura 9 Aspecto das coroas finalizadas.

Figura 12 Aspecto radiográfico do caso finalizado.

Figuras 10 e 11 Vista frontal dos elementos 11 e 21 restaurados. Observa-se excelente contorno gengival, papilas e Zenith bem harmónico.

Conclusão Ao examinarmos áreas edêntulas cicatrizadas, clinicamente e radiograficamente, devemos avaliar a quantidade e qualidade dos tecidos envolvidos. Um enceramento diagnóstico leva a elaboração do guia cirúrgico e bom posicionamento do implante. A escolha da fixação, o material restaurador, além da capacidade do técnico de prótese envolvido com o caso, contribuem para o bom resultado final.

Referências 1. Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Ver. Dental Press de Ortodontia Ortopedia Facial, Maringá, v11, n.6, p.130-56, nov/dez. 2006. 2. Bottino MA, Faria R, Valandro, LR Percepção – Estética em Próteses Livres de Mrtal em Dentes Naturais e Implantes. São Paulo. Artes Médicas, 2009. 766p. 3. Bottino MA, Faria R. Implantes Unitários no setor anterior. – Planejamento cirúrgico-protético. In: Paulo Sérgio Perri de Carvalho. (Org). A Excelência do Planejamento em Implanto-

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Figura 13 Tratamento finalizado, reestabelecendo função e estética.

dontia. 1 ed. São Paulo: Editora Santos, 2007, v.1, p. 125-144. 4. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla anatomic and surgical considerations. Int J. Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl: 43-61. Review. 5. Silva, Ronaldo. CaseBook – Reabilitação Osseointegrada – Dicas e Considerações Clínicas. Editora Napoleão, 2012. 6. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher. The effect of the distance from contact point the crest of bone on the presence on absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontol 1992,63(12):995-6. 7. Tortamano, Pedro. Filosofia e Técnica de Implantes de Um Estágio Cirúrgico. Editora Quintessence, 2007.

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Reabilitações bucais O Implantodontista Prof. Dr. Ronaldo Silva, diretor do Instituto que leva seu nome, de Ribeirão Preto (SP) lançou durante a sétima edição do CROPI, Ciclo de Conferências em Reabilitação Oral, Periodontia e Implantodontia, o “Casebook – Reabilitação Osseointegrada – Dicas e Considerações Clínicas”, que relata sua experiência com reabilitações bucais realizadas por meio das próteses sobre implantes osseointegrados. O evento, que aconteceu no mês passado, teve como objetivo o aprimoramento dos cirurgiões-dentistas e também a qualidade de vida e maior segurança dos pacientes. No coquetel de lançamento da obra, o autor recebeu convidados de várias partes do Brasil. Segundo o autor, o livro tem o intuito de favorecer o entendimento de técnicas e conceitos, podendo ser de grande utilidade para os alunos de graduação, pós-graduação e clínicos, servindo, inclusive, como ilustrativo aos pacientes que participam do plano de tratamento e colaboram para o seu bom prognóstico. “Tratamos de vários assuntos correspondentes e de grande valia ao desenvolvimento do ensino e aprendizado, os quais atraem muitos pacientes aos consultórios odontológicos e despertam o interesse dos cirurgiões-dentistas na atualidade”, explica. A Reabilitação Osseointegrada, terapia que agrega princípios e conceitos das disciplinas de Prótese Dentária, Periodontia e Implantologia Oral, objetiva levar de volta àqueles que dela necessitam, a possibilidade de se alimentar, expressar-se e sorrir melhor, colaborando com a autoestima e qualidade de vida das pessoas, pré-requisitos fundamentais para a vida do ser humano. Fonte: Assessoria de Imprensa

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excelente de forma consistente. O NobelReplace Tapered é um sistema que se desenvolve ao encontro das necessidades cirúrgicas e restauradoras dos clínicos e de seus pacientes, desde a restauração de um único dente até soluções múltiplas avançadas. Tanto os cirurgiões dentistas iniciantes quanto os mais experientes irão se beneficiar

com um sistema que é único em flexibilidade e de ampla aplicação. A Nobel Biocare é a líder mundial em soluções baseadas em evidências. Para obter mais informações, entre em contato com a Nobel Biocare pelo número (11) 5102-7000 ou acesse nosso site. www.nobelbiocare.com

Limitação de responsabilidade: Alguns produtos poderão não estar em conformidade com a regulamentação para venda em todos os mercados. Entre em contato com o representante de vendas local da Nobel Biocare para conhecer a gama atual de produtos e a respectiva disponibilidade.

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