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Endokarditisprophylaxe in der Zahnmedizin
Die Endokarditisprophylaxe hat sich in den letzten Jahren deutlich geändert. Die Anzahl der Patienten, welche sich gemäss neusten Empfehlungen für eine Endokarditisprophylaxe qualifizieren, hat drastisch abgenommen. Dies hat mit der historischen Entwicklung der Empfehlungen genauso zu tun wie mit der Beobachtung, dass spontan auftretende Bakteriämien, z.B. auch beim Zähneputzen oder Kauen, viel häufiger Ursache einer Endokarditis sind als zahnärztliche Eingriffe. Die wichtige Rolle der guten und regelmässigen Mundhygiene ist in den letzten Jahren wieder vermehrt in den Vordergrund getreten.
Dr. med. Johannes Nemeth Prof. Dr. med. Rainer Weber
UniversitätsSpital Zürich
Einführung Für das Entstehen einer Endokarditis sind im Wesentlichen zwei Faktoren wichtig. Erstens ein Oberflächendefekt am Endothel einer Herzklappe, der zum Beispiel bei einem Herzfehler oder einer bikuspiden Aortenklappe durch veränderte Strömungsverhältnisse des Blutes entstehen kann. Zweitens die Fähigkeit gewisser Bakterien, vor allem grampositiver Keime der Mund- und Hautflora, an geschädigten Endotheloberflächen anhaften zu können. Deshalb wird seit Mitte des letzten Jahrhunderts bei gewissen medizinischen Eingriffen die Durchführung einer Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika empfohlen. Dies geschieht unter der Annahme, dass es während Eingriffen an mit Bakterien besiedelter Haut oder Schleimhaut zu einer Bakteriämie kommen kann, welche bei prädisponierten Patienten, vor allem solchen mit Herzfehlern, zu einer Endokarditis führen kann. Im Jahr 2007 wurden die Indikationen für eine Endokarditisprophylaxe signifikant geändert. Die allermeisten Patienten, welche sich vorher noch für eine Antibiotikaprophylaxe qualifizierten, erhalten heute keine Antibiotika mehr. Vielmehr wird nun bei ihnen eine optimale Mundhygiene empfohlen. Wie es zu diesem radikalen Wechsel kam, wird im Folgenden diskutiert. Um das Verständnis zu erleichtern, werden die historischen Entwicklungen der Empfehlungen ebenso beleuchtet wie die zugrunde liegenden Daten. Die für die zahnärztliche Praxis geltenden Empfehlungen werden am Ende des Artikels zusammengefasst.
Historische Entwicklung Im Jahr 1885 beschrieb Sir William Osler die «maligne Endokarditis» in seinen berühmten «Gulstonian lectures on malignant endocarditis» [1]. Er postulierte, dass die Endokarditis durch Bakterien hervorgerufen wird («The constant presence of bacteria seems undoubted»). Zudem beobachtete er, dass bei Patienten mit Endokarditis überdurchschnittlich häufiger Rheumatismus vorkam. Seine Schülerin, Maude Abbott (Abb. rechts), beobachtete zudem, dass Patienten mit Herzfehlern häufiger an einer Endokarditis litten. Zudem war sie die Erste, die im Jahr 1908 eine gute Hygiene («careful hygiene») empfahl [2, 3]. Einer der ersten Versuche der Prophylaxe einer Endokarditis mit Penicillin nach Zahnextraktion wurde im Jahr 1951, also wenige Jahre nach der klinischen Einführung dieses ersten Antibiotikums, publiziert [4]. Basierend auf den bis zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Daten wurde 1955 von der American Heart Association bei Patienten mit rheumatischen Herzfehlern oder mit angeborenen Herzfehlern eine antibiotische Prophylaxe bei Zahnextraktion empfohlen (zusammengefasst in [5]). Zwei Jahre später empfahl dieselbe Gesellschaft sowohl eine orale als auch eine intramuskuläre Gabe von Antibiotika über 5 Tage. Zusätzliche Evidenz gab es zu diesem Zeitpunkt keine. Über die nächsten 40 Jahre wurden die Empfehlungen mehrfach überarbeitet und abgeändert, aber immer ohne relevante Verbesserung der zugrunde liegenden Datenlage. 1997 wurde die mehrtägige Antibiotikagabe auf eine einmalige Gabe reduziert. In den nächsten 10 Jahren setzte sich die Erkenntnis durch, dass die Assoziation zwischen Endokarditis und operativen beziehungsweise zahnärztlichen Eingriffen deutlich geringer ist als angenommen [6]. Vielmehr ist die Wahrscheinlichkeit viel höher, dass die Endokarditis durch die häufigen im Alltag auftretenden Bakteriämien, insbesondere
maude abbott, 1896 – 1940 Quelle: Wikipedia
beim Zahnbürsten oder Kauen, hervorgerufen wird. Dies deshalb, da Kauen und Putzen zum alltag gehören, während das Ziehen eines Zahnes ein eher seltenes ereignis ist. Zudem existiert seit der ersten Publikation der empfehlung einer endokarditisprophylaxe vor mehr als 60 Jahren keine einzige klinische studie, welche eine effektivität der Prophylaxe belegt. auf dem Boden dieser Überlegungen wurden die richtlinien der american Heart association im Jahr 2007 radikal geändert und die empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe deutlich restriktiver gestaltet. alle führenden kardiologischen Gesellschaften inklusive der schweizer richtlinien sind dem Us-amerikanischen Beispiel gefolgt und haben ihre empfehlungen überarbeitet [7]. Zusammenfassend sind sich momentan alle experten insofern einig, dass eine antibiotische Prophylaxe nur mehr bei Patienten mit hohem
risiko und bei einem relevanten eingriff sinnvoll ist. Zudem wird die mundhygiene wieder als zentrales instrument der Prophylaxe angesehen. nach beinahe 100 Jahren sind ms maude abbott und sir William osler wieder aktueller denn je.
schweizer Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe bei Zahn- und Kiefereingriffen Die indikation für eine endokarditisprophylaxe ergibt sich aus zwei Komponenten: erstens aufgrund der risikokonstellation der Patienten (tab. 1) und zweitens der invasivität des eingriffes (tab. 2). Das Ziel ist es, eine mögliche Bakteriämie zu verhindern und damit die Wahrscheinlichkeit einer absiedelung von Bakterien auf die vorgeschädigte Herzklappe oder auf implantiertes Fremdmaterial im Herz-/Gefässbereich zu reduzieren. allgemein gilt zu beachten, dass die antibiotika einmalig gegeben werden sollen und
tabelle 1
1. patienten mit herzklappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen oder Homografts) 2. patienten nach durchgemachter
Endokarditis 3. patienten mit / nach rekonstruierten herzklappen a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 monaten nach intervention b. mit paravalvulärem leck 4. patienten mit angeborenen Vitien a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalem shunt oder Conduit b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6
monate nach chirurgischer oder perkutaner implantation c. korrigierte Vitien mit residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen (aufgrund der Verhinderung der endothelialisierung) d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus 5. patienten nach herztransplantation mit einer neu aufgetretenen Valvulopathie
* Keine indikationen sind: Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt > 6 monate nach operation, status nach koronarem Bypass, mitralklappenrekonstruktion >6 monate nach operation, mitralklappenprolaps ohne regurgitation, Pacemaker oder implantierter Defi brillator. Herzvitien mit turbulentem Fluss (z.B. bikuspide aortenklappe, mitralklappenprolaps mit insuffi zienz, schwere aortenstenose)
Bezug der endokarditisprophylaxeKärtchen: schweizerische Herzstiftung schwarztorstrasse 18, Postfach 368 3000 Bern 14 tel. 031 388 80 80 Fax 031 388 80 88 info@swissheart.ch www.swissheart.ch Bezug der
dass bei einmaldosierung keine anpassung an die nierenfunktion notwendig ist. Die Gabe sollte etwa eine halbe stunde vor dem eingriff erfolgen.
risikokonstellation Bezüglich der risikokonstellation des Patienten sind die empfehlungen für eine antibiotische Prophylaxe verglichen mit den früheren Guidelines deutlich restriktiver. Die schweizer Guidelines orientieren sich zum grössten teil an den Us-Guidelines; nur bezüglich der angeborenen Herzfehler sind die empfehlung in der schweiz etwas weniger restriktiv als in den Usa [7]. Bezüglich der kardialen risikosituation besteht Uneinigkeit bezüglich der Herzvitien mit turbulentem Fluss, wie z.B. bei bikuspider aortenklappe oder mitralklappenprolaps. Die pathophysiologische Überlegung dahinter ist die, dass sich bei turbulentem Fluss die Bakterien schlechter an die Klappen anheften können. Bewiesen ist diese sehr mechanistische Hypothese jedoch nicht. Die schweizer richtlinien orientieren sich in diesem Punkt an den Us-amerikanischen Guidelines und empfehlen keine Prophylaxe bei diesen erkrankungen. im Gegensatz dazu gibt es durchaus aber auch theorien, die besagen, dass gerade die turbulenz bei zum Beispiel einer bikuspiden aortenklappe zu einem endothelschaden führt und dieser im Verlauf zu einer endokarditis prädisponiert. Die Farben der schweizer endokarditis-Karten zur Patienteninformation wurden im Verlauf angepasst. Für erwachsene sind die Karten nun orange, für Jugendliche gelb. Die Karten sind bei der schweizerischen Herzstiftung erhältlich (adresse siehe links).
Zahneingriffe «eine gute mundhygiene ist in allen Fällen sehr viel wichtiger als ein antibiotikum zu einem bestimmten Zeitpunkt im leben, da eine Bakteriämie täglich auch beim Kauen und Zähneputzen vorkommt. [7]» Die Gesundheit der Zähne bzw. des Periosts ist deshalb das zentrale Ziel bei der endokarditisprophylaxe – unabhängig von einem eingriff am
Zahnärztliche Interventionen, die bei prädisponierten Personen eine Endokarditisprophylaxe nötig machen
indikation prophylaxe, standard
• Perforation oder Inzision der Gingiva • Manipulation an der periapikalen region • Perforation der oralen mukosa amoxicillin 2 g p.o.
prophylaxe bei penicillinallergie spättyp Cefuroxim-axetil 1 g p.o.
prophylaxe bei penicillin-allergie soforttyp Clindamycin 600 mg p.o. oder Vancomycin 1 g i.v.
einmalige Gabe 30 min. vor intervention; keine anpassung an nierenfunktion
tabelle 2
Zahnsystem. Die Wichtigkeit der guten und regelmässigen mundhygiene kann deshalb nicht überschätzt werden. Vor dem einsatz von Prothesenmaterial am Herzen, beziehungsweise anderen eingriffen, bei denen implantate verwendet werden, ist eine sanierung von eventuellen infektionsherden in der mundhöhle von zentraler Bedeutung. Prinzipiell gilt, dass die zahnärztlichen eingriffe zwei Wochen vor der operation abgeschlossen sein sollten.
antibiotische prophylaxe ob nun in einem individuellen Fall eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden soll oder nicht, obliegt letztendlich der entscheidung des Zahnarztes. als richtlinie kann der folgende Grundsatz verwendet werden: «eine antibiotische endokarditis-Prophylaxe ist empfohlen bei manipulationen des gingivalen sulcus oder der periapikalen region der Zähne oder bei der Perforation der oralen schleimhaut bei Patienten mit einem der neuen ausweise (erwachsene [orange] oder Kinder [dunkelgelb]). [7]» Falls sich jedoch in der klinischen Untersuchung Hinweise für einen subakuten oder akuten infekt ergeben, muss das Vorgehen selbstverständlich dem vermuteten höheren risiko angepasst und ggf. eine nötige chirurgische und antibiotische therapie durchgeführt werden.
prophylaxe bei implantaten in analogie zur endokarditisprophylaxe werden bei Patienten mit implantaten, wie z.B. einer Hüftprothese, oftmals entgegen aktueller empfehlungen antibiotika eingesetzt. Diese analogie ist aber nicht gerechtfertigt, da sich die Pathophysiologie signifi kant von derjenigen der endokarditis unterscheidet. Dies zeigt sich unter anderem darin, dass der wichtigste risikofaktor für eine Gelenksprotheseninfektion die Hautinfektion ist und nicht ein operativer oder zahnärztlicher eingriff mit Bakteriämie [8]. eine Kosten-nutzen rechnung ergab, dass es bei einer geschätzten inzidenz von 30 hämatogenen infektionen pro 100 000 Patienten in 40 Fällen zu anaphylaktischen reaktionen mit durchschnittlich vier letalen Verläufen kommt [9]. Das bedeutet, dass bei einer generell eingesetzten Prophylaxe signifi kant mehr Patienten geschädigt als geholfen würde, selbst unter der annahme, dass die Prophylaxe 100 % effektiv sei, was aber kaum der Fall ist. auch bei intravaskulär liegendem Fremdmaterial, wie zum Beispiel einem Herzschrittmacher, sind prophylaktischen Gaben von antibiotika nicht indiziert [10]. insgesamt ist die Datenlage diesbezüglich aber schlecht. in ausnahmefällen sollte eine Prophylaxe trotzdem erwogen werden. Zum Beispiel sollte – trotz fehlender Daten – bei Patienten mit aorten bogenersatz und langstreckigem intravaskulärem Graftmaterial auch ohne künstliche Klappe eine endokarditisprophylaxe diskutiert werden.
prophylaxe bei patienten mit immunsuppression ein erhöhtes risiko für eine endokarditis ist, wie oben diskutiert, mit einem locus minoris resistentiae an der Herzklappe assoziiert. ein angeborene oder erworbene (HiV, medikamentös) schwäche des immunsystems ist im Gegensatz
dazu kein prädisponierender Faktor für eine Endokarditis, weshalb entsprechend auch keine spezifische Endokarditis-Prophylaxe indiziert ist. Patienten unter Biphosphonat-Therapie haben ein erhöhtes Risiko für aseptische Knochennekrosen, v.a. im Kieferbereich, aber haben kein erhöhtes Risiko für Endokarditis. Eine Prophylaxe ist deshalb bei diesen Patienten ebenfalls nicht indiziert.
Schlussfolgerungen - Die einmalige präinterventionelle Gabe von
Antibiotika zur Prophylaxe einer Endokarditis ist bei wenigen Patienten mit spezifischen Herzfehlern sinnvoll und indiziert (siehe Tab. 1 und 2). - Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ist die Gabe von Antibiotika allerdings nicht sinnvoll; es sollte vielmehr auf eine regelmässige und gute Mundhygiene geachtet werden. - Die regelmässigen Änderungen in den Guidelines beruhen z.T. auf Gruppendynamik und weniger auf Daten von kontrollierten Studien. - Bei Patienten mit Implantaten, wie z.B. Gelenksprothese oder Herzschrittmacher, ist eine antibiotische Prophylaxe nicht indiziert, mit Ausnahme von seltenen Spezialfällen (z.B. Aortenbogenersatz mittels Graft ohne Kunstklappe). - Bei Operationen, bei welchen routinemässig eine perioperative antibiotische Prophylaxe indiziert ist und durchgeführt wird, wirkt diese gleichzeitig auch als Endokarditisprophylaxe.
Der Autor: Dr. med. Johannes Nemeth ist Oberarzt an der Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich. Vorher hatte er verschiedene Assistenzarztstellen inne: Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich (Infektiologie; Spitalhygiene). Royal Sussex County Hospital, Brighton, GB (Intensive Care). Universitätsspital Basel (Abteilung für klinische Immunologie; Notfallstation; Abteilung für Rheumatologie; Allgemeine Innere Medizin).
Korrespondenzadresse: Dr. med. Johannes Nemeth Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zürich
Literatur
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