COVID-19 – rôle de soutien du diagnostic au scanner

COVID-19 – rôle de soutien du diagnostic au scanner COVID-19 – unterstützende Diagnostik durch die CT

Dr. Karl-Peter Jungius, Radiologe, Brig/Schweiz, Dr. Marianne Schoppmeyer, Ärztin und Medizinjournalistin, Nordhorn/Deutschland

Au cours de ces derniers mois, le coronavirus SARSCoV-2 – parti de Chine - s'est rapidement répandu dans le monde entier. Le nombre d'infections et de décès confi rmés a augmenté rapidement dans toute l'Europe. La radiologie joue un rôle important dans le diagnostic et le suivi des patients atteints de la COVID-19.

Un peu de terminologie u Le virus: SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), en français: syndrome respiratoire aigu sévère Coronavirus 2 u La maladie: COVID-19 (Corona Virus Disease 2019), en français: maladie du Coronavirus- 2019 u Le test de détection du virus SARS-CoV-2 par écouvillonnage de la gorge: RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), en français: transcriptase inverse – amplifi cation en chaîne par polymérase visant à détecter des virus à ARN. u La détermination des anticorps contre le SARS-CoV-2 est utilisée pour détecter la réponse immunitaire d'une personne, un test ELISA (Enzyme-linked immunosorbant assay) n'est indiqué qu'au plus tôt 14 jours après l'apparition des premiers symptômes; ce test n'est pas adapté à la détection d'une infection aigue.

Que savons-nous du coronavirus à ce jour? Le SARS-CoV-2 est hautement infectieux. En règle générale, il se transmet par gouttelettes ou aérosols. L'une des particularités de ce nouvel agent pathogène est qu'il est excrété par des personnes encore asymptomatiques et que les débuts de l'infection ne peuvent généralement pas être détectés. La maladie causée par le SARSCoV-2– COVID-19 – évolue de manière semblable à la grippe par une infection des voies respiratoires. Les symptômes principaux sont la fi èvre et la toux. Elle peut également entraîner des myalgies, de la fatigue, des dyspnées et des diarrhées. Alors que la plupart des personnes atteintes ne développent qu'une maladie légère sans complications, environ 14 % des personnes atteintes doivent être hospitalisées et être mises sous oxygène; environ 5 % des malades sont suivis aux soins intensifs. Les personnes qui risquent une évolution grave de la maladie sont les personnes âgées, les fumeurs, les diabétiques et les personnes ayant déjà souffert de maladies cardiaques, pulmonaires ou rénales.

Procédure de diagnostic Le SARS-CoV-2 est mis en évidence par un frottis nasopharyngé des voies respiraDas Coronavirus SARS-CoV-2 hat sich – ausgehend von China – in den letzten Monaten schnell global verbreitet. Die Zahl bestätigter Infektionen und Todesfälle stieg in ganz Europa rasch. Die Radiologie hat eine wichtige Funktion bei der Diagnose und Verlaufskontrolle der an COVID-19 erkrankten Patienten.

Was wissen wir bislang? SARS-CoV-2 ist hochinfektiös. Die Übertragung erfolgt in der Die Übertragung erfolgt in der Regel über Tröpfchen oder AeRegel über Tröpfchen oder Aerosole. Eine Besonderheit dierosole. Eine Besonderheit dieses neuen Erregers besteht darin, ses neuen Erregers besteht darin, dass er von noch asymptomadass er von noch asymptomatischen Personen ausgeschieden tischen Personen ausgeschieden wird und eine Infektion zuwird und eine Infektion zunächst meist unentdeckt bleibt. nächst meist unentdeckt bleibt. Die durch SARS-CoV-2 hervorgeDie durch SARS-CoV-2 hervorgerufene Erkrankung – COVID-19 – rufene Erkrankung – COVID-19 – verläuft grippeähnlich mir eiverläuft grippeähnlich mir einer Infektion der Atemwege. ner Infektion der Atemwege. Leitsymptome sind Fieber und Leitsymptome sind Fieber und Husten. Daneben kann es zu Husten. Daneben kann es zu Myalgien, Fatigue, Dyspnoe Myalgien, Fatigue, Dyspnoe und Durchfällen kommen. und Durchfällen kommen. Während die meisten MenWährend die meisten Menschen mit COVID-19 nur eine schen mit COVID-19 nur eine leichte oder unkomplizierte leichte oder unkomplizierte Krankheit entwickeln, ist bei Krankheit entwickeln, ist bei ungefähr 14 % ein Krankenhausaufenthalt mit O 2 -Gabe erforderlich; etwa 5 % der Erkrankten müssen intensivmedizinisch betreut werden. Zu den Risikogruppen für einen schweren Krankheitsverlauf zählen ältere Menschen, Raucher, Diabetiker und Personen mit Vorerkrankungen des Herzens, der Lunge oder der Niere.

Diagnostisches Vorgehen SARS-CoV-2 wird durch einen tiefen Nasen-Rachenabstrich mittels RT-PCR nachgewiesen. Bis zum Eintreffen des Testergebnisses muss der Getestete Kontakt zu anderen Personen meiden. Da es zu falsch negativen Testergebnissen kommen kann, sollte der Test wiederholt werden, wenn die Symptome des Patienten für eine Erkrankung sprechen. Unter bestimmten Umständen ist eine Thorax-CT sinnvoll.

Low-Dose Computertomographie Ist eine Bildgebung indiziert, so steht die native Computertomographie mit einem Niedrigdosisprotokoll als rasch verfügbares, einfach durchführbares und sehr sensitives Verfahren an erster Stelle. Die Durchführung eines Röntgen-Thorax ist aufgrund der deutlich geringeren Sensitivität in der Regel nicht gerechtfertigt. Mittels Thorax-Sonographie können die typischerweise peripherbetonten Infi ltrate ebenfalls dargestellt werden. Doch kommt hierbei einerseits als Nachteil die erforderliche Nähe des Untersuchers zum Patienten über längere Zeit zum Tragen (Stichwort «Social Distancing», das nach Möglichkeit auch im diagnostischtherapeutischen Kontext zu gewährleisten ist), andererseits die Schwierigkeit, synchrone thoraxwandferne Veränderungen zu erfassen. Die Computertomographie ist eine wertvolle Hilfe bei der Diagnose sowie der Einschätzung des Schweregrads und Verlaufs von COVID-19 und von Pneumonie-assoziierten Komplikationen. Da bei einer CT ionisierende Strahlung angewendet wird, ist für deren Einsatz stets eine rechtfertigende Indikation durch einen

toires hautes avec analyse par RT-PCR. La personne testée soit éviter tout contact avec d'autres personnes jusqu'à l'obtention du résultat du test. Comme il est possible que le résultat soit un faux négatif, le test doit être répété si les symptômes du patient laissent suspecter cette maladie. Dans certains cas, un scanner thoracique peut se révéler utile.

Scanner low-dose Lorsque l'imagerie est indiquée, l'examen de première intention est le scanner natif avec un protocole low-dose car il s'agit d'une procédure rapidement disponible , facile à réaliser et d'une grande sensibilité. En règle générale, une radiographie du thorax n'est pas indiquée en raison d'une sensibilité nettement plus faible. Les infi ltras périphériques typiques peuvent également être visualisés par une échographie du thorax. Cependant les désavantages d'un tel examen est d'une part la nécessité pour l'examinateur d'être très proche du patient pendant une longue période (le principe de «distanciation sociale» devrait également être garanti si possible dans le contexte diagnostique-thérapeutique), d'autre part la diffi - culté à détecter des altérations similaires se situant loin de la paroi thoracique. L'examen au scanner apporte une précieuse contribution lors du diagnostic ainsi que pour l'évaluation de la gravité et l'évolution de la COVID-19 et des complications associées à la pneumonie. Comme le scanner émet des rayonnements ionisants, le radiologue doit toujours pouvoir justifi er l'indication d'un tel examen. En d'autres termes: le bénéfi ce pour la santé du patient doit l'emporter sur le risque lié à l'irradiation. Pour la COVID-19 cela signifi e que: 1. Le scanner thoracique ne peut étayer le diagnostic à un stade précoce que si l'on suspecte une infection liée à la COVID-19 en raison de symptômes respiratoires sévères (p.ex. détresse respiratoire) nécessitant une hospitalisation ainsi qu'une

RT-PCR négative. 2. L'examen au scanner en cas de suspicion de COVID-19 doit être réalisé en coupes fi ne, sans injection, avec un protocole low-dose, pour autant qu'aucun autre diagnostic différentiel ne présente une indication pour l'administration d'un agent de contraste. Les résultats radiologiques doivent être catégorisés et structurés de manière standardisée. Dans un contexte interdisciplinaire, le scanner peut contribuer à l'évaluation du pronostic individuel des patients mais ne doit pas être utilisé comme test de dépistage ou pour le triage des patients s'ils ne présentent pas de symptômes graves ou aucun symptôme. Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, le rôle le plus important des examens au scanner est plutôt de diagnostiquer les complications associées à la pneumonie ainsi que d'évaluer l'étendue de la maladie initiale et son évolution. Ils permettent ainsi de soutenir l'évaluation clinique des cas particulièrement graves.

Technique low-dose Alors que lors d'un examen thoracique classique au scanner l'exposition aux rayonnements est d'environ 1 à 10 mSv, elle devrait se situer endessous de 2 mSv en lowdose. On peut obtenir entre autres une réduction signifi - cative de l'exposition du patient aux rayonnements en abaissant la tension du tube (p.ex. 100 keV ou 80 keV au lieu de 140 keV) et en évitant une collimation très fi ne. Pour rappel: l'exposition annuelle au rayonnement naturel en Allemagne et en Suisse est d'environ 2,1 mSv, une radiographie du thorax se situe endessous de 0,1 mSv. Radiologen Voraussetzung. Anders gesagt: Der gesundheitliche Nutzen für den Patienten muss gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegen. Für COVID-19 bedeutet das: 1. Nur bei Verdacht auf eine

COVID-19 Infektion aufgrund einer ausgeprägten respiratorischen Symptomatik (z. B. Atemnot), die eine

Hospitalisierung erfordert, sowie einer negativen RT

PCR kann die Thorax-CT die

Diagnose frühzeitig stützen. 2. CT-Untersuchungen bei Vermonie-assoziierten Komplikationen sowie die Bewertung des initialen Krankheitsausmasses und die Verlaufsbeurteilung. Sie unterstützt damit die klini sche Einschätzung von besonders schweren Erkrankungsfällen.

Low-Dose-Technik Während die Strahlenexposition des Patienten bei einer konventionellen thorakalen CT etwa 1 bis 10 mSv beträgt, soll sie bei einer Low-Dose CT unter 2 mSv liegen. Eine nennenswerte Reduktion der Strahlen

Ein wenig Terminologie u Der Erreger: SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory

Syndrome Coronavirus 2), deutsch: Schweres akutes

Atemwegssyndrom Coronavirus 2 u Die Erkrankung: COVID-19 (Corona Virus Disease 2019), deutsch: Coronavirus-Erkrankung 2019 u Die Testmethode zum Nachweis des Erregers SARS

CoV-2 mittels Rachenabstrich: RT-PCR (Reverse

Transcription Polymerase Chain Reaction), deutsch: Reverse Transkriptase - Polymerase-Ketten reaktion, zum Nachweis von RNA-Viren u Die Antikörperbestimmung gegen SARS-CoV-2 zum

Nachweis der Immunreaktion einer Person gegen das

Virus, ein ELISA (Enzyme-linked immunosorbant assay) -Test ist frühestens 14 Tage nach Symptombeginn sinnvoll; dieser Test ist nicht geeignet für den Nachweis einer akuten Infektion

dacht auf COVID-19 sollten als native Dünnschicht-CT mit einem Niedrigdosisprotokoll erfolgen, sofern nicht weitere Differenzialdiagnosen eine Kontrastmittelgabe indizieren. Der radiologische

Befund sollte hierbei standardisiert kategorisiert und strukturiert werden. Die CT kann im interdisziplinären Zusammenhang zur Beurteilung der individuellen Prognose von Patienten beitragen, sollte aber nicht als Screening-Test oder zur Triage bei Patienten mit leichten oder keinen Symptomen durchgeführt werden. Die wichtigste Aufgabe der CT im Rahmen der COVID-19-Pandemie ist vielmehr die Diagnose von Pneuexposition des Patienten kann unter anderem durch das Absenken der Röhrenspannung (z.B. 100 keV oder 80 keV anstatt 140 keV) sowie durch Vermeiden einer sehr dünnen Kollimation erreicht werden. Zur Erinnerung: die jährliche natürliche Strahlenexposition in Deutschland und der Schweiz liegt bei etwa 2,1 mSv, bei einer Röntgenaufnahme des Thorax unter 0,1 mSv.

Befunde bei COVID-19 In der CT stellen sich im Rahmen von COVID-19 als wichtigste und häufi gste Veränderung Milchglasinfi ltrate (Ground- glass opacities) ohne oder mit Konsolidierungen dar. Typischerweise treten diese Infi ltrate beid-

1a

1b

Fig. 1a, b, c: patiente, 60 ans avec une forte toux. Le test de la COVID-19 était négatif le jour de l'examen au scanner. Indication: évaluation de l'étendue des altérations pulmonaires suspectées. Technique: scanner natif Résultats: les coupes (fenêtre pulmonaire) (1a) et la reconstruction coronale (1b) mettent en évidence un infi ltrat en verre dépoli avec consolidation au niveau de la lingula, de plus on observe de plus petits infi ltrats en verre dépoli bilatéraux au niveau dorsal ainsi qu'un très petit infi ltrat au niveau du lobe moyen. En outre on remarque un épanchement pleural à gauche. Sur une autre coupe, située un peu plus haut que celle en (1a),

on voit des infi ltrats bilatéraux en verre dépoli dans la périphérie des poumons, avec une consolidation prononcée à droite (1c).

1c

Abb. 1a, b, c: Weibliche Patientin, 60 Jahre mit starkem Husten. Der COVID-19-Test war am Tag der CT negativ. Indikation: Beurteilung der Ausprägung vermuteter pulmonaler Veränderungen. Technik: Native CT. Befunde: CT-Schnitt (Lungenfenster) (1a) und koronare Rekonstruktion (1b) zeigen ein Milchglasinfi ltrat in der Lingula mit Konsolidierung, ferner kleinere Milchglasinfi ltrate bilateral dorsal, ein sehr kleines auch im Mittellappen. Ferner ist ein Pleuraerguss links zu erkennen. Ein weiterer CTSchnitt, etwas weiter kranial als (1a), zeigt bilateral Milchglasinfi ltrate in der Lungenperipherie, rechts mit ausgeprägter Konsolidierung (1c).

Résultats pour la COVID-19 La caractéristique prédominante des anomalies observées lors des examens au scanner effectués dans le cadre de la COVID-19 est l'opacité en verre dépoli (Groundglass opacities) avec ou sans consolidation. Généralement ces infi ltrats sont bilatéraux, se situent avant tout près de la plèvre, plutôt dans les régions basales. On peut observer le même type d'infi ltrats dans le cadre d'autres pneumonies virales; ces altérations ne sont donc pas spécifi ques à la maladie apparue au cours de ces derniers mois. Cependant, dans le contexte clinique actuel, ce type de résultat au scanner doit être considéré comme un indice sérieux de la COVID-19. Les infi ltrats unilatéraux en verre dépoli, les altérations diffuses ou périhilaires, les consolidations sans infi ltras en verre dépoli, les cavitations et l'épaississement du septum sont atypiques et plutôt rares. Un épanchement pleural n'est pas non plus typique. La lymphadénopatie (hilaire ou médiastinale) n'est généralement seits auf und sind vorwiegend pleuranah sowie eher basal lokalisiert. Entsprechende Infi ltrate kommen auch bei anderen viralen Lungenen tzündungen vor; diese Verän derungen sind also nicht spezifi sch für die in den zurückliegenden Monaten neu aufgetretene Erkrankung. Die CT- Befunde sind im aktuellen klinischen Kontext jedoch als strenger Hinweis auf COVID-19 zu werten. Untypisch, eher selten auftretend, sind einseitige Milchglasinfi ltrate, diffuse oder perihiläre Veränderungen, Konsolidierungen ohne Milchglasinfi ltrate, Kavitationen und Septumverdickungen. Auch ein Pleuraerguss ist nicht typisch. Eine Lymphadenopathie (hilär oder mediastinal) ist typischerweise nicht mit COVID-19 assoziiert, kann jedoch aufgrund anderer Vorerkrankungen vorhanden sein. Die Bildgebung mittels CT kann aufgrund häufi g relativ charakteristischer Lungenparenchymveränderungen insbesondere bei (falsch) negativer RT-PCR einen wichtigen Beitrag leisten, um einer Verzögerung der Therapie entgegenzu

pas associée à la COVID-19, mais peut être présente en raison d'autres maladies préexistantes. En raison des modifi cations souvent relativement caractéristiques du parenchyme pulmonaire, l'examen au scanner peut contribuer de manière décisive à contrecarrer un retard de traitement, en particulier lors de (faux) négatifs lors du test RT-PCR. Un autre avantage de l'examen au scanner est qu'il est moins sujet aux erreurs que le prélèvement nasopharyngé pour la détection du virus.

Rapport de cas tirés de la pratique clinque quotidienne Si une imagerie médicale est indiquée, on effectue en règle générale un scanner natif. Si le scanner est effectué en raison d'une autre indication primaire, on administrera probablement un liquide de contraste. Les scénarios typiques de la pratique clinique quotidienne peuvent être présentés comme suit: Cas 1: Patient avec un résultat négatif de l'écouvillonnage nasal ou pharyngé, donc avec un test RT-PCR négatif pour le SARS-CoV-2, présente cliniquement une suspicion persistante de COVID-19 (Fig. 1a-c). Cas 2 (Fig. 2a–b): un patient est adressé pour un examen thoracique au scanner sans avoir été testé à la COVID-19 ou avec un test RT-PCR négatif au SARS-CoV-2 mais avec

wirken. Hierbei ist es von Vorteil, dass die CT weniger fehleranfällig ist als der Nasen-Rachenabstrich zum Virusnachweis.

Kasuistiken aus dem klinischen Alltag Wenn medizinische Bildgebung indiziert ist, wird in der Regel eine native CT durchgeführt. Wird die CT aus anderer Primärindikation durchgeführt, so ist möglicherweise eine Kontrastmittel-unterstützte CT vorgesehen. Typische Szenarien im klinischen Alltag können sich wie folgt darstellen: Kasuistik 1: Ein Patient mit negativem Resultat des Nasenoder Rachenabstrichs, also mit negativer RT-PCR auf SARSCoV-2, hat klinisch einen fortbestehenden Verdacht auf COVID-19 (Abb. 1a-c). Kasuistik 2: Ein Patient wird ohne COVID-19-Test oder mit negativer RT-PCR auf SARSCoV-2 sowie mit einer anderen Verdachtsdiagnose, z.B. Neoplasie oder Lungenarterienembolie, zu einer thorakalen CT zugewiesen. In diesem Fall erfolgt die CT mit einem sich an der Verdachtsdiagnose orientierenden Untersuchungsprotokoll, also z.B. als CT-Angiographie der Pulmonalarterien. Zeigt die CT in diesem Fall COVID-19-suspekte Veränderungen, so ist diese Diagnose unabhängig von weiteren Veränderungen wahrscheinlich (Abb. 2a–b). Kasuistik 3: Im Rahmen einer

Fig. 2a, b: Fig. 2a: patient, 47 ans avec expectorations sanglantes, des paramètres infl ammatoires normaux et un taux de D- Dimères normal. Indication: exclusion d'une néoplasie. Technique: scanner monophasique avec agent de contraste Résultats: infi ltrat bilatéral étendu en verre dépoli plus prononcé dans la région basale, peu de consolidations avec consolidation sur les coupes axiales (2a) et la reconstruction coronale (2b). La suspicion de COVID-19 a été rapidement confi rmée par un test RT-PCR.

1a

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Abb. 2a, b: Abb. 2a: Männlicher Patient, 47 Jahre mit blutigem Sputum bei normalen Entzündungsparametern und normalem D-Dimer. Indikation: Ausschluss Neoplasie. Indikation: Ausschluss Neoplasie. Technik: Monophasische Kontrastmittel-unterstützte CT. Befunde: Ausgedehnte bilaterale Milchglasinfi ltrate, peripher und Milchglasinfi ltrate, peripher und basal betont, nur wenig Konsolibasal betont, nur wenig Konsolidierungen im axialen CT-Schnitt dierungen im axialen CT-Schnitt (2a) und in der koronaren Rekonstruktion (2b). Zeitnah erfolgte die Bestätigung des Verdachtsdiagnose COVID-19 mittels RT-PCR-Test.

la suspicion d'un autre diagnostic, p.ex. de néoplasie ou d'embolie pulmonaire. L'examen sera donc effectué selon un protocole basé sur le diagnostic suspecté par exemple un angioscanner des artères pulmonaires. Si le scanner présente par contre des altérations suspectes faisant penser à une COVID-19, ce diagnostic est probable, indépendamment des autres altérations Cas 3: dans le cadre d'un scanner de l'abdomen, des infi ltrats suspects de COVID 19 sont détectés au niveau des régions basales du thorax inclues dans l'examen. Même en l'absence de symptômes pulmonaires, un RTPCR pour le SARS-CoV-2 est indiqué. RT-PCR + Scanner/CT + / -

Diagnostic/Diagnose COVID-19 confi rmée / COVID-19 bestätigt COVID-19 probable / COVID-19 wahrscheinlich COVID-19 peu probable / COVID-19 unwahrscheinlich ler Symptomatik ist eine RT

Tab. 1: les interprétations possibles des résultats du RT-PCR et du scanner sont répertoriées ici

Tab. 1: Aufgeführt sind mögliche Interpretationen von RT-PCR und CT-Befund.

Conclusion L'imagerie scanner peut apporter une contribution importante dans le cadre du diagnostic et du traitement de la COVID-19.

Article original publié dans la revue radiologie technologie 2/2020

Contact: Dr Marianne Schoppmeyer schoppmeyer@ CT-Untersuchung des Abdomens fallen in den miterfassten basalen Anteilen des Thoraxraumes Infi ltrate auf, die COVID-19-suspekt sind. Auch bei fehlender pulmona

medizinundtext.de PCR auf SARS-CoV-2 indiziert. Fazit Die computertomographische Bildgebung kann einen wichtigen Beitrag im Rahmen der Diagnostik und der Behandlung von COVID-19 leisten.

Erstabdruck in radiologie technologie 2/2020, Schmidt-Römhild Verlag, Lübeck

Kontakt: Dr. Marianne Schoppmeyer schoppmeyer@ medizinundtext.de

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