Strahlenschutz in der Radiologie: Was bringt eine Dosis-Management-Software?

Radioprotection en division de radiologie: qu‘apporte un logiciel de gestion de dose? Strahlenschutz in der Radiologie: Was bringt eine Dosis- Management-Software? Christina Heilmaier

Au cours de ces dernières décennies, le nombre d’examens radiologiques a constamment augmenté, raison pour laquelle le rôle de la radioprotection est toujours plus important. C’est pourquoi, dans notre institut de l’Hôpital Triemli à Zurich, nous avons mis en place un logiciel de gestion de dose qui enregistre automatiquement la dose appliquée au patient. Les nombreuses études que nous avons menées nous ont permis de prouver que cela permettait aussi bien de faire diminuer la dose au patient dans toutes les modalités que de sensibiliser nos collaborateurs à la radioprotection. In den letzten Jahrzehnten hat die Zahl der radiologischen Untersuchungen, die auf Röntgenstrahlen basieren, stetig zugenommen, weshalb der Strahlenschutz eine immer wichtigere Rolle spielt. Wir haben deshalb in unserem Institut am Zürcher Stadtspital Triemli eine Dosis-Management-Software implementiert, welche die Strahlendosis des Patienten automatisch aufzeichnet. In mehreren Studien konnten wir nachweisen, dass dadurch die Patientendosis in allen Modalitäten gesunken ist und gleichzeitig die Mitarbeitenden ihr Bewusstsein rund um Strahlen schärften.

Introduction L’introduction des examens scanner (CT) dans le quotidien clinique a été une étape importante dans le développement de la radiologie. Le nombre d’examens scanner a rapidement augmenté au cours de ces dernières décennies avant tout en raison des avancées technologiques mais aussi de plus en plus pour des raisons médico-légales. Comme dans un même temps on réalise toujours plus d’examens en radiologie interventionnelle d’une part grâce aux nouvelles possibilités techniques et d’autre part en raison de l’évolution démographique, l’exposition de la population aux rayons X d’origine médicale a augmenté de 600 pourcent au cours des dernières décennies [1]. C’est pourquoi le rôle de la radioprotection prend toujours plus d’importance au niveau de l’assurance de qualité en radiologie. Afi n d’optimiser la radioprotection dans notre institut, nous avons installé un logiciel de gestion de dose (DoseWatch®, GE Healthcare, Buc, France) et l’avons intégré petit à petit dans notre quoti

Figure 1: Outre un excès pondéral du patient, c’est souvent un positionnement imprécis qui provoque un dépassement de dose. Le logiciel de gestion de dose permet de vérifi er cela en identifi ant des écarts au niveau des axes X et Y.

dien clinique. Notre stratégie a été de collecter en premier lieu les données au scanner puisque le déroulement des examens y est nettement plus

Abbildung 1: Neben einem hohen Patientengewicht verursacht häufi g eine ungenaue Patientenlagerung eine Dosisüberschreitung. Dies kann in der DosisManagement-Software anhand der Abweichung in der X- und der Y-Achse überprüft werden.

Einleitung Die Einführung der Computertomographie (CT) in den klinischen Alltag war ein Meilenstein in der Radiologie. Vor allem aufgrund von technischen Weiterentwicklungen, aber auch zunehmend aus forensischen Gründen ist die Zahl der CTUntersuchungen in den letzten Jahrzehnten rapide angestiegen. Da gleich zeitig ebenfalls aufgrund erweiterter technischer Mög lichkeiten sowie bedingt durch den demographischen Wandel auch immer mehr interventionell-radiologische Eingriffe durchgeführt werden, ist die Exposition der Bevölkerung durch medizinische Strahlen in den letzten Jahrzehnten um 600 Prozent gestiegen [1]. Aus diesem Grund kommt dem Strahlenschutz als wichtigem Teil der Qualitätssicherung in der Radiologie eine immer grössere Bedeutung zu.

Um den Strahlenschutz in unserem Institut zu optimieren, wurde eine Dosis-Management-Software (DoseWatch®, GE Healthcare, Buc, Frankreich) installiert und ab Mai 2014 nach und nach in den klinischen Alltag integriert. Wir haben hierbei die Strategie verfolgt, zunächst Erfahrungen in der CT zu gewinnen,

standardisé que par exemple en radiologie interventionnelle et de l’intégrer par la suite aux autres modalités.

Manière de procéder et expériences L’étape la plus importante après l’installation du logiciel a été de défi nir les responsabilités. Nous avons donc créé une équipe «gestion de dose» qui se compose du médecinchef, d’une cheffe de clinique (qui est également gestionnaire de qualité), de deux TRM ainsi que du responsable en informatique de l’institut. L’une des premières tâches de cette équipe a été de sensibiliser le personnel de l’institut à la radioprotection et de leur présenter le logiciel de gestion de dose. A ce propos, il a été souligné que ce n’était pas un «outil de sanction» mais qu’il était destiné à améliorer l’assurance de qualité.

Logiciel de gestion de dose Il existe désormais sur le marché de nombreux logiciels de gestion de dose qui enregistrent automatiquement toutes les doses appliquées au patient et les additionnent afi n de pouvoir identifi er les accumulations de dose. L’une des parties importantes du logiciel de gestion de dose est l’outil «Alerte»: lorsque la dose appliquée au patient dépasse une valeur limite, un signal d’avertissement apparaît (alerte). Il s’agit ensuite d’identifi er la cause du dépassement de la dose à l’aide du logiciel de gestion de dose. La cause principale de telles alertes est un excès pondéral du patient (Body-Mass-Index (BMI) ≥ 25kg/m2), un positionnement imprécis (fi gure 1), la présence de matériel d’ostéosynthèse ou la répétition de l’examen par exemple en raison d’artéfacts dûs au mouvement [2; 3]. Le positionnement imprécis joue avant tout un rôle au scanner car des écarts minimes, de deux à six centimètres de l’isocentre de l’appareil, peuvent entraîner un accroissement de la dose pouvant aller jusqu’à 51 pourcent [4]. La ou les raisons ayant entraîné un dépassement de dose peuvent être consignées dans le logiciel soit en cliquant sur l’une des raisons standard proposées ou écrivant un texte dans la zone prévue à cet effet (fi gure 2). Premières expériences au scanner [5] Comme évoqué précédemment, c’est sur nos deux scanners que nous avons installé le logiciel de gestion de dose dans un premier temps. Au début, nous avons fi xé les valeurs limites selon les niveaux de référence diagnostiques (NRD) suisses, pour autant qu’il en existe pour les protocoles correspondants [6]. Au bout de quelques mois, après avoir constitué notre propre base de données dosimétriques, nous avons défi ni des da hier die Abläufe deutlich standardisierter sind als beispielsweise in der interventionellen Radiologie, um danach die anderen Modalitäten anzuschliessen. Vorgehen und Erfahrungen Der wichtigste Schritt nach der Installation der Software war, die Verantwortlichkeiten zu defi nieren. Dafür wurde ein Dosis-Team gebildet, das sich aus dem Chefarzt, einer Oberärztin (zugleich Qualitätsmanagerin), zwei MTRA sowie dem IT-Verantwortlichen des Instituts zusammensetzt. Eine der ersten Aufgaben des Dosis-Teams war es, das Strahlenbewusstsein innerhalb des Instituts zu stärken und die Dosis-Management-Software den Mitarbeitenden vorzustellen. Dabei wurde betont, dass diese kein «Bestrafungstool» ist, sondern der Qualitätssicherung dient.

Figure 2: Lorsque la dose au patient dépasse la valeur limite fi xée, une alerte apparaît sur l’écran du logiciel de gestion de dose, il est alors possible de cliquer sur l’une des raisons standard proposées (dans cet exemple «poids du patient «Patientengewicht») ou en écrivant un texte dans la zone prévue à cet effet (dans cet exemple «positionnement «Lagerung»).

Abbildung 2: Wenn die Patientendosis einen festgelegten Schwellenwert über schreitet, erscheint in der Dosis- Management-Software ein Alert, der entweder durch Anklicken von Standardbegründungen (im Beispiel «Patientengewicht») oder durch

Eingabe in das Freitextfeld beantwortet werden kann (im Beispiel «Lagerung»).

valeurs limites spécifi ques à notre institut (normalement on utilise le percentile 75 de la valeur du débit de dose du protocole correspondant) et

Dosis-ManagementSoftware Mittlerweile sind auf dem Markt mehrere Dosis-Management-Programme erhältlich, welche alle die Patientendosis automatisch aufzeichnen und nachverfolgen, damit Dosisakkumulationen erkannt werden können. Ein wichtiger Teil einer DosisManagement-Software stellt das so genannte «Alert-Tool» dar: Überschreitet die Patientendosis einen hinterlegten Schwellenwert, erscheint eine Warnmeldung (Alert). Im nächsten Schritt kann dann mithilfe der Dosis-Management-Software die Ursache der Dosisüberschreitung ermittelt werden. Die häufi gsten Gründe für solche Alerts sind ein erhöhtes Körpergewicht des Patienten (Body-Mass-Index (BMI) ≥ 25kg/m2), eine ungenaue Lagerung (Abbildung 1), einliegendes Osteosynthesematerial oder eine Wiederholung der Untersuchung beispielsweise aufgrund von Bewegungsartefakten [2; 3]. Die ungenaue Lagerung spielt vor allem in der CT eine Rolle, da hier schon geringe Abweichungen von zwei bis sechs Zentimetern vom Isocenter des Gerätes Dosiserhöhungen von bis zu 51 Prozent bewirken können [4]. Der oder die Gründe für eine Dosisüberschreitung können dann in der Software hinterlegt werden, und zwar entweder durch Anklicken von Standardbegründungen oder durch Eingabe in das Freitextfeld (Abbildung 2).

Erste Erfahrungen im CT [5] Wie bereits eingangs erwähnt, haben wir zunächst unsere beiden CT-Scanner mit der Dosis-Management-Software verbunden. Am Anfang setzten wir als Schwellenwerte die diagnostischen Referenzwerte (DRW) der Schweiz ein, so weit diese für die entsprechenden Protokolle verfügbar waren [6]. Nachdem wir einige Monate genug eigene Dosisdaten gesammelt hatten, bestimmten wir für unser Institut spezifi sche Schwellenwerte (üblicherweise nimmt man hierfür

les avons intégrées au logiciel. Durant les premiers mois après l’installation du logiciel de gestion de dose, ce dernier ne fonctionnait qu’en arrièreplan et c’est l’équipe «gestion de dose» qui analysait les données une fois par mois. La prochaine étape a consisté à introduire DoseWatch® dans la routine du quotidien clinique après avoir organisé une formation afi n de familiariser les TRM à l’utilisation du logiciel. Ensuite, les processus de travail de notre institut ont été modifi és de manière à ce que, à la fi n de chaque examen CT, les TRM puissent directement contrôler si une alerte avait été donnée et y répondre le cas échéant (surveillance de la dose au patient en temps réel). Afi n de faciliter le fl ux de travail, nous avons installé un ordinateur supplémentaire qui affi che en permanence le programme de gestion de dose (fi gure 3) et ce juste à côté de la console du scanner. De plus, nous avons placé de petits «DoseWatch®-Reminder» sur l’écran de l’ordinateur ainsi que sur la porte entre le poste de commande et la salle du scanner (fi gure 4). Les données relatives aux doses et aux alertes sont évaluées chaque mois par l’équipe «gestion de dose», comparées à celles des mois précédents et résumées dans un bref rapport destiné au médecin-chef.

Effets du logiciel de gestion de dose CT [3] Quelques mois après l’introduction de la surveillance de la dose au patient en temps réel dans la routine clinique (phase 2), nous avons comparé le nombre et les causes des alertes survenues durant cette période avec les alertes de la phase durant laquelle le logiciel de gestion de dose collectait déjà des données mais n’était pas encore intégré à la routine clinique de l’institut (phase 1). La comparaison a montré que le

Figure 3: Afi n de simplifi er le fl ux de travail, un ordinateur supplémentaire qui affi che constamment le logiciel de gestion de dose a été installé à côté de la console du scanner.

nombre total d’alertes sur les deux appareils avait notablement baissé au cours de la phase 2 (de 210 en phase 1 à 120 en phase 2). Alors que durant la phase 1 nous avions encore noté un pourcentage d’alertes de 7 pourcent, ce dernier ne s’élevait plus qu’à 4 pourcent en phase 2. Les causes de dépassement de la dose en phase 1 étaient principalement liées à un BMI élevé (n = 73 examens), un positionnement imprécis du patient (n = 94), du matériel d’ostéosynthèse (n = 18) ou une répétition de l’examen (n = 22). La comparaison avec la phase 1 a montré qu’en phase 2 le nombre d’alertes relatives à un positionnement imprécis avait baissé de manière signifi cative (à n = 27 examens) ce qui a contribué de manière décisive à la réduction du nombre global des alertes. Les autres motifs d’alerte en phase 2 ont été 18 fois dûs à une répétition de l’examen, 11

Abbildung 3: Um den Workfl ow zu vereinfachen, wurde ein zusätzlicher Computer neben die Scanner-Konsole gestellt, auf dem die Dosis-ManagementSoftware immer läuft. Abbildung 3: Um den Work

die 75. Perzentile der Dosiswertverteilung des entsprechenden Protokolls) und hinterlegten sie in der Software. In den ersten Monaten nach Installation der Dosis-Management-Software lief die Software lediglich im Hintergrund und die Dosiswerte wurden monatlich vom DosisTeam ausgewertet. Als nächster Schritt erfolgte dann die Implementierung von DoseWatch® im klinischen Routinebetrieb, wofür zunächst eine Schulung durchgeführt wurde, um alle MTRA in den Umgang mit der Software einzuweisen, sodass sie mit ihr vertraut wurden. Danach wurde der Arbeitsablauf in unserem Institut dahingehend geändert, dass seither die MTRA direkt im Anschluss an jede CT-Untersuchung kontrollieren, ob es einen Alert gegeben hat, und diesen gegebenenfalls beantworten (so genanntes Real-Time-Monitoring der Patientendosis). Um den Workfl ow hierbei zu erleichtern, stellten wir direkt neben die CT-Scanner-Konsole einen zusätzlichen Computer, auf dem die Dosis-Management-Software immer läuft (Abbildung 3). Zusätzlich platzierten wir kleine «DoseWatch®- Reminder» am Computermonitor und an der Tür zwischen Schaltraum und Scanner-Raum (Abbildung 4). Die Dosisdaten sowie die Alerts werden monatlich vom Dosis-Team ausgewertet, mit den Vormonaten verglichen und in einem kurzen Bericht für den Chefarzt zusammengefasst.

Effekte der DosisManagement-Software im CT [3] Nachdem das Real-Time-Monitoring der Patientendosis einige Monate als Teil der klinischen Routine durchgeführt worden war (Phase 2), verglichen wir die Anzahl und die Ursachen der Alerts dieser Phase mit den Alerts derjenigen Phase, in der die DosisManagement-Software zwar

fois en raison de la présence de matériel d’ostéosynthèse et 59 fois en raison d’un BMI élevé. Même si le BMI est un facteur que la TRM ne peut pas infl uencer, elle peut probablement contribuer à la réduction des répétitions d’examens liés aux artéfacts dûs aux mouvements en adoptant une attitude rassurante. La raison de la réduction des dépassements de dose suite à du matériel d’ostéosynthèse en phase 2 peut s’expliquer par l’utilisation plus fréquente de la technique double énergie qui permet d’atténuer les artéfacts dûs au métal [7] qui est souvent liée à une réduction de la dose. Dans l’ensemble, notre étude a montré, que l’introduction du logiciel de gestion de dose dans le quotidien clinique a sensibilisé les TRM aux impacts de la dose appliquée au patient et que depuis lors un soin plus particulier est apporté lors du positionnement du patient sur la table d’examen au scanner.

Utilisation en radiologie interventionnelle [8] L’étape suivante a été de relier l’installation d’angiographie au logiciel DoseWatch®. Lors de la planifi cation de l’optimisation de dose en radiologie interventionnelle, nous avons avant tout tenu compte de deux éléments:

1. En radiologie interventionnelle, la radioprotection concerne non seulement le patient mais également le personnel médical spécialisé. Comme nous le savons, c’est le rayonnement diffusé du patient qui représente la source la plus importante d’irradiation pour le personnel médical spécialisé qui bénéfi cie de ce fait également de l’optimisation de la radioprotection du patient. 2. Les actes de radiologie interventionnelle varient énormément: le même type d’acte interventionnel peut être rapide et aisé chez un patient et par contre lié à d’importantes diffi cultés chez un autre patient, ce qui conduit à une exposition d’autant plus élevée. Les facteurs qui jouent un rôle ici sont, outre la constitution et la coopération du patient, la diffi culté de la voie d’accès, la présence de variantes anatomiques ou de vaisseaux fortement calcifi és, resp. incurvés. Pour répondre au mieux à ce problème, nous avons conçu un formulaire permettant d’évaluer le degré de diffi - culté de l’acte directement après l’avoir réalisé (simple, normal, diffi cile; fi gure 5). Cette évaluation est ensuite ajoutée aux valeurs du logiciel de gestion de dose. Cela nous permet d’obtenir des NRD spécifi ques à notre institut pour les divers examens de radiologie interventionnelle en respectant les divers degrés de diffi culté. Les doses délivrées en radiologie interventionnelle sont aussi évaluées mensuellement et comparées à celles des mois précédents, ce qui a conduit toute l’équipe à prendre plus conscience des doses délivrées aux patients. schon Daten aufgezeichnet hatte, aber noch nicht Teil des klinischen Betriebs war (Phase 1). Der Vergleich zeigte, dass die Gesamtzahl der Alerts an beiden Geräten in Phase 2 signifi kant gesunken war (von 210 in Phase 1 auf 120 in Phase 2). Während für Phase 1 noch eine Alert-Quote von 7 Prozent festgestellt wurde, betrug diese in Phase 2 lediglich noch 4 Prozent. Die Ursachen für Dosisüberschreitungen waren in Phase 1 vor allem ein hoher BMI (n = 73 Untersuchungen), eine ungenaue Patientenlagerung (n = 94), im Untersuchungsgebiet einliegendes Osteosynthesematerial (n = 18) oder eine Wiederholung der Untersuchung (n = 22). Der Vergleich mit Phase 2 Phase 1 ergab, dass in Phase 2 vor allem die Zahl der Alerts durch ungenaue Lagerung signifi kant gesunken war (auf n = 27 Untersuchungen) und entscheidend zur Abnahme der Gesamtzahl der Alerts beigetragen hat. Die anderen Alert-Gründe in Phase 2 waren 18-mal Untersuchungswiederholung, 11-mal einliegendes Osteosynthesematerial und 59-mal hoher BMI. Auch wenn ein hoher BMI ein Fak

Figure 4: «Reminder» pour les TRM, collé sur la porte entre l’entrée dans la salle d’examen et le poste de commande afi n de rendre attentif au fait qu’il faut contrôler la dose sur le logiciel dédié.

Abbildung 4: «Reminder» für die MTRA an der Tür zwischen

Scanner- und Schaltraum, dass die Patientendosis in der Dosis-Management-Software kontrolliert werden muss.

tor ist, den die MTRA nicht beeinfl ussen können, so können MTRA möglicherweise durch ein beruhigendes Auftreten zu einer Reduktion der Untersuchungswiederholungen aufgrund von Bewegungs artefakten beitragen. Der Grund für die Abnahme der Dosisüberschreitungen durch einliegendes Osteosynthesematerial dürfte darin liegen, dass in Phase 2 häufi ger die Dual-Energy-Technik zur Verminderung von Metallartefakten eingesetzt wurde [7], die oftmals mit einer Dosisabnahme einhergeht. Insgesamt zeigte unsere Studie, dass durch die Implementierung der DosisManagement-Software in den klinischen Routinebetrieb das Dosisbewusstsein der MTRA gestiegen ist und diese seither noch mehr Sorgfalt bei der Lagerung der Patienten auf dem CT-Tisch aufwenden.

Nutzen in der interventionellen Radiologie [8] Als nächster Schritt wurde die Angiographie-Anlage mit DoseWatch® verbunden. Bei der Planung der Dosisoptimierung in der interventionellen Radiologie haben wir vor allem zwei Dinge berücksichtigt: 1. In der interventionellen Radiologie spielt neben dem Strahlenschutz des Patienten auch derjenige der medizinischen Fachpersonen eine Rolle. Da bekannt ist, dass die Streustrahlung des Patienten die grösste Strahlenquelle für die medizinischen Fachpersonen ist, profi tieren auch sie, wenn der Strahlenschutz des Patienten optimiert ist. 2. Interventionell-radiologische Eingriffe variieren sehr stark: Der gleiche Typ von interventionellem Eingriff kann beim einen Patienten sehr leicht und schnell ablaufen, beim anderen aber mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden sein, was zu einer entsprechend höheren Strahlenex

Expériences en radiologie conventionnelle [9] Bien qu’en radiologie conventionnelle, les doses soient nettement inférieures à celles délivrées en radiologie interventionnelle ou au scanner, le nombre important d’examens réalisés contribue également à augmenter la dose appliquée au patient. C’est la raison pour laquelle l’optimisation de la radioprotection représente aussi une partie importante de l’assurance de qualité en radiologie conventionnelle [10].

rations techniques ont été réalisées en collaboration avec les spécialistes en applications du fabricant. Les valeurs de sensibilité ont entre autre été doublées afi n qu’elles correspondent au niveau de sensibilité de 800 des écrans utilisés autrefois. En outre on a ajusté les kilovolts et les milliampères en conséquence. De plus, un cours de formation interne orienté sur la radioprotection en radiologie conventionnelle a été organisé pour les TRM. Ce sont avant tout des thèmes comme la

Figure 5: Extrait d’un formulaire permettant d’évaluer le degré de diffi culté d’un acte de radiologie interventionnelle. (leicht=simple / normal = normal /schwierig=diffi cile) Figure 5: Extrait d’un formu-

Notre approche lors de la mise en place de DoseWatch® en radiologie conventionnelle est comparable à celle que nous avons adoptée pour le scanner. Tout d’abord, les doses ont simplement été enregistrées durant un certain temps. Suite aux évaluations effectuées, certaines améliocollimation, l’utilisation correcte des grilles ou celle des protections contre les radiations comme par exemple les tabliers de plomb qui ont été traités. On a ensuite aussi introduit une surveillance de la dose au patient en temps réel: cela signifi e qu’à la fi n d’un position führt. Faktoren, die hierbei eine Rolle spielen, sind neben der Konstitution und der Kooperation des Patienten auch die Schwierigkeit des Zugangsweges, das Vorhandensein anatomischer Varianten oder stark verkalkte bzw. gekrümmt verlaufende Gefässe. Um dem gerecht zu werden, haben wir einen Graduierungsbogen entworfen, auf dem die Radiologen unmittelbar im Anschluss an den Eingriff dessen Schwierigkeit be

Abbildung 5: Ausschnitt eines Graduierungsbogens zur Beurteilung des Schwierigkeitsgrades eines interventionellen Eingriffs. Abbildung 5: Ausschnitt

werten (leicht, normal, schwierig; Abbildung 5). Diese Schwierigkeitsgraduierung wird dann zu den Werten der Dosis-Management-Software hinzugefügt. Auf diese Art gewinnen wir institutsspezifi sche DRW für die verschiedenen interventionellradiologischen Eingriffe unter Miteinbezug der verschiedenen Schwierigkeitsstufen. Auch die Dosiswerte in der interventionellen Radiologie werden monatlich ausgewertet und mit den Vormonaten verglichen, was zu einem erhöhten Dosisbewusstsein des gesamten Teams geführt hat.

Erfahrungen im konventionellen Röntgen [9] Obwohl das konventionelle Röntgen im Vergleich zur interventionellen Radiologie oder CT deutlich weniger dosisintensiv ist, trägt es aufgrund der hohen Anzahl an durchgeführten Untersuchungen ebenfalls zur Strahlenbelastung der Patienten bei. Aus diesem Grund ist die Optimierung des Strahlenschutzes auch beim konventionellen Röntgen ein wichtiger Teil der Qualitätssicherung in der Radiologie [10]. Unser Vorgehen bei der Implementierung von DoseWatch® im konventionellen Röntgen war vergleichbar mit demjenigen bei der CT. Zunächst wurden einige Zeit lediglich die Dosisdaten aufgezeichnet. Basierend auf den dann durchgeführten Auswertungen, wurden im Anschluss zusammen mit den Applikationsspezialisten des Herstellers technische Verbesserungen vorge nommen. Hierbei wurde unter anderem der EI-s-Wert verdoppelt, sodass dieser anschliessend mit einer Empfi ndlichkeitsklasse von 800 der früher verwendeten Verstärkerfolien vergleichbar war. Zudem wurden sowohl die Röhrenspannung als auch das StromZeit-Produkt entsprechend angepasst. Des Weiteren wurde eine interne Fortbildung für die MTRA durchgeführt, die auf den Strahlenschutz im konventionellen Röntgen ausgerichtet war. Hierbei wurden vor allem Punkte wie sinnvolles Einblenden, korrekte Verwendung des Streustrahlenrasters oder der Einsatz von Strahlenschutzmaterialien wie zum Beispiel der Bleischürze behandelt.

examen, la TRM peut directement contrôler les doses et répondre aux éventuelles alertes. Les valeurs limites adoptées sont les NRD propres à l’institut, calculées à partir des données recueillies dans l’intervalle. Une évaluation a été réalisée après cinq mois de surveillance de la dose en temps réel et comparée aux mois précédents alors que le logiciel de gestion de dose ne faisait pas encore partie de la routine clinique. On a constaté que les doses avaient nettement diminué depuis la surveillance de la dose en temps réel. Cette réduction de la dose est statistiquement signifi cative pour 8 des 13 types de clichés uniques et 6 des 14 clichés d’examen (= au moins deux clichés). Cette analyse a montré que dans l’ensemble un logiciel de gestion de la dose apporte également de nombreuses améliorations en radiologie conventionnelle: d’une part cela permet de détecter les erreurs techniques et le potentiel d’amélioration d’une installation et d’autre part cela sensibilise les TRM à la radioprotection, ce qui se traduit entre autres par une meilleure collimation.

Conclusion Le rôle de la radioprotection en radiologie est toujours plus important et fait partie intégrante de l’assurance de qualité. Les expériences réalisées dans notre institut montrent qu’un logiciel de gestion de dose est parfaitement adapté pour améliorer de manière signifi cative la radioprotection lors d’examens au scanner, en radiologie interventionnelle ainsi qu‘en radiologie conventionnelle. Néanmoins, la condition sine qua non pour que l’introduction d’un logiciel de gestion de dose soit un succès est une collaboration de toute l’équipe ainsi qu’une disposition à investir du temps et du soin à la mise en œuvre pratique. Im Anschluss daran wurde auch im konventionellen Röntgen ein Real-Time-Monitoring der Patientendosis durchgeführt; das heisst, dass seither die MTRA direkt nach dem Ende einer Untersuchung die Dosiswerte kontrollieren und allfällige Alerts beantworten. Als Schwellenwerte wurden dafür institutsinterne DRW hinterlegt, die aus den bis anhin gesammelten Dosisdaten des Instituts berechnet worden waren. Nach fünf Monaten erfolgte eine Auswertung der Dosisdaten während des RealTime-Monitorings im Vergleich zu den Monaten zuvor, als die Dosis-Management-Software noch nicht Teil der klinischen Routine war. Hierbei wurde festgestellt, dass die Dosiswerte seit Einführung des Real-Time-Monitorings deutlich gesunken sind. Diese Dosisreduktion erreichte statistische Signifi kanz bei insgesamt 8 der 13 analysierten Einzelaufnahmen und 6 der 14 ausgewerteten Studien (= mindestens zwei Aufnahmen). Insgesamt zeigte diese Analyse, dass eine Dosis-Management-Software auch im konventionellen Röntgen viele Verbesserungen bewirkt: Zum einen hilft sie, technische Fehler bzw. Verbesserungspotenzial zu erkennen, und zum anderen führt sie auch hier zu einem erhöhten Strahlenbewusstsein, was sich unter anderem auf die Einblendung auswirkt.

Schlussfolgerung Der Strahlenschutz spielt mittlerweile in der Radiologie eine wichtige Rolle und ist Teil der Qualitätssicherung. Die Erfahrungen aus unserem Institut zeigen, dass sich eine DosisManagement-Software sehr gut eignet, um den Strahlenschutz in der Computertomographie, in der interventionellen Radiologie sowie im konventionellen Röntgen deutlich zu verbessern. Un ablässige Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz einer Dosis-Management-Software ist aber, dass das ganze Team zusammenarbeitet und bereit ist, Zeit und Sorgfalt in die praktische Umsetzung zu investieren.

Kontakt / Contact:

PD Dr. med. Christina Heilmaier MBA Oberärztin, Ärztliches Qualitätsmanagment CAS Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen Stadtspital Triemli Institut für Radiologie und Nuklearmedizin Birmensdorferstrasse 497 8063 Zürich christina.heilmaier@triemli. zuerich.ch

Biographie / Literaturverzeichnis

1) Boone JM, Hendee WR, McNitt-Gray MF, Seltzer SE (2012) Radiation Exposure from CT Scans: How to Close Our Knowledge Gaps, Monitor and Safeguard Exposure, Proceedings and Recommendations of the Radiation Dose Summit, sponsored by NIBIB, February 24–25, 2011. Radiology 265:544–554 2) Heilmaier C, Zuber N, Bruijns B, Ceyrolle C, Weishaupt D (2016) Implementation of Dose Monitoring Software in the Clinical Routine: First Experiences. Rofo 188:82–88 3) Heilmaier C, Zuber N, Bruijns B, Weishaupt D (2016) Does Real-Time Monitoring of Patient Dose with Dose Management Software Increase CT Technologists’ Radiation

Awareness? AJR Am J Roentgenol 206:1049–1055 4) Kaasalainen T, Palmu K, Reijonen V, Kortesniemi M (2014) Effect of Patient Centering on Patient Dose and Image Noise in Chest CT. AJR Am J Roentgenol 203:123–130 5) Heilmaier C, Zuber N, Bruijns B, Ceyrolle C, Weishaupt D (2016) Implementation of Dose Monitoring Software in the Clinical Routine: First Experiences. Rofo 188:82–88 6) Die DRW fi nden sich unter folgendem Link: www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/strahlung-radioaktivitaet-schall/bewilligungen-aufsichtim-strahlenschutz/informationen-fuer-medizinische-betriebe/diagnostische-referenzwerte-im-strahlenschutz.html (letztmals aufgerufen am 13.01.2017) 7) Winklhofer S, Benninger E, Spross C et al (2014) CT Metal Artefact Reduction for Internal Fixation of the Proximal Humerus: Value of Mono-Energetic Extrapolation from

Dual-Energy and Iterative Reconstructions. Clin Radiol 69:e199–206 8) Heilmaier C, Niklaus Z, Berthold C, Kara L, Weishaupt D (2015) Improving Patient Safety: Implementing Dose Monitoring Software in Fluoroscopically Guided Interventions. J Vasc Interv Radiol 26:1699–1709 9) Heilmaier C, Zuber N, Weishaupt D (2016) Implementation of a Patient Dose Monitoring System in Conventional Digital X-Ray Imaging: Initial Experiences. Eur Radiol. 10.1007/s00330-016-4390-7 10) (2007) The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP 37:1–332