Une ambulancière développait un outil pour l’évaluation des risques après une convulsion fébrile chez les enfants

from star of life 2/2020

Le Congrès Suisse de Médecine d’Urgence est annulé

Ein Hilfsmittel zur Risikoeinschätzung nach Fieberkrampf Une aide pour l’évaluation des risques après une convulsion fébrile

Nora Zink, Gossau SG Nora Zink, Gossau SG

Der Fieberkrampf stellt eine der häufigsten Einsatzindikationen bei Kindern im Rettungsdienst dar. Eine Auswertung der Rettung St. Gallen zeigte, dass Fieberkrämpfe etwa einen Viertel aller Primäreinsätze bei den unter Sechsjährigen ausmachen.

Gefährliche Differenzialdiagnosen

Im Gegensatz zu einigen Krampfanfällen anderen Ursprungs stellt ein Fieberkrampf grundsätzlich kein lebensbedrohliches Ereignis dar. Allerdings hat der Fieberkrampf einige sehr gefährliche Differenzial - diagnosen, welche teilweise schwierig zu erkennen sind. Dies kann die Rettungssanitäter vor eine besondere Herausforderung stellen. Werden sie zu einem Kind mit «Krampfanfall bei Fieber» gerufen, gilt es, schnellstmöglich herauszufinden, ob es sich dabei tatsächlich um einen Fieberkrampf gehandelt hat oder ob der Krampfanfall die Folge einer anderen (potenziell lebensbedrohlichen) Erkrankung ist. Genannt seien hier insbesondere die Meningitis und die Enzephalitis, die wohl eine der bedrohlichsten Differenzialdiagnosen des Fieberkrampfes darstellen.

Einteilung in drei Risikoklassen

In ihrer Diplomarbeit «Fieberkrämpfe im Kindesalter» hat sich die Autorin dieser Thematik angenommen und ein Hilfsmittel entwickelt, welches dem Rettungssanitäter die Risikoeinschätzung nach einem Fieberkrampf erleichtern soll. Hierzu wurde ein Konzept erstellt, mit welchem das Kind in eine von drei Risikoklassen eingeteilt wird. Berücksichtigt werden bestimmte RisiPour les services de sauvetage, la convulsion fébrile, ou convulsion hyperthermique, représente une des indications d’intervention les plus fréquentes chez les enfants. Un relevé des interventions du service de sauvetage de St. Gall a montré que ce type de convulsions représente environ un quart de toutes les interventions primaires chez les moins de 6 ans.

Diagnostic différentiel risqué

Contrairement à certaines

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Von der Rettung St. Gallen im Jahr 2018 präklinisch gestellte Verdachtsdiagnosen bei Kindern unter sechs Jahren: In rund einem Viertel aller Fälle ging’s um einen Fieberkrampf (in der Grafik blau dargestellt; orange = Krampfanfall, grün = andere Notfälle). Grafiken: Nora Zink

Les diagnostics préliminaires établis par le service de sauvetage de St. Gall en 2018 au niveau préclinique pour les enfants de moins de 6 ans. Dans près d’un quart des cas il s’agissait d’une convulsion fébrile (en bleu dans le graphique; orange = convulsion, vert = autres urgences). Graphiques: Nora Zink

convulsions d’origine différente, une convulsion fébrile ne représente en principe pas un risque vital. Il y a néanmoins quelques diagnostics différentiels très risqués qui sont parfois difficiles à reconnaître en cas de convulsion fébrile. Cela peut placer les ambulanciers devant des difficultés particulières. Si vous êtes appelé auprès d’un enfant présentant une «convulsion avec fièvre», il est important de savoir le plus rapidement possible s’il s’agit réellement d’une convulsion fébrile ou si la convulsion est la conséquence d’une autre maladie (au diagnostic potentiellement vital). On peut mentionner ici en particulier la méningite et l’encéphalite qui représentent assurément un des diagnostics différentiels les plus risqués en cas de convulsion fébrile.

Classification en trois catégories de risque

Dans son travail de diplôme «Convulsions fébriles chez les enfants», l’auteure a examiné cette thématique et développé une aide qui vise à faciliter le travail de l’ambulancier lors de l’estimation du risque après une convulsion fébrile. Pour cela elle a établi un concept grâce auquel le cas peut être attribué à l’une des trois classes de risque. Ce concept tient compte de certains facteurs de risque

Der Algorithmus für die

Risikoeinschätzung und den Hospitalisationsentscheid nach einem Fieberkrampf.

L’algorithme pour l’évaluation des risques et la décision d’hospitalisation après une convulsion fébrile.

kofaktoren für gefährliche Differenzialdiagnosen, der aktuelle Zustand des Kindes sowie die häusliche Umgebung (Eltern, Medikamente).

Risikoklasse III (erheblich)

Um nach einem Fieberkrampf eine Risikoeinschätzung vornehmen zu können, sollten zunächst wichtige Differenzialdiagnosen ausgeschlossen beziehungsweise abgeklärt werden. Wichtig ist hierfür die Differenzierung zwischen einfachem und kompliziertem Fieberkrampf. Da ZNS-Infektionen wie eine Meningitis oder Enzephalitis viel häufiger zu einem komplizierten als zu einem einfachen Fieberkrampf führen, gilt der komplizierte Fieberkrampf als entsprechender Risikofaktor. Ebenfalls von Relevanz sind pour les diagnostics différentiels complexes, l’état de l’enfant sur le moment, ainsi que l’environnement direct (parents, médicaments).

Classe de risque III (considérable)

Afin de pouvoir procéder à une estimation du risque après une convulsion fébrile il faudrait tout d’abord exclure, respectivement éclaircir, les importants diagnostics différentiels. Dans ce cas il est important de faire la différence entre une convulsion fébrile simple et une complexe. Etant donné que des infections du SNC telles qu’une méningite ou une encéphalite provoquent beaucoup plus souvent une convulsion fébrile complexe qu’une simple, une convulsion fébrile complexe est

der Zustand sowie das klinische Erscheinungsbild des Kindes nach dem Anfall. Nach einem Fieberkrampf erholt sich ein Kind im Durchschnitt deutlich schneller (Median = 18 Minuten) als nach einem febrilen Anfall symptomatischen Ursprungs (Median = 120 Minuten). Eine persistierende Bewusstseinsstörung deutet also darauf hin, dass dem Anfall eine andere Ursache als das Fieber zugrunde liegt oder es sich um einen komplizierten Fieberkrampf gehandelt hat. Bei der klinischen Untersuchung sollte insbesondere auf die charakteristischen Zeichen einer Meningitis/Enzephalitis geachtet werden. Dazu gehören; Fieber, Meningismus, Kopfschmerzen, Lethargie, Reizbarkeit, Lichtempfindlichkeit, Erbrechen und Petechien (bei Meningokokken-Meningitis). Kinder mit Fieberkrämpfen, die der höchsten Risikoklasse III angehören, sollten ohne Zeitverzögerung in ein Spital mit Kindernotfall transportiert werden. Aufgrund des erhöhten Risikos für Folgekomplikationen sollte der Transport grundsätzlich immer mit dem Rettungswagen durchgeführt werden.

Risikoklasse II (mittel)

Anamnestisch ist es wichtig zu überprüfen, ob das Kind bestimmte Risikofaktoren aufweist. Diese stehen entweder in direkter Verbindung mit einem erhöhten Risiko für eine ZNS-Infektion oder erschweren es, diese erkennen zu können. Liegt ein vorbestehendes neurologisches Defizit vor, ist eine aussagekräftige neurologische Beurteilung meist nicht möglich oder zumindest erschwert. Ebenfalls zeigen Säuglinge und Kleinkinder <18 Monate häufig nicht die typischen Zeichen einer Meningitis beziehungsweise Enzephalitis. Des Weiteren muss anamnestisch abgeklärt werden, ob das Kind einen vollstänconsidérée comme un facteur de risque important. Il est aussi important de se faire une idée de l’état de l’enfant ainsi que de son apparence clinique après la convulsion. Après une convulsion fébrile, un enfant récupère en moyenne nettement plus vite (moyenne = 18 minutes) qu’après un accès fébrile d’origine symptomatique (moyenne = 120 minutes). Une perte de connaissance persistante indique par conséquent que la crise a une autre origine qu’une simple fièvre ou qu’il s’est agi d’une convulsion fébrile complexe. Lors de l’examen clinique il faudrait tenir compte plus particulièrement des signes caractéristiques d’une méningite/ encéphalite. Ceux-ci comprennent: fièvre, syndrome méningé, maux de tête, léthargie, irritabilité, sensibilité à la lumière, vomissements et pétéchies (en cas de méningite à méningocoques). Les enfants avec des convulsions fébriles qui font partie de la classe de risque III doivent être transportés sans tarder dans un hôpital disposant d’urgences pédiatriques. En raison du risque élevé de complications ultérieures, le transport devrait en principe toujours être effectué en ambulance.

Classe de risque II (moyenne)

Pour l’anamnèse il est important de contrôler si l’enfant présente certains facteurs de risque. Ceux-ci sont soit en lien direct avec un risque élevé d’une infection du SNC ou font qu’il est plus difficile de parvenir à la reconnaître.

Si l’on est en présence d’une carence neurologique préalable, une évaluation neurologique claire n’est le plus souvent pas possible, ou tout au moins rendue difficile. De même les nourrissons et les petits enfants de <18 mois ne montrent fréquemment pas les signes

Fieberkrampf-Merkblatt (Risikoeinschätzung)

Das aus dem Algorithmus entstandene, kompakte Merkblatt für die Risikoeinschätzung.

La notice compacte issue sur la base de l’algorithme pour l’évaluation des risques.

digen Impfstatus aufweist und aktuell kein Antibiotikum erhält. Eine antibiotische Behandlung kann die Symptome einer Meningitis/ Enzephalitis verschleiern. Auch Zeckenbisse sowie ein kürzlicher Aufenthalt in einem Endemiegebiet (vor allem für Malaria) stellen potenzielle Risikofaktoren dar. Trifft einer der oben genannten Risikofaktoren zu, sollte das Kind zeitnah bei einem Kinderarzt vorgestellt werden. Treffen mehrere Risikofaktoren zu, muss abgewogen werden, ob das Kind typiques d’une méningite, resp. encéphalite. Par ailleurs l’anamnèse doit s’assurer que l’enfant présente un statut vaccinal complet et qu’il ne prend pas d’antibiotiques à ce moment. Un traitement aux antibiotiques peut masquer les symptômes d’une méningite/ encéphalite. Par ailleurs des piqûres de tiques ou un séjour récent dans une zone d’endémie (avant tout pour la malaria) représentent des facteurs de risque potentiels. Si l’on est en présence de l’un des facteurs de risque

Fieberkrampf-Checkliste

Die zum Merkblatt gehörende Checkliste, auf der die AnamneseErgebnisse auf einfache und übersichtliche Art festgehalten werden können.

≥1 Antwort «Ja» Risikoklasse III: Unverzüglicher Transport des Kindes in das nächstgelegene Spital mit Kindernotfall. Falls alle Fragen mit «Nein» beantwortet wurden mit der nächsten Tabelle fortfahren.

La liste de contrôle qui accompagne la notice sur laquelle on peut relever les résultats de l’anamnèse de façon simple et claire.

≥1 Antwort «Ja» Risikoklasse II: Das Kind sollte innert den nächsten Stunden bei einem Kinderarzt vorgestellt werden. Es wird empfohlen, dass die Eltern ihren Kinderarzt sofort kontaktieren. Falls kein Termin verfügbar ist, muss das Kind zeitnah in einem Spital mit Kindernotfall vorgestellt werden.

Wurden alle Fragen mit «Nein» beantwortet, ist es zulässig, dass die Eltern den Kinderarzt selbstständig kontaktieren und mit ihm das weitere Vorgehen besprechen.

nicht besser unverzüglich durch den Rettungsdienst in ein Spital mit Kindernotfall verbracht wird (je nach Kombination).

Eine zeitnahe ärztliche Konsultation sollte ebenfalls erfolgen, wenn es sich um den ersten Fieberkrampf des Kindes handelt – auch wenn es sich ansonsten unauffällig zeigt und keine Risikofaktoren vorliegen. Grundsätzlich sollte die Indikationsstellung zur Hospitalisation nach dem ersten Fieberkrampf eher grosszügig gestellt werden. Das Gleiche gilt, wenn sich die Eltern grundsätzlich unwohl oder schlecht instruiert fühlen.

Um bei einem erneuten Anfall bereits selbstständig intervenieren zu können, sollten die Eltern idealerweise in Besitz eines Notfallmedikamentes sein, welches zur Anfallsdurchbrechung benötigt wird. Haben die Eltern dieses Medikament nicht mehr vorrätig, sollte es innert nützlicher Frist besorgt werden.

Risikoklasse I (gering)

Unter bestimmten Voraussetzungen ist es vertretbar, ein Kind nach einem Fieberkrampf in häuslicher Obhut zu belassen. Die Eltern sollten aber in jedem Fall ihren Kinderarzt kontaktieren, um ihn über das Ereignis zu informieren und allenfalls das weitere Vorgehen zu besprechen. Wichtig ist es, die Eltern darüber zu informieren, dass sie ihr Kind in den nächsten Stunden bis Tagen gut beobachten müssen. Sollte sich der Zustand des Kindes verschlechtern oder erleidet es erneut einen Anfall innerhalb den nächsten 24 Stunden, müssen sie unverzüglich einen Kinderarzt aufsuchen oder den Rettungsdienst erneut alarmieren.

Da der Algorithmus zur Risikoeinschätzung sehr viele Informationen enthält, ist er für die Praxis insgesamt nur bedingt geeignet. Aus diesem Grund wurde im Anschluss an die Diplomarbeit noch eine Checkliste inklusive Merkblatt erstellt. Ziel ist es, dass der Rettungssanitäter alle wichtigen Punkte systematisch abarbeitet und somit insbesondere gefährliche Differenzialdiagnosen zuverlässig erkennt. Das Ergebnis der Risikoeinschätzung kann direkt auf der Checkliste notiert und anschliessend mit den Eltern besprochen werden.

Wie praktikabel die erstellten Hilfsmittel in der Präklinik sind, wird sich erst in der Praxis zeigen. Die ärztliche Leitung der Rettung St. Gallen prüft derzeit, ob und wenn ja in welchem Umfang, sich die Hilfsmittel im Rettungsdienst einsetzen lassen.

Die Autorin

Dieser Artikel ist ein Auszug aus der Diplomarbeit «Fieberkrämpfe im Kindesalter», welche Nora Zink zum Abschluss ihrer Ausbildung zur Rettungssanitäterin an der Höheren Fachschule für Rettungsberufe in Zürich im Februar 2020 verfasst hat. Die Autorin arbeitet bei der Rettung St. Gallen mit Hauptsitz in Gossau.

mentionnés plus haut, il faut présenter rapidement l’enfant à un pédiatre. Et en présence de plusieurs de ces facteurs de risque il faut se demander si l’enfant ne devrait pas plutôt être conduit sans tarder par le service de sauvetage dans un hôpital avec urgences pédiatriques (selon la combinaison).

Une consultation médicale rapide devrait également intervenir lorsqu’il s’agit de la première convulsion fébrile de l’enfant – même s’il ne présente autrement aucune spécificité et qu’on n’est pas en présence de facteurs de risque. En principe il convient de se décider généreusement en faveur de l’hospitalisation lorsqu’on est en présence d’une première convulsion fébrile. Il en va de même lorsque les parents se sentent globalement mal à l’aise ou s’ils sont mal informés.

Afin de pouvoir intervenir déjà eux-mêmes au cas où la convulsion devait se reproduire, les parents devraient idéalement être en possession d’un médicament d’urgence qui est nécessaire pour interrompre une attaque. Si les parents n’ont plus ce médicament sous la main, ils devraient se le procurer sans plus tarder.

L’auteure

Le présent article est un extrait du travail de diplôme «Convulsions fébriles chez les enfants» rédigé par Nora Zink à la fin de sa formation d’ambulancière à l’école supérieure Höhere Fachschule für Rettungsberufe à Zurich en février 2020. L’auteure travaille au service de sauvetage de St. Gall, dont le siège principal est à Gossau.

Classe de risque I (faible)

Dans certaines conditions il est acceptable de laisser un enfant à la maison après une convulsion fébrile. Mais dans tous les cas les parents devraient contacter leur pédiatre afin de l’informer de ce qui est survenu et éventuellement discuter de la suite des démarches. Il est important d’informer les parents sur le fait qu’ils doivent observer de très près leur enfant dans les prochaines heures ou les prochains jours. Si l’état de l’enfant devait empirer ou s’il devait souffrir d’une nouvelle convulsion dans les 24 heures suivantes, ils doivent immédiatement se rendre chez un pédiatre ou appeler à nouveau le service de sauvetage.

Etant donné que l’algorithme pour l’évaluation du risque comprend un très grand nombre d’informations, il ne convient que partiellement pour la pratique. Pour cette raison, dans le sillage du travail de diplôme, une liste de contrôle avec notice a été encore élaborée, ceci afin que l’ambulancier puisse passer systématiquement en revue tous les points importants et soit ainsi en mesure de reconnaître de manière sûre les diagnostics différentiels dangereux en particulier. Le résultat de l’estimation des risques peut être noté directement sur la liste de contrôle, puis discuté ensuite avec les parents. –Seule la pratique montrera par la suite à quel point les aides ainsi élaborées sont praticables au niveau préclinique. Le service de sauvetage de St. Gall examine actuellement si on pourra utiliser ces outils dans le service de sauvetage.

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