Le Manovre Emodinamiche: funzione e vincoli Mauro Pinelli
LA FUNZIONE DELE MANOVRE EMODINAMICHE ATTIVARE GRADIENTI DI PRESSIONE ORIENTATI SECONDO I PIANI VALVOLARI E OPPOSTI AI PIANI VALVOLARI LO SCOPO E’ LA DIAGNOSI DI : INCONTINENZE VALVOLARI CAUSA DI REFLUSSO SUPERFICIALE E PROFONDO OSTACOLI AL DEFLUSSO VENOSO
UN FLUSSO VENOSO è caratterizzato da:
-- La DIREZIONE ANTEROGRADA RETROGRADA (in Relazione all’orientamento delle valvole)
-- La sua ORIGINE (Assenza o presenza di un PUNTO DI FUGA)
-- L’ ENERGIA ( E = P x V) in relazione a : EFFICACIA DELLA POMPA VOLUME EMATICO MOBILIZZATO determinante le condizioni per : °° PRESSIONE °° VELOCITA’ e di conseguenza TURBOLENZE
Flusso anterogrado
ΔE
E1
E2
Il flusso è orientato nella stessa direzione delle valvole
Non tutti i flussi anterogradi sono normali
FLUSSO RETROGRADO
ΔE
E1
E2
Direzione opposta rispetto all’orientamento delle valvole
FLUSSO RETROGRADO = REFLUSSO
DEFLUSSO CUTE
UNIDIREZIONALITA’ R 3 -- R 4 (N3)
R2 (N2)
COLL
PERFORANTI
SAFENA
CROSS
R1 (N1)
ORDINE GERARCHICO DEL DEFLUSSO
VENA SAFENA CONTINENTE
SISTOLE
FLUSSO ANTEROGRADO
VENA SAFENA INCONTINENTE
SISTOLE
FLUSSO ANTEROGRADO
DIASTOLE
REFLUSSO
EMODINAMICA DEL REFLUSSO E CONCETTO DI RIENTRO
FRAZIONAMENTO DINAMICO DELLA COLONNA IDROSTATICA
h1
h1
Vene di Drenaggio h2
SISTOLE
DIASTOLE
MANTIENE LA BASSA PRESSIONE RAGGIUNTA CON IL RILASCIAMENTO MUSCOLARE CONSENTENDO UN CORRETTO RIEMPIMENTO DELLA POMPA MUSCOLARE TRAMITE LE VENE DI DRENAGGIO
h2
RILASCIAMENTO MUSCOLARE
SISTOLE
DIASTOLE
LA DILATAZIONE DELLE VENE MUSCOLARI DETERMINA UN INCREMENTO DI VOLUME CON CONSEGUENTE DECREMENTO DELLA PRESSIONE
L’INCONTINEZA VALVOLARE DETERMINA REFLUSSO solo se…. ∂gh
SI SVILUPPA IN GRADIENTE RETROGRADO TRANSVALVOLARE in relazione a ** peso della colonna ematica
h1
Peso
** AZIONE DELLA POMPA V/M h3 PERFORANTE DI RIENTRO
h2
RIENTRO DEL REFLUSSO DIASTOLICO
NON SI RILEVA REFLUSSO , NONOSTANTE VI SIA INCONTINENZA VALVOLARE SE IL RIENTRO E’ BLOCCATO IL BLOCCO DEL RIENTRO PUO’ ESSERE -- ANATOMICO
-- EMODINAMICO
ASSENZA DI REFLUSSO PER UN BLOCCO ANATOMICO DEL RIENTRO
NO REFLUSSO solo FLUSSO ANTEROGRADO
PERFORANTE DI RIENTRO
MANOVRE EMODINAMICHE IN CORSO DI INDAGINE DUPLEX SCAN
Compressione selettiva con blocco del rientro durante i test emodinamici
INCONTINENZA DELLA VENA TIBIALE POSTERIORE DISFUNZIONE DELLA POMPA V/M Sindrome Post-Flebitica
TRIBUTARIA SAFENICA DILATATA IN ASSENZA DI REFLUSSO IN PRESENZA DI INCONTINENZA DELLE VENE PROFONDE SINO AL LIVELLO DEL RIENTRO
FLUSSO ANT.
NO REFLUSSO
ASSENZA DI REFLUSSO PER UN BLOCCO EMODINAMICO DEL RIENTRO NON REALIZZATO GRADIENTE DI RIENTRO REFLUSSO
NO REFLUSSO
BASSE RESISTENZE NEL SISTEMA PROFONDO
Perf.
Perf.
PUNTO DI FUGA DEFINIZIONE
PUNTO DI FUGA
Una vena incontinente con reflusso a livello della giunzione con un’altra.
1) NELLO STESSO COMPARTIMENTO 2) TRA COMPARTIMENTI DIFFERENTI
PUNTO DI FUGA Una vena incontinente con reflusso a livello della giunzione con un’altra.
1) NELLO STESSO COMPARTIMENTO PUNTO DI FUGA INTRA-COMPATIMENTALE -- NEL SISTEMA PROFONDO (Duplicazione Venosa con incontinenza di una delle due branche) -- NELLA RETE SUPERFICIALE
Punti di fuga
N2
N1
N3
N2
N1
N3 N1
N3
N2
N2 N2
N2 N3
P N1
N1 N3
P P
I TEST CHE EVOCANO IL REFLUSSO
COME SI SVILUPPA UN GRADIENTE RETROGRADO TRANSVALVOLARE ?
P1>
AUMENTANDO LA PRESSIONE PROSSIMALE GRADIENTE IPERPRESSIVO
RIDUCENDO la PRESSIONE DISTALE GRADIENTE DEPRESSIVO P2<
Sviluppato dall’attività della pompa V/M effettuata in: modo passivo (Squeezing test)
in modo attivo (Test Dinamici)
GRADIENTI RETROGRADI e test PROVOCATIVI del REFLUSSO
GRADIENTE IPERPRESSIVO Manovra di VALSALVA
GRADIENTE DEPRESSIVO MANOVRE STATICHE Compressione/rilasciamento (Squeezing test)
MANOVRE DINAMICHE PARANA OSCILLAZIONE DORSIFLESSIONE DELLE DITA
Patiente in ortostatismo Squeezing Manuale: - Consente una valutazione qualitativa ma non quantitativa
- Può generare â&#x20AC;&#x153;falsi negativiâ&#x20AC;? se lo squeezing not interessa la regione del rientro - Non facile da effettuare su gambe dolenti, voluminose, ipodermitiche o ulcerate - Non mima in modo ripetibile la reale funzione della pompa VM
MANOVRA DI PARANA Concepita da Claude Franceschi nella cittĂ di PARANA
Manovra di ParanĂ Contrazione isometrica riflessa in ortostatismo immobile
Paziente in ortostatismo .
Manovra di Paranà’:
- La manovra è finalizzata all’attivazione “fisiologica “ della pompa VM , ed è l’unica che ha il vantaggio di evocare un riflesso propriocettivo -Una lieve spinta impressa a livello della vita scatena una contrazione isometrica riflessa dei muscoli delle gamba che attiva la pompa VM e consente la registrazuione del dato emodinamico - Induce una sistole della pompa VM durante l’ impulso e una diastole durante il rilasciamento. Grazie all’immobilità, è di peculiare interesse per l’indagine Duplex-scan ed è fattibile per tutto il tempo che il paziete mantiene l’ortostatismo
Manovra di ParanĂ â&#x20AC;&#x2122;: limiti Asimmetria di carico sui due arti causata da alterazioni posturali determinanti unâ&#x20AC;&#x2122;inefficace o assente contrazione della pompa VM
TEST C/R
MOBILIZZAZIONE EMATICA
> NELLA RETE SUPERFICIALE
TEST DINAMICO
MOBILIZZAZIONE EMATICA
> NELLA RETE SUPERFICIALE E NELLA RETE PROFONDA
TEST DINAMICI
REALIZZANO UN MAGGIOR FRAZIONAMENTO DINAMICO DELLA COLONNA IDROSTATICA
DETERMINANO UN MAGGIOR GRADIENTE DI RIENTRO
h1 h2
SVILUPPANO UN’INGENTE MOBILIZZAZIONE EMATICA NEL SUSTEMA PROFONDO
I test Dinamici A cosa servono? A dimostrare : Che esiste un reflusso sulla vena indagata e che pertanto vi è unâ&#x20AC;&#x2122;incontinenza valvolare e un punto di rientro. La presenza di un punto di fuga può essere dimostrata con i test dinamici solo se è indagabile e visualizzabile il passaggio di compartimento
IPERPRESSIONE
VALSALVA
MANOVRA DI VALSALVA L’IPERPRESSIONE SVILUPPATA DALLA MANOVRA DI VALSALVA SI PROPAGA IN DISTALITA’ ANCHE IN PRESENZA DI VALVOLE CONTINENTI, IN CONSEGUENZA DEL TEMPO DI INERZIA DI CHIUSURA VALVOLARE
International Angiology Vol. 23, N°1 March 2004 pag 25-28)
INERZIA DI CHIUSURA VALVOLARE La chiusura della valvola è in relazione con l’effetto Venturi sviluppato dalla velocità del flusso retrogrado tra le cuspidi valvolari. P<
P<
L’estrinsecarsi di tale fenomeno necessita di un tempo che viene denominatoTEMPO DI CHIUSURA VALVOLARE
Fenomeno della chiusura valvolare Una rapida inversione del flusso ( gradiente) è necessaria alla realizzazione della chiusura valvolare
Inversione del gradiente di Pressione( Rapida) Inversione di Flusso Velocità centrale più Elevata (Minimo flusso invertito NECESSARIO) Flux
Chiusura valvolare
Misurazioni della velocimetria Doppler ( color e PD) Reflux Time: (RT) deve essere > 0.05 m/s per definirsi patologico poichè un breve backflow proto-diastolico è fisiologico. RT rappresenta l’intera durata del reflusso ma non è necessariamente proporzionale all’ importanza del reflusso perchè più piccolo è il difetto valvolare più lungo il RT e quindi l’ importanza del tempo di reflusso è minore. Infine, RT può differire in base alle manovre usate per evocare reflusso.
INCREMENTO DI PRESSIONE DURANTE MANOVRA DI VALSALVA
1) PROPAGAZIONE DISTALE DELL’ONDA DI PRESSIONE 2)
INCREMENTO DELLA PRESSIONE RESIDUA in relazione all’ostacolo al flusso venoso normale costituito dalle elevate resistenze a livello toraco-addominale
L’incremento di pressione coinvolge in primis il sistema profondo e successivamente la
rete superficiale e si riduce in distalità
Manovra di VALSALVA
8 mm
VARIAZIONE DI DIAMETRO DI UNA VENA FEMORALE SUPERFICIALE CONTINENTE
Valsalva
11 mm
VALSALVA MANOEUVRE
PRESSURE MEASUREMENT (Ludbrook Lancet 1962) PROXIMALLY TO THE VALVE
DIRECT TRANSMISSION OF THE HYPERTENSIVE CHARGE
DISTALLY TO THE VALVE
OBSTACLE TO THE OUTFLOW THEN INCREASE OF RESIDUAL PRESSURE
REFLUX THROUGHOUT AN ESCAPE POINT
REFLUX THROUGHOUT AN ESCAPE POINT
MASSIVE
DELAYED and LESS MASSIVE
VALSALVA
VALSALVA
VENA Piccola Safena
VALSALVA
Accessoria safenica INCONTINENTE
Valsalva +
VALSALVA BEN ESEGUITO
B - FLOW
Manovra di VALSALVA
A cosa serve?
DIAGNOSI DI INCONTINENZA DEL PASSAGGIO DI COMPARTIMENTO TEST di C/R o TEST DINAMICO
PERFORANTE REFLUENTE DAL SISTEMA PROFONDO
Valsalva +
Parana +
DIAGNOSI DI INCONTINENZA AL PASSAGGIO DI COMPARTIMENTO C/R TEST or TEST DINAMICO Nella gran parte dei casi il versante profondo non è indagabile come avviene ad es. per molte perforanti
Manovra di VALSALVA
Eâ&#x20AC;&#x2122; necessaria per identificare un punto di fuga dal sistema profondo quando il suo versante profondo non è visibile
LA MANOVRA DI VALSALVA A DIFFERENZA DEL TEST DI COMPRESSIONE RILASCIAMENTO DISCRIMINA SISTEMI DEFLUENTI VSISTEMI REFLUENTI V+ VULCANO SPENTO
VULCANO ATTIVO
ESISTONO SHUNT TRANSITORIAMENTE ATTIVI CON VARIAZIONI DELLA RISPOSTA AL VALSALVA ( es. in fase premestrurale ) SI TRATTA PER LO PIU’ DI SHUNT A BASSA PORTATA …….VULCANO ATTIVO MA QUIESCENTE
LA FUNZIONE DELE MANOVRE EMODINAMICHE ATTIVARE GRADIENTI DI PRESSIONE ORIENTATI SECONDO I PIANI VALVOLARI E OPPOSTI AI PIANI VALVOLARI LO SCOPO E’ LA DIAGNOSI DI : INCONTINENZE VALVOLARI CAUSA DI REFLUSSO SUPERFICIALE E PROFONDO OSTACOLI AL DEFLUSSO VENOSO
SAFENA INTERNA ATTIVATA A RIPOSO IL FLUSSO ANTEROGRADO CONTINUO NEL TRONCO SAFENICO E’ L’ESPRESSIONE DI UNO SHUNT VICARIO
REFLUSSO CONTINUO Della PERFORANTE
VIA DERIVATIVA FASICA Flusso assente a riposo e innescato con il movimento
Ricanalizz. Parziale
Attivazione Fasica Reflusso
GRAZIE PER Lâ&#x20AC;&#x2122;ATTENZIONE