La giunzione safeno-femorale e safeno-poplitea Roberto Delfrate
roberto.delfrate@icloud.com
Varice : vena dilatata e tortuosa Definizione anatomica indipendente dalla funzione Incontinenza Definizione funzionale: flusso patologico invertito rispetto al normale, con direzione opposta rispetto all ’ orientamento dei lembi valvolari- Si parla di reflusso. Anatomica: assenza delle valvole o distruzione delle valvole.
Reflusso: definizione di un aspetto emodinamico che per esistere coinvolge la globalità della funzione d’organo
P
La condizione anatomica di assenza o distruzione valvolare è elemento necessario ma non sufficiente per manifestare un reflusso
Seconda condizione necessaria e vincolante per avere un reflusso è l’inversione del gradiente di pressione
Incontinenza venosa : reflusso che si manifesta per inversione di gradiente pressorio in assenza di valvole o per distruzione delle valvole
P
REFLUSSO: si manifesta in presenza di inversione di gradiente di pressione e incontinenza valvolare
REFLUSSO: anatomo-funzionalmente presuppone la presenza di un “punto di fuga” con passaggio di flusso dal profondo alla superficie o “assenza di punto di fuga” con normale drenaggio di R3 in R2, e la presenza di un punto di “ rientro” che rappresenta il punto di passaggio del sangue nel profondo, cioè il punto dove maggiormente si sente l’inversione del gradiente di pressione
Concetto di shunt: insieme di vene che drena sangue proveniente dal proprio territorio di drenaggio ma sovraccaricate da sangue che proviene da altri territori non di sua competenza
P
E ’ l ’ attività della pompa valvulo-muscolare che permette di generare l’inversione di gradiente di pressione che consente in presenza di difetto anatomico valvolare il manifestarsi di un reflusso, di una incontinenza, in un segmento di vena superficiale o profonda
P
Pompa valvulo-muscolare
PH
Pompa valvulo-muscolare: SISTOLE
Pompa valvulo-muscolare A RIPOSO Pompa valvulo-muscolare: DIASTOLE
Pa
Pb
Se con l’attività della pompa il sistema venoso profondo svuota correttamente avremo che la pressione nel punto di rientro “b” sarà inferiore alla pressione nel punto “a” e si potrà generare in presenza di incontinenza valvolare del tratto ab un flusso a favore di b in diastole muscolare Pa>Pb
Pompa valvulo-muscolare
ΔP
Pa
Pa>Pb La sistole muscolare svuota il sistema venoso profondo creando un abbasamento di pressione che coinvolge il punto b Si parla impropriamente di aspirazione del profondo sul superfiale ma in realtĂ si tratta solo di una modificazione di gradienti di pressione per effetto della variazione in diminuzione della pressione nel profondo, in PRESENZA DI CONTINENZA VALVOLARE PROFONDA
Pb
Gradiente di tipo depressivo
Pa
A
S D
PB > Pa
Reflusso venoso competitivo A Safena incontinente e grossolanamente dilatata ma assenza di reflusso per assenza di variazione di gradiente pressorio Pb
s D
REFLUSSO PROFONDO COMPETITIVO
SAFENA NORMALE
REFLUSSO PROFONDO COMPETITIVO
s
D
s
D
D
s BUONA ATTIVITA’ DI POMPA VALVULO-MUSCOLARE
a
b Comparsa del reflusso nel segmento “b” solo dopo legatura e sezione del segmento ”a” sede di reflusso completo diretto, con evidenza alla compressione di “b” di mantenuto drenaggio tramite rami della femorale profonda allo squeezing. Successivo reintervento e legatura e sezione di “b”
C. FRANCESCHI
B
Competizione fra reflussi superficiali
A
Compressione sul rientro terminale primario in oscillazione
FALSA INCONTINENZA POPLITEA NELLA INSUFFICIENZA DELLA SAFENA ESTERNA
s D flusso in A senza compressione in “B “
A S B
D
Flusso in “A” con compressione in “B”
REFLUSSO SISTODIASTOLICO NELLA SAFENA ESTERNA
D
S
ts
D
ps ts
D
ps
Shunt aperto più o meno vicariante
REFLUSSI PROFONDI
DIRETTO: flusso diastolico retrogrado per la stessa via
INDIRETTO: flusso diastolico retrogrado per via differente
Dalla morfologia dell’onda doppler alla quantificazione del reflusso profondo velocitĂ
S
tempo D
piccolo difetto valvolare
S S reflusso totale diretto ed indiretto
S D
difetto valvolare completo con reflusso diretto
C. Franceschi
Indice de Psatakis IP mesure le seul volume de reflux
Indice dynamique de reflux IDR
Vitesse
mesure le volume et le dĂŠbit du reflux (dĂŠbit de fuite valvulaire)
IP = 1 IDR = 1
Diastole Systole
Temps
IP = 1 IDR = 0,5
vasi pelvici
vasi viscerali e di parete
Vasi arti inferiori
SUPINO
PH ORTOSTASI
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE VALVOLA FEMORALE
E.S. VENE COLLATERALI
ARCO SAFENICO
VALVOLA TERMINALE
VALVOLA PRE-TERMINALE
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER
La valvola terminale
concetti di competenza e incompetenza valvolare e di incontinenza di sistema
Una valvola può essere competente se lavora bene o incompetente se non lavora bene perchÊ malata ( concetto anatomico) L’incontinenza è un concetto che si applica al sistema quando in presenza di valvola incompetente si crea
un’inversione
di gradiente che determina un reflusso in un distretto
PB > PA
flusso B
A
Occorre creare un gradiente A-B per potere creare una inversione di flusso flusso A-B e verificare così la continenza valvolare.
A
Manovre per aumentare la pressione a valle e cioè in A: PA
B
Manovre per diminuire la pressione a monte e cioè in B: PB
VALSALVA: gradiente iperpresssivo Aumenta la pressione in A indipendentemente dalla continenza della valvola femorale. Il valsalva determina la trasmissione di un’onda pressoria anche a valvole chiuse e continenti
A
OSCILLAZIONE / PARANA ’ : test gravitazionali dinamici con
gradiente pressorio di tipo “ depressivo ” inferiore al B
valsalva, con ottima attivazione delle pompe e pertanto capace di creare svuotamento del profondo e pertanto di ridurre la pressione nel punto B
risposte differenti a manovre diverse utilizzate per creare l ’ inversione del gradiente di pressione che visualizza al colordoppler il reflusso femorosafeno: crosse dissociata
Inversione di flusso sempre indipendentemente dalla manovra utilizzata per invertire il gradiente di pressione: valvola terminale
francamente incontinente
DISSOCIAZIONE TIPO A
REFLUSSO IN VALSALVA CONTINENZA ALL’OSCILLAZIONE
Valvola ancora elastica continente ai gradienti depressivi ma che cede ai gradienti iperpressivi
DISSOCIAZIONE TIPO B
CONTINENZA IN VALSALVA REFLUSSO ALL’OSCILLAZIONE
Valvola rigida che per fare aderire i lembi necessità di un gradiente iperpressivo con lembi che non chiudono e trafilano ai gradienti depressivi
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE LO STUDIO DEI FLUSSI NELLE COLLATERALI ESISTONO FLUSSI A STESSA DIREZIONE MA SIGNIFICATO DIVERSO
S
D
D
S
S
Valsalva Sistole e Diastole
D
PARANA’
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER
Valsalva Sistole e Diastole
S
D
normale deflusso
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER
PARANA’ ( OSCILLAZIONE )
S
D
In sistole di Parana ’ esiste un flusso di aspirazione ma con velocità sotto la soglia di rilevazione della macchina ed in diastole a valvola preterminale continente si riempie il sifone e si inverte il gradiente bloccando il flusso: condizione normale
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER PARANA’ ( OSCILLAZIONE)
S
D
Assenza di shunt con il profondo ma incontinenza della valvola preterminale, continenza della terminale, con aspirazione sulle collaterali di crosse in diastole per gradiente depressivo in safena
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER PARANA’ ( OSCILLAZIONE ) S
D
Flusso invertito in sistole sulla collaterale in sistole di Parana’: è un flusso di shunt aperto vicariante
da ostruzione completa parziale della vena iliaca
o
Un flusso in sistole di Parana’ in una collaterale deve sempre fare pensare sia che sia mantenuta la direzione di flusso ( flusso di compenso di ostruzione controlaterale ) come nei casi di inversione di direzione alla esistenza di uno shunt aperto vicario
Un flusso in sistole di Parana’ ( oscillazione ) in una collaterale deve sempre fare pensare sia che sia mantenuta la direzione di flusso ( flusso di compenso di ostruzione controlaterale ) come nei casi di inversione di direzione alla esistenza di uno shunt aperto vicario
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER Valsalva Sistole e Diastole
S
D
E’ UN FLUSSO DI SHUNT DAL PROFONDO con fuga in sistole di valsalva e deflusso per smaltire la pressione fino a normalizzazione del gradiente in diastole
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER
Il valsalva è la manovra fondamentale nello studio emodinamico della crosse safenofemorale per slatentizzare le fughe pelviche, e gli shunt tipo Palma sia da TVP che da cavernoma controlaterale da recidiva di malattia dopo chirurgia non congrua della crosse con moncone residuo refluente di safene interna
I
SI
O
I
C
P
G
C
O
P G
Vena Ligamentum teres uteri
Punto I Canal inguinalis Anulus inguinalis sup
Vena perinei
Punto P Fascia perineali
Vena s Labialis
Anello sottocutaneo
a.e. inf C. Franceschi
m trasverso perineo
P r. delfrate
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE E CONFLUENZA DELLA OTTURATORIA
COMPLESSO SAFENO-FEMORALE E CONFLUENZA DELLA OTTURATORIA
Le quote geometriche
la pressione idrostatica dipende dall’altezza della colonna liquida e non dal diametro del contenitore, cioè dal peso: STEVINO.
E
PH
VALVOLA FEMORALE CONTINENTE
H H
Paradosso idrodinamico Vasi comunicanti
CONSERVAZIONE DRENAGGIO EPIGASTRICA IN FEMORALE
DRENAGGIO DISTALE COLLATERALI
ANATOMIA DELLE VENE DI FOSSA POPLITEA SAFENA ESTERNA GIACOMINI PERFORANTI DI FOSSA
EMODINAMICA DELLE VENE DI FOSSA POPLITEA elevato livello di energia per vicinanza con le pompe di polpaccio minore effetto della pressione idrostatica a profondo continente
PH EC
possibile presenza di effetto vicariante
VENE DI FOSSA POPLITEA
ď ś reflusso solo diastolico
ď ś reflusso sistolico e diastolico : shunt misto
esistono forze vettore nelle vene di fossa poplitea ( safena esterna, perforanti di fossa) la cui energia non è possibile eliminare ( cavernomi ) ma che conviene assecondare garantendo sempre una via di deflusso sottofasciale
Parana
S
D
Parana
S
D
Parana
S
D
Giacomini con flusso diastolico in SE
PARANA’ S
D
SE con inflow sistolico e reflusso diastolico
SISTOLE
DIASTOLE
Giacomini con flusso sistolico-diastolico Alla radice di coscia
PARANA’
SE con reflusso sistodiastolico al golfo e tronco continente Shunt tipo misto, vicariante Per deficit di drenaggio popliteo Femorale Sistole
Diastole
Giacomini con flusso diastolico in SE
PARANA’
SE con inflow sistolico e reflusso diastolico
SISTOLE
DIASTOLE
Shunt misto
SE
PF
gemellare
poplitea
Pregresso stripping lungo a tratti incompleto della S.I. Moncone residuo con reflusso in diastole e INFLOW SISTOLICO: valvola terminale visibile PARANA’
Giacomini con flusso sisto-diastolico Alla radice di coscia
SE con reflusso sistodiastolico al golfo e tronco incontinente con rientro diretto e con R3 in perforante diretta di segmento residuo di SI
Sistole
Diastole