La pressione venosa profonda metodiche di rilevamento Claude Franceschi
La pressione venosa profonda: 1. A che serve in pratica? 2. Quali sono le metodiche di rilevamento?
A CHE SERVE? Segni e sintomi dell’Insufficenza Venosa (edema, dolore, varici, pigmentazioni, ipodermite, ulcere) sono dovuti ad un eccesso di Pressione Trans-Murale (PTM) MA non sono patognomonici perchè l’Eccesso di PTM può essere dovuto a due cause diverse: Incontinenza Valvolare e/o ostacolo al deflusso
Siccome il trattatmento è specifico rispetto alla causa, la diganosi differenziale è OBLIGATORIA per una terapia mirata ed opportuna . Incontinenza: CHIVA superficiale e/o profonda e/o plastia/protesi valvolare Ostacolo:Liberazione, stent e/o by-pass .
Cause dell’Insufiisance venosa Biologiche
Genetiche e Congenite Malformazioni
Infezione Flebiti Infiammazione
Iatrogeniche Distruzione venosa
Ipertensione venosa postura obesità
Alterazioni del sistema venoso Ostacoli che aumentano la Pressione Résiduale↑ Incontinenza valvolare che aumenta la Pressione Idrostatica Circolo
Shunt che aumentano la Pressione di Pompe Valvulo-Muscolare ↑
Terapia Ridurre la PTM↓ Secondo la causa
Vizioso
Disordine Emodinamico ECCESSO di PRESSIONE TRANS-MURALE PTM ↑
Effetti Diffetti di drenaggio Edemi
Ipodermite Ulcere
Ostacoli: liberazione, stent, by-pass Plastia valvolare CHIVA
Profondo, Superficiale Postura
Dilatazione venosa Varici
Contenimento
EDEMA MISTO LINFATICO + VENOSO La misura della pressione venosa Permette di valutare la parte di un possibile ostacolo venoso. Se normale va eliminata. Se aumentata va considerata.
A CHE SERVE? Anche se l’ostacolo è conosciuto, solo
l’aumento della pressione residua PR può dire che quell’ostacolo è emodinamicamente significativo . PERCHE’: In caso di ostruzione completa le collaterali possono compensare perfetamente l’ostacolo In caso di stenosi venosa, il calibro può non essere sufficientemente ridotto per aumentare significativamente la PR. In caso di associazione ostacolo+valve incontinente (malattia post flebitica o malformazione) l’eccesso di pressione può essere dovuto all’uno e/o all’altro o ad intrambi in proporzioni variabili.
Ballerina: Ostruzione cronica completa post flebitica Vena Iliaca sinistra: Perfetto compenso. Mini Shunt chisuo asintomatico Safena interna sinsitra
ILIAC VEIN STENTING
Seshadri Raju: Opinion leader Recommandations. Ten lessons learned in iliac venous stenting http://evtoday.com/2016/07/ten-lessons-learned-in-iliac-venous-stenting/
STENT CALIBER AND LENGTH Caliber Defined “pragmactically” regardless of its length. Diameter (mm) Area (mm2) Common femoral vein 12 125 External iliac vein 14 150 Common iliac vein 16 200 Inferior vena cava 18–24 300–400 NON sono state misurate le pressioni ma solo un Eco EndoVenoso …Senza valutazione emodinamica.
STENT VENOSI NELLE VENE ILIACHE OSTRUITE O STENOTICHE
162 arti trattati con stent della confluenza ilio-cavale. (non sono dati i numeri relativi di S. di May-Turner e S. post-trombotica) • Miglioramento significativo nel 74% degli arti inferiori • Guarigione completa nel 65% a 5 anni • Edema migliorato nel 62% e scomparso nel 32% • Ulcere chiuse a 5 anni nel 50% dei casi.
STENT VENOSI NELLE VENE ILIACHE OSTRUITE O STENOTICHE
Dunque sono migliorati o guariti circa 2 su 3 Non migliorati 1 su 3 Peggiorati? Sono citati sintomi gravi non curati malgrado la corretta apertura degli stent: …quanti sono ?
STENT VENOSI NELLE VENE ILIACHE OSTRUITE O STENOTICHE
• Ostruzione dello stent: < 5% quasi tutti nella malattia post-trombotica . L’Aspirina sembra efficace a lungo termine e l’anticoagulazione riservata alle malattie post trombotiche. • Stenosi dello stent: Stenosi > 50% sono state <5%. • Rottura dello stent, del vaso, emorragia , erosioni da stent sulla parete posteriore dell’arteria iliaca destra: Rari…. Quanti?
STENT VENOSI NELLE VENE ILIACHE OSTRUITE O STENOTICHE Le lesioni erano S. post flebitiche e S. May-Turner: Sui 165 casi trattati non è specificato il numero relativo ai due gruppi di pazienti. Sono state valutate con il doppler endo venoso perché considerate sottovalutate dalla flebografia. Le pressioni venose, pur facili da prendere durante le procedure, che sono la sola prova emodinamica di ostacolo funzionale, non sono state rilevate. Oggi si possono misurare a riposo ed allo sforzo con il Doppler …… Con l’ecocolordoppler si vedono spesso delle compressioni della vena iliaca sinistra dall’arteria iliaca destra in decubito …che scompaiono appena seduto.
Poiseuille calcolo Resistenza = Gradiente di Pressione DP= P1-P2 = Q.8Lμ/πr4 DP=P1-P2= gradiente di pressione= Pa (Pascal) 1Pa = 1/98,0638 cmH²O = 0,74/ 98,0638 mmHg Q=flow: m3/s L=Lungheza in metri r=raggio =metri μ=Viscosità sangue = 6.10-3 Siccome nel sistema venoso la Pressione è molto più bassa che nelle arterie (20mmHg vs 120), le piccole variazioni di DP sono molto più incidenti che nelle arterie. Basta una stenosi con un DP (resistenza) di = 20 mmHg per bloccare il flusso venoso…..allora aumenta la PR . Nonostante che DP = 1,30 mmHg comincia ad essere significativo quando = 4mm calibro e Lunga=10mm per una portata= 120 ml/mn. Per una portata venosa iliaca =240ml/mn al riposo , uno stent di 10 cm lungo e16 mm diametro,DP = 0,05 mmHg. Per 14 mm di diametro , DP = 0,08 mmHg . La differenza è minore= 0,03 mmHg. MA, per 8 mm di diametro, la differenza 1,6 - 0,05 = 1,55mmHg ed inizia ad essere importante perché la portata può raddoppiare quando si cammina. Conclusioni: DP
dovrebbe essere misurata con il catetere IV prima e durante la procedura di stenting.
1-Diameter = 16 mm , L=10mm, Flow = 120 ml/minute, v=25,6 cm/s Q= 0,000002 m3 x 8μ ( 8 x 6. 10-3= 42. 10-3)= 0,000002 x 0,042 = 0,000000084 x L= 0,01 m = 0,0000000084 r = 0,008 m r4= 0,000000004 m4 X π= 0,00000001256 DP= 0,0000000084/ 0,00000001256 = 0,67 Pa = 0,005mmHg Diameter = 16 mm , L=100mm, Flow = 120 ml/minute, v=25,6 cm/s DP=0,05 mmHg 2-Diameter = 14 mm , L=10mm, Flow = 120 ml/minute, v=25,6 cm/s Q= 0,000002 m3 x 8μ ( 8 x 6. 10-3= 42. 10-3)= 0,000002 x 0,042 = 0,000000084 x = 0,01 m = 0,0000000084 r = 0,007 m r4 = 0,000000002401 m4 X π= 0,0000000075429816 DP= 0,0000000084/ 0,0000000075429816 = 1,11Pa = 0,008 mmHg Diameter = 14 mm , L=100mm, Flow = 120 ml/minute, v=25,6 cm/s DP= 0,08mmHg
Pressione Idrostatica Gravitazionale Eccessiva 1- Postura: Postura prolungata fermo in piedi o seduto 2- Pompa Valvo-Muscolare: 1- ASSENZA di Frazionamento dinamico della pressione idrostatica gravitazionale: limitato da INCONTINENZA VALVOLARE profonda o superficiale (shunt chiusi) 2- Pressione DIASTOLCA di Pompa Valvo-Muscolare
Incontinenza valvolare non consente un corretto Frazionamento Dinamico della Pressione Idrostatica Pressione Caviglia
mm Hg
90
Incontinenza valvolare
30
Normale
venosa
15 Fermo
- 40
Patogenico
Partenza
Marcia Pompa!!!
Fermo
Seduto
Patogenico
Patogenico
Coricato Declive
Pressione Residua Eccessiva Alimentata dalla pressione arteriosa attraverso le resistenze micro-circolatorie non dipende della postura ma solo della pressione arteriosa, delle resistenze del microcircolo e delle resistenze al deflusso a valle del micro-circolo fino al cuore destro.
Incontinenza valvolare non consente un corretto Frazionamento Dinamico della Pressione Idrostatica Pressione Caviglia
mm Hg
Ostacolo al deflusso Claudicatio venosa
90
30
Normale
venosa
15 Fermo
- 40
Patogenico
Partenza
Marcia Pompa!!!
Fermo
Seduto
Patogenico
Patogenico
Coricato Declive
Incontinenza valvolare non consente un corretto Frazionamento Dinamico della Pressione Idrostatica Pressione Caviglia
mm Hg
90
Ostacolo al deflusso Claudicatio venosa Valve incomptence
30
Normale
venosa
15 Fermo
- 40
Patogenico
Partenza
Marcia Pompa!!!
Fermo
Seduto
Patogenico
Patogenico
Coricato Declive
A CHE SERVE?
Vacuum = - 74mmHg
Atmospheric pressurePatm
v
10m H²O,= 74 mmHg=Patm
La pressione alla caviglia in piedi e fermo è più bassa di quello si aspetta dalla distanza piede-testa perché la pressione atmosferica non è trasmessa totalmente al sangue poiché sono rigide, non comprimibili, le pareti ossee della testa e del torace .
Pgauge = 0
Pgauge 4 =
Rigid suunding tissues
Pdyn+Ps
h2 = 120 cm
Soft suunding tissues
v
Pgauge 1 = 120 cmH²O + Pdyn+Ps
h 1= 175 cm
h3 = 55 cm
h1
v
Pgauge 3 = 0 cmH²O + Pdyn+Ps
v
v
-55cmH²O+
Negative Pgauge4
VPmot
M C R
APmot
Pgauge = 0
VPmot
Pgauge 1
v
M C R
APmot
A CHE SERVE? Per misurare specificamente la pressione che cresce in caso di ostacolo, cioè la PRESSIONE RESIDUA PR, deve essere eliminata quella IDROSTATICA GRAVITAZIONALE ῤgh dunque con una altezza piede-testa dove è trascurabile, dunque in postura supina. Pressure (Poiseuille) = p +(1/2) ṗv2) + ῤgh PR h h
A CHE SERVE? Valutazione Clinica: Possibile anche se non quantitativa
- quando alzando i piedi, le vene dilatate non scompaiono. - quando la coscia rimane costantemente gonfia..
A CHE SERVE? Valutazione Strumentale: Invasiva: Catetere intra-venoso Non Invasiva: Pletismografia: • Non quantitativa MA qualitativa e affidabile: Valutata in termini di variazioni di volume del poplaccion doppo rilascato un lascio compressivo alla coscia o durante i movimenti sulla punta dei piedi. • Quantitativa: Pole-test venosos con pletismografia ad Infra-rossi: Teorico da valutare Doppler: • Si prende la pressione della vena Tiilale Posteriore al Doppler come si prende quella dell’arteria.
A CHE SERVE? Strumentale: Invasiva: Catetere intra-venoso h = P in cm H²O
h
A CHE SERVE? Non Invasiva: Pletismografia: Non quantitativa MA qualitativa e affidabile: Valutata in termini di variazioni di volume del polpaccio dopo il rilascio di un laccio compressivo alla coscia o durante i movimenti sulla punta dei piedi..
A CHE SERVE? Non Invasiva: Pletismografia: : Quantitativa: Pole-test con Infrarossi: Da valutare
IR h
Venous blood volume
h1 h= pressione venosa cm H²O IR= segnale Infra-rossi
h
A CHE SERVE? Non Invasiva: Echo-Tonometria: Sensore di pressione trasparente tra la sonda dellâ&#x20AC;&#x2122;eco e la cute. La pressione manuale con la sonda schiaccia la vena misurando la pressione transmurale P. Validato solo dagli anestesisti sulla vena Basilica per valutare la pressione venosa centrale. P
US echo
A CHE SERVE? Non Invasiva: Doppler: Mauro Bartolo (35 anni fĂ !) Si prende la pressione della vena Tibilale Posteriore al Doppler come si prende quella dellâ&#x20AC;&#x2122;arteria a riposo e dopo stress.
1 Bartolo M, Nicosia PM, Antignani PL, Raffi S, Ricci S, Marchetti M, Pittorino L. Noninvasive venous pressure measurements in different venous diseases. A new case collection. Angiology. 1983;34(11):717-23. 2-Bartolo M. Antignani PL, Nicosia PM, Todini AR. Noninvasive venous pressure measurement and its validation. Int Angiol 1988;7:182-89
A CHE SERVE? Non Invasiva: Doppler: Common Femoral Vein flow in supine position in order to select the RESIDUEL PRESSURE at rest and at STRESS ( cycling mouvments in supine position) to assess Ilio-cave obstructions. Disappearance of the respiratory modulation of the flow
Normal Ilio-Cave trackt
Obstructed Ilio-Cave trackt
Nutcracker Syndrome: derivation through Left Ovaric vein
Voie trans-pariĂŠtale abdominale
9 mm Hg
Milka Greiner
Voie trans-pariĂŠtale abdominale
Total Renal vein squizzing Flux = 0
No reno-azygo-lumbar collaterality
Permanent Retrograde flow (reflux) also in Trans abdominal scan Trendenburg posture Trans abdominal scan + Trendelenburg
False May Turner ( Cocket) : Postural Usually, Venography;,MRI, EVUS are performed in supine position. The experience with Doppler Duplex, shows that in that position, most Left Iliac Veins are squizzed by the Right Iliac Artery BUT they open again largely in Semi-seated position. How many such cases are treated erroneously ( 30 years ago, my department performed some Right Iliac artery re_connection to the distal Left Iliac artery and we stopped when we performed the venography in semi-seated position showing mst of the time dissapearing the collateral activation, so the correct calibre. How can some colleagues â&#x20AC;&#x153;findâ&#x20AC;? so many MTS ....while some of us with an imporant phlebological activity find so few...
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Aug 29. pii: S1078-5884(18)30491-X. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.07.022. [Epub ahead of print]
Illusory Angiographic Signs of Significant Iliac Vein Compression in Healthy Volunteers. van Vuuren TMAJ1, Kurstjens RLM2, Wittens CHA3, van Laanen JHH4, de Graaf R5.
Author information Abstract OBJECTIVE: Iliac vein compression syndrome can cause severe leg symptoms. In clinical practice, it remains a challenge to differentiate which compression is clinically relevant. The aim of the current study was to assess the general treatment indications and the prevalence of angiographic signs of iliac vein compression in a group of healthy participants. METHODS: This was a prospective cohort study. A total of 20 healthy volunteers (median age 21, range 20-22 years) were recruited through advertisement and underwent angiography of the iliac veins. When no compression signs were present, a balloon occlusion was performed. Additionally, a 10 item survey regarding indications for venous stenting was developed and sent to 30 vascular specialists treating patients with deep venous obstruction. RESULTS: In 16 (80%) participants, at least two signs indicative of May-Thurner compression were seen. In three (15%) subjects, narrowing of the common iliac vein without collaterals was shown and one (5%) did not show any signs of obstruction. In 23 (70%) of the survey responders, collaterals were found to be the most typical sign indicative of significant venous obstruction. An angiographic sign of >50% compression was found to be an indication to stent in 55% of responders. CONCLUSION:
This study demonstrates a remarkably high percentage of generally accepted signs of significant iliac vein obstruction (May-Thurner compression) on venography in healthy young subjects. Diagnosis of true iliac vein obstruction remains a major challenge, which mostly leans on improvement of clinical symptoms rather than imaging findings. Treating the patient rather than the image seems to be a valid principle all the more. Copyright Š 2018 European Society for Vascular Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
VIDEO: Venous pressure measyrement DOPPLER: Venous pressure Doppler: https://www.youtube.com/watch?v=SwL u3Z_tz3w :VIDEO Diagnosis and treatment of combined incompetence and obstruction venous insufficiency.: Deep CHIVA: https://www.youtube.com/watch?v=t6 vGDEwx9XI&t=230s
Merci pour votre attention