L’approccio emodinamico in flebologia quale valore aggiunto? Mauro Pinelli
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Patogenesi strutturale e funzionale La patogenesi della MVC comprende alterazioni strutturali (valvole e parete) e funzionali (emodinamica e pattern biochimici endoteliali).
La clinica della MVC può essere : -primaria (alt. parete o valvole) - secondaria (ad es. SPT)
MacColl E et al. , Raouf A. Khalil J Pharmacol Exp Ther. 2015 Dec;355(3):410-28
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Predisposizione genetica
Bharath V et al. Blood, 21 August 2014 x Volume 124, Number 8
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Predisposizione e Patogenesi IPOTESI PATOGENETICA Predisposizione genetica e fattori di rischio Alterazione emodinamica su parete e valvole venose Rimozione dei GAGs di parete Infiammazione endoteliale Dilatazione e rimodellamento varicoso (MMPs)
Raffetto JD et al. International Angiology – June 2014 – vol. 33 n° 3R
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Predisposizione e Patogenesi Infiammazione
Alterazione Emodinamica
Predisposizione genetica
Pocock et al. Vascular Cell 2014, 6:24
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Esordio (C0-C1) Esordio MVC (C0-C1) Rilassamento / Incompetenza (v. safena / vv. tributarie) Reflusso / Ipertensione venosa Infiammazione endoteliale (leakage proteine / MMPs)
GONFIORE E TELEANGECTASIE Predisposizione di genere (femminile) e familiare
Arda Kucukguven et al. Curr Drug Targets. 2013 March 1; 14(3): 287–324
MALATTIA VENOSA CRONICA - 2006
Parete vaso
Cute/sott ocute
Bergan JJ. N Engl J Med 2006;355:488-98.
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Patogenesi circolare e clinica CEAP TARGET DELLA MALATTIA VENOSA CRONICA DISFUNZIONE EMODINAMICA (REFLUSSO / IPERTENSIONE VENOSA)
DISFUNZIONE ENDOTELIALE (INFIAMMAZIONE)
Raffetto JD et al. International Angiology – June 2014 – vol. 33 n° 3
LA TERAPIA MEDICA
MALATTIA VENOSA CRONICA (MVC) Patogenesi “circolare” Ipertensione venosa
Qualsiasi sia la teoria emodinamica («discendente » o «ascendente») Qualsiasi sia il circolo venoso coinvolto (macro o micro circolazione) Qualsiasi sia il meccanismo fisiopatologico ipotizzato
Arda Kucukguven ET AL. Curr Drug Targets. 2013 March 1; 14(3): 287–324
Ipertensione venosa
In pazienti affetti da MVC i livelli di 14 citochine/chemochine si sono ridotti significativamente dopo intervento di chirurgia emodinamica conservativa e in alcuni casi tornano ai valori degli individui sani. Questo dimostra che la correzione emodinamica è in grado di ripristinare normali livelli di vari fattori infiammatori/ angiogenetici peculiari dell’insufficienza vanosa cronica!
Perchè prescriviamo una calza elastica a un paziente affetto da insufficienza venosa?
Cosa accade quando diciamo al nostro paziente di riposare con gli arti inferiori piĂš alti rispetto al livello del torace?
perchÊ le vene varicose si detendono se poniamo un laccio emostatico sull’arto del paziente affetto da varici primitive e lo facciamo camminare ?
PerchÊ le terapie con calcio-antagonisti diidropiridinici possono avere tra gli effetti collaterali un edema declive bilaterale che tuttavia può essere asimmetrico in caso di arteriopatia monolaterale?
PerchĂŠ dopo un lungo viaggio in aereo abbiamo spesso le gambe gonfie?
PerchĂŠ le recidive dopo terapie ablative delle safene sono cosĂŹ frequenti?
Gli stessi chirurghi vascolari che asportano le safene le considerano tuttavia il miglior materiale per effettuare un by pass distale di salvataggio d’arto : sanno che è possibile curare le vene varicose senza distruggerle ?
Le vene sono molto “pazienti� e perdonano le offese inferte dalle varie patologie e dalle nostre scelte terapeutiche
Occlusione VCI
La grande plasticitĂ del sistema venoso ha consentito la proliferazione degli armamenti terapeutici contro un avversario ritenuto indegno di essere studiato
Ma quale che sia la nostra scelta terapeutica avrĂ , che noi ne siamo o meno consapevoli , conseguenze emodinamiche. Nel caso delle terapie ablative la distruzione di segmenti venosi inciderĂ sia sui territori a monte che su quelli a valle della vena asportata
Se noi paragoniamo una vena come la safena incontinente ad un fiume in piena e immaginiamo di eliminarlo , possiamo ipotizzare di recare sul momento benefici ai territori alluvionati ……ma cosa ne sarà del suo bacino idrografico e quindi dell’evoluzione futura?
Il sistema venoso è un sistema idraulico. I segni e i sintomi dell’insufficienza venosa sono prevalentemente legati a un problema emodinamico. E’ possibile curarlo senza conoscere le leggi dell’emodinamica che ne governano il funzionamento?
Today’s risk is to become at the same time technological Titans and ethical Lilliputians
Non si tratta di insegnare principi a cui ispirare astrattamente il proprio comportamento, ma di aiutare il professionista a diventare agente morale, in grado di rispondere alla domanda che proviene da colui che chiede di essere curato/assistito.
L’arte di non prescrivere La rinuncia Watchful waiting Deprescrivere una terapia
Dobbiamo cercare di dare una risposta coerente a tutte queste domande e a tante altre che vi ho risparmiato per non farvi fuggire prima di iniziare!
Allora forse conviene che si ribalti la domanda iniziale.
E’ possibile un approccio non emodinamico alla flebologia? La risposta la lascio a voi e ce la darete alla fine del corso . L’auspicio è che non sia affermativa, perché in tal caso avremmo fatto……………….