Le vene perforanti Mauro Pinelli
ANATOMIA
Perforanti: Definizione anatomica
Les vene superficiali comunicano con le vene profonde attraverso orifizi delle fasce superficiali
PERFORANTE VASO A DECORSO TRASVERSALE CHE PERFORA LA FASCIA Asse PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF.
3 RETI VENOSE R3
TRIBUTARIE SAFENICHE
R3>R2>R1 R2
TRONCHI SAFENICI
Perforanti
R1
Vene Profonde
R1 Perforanti
R2 R3
R2 R1
iP iP o Pc Pc P o P ig P
pP pP sgP
gsP gs P
Connessioni tra i territori venosi superficiale e profondo R2 Collettori: SFJ, SPJ Perforanti: tronchi Safenici
R3 -R1: Collettori: Perineale P Point Lig.Rot I Point Clit. N1 N2 N3 N4L N4T
C Point
Obt. O Point S Glut. SG Point I Glut. IG Point Perforanti:
MICROCIRCOLO (Vasi < 100μm)
Vincent R. et al. J. Vasc. Surg. Vol. 54 N°19S 2011 pag.: 62S-69S
6 °
3 ° 2 ° 1 °
0 ASSE SAFENICO
ASSE PROFONDO
COLLATERALE
4 °
5 °
MICROCIRCOLO
DISTRIBUZIONE DELLE PERFORANTI
< 100 µm
N5
N3 N2
N1 PERF. TRONCULARI SAFENICHE PERF. TRONCULARI EXTRA-SAFENICHE
PERF. PLESSICHE
3° ordine di divisione
R6
MICROCIRCOLO
DAL 3째 AL 6째 ORDINE DI DIVISIONE
R5
DAL 1째 AL 3째 ORDINE DI DIVISIONE
R5
COLLATERALI ODINE 0
R3 R4 R2
SIST. SAFENICO
R1
DEFLUSSO
PERFORANTI COMPLESSE
Perf. DIRETTE Perf. INDIRETTE
PERFORANTI COMPLESSE
N2
FASCIA
N1
FLUSSO NELLE PERFORANTI
Perforanti: Definizione funzionale Le perforanti e le altre connessioni hanno la funzione di permettere il drenaggio venoso superficiale verso le vene profonde, cioè CENTRIPETO
DIREZIONE DI FLUSSO ATTRAVERSO LE PERFORANTI
P1
①
P2
ORIENTAMENTO DEL GRADIENTE PRESSORIO SVILUPPATO DALLE POMPE OSTEO-ARTRO-MUSCOLARI Durante la FASE SISTOLICA Durante la FASE DIASTOLICA
①
VARIABILI CORRELATE ALLE VALVOLE ORIENTAMENTO DEI PIANI VALVOLARI INCONTINENZA VALVOLARE ASSENZA VALVOLARE
②
Possibile CHIUSURA DELLE PERFORANTI durante la contrazione muscolare quando il passaggio attraverso la fascia profonda ha una FORMA A FESSURA
FLUSSO ANTEROGRADO â&#x2C6;&#x2020;P P1
P2
UN FLUSSO CHE HA UNA DIREZIONE UGUALE A QUELLO FISIOLOGICO e quindi
NEI SEGMENTI VALVOLATI HA LA STESSA DIREZIONE DELL'ORIENTAMENTO DEI PIANI VALVOLARI
FLUSSO RETROGRADO ΔP P1
P2
UN FLUSSO CHE HA UNA DIREZIONE OPPOSTA A QUELLA FISIOLOGICA e quindi
NEI SEGMENTI VALVOLATI HA UNA DIREZIONE OPPOSTA ALL’ORIENTAMENTO DEI PIANI VALVOLARI
FLUSSO RETROGRADO = REFLUSSO Questa definizione presuppone che si debba conoscere quale è l'orientamento fisiologico del flusso e quindi, nei segmenti valvolati, l’orientamento dei piani valvolari
VASI A DECORSO LONGITUDINALE Assi Profondi G.S.V.
Giacomini V.
Collaterali
Collaterali
S.S.V.
VALVOLE e PERFORANTI Asse PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF. Cockett, F.B.. Br J Surg 1955; 43: 260-78.
Asse PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF. Barber, R.F .. Shatara, F.I.. NY State J Med 1925; 25: 162-6.
Barber, R.F .. Shatara, F.I.. NY State J Med 1925; 25: 162-6. Raivio. Ann Med Exp Biol Fenniae 1948; 26. Hadfield. J .I.H. : The Treatment of Varicose Veins by lnjection and Compression. pp. 4-11. Stoke Mandeville Symposium, 1971.
Raivio. Ann Med Exp Biol Fenniae 1948; 26.
LA SAFENA INTERNA ORIGINA DA 3 RADICI CONNESSE CON
PERFORANTE POSTERIORE
3 PERFORANTI CON UN FLUSSO IN
“ USCITA“ PERORANTE ANTERIORE
PERFORANTE DEL 1° SPAZIO INTERMETATARSALE
PERFORANTE AVALVOLATA del 1° SPAZIO INTERMETARSALE
PERFORANTE DEL PRIMO SPAZIO INTERMETATARSALE
Test di Oscillazione
La POMPA DEL PIEDE è costituita dai MUSCOLI DELLA LOGGIA MEDIA
Asse PROFONDO
Asse SUPERFICIALE
OUTWORD FLOW o FLUSSO CUTIPETO INWORD FLOW o FLUSSO CUTIFUGO
PERFORANTI FISIOLOGIA
PERFORANTI significato EMODINAMICO
VALVOLE e PERFORANTI COMPORTAMENTO EMODINAMICO DELLA MAGGIORANZA DELLE PERFORANTI Asse PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF.
MODELLO CLASSICO DEL DRENAGGIO VENOSO IN FASE DIASTOLICA In condizioni fisiologiche la distanza tra le valvole della rete superficiale è maggiore rispetto ai vasi profondi. I segmenti delle colonne idrostatiche inter-valvolari sono più elevati di quelli della rete superficiale pertanto il h2 gradiente è orientato verso il vasi profondi
?
h1
Gli studi fatti da Van Limborgh utilizzando la tecnica della MICROFLEBOGRAFIA evidenziano circa: 60 perforanti alla coscia. 8 nella fossa poplitea. 55 alle gambe 28 nel piede per un totale di circa 151 LIMBORGH J VAN. L' anatomie du système veineux de l'extremité inférieure en relatìon avec la pathologie variqueuse. Folia Angiol 1961; 8: 240-257. LIMBORGH J VAN. Anatomie der venae communicantes, Zbl Phlebol 1965; 4: 268-271.
Emerge la discrepanza tra i dati anatomici e i rilievi strumentalI
ASSENZA DI GRADIENTE DIASTOLICO IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE TRA LE VENE TIBIALI E LA SAFENA INTERNA
Peter Neglén, MD, PhD, Seshadri Raju, MD River Oaks Hospital. Jackson, Miss J Vasc Surg 2000;32:894-901.
OUTFLOW SAFENICO DIASTOLICO FASE MESO – TELEDIASTOLICA Il flusso riprende grazie alla pressione venosa residua
“ Silenzio emodinamico ” IN FASE PROTO-DIASTOLICA
B - FLOW FASCIA
FASE PROTODIASTOLICA Assenza di flusso rievabile
DEFLUSSO SOPRAFASCIALE ASSE SAFENICO e COLLATERALI B-FLOW
(Bassa Resistenza)
Svuotano lontano dalle pompe V/M (Asse Femorale) Sistema PLESSICO SOPRAFASCIALE (Alta Resistenza)
MICROCIRCOLO
Svuotano nelle pompe V/M PERFORANTI (Alta Resistenza)
( Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)
RISERVA EMODINAMICA DI DEFLUSSO della RETE SUPERFICIALE e PROFONDA
SOVRACCARICO EMODINAMICO IPERTENSIONE PROFONDA
IPERTENSIONE SUPERFICIALE
-- da IPERAFFLUSSO
-- da IPERAFFLUSSO
Esercizio Fisico FAV -- da AUMENTO DELLE RESISTENZE -- da INCONTINENZA VALVOLARE
SUPERFICIE
Funzione Termoregolatoria
FAV -- da OSTRUZIONE / ABLAZIONE
PROFONDITAâ&#x20AC;&#x2122;
VENOSA -- da INCONTINENZA VALVOLARE
Il fatto che la maggioranza della perforanti abbiano le valvole orientate verso la profondità denota che la riserva emodinamica è soprattutto finalizzata al compenso dei carichi ipertensivi superficiali Asse PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF. Cockett, F.B.. Br J Surg 1955; 43: 260-78.
UNITA’ DI DEFLUSSO SOPRAFASCIALE Sistema PLESSICO SOPRAFASCIALE
(Alta Resistenza)
P. RESIDUA MICROCIRCOLO
P. EXTRATRONCULARI (Alta Resistenza) M.Cappelli Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4
PERFORANTI RILEVATE CARTOGRAFICAMENTE Assi safenici incontinenti Rec. Post-stripping
2327 casi.
192 casi
40% 35% 30% 25%
Recidive
20% Safene incont..
15% 10% 5% 0% 0
1
2
P < 0.001
3
4
5
6
7
8
9
10
N° perf.
( M.Cappelli ; Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)
I Pazienti con recidiva varicosa hanno un maggior numero di perforanti visibili e refluenti rispetto ai pazienti varicosi non operati. (RUTHERFORD EUR J VASC ENDOVASC SURG 2000; 75: 485 - 460)
PERFORANTI
Rappresentano la RISERVA EMODINAMICA del DEFLUSSO DEI COMPARTIMENTI SUPERFICIALE e PROFONDO
PERMETTONO CIOE’ L’ESTRINSECAZIONE EMODINAMICA DI GRADIENTI PRESSORI TRA I DUE COMPARTIMENTI, NEL CASO DI SOVRACCARICO EMODINAMICO DI UNO DI ESSI, MANTENENDO COSI’ UNA P. VENOSA OTTIMALE IN MODO TALE DA NON COMPROMETTERE LE FUNZIONI DEL RITORNO VENOSO. PERMETTONO IL RIEQUILIBRIO DELLE PRESSIONI NEI DUE COMPARTIMENTI
MODALITAâ&#x20AC;&#x2122; DI STUDIO
TEST CONDIZIONANTI UN GRADIENTE DI REFLUSSO
A) Manovra di VALSALVA
SVILUPPA UN GRADIENTE RETROGRADO IPERPRESSIVO
MANOVRA DI VALSALVA
INCREMENTO DELLA PRESSIONE TORACOADDOMINALE
MANOVRA DI VALSALVA VALSALVA = ARRESTO DEL FLUSSO VENOSO IPERPRESSIONE
1° AUMENTO DELLA PRESSIONE RESIDUA
2° DIFFUSIONE IN DISTALITA’ DELL’ONDA DI PRESSIONE
In rapporto all’ INERZIA DELLA CHIUSURA VALVOLARE
(Ludbrook Lancet 1962)
TEST CONDIZIONANTI UN GRADIENTE DI REFLUSSO B) TESTS CHE SVILUPPANO UNA PRESSIONE STATICA con una FASE IPERPRESSIVA e una DEPRESSIVA
MANOVRE STATICHE COMPRESSIONE/ RILASCIAMENTO (SQUEEZING TEST) •• PRESSIONE STATICA “Simil-sistolica” con la compressione •• PRESSIONE STATICA “Simil-diastolica” con il rilasciamento
MANOVRE DINAMICHE (Pressioni statiche sviluppata dall’attivazione delle pompe) •• PRESSIONE STATICA SISTOLICA •• PRESSIONE STATICA DIASTOLICA
TEST DI PARANA TEST DI OSCILLAZIONE TEST DI OSCILLAZIONE CON SOLLEVAMENTO DEL TALLONE Bilateralmente
TEST DI DORSIFLESSIONE DELLE DITA DEL PIEDE SOLLEVAMENTO SULLA PUNTA DEI PIEDI Spostando il peso sul lato studiato
Dal concetto di REFLUSSO
Al concetto di “OUTFLOW”
STUDIO CARTOGRAFICO Con TEST DINAMICI
OUTFLOW SISTOLICO
OUTFLOW DIASTOLICO
COMPORTAMENTO EMODINAMICO DELLE PERFORANTI
NELLA VARICOSI ESSENZIALE
NELLâ&#x20AC;&#x2122;INCONTINENZA VENOSA PROFONDA sia essa PRIMITIVA o SECONDARIA
CARTOGRAFIA TOPOGRAFICA delle PERFORANTI
N1
N2
ZONA NON TERMINALE
N3
ZONA TERMINALE
M.Cappelli Phlébologie 1994, 47, 4
INCONTINENZA PRIMITIVA DELLA RETE SUPERFICIALE E REFLUSSO SULLE PERFORANTI REFLUSSSO DIASTOLICO N1
N2
ZONA NON TERMINALE
N3
ZONA TERMINALE
REFLUSSO SISTOLICO M.Cappelli Phlébologie 1994, 47, 4
IL REFLUSSO RILEVATO CON UN TEST DINAMICO SU UNA PERFORANTE Eâ&#x20AC;&#x2122; SEMPRE ESPRESSIONE DI UN PUNTO DI FUGA?
PERFORANTI CON REFLUSSO SISTOLICO
DIASTOLE
Nella VARICOSI ESSENZIALE
PERFORANTI TERMINALI in OUTWARD FLOW
BREVE OUTWARD FLOW SISTOLICO PROLUNGATO INWARD FLOW DIASTOLICO
SISTOLE
Studi di Bjordal
INFLOW
OUTFLOW
DIASTOLE
Nella VARICOSI ESSENZIALE
PERFORANTI NON TERMINALI in OUTWARD FLOW
OUTWARD FLOW DIASTOLICO
SISTOLE
La maggior parte delle perforanti sono perforanti complesse Pirner F.: “ Perforating Vein” Edited by Robert May Urban and Schwarzenberg
Asse PROF.
Asse PROF.
Fascia PROF.
Asse SUPERF.
Fascia PROF. Asse SUPERF.
Raivio. Ann Med Exp Biol Fenniae 1948; 26.
I PASSAGGI DI COMPARTIMENTO COMPLESSO SAFENO-FEMORALE
PERFORANTE ASSI PROFONDI
VENE COLLATERALI
ASSI PROFONDI
ARCO SAFENICO
3 - 5 cm
VALVOLA PRETERMINALE
ASSE SUPERFICIALE ASSE SUPERFICIALE
VALVOLA TERMINALE
N2
SISTOLE
FASCIA
N1
N2
DIASTOLE
FASCIA
N1
DIAGNOSI DI CONTINENZA DI UN PASSAGGIO DI COMPARTIMENTO
C/R TEST o TEST DINAMICO
PERFORANTE REFLUENTE AL TEST DINAMICO non sappiamo però se è o no UN PUNTO DI FUGA
MANOVRA DI VALSALVA VALSALVA = ARRESTO DEL FLUSSO VENOSO IPERPRESSIONE
1° AUMENTO DELLA PRESSIONE RESIDUA
2° DIFFUSIONE IN DISTALITA’ DELL’ONDA DI PRESSIONE
In rapporto all’ INERZIA DELLA CHIUSURA VALVOLARE
(Ludbrook Lancet 1962)
La MANOVRA DI VALSALVA
SERVE PER RILEVARE UN PUNTO DI FUGA CONNESSO CON I VASI PROFONDI ANCHE QUANDO NON Eâ&#x20AC;&#x2122;
ESPLORABILE LO SBOCCO PROFONDO DEL PASSAGGIO DI COMPARTIMENTO
PERFORANTE NON TERMINALE INCONTINENTE REFLUSSO DIASTOLICO EVOCATO DAL TEST DINAMICO REFLUSSO DURANTE MANOVRA DI VALSALVA
DIASTOLE
SISTOLE
TIPO A ① No Reflusso profondo ② Flusso retrogrado segmentale
TIPO B Si Reflusso Profondo
SCARSO PESO EMODINAMICO DELLE PERFORANTI REFLUENTI NELLA VARICOSI ESSENZIALE Hunter - Boyd e cavo popliteo Un capitolo a parte è costituito dai punti di fuga pelvici
COMPORTAMENTO EMODINAMICO DELLE PERFORANTI
NELLA VARICOSI ESSENZIALE
NELLâ&#x20AC;&#x2122;INCONTINENZA VENOSA PROFONDA sia essa PRIMITIVA o SECONDARIA
S POST-FLEBITICA IL QUADRO EMODINAMICA RISULTANTE DERIVA DALL’ASSOCIAZIONE DI VARIE COMPONENTI
1) AUMENTO DELLE RESISTENZE AL DEFLUSSO a) Ostruzione b) Riduzione di calibro con stenosi emodinamiche
Per materiale trombotico e/o retrazione fibrosa Condiziona: una TRASMISSIONE IN SUPERFICIE DEI CARICHI IPERTENSIVI PROFONDI TRAMITE LE PERFORANTI CON OUTWARD SISTOLICO
2) PERDITA DELLA FRAMMENTAZIONE DINAMICA DELLA COLONNA IDROSTATICA Incontinenza valvolare Condiziona: •• DISFUNZIONE DELLE POMPE MUSCOLARI •• TRASMISSIONE IN SUPERFICIE DEI CARICHI IPERTENSIVI PROFONDI TRAMITE LE PERFORANTI CON OUTWARD DIASTOLICO
3) QUADRO RESTRITTIVO per RIDUZIONE ESTESA DELLA COMPLIANCE VASALE Fibrosi estesa Condiziona: UN INCREMENTO DIFFUSO DEI VALORI DI PRESSIONE PROFONDA
INCONTINENZA PROFONDA CON PERFORANTI REFLUENTI
δgh
SISTOLE DIASTOLE
FLUSSO ANTEROGRADO CONTINUO NEL TRONCO SAFENICO ALIMENTATO DA REFLUSSO CONTINUO DA PERFORANTE
CONTINOUS OUTWARD FLOW (REFLUX) IN A PERFORATOR
SYSTOLIC SHUNT WITH CONTINOUS REFLUX IN STATIONARY CONTRACTION IN STATIONARY CONTRACTION
AT REST NO FLOW IN GIACOMINI V.
UNCOMPLETE RECANALISATI ON IN THE FEMORAL V.
SYSTOLIC REFLUX WITH CONTINOUS REFLUX
DIASTOLIC REFLUX
Studio delle perforanti con test dinamici e manovra di Valsalva
PUNTI DI FUGA VIE LONGITUDINALI DEL REFLUSSO
PUNTI DI RIENTRO
SHUNT DIASTOLICO
SHUNT SISTOLICO
PUNTO DI FUGA
VIA LONGITUDINALE
PUNTO DI RIENTRO
Grazie per la vostra attenzione
TATTICA
CHIVA AND SCLEROTHERAPY
ESCAPE POINTS TO TREAT WITH SCLEROTHERAPY
PERFORATORS
INDICATIONS OF PERFORATOR SCLEROTHERAPY IT DEPENDS ON:
THE LENGHTH OF THE THE SUBFASCIAL TRACT
TYPES OF MULTITRONCULARITY
DISCONNECTION LEVEL OF AN OUTFLOWING HUNTER PERFORATOR
ALWAYS
NEVER
STUMP LEFT Femoral V.
OUTFLOWING MULTITRONCULAR PERFORATORS
TYPE I A
SUPERF. V.
TYPE I A
SUPERF. V.
Deep Fascia
Deep Fascia
DEEP VEIN
STUMP LEFT
DEEP VEIN
OUTFLOWING MULTITRONCULAR PERFORATORS
TYPE I B
SUPERF. V.
TYPE I B
SUPERF. V.
Deep Fascia
Deep Fascia
DEEP VEIN
DEEP VEIN
OUTFLOWING MULTITRONCULAR PERFORATORS
TYPE II SUPERF. V.
TYPE II SUPERF. V.
Deep Fascia STUMP LEFT
DEEP VEIN
DEEP VEIN
OUTFLOWING MULTITRONCULAR PERFORATORS
TYPE II
TYPE II
SUPERF. V.
SUPERF. V.
Deep Fascia
Deep Fascia
DEEP VEIN 2째
DEEP VEIN 1째
DEEP VEIN 2째
OK!
DEEP VEIN 1째
MULTITRONCULAR PERFORATOR TYPE II WITH PUMP COLLECTOR
INDICATIONS TO THE SURGERY OF PERFORATORS
DIRECT SHORT PERFORATORS (Cockett perforators in thin people) A PECULIAR REFLUXING MULTITRONCULAR PERFORATOR TYPE II REPRESENTED BY A PERFORATOR OF AN INTERNAL PUMP COLLECTOR (ITâ&#x20AC;&#x2122;S A VEIN CONNECTING THE PTV WITH A SOLEUS MUSCULAR VEIN) ALL THE OTHER PERFORATORS SHOULD BE TREATED WITH SCLEROTHERAPY TO AVOID THE LEFT STUMP OR OTHER BRANCHES REFLUXING, IN CASE OF MULTITRONCULARITY
SCLEROTHERAPY OF SAPHENOUS PERFORATORS 3 STEPS
1°
SURGICAL DISCONNECTION OF THE PERFORATOR FROM THE SAPHENOUS TRUNK (When it is possible)
2°
INTRA-OPERATIVE SCLEROTHERAPY (ALWAYS LIQUID WITH A LOW CONCENTRATION AND QUANTITY)
3° AN IMMEDIATE ACTIVATION OF THE MUSCULAR PUMP WITH PASSIVE AND ACTIVE MOVEMENTS AFTER TREATMENT
EXTRA-SAPHENOUS PERFORATOR SCLEROTHERAPY “ ALL PERFORATORS BURN AT THE FIRE OF SCLEROTHERAPY ACHIEVED IN THE SUPERFICIAL NETWORK WHERE PERFORATORS ORIGINATE” (Sigg.)
THE SCLEROTHERAPY MUST NOT BE PERFORMED DIRECTLY INTO THE PERFORATOR
THE DIRECT SCLEROTHERAPY INTO A PEFORATOR CAN BE A RISK
FINE