I punti di fuga pelvici Roberto Delfrate
Caratteristiche del sistema venoso pelvico • Drena due territori embriologicamente differenti il parietale ed il viscerale • Gli assi venosi primari iliaci e ipogastrici sono raramente valvolati • Gli afferenti tronculari ai grossi collettori venosi pelvici sono generalmente valvolati ; le vene spermatiche sono valvolate una volta su due • Esistono incontinenze costituzionali valvolari dei collettori afferenti ai vasi iliaci • Gli afferenti tronculari sono collegati fra loro da reti venose plessiche avalvulate di collegamento orizzontale fra i due lati e verticale fra plessi sovrastanti e sottostanti • La ricchezza delle anastomosi fra plessi realizza emodinamicamente una unica rete funzionale genitoviscerale • Grande variabilità anatomica individuale
Caratteristica emodinamica specifica del sistema venoso pelvico femminile • Assenza di pompe propulsive dedicate e flussi secondo gradiente pressorio GRADIENTE PRESSORIO Ăˆ la risultante della attivitĂ della pompa cardiaca, della pompa toracoaddominale e dalle resistenze periferiche renali ( pressione residua )
Insufficienza venosa pelvica • Le varici pelviche coinvolgono prevalentemente, ma non esclusivamente , la femmina e sono spesso asintomatiche ma qualche volta dolorose ( sindrome da congestione pelvica ) • Possono essere causa di insufficienza venosa degli arti inferiori per sopraggiunta incontinenza valvolare dei punti strategici di interconnessione con i sistemi degli arti inferiori. • La gravidanza è spesso la causa del loro primo manifestarsi soprattutto con le varicosità agli arti inferiori ,con possibile regressione parziale o completa delle varici dopo il puerperio
Analisi ecodoppler: il centro della diagnostica • Ecodoppler addominale con accesso parietale anteriore classico con sonda convex • Accesso transperineale non endocavitario
Le Varici Pelviche sono molto frequenti e asintomatiche nella grande maggioranza dei casi sia nella nullipara come dopo la gravidanza La gravidanza è spesso associata al varicocele pelvico a seguito dei meccasinsmi emodinamici e ormonali che scatena: -Iperdebito placentare ( effetto FAV)
-Ipertensione venosa da compressione delle vie defluenti da parte delll’utero gravidico -Alterazioni della compliance di parete vasale su base ormonale
Nella nullipara le varici pelviche possono essere la conseguenza di: -Ostacoli costituzionali: -Pinza aorto-mesenterica serrata (nut cracker syndrome) -Vena renale sinistra retrocavale -Sindrome di Cockett -Malformationi venose e A.V. -Ostacoli acquisiti: le ostruzioni trombotiche
Sindrome da Congestione pelvica: Irritazione degli organi pelvici per la vicinanza di vene varicose in vibrazione per il flusso turbolento con in aggiunta la congestione di tali organi per la stasi : vagina, utero, vulva, vescica, retto, nervo sciatico, nervo otturatorio, pudendo Sindrome aggravata dalla pressione idrostatica, dai rapporti sessuali, la cui diagnosi clinica è posta in presenza di varicocele ma dopo avere eliminato altre cause possibili della clinica, fra tutte l’endometriosi
3 Tipologie di varicocele con significato emodinamico differente e distinto
VARICOCELEL TIPO 1 Incontinenza valvolare congenita o acquisita della vena ovarica sinistra Caratteristica emodinamica Vena ovarica sinistra a flusso invertito Reflusso di sangue dalla vena renale sinistra alla ovarica ( sovraccarico = shunt ) Assenza di un corretto drenaggio ortogrado della vena ovarica in cava inferiore Ăˆ uno shunt aperto di tipo derivativo: Il reflusso nella vena ovarica è preferenziale ma non obbligato Pertanto può essere sacrificata tale via venosa al bisogno
Varicocele tipo 1
Regolare drenaggio renale sinistro
Vena ovarica sinistra refluente Drenaggio tramite la rete plessica in ipogastrica o in ovarica destra
Varicocele tipo 1
Reflusso fasico con il respiro espressione del mantenuto contatto diretto della vena renale sx con la pompa toracoaddominale
VARICOCELE TIPO 2 Circolazione obbligata di supplenza conseguente a sindromi ostruttive iliaco-renali o cavali congenite o acquisite Ostacoli costituzionali -Pinza aorto-mesenterica serrata (nut cracker syndrome) -Vena renale sinistra retroaortica -Sindrome di Cockett-May thurner Malformationi venose e A.V. Ostacoli acquisiti: le ostruzioni trombotiche
VARICOCELE TIPO 2
Il rene sinistro ha necessità di vie alternative di drenaggio essendo impedito il fisiologico drenaggio in vena cava inferiore ( shunt aperto vicario cioè via necessaria di drenaggio )
Attenzione esiste un Possibili alternative di drenaggio della vena renale sx: -Vena ovarica sx rischio renale se si -Vena lombare -Sistema emiazygos eliminano le vie di -Combinazione delle tre vie compenso
Flusso continuo senza modulazione respiratoria
Flusso che prosegue in Trendelengburg dimostrazione di una pressione elevata
a
Vie alternative di drenaggio nel varicocele tipo 2 emiazygos
lombare
Vena ovarica sinistra
Plesso reno-emiazygos-lombare: possibile bypass cavale
Compasso aortomesenerico: Nutcracker syndrome
Shunt aperto vicario: via obbligata irrinunciabile di drenaggio Vena ovarica sinistra a flusso invertito, continuo, non modulabile con il respiro Drenaggio tramite la rete plessica e la vena ovarica destra a flusso isodiretto verso la cava
Compasso aortomesenerico: Nutcracker syndrome
Shunt aperto vicario: via obbligata irrinunciabile di drenaggio Vena ovarica sinistra a flusso invertito, non modulato con il respiro Drenaggio tramite la rete plessica e il suo scarico in ipogastrica
Varici degli arti inferiori ad origine pelvica: una realtà clinica da considerare
• 8.3% di incidenza su 4411 trattamenti CHIVA eseguiti , 90% donne, 10% maschi in una casistica di 366 punti di fuga trattati (settembre 2017) • Shunt 4-5 secondo la classificazione degli shunt di Teupitz (Criado E, Juan J, Fontcuberta J, Escribano MJ. Phlebology 2003; 18:158-166) • Valvola terminale GSV se incontinente rappresenta un punto di fuga indipendente aggiuntivo da considerare per la strategia terapeutica • Valvola terminale GSV continente, fattore protettivo da preservare • Segmenti safenici continenti e no utili per il compenso delle fughe pelviche • Grande possibilità di trasmissione anche controlaterale del reflusso attraverso i plessi sottocutanei perineaii anteriori e posteriori avalvolati
roberto.delfrate@icloud.com
19
Caratteristica anatomo-funzionale del sistema pelvico Grossi tronchi venosi ( cava, iliache, ipogastriche, renale sinistra) che ricevono sangue da una rete venosa plessica avalvolata che drena collettori venosi parietali e viscerali, generalmente valvolati
Saphenous vein sparing strategies: Zamboni.Mendoza-Gianesini. Springer- 2018 chapter 8 Delfrate- Mendoza
Assenza di pompe muscolari propulsive e drenaggio secondo gradiente di pressione nel cuore destro, a spiegare la necessitĂ di valvolatura dei collettori viscerali parietali (plesso venoso legamento rotondo, vene labiali vulvari, clitoridea e peniena dorsale, pudenda interna, circonflessa muscolare profonda mediale e otturatoria, glutee) per evitare fughe a monte secondo gradiente di pressione
roberto.delfrate@icloud.com
20
Interconnessioni fra sistema venoso pelvico, parietale addominale, parietale perineale e arti inferiori Nella donna si conoscono 7 punti parietali per lato anatomicamente definiti e identificabili con lo studio anatomofunzionale ecocolordoppler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
roberto.delfrate@icloud.com
Punto inguinale (PI) Punto clitorideo (PC) Punto perineale posteriore (PP) Punto perineale intermedio (PI) Punto otturatorio ( PO) Punto gluteo superiore (PGS) Punto gluteo inferiore (PGI)
21
Interconnessioni fra sistema venoso pelvico, parietale addominale, parietale perineale e arti inferiori Nel maschio si conoscono 3 punti parietali per lato anatomicamente definiti e identificabili con lo studio anatomofunzionale ecocolordoppler 1. Punto inguinale (PI) collettore di raccordo parietale con il plesso pampiniforme posteriore ( prevalente) o anteriore rispetto al deferente alla tela sottocutanea 2. Punto C maschile per analogia di sede ( collettore dei plessi venosi profondi del pene che drenano tramite la pudenda interna nella ipogastrica ) 3. Punto otturatorio ( PO) roberto.delfrate@icloud.com
22
Interconnessioni fra sistema venoso pelvico, parietale addominale, parietale perineale e arti inferiori Nel maschio si conoscono 3 punti parietali per lato anatomicamente definiti e identificabili con lo studio anatomofunzionale ecocolordoppler 1. Punto inguinale (PI) collettore di raccordo parietale con il plesso pampiniforme posteriore ( prevalente) o anteriore rispetto al deferente alla tela sottocutanea 2. Punto C maschile per analogia di sede ( collettore dei plessi venosi profondi del pene che drenano tramite la pudenda interna nella ipogastrica ) 3. Punto otturatorio ( PO) roberto.delfrate@icloud.com
23
Interconnessioni fra sistema venoso pelvico, parietale addominale, parietale perineale e arti inferiori Nel maschio si conoscono 3 punti parietali per lato anatomicamente definiti e identificabili con lo studio anatomofunzionale ecocolordoppler
m.pettineo
1. Punto inguinale (PI) collettore di raccordo parietale con il plesso pampiniforme posteriore ( prevalente) o anteriore rispetto al deferente alla tela sottocutanea 2. Punto C maschile per analogia di sede ( collettore dei plessi venosi profondi del pene che drenano tramite la pudenda interna nella ipogastrica ) 3. Punto otturatorio ( PO) identico roberto.delfrate@icloud.com nei due sessi 24
Diagnosi con ecocolordoppler: •manovra di valsalva •sonda lineare di almeno 10-12 MHz di frequenza •PRF 0.75-1 KHz •paziente in clinostatismo. con un piede sopraelevato in pedana per lo studio della regione perineale •Nessuna necessità di sonde endocavitarie •Studio grossi vasi con sonda convex da addome in caso di reflusso spontaneo in clinostatismo
roberto.delfrate@icloud.com
25
Indicazione al trattamento chirurgico miniinvasivo Condizione necessaria: Reflussi in sistole di valsalva da un punto di fuga pelvico trasmesso a monte ďƒź Varici sintomatiche arti inferiori ďƒź Varici asintomatiche ma visibili con richiesta di trattamento da parte del paziente ďƒź Assenza di shunt aperto vicario per sindrome da congestione pelvica
roberto.delfrate@icloud.com
26
Terapia
Deconnessione chirurgica del punto di fuga parietale mediante accesso diretto miniinvasivo in anestesia locale per i punti P ( 61% punti pelvici trattati nella donna), PI ( 36% punti pelvici trattati nella donna ),PC. Differenti strategie per le fughe da circonflessa muscolare mediale ( PO ): Chiva 1 o primo tempo Chiva 2 Nessun trattamento eseguito all’origine nei punti glutei se non deconnessioni periferiche alle emergenze fasciali a monte
Risultati relativi al trattamento di un gruppo controllato di 261 punti punti di fuga pelvici nella donna, con follow up 12-92 mesi, medio 30.5 mesi Recidiva 2.3% (4 PP,1PI,1PC) , con un solo caso di revisione chirurgica perineale alla labiale posteriore Complicanze: - 1 caso di sanguinamento postoperatorio dopo deconnessione PI ( successiva modifica della tipologia di legatura ) Nessuna infezione di ferita, nessun ematoma, assenza di TVP, assenza di dolore cronico postoperatorio roberto.delfrate@icloud.com
27
PI
Punto I Fascia obliquo esterno Fascia trasversalis
Reflusso dal plesso venoso del legamento rotondo in sistole di valsalva
Punto I: anello sottocutaneo del canale inguinale Trattamento chirurgico mininvasivo
n.genitocrurale
Plesso venoso del legamento rotondo isolato e caricato su fettuccia siliconata roberto.delfrate@icloud.com
Moncone di sezione prossimale ripiegato di 180° e fissato nel canale inguinale
Punto P sinistro Marcaggio ecografico preoperatorio e controllo con paziente in posizione ginecologica per una chirurgia mininvasiva ma precisa
Reflusso in sistole di valsalva dal punto P
roberto.delfrate@icloud.com
Punto P • Marcaggio b-mode • deconnessione vena labiale alla fascia • obliterazione ostio fasciale in prolene 6 zeri con moncone a valle intravulvare • Intradermica e colla dermica Chirurgia emodinamica miniinvasiva
Risultato finale roberto.delfrate@icloud.com
P POINT
PI
PP
C FEMALE
I MALE
Punto Otturatorio
Saphenous femoral complex and the obturator vein though the circumflex medial muscular venous collector
Confluence downstream to the terminal valve
R. Delfrate
Saphenous femoral complex and the obturator vein though the circumflex medial muscular venous collector
confluence of the circumflex muscular vein upstream to the terminal valve
B-mode dissection to reach the vein
V A L S A L V A
GSV
OV
CFV
CIRCUMFLEX MEDIAL VEIN Running into the femoral vein below the terminal valve
SFJ and circumflex medial collateral draining into/or hypogastric through the obturator vein
the
ligation or ligation/section of the circumflex medial vein passing through the pectineous muscle fascia. B-mode dissection. CHIVA 1 strategy
SFJ AND CIRCUMMFLEX MEDIAL COLLATERAL DRAIN SFJ and circumflex medial collateral draining into/or hypogastric through the obturator vein YPOGASTRIC TROUGH THE OBTURATOR VEIN
the
Multiple high ligation of the GSV without section, with a non HIGH MULTIPLE absorbable overcoatedLIGATION n° 2 stich Firts time of a CHIVA 2 strategy
R. Delfrate
Male C point
BUT ALSO THE MALE C POINT EXISTS
MALE C POINT