Il concetto e la classificazione degli Shunts Roberto Delfrate
CONCETTO DI SHUNT VENO-VENOSO Insieme di vene che in aggiunta al proprio flusso drenano anche sangue proveniente da altre vene, che normalmente non gli sarebbe destinato, attraverso un salto compartimentale
CONCETTO DI SHUNT VENO-VENOSO
Si tratta di una diversione di flusso per necessitĂ con aumento della pressione transmurale
Shunt veno-venoso
via venosa derivativa che drena sangue proveniente da territori non di sua competenza
N2
N1
Shunt veno-venoso via derivativa con direzione di flusso a volte opposta alla direzione fisiologica del flusso venoso
N2 PM
N1 PM
Shunt veno-venoso Le vene dilatano in risposta ad un incremento di pressione transmurale
PTM N2
V1/P1 PM
N1 PM
STRUTTURA DI OGNI SHUNT
- punto/i di fuga dello shunt ( il problema) - via di fuga dello shunt ( il veicolo per il flusso patologico)
- punto/i di rientro diretti o indiretti dello shunt ( la soluzione in risposta ai punti di fuga)
il sangue che alimenta lo shunt entra da un PUNTO DI FUGA
defluisce attraverso le vene dello shunt salti di
N3
Ritorna alle vene profonde cercando il ritorno al cuore di destra attraverso il punto di rientro
Rientro su Perforante diretta
P
SHUNT
aperto vicario aperto derivativo chiuso misto
SHUNT APERTO il sangue shuntato non torna mai al punto di fuga
PM
PM
SHUNT APERTO: il sangue deviato non ritorna mai al punto di fuga o derivativo aperto in diastole
°
2A
o Vicarianti aperti in sistole e diastole
°
°
SHUNT APERTO VICARIANTE il flusso entra nello shunt per necessitĂ di drenaggio in presenza di ostruzione o assenza o ridotta portata assoluta o relativa della fisiologica via venosa di drenaggio.
N1 V.F.P.
N2
N1
N2
N1
OSTRUZIONE COMPLETA: attivo in sistole e diastole
Shunt aperto vicario in sistole GIAC.
il sangue entra nello shunt aperto vicariante per laminamento muscolare (es canale inserzionale adduttori) o calibro insufficiente ( assoluto o relativo ) della via venosa N1
SSV
PALMA: anteriore o posteriore
Attivo in sistole e diastole a flusso spontaneo continuo e alta velocità: portata critica Attivo in sistole e diastole a flusso spontaneo ma fasico con il respiro: portata con riserva Attivo solo in sistole: vicaria solo parzialmente
Stenosi o occlusione
PALMA: anteriore o posteriore
Attivo in sistole e diastole a flusso spontaneo continuo e alta velocità: portata critica Attivo in sistole e diastole a flusso spontaneo ma fasico con il respiro: portata con riserva Attivo solo in sistole: vicaria solo parzialmente
Stenosi o occlusione
SHUNT MISTO: coesistenza di shunt aperto vicario e di uno shunt chiuso • Punto di fuga comune • Rientri in sede diversa • Shunt derivativo aperto vicario attivo in sistole o sistole e diastole • Uno shunt chiuso attivo in diastole • Doppia via venosa
Sistole e diastole
CHIVA
SHUNT MISTO il flusso entra nello shunt aperto per necessità di drenaggio in presenza di stenosi funzionale in sistole sul decorso della via primaria di drenaggio. GIAC.
IL SANGUE ENTRA NELLO SHUNT APERTO VICARIANTE PER LAMINAMENTO MUSCOLARE O CALIBRO INSUFFICIENTE DELLA VIA VENOSA
attivo in sistole Attivo in diastole SSV N1
Il sangue entra nello shunt chiuso in diastole per incontinenza valvolare
SHUNT CHIUSO: il sangue shuntato ritorna sempre al punto di fuga E’una circolazione privata profonda-superficiale come nelle varici primitive degli arti inferiori o anche solo profonda come nelle insufficienze venose profonde
GVS
V.F.P.
N1
N2
V.F.S.
Shunt tipo zero Segmento di safena che presenta un flusso retrogrado in diastole che si genera a partire dal flusso di ingresso normodiretto di una collaterale
Shunt tipo zero Attivazione in diastole Gerarchia di drenaggio rispettata Direzione di drenaggio non francamente normale ma neppure francamente patologica Può essere intermittente e presentarsi solo dopo attività muscolare intensa o alte temperature come se rappresentasse una via fisiologica di drenaggio che si attiva al bisogno
La strategia chiva si basa sulla trasformazione degli shunt in shunt tipo 0
Post-CHIVA Shunt 0
Shunt tipo 0 flusso retrogrado, anche intermittente, di un segmento safenico a partire da una collaterale tronculare o giunzionale o post-chiva
Shunt 2a Chiuso senza incontinenza safenica
N2- N4L- N2
Shunt 2a aperto derivativo senza incontinenza safenica
N2-N4T-N2
N2-N3-N1
Shunt 2 B incontinenza safenica prossimale senza rientro sullo stesso asse safenico
N2-N4T-N2
N2-N4L-N2
N2-N3-N1
Shunt 2 C Incontinenza safenica con rientro safenico Continenza valvola terminale, possibile incontinenza della preterminale, doppio rientro safenico e indiretto
N2-N1 N2-N3-N1
Shunt 1 Fuga dal profondo in safena Prevalente alla safena interna, si attiva in diastole. Può non associarsi a varici visibili ma essere sintomatico
N1- N2- N1
Shunt 1+1
N1 N2
N1- N2- N1
P1 NON TERMINALE
P2 TERMINALE
Shunt 1+2 Associazione di uno shunt tipo 1 e di uno shunt tipo 2 Doppia via di rientro diretto dalla safena e indiretto dalla collaterale
N1-N2-N1 N2-N3-N1
Reflusso dalla giunzione o da perforante diretta dal distretto N1 alla safena Rientro dalla safena in N1 senza segmenti N2 continenti interposti
Shunt 2+1 La collaterale ha un calibro e pertanto un flusso retrogrado maggiore rispetto alla safena: prevale il rientro sulla perforante indiretta
N1-N2-N3-N1
Reflusso dalla giunzione o da perforante diretta dal distretto N1 alla safena Rientro dalla safena in N1 senza segmenti N2 continenti interposti
Shunt 3
Reflusso dalla giunzione o da perforante diretta dal distretto N1 alla safena Esiste una collaterale safenica che si interpone fra la safena retrograda e il rientro
R3
N1-N2-N3-N1
N1-N2-N4L-N2-N1
Shunt 3 Reflusso dalla giunzione o da perforante diretta dal distretto N1 alla safena Esiste una collaterale safenica che si interpone fra la safena retrograda e il rientro
N1-N2-N4T-N2-N1
N1-N2-N4L-N2-N3-N1
Shunt 4 Shunt chiuso ad attivazione diastolica con due varianti al punto di fuga: 1- pelvico da punto di fuga parietale valsalva positivo 2- da perforante valsalva positiva Rientro diretto sull’asse safenico
Sp : pelvico punto pelvico
N1-N3-N2-N1
p: da perforante
Shunt 4+2 Come lo shunt 4 ma doppia sede di rientro, diretta sulla safena e indiretta tramite una collaterale refluente interposta
Sp : pelvico punto pelvico
N1-N3-N2-N1
p: da perforante
Shunt 5 Come lo shunt 4 ma rientro che avviene solo tramite una perforante indiretta con interposta collaterale refluente in diastole Manca il rientro diretto senza interposizione di collaterali
Sp : pelvico punto pelvico
N1-N3-N2-N1
p: da perforante
SHUNT 5 Sp : pelvico
p: da perforante punto pelvico
R1
R1
R1-R3-R2-R3-R1
Shunt 4 e 5 varianti
N1-N3-N2-N1
Shunt 6 Punto di fuga da perforante con safena che non presenta segmenti a flusso retrogrado. Può essere da perforante a perforante o da perforante alla safena. Puo essere sia uno shunt chiuso ad attivazione diastolica come anche uno shunt aperto ad attivazione sistolica o sisto-diastolica (vicariante)
N1- N3- N1 N1-N2
Ret test : diagnosi differenziale fra shunt tipo 1+2, 2+1 e 3
Attenzione a differenziare gli shunt tipo 0-1-4
Attenzione a differenziare gli shunt 2b-3-5
Attenzione a differenziare gli shunt tipo 2c-1+2- 4+2
Conclusioni Una corretta diagnostica con esatta identificazione del tipo di shunt è la base su cui costruire la strategia ed evitare errori Pianificata la strategia occorre una esatta cartografia preoperatoria che il chirurgo deve seguire o eseguire ( controllo del marcaggio intraoperatorio per il punto P) Al corretto marcaggio preoperatorio deve seguire una rigorosa applicazione chirurgica attraverso una dissezione raffinata e non grossolana che certifica la dignità tecnica di questi gesti chirurgici Un difetto di ogni singolo passaggio, anche solo della applicazione chirurgica, sarà inevitabilmente seguito da risultati non soddisfacenti