Considerazioni sulle RECIDIVE
Massimo Cappelli Firenze
RECIDIVA ? EVOLUZIONE ?
PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO
EVOLUZIONE DELLA MALATTIA VARICOSA
e/o
PROGRESSIONE DELLE TURBE TROFICHE
SINTOMI DELL’INSUFFICIENZA VENOSA
PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO
PROGRESSIONE DEL QUADRO VARICOSO GIA’ PRESENTE E non trattato
COMPARSA DI NUOVE INCONTINENZE ASSOCIATE O MENO A VARICI In arti trattati IN UN TERRITORIO TRATTATO si parla di RECIDIVA “The profile of the R.E.V.A.S. PATIENTS” Perrin E.V.F Crete 2005
IN UN ALTRO TERRITORIO
EVOLUZIONE
SI PARLA DI EVOLUZIONE
INVECCHIAMENTO DELLA STRUTTURA VENOSA Sia nei territori trattati che non trattati
V
∆V
V02
AUMENTO DEL V0 C
RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE ∆V
C
V01
PTM ∆P
∆P
IL CONFINE TRA IL CONCETTO DI EVOLUZIONE E QUELLO DI RECIDIVA E’ MAL DEFINIBILE
LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA VARICOSA PUO’ ESSERE CONDIZIONATA DAL TIPO DI TRATTAMENTO ?
TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)
CON PUNTO DI FUGA
SENZA PUNTO DI FUGA
COMPARTIMENTI VENOSI
PIANO TRASVERSALE
R3 – R4
N3
R2
N2
R1
N1
Franceschi 1988
Consensus 2006
PUNTO DI FUGA
UNA GIUNZIONE REFLUENTE TRA DUE VENE DI COMPARTIMENTI DIVERSI
PUNTI DI REFLUSSO TRANS-COMPARTIMENTALI CUTE
REFLUSSO ATTRAVERSO I COMPARTIMENTI
N3 (R3 – R4)
N2 (R2) PERFORANTI
CROSS
N1 (R1)
TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)
CON PUNTO DI FUGA a) Dai vasi profondi R1- R2 / R3 b) Dal tronco safenico su collaterale R2 - R3 c) Entrambi
Il reflusso è sostenuto dal DEFLUSSO e da uno SHUNT SENZA PUNTO DI FUGA
Il reflusso è sostenuto solo dal DEFLUSSO
TIPI DI VARICI CHE POSSIAMO RITROVARE IN UN TERRITORIO TRATTATO (In chiave Cartografica)
CON PUNTO DI FUGA a) Dai vasi profondi R1- R2 / R3 b) Dal tronco safenico su collaterale R2 - R3 c) Entrambi
Il reflusso è sostenuto dal DEFLUSSO e da uno SHUNT L’ENTITA’ DELLO SHUNT SARA’ DIVERSA A SECONDA CHE IL PUNTO DI FUGA SIA: DALLA PROFONDITA’ ALLA SUPERFICIE N1- N2 o N3 SOLO NEL CONTESTO DELLA RETE SUPERFICIALE N2 – N3
PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO N1-N2 SOVRACCARICO GRAVITAZIONALE in termini di PRESSIONE IDROSTATICA VOLUME DISPONIBILE
N1-N2
∂gh
∂gh
N2-N3
N2-N3
CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
TIPI DI VARICI in un territorio trattato
SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
TIPI DI VARICI in un territorio trattato
SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
ERRORI DI TATTICA
TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
ERRORI DI TATTICA
STRATEGIE TERAPEUTICHE CHE COMPORTANO LA RIMOZIONE o L’OBLITERAZIONE DEL TRONCO SAFENICO
UNITA’ DI DEFLUSSO
Svuotano lontano dalle pompe V/M
SISTEMA SAFENICO rappresentato:
(Asse Femorale)
-- TRONCO SAFENICO
Eccetto RARE PERF. SAFENICHE ed EXTRASAFENICHE (Cockett)
-- COLLATERALI (Bassa Resistenza)
SISTEMA PLESSICO SOPRAFASCIALE (Alta Resistenza)
MICROCIRCOLO
6 ORDINI DI DIVISIONE
SISTEMA PLESSICO TRANS-FASCIALE (I cui collettori sono le PERFORANTI) (Alta Resistenza)
Svuotano nelle pompe V/M
REFLUSSO SAFENICO E SU COLLATERALE CON SHUNT
MICROCIRCOLO
< 100 µm OSTACOLO AL DEFLUSSO DEI SISTEMI AFFERENTI ALL’AREA IPERTESA
N5 N3
PERFORANTI NON COINVOLTE DALLO SHUNT
N2 N1
POMPE MUSCOLARI
DEFLUSSO DELLA RETE SUPERCIALE DOPO ABLAZIONE / OSTRUZIONE DEL TRONCO SAFENICO
MICROCIRCOLO
< 100 µm
N5 N3 PERFORANTI TRONCULARI EXTRASAFENICHE
PERFORANTI PLESSICHE
N1
POMPE MUSCOLARI
UNITA’ DI DEFLUSSO SOPRAFASCIALE
Sistema PLESSICO SOPRAFASCIALE
(Alta Resistenza)
P. RESIDUA MICROCIRCOLO
P. EXTRATRONCULARI (Alta Resistenza)
( Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)
PERFORANTI RILEVATE CARTOGRAFICAMENTE Assi safenici incontinenti Rec. Post-stripping
2327 casi.
192 casi
40% 35% 30% 25%
Recidive
20% Safene incont..
15% 10% 5% 0% 0
1
2
P < 0.001
3
4
5
6
7
8
9
10
N° perf.
( Intern. Angiology vol. 28 august 2009. supp.1 to issue N°4)
I Pazienti con recidiva varicosa hanno un maggior numero di perforanti visibili e refluenti rispetto ai pazienti varicosi non operati. (RUTHERFORD EUR J VASC ENDOVASC SURG 2000; 75: 485 - 460)
MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA AREE IPO/ACINETICHE (Aumento delle resistenze al deflusso) RIDUZIONE DELLA VELOCITAâ&#x20AC;&#x2122; STASI
AUMENTO PR (Legge di Bernouilli)
AUMENTO PTM
BASSI SHARE STRESS
PARAMETRI EMODINAMICI E INFIAMMAZIONE SHARE STRESS E FLUSSO LAMINARE
Espressione delle ADESINE ENDOTELIALI Tipo (VCAM-1)
eNOS
-
NO
+
ROS
MMP-2 MMP-9
AP-1 FATTORI DI CRESCITA VEGF
NADPH Ossidasi
PTM e WALL STRESS
MCP-1 (Monocyte Chemiotactic Protein)
ASSENZA o BASSO SHARE STRESS + AUMENTO PTM INCONTINENZA VALVOLARE PER ATTIVAZIONE DEI PROCESSI INFIAMMATORI
MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA AREE IPO/ACINETICHE (Aumento delle resistenze al deflusso) RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ STASI
AUMENTO PR (Legge di Bernouilli)
SHARE STRESS PRO-INFIAMMATORI
ADESIONE LEUCITARIA (Attivazione della Flogosi)
INCONTINENZA VALVOLARE (con Aumento del ∂gh)
AUMENTO PTM AUMENTO DEL CALIBRO VASALE
“SOLLECITAZIONE” PARIETALE
MOSAICISMO EMODINAMICO POST-ABLAZIONE / OBLITERAZIONE SAFENICA
AREE NON DRENATE DA PERFORANTE -- SHARE STRESS PRO-INFIAMMATORI -- AUMENTO PTM
AREE DRENATE DA PERFORANTE ?
CHIUSURA DELLE PERFORANTI INDIRETTE CON LA CONTRAZIONE MUSCOLARE (SISTOLE MUSCOLARE)
POMPA TISSUTALE o POMPA FASCIALE
R.L.R
R.L.R
DORSIFLESSIONE DEL PIEDE
AUMENTO DELLA PTM DURANTE IL MOVIMENTO PER INCREMENTO P.R.
AUMENTO DELLE RESISTENZE AL DEFLUSSO SISTOLICO CONTRAZIONE MUSCOLARE P.L.
P.R .
CHIUSURA DELLA PERFORANTE INDIRETTA
VASODILATAZIONE PER LA FUNZIONE TERMOREGOLATORIA
CONDIZIONI EMODINAMICHE IN ASSENZA / OBLITERAZIONE DEL TRONCO SAFENICO AREE IPO/ACINETICHE
SHARE STRESS PROINFIAMMATORI
INCONTINENZA VALVOLARE
ASSENZA DEL DEFLUSSO SISTOLICO TRANFASCIALE DEFLUSSO DIASTOLICO AD ALTA RESISTENZA
COLONNE IDROSTATICHE > â&#x2C6;&#x201A;gh
AUMENTO DELLA PTM e STASI INCREMENTO DI PORTATA PER LA TERMOREGOLAZIONE
RECIDIVE POST-STRIPPING VALSALVA VARICI SENZA PUNTI DI FUGA Questo tipo di recidive non è rilevabile nei pazienti del gruppo CHIVA. Esiste solo nei pazienti sottoposti a stripping ( 0 % vs 22 % P <0,01). (Carandina e Coll.)
Vals. -
P. Di RIENTRO CARANDINA S. and Coll. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008;35(2):230-237 CRETON D.:Great saphenous vein recurrences Dermatol. Surgery 2004 ; 30 : 744-749 RECIDIVE DOPO “REDO SURGERY”, CONSIDERANDO ANCHE QUELLE VALSALVA –
75% at 5y.
RECIDIVE DA DEFLUSSO CONNESSIONI A LIVELLO DELLA RETE ADDOMINALE
DEFLUSSO DELLA RETE VENOSA ADDOMINALE SUPERFICIALE
DEFLUSSO VERSO LA V SUCCLAVIA (VALVOLE ORIENTATE VERSO Lâ&#x20AC;&#x2122;ALTO) AREA INTERMEDIA DI DEFLUSSO (ASSENZA DI VALVOLE) DEFLUSSO VERSO LA SFJ (VALVOLE ORIENTATE VERSO IL BASSO)
TRATTATO DI ANATOMIA UMANA V. CHIARUGI
1927
Definizione di : QUOTA GEOMETRICA DI DEFLUSSO DISCENDENTE DELLE COLLATERALI DI CROSS
Epigastrica superficiale
NO FLUSSO
QUOTA GEOMETRICA
FLUSSO ANTEROGRADO DISCENDENTE
Valsalva DIASTOLE o al RILASCIAMENTO
QUOTA GEOMETRICA DELLE COLLATERALI DI CROSS
h2
h2
DIASTOLE o al RILASCIAMENTO
DIASTOLE o al RILASCIAMENTO
COLL. A QUOTA GEOMETRICA
COLL. A QUOTA GEOMETRICA
BASSA
ALTA
CROSSECTOMIA CON COLLATERALI a QUOTA GEOMETRICA BASSA
P. Residua
h2
DIASTOLE o al RILASCIAMENTO
Non si ha verosimilmente compromissione del drenaggio della coll. superiore con la realizzazione di colonne idrostatiche patologiche
CROSSECTOMIA CON COLLATERALI a QUOTA GEOMETRICA ALTA
> P.Residua
h2
DIASTOLE o al RILASCIAMENTO
h2
Si ha verosimilmente compromissione del drenaggio della coll. superiore con la realizzazione di colonne idrostatiche ipo / acinetiche
RECIDIVE DA DEFLUSSO CONNESSIONI A LIVELLO DELLA RETE ADDOMINALE
AREA INTERMEDIA DI DEFLUSSO
CHIARUGI TRATTATO DI ANATOMIA 1927
TRONCO SAFENICO NON DRENANTE
TRONCO SAFENICO DRENANTE
( Ann Vasc Surg 2000;14:376-384.) δgh
δgh
δgh
δgh
ASSENZA DI DRENAGGIO
PRESENZA DI DRENAGGIO
54% TROMBOSI
5% TROMBOSI
35 % di RECIDIVE
11 % DI RECIDIVE
( F-UP 5 anni )
(F-UP 5 anni)
ASSENZA o BASSO SHARE STRESS INCONTINENZA VALVOLARE PER ATTIVAZIONE DEI PROCESSI INFIAMMATORI
VALVOLA CARDINALE DELLA COLLATERALE
VALVOLA SAFENICA
TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO RECIDIVE/EVOLUZIONE SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
ERRORI DI TATTICA
RECIDIVA CON PUNTO DI FUGA SOLO NELLA RETE SUPERFICIALE
A. BASSE VELOCITA’ DI DEFLUSSO per PERFORANTE/I DI RIENTRO A BASSA PORTATA. RETE POST-CHIVA SCARSAMENTE DRENANTE Punto di Fuga R2 – R3
B. DECONNESSIONE VENOSA CON MONCONE LASCIATO C. NON INTERPETRABILI Perf. Perf.
DECONNESSIONE PUNTO DI FUGA SUPERFICIALE N2 –N3 RECIDIVA DA MONCONE dopo deconnessione di un punto di fuga N2 – N3 Deconnessione SENZA MONCONE
TATTICA CHIRUGICA DEL PUNTO DI FUGA R2-R3
Coll.
V. Safena
CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
TIPI DI VARICI in un territorio trattato
SENZA PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO
RECIDIVE CON PUNTO DI FUGA DAL PROFONDO CONDIZIONE IPERTENSIVA PROFONDA •• INCONTINENZA (Primitiva o secondaria) •• OSTRUZIONE/STENOSI (Componente ostruttiva) •• RIDUZIONE ESTESA DELLA COMPLIANCE (Componente restrittiva)
TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL QUADRO VARICOSO UNA VELOCITA’ DI DEFLUSSO BASSA ASSOCIATA AD UN AUMENTO DELLA PTM PUO’ COINVOLGERE NON SOLO I VASI A DECORSO LONGITUDINALE MA ANCHE QUELLI TRANFASCIALI CIOE’ I RIENTRI
TIPO DI STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL PUNTO DI FUGA ERRORE DI TATTICA NEL TRATTAMENTO DEI PUNTI DI FUGA MONCONI “NON LAVATI”: -- GIUNZIONI SAFENICHE -- SHUNT PELVICI -- PERFORANTI
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA SFJ CROSSECTOMIA
CROSSOTOMIA
CROSSOTOMIA
V. SAFENA
COLLATERALI V. FEMORALE
CROSSOTOMIA
LA DECONNESSIONE DELLA GIUNZIONE DEVE ESSERE FATTA A RASO DELLA VENA FEMORALE, SENZA LASCIARE MONCONI
LIVELLO DI DECONNESSIONE CHIRURGICA DI UNA PERFORANTE HUNTERIANA REFLUENTE
MONCONE LASCIATO
MONCONE LASCIATO
MAI A RASO
Femoral V.
PERFORANTE MULTITRONCULARE SU COLLETTORE DI POMPA
V. SUPERF.
FASCIA PROF.
V. SOLEARE
V. TIB POST
PERFORANTI MULTITRONCULARI REFLUENTI PERFORANTE SU COLLETTORE DI POMPA
V. SUPERF.
FASCIA PROF.
V. SOLEARE
V. TIB POST
QUANDO LA DECONNESSIONE SOTTOFASCIALE DI UNA PERFORANTE NON LASCIA MONCONE PERFORANTI SU COLLETTORE DI POMPA
V. SUPERF.
V. SUPERF.
FASCIA PROF.
FASCIA PROF.
V. PROF. 2째
V. PROF. 1째
V. PROF. 2째
OK!
V. PROF. 1째
EVOLUZIONE /RECIDIVA DELLA PATOLOGIA VARICOSA
PREDISPOSIZIONE GENETICA STILE DI VITA IPERTENSIONE DEL DISTRETTO PROFONDO INVECCHIAMENTO DELLA STRUTTURA NEL CASO DI RECIDIVE, LO STESSO TRATTAMENTO
LA STRATEGIA CONSERVATIVA RIDUCE L’INCIDENZA DI RECIDIVE/EVOLUZIONE DEL QUADRO VARICOSO
E’ VERO CHE LA MALATTIA VARICOSA E’ UNA MALATTIA EVOLUTIVA MA MOLTE RECIDIVE SONO LEGATE ALLA PROCEDURA TERAPEUTICA APPLICATA