L’approccio emodinamico ed olistico alla malattia venosa
R. Delfrate
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La visione olistica Capacità di acquisire una visione di insieme di una qualsiasi situazione nella scrupolosa osservanza dei dettagli ma con la consapevolezza del valore aggiunto maggiore derivante dalla sommatoria degli aspetti parcellari
E’ necessario maturare la consapevolezza e percezione che il sistema venoso, per sua parte, contribuisce all’obiettivo generale del corretto funzionamento della macchina biologica che è l’organismo umano nella sua completezza
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Il sistema venoso è importante in quanto garante attraverso l’espletamento della funzione venosa della esecuzione della termoregolazione, del precarico cardiaco e del drenaggio dei tessuti
Ma… come preservare la funzione conservando anche il sistema venoso ?
roberto.delfrate@icloud.com L’approccio emodinamico: PTM il centro del sistema
La Pressione Trans Murale PTM: il centro del sistema La sua normalizzazione migliora riduce il diametro delle vene e preserva il drenaggio dei tessuti
HP Hydrostatic P. RP Residual P. PP Pump P. TP Tissue P. AP Atmospheric P.
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Relationship between TMP, drainage and vein diameter. roberto.delfrate@icloud.com
Riduzione della PTM: riduzione del calibro delle vene dello shunt e mantenimento del drenaggio tessutale • SHUNT 1+2: deconnessione sf e doppia deconnessione N2-N3 • Eliminazione della pressione di pompa e frazionamento della colonna di pressione idrostatica senza incremento della pressione residua nel distretto microcircolatorio
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+ SHUNT 1+2
+ SHUNT 0
Strategia CHIVA: normalizzazione PTM
• Rispetta il drenaggio dei tessuti • Preserva GSV • La persistenza della safena interna garantisce in presenza di recidive più ordine e migliore gestione • Rifiniture scleroterapiche possibili e utili per ottimizzare l’evoluzione o trattare alcune recidive
Controllo a 6 mesi
Il sistema venoso è importante in quanto garante attraverso l’espletamento della funzione venosa della esecuzione della termoregolazione, del precarico cardiaco e del drenaggio dei tessuti
Ma c’è altro…..... Consapevolezza della possibile utilità della safena interna per l’uso della chirurgia vascolare e cardiaca ( doppia valenza funzionale)
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Incompetent GSV used for a limb below the knee artery by bass: femoroperoneal
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diametro 4.6 mm Stabile nel tempo follow up attuale 62 mesi Piede conservato con primo raggio deambulazione autonoma
‌.. E non solo per il distretto degli arti inferiori
L’istoarchitettura della safena interna anche se incontinente e devalvulata è funzionale allo svolgimento della funzione di condotto arterioso: condotto di approvvigionamento di sangue per un distretto posto a valle roberto.delfrate@icloud.com
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Strategia CHIVA: identificazione e gestione degli shunt SHUNT: derivazione veno-venosa costituita da un punto di ingresso e un punto di uscita Punto/i di fuga, vie venose dello shunt, punto/i di rientro
la cartografia : studio emodinamico sisto-diastolico Identificazione del punto di fuga Identificazione dei rientri Descrizione delle vie venose La strategia CHIVA: emodinamica e conservativa Trattamento dei punti di fuga nel rispetto degli assi R2 con flebectomie calibrate secondo la prova di Perthes. •conserva le vene necessarie al deflusso di drenaggio tessutale •le complicanze estetiche e le recidive varicose dovute all’eccesso della pressione residua nel distretto microcircolatorio conseguenza logica delle terapie demolitive tecnologiche o no •Preserva la safena interna disponibile per i bypass periferici o coronarici
CHIVA vs Stripping Gold Standard :3 RCTs. Less varicose reccurence ( long term folow up), less side effects, pain, and complications [1] Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,Cisno C, Legnaro A, Zamboni P.Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a long term randomised trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008;35(2):230–7 [2] Parés JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX,et l.Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA Method: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010;251(4):624–31 [3] Iborra-Ortega E, Barjau-Urrea E, Vila-Coll R, Ballon-Carazas H, CairolsCastellote MA. Comparative study of two surgical techniques in the treatment of varicose veins of the lower extremities: results after five years of followup. Angiología 2006; 58(6):459–68. CHIVA vs Compression (Gold Standard) in Ulcers: less reccurence and better healing time. 1 RCT P.Zamboni and all: Minimally Invasive Surgical management of primary venous Ulcer vs. Compression Eur J vasc Endovasc Surg 00,1 6 (2003)
Annals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010
167 patients CHIVA method, 167 patients stripping with clinical marking 167 patients stripping with duplex marking Outcame measure: recurrence within 5 years ( INDIPENDENT OBSERVERS
501 patients )
After 5 years the percentage of “visible recurrence” in the CHIVA group (40.1%) was less than in either the S-CM group (68.3%) or the S-DM group (61.1%) CHIVA group (44.3% cure, 24.6% improvement, 31.1% failure) S-CM group (21.0% cure, 26.3% improvement, 52.7% failure) S-DM group (29.3% cure, 22.8% improvement, 47.9% failure)
PATIENTS FREE OF VARICOSE VEINS AFTER 5 YEARS Oriol Pares The ten year follow up confirm a better outcome of the CHIVA strategy compared to stripping even though an increase in recurrences percentage had been detected
CHIVA method for the treatment of varicose veins Bellmunt-Montoya S, Escribano J, Dilme J, Martinez-Zapata M Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD009648. DOI: 10.1002/14651858.CD009648.pub
Ma qualcosa si muove Awareness about haemodynamic is now increasing do to strong haemodynamic evidences and results along time
a
Int J Clin Exp Med 2016;9(2):2465-2471 www.ijcem.com /ISSN:1940-5901/IJCEM0016552
Original Article Hemodynamic classifict iion and CHI V A treatment of varicose veins in lower extremities (VVLE) Hua Wang1, Qianyi Chen1, Zhewei Fei1, Endong Zheng2, Zhanghui Yang2, Xiaowang Huang2 Department of Vascular Surgery, Xinhua Hospital Affilat ed to Shanghai Jiaotong University School of Medicine Chongming Branch, Chongming 202150, China; 2Department of General Surgery, Cangnan People’s Hospital, Wenzhou 325800, Zhejiang, China 1
Retrospective comparison of clinical outcomes between Received July 8, 2015;vein-sparing Accepted January 7, 2016;surgery Epub February 15, 2016; Published February 29, 2016 endovenous laser and saphenous for Objective: To develop a new method of classifying hemodynamics in varicose veins of lower extremities treatment of varicose veins Abstract: (VVLE) and make a comparative analysis to determine a the efficcy of ambulatory conservative hemodynamic correction iof venous insufficency (CHIVA) treatment. Methods: 150 cases with VVLE in our hospital were selected. Chan, C.-Y.a , Chen, T.-C.b , Hsieh, Y.-K.a , Huang, J.-H.c Firstly, color doppler ultrasound examination was performed for each patient. Secondly, the hemodynamics of the patients were systematically divided into 6 types: I, II, III, IV, V, and VI. Lastly, complications and recurrence rate were World Journal of Surgery,detected 2011 35 (7), pp. 1679-1686 to investigate the clinical a effic cy , the patients were evenly divided into 3 groups which receiving different treatments: traditional surgery group, endovenous laser treatment group and CHIVA group. Results: Compared with the other two groups, patientsain CHIVA group showed significn t better performances on clinical a efficcy , cure rate, complications and recurrence rate (P<0.05 and P<0.01). Conclusion: CHIVA treatmenta has significnt better curative effect than traditional surgery and endovenous therapy in the treatment of varicose veins. CHIVA treatment induced less damage, quicker health recovery, high safety factor and lower complications. Thus, CHIVA treatment can be widely used in clinical restoration than general minimally invasive operations. Keywords: Varicose veins, hemodynamic classifict ion, CHI VA
Gold Standard Inoltre la strategia CHIVA è l’unica a conservare il patrimonio safenico 1-Cohn JD, Korver KF Selection of saphenous vein conduit in varicose vein disease Ann Thorac Surg 2006 Apr;81(4):1269-74. 2- Bergan JJ, Yao JST (eds).Surgery of the veins, ORLANDO, Grune and Stratton, 1985;285-299. 3- Les saphènes pathologiques restent-elles un bon matériau de revascularisation ? Lemonnier T. Million A. Deelchand A. Chevalier J.M. Feugier P. Phlébologie 2010 ; 63 : 49-51 4-Etude TASC II (EJVES 2007) Perméabilité moyenne d’un pontage infra-inguinal, pour ischémie critique, à 5 ans : Pontage GVS = 66 % Pontage prothétique = 33 %
Gold Standard La diffusione della termoablazione endovenosa non può essere definita come il gold standard in quanto non migliora I risultati dello stripping a distanza benchè considerata meno invasiva, affermazione che peraltro necessita una discussione vista l’incidenza riportata degli eventi tromboembolici
1- Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins: Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1079-87 2- Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenousvaricose veins.Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL.Br J Surg; 2011 Aug;98(8):1107-11
MAUDE data base 2000-2012 349 adverse events of EVLT and RFA 35% DVT 2% periprocedural death (PE) 41 device failure that required a surgical operation
2014
Lo stripping è ancora oggi fra le tecniche terapeutiche più diffuse con nuove tecnologie distruttive che avanzano, preferite non in quanto garantiscono migliori risultati nel tempo ma perchè considerate meno invasive E’ evidente che occorre interrogarsi necessariamente sul significato attribuito alla affermazione “meno invasive”, aprendo una discussione libera da conflitti di interesse Rimane il fatto che nessuna delle nuove tecnologie si è dimostrata essere migliore dello stripping nel tempo e concettualmente è evidente che il massimo risultato a cui possono aspirare è eguagliare i risultati delle stripping
La strategia CHIVA è invece riuscita in tale impresa
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WWW.VASCULAR SPECIALISTONLINE.com november 2013
Even U.S. colleagues are starting to understand the importance of sparing the GSV Dr Russel Samson prof vascular surgery State University-Florida
Eur J Vasc Endovasc Surg 2017, 54,771