Le possibilitĂ di trattamento chirurgico emodinamico nella sindrome post-trombotica
R. Delfrate
roberto.delfrate@icloud.com
• Aumento della pressione idrostatica per perdita della capacità di frazionamento della pressione idrostatica conseguente o alla distruzione o alla assenza delle valvole • Pressione di pompa negli shunt chiusi • Aumento delle pressione residua per ostacoli al deflusso • In assenza di difetti al deflusso rapido svuotamento ma altrettanto rapido riempimento delle vene profonde: sistema sempre pieno
PTM Difetto di drenaggio Possibile compartecipazione di shunt superficiali con reflusso dimostrabile oppure no (reflussi competitivi) roberto.delfrate@icloud.com
Razionale terapeutico nelle insufficienze venose profonde
Ripristinare valori di PTM adeguati al drenaggio dei tessuti mediante:
Riduzione pressione residua Rp Eliminazione della pressione di shunt Riduzione pressione idrostatica HP Aumento della pressione tissutale TP
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Ripristinare valori di PTM adeguati al drenaggio dei tessuti • ripristino del frazionamento delle colonne di pressione idrostatica ed elimazione della pressione di shunt: - Valvuloplastica esterna o interna Trapianto valvolare - Transposizione valvolare - CHIVA profonda - Endoprotesi • riduzione delle resistenze al deflusso Chirurgica: -Trombo-embolectomia -By pass venoso -By pass in protesi Procedure endovenose, stent roberto.delfrate@icloud.com
Ripristinare valori di PTM adeguati al drenaggio dei tessuti valvuloplastica chirurgica - Intravenosa: riparare con suture dirette le brecce e rotture della valvola incontinente. Kistner R 1975 - Extravenosa: manicotto di dacron per ripristinare la competenza senza aprire la vena, attraverso la riduzione del calibro venoso a livello della valvola incompetente. Halberg D 1986 - Transposizione: anastomosi VFS-VFP - Trapianto di un segmento di vena valvolata ( es ascellare) roberto.delfrate@icloud.com
Ripristinare valori di PTM adeguati al drenaggio dei tessuti
Neo Valvola chirugica: -Neovalvola: formazione chirurgica di una tasca nelle pareti post-trombotiche ispessite che faranno da valvola. Maletti O. -Monocuspide: Neo valvola parzialmente protetica con patch di goretex -Endo protesi : non ancora usata sull’uomo Franceschi 1994 : Une Valve artificielle pour vaisseaux sanguins INPI N° 94 15391
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by-pass spontanei per ridurre la pressione trans-murale mediante riduzione delle resistenze al deflusso e quindi della pressione residua Spontaneous bypasses to reduce the residual pressure
Vena circonflessa iliaca superficiale
Vena epigastrica superficiale
Trombosi vena cava inferiore Inferior Cava vein thrombosis Shunt aperto vicario: un bypass spontaneo per superare un ostacolo e raggiungere il cuore destro Open vicarious shunt: a spontaneous venous bypass to overcome an obstacle to reach the right heart
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trombosi cava inferiore con associata occlusione femoro-iliaca sinistra e bypass spontaneo. Dermatite da stasi importante ma……………assenza di ulcera per efficace terapia elastocompressiva Inferior cava and Left iliac-femoral thrombosis. Spontaneous bypass through th superficial iliac circuflex vein. No venous skin ulcer thanks to compression stockings (Tissue pressure increase)
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L’importanza dell’inquadramento diagnostico per evitare eccessi di trattamento
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Punto di fuga di shunt chiuso profondo femorale prpfnda versus superficiale
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La strategia sfrutta valvole continenti esistenti
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come valutare un reflusso reflux evaluation V DIASTOLE
reflusso diastolico totale ad alta velocita’e portata in un tempo breve
SISTOLE
V
SISTOLE
DIASTOLE
reflusso diastolico parziale:bassa velocita’ e portata
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la morfologia dell’onda definisce il difetto valvolare e la portata del reflusso velocitĂ
tempo S
S
D piccolo difetto valvolare
S S
D difetto valvolare completo reflusso diretto totale
reflusso totale diretto + indiretto da vena collaterale dell’asse primario( pressione di shunt da piÚ punti di fuga) roberto.delfrate@icloud.com
e
Condizioni che rendono possibile applicare la strategia CHIVA al sistema venoso profondo
 Esiste uno shunt chiuso  Esiste almeno una valvola continente utile per la strategia  Esiste una residua funzione di pompa muscolare
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CHIVA profonda
Si sfruttano valvole continenti che giĂ esistono senza doverne costruire alcuna
offre il vantaggio di potere eseguire frazionamenti molto periferici della colonna di pressione idrostatica agendo sul distretto tibiale
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Correzione CHIVA profonda Fondamentale la cartografia e il mappaggio preoperatorio in posizione chirurgica ( ATTENZIONE: esclusione di ostacoli al deflusso ) Possibile in anestesia locale con sedazione Disponibilità ecocolordoppler intraoperatorio
per
eventuale
uso
Indicata in presenza di lesioni trofiche che non rispondono alle terapie non invasive o alle correzioni emodinamiche superficiali E’ necessaria una terapia anticoagulante a dosi efficaci nel postoperatorio per almeno 3 mesi con monitoraggio ecocolordoppler IL processo decisionale non è semplice e l’attuazione chirurgica della strategia è delicata roberto.delfrate@icloud.com
SISTOLE
VFP
DIASTOLE
VFS
LA SOLUZIONE CHIVA
Vena poplitea in continuità diretta con la vena femorale profonda
Lo squeezing di polpaccio è la manovra emodinamica che permette di verificare la continuità della vena poplitea e della femorale profonda: comparsa di onda di sistole in FP allo squeezing roberto.delfrate@icloud.com
SISTOLE
LA SOLUZIONE CHIVA
Il controllo doppler in sala operatoria è irrinunciabile
Occlusione temporanea della vena femorale superficiale con fettuccia di silicone e squeezing di polpaccio. Si verifica la comparsa dell’onda sistolica in vena femorale comune
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SISTOLE
LA SOLUZIONE CHIVA
2
DIASTOLE VFP
VFS
Vena poplitea in continuitĂ diretta con la vena femorale profonda Ulcera da stasi in territorio di SSV di importante calibro ( 15 mm al confluente )e reflusso
1 SSV roberto.delfrate@icloud.com
SOLUZIONE CHIVA SISTOLE
SDOPPIAMENTO VFS
VFP VFS1 VFS2
DIASTOLE
Possibile reflusso venoso profondo competitivo con comparsa di reflusso anche nella FS minore dopo la correzione CHIVA ( REFLUSSI COMPETITIVI ) roberto.delfrate@icloud.com
FRAZIONAMENTO DELLA COLONNA DI PRESSIONE ALLE TIBIALI POSTERIORI SISTOLE
DIASTOLE
V.T.P.
SOLUZIONE CHIVA
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FRAZIONAMENTO DELLA COLONNA DI PRESSIONE ALLE TIBIALI POSTERIORI DIASTOLE
SOLUZIONE CHIVA
INDISPENSABILE ECOCOLORDOPPLER INTRAOPERATORIO V.T.P.
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