Bal nov 2013

BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE

T

Dr E.F. Weltevreden

B

Veldhuizencursus, Noordwijkerhout, 22 november 2013

Te bespreken na “25 jaar BAL”

30-05-18

2

30-05-18

3

Kansen voor de BAL !

Het menselijk gewicht in kg ( BMI normaal) komt ongeveer overeen met het totale oppervlak van het respiratoir epitheel in m2 30-05-18

4

Geschiedenis BAL  Voor het eerst uitgevoerd in de jaren 1970-1980  Pas mogelijk na de introductie van de flexibele

bronchoscoop  Ook wel genoemd de “Liquid lung biopsy”

 Met een BAL wordt de inhoud van miljoenen alveoli verkregen  Het is geen mini-lavage of longspoeling zoals gebruikelijk voor

microbiologisch onderzoek of cytologie !

30-05-18

5

Flexibele brochoscoop

30-05-18

6

30-05-18

7

FAQ: is de opbrengst bij rokers groter?

30-05-18

8

FAQ: is de opbrengst bij rokers groter?

NEE ! Bij rokers is de “return� minder dan bij niet-rokers, waarbij men ongeveer 40-60 procent van de ingebrachte vloeistof terug verwacht, maar de celdichtheid is groter door toename van het aantal macrofagen.

30-05-18

9

BAL bij infectieziekten?

30-05-18

Bild Poster Borstel

10

Pneumocystis jirovecii

30-05-18

11

FAQ: Is een BAL beter dan opgewekt sputum voor het aantonen van tuberculosis?

30-05-18

12

FAQ: Is een BAL beter dan opgewekt sputum voor het aantonen van tuberculosis?

NEE. Beide methodes zijn gelijk bij de routine evaluatie bij verdenking op tuberculose.

30-05-18

13

BAL bij interstitiele longafwijkingen

30-05-18

Bild Poster Borstel

14

FAQ: is honeycombing op zich een specifieke bevinding ?

30-05-18

16

FAQ: is honeycombing op zich een specifieke bevinding ?

NEE ! Het is teken van een al gevorderd proces

30-05-18

17

zeg wat je doet

30-05-18

18

doe wat je zegt

30-05-18

19

Cytospin Data leerset; van Maarsseveen VU Input testset Deventer ziekenhuizen; BBS 85x, IPF 19x, AEA 13x

30-05-18

20

1997 Apeldoorn. Venn diagram met overlappende differentiaties van ziektebeelden bij arbitraire grenswaarden ; “ rule of five �

30-05-18

21

Een lymfocytose bij IPF is suggestief voor een “responder” !

30-05-18

22

Radiodiagnostiek : X thorax IPF • • •

diffuse sluiering, het meest uitgesproken in de bi-basale delen (reticulair en reticulonodulair) en perifeer.

Hoge diafragmastand en smalle longen.

Vergevorderde stadia; niet specifieke 'honeycombing’ (diffuse pulmonale sluiering afgewisseld met kleine cysteuze ophelderingen)

.

High Resolution CT (HRCT) IPF •

Vaak diagnostisch, laat vlekkig, overwegend perifeer en subpleuraal een reticulair beeld zien met subpleurale cysten (honeycombing), met soms tractie bronchiectasisien. Met name van belang in beginstadia van IPF !

30-05-18

23

X-thorax van IPF

30-05-18

24

HRCT van IPF

30-05-18

25

HRCT SCAN

30-05-18

26

FAQ: wordt een BAL bij klinische verdenking op IPF sterk aanbevolen?

30-05-18

27

FAQ: wordt een BAL bij klinische verdenking op IPF sterk aanbevolen?

NEE ! Het is momenteel onduidelijk of een BAL significant bijdraagt aan de diagnostische specificiteit bij de evaluatie van exposure, anamnese en klinisch onderzoek. De BAL kan een rol spelen bij het uitsluiten van een HP/AEA. 30-05-18

28

Flowcytometrie

30-05-18

29

30-05-18

30

Celtellingen  



Handmatig Localisatie antigeen mogelijk Subtype cellen moeizaam getalsmatig vast te stellen Beperkt aantal dubbelexpressies

30-05-18

  

Flowcytometrisch Laat niet zien waar het antigeen zit In korte tijd veel cel te beoordelen Meerdere parameters tegelijkertijd te onderzoeken

31

Gating

30-05-18

32

30-05-18

33

Presenteren en interpreteren van data Enkelvoudige parameters; histogram.

Duale parameters en multiparametrisch; dot, density or contour plots.

Bijvoorbeeld; CD4/CD8 ratio, (CD103+CD4+)/CD4 ratio

30-05-18

34

Er bestaat een sterke overlap van de cel-differentiaties bij de diverse ziektebeelden. De differentiatie is daardoor eerder richtinggevend dan diagnostisch. Bij een significante lymfocytose (> 10%) kan een nadere subdifferentiatie van lymfocyten de DD nog verder toespitsen.

Flowcytometrie is daarvoor bij uitstek geschikt.

30-05-18

35

FAQ: flowcytometrie ook voor bepalen van de differentiatie in lymfo’s, neutro’s en eo’s?

30-05-18

36

FAQ: flowcytometrie ook voor bepalen van de differentiatie in lymfo’s, neutro’s en eo’s?

NEE ! Dan mis je de mestcellen, plasmacellen en andere diagnostische entiteiten als cellulaire atypie (ARDS, maligniteit), pneumocystis, alveolaire proteinose, asbest-lichaampjes etc. en het behoedt je voor onnodige opwerking volgens de BAL-procedures bij een te laag aantal lymfocyten.

30-05-18

37

1997 Apeldoorn. “ rule of five ” 30-05-18

38

FAQ: kan je op basis van de differentiatie een suggestie doen in de differentiaaldiagnose?

30-05-18

39

FAQ: kan je op basis van de differentiatie een suggestie doen in de differentiaaldiagnose?

JA ! Maar wel in samenhang met leeftijd, geslacht, roken (?), “fluid in / fluid out�, celconcentratie.

30-05-18

40

Computer model

Workshop-BAL 30-05-18

41

30-05-18

42

30-05-18

44

30-05-18

45

30-05-18

46

Lymphocytes 25% T lymphocytes >>>> B lymphocytes CD4/ CD8 ratio binnen CD3+ 19 (CD4+CD103+)/CD4+ ratio 0.18 High Intensity Lymphocytic Alveolitis passend bij sarcoidosis 30-05-18

47

FAQ: vervangt de EBUS geleide cytologische punctie de BAL bij de diagnostiek van sarcoidose?

30-05-18

48

FAQ: vervangt de EBUS geleide cytologische punctie de BAL bij de diagnostiek van sarcoidose?

JA ! Deels, vooral bij mediastinale lymfadenopathie (stadium I).

30-05-18

49

Sarcoidose. Vergelijking diagnostische modaliteiten.

Accuracy (overall)     

TBLB 40% EBUS-TBNA Cytology Histology BAL (CD4/CD8≧3.5)

91% 71% 63% 66%

      

Diagnostic rate (Stage I) TBLB 32% EBUS-TBNA 90% Cytology 71% Histology 61% BAL (CD4/CD8≧3.5) 61%

      

Diagnostic rate (Stage II) TBLB 100% EBUS-TBNA 100% Cytology 75% Histology 75% BAL (CD4/CD8≧3.5) 100%

Naar; Nakajima et al. Respiratory Medicine Vol 103, pp 1796-1800, 2009

30-05-18

50

De aanwezigheid van een sporadische plasmacel of mestcel is zeer suggestief voor AEA/HP

30-05-18

51

FAQ: is de morfologische differentiatie bij AEA/HP vaak afwijkend ?

30-05-18

52

FAQ: is de morfologische differentiatie bij AEA/HP vaak afwijkend ?

JA ! Het is een patientenpopulatie met een hoog percentage (sub-)acute klachten. BAL in vroeg stadium.

30-05-18

53

HP; normalisering door < exposure

30-05-18

54

Lokaal proces

30-05-18

55

Er bestaat een sterke overlap van de celdifferentiaties bij de diverse ziektebeelden. De differentiatie is daardoor eerder richtinggevend dan diagnostisch. Bij een significante lymfocytose (> 10%) kan een nadere sub-differentiatie van lymfocyten de DD rond AEA versmallen; lage ratio CD4/CD8. De hoge ratio (CD103+CD4)/CD4 pleit tegen sarcoidose.

30-05-18

56

Besproken “25 jaar BAL”

30-05-18

58

BEDANKT VOOR UW AANDACHT T

B