Nefropathologie: Glomerulaire afwijkingen AIOS onderwijs LABPON
Het nierbiopt
Nierbiopsie Indicaties: • Nierfunctieverlies • Proteinurie • Erythrocyturie Doel: • (Differentiaal) Diagnose • Therapie • Progressie/Prognose
Contraïndicaties: • Schrompelnier • Slechte stolling • Aneurysma
Complicaties van nierbiopsie (6 studies, 2237 biopsieën) • Intrarenaal hematoom • Macroscopische hematurie
3-4% 1-2%
• • • •
0,5% 0,3%
Significant bloedverlies (Btf) Perirenaal hematoom Blaas tamponade Bloeding waarvoor ingreep
• AV fistel
0,1% 0,1% 6-9%
Nierbiopsie onder echo-geleiding
Eerste beoordeling:
Het gaat vaak om de glomeruli
Cortex
Medulla
Natief nierbiopt • Twee pijpjes in petrischaal met vochtig gaas (0.9% NaCl). • Aanwezigheid van glomeruli beoordelen m.b.v. omgekeerd oculair. • Tenminste 1 stukje van ca. 1 cm met glomeruli op N2 (met Tissue Tek). Hierop altijd IF nierserie plus HE. • Tweede pijpje (of het overige deel bij 1 lang biopt) op formaline. Hierop altijd nierserie: - 4, 10, 16 HE - 5, 11, 17 PAS - 6, 12, 19 PAMS/HE - 9 blanco’s • Twee kleine stukjes cortex afnemen voor EM.
Niertransplantatiebiopt • Paraffine het belangrijkst, uitslag binnen 24 hr • IF alleen op indicatie, EM meestal niet bijdragend • Altijd zelfde dag nog mee in VIP, ook bij binnenkomst om 16.59 uur! • Tenminste 1 stukje van ca. 1 cm met glomeruli moet op formaline. Hierop altijd nierserie. • Een eventueel tweede pijpje meteen invriezen. Hiervan 1x HE, op indicatie: ”verdenking glomerulonefritis” alsnog IFnierserie.
Anatomie en histologie van de glomerulus
nefron
kapsel cortex medulla
pyramide
ureter
bekken
De normale glomerulus
Het herkennen van afwijkende glomeruli
Glomerulaire aandoeningen • • • •
Diffuus: > 50% glomeruli aangedaan Focaal: < 50% glomeruli aangedaan Globaal: gehele glomerulus aangedaan Segmentaal: gedeelte glomerulus aangedaan
• Intracapillair: segment binnen capillairlissen • Extracapillair (crescentisch): parietale epitheelcellen
De normale glomerulus
Mesangiale proliferatie
Endocapillaire proliferatie (= membranoproliferatief/mesangiocapillair)
Endocapillaire proliferatie (â&#x20AC;&#x153;tram tracksâ&#x20AC;?)
Extracapillaire proliferatie
Extracapillaire proliferatie
“Membraneus” patroon
“Membraneus” patroon
Segmentale sclerose (“tip lesion”)
Segmentale sclerose
Nodulaire sclerose
Patronen van glomerulaire beschadiging
Epitheliale beschadiging
Epitheliaal patroon • Geen ontstekingscellen • Intacte GFR • Proteinurie !!
Endotheliale beschadiging
Endotheliaal patroon: • Ontsteking, zwelling • Exsudatie, proliferatie • GFR
Mesangiale beschadiging
(Para-)Mesangiaal: •Mesangiale cel- en ECM↑↑ •Haematurie •Asymptom. proteinurie •GFR↓
Klinische presentatie • • • • • • •
Asymptomatische proteinurie Nefrotisch syndroom Asymptomatische hematurie Acuut nefritisch syndroom Rapidly progressive glomerulonephritis Acute nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie
Nefrotisch syndroom
Nefrotisch syndroom • • • •
Proteïnurie (> 3.5 g/dag) Hypoalbuminemie Gegeneraliseerd oedeem Hyperlipidemie en lipidurie
• Verhoogde kans op infecties • Hypercoagulabiliteit
Nefrotisch syndroom • Minimal change disease • Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) • Membraneuze glomerulopathie • Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) • Diabetische nefropathie • Amyloïdose • Lupus nefritis (WHO klasse V)
Minimal change disease • Meest voorkomende oorzaak nefrotisch syndroom in kinderen (65%) • Goede respons op corticosteroïden • LM en IF: geen afwijkingen • EM: fusie van foot processes podocyten (niet specifiek!)
Minimal change disease
Normaal
Minimal change disease
Focaal segmentale glomerulosclerose • Oorzaak nefrotisch syndroom bij zowel kinderen (10%) als volwassenen (35-50%) • Slechte respons op corticosteroïden • (Histologisch vijf varianten te onderscheiden) • LM: focaal segmentaal gescleroseerde glomeruli • IF: deposities IgM en C3c in sclerotische gebieden • EM: fusie epitheelvoetjes, loslating podocyten van GBM
Focaal Segmentale Glomerulosclerose: LM
Focaal Segmentale Glomerulosclerose: IF
IgM en C3 in sclerotische gebieden
Focaal Segmentale Glomerulosclerose: EM
Nefrotisch syndroom • Minimal change disease • Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) • Membraneuze glomerulopathie • Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) • Diabetische nefropathie • Amyloidose • Lupus nefritis (WHO klasse V)
Membraneuze glomerulopathie •
Na FSGS meest voorkomende oorzaak nefrotisch syndroom bij volwassenen (30%)
•
85% primair - complete remissie van proteinurie: 5-30% - partiële remissie (<2 g proteinurie/24h): 25-40% - progressie tot ESRD: 14% na 5 jr, 35% na 10 jr, 41% na 15 jr
•
Secundair: medicatie, maligniteit, SLE, infecties (HBV, HCV), metabole stoornissen
• • • •
In situ subepitheliale immuuncomplex deposities LM: dikke GBM, spikes, eierrekfenomeen IF: granulaire deposities IgG langs GBM EM: deposities subepitheliaal
Membraneuze glomerulopathie: subepitheliale immuuncomplexen
Membraneuze glomerulopathie: LM
Membraneuze glomerulopathie: IF
IgG (en C3) granulair langs GBM
Membraneuze glomerulopathie: EM
Membraneuze glomerulopathie: EM Spikes
Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) â&#x20AC;˘ â&#x20AC;˘ â&#x20AC;˘
Synoniem aan mesangiocapillaire glomerulonefritis Proliferatie van mesangiumcellen, monocyten en lymfocyten LM: Hypercellulaire glomeruli, lobulatie, tram-tracks
Type I MPGN (65%): - sterke associatie met HCV en HBV - recidief na NTX: 20-30% - subendotheliale immuuncomplexen - klinisch: nefrotisch syndroom - activatie klassieke complement-route - IF: granulaire deposities IgG, C3c en C1q - EM: subendotheliale deposities
Type II MPGN (35%): - recidief na NTX: 50-100% - dense-deposit disease - klinisch: hematurie, chronisch nierfalen - activatie alternatieve complement-route - serum C3NeF (stabilisatie C3 convertase) >70% patiĂŤnten - IF: granulaire deposities C3c, â&#x20AC;&#x153;mesangial ringsâ&#x20AC;?, IgG en C1q afwezig - EM: dense deposits in GBM
MPGN type I vs MPGN type II
Membranoproliferatieve glomerulonefritis: HE
Membranoproliferatieve glomerulonefritis: PAMS
MPGN type I: IF
Granulaire deposities van C3c (en IgG en C1q) perifeer en mesangiaal
MPGN type I: EM
MPGN type II: IF
Intense aankleuring voor C3c (niet voor IgG en C1q), perifeer en mesangiaal
MPGN type II: IF (“mesangial rings”)
MPGN type II: EM
Nefrotisch syndroom • Minimal change disease • Focaal segmentale glomerulosclerose (FSGS) • Membraneuze glomerulopathie • Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) • Diabetische nefropathie • Amyloïdose
Diabetische nefropathie • Microalbuminurie → proteinurie (6%→ nefrotisch syndroom) → endstage kidney disease • Structurele afwijkingen: - verdikking GBM - diffuse glomerulosclerose - nodulaire glomerulosclerose (Kimmelstiel-Wilson noduli) - arteriolaire hyalinose, capsular drop • IF: pseudolineaire aankleuring IgG langs GBM • EM: verdikking GBM
Diabetische nefropathie: LM
Diabetische nefropathie: LM
Diabetische nefropathie: IF
Pseudolineaire aankleuring IgG langs GBM
Diabetische nefropathie: EM
Diabetische nefropathie: EM
Amyloïdose • Belangrijke oorzaak van proteïnurie en nefrotisch syndroom in m.n. ouderen • Deposities van amyloïd in glomeruli, vaten en interstitium
Amyloïdose: LM
AmyloĂŻdose: Congo rood
AmyloĂŻdose: Congo rood
Amyloïdose: EM
Asymptomatische hematurie • IgA nefropathie (ziekte van Berger)
• Syndroom van Alport • Thin Membrane Disease (Benigne Familiaire Hematurie)
IgA nefropathie • Meest voorkomende oorzaak hematurie bij kinderen en jong-volwassenen • Meestal presentatie enkele dagen na virale infectie • Soms met milde proteinurie • Systemisch: Henoch-Schonlein Purpura (purpura, gastro-intestinale bloedingen, buikpijn, arthritis) • LM: normaal, mesangioproliferatief, crescents • IF: mesangiale depositie van IgA en C3 (niet C1) • EM: mesangiale deposities
IgA nefropathie: LM
IgA nefropathie: IF
Depositie IgA in mesangium
IgA nefropathie: EM
Syndroom van Alport • Hereditaire nefritis (hematurie) gepaard met doofheid en oogproblemen (lensdislocatie, cataract, corneadystrofie) • Meestal mutatie in α5-keten collageen type IV • Overerving: X-gebonden, ook autosomaal recessief en dominant • LM: niet specifiek (segmentale proliferatie/sclerose, toename mesangiale matrix, schuimcellen) • IF: negatief • EM: irregulaire verdikkingen GBM, laminatie lamina densa
Syndroom van Alport: LM
Segmentale sclerose
Tubulaire en interstitiele schuimcellen
Syndroom van Alport: EM
Thin Membrane Disease • Kliniek: familiaire asymptomatische hematurie • Morfologie: diffuse verdunning GBM 150-225 nm (normaal: 300-400 nm) • Nierfunctie normaal • Prognose uitstekend • Diagnose met EM
Thin Membrane Disease: EM
Normaal
Thin Membrane Disease
Acuut Nefritisch Syndroom • Hematurie (+ wisselende proteinurie) • Hypertensie • Acuut nierfalen (oligurie, verhoogd creatinine)
Acuut Nefritisch Syndroom • Postinfectieuze (poststreptococcen) glomerulonefritis • Anti-GBM nefritis (Syndroom van Goodpasture) • Systemische vasculitis (M. Wegener, microscopische polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss) • Hemolytisch Uremisch Syndroom • Maligne hypertensie • Lupus nefritis WHO klasse III en IV • Membranoproliferatieve glomerulonefritis (type II)
Postinfectieuze glomerulonefritis • • • •
Vooral bij kinderen Meestal 1 tot 4 weken na streptococceninfectie Immuuncomplex-gemedieerd (antigeen onbekend) LM: hypercellulariteit glomeruli (infiltratie neutrofielen, proliferatie endotheel-, mesangium- en epitheelcellen) • IF: granulaire deposities van C3, IgG en IgM perifeer langs GBM en in mesangium • EM: grote deposities (“humps”) subepitheliaal
Postinfectieuze glomerulonefritis: LM
Postinfectieuze glomerulonefritis: IF
Granulaire deposities van C3 (en IgG)
Anti-GBM nefritis • Antigeen: non-collageneus deel van α3-keten van collageen type IV • Goodpasture syndroom: kruisreactiviteit met alveolaire basaalmembraan • LM: extracapillaire proliferatie (crescents) • IF: lineaire depositie van IgG (en C3) langs GBM • EM: focale onderbreking GBM
Anti-GBM nefritis: LM
Anti-GBM nefritis: IF
Lineaire aankleuring IgG
Anti-GBM nefritis: EM
Systemische vasculitis • M. Wegener, microscopische polyarteriitis nodosa • LM: liswandnecrose (segmentaal), extracapillaire proliferatie • IF: zwakke aankleuring (< 2+)
Rapidly Progressive Glomerulonephritis • Kliniek: snel en progressief nierfunctieverlies geassocieerd met ernstige oligurie, onbehandeld overlijden binnen weken tot maanden • Morfologisch: ernstige glomerulaire schade ongeacht etiologie • LM: extracapillaire proliferatie (crescents) • IF: onderscheid tussen 3 typen
Rapidly Progressive Glomerulonephritis • Type I RPGN Anti-GBM, Goodpasture syndroom
• Type II RPGN (Immuuncomplexen) Postinfectieus, SLE, Henoch Schonlein Purpura (IgA nefropathie)
• Type III RPGN (Pauci-immuun) (ANCA geassocieerd) M. Wegener, microscopische polyarteriitis nodosa