Fibromusculaire dysplasie en Chlamidophilia (Chlamydia) pneumoniae R. Kornegoor,1 M.G. Veldman,2 E.F. Weltevreden,1, P.J.N. Rohol3 en E.G.J. Vermeulen2 1
afdeling Pathologie Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, 2afdeling Chirurgie Kennemer Gasthuis Haarlem, 3RIVM Bilthoven
Introductie: Fibromusculaire Dysplasie (FMD) is een zeldzame nietatherosclerotische, “niet”-inflammatoire systemische arteriopathie die in praktisch elk arterieel vaatbed kan voorkomen, vaak multifocaal. De ziekte werd in 1938 voor het eerst beschreven door Leadbetter en Burkland. Hunt et al (1965) stelden de naam Fibromusculaire Dysplasie voor. De klinische presentatie wisselt sterk, van geheel asymptomatisch tot een ziektebeeld met kenmerken van atherosclerose c.q. vasculitis met hemodynamische consequenties zoals hypertensie of complicaties zoals aneurymavorming / dissectie / bloeding. Incidentie; 0.6 (arteriografisch) tot 1.1 (obducties) per 1000 inwoners. De afwijking komt met name voor bij vrouwen (M/V = 1/3). De histopathologie wordt gekarakteriseerd door hyperplasie of zelfs hypotrofie van glad spierweefsel, destructie van elastine vezels, fibrose en een wanordelijke bouw van de arteriewand. Tabel I laat de subclassificatie zien gebaseerd op preferente pathologie; in intima, media of adventitia. Meestal wordt een combinatie van bevindingen gezien.
1
2
subtype FMD
%
m/v locatie
radiologie
histologie
Intima fibroplasie
1-5
1 :1 Intima
segmentaal, tubulaire stenose. Kinderen en jong volwassenen
circulaire of excentrische ophoping van fibreus weefsel met vaako gefragmenteerde maar altijd aanwezige lamina elastica interna
jaar m/v
Tabel II
lftd kliniek
arterie a. mesenterica sup.
2a
a. ileocolica a. mesenterica sup. a. poplitea
2a 1 1
a. lienalis a. pancreatico duodenales i a. pancreatico duodenales s
2a 2a
obd 1984
v
52
res 1987 obd 1989 amp 1990
m v m
65 27 37
obd 1996 obd 1996
m v
73 58
angina abd./bloeding abd. bloeding angina abd. ischaemie onderbeen abd. bloeding abd. bloeding
obd 1999
m
77
abd. bloeding
Type FMD
1
aneurysma vorming + dissectie
RR402 adventitia
Media type FMD a Media fibroplasie
b Perimedia fibroplasie
c Media hyperplasie
3
Het voorkomen van de complicaties aneurysma / bloeding werd vergeleken met de incidentie van FMD in het algemeen en de bevindingen van de CP-IHC werden gespiegeld aan de overige parameters.
Periadventitiele fibroplasie
60-70
15-25
5-15
<1
1 :5 Media
1:2
1:1
?
Media
Media
“Rozenkrans-arterie” multifocale stenosen door fibreuze multifocaal in distale verdikking met degeneratie van elastische 2/3 deel van de arterie vezels Ø van de kralen > Ø prox. gezonde arterie
+
minder kralen dan 2a Ø van de kralen < Ø prox. gezonde arterie
fibroplasie in de buitenste helft van de media met verplaatsing van de lamina elsatica interna
±
irregulaire, suntotale, gladde soms tubulaire stenose
proliferatie van glad spierweefsel in de media
±
Adventitia en tubulair ? peri-arterieel
“inflammatoire” fibroplasie en collageen depositie in adventitia en periadventitieel vet met vaak focaal ontstekingsinfiltraat
RR402 media
dissectie
-
Tabel I Oorzaken / research
IHC / resultaten Immunoperoxidase ImmunoHistoChemie (IHC) tegen RR402 (een buitenmembraaneiwit van CP, HSP60 ( een CP specifiek intracellulair heatshock eiwit), CF2 en 16.3Bt ( een - nog onbekend - epitoop van CP) en tegen 2.5F10, toonde aanwezigheid van CP fragmenten in histiocytaire cellen in 7/7 met RR402, 1/7 met HSP60, 3/7 met CF2, 1/7 met 16.3B6 en 6/7 met 2.5F10 (Tabel III). RR402 positief in veel cellen in de adventitia en soms in de media en lymfoid weesel.
De etiologie van FMD blijkt multifactorieel. Er wordt gewezen op een genetische aanleg en hormonen spelen een rol bij de ontwikkeling van FMD. Roken samen met hormonale anticonceptie zou ook gerelateerd zijn aan het optreden van FMD. Mechanische beinvloeding van de vaatstructuren wordt tevens genoemd als oorzaak. Het is waarschijnlijk dat locale beinvloeding op de vaatwand (vasa vasorum!) een rol speelt als oorzakelijk moment. In analogie met recent onderzoek naar de oorzaak van atherosclerose beschrijven wij hier de aanwezigheid van Chlamydia Pneumoniae in laesies van FMD.
arterie
2a 2a 1 1
++++ ++ ++/+ +++ +
+? -
+? + + /+
+ +
a. pancreaticoduodenales inf.
2a 2a
+++ -/+
-
+? +?
-
a. pancreaticoduodenales sup.
1
+++
-
+
-
++
++
++
++
a. mesenterica sup. a. ileocolica a. mesenterica sup. a. poplitea a. lienalis
Materiaal / methode: Een van de auteurs (EFW) signaleerde in een periode van ongeveer 25 jaren slechts een zevental casus’ met FMD in de perifere pathologie praktijk. Deze deden zich alle voor als levensbedreigende complicaties. Tabel II toont de wijze van verkrijgen van het vaatweefsel (obductie, resectie of amputatie), het betreffende jaar, geslacht, leeftijd van de patiënten, de betreffende arterie en het type FMD.
Type RR402 HSP60 CF2 16.3B6 FMD
Contr Hep2
Tabel III
Contr Hep2+CP
Met een incidentie van 1:1000 “heeft” één perifeer patholoog 60 FMD’n in zijn adherentie van ongeveer 60.000 inwoners. Bij 7 casus’ in 25 jaar betekent dit een kans van 0.5% op deze levensbedreigende complicaties.
Conclusie: Deze studie laat zien dat complicaties – aneurysmata / dissectie / bloeding – van FMD zeldzaam zijn en ongeveer evenveel voorkomen bij mannen als bij vrouwen. Dit is de eerste studie die aantoont dat fragmenten / epitopen van Chlamydia Pneumoniae aanwezig zijn in de laesies van Fibromusclulaire Dysplasie, geassocieerd met een (lymfo-histiocytair) ontstekingsbeeld in vooral de adventitia. FMD is derhalve wel degelijk een inflammatoire arteriopathie (post danwel propter). Er is geen duidelijk verschil in “CP-load” tussen de subtypes van FMD. Het is te overwegen dat CP een rol speelt bij het initiëren c.q. het onderhouden van de laesies in analogie met atherosclerotische plaques.