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Dolor crónico periféricocentral * Excitación continua de los aferentes nociceptivos. * Aumento prolongado de la excitabilidad de las neuronas centrales o ambas cosas. * El dolor se extiende en territorios no relacionados por su inervación. » Ejm: distrofia simpática refleja.
* Hiperalgesia Atribuible a un fallo del sistema inhibidor por opiáceos endógenos. * Ejm: dolor talámico (lesión lateral del tálamo) * Dolor central de los paraplégicos. * Causalgia, DSR.
* La intensidad no guarda relación con la de la patología tisular. * El área de percepción es más intensa. * Características clínicas significativas:
Dolor central * Aparece después de una prolongada actuación de los mecanismos periférico-centrales o * Por afectación directa de los tejidos nerviosos centrales. * No hay actividad tónica de los aferentes periféricos « Persistente dolor vivo
Dolor no nociceptivo » Es el dolor provocado por estimulación de fibras no nociceptivas o * Fibras nociceptivas a una intensidad que normalmente no llegarían a producir dolor. * La aferencia no dolorosa actúa sobre un SNC sensibilizado
ALODINIA
Convergencia de aferentes nociceptivos y no nociceptivos en las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula en estado de sensibilización.
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Alodinia
Alodinia propioceptiva
Dolor, a veces muy intenso, por aferencias no nociceptivos. Es activado por estimulación táctil o propioceptiva simple.
Se experimentan dolores intensos por simples movimientos articulares que activan los husos musculares y órganos tendinosos de Golgi. Ejm: pacientes paraplégicos o hemiplégicos.
Hiperalgesia
Es el resultado de la sensibilización central generada por nocicepción, actual o pasada, de excitación de aferentes nociceptivos
Dolor referido y puntos gatillo * Es el percibido en un punto o zona alejada del foco de lesión o enfermedad * Ejm: dolor originado en una viscera se percibe en ese dermatoma.
Hiperalgesia 9 Es el dolor generado por un estímulo nociceptivo más intenso y desagradable de lo esperado. * Hiperalgesia primaria por la estimulación del tejido lesionado. * Hiperaigesia secundaria por estimulación de los nociceptores de los tejidos no lesionados
Los puntos gatillos Son zonas localizadas e hipersensibles musculares o fasciales cuya estimulación mecánica genera dolor en una zona remota.
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NIVEL PERIFÉRICO VÍAS DE TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DEL DOLOR
Fibras aferentes cutáneas « A-beta, fibras mielmizadas de bajo umbral. * Detectan: vibración, presión, roce suave, posición y velocidad en los movimientos articulares. * Rol moderador o regulador del umbral de percepción dolorosa. « Si inactivan totalmente por bloqueo, se percibe dolor
A-delta termorreceptoras Cambios de temperatura cutánea dentro de márgenes fisiológicas. Calor: 34 a 43°C Frió: 34 a 20°C A-delta nociceptivas termorreceptoras Desviaciones de temperatura peligrosas: Calor: 45 a 53°C Frío: < 20°C. Responden a cambios de T°
» En los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos de las raíces posteriores están LAS NEURONAS DE PRIMER ORDEN NEURONAS DE SEGUNDO ORDEN c: • Con una estimulación referida muestran /acomodación. * Un cambio de frecuencia activa la aferencia.
Fibras A-delta, mielinizadas * Mas delgadas, » De umbral alto * Transmisión del primer dolor, vivo, rápido, localizado. * Desencadena la retirada protectora. Se distinguen:
A-delta nociceptivas mecano/receptoras de umbral elevado Responden a estímulos mecánicos intensos que pueden causar lesiones tisulares. Intervienen en la nocicepción. Se pueden sensibilizar cuando hay lesión térmica. Ejm: hiperalgesia en quemaduras y secuelas.
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Fibras C amielínicas, polimodales Responden a tres tipos de estimulación nociceptiva: Térmica, Mecánica y Química Relacionadas con el segundo dolor, sordo, difuso y duradero. Se sensibilizan por un dolor intenso que produce lesión. Contribuye a la hiperalgesia de los quemados.
NIVEL MEDULAR * Responden a estímulos nociceptivos y no nociceptivos. * Abundan en láminas V y VI asta dorsal.
Funciones: * Transmisora * Sumadora * Codificadora
Neuronas nociceptivas específicas o NS Responden básicamente a las aferencias nociceptivas A-delta y C Lámina I del asta dorsal Su sensibilización da lugar al dolor no nociceptivo con hiperestesia y alodinia del dolor crónico.
Fibras aferentes musculares Posee fibras A-beta, A-delta y C. Mayormente fibras C (arteriolas y tejido conjuntivo) Fibras aferentes viscerales Es probable existan otras fibras además de las A-
detta y C. Se localiza mal, poco selectivo Dolor referido a una región somática superficial, sensible a la presión Reflejos vegetativos y somáticos
* Descarga de baja frecuencia equivale a tacto. * Elevada frecuencia a dolor. * Localizan zona de estimulación. * Discriminación del dolor * Ejm: tacto y pinchazo. « Reciben aferencias de músculos y visceras * La inhibición se produce en parte por estimulación post-sináptica y presináptica.
Vías ascendentes medulares * Emergen de las neuronas medulares de segundo orden y las conectan a niveles superiores. * Dos vías principales están relacionadas con la nocicepción:
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* Vía lateral espinotalámica * Comprende las neuronas de segundo orden A-delta. * Termina en el tálamo * Hace sinapsis con los núcleos del complejo ventrobasal. * Conserva una clara localizador) topográfica.
VÍAS ASCENDENTES •Vía Paleo Espino Talámica. •Vía Neo Espino Talámica. •Vía Espino Retículo Talámica. MAS DESCENDENTES
•Vía Retículo Espinal Serotuninergica, Sinapsis con Neurona(s) Encefalinérgica(s) en Médula.
Sistema ascendente multisináptico Comprende las neuronas de segundo orden C. Conduce el dolor lento y sordo. Es un sistema difuso. Con múltiples colaterales y relevos neuronales hasta el tronco encefálico. Termina haciendo sinapsis con los núcleos interno e intralaminar del tálamo.
Nivel supraespinal Tronco Recibe colaterales de los dos sistemas ascendentes, especialmente multisináptico. Consta de tres estructuras diferenciadas: Formación reticular. Sustancia gris períacueductal y núcleo rafe magno. Tálamo
Nivel Cerebral * El área cortical somatosensorial del lóbulo parietal se encarga de la percepción e interpretación del dolor. » Define la intensidad, el tipo y la localizador) de la sensación dolorosa. * Un área de asociación contigua relaciona el dolor actual con la memoria de experiencias anteriores.
* El lóbulo frontal interviene en la evaluación del dolor. » El sistema límbico está conectado al hipotálamo y la corteza (responsable de los aspectos emocionales del dolor)
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PERIFÉRICO ACCIÓN:
NIVELES DE ACCIÓN DE LOS PRINCIPALES MEDIOS FÍSICOS CON EFECTOS ANALGÉSICOS
MEDULAR ACCIÓN INHIBICIÓN SEGMENTARIA ESTIMULACIÓN SELECTIVA A-beta (TENS CONVENCIONAL, VIBRACIÓN, MASAJE, MANIPULACIÓN).
CORTICAL CAMBIOS COGNITIVOS (EJERCICIOS, RELAJACIÓN, FEEDBACK, TRABERT). EFECTO PLACEBO (INTERACCIÓN PACIENTE FISIOTERAPEUTA, APARATOS).
• ELIMINACIONDE SUSTANCIAS ALGÓGENAS (Calor superficial) • VASODILATACION. (lontoforcsis, ejercicio, electroestimulación muscular) • REDUCCIÓN DEL EDEMA, (compresión elevación) • CAMBIOS DE PERMEABILIDAD CELULAR. (CRIOTERAPIA,USP, ONDA CORTA, MICROONDA PULSAD A, LÁSER, MAGNETOTERAPIA) • CAMBIOS DE FIBRAS AFERENTES (TENS BREVE INTENSO, DIADINAMICASr MEDIA FRECUENCIA, INTERFERENCIALES)
SUPRAESPINAL SISTEMA INHIBIDOR ENDORFINICO DESCENDENTE (TENS INTENSO, BAJA FRECUENCIA) CONTRAIRRITACION (TENS INTENSO Y BREVE, TRABERT, DIADINAMICAS DF, INTERFERENCIALES).