Publikacja dofinansowana z funduszu działalności statutowej Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego
Recenzje: prof. zw. dr hab. Irena Obuchowska prof. zw. dr hab. med. Hanna Jaklewicz
Redaktor prowadzący: Justyna Nosal-Bartniczuk Opracowanie językowe: kaziki.pl Korekta: Olga Strzelec Redakcja techniczna: www.dialoog.pl Projekt i wykonanie okładki: Sandra Dudek Zdjęcie na okładce: © Alena Ozerova I Fotolia.com
© Copyright by Harmonia Universalis, 2011 Wszelkie prawa zastrzeżone. Zarówno cała książka, jak i jakakolwiek jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana – mechanicznie, elektronicznie lub w jakikolwiek inny sposób, z kserokopiowaniem i odtwarzaniem w środkach masowego przekazu włącznie – bez pisemnej zgody wydawnictwa Harmonia Universalis.
Redakcja i Biuro Handlowe:
80–283 Gdańsk, ul. Szczodra 6 tel.: 58 348 09 50, 58 348 09 51 fax: 58 348 09 00 e-mail: universalis@universalis.com.pl
Szczegółowe informacje o naszych publikacjach: www.universalis.com.pl ISBN 978-83-7744-014-8 Gdańsk 2012 – Wydanie I
SPIS TREŚCI Podziękowania ........................................................................................... Wstęp . ....................................................................................................... Rozdział 1. Wprowadzenie do tematyki wcześniactwa ............................................ 1.1. Definicja przedwczesnego porodu .................................................. 1.2. Niezwykła historia neonatologii . .................................................... 1.3. Przyczyny przedwczesnych porodów .............................................. 1.4. Najczęstsze powikłania medyczne .................................................. 1.4.1. Mózgowe porażenie dziecięce jako konsekwencja wczesnych uszkodzeń rozwijającego się mózgu ...................................... 1.4.2. Wpływ przeżywanego przez noworodka stresu na rozwój mózgu oraz zdolność do samoregulacji ................................. Rozdział 2. Psychologiczne konsekwencje przedwczesnego porodu . ..................... 2.1. Rozwój wcześniaków w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym ..... 2.1.1. Rozwój emocjonalno-społeczny w pierwszych latach życia ...... 2.2. Rozwój wcześniaków w okresie przedszkolnym . ............................ 2.2.1. Uwarunkowania rozwoju wcześniaków w wieku przedszkolnym ......................................................... 2.3. Rozwój wcześniaków w wieku szkolnym ........................................ 2.3.1. Wczesne uszkodzenia mózgu a rozwój .................................. 2.3.2. Rozwój emocjonalny i społeczny ............................................ 2.3.3. Nadpobudliwość psychoruchowa . ......................................... 2.3.4. Czynniki ochronne i czynniki ryzyka w funkcjonowaniu poznawczym i emocjonalnym................................................. 2.4. Rozwój wcześniaków w okresie dorastania i wczesnej dorosłości ..... 2.5. Psychologiczne funkcjonowanie rodziców dzieci urodzonych przedwcześnie ................................................................................ 2.5.1. Rozwój przywiązania między rodzicami a dzieckiem ..............
5
9 11 15 17 19 20 21 27 29
33 35 39 42 43 45 47 48 50 51 52 54 56
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia Rozdział 3. Metodologia badań własnych ................................................................ 3.1. Cel badania . .................................................................................. 3.2. Główne problemy badawcze ......................................................... 3.3. Metody badawcze ......................................................................... 3.4. Przebieg badań .............................................................................. 3.5. Osoby badane . .............................................................................. 3.5.1. Statystyki opisowe grupy ......................................................
63 65 66 67 73 73 73
Rozdział 4. Rozwój psychoruchowy przedwcześnie urodzonych dzieci w wieku przedszkolnym ......................................................................... 77 4.1. Przedwczesny poród a rozwój poznawczo-intelektualny ............... 79 4.2. Dojrzałość dziecka w momencie urodzenia a rozwój psychoruchowy ............................................................... 82 4.3. Masa urodzeniowa a rozwój psychoruchowy ................................ 82 4.4. Wczesne uszkodzenie mózgu a rozwój psychoruchowy . ............... 84 4.5. Przedwczesny poród a rozwój sprawności manualnej oraz rozwój motoryczny ................................................................ 89 4.5.1. Przykłady rysunków wykonanych przez dzieci z grupy kryterialnej oraz kontrolnej ................................................... 91 4.6. Przykładowe opinie psychologiczne dzieci urodzonych przedwcześnie . .......................................................... 93 4.6.1. Opinia psychologiczna nr 1 ................................................... 93 4.6.2. Opinia psychologiczna nr 2 ................................................... 95 4.7. Przedwczesny poród a rozwój emocjonalno-społeczny . ................ 97 4.7.1. Dojrzałość w momencie urodzenia a rozwój emocjonalno-społeczny dziecka w wieku przedszkolnym .......................... 98 4.7.2. Masa urodzeniowa a rozwój emocjonalno-społeczny dzieci w wieku przedszkolnym ..............................................100 4.7.3. Wczesne uszkodzenie mózgu a funkcjonowanie emocjonalno-społeczne wcześniaków ...................................101 4.8. Podsumowanie badań ................................................................... 102 4.8.1. Rozwój poznawczy . .............................................................. 102 4.8.2. Rozwój emocjonalno-społeczny ............................................ 104
6
Spis treści Rozdział 5. Przedwczesny poród a postawy rodzicielskie oraz psychologiczny obraz dziecka u matek ........................................ 105 5.1. Przedwczesny poród a postawy rodzicielskie matek ..................... 107 5.1.1. Związek dojrzałości dziecka w momencie narodzin z postawami rodzicielskimi matek ........................................ 110 5.1.2. Związek stwierdzonego u dziecka krwawienia do OUN z postawami rodzicielskimi matek .......................... 112 5.2. Przedwczesny poród a psychologiczny obraz dziecka u matki ...... 113 5.2.1. Porównanie nasilenia cech i zachowań określonych przez matki jako niepokojące lub mocne strony dziecka w obu badanych grupach .................................................... 114 5.2.2. Związek przedwczesnego porodu z poszczególnymi składowymi psychologicznego obrazu dziecka u matek z grupy kontrolnej oraz kryterialnej ...................................... 116 5.2.3. Związek dojrzałości dziecka w momencie urodzenia z psychologicznym obrazem dziecka u matki ....................... 117 5.3. Podsumowanie ............................................................................. 121 Rozdział 6. Czynniki ochronne i czynniki ryzyka w rozwoju przedwcześnie urodzonych dzieci w wieku przedszkolnym ......................................... 123 6.1. Wczesny kontakt „skóra do skóry” a emocjonalne funkcjonowanie wcześniaków w wieku przedszkolnym . .............. 125 6.2. Model równań strukturalnych. Czynniki ochronne i czynniki ryzyka rozwoju psychoruchowego dzieci . ..................... 127 6.3. Model drzew klasyfikacyjnych. Związek wczesnych czynników ochronnych oraz czynników ryzyka z rozwojem intelektualnym dzieci .................................................................... 133 6.4. Czynniki ochronne i czynniki ryzyka. Wybrane przypadki badanych dzieci ............................................................................ 139 6.4.1. Prezentacja kliniczna I: Kamila, 4,10 . ................................... 139 6.4.2. Prezentacja kliniczna II: Tomasz, 5,5 ..................................... 143 6.5. Wyniki badań nad czynnikami ochronnymi i ryzyka u wcześniaków . ............................................................... 145
7
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia 6.5.1. Dojrzałość w momencie urodzenia a rozwój psychoruchowy badanych dzieci ......................................... 6.5.2. Masa urodzeniowa a rozwój psychoruchowy badanych dzieci .................................................................. 6.5.3. Przedwczesny poród a postawy rodzicielskie i obraz dziecka u matki ....................................................... 6.5.4. Czynniki ochronne i czynniki ryzyka w rozwoju przedwcześnie urodzonych dzieci ....................................... 6.6. Podsumowanie ............................................................................ Rozdział 7. Sposoby wspierania rodziny we wczesnym okresie życia przedwcześnie urodzonego dziecka .................................................... 7.1. Oddziaływania skierowane na rodziców dziecka ......................... 7.2. Oddziaływania psychoedukacyjne ............................................... 7.2.1. Co potrafi wcześniak? Charakterystyka umiejętności i zachowań noworodków urodzonych przedwcześnie ........ 7.3. Wspieranie rozwoju więzi w sytuacji rozłąki rodziców z dzieckiem .................................................................................. 7.3.1. Kangurowanie...................................................................... 7.3.2. Organizacja pracy oddziału intensywnej terapii noworodków. System NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) .................. 7.3.3. Skala Oceny Zachowania Noworodka NBAS Brazeltona ...... 7.3.4. Psychoterapia rodzice – dziecko .......................................... 7.4. Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka .....................................
147 147 148 149 149
157 160 164 169 174 176
178 179 181 184
Bibliografia . ............................................................................................ 189
Podziękowania Chciałabym serdecznie podziękować wszystkim osobom, bez których powstanie tej książki nie byłoby możliwe. Przede wszystkim dziękuję Rodzicom i Dzieciom, którzy często nie zważając na odległość i zmęczenie związane z podróżą, zdecydowali się na udział w badaniu i podzielenie się własną, rodzinną historią. Prof. zw. dr hab. Marcie Bogdanowicz dziękuję za zaufanie, wsparcie udzielane na każdym etapie pisania oraz za wszystkie cenne uwagi i słowa zachęty, jakie otrzymałam podczas dotychczasowej współpracy. Powstanie tej książki nie byłoby możliwe bez współpracy autorki z Oddziałem Neonatologii z Pododdziałem Intensywnej Terapii Szpitala Specjalistycznego im. św. Wojciecha w Gdańsku-Zaspie, a szczególnie bez przychylności dr Aliny Bielawskiej-Sowy, ordynator oddziału, oraz dra Krzysztofa Wójcikiewicza – ówczesnego dyrektora szpitala. Podobne podziękowania składam również prof. zw. dr hab. Krzysztofowi Preisowi oraz dr Małgorzacie Świątkowskiej-Freund, którzy kierowali na badania psychologiczne dzieci urodzone w Klinice Położnictwa Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Szczególne wyrazy wdzięczności należą się również studentkom seminarium magisterskiego prof. zw. dr hab. Marty Bogdanowicz, które uczestniczyły w prowadzonych badaniach. Chciałabym serdecznie podziękować paniom Marcie Guzowskiej-Deptule, Kamili Czylkowskiej, Magdalenie Kramek, Iwonie Grabińskiej oraz Karolinie Góralczyk. Całej mojej rodzinie, a zwłaszcza Mężowi, Mamie, Dziadkowi oraz Córce, chciałabym podziękować za bardzo cenną pomoc, wsparcie i cierpliwość.
9
Wstęp Kim jest wcześniak? Wcześniak to każde dziecko urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Biorąc pod uwagę fakt, że medycyna umożliwia ratowanie dzieci urodzonych już w 22.–23. tygodniu ciąży, wcześniaki to dzieci urodzone między 22. a 37. tygodniem. Jednak sytuacja medyczna przedwcześnie urodzonych noworodków może się bardzo różnić. Dojrzałość, masa urodzeniowa, wygląd dziecka urodzonego w 23. i 35. tygodniu ciąży są diametralnie inne. Trudno również porównywać ich rozwój i medyczną historię. Aby spójnie mówić o sytuacji wcześniaków, lekarze klasyfikują porody ze względu na dojrzałość dziecka oraz jego masę urodzeniową. W medycynie mówi się więc o porodach przedwczesnych oraz skrajnie przedwczesnych, czyli mających miejsce przed 32. tygodniem ciąży. W literaturze anglojęzycznej można znaleźć dodatkowo podział na dzieci urodzone skrajnie przedwcześnie (przed 23.–28. tygodniem), bardzo przedwcześnie (29.–34. tygodniem) oraz umiarkowanie przedwcześnie (35.–37. tygodniem). Wcześniaki różnicuje się nie tylko ze względu na tydzień urodzenia,
11
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia ale również na urodzeniową masę ciała. W związku z tym wyróżnia się masę urodzeniową: niską – mniejszą niż 2500 gramów, bardzo niską – niższą niż 1500 gramów oraz skrajnie niską – niższą niż 1000 gramów. Pomimo istotnego znaczenia różnic w dojrzałości noworodka w momencie narodzin i jego masy urodzeniowej, przedwcześnie urodzone dzieci mogą dzielić podobne doświadczenia. Na samym początku życia, zwłaszcza gdy poród nastąpił przed 32. tygodniem ciąży, muszą pokonać długą drogę, „walcząc” o swoje zdrowie, a nawet życie, oraz podejmować heroiczny czasem wysiłek, by dostosować się do nowego otoczenia, w momencie gdy nie są jeszcze w pełni na to gotowe. Ich niedojrzałość powoduje, że narażone mogą być na wiele powikłań. Wyzwaniem dla wcześniaków jest też poznawanie i adaptowanie się do nowego otoczenia. W momencie narodzin układ nerwowy dzieci, nawet tych urodzonych w 35. tygodniu, nie jest jeszcze w pełni dojrzały, a musi stawić czoła różnorodnym bodźcom: wzrokowym, węchowym, dotykowym. Przedwcześnie urodzony noworodek musi radzić sobie z samodzielnym oddychaniem, regulowaniem temperatury ciała, grawitacją, nowym środowiskiem: światłem, nietłumionymi przez wody płodowe dźwiękami, byciem dotykanym (ubraniami, pieluszkami, dłońmi w lateksowych rękawiczkach) oraz różnymi nieprzyjemnymi nagłymi doświadczeniami związanymi z badaniami lekarskimi, czasem też oddzieleniem od matki… Niedojrzały układ nerwowy łatwo ulega przeciążeniu. Początkowo wcześniaki więcej śpią, ich zachowanie może łatwiej ulegać dezorganizacji w porównaniu z rówieśnikami urodzonymi o czasie, również może być trudniej je uspokoić. Wszystko to też kolejne wyzwania dla rodziców wcześniaków. Przedwczesne narodziny to również „narodziny” jego rodziców, którzy muszą radzić sobie z wieloma zadaniami związanymi z wcześniactwem: zarówno medycznymi, opiekuńczymi, jak i emocjonalnymi. Nagłemu porodowi mogą towarzyszyć ambiwalentne uczucia:
12
Wstęp radości i dumie z narodzin dziecka towarzyszy lęk, czy wszystko jest z nim w porządku, czy będzie zdrowe, a nawet czy przeżyje. W niektórych sytuacjach, gdy pojawią się powikłania lub gdy dziecko jest bardzo niedojrzałe, lęk może wręcz dominować. Tak więc mimo różnych doświadczeń i przeżyć, które na pewno różnią dziecko urodzone przedwcześnie i skrajnie przedwcześnie, można wyodrębnić też pewne cechy wspólne dla ich sytuacji: niedojrzałość i brak pełnego przygotowania do kontaktu z zewnętrznym światem, krótkie lub dłuższe oddzielenie od rodziców po porodzie. Przedwczesny poród jest wydarzeniem nagłym: początkowo nie tylko dziecko, ale i rodzice mogą się czuć na nie nieprzygotowani i potrzebować czasu, by się oswoić z nową sytuacją. Nawet w przypadku braku zdrowotnych konsekwencji dla dziecka, przedwczesny poród staje się ważnym, często bardzo trudnym wydarzeniem w historii rodziny. Celem niniejszej książki jest przedstawienie badań własnych dotyczących uwarunkowań rozwoju przedwcześnie urodzonych dzieci oraz próba wyodrębnienia czynników: psychologicznych, społeczno-ekonomicznych, ale też medycznych, które można sklasyfikować jako ochronne lub związane z większym ryzykiem dla późniejszego funkcjonowania dziecka. Pierwsze dwa rozdziały książki wprowadzają czytelnika w tematykę wcześniactwa: autorka przedstawia zarówno medyczne, jak i psychologiczne konsekwencje przedwczesnego porodu. Rozdziały 4, 5 i 6 to rozdziały empiryczne: opisują wyniki dotyczące funkcjonowania poznawczego, emocjonalnego i społecznego przedwcześnie urodzonych dzieci oraz związek poszczególnych zmiennych z późniejszym funkcjonowaniem dziecka. Natomiast w rozdziale 7 przedstawione zostały sposoby wspierania rozwoju przedwcześnie urodzonego dziecka i jego rodziny.
Rozdział 1 Wprowadzenie do tematyki wcześniactwa
1.1. Definicja przedwczesnego porodu Termin wcześniactwa wprowadzony został przez Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia w 1950 roku. Jako wcześniaka określa się noworodka urodzonego przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży (t.c.) bez względu na masę ciała dziecka. Wcześniaki nie są jednak grupą jednorodną. Terminem tym określa się zarówno noworodka urodzonego w 23., jak i w 36. t.c. Sytuacja medyczna tych dzieci oraz związane z nią leczenie czynią ich sytuację nieporównywalną. Dlatego też w medycznych klasyfikacjach dzieli się wcześniaki ze względu na dojrzałość w momencie urodzenia, wyróżniając dzieci urodzone przed 32. t.c., skrajnie przedwcześnie, oraz po 32. t.c. Przedwcześnie urodzone dzieci kategoryzuje się również ze względu na masę urodzeniową, wyróżniając skrajnie niską (< 1000 gramów), bardzo niską (od około 1000 do 1500 gramów) oraz niską (od około 1500 do 2500 gramów) wagę dziecka. Jednak warto pamiętać, że nawet wcześniaki urodzone z identyczną masą ciała lub w tym samym tygodniu ciąży mogą mieć zupełnie inną historię medyczną związaną z ewentualnymi komplikacjami zdrowotnymi lub interwencjami, które były konieczne podczas ich hospitalizacji.
17
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia Ze względu na wzrastającą liczbę najmniejszych urodzonych skrajnie przedwcześnie dzieci zagadnienie wcześniactwa jest wyzwaniem nie tylko dla współczesnej medycyny, ale i dla polityki społecznej oraz psychologii klinicznej praktycznie na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych rocznie rodzi się pół miliona wcześniaków. W Polsce w 2009 roku przed ukończeniem 37. t.c. urodziło się prawie 28 tysięcy dzieci, co stanowi 6,7% wszystkich porodów (Rocznik Demograficzny, 2010). Około 5,6% dzieci urodziło się między 36. a 32. t.c., a około 1% – przed ukończeniem 32. t.c. U 2/3 spośród urodzonych przed 32. t.c. dzieci masa urodzeniowa jest mniejsza niż 1500 gramów (Helwich, 2002a). Wcześniaki urodzone przed 28. tygodniem, często ze skrajnie niską masą urodzeniową, stanowią około 0,4% wszystkich urodzonych noworodków (Rocznik Demograficzny, 2010). Postępy w technologii medycznej oraz neonatologii, dziedzinie medycyny zajmującej się rozwojem dzieci w okresie noworodkowym, umożliwiają przeżycie dzieciom urodzonym skrajnie przedwcześnie – już w 23. tygodniu ciąży – ze skrajnie niską masą urodzeniową. Aktualnie w Polsce przeżywa 63% dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży (grupa Prematuritas, 2002, za: Kułakowska, 2003, s. 240). Jest to wynik porównywalny z danymi światowymi. Przeprowadzona przez zespół Emsleya (1998) analiza przeżywalności dzieci z masą mniejszą niż 1500 gramów w krajach zachodnich wykazała, że w latach 1984–1989 i 1990–1994 przeżywalność ta wzrosła z 27 do 42%. W Anglii i Irlandii przeżywa 80% dzieci urodzonych przed 26. t.c., dane nowozelandzkie wskazują na 90% przeżywalności w tej grupie dzieci. Możliwości ratowania noworodków z masą urodzeniową niższą niż 1000 gramów są obecnie 50–60 razy większe niż 35 lat temu (Wolke, 1998, za: Minde, 2000). Przeżywalności wcześniaków nie da się jednak wytłumaczyć tylko jedną przyczyną – dojrzałością lub masą urodzeniową dziecka. Jest to najczęściej wypadkowa dojrzałości i masy urodzeniowej, jakości
18
Przedwczesny poród wiąże się zarówno z powikłaniami medycznymi (z niedojrzałością dziecka), jak i konsekwencjami emocjonalnymi, które mogą wpłynąć na funkcjonowanie całej rodziny. W rozdziale 2 przedstawiono badania nad psychologicznym rozwojem wcześniaków oraz związkiem przedwczesnego porodu z funkcjonowaniem rodziny dziecka. Badania nad rozwojem wcześniaków zaprezentowane zostaną chronologicznie, począwszy od okresu niemowlęcego po wiek przedszkolny, szkolny, adolescencję oraz wczesną dorosłość. Omówione zostaną również badania nad czynnikami ochronnymi i czynnikami ryzyka dla rozwoju wcześniaków, tłumaczące duże zróżnicowanie wyników w tej grupie dzieci, a także badania dotyczące związku wcześniactwa z funkcjonowaniem rodziny dziecka.
2.1. Rozwój wcześniaków w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym Przedwcześnie urodzony niedojrzały noworodek już od pierwszych chwil życia konfrontowany jest z wieloma wyzwaniami, do których należy między innymi konieczność samodzielnego regulowania własnych stanów, radzenia sobie z bodźcami docierającymi z wewnątrz 35
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia ciała i ze świata zewnętrznego, z bólem, stresem, oddychaniem, pobudzeniem, interwencjami medycznymi i/lub operacjami. Nie pozostaje to bez wpływu na późniejsze funkcjonowanie dziecka. Rozwój wcześniaków przez pierwsze 12–18 miesięcy odbiega od rozwoju dzieci donoszonych (Kułakowska, 2003; Formiga i in., 2011; Spionek, 1972). Im większa niedojrzałość dziecka przy urodzeniu i cięższe komplikacje okołoporodowe, tym bardziej zakłócony lub zaburzony może być przebieg jego rozwoju. Opóźnienia lub nieharmonijne tempo rozwoju psychoruchowego najczęściej obserwuje się u dzieci z masą urodzeniową nieprzekraczającą 1500 gramów. Wcześniaki należące do tej grupy w wieku 1–2 lat wykazują opóźnienie w granicach 2–3 miesięcy, a dzieci z masą ciała między 1500 a 2000 gramów – w granicach 1–1,5 miesiąca (Spionek, 1972). Badania Szymańskiej (2000) oraz standardowe badanie neurologiczne wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży przeprowadzone w 40. tygodniu wieku biologicznego pokazują, że wcześniaki różnią się w sposób istotny od noworodków donoszonych pod względem postawy oraz napięcia mięśniowego: biernego i czynnego. U wcześniaków częściej występują postawy asymetryczne z towarzyszącym temu mniejszym napięciem czynnym mięśni osi głowa–tułów (hipotonia). Wyniki przeprowadzonego badania sugerują przydatność stosowania u wcześniaków metod fizjoterapeutycznych zapobiegających skutkom utrwalonej asymetrii postawy. U wcześniaków bowiem odruchy prymitywne, właściwe dla pierwszych tygodni i miesięcy życia, zamiast stopniowo zanikać, utrwalają się i nawet nasilają, co opóźnia pojawienie się zachowań zależnych od rozwoju dziecka (Banaszek, 2002). Dzieci, które nie mogą prawidłowo się rozwijać, zaczynają posługiwać się zastępczymi wzorcami ruchu. Są one nieprawidłowe, dziecko jednak korzysta z nich, by móc na przykład poznać coś, dotknąć czegoś dla niego interesującego. Jednak stałe posługiwanie się przez dziecko zastępczymi wzorcami ruchu prowadzi do rejestracji tych nawyków
36
2.1. Rozwój wcześniaków w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym w połączeniach nerwowych i w polach ruchowych kory mózgu. Od pewnego momentu odwrócenie nieprawidłowych nawyków dziecka może okazać się niemożliwe, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoczęcie rehabilitacji. Badania pokazują również, że zachowania motoryczne urodzonych przedwcześnie niemowląt niemających trudności neurologicznych różnią się również jakością. Na przykład w 8. miesiącu życia niemowlęta posługują się już głównie jedną ręką, by chwycić poruszający się obiekt. Przedwcześnie urodzone dzieci używają dwóch rąk, ruch ich ręki w stronę przedmiotu jest dłuższy, jednak efektywność strategii chwytania przez wcześniaki i dzieci urodzone o czasie jest taka sama (Grönqvist i in., 2011). Wolniejsze tempo rozwoju ruchowego lub niewielka zmiana w jakości wykonywanych przez dzieci ruchów, mimo iż zawsze powinny być konsultowane z lekarzem oraz rehabilitantem dziecka, nie są jednak w większości przypadków sygnałem zaburzeń rozwoju. Wynikają one z ogólnej niedojrzałości neurologicznej dziecka, która wpływa na opóźnienie kształtowania się pozostałych funkcji. Z tego powodu do oceny rozwoju dziecka w pierwszych 18 miesiącach życia stosuje się tak zwany wiek korygowany ze względu na wcześniactwo. Aby obliczyć skorygowany wiek dziecka, od jego wieku metrykalnego należy odjąć czas, którego zabrakło do wyznaczonego przez lekarza terminu porodu. Na przykład gdy dziecko kończy 6. miesiąc życia, a urodziło się w 28. t.c., czyli 12 tygodni wcześniej, jego wiek skorygowany wynosi trzy miesiące. Mimo interpretowania wyników dzieci zgodnie z normami skorygowanymi, badacze wskazują na różnice w rozwoju psychoruchowym między wcześniakami a dziećmi donoszonymi. Dzieci w wieku 2–3 lat z masą urodzeniową poniżej 1500 gramów mniej wokalizują, posiadają mniejszy zasób słów, używają krótszych zdań i mają większe problemy z rozumieniem treści werbalnych niż ich rówieśnicy urodzeni o czasie (Huber, Holditch-Davis i Brandon, 1993).
37
3.1. Cel badania W poprzednich rozdziałach przedstawiono badania dotyczące zarówno funkcjonowania wcześniaków, jak i czynników ochronnych oraz ryzyka związanego z ich rozwojem. Z uwagi na różnice w funkcjonowaniu systemu wczesnego wspomagania w Polsce i za granicą interesujące wydało się przeprowadzenie badania na grupie dzieci urodzonych w Polsce. Przedmiotem badań było funkcjonowanie dzieci urodzonych przedwcześnie, analizowane ze względu na masę urodzeniową i dojrzałość w momencie porodu oraz wpływ czynników ochronnych i czynników ryzyka na rozwój psychoruchowy dzieci w wieku przedszkolnym. Celem było sprawdzenie, czy fakt porodu przedwczesnego oraz dojrzałość i masa urodzeniowa dziecka związane są z rozwojem psychoruchowym, a jeśli tak, to jakie jego sfery i jakie czynniki ryzyka i czynniki ochronne można wyodrębnić w rozwoju wcześniaków w wieku przedszkolnym.
65
Wcześniaki. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia
3.2. Główne problemy badawcze W ramach prezentowanego projektu sformułowano pytania badawcze dotyczące: 1. Funkcjonowania dzieci a) c zy i w jaki sposób poród przedwczesny związany jest z rozwojem psychoruchowym przedwcześnie urodzonych dzieci w wieku przedszkolnym; b) czy i jakie różnice w rozwoju psychoruchowym obserwuje się w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie (do 37. t.c.) oraz skrajnie przedwcześnie (do 32. t.c.); z niską (< 2500 gramów) oraz bardzo niską (< 1500 gramów) masą urodzeniową. 2. Funkcjonowania matek przedwcześnie urodzonych dzieci w relacji z dziećmi a) czy i w jaki sposób poród przedwczesny związany jest z postawami rodzicielskimi matek przedwcześnie urodzonych dzieci; b) czy dojrzałość dziecka w momencie urodzenia różnicuje postawy rodzicielskie w grupie matek wcześniaków; c) c zy masa urodzeniowa dziecka różnicuje postawy rodzicielskie w grupie matek wcześniaków; d) czy i w jaki sposób poród przedwczesny związany jest z obrazem psychologicznym dziecka u matki. 3. Czynników ochronnych i czynników ryzyka w rozwoju wcześniaków a) czy i jakie czynniki ochronne i czynniki ryzyka związane ze środowiskiem dziecka można wyodrębnić w rozwoju przedwcześnie urodzonych dzieci. Przyjrzenie się powyższym problemom badawczym w ocenie autorki ma istotne konsekwencje kliniczne oraz profilaktyczne.
66
3.3. Metody badawcze Pytanie pierwsze o związek wcześniactwa z rozwojem dzieci miało na celu przybliżenie szacunkowej liczby dzieci, które zarówno rozwijają się prawidłowo, jak i mogą mieć trudności z funkcjonowaniem, chorować na mózgowe porażenie dziecięce, cierpieć z powodu ślepoty lub głuchoty. Przewidywane wyniki mogą mieć znaczenie dla wczesnej interwencji: jeśli badania wskażą, że określona grupa dzieci lub rodziców dzieci może mieć szczególne trudności, będzie to ważne dla wdrożenia zarówno programu badań przesiewowych, jak i wprowadzania programu wspomagania rozwoju. Kolejna grupa pytań jest związana z psychologicznym funkcjonowaniem matek wcześniaków – ewentualne, przewidywane na podstawie przeglądu literatury, różnice między matkami z obu grup mogą zarówno nieść pewne sugestie praktyczne dla wczesnej interwencji psychologicznej, jak i wpłynąć na poznanie czynników ochronnych i czynników ryzyka związanych z rozwojem przedwcześnie urodzonego dziecka. Natomiast ostatnia grupa pytań badawczych to próba zrozumienia indywidualnej ścieżki rozwoju dziecka i środowiskowych uwarunkowań, wpływających tak na rozwój dzieci zdrowych, jak i dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.
3.3. Metody badawcze W badaniu wykorzystano metody badawcze przeznaczone do diagnozy dzieci i ich rodziców (tabela 3.1). Analizie poddano również dokumentację medyczną badanych dzieci. W celu pozyskania szczegółowych danych na temat stanu medycznego dziecka po urodzeniu, który mógł mieć wpływ na jego późniejsze funkcjonowanie, skorzystano z danych medycznych z kart wypisu dzieci ze szpitala. 67