X-Ray Art

ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ÐÅÍÒÃÅÍÎÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÖÅÍÒÐΠ«ÏÈÊÀÑÑλ

X-RAY ART ÄËß ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÎÂ, ÎÒÎÐÈÍÎËÀÐÈÍÃÎËÎÃÎÂ È ×ÅËÞÑÒÍÎ-ËÈÖÅÂÛÕ ÕÈÐÓÐÃÎÂ

№1 (01) ñåíòÿáðü

2012

2

Приглашаем Вас íà II ìåæðåãèîíàëüíóþ êîíôåðåíöèþ «Ïèêàññî»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОСОБЕННОСТИ, РЕКОМЕНДАЦИИ, ПРАКТИКУМ. Конференция посвящена современному подходу в стоматологическом лечении с использованием высокоинформативного метода обследования – конусно-лучевой компьютерной томографии.

19 октября

В рамках конференции будут рассмотрены вопросы, касающиеся врачей-стоматологов всех специализаций, ЛОР-врачей, челюстно-лицевых хирургов и др.

Вашему вниманию будут представлены актуальные лекции от ведущих специалистов в своей области, разбор клинических случаев, последующая дискуссия по интересующим Вас вопросам и просто общение с коллегами в непринужденной обстановке.

г. Краснодар, ул. 40-летия Победы, д. 34, БЦ «ОСКАР», этаж 6 Запись по телефону +7 (918) 41-81-777 или по эл. почте feedback@picasso-diagnostic.ru

г. Казань, ул. Фатыха Амирхана, д. 1, отель «Казанская Ривьера», этаж 2, конференц-зал «Лагуна» Запись по телефону +7 (843) 518-80-60 или по эл. почте feedback@picasso-diagnostic.ru

ноября

г. С.-Петербург, Лиговский проспект, д. 10, Гостиница «Октябрьская», этаж 5, Синий конференц-зал Запись по телефону +7 (812) 640-66-16 или по эл. почте feedback@picasso-diagnostic.ru

X-Ra y Art №1 (01) сентябрь 2012 Начало регистрации с 09:00. Участие в конференции БЕСПЛАТНОЕ. Кол-во мест ограничено

3 НОВОСТИ КОМПАНИИ...............................................................................................................СТР. 6 Этой осенью компания «Пикассо» проводит II межрегиональную конференцию, посвященную трехмерным технологиям в стоматологии, а также запускает новое направление - изготовление индивидуальных хирургических шаблонов

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

Ярулина З.И. Особенности лучевой анатомии зубов по данным конусно-лучевой компьютерной томографии: обзор ................................СТР. Луганский В.А. Трехмерная компьютерная визуализация верхних дыхательных путей...................................................................СТР. Пименов А.Б. Диагностика костных деформаций при планировании имплантологического лечения ..................................................СТР. Сердобинцев Е.В. Артефакты и искажения при конусно-лучевой компьютерной томографии...........................................................СТР.

8 16 19 22

СЕКРЕТЫ МАСТЕРСТВА.............................................................................................................СТР. 29 В.А. Луганский расскажет о том, какие качества необходимо воспитывать в себе со студенческих лет и что является источником долголетия для главного стоматолога Челябинской области

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новомодных Л.С. Расчет и анализ ТРГ в практике врача-ортодонта........................................................................................СТР. Яременко А.И., Галецкий Д.В., Королев В.О. Особенности планирования и выполнения операций увеличения объема костной ткани (аугментации) и дентальной имплантации с использованием 3D-диагностики...................................................СТР. Седов Ю.Г. Диагностика костных деформаций при планировании имплантологического лечения.......................................................СТР. Горбоносов И.В., Банашек-Мещерякова Т.В., Вартанян М.С. Случай из практики: конусно-лучевая компьютерная томография как единственный надежный метод локализации инородного тела ЛОР-органов..........................................................................СТР. Моисеева И.Л. Сравнительная характеристика программ для просмотра конусно-лучевой компьютерной томографии. ............................СТР.

34 37 41 43 46

ИДЕИ И СМЫСЛЫ..........................................................................................................................СТР. 52

Из этой рубрики можно взять на заметку пару цитат и узнать, за что присуждают виртуальную премию Дарвина

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ.................................................................................................................СТР. 53 Шеф-редактор СТОМАТОЛОГИЯ.РФ расскажет о том, с какими сложностями приходится сталкиваться журналисту при общении с врачами-стоматологами

КОЛОНКА ЮРИСКОНСУЛЬТА......................................................................СТР. 54 Все о вещественных доказательствах и претензиях, а также о необходимости заполнения информационного согласия

НАУЧНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ.............................................................................................................СТР. 56 Освещается деятельность кафедры Общей стоматологии РУДН и кафедры Лучевой диагностики КГМА

ДИАГНОСТИК. ...................................................................................................................................СТР. 58 Рассматриваем эффективность использования конусно-лучевой компьютерной томографии на примере нескольких клинических случаев

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА.....................................................................................СТР. 61 Р.В. Воронин Хирургические шаблоны

КНИЖНАЯ ПОЛКА..........................................................................................................................СТР. 62

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

4

Научно-практический журнал рентгенодиагностических центров «Пикассо» №1 (01), сентябрь 2012

АВАНЕСОВ А.М. ЕРМОШЕНКО Р.Б. ЖОЛУДЕВ С.Е. МИХАЙЛОВ М.К. ЯРЕМЕНКО А.И. ЛУГАНСКИЙ В.А. ГАРАПАЧ И.А. РОГАЦКИН Д.В. ЯРУЛИНА З.И. СЕДОВ Ю.Г. СЕРДОБИНЦЕВ Е.В. НОВОМОДНЫХ Л.С.

Зав. каф. общей стоматологии РУДН, д.м.н., профессор Зав. каф. стоматологии ФПК и ППС, к.м.н., гнатолог, врач высшей квалификационной категории Зав. каф. ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, член-кор. РАЕН, член-кор. АИН Заслуженный деятель науки РФ и РТ д.м.н. профессор, почетный ректор, зав. каф. лучевой диагностики Казанской Государственной медицинской академии Зав. каф. стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, д.м.н., профессор К.м.н., врач-стоматолог, ортопед высшей категории, главный внештатный стоматолог Министерства Здравоохранения Челябинской области К.м.н., врач-рентгенолог, доцент каф. лучевой диагностики и лучевой терапии СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Врач-рентгенолог, ООО «ОРТОС» К.м.н., врач-рентгенолог компании «Пикассо» Врач-стоматолог компании «Пикассо» Врач-рентгенолог компании «Пикассо» Врач-ортодонт, член профессионального общества ортодонтов России, компания «Пикассо»

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 121354, Москва, ул. Дорогобужская, д. 14, стр. 6, тел.: +7 (495) 98–97–008 По вопросам приобретения журнала в печатном и электронном видах обращайтесь по e-mail: magazine.xray@gmail.com Издатель: ООО «Пикасо» Руководитель проекта: Нефедова А.Ф. Шеф-редактор: Ушакова С.А. Дизайн и верстка: Гимадеев Р.И. Менеджер по распространению: Долгова С.С. Корректор: Кожушнер А.А. Отдел рекламы: reklama.picasso@gmail.com Тираж: 999 шт. Редакция оставляет за собой право сокращения объема публикуемых материалов. Ответственность за достоверность приводимых в опубликованных материалах сведений несут авторы статей. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Перепечатка – только с письменного разрешения редакции. Материалы журнала являются собственностью ООО «Пикасо»

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

5

ЗДРАВСТВУЙТЕ, УВАЖАЕМЫЕ ДОКТОРА! Мы рады приветствовать вас со страниц первого выпуска ежеквартального научнопрактического журнала рентгенодиагностических центров «Пикассо». Основное направление деятельности центров «Пикассо» - диагностика в планировании лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Каждый день компания активно развивается, совершенствуя и оттачивая свое мастерство. Настало время преобразовать совместно накопленный опыт и официально объявить о создании первого независимого журнала, специализирующегося на рентгенодиагностике челюстно-лицевой области. Компьютерная томография является неотъемлемой частью медицинского обследования. Наш журнал получил название, связанное не только с рентгенодиагностикой, но и с искусством, которое ежедневно воплощается в профессионализме и квалификации врача. В журнале «X-ray art» будут освещаться новости, открытия и вопросы как в области стоматологии, оториноларингологии, рентгенологии,

так и в других дисциплинах, которые тесно переплетаются друг с другом. Полагаем, что такого рода опыт общения позволит врачам совершенствоваться и самим выступать в качестве авторов со страниц нашего издания. Ведь основными принципами, которые мы закладываем, являются независимость, открытость, актуальность и преемственность. В первом выпуске мы хотим обратить ваше внимание на материалы с прошедшей этой весной I межрегиональной научнопрактической конференции «Практические аспекты применения современных методов лучевой диагностики и программных комплексов для планирования и контроля стоматологического лечения». Предоставляем вам возможность кратко ознакомиться с ходом конференции, изучив статьи и клинические случаи, подготовленные ведущими специалистами в своей области. Мы уверены, что журнал всегда будет для вас актуальным источником полезной информации, новых знаний и интересных знакомств! С уважением, редакция журнала «X-ray art»

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

6

НОВАЯ УСЛУГА – ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШАБЛОН В летний период в компании «Пикассо» велась АКТИВНАЯ РАБОТА ПО ВНЕДРЕНИЮ НОВОГО НАПРАВЛЕНИЯ, призванного расширить поле деятельности для хирургов-стоматологов и облегчить процесс операции имплантации. Нашими специалистами были изучены требования и ожидания врачей, предложены пути оптимизации производства и разработан алгоритм контроля качества. Все это позволило сделать высокотехнологичный и в то же время доступный продукт. Теперь вы можете ЗА 2 ДНЯ получить хирургический шаблон с направляющими втулками и быть уверенными в хорошем клиническом результате на все 100%! Специально для этого был открыт новый центр повышенной комфортности и привлече-

ны опытные лаборанты. Мы уверены, что процессы рентгенодиагностики и сканирования оставят у ваших пациентов только приятные ощущения. В практике же врача-хирурга 3Dмоделирование призвано максимально упростить этапы планирования операции имплантации. ВАШ ПЕРСОНАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖЕР поможет разобраться в работе с новой программой, покажет ее функциональные преимущества и ответит на все возникающие вопросы абсолютно бесплатно. Комплексное предложение услуг от «ПИКАССО» ПОМОЖЕТ ИСКЛЮЧИТЬ НЕПРЕДВИДЕННЫЕ РИСКИ для врача и будет доступно для любого пациента!

На своем рабочем месте хирург проводит диагностику и планирование операции

После получения информации шаблон отправляется на печать в 3D-принтер

Результаты исследований совмещаются в специальной программе и отдаются пациенту на диске

Готовый шаблон доставляется в клинику в течение 1 рабочего дня

Рентгенологическое исследование

ОДНОМОМЕНТНО ПАЦИЕНТУ ДЕЛАЕТСЯ ДВА ВИДА ИССЛЕДОВАНИЙ Пациент направляется в наш профильный центр

Лазерное сканирование мягких тканей

Для более подробной информации звоните по тел.: +7 (495) 640-66-34

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

После дезинфекции шаблон готов к применению

7

II МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

«Актуальные вопросы лучевой диагностики в челюстно-лицевой области. Особенности, рекомендации, практикум» Этой весной при поддержке компании «Пикассо» была проведена I МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ на тему: «Практические аспекты применения современных методов лучевой диагностики и программных комплексов для планирования и контроля качества стоматологического лечения».

I Межрегиональная конференция в С.-Петербурге, 17 мая 2012 г., гостиница «Москва». Докладчик: Аветов В.Г. – стоматолог-ортопед

После Конференции в каждом городе БЫЛИ ПРОВЕДЕНЫ ОБУЧАЮЩИЕ МАСТЕР-КЛАССЫ, где специалисты подробно рассказывали о работе с программным обеспечением для самостоятельной интерпретации трехмерных исследований. Под чутким руководством врачи различных профилей смогли освоить программупросмотрщик, а многие просто укрепили уже имеющиеся знания.

I Межрегиональная конференция в Казани, 24 мая 2012 г.

Это мероприятие привлекло большое внимание врачей в СанктПетербурге, Екатеринбурге, Краснодаре и Казани. Для выступлений были приглашены как признанные лекторы с большим стажем, так и практикующие молодые врачи, которые представили доклады по различным специализациям, одинаково подчеркивающие необходимость применения трехмерной диагностики в планировании лечения.

I Межрегиональная конференция в Казани, 24 мая 2012 г.

I Межрегиональная конференция в Краснодаре, 1 июня 2012 г. Докладчик: Луганский В.А. – стоматолог-ортопед

I Межрегиональная конференция в Екатеринбурге, 7 июня 2012 г.

I Межрегиональная конференция в С.-Петербурге, 17 мая 2012 г. Докладчик: Галецкий Д.В. – к.м.н., доц. каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова

Активный профессиональный интерес был вызван не только представленными теоретическими материалами, но и демонстрацией интересных клинических случаев из повседневной практики.

Положительный отклик слушателей, очевидная актуальность затронутых вопросов и неиссякаемость темы дали нам возможность с уверенностью пригласить вас на II МЕЖРЕГИОНАЛЬНУЮ КОНФЕРЕНЦИЮ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОСОБЕННОСТИ, РЕКОМЕНДАЦИИ, ПРАКТИКУМ». Лекции от ведущих специалистов в своей области, новые перспективы для профессионального роста, бесплатное участие, общение с коллегами в непринужденной обстановке и многое другое ждет вас уже этой осенью!

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

8 ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ ЗУБОВ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ: ОБЗОР Ярулина З.И. – к.м.н., врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Казань) yarulina.picasso@gmail.com

Из всех стоматологических дисциплин эндодонтия является одной из самых сложных. Это связано со многими факторами, и в первую очередь с тем, что канально-корневая система имеет сложнейшее строение, при котором создаются идеальные условия для развития микрофлоры. В то же время главной задачей эндодонтии можно считать устранение инфекции, то есть избытка микроорганизмов, из корневой системы и сохранение стабильного равновесия эндодонта и периодонта [3]. Основной бедой современной стоматологии является априорная уверенность в том, что имплантация является лучшим методом лечения по сравнению с попыткой сохранения собственного зуба. Эта практика привела к тому, что врачи с легкостью идут на множественное радикальное удаление зуба вместо того, чтобы затратить время на выявление истинных причин неблагоприятного исхода лечения и составление плана повторного вмешательства, который был бы не только обоснованным, но и отвечал интересам пациента. Однако, на сегодняшний день ситуация меняется, и эндодонтия возвращает свои позиции основы стоматологии. На вооружении эндодонтиста уже сейчас имеются самые современные инструменты, материалы и оборудование такие как никель-титановые инструменты, современные высокоэффективные ирриганты, пломбировочные материалы (в т.ч. МТА, трикальцийсиликат Biodentine для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и прямого закрытия пульпы), микроскопы, лупы и, конечно же, лучевые методы исследования. Рентгенологический метод исследования уже давно стал неотъемлемой частью эндодонтического лечения и широко применяется как для первичной диагностики строения каналов и корней зуба, состояния тканей периодонта и периапикальной патологии, так и на всех последующих его этапах. Долгое время в арсенале доктора эндодонтиста были панорамная зонография зубных рядов (ОПТГ) и интраоральная рентгенография зубов и периапикальных тканей в различных проекциях. Однако все вышеупомянутые методы рентгенографии имеют определенные границы диагностических возможностей, ввиду двухмерности получаемого изображения, суммации теней и проекционного искажения по величине и конфигурации. Эти границы могут еще более сужаться при несоблюдении методики съемки, ошибках позиционирования и индивидуальных анатомических особенностях пациента. Возможность получить трехмерное изображение зубов и визуализировать его в полном объеме без проекционных искажений дает конусно-лучевая компьютерная томография.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Перед первичным эндодонтическим лечением или перелечиванием зуба перед врачом встают важные вопросы, касающиеся степени сложности 3D-анатомии системы корневых каналов, обусловленной вариантами строения или мальформациями, условий для 3D-обтурации всех выходных ворот, наличия и локализации апикальной патологии, резорбций, трещин и переломов корней, осложнения эндолечения (сломанные инструменты, ступеньки, перфорации). На многие эти вопросы могут дать ответ данные КЛКТ. Для этого метод обладает должной разрешающей способностью плоскопанельного детектора, возможностью выбора размера области исследования, а также оптимальным набором инструментов программного обеспечения. Для эндодонтии наиболее востребована опция мультипланарной или многоплоскостной реконструкции (MPR), т.е одновременная визуализация трех восстановленных изображений (реформатов) в трех взаимоперпендикулярных плоскостях – аксиальной, сагиттальной и коронарной (Рис. 1). Выделенный слой любого из окон можно передвигать по заданной оси на всем протяжении объекта. Наиболее удобны программы, в которых система координат интерактивна, т.е. может быть смещена в любую точку исследуемой области и способна вращаться относительно своего центра (Рис. 2). Эта функция особенно полезна для терапевтастоматолога, т.к. открывает возможность быстро выстраивать изображение любого корня зуба строго по вертикальной оси во всех плоскостях, исследовать топографию каналов и периапикальных тканей в произвольном направлении. В других программах это можно сделать, вращая само изображение, что менее удобно [2].

Рис. 1

Мультипланарная реконструкция

9

Рис. 2

Рис. 6

Построение панорамного реформата верхней челюсти

Рис. 7

Панорамный реформат верхней челюсти, слой 5 мм

Рис. 8

Панорамный реформат нижней челюсти, слой 5 мм

Рис. 9

Произвольная кроссекция вдоль канала мезиального корня 3.6 зуба

Интерактивная система координат - возможность перемещения в любую точку объекта и вращения относительно ее центра

Кроме того, чтобы улучшить качество томограмм и оптимизировать зрительное восприятие, существует функция регулирования толщины выделенного слоя. При увеличении выделенного слоя до 1-2 мм визуализируется больше объемной информации, сглаживаются шумы, изображение смягчается. Увеличивая толщину слоя до вестибуло-оральной ширины (например, коронки зуба или альвеолярного отростка челюсти), можно получить изображение, схожее с внутриротовой рентгенограммой или фрагментом панорамной зонограммы (Рис. 3–5). Однако при этом будет полностью отсутствовать проекционное искажение и наложение теней смежных костных структур.

реконструкция области 2.7 Рис. 3, 4, 5 Косо-сагиттальная зуба с толщиной слоя 1, 5 и 10 мм

Функция произвольной кроссекции – одна из важнейших для врача-стоматолога. Она подразумевает возможность получения как высококачественной панорамной томограммы зубных рядов (Рис. 6–8), так и поперечную нарезку любого участка изображения. Например, проведя кроссекционную кривую вдоль вертикальной оси зуба, получаем пошаговый поперечный скриннинг корня зуба от коронки до апексов (Рис. 9).

Функция объемного рендеринга позволяет получить изображение и исследовать объемную модель объекта. Эта функция воссоздает конфигуративно и сохраняет естественную текстуру костной поверхности. Более того, имеется возможность визуализировать поверхность в определенном диапазоне плотности, например, сохранять видимыми зубы без костной ткани или только эмаль зубов и пломбировочный материал, или, наоборот, восстановить мягкие ткани. МИП – проекция максимальной интенсивности – двухмерное изображение с сохранением видимости наиболее рентгеноконтрастных точек. Вследствие интерактивности изображения, создается впечатление его трехмерности. Это удобная опция для визуализации ретенированных, дистопированных и сверхкомплектных зубов, одонтом, плотных конкрементов и инородных тел [2] (Рис. 10).

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

10

Рис. 10

Объемный рендеринг и МИП-проекция

По мнению Филиппа Сантарканджело, профессора эндодонтии Падуанского университета (Италия) «эндодонтическая практика – это ежедневный вызов специалисту, которому нужно найти и обработать скрытую и непредсказуемую микроанатомию. Только поняв это, мы можем приступить к лечению с должным смирением, терпением и настойчивостью». Во время учебы на стоматологических факультетах мы изучали классическую среднестатистическую анатомию корней и каналов постоянных зубов. Это дало основные знания для проведения эндодонтического лечения. Однако исследования последних двух десятилетий выявили многочисленные варианты строения, такие как дополнительные каналы и корни, множественные устьевые и апикальные отверстия, так называемые плавники, дельты, истмусы, межканальные сети, С-образные корни и каналы. Кроме того, возможны не только варианты нормы строения канально-корневой системы зуба, но и аномалии, которые также имеют значение для эндодонтической практики. Это дилацерации (искривление), чрезмерное удлинение или укорочение корня, денс инвагинатус и эвагинатус, шиповидные зубы, талон касп, макро- и микродонтия, тауродонтия, геминации, фузион, конкресценции. Наличие подобных мальформаций может значительно усложнить эндодонтическое лечение, а иногда приходится принимать решение о его целесообразности (Рис. 11).

Рис. 11

Удлинение и делацерация дистально-щечного корня 2.7 зуба

Прежде всего хотелось бы сказать, что указанные выше изменения формы, количества и конфигурации корней и каналов и аномалии возникают в результате нарушения в развитии эпителиального корневого влагалища Гертвига в процессе одонтогенеза. В этом случае могут формироваться сверхкомплектные корни или зубы, латеральные или дополнительные каналы. Вообще, надо сказать, что одонтогенез очень чувствителен к эндогенным и экзогенным факторам, таким как диета, прием внутрь фтора. Эти факторы могут изменить ход созревания зубного зачатка, приводя к анатомическим вариациям в морфологии зуба [1]. Стоматолог должен быть знаком с возможными вариантами хода каналов в корне зуба. Пульпарно-канальная система бывает достаточно сложной, каналы могут разветвляться, открываясь отдельными апикальными отверX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

стиями, либо снова сливаться в один апекс. Первая классификация формы корневых каналов по их поперечным сечениям была разработана Lautrou (1980), который разделил каналы на трубчатые и ламинарные (лентовидные) (Рис. 12). Последние, в свою очередь, могут иметь прямую, полулунную и 8-образную форму, в то время как трубчатые могут быть круглыми, овальными и треугольными [10]. В дальнейшем исследования этих морфологических вариантов с применением шлифов, техник очистки, показали, что большинство сиКлассификация форм поРис. 12 перечных сечений корней стем имеет еще бопо Lautrou (1980) лее сложное строение, содержат апикальные дельты, которые невозможно обработать инструментом. В данном случае большое значение для успеха лечения имеет химическая обработка каналов ирригирующими растворами. Овальные каналы с большой диспропорцией между букко-лингвальным и мезио-дистальным размерами, полулунные и 8-образные каналы с узкими перешейками сложно равномерно расширить и сформировать из-за возможности истончения дентина вплоть до стрип-перфорации. Четко визуализировать поперечные сечения корней возможно на аксиальных реформатах КЛКТ, а также на кроссекциях по произвольной кривой, проведенной вдоль корня.

Weine разделил канально-корневые системы на 4 основных типа: I тип – 1-1, II тип – 2-1, III тип – 2-2 [17].

Vertucci FJ. с соавт. (1984) исследовали образцы удаленных зубов путем их очищения и прокращивания гематоксилином и выявили еще более сложное строение каналов. В связи с этим было предложено разделить канальные системы на 8 типов: 1) 1-1; 2) 2-1; 3)1-2-1; 4)2-2; 5)1-2; 6)2-1-2; 7)1-2-1-2; 8) 3-3 (Рис. 13) [15]. Gulabivala K.с соавт. (2001) исследовал моляры н/ч у бирманского населения выделил еще 7 конфигураций: 3-1, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, 4-4, 5-4 (Рис. 14) [7].

Рис. 13

Классификация строения канально-корневых систем зубов Vertucci

11

Рис. 14

Классификация строения канально-корневых систем моляров Gulabivala

Надо отметить, что если в корне каналы сливаются в 1 апекс, то небный является прямолинейным доступом к апикальному отверстию. Для точного определения строения канальной системы в корне, направления хода каналов, их изгибов, уровней слияния или разветвления значение КЛКТ трудно переоценить. Для этого необходимо воспользоваться опцией МПР и вывести корень по всем плоскостям, чтобы визуализировать его в полном объеме. Внутриротовая рентгенография в косых проекциях может быть полезна, но все же обладает меньшей информативностью ввиду двухмерности изображения и суммационного эффекта. К компонентам канально-корневой системы зуба относятся и дополнительные каналы, распространяющиеся от пульпы к периодонту. Они формируются в процессе развития зуба, когда эпителий гертвиговского влагалища обрастает встречающиеся на его пути сосуды и нервы. Латеральными считаются каналы, локализующиеся в корональной или средней трети корня и идущие, как правило, горизонтально от основного канала. В 75% случаев они встречаются в апикальной трети, формируя апикальную дельту, в 11,4% - в средней трети и 6,3% в корональной трети корня. Добавочные каналы могут встречаться и в обл. фуркации многокорневых зубов. Они являются результатом обрастания сосудов периодонта во время слияния эпителиальной диафрагмы – предшественницы дна пульповой камеры (Рис. 15). Вертуччи, используя электронный микроскоп, определил, что диаметр этих фуркационных каналов колеблется от 4 до 720 нм, количество – от 0 до 20 шт. Отверстия каналов на дне пульпарной камеры и на фуркационной поверхности были найдены в 36% первых моляров в/ч, 12% вторых моляров в/ч и в 24% у вторых моляров н/ч [16]. Следует отметить, что и латеральные, и фуркационные каналы сложно дифференцировать как при традиционной внутриротовой рентгенографии, так и на КТ. Хотя при ширине канала, сопоставимой с разрешающей способностью детектора, иногда удается их визуализировать. Чаще мы можем предположить наличие бокового ответвления, если имеется очаг деструкции перикорневой кости в области боковой поверхности корня или межкорневой перегородки (Рис. 16).

Рис. 15

Рис. 16

В центральных резцах верхней челюсти на кроссекциях каналы имеют треугольную форму в шеечной части, затем становясь округлыми. Как правило, эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но изредка встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала [13]. Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы в виде перфораций или смещения апекса, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. В 60% имеются латеральные каналы, в 45% апикальное отверстие эксцентрично смещено. Боковые резцы в/ч, так же как и центральные, в редких случаях могут иметь 2 канала в одном корне. Однако именно боковые резцы являются излюбленной локализацией такой аномалии развития, как «dens in dente (или «зуб в зубе») или «dens invaginatus» (Рис. 17) [8]. Резцы нижней челюсти в 40% имеют двухканальное строение. Каналы расположены в вестибулолингвальном направлении и в большинстве случаев к апексу сливаются в один. Интересно, что уровень их слияния, угол расхождения каналов, ширина межканального дентинного перешейка могут быть различными в резцах у одного и того же пациента (Рис. 18).

Рис. 17

Лингвальная инвагинация 2.2 зуба. Облитерация полости коронковой и корневой пульпы центральных резцов

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

12

Строение

Рис. 20 корней и каналов 1.4, 2.4 зубов

Рис. 18

Варианты строения каналов нижних резцов у одного и того же пациента

Кроме того, у одного и того же пациента двухканальными могут быть все резцы или только центральные, или центральный и боковой резцы с одной стороны, или другие варианты [9]. Язычные каналы часто отходят от пульпарной камеры под острым углом, что осложняет создание прямолинейного доступа. Клыки имеют самые длинные корни из всех групп зубов. Апикальные отделы клыков верхней челюсти часто прилегают к передним стенкам в/ч синусов, а при высокой пневматизации пазухи могут и врастать в ее полость. Это следует учитывать при пломбировании канала. Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут иметь 2 канала или даже 2 корня (Рис. 19). В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохождение обоих разветвлений. Рис. 19 Двухкорневой 3.3 зуб Первые премоляры верхней челюсти наиболее часто двухкорневые (Рис. 20). Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Встречаются варианты: сросшиеся корни с 2 каналами и 2 апексами, сросшиеся корни с 2 каналами, 2 апексами, имеющими перешейки и «сети», сросшиеся корни с 2 каналами и 1 апексом. Необходимо принимать во внимание и 3-х корневые зубы (6%). Вторые премоляры, как правило, имеют один широкий овальный канал с преобладанием щечно-небного размера (75%). Морфология корня может быть представлена 2 отдельными каналами (24%), 2 каналами с перешейком и сетью (рис. 21).

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Строение корней и каналов 1.5, 2.5 зубов

Рис. 21

Изредка встречаются 3-х корневые и 3-х канальные варианты (1%) (Рис. 22, рис. 23). В 59,5% − добавочные каналы. Часты апикальные изгибы, особенно при больших размерах верхнечелюстных синусов [6, 14].

Рис. 22

Трехкорневые премоляры верхней челюсти справа – аксиальная проекция

Рис. 23

Вариант строения 1.5 зуба – трехкорневой, щечные корни срастаются в апикальной трети

При лечении нижних премоляров врачустоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала. В 20% случаев встречается 2 канала: щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный второй канал находится язычно. Фуркация таких каналов находится низко, вплоть до апикальной тре-

13 ти корня, что создает значительные трудности для их обработки и обтурации (Рис. 24). Корни нижних премоляров в поперечном сечении часто имеют С-образное строение с мезиально-язычной инвагинацией (Рис. 25). В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала (0,5%). У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня. Важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной появления временной Рис. 24 Вариант строения 3.4, 4.4 зубов парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению.

Рис. 25

мезио-букРис. 26 Дополнительный кальный канал (МБ-2 канал)

Рис. 27

Встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в небном корне и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Вторые моляры верхней челюсти по строению канальнокорневой системы похожи на первые, но МБ-2 встречается реже. Поэтому чаще – трехканальные. Особенность строения: корни зуба сгруппированы близко друг к другу, иногда сливаются между собой. Устья на дне пульпарной камеры могут быть расположены в виде тупоугольного треугольника, а иногда – по одной линии. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения: 2 сросшихся между собой корня + 2 канала (Рис. 28); 1 корень + 1 широкий канал; срастание одного из щечных и небного корней; реже срастание щечных корней между собой; срастание всех трех корней в виде телефонной трубки; наличие дополнительного мезиально-небного корня; тауродонтия.

Фрагмент аксиальной и косо-коронарной реконструкций. С-образное строение корней 3.4, 3.5 зубов.

Верхние первые моляры имеют сложную анатомоморфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала или щелевидный канал, который выглядит как распластанный, уплощенный. Дополнительный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиальнощечный канал и устье нёбного канала. МБ-2 канал может открываться отдельным апексом или сливаться с основным (Рис. 26). Возможны варианты сращения мезиальнощечного и небного (чаще) или дистально-щечного и небного корней (Рис. 27).

Рис. 28 Варианты строения 1.7, 2.7 зубов

Для моляров характерна тауродонтия − аномалия многокорневых зубов [11]. Характеризуется наличием увеличенного тела зуба, удлиненной в окклюзионно-апикальном направлении пульповой камерой и укороченными корнями (Рис. 29). Впервые описана Gorjanovic-Kramberger в 1908 году в ископаемых останках неандертальца, возраст 70 000 лет. Существует много теорий происхождения: мутации, аномалия, сцепленная с Х-хромосомой, связана с атавистическим геном, семейный и аутосомнодоминантный признак. Также тауродонтизм описывался в ассоциации с другими врожденными синдромами и аномалиями: несовершенный амелогенез, синдром Дауна, эктодермальная дисплазия и др. В 1978 году ШифX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

14 ман и Чананел предложили новую классификацию, которая используется по сей день. С точки зрения эндодонтии у тауродонтов выявляются много вариантов формы и размеров строения полости зуба и каналов, апикально расположенные устья, высокая степень вероятности дополнительных каналов и корней. Поэтому эндодонтическое лечение таких зубов может вызвать значительные трудности.

Рис. 29 Тауродонтия 1.6, 2.6 зубов

Важно учитывать взаимоотношение корней премоляров и моляров с в/ч синусами. Корни зубов могут прорастать в полости синусов, прилегать к их стенкам или находится на некотором удалении от дна в/ч пазух. Как правило, при высокопневматизированных пазухах, при наличии глубоких альвеолярных бухт, апикальные отделы корней верхних зубов, вплоть до клыков, врастают в полости в/ч синусов (Рис. 30). В молярах нижней челюсти чаще встречаются 2 корня и 3 канала, но возможны варианты: 2 корня + 4 канала; 2 корня + 5 каналов; сверхкомплектные корни - radix entomolaris, radix paramolaris; С-образные каналы – чаще 3.7, 4.7 зубах. Мезиальные корни часто имеют более или менее выраженный дистальный изгиб. Соответственно и мезиальные каналы сложны в обработке. Чем меньше угол отхождения каналов от коронковой пульпы, тем сложнее добиться прямолинейного доступа и избежать перфорации. В поперечном сечении мезиальные корни часто полулунные или 8-образные, т.е. отмечается вогнутость дистальной поверхности мезиального корня и мезиальной поверхности дистального корня. Стенки в этих местах тонкие, и чрезмерное усердие в работе инструментами может привести к стрип-перфорации.

Рис. 30

Нижние моляры могут иметь дополнительные корни, расположенные язычно (radix entomolaris) или щечно (radix paramolaris) (Рис. 31, рис. 32). Причем частота этого признака связана с этнической принадлежностью. Например, у населения Африки они встречаются в 3%, евразийской и индийской группах до 5%, у лиц монголоидной расы (китайцев, эскимосов и американских индейцев) до 30%. Этиология развития сверхкомплектных корней неизвестна: считается, что это дисморфия, связанная с экзогенными факторами, влияющими на одонтогенез, либо это связано с атавистическим геном или полигенетической системой. Радикс парамолярис встречается значительно реже, чем энтомолярис, причем почти никогда у первых моляров. Радикс энтомолярис обычно расположен дистальноязычно. Его корональная часть полностью или частично сращена с дистальным корнем моляра. Размеры этого корня могут быть различными, от короткого рудиментарного выроста, до нормального корня с корневым каналом. Третий корень, как правило, анатомически отделен и независим от основного дистального корня, но его устье находится очень близко к устью дистального канала. Это важно учитывать при эндодонтии. Апикальная часть корня часто изогнута щечно [4, 5].

дистально-язычный корень - radix Рис. 31 Сверхкомплектный entomolaris

Врастание корней моляров в полости верхнечелюстных синусов

В эволюционной бороздке между мезиальнощечными и мезиально-язычными каналами встречаются срединно-мезиальные каналы (1-15%). Чтобы их обнаружить, необходимо удалить все выступы вдоль мезиальной стенки для прямого доступа к бороздке между мезиально-щечными и мезиально-язычными устьями, работать с увеличением. В дистальных корнях также могут быть срединно-дистальные каналы.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

мезиально-щечный корень - radix Рис. 32 Сверхкомплектный paramolaris

15 Радикс энто- и парамолярис сложно диагностировать по интраоральной рентгенограмме даже при ангуляции, т.к. тень его может накладываться на таковую дистального корня, особенно если корень небольшого размера. С-образные канально-корневые системы сейчас хорошо известны в литературе (Рис. 33). Как анатомическая аномалия С-образные каналы были описаны не так давно, в 1979 году Cooke и Cox. Они встречаются в молярах верхней челюсти, первых нижних молярах, но наиболее часто во вторых нижних молярах [5]. Частота их − у 8% населения, но у азиатской группы – до 31%. С-образные моляры развиваются в результате нарушения слияния гертвиговского эпителиального влагалища на щечной или язычной поверхности. В результате формируется борозда на противоположной стороне корня, распространяющаяся от коронки до апекса (Рис. 34). Мелтон с соавт., изучив внешние и внутренние анатомические детали, классифицировал С-образные моляры на 4 типа: 1 тип − канал в виде одного сплошного пространства в виде полумесяца без отдельных устьев, 2 тип – канал в виде точки с запятой, 3 тип - три точки (3 отдельных устья) (Рис. 35) [12].

Рис. 33

Аксиальный скриннинг 4.7 зуба – С-образная канально-корневая система

Рис. 34

Внешний вид нижних вторых моляров с С-образным корнем

Рис. 35

Классификация С-образных канально-корневых система по Мелтону

На интраоральных рентгенограммах С-образные моляры часто визуализируются как типичный 2-корневой зуб, т.к. перешеек дентина, связывающий мезиальный и дистальный корни, очень тонкий и не виден на рентгенограмме. В других случаях апикальные отделы корней выглядят уплощенными, либо пространство канала может быть эксцентрично смещено в сторону фуркации. Установленный в узкий дентинный перешеек файл может выглядеть на рентгенограмме как перфорация фуркации. Соответственно, очистка и обработка этой области должны быть минимальными во избежание ленточной перфорации. В подобных случаях неоценимо применение КЛКТ для диагностики анатомического строения корня и тонких УЗ-насадок и насадок с фиброволоконной оптикой для эндодонтии. Таким образом, микроанатомия и морфология канально-корневых систем различных групп зубов крайне сложна и вариабельна. Конусно-лучевая томография зубочелюстной системы, как высокоинформативный метод трехмерной лучевой диагностики, позволяет детально изучить все особенности внутреннего строения полости зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: Учебное пособие. Издание второе, исправл. – СПб: «Специальная литература». – 1998. – 248 с.

2. Рогацкин Д.В. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. – Львов: ГалДент, 2010. – 148 с.

3. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 288 с.: ил.

4. Burns RC, Buchanan LS. Tooth Morphology and Access Openings.

Part One: The Art of Endodontics in Pathway of Pulp, 6th Ed. p. 164 .

«The Root Canal Anatomy Project» blog - Endodontics of Ribeirao Preto Dental School - Univesity of Sao Paulo.

5. Charles E. Dental Anatomical Anomalies in Asians and Pacific Islanders / Charles E , Jerome R J., Hanlon JR // CDA J. – 2007. Vol.35. - №9.

6. Deepak Sh. A Computed Tomographic Study of Canal Variations in Maxillary & Mandibular first Premolar Teeth in Jaipur Population – An in vitro Study/ Deepak Sharma, Meetu Mathur // People’s J. of Scientific Research. – 2011. - Vol. 4(1).

7. Gulabivala K. Root and canal morphology of Burmese mandibular molars / Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Mg Y-L. // Int. Endod. J. 2001. - № 34. – р. 359–370.

8. Hülsmann М. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations / Int. Endodontic Journal. – 1997. - № 30. – р.79–90 9. Кartal N. Root canal morphology of mandibular incisors / Кartal N, Yanikoglu FC. // J. Endod. - 1992. - № 18. – р. 562–564.

10. Lautrou A. Abregè d`anatomie dentaire. Paris: Masson. - 1980.

11. Manjunatha BS. Taurodontism –A Review on its etiology, prevalence and clinical considerations / Manjunatha BS, Kovvuru SK. // J. Clin. Exp. Dent. – 2010. - №2(4). – р.187-90.

12. Melton DC. Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars / Melton DC, Krell KV, Fuller MM // J.Endodon. – 1991. - № 17. - р.384-8.

13. Rodrigues, E. A. A case of unusual anatomy: maxillary central incisor with two root canals / Rodrigues, E. A., Silva S. J. A // Int. J. Morphol. – 2009. - № 27(3). – р.827-830.

14. Różyło T.K. Morphology of root canals in adult premolar teeth / T.K.Różyło, M. Miazek, I.Różyło-Kalinowska, F. Burdan // Folia Morphol. – 2008. - Vol. 67. - №4. - p. 280–285 15. Vertucci FJ. Root canal morphology of the human maxillary second premolar / Vertucci FJ, Seelig A, Gillis R.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 1974. - № 38. – р.456–464.

16. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures // Endodontic Topics – 2005.- № 10. – р.3–29 17. Weine FS. Endodontic Therapy, 5th edn. St Louis: Mosby-Yearbook Inc. – 1996. – р. 243.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

16

ТРЕХМЕРНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Луганский В.А.– к.м.н., главный врач лечебно-диагностического центра стоматологической медицины сна «Альфа-Стом» (г. Челябинск) lugansk64@gmail.com

Около 50% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает определенные социальные проблемы, но является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), характеризующегося периодическим спадением верхних дыхательных путей (ВДП) на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. При тяжелых формах СОАС может отмечаться 400500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна и способствует развитию артериальной гипертензии, вызывает нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, диабет второго типа, инсульт и внезапную смерть во сне [1]. Нарушение дыхания у спящего человека также приводит к резкому ухудшению качества сна. Головные боли, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания, памяти и потенции - это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек. Особенно опасны приступы острой сонливости во время управления автомобилем, существенно увеличивающие риск дорожно-транспортных происшествий. При этом нельзя забывать и о печальных последствиях храпа и апноэ у партнеров по постели, которые включают в себя: • проблемы со слухом (постепенное прогрессирующее снижение слуха); • трудности с засыпанием; • сложности с поддержанием сна; • снижение иммунитета и стрессоустойчивости; • различные вторичные соматические заболевания, включая расстройства ЦНС. Обструктивное расстройство дыхания во сне не диагностируется с помощью различных аппаратов для визуализации, но с их помощью можно идентифицировать пациентов, состояние ВДП которых создает риск развития обструкции, а также выявить у них и другие анатомические особенности, влияющие на выбор метода лечения и оценку эффективности проводимых терапевтических мероприятий. Участок дыхательных путей, простирающийся от кончика носа до верхнего отдела трахеи, визуализируется при обычной компьютерной томографии (КТ). Поскольку на этих снимках видны также челюсти, зубы, основание черепа, позвоночный столб и мягкие ткани лица, то имеется возможность оценить функциональные и ростовые соотношения между этими структурами. Скелетная поддержка ВДП обеспечивается основанием черепа (сверху), позвоночным столбом (сзади), носовой перегородкой (в переднезаднем X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

направлении), челюстями и подъязычной костью (спереди). Клапанами ВДП являются мягкое небо, язык и надгортанник. Обструкция или нарушение просвета ВДП увеличивают их резистентность, которая может внести свой вклад в развитие СОАС. Поэтому визуализация имеет важное значение для оценки состояния вышеперечисленных структур и определения размеров ВДП. Наиболее распространенными факторами, влияющими на их просвет, являются носовые раковины, костная перегородка носа, аденоиды, удлиненное мягкое небо, большой язычок, миндалины, недоразвитие верхней и нижней челюстей, дистализация последней. Менее часто на просвет дыхательных путей влияют полипы и опухоли. Оптимальные результаты лечения немыслимы без полной и точной диагностики, включая и расстройства сна, в которые входит СОАС. Отображающие методики могут помочь в выявлении анатомических особенностей, которые вносят свой вклад в развитие СОАС, у пациентов без типичного фенотипа (например, высокого индекса массы тела и большого диаметра шеи), которые обычно ассоциируются с СОАС. Объединение технологических успехов в компьютерной сфере с усовершенствованием сенсорных систем и разработкой алгоритмов реконструкции привели к появлению уникальных аппаратов для получения трехмерного изображения органов человека, включая ВДП с окружающими анатомическими образованиями (получаемые снимки несут информацию не только по высоте и ширине, но и по глубине) (Рис. 1).

Все уровни лицевого отдела головы, включая глотку, информативно просматриваются на 3ДКТ на всем

Рис. 1 протяжении в трехмерном изображении (в аксиальной, фронтальной и сагиттальных плоскостях).

Идеальное отображение должно воспроизводить анатомию зоны интереса в том виде, как она существует на самом деле, то есть быть анатомически достоверным. Проекционная геометрия при двухмерных технологиях не дает точных анатомических изображений. Трехмерные

17 цифровые методы, используя алгоритмы проекционного восстановления изображения, создают возможность произведения анатомически точного изображения. Применительно к стоматологической медицине сна (лечение храпа и СОАС с помощью внутриротовых аппаратов), это условие очень важно при проведении сравнительного анализа изменения просвета ВДП до лечения и после установки в полость рта внутриротовых аппаратов (ВРА) (Рис. 2), принцип действия которых основан на выдвижении нижней челюсти вперед относительно верхней и в недопущении ее смещения назад во время сна [2]. С целью предварительной оценки эффективности ВРА для устранения апноэ можно провести в одно посещение дубль-снимок на 3ДКТ: в привычном прикусе и в терапевтической позиции - выдвинутой нижней челюсти вперед (Рис. 3 и 4).

Рис. 2

Трехмерное отображение − очень эффективный метод для визуализации и идентификации диффузного (уменьшение просвета большой протяженности) или локального сужения ВДП. Многовариантный анализ показывает, что позади-язычное и позади-небное пространства имеют прогностическое значение для индекса дыхательных расстройств, особенно во время сна. Li и др. также продемонстрировали соотношения между площадью дыхательных путей и вероятностью развития СОАС. Имеется высокая вероятность развития тяжелого СОАС, если площадь дыхательных путей меньше 52 мм. кв. Менее высокая вероятность установлена при площади ВДП от 52 до 110 мм. кв. Низкая вероятность констатируется при достижении показателя 110 мм. кв и более. Lowe и др. продемонстрировали, что сужение встречается в основном на уровне ротоглотки со средним объемом дыхательных путей 13.89 ± 5.33 см. куб. Barkdull и др. продемонстрировали корреляцию между поперечником ВДП в ретролингвальной области и СОАС, когда эта величина была меньше 4% поперечника цервикально-мандибулярного кольца [3]. Сужения, увеличивающие резистентность, могут наблюдаться в каком-либо отделе по ходу ВДП (среди них ринит, искривление носовой перегородки, полипы, миндалины, аденоиды и опухоли) (Рис. 5).

Фото терапевтического внутриротового аппарата Луганского при храпе и апноэ установлен на гипсовых моделях.

Рис. 5

Рис. 3

Дубль-снимок на 3ДКТ в сагиттальной проекции в привычном прикусе (у пациента в данном случае прямой прикус) и в терапевтической позиции (прогения). Четко визуализируется увеличение просвета дыхательных путей на уровне ротоглотки с силиконовым регистратом (с 6,10 мм до 8,20 мм, т.е. на 25,6%).

Рис. 4

Контрольный снимок 3ДКТ с ВРА, показывающий положение мыщелков относительно вершин суставных скатов в терапевтической позиции. Чрезмерное и бесконтрольное выдвижение НЧ с помощью ВРА может привести к «перескакиванию» мыщелков за вершины суставных бугорков и «заклиниванию» ВНЧС - вывиху мыщелков.

Вид искривленной перегородки и гипертрофированных носовых раковин, информативно просматриваются на 3ДКТ на всем протяжении в аксиальной и фронтальной плоскостях

Неоценима роль трехмерной визуализации в оценке состояния челюстно-лицевой области при отклонениях от нормальной модели носового дыхания, наблюдающихся в течение активного роста и негативно влияющих на развитие черепно-лицевого скелета у людей и экспериментальных животных. Резкое уменьшение назального тока воздуха может вызвать компенсаторные изменения, включая низкую позицию нижней челюсти в покое, размыкание губ, увеличение межокклюзионного пространства, низкое или более переднее положение языка, низкое расположение подъязычной кости, изменение носового дыхания на ротовое, вытягивание вперед головы и шеи, увеличение высоты передней части лица, увеличение углов нижнечелюстной и окклюзионных плоскостей, сужение скуловой дуги, высокий свод неба, задний перекрестный прикус, окклюзия класса II. Эта комбинация черепно-лицевых и окклюзионных особенностей приводит к развитию лицевого фенотипа, именуемого в ортодонтической литературе «аденоидным лицом», наводя, таким образом, на мысль об этиологии данного состояния, заключающегося в гипертрофии аденоидных тканей и уменьшении назального тока воздуха. Однако этот лицевой фенотип может развиваться вторично по отношению к росту нижней челюсти. Просвет ВДП максимален при X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

18 наличии нормального нижнечелюстного и верхнечелюстного роста и когда имеется тип лицевого роста против часовой стрелки. Наоборот, просвет ВДП уменьшается при недостаточном росте верхней и нижней челюстей и когда имеется тип лицевого роста по часовой стрелке. Поскольку нижнечелюстной рост связан с развитием мыщелков, а дегенеративное заболевание сустава (остеоартрит) нарушает их формирование, обоснованной представляется концепция, что нозологии, связанные с аномалиями развития, могут ограничивать размеры ВДП [3]. РЕЗЮМЕ Введение трехмерного отображения в повседневную практику позволит врачам (стоматологам, сомнологам, ЛОР-специалистам и т.д.) с большей точностью обследовать и производить скрининг пациентов на фенотип, ассоциированный с СОАС. Это особенно важно для популяции лиц молодого возраста, многие из которых уже обращаются за ортодонтической помощью при дентофациальных деформациях.

Введение и использование трехмерного изображения создали возможность последовательно обследовать людей и получать точную и полную анатомическую информацию для оценки ВДП. «Системный подход» к изучению влияний смежных областей друг на друга должен служить ключом не только к пониманию биомеханических влияний на форму черепнолицевой области и роли, которую они играют при СОАС, но и быть основным при выборе наиболее эффективного метода лечения и оценке его эффективности [3].

ЛИТЕРАТУРА 1. Бузунов Р.В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. М. 2011. С. 76.

2. Луганский В.А., Бузунов Р.В. Терапия внутриротовыми аппаратами обструктивного апноэ сна. Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии. Материалы Всероссийского конгресса. Пермь 2011 год. С. 76-81.

3. Ronald D. Attanasio, DDS and Dennis R. Bailey, DDS. Sleep Medicine and Dentistry, An Issue of dental Clinics. 2012. С. 960.

СКОРО ЗАПУСК НОВОГО САЙТА www.picasso-diagnostic.ru

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

19

ДИАГНОСТИКА КОСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Пименов А.Б. – к.м.н., врач-стоматолог, имплантолог, главный врач клиники «Денталия» (г. Екатеринбург) andpim@rambler.ru

Актуальность. В настоящее время имплантологическое лечение является высокоэффективным методом восстановления зубных рядов с достаточно предсказуемыми результатами. Однако отсутствие достаточного объема костной ткани альвеолярных отростков челюстей для размещения имплантата зачастую приводит к значительным трудностям во время операции по установке имплантатов и неудовлетворительным результатам лечения в целом (3; 4; 5). Исходя из этого, важно еще на стадии планирования имплантологического лечения иметь представление о размерах костной ткани альвеолярных отростков во всех трех направлениях: вертикальном, вестибулярно-оральном и мезио-дистальном. Никакой из методов, кроме компьютерной томографии не может дать исчерпывающей информации о наличии и объеме массива костной ткани в области размещения имплантатов (2; 3). При проведении компьютерной томографии для планирования имплантологического лечения выявляется значительное количество пациентов, которым в той или ной мере приходится учитывать отклонения в объеме кости при проведении операции имплантации. На основании проведенного нами анализа данных КТ 73 пациентов, обратившихся в клинику для проведения имплантологического лечения в течение одного календарного года, выяснилось, что только в 27% (n=20) случаев не было необходимости в дополнительных аугментационных мероприятиях. Остальные пациенты нуждались в том или ином виде костнопластических вмешательств. Важной частью анализа объема костной ткани является классификация дефектов, при помощи которой легко, быстро и правильно можно составить алгоритм действий, направленных на беспрепятственное введение имплантатов, предполагающее их успешную оссеоинтеграцию. Существует несколько широко известных классификаций, которыми характеризуются деформации участков альвеолярного отростка, лишенных зубов, например классификации Lekholm & Zarb (1985), Fallschusseleg G.K.H. (1986), Misch & Judy . Однако эти классификации достаточно сложны для понимания и использования. А минимальные параметры, использованные в некоторых из них, в настоящее время нужно пересмотреть, поскольку обыденным стало использование сверхкоротких (длина 5 или 6 мм) и узких имплантатов (диаметр от 1,8 мм). Кроме недостаточной практичности по отношению к планированию имплантологического лечения, вышеназванные классификации, разработанные до на-

чала эры компьютерной томографии в 3D-формате, не всегда точно отражают картину, полученную при помощи КТ. В связи с этим целью нашего исследования стало разработать классификацию деформаций альвеолярных отростков челюстей на основе данных компьютерной томографии. Эта классификация дает четкое представление об алгоритме действий при проведении имплантологического лечения. В нашей классификации отдельно рассматриваются горизонтальные и вертикальные размеры альвеолярных отростков челюстей. К тому же мы считаем целесообразным размежевать вертикальные размеры альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти по причине различной тактики в отношении естественных анатомических ограничителей высоты доступной для имплантации кости: нижнеальвеолярного нерва и дна гайморовой пазухи. Так, например, никакой сложности не вызывает провести непрямой (т.н. закрытый) синуслифт для увеличения вертикальных размеров кости альвеолярного отростка верхней челюсти, однако на нижней челюсти нижнеальвеолярный нерв серьезно ограничивает высоту доступной для имплантации костной ткани. Классификация: Горизонтальные размеры Класс I – возможна установка имплантата планируемого размера. Толщина кости вокруг шейки не менее 1 мм (Рис. 1). В данном случае выбор врачом имплантата необходимого диаметра не ограничен. Нет необходимости в дополнительных аугментационных процедурах. Возможна также установка импланта методом flapless (т.е. без разреза мягких тканей). Класс Ia – толщина кости вокруг шейки менее 1 мм или непогруженная поверхность шейки импланта не более 1 мм (Рис. 2). При данной форме альвеолярного отростка также возможно не проводить никаких аугментационных процедур, особенно если мягкие ткани, покрывающие кость альвеолярного отростка, достаточной толщины (1 мм и более). Однако если комплекс слизистая оболочка – надкостница тонкие, мы предпочитаем проводить их утолщение, вводя субпериостально в область шейки имплантата костнопластический материал без использования барьерных мембран. Совсем не обязательно, что это приведет к образованию костной ткани в области шейки имплантата, но мягкие ткани в периимплантатной области сформируются толще и плотнее, что снизит риск их последующей рецессии в период функционирования имплантата.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

20

Рис. 1

Рис. 2

Класс II – непогруженная поверхность до ½ длины планируемого имплантата (Рис. 3). Данный объем кости, как правило, надежно стабилизирует имплантат. Поэтому при этом классе деформаций челюстей мы устанавливаем имплантат и проводим аугментацию альвеолярного отростка одновременно. Как правило, на нижней челюсти мы используем GBR методику, а на верхней челюсти – методику расщепления альвеолярного отростка, либо также GBR. На рис. 4 представлен полугодичный результат одновременной установки имплантата и GBR. Как видно, с вестибулярной ½ поверхности имплантата образовался достаточный объем кости.

Рис. 3

Рис. 6

Вертикальные размеры, верхняя челюсть. Класс A – высота кости под гайморовой пазухой 7 мм и более (Рис.7). При таком вертикальном размере доступной кости возможно ввести имплантат достаточной длины без каких-либо процедур аугментации. Хотя остается возможность установки и более длинных имплантатов, используя метод синус-лифтинга для поднятия слизистой дна гайморовой пазухи. Класс B – высота кости под гайморовой пазухой от 3 до 6 мм (Рис. 8). При данном классе необходим прямой синуслифт, однако последний можно провести в один этап вместе с установкой имплантата, поскольку данная высота кости альвеолярного отростка позволяет установить имплантат с достаточной первичной стабильностью. Кроме того, возможно обойтись непрямым (т.н. закрытым) способом последнего, т.е. через созданное ложе имплантата, используя имплантаты малой длины.

Рис. 4

Класс III – непогруженная поверхность планируемого имплантата более ½ длины (Рис 5). В этом случае деформаций не всегда удается получить достаточную первичную стабильность имплантата после его введения, да и зачастую есть риск не получить необходимый объем кости в области соприкосновения поверхности имплантата и костнопластического материала. Поэтому в этом случае более целесообразно первым этапом провести аугментацию альвеолярного отростка, а затем через 6 месяцев установить имплантат. Класс III А – вся вестибулярная поверхность имплантата не погружена в кость (Рис. 6). Тактика при данном классе альвеолярного отростка такая же, как в классе III.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Рис. 5

Рис. 7

Рис. 8

Класс С – высота кости под гайморовой пазухой 2 мм и менее (Рис. 9). Для подготовки альвеолярного отростка необходим синуслифт, проводимый отдельным этапом.

21 Вертикальные размеры, нижняя челюсть. Класс A – высота кости над нижнеальвеолярным нервом 10 мм и более (Рис. 10). Возможно установить стандартный размер имплантата – 8 мм и более, с учетом зоны безопасности над нижнеальвеолярным нервом в 2 мм. Класс B – высота кости над нижнеальвеоРис. 9 лярным нервом 7-9 мм (Рис. 11). Возможна установка имплантатов малой длины (5 – 7 мм), либо аугментация.

Рис. 10

ние, мезио-дистальное − для фронтальных отделов и вестибулярно-оральное − для боковых. Поэтому важно при планировании имплантологического лечения опираться не только на данные компьютерной томографии, но и визуального обследования пациента в стоматологическом кресле, а также учитывать результаты исследования окклюзии, воспроизводимые диагностическими моделями.

Вывод:

Только комплексный подход к проблеме планирования дентальной имплантации на основе данных клинического обследования и компьютерной томографии позволяет ответить на вопросы: нужна ли аугментация альвеолярной кости, каким методом и в каком объеме. Новая классификация дает возможность наиболее точно оценить вертикальные и горизонтальные размеры альвеолярной кости челюстей и более удобна для применения в клинике.

Рис. 11

Класс C – высота кости над нижнеальвеолярным нервом менее 7 мм (Рис. 12). Для установки имплантатов нужна аугментация. Аугментация вертикальных размеров проводилась нами отдельным этапом. Описание отдельных случаев размеров альвеолярного отростка выглядит следующим образом, например, для рисунка 11: область замещаемого зуба 36, альвеолярный отросток класс I B. Рис. 12

Кроме всего прочего, необходимо учесть, что существуют показания для аугментации не только с целью стабильной установки импланта, но и для исправления эстетических дефектов, возникших в результате деформаций. Это относится, в первую очередь, к верхней челюсти. Определенные коррективы в план лечения, который мог бы быть составлен по компьютерной томографии, иногда вносят окклюзионные отношения челюстей: межокклюзионное вертикальное расстоя-

ЛИТЕРАТУРА 1.

Параскевич В.Л. Дентальная ООО «Юнипресс», 2002,

имплантология.

Минск,

2.

Lindhe J., Lang N.P., Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry. Blackwell Munksgaard, 2009,

3.

Mish C.E. Dental implant prosthetics. Elsevier Mosby, 2005,

4.

Testori T., Del Fabbro M., Weinstein R., Wallace S. Maxillary sinus surgery. Quintessence publishing, 2009,

5.

Watzek G. Implants in qualitatively compromised bone.

Quintessence publishing, 2004, X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

22

АРТЕФАКТЫ И ИСКАЖЕНИЯ ПРИ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Сердобинцев Е.В. – врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Санкт-Петербург) picasso.serdobincev@gmail.com

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что КТ занимает все большие позиции в таких специальностях медицины как стоматология, отоларингология и челюстнолицевая хирургия. Причины такой ситуации вполне очевидны: КТ позволяет в несколько раз увеличить качество диагностики пациентов перед лечением и в его процессе. В отличие от других методов рентгенодиагностики, КТ обладает таким неоспоримым преимуществом, как отсутствие проекционного искажения объекта, т.е. масштаб КТ-изображения и реальные размеры структур пациента будут относиться друг к другу в масштабе один к одному. Это открывает уникальные возможности для врачей. Можно с уверенностью сказать, что КТдиагностика в стоматологии, ЛОР-патологии и ЧЛХ в скором времени станет золотым стандартом при подготовке пациента к лечению, а также в контроле его качества. Но, как и любой диагностический метод, КТ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при оценке изображения. Эти особенности вызывают определенные трудности не только у лечащих врачей, но и у врачей-рентгенологов, которые непосредственно занимаются интерпретацией КТ-изображения. Данную особенность КТ-изображения принято называть артефактами или, что менее правильно, искажениями. В статье будут рассмотрены наиболее частые артефакты, встречающиеся в КТ-диагностике. Артефакт (от лат. аrte factum – искусственно сделанное) – явление, предмет, появление которого в данных условиях по естественным причинам невозможно или маловероятно. Такое определение является общим для всех явлений, связанных будь то с КТ или с любыми другими методами диагностики. Для лучшего понимания артефактов в компьютерной диагностике было разработано несколько другое определение этого явления. Артефактами изображений в компьютерной томографии называют любые несоответствия между КТ-числами реконструктивного изображения и истинными коэффициентами ослабления объекта. Такой вариант определения более полно выражает суть артефактов при КТ. Что же можно считать причинами, которые приводят к возникновению артефактов? Условно их можно разделить на несколько групп.

1. Причины, связанные непосредственно с нарушением работы компьютерного томографа. Компьютерный томограф является сложным техническим аппаратом, в работе которого, для качественного получения изображения, важнейшую роль играет исправность всех составляющих частей. Основные части компьютерного томографа – лучевая трубка, принимающий изображение детектор (для конусно-лучевой компьютерной томограX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

фии – матрица) и компьютер, обрабатывающий информацию, полученную с детектора, и выводящий изображения на экран монитора. Следовательно, выход из строя, хотя бы частично, любого из этих элементов приведет к появлению артефактов в КТ-изображении (Рис. 1).

Рис. 1

Поломка принимающего сенсора – невозможность получения изображения

Другая ситуация, приводящая к сбою работы компьютерного томографа, – блокировка вращения аппарата во время исследования посторонним предметом. Так как аппарат во время работы делает один или несколько оборотов (в зависимости от производителя) вокруг пациента, любая ситуация, приводящая к задержке движения аппарата даже на долю секунды, обязательно приведет к появлению либо минимального, либо серьезного искажения изображения, вплоть до невозможности интерпретации. Чаще всего такая ситуация связана с самим пациентом, который, по разным причинам (неправильное позиционирование пациента лаборантом, слишком крупный пациент, не помещающийся по диаметру вращения аппарата, непроизвольное движение пациента во время исследования), вызывает блокировку движущейся части аппарата (Рис. 2).

Рис. 2

Пациент задел плечом компьютерный томограф во время исследования

23 Еще одна причина появления артефактов, связанная с компьютерным томографом, это сбой калибровки аппарата. Каждый компьютерный томограф, выпускающийся с завода, проходит первичную калибровку, которая осуществляется по стандартным принципам. Так как томограф является сложным техническим устройством, после установки его на месте дальнейшей эксплуатации, необходимо дополнительно откалибровать аппарат специалистоминженером, желательно вместе с врачом-рентгенологом, который будет работать с этим томографом, для получения наиболее качественного КТ-изображения. Помимо этого, компьютерный томограф во время работы хотя бы раз в год должен проходить диагностическую калибровку для выявления отклонений качества изображения. Только при выполнении всех этих требований можно уверенно говорить о качественной работе томографа. К сожалению, на данный момент в России далеко не всегда выполняются эти условия, что и приводит к появлению артефактов, связанных со сбоем калибровки (Рис. 3).

Рис. 3

Аппарат не откалиброван

2. Наличие рентгеноконтрастного материала в зоне интереса. Это одна из самых частых причин возникновения артефактов КТ-изображения. Для правильной интерпретации изображения в этой ситуации необходимо хорошо представлять, какой материал будет давать артефакты при КТ-диагностике. Ведущим материалом, который будет вызывать искажения изображения, является металл. Металлокерамические конструкции, металлические пластины, анкерные штифты, пирсинг и дентальные имплантаты – наиболее часто встречающиеся структуры, которые врач может увидеть на КТ-изображении. Все они будут давать интенсивные артефакты, мешающие грамотной оценке окружающих тканей (Рис. 4).

Другой причиной возникновения артефактов может быть рентгеноконтрастный пломбировочный материал. Любой пломбировочный материал, независимо от своих свойств, дает хотя бы минимальный артефакт. В данной ситуации все зависит от знаний врача о самом материале. Если раньше использовалось большое количество различных материалов для пломбировки, начиная от гуттаперчи и заканчивая серебром, то сейчас круг материалом значительно уменьшился. Следовательно, при интерпретации КТ-изображения, зная состав пломбировочного материала, врач может заранее предугадать, какой по интенсивности артефакт он увидит на изображении. Это уменьшает количество диагностических ошибок. Помимо рентгеноконтрастных материалов в стоматологии используются и нерентгеноконтрастные, (например, стекловолокно), которые не будут видны на изображении, что также необходимо учитывать при оценки КТ-снимков.

3. Причины, связанные с пациентом. Пациент – живой человек, и в связи с этим с ним могут быть связаны причины, которые вызывают искажения на КТ-изображении. Для любого человека проведение каких-либо диагностических манипуляций является стрессом. Поэтому, даже если пациенту кажется, что он спокоен и не испытывает дискомфорта от прохождения КТ процедуры, необходимо, в любом случае, создать максимально благоприятные условия для выполнения снимка. Эта обязанность накладывается на рентгенолаборанта. В его задачи входит максимально доступным образом объяснить пациенту, в чем суть данной процедуры, что требуется от пациента во время исследования и т.д. Основная обязанность пациента во время процесса работы аппарата сводится к тому, чтобы исключить какое-либо движение с его стороны. Тогда КТ-изображение будет идеальным. Если же происходит даже минимальное движение пациента, то это обязательно отразится на изображении (Рис. 5).

Рис. 5

Рис. 4

Металлокерамические коронки в зоне интереса

Дрожание пациента во время исследования

Основные «ошибки» пациента во время исследования: - пациент делал глотательные движения во время исследования – вроде бы ничего страшного в этом нет, но, на самом деле, это не так. Помимо глотательного рефлекса всегда будут микродвижения зубами, что, естественно, приведет к артефактам; - глубокое или форсированное дыхание – одна из основных ошибок, связанных с пациентом. Когда лаборант объясняет пациенту, что во время исследование дышать можно, необходимо обязательно уточнить, как дышать – спокойно и через нос. Тогда шансы на непроизвольное движение головы пациента уменьшаX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

24 ются. Конечно, можно было попросить пациента совершенно не дышать, но, во-первых, это очень тяжело для некоторых категорий людей (пенсионного возраста, например), а во-вторых, не каждый сможет не дышать от 30 до 60 секунд в зависимости от аппарата.

- психические и динамические нарушения – здесь необходимо спросить у пациента, есть ли у него такие заболевания, как клаустрофобия, тремор головы и так далее, для исключения ситуации, когда пациент физически не способен оставаться неподвижным на протяжении всего исследования (Рис. 6).

Рис. 6

Рис. 8

Пример выпадения нескольких вокселей

Рис. 9

Выход из строя аппарата. Причина – неправильная обработка изображения компьютером

Резкое движение пациента

Нами были рассмотрены основные и самые частные причины, приводящие к появлению артефактов КТизображения. Теперь же рассмотрим классификацию артефактов. К сожалению, т.к. метод конусно-лучевой компьютерной томографии относительно молодой, на данной момент не существует единой классификации артефактов. Поэтому мы будем пользоваться одной из объективных, на наш взгляд, классификаций, которая поможет разобраться в проблеме искажений изображения в КТ-диагностике. Помимо классификации мы постарались выделить основные особенности каждой группы артефактов, чтобы понять, в чем принципиальное отличие каждой из них. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕФАКТОВ.

1. Аппаратные артефакты Как понятно из названия, это те артефакты, которые связаны с поломкой компьютерного томографа (Рис. 7).

Рис. 7

фикации. Они могут быть очень разнообразны: начиная от кольцевых теней (выпадение одного вокселя), полос (выпадение группы вокселей) и заканчивая полным искажением изображения, что делает невозможным его интерпретацию (Рис. 8, рис. 9).

2. Динамические искажения Данная группа артефактов вытекает из причин, связанных с движением пациента. Какие же свойства они имеют?

- двойные контуры − основной признак динамического искажения. Независимо от того, какое по интенсивности было движение пациента во время исследования, практически всегда на КТ-изображении будет наблюдаться наличие удвоения контуров структур пациента (Рис. 10, рис. 11).

Аппаратный артефакт

Аппаратные артефакты являются самой непредсказуемой группой, которая не поддается какой-либо униX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

контуров верхней и нижней челюсти пациента Рис. 10 Удвоение в области фронтальных зубов

25

интенсивнее было движение пациента, тем сильнее Рис. 11 Чем видно раздвоение контуров кости

- размытие части или всего изображения. Если пациент во время исследование сделал однократное движение головой, то мы видим появление двойных контуров. Но если пациент по каким-то причинам несколько раз двигался во время работы аппарата, это приводит к полному либо частичному размытию изображения (Рис. 12).

движения пациента. Невозможно оценить состоРис. 12 Мелкие яние зубов

- «линия перелома» по срединной линии нижней челюсти. Довольно специфический признак, который можно увидеть нечасто. Проявляется только на аксиальном срезе в нижней трети нижней челюсти и на объемном изображении 3D-модели. Часто является причиной неправильной интерпретации КТ изображения, когда врач-стоматолог может, не зная происхождения артефакта, ошибочно поставить диагноз перелома нижней челюсти (Рис. 13, рис. 14).

Рис. 13 «Псевдоперелом» нижней челюсти

нескольких признаков динамических искажеРис. 14 Сочетание ний – двойные контуры и «линия перелома»

3. Зона повышенной контрастности Зона повышенной контрастности и дефект наполнения связаны с использованием в стоматологии материалов, обладающих высокой рентгеноконтрастностью. Данные материалы значительно усложняют оценку КТизображения, особенно если у пациента в анамнезе наличие мостовидных протезов, дентальных имплантатов и большое количество запломбированных каналов. Причина появления данных артефактов вытекает из свойств рентгеновских лучей. Известно, что при попадании рентгеновских лучей на объект с высокой плотностью, возникает эффект ослабления или поглощения лучей этим объектом. В связи с этим на КТ-изображении возникает тень (зона просветления) за объектом, например, дентальным имплантатом. Это приводит к появлению артефактов, которые и называются дефектами наполнения. Помимо поглощения лучей, объект с высокой плотностью способен отражать и перераспределять направленное на него рентгеновское излучение. В результате чего и возникает явление зоны повышенной контрастности. Свойства зоны повышенной контрастности: - в аксиальном срезе – чередование темных и светлых полос, отходящих от объекта. Из-за того, что компьютерный томограф делает вокруг пациента один или два оборота, основной признак зоны повышенной контрастности будет, в первую очередь, виден в горизонтальной плоскости (аксиальном срезе) (Рис. 15).

темных и светлых полос на аксиальном Рис. 15 Чередование срезе X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

26 - другой особенностью распространения данного вида артефактов является наличие искажений только в тех срезах, где непосредственно располагается объект с высокой плотностью. Например, если посмотреть на КТ-изображение металлокерамической коронки, то мы будем наблюдать наличие зоны повышенного контрастирования на аксиальном срезе только по высоте коронки. Выше или ниже нее артефактов не будет (Рис. 16).

одного и того же пациента в разных варианРис. 18а 3D-модель тах просмотра – VR

Рис. 16 Металлокерамические коронки

- в сагиттальном срезе – вертикальные светлые и темные полосы, идущие друг за другом. Появление этого признака зоны повышенного контрастирования бывает в тех случаях, когда рядом располагается несколько объектов с высокой плотностью (Рис. 17).

Рис. 18b 3D-модель одного и того же пациента в разных вариантах просмотра – MIP

4. Дефект наполнения Как уже было сказано, артефакты дефекта наполнения и зоны повышенной контрастности связаны между собой и возникают только вокруг объектов с повышенной рентгеноконтрастностью. Но если зона повышенной контрастности является «безобидным» артефактом, мешающим только в интерпретации изображения, то дефект наполнения достаточно часто симулирует патологические состояния, что может привести к гипердиагностике КТ.

- проявляются в виде зоны просветления. Это и приводит к неправильному восприятию КТ-изображения (Рис. 19).

Рис. 17 Тот же пациент – сагиттальный срез

- На объемной модели – в виде заостренных игл.

- MIP – проекция – горизонтальные полосы. Эти два признака связаны с 3D-моделью пациента. Единственное между ними отличие – это использование на 3D-модели разных вариантов просмотра изображения: MIP и VR (объемная модель). Если артефакт есть на одном из вариантов, он обязательно будет присутствовать и на другом. Чем больше металлоконструкций имеется у пациента, тем более интенсивными будут выражены «иглы» на объемной модели и полосы в MIP –проекции (Рис. 18a и 18b).

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Рис. 19 Симуляция костных карманов и вторичного кариеса

27 Если рядом находятся два объекта с высокой плотностью, это обязательно приведет к наличию между ними дефектов наполнения, которые могут быть оценены как кариес или костный карман. При наличии такой ситуации необходимо грамотно интерпретировать КТ-изображение, сопоставляя его с клиническими данными пациента. Можно сказать, дефект наполнения является «головной болью» врачей терапевтов, т.к. именно им приходится постоянно сталкиваться с этим видом артефактов (Рис. 20).

госрезовый вид, виртуальные импланты и т.д.), обычно позволяют менять толщину среза в зависимости от пожеланий оператора. Что приводит к исчезновению наиболее заметных артефактов (Рис. 21a и 21b).

Рис. 20 Дефект наполнения симулирует периимплантит

Но природу и картину артефакта в виде дефекта наполнения важно знать и понимать не только терапевтам, но и имплантологам. Дело в том, что всегда на КТ-изображении врач-имплантолог будет видеть зоны «разрежения» костной ткани вокруг установленного дентального имплантата. Это приводит к неправильной оценке результатов даже хорошо проведенной имплантации. На самом деле, в большинстве случаев никакого периимплантита у пациента не будет − это всего лишь влияние данного вида артефактов. К сожалению, КТ-диагностика не способна дать однозначный ответ на вопрос о качестве остеоинтеграции имплантата. Ни в коем случае нельзя оценивать состояние периимплантатной зоны по данным КТ-изображения! Золотой стандарт диагностики периимлантита - это визиографический снимок и клиническая ситуация. Методы распознавания артефактов. Хотелось бы привести несколько способов, помогающих определить наличие артефактов. Для того чтобы врач мог чувствовать себя уверенным пользователем КТ-диагностики, необходимо, во-первых, знание основ работы с КТизображением (правильная работа с осями координат, знание особенностей конкретной программы-просмотрщика, адаптация возможностей программ для своей специальности), а во-вторых, понимание причин появления артефактов и умение их интерпретировать.

1. Изменение толщины среза – самый распространенный способ нивелировать влияние артефактов на изображение. Те программы-просмотрщики КТ, которые предоставляют врачу возможность не только просмотреть само изображение, но и имеют различные дополнительные функции (трассировка канала, построение ОПТГ, мно-

Рис. 21a

Рис. 21b Правильная оценка положения и размеров имплантатов

Один из примеров – это оценка положения имплантата. Как уже было сказано, на КТ невозможно с высокой долей вероятности сказать, есть ли явления периимлантита вокруг имплантата или нет. Для этого используется визиограф. Но оценить положение и размеры имплантата вполне возможно. Если при интерпретации установленного имплантата увечить толщину среза до диаметра имплантата, то мы сможем уверенно определить, как располагается данный имплантат в костной ткани, насколько близко он расположен к нижнечелюстному каналу или бухте гайморовой пазухи. В том случае, если использовать толщину среза меньше диаметра имплантата, за счет наличия артефактов вокруг нее невозможно будет оценить даже его размеры, т.к. визуально он будет казаться больше.

2. Сравнение разных проекций

Рис. 22 Определение движения пациента

Достаточно частая ошибка врачей заключается в том, что многие стараются акцентировать свое внимание на каком-то одном срезе. Это приводит к неправильной интерпретации изображения. Примером может являться определение наличия движения пациента во время исследования. Если врач по каким-либо причинам привык работать в основном только на корональном (фронтальном) срезе, то он может не заметить, что на КТ-изображении есть признаки динамического артефакта, который проявляется чаще всего на аксиальном и сагиттальном срезе. Следовательно, это приведет и к неправильной оценке размеров структур X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

28 пациента, которые из-за движения пациента могут быть искажены (Рис. 22).

3. Знание физических свойств окружающих структур. Для того чтобы правильно определить наличие или отсутствие артефакта, необходимо понимать, как себя ведут различные по плотности структуры на КТизображении. Так, например, вокруг анкерного штифта всегда будет определяться дефект наполнения, симулирующий вторичный кариес. Чего может не быть при использовании другого материала (Рис. 23).

Рис. 24b

С фильтром подавления металла

– гуттаперча, слева – анкерный штифт. Видно, Рис. 23 Справа что вокруг штифта большее количество артефактов

4. Использование фильтров подавления металла. Многие компьютерные томографы оборудованы специальной опцией, которая позволяет определенным образом уменьшить влияние артефактов, возникающих от металла. Поэтому, если у пациента имеется хотя бы один имплантат или мостовидный протез, всегда необходимо использовать функцию подавления металла (Рис. 24a и 24b).

ЛИТЕРАТУРА: 1. Barrett J.F., Keat N. Artifacts in CT: Recognition and Avoidance // Radio Graphics. – 2004. – Vol. 24. – P. 1679–1691.

2. Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство. 2-е издание, переработоное и дополненное: - М.: Мед.лит., 2008 224 с.:ил.

3. Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное пособие: В 2-х томах. - М. : МЕДпресс - информ, 2006.

4. Марусина М.Я., Казначеева А.О. Современные виды томографии. Учебное пособие. – СПб: СПбГУ ИТМО, 2006. – 152 с.

Рис. 24a

Без фильтра подавления металла

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

5. Радиодиагностика челюстно-лицевой областию Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. - Львов: ГалДент, 2010. - 148 с., 235 илл.

29 Сегодня в рубрике «Секреты мастерства» мы познакомимся с В.А. Луганским Главный внештатный стоматолог Министерства Здравоохранения Челябинской области с 2011 года, Главный стоматолог управления здравоохранения города Челябинска с 2007 по 2011 годы, Главный врач муниципального учреждения здравоохранения Стоматологическая поликлиника №6 Руководитель и ведущий специалист учебно-диагностического центра «Альфа-Стом» К.м.н., врач-стоматолог ортопед высшей категории

Уважаемый Вадим Александрович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям про Ваши студенческие годы. Какие цели в то время Вы ставили перед собой? Являясь потомственным стоматологом, передо мной стояла одна главная задача − вернуться в родной город грамотным врачом, чтобы обо мне говорили не как о сыне замечательных специалистов, а как о самостоятельной личности. Именно с этим чувством я погрузился в ортопедическую стоматологию уже с начала третьего курса кафедры ортопедической стоматологии Свердловского государственного медицинского института. Будучи студентами, мы мно-

гое успевали делать: вести пациентов, экспериментировать, обсуждать, анализировать и выступать с докладами на традиционных конференциях. При этом я еще совмещал студенческую активность с работой медбрата по ночам в отделении нейротравмы клинической больницы. Это значительный стартовый момент, который имеет отголоски и сегодня. Необходимо воспитывать в себе со студенческих лет умение развивать и поддерживать несколько дел одновременно.

А кем Вы мечтали стать? У меня была одна единственная цель − стать высококлассным врачом стоматологом-ортопедом, как мой отец. Именно этому направлению я посвящал и посвящаю все свое “свободное” время вот уже 27 лет. При этом нельзя забывать и о постоянной работе в научном направлении по этой специальности, которая идет все это время параллельно

с практикой. Научная основа − это обязательная составляющая любого стоматологического вмешательства в моей практике. Один из моих главных жизненных принципов − любое серьезное вмешательство только после его полного понимания и доказательности эффективности, и только при учете возможных осложнений и путей по их недопущению.

НЕОБХОДИМО ВОСПИТЫВАТЬ В СЕБЕ СО СТУДЕНЧЕСКИХ ЛЕТ УМЕНИЕ РАЗВИВАТЬ И ПОДДЕРЖИВАТЬ НЕСКОЛЬКО ДЕЛ ОДНОВРЕМЕННО

ОФОРМЛЕНИЕ ПАТЕНТА, КАК И ДИССЕРТАЦИЯ, ПОЗВОЛЯЕТ ЧЕТКО, В СЖАТОЙ ФОРМЕ СИСТЕМАТИЗИРОВАТЬ И СФОРМУЛИРОВАТЬ СУТЬ ПОЛЕЗНОСТИ НОВОГО ПРОДУКТА ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Какое влияние на Вас как на специалиста оказали Ваши наставники? Расскажите про самый важный урок. Мне очень повезло с моими учителями, которые поддержали мои стремления в ортопедической стоматологии и, самое главное, привили к ней настоящую любовь на всю жизнь. Это не красивые слова, это правда, проверенная жизнью. Работая вот уже 25 лет главным врачом, я не оставляю протезирование (вторая моя специализация по организации здравоохранения. − прим. автора). А урок, который мне запомнился на всю жизнь, был следующим. На четвертом курсе у нас вел ортопедическую стоматологию преподаватель, имеющий, мягко говоря, не очень глубокие знания по своему предмету. Все бы ниче-

го для студентов, если бы не его амбиции и унизительное отношение к нам. Эти два факта я считал и считаю очень негативными, особенно если они проявляются в сфере преподавания или управления. Так вот, на очередном уроке мы рассматривали тему, которой он владел поверхностно, и у нас с ним возник принципиальный спор по данному направлению. Надо заметить, что я с третьего курса практически ежедневно поглощал всю литературу по ортопедической стоматологии, которую находил в библиотеках, покупал или брал у преподавателей, поэтому готовился к занятиям довольно серьезно. Начали мы дискуссию осторожно,

но когда у него закончились аргументы, познания и терпение, он перешел на угрозы. В итоге вопрос преподавателем был поставлен категорично: либо он, либо я. Будучи председателем студенческого общества, я напрямую пошел за решением данного вопроса к заведующему кафедрой, который, разобравшись в ситуации, принял решение сменить нашей группе преподавателя, а последнего извиниться передо мной за свою некомпетентность и поведение. После чего я понял силу и влияние научных знаний в профессиональных спорах, несмотря на стаж работы и наличие научных степеней у оппонентов.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

30

А был какой-то переломный момент, после которого Вы для себя окончательно решили, чем хотите заниматься, или это осознание пришло в процессе? В связи с тем, что я всегда знал, чего хочу, такой момент только наступает. Все 25 лет я ищу баланс между организацией здравоохранения, ортопедической стоматологией и преподаванием, при этом не могу

отдать приоритет чему-то одному. Данный факт сказывается на моей семье, работе, собственном здоровье и, бесспорно, на результатах этих направлений. Именно по этим причинам я решил в 2013 году от-

казаться от должности главного врача и главного стоматолога области ради своего учебного частного центра, объединяющего в себе практику, науку и преподавание.

Какие достижения как профессиональные, так и личные, Вы считаете самыми значительными? Любое позитивное событие в жизни − это маленькая победа и ступенька вверх к собственному совершенству. Десять лет я возглавлял Ассоциацию стоматологов города Челябинска, был главным стоматологом горо-

да, теперь области − это признание коллегами и руководителями меня как стоматолога-организатора. Работа на кафедрах ортопедической стоматологии Челябинска и Екатеринбурга, регулярное чтение лекций в ведущих вузах страны и учебных цен-

Я ПОНЯЛ СИЛУ И ВЛИЯНИЕ НАУЧНЫХ ЗНАНИЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРАХ

Здесь уместно спросить про 9 патентов: Вы целенаправленно шли к этому количеству или просто так сложилось в ходе работы? Что помогло Вам создать столько уникальных продуктов? Число девять не является моим самым любимым, просто это очередная цифра тех положительных моментов, которые могут помочь практикующим врачам в их ежедневной работе. Оформление патента, как и диссертация, позволяет четко, в сжатой форме систематизировать и сформулировать суть полезности нового продук-

трах − признание моего профессионального уровня. Защита кандидатской диссертации, патенты и более 30 научных статей и методических рекомендаций, работа на кафедре − итог плодотворной научной деятельности.

та для практикующих врачей. Именно это позволяет мне не раствориться и не запутаться в большом количестве мануальных навыков и объеме информации, которыми обладаю. Все патенты − это результат моей ежедневной клинической деятельности и конкретная возможность ими поделиться с коллегами.

Вы уже достигли всего, чего хотели? Мне кажется, что все, что я сегодня имею − это прелюдия к главному. А главное для меня − это мой учебный лечебно-диагностический

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

центр, где я могу не только оказы- но и учить, консультировать своих вать помощь пациентам с расстрой- коллег и их пациентов по широкому ствами ВНЧС, сочетанной патологи- кругу вопросов. ей, храпом и остановками дыхания,

31

Какие задачи Вы перед собой ставили, когда решили заниматься таким новым и не очень развитым направлением в России – сомнологией? Как это ни банально, но в самом начале для меня было главным вылечить себя от храпа и подарить жене здоровый сон, а также от остановок дыхания и, как следствие, улучшить

себе качество жизни. Только после нескольких пройденных курсов обучения в Америке, углубившись в эту проблему (внутриротовые аппараты при храпе и апноэ − это тема моей

докторской диссертации − прим. автора), я понял значимость данного направления и роли стоматологов в нем.

Какова специфика российского рынка? В России единицы занимаются стоматологической медициной сна. К сожалению, это не самое популярное направление в силу отсутствия преподавания по данному вопросу и непонимания врачами и пациен-

тами всей пагубности данного “недуга”. С расстройствами ВНЧС ситуация чуть лучше, и мы все стараемся как можно больше общаться и расти в этом направлении.

Вы начинали в одиночку? Начинают чаще всегда в одиночку, и я не исключение. Учитывая слабую изученность, большое разнообразие противоречивой информации по вопросам нарушения дыхания во сне и необходимость в междисциплинарном подходе, мне приходится пока са-

мому формировать протокол ведения таких пациентов на основе собственного клинического опыта (3 раза в неделю я веду клинический прием − прим. автора), проводить анализ имеющейся зарубежной литературы и учебных фильмов.

Что самое сложное в Вашей работе? Все новое. Это всегда граничит с опасностью эксперимента на людях. И это самое трудное, особенно в силу повышенной ответственности перед пациентами. Именно

этот факт заставляет ежедневно заниматься анализом имеющейся мировой информации и сводить риски для пациента к минимуму.

НЕОБХОДИМЫ БОЛЕЕ ЧЕТКИЕ ПРОТОКОЛЫ, ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ПРИВЛЕЧЕНИЕ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ К БОЛЕЕ БЫСТРОМУ И ГАРАНТИРОВАННОМУ ДОСТИЖЕНИЮ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА

ЛЮБОЙ ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДРАЗУМЕВАЕТ ПОЛУЧЕНИЕ ПРИБЫЛИ

Как Вы видите дальнейшее развитие своего центра? Какие у Вас ближайшие планы? Перед своим центром я не ставлю глобальные задачи. По расстройствам ВНЧС и планированию комплексного ортопедического лечения мы работаем уже около 5 лет. Но в связи с моим

“профессиональным распылением” сил на поликлинику и общественную нагрузку я вижу необходимость в систематизации этого направления. Необходимы более четкие протоколы,

внедрение новых технологий, привлечение смежных специалистов к более быстрому и гарантированному достижению положительного результата и многое другое.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

32 Вы видите возможность развития на международном уровне? Являясь членом американской ассоциации стоматологической медицины сна, и учитывая ограниченное количество специалистов по данным направлениям у нас в стране, я сотруд-

ничаю со специалистами Америки и Израиля, у последних уже есть желание пригласить меня с лекциями и мастер-классом к себе. У меня запатентован собственный внутриротовой

аппарат для лечения храпа и апноэ, плюс для расстройств ВНЧС, включая бруксизм, и этот факт может быть еще одной точкой соприкосновения с зарубежными специалистами.

Вы можете назвать себя бизнесменом? Любой вид деятельности подразумевает получение прибыли и организацию процессов, и я здесь не ис-

ключение. Хотя и не люблю опреде- Но я неизбежно им становлюсь по ление “бизнесмен” по отношению мере приближения к главной цели − к себе, как потомственный доктор. собственному частному центру.

Мы знаем, что Вы действующий лектор, у которого график мероприятий расписан на несколько месяцев вперед. Как Вы все успеваете? В этом и вся проблема, что только со стороны кажется, что все успеваю. На самом деле это ежедневный цейтнот и внутренние стрессы,

ТОЛЬКО ГРАМОТНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ МОГУТ ПРИЙТИ САМИ ИЛИ ОТПРАВИТЬ СВОИХ ПАЦИЕНТОВ КО МНЕ НА ДИАГНОСТИКУ ИЛИ КОНСУЛЬТАЦИЮ

МОИ СЛУШАТЕЛИ – ЛЮДИ, БЛИЗКИЕ МНЕ ПО ЖИЗНЕННОЙ ПОЗИЦИИ

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

самобичевание за то, что не смог мечательной муниципальной поливыполнить поставленные задачи на клиники и отказе от должности главдень. Именно в этом факте я нахожу ного специалиста Минздрава. оправдание для себя в уходе из за-

Вы ведете обучающие семинары не только в родном городе, но и по всей России. Где легче, где сложнее? Для меня поездки по стране − это единственное хобби. В силу занятости и пересмотра жизненных позиций, я отказался от своего 20-летнего увлечения охотой, которым очень дорожил. Именно возможность увидеть страну, пообщаться с интересными людьми, поделиться своими знаниями, да и что лукавить − узнать от них что-то новое позволяет мне легко соглашаться на поездки и трудности с ними связанные. Во время перелетов, в аэропортах и гостиницах мне удается больше сделать, чем находясь дома в ежеминутной суете: написать статью или сделать

презентацию, остановиться и скорректировать дальнейшие планы. Это уже стало потребностью. Но общение с коллегами в родном городе (я создал собственный дискуссионный клуб) − это не только интересно, но и является частью стратегии развития моего центра. Только грамотные специалисты могут прийти сами или отправить своих пациентов ко мне на диагностику или консультацию. Этот принцип довольно эффективно работает в компании «Пикассо», что еще больше укрепляет наше взаимовыгодное сотрудничество.

Кто они, Ваши слушатели? Это люди, близкие мне по жизненной позиции. Они, как и все наши коллеги, хотят зарабатывать деньги, но, в отличие от многих, готовы оторваться от “станка” и получать знания с целью

собственного профессионального роста. Это люди со взглядом в будущее. Именно эти люди поднимают уровень российской стоматологии.

33 А Вы сами продолжаете учиться? Если стоматолог посчитает, что он уже все умеет и всего достиг, то он умер как профессионал. Стоматология − это уникальная специальность для постоянного профессионального роста и самореализации. В силу выбранного направления работы центра, мне постоянно приходится учиться и не только по новым технологиям в стоматологии, но и в смежных направлениях (остеопатия, неврология, сомнология, диетология, рентгеноло-

гия и др.). Для меня пациент − это не только челюстно-лицевая область, это человек в целом, в котором все системы взаимосвязаны. Если говорить про себя, то еще не прошло и месяца после моей учебы по теме рентгенодиагностики. Данный курс мне стал необходим после плодотворного общения с компанией Пикассо, где я понял безграничные возможности и мои ограниченные знания в направлении лучевой диагностики.

А есть какие-то принципы, которыми Вы руководствуетесь в делах и стараетесь им не изменять? В жизни − быть честным перед собой и окружающими. В специальности − постоянно профессионально расти,

любить своих пациентов и быть им благодарным за то, что обратились именно ко мне, и не «халтурить» в работе.

В РАБОТЕ МЕНЯ ВДОХНОВЛЯЕТ РЕЗУЛЬТАТ

СТОМАТОЛОГИЯ - ЭТО УНИКАЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ДЛЯ ПОСТОЯННОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РОСТА И САМОРЕАЛИЗАЦИИ

Что Вас вдохновляет в работе? Результат. При этом это не обязательно позитив. Негатив заставляет меня гораздо эффективней работать

не только в устранении возникшей проблемы, но и в создании условий для ее последующего недопущения.

О чем мечтает Вадим Луганский? О стабильности, планируемости и предсказуемости моей профессиональной и семейной жизни. О свободном времени, которое

можно посвятить совместному отдыху с семьей. О семейном бизнесе и передаче его детям.

НЕГАТИВ ЗАСТАВЛЯЕТ МЕНЯ ГОРАЗДО ЭФФЕКТИВНЕЙ РАБОТАТЬ

Чтобы Вы пожелали читателям «Х-ray art»? В первую очередь здоровья им самим и их близким. При этом нужно помнить, что одних пожеланий мало. Нужно и самим для этого что-то делать: рациональное питание, активный образ жизни, в меру работать и быть в гармонии с окружающим нас миром (он не менее прекрасен, чем всеми нами любимая стоматология). Не могу не упомянуть о постоянном профессиональном самосовершенстве.

Один из эффективных рычагов долголетия − это интеллект. Не останавливайтесь на достигнутом, совершенствуйте все, что имеете и неуклонно идите вперед. А я со своей стороны буду рад оказать посильную помощь своим коллегам в виде семинаров, выступлений, статей или на базе учебного центра.

ОДИН ИЗ ЭФФЕКТИВНЫХ РЫЧАГОВ ДОЛГОЛЕТИЯ - ЭТО ИНТЕЛЛЕКТ

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

34

РАСЧЕТ И АНАЛИЗ ТРГ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ОРТОДОНТА Новомодных Л.C. – практикующий врач-ортодонт, член профессионального общества ортодонтов России, компания «Пикассо» (г. Москва) trg2010picasso@gmail.com

Для врача-стоматолога рентгенографическое исследование как дополнительный метод обследования пациента является важным этапом в диагностике и планировании лечения. Рентгенография помогает уточнить диагноз, определить план и прогноз лечения, изучить изменения, происходящие в процессе роста пациента, а также под влиянием лечебных мероприятий. Диагностика и планирование лечения пациентов с аномалиями окклюзии очень сложна. Среди стандартных общепринятых методов диагностики в ортодонтии процесс трассировки, расчета и анализа ТРГ занимает особое и важное место. Важность тщательного изучения взаиморасположения челюстей относительно друг друга, расположения челюстных костей в простанстве черепа, а также изучение профиля мягких тканей у пациентов нельзя недооценивать при проведении диагностики перед планированием любых ортодонтических процедур. Эту информацию нельзя получить при клиническом осмотре или после анализа гипсовых моделей челюстей. Диагностические модели дают представление о передне-заднем соотношении челюстей относительно друг друга. Тогда как о прогнатии или ретрогнатии судить по моделям просто невозможно. Наиболее точное и правильное представление о соотношении челюстей, а также об углах наклона резцов, о макро- или микрогнатии может быть получено только рентгенологически. Таким образом, для уточнения диагноза и планирования ортодонтического лечения необходимо изучение боковых рентгенограмм. Но все равно многие задаются вопросом: «Какая же ценная информация может быть получена нами после расчета и анализа ТРГ?».

Рис. 1

Слева - гармоничный профиль, справа - 2 класс, 1-ый подкласс аномалии окклюзии

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

На рис. 1 слева представлено лицо с гармоничным профилем, физиологической окклюзией и сбалансированный работой челюстно-лицевой мускулатуры. Губы в покое сомкнуты без мышечного напряжения. На рис. 1 справа представлен негармоничный профиль. 2 класс, 1-ый подкласс аномалии окклюзии. Губы в покое не сомкнуты. Нижняя губа располагается между резцами верхней и нижней челюстей. Имеется глубокая подбородочная борозда. Для смыкания губ требуется дополнительное мышечное напряжение. Для данного пациента характерны общий недостаток гармонии и баланса челюстно-лицевой мускулатуры. Возможными причинами формирования лицевой дисгармонии у данного пациента могут быть: 1) Макро- или прогнатия верхней челюсти 2) Нижняя микрогнатия или ее ретроположение 3) Сочетание первых двух факторов 4) Протрузия резцов верхней челюсти и\или протрузия резцов нижней челюсти без нарушения соотношения челюстей Таким образом, только после проведения рентгенографической цефалометрии мы можем получить более точную и детальную информацию о том, что же явилось истинной причиной данной аномалии. А это позволит поставить правильный диагноз и подобрать наиболее рациональный метод и план лечения, что, в свою очередь, приведет к блестящему результату, в котором заинтересован как доктор, так и пациент. История становления цефалометрии. Интерес к изучению стороения человеческого тела прослеживается на протяжении многих веков и имеет место и по сей день. Первоначально это был больше эстетический интерес, проявляемый художниками и скульпторами для более реалистичного изображения человека на полотнах и в скульптуре.

Леонардо да Винчи.

Рис. 2 Пропорции головы, 1490 год

Краниостат

Рис. 3

35 Научный интерес к изучению строения человеческого тела, и в частности черепа, был инициирован антропологами и анатомами. Они проводили краниометрию, т.е измерение черепов по определенным костным точкам с целью изучения вариаций в их строении. Настоящий прорыв в изучении строения человеческого тела начался с момента открытия рентгеновских лучей немецким физиком В.К. Рентгеном в 1895 году (Рис 4).

Рис. 4 В.К. Рентген

Одна из первых рентгеновских установок

Рис. 5

20 января 1896 года американские врачи с помощью лучей Рентгена впервые увидели перелом руки человека. С тех пор открытие немецкого физика навсегда вошло в арсенал медицины. Через 5 лет после открытия рентгеновских лучей Прайс объявил ценность рентгенографии для диагностики в ортодонтии. В 1931 году независимо друг от друга Броадбент в США и Хофрат в Германии представили специальный держатель для головы, позволяющий делать снимки в стандартных заданных условиях. Появление цефалостатов стало следующим важным этапом в истории развития цефалометрии. За последние годы цефалостаты очень сильно изменились. Они теперь более удобные, компактные и соответствуют всем современным стандартам. Рентгенографическая цефалометрия приобрела широкое распространение и сейчас является важным диагностическим средством в ортодонтии. Многие ортодонты полагаются на данные цефалометрии для уточнения и постановки диагноза, при планировании лечения, для определения типа роста, для оценки результатов проведенного лечения (Рис. 9).

Рис. 9

Трассированная ТРГ

Наряду с большинством ортодонтов, ценность цефалометрии оценили челюстно-лицевые и пластические хирурги, ортопеды, детские стоматологи и врачи общей практики. Традиционно трассировка и расчет ТРГ проводились вручную. Вовлечение компьютерных технологий в стоматологию сделало революционный прорыв в практике врачей, в том числе, и ортодонтов. Компьютеризация и современная технология формирования изображений позволили значительно ускорить и усовершенствовать процесс расчета телерентгенограмм. В настоящее время существует разнообразное програмное обеспечение для расчета и анализа ТРГ как иностранного, так и отечественного производства. Наиболее известные OnyxCeph, Dolphin Imaging , Orthodont Magic, Dental Vision, O-Line, QuickCeph, Vceph. Однако, среди всех этих программ для расчета ТРГ явным лидером является программа Dolphin Imaging, которая существует уже более 15 лет. Эта программа постоянно совершенствуется, обновляется и дорабатывается (Рис. 13).

Рис. 13 Dolphin Imaging 11.0

С помощью данной программы можно хранить снимки и фото всех своих пациентов, делать расчет фронтальной и боковой ТРГ, проводить анализ зубной дуги, накладывать обрисованную ТРГ на фото пациента с целью дальнейшего планирования лечение, создавать презентации для проведения эффективных и наглядных консультаций. Наряду с наличием большого количества программ для расчета и анализа ТРГ, сейчас существуют компании, которые готовы взять на себя проведение рентгенологической диагностики с дальнейшим проведением расчета и анализа телерентгенограмм, тем самым, избавляя ортодонтов от длительной, утомительной и трудоемкой процедуры трассировки и расчета ТРГ. У доктора, таким образом, появляется больше свободного времени, которое он может посвятить более детальной проработке плана лечения или непосредственно уделить больше внимания своим пациентам. Одной из таких компаний является компания «Пикассо», которая использует для расчета ТРГ программу Dolphin. Расчет боковой ТРГ представлен такими известными расчетами как Alexander, Bjork, Downs, Ricketts, МсLaughlin, McNamara, Jarabak, Steiner, Roth, Sassouni и т. д. Также в программе имеются достаX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

36 точно редкие авторские методики, известные далеко не всем.

Рис. 14 Расчет боковой ТРГ в программе Dolphin

Фронтальный анализ включает расчет по Grummons и Grummons Simplified, Ricketts, Van Arsdale и др.

Рис. 15 Расчет фронтальной ТРГ в программе Dolphin

Компания «Пикассо» предлагает своим клиентам расчет, который представляет собой совокупность самых основных, информативных и наиболее часто используемых врачами параметров, взятых из различных анализов.

Данная таблица имеет следующие группы параметров. В первую группу вошли параметры, которые характеризуют расположение резцов относительно челюстных костей и плоскости основания черепа, а также относительно друг друга. Вторая группа — это линейные параметры, позволяющие определить макро- или микрогнатию челюстей. Третья группа состоит из суммарного угла Бьерка и углов, его составляющих. Зубоальвеолярные высоты в области резцов и моляров вошли в четвертую группу. По этим параметрам мы можем судить о зубоальвеолярном укорочениии или удлинении во фронтальном и дистальном участках на верхней и нижней челюстях. Пятая группа параметров позволяет определить взаимораположение челюстных костей относительно друг друга и в пространстве черепа. К этой группе также относится число Wits. Следующая группа параметров представлена параметрами, взятыми из расчета по McNamara. Последняя группа таблицы представлена мягкотканными параметрами, которые позволяют определить профиль лица, протрузию или ретрузию губ, глубину резцового перекрытия. Анализируя данные, полученные после клинического осмотра и оценки фотографий пациента, проведя анализ гипсовых моделей челюстей и расчет телерентгенограмм, ортодонт может, реально оценив свои силы и физиологичские возможности организма пациента, поставить полный и развернутый диагноз, подобрать наиболее подходящий план и метод лечения, а также убедить пациента в правильности выбранного метода лечения (например, лечение с удалением или без, комбинированный метод лечения с ортогнатической хирургией). Современные технологии обеспечивают клинициста и исследователя дополнительной более точной информацией, позволяющей сделать значительный скачок в диагностике и лечении. Активное развитие всевозможных цифровых технологий совместно с возрастающим количеством клиник, оснащенных компьютерами, сделало цифровую цефалометрию доступной для многих клиницистов. Но тем не менее, цифровая цефалометрия является всего лишь средством, а не панацеей в диагностике и планировании лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Alexander Jacobson, Richard L. Jacobson. Radiographic Cephalometry. From Basics to 3-D Imaging. Second Edition, Chikago: Quintessence, 2006.

2

Solov B. Computers in cephalometric research \\1991.-Vol. 21, Issues 1-2.-P. 23-33.

3. Франк Нетцель, Кристиан Шультц, Практическое руководство по ортодонтической диагностике \\ГалДент, Львов, 2006.

4. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. -М.: Медицина, 2007. Таблица расчета ТРГ «Пикассо»

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

5. Проффит У.Р. Современная ортодонтия. Под редакцией Персина Л.С.- М.:МЕДпресс-информ, 2006.

37 ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ И ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА КОСТНОЙ ТКАНИ (АУГМЕНТАЦИИ) И ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 3D-ДИАГНОСТИКИ Яременко А.И. – д.м.н., проф., зав. каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова yaremenko@spmu.rssi.ru Галецкий Д.В. – к.м.н., доц. каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова dmitry_galecki@yahoo.com Королев В.О. – врач-стоматолог каф. Стоматологии хирургической и ЧЛХ ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П. Павлова surgeonvk@gmail.com (г. Санкт-Петербург) За последние десятилетия дентальная имплантация стала методом лечения пациентов с частичной или полной потерей зубов при наличии полноценного костного ложа или его рациональной подготовке [1]. Вместе с тем, на фоне широкого внедрения данной методики в клиническую практику, ее бурного прогресса, происходит расширение показаний к реабилитации пациентов путем протезирования с опорой на дентальные имплантаты и усложнение протоколов лечения. На сегодняшний день хирург-стоматолог может выполнять множество видов костной пластики, обладая широким арсеналом различных остеопластических материалов [2, 3]. Все вышеперечисленное повышает требования к диагностике при планировании и проведении операций дентальной имплантации и аугментации костной ткани. На наш взгляд, идеальная диагностическая модель для имплантологии должна обладать следующими свойствами: 1. Трехмерность 2. Адекватность воспроизведения топографо-анатомического рельефа 3. Точность измерений 4. Моделирование оперативного вмешательства Первые три качества позволяют хирургу быть уверенным в успешном результате реабилитации за счет точного отображения операционного поля во всех измерениях, а последнее помогает, совместно со стоматологомортопедом, определить позиции для установки имплантатов при их последующей рациональной нагрузке. Немаловажной является возможность визуальной демонстрации модели и наглядное объяснение этапов лечения пациентам, так как зачастую непонимание ими данных аспектов приводит к отказу от имплантации. Всем вышеперечисленным требованиям в полной мере соответствует метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Клинические примеры. При планировании операций в дистальном отделе нижней челюсти по диагностической модели КЛКТ можно оценить следующие параметры: • Толщину и рельеф альвеолярного гребня (Рис. 1.1). Мануальные исследования альвеолярной части нижней челюсти в верхнем ее отделе зачастую создают ощущение достаточной толщины для постановки имплантатов, в то время как в среднем и нижнем отделах исследование затруднено. Нередко именно в данных областях имеются значительные сужения, которые могут привести к некорректной постановке имплантата, перелому альвеолярной части или тела нижней челюсти.

Компьютерные томограммы дистального отдела нижней

Рис. 1.1 челюсти: а) 3D-реконструкция, б) фронтальная плоскость

• Топографию нижнечелюстного канала (Рис. 1.2). Травматические повреждения нижнелуночкового нерва являются чрезвычайно нежелательным осложнением имплантации, очень плохо поддающимся лечению. Именно поэтому необходимо точно знать топографию нижнечелюстного канала, которая иногда может быть изменена вследствие наличия кист или посттравматической деформации нижней челюсти.

Компьютерные томограммы дистального отдела нижней

Рис. 1.2 челюсти: а) фронтальная плоскость, б) 3D-реконструкция.

DS: Киста нижней челюсти в области 4.6 зуба

• Наличие дефектов костной ткани нижней челюсти (Рис. 1.3.1), что актуально при выполнении оперативных вмешательств в сложных клинических ситуациях. В данном клиническом случае дефект возник вследствие хронического остеомиелита тела нижней челюсти слева. На основе данных КЛКТ была спланирована и выполнена операция секвестрэктомии. После купирования воспалительных явлений была выполнена операция аугментации костной ткани аутотрансплантатом из большеберцовой кости с использованием метода направленной тканевой регенерации титановой сеткой. Через 6 месяцев проведена повторная КЛКТ для оценки объема и формы аугментата (Рис. 1.3.2) и выполнена операция имплантации в область 3.4, 3.5, 3.6 зубов. Контрольные рентгенограммы через 6 месяцев после вмешательства (Рис. 1.3.3).

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

38

Рис.

1.3.1

Компьютерные томограммы дистального отдела нижней челюсти: а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости, в) горизонтальная DS: Хронический остеомиелит тела нижней челюсти слева

Компьютерная томограмма средней зоны лица:

Рис. 2.1 горизонтальная плоскость.

Стрелкой указана верхушка корня клыка

Рис.

1.3.2

Рис.

1.3.3

Компьютерные томограммы дистального отдела нижней челюсти через 6 месяцев после аугментации: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости. Стрелками указана зона аугментата и титановая сетка

Рис.

2.2.1

Компьютерные томограммы ВЧП: экзостозы в области дна верхнечелюстной пазухи: а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости

Рис.

2.2.2

Компьютерные томограммы ВЧП: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости, г) 3D-реконструкция.

DS: Остеома (указана стрелками) в области дна верхнечелюстной пазухи

Контрольные рентгенограммы дистального отдела нижней челюсти после операции имплантации. Через 6 месяцев после имплантации. Установлены дентальные имплантаты в область 3.4, 3.5, 3.6 зубов

При планировании операций в дистальном отделе верхней челюсти по диагностической модели КЛКТ можно оценить следующие параметры: • Точные размеры верхнечелюстной пазухи (ВЧП) (Рис. 2.1). Встречаются особенности анатомии, при которых альвеолярная бухта ВЧП может быть обширной, и медиальная стенка ее обнаруживается в области латерального резца верхней челюсти.

• Объем и рельеф костной ткани в области боковой стенки и дна ВЧП. Хирург должен обращать внимание на наличие экзостозов (Рис. 2.2.1) и образований (Рис. 2.2.2) в данной области и быть максимально аккуратным при отслаивании слизистой оболочки, чтобы избежать обширных перфораций.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

• Толщину и рельеф слизистой оболочки ВЧП и наличие ЛОР-патологии. При обнаружении риногенных кист (Рис. 2.3.1), полипов (Рис. 2.3.2), мукоцеле, патологического утолщения слизистой оболочки при хроническом риносинусите рекомендуется предварительное лечение оториноларингологом. Возможно удаление, аспирация содержимого образования во время операции под контролем эндоскопа.

39 функционирования остеомиатального комплекса существенно повышает риск развития острого синусита после выполнения операции синус-лифтинга. Следует обратить внимание на наличие: - Буллы носовой раковины (Рис. 2.6.1)

Рис.

2.3.1

Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная, б) фронтальная, в) горизонтальная плоскости.

DS: Риногенная киста верхнечелюстной пазухи

• Наличие инородного тела в полости ВЧП (Рис. 2.4) часто вызывает острый или хронический верхнечелюстной синусит, что делает невозможным выполнение операции синус-лифтинга.

Рис.

2.3.2

Рис.

2.6.1

Компьютерные томограммы средней зоны лица: булла средней носовой раковины; а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости

- Искривления, костных шипов и гребней носовой перегородки (Рис. 2.6.2)

Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная, б) фронтальная, в) горизонтальная плоскости.

DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело в полости ВЧП

Рис.

2.6.2

Компьютерная томограмма средней зоны лица: фронтальная плоскость

Компьютерная томограмма средней зоны лица: горизонтальня плоскость. Инородное тело в проек- Рис. ции соустья ВЧП. 2.6.3 DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело в ВЧП

- Инородного тела, обтурирующего соустье (Рис. 2.6.3) При возникновении осложнений лечения по диагностической модели КЛКТ возможно адекватно оценить следующие параметры: • Инфекционные осложнения (Рис. 3.1). В данном случае рекомендована антибактериальная и симптоматическая терапия, ревизия послеоперационной раны, госпитализация и консультация оториноларинголога по показаниям. Имплантация или повторная аугментация возможна не ранее чем через 6 месяцев после оценки объема и формы аугментата на основе данных повторной КЛКТ.

томограмма ВЧП: сагиттальная плоскость. Рис. 2.4 Компьютерная DS: Полипозный верхнечелюстной синусит

• Наличие и топографию костной перегородки (септы Андервуда) (Рис. 2.5). При обнаружении септ требуется модификация оперативного доступа по типу двух латеральных окон по сторонам от перегородки и особая осторожность при отслаивании слизистой оболочки.

Компьютерная томограмма средней зоны лица: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости, Рис. 2.5 г) 3D реконструкция. Септы Андервуда делят альвеолярную бухту ВЧП на 3 части

• Индивидуальные топографо-анатомические особенности ВЧП и полости носа, способствующие нарушению оттока из ВЧП вследствие обтурации соустья. Нарушение

Компьютерная томограмма ВЧП: а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости.

DS: Острый верхнечелюстной синусит Рис. 3.1 Компьтерная томограмма ВЧП через 6 мес.: а) сагиттальная, б) фронтальная плоскости. Консолидация, объем и стабильность аугментата достаточны для постановки имплантатов X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

40 → Смещение или потеря остеопластического материала (Рис. 3.2) часто сопровождается присоединением воспалительного процесса. Поэтому после оценки характера и степени смещения аугментата, рекомендации те же.

– миграции имплантата в ВЧП. Возникновение данного осложнения потребует операции радикальной гайморотомии, что значительно осложнит проведение синус-лифтинга в последующем.

Компьютерные томограммы ВЧП: а) сагиттальная,

фронтальная плоскости. Рис. 3.4 б) DS: Хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело в ВЧП

Компьютерные томограммы ВЧП: а) фронтальная, б) сагиттальная, в) горизонтальная плоскости, г) 3D реконструкция. Рис. 3.2 DS: Острый верхнечелюстной синусит Смещение аугментата в сторону преддверия полости рта (вследствие создания избыточного давления в полости ВЧП)

→ Наличие инородных тел в области вмешательства (Рис. 3.3). Показано удаление инородного тела, которое также может являться причиной острого или хронического воспалительного процесса.

Выводы. Таким образом, КЛКТ − это высокоинформативный, современный и малоинвазивный метод диагностики в современной стоматологии. Возможность создания визуальной диагностической модели значительно упрощает процесс планирования вмешательства, снижает риск возникновения осложнений лечения, способствует лучшему пониманию хирургом топографии зоны оперативного вмешательства, а пациентом – методики дентальной имплантации. КЛКТ является «золотым стандартом» планирования имплантологического вмешательства и операций аугментации костной ткани.

ЛИТЕРАТУРА 1. Раад З.К.: Дентальная имплантация в нестандартных клинических ситуациях. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. СПб 2009

Компьютерные томограммы нижней челюсти: а) сагит-

Рис. 3.3 тальная, б) горизонтальная в), г) фронтальная плоскости.

Инородное тело (отломок костной фрезы) в области дна полости рта и некорректная постановка имплантатов

→ Некорректная постановка имплантата (Рис. 3.4) приводит к отсутствию стабильности и миграции имплантата. В дистальном отделе верхней челюсти имплантат может быть причиной возникновения воспалительного процесса в ВЧП или грозного осложнения X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

2. Штеренберг Д.Г.: Экспериментально-морфологическое обоснование применения аллогенного биоматериала при выполнении операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб 2012 3. Параскевич В. Л.: Обзор остеопластических материалов для имплантологии и пародонтологии. V Международная конференция по реконструктивной ЧЛХ и имплантологии. г. Красногорск, 2012 4. Майорана К.: Планирование операций аугментации в области верхнечелюстной пазухи в современной имплантологии. Лекции К. Майорана в Москве. Москва, 2011 5. Зиккарди В., Беттс Н.: Осложнения при увеличении объема кости в области верхнечелюстной пазухи. Перио Ай Кью 2005; 1:93-102

41 ДИАГНОСТИКА КОСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Седов Ю.Г. – врач-стоматолог, компания «Пикассо» (г. Москва) sedov135@gmail.com

Конусно-лучевая компьютерная томография как дополнительный метод обследования на стоматологическом приеме появилась относительно недавно. Безусловно, остается высокой роль стандартных методов рентгенологического исследования, таких как ортопантомография, внутриротовая рентгенография и др. Однако в сложных случаях, нуждающихся в углубленном анализе индивидуальных анатомо-топографических особенностей пациента и диагностике патологических состояний, все чаще используются современные компьютерные методы обследования. Благодаря возможности визуализации объекта в трех плоскостях, а также на различных реформатах, лечащий врач может детально изучить необходимую область. Это способствует постановке полноценного диагноза и планированию лечения пациента. При визуализации томограммы важно изучить индивидуальные анатомические особенности пациента, что позволит снизить на интраоперационном этапе риск развития осложнений. Одной из часто встречающихся особенностей строения ЧЛО является так называемая «резцовая петля» нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка. Согласно различным ссылкам на анатомические атласы и пособия, третья ветвь тройничного нерва, а именно, нижний альвеолярный нерв, в области подбородочного отверстия разветвляется на нижнее зубное сплетение и подбородочный нерв [2]. Однако при исследовании на томограммах довольно часто (от 30% до 50%) нижнеальвеолярный нерв продолжает залегать в губчатом веществе подбородочного отдела нижней челюсти в виде продолжения нижнечелюстного канала (Рис.

1a, 1b.: зеленая стрелка – подбородочное отверстие, желтая стрелка – нижнечелюстной канал, красная стрелка – «резцовая петля»).

Рис. 1a

Рис. 1b

Детальное изучение данного образования позволит избежать операционных осложнений при установке внутрикостных дентальных имплантатов в подбородочной области, а также при взятии аутотрансплантата из этой зоны для проведения реконструктивных операций. КЛКТ имеет важное значение для диагностики аномального расположения зубов. Ретенция и дистопия клыков на верхней челюсти и третьих моляров на верхней и нижней челюсти всегда вызывает ряд вопросов относительно анатомии данного зуба и его пространственной ориентации в отношении важных анатомических образований, а именно верхнечелюстного синуса, полости носа, нижнечелюстного канала, резцового канала и т.д. Также важно понять расположение ретенированного и (или) дистопированного зуба по отношению к зубной дуге, чтобы выбрать правильный оперативный доступ и снизить риск развития осложнений (Рис. 2, рис. 3).

Рис. 2

На ОПТГ отмечается наличие ретенированного дистопированного 2.3 зуба. Коронковая часть зуба 2.3 перекрывает корневую часть зубов 2.1 и 2.2 X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

42 го отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, без знания топографии анатомических объектов (верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал) невозможно качественное имплантологическое лечение (Рис 5).

Рис. 3

На КЛКТ отмечается небное расположение зуба 2.3 относительно зубного ряда верхней челюсти

На традиционных рентгенограммах ввиду двухмерности изображения можно не увидеть различные аномальные образования (Рис. 4a и 4b).

Рис. 5

Имплантация на уровне отсутствующих 4.6, 4.7 зубов. Имплантаты прободают нижнечелюстной канал

Подводя итог, можно с уверенностью рекомендовать применение современных лучевых методов исследования (конусно-лучевая и мультиспиральная компьютерная томография) для предоперационной диагностики состояния челюстно-лицевой области, планирования Рис. 4a и динамического контроля на этапах хирургического леНа однопроекционном изображении визуализиру- чения. Это во многом обеспечит его благоприятный исется ретенированный дистопированный зуб 1.3, вне ход и заинтересованность самого пациента в проводизубного ряда. мом лечении. На рис. 4b на боковой кросс-секции отмечается точная локализация ретенированного и дистопированного зуба 1.3 и наличие сверхкомплектного зуба, прилегающего ко дну полости носа. Таким образом, использование конуснолучевой компьютерной томографии на этапах диагностики хирургического лечения позволяет оценить все необхоРис. 4b ЛИТЕРАТУРА: димые параметры зоны интереса, а также проду1. Паслер Ф.А., Хайко Виссер. Рентгендиагностика в практике стомамать ход оперативного вмешательства во избежание толога.– М: «МЕДпресс-информ». – 2007 г. – 351 с. нанесения пациенту вреда в связи с неправильной 2. Роен, Йокочи, Лютьен. Большой атлас по анатомии. - М: «Внешсигинтерпретацией исследования. ма». – 1998 г. – 487 с. Целый ряд таких осложнений связан с неполно- 3. Рогацкин Д.В. Радиодиагностика челюстно-лицевой области. ценным планированием лечения пациента. ОсоКонусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. - Л: «ГалДент» – 2010 г. бенно актуально вопрос стоит в отношении проведения дентальной имплантации. Не имея истин- 4. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство. - М: «Гэотар-медиа». – 2010 г. ных параметров ширины и высоты альвеолярноX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

43

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК ЕДИНСТВЕННЫЙ НАДЕЖНЫЙ МЕТОД ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ЛОР-ОРГАНОВ Горбоносов И.В. Банашек-Мещерякова Т.В. Вартанян М.С. – врач-оториноларинголог, ООО «Лор-клиника» marysa@mail.ru (г. Краснодар)

РЕЗЮМЕ Мы представляем случай из практики 43-летнего пациента с инородным телом языка, в диагностике локализации которого решающую роль сыграли результаты конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Пациент поступил с болью в горле, дисфагией, болью в шее, слюнотечением; в анамнезе: день назад употребление в пищу рыбы, во время которого пациент почувствовал резкую боль в горле. Клиническое обследование не выявило видимого инородного тела полости рта, носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Обзорная рентгенография органов головы и шеи, спиральная компьютерная томография головы и шеи не позволили установить четкой локализации патологии. Была предпринята попытка визуализировать инородное тело с помощью прямой микроларингоскопии и эзофагоскопии под наркозом, которая не увенчалась успехом. После этого пациенту проведена конусно-лучевая компьютерная томография, результаты которой позволили четко локализовать инородное тело – оно располагалось в толще мышц языка, по средней линии. Знание места патологии позволило провести удаление инородного тела под наркозом. ВВЕДЕНИЕ Инородные тела ЛОР-органов являются неотложными состояниями в оторинолариногологии ввиду симптомов, резко нарушающих качество жизни, и возможных осложнений: обструкция дыхательнопищеварительных путей, развитие инфекции и т.д. Поэтому очень важно идентифицировать локализацию инородного тела и удалить его как можно скорее. Обычно инородное тело визуализируется при клиническом осмотре пациента. Если это невозможно и анамнез пациента позволяет предположить рентгеноконтрастность инородного тела, проводится рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов головы и шеи в прямой и боковой проекции, спиральная или мультиспиральная компьютерная томография). Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) – новый рентгенологический метод исследования, активно применяющийся в стоматологии в силу высокой информативности и разрешения, однако малой площади сканируемого поля. В исследованиях и сообщениях, обнаруженных с помощью системы поиска MEDLINE, КЛКТ использовалась при диагностике стоматологической патологии, заболеваний околоносовых пазух и визуализации инород-

ных тел локализаций, не относящихся к ЛОР-органам. Обычно нет необходимости выполнять столь дорогостоящее исследование, но в нашем случае КЛКТ оказалась единственным методом, который позволил идентифицировать локализацию инородного тела. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациент 43-х лет с инородным телом языка. При поступлении в Краснодарское краевое отделение челюстно-лицевой хирургии пациент предъявлял жалобы на боль в горле и шее, дисфагию, стабильные жизненные показатели и употребление рыбы день назад в анамнезе, во время которого он почувствовал резкую боль в горле. Клиническое обследование не выявило видимого инородного тела полости рта, носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Предполагая, что рыбная кость является достаточно рентгеноконтрастным телом, было проведено рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография органов головы и шеи в прямой и боковой проекциях не позволили четко установить локализацию инородного тела (оно визуализировалось, но расположение его было возможно и в языке, и в гортани, и в пищеводе). Такие же противоречивые результаты получены при спиральной компьютерной томографии головы и шеи (Рис. 1-4). Тем не менее, пациент был взят в операционную для диагностической прямой микроларингоскопии и эзофагоскопии под наркозом, но в предполагаемых местах инородное тело не было обнаружено.

Рис. 1

Обзорная рентгенография органов головы и шеи в прямой проекции нашего пациента с инородным телом. По данным снимка инородное тело локализуется под нижней челюстью, предположительно, в гортаноглотке или в области верхнего сфинктера пищевода X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

44 Интересно, что каждый примененный радиологический метод выявлял разную локализацию инородного тела. Пациент был переведен в Краснодарскую краевую больницу №3 (ЛОР-центр). Мы снова предприняли попытку идентифицировать и удалить инородное тело с помощью прямой микроларингоскопии и эзофагоскопии под наркозом. Инородное тело не было обнаружено. После второй неудачи эксплоративной манипуляции мы применили новый метод рентгенологического исследования – КЛКТ нижней части головы. По его результатам удалось установить, что инородное тело металлической плотности, 40 мм длиной, локализуется по средней линии языка (Рис. 5).

Рентгенография головы и шеи в левой боковой проек-

Рис. 2 ции. По данным снимка инородное тело локализуется в полости рта

КЛКТ нижней части головы. Четко визуализируется ме-

Рис. 5 сто патологии: инородное тело расположено в толще мышц языка, по средней линии

После четкой локализации инородного тела пациент был взят в операционную, и под общей анестезией мы смогли пальпировать инородное тело в толще мышц языка. С помощью легкой компрессии языка, мы заставили обнажиться один край инородного тела на корне языка. Затем конец инородного тела был захвачен щипцами и оно было с легкостью удалено. Инородное тело представляло собой толстую изогнутую металлическую иглу длиной 4 см (Рис. 6). Путь попадания иглы в употребленную пищу остался неизвестен. Рентгенография органов головы и шеи в правой боко-

Рис. 3 вой проекции. По данным снимка инородное тело расположено под нижней челюстью, над подъязычной костью, предположительно, в язычно-надгортанной ямке

Рис. 6 Обнаруженное инородное тело (игла)

Рис. 4 Спиральная компьютерная томография органов головы и шеи

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

По истечении 8 часов после операции пациент начал активно принимать воду и пищу, боль в горле и шее значительно уменьшилась. Осложнений не было. Он был выписан на третьи сутки с рекомендацией по приему десятидневного курса Аугментина.

45 Обсуждение В течение последних пяти лет КЛКТ стала активно применяться в стоматологии. КЛ компьютерные томографы, в отличие от современных спиральных компьютерных томографов, испускают рентгеновское излучение в форме конуса, а не веера. КЛКТ стала признанным методом исследования в стоматологии и оториноларингологии при диагностике небольшой по объему патологии (включая инородные тела околоносовых пазух) в силу высокой информативности, однако малой площади возможного сканирования [1-5]. Что касается инородных тел, КЛКТ успешно применялась для локализации инородных тел бронхов у детей [6], инородных тел глаз [7]. Диаметр луча варьирует от 4 до 30 см, для получения достаточного количества сканов (от 166 до 599) достаточно одного оборота устройства вокруг головы пациента. Полученные изображения обрабатываются компьютерной программой: изначально трёхмерный объем данных позволяет получить реконструкцию сканируемых тканей в любой плоскости. Эта особенность метода позволила нам четко идентифицировать локализацию инородного тела. Эффективная доза одного исследования варьирует от 6 до 477 мкЗв, которая сравнима с эффективной дозой мультиспиральной КТ (примерно 450 мкЗв). Стоимость оборудования КЛКТ варьируется от $150,000 до $300,000 [3]. Лечение пациентов с инородными телами ЛОРорганов должно проводиться так быстро, как только возможно. Обследование с помощью КЛКТ занимает несколько секунд, компьютерное обеспечение понятно и просто в использовании. С учетом представленного случая, мы полагаем, что КЛКТ со временем может стать первым методов обследования пациентов с инородными телами ЛОР-органов в связи с его точностью и быстротой, при условии, что инородное тело достаточно рентгеноконтрастно. Недостатками метода являются высокая стоимость и малая доступность оборудования.

ВЫВОД По нашим сведениям, в литературе ранее не была описана диагностика локализации инородного тела языка с помощью КЛКТ. Наш случай добавляет к мировому медицинскому знанию сведения о пользе КЛКТ при идентификации инородных тел головы и шеи. Если бы нашему пациенту КЛКТ была выполнена раньше, это позволило бы избежать ненужных диагностических манипуляций, травматизации тканей, общей анестезии и сократить время и стоимость госпитализации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Watanabe H, Honda E, Tetsumura A, Kurabayashi T. A comparative study for spatial resolution and subjective image characteristics of a multi-slice CT and a cone-beam CT for dental use. European Journal of Radiology. 2011; 77(3):397-402 2. Batista SH, Soares ES, Costa FW, Bezerra TP, Clasen HS. Foreign body in the maxillary sinus. Considerations on maxillary sinus approaches wound closure.Rev Stomat Chir Maxillofac (Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale). 2011; 112(5):316-8 3. White SC. Cone-beam imaging in dentistry. Health Physics. 2008; 95(5):628-37 4. Jacobs R.Dental cone beam CT and its justified use in oral health care. JBR-BTR (Journal Belge de Radiologie - Belgisch Tijdschrift voor Radiologi). 2011; 94(5):254-65 5. Xu M, Yang F, Wang RF. Cone-beam CT analysis of human maxillary sinus: anatomical considerations for sinus augmentation and implant insertion. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2011; 20(2):187-90 6. Jung SY, Pae SY, Chung SM, Kim HS. Three-dimensional CT with virtual bronchoscopy: a useful modality for bronchial foreign bodies in pediatric patients. European Archives of Otorhinolaryngology. 2012; 269(1):223-8 7. Shah AD, Decock C. Occult orbito-cranial penetrating injury by pencil: role of beta tracer protein as a marker for cerebrospinal fluid leakage.

Indian Journal of Ophthalmology. 2011; 59(6):505-7 Статья была опубликована в «Сборнике статей конференции оториноларингологов» Южного Федерального округа, июнь 2012 год.

АНОНС ПРЕДСТОЯЩИХ МЕРОПРИЯТИЙ ВЫСТАВКА «ДЕНТАЛ-ЭКСПО» МОСКВА

КОНФЕРЕНЦИЯ «ПИКАССО»

17–20 СЕНТЯБРЯ

5 СЕНТЯБРЯ

ул. М. Кисельный пер. 1/9

19 ОКТЯБРЯ

КРАСНОДАР

БЦ «Оскар»

20 ОКТЯБРЯ

ул. 40-летия Победы, 34

24 ОКТЯБРЯ

ЕКАТЕРИНБУРГ

ул. Тургенева, 22

26 ОКТЯБРЯ

КАЗАНЬ С.–ПЕТЕРБУРГ

ДЕНЬ ОТКРЫТЫХ ДВЕРЕЙ

30 ОКТЯБРЯ – 1 НОЯБРЯ

27 ОКТЯБРЯ

Отель «Казанская Ривьера»

ул. Ломжинская, 13

2 НОЯБРЯ

3 НОЯБРЯ

Гостиница «Октябрьская»

ул. Ефимова, 3

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

46 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОГРАММ-ПРОСМОТРЩИКОВ КОНУСНОЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Моисеева И.Л. – стоматолог-ортопед, клиника «Классик-Дент» (г. Екатеринбург) moisirina@mail.ru

Не секрет, что в конце 20 века в медицине начался новый этап развития, связанный с появлением компьютерных томографов. И на сегодняшний день качественный уровень диагностики многих заболеваний невозможен без данных компьютерной томографии. Специализированные челюстно-лицевые компьютерные томографы появились в России около 4 лет назад, что явилось новой ступенью в диагностике челюстно-лицевой патологии, поскольку трехмерная модель исследуемой области дает на порядок больше информации, чем обычное плоскостное изображение. В настоящее время в России все больше клиник оснащается конуснолучевыми томографами. В Екатеринбурге работает более 10 аппаратов данного типа. Рис. 1

Стоит вспомнить, что специализированные томографы для диагностики челюстно-лицевой области (Рис. 1) существенно отличаются от аппаратов, используемых в общей медицинской практике как по техническим параметрам, так и по качеству конечного изображения. Принципиальные отличия общемедицинских томографов (пошагового и спирального) от конусно-лучевых представлены в таблице 1. За счет разницы в устройстве томографа (принципе сканирования и получения изображения) трехмерная модель челюстно-лицевой области на специализированном конусно-лучевом томографе получается на порядок более точной с четким отображением мельчайших деталей. Как видим из таблицы 1, лучевая нагрузка за одно полное обследование челюстно-лицевой области на пошаговом общемедицинском томографе составляет 1500 мкЗв, что в 1,5 раза превышает безопасную профилактическую дозу по САНПиН, равную 1000 мкЗв в год. На спиральном томографе безопасный порог не

Таблица 1. Сравнительная характеристика компьютерных томографов (КТ) Параметры сравнения

Пошаговый и спиральный КТ

Конусно-лучевой КТ

Приемник изображения

Совокупность точечных детекторов

Сенсор (единая плоская матрица)

Разрешающая способность

• Низкая (одна пара линий на миллиметр) • Нет четкости мелких структур • Четкое изображение только контуров костной ткани

• Высокая (2-4 пары линий на миллиметр) • Четкое изображение мелких структур: зубов, каналов, периодонта, внутритканевых образований и пр.

Минимальный размер вокселя

0,5мм

0,125-0,3 мм

Лучевая нагрузка за 1 полное обследование челюстнолицевой области

• 1500 мкЗв (пошаговый томограф) • 300-400 мкЗв (спиральный томограф)

• 40-60 мкЗв • Возможно уменьшение лучевой нагрузки за счет уменьшения области сканирования (обследование сегмента)

Система получения изображения

Первичными являются аксиальные срезы, на основе которых строится объемное изображение

Первично объемное изображение, на основе которого формируются проекции

Достоверность исследования

Погрешность изображения зависит от шага сканирования и расстояния между детекторами

Условно достоверные данные исследования (за счет непрерывности матрицы-сенсора)

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

47 превышен, тем не менее лучевая нагрузка 300400 мкЗв является существенной для пациента. На конусно-лучевом томографе нагрузка за одно обследование составляет не более 90 мкЗв, что позволяет без ущерба для здоровья пациента повторять данную диагностику, если это необходимо. Для обработки данных компьютерной томографии используются программы-просмотрщики, в функции которых входит обработка, управление изображениями и сохранение их в базе данных. Программа-просмотрщик должна быть совместима как со сканирующим устройством, так и с персональным компьютером, должна иметь опции для диагностики челюстно-лицевой патологии, содержать набор инструментов для обработки изображения в 2D- и 3D-форматах, давать максимально информативное конечное изображение и быть удобной в использовании. Как правило, каждый производитель предлагает различные версии просмотрщиков, которые отличаются по возможностям обработки изображения. Базовые версии программ обладают минимальным набором инструментов, а премиуми профессиональные версии содержат дополнительные модули, существенно расширяющие функциональные возможности программы (например, «GALILEOS Implant», «EzImplant»). Все программы-просмотрщики, несмотря на имеющиеся сходства, отличаются по набору и по принципу функционирования инструментов. Таким образом, специализированные системы конусно-лучевой компьютерной томографии отличаются друг от друга по ряду технических параметров и программному обеспечению, что в конечном итоге определяет возможности визуализации изображения. Как врач-стоматолог амбулаторной практики я ежедневно направляю пациентов на трехмерное рентгенологическое обследование и использую данные томографии в своей работе. В настоящей статье я привожу сравнительный анализ двух специализированных систем конусно-лучевой диагностики Galileos и Picasso (оснащенных базовыми версиями программпросмотрщиков GALILEOS-viewer и Ez3D2009 соответ-

ственно) на основе изучения более 200 томограмм Galileos и более 70 исследований Picasso. Результаты представлены в таблицах 2 и 3. Обзор основных инструментов обработки изображения приведен в таблицах 4 и 5. Примеры использования инструментов измерения приведены на рис. 2-4.

Рис. 3

Рис. 2

Рис. 4

Особого обсуждения и анализа требуют такие важные функции программы-просмотрщика как выбор толщины выделенного слоя, получение панорамного изображения, трассирование канала нижней челюсти, планирование имплантации на томограмме и исследование объемной модели. Функция выбора толщины выделенного слоя отсутствует в GALILEOS-viewer, толщина слоя на реформатах задана автоматически, возможна лишь ее небольшая коррекция на панорамном изображении. В Ez3D2009 эта функция есть и она интерактивна. Минимальная толщина слоя «0» соответствует размеру вокселя, при этом дифференцируются мельчайшие детали, но уровень шума и влияние искажений максимально. Толщина слоя от 1 мм позволяет оценивать состояние корневых каналов и минимальные периапикальные изменения. При увеличении толщины слоя до 1-2 мм визуализируется больше объемной информации, сглаживаются шумы и изображение становится мягче, что удобнее для восприятия. На такой толщине можно «делать» снимки зубов, идентичные внутриротовым, но без проекционного искажения и наложения теней соседних структур (Рис. 5). При толщине слоя до 5 мм возможна оценка состояния зубов и пародонта на уровне губчатого вещества межзубных перегородок без наложения кортикальных пластинок, а при толщине слоя 1,5 см четко виден зубной ряд и альвеолярные отростки на полную толщину, подобно ОПТГ.

Таблица 2. Сравнительная характеристика конусно-лучевых компьютерных томографов Galileos и Picasso Параметры сравнения Производитель

SiCAT Gmbh&Co, Германия

Vatech Co.Ltd, Ю.Корея

Размер сенсора, см

15Х15

12х8,5 (в Екатеринбурге)

Размер вокселя, мм

0,150-0,300

0,125-0,300

Лучевая нагрузка, мкЗв

45-50 (постоянная)

35-60 (в зависимости от объема обследования)

Время сканирования, сек

14

До 24 (в зависимости от объема обследования)

Объем стандартного обследования челюстнолицевой области

Верхняя и нижняя челюсти, оба височнонижнечелюстных сустава, все придаточные пазухи, полость носа

Четыре варианта объема обследования (размеры в см): 1. 12х8,5 (верхняя и нижняя челюсти, нижняя часть верхнечелюстной пазухи) 2. 8,5х8,5 (1+4 или 2+3 сегменты) 3. 8,5х5 (1 сегмент=8 зубов) 4. 5х5 (2-4 зуба) Придаточные пазухи и суставы в стандартный объем обследования не входят, но возможно дополнительное трехмерное обследование этих областей

GALILEOS

PICASSO

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

48 Таблица 3. Сравнительная характеристика программ-просмотрщиков GALILEOS-viewer (томограф Galileos) и Ez3D2009 (томограф Picasso) Программапросмотрщик

GALILEOS-viewer

Ez3D2009

Базовый интерфейс (основной экран)

5 полей: панорама, три MPR-реформата и объемная реконструкция черепа

4 равных поля: три MPR-реформата и объемная реконструкция лицевого черепа

Панель инструментов Визуализация полей на экране Настройка изображения

Одна простая

Структура экрана

Две настраиваемых панели, инструменты сгруппированы по разделам Любое окно можно «растянуть» во весь экран, оси можно скрыть Настраиваемые оси (не синхронизированы), интерактивный центр координат, интерактивные реформаты Рабочие области: «Панорама»

Интерактивная система координат: интерактивная центральная точка, интерактивные оси, интерактивные реформаты Режимы просмотра: MPR

Oblique «MPR/радиология»

3DZoom

Curve

Режимы просмотра активируются соответствующими инструментами X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

49 Таблица 4. Основные инструменты просмотра и редактирования изображения Инструмент программы

GALILEOS-viewer

Ez3D2009

Перемещение по слоям Вращение осей Изменение масштаба изображения Шкала яркость/контрастность Инверсия Отображение/скрытие ориентационных линий Отображение/скрытие данных о пациенте и сканировании Изменение размера любого окна Оценка плотности структур Выделение зоны интереса (сегментация изображения)

+ + + + + + -

+ + + + + + + + +

Функция произвольного сечения (произвольная кросс-секция) Аннотации, заметки на изображении Фиксация редактированного изображения

-

+ (2D, 3D)

+ + +

Таблица 5. Инструменты измерения Инструмент параметра Длина прямой, мм Протяженность кривой линии, мм 2D-угол, град 3D-угол, град Площадь области (любой формы), мм2

Рис. 5

Панорамное изображение челюстей в программе GALILEOS-viewer (Рис. 6) имеет привычный вид и стандартизировано по настройкам томографа и программы: стандартная траектория движения фокуса и усредненная окклюзионная кривая. Выделенный слой стандартной формы и толщины не учитывает анатомические особенности каждого пациента. Функция построения панорамного изображения пользователем (врачом) отсутствует. Если панорамное изображение не устраивает врача по качеству, можно его оптимизировать: изменить форму челюсти по предложенным шаблонам, размер и положение п-образной области (Рис. 7). Панорама в Ez3D2009 (Рис. 8) выстраивается врачом индивидуально по каждому пациенту и цели обследования – ди-

GALILEOS-viewer

Ez3D2009

+ + -

+ + + + +

агностике состояния пародонта или периодонта. Причем можно варьировать протяженность области панорамного изображения (верхняя челюсть, нижняя челюсть, обе челюсти или небольшой участок одной из челюстей), можно выбирать количество срезов и шаг между срезами (Рис. 9, рис. 10). Регулирование толщины панорамной кривой также облегчает диагностику состояния зубов и челюстей. Здесь же предусмотрено использование всех инструментов и всех режимов программы для просмотра панорамы: MPR (проекция максимальной интенсивности), MIP (проекция минимальной интенсивности), VR (объемный рендеринг). Таким образом, GALILEOSviewer экономит время работы врача, предоставляя готовое панорамное изображение, что позволяет создать для пациента быструю презентацию результатов обследования. Просмотрщик же Ez3D2009 требует больше времени работы врача на получение панорамы, но учитывает все индивидуальные особенности пациента, что в целом обеспечивает высококачественный профессиональный подход к диагностике.

Рис. 6 X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

50

Рис. 9

Рис. 7

Трассирование канала нижней челюсти в программе GALILEOS-viewer проводится рентгенологом таким образом, что врач-стоматолог получает уже готовый результат, что не требует дополнительных временных затрат. Канал окрашен в яркий цвет и виден на всех реформатах (Рис. 11). При необходимости изображение канала можно скрыть. В программе Ez3D2009 трассирование канала проводит врач-стоматолог, что требует дополнительного времени. Визуализация канала аналогична предыдущей программе (Рис. 12). Планирование имплантации врачом-стоматологом в программе GALILEOS-viewer невозможно, поскольку данный функциональный модуль имеется только в профессиональных версиях программы. Просмотрщик же Ez3D2009 позволяет провести планирование имплантации в полном объеме в базовой версии программы (Рис. 13). Виртуальная установка имплантата проводится врачом-стоматологом, для чего можно использовать шаблоны имплантатов различных производителей из базы данных. Можно увидеть и скорректировать положение имплантата на любом реформате, провести оценку пространственного расположения имплантата в любом ракурсе, угла наклона абатмента, положения оси имплантата относительно основного вектора нагрузки. Визуализация плана имплантации в цвете существенно облегчает работу врача по мотивации пациента и презентации плана лечения. Для анализа состояния кости предусмотрена опция сравнения по плотности участков костной ткани в области планируемого имплантата (Рис. 14).

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 8 X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

51

Рис. 13

Рис. 14

Одна из привлекательных и интересных функций программ-просмотрщиков – исследование объемной модели. В профессиональной версии программы GALILEOS-viewer опция детализации позволяет выделить небольшой 3D-объект из общего объема и исследовать его, но эта функция отсутствует в базовой версии программы. Единственное объемное изображение − модель черепа, просмотр которой возможен в трех режимах (Рис. 15а, 15b и 15c). В программе Ez3D2009, помимо трехмерной модели лицевого черепа, cуществует множество инструментов для обработки трехмерного изображения: произвольная фрагментация, секторальная фрагментация, установка пространственных ориентиров, маркировка канала нижней челюсти, планирование имплантации. Исследование объемного участка челюсти (группы зубов или отдельного зуба) возможно в следующих режимах: VR (volume rendering–объемный рендеринг) для объемной визуализации костей, зубов, имплантатов (Рис.

16а); MIP (maximum intensity projection − проекция максимальной интенсивности) для визуализации наиболее рентгеноконтрастных точек (например, ретенированных зубов) (Рис. 16b); режим Х-ray для визуализации объекта в изображении, приближенном к традиционному рентгеновскому снимку. Одна из самых востребованных и информативных опций - 3DZoom − это функция кубического 3D-увеличения, которая сочетает кубическую фрагментацию и перспективную визуализацию заданного участка. Пример использования функции 3DZoom: ретенированный премоляр нижней челюсти на плоскостных реформатах MPR (Рис. 17а) и его объемное изображение в режимах MIP и VR (Рис. 17b). Две последних модели получены с использованием функции Sculpt (скальпель), позво-

ляющей убрать фрагмент нависающего мостовидного протеза. Таким образом, сравнительный анализ программпросмотрщиков GALILEOS-viewer и Ez3D2009 позволяет сделать следующие выводы. Программа GALILEOSviewer от Sirona имеет достаточно простой интерфейс, легкую навигацию и основные инструменты для работы с изображением при максимальной зоне стандартного обследования, включающей придаточные пазухи. Базовая версия данной программы не имеет широких возможностей обработки и визуализации результатов обследования. Программа-просмотрщик Ez3D2009 от Vatech содержит множество опций и инструментов для работы с плоскостным и объемным изображением, но она сложнее и требует навыков. Данный просмотрщик очень удобен для взаимодействия разных специалистов на достойном профессиональном уровне.

Рис. 15a

Рис. 16a

Рис. 15b

Рис. 15c

Рис. 16b

Рис. 17a

Рис. 17b

ЛИТЕРАТУРА 1.

2.

3.

4.

5.

Рогацкин, Д.В. Радиодиагностика челюстно-лицевой области. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации/ Д.В.Рогацкин.- Львов: ГалДент, 2010.- 148с. Рогацкин, Д.В. Искусство рентгенографии зубов/ Д.В.Рогацкин, Н.В. Гинали.- STBOOK, 2007.- 206с. Рентгенологическая энциклопедия. Справочник врачарентгенолога и рентгенолаборанта/ А.Н.Михайлов.- Минск: Беларуская Навука, 2004.- 592с.

Ez3D2009, Руководство пользователя; Galileos-viewer, Руководство пользователя.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

52 За эту фотографию, на которой линейный монтер спасает жизнь своему напарнику, Рокко Морабито получил в 1968 году Пулитцеровскую премию. Гул кондиционеров в июле 1967 года раздавался по всему штату Флорида. Из–за них в Джэксонвилле произошла перегрузка линий электропередач, и это вызвало скачок напряжения. Фотограф Рокко Морабито направлялся в тот день снимать железнодорожную аварию и случайно обратил внимание на линейных монтеров, работающих на столбе. «На задании я сделал несколько снимков и решил отправиться обратно, чтобы еще пофотографировать», — вспоминает Моравито.

« В могущество врачей

верят только здоровые

Вернувшись к монтерам, он услышал крик и посмотрел наверх: один из них, Рэндалл Чампион, висел вниз головой на спасательном ремне, сбитый с ног напряжением в 4,160 вольт. Второй линейщик Джей Ди Томпсон (J.D. Thompson) уже бежал ему на помощь. «Я отправился звонить врачам, а когда вернулся к столбу, то увидел, как Джей Ди делает напарнику искусственное дыхание, бережно придерживая его за голову, — говорит фотограф. — Я отступал все дальше и дальше, пока не уперся спиной в дом, и сделал этот снимок». Наконец Томпсон закричал: «Он дышит!». Чампион остался в живых.

»

Альфред Конар

« Кто рассчитывает обеспечить

себе здоровье, пребывая в лени, тот поступает так же глупо как и человек, думающий молчанием усовершенствовать свой голос

»

Плутарх

« Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, приносит несомненную пользу человечеству

»

Пирогов Н.И.

« Единственный мужчина,

который не может жить без женщин, — это гинеколог

»

Артур Шопенгауэр

« Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось » Бертран Рассел

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Номинант на премию Дарвина. Виртуальная премия, ежегодно присуждаемая лицам, которые наиболее глупым способом умерли или потеряли способность иметь детей и в результате лишили себя возможности внести вклад в генофонд человечества, тем самым улучшив его. Во Франции молодой человек решил совершить самоубийство. Он встал на вершину высокого утеса и завязал петлю

на шее. Другой конец веревки он привязал к камню, выпил яд и поджег свою одежду. Затем он прыгнул вперед и выстрелил в висок из пистолета. Пуля миновала голову и разрезала веревку над французом. Теперь висеть стало не на чем, и он упал в море. Вода погасила одежду, а от морской воды неудачника вырвало. Добрый рыбак вытащил его и отвез в больницу, где горе-самоубийца умер от простуды.

Источник: портал «Мир Фактов»

53 Сегодня на вопросы отвечает Ева Васина, шеф-редактор экспертного интернет-телеканала СТОМАТОЛОГИЯ.РФ

«СТОМАТОЛОГИЯ – НЕ УЗКАЯ СФЕРА, ОНА КАСАЕТСЯ ВСЕХ АСПЕКТОВ ЖИЗНИ – ОТ ПСИХОЛОГИИ ДО ОБЩЕГО ЗДОРОВЬЯ» Ева Васина рассказала нам о том, с какими сложностями приходится сталкиваться журналисту, работающему в узкой профессиональной сфере. И куда движется общее информационное пространство в стоматологии. В: ЕВА, РАССКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, О СИТУАЦИИ, КОТОРАЯ СЛОЖИЛАСЬ В СРЕДЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СМИ В СТОМАТОЛОГИИ. МНОГО ЛИ ИЗДАНИЙ ОРИЕНТИРОВАНО НА ПАЦИЕНТОВ? » О: К сожалению, я не встречала изданий для пациентов,

полностью посвященных стоматологии. Существует периодика для профессионалов, но это отдельная группа изданий, которая рассчитана на узкую аудиторию. Для пациентов же мы можем рассматривать только виртуальное пространство – сайты, порталы о стоматологии. Увы, тут выбор небольшой, и я не берусь судить о качестве этих изданий. Оно разное, и я считаю, что до сих пор в этой сфере большой дефицит качественных, экспертного уровня ресурсов. Почему? Потому что для этого требуются особые условия: нужны профессионалы, которые будут знать тему стоматологии изнутри. Обычно же порталы и сайты наполняются журналистами, которые пишут о стоматологии. Но откуда они берут информацию? Чаще всего из того же интернета. Получается замкнутый круг: чтобы сделать качественную статью или передачу для пациентов, нужны настоящие стоматологи, они не могут себе позволить тратить время на написание статей для пациентов, а журналисты не могут себе позволить профессиональный уровень подачи материала. Поэтому пациенты все чаще находят в сети одни и те же статьи с полупрофессиональной подачей материала или откровенным искажением. Найти авторитетный ресурс по стоматологии для широкой аудитории очень сложно. На сайтах клиник бывают интересные и качественные статьи, но они тоже имеют свои ограничения.

В: ВОЗНИКАЮТ ЛИ У ВАС СЛОЖНОСТИ В РАБОТЕ С ДОСТАТОЧНО СВОЕОБРАЗНОЙ АУДИТОРИЕЙ - МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ? » О: Безусловно. Но сложности наши не в качестве информации. Тут все в порядке: нашими экспертами являются люди с высоким профессиональным уровнем. Основная сложность в том, что у российского человека вообще, а у стоматолога или врача в частности, слабо развита культура самопрезентации. Я очень высоко ценю наших экспертов, и нам повезло в том, что большая часть из них – это публичные люди, которые привыкли говорить перед широкой аудиторией. Но все же общая тенденция такова, что при высоком профессиональном уровне наши стоматологи не всегда умеют себя преподнести, подать материал в таком ключе, чтобы он был интересен широкой аудитории. Конечно, это неудивительно. Ведь это академическая

среда, и врачи говорят на своем языке. Сложно требовать от стоматолога, чтобы он был еще и прекрасным оратором или обладал актерскими навыками. Однако, мы как тележурналисты очень в этом нуждаемся. Ведь телевидение − это в первую очередь картинка, мимика, эмоции, жесты. Даже если тема достаточно строгая – стоматология. Мне очень хотелось бы, чтобы наши российские врачи задумывались и над этими аспектами своей профессии. Стоматология и психология неразрывно связаны, потому что все это – сфера общения с человеком. Например, зарубежные доктора ведут себя иначе. Даже когда вы берете интервью у западных участников выставки, они рады рассказать о своей продукции, не боятся публичности, готовы показать, объяснить, повторить, если что-то не понятно. Конечно, причина тут лежит вообще в российском менталитете. Поэтому наши стоматологи в этом плане более скованы – они не сразу находят, что сказать о своей компании, избегают камеры. Хотя это могут быть люди высочайшего, я повторюсь, профессионализма. Однако, ситуация меняется и я уверена, что скоро мы увидим совершенно другие результаты. Главное – запустить этот процесс, создать тенденцию публичности врача.

В: ВЫ ЖУРНАЛИСТ СО СТАЖЕМ И ХОРОШО ОРИЕНТИРУЕТЕСЬ В СОВРЕМЕННОМ ИНФОРМАЦИОННОМ ПРОСТРАНСТВЕ, НА ЧТО ПОСОВЕТУЕТЕ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НАШИМ ЧИТАТЕЛЯМ? » О: Поскольку основная аудитория вашего журнала – врачи-стоматологи, то мне хотелось бы еще раз затронуть тему психологических аспектов профессии и обратить внимание будущих стоматологов, чтобы они задумались над этим вопросом. Нужно с юности воспитывать в себе искусство быть интересным собеседником перед камерой, не бояться публичных выступлений, оценивать себя со стороны. Я считаю, что это часть профессии, и нельзя ее игнорировать. Длинные академические монологи могут быть прекрасны с научной точки зрения, но пациент ждет от врача другой формы подачи информации. Мы живем в информационную эпоху, где картинка, слово, видео оказывают влияние на аудиторию. Мы снова возвращаемся к этому емкому понятию – искусству самопрезентации, навыкам активного и свободного общения с любой аудиторией. На мой взгляд, это один из залогов успешности и профессионального развития.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

54

ПРАВА И ПРАВО В МЕДИЦИНЕ

Габай Полина Георгиевна – Генеральный директор Факультета инновационной стоматологии, генеральный директор Профессорской стоматологии «22 век», юрисконсульт по медицинскому праву. polina@medco.ru

Может ли рентгенодиагностическое исследование быть вещественным доказательством на суде при предъявлении иска от пациента? Данные рентгенологических исследований пациента могут служить доказательством как надлежащего, так и ненадлежащего выполнения врачами клиники своих профессиональных обязанностей. Проблема лишь в том, что прежде, чем они будут приобщены к материалам дела в уголовном или гражданском процессе как вещественное доказательство, они должны будут пройти тщательную проверку на соответствие ряду признаков: допустимости, относимости и доказательственности значения. Доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда. Применительно к рассматриваемой сфере такими критериями законности и доказательственности данных рентгенологического исследования могут выступать: 1. Возможность идентификации исследования, его датирование, наличие интерпретации результатов. Крайне важным становится отражение вышеописанных критериев непосредственно на самом носителе информации, содержащем результаты исследования, то есть возможность изначального нанесения Ф.И.О. пациента, даты исследования, наименования исполнителя и пр. на пленочном, цифровом, бумажном снимках или ином носителе. Но также весомым аргументом в пользу подлинности и допустимости данных будет являться хронологически верно заполненная амбулаторная карта с полноценными описаниями проведенного исследования и его результатов.

2. Наличие действующей на момент исследования лицензии на медицинскую деятельность, включая рентгенологию. В соответствии с ФЗ №99 «О лицензировании отдельных видов деятельности» наличие отдельной лицензии на работу с ИИИ (источниками ионизирующего излучения), как это было ранее, более не требуется. Теперь вид деятельности рентгенология должен быть просто указан в составе общемедицинской лицензии.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

3. Наличие юридически правильно оформленного предварительного согласия пациента на рентгенодиагностику. В соответствии ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» такое согласие должно быть оформлено в письменном виде в форме информированного добровольного согласия.

4. Законность обработки данных исследования. ФЗ №152 «О персональных данных» устанавливает обязательность согласия пациента на обработку его персональных данных. Закон также среди общих требований к обработке персональных данных устанавливает необходимость предварительного уведомления Роскомнадзора о намерении медицинской организации осуществлять обработку персональных данных. Таким образом, признание результатов исследования законными может зависеть от того, является ли деятельность медицинской организации приведенной в соответствии с требованиями ФЗ №152. Безусловно, решение о приобщении рентгенологического исследования к материалам дела как вещественного доказательства в каждом конкретном случае будет все равно приниматься судом, а приведенные выше критерии являются возможными, но отнюдь не единственными факторами, способными на него повлиять. Поэтому стоматологическим клиникам стоит серьезно продумать организацию рентгенодиагностики пациентов. Зачастую, намного проще и эффективнее во многих смыслах является направить пациента на полноценное рентгенологическое исследование в специализированные диагностические центры. Такие центры обычно великолепно проводят необходимые исследования, грамотно описывают их результаты, которые не только облегчают постановку диагноза и оптимизируют планирование последующего хода лечения, но c большой долей вероятности смогут при необходимости явиться вещественным доказательством.

55

В нашей клинике используются различные бланки информированных добровольных согласий пациента на медицинские процедуры (терапевтическую, ортопедическую и хирургическую стоматологию). Многие пациенты отказываются их подписывать, говоря, что мы подсовываем им какие-то «филькины грамоты», как нам быть? Безусловно, вы делаете все правильно, оформляя с пациентами такие согласия. Если пациент отказывается это делать, то ему следует объяснить, что данное требование предписано статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая гласит, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства должен оформляться в письменной форме.

Данное требования закона обуславливает наличие не только письменной формы такого согласия, но и полноты информации, отраженной в таком бланке. Однако, к сожалению, в законе отсутствует критерий полноты и адекватности предоставляемой информации, что могло бы позволить судить о надлежащем исполнении клиникой своей обязанности. Хотелось бы еще сделать небольшой акцент на том, что под медицинским вмешательством понимаются самые разнообразные виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность. То есть на осмотр, консультирование и проведение диагностических исследований пациента потребуются отдельный бланк информированного добровольного согласия, например «Информированное добровольное согласие с общим планом обследования и лечения». Проведение рентгенологических исследований повлечет за собой оформление «полноценного» бланка согласия на рентгенодиагностику.

По окончании протезирования пациент подписал нам акт приема-сдачи работы, в котором указал, что никаких претензий к качеству работы не имеет, однако спустя полгода заявил, что цвет зубов его не устраивает и он хотел бы вернуть деньги или переделать всю работу. Что нам делать? Стоматологическая практика относится к сфере оказания услуг и регулируется договором на оказание платных медицинских услуг. Отсюда следует неправомерность применения в сфере оказания стоматологических услуг таких двусторонне подписываемых документов как «акт выполненных работ», «акт приема-сдачи работы» и т.п. Так как результат оказания медицинской услуги почти всегда носит нематериальный характер, что выражается в достижении определенного состояния стоматологического здоровья, то клиника не может сдать, а пациент – осуществить приемку такого результата. Более того, приемка такого результата пациентом вызывает большие сомнения, так как, во-первых, пациент не обладает специальными знаниями и квалификацией, чтобы осуществить такую приемку и всякое принуждение его принять такой результат будет являться нарушением его прав. Во-вторых, эффект от медицинской услуги (результат) может наступить через какое-то определенное время и может быть как положительным, так и отрицательным, то есть нанести вред здоровью пациента. Поэтому доказательством окончания случая клинического лечения будет служить запись

в истории болезни и (или) выписной эпикриз стоматологического пациента. Единственным, что пациент действительно сможет принять и что не потребует от него наличия специальных знаний и квалификации, то это некие овеществленные признаки результата услуги, а именно цвет и форма зубов. В таком случае клиника по аналогии с договором подряда сможет осуществить сдачу, а пациент приемку такого результата, что может быть зафиксировано в амбулаторной карте стоматологического пациента или иной медицинской документации, что будет лишать пациента права в дальнейшем ссылаться на данные недостатки услуги. Какое-то время назад в области оказания медицинских услуг, особенно стоматологических, произошло неоправданное смешение двух видов договоров: договора выполнения работ (договор подряда) и договора оказания услуг. Это ввело многих стоматологов в заблуждение по поводу их обязанностей по отношению к пациентам, в частности, обязанности клиники устанавливать гарантийные сроки на свои услуги, но данный вопрос требует отдельного обсуждения, вероятно в следующем номере журнала.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

56

КАФЕДРА ОБЩЕЙ СТОМАТОЛОГИИ РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРУЖБЫ НАРОДОВ (РУДН) История развития специальности “СТОМАТОЛОГИЯ“ в Российском университете дружбы народов связана c началом работы на медицинском факультете в 1975 г. профессора Дмитриевой Валентины Станиславовны. Являясь профессором кафедры хирургии, Валентина Станиславовна со свойственной ей целеустремленностью и упорством взялась за развитие челюстно-лицевой хирургии и стоматологии не только в Университете, но и в системе здравоохранения Министерства путей сообщения СССР, так как основная клиническая база находилась в Центральной клинической больнице №2 МПС. Кафедра ОБЩЕЙ СТОМАТОЛОГИИ РУДН была основана в 1996 году. Возглавил кафедру приемник В.С. Дмитриевой, профессор А.М. Аванесов Врач с 30-летним стажем, Анатолий Михайлович всю сознательную жизнь занимался вопросами организации здравоохранения, педагогической и научной деятельностью. Сегодня профессор А.М. Аванесов уделяет большое внимание подготовке молодых специалистов, развитию мануальных навыков и последующей адаптации в медицинской среде.

Открытие учебной научно-клинической лаборатории кафедры. Заключение договора о сотрудничестве между РУДН и компанией «DELCAM» (Великобритания)

Серьезным шагом в развитии кафедры общей стоматологии РУДН стала реализация проекта «Стоматология: вчера, сегодня, завтра». Цель проекта: подготовка конкурентоспособного в условиях рыночной экономики врачапрофессионала. В рамках проекта ведется активное сотрудничество с сетевыми стоматологическими клиниками.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Круглый стол, посвященный анализу работы по организации практик и трудоустройства молодых специалистов. Студенты, молодые специалисты и выпускники приняли участие в данном мероприятии с большим заинтересом.

В настоящее время под руководством А.М. Аванесова на кафедре также реализуется несколько научных направлений: • Разработка методов профилактики одонтогенных осложнений у больных с различными заболеваниями системы крови • Изучение стоматологической заболеваемости у лиц, работающих на транспорте, подготовка программ диагностики, профилактики и лечения с учетом специфики работы данной категории людей • Изучение влияния антисептического препарата «Мирамистин» на иммунитет в полости рта при различных заболеваниях • Изучение возможностей 3D-технологий в стоматологии. В частности, сотрудничество с консорциумом «Delcam» (Великобритания, CAD-CAM технологии) и компанией «Пикассо» (3D-технологии в рентгенологии)

Окончен курс обучения интернов и клинических ординаторов по 3D-рентгеновским технологиям в стоматологии компанией «Пикассо». Обучающиеся получили сертификаты.

Таким образом, кафедра общей стоматологии РУДН под руководством профессора А.М. Аванесова, может служить примером для демонстрации возможностей сотрудничества кафедр классических университетов с различными структурами бизнес-сообщества.

57

КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ КАЗАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Не вызывает сомнений необходимость чтения лекций по лучевой диагностике в стоматологии именно для врачей-рентгенологов. До недавнего времени рентгенография зубов в большинстве случаев проводилась в стоматологических клиниках, либо рентгенолаборантами в общих рентгенкабинетах. Чувствуя себя лишними в этой производственной цепочке, врачи-рентгенологи не старались вникать в тонкости производства снимков, варианты укладок и т. д. Эта ситуация оставалась стабильной на протяжении нескольких десятилетий. Начиная с конца ХХ в. и по наше время происходит активное развитие стоматологии – открываются частные клиники, модернизируются клиники государственные и, естественно, закупаются различные варианты рентгендиагностического оборудования. При этом персонал стоматологических клиник зачастую не имеет специальной подготовки для работы с современным рентгенодиагностическим оборудованием, не имеет достаточных знаний для интерпретации изображения. Как следствие, предъявляются новые требования и к врачам-рентгенологам — они все чаще привлекаются в качестве экспертов и должны уметь не просто отличать норму от патологии, но и разбираться в тонкостях рентгенологической картины. Кроме того, именно врач-рентгенолог должен ориентироваться

Михайлов М.К. - засл. деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, д.м.н., профессор, ректор (1980–2007гг.), почетный ректор (2007г.) Казанской государственной медицинской академии

в возможностях и ограничениях каждой методики с целью получения максимального количества информации и минимальной лучевой нагрузки за одно исследование. Поэтому ведущий специалист компании «Пикассо» врач-рентгенолог И.В. Яхина совместно с заведующим кафедрой лучевой диагностики КГМА М.К. Михайловым разработали специальный лекционный курс для врачейрентгенологов. Ниже приводим план лекций, который будет прочитан осенью 2012 г.

ПЛАН ЛЕКЦИЙ: 1. ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ (СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ. РАЗВИТИЕ ЗУБОВ, ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ЗУБОВ, ПОНЯТИЕ О ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ СЕГМЕНТАХ).

2. ЧАСТНАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ (ПОСТОЯННЫЕ ЗУБЫ, МОЛОЧНЫЕ ЗУБЫ, СТЕРТОСТЬ ЗУБОВ, СООТНОШЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ С НОСОВОЙ ПОЛОСТЬЮ, ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХОЙ И НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫМ КАНАЛОМ).

3. РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЗУБОВ.

4. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ (СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММЫ).

5. МЕТОДИКИ ВНУТРИРОТОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЗУБОВ (КОНТАКТНАЯ ПЕРИАПИКАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ДЛИННОФОКУСНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ИНТЕРПРОКСИМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ОККЛЮЗИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ).

6. ЗОНОГРАФИЯ (ОРТОПАНТОМОГРАММА, ЗОНОГРАММА ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, ЗОНОГРАММА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА).

7. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

58 А ЕСЛИ БЫ ПРИМЕНИЛИ КОНУСНО-ЛУЧЕВУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ? Ярулина З.И. – к.м.н., врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Казань) yarulina.picasso@gmail.com

Многие ошибки и неудачи в эндодонтической практике возникают как следствие недостаточности первичной рентгенологической диагностики строения корней и каналов различных групп зубов. На современном этапе стоматологической науки доказаны многочисленные варианты внутренней морфологии канально-корневых систем зубов, а также их аномалии и мальформации, которые могут значительно усложнить эндолечение. В связи с этим, применение 3D-лучевой диагностики в стоматологии, в частности, конусно-лучевой компьютерной томографии зубочелюстной системы приобретает все большую актуальность. Приведем несколько клинических примеров, которые иллюстрируют неудачные исходы эндодонтического лечения, которых можно было избежать, если бы доктор обладал данными КЛКТ.

1. Пациентка Б., 42 года, обратилась с жалобами на периодические ноющие боли в обл. верхней челюсти слева в проекции 2.6 зуба, наличие свища с гнойным отделяемым. В анамнезе: около 5 мес. назад после эндодонтического лечения была выполнена ревизия периапикального очага деструкции и ревизия верхушки мезиально-щечного корня. Костная полость была заполнена остеопластическим материалом. Все манипуляции проводились на основе данных внутриротовых снимков зуба и панорамной зонографии (ОПТГ) без применения КЛКТ. На томограммах и реконструктивных снимках КЛКТ через 5 мес. после вмешательства в резецированном МЩ-корне выявили дополнительный мезио-буккальный канал, который не был запломбирован. Костный дефект сохранялся. А деструкция распространилась вдоль внутренней стенки корня, образовав глубокий пародонтальный карман (Рис. 1, 2, 3).

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 1

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

2. Пациентка И., 35 лет. Каналы 4.6 зуба были качественно запломбированы под контролем внутриротовых рентгенограмм и ОПТГ. Однако у пациентки сохранялись

59 жалобы на нерезкие локальные боли в обл. 4.6, причем больше с язычной стороны челюсти. Для уточнения диагноза провели КЛКТ. По данным последней был обнаружен сверхкомплектный дистально-язычный корень (т.н. radix entomolaris), канал которого не запломбирован. В периапикальной обл. выявили очаг деструкции (Рис. 4, 5).

3. Пациент Б., 28 лет. В данном случае в процессе динамического наблюдения после успешного, по мнению доктора, эндодонтического лечения 3.5 зуба по поводу апикального периодонтита обнаружили, что периапикальный очаг увеличился. Пациент жаловался на неприятные ощущения при накусывании и периодические нерезкие боли. По данным КЛКТ выявили, что 3.5 зуб имеет атипичное двухкорневое и двухканальное строение. Канал язычного корня не запломбирован. В проекции верхушек корней и межкорневой перегородки визуализируется очаг деструкции с четким неровно округлым контуром (Рис. 6, 7). Вернемся к вопросу заглавия. Ответ, думаю, очевиден!

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

60 РОЛЬ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ НА ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Седов Ю.Г. – врач-стоматолог, компания «Пикассо» (г. Москва) sedov135@gmail.com

Одной из самых важных составляющих в работе врача-хирурга стоматолога является планирование операции, начиная с удаления зуба и заканчивая сложными реконструктивными вмешательствами. Все это требует от доктора тщательного обследования, постановки точного диагноза и снижения основных факторов риска во время операции. Использование в практике конусно-лучевого компьютерного томографа позволяет решать ряд ключевых вопросов, которые стоят на этапах диагностики, а именно: 1. Постановка диагноза 2. Определение истинных размеров патологического очага или образования, измерение необходимых параметров костной ткани перед имплантацией 3. Расположение важных анатомических объектов (верхнечелюстной синус, полость носа, нижнечелюстной канал и т. д.)

4. Отработка протокола операции в виртуальном режиме онлайн времени (на примере виртуальной имплантации) 5. Возможность спрогнозировать будущий результат В подтверждение этих слов разрешите представить вашему вниманию ряд клинических случаев: Пациент К. обратился в частную клинику. При проведении ортопантомограммы лечащий врач обнаружил радикулярную кисту в области зуба 22. Была проведена операция цистэктомии верхней челюсти на уровне зуба 22 с резекцией верхушки корня этого зуба. (Рис 1.)

ред проведением дентальной имплантации в этой области. При проведении отсроченной имплантации лечащий врач не учел объема образовавшейся костной ткани и позиционировал имплантаты в верхнечелюстной синус, что привело к появлению воспаления синуса и, как следствие, нанесению вреда здоровью пациента (Рис. 4, 5, 6).

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 Рис. 1

В послеоперационном периоде, при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии обнаружилось, что был поставлен ошибочный диагноз. У пациента была фолликулярная киста с ретенированным дистопированным зубом 23. Во время операции было проведено удаление оболочки кисты и коронковой части зуба 23, корень зуба не был удален (Рис. 2) и образовавшаяся костная полость выполнена остеопластическим материалом (Рис. 3). Все это привело к неправильному лечению пациента из-за неполноценной диагностики на этапе планирования. Пациент И. обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов верхней и нижней челюсти. Согласно плану лечения, пациенту была проведена операция «открытый синус-лифтинг» в области отсутствующих зубов 26, 27 для создания необходимого объема альвеолярного отростка верхней челюсти пеX-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

Рис. 5

Рис. 6

Данные примеры направлены на то, чтобы понять роль предоперационного обследования, которое позволит лечащему врачу наиболее полноценно оказать помощь и восстановить социальный статус пациента, снизив количество осложнений на этапах стоматологического лечения. Конусно-лучевая компьютерная томография является одним из ключевых составляющих этого успеха.

61 РОСТИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ РАССКАЖЕТ НАМ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШАБЛОНОВ И ОСНОВНЫХ ВОПРОСАХ, СВЯЗАННЫХ С ИХ ПРИМЕНЕНИЕМ Воронин Ростислав Викторович – врач стоматолог-хирург, имплантолог, детский хирург, пародонтолог

1

Расскажите, пожалуйста, актуально ли использование стереолитографических хирургических направляющих шаблонов в повседневной практике или оно ограничивается только сложными случаями?

2

Отличается ли подход в планировании пациентов с последующим использованием в процессе операции шаблона от стандартного подхода к операции имплантации?

3

Хотелось бы услышать ваше отношение к наслизистым шаблонам. В чем риск их использования в сравнении с накостными шаблонами?

4

Молодым врачам, с одной стороны, шаблоны могут упростить протокол операции, но с другой − его использование должно быть отработанным. Ценовая же политика складывается не лучшим образом, чтобы использовать последний, например при установке одного имплантата, а браться за сложную работу не имея навыка довольно рискованно. Как быть в таком случае?

5

Исходя из Вашего опыта, пациенты, как правило, консультируются в нескольких клиниках перед лечением? Как они относятся к тому, что врач предлагает дополнительную услугу, без которой, например, может обойтись другой доктор?

Я бы рекомендовал использование хирургических шаблонов не только в сложных клинических случаях, но и начинающим докторам для правильного выбора позиции имплантата. Актуальны хирургические шаблоны и при проведении операции на беззубых челюстях, когда планирование не только протокола операции имплантации, но и позиция самого имплантата – две трети всего успеха лечения.

Да, конечно отличается, но он не затягивается на недели! Имплантация − это планируемая операция, при грамотной постановке работы доктора сроки можно оставить теми же.

Похоже, это самый дискуссионный вопрос. Во-первых, доктор должен быть грамотен в работе с программой, на которой планируют изготовление шаблона. Он должен легко и четко читать и анализировать КТ, и если он допустит ошибку на этом этапе, то провал операции обеспечен, т.к. при операции кость не видна и вся работа идет вслепую, что порой трудно и для опытного доктора, не говоря уже о начинающих коллегах. Во-вторых, наличие металлических конструкций в полости рта нарушает качество КТ, что безусловно скажется и на планировании шаблона. В-третьих, очень важна правильная настройка компьютерного томографа, его оцифровка и настройка инженером, правильное выполнение стандарта съемки рентген-лаборантом. Это простые истины, но как они важны в работе! Мне кажется, в таких ситуациях надо искать компромисс между производителем и доктором, предоставлять значительные скидки на изготовление хирургического шаблона или проведение КТ, причем проблему надо решать индивидуально для каждого доктора или клиники.

Я не считаю это дополнительной услугой, думаю, что все же это стандарт качества, уменьшение риска в хирургическом протоколе и увеличение срока «жизни» имплантатов в ортопедическом протоколе. Если это досконально донести до пациента, то выбор будет в сторону качества, а не риска!

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

62

DENTOMAXILLOFACIAL RADIOLOGY Журнал «Dentomaxillofacial Radiology» основан в феврале 1989 года и является изданием Международной ассоциации зубочелюстно-лицевых радиологов (IADMFR). Он посвящен вопросам радиодиагностики в стоматологии и медицинской визуализации патологии головы и шеи. Журнал «DMFR» предоставляет возможность стоматологам, рентгенологам и другим клиницистам быть в курсе наиболее важных исследований и разработок в области челюстно-лицевой радиологии. В журнале регулярно публикуются оригинальные исследовательские работы, раскрывающие клинические и экспериментальные аспекты оральной и челюстно-лицевой визуализации, системные обзоры по наиболее актуальным темам, короткие информационные и технические сообщения, касающиеся инновационного интраскопического оборудования и программных продуктов. Подписка на журнал по ссылке: http://dmfr.birjournals.org/

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА В ПРАКТИКЕ СТОМАТОЛОГА Фридрих А. Паслер, Хайко Виссер. Москва «МЕДпресс-информ» 2007 г., 351 стр. Данная книга займет важное место в библиотеке как врачей стоматологов, оториноларингологов, так и рентгенологов, работающих в стоматологических учреждениях. Благодаря ярким иллюстрациям книга позволяет изучить особенности рентгенанатомии и проанализировать возможные патологии. Подробные практические рекомендации облегчат работу врача в выборе метода лучевой диагностики и позволят повысить информативность изображения для уточнения верного диагноза. Ориентировочная цена по г. Москве 1000 – 1400 рублей.

ИСКУССТВО РЕНТГЕНОГРАФИИ ЗУБОВ Д. В. Рогацкин, Н. В. Гинали Издательство: STBOOK 2007 г., 206 стр. В книге дается подробное описание всех известных методик внутриротовой рентгенографии зубов, а также описывается ряд новых методов. Отдельно рассматриваются особенности рентгенологического обследования каждого зуба, даются рекомендации, позволяющие получить наиболее информативное изображение в сложных случаях, подробно освещаются рентгенологические ошибки и ошибки интерпретации изображения. Описываются принципы формирования рентгенологического изображения, даются варианты интерпретации и стандартизированного описания рентгенограмм. Книга предназначена в первую очередь для практикующих врачей. Ориентировочная цена по г. Москве 1800 – 2000 рублей.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

60 63

1≈1

исследований в неделю направляется врачамиортодонтами на анализ и расчет в программе Dolphin Imaging.

КТ 12х8,5

в

авиаперелет от Москвы до Сочи

2,2 раза

количество ортопантомограммы превалирует над компьютерной томограммой при стоматологическом лечении.

3

компании «Пикассо» функционируют в России для проведения рентгеновских исследований челюстно-лицевой области.

центров

55

более

тыс.

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

стоматологов ежегодно посещают выставки и конференции, проходящие в Москве.

92 %

стоматологов в России используют рентгеновские методы обследования при лечении своих пациентов.

www.picasso-diagnostic.ru