X ray art number 7

Научно-практический журнал рентгенодиагностических центров «Пикассо» для стоматологов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов

№ 7 2018

ISSN 2311–5564

20

Научные статьи

Leave me alone lesions в околоносовых пазухах (находки, не имеющие клинического значения)

44 Клинические исследования

Один на миллион: синдром Гарднера

64 Интервью

Разговор с хирургом-онкологом

К АЧЕСТВЕННАЯ И ДОСТУПНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИК А ПОЧЕМУ НАС ВЫБИРАЮТ ВРАЧИ ПО ВСЕЙ РОССИИ?

• качественная диагностика в 3D- и 2D-формате • опытный штат врачей рентгенологов • экспертные описания любых рентгенологических исследований • консультации профессионалов в области рентгенодиагностики • бесплатное обучение и ежегодные научные конференции по 3D-технологиям для врачей-стоматологов

Санкт-Петербург

Ярославль Москва Нижний Новгород Воронеж Ростов-на-Дону

Ульяновск Волгоград

Краснодар Сочи

Казань Набережные Челны Самара Уфа

Екатеринбург Челябинск

Новосибирск

picasso-diagnostic.ru

Больше экспертных мнений на наших страницах:

УВЕРЕННОСТЬ В ДИАГНОСТИКЕ Д ЛЯ ВРАЧЕЙ:

УДОБСТВО Д ЛЯ ПАЦИЕНТОВ:

• независимые центры • любое исследование день в день • изготовление хирургического шаблона за 2 дня • разметка под операцию имплантации • 3D-цефалометрия, расчет и анализ ТРГ для ортодонтов • расшифровка результатов

• шаговая доступность • открыты 7 дней в неделю • объективная диагностика

челюстно-лицевой области

• гарантия качества и безопасности при проведении исследований

9 ЛЕТ 56 ВИДОВ УСЛУГ БОЛЕЕ 120 ЦЕНТРОВ В 18 ГОРОДА Х РОССИИ Красноярск

250 ПРОФЕССИОНА ЛЬНЫХ СОТРУДНИКОВ В ОБЛАСТИ РЕНТГЕНОЛОГИИ

Редколлегия

№ 7 2018 Научно-практический журнал рентгенодиагностических центров «Пикассо»

Аванесов А. М. Д. м. н., профессор, замдекана медицинского факультета по специальности «стоматология», завкафедрой общей и клинической стоматологии ФГБОУ ВПО РУДН Гончаров И. Ю. Д. м. н., профессор кафедры хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Михайлов М. К. Д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, почетный ректор, завкафедрой лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМ Яременко А. И. Д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Ермошенко Р. Б. К. м. н., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ, гнатолог, врач высшей квалификационной категории Пляскова Ю. С. К. м. н., врачрентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо» Соломонова А. Д. К. м. н., врач-ортодонт компании «Пикассо» Сердобинцев Е. В. Врач-рентгенолог компании «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ

Адрес редакции: 121354, Москва, ул. Дорогобужская, д. 14, стр. 6 +7 (495) 989-70-08 По вопросам приобретения журнала в печатном и электронном виде обращайтесь: magazine.xray@gmail.com Издатель ООО «Пикасо» Руководитель проекта А. Ф. Нефедова Шеф-редактор С. А. Ушакова Дизайн и верстка А. С. Шибалова Корректор Н. Н. Коннова Отдел рекламы reklama.picasso@gmail.com Тираж 5000 экземпляров

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-52465 от 21.01.2013 Редакция оставляет за собой право сокращения объема публикуемых материалов. Ответственность за достоверность приводимых в опубликованных материалах сведений несут авторы статей. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Перепечатка возможна только с письменного разрешения редакции. Материалы журнала являются собственностью ООО «Пикасо»

X-Ray Art № 7 2018

Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Как отличить идеальный рентгеновский снимок от просто хорошего? Как определить квалификацию врача-рентгенолога? Как повысить профессио­ нальную подготовку врачу-стоматологу? Для ответов на нынешние и будущие вопросы и создан наш научно-практический журнал. Мы демонстрируем опыт врачей-рентгенологов и стоматологов, чтобы сделать их уникальные навыки доступными для каждого читателя. В этом номере мы собрали как статьи российских авторов, так и зарубежные, в которых раскрывается специфика работы с конусно-лучевой компьютерной томографией в современных реалиях врача-стоматолога. Отдельное внимание уделили анатомии и патологии околоносовых пазух, что особенно ценно для междисциплинарного взаимодействия в вопросах комплексного лечения пациентов. Также затронули тему онкологических заболеваний и методов их диагностирования. Мы считаем важным отметить, что каждый врач, а в особенности стоматолог, при наличии нужной диагностической информации сможет провести первичный осмотр и в рамках своего приема дать возможность пациенту вовремя узнать о проблеме и успеть предотвратить последствия. Наш научный отдел работает круглосуточно, анализируя компьютерные томограммы. Это большой труд, который позволяет получать видимый результат и проводить обучение, основываясь на данных после просмотра колоссального количества снимков. Уже несколько лет в компании успешно функционирует учебный центр, в котором проводят семинары наши рентгенологи. Также активно работает отдел профильных специалистов по обучению, проводящих выездные семинары и мастер-классы как для стоматологов, так и для всего персонала медицинского учреждения.

Их опыт в работе, знания и годами отшлифованная практика публичных выступлений дают оптимальное сочетание для получения информации. Уникальность семинаров в самом предмете — рентгенодиагностика челюстно-лицевой области — это узкая специализация, которую не преподают в стоматологических вузах. Но умение владеть этим инструментом открывает новые профессиональные возможности для врачей и пациентов. Приятно осознавать, что я нахожусь у истоков развития нового витка рентгенодиагностики в стоматологии. Начиная работать в этой сфере еще будучи ординатором кафедры лучевой диагностики СПбГМА им. И. И. Мечникова (ныне СЗГМУ им. И. И. Мечникова), я не мог даже предположить, что в течение всего семи лет изменится отношение стоматологии к диагностике. Сейчас сложно представить, чтобы врач-имплантолог планировал и проводил операцию без конусно-лучевой компьютерной томографии и хирургического шаблона. А раньше в арсенале специалиста были только прицельные снимки и ортопантомограмма! Или планирование ортодонтического лечения происходило на пленке, вручную, без обработки в цифровом формате и тем более без 3D-цефалометрии. А сейчас эта услуга представлена в сети центров «Пикассо» и очень востребована врачами. И что уж говорить о том, что в молярах верхней челюсти по данным компьютерной томографии в 85% случаях четыре канала. Удивительно наблюдать, как на глазах меняется стоматология в целом и рентгенодиагностика в частности. Уважаемые врачи-стоматологи, пользуйтесь уникальными возможностями, предоставляемыми нашей компанией, совершенствуйте свои навыки, повышайте свой профессиональный и материальный статус. Е. В. Сердобинцев Врач-рентгенолог компании «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ

Содержание

10 Рентгеноанатомический лекторий Ю. С. Пляскова Рентгеновская анатомия височной кости по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

16 Научные статьи

16 А. С. Краснов Рентгенологические признаки одонтогенного синусита. Краткий обзор литературы 20 П. Б. Коротков Leave me alone lesions в околоносовых пазухах (находки, не имеющие клинического значения) 22 Е. В. Сердобинцев Использование методов КЛКТ и МРТ в диагностике пациентов с заболеваниями ВНЧС 28 Д. Н. Курасов Возможности снижения лучевой нагрузки на оборудовании Planmeca и Vatech 32 Л. С. Новомодных Современные тенденции в диагностике при ортодонтическом лечении 36 П. Б. Коротков, И. Ю. Прохоров, Ю. С. Пляскова Новая анатомическая номенклатура корней и их каналов. Моляры нижней челюсти

5

X-Ray Art № 7 2018

44 Клинические исследования

44 Ю. С. Пляскова Один на миллион: синдром Гарднера 48 П. Б. Коротков Пошаговый протокол описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии 52 Д. Н. Курасов Dens invaginatus: классификация, особенности диагностики по данным КЛКТ 56 С. Н. Попов, К. А. Титов Применение хирургических навигационных шаблонов при реабилитации пациентов с полной адентией 62 А. Д. Соломонова, Ю. С. Пляскова Клинический опыт VS рентгенологическое исследование

64 Интервью Сегодня гостем нашей рубрики будет заведующий отделением хирургии, заведующий научным отделом реконструктивно-пластической хирургии детей и подростков Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии, иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России Николай Сергеевич Грачев

68 Истории Первая женщина-хирург всю жизнь выдавала себя за мужчину. Только так ей удалось пробиться в профессию

70 Курьезы

«Не так страшен черт, как в затылке пентаграмма» — забавные снимки из архивов компании «Пикассо»

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ ВЕСНОЙ 2018 ГОДА

СОЧИ

КРАСНОД АР

САМАРА

09.02 Периапикальные изменения костной ткани. Рентгенологические принципы диагностики в имплантации Семинар

23.03 Актуальные вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической практике Конференция

20.04 Актуальные вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической практике Конференция

30.03 Практическое применение метода КЛКТ для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Семинар

24.03 Практические особенности интерпретации 2D- и 3Dисследований: рентгенологические секреты, клинические случаи, корректное формулирование результатов анализа Семинар

26.04 Диагностика в ортодонтической практике: 2D- и 3D-цефалометрия Семинар МОСКВА 12–14.02 Дентал-Ревю Выставка 17.03 Лучевая диагностика в стоматологии. Опухоли и опухолеподобные образования челюстей Семинар 23–26.04 Дентал Салон Выставка 27.04 Практическое применение метода КЛКТ для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Семинар КРАСНОЯРСК 28.02–02.03 Дентал-Экспо Красноярск Выставка 06.04 Работа с конусно-лучевой компьютерной томограммой в программе-просмотровщике на профессиональном уровне Семинар НОВОСИБИРСК 20.03 Работа с конусно-лучевой компьютерной томограммой в программе-просмотровщике на профессиональном уровне Семинар

23–25.05 Дентима Краснодар Выставка 26.05 Диагностика в ортодонтической практике: 2D- и 3D-цефалометрия Семинар РОС ТОВ-НА-ДОНУ 27.03 Актуальные вопросы применения 3D-технологий в современной стоматологической практике Конференция 28.03 Практические особенности интерпретации 2D- и 3Dисследований: рентгенологические секреты, клинические случаи, корректное формулирование результатов анализа Семинар 24.05 Диагностика в ортодонтической практике: 2D- и 3D-цефалометрия Семинар ВОЛГОГРА Д 28–30.03 Дентал-Экспо Волгоград Выставка ЕК АТЕРИНБУРГ 05.04 Практические особенности интерпретации 2D- и 3Dисследований: рентгенологические секреты, клинические случаи, корректное формулирование результатов анализа Семинар

Подробности и регистрация на сайте

picasso-diagnostic.ru

НИЖНИЙ НОВГОРОД 21.04 Практическое применение метода КЛКТ для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Семинар 22.04 Рентгенологические принципы диагностики в имплантации Семинар САНК Т-ПЕТЕРБУРГ 25.04 Практическое применение метода КЛКТ для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Семинар 15–17.05 Стоматология Санкт-Петербург Выставка ЧЕЛЯБИНСК 26.04 Практические особенности интерпретации 2D- и 3Dисследований: рентгенологические секреты, клинические случаи, корректное формулирование результатов анализа Семинар ЯРОС ЛАВЛЬ 28.04 Работа с конусно-лучевой компьютерной томограммой в программе-просмотровщике на профессиональном уровне Семинар

26 ОКТЯБРЯ 2018 ГОДА МОСКВА ПРЕСНЕНСК А Я НАБЕРЕЖНА Я, 2, NOVOTEL МОСКВА СИТИ

I ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

+7 (495) 135–47–77

picassocongress.ru

ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЯ ОРТОДОНТИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНА ЛИЗ И РАСЧЕТ ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАММЫ

АНА ЛИЗ

ПРОГНОЗ

Данная услуга позволяет врачу-ортодонту проанализировать эффективность применения той или иной механики и физиологический отклик пациента на проводимое лечение.

Сравнительный анализ ТРГ в ретенционном периоде позволяет говорить о стабильности и возможных рисках рецидива.

ДИНАМИК А У доктора появляется возможность обсудить полученные результаты с пациентом с демонстрацией снимков и конкретных цифр, пациент может убедиться в правильности проведенного лечения.

picasso-diagnostic.ru

ПРИ ЗАК АЗЕ УСЛУГИ ВЫ ПОЛУЧАЕТЕ конкретные численные показатели изменений основных цефалометрических параметров; расчет всех снимков с наложением обрисовок ТРГ друг на друга; сравнительное заключение

Больше экспертных мнений на наших страницах:

10

Рентгеноанатомический лекторий

Рентгеновская анатомия височной кости по данным конусно-лучевой компьютерной томографии Ю. С. Пляскова К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо» Диагностика больных с заболеваниями височной кости — один из главных разделов оториноларингологии. Это связано с тем, что данная группа заболеваний является причиной не только потери слуха и увеличения числа плохо слышащих и глухих людей, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного. Стандартные рентгенологические методики исследования височных костей (рентгенография в проекциях Шуллера, Майера, Шоссе, Стенверса и др.) применяются достаточно давно и доказали свою полезность в обследовании, но позволяют получить лишь ориентировочную информацию о патологическом процессе. Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет решить проблему диагностики, прижизненно и неинвазивно оценить деструктивный процесс в пирамиде височной кости, особенности ее строения. Метод КЛКТ широко распространен в стоматологической радиологии. В оториноларингологии данный метод только набирает свои обороты. Для диагностики патологических изменений необходимо четкое понимание и знание рентгеновской анатомии височной кости, а по данным КЛКТ она имеет свои особенности. Это обусловлено особенностями восприятия рентгенологической картины в связи с наличием интерактивной системы

Рис. 1

Срез в сагиттальной и корональной плоскости через сосцевидный отросток (пневматический тип строения)

1) Клетки сосцевидного отростка 2) Поверхность сосцевидного отростка, обращенная к средней черепной ямке 3) Борозда сигмовидного синуса 4) Задний полукружный канал 5) Ямка луковицы яремной вены 6) Хрящевая часть наружного слухового прохода

Врач, не знающий анатомии, для больного более опасен, чем болезнь В. Г. Ковешников

координат, благодаря которой возможно получение косых срезов. Полный перечень анатомических образований, на которые следует обратить внимание при проведении КЛКТ височной кости, включен в протокол описания нашей компании. Данный протокол включает не только патологические изменения, но и особенности нормальной анатомии важных структур височной кости. Рентгенологически удобно делить височную кость (os temporale) на четыре отдела: сосцевидную область, среднее ухо, внутреннее ухо и наружный слуховой проход. Сосцевидная область (regio mastoidea). Важно оценить поверхность сосцевидного отростка и состояние костных трабекул, пневматизацию сос­ цевидного отростка и степень ее выраженности. Содержимое сосцевидных ячеек: у огромного числа людей содержащие воздух cellulae mastoideae выполняют всю сосцевидную часть височной кости, имея разнообразную форму и величину. На мацерированной кости, кроме того, и все клетки губчатого вещества пирамиды сообщаются с воздушными cellulae mastoideae, но в свежем состоянии те из них, которые лежат дальше от основания пирамиды, воздуха не содержат, а наполнены нежной тканью, почти жидкостью, содержащей жир. Такая же ткань (Zuckerkandl) иногда наполняет вместо воздуха большее или меньшее число клеток самого сосцевидного отростка. Данный факт очень часто не учитывают и лучевые диагносты, что обуславливает большое число случаев гипердиагностики при оценке воздушности клеток сосцевидного отростка. Рис. 1 Оценка положения сигмовидного синуса (sinus sigmoideus). В отохирургии используется термин «опасная височная кость», когда речь ведут о предлежании или нетипичном расположении сигмовидного синуса и дна средней черепной ямки, которые могут непосредственно находиться в полости сосцевидного отростка. Положение костной борозды сигмовидного синуса удобно оценивать в аксиальном срезе. Рис. 2 Положение канала лицевого нерва и его целостность (canalis п. facialis). Анатомически можно выделить вертикальную (сосцевидную) и горизонтальную (барабанную) части канала, необходимо оценить положение и целостность каждой части. Не менее важна глубина залегания канала лицевого нерва. В хирургической практике важно знать, на какой глубине располагается канал лицевого нерва и какие топографические объекты служат его ориентирами. Типичным местом хирургической травмы

11

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 2

Срез в аксиальной плоскости через борозду сигмовидного синуса

1) Передний край костной борозды сигмовидного синуса 2) Задняя стенка наружного слухового прохода 3) Наружная поверхность сосцевидного отростка 4) Ямка луковицы яремной вены 5) Канал внутренней сонной артерии 6) Суставная ямка височной кости 7) Клетки сосцевидного отростка Рис. 3

Срезы в трех плоскостях через вертикальную часть канала лицевого нерва

1) Вертикальная часть канала лицевого нерва 2) Барабанная часть височной кости 3) Барабанная полость 4) Костная часть наружного слухового прохода 5) Клетки сосцевидного отростка 6) Улитка внутреннего уха 7) Участок латерального полукружного канала 8) Ямка луковицы яремной вены 9) Борозда сигмовидного синуса 10) Средняя черепная ямка 11) Задняя черепная ямка 12) Шилососцевидное отверстие 13) Сосцевидный отросток лицевого нерва является участок перехода барабанного отдела в сосцевидный. Наличие дегисценций в канале лицевого нерва называют нормальным явлением. Однако до сих пор не решено, все же принимать за норму или патологию, скажем, полное отсутствие дегисценций или, наоборот, их чрезмерное количество? Следующий сложный момент возможен при наличии в барабанном отделе лицевого канала большого количества природных дегисценций. На фоне воспалительного процесса в барабанной полости дегисценции могут играть роковую роль и служить источником длительного перифациального воспаления. Однако постоянные природные окна в канале лицевого нерва необходимы, так как они предупреждают сдавливание нервного ствола в костном футляре. На практике требуется большая осторожность при манипуляциях в зоне дегисценций лицевого канала. Рис. 3, 4 Барабанная полость (сavum tympani). Барабан­ ная полость залегает в глубине височной кости. Имеет форму неправильной призмы, ограниченной шестью стенками. Высота барабанной полости по задней стенке — в среднем до 12,5 мм, по передней стенке — до 8 мм. Длина барабанной полости по верхней стенке — в среднем до 11 мм, по нижней стенке — до 13 мм. Верхняя, или эпитимпанальная, стенка отделяет барабанную полость от полости черепа, ее толщина варьирует от 1 до 6 мм. Стенка может иметь дегисценции, которые приобретают особое значение в раннем детском возрасте. Передняя (сонная, тубокаротидная) стенка: в ее верхней части располагаются тимпанальное устье слуховой трубы

и полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Нижняя часть передней стенки соответствует гипотимпануму и сформирована каналом внутренней сонной артерии. В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутствовать. Нижняя, или югулярная, стенка — это дно барабанной полости, обращенное к основанию черепа. Толщина и размеры стенки варьируют и зависят от высоты луковицы внутренней яремной вены. Стенка может приобретать куполообразную форму, может быть тонкой или утолщенной, с мощной клеточной структурой. В нижней стенке не исключаются дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены может проникать в барабанную полость. Рис. 5 Положение ямки луковицы яремной ямки (fossa jugularis). Высокая яремная ямка представляет хирургическую опасность. Большая яремная ямка может располагаться спереди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва или занимать все ретролабиринтное пространство. Очень широкая яремная ямка может достигать ножки заднего полукружного канала или лежать между ним и твердой мозговой оболочкой. Высота купола яремной вены определяет не только объем нижнего пространства барабанной полости, но и отражается на размерах клеток сосцевидного отростка. При высоком куполе яремной вены характерно увеличение клеток, расположенных ближе к основанию сос­ цевидного отростка (клетки, окружающие адитус, антрум, верхние перифациальные клетки и сам антрум). На фоне низкого купола яремной вены отметили обратное — повышение пневматизации кости у верхушки сосцевидного отростка и компактность

12

Рентгеноанатомический лекторий

Рис. 4

Срезы в трех плоскостях через горизонтальную часть канала лицевого нерва

1) Вертикальная часть канала лицевого нерва 2) Колено канала лицевого нерва 3) Горизонтальная часть канала лицевого нерва 4) Барабанная полость 5) Слуховые косточки 6) Костное устье слуховой трубы 7) Полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку 8) Борозда сигмовидного синуса 9) Внутренний слуховой проход 10) Мыщелковый отросток нижней челюсти структуры у его основания. С помощью рентгенологических методов исследования можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и основания луковицы яремной вены. Рис. 6 Канал сонной артерии (canalis caroticus). Он располагается в толще каменистой части височной кости и формирует нижнюю часть передней стенки барабанной полости. В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутствовать. Задача компьютерной томографии — исключить возможные аномалии. Рис. 7 Полукружные каналы (canales semicirculares ossei). Они расположены в трех различных плоскостях почти перпендикулярно друг другу. Передний (вертикальный) находится выше и впереди других, стоит почти вертикально, его дуга направлена вверх. Длина этого канала достигает 15 мм;

Рис. 5

Срез в трех плоскостях через слуховые косточки

1) Головка молоточка 2) Рукоятка молоточка 3) Тело наковальни 4) Короткий отросток наковальни 5) Длинный отросток наковальни 6) Головка стремени 7) Овальное окно 8) Преддверие 9) Пещера сосцевидного отростка 10) Суставная ямка 11) Внутренний слуховой проход 12) Борозда сигмовидного синуса 13) Наружный слуховой проход

сечение слегка овальное, диаметр в верхней части не превышает 1 мм. Латеральный (горизонтальный) лежит почти в горизонтальной плоскости. Длина этого канала значительно меньше переднего, именно около 10 мм, ширина также около 1 мм. Задний (нижний) лежит кзади от переднего канала, в перпендикулярной к нему плоскости. Длина заднего полукружного канала, не считая общей ножки, равна 12 мм. Ширина одинакова с остальными. Полукружные каналы начинаются в преддверии и возвращаются в него. Полукружные каналы определяются сразу в трех плоскостях в виде однородных низкоплотных структур, окруженных капсулой лабиринта. Рис. 8 Улитка (cochlea). Она составляет отросток нижней части преддверия в форме полого

13

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 6

Срез в сагиттальной и корональной плоскости через яремную ямку

1) Ямка луковицы яремной вены 2) Канал сонной артерии 3) Борозда сигмовидного синуса 4) Наружный слуховой проход 5) Задний полукружный канал

канала, который завит на своем пути в массе кости в виде спирали и оканчивается слепым концом. Начинаясь на дне преддверия в форме желоба, лежащего в сагиттальном направлении, канал этот, приняв форму трубки, направляется в массу костного вещества между дном внутреннего слухового прохода и евстахиевой трубой (и над изгибом canalis carotici). Отходя от преддверия, канал поворачивает внутрь (к средней линии тела) и вниз; затем поднимается кверху и начинает описывать круги, лежащие в вертикальных плоскостях один впереди другого, как ходы спирали. Таких кругов он делает два с половиной. При этом каждый последующий круговой ход меньше предыдущего. Так, первый ход имеет в диаметре до 6 мм, второй — 4 мм, третий (неполный) — только 2 мм. Диаметр канала в начале равен 2 мм, но

Рис. 7

Срез в сагиттальной и корональной плоскости через канал сонной артериии

1) Канал сонной артерии 2) Клиновидный синус 3) Барабанная полость 4) Наружный слуховой проход 5) Ямка луковицы яремной вены 6) Борозда сигмовидного синуса 7) Костное устье слуховой трубы

на дальнейшем пути он постепенно суживается. Геометрическая ось спирально завитого таким образом канала лежит горизонтально, сзади наперед, и с осью внутреннего слухового канала образует тупой угол, открытый внутрь (величина этого угла индивидуально изменяется). Рис. 9 Костный отдел наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Он локализуется в латеральном отделе пирамиды височной кости. Передняя стенка является барабанной пластинкой височной кости, отделяющей наружный слуховой проход от суставной ямки. Верхняя стенка отделяет его просвет от средней черепной ямки. Задняя стенка является передней стенкой сосцевидного отростка и отделяется от его клеток тонкой костной пластинкой. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой. Рис. 10

14

Рентгеноанатомический лекторий

Рис. 8

Полукружные каналы

1) Передний канал 2) Задний 3) Латеральный 4) Головка молоточка 5) Длинный отросток наковальни 6) Головка стремени 7) Внутренний слуховой проход 8) Ямка луковицы яремной вены 9) Борозда сигмовидного синуса 10) Суставная головка нижней челюсти

Заключение Становится очевидным, что диагностика патологических изменений височной кости должна строиться исключительно на глубоких знаниях нормальной рентгеноанатомии

Рис. 9

1) Внутренний слуховой проход 2) Полукружные каналы 3) Улитка 4) Барабанная полость 5) Наружный слуховой проход 6) Горизонтальная часть канала лицевого нерва 7) Борозда сигмовидного синуса 8) Ямка луковицы яремной вены 9) Канал сонной артерии

Литература [1]

Зернов Д. Н. Руководство описательной анатомии человека Москва, Ленинград: Медгиз, 1938. — 477 с.

[2]

Иванова И. В. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке анатомических структур височной кости (лекция) Часть I Радиология-практика. — 2016. — № 2. — С. 55–60.

Рис. 10

[3]

Наружный слуховой проход

1) Наружный слуховой проход 2) Костное устье слуховой трубы 3) Полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку 4) Барабанная полость 5) Ямка луковицы яремной вены 6) Борозды сигмовидного синуса

Иванова И. В. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке анатомических структур височной кости (лекция) Часть II Радиология-практика. — 2016. — № 3. — С. 50–56.

[4]

Ильин С. Н. Компьютерная томография височных костей: руководство для врачей СПб.: Ира-Принт, 2007. — 87 с.

[5]

Стратиева О. В. Клиническая анатомия уха: учебное пособие СПб.: Спецлит, 2004. — 271 с.

[6]

emmerling M., Kollias S. S. L Radiology of the petrous bone Berlin — Heidelberg — N.-Y., 2005.

[7]

warts J. D., Harnsbergen H.R. S Imaging of temporal bone N.-Y., 1998. — P. 487–489.

16

Научные статьи

Рентгенологические признаки одонтогенного синусита. Краткий обзор литературы А. С. Краснов Врач-рентгенолог

Статья посвящена диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита с использованием современных низкодозных томографических методик, которые не так давно вошли в повседневную практику стоматологии. Уделяется внимание этиологическим факторам и рентгенологическим проявлениям верхнечелюстного синусита, ассоциированного с заболеваниями зубов по данным КЛКТ. Дается оценка эффективности классических методов исследования

Ключевые слова КЛКТ, одонтогенный верхнечелюстной синусит, симптомы, рентгенологические признаки Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) за последние несколько лет получила стремительное распространение в России. Если еще пять — семь лет назад КЛКТ-диагностика имелась в арсенале единичных частных клиник, в основном в Москве или Санкт-Петербурге, то на сегодняшний день метод фактически внедрен в практику. Повсеместное внедрение КЛКТ позволило значительно повысить диагностическую точность и серьезным образом расширить диагностические возможности на стоматологическом приеме. Однако несмотря на улучшающееся материально-техническое оснащение стоматологических учреждений, по-прежнему остро стоит вопрос нехватки квалифицированных врачей — лучевых диагностов со специализацией в челюстно-лицевой радиологии. Именно этот фактор ограничивает диагностическую глубину анализа КЛКТ-данных врачами-стоматологами, что является одной из причин недостаточной диагностики смежной патологии, в том числе непосредственно связанной с заболеваниями зубов. В то же самое время недостаточные знания лор-врачей об особенностях течения, диагностики и современных возможностях лечения периапикальных воспалительных заболеваний зубов часто приводят к неверной трактовке причин заболевания или же к уже запоздалому и, как правило, избыточному лечению путем устранения не только причинного зуба, но и порой совершенно здоровых или как минимум неэтиогенных зубов. Ситуация, когда пациент с хроническим одонтогенным синуситом на протяжении многих месяцев перемещается между стоматологом и лор-врачом без установления этиологии процесса, в нашей стране, увы, не редкость. С учетом сказанного выше понимание базовых принципов клинической и лучевой диагностики ассоциированных с зубами верхнечелюстных синуситов представителями обеих смежных специальностей имеет большое значение в повышении выявления такой патологии, а также адекватности лечения и способности

наладить эффективное междисциплинарное взаи­ модействие. Ассоциированный с зубами верхнечелюстной синусит является предметом изучения как клиницистов, так и радиологов десятилетиями. И несмотря на это, проблема все еще очень актуальна, в том числе и в России. По данным различных исследований, частота ассоциированных с зубами синуситов в настоящее время составляет, по разным данным, от 10 до 40% [1] среди всех бактериальных синуситов и от 10 до 12% среди верхнечелюстных синуситов [2]. Хроническая симптоматика с вовлечением синусов является одной из самых частых причин обращения к врачам [3]. Средняя длительность симптомов может сильно варьировать. В исследовании (Longhini A.B. et al, 2011) на основе изучения истории заболевания 21 пациента с хроническим одонтогенным синуситом она варьировала в диапазоне от одного месяца до 15 лет и в среднем составила 2,6 года [10]. Клинические проявления довольно сильно варьируют от бессимптомных до выраженной боли. По данным исследования 67 пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом (Shanbhag S. et al, 2013) было выявлено, что наиболее распространенными клиническими проявлениями являлись боль в области верхнечелюстного синуса (88%), постназальный дренаж (64%), верхнечелюстная боль в зубах (39%). При этом рентгенологически были выявлены периапикальные абсцессы (18%), периодонтальные абсцессы (9%) и в 36% случаев очевидных рентгенологических изменений выявлено не было. 77% случаев синусита имели униполярный характер. Односторонний тип поражения в большинстве случаев является диагностическим критерием одонтогенного синусита. С момента появления лучевой диагностики внутриротовые снимки зубов присутствовали в арсенале врачей-стоматологов, позже появились панорамные снимки зубных рядов. Оба эти метода в ряде случаев могут нести информацию о состоянии прилежащих к зубам верхней челюсти синусах. Однако как показывают недавние сравнительные исследования диагностической эффективности периапикальной рентгенографии и КЛКТ в диагностике

17

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 1

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Корональная проекция. Рентгенологическая картина верхнечелюстных синусов в норме

периапикальной патологии дистальных моляров верхней челюсти и смежной патологии верхнечелюстных синусов, выполненные на основе анализа 145 пациентов (Shahbazian M. et al, 2013), лишь 3% ассоциированных с зубами синуситов, диагностированных на КЛКТ, были отмечены на внутриротовых рентгенограммах [4]. Частота выявления периапикальных изменений дистальных моляров верхней челюсти, по данным периапикальной рентгенографии, составила 40% от выявленных при КЛКТ. При этом по данным того же исследования частота «интимной» близости между периапикальной зоной вторых и третьих моляров и прилежащим к ним синусом составила 50 и 45% случаев соответственно. Похожие результаты (4,3% от общего диагностированного на КТ числа синуситов) были выявлены при сравнении эффективности панорамной рентгенографии и КТ в исследовании (Maestre-Ferrin L. et al, 2011) на 30 пациентах [8]. Интересное наблюдение также было сделано в исследовании Longhini A.B. [10], в ходе которого лишь в 67% случаев первичная КТ-диагностика выявляла одонтогенную этиологию синусита, в то время как при повторном ретроспективном анализе тех же томограмм в 100% случаев была обнаружена патология зубов, ассоциированных с пораженными синусами. С учетом того, что информативность панорамной рентгенографии в части диагностики начальных признаков периодонтита моляров и премоляров верхней челюсти значительно уступает КЛКТ, следует сделать вывод, что КЛКТ является на сегодняшний день оптимальным и наиболее эффективным методом в диагностике ассоциированных с зубами синуситов и контроле эффективности этиотропного лечения в стоматологической практике. КЛКТ-картина при одонтогенных синуситах представляет собой сочетание ряда признаков. Для того чтобы лучше понять характер этих изменений, необходимо коротко рассказать о томографической картине синусов в норме. Слизистая придаточных пазух носа, равно как и ячеек решетчатой кости, в обычных условиях не визуализируется с помощью доступных томографических методик. Визуально замыкательная кортикальная пластинка стенок синуса

непосредственно граничит с пневматизированным пространством синуса. Рис. 1 Слизистая становится различима тогда, когда возникает соответствующий стимул, приводящий к изменению ее объема, будь то хронический очаг воспаления поблизости или непосредственная бактериальная инвазия. В этих условиях первично возникает реактивный отек, который со временем переходит в хронический гиперпластический процесс. Дифференцировать реактивный мукозит от гиперпластического в большинстве случаев, основываясь лишь на данных КЛКТ, затруднительно, тем не менее ряд авторов (Shanghag S. Et al, 2013) придерживаются мнения, что увеличение ширины слизистой более чем на 2 мм следует расценивать как патологическое [5]. В последние годы был проведен целый ряд исследований, направленных на установление характера и частоты, а также типирования КЛКТ-проявлений ассоциированных с зубами верхнечелюстных синуситов. В результате этих исследований был сделан целый ряд выводов. Так, на основе изучения 1113 КЛКТ-томограмм бессимптомных пациентов (Rege et al, 2012) установлено, что в том или ином виде изменения в синусах встречались у 68,2% пациентов. Утолщение слизистой являлось самой частой причиной таких изменений (66%), за которой шли ретенционная киста (10,1%) и тотальное снижение пневматизации (7,8%). По данным другого исследования (Ritter L. et al, 2012), основанного на анализе 1029 КЛКТ-исследований, изменения были выявлены в 56,3% случаев с преобладанием у мужчин в возрастной группе старше 60 лет. Наиболее частым выявленным признаком явилось утолщение слизистой верхнечелюстного синуса. Диагноз синусита был подтвержден на КЛКТисследовании у всех пациентов с клиническими проявлениями [6]. Похожие данные были получены при анализе 139 пациентов по ортодонтическим показаниям (Pazera P. et al., 2011). У 46,8% пациентов были выявлены изменения слизистой верхнечелюстного синуса. Из них равномерное утолщение составило 23,7%, неравномерное бугристое утолщение — 19,4% и признаки острого синусита — 3,6%) [7].

18

Научные статьи

Рис. 2

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Сагиттальная проекция по линии щечных корней. Неравномерное утолщение слизистой дна верхнечелюстного синуса свыше 2 мм. Картина хронического одонтогенного синусита на фоне периодонтита

Рис. 3

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Корональная проекция. Рентгенологические признаки периодонтита с сопутствующим одонтогенным синуситом на фоне некачественного эндодонтического лечения

Рис. 4

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Корональная проекция. Нарушение целостности замыкательной кортикальной пластины (стрелка). Хронический одонтогенный синусит

Рис. 5

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Сагиттальная проекция. Нарушение целостности замыкательной кортикальной пластины (стрелка). Парадонтогенный хронический синусит

Таким образом, авторами выделяется несколько патологических рентгенологических признаков верхнечелюстных синуситов. Это в первую очередь утолщение слизистой, которое может быть разным по размеру (от 2 до 10 мм и более) и форме (равномерное и полиповидное, бугристое). Рис. 2 Далее по распространенности следует частичное или полное снижение пневматизации синуса с наличием или отсутствием горизонтального уровня жидкостного содержимого, характерное для обострения хронического синусита. Чтобы с уверенностью говорить об одонтогенном происхождении верхнечелюстного синусита, необходимо установить наличие дополнительных признаков, ассоциированных с зубами и/или периодонтом, поскольку ассоциированные с зубами синуситы вторичны по отношению к инфекции в этих зонах [9]. В 2010 году группа авторов (Oscar AriasIrimia et al, 2010) провела метаанализ более 40 научных работ на тему этиологии одонтогенных синуситов и получила следующие результаты. Чаще всего одонтогенные синуситы происходят в четвертой декаде жизни. Основные источники инфекции находятся в области моляров верхней челюсти (47,68%). В процентном соотношении частота одонтогенных синуситов, ассоциированных с первым моляром, была наибольшей и составила 22,51%. Следующими по значению были третий и второй моляр с соответственно 17,21 и 3,97%. Что касается области премоляров, то она была вовлечена лишь в 5,96% всех случаев, чаще в области второго премоляра. Что касается этиологии, то ятрогения абсолютно преобладала с 55,67%, далее следовали периодонтиты (40,38%) и одонтогенные кисты (6,66%) [11]. Исходя из сказанного, особенное внимание в ходе рентгенодиагностики при наличии рентгенологических признаков синусита следует уделять периапикальным зонам второго премоляра и моляров зубов верхней челюсти. Рис. 3 В первую очередь следует оценить пространство периодонтальной щели и целостность замыкательной кортикальной пластины. Рис. 4 Наличие периапикального расширения, будь то равномерное или неравномерное пространство периодонтальной щели или же формирование хорошо очерченного зоной перифокального склероза радиолюцентного периапикального очага, является признаком периодонтита зуба. Если периодонтальное пространство такого зуба через дефект в замыкательной кортикальной пластине непосредственно сообщается с прилежащим синусом и это фиксируется визуально при анализе томограммы, одонтогенный фактор следует считать вероятной причиной заболевания. В практической работе установить возможный источник инфекции и визуализировать взаимосвязь причинного зуба и процессов в прилежащем синусе удается в подавляющем большинстве случаев. Величина пространственного разрешения томографа существенно влияет на точность и полноту диагностики ассоциированного с зубами синусита ввиду того, что величина дефекта кортикальной пластины может быть крайне незначительна Рис. 5 и доходить до нескольких десятых долей мм. Поскольку ятрогенные факторы, по данным исследований [11], имеют преобладание в процентном соотношении, в ходе анализа снимка

19

X-Ray Art № 7 2018

следует также отмечать признаки наиболее типичных причин ятрогенных одонтогенных синуситов и иметь их в виду в качестве возможной причины в случае наличия постэкстракционных ороантральных фистул, экструзии обтурационных эндодонтических материалов, остатков амальгамы после апикоэктомий, синус-лифтинга, плохо позиционированных или мигрировавших имплантов. Рис. 6 Помимо первичной диагностики одонтогенного синусита, КЛКТ имеет потенциал и в оценке эффективности проводимого этиотропного лечения. Так, в 2011 году Nurbakhsh B. с соавторами провел пилотное исследование по возможностям КЛКТ в оценке регресса рентгенологических проявлений одонтогенного синусита на фоне проводимого эндодонтического лечения этиогенных зубов. К сожалению, небольшая выборка не позволила сделать статистически достоверных выводов, однако показала высокую эффективность КЛКТ в контроле динамики изменений [12]. Обобщая сделанные выводы, следует отметить, что проблема ассоциированных с зубами синуситов, несмотря на свою давнюю историю, по-прежнему стоит очень остро в нашей стране. Повсеместная нехватка профильных рентгенологов, а также отсутствие необходимых знаний по дифференциальной КЛКТ-диагностике смежной с зубами патологии у стоматологов являются причинами недостаточного выявления одонтогенных синуситов на стоматологическом приеме и затягивания общих сроков лечения таких пациентов. В связи с крайне низкой эффективностью рутинных методов диагностики использование КЛКТ должно преобладать в диагностике и контроле лечения одонтогенных синуситов в стоматологической практике. При оценке томографических данных следует уделять особое внимание рентгенологическим признакам хронического воспаления области верхних моляров, наличию возможных ятрогенных причин, а также характерным признакам со стороны самих синусов.

Рис. 6

Конусно-лучевая томограмма в режиме мультипланарной реконструкции. Корональная проекция. Ороантральная постэкстракционная фистула. Хронический правосторонний одонтогенный синусит

[6]

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2011 May;111(5):634–40. doi: 10.1016/j.tripleo.2010.12.007. Epub 2011 Mar 27.

[7]

Литература [1]

okorny A., Tataryn R. P Clinical and radiologic findings in a case series of maxillary sinusitis of dental origin Int Forum Allergy Rhinol. 2013 Dec;3(12):973–9. doi: 10.1002/alr.21212.

Epub 2013 Aug 27.

[2]

[3]

urbakhsh B., Friedman S., Kulkarni N G.V., Basrani B., Lam E. Resolution of maxillary sinus mucositis after endodontic treatment of maxillary teeth with apical periodontitis: a cone-beam computed tomography pilot study J Endod. 2011 Nov;37(11):1504–11. doi: 10.1016/j.joen.2011.07.007. Epub 2011 Sep 14.

[4]

[5]

[8]

hanbhag S., Karnik P., Shirke P., S Shanbhag V. Association between periapical lesions and maxillary sinus mucosal thickening: a retrospective cone-beam computed tomographic study J Endod. 2013 Jul;39(7):853–7. doi: 10.1016/j.joen.2013.04.010. Epub 2013 May 16.

aestre-Ferrín L., Galán-Gil S., Car­ M rillo-García C., Peñarrocha-Diago M. Radiographic findings in the maxillary sinus: comparison of panoramic radiography with computed tomography Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Mar-Apr;26(2):341–6.

[9]

Connor S. E., Chavda S. V., Pahor A.L. Computed tomography evidence of dental restoration as aetiological factor for maxillary sinusitis J Laryngol Otol. 2000 Jul;114(7):510–3.

[10]

onghini A.B., Ferguson B.J. L Clinical aspects of odontogenic maxillary sinusitis: a case series Int Forum Allergy Rhinol. 2011 SepOct;1(5):409–15. doi: 10.1002/alr.20058.

Epub 2011 Aug 18.

[11]

hahbazian M., Vandewoude C., S Wyatt J., Jacobs R. Comparative assessment of periapical radiography and CBCT imaging for radiodiagnostics in the posterior maxilla Odontology. 2013 Dec 28. [Epub ahead of print].

azera P., Bornstein M.M., Pazera A., P Sendi P., Katsaros C. Incidental maxillary sinus findings in orthodontic patients: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography (CBCT) OrthodCraniofac Res. 2011 Feb;14(1):17– 24. doi: 10.1111/j.1601–6343.2010.01502.x.

Epub 2010 Nov 22.

ymerman J. J., Cymerman D. H., C O'Dwyer R. S. Evaluation of odontogenic maxillary sinusitis using conebeam computed tomography: three case reports J Endod. 2011 Oct;37(10):1465–9. doi: 10.1016/j.joen.2011.06.015. Epub 2011 Jul 27.

itter L., Lutz J., Neugebauer J., R Scheer M., Dreiseidler T., Zinser M. J., Rothamel D., Mischkowski R. A. Prevalence of pathologic findings in the maxillary sinus in conebeam computerized tomography

scar Arias-Irimia, Cristina BaronaO Dorado, Juan A. Santos-Marino, Natalia Martínez-Rodríguez, José M. Martínez-González Meta-analisis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15 (1):e70–3.

[12]

urbakhsh B., Friedman S., N Kulkarni G. V., Basrani B., Lam E. Resolution of maxillary sinus mucositis after endodontic treatment of maxillary teeth with apical periodontitis: a cone-beam computed tomography pilot study J Endod. 2011 Nov;37(11):1504–11. doi: 10.1016/j.joen.2011.07.007. Epub 2011 Sep 14.

20

Научные статьи

Leave me alone lesions* в околоносовых пазухах (находки, не имеющие клинического значения) П. Б. Коротков Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, член Европейского общества радиологов

Рис. 1

Носовой цикл КЛКТ околоносовых пазух (Vatech, 15 × 15), корональная плоскость. Обращает на себя внимание асимметрия нижних носовых раковин, что не должно трактоваться как гипертрофия нижней носовой раковины справа. Отметим воздушную клетку средней носовой раковины и большую решетчатую буллу справа, что в совокупности является анатомическими предпосылками для нарушения оттока из верхнечелюстной пазухи

* Термин не имеет адаптированного перевода на русский язык

С широким внедрением в повседневную стоматологическую и оториноларингологическую практику мультиспиральной и конусно-лучевой компьютерной томографии (далее — МСКТ и КЛКТ) возросло число пациентов, у которых те или иные находки обнаруживаются случайно, и эти находки могут быть бессимптомными, не иметь клинического значения

Цель данной статьи — разграничить физиологические изменения в околоносовых пазухах (далее — ОНП), которые не должны быть никак отражены в выводах по результатам проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии (далее — КТ и МРТ), а также находки категории leave me alone lesions*. Утолщение слизистой оболочки ОНП, пожалуй, самая частая находка при сканировании этой анатомической области. По данным Kevin M. Rak и соавторов [1], толщина слизистой оболочки ОНП не более 3 мм — довольно частая находка и имеет низкое клиническое значение у бессимптомных пациентов. Толщина слизистой оболочки ячеек решетчатой кости около 1–2 мм встречается у 63% бессимптомных пациентов, что является нормой (проявлением носового цикла). По результатам исследований von Kalle и соавторов [2], утолщение слизистой оболочки ОНП и ячеек сосцевидных отростков является частой находкой у детей. Даже выраженное утолщение слизистой (более 5 мм для верхнечелюстного, лобного, клиновидного синусов, более 50% всех ячеек решетчатого лабиринта и ячеек сосцевидного отростка) не обязательно является признаком инфекции. В радиологической практике термины «синусит» и «мастоидит» должны использоваться осторожно. Начало терапии должно базироваться на клинике, а не только лишь на основании рентгенологических находок. Ошибочно за патологические изменения может быть принят так называемый носовой цикл. По данным Г. З. и С. З. Пискуновых [3], носовой цикл — циклические изменения степени набухания слизистой оболочки полости носа. Рис. 1 Длительность носового цикла может составлять от одного до шести часов. Классический носовой цикл (описан Р. Кайзером в 1895 году) состоит из двух фаз: рабочей (вазоконстрикции) и фазы отдыха (вазодилатации), изменение резистентности воздушного потока строго периодично. Однако это возможно, только если перегородка носа не имеет выраженной деформации и находится по средней линии. Иначе возникают условия, приводящие к нарушению циклических изменений резистентности, что впоследствии может привести к развитию хронического ринита. Незавершенная пневматизация является вариантом нормальной анатомии и относится

21

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 2

Слева клиновидный синус апневматизирован, на его месте наблюдается неоднородная ткань, отграниченная четким склеротическим ободком, повторяющая контуры синуса, плотностью ниже, нежели плотность кости, содержащая полосовидные обызвествления Иллюстрация из открытых источников https://radiopaedia.org/articles/ arrested-pneumatisation-of-theskull-base-1

к категории leave me alone lesions и чаще всего обнаруживается в клиновидной кости. Рис. 2 В ней происходит ранняя жировая конверсия костного мозга до ее пневматизации и миграции эпителия. Однако по непонятным причинам у некоторых пациентов эта пневматизация не происходит, в кости остаются атипичные включения жира на месте синуса клиновидной кости. В ряде случаев незавершенная пневматизация создает диагностические трудности на КТ или МРТ. Выглядит незавершенная пневматизация на КТ как неэкспансивного характера изменения, плотность которых ниже плотности кости, с внутренними линейными обыз­ вествлениями и склеротическим контуром [4]. Не стоит забывать и о Ecchordosis physaliphora*. Рис. 3 Это врожденная доброкачественная гамартома, которая формируется из нотохордальных зачатков и может встречаться в любой кости, начиная от основания черепа, заканчивая крестцом. Как правило, протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении КТ или МРТ. Выглядит как дефект ската, четко отграниченный и с гладкими контурами, без агрессивного компонента [5]. В литературе описан случай симптомного течения Ecchordosis physaliphora [6], однако это, скорее, исключение из правил. В завершение всего вышеизложенного хочется сказать, что в оториноларингологии первостепенное значение имеют клинические проявления. Те или иные находки при исследовании ОНП должны рассматриваться оториноларингологом комплексно, одни лишь рентгенологические проявления не должны служить поводом для начала терапии.

Литература [1]

aranasal Sinuses on MR Images P of the Brain: Significance of Mucosal Thickening Kevin M., Rak John D., Newell Wayne F., Yakes Melissa A., Damiano James M., Luethke AJNR 11:1211–1214, November/December 1990; AJR 156: February 1991.

[2]

I ncidental findings in paranasal sinuses and mastoid cells: a crosssectional magnetic resonance imaging (MRI) study in a pediatric radiology department von Kalle T, Fabig-Moritz C., Heumann H., Winkler P.Rofo 2012 Jul; 184(7):629–34.

[3]

искунов Г. З., Пискунов С. З. П Клиническая ринология / Руководство для врачей 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 183, 190, 202–205.

[4]

[5] [6]

https://radiopaedia.org/articles/ arrested-pneumatisation-of-theskull-base-1 https://radiopaedia.org/articles/ ecchordosis-physaliphora A Case Study of Symptomatic Retroclival Ecchordosis Physaliphora: CT and MR Imaging Craig Ferguson, David B. Clarke, Namita Sinha, Jai Jai Shiva Shankar, Can J Neurol Sci 2016; 43: 210–212.

Рис. 3

В скате наблюдается четко отграниченный дефект, медиальнее которого видна костная ножка, которая является морфологическим признаком Ecchordosis physaliphora и присутствует только при поражении ската

Иллюстрация из открытых источников https://radiopaedia. org/articles/ ecchordosis-physaliphora

22

Научные статьи

Использование методов КЛКТ и МРТ в диагностике пациентов с заболеваниями ВНЧС На сегодняшний день заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одними из самых распространенных заболеваний челюстно-лицевой области (по разным данным — от 25 до 50% населения). Причинами такого высокого уровня заболеваемости являются: 1) размытость клинических признаков нарушения работы ВНЧС на ранних этапах развития; 2) отсутствие обращений пациентов с дисфункцией ВНЧС к стоматологам до момента формирования острого болевого синдрома; 3) стоматологи зачастую не уделяют должного внимания оценке состояния ВНЧС при осмотре пациентов или при анализе снимков зубочелюстной области; 4) незнание стоматологами дополнительных методов диагностики, используемых для оценки анатомического состояния и функции ВНЧС; 5) отсутствие алгоритмов диагностики и знаний по рентгеносемиотике заболеваний ВНЧС. Если провести анализ причин заболеваемости ВНЧС, можно понять, что повлиять на пациента с дисфункцией ВНЧС, который не хочет лечиться, стоматолог никак не может. Тем не менее выработать алгоритм проведения диагностики ВНЧС и установить процесс выявления таких пациентов возможно. К сожалению, ведущим рентгенологическим методом в стоматологии до сих пор остается ортопантомография (ОПТГ). Но использовать данный метод в диагностике ВНЧС категорически нельзя, потому что он обладает следующими негативными свойствами для суставов: 1) неправильное положение головок ВНЧС при позиционировании пациента с использованием прикусной пластины; 2) суммация окружающих костных тканей и невозможность оценки суставного пространства;

Е. В. Сердобинцев Врач-рентгенолог компании «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ

3) 0 тсутствие функциональных проб, таким образом, нет оценки ВНЧС в открытом положении рта. Кроме ОПТГ, из двухмерных методов диагностики можно также выделить зонографию ВНЧС, которая уже является функциональной пробой, поскольку выполняется в двух положениях: в открытом и закрытом. Но как и ОПТГ, она обладает свойством суммации, которое мешает достоверно оценить размеры суставного пространства. На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ), в некоторых случаях для оценки костных элементов сустава применяется КЛКТ. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) применяется в условиях стационара и имеет преимущество перед КЛКТ лишь при дифференциальной диагностике смешанных по плотности изменений, например при подозрении на опухолевое поражение. Рассмотрим возможности КЛКТ и МРТ в диагностике заболеваний ВНЧС и определим основные задачи использования этих методов. КЛКТ, конусно-лучевая компьютерная томография, — томографический метод диагностики, основанный на использовании рентгеновского излучения. Сустав имеет костные и мягкотканные структурные элементы. Рентгеновские лучи активно задерживаются твердыми элементами сустава, поэтому подходят в качестве основного метода для оценки последних. Однако следует помнить, что различить мягкотканные элементы сустава рентгенографическими методами вообще и КЛКТ в частности невозможно. Для оценки и суждения об их вовлеченности в патологический процесс вы сможете использовать лишь косвенные признаки, такие как, например, ширина рентгеновской суставной щели. Рис. 1

Правильное расположение осей координат КЛКТ

23

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 2

Анализ состояния ВНЧС по КЛКТ Рис. 3

Склерозирование замыкательной пластинки сустава

МРТ, магнитно-резонансная томография, — основана на других физических принципах (резонанс атомов водорода в постоянном магнитном поле) и в большей степени направлена на диагностику изменений в мягких тканях, которые богаты атомами водорода, так как содержат большое количество воды. В связи с обилием мягкотканных элементов в самом суставе, а также с зависимыми с ним функционально мышцами и связками МРТ является более универсальным и точным способом оценки патологии сустава. Он позволяет выявлять изменения как в полости сустава, в его связочном аппарате, суставном диске, так и в окружающих его мышцах и связках и даже следить за движением элементов сустава при выполнении функциональных проб. При наличии у пациента жалоб на ВНЧС нет никакой необходимости направлять его на выполнение ОПТГ или зонографии, так как эти методы не могут дать исчерпывающей информации о суставах. Поэтому первый метод, который необходимо выполнить пациенту, — КЛКТ обоих суставов в открытом и закрытом положении. Одно из главных требований к диагностике суставов — это выполнение снимков обоих суставов, так как изменения в одном суставе неизменно со временем приведут к изменениям в другом. Кроме того, анализ ВНЧС всегда необходимо проводить в сравнении обоих суставов. Рис. 4

Субхондральные кисты ВНЧС

Рис. 5

Ремоделирование головок ВНЧС

Главный принцип диагностики ВНЧС по КЛКТ — это наличие программного обеспечения с функцией интерактивности осей координат и правильное их расположение по отношению к суставу. Рис. 1 Полный алгоритм расположения осей координат для диагностики ВНЧС описан в № 6 журнала X-Ray Аrt. КЛКТ даст полную информацию о размерах суставных головок, структуре костной ткани головок нижней челюсти, суставных ямок и бугорков, а также о взаимоотношении этих структур между собой. Рис. 2 При развитии воспалительных и деструктивных заболеваний головка нижней челюсти подвергается ремоделированию суставных поверхностей. Все стадии ремоделирования можно наблюдать по данным КЛКТ. Первоначально замыкательная пластинка суставных головок подвергается уплотнению и склерозированию. Рис. 3 Далее происходит постепенное разрушение замыкательных пластинок с формированием экзофитов или субхондральных кист Рис. 4 до полной деформации головок, что приводит к невозможности выполнения своих функций. Рис. 5 Таким образом, можно с уверенностью сказать, что КЛКТ является методом выбора для диагностики костных изменений ВНЧС. Что же касается взаимоотношения головки нижней челюсти и суставной

24

Научные статьи

ямки и определения положения суставного диска, то КЛКТ дает только косвенные данные исходя из оценки суставного пространства. Если переднее и заднее суставное пространство примерно одинаково, то можно говорить о том, что суставной диск располагается в физиологическом положении. Рис. 6 Если переднее суставное пространство больше заднего, суставной диск занимает переднее положение. Рис. 7 Соответственно, увеличение заднего суставного пространства, вероятно, говорит о задней дислокации суставного диска. Рис. 8 Достоверную информацию о положении диска из всех методов лучевой диагностики может дать только МРТ. Поэтому, если после выполнения КЛКТ ВНЧС обнаруживается неправильное положение головок нижней челюсти по отношению к суставным ямкам, необходимо направить пациента на МРТ для уточнения дислокации диска, его структуры и целостности. МРТ позволит выделить изображения суставного диска для его оценки. При физиологическом положении диск должен располагаться на дне суставной ямки в виде эллипса, окутывая головку нижней челюсти сверху. Рис. 9 При открытии рта он смещается на вершину суставного бугорка, разграничивая костные структуры мыщелка и бугорка. Рис. 10 Самая распространенная дислокация суставного диска — передняя. Выделяют два варианта передней дислокации: с репозицией диска и без репозиции при открывании рта. При максимально открытом рте для суставного диска в передней дислокации с репозицией характерно правильное

Рис. 6

Переднее и заднее суставные пространства одинаковы

Рис. 7

Переднее суставное пространство больше заднего

Рис. 8

Переднее суставное пространство меньше заднего

Рис. 9

Физиологическое положение суставного диска

Литература [1]

етросов Ю. А. П Диагностика и ортопедического лечение заболеваний височнонижнечелюстного сустава Краснодар: Совет. Кубань, 2007. — 304 с.: илл.

[2] Рис. 10

Физиологическое положение суставного диска при открытом рте

уланова Т. В. Б Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и травм височнонижнечелюстного сустава : диссертация доктора мед. наук: 14.00.19 Москва, 2005. — 165 с. 62 илл.

[3]

Дэвид Сармент Конусно-лучевая компьютерная томография: прикладное использование в стоматологии и смежных областях медицины. Научно-практическое руководство Пер. с англ. под науч. ред. С. А. Кутяева. — М.: ТАРКОММ, 2014. — 316 с.: илл., фот.

25

X-Ray Art № 7 2018 Рис. 11

положение, то есть между суставным бугорком и головкой. Рис. 11 При передней дислокации без репозиции суставной диск свою функцию буфера между бугорком и головкой не выполняет, располагаясь на переднем скате бугорка. Рис. 12 Другое крайнее положение диска в сагиттальной плоскости — это задняя дислокация. Рис. 13 В этом случае головка нижней челюсти смещается кпереди, освобождая пространство диска. При открытии рта суставной диск не выполняет своей функции, находясь чаще всего на заднем скате бугорка. Рис. 14 Возможны и боковые смещения диска. При смещении мениска внутрь он будет занимать медиальное положение Рис. 15 , при наружном положении — латеральное. Рис. 16 Кроме крайних боковых положений, некоторые авторы выделяют передне-латеральное и передне-медиальное положение суставного диска, когда его смещение наблюдается в нескольких плоскостях. Таким образом, МРТ является методом выбора при патологии суставного диска ВНЧС.

Передняя дислокация суставного диска с репозицией

Рис. 12

Передняя дислокация суставного диска без репозиции

Заключение Подводя итог, стоит сказать, что при наличии дисфункции ВНЧС в первую очередь пациента стоит направлять на КЛКТ, так как врач еще не знает причину дисфункции суставов, а КЛКТ предоставляет больше информации о состоянии ВНЧС, несмотря на то, что положение суставного диска не видно, но косвенно об этом можно судить. Если же по КЛКТ подтверждаются изменения суставов, связанные с внутрисуставным диском, пациент направляется на МРТ

Рис. 13

Задняя дислокация суставного диска

Рис. 14

Задняя дислокация суставного диска, открытый рот

Рис. 15

Медиальная дислокация суставного диска

Рис. 16

Латеральная дислокация суставного диска

ПРИГЛАШАЕМ НА БЕСПЛАТНЫЕ ВЕБИНАРЫ

ОДОНТОГЕННОСТЬ VS РИНОГЕННОСТЬ. В ЧЕМ ПРИЧИНА СИНУСИТА?

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСК А Я ДИАГНОСТИК А ПАТОЛОГИИ ОКК ЛЮЗИИ В ТРАНСВЕРЗА ЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

ндивидуальные особенности • Ианатомического строения Пляскова Юлия Сергеевна К. м. н. , врачрентгенолог, руководитель н аучного отдела

верхней челюсти, приводящие к развитию синуситов арианты патологического • Всубстрата в синусе, корреляция с периапикальными изменениями. Реакция синуса на инородные тела

Новомодных Лариса Сергеевна Врач-ортодонт

еобходимые • Нрентгенологические исследования для изучения патологии окклюзии в трансверзальной плоскости к проведению ТРГ • Пвооказания фронтальной проекции и КТ

ифференциальная • Ддиагностика кисты синуса

ребования к снимку ТРГ • Тв прямой проекции

и радикулярной кисты

ребования к КТ для • Тцефалометрических измерений етодики расчета ТРГ • Мв прямой проекции. Параметры. Интерпретация етодика измерения ширины • Мверхней и нижней челюсти по КТ

КИСТОВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ВРАЧАРЕНТГЕНОЛОГА Жижина Наталья Викторовна Врач-рентгенолог

метода КЛКТ • Пв реимущества диагностике кист челюстей

•

Основные рентгенологические критерии при дифференциальной диагностике кист челюстей

емонстрация клинических • Дслучаев

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАССТРОЙСТВ ВНЧС акие методы лучевой • Кдиагностики допустимы для ВНЧС Сердобинцев Евгений Васильевич

ритерии диагностики.

• КОсновные ошибки оценки

Врач-рентгенолог, а ссистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ

• Семиотика заболеваний ВНЧС • Алгоритм визуализации КЛКТ

состояния ВНЧС

Курасов Данил Николаевич Врач-рентгенолог

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСК А Я ОЦЕНК А ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПАЦИЕНТА

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШАБЛОНЫ В ПРАК ТИКЕ ВРАЧАСТОМАТОЛОГА

етоды лучевой диагностики • Мпародонта — необходимость

сновные методы • Овизуализации в хирургии

или необоснованное назначение ценка дефектов • Окостной ткани челюстей, стандартизация их выведения для анализа аглядная демонстрация • Нпроблемы пациенту, получение достоверных данных при минимизации затрат времени

Якупова Римма Рустамовна Врач-рентгенолог

ОСНОВНЫЕ Р ЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ К РИТЕРИИ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИА ЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ О ЧАГОВ ЧЕЛЮСТЕЙ нтерпретация КЛКТ • Ипри диагностике рентгеноконтрастных очагов челюстей

Куликов Денис Олегович Руководитель отдела и нновационных технологий

едостатки двухмерных • Низображений иртуальное планирование • Воперации имплантации тапы изготовления • Эхирургического стереолитографического шаблона емонстрация клинических • Дслучаев

ОНЛАЙН-ВСТРЕЧА С ЛЕК ТОРОМ — ВОЗМОЖНОСТЬ ПОЛУЧИТЬ ЗНАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИА ЛИСТА, НА ХОД ЯСЬ В УДОБНОМ Д ЛЯ ВАС МЕСТЕ Запись на вебинары на сайте

емонстрация клинических • Дслучаев

picasso-diagnostic.ru

Больше экспертных мнений на наших страницах:

28

Научные статьи

Возможности комплексного снижения лучевой нагрузки при обследовании стоматологического пациента Д. Н. Курасов Врач-рентгенолог компании «Пикассо»

Повышенный интерес врачей к назначению КЛКТ-исследований ввиду их информативности неизбежно ведет к увеличению доли лучевой нагрузки на пациента стоматологического профиля. В статье разобраны моменты, которые позволяют минимизировать дозу, получаемую пациентом, без снижения диагностической ценности для исследователя

Проблемные свойства излучения Рентгеновские лучи — это вид электромагнитных колебаний, которые образуются в рентгеновской трубке при резком торможении ускоренных элект­ ронов в момент их столкновения с атомами вещества анода. Рентгеновское излучение можно характеризовать как совокупность его наименьших частиц — квантов или фотонов. Именно воздействие этих частиц, а точнее способность к ионизации тканей и биологическому воздействию на человеческий организм, является как негативным моментом любого рентгенологического исследования, так и фактором, который ведет технический прогресс производства КЛКТ-аппаратов в направлении уменьшения лучевой нагрузки с сохранением высокого качества исследования.

Важность современного поколения FPD в минимизации лучевой нагрузки На текущий момент КЛК-томографы имеют в качестве приемника излучения плоскопанельный детектор (flat panel detector), который состоит из сцинтиллятора с массивом тонкопленочных транзисторов. Рис. 1 В результате рентгеновские частицы преобразуются в световые фотоны. Люминофоры излучают свет, яркость которого напрямую зависит от интенсивности рентгеновского пучка.

Рис. 1

Варианты FPD различного размера

Светочувствительный элемент тонкопленочного транзистора в свою очередь генерирует элект­ роны пропорционально интенсивности фотонов. Получившийся электрический заряд сохраняется в матрице, затем считывается и преобразуется в цифровые данные, передаваемые на процессор обработки изображения. Современные поколения плоскопанельных детекторов более чувствительны к рентгеновским лучам, поэтому уже не требуется столь высокой интенсивности рентгеновского пучка для получения качественного изображения, что в свою очередь снижает лучевую нагрузку на пациента. Рис. 2а-b

Регулирование интенсивности излучения как обязательный элемент снижения дозы Интенсивность — количественная характеристика рентгеновского излучения, которая выражается количеством лучей, испускаемых трубкой в единицу времени. Интенсивность рентгеновского излучения измеряется в миллиамперах. Интенсивность рентгеновского излучения (анодный ток), помноженная на выдержку (время работы трубки), соответствует экспозиции рентгеновского излучения, которая измеряется в мАс (миллиамперах в секунду). Экспозиция — это параметр, который, так же как и интенсивность, характеризует количество лучей, испускаемых рентгеновской трубкой. Разница состоит лишь в том, что экспозиция учитывает еще и время работы трубки (так, например, если трубка работает 0,1 сек., то количество лучей будет одним, а если 0,3 сек., то количество лучей будет другим — в три раза больше). На функционирующих новых моделях дентальных томографов тип излучения трубки импульсный (то есть экспозиция снижена), что значительно сокращает полученную пациентом дозу, в отличие от аппаратов с непрерывным типом излучения. Таким образом, сила тока определяет количество фотонов рентгеновского излучения, но не их энергию. Увеличение силы тока увеличивает дозу облучения, но глубина проникновения луча не изменяется. Снижая дозу за счет уменьшения силы тока трубки, исследователь не получает значимых изменений в качестве изображения. На наших аппаратах встроены протоколы сканирования со снижением данного параметра (например, для детей). Рис. 3а-b

29

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 2

а

Детектор последнего поколения в нашем диагностическом центре a Внешний вид b Детектор прикрыт защитной пленкой

b

Напряжение — параметр, напрямую влияющий на дозу Энергия рентгеновского излучения зависит от напряжения в трубке. Корреляция: низкое напряжение — низкая энергия, повышается доза облучения поверхностных мягких тканей и уменьшается проникновение излучения в глубжележащие. Увеличение напряжения — уменьшение нагрузки на поверхностные мягкие ткани и уменьшение эффективной дозы, но увеличивается рассеянное излучение. Изменение вручную данного параметра дает широкий спектр изменения лучевой нагрузки на пациента и степени дифференцировки сканируемых структур. Целью регулирования напряжения становится получение приемлемой по качеству томограммы без необоснованного повышения ионизации тканей. Рис. 4а-c

объединяют несколько исследований малого объема в одно более крупное (метод «сшивания»). Одномоментное получение снимка на хорошем сенсоре более безопасно и удобно. Рис. 5а-c

Обратная корреляция размера воксела с дозой

Воксел изображения (образовано из слов «объемный» (англ. volumetric) и «пиксел» (англ. pixel) — элемент объемного изображения в трехмерном пространстве. Вокселы являются аналогами двумерных пикселов для трехмерного пространства. Протокол сканирования с меньшим размером воксела обеспечивает лучшее качество изображения, но гарантирует более высокую дозу облучения пациентов. Важным является тот факт, что иногда для решения диагностических задач, например оценНазначение оптимальной зоны сканирования ки размеров костного блока для последующей и грамотное его выполнение имплантации, не требуется высокого пространственного разрешения изображения. Оно только Зона сканирования FOV (field of view) — тот объем структур, который будет доступен для анализа вра- улучшит визуальное восприятие, но диагностической значимости не внесет. Корректно оценив эти чом после выполнения исследования, размер замоменты, мы можем снизить лучевую нагрузку на висит от датчика и преднастроек, выполненных пациента, выбрав специальный режим. Рис. 6 оператором. Естественно, чем меньше FOV, тем меньшую дозу получит пациент, поэтому принцип Выводы обоснования исследования и грамотное заполнение направления имеют ключевое значение. При При работе с приборами, в состав которых вхополучении снимков всей зубочелюстной системы дят источники ионизирующего облучения, нес точки зрения лучевой нагрузки следует избегать обходимо придерживаться принципа ALARA (As аппаратов с малой зоной сканирования, которые Low As Reasonably Achievable) — доза облучения

Рис. 3

Различия в визуализации одного и того же фрагмента зубочелюстной системы у ребенка при выполнении исследования с различными значениями силы тока a Низкая b Высокая. Результат доказывает, что небольшое улучшение качества томограммы даже при значительном повышении параметра силы тока в большинстве случаев не изменяет диагностической ценности изображения для определения кариеса и степени резорбции корней молочного зуба, состояния еще не прорезавшегося зуба

а

b

30

Научные статьи

должна быть настолько мала, насколько это возможно для достижения цели. То есть при применении КЛКТ необходимо четко ставить диагностическую задачу для того, чтобы принять все меры по уменьшению лучевой нагрузки на пациента. Во многих случаях врач считает, что уменьшение дозы приведет к значительному ухудшению качества изображения, что обязательно будет сопряжено со снижением диагностической ценности. Это заблуждение зачастую является ошибочным. Производители оборудования для КЛКТ внедряют в аппараты специальные режимы для снижения лучевой нагрузки, качество изображения при которых достаточно для постановки определенного диагноза. Получаемая пациентом при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии доза определяется большим количеством параметров, основные из которых — напряжение и сила тока, импульсность сканирования, качество плоскопанельного детектора, оптимальность объема зоны сканирования, регулирование разрешения изображения. Ручная регулировка этих параметров в зависимости от возраста, комплекции пациента, типа строения челюстей, нашей диагностической задачи чрезвычайно важна, и только воспользовавшись этими настройками, возможно подобрать протокол с минимальной дозой (соответствующей ALARA — принципу ICRP). Это требует большей подготовки и опыта оператора КЛК-томографа, то есть рентгенолаборанта, обязательного участия врача-рентгенолога в некоторых исследованиях, регулярного инженерного контроля аппарата, проверки качества снимков и сбора статистических данных, но подобные организационные моменты возможно реализовать в диагностическом центре с подходящим штатом квалифицированных сотрудников, результатом чего является уменьшение лучевой нагрузки на каждого пациента.

а

b

с Рис. 4

Различия в визуализации структур ЧЛО одного и того же пациента при выполнении исследования с различными значениями напряжения, подобрать правильный киловольтаж — обязанность квалифицированного рентгенолаборанта с должным уровнем подготовки и опыта a Высокое b Низкое c Оптимальное

Рис. 5

а

b

c

Разный параметр FOV: a 5 × 5 см снимок для диагностики нескольких зубов b 8 × 5 см снимок для диагностики сегмента c Снимок для оценки всей ЧЛО, включая околоносовые синусы и оба ВНЧС

31

X-Ray Art № 7 2018

а

b Рис. 6

Оценка визуализации альвеолярной кости на снимках с разным вокселом при планировании операции имплантации зуба

a Воксел 0,2 мм b Воксел 0,12 мм. Улучшение детализации и пространственного разрешения при уменьшении размеров воксела (что сопряжено с повышенной дозой, полученной пациентом) в данном случае не влияет на разметку и прогнозирование результатов операции

Литература [1]

[2]

ормы радиационной Н безопасности РФ (НРБ-99/2009) ICRP Publication 103 The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection

[5]

[6]

siklakis K., Donta C., Gavala S., T Karayiannic K., Kamenopoulou V., Hourdakis C. J. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose Cone Beam CT oubele M., Jacobs R., L Maes F., Schutyser F., Debaveye D., Bogaerts R., Coudyzer W., Vandermeulen D., van Cleynenbreugel J., Marchal G., Suetens P. Radiation dose vs image quality for low-dose CT protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosimetry 2005; 117: 211–216.

uomalainen A., Kiljunen T., S Kaser Y., Peltola J., Kortesniemi M. Dosimetry and image quality of four dental cone beam computed tomography scanners compared with multislice computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol 2009; 38: 367–378.

Eur J Radiol 2005; 56: 413–417.

[4]

[8]

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 773–82.

2007. Annals of the ICRP: 37.

[3]

alomo J. M., Rao P. S., Hans M. G. P Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose

[7]

allanti F., Lione R., Fiaschetti V., B Fanucci E., Cozza P. Low-dose CT protocol for orthodontic diagnosis Eur J Paediatr Dent. 2008; 9: 65–70.

European Commission.

Radiation Protection 136 European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology

[10]

Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2004.

[9]

Lofthag-Hansen S., ThilanderKlang A., Ekestubbe A., Helmrot E., Gröndahl K. Calculating effective dose on acone beam computed tomography device: 3D Accuitomo and 3D Accuitomo FPD Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 72–79.

oubele M., Bogaerts R., L Van Dijck E., Pauwels R., Vanheusden S., Suetens P., Marchal G., Sanderink G., Jacobs R. Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 2009; 71: 461–468.

[11]

l-Okshi A., Theodorakou C., A Lindh C. Dose optimization for assessment of periodontal structures in cone beam CT examinations Dentomaxillofac Radiol. 2017 Mar; 46 (3).

32

Научные статьи

Современные тенденции в диагностике при ортодонтическом лечении

Л. С. Новомодных Врач-ортодонт компании «Пикассо»

Введение

Диагностика — ключ к правильному планированию лечения

Современные тенденции применения новейших технологий во всех областях медицины не обошли стороной и ортодонтию, столь стремительно набирающую популярность среди всех возрастных групп населения. Взгляд на ортодонтическое лечение стремительно меняется на протяжении последних десятилетий. А современные научные и технологические достижения этому значительно способствуют. Мы уходим от шаблонных планов лечения и стараемся каждый клинический случай рассматривать индивидуально. Огромный перечень диагностических процедур позволяет подобрать для каждого пациента наиболее оптимальный и, соответственно, самый удачный с эстетической и физиологической точки зрения план лечения. И если раньше доктора лечили своих пациентов только со стороны своей профессиональной специализации — ортодонт исправлял прикус, терапевт-стоматолог лечил кариес и его последствия, ортопед-стоматолог восстанавливал утраченные зубы и устранял дефекты зубных рядов, не задумываясь, как же потом, после его лечения, будет работать следующий специалист, то теперь все доктора стараются работать в команде, обсуждая и согласовывая друг с другом наиболее оптимальный в каждом конкретном случае план лечения, работая на благо одного дела — чтобы наши пациенты получали красивые улыбки, которые были бы не только эстетически привлекательны, но и функциональны.

На этапе диагностики современные технологии дают нам возможность собрать как можно больше важной информации о пациенте. И чем больше информации о клинической ситуации пациента мы будем иметь, тем больше вероятность того, что мы учтем все подводные камни, которые могут возникнуть на этапах лечения, когда уже сложно порой бывает предложить другое направление действий в лечении. Большая часть осложнений в ортодонтии возникает по причине недообследованности пациента или за счет пренебрежения некоторыми методами диагностики. Очень информативными средствами диагностики в настоящее время являются все рентгенологические методы. Несколько лет назад триумфальное вовлечение конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологию позволило врачам-стоматологам разных специализаций проводить рентгенологическую диагностику на высоком уровне и извлекать из нее максимум полезной, диагностически важной информации. В настоящее время обязательным этапом протокола обследования ортодонтического пациента является проведение цефалометрических измерений либо по ТРГ, либо по КЛКТ. Рис. 1, 2 С цефалометрическими расчетами, проводимыми по телерентгенограммам, все прекрасно знакомы. Рис. 3 В последнее время большую популярность приобретает 3D-цефалометрия, когда основные

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

ТРГ

ТРГ на основе КТ

Пример ТРГ с обрисовкой

33

X-Ray Art № 7 2018

цефалометрические измерения проводятся на трехмерной модели черепа, полученной после конусно-лучевой томографии. Предпосылками к появлению этого метода диагностики стали недостатки традиционной телерентгенографии, а именно пространственные искажения, наложение симметричных структур друг на друга и из-за этого сложности в правильной локализации большинства цефалометрических точек, что влечет за собой появление погрешностей в измерениях. Преимуществами 3D-цефалометрии по сравнению с обычными цефалометрическими расчетами по ТРГ являются следующие: 1) Ориентация головы пациента во время исследования. Рис. 4, 5a-b При проведении ТРГ голова пациента должна быть максимально правильно расположена, чтобы в дальнейшем избежать сильных погрешностей в измерениях. При проведении 3D-цефалометрии это не имеет никакого значения, так как ориентация 3D-модели головы пациента происходит в программном обеспечении и нет необходимости волноваться, как будет позиционирован пациент во время исследования, или направлять его на переделку исследования в случае неправильной «установки» головы, как если бы это было при телерентгенографии.

2) Максимальная достоверность в нахождении цефалометрических точек и ориентиров. Рис. 6 При расчетах снимков ТРГ для ортодонтического лечения некоторые цефалометрические точки бывают плохо видны, а порой и просто неразличимы на изображении. А если еще и возникают двойные контуры в связи с наложением симметричных структур друг на друга, то становится понятно, что все измерения будут усредненного значения. При проведении 3D-цефалометрии расположение каждой точки проверяется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (по корональному, сагиттальному и аксиальному срезу) и также по самой 3D-модели. И если какая-то точка не видна на 3D-модели, ее легко можно найти по одному из срезов, и наоборот.

3) О бъемное исследование позволяет изучать череп в боковой и фронтальной проекции. Рис. 7 Программное обеспечение для работы с КТ позволяет строить различные плоскостные изображения на его основе. То есть из КТ размеров 15 × 15/16 × 16 см позволяет строить ТРГ в боковой и прямой проекции, а также ОПТГ. После проведения 3D-цефалометрии мы получаем не только трехмерные расчеты, но и возможность рассчитать плоскостные снимки, используя все пре­имущества по работе с КТ.

4) Возможность изучения состояния костной ткани и кортикальных пластинок. Рис. 8a-b Перемещение зубов во время ортодонтического лечения в костной ткани происходит порой на значительные расстояния, что может привести к проблемам с костной тканью в области конкретного зуба или группы зубов в дальнейшем. А если положение зуба уже было критичным, то ортодонтическое лечение может усугубить ситуацию и приводит к таким серьезным осложнениям, как резорбция кортикальной пластинки или резорбция верхушки корня конкретного зуба. Все эти осложнения ортодонтического лечения можно будет предвидеть и предотвратить, если провести диагностику по КТ с использованием всех необходимых измерений.

5) Адекватное изучение скелетной асимметрии, дифференцирование скелетной патологии от функциональной. Рис. 9 Для изучения асимметрии лица ортодонтам приходится проводить расчеты по ТРГ в прямой проекции, что само по себе несет очень много погрешностей. Наиболее правильную информацию о строении черепа можно получить, только анализируя его в объеме. И такую информацию мы можем получить после проведения 3D-цефалометрии. Измерения 1:1 любых структур челюстно-лицевой области делают 3D-цефалометрию интересной не только для ортодонта, но и для ортогнатического хирурга. Итак, в арсенале ортодонтов и ортогнатических хирургов появилось еще одно мощное средство при проведении диагностики, которое позволяет с большей уверенностью использовать его при планировании лечения и постановке диагноза.

Рис. 4

Рис. 5

Ориентация головы пациента во время проведения исследования КЛКТ

Положение 3D-модели после проведения ориентации в программе Dolphin Imaging

34

Научные статьи Выводы Целью современного ортодонтического лечения является не только работа над эстетикой и красотой улыбки, над выравниванием зубов и восстановлением прикуса, но и создание функциональной окклюзии, получение стабильных результатов лечения и сохранение здорового пародонта. Все новейшие разработки направлены на то, чтобы доктор мог в максимально короткие сроки провести диагностику на высоком уровне, получить важную информацию и подобрать для пациента рацио­ нальный план и метод лечения, провести лечение максимально комфортно для пациента и достичь хороших стабильных высокоэстетичных и, самое главное, функциональных результатов. Современное лечение характеризуется использованием новых технологий, которые помогают в работе, начиная с самых первых этапов — с этапа проведения диагностики — и заканчивая ретенционным периодом. И на каждом из этапов они максимально упрощают и убыстряют работу врачей-ортодонтов без потери качества оказываемой помощи, результатом которой будут счастливые улыбки довольных пациентов.

Рис. 6

Проверка расположения каждой точки на трех срезах, а также по 3D-модели

Литература [1]

carfe W. C., Farman A. G., Sukovic P. S Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice Journal of the Canadian Dental Association. 2006; 72:75–80.

[2]

Van Vlijmen O. J. C., Bergé S. J., Swennen G. R. J. Comparison of cephalometric radiographs obtained from Cone-Beam computed tomography scans and conventional radiographs American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2009; 67:92–7.

[3]

agravère M. O., Major P. W. L Proposed reference point for 3-dimensional cephalometric analysis with cone-beam computerized tomography Am J Ortho Dentofacial Orthop. 2005; 128:657–60.

[4]

oshiri M., Scarfe W. C., Hilgers M. L., Scheetz J. P., M Silveira A.M., Farman A.G. Accuracy of linear measurements from imaging plate and lateral cephalometric images derived from cone-beam computer tomography Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132:550–560.

[5]

lszewski R., Zech F., Cosnard G., Nicolas V., O Macq B., Reychler H. Three-dimensional computed tomography cephalometric craniofacial analysis: experimental validation in vitro Int J Oral Maxillofac Surg. 2007; 36:828.

[6]

eriago D.R., Scarfe W.C., Moshiri M., Scheetz P J.P., Silveira A. M., Farman A. G. Linear accuracy and reliability of Cone Beam CT derived 3-dimensional images constructed using an orthodontic volumetric rendering program Angle Orthod. 2008; 78:387–95.

Рис. 7

[7]

Возможности построения ТРГ в прямой и боковой проекции на основе 3D-модели, полученной в результате КЛКТ

evidanes L., Oliveira E. F., Motta A., Phillips C., C Burke B., Tyndall D. Head orientation in CBCT-generated cephalomgrams Angle Orthod. 2009; 79:971–977.

[8]

alçaci R., Öztürk F., Sökücü O. N A comparison of two-dimensional radiography and three-dimensional computed tomography in angular cephalometric measurements Dentomaxillofacial Radiology. 2010; 39:100–106. doi: 10.1259/dmfr/82724776.

X-Ray Art № 7 2018

ВЫСОЧАЙША Я ТОЧНОСТЬ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

а

ПРЕИМУЩЕСТВА 3D-ЦЕФА ЛОМЕТРИИ

b Рис. 8

a Визуализация мезиально-щечного корня первого моляра на верхней челюсти и резорбции кортикальной пластинки на аксиальном срезе b Мезиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти за пределами кортикальной пластинки на корональном и сагиттальном срезах

методика — новый уровень проведения • новая диагностики; и прецизионная расстановка точек • быстрая и получение наиболее достоверных измерений; • сочетание анализа боковой и фронтальной ТРГ; • идеальный метод выявления скелетных асимметрий; диагностика скелетных • дифференциальная и функциональных нарушений; сразу всех основных рентгеновских снимков, • получение необходимых ортодонту (ОПТГ, ТРГ, томограмма ВНЧС, НПП);

просмотра и демонстрации пациенту • возможность 3D-модели с расставленными точками; выбор 2D-цефалометрических анализов, • большой выполненных по 3D-модели.

ПРИ ЗАК АЗЕ УСЛУГИ 3D-ЦЕФА ЛОМЕТРИИ ВЫ ПОЛУЧАЕТЕ

рентгеновские снимки • основные с возможностью дальнейшей распечатки (ОПТГ, ТРГ головы в любой проекции, созданные на основе трехмерной модели);

измерений, полученную после • таблицу цефалометрического анализа; рентгенодиагностическое • трехмерное исследование черепа (результаты Рис. 9

направляются по электронной почте).

3D-фронтальный расчет. Оценка симметричности строения черепа

picasso-diagnostic.ru

Больше экспертных мнений на наших страницах:

36

Научные статьи

Новая анатомическая номенклатура корней и их каналов. Моляры нижней челюсти Адаптированный перевод на русский язык: П. Б. Коротков Врач-рентгенолог высшей категории, член Европейского общества радиологов И. Ю. Прохоров Врач-рентгенолог Ю. С. Пляскова К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо»

Denzil Valerian Albuquerque1, Jojo Kottoor2, Natanasabapathy Velmurugan3 1

Private Practice, Mumbai 400050, India

2

epartment of Conservative Dentistry D and Endodontics, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, Ernakulam, Kerala 686691, India

3

epartment of Conservative Dentistry D and Endodontics, Meenakshi Ammal Dental College and Hospital, Alapakkam Main Road, Maduravoyal, Tamil Nadu, Chennai 600095, India

Введение Номенклатура предполагает использование терминов для понимания друг друга специалистами одной профессии. Знание терминологии помогает в диагностике и лечении пораженных зубов. Первый моляр нижней челюсти прорезывается ранее всего, он чаще всего подвержен эндодонтическим процедурам. Типично этот зуб имеет два корня, три или четыре канала. Чаще всего нижнечелюстные моляры имеют два отдельных корня — мезиальный и дистальный. Мезиальный корень содержит два основных канала — мезиально-язычный (далее — МЯ) и мезиально-щечный (далее — МЩ). Дистальный корень может иметь один

канал, именующийся дистальным (далее — Д), или содержать два канала — дистально-язычный (далее — ДЯ) или дистально-щечный (далее — ДЩ). Доказано, что моляры нижней челюсти могут иметь разные варианты строения корней и каналов. Варианты развития основных корней — от двух до четырех, в то время как варианты анатомии канальной системы могут варьировать от одного канала в корне до семи каналов. В литературе описаны множественные нетипичные и разнообразные термины, которые служат для описания одних и тех же морфологических вариантов строения этих зубов. Таблица 1 В качестве альтернативы используются

Номенклатура корней

Номенклатура каналов

Ссылка

М, ДЩ, МД, ДЯ

МЩ, МЯ, ДЩ, СД, ДЯ

5

М, Д

МЩ, МЯ, СД, ДЩ, ДЯ

15

М, ДЩ, ДЯ

МЩ, МЯ, ДЩ, ДЯ, СД или третий дистальный

12

М, Д

МЩ, СМ, МЯ, Д

16

М, Д

МЩ, СМ, МЯ, ДЩ, ДЯ

13

М, Д

М, Д

11

Radix entomolaris

17

Radix paramolaris

18

МЩ, МЯ, Д

МЩ1, МЩ2, МЯ1, МЯ2, ДЩ, Д, ДЯ

17

МЩ, МЯ, ДЩ, ДЯ

МЯ, МЩ, ДЯ, СД, ДЩ1, ДЩ2

10

М, ДЩ, ДЯ

Два мезиальных, три дистальных

19

М, Д

Четыре мезиальных, один дистальный

20

Мезиоцентральный канал

21

М, Д

МЩ, МЯ, третий мезиальный, ДЩ, ДЯ

22

М, ДЩ, ДЯ

МЩ, МЯ, 2ДЩ, 1ДЯ

9

Таблица 1

Варианты анатомии корней и каналов моляров нижней челюсти по данным разных авторов с множественными терминами, которые использовались для обозначения этих аберраций

Обозначения: М — мезиальный МЩ — мезиально-щечный МЯ — мезиально-язычный СМ — срединный мезиальный Д — дистальный ДЩ — дистально-щечный ДЯ — дистально-язычный СД — срединный дистальный

37

X-Ray Art № 7 2018

одни и те же названия для обозначения двух разных анатомических вариаций. Например, канал, расположенный между ДЩ и ДЯ, альтернативно именуют срединным дистальным, дистальным или третьим дистальным. Также каналы, расположенные в однотипных анатомических позициях, должны быть дифференцированы, для этого необходимо использовать общепринятые суффиксы, аналогичные традиционным названиям их верхнечелюстных аналогов, то есть МЩ1, МЩ2, МЯ1, МЯ2. В дополнение несколько авторов описывают вариативность анатомии множественных каналов корня в виде простого упоминания их числа (то есть два мезиальных или три дистальных, два дистально-щечных канала и т. д.). Само число отражает только наличие дополнительных канала(ов) без дополнительной информации о вариантах канальной системы. По данным различных классификаций, использование чисел (МЩ1, МЩ2, МЯ1, МЯ2, ДЩ1, ДЩ2 или два мезиальных) для описания дополнительных каналов очень необычно для номенклатуры. Результатом является то, что отсутствует единомыслие в понимании анатомии моляров нижней челюсти. Это подчеркивает необходимость и важность номенклатуры, которая принимает все эти факторы и улучшает взаимопонимание, повышает образованность в знании вариативности анатомии корней и каналов. На сегодняшний день нет номенклатуры, которая бы одномоментно отражала взаимоотношение корня и каналов моляров нижней челюсти. Было достигнуто общее согласие в отношении понимания внешних и внутренних аберраций моляров, но консенсус не был зафиксирован

в отношении номенклатуры аберраций. Цель этой статьи — предложить новую номенклатуру, всесторонне описывающую анатомию корней и каналов моляров нижней челюсти.

Номенклатура корней и каналов Номенклатура каналов 1) Основные каналы в двухкорневых нижнечелюстных молярах: ¶¶ чаще всего имеют место два корня — мезиальный и дистальный; ¶¶ в мезиальном корне присутствуют мезиально-щечный (МЩ) и мезиально-язычный (МЯ) каналы, которые расположены более мезиально или щечно либо более мезиально и язычно соответственно; Рис. 1а ¶¶ когда дистальный корень содержит один канал и этот канал расположен центрально, его именуют дистальным каналом (Д); Рис. 1а ¶¶ частый вариант строения дистального корня — два канала, каждый из которых рассматривается как основной канал. Каждый из них будет назван по своему расположению — дистально-щечным (ДЩ) и дистально-язычным (ДЯ); Рис. 1b ¶¶ кроме того, расположение устья основного канала может быть использовано для названия основного канала (МЩ, МЯ, Д, ДЩ, ДЯ), при этом название канала будет противоположно его устьевому отверстию.

2) Дополнительные каналы в двухкорневых нижнечелюстных молярах: ¶¶ когда дополнительный канал расположен между двумя главными, приставка

Рис. 1

а

b

c

d

Диаграммное представление моляров нижней челюсти на уровне пульпарной камеры, иллюстрирующее название различных конфигураций каналов согласно предложенной номенклатуре. Основные каналы обозначены в соответствии с традиционным подходом под буквами а и b a МЩ — мезиально-щечный, МЯ — мезиально-язычный и Д — дистальный b МЩ — мезиально-щечный, МЯ — мезиально-язычный, ДЩ — дистально-щечный и ДЯ — дистально-язычный c Дополнительный канал, расположенный в дистальном корне между двумя основными, — срединный дистальный, СрД d Д ва дополнительных канала, расположенных в дистальном корне, называются язычнодистально-щечным (Я-ДЩ) и щечно-дистально-язычным (Щ-ДЯ) Канал корня Полость зуба Зуб

38

Научные статьи Варианты строения корней «срединный», обозначаемая как «C», добавля- 1) Двухкорневой нижнечелюстной моляр: ется для описания анатомического полож嶶 все каналы расположены внутри двух главния. Наименование дополнительного канала ных корней. Это означает, что когда каналы может быть определено исходя из мезионазваны без упоминания об их расположении дистального его расположения, то есть «мев корнях, то эти каналы расположены в соотзиальный» или «дистальный». Таким образом, ветствующих корнях. канал может именоваться срединным мезиальНапример, в двухкорневом моляре нижней ченым (далее — СМ), срединным дистальным (далюсти, содержащем четыре основных канала, лее — СД). Рис. 1с, 5е, 5f эти каналы будут именоваться МЩ, МЯ, ДЯ, ДЩ.

3) Множественные дополнительные каналы 2) Трехкорневой моляр: в двухкорневых нижнечелюстных молярах: ¶¶ в случаях, когда два корня расположены в оᶶ если присутствует два дополнительных каласти одного основного, при этом каждый конала в основном корне (например, четыре карень содержит один канал, эти корни и их нала в одном корне), они должны именоватьканалы называются согласно вышеперечисся согласно щечно-язычному расположению ленным критериям, но к названию канала по отношению к ближнему основному каналу. третьего корня добавляют суффикс «К»; Приставка «щечно» или «язычно» должна быть ¶¶ суффикс «К» добавляют только к дополнидобавлена к названию основного канала, к котельному корню (корням), при этом в корне торому ближе располагается дополнительный должен быть один канал; канал. Например, 4 канала в дистальном ко𶶠у трехкорневого моляра, два корня которого не, расположенные на одной линии, будут имерасполагаются дистально (мезиальный, дисноваться как дистально-щечный, язычно-дистально-щечный и дистально-язычный корни), тально-щечный, щечно-дистально-язычный, содержащие четыре канала, эти каналы будут дистально-язычный. Рис. 1d называться МЩ, МЯ, ДЩК, ДЯК. Рис. 2b

Рис. 2

а

b

c

d

Канал корня Полость зуба Корень Зуб

Диаграммное представление различных конфигураций корней и каналов моляров нижней челюсти согласно предложенной номенклатуре: a Названия каналов останутся неизменными, если основные корни содержат основные каналы; МЩ — мезиальнощечный, МЯ — мезиальноязычный, ДЩ — дистально-щечный, ДЯ — дистально-язычный или дистальный — Д b У моляров нижней челюсти с дополнительным дистальным корнем названия каналов в основном мезиальном корне не будут изменены, если он содержит два основных канала. Каналы в двух дистальных корнях названы на основе их анатомического положения, как упоминалось ранее, и обозначаются с добавлением суффикса «К». Таким образом, вариации дистального корня и канала будут обозначаться как дистально-щечный (ДЩК) и дистально-язычный (ДЯК) c Когда три отчетливых дистальных корня присутствуют и в каждом из этих корней содержится единственный канал, дистальные каналы называются дистальнощечным (ДЩК), срединным дистальным (СДК) и дистальноязычным (ДЯК) d Д ва отчетливых дистальных корня с дистально-щечным корнем, содержащим два канала, суффикс «к» при этом добавляется к названиям всех каналов, содержащихся в дополнительном дистально-щечном корне, вместо «К», язычно-дистально-щечный (Я-ДЩк), дистально-щечный (ДЩк) каналы

39

X-Ray Art № 7 2018

3) Четырехкорневой моляр: ¶¶ в случае когда три корня расположены в области одного главного (мезиального или дистального) и каждый из этих корней содержит канал, то каналы именуются по анатомическому расположению корней: мезиально-щечным, срединным мезиальным, мезиально-язычным — для мезиального, и дистально-щечным, срединным дистальным, дистально-язычным — для дистального. Дополнительно суффикс «К» добавляется к названию канала. Таким образом, номенклатура каналов будет МЩК, СМК, MЯК, ДЩК, СДК, ДЯК. Рис. 2с 4) Трех- или четырехканальные моляры с множеством каналов в дополнительных корнях: ¶¶ в случае когда в любом из дополнительных корней присутствует два или более каналов, добавляется префикс «Щ», «Я», «М»; ¶¶ однако название каждого из каналов этого дополнительного корня должно содержать «К». Например, два канала в щечно-язычной плоскости в дополнительном дистально-щечном корне будут именоваться Я-ДЩк и ДЩк. Рис. 2d

Каналы будут именоваться следующим образом: например, C-образная конфигурация каналов, включающая МЯ и ДЩ с независимым каналом МЩ, будет иметь вид С-MЯ-ДЩ, MЩ. Рис. 3с Эта схема обозначения также будет уместна для сросшихся корней, которые содержат C-образный канал; ¶¶ в случае если зуб содержит один канал С-образной формы, он именуется центральным С-образным, или С-Цн. Например, С-ЦнМЩ-МЯ образуют С-образный центральный канал, простирающийся от МЩ до МЯ. Рис. 3d, 5с и 5d Предлагаемая формула обозначения корней и каналов подобна формуле XK, где Х — это анатомическое расположение канала, K — дополнительный корень. В случае когда много каналов располагается в дополнительном корне, формула принимает вид ХОк, где Х — анатомическое расположение канала относительно основного (О) канала , к — дополнительный корень с множеством каналов. Предлагаемые формулы применимы для различной модификации корней и каналов нижнечелюстных моляров, кроме случаев с редким анатомическим строением.

Варианты редкого анатомического строения: ¶¶ в случае когда один канал расположен в мезиальном корне нижнечелюстного моляра, его именуют мезиальным, или «M»; Рис. 3а ¶¶ в случае, когда однокоренной моляр имеет один канал, его именуют центральным, или «Цн»; Рис. 3b ¶¶ когда присутствуют С-образные каналы, префикс «C» добавляется к названию канала.

Номенклатура на основе анатомического расположения способствует более понятному описанию. Термины, которые со временем стали популярны из-за их простоты, часто неуместны и не точны. Такие термины не могут анатомически определять местоположение каналов и не имеют аналогов в научной терминологии. Настоящая номенклатура основана на использовании анатомических терминов для обозначения корней и их каналов. Это соответствует

Обсуждение

Рис. 3

Диаграммное представление различных конфигураций корней и каналов моляров нижней челюсти согласно предложенной номенклатуре: a Единственный канал в каждом основном корне, названный мезиальным (М) и дистальным (Д); b Однокорневой моляр нижней челюсти с центрально расположенным единственным каналом, названный центральным каналом, обозначенный как Цн; c Моляр нижней челюсти с С-образным каналом, простирающимся от мезиальноязычного (МЯ) до дистальнощечного (ДЩ), и отдельный мезиально-щечный (МЩ) канал, будут обозначены как С-МЯ-ДЩ, МЩ; d Моляр нижней челюсти с С-образным центральным каналом, простирающимся от МЩ до МЯ, обозначается как С-Цн-МЩ-МЯ

M

а

b

c

d Канал корня Полость зуба Корень Зуб

40

Научные статьи

традиционным подходам к терминологии, которая базируется на анатомии. Однако в дополнение к традиционно используемым терминам предлагаемые пояснения помогают точно обозначать корни и каналы, включая редкие морфологические варианты, основанные на анатомических вариантах. Рай описал эндодонтическое лечение двухкорневого нижнечелюстного моляра с семью корневыми каналами, которые были названы MБ1, MБ2, MЯ1, MЯ2, ДЩ, Д и ДЯ. Рис. 4а Хотя традиционно термин «дистальный» (Д) был использован для описания одного главного канала в основном дистальном корне, автор назвал канал, расположенный на середине расстояния между ДЩ- и ДЯ-каналами, термином Д. Кроме того, каналы между МЩ- и МЯ-каналами были идентифицированы с использованием нумерации MЩ2 и MЯ2. Это подчеркивает отсутствие ясности в традиционном подходе к обозначению каналов моляров нижней челюсти, основанном на их местоположении. Согласно предлагаемой нами классификации, каналы в таком случае будут называться МЩ, Я-МЩ, Щ-МЯ, МЯ, ДЩ, СД и ДЯ. Рис. 4b Первый моляр нижней челюсти, имеющий четыре корня (МЩ, МЯ, ДЩ, ДЯ) и шесть каналов, которые

именуют МЩ, МЯ, ДЩ1, ДЩ2, СД, ДЯ. Рис. 4с По нашей номенклатуре каналы будут именоваться МЩK, МЯK, ДЯK, ДЩк, М-ДЩк, Я-ДЩк. Рис. 4d Понятно, что каналы MЩ, MЯ и ДЯ являются отдельными каналами в соответствующих корнях, тогда как корень ДЩ имеет три различных канала. В номенклатуре выделяется радикс энтомолярис (RE) и радикс парамолярис (RP). По мнению авторов, каждая вариация корней должна быть идентифицирована на анатомической основе без использования отдельных наименований. Кроме того, многие другие морфологические вариации, которые не могут быть идентифицированы как RE или RP также были зарегистрированы, но каких-либо конкретных терминов или определенных наборов критериев для их обозначения не существует. Таким образом, описания этих вариантов строения корней как дополнительный ДЯ- или дополнительный МЩ-корень наряду с конфигурацией канала просты и уместны. Рис. 2d, 4d, 5a и 5b

Рис. 4

а

b

c

d Канал корня Полость зуба Корень Зуб

Диаграммное представление различных конфигураций корней и каналов моляров нижней челюсти согласно предложенной номенклатуре a Иллюстрация полости доступа первого моляра нижней челюсти, показывающая расположение семи каналов, содержащихся в основных корнях и названных с использованием традиционной номенклатуры. МЩ — мезиальнощечный, МЯ — мезиальноязычный, ДЩ — дистальнощечный, ДЯ — дистально-язычный, Д — дистальный b Названия каналов в (а) в соответствии с предлагаемой анатомической номенклатурой, язычно-мезиальнощечный (Я-МЩ), щечно-мезиальноязычный (Щ-МЯ), СД — срединный дистальный c Д иаграммная иллюстрация полости доступа первого моляра нижней челюсти, показывающая положение шести каналов, содержащихся среди четырех корней и названных с использованием традиционной номенклатуры d Названия каналов, показанные в (c) в соответствии с рекомендованной номенклатурой, которая четко передает информацию о корневой и канальной морфологии зуба. Cуффикс «к» добавляется к наименованию канала, чтобы обозначить дополнительный корень либо корни с единственным каналом (МЩК — мезиальнощечный, МЯК — мезиально-язычный, ДЯК — дистально-язычный); суффикс «к» добавляется к наименованиям всех каналов в дополнительном корне, содержащем несколько каналов (Я-ДЩк — язычно-дистально-щечный, С-ДЩк — срединно-дистально-щечный, ДЩк — дистально-щечный)

41

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 5

Клинические и рентгенологические изображения анатомических аберраций, демонстрирующие использование предложенной номенклатуры: a, b Д но пульповой камеры, показывающее дополнительный дистально-язычный корень и канал (ДЩК) и дистальноязычный канал (ДЯК) в дистально-щечном корне; МЩ — мезиально-щечный, МЯ — мезиально-язычный с С-образный центрально расположенный (Цн) канал, простирающийся от мезиальнощечного (МЩ) до дистальнощечного (ДЩ) участка зуба в пределах одного корня d, f, g Три канала в мезиальном корне первого моляра нижней челюсти: СМ — срединный мезиальный, Д — дистальный

ДЯК

МЯ МЩ

а

b

С-Цн-МЩ-ДЩ

c

d

МЩ СМ МЯ

Д

f

g

Литература [1]

. M. Roberson, T C. M. Sturdevant Fundamentals in tooth preparation Studevants’s Art and Science of Operative Dentistry, T.M.Roberson, H.O.Heymann, and E.J.Swift Junior, Eds., pp. 269– 309, Mosby Elsevier, St Louis, Mo, USA, 4th edition, 2002.

[2]

. C. Burns, E. J. Herbranson R Tooth morphology and access cavity preparation Pathways of the Pulp, S. Cohen and R.C.Burns, Eds., pp. 173–229, Mosby, St Louis, Mo, USA, 8th edition, 2002.

[3]

. J. Vertucci, J. E. Haddix, F L.R.Britt Tooth morphol ogy and access cavity preparation Pathways of the Pulp, S.Cohen and K.M.Hargreaves, Eds., pp. 148–232, Mosby, St Louis, Mo, USA, 9th edition, 2006.

[4]

. Friedman, J. Moshonov, S and A. Stabholz Five root canals in a mandibular first molar Endodontics and Dental Trauma tology, vol. 2, no. 5, pp. 226–228, 1986.

[5]

. J. Lee, K. H. Jang, S L. S. W. Spangberg et al.

Three-dimentional visualization of a mandibular first molar with three distal roots using computer-aided rapid prototyping Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, vol. 101, no. 5, pp. 668–674, 2006.

[6]

. Schäfer, D. Breuer, E S. Janzen The prevalence of threerooted mandibular permanent first molars in a German pop-ulation Journal of Endodontics, vol. 35, no. 2, pp. 202–205, 2009.

[7]

. S. Reeh E Seven canals in a lower first molar

[13]

Journal of Endodontics, vol. 30, no. 3, pp. 185–186, 2004.

[14]

Journal of endodontics, vol. 24, no. 7, pp. 497–499, 1998.

[8]

. R. G. Fava, I. Weinfeld, L F. P. Fabri, C. R. Pais Four second molars with single roots and single canals in the same patient

[15]

. Kimura, K. Matsumoto Y Mandibular first molar with three distal root canals International Endodontic Journal, vol. 33, no. 5, pp. 468–470, 2000.

[10]

[16]

Journal of Endodontics, vol. 33, no. 12, pp. 1481–1483, 2007.

[11] J. Krithikadatta,

. B. Barletta, S. R. Dotto, F M. S. Reis, R. Ferreira, and R. M. Travassos Mandibular molar with five root canals Australian Endodontic Journal, vol. 34, no. 3, pp. 129–132, 2008

. H. La, D. H. Jung, E. C. Kim, S K. S. Min Identification of independent middle mesial canal in Mandibular first molar using cone-beam computed tomography imaging

[17] R. J. G. De

Moor, C. A. J. G. Deroose, F. L. G. Calberson The radix entomolaris in mandibular first molars: an endodontic challenge International Endodontic Journal, vol. 37, no. 11, pp. 789–799, 2004.

[18]

. L. Calberson, R. J. De Moor, F C. A. Deroose The radix entomolaris and paramolaris: clinical approach in endodontics Journal of Endodontics, vol. 33, no. 1, pp. 58–63, 2007.

L.E. Quackenbush Mandibular molar with three distal root canals Endodontics and Dental Traumatology, vol. 2, no.1, pp. 48– 49, 1986.

[20]

. G. Kontakiotis, E G. N. Tzanetakis Four canals in the mesial root of a mandibular first molar. A case report under the operating microscope Australian Endodontic Journal, vol.

33, no. 2, pp. 84–88, 2007.

[21]

. Kottoor, R. Sudha, J N. Velmurugan Middle distal canal of the mandibular first molar: a case report and literature review

Journal of Endodontics, vol. 36, no. 3, pp. 542–545, 2010.

Journal of Endodontics, vol. 36, no. 10, pp. 1712–1716, 2010.

[12]

[19]

International Endodontic Journal, vol. 43, no. 8, pp. 714–722, 2010.

. Ghoddusi, N. Naghavi, J M. Zarei, E. Rohani Mandibular first molar with four distal canals

J. Kottoor, C. S. Karumaran, G. R. Rayan Mandibular first molar having an unusual mesial root canal morphology with contradictory cone-beam computed tomography findings: a case report

. V. De Pablo, R. Estevez, O M. Péix Sańchez, C. Heilborn, N. Cohenca Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review Journal of Endodontics, vol. 36, no. 12, pp. 1919–1931, 2010.

International Endodontic Journal, vol. 33, no. 2, pp. 138–142, 2000.

[9]

. Baugh, J. Wallace D Middle mesial canal of the mandibu lar first molar: a case report and literature review

. F. Navarro, A. Luzi, L A. A. García, A. H. García Third canal in the mesial root of permanent mandibular first molars: review of the literature and presentation of 3 clinical reports and 2 in vitro studies Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, vol. 12, no. 8, pp. E605–E609, 2007.

[22]

L. Holtzmann Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals International Endodontic Journal, vol. 30, no. 6, pp. 422–423, 1997.

[23]

. S. Weine F Endodontic Therapy Mosby Elsevier, StLouis, Mo, USA, 5th edition, 1996.

ВЫ ТРАТИТЕ МНОГО ВРЕМЕНИ НА ИЗУЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ? Построить панорамный реформат—2–3 минуты Открыть диск—5 минут Вывести корни и каналы для обеих челюстей — до 1,5 часов

ДОВЕРЬТЕ ОПИСАНИЕ НАМ— МЫ СОХРАНИМ ВАШЕ ВРЕМЯ И ПОЗАБОТИМСЯ О КАЧЕСТВЕННОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ЗА ЭТО ВРЕМЯ ВЫ МОГЛИ БЫ:

Поставить 3 пломбы Вылечить 2–3 корневых канала Установить 3–6 имплантатов Отдохнуть

Изучить готовое описание—10 минут ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ НЕЗАВИСИМОГО ВРАЧА-РЕНТГЕНОЛОГА ПРИ ОПИСАНИИ ИСС ЛЕДОВАНИЙ:

• Проводим анализ всех зубов • При выявлении патологических изменений даем детальное описание • Наглядно иллюстрируем проблемные зоны скриншотами • При возникновении вопросов наш врач-рентгенолог проконсультирует вас и даст комментарии к описанию

• По запросу отправляем описание на электронную почту врача picasso-diagnostic.ru

Больше экспертных мнений на наших страницах:

44

Клинические исследования

Один на миллион: синдром Гарднера Ю. С. Пляскова К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо»

The devil is in the details «Дьявол в деталях» — выражение, означающее, что в любом явлении есть малозаметные составляющие, которые сильно влияют на его суть

Сталкиваясь с неизлечимым заболеванием на этапе, когда медицинская помощь почти бессильна, я часто думаю: а если бы еще тогда, в самом начале болезни, больше уделили внимания, не спешили, попросили помощи у коллег на этапе случайной находки, высказали подозрение, то исход мог быть совершенно другим. Конечно, современная медицина обладает всем необходимым арсеналом для успешной диагностики, но, как правило, основную роль играет человеческий фактор. Да, мои дорогие врачи, именно от нас с вами зависит очень много. Одним из ярких примеров в подтверждение этих слов может стать своевременная диагностика синдрома Гарднера. Особенность заключается в том, что именно врачи-стоматологи играют важную роль в обнаружении ранних признаков этой болезни. Синдром назван в честь Элдона Дж. Гарднера (1909–1989), генетика, который впервые описал его в 1951 году. Синдром Гарднера (GS) — это генетическое заболевание, наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако приблизительно 20% случаев представляют собой спонтанные мутации, о которых не сообщалось ни в одной семейной истории. Характеризуется триадой: полипами толстой кишки, множественными остеомами, опухолями кожи и мягких тканей. Существенной особенностью GS является высокий риск малигнизации полипов с развитием колоректального рака, который в течение жизни составляет около 95–100%. В настоящее время нет лекарств, и в его более развитых формах он считается терминальным диагнозом с ожидаемой продолжительностью жизни 35–45 лет. Раннее выявление симптомов важно для продления жизни пациента. В США один человек на миллион страдает от синдрома Гарднера. При этом частота встречаемости семейного полипоза (FAP) — 1 на 8000 рождений. Но каждый наследственный полипоз необходимо детально изучать.

В этой статье уделено большое внимание признакам, которые может диагностировать врач-стоматолог при проведении осмотра пациента и изу­ чении ортопантомограммы и компьютерной томографии. Большинство кожных поражений, наблюдаемых у лиц с GS, присутствуют в виде множественных эпидермоидных кист на лице, в мозговом отделе черепа и конечностях. Они являются доброкачественными поражениями, которые возникают в раннем возрасте, в период полового созревания. Рис. 1a-b Зубные аномалии встречаются в 70% случаев, они проявляются в виде первичной адентии, ретенированных, сверхкомплектных зубов, гиперцементоза, множественного кариозного процесса. Сообщалось также о трудностях при экстракции зубов из-за анкилоза. Скелетные аномалии, наиболее распространенные из которых — остеомы, являются существенным компонентом синдрома Гарднера, встречаются в 85% случаев. Эти доброкачественные опухоли характеризуются медленным непрерывным ростом и чаще всего встречаются в нижней челюсти, мозговом отделе черепа (наиболее часто — в лобной кости) и околоносовых пазухах. Боль редко наблюдается у таких пациентов, опухоли протекают бессимптомно. Остеомы и одонтомы наблюдаются в постпубертатный период. Остеомы могут быть периферическими в виде наружных выростов либо центральными эностозами, которые обнаруживаются только рентгенографически. Радиографический вид любого типа представляет собой локализованное рентгеноконтрастное (склеротическое) поражение с резкой границей. Также был описан и другой тип поражения, который проявляется как большая рентгеноконтрастная область в любой челюсти или упоминается как широко распространенное рентгеноконтрастное поражение костной ткани.

Рис. 1

а

b

Синдром Гарднера a Голова мужчины с синдромом Гарднера. Источник: www.healthh.com b Рука мужчины с синдромом Гарднера. Источник: www.gidmed.com

45

X-Ray Art № 7 2018

В нижней челюсти встречаются два типа остеом: центральные или периферические. Расположенные в центре остеомы характерно близки к корням зубов, а периферические типы возникают из кортикальной пластинки и чаще всего наблюдаются под углом нижней челюсти. Угол нижней челюсти является особенно патогноманичным участком. Встречаются остеомы и в мыщелковых отростках нижней челюсти. Стоить помнить, что одиночная остеома челюсти часто бывает случайной находкой, но если обнаружено более трех таких повреждений, это должно наводить на мысль о синдроме Гарднера. Рост остеом вызывает асимметрию лица. Рис. 2 После диагностики остеом и одонтом они должны быть подвергнуты резекции под общей анестезией в труднодоступных областях, таких как околоносовые пазухи, мыщелковый отросток и область угла нижней челюсти. После неадекватной хирургии можно увидеть рецидив. Ортодонтическое лечение не является приемлемым вариантом для этих пациентов, поскольку остеомы и повышенная плотность кости будут препятствовать движению зубов. Плотность кости настолько высока, что удаление зубов затруднено. Важна гистопатологическая оценка резецированных тканей после хирургического вмешательства. После хирургического вмешательства рецидивы бывают редко. Рентгенологическая картина синдрома Гарднера: метод исследования — конусно-лучевая компьютерная томография верхней и нижней челюсти. Построена панорамная реконструкция верхней челюсти в режиме MPR Рис. 3 и нижней челюсти в трех режимах: MPR, MIP и VR Рис. 4a-с При анализе томограммы выявлены остеомы нижней челюсти: справа — единичный экзостоз на наружной поверхности в области ветви; слева — множественные экзостозы в области угла нижней челюсти, наиболее выражены с внутренней поверхности, также единичные экзостозы вдоль нижнего края челюсти. Рис. 5 Данные образования имеют неправильную округлую форму, относительно четкие контуры, хорошо отграничены от окружающей костной ткани, плотность центральной части остеомы — около 2656 у. е., что выше плотности губчатой костной ткани (около 1537 у. е.) и ниже плотности кортикальной пластинки челюсти (около 3132 у. е.). Рис. 6 Костная ткань верхней и нижней челюсти в области премоляров с двух сторон патологически перестроена, это проявляется в виде массивных участков остеосклероза. Рис. 7 Состояние зубов: ретенированы третьи моляры верхней челюсти, у премоляров и первых моляров нижней челюсти отмечается деформация наружной поверхности корней, а также резкое сужение или частичное отсутствие периодонтального пространства (анкилоз). Рис. 8 Заключение: челюстно-лицевые проявления синдрома Гарднера возникают задолго до поражения кишечника. Остеомы, которые ограничивают движения нижней челюсти, могут быть устранены, но существует вероятность рецидива. Пациенты должны всегда находиться в контакте с гастроэнтерологом, онкологом и челюстно-лицевым хирургом.

Рис. 2

Острые остеомы. 25-летняя пациентка с синдромом Гарднера. Источник: www.clinicalimagingscience.org

Рис. 3

Панорамный реформат верхней челюсти в режиме МPR, толщина среза — 5 мм

а

b

с Рис. 4

Панорамный реформат нижней челюсти a В режиме МPR, толщина среза — 10 мм b В режиме МIP, толщина среза — 20 мм c В режиме VR, толщина среза — 30 мм

46

Клинические исследования

Таким образом, врач-стоматолог может быть первым специалистом в области здравоохранения, который должен заподозрить такой диагноз. Крайне важно при анализе рентгенологических снимков, в особенности ортопантомограммы и компьютерной томограммы, особое внимание уделять структуре костной ткани, ибо «дьявол в деталях»

Рис. 5

Аксиальные срезы нижней челюсти в режиме МPR, толщина среза — 1 мм, шаг — 1 мм

Рис. 6

Угол нижней челюсти слева в трех плоскостях + VR-режим, толщина среза — 1 мм

47

X-Ray Art № 7 2018 Литература [1]

ntoniades K., Eleftheriades I., A Karakasis D. The Gardner sydrome Int J Oral Maxillofac Surg.

1987;16:480–483.

[2]

hama P. K., Chugh R., Baker L. H., B Doherty G. M. Gardner’s syndrome in a 40-year-old women: successful treatment of locally aggressive desmoid tumor with cytotoxic chemotheraphy World J Surg Oncology. 2006;4:90–100.

[3]

[4]

ilkay U., Erdem O., Ozek C., B Helvaci E., Kilic K., Ertan Y., Gurler T. Benign Osteoma With Gardner Syndrome: Review of the Literature and Report of a Case J Craniofac Surg 2004;15:506–9.

Рис. 7

aykul T., Heybeli N., Oyar O., B Dogru H. Multiple huge osteomas of the mandible causing disfigurement related with Gardner’s syndrome: case report

Верхняя и нижняя челюсти с двух сторон в сагиттальной плоскости, толщина среза — 1 мм

Auris Nasus Larynx 2003;30:447–51.

[5]

obert A. Schwartz, MD, MPH; R Chief Editor: William D. James Dermatologic Manifestations of Gardner Syndrome Jun 02, 2017.

[6]

utler J., Healy C., Toner M., Flint S. B Gardner Syndrome-Review and report of a case Oral Oncology Extra.2005;5:89–92.

[7]

otiadis C., Tsekouras D. K., F Antonakis P., Sfiniadakis J., Genetzakis M., Zografos G. C. Gardner’s syndrome: A case report and review of the literature World J Gastroenterol 2005;11:5408–5411.

[8]

ew D., Dewitt A., Hicks R. J., L Cavalcanti M. G. P. Osteomas of the condyle associated with Gardner’s Syndrome causing limited mandibular movement J Oral Maxillofac Surg.1999;57:1004–1009.

[9]

olf J., Jarvinen H. J., Hietanen J. W Gardner’s dento-maxillary stigmas in patients with Familial Adenomatosis Coli.

Br J Oral Maxillofac Surg.1986;24:410–416.

[10]

ushton V. E., Horner K., R Worthington H. V. Screening panoramic radiology of adults in general practice: radiological findings Br Dent J.2001;1190:495–501.

[11]

ashima K., Rahman O.F., Sakoda S. K Unusual peripheral osteoma of the mandible — report of 2 cases J Oral Maxillofac Surg.2000;58:911–913.

[12]

ongo F., Califano L., Maria G. L Solitary osteoma of the mandibulary ramus: report of case J Oral Maxillofac Surg.2001;59:698–700.

[13]

ugiyama M., Suei Y., Takata T., S Simos C. Radiopaque mass at the mandibulary ramus J Oral Maxillofac Surg.2001;59:1211–1214.

Рис. 8

Зубы нижней челюсти в сагиттальной и корональной плоскостях: моляр и премоляр справа

48

Клинические исследования

Пошаговый протокол описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии П. Б. Коротков Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, член Европейского общества радиологов

По данным пересмотренных в 2017 году критериев уместности Американского колледжа радиологии, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (далее — ОНП) может использоваться для оценки анатомии пазух и их патологических изменений в случае неосложненного синусита, хотя и методика имеет ограничение при оценке мягких тканей. КЛКТ может помочь в диагностике одонтогенных синуситов (моляры верхней челюсти являются причиной синусита в 10–12% случаев). Пациент с возвратным острым риносинуситом, или хроническим риносинуситом, или синоназальным полипозом, или неинвазивным грибковым синуситом — возможный кандидат для хирургического лечения Таблица 1: Относительный уровень ионизирующего излучения

Метод лучевой визуализации

Рейтинг

МСКТ ОНП без в/в контрастирования

9

КЛКТ ОНП

7

КТ ОНП с в/в контрастированием

5

МРТ челюстно-лицевой области без в/в контрастирования

4

0

МРТ челюстно-лицевой области без и с в/в контрастированием

4

0

МСКТ ОНП без и с в/в контрастированием

1

Рентгенограмма ОНП

1

ОФЭКТ с Tc-99m

1

Рейтинг баллов: 1, 2, 3 — обычно не уместно; 4, 5, 6 — может быть уместно; 7, 8, 9 — обычно уместно

а

КЛКТ ОНП без контрастирования имеет уместность семь баллов из девяти возможных и уступает лишь мультиспиральной компьютерной томографии. Ниже представлен предлагаемый нами алгоритм описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии: 1) Оценка положения перегородки носа: наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым cинусам; наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа. Рис. 1 Для чего важно: искривление перегородки носа может усложнять оперативный доступ.

2) Наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность. Наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия). Рис. 2а-b Для чего важно: варианты анатомии средних носовых раковин могут усложнять оперативный доступ, способствовать хронизации воспалительного процесса в синусах (например, пневматизированная средняя носовая раковина суживает решетчатую воронку).

3) Характеристика крючковидного отростка. Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем

b

Рис. 1

Рис. 2

Оценка положения перегородки носа

На снимках: пневматизированные средние носовые раковины, парадоксальный изгиб средней носовой раковины справа

49

X-Ray Art № 7 2018

раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. На снимке: слева Уровень прохождения инфраорбитального крючковидный отросток нерва (как правило, обычный, низкий). прикрепляется к медиальной стенке Наличие дефектов слизистой оболочки в облаорбиты (тип А), сти передней и задней фонтанеллы. справа — к этмоидальной Наличие соустья в среднем носовом ходе после клетке, расположенной перенесенного вмешательства. Рис. 5а-b, 6, 7 между ним и медиальной стенкой орбиты (такой Для чего нужно: в некоторых случаях подглазтип прикрепления не ничный нерв может быть смещен вниз и прикреобозначен в существующих плен к крыше верхнечелюстной пазухи костной классификациях). Справа перемычкой. Иногда нерв может быть значикрючковидный отросток тельно смещен от крыши и подглазничное отс дополнительной порцией, изгибающейся книзу верстие может выходить относительно ниже и кнаружи в области собачьей ямки. В таком случае доступ к верхнечелюстной пазухе через собачью ямку Рис. 4 может быть невозможен без риска для нерва. На снимке: парадоксально При гипоплазии верхнечелюстного синуса поизогнутый крючковидный вышается риск случайного проникновения отросток в глазницу. Необходимо выделять состояние, хорошо известное как синдром молчащего синуса (синдром интеграции полостей, или хронический ателектаз верхнечелюстного синуса), который может возникнуть спонтанно и вызвать втяжение стенок синуса внутрь, что приводит к энофтальму и латерализации средней носовой раковины.

5) Оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты. Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования крючковидного отростка и орбитальной стенсодержимого орбиты в полость носа или верхнекой, наличие втяжения крючковидного отростчелюстной синус либо распространения патологика в верхнечелюстной синус, плотное его прического процесса из полости носа в орбиту. лежание к орбитальной стенке, гипертрофия Для чего нужно: при тотальном полипозе налиили пневматизация крючковидного отростка. чие незамеченного дефекта бумажной пластинРис. 3, 4 ки может иметь серьезные последствия. Для чего важно: от данных параметров завиБумажная пластинка очень тонкая и может изсит способ резекции крючковидного отростка. начально иметь дегисценции. Поэтому она явДля хирургов важно проверять расстояние от ляется слабым анатомическим барьером при крючковидного отростка до медиальной стенки распространении инфекций и хирургической глазницы на снимке КТ, чтобы оценить ширину погрешности. Однако периорбита очень устойрешетчатой воронки. чива к распространению заболеваний.

4) Характеристика верхнечелюстного синуса.

6) Оценка передних клеток решетчатого лабиОбъем верхнечелюстного синуса: нормальный, ринта, лобного кармана и лобного синуса. увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов Наличие клеток agger nasi и степень их пневмаи деформаций ее стенок. При гипоплазии синутизации. са указывать степень гипоплазии. Наличие решетчатой буллы, степень ее пневУровень дна верхнечелюстной пазухи относиматизации, наличие ретробуллярного и супрательно дна полости носа: выше, вровень, ниже. буллярного карманов (латерального синуса). Состояние и размер естественного соустья, Достигает ли булла основания черепа? его расположение относительно нижнего края Наличие клеток, способствующих сужению средней раковины, верхнего края нижней Рис. 3

а

b

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

На снимках: дополнительная перегородка в инфраорбитальном углублении верхнечелюстного синуса справа имитирует клетку Галлера

На снимке: прикрепление дополнительной перегородки к инфраорбитальному каналу

На снимке: дефекты слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в области задней фонтанеллы справа

50

Клинические исследования

Рис.8

На снимке: оптико-каротидный карман

лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I,II,III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами. Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Также важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!

7) Оценка костной части носослезных каналов. Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).

8) Оценка задних клеток решетчатого лабиринта. Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана. Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.

9) Оценка клиновидного синуса. Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления.

Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва. Рис. 8 Для чего нужно: приводились данные, что кость, прикрывающая внутреннюю сонную артерию, может иметь дегисценции почти у 25% населения, но эти цифры были основаны на данных КТ-снимков и анатомической диссекции. С возрастом также происходит костная резорбция; истончение кости в этих областях обнаруживается у 80% людей в возрасте старше 85 лет. Карманы и выступы, образующиеся при разном направлении пневматизации клиновидной кости, обеспечивают пути эндоскопического доступа.

10) Оценка анатомии основания черепа. Строение обонятельной ямки по Keros: I, II, III; угол наклона латеральной ламеллы продырявленной пластинки. Уровень основания черепа в области переднего отдела решетчатого лабиринта, его симметричность. Состоятельность основания черепа на всем протяжении. Наличие пневматизации crista gali. Локализация передних решетчатых артерий, их уровень относительно основания черепа. Для чего нужно: снизу передняя решетчатая артерия может иметь дегисценции у 40% людей или более. Спонтанные ликворные свищи часто локализуются возле точки, где передняя решетчатая артерия пересекает решетчатую пластинку. Возможно, в области решетчатой пластинки наиболее высок риск повреждения хирургическими инструментами и последующей ликвореи из-за вариаций в анатомии и малой толщины кости.

Литература [1]

Клименко К. Э. Алгоритм оценки компьютерной томографии перед проведением эндоскопических операций на околоносовых пазухах Вестник оториноларингологии, 2013.

[2]

Европейский согласительный документ по анатомической терминологии полости носа и околоносовых пазух Ринология. — Т. 50. — Приложение 24. — 2014.

[3]

https://acsearch.acr.org/ docs/69502/Narrative/

52

Клинические исследования

Dens invaginatus: классификация, особенности диагностики по данным КЛКТ Д. Н. Курасов Врач-рентгенолог компании «Пикассо»

а

b Рис. 1

Вариации «зуба в зубе» на рутинных внутриротовых периапикальных рентгенограммах

Тип I

Тип II

Рис. 2

Классификация аномалии по Oehlers

Тип IIIa

Тип IIIb

Международный словарь эндодонтических терминов предоставляет информацию о том, что dens invaginatus считается дефектом развития, который возникает по причине того, что коронковая часть зачатка зуба еще до того, как он прошел кальцификацию, совершает инвагинационное выпячивание внутрь самой себя. Клинически это может быть обнаружено в виде выраженной язычной ямки, либо при более тяжелом поражении аномалия приобретает типичную рентгенологическую картину в виде «зуба в зубе» Впервые вышеозначенная аномалия рис. 1a-b была выявлена в 1794 году в зубах китов, у человека же подобный диагноз дебютировал в 1856 году. На текущий период изучения имеется множество теорий возникновения процесса, ни одна из которых достоверно не доказана, что вызывает определенную неоднозначность — имеется несколько синонимов и вариаций в номенклатуре патологии, приведших к возникновению устойчивых словосочетаний, самые популярные из которых: dens in dente («зуб в зубе»), dens invaginatus («инвагинированный зуб»), invagitated odontome («инвагинированная одонтома»), tooth inclusion («включение в зуб»), dentinoid in dente («дентиноид в зубе»), dens telescopes («телескопический зуб»). Встречаемость в популяции, по данным различных исследователей, — от 0,5 до 13%. Примечательно, что столь значительный разброс объясняется достаточно просто и отчасти вызван различием точности методов диагностики: естественно, при использовании ОПТГ (ортопантомография, более известная как панорамная зонография зубных рядов) и ИРЗ (интраоральные рентгенограммы зубов) обнаружение dens invaginatus было значительно меньшим в процентном соотношении, чем в научных работах, основанных на КЛКТ-методике. Доказательством служит исследование, по результатам которого у одной и той же группы пациентов при выполнении ОПТГ обнаружили 3% наличия dens invaginatus, при КЛКТ-мониторинге показатель превысил 10%. Из всех случаев патологии поражаются наиболее часто (по данным КЛКТ-исследования): ¶¶ Боковые резцы верхней челюсти — 75%; ¶¶ Центральные резцы верхней челюсти — 6,8%; ¶¶ Премоляры нижней челюсти — 4,6%; ¶¶ Мезиоденс (сверхкомплектный зуб между центральными резцами) — 9%; ¶¶ Клыки верхней и нижней челюсти — 4,6%. Случаи аномалии зубов, не представленных в данном списке, редки, но имеют место быть. Поражение чаще всего двустороннее, что

53

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 3

Данные осмотра в случае морфологических изменений коронок зубов — внутриротовая фотография Prophylactic treatment dens invaginatus (type I): An uncommon presentation Marouane O., Zouiten S., Boughzala A. 2016

предполагает поиск клиницистом и рентгенологом патологии и с контрлатеральной стороны челюсти. Несмотря на то что многие ученые считают «зуб в зубе» преимущественно рентгенологическим диагнозом, не лишним будет упомянуть о роли осмотра полости рта перед рутинной рентгенографией и направлением пациента на КЛКТ. Рис. 2 Важными критериями, по которым стоматолог может заподозрить dens in dente, являются морфологические изменения коронки, присутствующие по отдельности или сочетающиеся друг с другом: ¶¶ увеличен мезиодистальный или вестибулооральный размер коронки по сравнению с гомологичным зубом; ¶¶ колышкообразная форма коронки зуба (peg shape); ¶¶ утолщение эмали у основания коронки зуба (cingulum), иногда выраженное до степени острого когтеобразного выступа (talon cusp). Встречается к тому же удвоенный вариант подобных изменений (bifid cingulum, bifid talon cusp); ¶¶ глубокая лингвальная ямка либо глубокий лингвальный желобок; ¶¶ выемка режущего края (incisal notching). После выявления подобных признаков пациент направляется на КЛКТ, и доктор может достоверно определить, к какому типу относится каждый конкретный случай аномалии, воспользовавшись общепринятой и устоявшейся классификацией. Рис. 3 Классификация Оehlers (указана частота каждого типа в популяции среди всех выявленных

dens invaginatus по сборным литературным данным): Тип I (65–85%): инвагинационный канал на корональной части зуба не переходит за предел цементо-эмалевой границы, не имеет связи с пульпарной камерой и истинным каналом зуба; Тип II (4–30%): инвагинация переходит цементоэмалевую границу, внедряется в структуру корня в виде слепого мешка. Связи псевдоканала с пространством периодонтальной связки нет. Связь псевдоканала с пульпарной камерой и истинным корневым каналом возможна через дентинные микроканальцы, но не обязательна; Тип III (3–13%): IIIa — инвагинация проходит через весь корень и имеет индивидуальный латеральный выход псевдофораменом в пространство периодонтальной связки. IIIb — инвагинация проходит через весь корень и открывается через общий апекс вблизи основного канала. Связь псевдоканала с пульпарной камерой и истинным корневым каналом возможна через дентинные микроканальцы, но не обязательна. Логично, что от типа I к типу III повышается вероятность поражения периапикальных тканей, третий тип практически всегда ассоциирован с апикальным периодонтом. Именно КЛКТ позволяет установить топографию и обширность периапикальных изменений, избежав суммационного эффекта теней, сопутствующего 2D-методам диагностики. Рис. 4a-c

Рис. 4

КЛКТ-картина типов аномалии I, II, III соответственно

а

b

с

Снимки предоставлены Ю. С. Плясковой (материалы из авторского семинара «Трехмерная лучевая диагностика в терапевтической стоматологии»)

54

Клинические исследования

После выполнения рентгенологической оценки периапикальных изменений и теста на витальность пульпы доктор определяется с последующей тактикой — с проведением терапевтического и (при необходимости) хирургического этапа лечения. Например, при типе I строения и отсутствии периапикальных изменений достаточно лишь обработки и герметизации проблемного участка; при типе I и признаках апикального периодонтита, отсутствии витальности — механического разрушения и экстракции инвагинированной части зуба с последующим эндодонтическим лечением истинного канала. При типе II и признаках апикального перио­донтита, отсутствии витальности зуба рекомендовано эндолечение и истинного, и псевдоканала. При типе IIIa и признаках апикального периодонтита вдоль боковой поверхности корня, но сохранной витальности зуба показано эндолечение лишь псевдоканала, без затрагивания истинного. При типе IIIb и признаках апикального периодонтита, отсутствии витальности зуба должно быть проведено лечение и основного, и псевдоаканала. См. клинический случай Таким образом, КЛКТ является достоверным методом диагностики, позволяющим определить аномальный зуб dens invaginatus, его тип по общепринятой классификации Олерс (Oehlers), заподозрить наличие связи инвагинационного псевдоканала с истинными элементами внутренней анатомии зуба, выявить признаки периодонтита, подобрать адекватную тактику лечения и проводить динамический контроль.

Клинический случай корректно поставленного диагноза и правильной тактики ведения пациента, основанной на данных КЛКТ Изображения предоставлены International Endodontic Journal, 43, 707–713, 2010 (The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report, S. Patel)

Рис. 5

Интраоральное фото (вид со стороны языка): расширенная в мезиодистальном направлении коронка зуба 3.2 в сравнении с коронкой зуба 4.2 — один из признаков аномалии

Рис. 6

Внутриротовая периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая радиопросветление, соответствующее очагу деструкции костной ткани

Рис. 7 a-d

КЛКТ демонстрирует признаки dens invaginatus тип IIIa с латеральным выходом псевдоканала, именно в этой области и наблюдаются периодонтальные изменения

а

b

c

d Рис. 9

Рис. 8

Контрольная периапикальная ИРЗ после лечения демонстрирует качественно проведенное пломбирование инвагинационного канала без вмешательства в истинный канал

Контрольная периапикальная ИРЗ через 18 месяцев — отмечается явная положительная динамика, свидетельствующая о правильно выбранной тактике

X-Ray Art № 7 2018

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАК ЛЮЧЕНИЕ ДЛЯ ЛЮБОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Литература [1]

[2]

AE Glossary of Endodontic A Terms. American Association of Endodontists Carvalho-Sousa B., Almeida-Gomes F., Gominho L. F., Albuquerque D. S. Endodontic treatment of a periradicular lesion on an invaginated type III mandibular lateral incisor Indian J Dent Res 20: 243–245, 2009.

[3]

otstein I., Stabholz A., Heling I., R Friedman S. Clinical considerations in the treatment of dens invaginatus Int Endod J. 1997 Mar;30(2):79–90.

[4]

e Lima M. V., Bramante C. M., D Garcia R. B., Moraes I. G., Bernardineli N. Endodontic treatment of dens in dente associated with a chronic periapical lesion using an apical plug of mineral trioxide aggregate

ЗНАЕТЕ, В ЧЕМ ЦЕННОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ, УМЕЕТЕ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ Е Е РЕЗУЛЬТАТЫ, НО НЕ ХОТИТЕ ТРАТИТЬ ВРЕМЯ ПРИЕМА НА РАСШИФРОВК У К Т?

Quintessence Int 38: e124–128, 2007.

[5]

handramani B. More, Hetul J. Patel C Dens Invaginatus: A Radiographic Analysis

ЦЕНЫ

2012.

[6]

ündüz K., Çelenk P., Canger E. M., G Zengin Z., Sümer P. A retrospective study of the prevalence and characteristics of dens invaginatus in a sample of the Turkish population Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jan 1 ;18 (1):e27–32.

[7]

Hülsmann M. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations Int Endod J 30: 79–90, 1997.

[8]

upparapu M., Singer S. R. M A rare presentation of dens invaginatus in a mandibular lateral incisor occurring concurrently with bilateral maxillary dens invaginatus: case report and review of literature

Анализ и расчет ТРГ в Dolphin Imaging

2 300 ₽

Описание двух челюстей

2 000 ₽

Описание ортопантомограммы

1 000 ₽

S. Patel The use of cone beam computed tomography in the conservative management of dens invaginatus: a case report International Endodontic Journal, 43, 707–713, 2010.

• мы предоставляем полный анализ, обеспечиваем конфиденциальность и гарантируем качество;

• опытный штат рентгенологов и профильных врачей оперативно подготовит для вас исчерпывающую информацию по снимку;

Разметка для планирования операции имплантации в области: 1 сегмента

1 500 ₽

1 отсутствующего зуба

500 ₽

Aust Dent J 49: 90–93, 2004.

[9]

ЗАК А ЖИТЕ ОПИСАНИЕ, РАЗМЕТК У И РАСЧЕТ ЛЮБОГО РЕНТГЕНИСС ЛЕДОВАНИЯ В НАШИХ НЕЗАВИСИМЫХ ЦЕНТРА Х

picasso-diagnostic.ru

• вы присылаете снимок

с анамнезом и получаете расшифровку исследования на почту.

Больше экспертных мнений на наших страницах:

56

Клинические исследования

Применение хирургических навигационных шаблонов при реабилитации пациентов с полной адентией На первом этапе врачом-ортопедом и зубным техником по известной методике готовилась восковая постановка обеих беззубых челюстей. Проводился анализ поддержки губ и возможности изготовления несъемных конструкций. Рис. 1 Гипсовые модели беззубых челюстей, а также восковые постановки подвергались лазерному сканированию (всего четыре скана — по два на каж­дую челюсть). На этих же моделях изготовлены рентгеноконтрастные индивидуальные акриловые ложки с добавлением сульфата бария, помещаемые в полость рта перед проведением КЛКТ челюстей. Далее полученные КЛКТ с контрастными ложками виртуально совмещались с ранее полученными лазерными сканами. Ложки при этом показывают границы мягких тканей, являющихся посредником между костной тканью, хорошо

Совместное планирование реабилитации пациентов с полной адентией стоматологом-ортопедом и хирургом-имплантологом трудно переоценить. Его итогом является хирургический шаблон С. Н. Попов К. м. н., врач стоматолог-хирург первой категории, частная практика, Москва К. А. Титов Врач стоматолог-ортопед высшей категории, частная практика, Москва

визуализируемой на КТ, и виртуальным прототипом будущей ортопедической конструкции. Более того, на втором хирургическом этапе мы уже заранее знаем толщину мягких тканей, что упростит выбор высоты формирователей десны в случае отсроченной нагрузки. Рис. 2 Имея специализированное программное обеспечение на персональном компьютере, имплантологическая команда дистанционно получает виртуальный образ для самостоятельного планирования расстановки дентальных имплантатов. Рис. 3a-e При этом врач-ортопед не получит кота в мешке на этапе снятия оттисков, а будет изначально иметь информацию о количестве, положении дентальных имплантатов и типе конечной ортопедической конструкции. Помимо этого, создается определенный антураж для пациента. Ему можно предоставить планирование в виде

Рис. 1

Рис. 2

Вид постановки искусственных пластмассовых зубов на воске (на приточке). Верхняя губа не западает, ортопедическое пространство менее 15 мм, поэтому можно планировать несъемную конструкцию на дентальных имплантатах

Вид индивидуальной рентгеноконтрастной ложки на КЛКТ верхней челюсти

57

X-Ray Art № 7 2018

а

b

c

Рис. 3

d

Виртуальное планирование расстановки дентальных имплантатов a На верхней челюсти b-e На нижней челюсти

e

диагностического пакета. Это будет дополнительно способствовать принятию им финансового плана. При поступлении в клинику шаблоны имели укороченные границы. Рис. 4a, b Поэтому нами на гипсовых моделях была проведена их корректировка с помощью добавления акрила холодной полимеризации. Реакции между материалом шаб­ лонов и пластмассой для перебазировки не отмечалось. Рис. 5 Далее шаблоны помещались на 30 минут в раствор 2%-го хлоргексидина непосредственно перед операцией. После проведенной местной анестезии шаблон без избыточного давления помещается на протезное поле и фиксируется тремя микровинтами 1,2 × 10 мм. Рис. 6a, b Пилотное сверление проводится специальным бором. Рис. 7 Его смело можно погружать,

пока стопор не упрется во втулку на шаблоне. Программное обеспечение и сам 3D-принтер довольно точны в плане заданной глубины погружения. Препарировать кость рекомендуем на оборотах не более 50 об/с охлаждением, часто вынимая сверло и смывая с него костную стружку. Конечно, жидкость не проникает непосредственно к костной ткани, но отводит тепло от самого сверла. Отметим, что препарирование ведется без предварительного использования мукотомов. Поэтому получаемую со сверла костную стружку, на наш взгляд, использовать для аугментации костной ткани (при необходимости) нежелательно из-за возможной контаминации слюной и эпителием. Далее шаблон снимается, в остеотомические отверстия устанавливаются пины, проверяется параллельность и ангуляция. Рис. 8 При необходимости можно сделать панорамную зонограмму с пинами.

а

а

b

b

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Вид навигационного шаблона на гипсовой модели a Верхней челюсти b Нижней челюсти

Вид шаблонов после дополнительного формирования границ

Вид шаблонов в полости рта после фиксации микровинтами

58

Клинические исследования

Рис. 7

Пилотный бор со стопором

Рис. 8

Вид пинов параллельности после пилотного сверления на верхней челюсти

Рис. 9

Этап доформировывания остеотомических отверстий на нижней челюсти справа

Рис. 10

Отчетливо видно, что все три зоны остеотомии на нижней челюсти справа смещены щечно

Следующим этапом проводится разрез, соединяются видимые отверстия на десне. Нет никакой необходимости отслойки обширного дугового лоскута. Возможна установка имплантатов сначала с одной стороны, а затем переход на вторую. Рис. 9 Более того, совершенно нет необходимости курсового назначения антибиотиков, поскольку нет обширной раневой поверхности. После отслойки лоскутов часть пилотных сверлений была смещена вестибулярно. Рис. 10 Это указывает на неизбежность погрешности за счет податливости слизистой. При наличии у имплантолога пиковидной инициальной IP-фрезы центрировать остеотомическое отверстие довольно просто, ориентируясь на заданную ангуляцию. По контрольной панорамной зонограмме видно, что у данного пациента удалось избежать двух суб­ антральных аугментаций. Рис. 11 Дистальные имплантаты диаметром 5 мм установлены со сдвигом от бухт верхнечелюстных синусов, а имплантат 24 позиционирован по касательной к стенке пазухи слева. Торк при установке большинства имплантатов составил 20–25 Н/см, поэтому немедленная нагрузка не рассматривалась. Настоятельно рекомендуем углублять имплантаты на 0,5–1 мм субкрестально во избежание давления на них съемными протезами в период остеоинтеграции. Рис. 11 В связи с этим для таких работ рекомендуется выбирать систему имплантатов, подразумевающую субкрестальную установку. По завершении периода остеоинтеграции с помощью шаблона возможно маркировать места установки имплантатов острым зондом. Таким образом, можно минимально инвазивно провести второй хирургический этап по установке формирователей слизистой манжеты, грамотно распределить кератинизированную прикрепленную десну, рис. 12a утолстить ее вестибулярно по методике «ролл» на верхней челюсти. Рис. 12b На период формирования десны две-три недели пациент в идеале не должен пользоваться съемными протезами. После подгонки вокруг формирователей они плохо держатся, поскольку при наличии семи-восьми имплантатов приходится выбирать пластмассу практически в области всей зубной дуги и опора идет только на небо или щечные полки. Шаблоны после модификации врачом-ортопедом (выпиливание металлических втулок, расширение отверстий для трансферов, добавление ручек из пластмассы) могут быть использованы в качестве открытой ложки на этапе снятия оттисков. На этапе временного протезирования отработаны профили прорезывания имплантатов, сформированы углубления для понтиков, рис. 13 выверена окклюзионная схема, оценен отклик ВНЧС. На этом же этапе проведена вестибулопластика по Кларку на верхней челюсти, рис. 14 пересажены свободные десневые трансплантаты на нижней челюсти. Рис. 15 Эти этапы сознательно разделены с установкой формирователей десны, чтобы уже при наличии несъемных прикручиваемых временных конструкций на верхней челюсти была возможность изготовления послеоперационной каппы. Окончательная работа выполнена в виде металлокерамических полнодуговых мостовидных протезов цементной фиксации на фрезерованных титановых абатментах. Рис. 16, 17

59

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 11

Контрольный панорамный снимок. Видно, что большинство имплантатов установлено субкрестально

Рис. 12

Вид через неделю после установки формирователей десны a Нижней челюсти b Верхней челюсти

Рис. 13

Вид контурированной десны в области будущих понтиков

60

Клинические исследования

Рис. 14

Рубец по переходной складке верхней челюсти слева после проведенной вестибулопластики

Рис. 15

Вид в полости рта припасованных индивидуальных абатментов на нижней челюсти. Видны сформированные овоиды в области промежуточных частей, а также границы пересаженных свободных десневых трансплантатов

Рис. 16

Вид окончательной работы в полости рта после фиксации

Рис. 17

Контрольная панорамная зонограмма челюстных костей через два года после окончания протезирования

ХИРУРГИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЯЮЩИЕ ШАБЛОНЫ — ШАГ К БЕЗУПРЕЧНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ ИМПЛАНТАЦИИ!

СТАНДАРТНЫЙ ПРОТОКОЛ:

УНИВЕРСА ЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ:

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ:

Шаблон под пилотное сверло с диаметром направляющих втулок 2,0–2,2 мм

Хирургический шаблон + универсальный набор сменных втулок

Стоимость : от 4 500 ₽

Стоимость аренды хирургического набора : 500 ₽ в сутки

Стоимость шаблона с набором: до 5 единиц—10 000 ₽ свыше 5 единиц—15 000 ₽

picasso-shablon.ru

Больше экспертных мнений на наших страницах:

Хирургический шаблон + хирургический набор, укомплектованный под проведение дентальной имплантации

62

Клинические исследования

Клинический опыт VS рентгенологическое исследование А. Д. Соломонова К. м. н., врач-ортодонт компании «Пикассо» Ю. С. Пляскова К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо» Не так давно в нашу клинику обратилась пациентка А., 18 лет, которая находилась на этапе ортодонтического лечения уже три года. Ее лечащий врач создал место для прорезывания ретенированного зуба 4.5, и ожидали его самопроизвольного прорезывания, но чуда почему-то не происходило. Наша команда направила девушку на КЛКТ, по результатам которой обнаружилась неожиданная находка в виде сложной одонтомы по соседству с проблемным зубом. Рис. 1, 2, 3 Кроме того, по данным КЛКТ, у этой же пациентки были обнаружены еще и ретенированные зубы 1.7 и 2.7, а в полости рта их место заняли зубы 1.8 и 2.8 соответственно Рис. 4, 5 Пациентка продолжила лечение в нашей клинике. Было принято решение в дальнейший протокол включить хирургический этап лечения, а именно: удаление зуба 2.8, удаление сложной одонтомы и включение зуба 4.5 в активное ортодонтическое лечение. После удаления третьего моляра на верхней челюсти слева второй моляр прорезался самостоятельно, без дополнительных ортодонтических и хирургических вмешательств. Когда доктору, начавшему лечение, задали вопрос, почему до начала ортодонтического вмешательства не был проведен хотя бы минимум исследований в виде ОПТГ и ТРГ, он ответил: «Зачем мне рентген, у меня есть опыт». На это мне вспоминаются слова одного из моих прекрасных учителей, профессора, доктора

Современная рентгенодиагностика прочно вошла в стоматологию, и направление ортодонтии не исключение. Как правило, перед началом лечения пациенту в обязательном порядке выполняется два снимка: ортопантомограмма и телерентгенограмма черепа в боковой проекции. На ортопантомограмме хорошо видны зубы, можно определить их количество, положение, наличие грубой патологии. Но не будем забывать, что это все-таки двумерный снимок, который обладает суммационным эффектом. За счет этого можно пропустить мелкие детали, которые чаще всего и бывают определяющими при выборе тактики лечения. Таким случаем мы бы хотели с вами поделиться наук и просто замечательного человека Юлии Александровны Гиоевой. В моем «ортодонтическом детстве» она говорила своим ученикам о том, что клиническая ситуация часто может казаться очевидной, однако не стоит пренебрегать доступными объективными методами исследования, поскольку однажды, несмотря на кажущуюся однозначность клинической задачи, можно столкнуться с неожиданными поворотами. И клиницисту лучше быть готовым решать задачки повышенной сложности, зная о подводных камнях до начала вмешательства.

Рис. 1

Панорамный реформат фрагмента КЛКТ с толщиной среза 10 мм (аналог ОПТГ), на котором видна задержка прорезывания 4.5 зуба

Рис. 2

Визуализация ретенированного 4.5 зуба. Зуб располагается в толще костной ткани, толщина костной ткани над окклюзионной поверхностью коронки зуба — около 4,2 мм. На срезах отчетливо визуализируется наличие двух корней, разделение которых происходит с апикальным сдвигом. Между корнями зуба располагается канал нижней челюсти

63

X-Ray Art № 7 2018

Рис. 3

Визуализация составной одонтомы, которая располагается на уровне коронковой части 4.5 зуба, орально, в толще кортикальной пластинки альвеолярной части нижней челюсти. Одонтома вплотную прилегает к коронке зуба без признаков резорбции последнего. Представлена двумя неправильно сформированными зубами

Рис. 4

Панорамный реформат фрагмента КЛКТ с толщиной среза 5 мм (аналог ОПТГ), на котором видна задержка прорезывания 1.7 и 2.7 зубов

Рис. 5

Деформация коронковой части третьих моляров с двух сторон привела к задержке прорезывания вторых моляров

64

Интервью

65

X-Ray Art № 7 2018

Разговор с хирургом-онкологом Сегодня гостем нашей рубрики будет заведующий отделением хирургии, заведующий научным отделом реконструктивно-пластической хирургии детей и подростков Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии, иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России Николай Сергеевич Грачев

Добрый день, Николай Сергеевич! Спасибо, что уделили нам время. И вам спасибо, что обратили внимание на тему, которой мы уже много лет занимаемся, и за возможность поделиться своим мнением с широчайшей аудиторией врачей-стоматологов, читающих ваш журнал. Расскажите о вашей работе. Вы возглавляете одно из ведущих отделений по хирургии опухолей головы и шеи у детей, какие наиболее распространенные опухоли встречаются? Какие методы хирургического лечения заболеваний головы актуальны в настоящее время? В настоящее время опухоли головы и шеи у детей — это достаточно распространенная группа заболеваний, включающая в себя как злокачественные новообразования, так и доброкачественные, и в нашем отделе хирургии головы и шеи и реконструктивно-пластической хирургии мы занимаемся одномоментно и резекционными операциями, связанными с удалением данных новообразований, и реконструктивно-пластическими операциями, которые позволяют восстанавливать травмированные органы, восстанавливать детям внешний облик. А самое главное — восстанавливаем функцию, которая очень часто бывает утрачена при достаточно сложных, больших, радикальных вмешательствах на органах головы и шеи при различных новообразованиях. Что касается методов хирургического лечения, то они в настоящее время бывают совершенно различными. Это и эндоскопическая хирургия, это и микрохирургическая реконструкция. Но мы все приходим к тому, что хирургия даже онкологическая у детей должна быть органосберегающей, максимально нер­восберегающей. И конечно, полностью соответствовать реконструктивно-пластическим задачам, которые ставит болезнь, потому что именно этот подход дает нашим маленьким пациентам возможность войти в зрелую жизнь, создать семью, иметь социальную адаптацию и прожить жизнь, которая ничем не отличается от жизни других нормально живущих людей. Вот это наша основная задача, это то, что мы можем рассказать о нашей работе. Как вы думаете, какова роль скрининга у таких пациентов? Возможно ли как-то ускорить поступление пациента на лечение? Конечно, задача скрининга крайне важна. У нас нет в стране настороженности не то что у детей, но

и у взрослых. Зачастую пациенты просто попадают к нам в неоперабельных ситуациях. Третья и четвертая стадии — они превалируют над первой и второй, что, конечно, кардинально отличается от опыта европейских стран и Соединенных Штатов Америки. Что можно тут сказать: задачи по выявлению лежат в первую очередь не на врачах-онкологах, к которым попадают профильно пациенты, а на стоматологах, отоларингологах, детских хирургах. Именно им предстоит вот эта самая сложная задача — выявить пациента и направить его на специализированное лечение. Пока что у нас в стране с этим проблема. Что вы думаете по поводу роли амбулаторного стоматологического звена в скрининге опухолевых заболеваний головы и шеи? Амбулаторное стоматологическое звено — это многие тысячи пациентов и тысячи врачей. Мы понимаем, что онкологов головы и шеи там две-три сотни на страну, включая взрослых, детских намного меньше, несколько десятков. Если брать стоматологов, то их тысячи. Естественно, именно на их плечи ложится выявление всех практически новообразований, а самое главное — облигатных предраков, предопухолевых процессов. Когда, понимаете, у ряда самых даже известных людей, таких как Майкл Дуглас, рак был на небной дужке, его не могли выявить ни лоры, ни стоматологи, потому что стоматологи смотрят только на зубы, а лоры на верхние дыхательные пути. Вот именно образования на переходных зонах между специальностями — это то, что чаще всего не выявляется, и поэтому единого специалиста по хирургии головы и шеи не существует в нашей стране пока, к сожалению большому, это вот целая задача педагогическая, но стоматологическое звено амбулаторное — это, наверное, «входные ворота» всех опухолей головы и шеи. Применяете ли вы КЛКТ для диагностики заболеваний костей лицевого черепа? Каковы показания для КЛКТ, на ваш взгляд? Мы действительно прибегаем к помощи КЛКТ как к методу, обладающему большим разрешением по сравнению с МСКТ, если говорить о структуре костей. Бывают ситуации, когда критично точно знать, сохранна кость или дефект носит более серьезный характер. Многие первичные пациенты обращаются к нам, имея на руках в том числе и данные КЛКТ.

66

Интервью

Для диагностики большинства заболеваний полости носа и придаточных пазух данных КЛКТ может быть достаточно за счет наличия зон естественного контраста. Но надо понимать, что речь идет не о полноценной диагностике сложных пациентов, а скорее о выявлении таковых, потому что многие серьезные заболевания проявляются несерьезными симптомами вроде затруднения носового дыхания и их выявление может быть случайным, например при планировании той же имплантации на верхней челюсти в стоматологии. Конечно, большинство наших пациентов требуют более комплексного обследования с применением различных диагностических методик и обязательным использованием контрастирования. Отсутствие последней возможности при выполнении КЛКТ ограничивает универсальность метода. Но свое определенное место в скрининге опухолей челюстно-лицевой области КЛКТ уже имеет.

Отличаются ли подходы к диагностике опухолей полости носа и орбиты у детей и взрослых? Диагностика у детей и взрослых не сильно отличается, мы так же проводим и КТ, и МРТ, и ультразвук, и биопсию, и гистологическую верификацию, а вот лечебные схемы, конечно, разнятся. Это связано с различными гистологическими новообразованиями в области полости носа и орбиты у детей и взрослых и, конечно, попыткой органосохранного лечения, поэтому различия есть. Сталкиваетесь ли вы с опухолями ушей в вашей практике? Если да, то с какими? Какова роль методов томографии у таких пациентов? Да, бывают, но не часто. Недавно я оперировал ребенка с саркомой Юинга височной кости, удалял остаточную опухоль радикально. Также у меня был случай лечения рабдоидной опухоли околоушной области, выявляется большое количество

67

X-Ray Art № 7 2018

заболеваний околоушной слюнной железы, это мы оперируем. Поэтому томография не просто важна, а без нее никак нельзя. Это обязательный метод исследования. Каковы научные перспективы использования методов КЛКТ в челюстно-лицевой хирургии и онкологии, на ваш взгляд? Каковы перспективы? Мне кажется, за ними будущее. Это не только КЛКТ, МСКТ или МРТ, но и стереолитическое 3D-моделирование, планирование. Это то, что определенным образом дает нам возможность сейчас оценивать опухоли до и после операции, планировать операции и челюстно-лицевую реабилитацию, протезирование, думать о реконструктивных этапах. Это полностью зависит от методов диагностики. А от методов планирования — и проведение специализированного лечения. Поэтому челюстно-лицевая хирургия — это та хирургия, которая стремительно и совместно развивается вместе с диагностическими методиками в том числе. Почему КТ так важна для планирования эндоскопической хирургии? Может ли КЛКТ высокого разрешения заменить МСКТ при планировании операций? Планирование эндоскопической хирургии очень важно. Мы делаем модели, у нас сейчас получен патент по оценке эффективности эндоскопических хирургических вмешательств на основании черепа при помощи 3D-моделирования компьютерных томограмм до и после лечения, естественно, надо планировать анатомию, распространенность и заинтересованность жизненно важных и удаленных структур. Все это должно учитываться перед выполнением оперативных вмешательств, и, конечно, КЛКТ актуальна, но пока для простых вмешательств. Для сложной хирургии на основании черепа мы пока не можем отойти от использования МСКТ. Как развивается наука в области диагностики и лечения опухолей головы и шеи? Что и кем делается сейчас и каковы перспективы? Наука развивается стремительно в области лечения опухолей головы и шеи. Это связано с несколькими факторами. Первый фактор — это диагностика. Постоянное повышение качества диагностики. КТ, МРТ, ПЭТ, ультразвуковая диагностика, контрастная ультразвуковая диагностика. Все более точные методы гистохимического анализа. Второе направление — совершенствование и развитие методов эндоскопической хирургии и реконструктивно-пластической хирургии органов головы и шеи. Допустим, когда мы можем ту же самую щитовидную железу у ребенка удалить из доступа под молочной железой или выполнить лимфодиссекцию из волосистой части головы… Сейчас это все становится возможным. Но лечение, конечно, профильное еще связано и с разработкой более

точных алгоритмов химиолучевого лечения и созданием определенных более точных таргетных препаратов. Это наше будущее, а если учитывать, что все это может развиваться вместе — хирургия, диагностика, химиолучевая терапия, — то успех точно будет. Существует ли необходимость в комплексном междисциплинарном подходе при лечении опухолей головы и шеи? Междисциплинарный подход — это то, на чем стоит современная онкология, как взрослая, так и детская. Это, конечно, команда специалистов, которая собирается для решения единой задачи. Необходимость этого есть. Понимаете, это командная игра, это не место для удовлетворения собственных амбиций, потому что каждый пациент, который получит неадекватное лечение, непрограммное, в случае смерти будет полностью на вашей совести, и готов ли человек это взять, отвечать за неправильно принятые им решения — вот тот вопрос, который перед собой должен ставить онколог. Поэтому существует консилиум химиотерапевта, лучевого терапевта и хирурга. Поэтому существует «тумор борд» (Tumor Board), как ее за рубежом называют, — междисциплинарная команда. И мы должны отталкиваться и рассматривать онкологию только вот в этой мультимодальной системе и междисциплинарном подходе. Спасибо большое, Николай Сергеевич, мы со своей стороны постараемся и дальше способствовать дальнейшему развитию этого сложного и очень важного направления хирургии в нашей стране. Спасибо!

Челюстно-лицевая хирургия — направление, которое стремительно развивается вместе с диагностическими методиками

68

Истории

Первая женщина-хирург всю жизнь выдавала себя за мужчину. Только так ей удалось пробиться в профессию 25 июля 1865 года в Великобритании

умерла первая женщина-хирург — правда, о том, что она была женщиной, стало известно только после ее смерти. Всю свою взрослую жизнь она провела под именем Джеймс Барри и сделала блестящую карьеру военного врача, невозможную в те годы для женщин

По материалам сайта Meduza, 19:13, 25 июля 2017 года https://meduza.io/ feature/2017/07/25/pervayazhenschina-hirurg-vsyuzhizn-vydavala-sebya-zamuzhchinu-tolko-tak-ey-udalosprobitsya-v-professiyu?utm_ source=email&utm_ medium=vecherka&utm_ campaign=2017-07-25

Женщина, опередившая свое время День смерти Джеймса Барри — дата, значимая вдвойне: во-первых, день рождения британского хирурга неизвестен. Во-вторых, именно в этот момент официальная биография Барри дополнилась неофициальной, что сделало его личностью поистине исторической. Прислуга, обмывавшая тело врача после смерти, обнаружила, что биологически Барри — женщина, причем, по-видимому, еще и рожавшая. По словам прислуги, на животе у покойной были растяжки, характерные для переживших беременность. Информация попала в прессу, и выяснилось, что о биологическом поле титулованного военного хирурга не знал даже его собственный лечащий врач (заявивший, что это неважно, а покойный мог быть хоть гермафродитом). Разразился большой скандал: в конце XIX века подобная карьера была исключительно мужским уделом, и британская армия, желая замять конфуз, засекретила все документы о Барри на 100 лет. Врача похоронили на лондонском кладбище Кенсал-Грин под его мужским именем, с которым он прожил больше полувека. В свидетельстве о смерти он также записан как мужчина.

В 1950-х к бумагам Барри получила доступ историк Изобель Рэй; она заключила, что Джеймс Барри на самом деле был племянницей одноименного художника и звали ее Маргарет Энн Бакли. В 2008 году это подтвердил и бывший хирург Майкл Дю Приз, посвятивший изучению этой загадочной истории около десяти лет. В числе прочего он обнаружил в архиве художника Барри письма от его племянницы Маргарет Энн Бакли и племянника Джеймса Барри; экспертиза подтвердила, что они были написаны одним человеком. Находки Дю Приза легли в основу подробной биографии хирурга: книга называлась «Джеймс Барри: женщина, опередившая свое время».

Из дочери лавочника — в солдаты По всей видимости, Маргарет Энн Бакли родилась между 1789 и 1795 годами — в семье зажиточного ирландского лавочника из города Корк. Дю Приз и его соавтор Джереми Дронфилд утверждают, что в возрасте около 14 лет Бакли изнасиловал близкий родственник, после чего она родила дочь. Шефство над девушкой взял брат ее матери — ирландский художник и член Королевской академии

69

X-Ray Art № 7 2018

художеств Джеймс Барри, а после его смерти — сторонник образования для женщин и покровитель искусств 11-й граф Бьюкен. Также исследователи говорят, что идею получить образование и делать карьеру под видом мужчины поддерживала мать Маргарет. О жизни девушки под данным ей с рождения именем известно не так много, но биографы упоминают один эпизод: в 18 лет Бакли заявила брату, что если бы не ее пол, она бы пошла в солдаты. Считается, что примерно в это время Маргарет Энн Бакли стала Джеймсом Мирандой Барри. Официальная биография Джеймса Барри начинается в 1810 году, когда он поступил на медицинский факультет в Университет Эдинбурга (куда в то время принимали только мужчин). Точный возраст хирурга выяснить невозможно и еще по одной причине. Есть версия, что при поступлении Маргарет Бакли скостила себе несколько лет, чтобы объяснить свой не слишком мужественный вид и отсутствие щетины на лице. И так многие подозревали неладное, но списывали это на возраст: когда Барри оканчивал университет, ходили слухи, что ему всего двенадцать. Такая же проблема возникла, когда молодой доктор решил поступить на воинскую службу в должности ассистента хирурга, — командующий его частью предположил, что он еще мальчик. В обоих случаях помогло вмешательство графа Бьюкена. Новая личность позволила Бакли сделать блестящую карьеру в британских колониях — в Южной Африке, на Мальте, Корфу и в конце жизни в Канаде. Его служба в Капской колонии, правда, осложнилась неоднозначной историей — хирурга заподозрили в гомосексуальных отношениях с местным губернатором лордом Чарльзом Сомерсетом, из-за чего Барри пришлось на год уехать из страны. Вероятно, у них действительно был роман и Сомерсет знал о настоящей половой принадлежности Барри. Сам хирург позже отзывался о нем как о своем единственном настоящем друге.

Эксцентричный доктор Джеймс Барри прослыл реформатором и гуманистом: хирург боролся за улучшение условий в больницах и равное отношение к пациентам вне зависимости от их социального положения. Многие отмечали его особое внимание к обездоленным: рабам, заключенным и людям с заболеваниями психики. Возможно, неслучайно Барри провел и одну из первых успешных операций кесарева сечения. Благодаря ей выжили и мать, и ребенок, которого назвали в честь доктора, а имя потом передавали по наследству нескольким поколениям. В 1827 году Барри повысили до армейского хирурга; его должность и заслуги вкупе с недостаточно «солидной» внешностью продолжали вызывать изумление у современников. «Доктор выглядел на 18 лет, был обладателем женственных манер и голоса — но представили его как абсолютный феномен!» — вспоминал о встрече с Барри картограф и биограф Наполеона граф де Лас Каз. Биографы писали о Джеймсе Барри как о человеке не просто успешном, но и эксцентричном, а также чрезвычайно темпераментном: во время профессионального спора он мог запустить склянкой в стену, как минимум один раз дрался на ду­ эли и носил непомерно большую саблю. Историки предполагают, что таким образом Маргарет Бакли стремилась компенсировать недостаток мужественности во внешности и поддерживать миф о себе, а также держала людей на расстоянии (вероятно и потому, что женщины находили Джеймса Барри неотразимым). В то же время сестра милосердия Флоренс Найтингейл, с которой они столкнулись в турецком госпитале, отзывалась о Барри как о человеке крайне сухом и суровом; якобы врач отчитал ее за неподобающий наряд в жару. Джеймс Барри закончил службу в звании генерал-инспектора, что было достижением и по мужским меркам. В 1857 году его отправили на пенсию из-за проблем со здоровьем и возраста, он вернулся в Лондон и умер спустя семь лет от дизентерии. После смерти и разоблачения Барри в газете The Manchester Guardian (в середине ХХ века ставшей The Guardian) писали: «Невероятно, но факт: женщина на протяжении 40 лет была офицером британской армии, участвовала в дуэли и не раз бросала подобный вызов, имела официальное медицинское образование и диплом, а также добилась известности как оперирующий хирург!» Впервые получить европейский медицинский диплом женщина смогла лишь в 1870-м, через пять лет после смерти Барри. Это была уроженка Уэльса Франсес Хуган, окончившая Цюрихский университет. В США женщину впервые приняли в медицинский колледж чуть раньше — в 1847 году.

70

Курьезы

Не так страшен черт, как в затылке пентаграмма

Не повторяйтесь два раза!

Обычно пациенты прислушиваются к рекомендациям о необходимости снимать украшения и металлические предметы с головы и шеи перед исследованием, но иногда забывают об этом, или при записи изображения происходит непредвиденный сбой. Результаты порой получаются весьма неожиданными. В этой рубрике мы решили поделиться с вами самыми странными и забавными снимками из архивов «Пикассо»

71

X-Ray Art № 7 2018

Сайлент Хилл — не сказка

Кадр из фильма Silent Hill, 2006, режиссер Кристоф Ган

Властелин колец

УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР: РЕНТГЕНОДИАГНОСТИК А ДЛЯ ПРОФЕССИОНА ЛОВ

КОНФЕРЕНЦИИ УГЛУБЛЕННЫЕ СЕМИНАРЫ МАСТЕР-КЛАССЫ ВЕБИНАРЫ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОБУЧЕНИЯ

Запись на обучение: рicasso-diagnostic.ru

Работа с программамипросмоторвщиками КЛКТ на профессиональном уровне Интерпретация 3D-исследований и консультации врачейрентгенологов Комплексная диагностика в ортодонтии, хирургии, терапии и других областях стоматологии Больше экспертных мнений на наших страницах:

Цифровые интраоральные датчики

Сделано во Франции

CR 100

Прямой USBинтраоральный датчик Снижение дозы рентгеновского излучения по сравнению с традиционной пленкой Более быстрое получение изображения Высокое качество изображения атчики CR100 выпускаются Д размером 1 (20 × 30 мм) и размером 2 (26 × 36 мм)

115 000 ₽

Clearay — интраоральный датчик настолько прост в использовании, что позволяет легко и точно проводить врачу диагностику без специальной подготовки. Программное обеспечение представляет собой базу пациентов, где сохраняются все снимки, и врач в любой момент может просмотреть снимки в цифровом формате

Оптимальный комфорт пациента при размещении датчика в полости рта достигается благодаря закругленным углам датчика Герметичность датчика позволяет дезинфицировать его жидкими антисептиками путем погружения Регистрационное удостоверение № РЗН 2017/5674 от 20.04.2017

+7 (495) 645-20-47 www.pharma-dental.ru хray.allsensor@gmail.com

www.picasso-diagnostic.ru