X-RAY ART №6

ISSN 2311–5564

№ 06 2016/17

6

Расширение и модернизация сети рентгенодиагностических центров «Пикассо»

Специально для хирурговимплантологов: изготовление хирургических шаблонов за два дня!

20

Принципы визуализации височнонижнечелюстного сустава по КЛКТ

РЕДКОЛЛЕГИЯ № 6 2016/2017

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ «ПИКАССО»

Аванесов А. М. Д. м. н., профессор, замдекана медицинского факультета по специальности «стоматология», завкафедрой общей и клинической стоматологии ФГБОУ ВПО РУДН

Гончаров И. Ю. Д. м. н., профессор кафедры хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Михайлов М. К. Д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, почетный ректор, завкафедрой лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА

Яременко А. И. Д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова

Ермошенко Р. Б. К. м. н., завкафедрой стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ, гнатолог, врач высшей квалификационной категории

Пляскова Ю. С. К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо»

Соломонова А. Д. К. м. н., врач-ортодонт компании «Пикассо»

Сердобинцев Е. В. Врач-рентгенолог компании «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 121354, Москва, ул. Дорогобужская, д. 14, стр. 6, тел.: +7 (495) 989 70 08 По вопросам приобретения журнала в печатном и электронном виде обращайтесь по e-mail: magazine.xray@gmail.com Издатель: ООО «Пикасо» Руководитель проекта: Нефедова А. Ф. Шеф-редактор: Ушакова С. А. Дизайн и верстка: Мелешкевич Е. Е. Допечатная подготовка: Чурсина А. А. Корректор: Коннова Н. Н. Отдел рекламы: reklama.picasso@gmail.com Тираж: 3000 экз.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-52465 от 21.01.2013. Редакция оставляет за собой право сокращения объема публикуемых материалов. Ответственность за достоверность приводимых в опубликованных материалах сведений несут авторы статей. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Перепечатка возможна только с письменного разрешения редакции. Материалы журнала являются собственностью ООО «Пикасо».

2

СЛОВО РЕДАКЦИИ

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Перед вами новый номер журнала X-Ray Art, в котором мы собрали самые разнообразные и интересные клинические случаи, а также авторские материалы, способные показать полезные в практике приемы по интерпретации компьютерных томографий. Каждый выпуск научно-практического журнала максимально полно раскрывает тему рентгенодиагностики челюстно-лицевой области. Партнеры компании «Пикассо», изо дня в день совершенствуясь в этом направлении, делятся опытом применения трехмерных технологий с читателями и всеми, кто заинтересован в развитии своих профессиональных навыков. Мы уже достигли высокого уровня в предоставлении диагностических услуг и не останавливаемся на этом. Наша команда также работает над научным развитием проекта. Учебные центры «Пикассо» по всей России ежедневно посещают десятки врачей: проходят курсы по работе с программным обеспечением, разбирают сложные клинические случаи с врачами-рентгенологами, проводят виртуальное планирование операций. Практикующие доктора уже давно осознали, что правильная работа с компьютерной томографией — это залог современной диагностики. Осенью этого года мы запустили новый проект по проведению полномасштабных авторских обучающих семинаров от наших ведущих врачей-рентгенологов. В собранных материалах сделан акцент на практическом применении знаний по рентгенологии в стоматологии. Аналога такого обучения на данный момент не существует. Детально разобрана каждая тема по основным направлениям: рентгеноанатомии, терапевтической и ортодонтической стоматологии, имплантологии, гнатологии, артрологии и лор-болезням. На углубленных курсах мы говорим со слушателями на одном языке: каждый лектор имеет большой опыт интерпретации и постановки заключений по рентгеновским снимкам и знает, какие вопросы волнуют его аудиторию, еще до того, как их успевают задать. Тесно сотрудничая с врачами-стоматологами и обсуждая проблемные клинические случаи, мы пришли к заключению, что необходимо вводить междисциплинарный подход в диагностике, работать совместно с врачами-оториноларинголо-

гами. Чтобы работа врачей двух специальностей в рамках синергетического подхода давала свои результаты и была наиболее эффективной, мы разработали новую концепцию развития лор-направления. Ежедневно мы получаем благодарные отзывы от пациентов и врачей, и это вдохновляет на новые свершения. Разработаны и успешно внедрены собственные алгоритмы описания компьютерной томографии, после такой расшифровки исследования у лечащего врача не останется вопросов по снимку. Мы продолжаем в своей работе ориентироваться на высокий сервис. Направляя на диагностику своих пациентов к нам, вы всегда сможете обратиться по любым вопросам и получить дополнительную консультацию от опытных, профессионально подготовленных специалистов. На сегодняшний день аналогов, подобных нашему проекту, нет ни в одной стране мира. Общее число центров в 15 городах России превышает 100. Это делает нашу организацию и сотрудников лидерами по количеству обрабатываемой информации рентгенологической направленности. Вверенный мне коллектив — это те, кто задает темп развития всей рентгенодиагностики в стоматологии и оториноларингологии, мы — основоположники ключевых направлений в этой области. Я как руководитель научного отдела компании «Пикассо» могу вам гарантировать, что наша совместная работа — это залог здоровья ваших пациентов. И если вы только знакомитесь с нами, я приглашаю вас присоединиться к сообществу врачей, которые ценят свое время, привыкли получать высокое качество диагностики, готовы постоянно развиваться и оттачивать свои навыки с профессионалами. Добро пожаловать!

Пляскова Ю. С.

К. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо» X-Ray Art № 06

2016 /17

3

СОДЕРЖАНИЕ

6 НОВОСТИ КОМПАНИИ —Р асширение и модернизация сети рентгенодиагностических центров «Пикассо» — Учебный центр «Пикассо» —М ежрегиональные научно-практические конференции — Программа партнерства

ХРОНОГРАФ

10

В этой рубрике вы узнаете, как женщины-врачи повлияли на становление медицины как науки и стоматологии в частности

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

24

4

12

Н. И. Блохина АНАТОМИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И ИХ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

стр. 12

А. В. Бутова, Е. Г. Киселева КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОЦЕМЕНТОДИСПЛАЗИЙ

стр. 16

Е. В. Сердобинцев ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

стр. 20

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Я. А. Повышев, Ф. А. Хайруллин ХИРУРГИЧЕСКИЙ НАПРАВЛЯЮЩИЙ ШАБЛОН ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

стр. 24

Ю. А. Мельников, А. В. Портнягин КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКОГО ШАБЛОНА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

стр. 30

Р. А. Репин ОЦЕНКА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКОГО ШАБЛОНА ПРИ ОПЕРАЦИИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ НА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЯХ

стр. 34

Л. П. Шайда, С. В. Стягайло, Р. В. Чорный, А. С. Иванов, Э. А. Бодякина ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

стр. 42

Н. Ю. Насретдинова, Ю. В. Якубовская ПРИМЕНЕНИЕ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В СЛОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

стр. 46

СОДЕРЖАНИЕ А. А. Зубарева, А. Н. Александров, О. Н. Сопко, Е. В. Болознева, И. Г. Арустамян, Е. Н. Попова ВОЗМОЖНОСТИ 3D-КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ

стр. 50

К. В. Рекель МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТРАТЕГИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ПОДХОДОВ В ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

стр. 54

58

РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЛЕКТОРИЙ

62

ЗА РУБЕЖОМ

70

ИДЕИ И СМЫСЛЫ

73

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ

Ю. С. Пляскова ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ АНАТОМИИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Сравнительный анализ точности и достоверности мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-лучевой компьютерной томографии при оценке параметров альвеолярной кости для дентальной имплантации

Из этой рубрики вы узнаете, как с помощью рентгеновского исследования повлиять на качество услуг и сервиса, что можно напечатать на 3D-принтере и как улучшить зрение с помощью зубов

В этой рубрике врач-оториноларинголог ответит на насущные и спорные вопросы для стоматологов об операции синус-лифтинга с точки зрения лорпатологий: подготовке к операции, постоперационном контроле, возможных осложнениях и их лечении

78

МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ

80

КНИЖНАЯ ПОЛКА

X-Ray Art № 06

2016 /17

5

НОВОСТИ КОМПАНИИ

РАСШИРЕНИЕ СЕТИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ В 2016 году мы существенно расширили географию наших диагностических центров. Качественная диагностика и широкий спектр дополнительных услуг «Пикассо» уже этой осенью станут доступны в новых городах: Уфе, Красноярске, Набережных Челнах и Сочи. А в самое ближайшее время мы готовы принять пациентов в Челябинске, где открылся долгожданный первый независимый центр компьютерной томографии. Также хотелось бы отметить, что увеличилось и общее количество центров в тех городах, где мы работаем не первый год. Были открыты 10 новых диагностических центров в Москве и Московской области, совсем скоро уже 50 центров компьютерной томографии полного цикла будут доступны для московских пациентов. В Санкт-Петербурге в 2016 году будут открыты еще восемь новых лабораторий независимой рентгенодиагностики. Для жителей Воронежа, Новосибирска и Казани будет приятной новостью, что в их городах откроются второй, третий и пятый центр соответственно. Такое динамичное развитие стало возможным благодаря высокой потребности стоматологов всех специали-

заций своевременно получать высококачественные рентгенологические исследования и дополнительные услуги. А главное, быть уверенными в независимости центров, предоставляющих услуги диагностики. Каждый врач хочет гарантий в том, что его пациенты не получат дополнительных консультаций или рекомендаций по плану лечения после проведения рентген-исследования в чужой стоматологической клинике. Выбор специализирующихся центров, которые имеют штат опытных врачей-рентгенологов, профессиональный авторитет и подготовленный с точки зрения корпоративной этики медицинский персонал, — это очевидный выбор для профессионалов, ценящих свою работу. Также была проведена ежегодная модернизация уже функционирующих центров. В частности, заменены аппараты 2008–2009 годов выпуска на самые современные модификации компьютерных томографов в 20 центрах в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Казани и Новосибирске. Тем самым «Пикассо» подтверждает самый высокий стандарт уровня оказываемых услуг в челюстно-лицевой рентгенодиагностике и заботится об их качестве ежечасно.

УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР «ПИКАССО» В рамках обучающих программ «Пикассо» опытные врачи-рентгенологи и специалисты в смежных дисциплинах проводят углубленные семинары, мастер-классы, лекции. Активное развитие трехмерных технологий позволяет все шире использовать диагностические возможности конусно-лучевой компьютерной томографии для врачей-стоматологов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. Мы предлагаем однодневное обучение, сочетающее теорию и обязательные практические занятия, по следующим направлениям: современные методы проведения имплантации; использование направляющих шаблонов в хирургии; височно-нижнечелюстной сустав в стоматологической практике; рентгеноанатомические особенности челюстно-лицевой области по данным конусно-лучевой компьютерной томографии; конусно-лучевая компьютерная томография в практике врача-оториноларинголога; влияние дополнительных методов диагностики на ортодонтическое лечение; и многие другие. Также в каждом городе, где представлена сеть «Пикассо», есть специалисты по обучению, готовые отработать навыки чтения компьютерной томографии с врачами, обладающими любым уровнем подготовки. Это значит, что для начала работы с 3D-исследованием вам потребуется только компьютер. Наши опытные менеджеры обучают с нуля и тем самым открывают двери в мир трехмерной диагностики для любого желающего врача вне зависимости от того, как хорошо он владеет программами для визуализации. Обучение проводится в три этапа и завершается контрольным занятием с самостоятельной работой слушателя в программе-просмотровщике. После прохождения этого актуального и востребованного курса выдается именной сертификат.

6

Мы заинтересованы в профессиональном росте наших партнеров и готовы инвестировать в образование и обучение как молодых, так и опытных специалистов. И для тех специалистов, которые предпочитают регулярно получать новую информацию в максимально комфортных условиях, мы проводим еженедельные вебинары. Все темы разные и посвящены различным специализациям, но объединяет их углубленность в рентгенологию. Лекторы рассматривают различные аспекты, важные в ежедневной деятельности стоматологов и лор-специалистов, с точки зрения рентгенодиагностики, демонстрируют клинические случаи и дают практические советы по анализу данных конусно-лучевой компьютерной томографии. Чтобы записаться на вебинары, достаточно зарегистрироваться на сайте www.picasso-diagnostic.ru, участие бесплатное. Каждому лектору можно задать вопрос и получить консультацию опытного врача-рентгенолога дистанционно.

МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ Из года в год во всех городах, где представлены центры «Пикассо», проводится серия межрегиональных конференций, посвященных вопросам трехмерных технологий в стоматологии. Мы традиционно уделяем большое внимание формированию научной программы и стараемся осветить самые актуальные вопросы использования 3D-диагностики для стоматологов: ортодонтов, хирургов-имплантологов, ортопедов и терапевтов. Конференции носят междисциплинарный характер и гармонично дополняются круглыми столами, в рамках которых можно детально обсудить с каждым лектором интересующий вопрос или в целом получить квалифицированную консультацию по сложным клиническим случаям от модератора. Мы открыты для сотрудничества в научной сфере и в рамках межрегиональных конференций приглашаем поделиться своим опытом и знаниями сотрудников про-

фильных кафедр медицинских вузов, практикующих врачей и всех специалистов, преуспевающих в рентгенодиагностике челюстно-лицевой области. Этой осенью мы подготовили для вас полномасштабную приветственную однодневную конференцию. В рамках этого мероприятия будут затронуты важные аспекты лучевой диагностики для практической стоматологии, в том числе алгоритм взаимодействия врача-стоматолога и врача лучевой диагностики, вопросы виртуального планирования операции имплантации с использованием хирургических шаблонов, преимущества 3D-цефалометрии для врачей-ортодонтов, нюансы трехмерных технологий в практике терапевтов. Будем рады видеть всех наших читателей на конференции. Знания бесценны, а учиться с «Пикассо» не только полезно, но и приятно, и бесплатно. Следите за новостями на сайте www.picasso-diagnostic.ru и записывайтесь, количество мест ограниченно.

ПРОГРАММА ПАРТНЕРСТВА Мы оказываем каждому пациенту самый высокий уровень сервиса и предоставляем максимально информативные исследования для врачей вне зависимости от того, является врач партнером сети центров «Пикассо» или нет. В рамках программы лояльности мы подготовили интересные предложения по сотрудничеству, благодаря которым взаимодействие с нашими центрами станет удобнее и эффективнее. Гибкая ценовая политика, бонусы и предложения по обучению могут заинтересовать как частнопрактикующих врачей, так и медицинские сети стоматологических клиник. Обращайтесь за подробностями к сотрудникам «Пикассо» в вашем городе.

X-Ray Art № 06

2016 /17

7

ХРОНОГРАФ

Женщины в стоматологии: краткий исторический экскурс

Источник: «Из истории зубоврачевания, или Кто лечил зубы российским монархам» Авторы: И. Зимин, Л. Орехова, Р. Мусаева. Издательство: Центрполиграф. Год: 2013

В этом материале собраны данные о редких представительницах профессии врачей-стоматологов начиная с XII века. Стоматология изначально была сугубо мужским занятием, поэтому большое удовольствие составит знакомство с сохраненным в истории вкладом женщин, развивавших медицину по всему миру.

Игуменья Хильдегард XII век, Европа

Накаока Тей XIV век, Япония

Мадемуазель Резе XVIII век, Франция

Жозефина Сэрре 1814 год, Российская империя

Мария Назон 1829 год, Российская империя

10

Игуменья Хильдегард издала в XII веке трактат Liber Simplicis Medicinae (пер. с латыни «Книга простой медицины»), где она суммировала свои и чужие медицинские опыт и знания. Затрагивалось в трактате и зубоврачевание. В частности, игуменья описала способы лечения болезней зубов на основе трав, а также методики хирургического вскрытия абсцессов в полости рта. Почти сотню лет эта работа была одной из самых важных книг по лечению зубов в Европе. Буддийская жрица Накаока Тей еще в XIV веке использовала для лечения зубов целый набор инструментов. Она создавала восковые слепки зубов, а потом на их основе делала протезы. В музее Токио хранятся образцы сделанных ею моделей различных зубов. Мадемуазель Резе — первая француженка, получившая разрешение на частную практику зубоврачевателя. Пьер Фошар, считающийся одним из основателей стоматологии как научной дисциплины и протезирования как специальности, писал в своем труде Le Chirugien Dentiste следующее: «Она [мадемуазель Резе] умеет очищать гниющие зубы, избавляет от плохого запаха специальным средством с чистящими и вяжущими свойствами; лечит язвы или небольшие поражения десен». В официальный реестр Жозефина не вошла и никаких титулов не получила, но в 1814 году в Дерптском университете (ныне Тартусский университет) она сдала экзамен на право ведения зубоврачебной практики в России. В отчете комиссии значилось, что Ж. Сэрре «не только сдала экзамены в полное удовлетворение факультету, но также продемонстрировала при выполнении зубочелюстных операций прекрасные практические навыки и искусность». Если верить «Российскому медицинскому списку», изданному в 1810 году по Высочайшему Его Императорского Величества повелению, именно Мария Назон стала первой в России женщиной-стоматологом, внесенной в официальный реестр. Мария была уроженкой Варшавы, экзамены сдавала в Петербурге, после сдачи получила звание зубной лекарки.

Амалия Ашур была дочерью Джоеля Ашура, одного из первых дантистов Швеции. Ее брат также был стоматологом, и Амалия начинала свой профессиональный путь как ассистент. В 1852 году Королевский совет по здравоохранению выдал ей особое разрешение на частную и независимую от отца и брата практику, несмотря на то, что официально шведские власти допустили женщин в профессию только в 1861 году.

Амалия Ашур 1852 год, Швеция

Эмелин Робертс Джонс считается первой женщиной-дантистом в США. В возрасте 18 лет она вышла замуж за дантиста Дэниела Джонса, который считал зуболечение неприемлемой для женщин профессией. Однако Эмелин читала книги и практиковалась втайне от мужа, и когда она показала ему банку с несколькими сотнями вырванных ею зубов, он разрешил ей стать его ассистентом.

Эмелин Робертс Джонс 1855 год, США

В 1861 году стоматология открылась шведским женщинам как профессия, а в 1866 году Розали Фугельберг, дочь придворного дантиста, стала первой женщиной, получившей регулярное разрешение на врачевание зубов (в отличие от особого разрешения Амалии Ашур). Более того, Розали получила свой патент непосредственно от короля, который счел нужным выдать его вопреки решению экзаменационной коллегии. Это была третья попытка девушки получить право называться зубным врачом. Люси Хоббс Тэйлор стала первой американкой, окончившей специализированное учебное заведение для стоматологов (Ohio College of Dental Surgery). При этом начинала свое обучение Люси с частных уроков, которые она брала у профессора того же колледжа, так как в праве поступления на общих основаниях ей было отказано. Люси Хоббс Тэйлор стала заметным примером для многих женщин, желавших стать стоматологами: к 1900 году количество ее последовательниц превысило 1000 человек. Генриетта стала первой дипломированной женщиной-стоматологом в Германии. При этом диплом Генриетта получала в США, в Пенсильванском колледже зубной хирургии, так как в Германии тогда специализированных учебных заведений для дантистов просто не существовало. Судя по всему, эта организация стала первым в мире профессиональным объединением практикующих женщин-стоматологов. Ее основателями были д-р Мари Стилвелл-Кюзель и еще 12 членов; территориально ассоциация ограничивала себя штатом Филадельфия.

Розали Фугельберг 1866 год, Швеция

Люси Хоббс Тэйлор 1866 год, США

Генриетта ХиршфильдТибуртиус 1869 год, Германия

Создание Ассоциации женщин-дантистов 1892 год, США

В XX веке количество женщин в профессии только росло. Более того, женщины-стоматологи стали принимать активное участие в проведении научных исследований и управлении отраслевыми организациями.

X-Ray Art № 06

2016 /17

11

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

АНАТОМИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ И ИХ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Н. И. Блохина, к. м. н., врач-рентгенолог

Краткое содержание Лечение корневых каналов значительно изменилось с 1930 года, когда впервые была предложена теория «пустой трубки». Многочисленные исследования показали и классифицировали сложную морфологию корневых каналов и апикальных верхушек. Успех лечения зависит от многих факторов — точности диагностики, механической и медикаментозной обработки корневых каналов. Данная статья является обзором типов корневых каналов, их классификации, а также основы диагностики при помощи КЛКТ. Введение Корневые каналы — это сложная система, где располагается сосудисто-нервный пучок, питающий зуб. Понимание и четкое представление о системе корневых каналов у разных групп зубов необходимо для их правильной механической и медикаментозной обработки, что является основой и залогом успеха эндодонтического лечения. Рентгенологический метод является незаменимой составляющей в эндодонтии, который выполняется на всех этапах для диагностики и контроля эндодонтического лечения. Наиболее часто выполняемыми методиками являются радиовизиография или внутриротовая контактная рентгенография. Однако недостатками рентгенографического метода являются суммация изображения и проекционные искажения. Плоскостное изображение трехмерного объекта, сложно устроенной канально-корневой системы зуба, создает дополнительные тени, тем самым затрудняя диагностику. Кроме того, оценка рентгенологического изображения также субъективна. Успех лечения в эндодонтии оценивается, в частности, по характеру и степени регенерации участка деструкции

а)

в) 12

б) Рис. 1 | Радиовизиография. Зуб 3.7: а) прямая проекция; б) проекция с мезиальным наклоном тубуса 15 градусов; в) с мезиальным наклоном тубуса 30 градусов

периапикальной костной ткани пораженного зуба. Так, Goldman et al. продемонстрировали, что результаты среди шести докторов, которые оценивали двухмерное изображение, описывая периапикальные ткани зуба, только в 47% случаях совпадали. Когда эти же доктора оценивали данный клинический случай через некоторое время, просматривая прежние рентгенограммы, результаты совпали только в 19–80% [3, 4, 5]. При выполнении и оценке рентгенограмм следует помнить следующее: 1) для точности диагностики до начала или для контроля эндодонтического лечения необходимо выполнять рентгенологическое исследование в проекциях под разными углами (рис. 1 а, б, с); 2) знание различных вариантов системы корневых каналов, изгибов и перешейков может помочь правильно интерпретировать изображение. Кроме того, знание этнических особенностей также может предотвратить ошибки. Так, например, дополнительный дистальный корень, характерный для нижнего моляра, чаще всего встречается у восточных национальностей, С-образные канально-корневые системы — в популяции корейцев, китайцев, индусов; 3) при оценке рентгенологического изображения, если определяется внезапное исчезновение просветления канала или верхушки корня, это может быть признаком его изгиба или раздвоения. Для подтверждения рекомендовано выполнить снимок под другим углом наклона тубуса; 4) если контур корня нечеткий или имеет необычный ход, можно заподозрить дополнительный канал; 5) латеральный линейный участок просветления в корне может быть дополнительным каналом. Опыт выполнения и интерпретации рентгеновского изображения очень важен для эндодонтического лечения, но несмотря на это, диагностическая эффективность снижена, что подтверждается в исследованиях. Так, например, встречаемость канала МБ-2 в переднещечном корне верхнего моляра варьирует от 69–93% в зависимости

от метода исследования. Ramamurthy et al. показали, что двухмерные изображения в два раза реже могли выявить канал МБ-2. То же самое касается обнаружения участков деструкции в периапикальных тканях. Lofthag-Hansen et al. провели оценку изображений КЛКТ с малым объемом сканирования, высоким пространственным разрешением и двух двухмерных изображений в различных проекциях. Анализ КТ-изображений и рентгенограмм 46 зубов был выполнен тремя независимыми обозревателями. Оба метода выявили 53 корня с поражениями, кроме того, КЛКТ позволила определить дополнительно 33 корня с изменениями в периапикальных тканях [6]. В связи с этим метод конусно-лучевой компьютерной томографии нашел широкое применение в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии. А небольшое поле сканирования, высокое пространственное разрешение, относительно низкая лучевая нагрузка, высокая информативность изображения позволили ему стать неотъемлемой составляющей на всех этапах эндодонтического лечения. Основное преимущество КЛКТ в эндодонтии — это возможность точной диагностики анатомии корневых каналов, что является залогом успешного лечения. Но врачу следует учитывать некоторые особенности и ограничения КЛКТ (повышенная лучевая нагрузка по сравнению с традиционной рентгенографией, артефакты от металлических конструкций и высококонтрастных пломбировочных материалов), чтобы правильно и обоснованно определять показания и получить искомую информацию [10]. Начиная с ранних работ Hess and Zurcher было ясно, что прямой конусовидный канал с одной апикальной верхушкой — это скорее исключение, нежели правило в эндодонтии. Врачи чаще всего сталкиваются с ветвистыми каналами, несколькими анатомическими верхушками, дельтами, изгибами, межканальными перемычками и дополнительными каналами. Существует несколько классификаций корневых каналов. Так Weine выделил четыре типа корневых каналов, в основе которых было количество устьевых отверстий, каналов и апикальных отверстий (рис. 2) [8]. В более сложной классификации Vertucci et al. выделено восемь типов корневых каналов (рис. 3) [7]. Однако данная классификация не учитывает расположения дополнительных канальцев и апикальных отверстий.

Тип I

Тип II

Тип III

Тип II

Тип III

Тип IV

Тип V

Тип VI

Тип VII

Тип VIII

Рис. 3 | Классификация Vertucci Тип I. Один канал, который начинается у устья и заканчивается у верхушки корня. Тип II. Два канала, начинаются от устьевой части, сливаются в один в верхней трети корня. Тип III. Начинаются одним широким каналом, который делится на два в средней трети, и затем сливаются в один у апикального отверстия. Тип IV. Два канала, два апикальных отверстия. Тип V. Один канал, который разделяется на два в верхней трети канала. Тип VI. Два канала, сливаются в средней трети в один и далее разделяются на два с двумя апикальными отверстиями. Тип VII. Начинается одним каналом, в средней трети делится на два, затем сливается и снова делится на два в верхней трети канала. Тип VIII. Делится на три канала.

Система корневых каналов — это сообщающаяся система, в которой каналы связаны друг с другом межканальными соединениями (перешеек/анастомоз). Данные анастомозы могут встречаться между каналами в одном корне и служат вместилищем пульпы зуба, которая может быть потенциальным источником инфекции при недостаточной обработке канала. Классификация перешейков была описана Hsu & Kim et al. В корне, где обнаружен один или два канала, всегда можно заподозрить наличие перешейка (рис. 4). Недостаточная эндодонтическая обработка области перешейка может быть источником вторичной инфекции. В своих работах исследователи показывают вариабельное расположение перешейков у разных групп зубов. Так, например, у премоляра верхней челюсти в 16% он располагается на 1 мм от верхушки корня, в 52% — на 6 мм от верхушки, у премоляра нижней челюсти в 32% — на 2 мм от верхушки, в 40% — на 3 мм. Чаще всего (80%) истмусы встречаются у моляров верхней челюсти в мезиально-щечном корне на 4 мм от верхушки [9]. Особого внимания требуют корни и каналы С-образной формы. Cook and Cox впервые обнаружили такие каналы у второго и третьего моляров нижней челюсти в 1979 году (рис. 5).

Тип I

Тип IV

Тип I

Тип II

Тип III

Тип IV

Тип V

Рис. 4 | Классификация Vertucci Рис. 2 | Классификация Weine Устьевое отверстие Канал Апикальное отверстие

Тип I 1 1

Тип II 2 2

Тип III 2 2

Тип IV 1 2

1

1

2

2

Тип Тип Тип Тип Тип

I. Два или три канала без соединения.

II. Два канала соединены между собой.

III. Три канала соединены между собой.

IV. Каналы переходят в перешеек между собой.

V. Истинный перешеек между двумя каналами.

X-Ray Art № 06

2016 /17

13

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 5 | Поперечный срез канала С-формы: А — переднеязычный канал, В — лентовидный канал С-формы, включающий переднещечный и дистальный каналы

Такая форма канала значительно осложняет его обработку и обтурацию. Обычно С-образные канально-корневые системы предполагают три варианта расположения каналов (классификация Melton et al) [1, 2].

I тип: канал в виде единого пространства в виде полукольца на всем протяжении корня (рис. 6).

II тип: корень содержит два канала трубчатой и лентовидной формы (так называемая точка с запятой на аксиальном сечении корня).

III тип: каналы от устья расходятся тремя каналами (три точки) (рис. 7).

На представленном изображении наглядно продемонстрировано, что радиовизиограмма не дает правильного представления об анатомии корневых каналов зуба 3.7 (рис. 7г). Рентгенологическая картина двухмерного изображения такого типа корня может быть различной в зависимости от расположения и ориентации корня. Он может быть представлен одним слившимся корнем или двумя корнями, связанными друг с другом (рис. 6г). С-образная форма каналов наиболее часто встречается у вторых моляров и премоляров нижней челюсти и требует особо тщательной диагностики (рис. 8). Заключение Таким образом, конусно-лучевая компьютерная томография является необходимым методом диагностики на этапе планирования эндодонтического лечения, который значительно повысит его эффективность и улучшит прогноз. Рис. 6 | Зуб 3.7. С-образная форма канала. I тип. Конусно-лучевая компьютерная томография: а) сагиттальная кросс-секция; б) фронтальная кросс-секция; в, г) аксиальная кросс-секция

а)

б)

г)

в)

Рис. 7 | Зуб 3.7. С-форма канала.

III тип. а, б, в) конусно-лучевая компьютерная томография, аксиальные кросс-секции; г) радиовизиография

а)

б)

в)

г) Литература

1. Amir Hosein Kiarudi, Mohammad Jafar Eghbal, Yaser Safi. The Applications of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics: A Review of Literature. Iran Endod J. 2015 Winter; 10(1): 16–25.

2. Cooke H. G., Cox F. L. C-shaped canal configuration in mandibular molars. J Am Dent Assoc 1979; 99:836.

3. Hsu Y., Kim S. The resected root surface: the issue of canal isthmuses. Dent Clin N Am 1997:3:529–540.

4. Goldman M., Pearson A. H., Darzenta N. Endodontic success — who’s reading the radiograph?

Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1972; 33(3):432–437.

5. Goldman M., Pearson A. H., Darzenta N. Reliability of radiographic interpretations. Oral Surgery Oral Medicine and Oral Pathology. 1974; 38(2):287–293.

6. Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Gröndahl K., Gröndahl H.-G. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2007; 103(1):114–119.

а)

б)

Рис. 8 | Зуб 3.4. С-форма канала. Конусно-лучевая компьютерная томография: а) сагиттальная кросс-секция; б) аксиальная кросс-секция. Три сросшихся корня, три канала

14

7. Vertucci F. J. Root canal anatomy of the human permanent teeth. // Oral Surg 1984; 58:589– 599.

8. Weine F. S. Endodontic Therapy, 5thedn. St.Louis:Mosby-Yearbook Inc., 1996:243.

9. Weller R. N., Niemczyk S. P., Kim S.: Incidence and position of the canal isthmus: Part 1.

Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J Endod 1995; 21:380–383.

10. William C. Scarfe, Martin D. Levin, David Gane, Allan G. Farman. Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics. Int J Dent. 2009; 2009: ID 634567.

X-Ray Art № 06

2016 /17

15

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОЦЕМЕНТОДИСПЛАЗИЙ

А. В. Бутова, врач-рентгенолог, научный сотрудник кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Термин «остеоцементодисплазия» был принят Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1992 году. Остеоцементодисплазии (ОЦД) относят к группе опухолеподобных фиброзно-костных поражений, при которых здоровая костная ткань замещается фиброзной соединительной тканью и цементоподобным веществом [1]. Встречаются они преимущественно у женщин 30–50 лет. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике цементодисплазий, которые в соответствии с рентгенологическими проявлениями подразделяются на три типа [2, 5]: 1) периапикальная ОЦД: единичное либо множественное поражение области верхушек корней передних зубов нижней челюсти и редко передних зубов верхней челюсти; 2) фокальная ОЦД: фокальное или мультифокальное поражение в непосредственной близости от верхушек корней дистальных зубов нижней челюсти, в дистальных областях тела, угла нижней челюсти; 3) множественная ОЦД: поражение нескольких сегментов челюстей. Этиология и патогенез данного диспластического процесса до сих пор остаются в значительной степени не изучены. По данным одних авторов, цементодисплазии возникают из периодонтальной области, связаны с пролиферацией фибробластных мезенхимальных стволовых клеток в апикальной периодонтальной связке, которые являются предшественниками цементобластных клеток [2]. Другие авторы причиной развития цементодисплазий считают остатки цементоподобного вещества после экстракции зуба или окклюзионную травму / хроническое травматическое воздействие [3, 4]. Остеоцементодисплазии имеют характерные черты: 1) бессимптомное течение; 2) медленное увеличение размеров очага; 3) отсутствие распространения на кортикальную кость (в большинстве случаев); 4) верхушка корня рядом стоящего зуба может подвергаться резорбции [1]. Подобная патология чаще оказывается случайной рентгенологической находкой. ОПТГ и периапикальная рентгенография являются скрининговыми методами.

16

Е. Г. Киселева, д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии Санкт-Петербургского медико-социального института (СПбМСИ)

Традиционное двухмерное изображение не позволяет в полном объеме охарактеризовать структуру и распространение очага поражения (рис. 1). Конусно-лучевая компьютерная томография дает наиболее точное и полное представление о форме, размерах, структуре очага, степени его распространения и соотношении со смежными анатомическими структурами в результате возможности построения мультипланарных реконструкций (рис. 2). Периапикальная цементодисплазия является наиболее часто встречающимся типом патологии. Преимущественно вовлекаются фронтальные отделы нижней челюсти с единичным или множественным поражением зубов. Размеры патологических очагов варьируют в среднем от 1 до 12 мм, но могут образовывать более крупные зоны. В своем развитии остеоцементодисплазия проходит три стадии: остеолитическую (раннюю), цементобластическую (среднюю или смешанную) и зрелую (позднюю) [1, 6]. Замещение костной ткани фиброзной тканью характеризуется повышением прозрачности у верхушек зубов и отображает остеолитическую стадию развития (рис. 2). Рентгенологически в области верхушек корней зубов определяются очаги разрежения костной структуры разных размеров округлой формы с четкими ровными контурами без кортикального ободка, однородной структуры. При прогрессировании процесса возрастает цементобластная активность, ведущая к отложению цементоподобного вещества, — цементобластная стадия.

Рис. 1 | Фрагмент панорамного реформата нижней челюсти с толщиной среза 5 мм. Множественные остеолитические очаги в области верхушек зубов 4.1, 4.2, 3.1, 3.4

а)

б)

в)

Рис. 2 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Периапикальная цементодисплазия в области верхушек зубов 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 (ранняя стадия): а) корональная плоскость; б) 4.1 зуб в сагиттальной плоскости; в) аксиальная плоскость

Рентгенологически в области верхушки зуба определяется очаг разрежения костной структуры округлой формы с умеренно нечеткими неровными контурами и зоной остеосклероза по периферии (рис. 3). В структуре очага могут появляться участки уплотнений с ободком разрежения костной структуры по периферии (рис. 4). В зрелой стадии выявляются периапикальные участки уплотнений с четкими ровными либо умеренно неровными контурами, которые могут распространяться до компактных стенок альвеолярной кости и до кортикальной стенки нижнечелюстного канала (рис. 5). Процесс созревания может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.

а)

б)

в)

Рис. 3 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Фокальная цементодисплазия в области верхушки зуба 4.4 (смешанная стадия): а) сагиттальная плоскость; б) корональная плоскость; в) аксиальная плоскость

Участки уплотнений могут быть окружены ободками повышенной прозрачности. Цементодисплазии следует дифференцировать от цементом, которые относятся к группе доброкачественных одонтогенных опухолей соединительнотканного происхождения, отличающихся медленным типом роста (рис. 6). Локализации указанных процессов схожи. Однако ведущим симптомом цементомы является боль при приеме пищи и пальпации, связанная с истончением кортикального слоя челюсти и воздействием на надкостницу.

а)

Рис. 4 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Периапикальная цементодисплазия в области верхушки зуба 4.2 (смешанная стадия)

б)

в)

Рис. 5 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Фокальная цементодисплазия в области верхушки зуба 4.6 (поздняя стадия): а) сагиттальная плоскость; б) корональная плоскость; в) аксиальная плоскость

X-Ray Art № 06

2016 /17

17

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

а)

б)

Рис. 6 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Резидуальная цементома нижней челюсти справа: а) сагиттальная плоскость; б) аксиальная плоскость

При наличии множественных участков цементодисплазий у одного пациента очаги могут находиться на разной стадии созревания (рис. 7). КЛКТ позволяет оценить относительную плотность выявляемых образований. Относительная плотность очага, находящегося на смешанной стадии созревания, варьирует от 570 до 780 у. е. В то время как плотность очага на поздней стадии составляет от 980 до 1190 у. е. Плотность интактной губчатой костной ткани — от 180 до 310 у. е.

а) Рис. 7 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Фокальная цементодисплазия в области верхушек зубов 4.4 (смешанная стадия) и 4.6 (поздняя стадия)

б)

Рис. 8 | Конусно-лучевая компьютерная томография. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) зуба 4.6: а) сагиттальная плоскость; б) корональная плоскость

Дифференциальная диагностика меняется в зависимости от стадии поражения. На ранней стадии периапикальная и фокальная цементодисплазии могут имитировать периапикальный абсцесс, гранулему (рис. 8) или кисту. В результате может быть предпринято ненужное эндодонтическое лечение. В зрелой стадии цементодисплазию необходимо дифференцировать с хроническим склерозирующим остеомиелитом, цементно-оссифицирующей фибромой, одонтомой и остеобластомой. Биопсия показана тогда, когда неясен диагноз.

Постановка диагноза «остеоцементодисплазия» часто вызывает трудности. Рентгенологическая картина может быть вариабельной в связи с разной локализацией и тремя стадиями проявлений ОЦД. Проведение эндодонтического лечения корневых каналов на ранней стадии формирования ОЦД не препятствует переходу в следующую стадию развития патологии. Однако отсутствие жалоб, боли, отека и наличие витальной пульпы наряду с типичными рентгенологическими признаками, контроль их в динамике позволяют поставить правильный диагноз.

Литература 1. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 197–199.

2. Cemento-osseous Dysplasia in African-American Men: A Report of Two Clinical Cases.

Peter M. DiFiore, DDS, MS; Sarah Elizabeth Bowen, BS. Continuing education journal, 2010, № 25: 26–29.

3. Florid cemento-osseous dysplasia. Bijay Kumar Das, Surya Narayan Das, Aprna Gupta, and Suryakanti Nayak, 2013: 10–13.

4. Florid cement-osseous dysplasia: A case report. Mehta RV, Khan S. Indian Dent Res Rev, 2011: 141–145.

5. Misdiagnosis of florid cemento-osseous dysplasia leading to unnecessary root canal treatment: a case report. Jong-Ki Huh, Su-Jung Shin. The Korean Academy of Conservative Dentistry, 2013: 160–166.

6. Periapical cemento-osseous dysplasia: case report. F. S. Morikava, L.Y. Onuki, C. L. Chaiben, M. H. Martins Tommasi, I. Vieira, A. A. Soares de Lima.

RSBO. 2012, Jan-Mar; 9(1):102–107.

18

X-Ray Art № 06

2016 /17

19

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Е. В. Сердобинцев âðà÷-ðåíòãåíîëîã êîìïàíèè «Ïèêàññî», àññèñòåíò êàôåäðû ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè Êóáàíñêîãî ÃÌÓ

Сегодня современная стоматология в арсенале диагностических возможностей для анализа патологических изменений ротовой полости имеет множество лучевых методов. Каждый из них в основном нацелен на решение рутинных проблем, связанных с постановкой диагноза зубочелюстных заболеваний: определение степени повреждения зубов, уровня костной ткани для установки дентальных имплантатов или для пародонтологического лечения, принятия решения об удалении/сохранении зубов для ортодонтического лечения и т. д. Но иногда врачу-стоматологу приходится иметь дело с не совсем привычными ситуациями, которые приводят его в замешательство. Хорошим примером такой ситуации служат пациенты с патологическими изменениями височно-нижнечелюстного сустава. Уровень заболеваемости ВНЧС составляет 25–50% населения, и с каждым годом процент таких пациентов растет. Причем заболевания суставов имеют тенденцию к снижению возраста, что приводит к ранней инвалидизации. Кроме того, состояние ВНЧС играет первейшую роль при ортопедических и ортодонтических манипуляциях специалистов, где без знаний диагностики суставов невозможно предсказать отдаленные результаты лечения. Говоря о ВНЧС, необходимо рассмотреть все возможные варианты лучевой диагностики. Золотым стандартом в данной области является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет в некотором роде оценить состояние костной структуры и абсолютно достоверно мягкие структуры, к которым относятся суставной диск, связки сустава и жевательные мышцы. МРТ позволяет выявить дислокацию суставного диска, выпот в полость сустава, мягкотканные опухоли сустава и околосуставной области, гипертрофию жевательных мышц (рис. 1). Несмотря на явные достоинства метода, в стоматологической практике МРТ не является основной по ряду причин: 1) относительная дороговизна метода по сравнению с «рутинными»; 2) отсутствие доступности МРТ относительно других; 3) незнание метода врачами-стоматологами, так как нигде, кроме патологии ВНЧС, не используется.

Рис. 1 | ÌÐÒ ÂÍ×Ñ

20

В связи с этим основными методами диагностики ВНЧС являются рентгеновские исследования, которые получили широкое распространение среди стоматологов. К ним относятся ортопантомография, зонография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. Ортопантомографию можно условно назвать диагностическим методом суставов, так как у него есть ряд ограничений. Во-первых, говорить о положении головок ВНЧС по ОПТГ достоверно невозможно по причине их неправильного положения на снимке. Это связано с позиционированием пациента во время съемки. На всех панорамных томографах пациент закусывает прикусную пластинку перед выполнением ОПТГ, чтобы добиться лучшей визуализации коронок фронтальных зубов, а следовательно, на снимке за счет смещения нижней челюсти вперед головки сустава условно всегда будут занимать медиальное положение. Помимо этого, ОПТГ — суммационное исследование, на котором верхняя суставная щель четко не визуализируется из-за наложения костных структур скуловой кости. Поэтому, используя ортопантомографию для анализа ВНЧС, врач-стоматолог может увидеть только серьезные дегенеративные изменения видимой части суставной головки, что чаще всего не достаточно для постановки достоверного диагноза (рис. 2). Зонография ВНЧС дает больше возможностей при исследовании суставов. Первое отличие от ОПТГ заключается в возможности оценки подвижности суставов, так как данный метод чаще всего выполняется в двух положениях — при закрытом и открытом рте. Благодаря этому стоматолог мо-

Рис. 2 | ÎÏÒÃ

ректном позиционировании пациента, так как для метода положение пациента не играет первостепенной роли в отличие от предыдущих. Кроме того, компьютерная томография позволяет по срезам оценить состояние ВНЧС, исключив при этом суммационные эффекты, свойственные другим методам. Благодаря достоверности взаимоотношений суставной головки с суставной ямкой положение и состояние костных структур ВНЧС зависит только от умения стоматолога работать с программным обеспечением компьютерного томографа.

Алгоритм визуализации ВНЧС жет определить степень гипермобильности ВНЧС Прежде чем начать оценивать ВНЧС, необходимо или, наоборот, ограничение экскурсии. При открывыровнять положение осей координат относительно том положении на суставную головку не накладысуставной головки. В окне аксиального вида центр вается тень скуловой кости, что дает возможность системы координат устанавливают по центру изооценить состояние верхней суставной поверхности бражения головки. Ось коронарной плоскости вы(рис. 3). Второе отличие — при закрытом рте ВНЧС ставляется по медиолатеральной, а ось сагиттальной находится в естественном положении, что дает возплоскости — по мезиодистальной плоскости сечения можность оценить соотношение суставной головки мыщелка. В окне коронарного вида ось аксиальной с суставной ямкой. В связи с этим данный метод плоскости — по медиолатеральному диаметру, ось многими стоматологами-ортопедами используется сагиттальной плоскости — вдоль шейки н/ч. В окне для определения положения ВНЧС перед несъемсагиттального вида коронарная ось устанавливается ным протезированием (рис. 4). Следует отметить, что положение головок суставов при зонографии нельзя назвать абсолютно достоверным в связи с особенностями выполнения исследования. Лаборант после выполнения первого снимка ждет, пока томограф займет стартовое положение перед вторым исследованием, и в этот момент отводит пациента от аппарата. После этого пациента снова подводят к томографу, но положение головы уже будет незначительно отличаться по сравнению с первым, следовательно, возможны изменения размеров суставной щели и головки сустава. Этот факт необходимо учитывать при Рис. 3 | Äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ëåâîãî ÂÍ×Ñ диагностике. Кроме того, несмотря на то что при зонографии есть возможность оценить положение сустава в медиально-дистальном направлении, так же как и при ОПТГ, размеры верхней суставной щели не визуализируются на снимке из-за наложения скуловой кости в закрытом положении. Компьютерная томография наиболее информативна среди всех рентгенологических методов визуализации ВНЧС. Это связано с тем, что КТ не искажает изображение даже при некорРис. 4 | Ïîëîæåíèå ñóñòàâíûõ ãîëîâîê ÂÍ×Ñ â ïðèâû÷íîé îêêëþçèè è ñ êàïîé

X-Ray Art № 06

2016 /17

21

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 5 | Ïîëîæåíèå îñåé êîîðäèíàò ïðè èññëåäîâàíèè ÂÍ×Ñ

в соответствии с наклоном мыщелка к шейке параллельно ее дистальной поверхности (рис. 5). Далее приступают к диагностике состояния суставной головки. В норме она имеет форму горизонтально

Рис. 6 | Ãðàíèöà ñóñòàâíîé ùåëè

Рис. 7 | Ïðàâèëî èçìåðåíèÿ ñóñòàâíîé ùåëè

Рис. 8 | Ðàçìåðû ñóñòàâíîé ùåëè â êîñîñàãèòòàëüíîì ñðåçå

22

расположенного эллипса, который смещен медиально относительно шейки нижней челюсти. Любое изменение формы головки говорит о воспалительном процессе в суставе, течение которого обычно длительное, и пациент часто об этом может не подозревать. Появление болей в области сустава обычно говорит о серьезных деструктивных изменениях суставной поверхности мыщелка. При ремоделировании головки ее форма может меняться и становиться булавовидной, грибовидной, крючковидной, трапециевидной или неправильной с наличием экзофитов. Размеры суставной головки определяются на аксиальном срезе продольно и поперечно. Параметры мыщелка значительно вариабельны и связаны с конституционными особенностями пациента. Замыкательная пластинка мыщелка должна быть ровной, гомогенной плотности. Уплотнение, истончение или исчезновение кортикальной пластинки свидетельствует о деформирующих процессах. Иногда под кортикальной выстилкой визуализируются полые округлые просветления — субхондральные кисты, возникающие на фоне перегрузки сустава. После анализа формы и размеров суставной головки переходят к оценке суставной щели. Суставная щель является рентгенологическим понятием, характеризующим положение суставного диска между мыщелком и ямкой. Суставной диск рентгенологически прозрачен. На кососагиттальном срезе суставная щель оценивается в трех положениях: до заднего ската суставного бугорка (передняя суставная щель), до дна суставной ямки (верхняя суставная щель, верхний полюс), до задней поверхности ямки (задняя суставная поверхность). Для правильного измерения отдельных участков суставной щели необходимо воспользоваться правилом: 1) проводят линию от вершины суставного бугорка к каменисто-барабанной (глазеровой) щели (рис. 6); 2) от центра суставной головки проводят перпендикуляр к вышеуказанной линии, затем строят биссектрисы полученных прямых углов (рис. 7); 3) проводят измерения по трем положениям суставной щели (рис. 8). В зависимости от размеров суставной щели определяется положение суставной головки: — если все три размера примерно одинаковы, то положение головки центральное;

Рис. 9 | Îöåíêà ðàâíîìåðíîñòè ñóñòàâíîé ùåëè

Рис. 10 | Îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè ñóñòàâà

— если передний отдел суставной щели меньше заднего, то положение головки медиальное; — если задний отдел суставной щели меньше переднего, то положение головки дистальное. Физиологическим положением суставной головки считается центральное. Если один из суставов находится в центральном положении, а другой в медиальном или дистальном положении, это говорит о дисфункции ВНЧС. Также измеряется высота суставной щели на корональном реформате. В данном случае оценивается равномерность верхней суставной щели (рис. 9). Завершающим этапом диагностики ВНЧС в закрытом положении является оценка состояния суставной ямки и бугорка. Кортикальная выстилка обеих структур должна быть ровной и равномерной, без признаков эрозии. Длина суставной ямки имеет довольно непостоянный размер, она может варьироваться в широких пределах, в отличие от глубины, которая чаще всего симметрична и постоянна. При открытом рте суставная головка мыщелкового отростка не должна выходить за верхушку суставного бугорка. Если она смещена в медиальном направлении, это говорит о дисфункции ВНЧС — вывихе или подвывихе. Если головка не доходит до верхушки бугорка и располагается по заднему скату, это признак ограничения экскурсии сустава, что говорит о завороте суставного диска или наличии воспаления диска (рис. 10). Не стоит забывать, что если даже головка находится на верхушке суставного бугорка, она не должна его касаться, так как между суставной поверхностью мыщелка и бугорком находится суставной диск. Поэтому в протоколе обязательно отражается расстояние между головкой и бугорком.

X-Ray Art № 06

2016 /17

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ НАПРАВЛЯЮЩИЙ ШАБЛОН ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Я. А. Повышев, хирург-имплантолог стоматологической клиники «Стоматолог» (г. Казань)

Ф. А. Хайруллин, к. м. н., стоматолог-ортопед, главный врач клиники «Казанская стоматология» (г. Казань)

Основной задачей современной дентальной имплантологии является корректная установка имплантатов с учетом всех местных и общих факторов для получения наиболее функциональной, эстетичной и стабильной ортопедической конструкции. На сегодняшний день хирургический этап дентальной имплантации должен стать как можно более предсказуемым и менее травматичным. Для достижения этих целей сделано уже достаточно много. Это и применение компьютерной томографии для оценки первичного состояния зубочелюстного аппарата, определения параметров костной ткани в области будущей имплантации, и виртуальное планирование имплантации, и наконец переход к принципам управляемой дентальной имплантации. Одним из элементов подобного подхода служат сложные хирургические направляющие шаблоны, изготовленные методом быстрого прототипирования. Хирургические шаблоны изготавливаются на основе данных КЛКТ в специальных программах виртуального планирования с учетом объема и качества костной ткани, особенностей анатомического строения, мягкотканной архитектуры посредством соединения цифровой информации с будущим ортопедическим решением [1, 2]. При создании шаблона учитываются и протетические критерии: мезиодистальный размер коронок зубов, мезиодистальное расстояние в области адентии, расстояние «имплантат — имплантат», «имплантат — зуб», мезиодистальное и вестибуло-оральное положение имплантата, наклон имплантата по отношению к зубам-антагонистам или альвеолярному гребню, глубина

Рис. 1 | КЛКТ. Панорамный реформат н/ч, толщина слоя — 5 мм

24

положения шейки и верхушки имплантата, положение трансферов. Все это дает определенную степень уверенности хирургу-имплантологу в процессе операции, позволяет снизить количество осложнений и добиться хорошего результата лечения [3, 4]. Для иллюстрации всего вышесказанного приводим клинический пример дентальной имплантации на беззубой нижней челюсти с применением хирургического направляющего стереолитографического шаблона. В стоматологическую клинику обратилась пациентка А., 60 лет, с жалобами на дискомфорт при приеме пищи в результате неудовлетворительной фиксации полного съемного протеза. Из сопутствующих заболеваний — ревматоидный артрит. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Визуально определяется снижение высоты нижней трети лица, выраженность подбородочных складок. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Открывание рта не затруднено, безболезненно, движения в височно-нижнечелюстном суставе плавные, симметричные. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, биотип десны тонкий (класс II по Суппле), полное отсутствие зубов на нижней челюсти. В результате выраженной неравномерной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти (тип IV по Оксману) полный съемный пластиночный протез не удерживался в полости рта. Пациентке назначены конусно-лучевая компьютерная томография и лабораторные исследования. По данным КЛКТ установлено, что толщина альвеолярного гребня недостаточна для установки имплантатов (рис. 1, 2, 3).

Рис. 2 | КЛКТ. Кросс-секционные срезы области будущей имплантации

Предложен следующий план лечения: 1) операция направленной регенерации костной ткани во фронтальном отделе нижней челюсти; 2) повторная КЛКТ и изготовление хирургического стереолитографического шаблона на четыре имплантата; 3) операция одонтоимплантации; 4) изготовление ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Через шесть месяцев после костнопластической операции была проведена повторная КЛКТ и изготовлен хирургический стереолитографический шаблон с направляющими втулками на четыре имплантата. Для шаблона были отлиты две гипсовые модели (основная и дублирующая для точной локализации виртуальных имплантатов), изготовлена индивидуальная рентгеноконтрастная ложка для контурирования профиля слизистой оболочки. Далее проведено КЛКТ-сканирование пациента с индивидуальной ложкой и гипсовых моделей (рис. 4). В специальной программе данные КЛКТ пациента и моделей совместили и спроектировали хирургический шаблон на четыре имплантата диаметром 3,6 мм, длиной 10 мм с фиксирующими винтами под условно-съемную балочную конструкцию (рис. 5, 6, 7). Протокол операции: 1) под инфильтрационной анестезией проведена примерка шаблона и фиксация винтами (рис. 8, 9); 2) трансгингивально выполнено пилотное сверление в позициях зубов 3.4, 3.2, 4.2, 4.4 (рис. 10); 3) после снятия хирургического шаблона выполнен разрез слизистой оболочки, отслоены слизисто-надкостничные лоскуты (рис. 11);

4) по стандартному протоколу под постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором сформированы костные ложа, установлены имплантаты, винты-заглушки (рис. 12); 5) лоскуты уложены на место, рана ушита (рис. 13). Проведено контрольное рентгенологическое исследование (рис. 14).

Рис. 3 | КЛКТ. Нижняя челюсть — вид в аксиальной плоскости и в режиме VR

X-Ray Art № 06

2016 /17

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Назначена сопроводительная медикаментозная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на десятые сутки. После стандартных сроков остеоинтеграции имплантатов проведено их раскрытие с установкой формирователей десны (рис. 15, 16). Через две недели пациент направлен на изготовление полного съемного протеза с балочной системой фиксации с опорой на имплантаты (рис. 17, 18, 19). Компьютерное планирование и использование навигационного хирургического шаблона в данном клиническом случае способствовало достижению предсказуемого и надежного результата. Приведенный протокол имплантологического лечения обеспечивает удобство и безопасность операции как для врача, так и для пациента.

Рис. 4 | КЛКТ. Панорамная реконструкция н/ч после сканирования с индивидуальной рентгеноконтрастной ложкой

Рис. 5 | Виртуальное размещение имплантата в области 3.2 сегмента

Рис. 6 | Виртуальная расстановка имплантатов на скане дублирующей модели

26

Рис. 7 | Виртуальная оценка положения имплантатов в режиме прозрачности скана

Рис. 8 | Клиническая ситуация — беззубая нижняя челюсть

Рис. 9 | Припасовка и фиксация хирургического шаблона

Рис. 10 | Проведено трансгингивальное сверление через втулки

Рис. 11 | Контроль сверления с помощью пинов параллельности

Рис. 12 | Установка имплантатов

Рис. 13 | Рана ушита синтетической нитью

Рис. 14 | Контрольные внутриротовые рентгенограммы

X-Ray Art № 06

2016 /17

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 15 | Установка формирователей десны

Рис. 16 | КЛКТ. Панорамный реформат н/ч. Контроль перед окончательным протезированием

Рис. 17а | Балка с винтовой фиксацией на имплантаты: вид спереди

Рис. 17б | Балка с винтовой фиксацией на имплантаты: окклюзионный вид

Рис. 19 | Внешний вид пациентки после протезирования

Рис. 18 | Готовая ортопедическая конструкция

Литература 1. Юдин П. С., Юдин Л. П. Управляемая дентальная имплантация: от томографии к хирургическому шаблону // Дентальная имплантология и хирургия. — 2011. — № 4–5. — С. 122–129.

2. Ganz S. D. Computer-aided design / computer-aided manufacturing applications using CT and cone beam CT scanning technology. Dent. Clin. North Am. 2008 Oct; 52(4):777–808.

3. Jacob Horwitz Otman Zuabi Eli E. Machtei. Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study.

Clin. Oral Impl. Res. 10.1111/j.1600-0501.2009.01748.

4. Schneider D., Marquardt P., Zwahlen M., Jung R. E. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2009; 20:73–86.

28

X-Ray Art № 06

2016 /17

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТЕРЕОЛИТОГРАФИЧЕСКОГО ШАБЛОНА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Ю. А. Мельников, врач стоматолог-хирург, заведующий хирургическим отделением АНО «Объединение “Стоматология”», филиал ¹ 6 (г. Екатеринбург)

Основная цель современной стоматологии — это восстановление функции и эстетики зубочелюстного аппарата для обеспечения физического и психологического здоровья пациента. В этом плане имплантационная стоматология уникальна, потому как помогает достичь идеального результата, невзирая на атрофию, заболевания или травмы зубочелюстной системы. Но чем больше зубов отсутствует у пациента, тем более сложной является задача. Научные исследования, создание новых диагностических инструментов, материалов и методов сделали дентальную имплантацию предсказуемой, а ее высокий процент успешности является сегодня реальностью во многих сложных клинических ситуациях. Конусно-лучевая компьютерная томография имеет неоспоримые преимущества в сравнении с традиционно используемыми в стоматологии методами

А. В. Портнягин, главный врач АНО «Объединение “Стоматология”», заслуженный врач РФ (г. Екатеринбург)

рентгенодиагностики (интраоральные снимки зубов, панорамные зонограммы челюстей), так как позволяет послойно изучить область интереса без наложения прилегающих анатомических структур [1]. В связи с этим КЛКТ стала основой для планирования дентальной имплантации и хирург-имплантолог получил возможность оценить остаточный объем костной ткани, ее структуру в области установки имплантата, провести точные измерения, проанализировать состояние всей челюстно-лицевой области. Но даже при планировании по КТ нет возможности точного переноса данных в полость рта. Хирургический шаблон является тем инструментом, который помогает врачу перенести виртуальный план хирургического этапа в процесс операции с учетом особенностей анатомии, положения смежных зубов, антагонистов, окклюзии, вида протезирования. Предлагаем вашему вниманию описание клинического случая лечения пациента с использованием хирургического стереолитографического шаблона с направляющими втулками при концевых дефектах на верхней и нижней челюстях. Пациентка Б. обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, затрудненный прием пищи. Со слов пациентки: считает себя здоровой, аллергоанамнез не отягощен. Зубы удалялись в течение жизни по поводу осложнений кариеса. При объективном осмотре полости рта отмечается отсутствие зубов 3.6, 3.7, 4.5, 4.6 на нижней челюсти и зубов 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, блестящая, влажная, без Рис. 1 | На уровне отсутствующего 3.6 зуба позиционирован имплантат размером 3,75–10 мм видимых патологических изменений.

30

С целью уточнения имеющегося объема костной ткани выполнена конусно-лучевая компьютерная томография. При анализе КТ определилась недостаточность объема костной ткани на верхней челюсти в виде ее убыли по высоте, низкое расположение верхнечелюстных синусов. Для создания необходимого объема костной ткани на верхней челюсти в план лечения включено проведение двустороннего открытого синус-лифтинга. На нижней челюсти в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7, 4.5, 4.6 объем костной ткани был достаточен для установки четырех дентальных имплантатов планируемого размера. Пациенту предоставлен комплексный план лечения, первым этапом Рис. 2 | На уровне отсутствующего 3.7 зуба позиционирован имплантат размером 4,2–10 мм которого была имплантация на нижней челюсти. Получено информированное согласие. плотности прилегания (рис. 6), после чего шаблон был Проведено виртуальное планирование имплантации снят, выполнены разрезы по гребню альвеолярного отна нижней челюсти с изготовлением хирургического ростка нижней челюсти справа и слева в области отшаблона. В полости рта сняты оттиски и получены дисутствующих зубов. Отслоены лоскуты и сформироваагностические модели. Пациентке проведена конусны костные каналы с использованием шаблона (рис. 7). но-лучевая компьютерная томография. Данные КЛКТ Проведены стандартное расширение каналов и устасовместили со сканами моделей. В программе позициновка дентальных имплантатов на уровне отсутствуюонировали имплантаты необходимого размера с учетом щих зубов 3.6, 3.7, 4.5, 4.6 (рис. 8, 9). Лоскуты мобилианатомических особенностей пациента (рис. 1–5). Позованы, рана ушита (рис. 10). Выполнена контрольная сле планирования изготовлен хирургический стереоКЛКТ (рис. 11-14). Даны рекомендации. литографический шаблон с направляющими втулками Точная диагностика с использованием современных на нижнюю челюсть. лучевых методов обследования на предоперационном этапе позволила детально изучить индивидуальные Протокол операции анатомические особенности пациента, провести плаПод инфильтрационной анестезией хирургический нирование лечения с уменьшением возможных ришаблон установлен на нижнюю челюсть для проверки сков и осложнений. Использование хирургических стереолитографических шаблонов при проведении дентальной имплантации позволяет точно воспроизвести разработанный план лечения в отношении положения имплантатов, их размера, ориентации, пространственных отношений друг с другом и важнейшими анатомическими структурами. Снижается риск осложнений: травмы сосудисто-нервного пучка, перфорации кортикальной пластинки, миграции имплантата в верхнечелюстную пазуху [2, 3]. Установка имплантатов происходит с учетом будущей ортопедической конструкции, что позволяет добиться наилучших результатов лечения. Рис. 3 | На уровне отсутствующего 4.5 зуба позиционирован имплантат размером 3,75–10 мм

X-Ray Art № 06

2016 /17

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 4 | На уровне отсутствующего 4.6 зуба позиционирован имплантат размером 4,2–11,5 мм

Рис. 5 | Оценка положения виртуальных имплантатов на скане модели

32

Рис. 6 | Позиционирование

Рис. 7 | Формирование костных каналов в полости рта пилотным сверлом

Рис. 8 | Проверка параллельности

Рис. 9 | Проверка параллельности установленных имплантатов

Рис. 10 | Ушивание раны

Рис. 11 | КЛКТ. Панорамная реконструкция с толщиной слоя 10 мм, режим MPR

Рис. 12 | КЛКТ. Панорамная реконструкция с толщиной слоя 10 мм, режим VR

а)

б)

Рис. 13 | КЛКТ. Аксиальная проекция нижней челюсти, режим MIP

в)

г)

Рис. 14 | Кросс-секционные срезы в области: а) 3.6 челюстного сегмента; б) 3.7 челюстного сегмента; в) 4.5 челюстного сегмента; г) 4.6 челюстного сегмента

Литература 1. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения. — М., СПб., Киев, Алма-Ата, Вильнюс: Азбука, 2007. — 355 с.

2. Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты. — Москва: Рид Элсивер, 2010. — 615 с.

3. Ренуар Ф. Факторы риска в стоматологической имплантологии. — М., СПб., Киев, Алма-Ата, Вильнюс: Азбука, 2004. — 182 с.

X-Ray Art № 06

2016 /17

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка целесообразности компьютерного моделирования и использования хирургического стереолитографического шаблона при операции дентальной имплантации на беззубых челюстях Р. А. Репин, хирург имплантолог-ортопед, главный врач «Клиники новых решений» (г. Санкт-Петербург)

Введение Существует очевидная положительная тенденция в сфере оказания стоматологических услуг населению. Дентальная имплантация с каждым годом используется все больше, и показания к ней расширяются до такой степени, что практически каждый достаточно мотивированный беззубый пациент может при известном терпении получить желаемый результат. Предпосылками к такой тенденции являются повышение качества хирургических продуктов и оперативной техники и, несомненно, точность планирования имплантологических вмешательств. Что касается выбора хирургических продуктов, то есть имплантатов и стандартных инструментов для их внедрения, то это вопрос маркетинга производителей и медицинских организаций, и врач-стоматолог зачастую не управляет этим фактором. Планирование хирургического лечения на основе конусно-лучевой компьютерной томографии, повышение качества и скорости оперативных вмешательств с применением хирургических стереолитографических шаблонов при необходимости, очевидно, должны были бы стать стандартами для практикующего врача в современных условиях. Предметом настоящей статьи как раз и является рассмотрение преимуществ и недостатков виртуального планирования дентальной имплантации, использования шаблонной техники операций, оценка целесообразности этих методов на примере четырех случаев лечения тотальной адентии, осложненной атрофией альвеолярного гребня разной степени. Ключевые слова: виртуальное планирование дентальной имплантации, дентальная имплантация на беззубых челюстях, хирургический стереолитографический шаблон, конусно-лучевая компьютерная томография. Клинические случаи Случай 1. Пациентка М., 77 лет. Жалобы на функциональные проблемы при пользовании полным съемным протезом нижней челюсти, верхний полный съемный протез удовлетворяет. Объективно: зубы на верхней и нижней челюстях отсутствуют, альвеолярный гребень почти не сохранился. Диагноз: полная вторичная адентия, осложненная субтотальной атрофией альвеолярных гребней. Планируется установка минимального количества имплантатов и впоследствии изготовление цельного металлокерамического мостовидного протеза на винтовой фиксации на нижнюю челюсть.

34

На основе конусно-лучевой компьютерной томографии в программе Ez3D произведено предварительное планирование постановки имплантатов исходя из следующих задач: использовать достаточно крупные (3,75–4,2 мм по диаметру и 8–11,5 мм по длине) для данных условий имплантаты, обойтись минимальным количеством имплантатов, обойти опасные анатомические зоны, установить имплантаты параллельно и распределить их равномерно и симметрично, спрогнозировать функционально и эстетически выгодное место выхода фиксирующих винтов на будущем протезе (рис. 1, 2, 3, 5). Проведено позиционирование имплантатов в программе DDS-Pro согласно плану с использованием цифрового слепка гипсовой модели пациента. Далее был изготовлен хирургический шаблон с фиксирующими пинами, который использовали при операции (рис. 4). Шаблон хорошо фиксировался в процессе операции, вмешательство прошло быстро и предсказуемо (рис. 6). Небольшим послеоперационным осложнением было слабо выраженное онемение в области левого угла рта, сохранявшееся около двух месяцев. Причиной этого осложнения было нахождение нижнечелюстного нерва и его дополнительных веточек (резцового сосудисто-нервного пучка) вблизи операционной зоны. Этот фактор был учтен заранее по анализу конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 3). Пациентка была предупреждена о вероятном осложнении и поэтому беспокойства не проявляла. В стандартный срок три месяца был изготовлен и зафиксирован цельный металлокерамический мостовидный протез на винтовой фиксации с опорой на четыре имплантата с искусственной керамической десной (рис. 7, 8). Пациентка полностью удовлетворена достигнутым результатом (рис. 9, 10).

Рис. 1 | Пациентка М. Позиционирование имплантатов на виртуальной трехмерной модели (программа Ez3D)

Рис. 2 | Пациентка М. Позиционирование имплантатов на горизонтальном срезе (программа Ez3D)

Рис. 3 | Пациентка М. На этом косо-коронарном срезе визуализируется дополнительная веточка нижнечелюстного нерва (резцовый сосудисто-нервный пучок) ниже имплантата на позиции 3.3 (программа Ez3D)

Рис. 6 | Пациентка М. Внутриротовая рентгенограмма имплантата 4.4 в процессе операции

Рис. 4 | Хирургический стереолитографический шаблон пациентки М. на модели

Рис. 7 | Зубной протез пациентки М., вид снизу

Рис. 5 | Пациентка М. Фиксирующие винты выходят язычнее зубной дуги

Рис. 8 | Результат лечения пациентки М., вид сверху

X-Ray Art № 06

2016 /17

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 9 | Пациентка М. Фото после лечения, вид в профиль

Рис. 10 | Пациентка М. Фото после лечения, вид в фас

Случай 2. Пациент А. 1948 года рождения. Жалобы на нарушение жевания и косметический дефект. Объективно: зубы на нижней челюсти отсутствуют (кроме 4.8), высота альвеолярного гребня в боковых отделах меньше 7–9 мм, в переднем отделе альвеолярный гребень сохранился. Диагноз: тотальная адентия и атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти. План лечения: установить шесть имплантатов на нижнюю челюсть и изготовить цельный металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией. На основе томограммы в программе DDS-Pro произведено позиционирование имплантатов исходя из следующих задач и условий: в боковых отделах установить короткие имплантаты (6–8 мм), расположить имплантаты в протетически благоприятной позиции, не повредив нижнечелюстной нерв (рис. 11). Не преследовалась цель установить имплантаты строго параллельно (рис. 12, 15). По результатам этого плана

и по диагностической модели был изготовлен хирургический шаблон с фиксирующими пинами, использован при операции (рис. 13). В процессе операции выявились некоторые сложности. Во-первых, использовать планируемое пилотное сверло на позиции 4.7 оказалось невозможно, так как оно не поместилось по высоте в полости рта. Пришлось применить только бор для обозначения места сверления и воспользоваться сверлом уже только после снятия шаблона. Во-вторых, на позиции 3.5 керамическое сверло во втулке шаблона сломалось. Понадобилось употребить вспомогательное металлическое сверло, которое, однако, менее точно входило в гильзу шаблона. Тем не менее операция в целом прошла успешно, и через три месяца был изготовлен и зафиксирован цельный металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией (рис. 14, 16, 17, 18). Пациент реабилитирован и вполне удовлетворен результатом лечения.

Рис. 11 | Пациент А. Позиционирование короткого толстого имплантата вблизи нижнечелюстного нерва в области 4.7 зуба

36

Рис. 12 | Моделирование операции у пациента А. Трехмерная модель, наклонно-сагиттальный срез четвертого сектора, секторальный срез в позиции 4.3 зуба

Рис. 13 | Пациент А. Хирургический шаблон с фиксирующими пинами

Рис. 16 | Пациент А. Вид перед этапом протезирования

Рис. 14 | Пациент А. Внутриротовые рентгенограммы имплантатов в позициях 4.5 и 4.7 во время операции Рис. 17 | Пациент А. Готовый протез на модели

Рис. 15 | Пациент А. По аналогам в оттиске видно, что имплантаты установлены с различными углами наклона

Рис. 18 | Пациент А. Протез зафиксирован

X-Ray Art № 06

2016 /17

37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Случай 3. Пациентка В. 1954 года рождения. Жалобы на нарушение жевания. Объективно: старый мостовидный протез с опорой на 3.3 и 4.3 зубы. На зубах 3.3 и 4.3 периапикально — деструкция костной ткани с четкими границами диаметром больше 10 мм (рис. 19, 20). Остальные зубы на нижней челюсти отсутствуют. Альвеолярный гребень в области боковых зубов умеренно истончен. Пациентка пользуется частичным съемным протезом нижней челюсти. Диагноз: частичная вторичная адентия, радикулярные кисты в области 3.3, 4.3 зубов, атрофия альвеолярного гребня первой-второй степени. План лечения: удаление 3.3 и 4.3 зубов, цистэктомия, операция по установке имплантатов и через три месяца изготовление цельного металлокерамического мостовидного протеза на винтовой фиксации.

При реализации этого плана были учтены следующие моменты. С целью экономии сил и средств пациентке предполагалось установить минимально возможное для данной ситуации количество имплантатов (шесть штук) и распределить их равномерно; установить их одномоментно с удалением зубов; учитывая форму альвеолярного отростка, позиционировать имплантаты под разными углами, но с выходом винтов на язычной поверхности будущего протеза (рис. 24). Стандартным условием лечения было размещение имплантатов и инструментов вне зоны нижнечелюстного канала и в данном случае на расстоянии от апикальных очагов деструкции (рис. 19, 20). Для упрощения и ускорения операции имплантаты были виртуально позиционированы в программе DDS-Pro и изготовлен хирургиче-

Рис. 19 | Моделирование операции у пациентки В. Трехмерная модель, позиционирование имплантата в области 3.2 зуба в непосредственной близости от радикулярной кисты в области 3.3 зуба

Рис. 20 | Моделирование операции у пациентки В. Трехмерная модель, позиционирование имплантата в области 4.2 зуба в непосредственной близости от радикулярной кисты в области 4.3 зуба

38

ский шаблон с фиксацией пинами (в качестве ориентиров, в частности, были использованы 3.3 и 4.3 зубы) (рис. 22). В ходе хирургической операции были удалены 3.3 и 4.3 зубы, произведена цистэктомия, зафиксирован шаблон и установлены имплантаты (рис. 21). При сверлении одной из лунок керамическое пилотное сверло диаметром 2 мм сломалось, поэтому было

использовано резервное стальное сверло. Через три месяца, в течение которых пациентка пользовалась реставрированным старым съемным протезом, был изготовлен и зафиксирован цельный металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией (рис. 23, 24, 25). Пациентка В. была полностью удовлетворена результатом лечения (рис. 26).

Рис. 24 | Пациентка В. Цельный металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией и искусственной десной. Отверстия для винтов выходят на язычную поверхность Рис. 21 | Пациентка В. Внутриротовая рентгенограмма нижней челюсти справа во время операции. Имплантат на позиции 4.4 зуба, лунка 4.3 зуба, имплантат на позиции 4.2 зуба

Рис. 25 | Пациентка В. Протез зафиксирован во рту

Рис. 22 | Пациентка В. Хирургический стереолитографический шаблон

Рис. 23 | Пациентка В. перед протезированием

Рис. 26 | Пациентка В. Фото после лечения

X-Ray Art № 06

2016 /17

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Случай 4. Пациент М. 1955 года рождения. Жалобы на нарушение жевания. Объективно: 3.3, 3.2, 4.2 и 4.3 зубы — подвижность второй степени. Корни этих зубов лишь частично окружены костной тканью. Остальные зубы на нижней челюсти отсутствуют. Альвеолярный гребень нижней челюсти значительно атрофирован по высоте в боковых отделах и истончен в области резцов. Диагноз: частичная вторичная адентия нижней челюсти, атрофия альвеолярного отростка второй степени, хронический пародонтит тяжелой степени в области 3.3, 3.2, 4.2 и 4.3 зубов. Пациент пользуется старым частичным съемным протезом. В соответствии с запросами пациента был составлен план лечения: удалить 3.3, 3.2, 4.2, 4.3 зубы; одномоментно установить имплантаты на позиции 3.4, 3.3, 4.3,

4.4 зубов; на два имплантата, установленных в области 3.4 и 4.4 зубов, сразу установить шариковые аттачмены под реставрированный старый съемный протез; через два-три месяца изготовить полный съемный протез с балочной фиксацией на четырех имплантатах (рис. 27, 28, 30, 31). При подготовке к операции использовалось моделирование в программе DDS-Pro и решались следующие задачи: поместить в объеме кости нижней челюсти четыре имплантата достаточного размера в обход нижнечелюстного нерва и его дополнительных ветвей; позиционировать имплантаты по возможности параллельно и равномерно для оптимизации временного и постоянного протезирования. По виртуальной и гипсовой моделям был создан хирургический стереолитографический шаблон и задействован при операции (рис. 29).

Рис. 27 | Пациент М. Моделирование операции. Установлены виртуальные имплантаты в позиции 4.3 и 4.4 зубов

Рис. 28 | Пациент М. Моделирование операции. Виртуальные имплантаты в позициях 3.3 и 3.4 зубов

40

Хирургическое вмешательство, непосредственное и постоянное протезирование были успешно, без осложнений реализованы. Пациент реабилитирован и полностью удовлетворен ходом и результатом лечения.

Рис. 29 | Пациент М. Хирургический шаблон

Рис. 30 | Пациент М. Внутриротовая рентгенограмма имплантатов в позициях 3.3 и 3.4 зубов. Дистальный имплантат с шариковым аттачменом для иммедиат-протезирования

Рис. 31 | Пациент М. Внутриротовая рентгенограмма имплантатов в позициях 4.3 и 4.4 зубов. Дистальный имплантат с шариковым аттачменом для иммедиат-протезирования

Выводы Опыт использования компьютерного моделирования дентальной имплантации и применения хирургических шаблонов у рассмотренной группы пациентов позволил составить некоторые суждения об этой технологии. Начнем с критических замечаний. Существующее, хотя и высокое качество разрешения современных томографов и четкость томографических изображений не всегда позволяют выявлять и однозначно трактовать анатомические образования. Иногда предсказуемость виртуально спланированной операции носит лишь вероятностный характер, как это показал случай 1 (послеоперационная анестезия у пациентки М). Очевидно, однако, что количество осложнений при отсутствии обсуждаемой методики будет существенно выше. Определенную сложность для начинающего пользователя программ Ez3D и DDS-Pro может создать позиционирование имплантатов на беззубой челюсти при отсутствии выраженных анатомических ориентиров. Зубы, подлежащие удалению перед установкой имплантатов, могут послужить для этих целей (как в случаях 2, 3 и 4). Поэтому, очевидно, что их не стоит удалять до имплантации и тем более до 3D-диагностики. В некоторых случаях одиночные зубы очень помогают надежно зафиксировать хирургический шаблон на частично беззубой челюсти. Умелое пользование инструментами интерфейсов программ Ez3D и DDS-Pro обычно позволяет решить все трудности с выбором места для имплантата. Некоторая неясность все еще остается с точностью и надежностью фиксации наслизистого хирургического шаблона в процессе операции, даже если используются пины. Такие факторы, как разная степень податливости десны атрофированного альвеолярного гребня и сдвиг шаблона при фиксации, могут привести к ошибке в позиционировании имплантатов. Несомненно, что использование хирургического стереолитографического шаблона делает весь инструментарий более громоздким и в случаях ограниченного доступа в ротовую полость иногда комплекс «шаблон — сверло — наконечник» не помещается во рту (случай 2). Следует отметить, что шаблон значительно ухудшает охлаждение зоны сверления физиологическим раствором. Учитывая проблематичность ирригации и риск перегрева кости, следует использовать сверла с внутренним охлаждением или керамические сверла, которые, правда, весьма ломки, что иллюстрируют случаи 2 и 3. Тем не менее следует признать, что перечисленные трудности не могут перевесить те преимущества, которые дает практикующему стоматологу использование технологии виртуального моделирования дентальной имплантации и хирургического стереолитографического шаблона. Врач получает уверенность, предсказуемость оперативного вмешательства и будущей протезной конструкции, снижение риска осложнений и удобный инструмент коммуникации с пациентом. Таким образом, внедрение и применение вышеописанной методики в полном или частичном объеме следует признать целесообразным при наличии достаточного времени при подготовке к операции дентальной имплантации на беззубой челюсти.

X-Ray Art № 06

2016 /17

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ОЧАГОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Л. П. Шайда, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

С. В. Стягайло, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Р. В. Чорный, ординатор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

А. С. Иванов, к. м. н., профессор кафедры общей стоматологии ГОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова и кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО ВМА им. С. М. Кирова

Э. А. Бодякина, главный врач СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника ¹ 30»

В настоящее время самыми распространенными осложнениями кариеса являются воспалительные заболевания пульпы и верхушечного периодонта, следствием которых, помимо ранней потери зубов, может явиться образование одонтогенного очага хронической инфекции, способного оказывать влияние на общесоматический статус пациента. При этом происходит повышение чувствительности организма к действию патогенной микрофлоры (сенсибилизация), снижается иммунологическая реактивность, сопровождающаяся нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, появляется вероятность развития очагово-обусловленных заболеваний: ревматизма, миокардита, пиелонефрита, бронхита, приступов бронхиальной астмы, пневмонии и других [1, 2, 10, 11, 12]. Длительный воспалительный процесс в полости зуба и периапикальной области, оказывая неблагоприятное воздействие на организм в целом, может приводить к хрониосепсису одонтогенного происхождения [1].

42

Больные хрониосепсисом, как правило, изначально обращаются к врачам-интернистам с жалобами на недомогание, быструю утомляемость, иногда отмечаемую субфебрильную температуру тела. Перечисленные неоднозначные симптомы диктуют необходимость консультаций у специалистов более узкого профиля с целью дальнейшей дифференциальной диагностики широкого спектра заболеваний, таких как, например, туберкулез, ревматизм, пиелонефрит, тонзиллит, холангит и множество других соматических патологий, для которых может быть характерна описанная клиническая картина [3]. Одонтогенное хроническое воспаление зачастую не характеризуется выраженной симптоматикой. По этой причине вероятность посещения стоматолога пациентом, страдающим хрониосепсисом, без соответствующего направления врача-интерниста практически исключается. Следовательно, грамотное взаимодействие специалистов различных профилей, масштабность их клинического мышления увеличи-

вают шансы успешной и своевременной диагностики заболевания. Стоматологу-терапевту приходится решать важную и сложную задачу в случаях, когда врачами других специальностей не определен очаг хронической интоксикации [1]. При отсутствии клинических проявлений визуальный осмотр не всегда позволяет обнаружить признаки хронического воспаления. С целью выявления стоматогенной инфекции, помимо основных методов обследования, применяется ставшая незаменимой в настоящее время рентгенография [13]. В современной стоматологии выполнение ортопантомограммы (ОПТГ) является традиционным этапом диагностики и планирования лечения [4]. Данная методика позволяет произвести обзор большого отдела лицевого черепа, оказывая минимальную лучевую нагрузку на организм пациента [5]. Однако к информативности рентгенологического обследования предъявляются все большие требования. На ОПТГ, которая является суммационным

Рис. 1 | Пример ценности КЛКТ в диагностике рецидивирующего кариеса 1.7 зуба

Рис. 2 | Выявление дистального язычного канала 3.6 зуба на аксиальном срезе

а)

б) снимком, все анатомические структуры проецируются друг на друга. Объекты, расположенные вне выделяемого слоя (например, скуловая кость, позвоночный столб), также появляются на снимке и могут осложнить его расшифровку [5, 14]. В связи с этим не все рентгенологически определяемые одонтогенные патологические состояния, способные явиться причиной хрониосепсиса, могут быть обнаружены. Гораздо большая результативность наблюдается при использовании конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) [6]. При сканировании лучом в виде конуса исследуемые зоны разделяются на слои вокселов (минимальных объемных элементов) — происходит визуализация зон интереса в объеме. Появляется возможность изучать с различных ракурсов только те анатомические структуры и патологические образования, которые расположены в заданном слое, без эффекта наложения объектов, находящихся за его пределами [14]. Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет проводить анализ мельчайших деталей с большой точностью в различных плоскостях, а меньшая лучевая нагрузка по сравнению с другими видами КТ снижает вероятность нанесения ущерба здоровью пациента [6]. Данный метод рентгенологического обследования значительно повышает качество диагностики заболеваний в терапевтической стоматологии

Рис. 4 | Пример использования КЛКТ для измерения расстояния между апикальным очагом деструкции 4.7 зуба и каналом нижней челюсти

Рис. 3 | Пример точной объемной характеристики очага деструкции костной ткани с помощью КЛКТ: а) сагиттальная плоскость; б) фронтальная плоскость; в) аксиальная плоскость

в) и является наиболее информативным при выявлении осложнений кариеса [7]. Анализ компьютерных томограмм, выполненных в рентгенологическом центре «Пикассо» города Санкт-Петербурга, позволил определить преимущества КЛКТ в обнаружении одонтогенных очагов хронической инфекции. Снимки выполнялись на аппарате PaX-i3D компании Vatech Global. Ширина минимальных срезов, получаемых при сканировании данным устройством, составляет 0,08–0,125 мм (в зависимости от размеров области сканирования). Эффективная эквивалентная доза облучения соизмерима с той лучевой нагрузкой, которую пациент примерно получает при производстве двух ОПТГ [10]. Просмотр и оценка снимков проводились в компьютерной программе Ez3D. Одним из патологических процессов, которые не всегда удается определить при осмотре полости рта с помощью лишь основных методов обследования, может быть скрытый либо рецидивирующий кариес. Несвоевременное обнаружение данного заболевания повышает вероятность возникновения пульпита с дальнейшим распространением воспаления на периодонт. Диагностика рецидивирующего кариеса затруднена ввиду невозможности полноценного обследования твердых тканей зуба без снятия реставрации. Зачастую, когда восстанавливающая конструкция замещает большую часть коронки зуба, проведение электроодонтометрии также представляется неосуществимым. С помощью КЛКТ с большой точностью выявляется локализация скрытых кариозных процессов. Пример диагностической ценности КЛКТ в обнаружении рецидивирующего кариеса, сообщающегося с пульпарной полостью, представлен на рис. 1. В сагиттальной проекции 1.7 зуба под рентгеноконтрастной реставрацией визуализируется дефект твердых тканей, сопровождающийся нарушением целостности контура полости зуба.

X-Ray Art № 06

2016 /17

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а)

б)

Рис. 5 | Размерная оценка кариозной полости при планировании консервативного лечения хронического периодонтита 4.7 зуба с помощью КЛКТ: а) сагиттальная плоскость; б) фронтальная плоскость

При эндодонтическом лечении ввиду различных причин один либо несколько каналов могут быть не замечены и, как следствие, не обработаны. В таких случаях попытка ликвидации хронического очага воспаления окажется неудачной. Анализ прицельной КЛК-томограммы 3.6 зуба в аксиальной проекции позволил выявить дистально-язычный канал, свободный от пломбировочного материала (рис. 2). Известно, что при хроническом деструктивном периодонтите точная дифференциальная диагностика кисты, кистогранулемы и гранулемы воможна лишь при патологоанатомическом исследовании. Тем не менее существует статистически подтвержденная связь между размером очага деструкции костной ткани и видом периапикального полостного образования [1]. Данные размеры играют важную роль при выборе метода лечения и прогнозировании отдаленных результатов. КЛКТ позволяет выявить очаги резорбции и дать им точную объемную оценку [13]. На рис. 3 представлена прицельная КТ-визуализация 3.6 зуба в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. На каждой из томограмм с большой точностью определяется величина деструкции околоверхушечной костной ткани. При планировании лечения апикального периодонтита зубов нижней челюсти ценность конусно-лучевой диагностики проявляется в определении расстояния между очагом деструкции и каналом нижней челюсти. На рис. 4 представлен замер данного расстояния при прицельной визуализации 4.7 зуба во фронтальной проекции. Также на данном снимке на уровне очага деструкции выявляется линейное просветление, проходящее через язычную компактную пластинку нижней челюсти и открывающееся субпериостально. Подобная рентгенологическая картина свидетельствует о наличии свищевого хода. При использовании КЛКТ имеется возможность определять размеры кариозной полости в различных плоскостях, что позволяет предварительно оценить оставшийся объем интактных твердых тканей и определить наиболее рациональный эндодонтический доступ в случае консервативного лечения верхушечного периодонтита (рис. 5).

44

С помощью многоплоскостной реконструкции, получаемой на основе данных рентгеновской компьютерной томографии, с большой точностью определяются различные морфологические проявления воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Врач-стоматолог, обладая широким междисциплинарным мышлением, имеет возможность первично диагностировать инфекционно-воспалительные процессы, особенно одонтогенной природы, в данных анатомических структурах. Так, одонтогенный верхнечелюстной синусит может проявляться зубной болью различного характера, гнилостным запахом отделяемого из носа, наличием в анамнезе ранее проводимого эндодонтического лечения. В случае невыраженной клинической картины либо при ее отсутствии проведение КЛКТ является важным и незаменимым подспорьем в выявлении данного заболевания. Рентгенологические признаки дефектов твердых тканей зубов и костных структур околокорневых пространств, ограниченного пристеночного утолщения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на уровне верхушек корней пораженных зубов, истончения или нарушения целостности компактной костной пластинки дна пазухи позволяют предварительно диагностировать одонтогенный верхнечелюстной синусит [19]. С целью дальнейшей диагностики и последующего выбора метода лечения пациент направляется на консультацию к лор-специалисту. Пример одонтогенного воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи представлен на рис. 6. На томограммах и реконструкциях 2.6 зуба в сагиттальной и фронтальной проекциях определяются периапикальные изменения в области мезиально-щечного корня. Компактная пластинка в области дна верхнечелюстной пазухи истончена, узурирована. Визуализируется тенеобразующий субстрат в альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи. Поскольку нет характерного для экссудата верхнего горизонтального уровня затенения, можно предположить утолщение мягкотканной оболочки как следствие ответной реакции на воспалительный процесс в верхушечном периодонте. На основании данных КЛКТ предварительно диагностирован одонтогенный характер гиперплазии слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

а)

б)

Рис. 6 | Ценность КЛКТ в диагностике одонтогенного характера гиперплазии слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи: а) сагиттальная плоскость; б) фронтальная плоскость

Заключение Признание важной роли стоматогенных очагов воспаления в развитии общесоматических заболеваний диктует необходимость их своевременного выявления при комплексной диагностике пациентов с хронической инфекцией неясного генеза. Нередко ликвидация данных очагов поражения приводит к исчезновению нарушений в органах и системах, удаленных от них. Конусно-лучевая компьютерная томография значительно повышает уровень диагно-

стики одонтогенной инфекции, обеспечивает точную размерную характеристику патологически измененных структур, определяет их топографические соотношения с анатомически значимыми объектами. Широкие возможности КЛКТ способны повысить качество диагностики одонтогенного хрониосепсиса и выбора его последующего рационального лечения. Пациенты на данный современный метод обследования могут направляться как стоматологом, так и непосредственно врачом-интернистом.

Литература 1. Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология / Ю. М. Максимовский, Л. Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. — М.: Медицина, 2002. — 640 с.

2. Особенности заболеваний внутренних органов, ассоциированных с воспалительными поражениями полости рта / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. А. Шестакова [и др.] // Новые санкт-петербургские врачебные ведомости. — СПб., 2007. — № 4. — С. 67–70.

3. Козлов В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов. — Киев: АННА-Т, 2007. — 296 с.

4. Методы лучевой диагностики при хирургическом лечении кист челюстных костей / Ю. Н. Ельчанинова, С. А. Аснина, А. Ю. Дробышев [и др.] // XX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: тезисы конференции / [под ред. проф. В. А. Козлова]. — СПб., 2015. — С. 47.

5. Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 451 с.

6. Ногина А. Ю. Особенности применения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтической практике / А. Ю. Ногина // Эндодонтия Today. — М.: Поли медиа пресс, 2015. — № 2. — С. 50–53.

7. Березкина И. В. Оптимизация эндодонтического лечения осложненного кариеса зубов с использованием цифровых методов рентгенодиагностики : Автореф. дис… канд. мед. наук : код спец. 14.01.14 : 14.01.13 / Березкина Ирина Викторовна ; ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — СПб., 2010 — 18 с.

8. Чибисова М. А. Возможности клинического применения дентального компьютерного томографа EPX-FC (Picasso Pro, Vatech, E-WOO) в многопрофильной стоматологической клинике / М. А. Чибисова // Институт стоматологии. — СПб.: Меди издательство, 2007. — № 4. — С. 124–125.

9. Современные возможности высокотехнологичных цифровых методов исследования при решении вопросов дифференциальной диагностики и тактики лечения больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого отдела головы / С. А. Карпищенко, А. А. Зубарева, М. А. Чибисова, М. А. Шавгулидзе // Лучевая диагностика и терапия. — СПб., 2014. — № 4. — С. 6–17.

10. Meurman J. H. Dental infections and general health. Quintessence Int. 1997 Dec; 28(12):807–11.

11. Mattila K. J., Pussinen P. J., Paju S. Dental infections and cardiovascular diseases: a review. J Periodontol. 2005 Nov; 76(11 Suppl): 2085–8.

12. Grimes D. 1., Fan K., Huppa C. Case report: dental infection leading to orbital cellulitis. Dent Update. 2006 May; 33(4):217–8, 220.

13. Beer R. Taschenatlas der Endodontie / Rudolf Beer, Michael A. Baumann, Andrej M. Kielbassa. — Aufl.: 1. — George Thieme Verlag, 2003. — 230 p.

14. Pasler F. A. Taschenatlas der Zahnärztliche Radiologie / Friedrich A. Pasler, Heiko Visser. — Aufl.: 1. — George Thieme Verlag, 2003. — 360 p.

X-Ray Art № 06

2016 /17

45

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В СЛОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

Н. Ю. Насретдинова, врач-ортодонт высшей категории, АНО «Объединение “Стоматология”» (г. Екатеринбург)

В последние два десятилетия в медицине повысился интерес к изучению такой проблемы, как соотношение общей, частной и локальной конституции человека. Частная конституция рассматривается как основной раздел морфологической антропологии, представляющий теоретическую базу для всех областей профилактической медицины [2]. В то же время для клиницистов, в частности для врачей-ортодонтов, особую актуальность приобретает изучение вариантной анатомии зубочелюстных сегментов. В представленных по этой проблеме немногочисленных работах авторы, характеризуя морфометрические параметры челюстей, использовали средние величины изучаемых признаков, что не позволяет судить о многообразии анатомических особенностей органов [1]. Правильное лечение пациента зависит от диагностики зубочелюстной системы в целом. Использование новейших технологий позволяет и помогает врачу избежать ошибок при выборе плана лечения. Планирование лечения и последующий контроль динамики перемещения зубов с использованием внутриротовых рентгенограмм и ОПТГ в ряде случаев может привести к ошибкам и осложнениям в ходе ортодонтического лечения. Рассмотрим клинические примеры, подтверждающие важность правильной рентгенодиагностики. Клинический случай ¹ 1. Пациентка П., 58 лет, была направлена врачом-ортопедом для решения вопроса о возможности устранения ме-

Рис. 1 | ОПТГ пациентки до лечения

46

Ю. В. Якубовская, врач-ортодонт высшей категории, АНО «Объединение “Стоматология”» (г. Екатеринбург)

зиального наклона зуба 3.8 с целью подготовки к протезированию на имплантатах. Данные визуального осмотра и панорамной рентгенографии показали благоприятный прогноз с точки зрения ширины альвеолярного гребня. Наличие плотной тени в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7 было интерпретировано как артефакты (дефекты пленки либо наложение костных структур позвоночника). В связи с чем пациентке была рекомендована замена ортопедических конструкций и протезирование на имплантатах. Зуб 3.8 было рекомендовано удалить. С целью подготовки к операции имплантации была проведена КЛКТ. При анализе послойных срезов в альвеолярной части нижней челюсти слева был обнаружен участок уплотнения костной структуры неправильной формы с четким неровным контуром, максимальной протяженностью 9,4 ½ 11,6 ½ 6,6 мм. Образование по плотности соответствует компактной кости, занимает всю толщу губчатого вещества и плотно сращено с щечной и язычной компактными стенками челюсти. КТ-картина соответствует эностозу (синоним — «компактный островок») нижней челюсти. Пациентка была направлена к челюстно-лицевому хирургу с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Рис. 2 | Мультипланарная реконструкция в области отсутствующих зубов 3.6, 3.7

Клинический случай ¹ 2. Пациентка Л., 24 года. Ранее, в возрасте 14 лет, было проведено ортодонтическое лечение зубочелюстной аномалии (скученного положения зубов) с удалением зуба 2.4, что привело к смещению средней линии верхнего зубного ряда влево и формированию прямого прикуса. План лечения включал коррекцию аномалии за счет раскрытия промежутка между 2.3 и 2.5 зубами с целью последующего протезирования на имплантате. Через семь месяцев после начала лечения данные визуального осмотра, а также панорамной рентгенографии показали относительно благоприятные условия для введения имплантата в области зуба 2.4. На ОПТГ корни зубов 2.3 и 2.5 были расположены параллельно. Пациентка со снимком ОПТГ была направлена к хирургу-стоматологу. С целью планирования операции имплантации хирург-стоматолог направил пациентку на проведение КТ. При анализе послойных срезов в вертикальной плоскости также отмечалась параллельность корней, места для введения имплантата было достаточно. Однако при анализе в горизонтальном направлении были обнаружены поворот корня 2.5 и смещение небной части корня в сторону зоны имплантации. Пациент был направлен к ортодонту для проведения повторного лечения с целью подготовки к протезированию.

Рис. 4 | Контрольное ОПТГ пациентки перед протезированием

Рис. 5 | КЛКТ. Объемная модель в режиме VR

Рис. 3 | ОПТГ пациентки до лечения

Клинический случай ¹ 3. Пациентка Р., 31 год, обратилась с жалобами на отсутствие зуба 1.3. На ОПТГ зуб 1.3 ретенирован, отмечается благоприятное положение для ортодонтического вытяжения зуба, наклон корня незначительный. Было принято решение о проведении ортодонтического лечения с целью постановки зуба 1.3 в зубной ряд. Через шесть месяцев после начала лечения была проведена прицельная рентгенография в области зуба 1.3 в связи с отсутствием положительной динамики перемещения зуба. Прицельная рентгенография не выявила возможной причины задержки перемещения зуба. Было принято решение провести КЛКТ. На томограммах и реконструктивных снимках КЛКТ была выявлена аномалия формирования корня 1.3. Длинный изогнутый корень клыка частично располагался в верхнечелюстной пазухе. Загнутой верхушкой корень зуба 1.3 цеплялся за дно гайморовой пазухи.

Рис. 6 | Важность анализа данных КЛКТ по плоскостям: на боковом срезе достаточно места для установки имплантата

Рис. 7 | Важность анализа данных КЛКТ по плоскостям: на аксиальном срезе видно, что из-за поворота корня 2.5 установка имплантата невозможна

X-Ray Art № 06

2016 /17

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

После консультации с лором и челюстно-лицевым хирургом было принято решение об удалении зуба 1.3 и прекращении ортодонтического лечения. Отсутствие дополнительного обследования на этапе планирования

Рис. 8 | ОПТГ пациентки до лечения

ортодонтического лечения привело к тому, что пациентка потратила время и деньги на лечение, которое не принесло результата, а у врача-ортодонта возникли проблемы правового и этического характера. Выводы Используя данные КЛКТ, врач-ортодонт может тщательно изучить исследуемую область и получить информацию, необходимую для планирования лечения. В сложных клинических ситуациях послойное исследование поможет выявить причину возникших проблем при перемещении зубов. Визуализация и дифференциация различных образований стали возможными только на основании объемного, трехмерного исследования. КТ является эффективным инструментом междисциплинарного взаимодействия ортодонта и хирурга-стоматолога при проведении подготовки к протезированию на имплантатах, а также в диагностике и лечении ретенции зубов. Данный метод позволяет своевременно и качественно провести необходимую диагностику, что в свою очередь убережет врача от обоснованных претензий пациентов. Литература 1. Р огацкин Д. В. Радиодиагностика челюстно-лицевой области. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации / Д. В. Рогацкин. — Львов: ГалДент, 2010. — 148 с.

2. Р огацкин Д. В. Искусство рентгенографии зубов / Д. В. Рогацкин, Н. В. Гинали. — STBOOK, 2007. — 206 с.

Рис. 9 | Внутриротовая рентгенограмма зуба 1.3 в процессе лечения не выявила аномалии

3. Р ентгенологическая энциклопедия. Справочник врача-рентгенолога и рентген-лаборанта / А. Н. Михайлов. — Минск: Белорусская наука, 2004. — 592 с.

Рис. 10 | Мультипланарная реконструкция в области 1.3 выявила аномалию формирования корня 1.3

48

X-Ray Art № 06

2016 /17

49

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ 3D-КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ЭКССУДАТИВНЫХ СРЕДНИХ ОТИТАХ А. А. Зубарева, профессор, доцент А. Н. Александров, доцент О. Н. Сопко, к. м. н, ассистент кафедры Е. В. Болознева, аспирант И. Г. Арустамян, аспирант Е. Н. Попова, клинический ординатор Кафедра оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Одной из форм среднего отита является экссудативный средний отит (ЭСО). В литературе ЭСО известен под названиями «серозный отит», «секреторный отит», «туботимпанит», «отосальпингит», «экссудативный катаральный отит», в зарубежной литературе используется термин otitis media with effusion. Это заболевание диагностируется у 60% детей в возрасте 3–7 лет, у 10% в возрасте от 12 до 15 лет. У детей встречается намного чаще, чем у взрослых, что объясняется анатомическими и физиологическими особенностями развития слуховой трубы в детском возрасте. В частности, слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы и короткая. Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье зияет. Кроме того, у детей часто наблюдается обтурация устья слуховой трубы аденоидными вегетациями. Нельзя не отметить, что слизистая оболочка слуховой трубы на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей чаще, чем у взрослых, подвергается изменениям в результате несовершенства детского иммунитета. В последние годы в нашей стране отмечен рост числа больных, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости, в частности в результате перенесенного ЭСО, с 17,9% в 2001 году до 38,7% в 2005 году. По данным мировой статистики, ЭСО по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди воспалительных заболеваний среднего уха. Тенденция в росте связана прежде всего с увеличением качества ранней диагностики заболевания и, вероятно, общей культуры населения. Основными этиопатогенетическими факторами экссудативного среднего отита являются дисфункция слуховой трубы и длительность восстановления ее функций, а также нарушения в системе гуморального и местного иммунитета. К числу сопутствующих факторов, влияющих в основном на вентиляционную функцию слуховых труб, относятся особенности архитектоники внутриносовых структур, в частности искривление перегородки носа. По всей вероятности, это можно объяснить изменением направления тока воздуха из хоан. Гнойный синусит как причина экссудативного среднего отита встречается достаточно часто (24%). В 1/3 случаев речь идет об остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи. Воспаление может перейти на слизистую оболочку носоглотки и глоточного устья слуховой трубы с последующим нарушением ее функций. Если причиной дисфункции слуховой трубы является опухоль, то она

50

чаще всего локализуется в носоглотке. Однако нельзя исключить и прорастания опухоли в слуховую трубу со стороны основания черепа. Парез мышц мягкого неба, возникающий при сдавлении ядер VII и IX пар черепных нервов при опухолях головного мозга, геморрагических инсультах, также может явиться причиной нарушения открытия глоточного устья слуховой трубы и привести к ее дисфункции. ЭСО отличается длительностью течения, резистентностью к стандартному лечению среднего отита и склонностью к рецидивированию, сопровождается стойким снижением слуха, вызванным как самим заболеванием, так и его последствиями. В развитии экссудативного среднего отита одним из пусковых механизмов является воспаление слизистой оболочки дыхательного тракта в виде острого ринофарингита бактериальной или вирусной этиологии. Процесс распространяется на слизистую оболочку слуховой трубы, а затем и на мукопериост барабанной полости. Возникает ранняя воспалительная реакция, слизистая оболочка отекает, в ней возникают застойные изменения. Это так называемая катаральная стадия ЭСО, которая может длиться до одного месяца. В результате воспаления слизистой оболочки в ней возникают застойные изменения, нарушается проницаемость капилляров. Из-за нарушения способности слуховой трубы к выравниванию интратимпанального давления в барабанную полость не поступает необходимое количество воздуха и жидкая часть крови пропотевает через сосудистую стенку. Наступает секреторная стадия, длящаяся от одного до 12 месяцев. Нарастающее подострое воспаление приводит к метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукопериоста, продукты распада которых примешиваются к транссудату, придавая ему желатинообразную консистенцию. В процесс вовлекается и тимпанальное устье слуховой трубы, что еще более ухудшает ее вентиляционную функцию. Все перечисленные явления ведут к затяжному течению заболевания и возникновению мукозной стадии заболевания, длящейся 12–24 месяца. С этих позиций миринготомию с длительной вентиляцией барабанной полости нужно рассматривать как весьма положительный лечебный фактор. Устраняя вакуум в барабанной полости, она как бы разрывает патологическую цепь: по мере нормализации слизистой оболочки барабанной полости нормализуется и слизистая оболочка слуховой трубы, восстанавливается ее проходимость и в конечном итоге ускоряется выздоровление. К сожалению, довольно

часто временной фактор в течении ЭСО недооценивается докторами, что приводит к формированию облитерирующего процесса в среднем ухе, характеризующегося преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная стадия с вовлечением в процесс слуховых косточек, продолжительность которой более 24 месяцев. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита, лечение которого требует выполнения тимпанопластики с санирующим вмешательством с применением микрохирургического инструментария, что технически выполнить намного сложнее, чем провести шунтирование барабанной полости на этапе секреторной стадии, также являющееся более щадящим методом в отохирургии. При широком спектре методов консервативного лечения для большинства больных с ЭСО необходимы хирургические методы лечения. Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом полного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции. Одним из самых распространенных и щадящих общепризнанных способов лечения ЭСО является шунтирование барабанной полости. Длительное дренирование барабанной полости позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в среднее ухо, улучшать вентиляционную функцию и барофункцию слуховой трубы и т. д.

зировать структуры среднего уха, а именно измененные воспалительным процессом слуховые косточки, рубцы, препятствующие нормальной передаче звуковой волны в связи с вовлечением в них суставов, полную или частичную эпидермизацию слизистой оболочки барабанной полости при фиброзной стадии заболевания. Помимо этого, в связи с появлением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) значительно расширилась диагностика патологии околоносовых пазух и носа, а также нашла широкое применение в практике отохирургов. Однако с активным развитием технологии конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) было показано сопоставимое или лучшее разрешение при выполнении КЛКТ по сравнению с МСКТ. Это продемонстрировано в многочисленных исследованиях как на препаратах височных костей и целого черепа, так и на здоровых добровольцах и пациентах. Компьютерный томограф с технологией конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) представляет собой новое оборудование, позволяющее получать объемные изображения при меньшей их себестоимости и меньшем облучении пациента по сравнению с обычной компьютерной томографией (КT). Данный метод получения изображений подразумевает использование конического рентгеновского луча, направленного на двухмерный детектор, который совершает один оборот вокруг объекта съемки, создавая серию двухмерных изображений. Объемное изображение реконструируется из этих двухмерных изображений

Рис. 1 | Отоскопическая картина при ЭСО. Инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и в верхних отделах барабанной перепонки. Выпячивание барабанной перепонки в нижних отделах

Современная медицинская техника позволяет улучшить диагностику ЭСО. В частности, эндоскопическое исследование носоглотки дает возможность визуализировать опухоли, рубцы, состояние носоглоточной миндалины, инородные тела, гиперсекрецию слизи, препятствующие нормальному открытию устья слуховой трубы; оценить состояние роземюллеровой ямки, функционирование устья слуховой трубы при глотке, пробе Вальсальвы, состояние слизистой оболочки носоглотки. Благодаря отомикроскопии возможно детально оценить состояние барабанной перепонки, определить наличие экссудата или вязкого секрета в барабанной полости, визуали-

Рис. 2 | Отоскопическая картина после шунтирования барабанной полости. В задненижнем квадранте установлена вентиляционная трубка

при помощи модификации исходного алгоритма, созданного группой Feldkamp и соавторами в 1984 году. Такой метод зачастую позволяет получать изображения с большим разрешением, чем это доступно при использовании обычного компьютерного томографа. Кроме того, новые системы более удобны в работе, поскольку имеют меньшие габариты. Изначально КЛКТ была X-Ray Art № 06

2016 /17

51

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

разработана для диагностики патологии зубочелюстной системы и костей лицевого черепа в практике стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. В последнее время появляется все больше работ по использованию данного вида КТ для диагностики патологии околоносовых пазух, полости носа и височных костей в оториноларингологии. Преимуществами КЛКТ являются следующие показатели: доза лучевой нагрузки по сравнению с МСКТ меньше в четыре-пять раз (0,07 мЗт); облегченное позиционирование за счет сокращения времени исследования и возможности изменения с помощью программного обеспечения плоскостей просмотра; возможность выполнения интраоперационного исследования; меньшая стоимость исследования. В настоящее время нами не найдено работ, посвященных анализу критериев структур среднего уха в рамках трехмерных томограмм височной кости при ЭСО. Цель исследования: изучить возможности конусно-лучевой КТ в комплексной диагностике и планировании лечения больных экссудативным средним отитом.

в срок до одного месяца, двое из них после перелета, трое на фоне переохлаждения. Три пациента обратились в срок от одного до 12 месяцев от начала заболевания, все на фоне переохлаждения и ОРВИ. Один пациент обратился за помощью после 12 месяцев от начала заболевания с предшествующей миринготомией в 2014 году и возобновлением жалоб после заращения отверстия барабанной перепонки. Семь пациентов получали местную консервативную терапию до обращения в стационар. Одному больному было выполнено двустороннее шунтирование не в нашем стационаре на сроке одна неделя после начала заболевания. Двое больных не лечились, не обращались к специалисту. Клиническое обследование больных включало в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания, результаты осмотра лор-органов, отомикроскопию (рис. 1). В условиях местной аппликационной анестезии Sol.Lidocaini 10% 2 мл было выполнено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием ригидного эндоскопа 0° c видеофиксацией данных. Кроме того,

Рис. 3 | КТ-картина ЭСО. Тотальное затемнение барабанной полости. БП – барабанная полость. НСП – наружный слуховой проход

Рис. 4 | КТ-картина через месяц после выполненного шунтирования барабанной полости при ЭСО. Частичное восстановление пневматизации барабанной полости. БП — барабанная полость. НСП — наружный слуховой проход

Задачи исследования: 1. Определить показания к выполнению конусно-лучевой КТ височных костей.

2. Установить критерии оценки состояния пирамид височных костей у больных с ЭСО.

3. Оценить результаты выполненного шунтирования барабанной полости по данным конусно-лучевой КТ в разные сроки. Материалы и методы: в период с 01.01.2014 по 30.06.2015 в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в исследовании приняли участие девять человек в возрасте от 21 до 55 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу ЭСО. Из них три женщины и шесть мужчин. Пять пациентов заболели

52

всем пациентам выполнялось аудиологическое исследование, в том числе тональная пороговая аудиометрия на аудиографе AC 40 и импедансобарометрия на аппарате GSI 38 AUTO TYMP. Обследование проводилось до и после лечения, включавшего медикаментозную терапию и шунтирование барабанной полости. Вышеперечисленным пациентам, за исключением одного, в условиях местной инфильтрационной анестезии Sol.Lidocaini 2% 2 мл под увеличением операционного микроскопа Karl Zeiz x 12 было выполнено шунтирование барабанной полости. Эндоурально выполнен разрез барабанной перепонки в задненижнем квадранте, получено вязкое слизистое отделяемое. В область разреза была

установлена титановая вентиляционная трубка диаметром 1,25 мм, size 1, Tubingen Titanium Kuzz (рис. 2). Интраоперационных осложнений не отмечалось. Всем пациентам выполнена КЛКТ височных костей при поступлении (рис. 3) и после шунтирования барабанной полости (рис. 4). Результаты: у всех пациентов ведущей жалобой было стойкое снижение слуха на пораженное ухо, заложенность в нем. При отомикроскопии отмечались различные отоскопические признаки экссудативного среднего отита: у пациентов с анамнезом заболевания до одного месяца барабанная перепонка мутная, утолщена, у всех определялся уровень жидкости за ней. Явления мирингита в виде гиперемии по ходу рукоятки молоточка были отмечены лишь у двух пациентов из этой группы. У одного пациента кроме вышеперечисленных признаков наблюдалась яркая гиперемия барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода. У пациентов второй и третьей групп барабанная перепонка была мутная, утолщена, за ней визуализировалось слизистое содержимое. По данным тональной пороговой аудиометрии, проведенной пациентам до лечения, у всех выявлены признаки тугоухости по типу нарушения звукопроведения I–II степени. Слуховые пороги по воздушному звукопроведению в диапазоне речевых частот (500–8000 Гц) составляли от 10 до 60 дБ, тимпанограмма тип В имела место у шести пациентов, тип С — у трех. При эндоскопии носоглотки у пяти пациентов обнаружена гиперсекреция слизи в области глоточного устья слуховых труб, отек слизистой оболочки преимущественно в области тубарного валика. У шести больных выявлено искривление перегородки носа различной степени и формы. У одного пациента наблюдался острый правосторонний сфеноидит. По данным КЛКТ височных костей при поступлении у всех пациентов наблюдался пневматического типа строения сосцевидный отросток. Наружный слуховой проход без особенностей. Барабанная перепонка прослеживалась четко. Тотальное однородное затемнение сосцевидного отростка без признаков костной деструкции отмечалось у троих больных; еще у четверых больных визуализировалось субтотальное затемнение клеток сосцевидного отростка с уровнями жидкости. У двоих больных нарушение пневматизации сосцевидного отростка не было отмечено. Тотальное затемнение антрума по типу отека наблюдалось у всех пациентов. Отмечалось тотальное однородное затемнение барабанной полости без признаков уровня жидкости у четверых больных, а у пяти — субтотальное однородное затемнение барабанной полости (мезо- и гипотимпанум), нельзя было исключить наличие уровня жидкости. Слуховые косточки на фоне затемнения у всех пациентов визуализировались нечетко. Через месяц после шунтирования барабанной полости при контрольной КЛКТ у всех пациентов отмечалось частичное восстановление пневматизации барабанной полости, сохранялось мягкотканное затемнение вокруг слуховых косточек (отек слизистой оболочки). Слуховые косточки дифференцировались. Наблюдалось восстановление пневматизации антру-

ма. Однако сохранялось тотальное затемнение нижних ячеек сосцевидного отростка у семи пациентов. Через три месяца после выполненного шунтирования у всех пациентов наблюдалось полное восстановление пневматизации структур среднего уха. Выводы: развитие КЛКТ качественным образом изменило визуализацию височной кости, открыв принципиально новые возможности в диагностике ЭСО. Данный метод показан всем больным с подозрением на ЭСО как один из основных методов первичной диагностики этого заболевания, а также как контрольный метод оценки структур среднего уха после выполненного шунтирования барабанной полости. При интерпретации томограмм пирамид височной кости у больных с ЭСО до и после шунтирования основными критериями послужили тип строения и степень пневматизации сосцевидного отростка, состояние наружного слухового прохода, состояние барабанной полости (снижение пневматизации за счет наличия уровня жидкости, отека слизистой оболочки среднего уха), состояние цепи слуховых косточек. Установлено, что выполненное вовремя шунтирование барабанной полости при ЭСО позволяет уже через месяц после вмешательства увидеть на томограммах частичное, за счет сохраняющегося отека слизистой оболочки барабанной полости, восстановление пневматизации структур среднего уха. Полное же восстановление пневматизации у большинства больных наблюдается через три месяца. Литература 1. К арпищенко С. А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии: практическое руководство / С. А. Карпищенко, А. А. Зубарева, М. А. Чибисова, М. А. Шавгулидзе. — СПб.: Диалог, 2011. — C. 72–74.

2. Б рызгалова С. В. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в изучении строения височной кости и повышении эффективности диагностики воспалительных заболеваний среднего уха: автореф. дис. канд. мед. наук / С. В. Брызгалова. — СПб., 2009. — С. 20–22.

3. С тратиева О. В. Клиническая анатомия уха: учебное пособие / О. В. Стратиева. — СПб.: Спецлит, 2004. — С. 271–275.

4. И льин С. Н. Компьютерная томография в диагностике заболеваний височных костей: руководство для врачей / С. Н. Ильин, О. В. Ноздреватых. — СПб.: ПСП Принт, 2010. — 115 с.

5. С аракуева А. Р. Совершенствование клинико-лучевой диагностики воспалительных заболеваний среднего уха: автореф. дис. канд. мед. наук / А. Р. Саракуева. — М., 2014. — 22 с.

6. С аликов А. В. Экссудативный средний отит: функционально-морфологические изменения в носоглотке и барабанной полости, совершенствование методов их коррекции: автореф. дис. канд. мед. наук / А. В. Саликов. — СПб., 2010. — С. 20–25.

7. Д орошевич И. В. Лечебно-диагностическая тактика при мукозной стадии экссудативного среднего отита: автореф. дис. канд. мед. наук / И. В. Дорошевич. — М., 2011. — С. 5–20.

8. Б обошко М. Ю. Слуховая труба: руководство для врачей / М. Ю. Бобошко, А. И. Лопотко. — СПб.: Спецлит, 2003. — С.155– 145.

X-Ray Art № 06

2016 /17

53

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ СТРАТЕГИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ПОДХОДОВ В ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ РТА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ К. В. Рекель, врач челюстно-лицевой хирург, СЗГМУ им. И. И. Мечникова, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. А. А. Лимбрега

Нет необходимости указывать на информативность КЛКТ и отсутствие информации для принятия решений по ортопантомограмме или плоскостным рентгенограммам как зубных рядов, так и верхнечелюстных пазух. Современный и динамичный мир медицины и стоматологии, в частности, требует максимальной точности в диагностике состояний и оценки результатов. Нет сомнений, что широкое использование КЛКТ в повседневной работе врачей-стоматологов увеличило количество пациентов, требующих участия челюстно-лицевого хирурга и лор-врача. Междисциплинарный подход в стоматологии является излюбленным рекламным ходом маркетологов и часто используется для указания того, что в рамках клиники пациент получает не только консультацию по проблеме, с которой он обратился, но и комплексную оценку состояния полости рта всеми докторами-специалистами клиники. Данный подход хорошо продвигается, но что это означает для пациента? Пациент приходит с проблемой больного зуба, а на выходе, хочет он этого или нет, получает информацию обо всех проблемах. Не многие из пациентов оценивают ту сложность работы, которая предстоит команде докторов по расстановке приоритетов и регулированию работы друг друга. Ведь на самом деле для нас, врачей, междисциплинарность подразумевает распутывание клубка патогенеза состояния, а уже после понимания происходящего — коррекцию состояния с помощью всех доступных направлений и методов (в нашем случае — стоматологических). Междисциплинарный подход в работе докторов при лечении заболеваний и коррекции состояний верхней челюсти, конечно же, требует максимальной диагностики и правильной оценки результатов этой диагностики.

Какие критерии применять для принятия решения удалять/лечить? Кого необходимо привлечь из внешних специалистов? Какие критерии для определения, кто же первый занимается лечением? Вот вопросы, которые находятся на стыке специальностей, а иногда и между ними. Довольно часто с принятием решения возникают сложности из-за недостаточной диагностики, как ни странно это звучит. Ведь мы всегда используем компьютерную томографию и, казалось бы, уже знаем про зубные ряды все. Но вот с верхней челюстью этого недостаточно, чтобы принимать решение в рамках междисциплинарного подхода. Именно поэтому в стоматологической клинике нашего университета традиционно выполняется КЛКТ верхней челюсти, нижней челюсти и околоносовых пазух в рамках одного исследования. Далее доктор-куратор (традиционно врач, к которому обратился пациент) изучает КЛКТ и определяет, какие специалисты могут быть полезными для междисциплинарной работы. Внутриклинические взаимодействия стоматолога-ортопеда, стоматолога-терапевта, ортодонта, пародонтолога, гигиениста, зубного техника затрагивать и обсуждать

Рис. 1.1 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ, Пациентка К. Выявлено округлое образование правой верхнечелюстной пазухи. Носовая перегородка по средней линии. Периапикальных очагов деструкции нет

54

Рис. 1.2 | Эндовидеоскопическое изображение. Визуализировано содержимое кисты (предположительно, кристаллы холестерина)

Рис. 1.3 | Эндовидеоскопическое изображение. Вторая часть кисты имела более плотную оболочку

Рис. 1.4 | Оболочка кисты в момент удаления

в данной статье не планируется. А вот работа врача стоматолога-терапевта, челюстно-лицевого хирурга (или хирурга-стоматолога) и лор-врача заслуживает особого акцента. Несколько клинических случаев из моей практики. Пациентка К. 39 лет обратилась в клинику к врачу хирургу-стоматологу с жалобами на боли в правой половине лица, преимущественно к концу рабочего дня, на неприятное слизистое отделяемое, которое пациентка откашливает после пробуждения, на давящее ощущение под глазом справа. Представлена томограмма, на которой выявлено округлое образование в просвете правой верхнечелюстной пазухи, мягкотканной плотности, прилегающее ко дну верхнечелюстной пазухи, занимающее до 2/3 ее объема. Уровня жидкости обнаружено не было. Носовая перегородка по средней линии. Со стороны зубных рядов выявлено следующее: мостовидный протез с опорой на 1.7, 1.5 зубы и консолью в области 1.4 зуба. Периапикальных очагов деструкции нет, данных об адекватной эндодонтической подготовке 1.7, 1.5 зубов также нет (рис. 1.1). Совместно со стоматологом-ортопедом, стоматологом-терапевтом и пациентом принято решение о последовательной работе: 1) снятие конструкции 1.7–1.4 и ревизия 1.7, 1.5 зубов; 2) эндодонтическая подготовка 1.7, 1.5, 1.3 зубов; 3) эндоскопическая санация правой верхнечелюстной пазухи с удалением образования (предварительный диагноз — киста правой верхнечелюстной пазухи); 4) фиксация мостовидного протеза с опорой на 1.7, 1.5, 1.3 зубы.

Рис. 1.5 | Эндовидеоскопическое изображение. Киста удалена, состояние слизистой сразу после удаления

Эндоскопическая санация правой верхнечелюстной пазухи выполнялась в условиях операционной стационара с местным обезболиванием и седацией, доступом со стороны полости рта. Во время ревизии пазухи было обнаружено образование правой верхнечелюстной пазухи, условно состоящее из двух частей. Первая часть была перфорирована при осуществлении доступа, и визуализировано содержимое (кристаллы холестерина?) (рис. 1.2). Вторая часть имела более плотную оболочку и была удалена целиком (рис. 1.3, 1.4). После удаления базальный слой слизистой пазухи был сохранен по всей площади пазухи (рис. 1.5), что позволяло слизистой восстановиться в сжатые сроки. Контрольный осмотр проводился через три месяца. Жалоб пациентка не предъявляла, носовое дыхание было свободное, протезирование закончено (рис. 1.6). Пациент Я. 35 лет обратился с жалобами на плохой сон, утомляемость, дискомфорт в затылочной области и иногда сопутствующую боль в ретромалярной области справа и слева. Консультировался у множества специалистов (невропатолог, лор-врач поликлинического звена, стоматологи, остеопат, семейный врач). Были исключены проблемы шейного остеохондроза, скорректировано артериальное давление (отмечалось периодическое повышение АД до 150 мм рт. ст.), проведена санация полости рта врачом стоматологом-терапевтом поликлиники. Первичный осмотр в стенах нашей клиники провел врач стоматолог-терапевт, была выполнена ортопантомограмма, обнаружены

Рис. 1.6 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ, шесть месяцев после эндоскопии. Жалоб нет

X-Ray Art № 06

2016 /17

55

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 2.1 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ. Киста правой верхнечелюстной пазухи, утолщение слизистой левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 2.2 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ. Киста правой верхнечелюстной пазухи, утолщение слизистой левой верхнечелюстной пазухи

ретенированные 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 зубы, заподозрена взаимо-связь жалоб и наличия ретенированных 1.8, 2.8 зубов. Была назначена КЛКТ. Пациент направлен к челюстно-лицевому хирургу. На томограмме обнаружена киста правой верхнечелюстной пазухи и неравномерное утолщение слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи (рис. 2.1, 2.2). В плановом порядке пациенту назначено удаление третьих моляров (1.8 и 4.8, затем 2.8, 3.8) с выполнением трехкомпонентного комплекса назальных спреев. По истечении трех месяцев пациенту выполнено контрольное исследование (рис. 2.3.): на фоне консервативной терапии образование в правой верхнечелюстной пазухе визуально увеличилось, жалобы сохранялись. Пациенту настойчиво рекомендована эндоскопическая санация, по поводу левой верхнечелюстной пазухи было принято решение о консервативной тактике. В условиях стационара одного дня пациенту удалено образование (клинически и гистологически — оболочка кисты) правой верхнечелюстной пазухи внутриротовым доступом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области

1.5 зуба. Естественное соустье визуализировано после удаления кисты, контроль проходимости. Следующее рентгенологическое исследование назначено через шесть месяцев, но пациент обратился в клинику для осмотра лишь через 18 месяцев. На КЛКТ правая верхнечелюстная пазуха воздушна, слизистая неравномерно утолщена до 1 мм. Такое состояние оценено как «без патологии» (рис. 2.4). Слизистая левой верхнечелюстной пазухи сохраняет отечность в той же зоне, что и в феврале 2013 года. Данное состояние оценено как «неэффективность консервативного лечения». Пациенту рекомендована санация левой верхнечелюстной пазухи (рис. 2.5). По причине отсутствия жалоб и полного благополучия пациент отказался от продолжения лечения. И вот другой случай, с более консервативной тактикой. Пациентка М. 26 лет обратилась с жалобами на периодические боли в области 1.5 зуба (рис. 3.1). КЛКТ была выполнена в другой клинике, назначена по причине сохраняющихся жалоб на дискомфорт в области 1.5 зуба после повторного эндодонтического лечения этого зуба. Получив результаты КЛКТ и изучив их, доктор, проводивший эндодонтическое лечение, признал неэффективность процедур и отправил пациентку в лор-стационар. Пациентка же решила искать правду у другого стоматолога-терапевта, который и прислал к челюстно-лицевому хирургу. Пациентка настаивала на удалении 1.5 зуба, несмотря на рекомендации врача по поводу дальнейшей диагностики, визуализации правой верхнечелюстной пазухи и структур носа, а также эндоскопической санации. Зуб был удален без перфорации слизистой альвеолярной бухты пазухи, выполнен аккуратный кюретаж лунки. В качестве послеоперационной программы пациентка получала трехкомпонентный носовой комплекс. Выполнила КЛКТ около месяца спустя по собственной инициативе (рис. 3.2). Воздушность правой верхнечелюстной пазухи восстановлена в пределах зоны визуализации, очагов деструкции альвео-лярной кости не выявлено.

Рис. 2.3 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ после «носового комплекса». Киста правой верхнечелюстной пазухи увеличилась в размере, утолщение слизистой левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 2.4, рис. 2.5 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ через шесть месяцев. Воздушность правой верхнечелюстной пазухи восстановлена. Изменения слизистой левой верхнечелюстной пазухи сохраняются

56

Рис. 3.1 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ. Хронический периапикальный абсцесс в области 1.5 зуба. Изменения слизистой правой верхнечелюстной пазухи. Зона визуализации ограничена размером рентгенологического исследования

Пациент Н., 22 года. Обратился с жалобами на дискомфорт в левой половине лица, периодические головные боли, преимущественно в затылке, на плохой сон при возникновении вышеуказанных проявлений. Консультирован лор-врачами различных клиник. Диагноз «киста левой верхнечелюстной пазухи» был установлен около двух лет назад по результатам МРТ-исследования. После неэффективного консервативного лечения в виде различных назальных спреев назначено очередное МРТ-исследование и лор-врачом заподозрена взаимосвязь кисты пазухи и патологии зубов верхней челюсти слева. При обращении к челюстно-лицевому хирургу пациенту было рекомендовано выполнить КЛКТ, в результате подтвержден диагноз «хронический верхнечелюстной синусит. Киста левой верхнечелюстной пазухи». Периапикальных воспалительных явлений не обнаружено, выявлены кариес 2.5 зуба, выраженное искривление носовой перегородки в левую сторону (рис. 4.1.1, 4.1.2). Наличие обнаруженных патологий заставило нас выяснить природу кисты (риногенная или одонтогенная) для

Рис. 4.1 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ. Киста левой верхнечелюстной пазухи

Рис. 4.2 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ. Искривление носовой перегородки влево

Рис. 3.2 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ через один месяц. Лунка 1.5 зуба. Воздушность правой верхнечелюстной пазухи восстановлена. Зона исследования также ограничена

выбора дальнейшей тактики. Следует сказать, что объем кисты был не критичен и не подразумевал однозначного оперативного подхода. В связи с этим пациенту было рекомендовано лечение кариеса 2.5 зуба у врача стоматолога-терапевта клиники, а также ЭОД зубов II квадранта для исключения одонтогенной природы кисты. Витальность зубов не изменена, кариес 2.5 зуба пролечен. Следующим этапом пациенту предложено обратиться к оториноларингологу для выполнения операции септопластики. Пациент отказался от консультации лор-врача и операции по личным обстоятельствам, поэтому с целью улучшения самочувствия и симптоматического лечения был назначен трехкомпонентный комплекс. Спустя почти 10 месяцев пациент снова появился в клинике с результатами очередного КЛКТ-исследования. С его слов, он выполнял назначенную схему около месяца, на фоне применения препаратов жалобы стали менее интенсивны, исчезла головная боль. Но за последний месяц ощущения вернулись снова, и пациент решил самостоятельно выполнить рентгенологическое исследование. На КЛКТ: ухудшение состояния левой верхнечелюстной пазухи, объем кисты увеличился, визуально стали определяться несколько независимых процессов (рис. 4.2). Опять же пациенту указано на необходимость оперативного лор-вмешательства. Клинический случай не закончен, пациент в нашу клинику по состоянию на август 2015 года не обращался. Вывод: данные случаи показывают необходимость вдумчивой дифференциальной диагностики природы состояний слизистой верхнечелюстных пазух и правильной последовательности действий врачей всех специальностей, участвующих в лечении.

Рис. 4.3 | Мультиплоскостная реконструкция КЛКТ, контрольное исследование через 10 месяцев. Киста левой верхнечелюстной пазухи (?). Несколько отдельных участков могут указывать на полипозные изменения слизистой пазухи

X-Ray Art № 06

2016 /17

57

РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЛЕКТОРИЙ

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ АНАТОМИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ОКОЛОСУСТАВНОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Ю. С. Пляскова, к. м. н., врач-рентгенолог, руководитель научного отдела компании «Пикассо»

58

В настоящее время патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди заболеваний зубочелюстной системы занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. Во всем мире золотым стандартом диагностики состояния ВНЧС признана магнитно-резонансная томография. При МРТ достаточно хорошо видна костная ткань, но все же более четко получаются мягкие ткани [1]. Для диагностики костной патологии (артриты, артрозы и т. д.), посттравматических повреждений (нарушение целостности кости), оценки функции сустава лучше воспользоваться методом компьютерной томографии, в частности методом КЛКТ. С помощью данного метода возможно оценить состояние кортикальных пластинок суставных поверхностей, выраженные деструктивно-дегенеративные изменения костной структуры сустава, положение суставной головки в суставной ямке (медиальное, центральное, дистальное положение), а также относительно суставного бугорка

височной кости при открывании рта (выходит, не выходит суставная головка за верхушку суставного бугорка). Также КТ с последующей 3D-реконструкцией используется для изготовления тотальных суставных эндопротезов с применением методики лазерной стереолитографии. Височно-нижнечелюстной сустав является одним из сложно устроенных, функционально важных и наиболее активно работающих суставов. Трудности в выявлении структурных нарушений при заболеваниях ВНЧС обусловлены анатомическими особенностями данных суставов. Для правильной диагностики не только заболеваний ВНЧС, но и окклюзии крайне важно досконально знать рентгеновскую анатомию сустава и уметь правильно интерпретировать ее изменения. С точки зрения нормальной анатомии височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) образован суставной головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском и капсулой (рис. 1) [6, 9].

Рис. 1 | 3D-реформат ВНЧС: 1) головка нижней челюсти (мыщелковый отросток); 2) нижнечелюстная ямка; 3) суставной бугорок; 4) позадисуставной конус; 5) скуловая дуга; 6) наружное слуховое отверстие; 7) угловая ость клиновидной кости; 8) влагалище шиловидного отростка височной кости; 9) шиловидный отросток; 10) вырезка нижней челюсти; 11) венечный отросток

Рис. 2 | 3D-реформат головки нижней челюсти: 1) головка нижней челюсти; 2) медиальный полуцилиндр головки; 3) латеральный полуцилиндр головки; 4) крыловидная ямка нижней челюсти; 5) шейка нижней челюсти; 6) вырезка нижней челюсти; 7) венечный отросток нижней челюсти; 8) шиловидный отросток височной кости; 9) язычок нижней челюсти

Рис. 3 | Суставная ямка: 1) головка нижней челюсти; 2) нижнечелюстная ямка; 3) суставной бугорок; 4) позадисуставной бугорок; 5) наружное слуховое отверстие; 6) влагалище шиловидного отростка височной кости; 7) шиловидный отросток; 8) сосцевидный отросток височной кости; 9) сонный канал височной кости; 10) яремная ямка височной кости; 11) средняя черепная ямка

Суставная (нижнечелюстная) головка (caput mandi­ bulae) — валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении (некоторые авторы сравнивают это анатомическое образование с регбийным мячом), размер ее в медиолатеральном направлении — около 20 мм, в передне-заднем — около 10 мм. На переднемедиальной поверхности шейки мыщелкового отростка расположена крыловидная ямка (fovea pterygoidea), где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы.

Рис. 4 | Барабанно-чешуйчатая щель: 1) интракапсулярная часть; 2) внекапсулярная часть; 3) барабанно-чешуйчатая щель; 4) суставной бугорок; 5) позадисуставной бугорок; 6) угловая ость клиновидной кости; 7) шиловидный отросток

Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску (рис. 2) [5]. Суставная (нижнечелюстная) ямка (fossa mandibularis) — вместилище для суставной головки ВНЧС — представляет собой углубление на височной кости, ограниченное спереди задней поверхностью суставного бугорка, сзади — позадисуставным бугорком (конусом) и барабанной пластинкой височной кости, отделяющей суставную ямку от наружного слухового прохода. Снаружи суставная ямка отграничивается скуловой дугой,

Рис. 5 | Сонный канал височной кости: 1) головка нижней челюсти; 2) нижнечелюстная ямка; 3) наружное отверстие сонного канала; 4) внутреннее отверстие сонного канала; 5) сонный канал; 6) сосцевидный отросток; 7) средняя черепная ямка

X-Ray Art № 06

2016 /17

59

РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЛЕКТОРИЙ

экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Глазерова щель ведет в барабанную полость. Через нее выходит ветвь лицевого нерва — барабанная струна (horda tympani) (медиальнее), и проходят передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), барабанные вены (притоки занижнечелюстной вены), а также передняя связка молоточка (рис. 4) [2, 5]. Вблизи сустава расположены важные анатомические образования, которые можно досконально изучить на томографических срезах. Сонный канал (canalis caroticus), в котором залегает внутренняя сонная артерия, начинается на нижней поверхности пирамиды наружным сонным отверстием, направляется вертикально вверх, изгибаясь под прямым углом, направляется вперед и медиально. Открывается канал Рис. 6 | Яремная ямка височной кости: 1) головка нижней челюсти; 2) яремная ямка; 3) сонный канал; 4) внутреннее ухо в полость черепа внутренним сонным отверстием. Затем артерия располагается в сонной борозде, которая проходит сбоку от турецкого внутренняя ее стенка простирается до угловой ости седла клиновидной кости (рис. 5) [3, 6, 7]. (spina angularis) клиновидной кости; верхняя стенка обКзади от наружного сонного отверстия расположена разуется тонкой костной пластинкой, отделяющей ВНЧС округлая или овальная яремная ямка (fossa jugularis), от средней черепной ямки (рис. 3) [4, 7]. место прилегания верхней луковицы внутренней яремНаличие суставного бугорка (tuberculum articulare) — ной вены (рис. 6) [6, 7]. это одна из характерных особенностей ВНЧС, которая Мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) присуща только человеку. Суставной бугорок предимеет общую стенку с сонным каналом. Начинаетставляет собой расположенный в латерально-медися в углу, образованном передним краем пирамиды альном направлении выступ цилиндрической формы и чешуей височной кости, идет кзади и латерально, в основании скулового отростка височной кости. Суставной бугорок имеет два ската. Передний скат расположен кпереди от верхушки бугорка, а задний — кпереди от суставной ямки. Скаты покрыты фиброзным хрящом и приспособлены для восприятия функционального давления [4, 8]. Некоторые авторы также выделяют позадисуставной бугорок, который расположен на заднем конце скулового отростка. Обычно он хорошо выражен в детском возрасте [8]. В глубине, примерно посередине, нижнечелюстную ямку пересекает барабанно-чешуйчатая щель (fissura tympanosqumosa), которая разделяется отростком каменистой части височной кости на каменисто-чешуйчатую (fissura petrosqumosa) и на каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica). Каменисто-чешуйчатая щель не содержит ни сосудов, ни нервов. Практическое значение имеет каменисто-барабанная щель (глазерова) — она делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, Рис. 7 | Мышечно-трубный канал: 1) барабанная полость; 2) полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку; 3) слуховая труба; 4) нижнечелюстная ямка; лежащую в полости сустава, и заднюю, 5) сосцевидный отросток; 6) сонный канал

60

Рис. 8 | Овальное отверстие клиновидной кости: 1) суставная ямка; 2) овальное отверстие; 3) остистое отверстие; 4) сонный канал; 5) яремная ямка; 6) средняя черепная ямка

параллельно переднему краю пирамиды. Мышечно трубный канал продольной горизонтальной перегородкой делится на два полуканала. Верхний полуканал занят мышцей, напрягающей барабанную перепонку, а нижний является костной частью слуховой трубы. Оба канала открываются в барабанную полость на передней ее стенке (рис. 7) [6, 7]. На КЛКТ рядом с суставом так же хорошо визуализируются постоянные отверстия большого крыла клиновидной кости. Овальное отверстие (foramen ovale) располагается в задней части большого крыла клиновидной кости. Открывается на наружном основании черепа в подвисочную ямку. Через это отверстие проходят нижнечелюстной нерв, венозное сплетение овального отверстия, соединяющее пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением, и добавочная (менингеальная) ветвь от внечерепной части менингеальной артерии к твердой мозговой оболочке вокруг тройничного узла. Добавочная ветвь кровоснабжает вне черепа крыловидные мышцы и слуховую трубу (рис. 8) [3, 6]. Остистое отверстие (foramen spinosum) располагается латерально и кзади от овального отверстия. Через него проходят средняя менингеальная артерия, вены, сопровождающие артерию, а также менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки (рис. 8) [3, 6]. Таким образом, с помощью метода конусно-лучевой компьютерной томографии можно досконально изучить не только костные элементы височно-нижнечелюстного сустава, но и важные анатомические структуры, расположенные рядом. Данный метод также позволяет выполнить точные измерения исследуемых структур без проекционных искажений.

Литература 1. Дергилев А. П., Сысолятин П. Г., Ильин А. А. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2000. — № 5. — С. 44–48.

2. Левин Л. Т. Хирургические болезни уха : Научное издание / Л. Т. Левин, Я. С. Темкин. — М.: Медицинская литература, 2002. — 432 с.

3. Пуцило М. В. Нейрохирургическая анатомия. Т. 1 / М. В. Пуцило, А. Г. Винокуров, А. И. Белов. — М.: АНТИДОР, 2002.

4. Рябоконь Е. Н. Височно-нижнечелюстной сустав человека: внутрисуставной диск, суставная капсула, связки / Е. Н. Рябоконь. — Харьков, 2004. — С. 100–107.

5. Рябоконь Е. Н. Височно-нижнечелюстной сустав человека: головка нижней челюсти / Е. Н. Рябоконь. — Харьков, 2006. — С. 97–108.

6. Сапин М. Р. Анатомия человека. Т. 1 / М.: Р. Сапин. — М.: Медицина.

— 1993. — 544 с.

7. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека в 4-х томах. Т. 1 / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. — М.: Медицина, 1996. — 343 с.

8. Смирнов В. Г. Клиническая анатомия челюстей / В. Г. Смирнов, О. О. Янушевич, В. А. Митронин. — М.: БИНОМ, 2014. — 232 с.

9. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии : Учебное пособие / А. А. Тимофеев. — Киев: Медицинская литература, 2002. — 947 с.

X-Ray Art № 06

2016 /17

61

ЗА РУБЕЖОМ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТОЧНОСТИ И ДОСТОВЕРНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ОЦЕНКЕ ПАРАМЕТРОВ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ КОСТИ ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ A. A. Al-Ekrish1, M. Ekram2 1

Оригинал статьи: Dentomaxillofacial Radiology (2011) 40, 67–75. doi: 10.1259/dmfr/27546065. Факультет стоматологии и диагностики, Колледж стоматологии, Университет им. короля Сауда, Саудовская Аравия.

2 Факультет стоматологии, Каирский университет, Египет.

Перевод Э. И. Ярулиной Цели: целью данного исследования является сравнительный анализ точности и достоверности линейных измерений беззубых отделов альвеолярных отростков на основе снимков, сделанных мультиспиральной 16-срезовой КТ (МСКТ) и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) с использованием детектора с плоской панелью (FPD) с большим полем обзора (FOV). Методы: беззубые участки высушенных человеческих черепов были отмечены гуттаперчевыми маркерами для калибровки плоскости поперечных срезов и линии измерений. Снимки черепов были сделаны 16-срезовым сканером МСКТ и аппаратом КЛКТ с большим полем обзора (FOV) и детектором с плоской панелью (FPD). Параметры альвеолярных отростков были измерены на реформатах двумя экспертами и сверены с измерениями, выполненными непосредственно на кости. Погрешности измерений и достоверность исследований нескольких специалистов были рассчитаны для каждого метода и сверены друг с другом. Результаты: общее среднее значение абсолютной погрешности — 0,75 мм для МСКТ и 0,49 мм для КЛКТ. Значение погрешности КЛКТ меньше, чем абсолютная погрешность МСКТ как для всех данных в целом, так и для данных по конкретным объектам. Оценка достоверности исследований одного специалиста — 0,994 для МСКТ и 0,995 для КЛКТ соответственно. Достоверность исследований, проведенных группой специалистов, оценивается как 0,985 для МСКТ и 0,958 для КЛКТ. Выводы: методы МСКТ и КЛКТ ассоциировались с клиническими и статистическими с существенными погрешностями. Измерения КЛКТ были существенно более точными, чем измерения МСКТ. Измерения, сделанные обоими методами одним экспертом и группой экспертов, имеют высокую достоверность. Точность измерений зависит в большей степени от работы специалиста при КЛКТ, чем при МСКТ. Ключевые слова: конусно-лучевая КТ; спиральная КТ; дентальные имплантаты; воспроизводимость результатов. Введение В течение многих лет мультиспиральная КТ (МСКТ) считалась самым точным и достоверным методом лучевой диагностики для обследования костного ложа для будущего имплантата. Однако МСКТ имеет ряд ограничений, таких как высокая доза облучения, ухудшение качества снимков из-за металлических артефактов, высокая стоимость и ограниченная доступность процедуры. Кроме того, воксели при анизотропном изображении приводят к получению реформатов более низкой точности по сравнению с оригинальными аксиальными снимками. В попытке преодолеть ограничения широко используемых аппаратов МСКТ были созданы аппараты объемной томографии на базе метода конусно-лучевой КТ (КЛКТ) специально для челюстно-лицевой области.

62

По имеющимся данным, относительно низкая контрастность изображений КЛКТ воздействует на низкоконтрастное разрешение, но не исключает высококонтрастное разрешение, необходимое при обследовании костного ложа имплантата. Проведены три исследования точности МСКТ и КЛКТ при изучении размеров костного ложа имплантата. Кобаяши (Kobayashi et al) и Суомалайнен с соавторами (Suomalainen et al) обнаружили, что линейные измерения альвеолярных отростков, зафиксированные на снимках КЛКТ, были более точными по сравнению с измерениями МСКТ. Лубель с соавторами (Loubele et al) тестировали четыре различных протокола МСКТ и один протокол КЛКТ и обнаружили, что измерения КЛКТ более точные, чем те изображения, которые были получены по трем протоколам МСКТ.

В момент написания статьи отсутствовали исследования относительно точности линейных размеров, полученных КЛКТ с плоской панелью (FPD) и/или с большим полем обзора (FOV) при исследовании костного ложа имплантата, и только в одном исследовании был изучен 16-срезовый сканер МСКТ. Целью данного исследования является анализ точности и достоверности линейных измерений беззубых альвеолярных отростков, полученных по снимкам сканера МСКТ с 16-рядным расположением детекторов и по снимкам КЛКТ с плоской панелью (FPD) и широким полем обзора (FOV) в сравнении с золотым стандартом — измерения на высушенных человеческих черепах. Исследование также ориентировано на сравнение результатов, полученных двумя методами. Материалы и методы Подготовка черепов В данном исследовании использовалось пять высушенных человеческих черепов. Все существующие зубы были удалены, альвеолярные отростки выровнены для последующего сканирования костной ткани. Это облегчает изготовление шлифов альвеолярной кости для измерения высоты и длины отростка в области срезов. После шлифовки поверхность одной из верхних челюстей полностью состояла из вскрытых костномозговых участков и поэтому не использовалась для измерения. Идентичная нижняя челюсть была использована, и череп был отсканирован для обеспечения корректного позиционирования нижней челюсти. Беззубые участки, подготовленные для измерения, были отмечены рентгеноконтрастными гуттаперчевыми маркерами диаметром 1,4 мм. Маркеры, очерчивающие каждую тестовую область, были установлены на челюсти с язычной, щечной сторон и по альвеолярному гребню. По нижнему краю акриловой пластмассы, окружающей нижнюю челюсть, была нанесена бороздка, которую заполнили размягченной гуттаперчей. Маркеры и бороздка из гуттаперчи были размещены таким образом, чтобы определить позицию и плоскость поперечных срезов, а также линию измерений (рис. 1). Окрашенные концы гуттаперчевых конусов размером 80, использованные в качестве маркеров, были обрезаны ножницами и зафиксированы в слой акриловой пластмассы, отделенный от костной ткани тремя слоями листового воска (каждый слой толщиной 1,5 мм). Воском и акриловой пластмассой, окружающими верхнюю челюсть, покрыли полностью альвеолярный отросток, бугорок, небо и заполнили область выше дна носовой ямки и верхнечелюстного синуса в направлении щеки. Для нижних челюстей: нижняя челюсть была

полностью покрыта воском и акриловой пластмассой (смолой). Классификация разграниченных тестовых областей приведена в таблице 1. Диагностическая визуализация челюстей Снимки черепов были сделаны 16-срезовым сканером МСКТ (Light Speed 2002, General Electric, Fairfield, CT) с использованием протокола, аналогичного тому, который применяется в обычной клинической практике. Аксиальные томографические снимки челюстей были получены в сканируемой проекции для верхней челюсти — параллельно твердому небу, в сканируемой проекции для нижней челюсти — параллельно длинной оси нижней челюсти. Томография была сделана с рабочими характеристиками 80 мА, 120 кВ. Экспозиция исследования для продольных срезов — одно вращение в секунду (то есть 16 срезов за секунду). Толщина среза — 1,25 мм с интервалом в 1,25 мм (то есть смежные срезы); питч — 0.562:1. Отображаемое поле обзора (DFOV) — 16,7 х 16,7 см с размером матрицы 512 х 512 (расчетный размер пикселя — 0,33 мм). Для получения поперечных изображений толщиной 2 мм использовано программное обеспечение DentaScan Plus (General Electric, Fairfield, CT). Для создания поперечных срезов строилась кросс-секционная кривая индивидуально по форме альвеолярного отдела челюсти в аксиальной проекции, после чего ПО автоматически создавало поперечные изображения челюстей перпендикулярно плоскости обоих аксиальных сегментов и криволинейной плоскости. Таким образом, поперечные изображения не могут быть построены индивидуально. Вместе с тем, несмотря на многочисленные попытки стандартизировать плоскость МСКТ для реформатирования поперечных срезов, не все изображения были ориентированы правильно, то есть большинство изображений не включало все соответствующие гуттаперчевые маркеры. Если ни одно из поперечных изображений не отражало всех маркеров на данном участке, то использовалось изображение с оптимальной ориентацией. Реформатированные снимки МСКТ были переведены на рабочее место при помощи дискеты без архивации. На рис. 2 приведены примеры поперечных изображений, полученных на МСКТ. Снимки черепов также были сделаны сканером КЛКТ (Iluma, Imtek Imaging, 3M Company, St Paul, MN) с большим полем обзора (FOV) и с использованием детектора с плоской панелью (FPD). Размер детектора — 19 х 24 см, детектор состоит из 127-микронного аморфного кремния. Величина фокального пятна рентгеновского излучателя — 0,3 мм.

X-Ray Art № 06

2016 /17

63

ЗА РУБЕЖОМ

Рис. 1 | Схема, отражающая направление измерений высоты и ширины на поперечных срезах: a) кросс-секция верхней челюсти; b) кросс-секция нижней челюсти кпереди от ментального отверстия; c) кросс-секция нижней челюсти кзади от ментального отверстия

Черепа были размещены на деревянном стенде, не содержащем металлических частей. Количество базовых изображений для каждого снимка — 602, изображения были получены с рабочими характеристиками 3,8 мА, пиковое напряжение — 120 кВ. Время сканирования составило 39,9 секунды. Реконструированные воксели изотропные, размером 0,29 мм, в трех измерениях. Реконструированные изображения в аксиальной проекции были обработаны с помощью программного обеспечения для реформатирования (Iluma Vision 3-D (версия 1.0.2.5), Imtek Imaging, 3M Company, St Paul, MN) с целью получения поперечных изображений челюстей на участках с гуттаперчевыми маркерами. Поперечные сегменты были получены индивидуально, и каждый сегмент включал гуттаперчевые маркеры, расположенные со щечной, язычной сторон

и по альвеолярному гребню. На рис. 3 приведены примеры реформатированных поперечных изображений, снятых на КЛКТ. Толщина поперечных изображений — 0,29 мм. Фиксация измерений Для записи измерений с реформатированных снимков МСКТ и КЛКТ были использованы инструменты линейных измерений для программных продуктов обработки изображений (DentaPC, General Electric, Fairfield, CT; and IlumaVision 3-D, Imtek Imaging, 3M Company, St Paul, MN). Измерения были записаны непосредственно с компьютерных мониторов. Изображения, выполненные обоими методами, просматривались на идентичных мониторах с жидкокристаллическими (ЖК) дисплеями (Dell Ultrasharp 2408WFP-24’’ Widescreen

Таблица 1. Распределение образцов Верхняя челюсть Череп

64

Резец

Клыкпремоляр

Нижняя челюсть Моляр

Резец

Клыкпремоляр

Моляр

Всего

1

2

3

3

2

0

0

10

2

2

0

1

2

4

2

11

3

0

0

0

2

4

2

8

4

2

1

1

2

4

2

12

5

2

3

2

2

4

1

14

Всего

8

7

7

10

16

7

55

Рис. 2 | Пример поперечных срезов нижней челюсти, полученных на МСКТ

Рис. 3 | Пример поперечных срезов нижней челюсти, полученных на КЛКТ

Flat Panel Monitors, Round Rock, TX). Разрешение мониторов было установлено с оптимальными параметрами (1920 х 1200), размер пикселя — 0,27 мм. Цветовое качество на среднем уровне (16 бит) (более высокая резкость изображения поддерживается программным обеспечением аппарата КЛКТ). Просмотр и запись измерений со всех снимков осуществлялись утром при приглушенном освещении. Измерения были зафиксированы дважды первым специалистом с перерывом в одну неделю и один раз вторым специалистом. Оба специалиста не были осведомлены, какие снимки были сделаны с использованием КЛКТ и МСКТ. После построения изображений челюсти были разделены ленточной пилой для получения поперечных срезов челюстных костей со стороны гуттаперчевых маркеров. Для обеспечения совпадения плоскости костных срезов и плоскости изображений плоскость костных срезов содержала наиболее удаленные гуттаперчевые маркеры. На рис. 4 представлены образцы поперечных костных срезов с гуттаперчевыми маркерами, расположенными в акриловом пластике. Костные срезы, которые не включали три удаленных маркера, были исключены из исследования. Также из исследования были исключены срезы с неровными границами, срезы, в которых отсутствовали гуттаперчевые маркеры до определения линий измерения, и срезы, в которых наблюдалось тонкое дно верхнечелюстного синуса вследствие агрессивной чистки. Линии измерений были отмечены на кости карандашом, измерения были записаны с использова-

Рис. 4 | Пример поперечных срезов кости нижней челюсти с гуттаперчевыми маркерами, зафиксированными в акриловой пластмассе

нием цифрового циркуля (Mitutoyo Absolute Digimatic Caliper, Mitutoyo Corporation, Kawasaki, Japan) с шагом 0,01 мм и с погрешностью +/–0,02 мм. Циркуль был предоставлен для проведения тестирования Центром науки и технологий короля Абдель-Азиза (King Abdulaziz City for Science and Technology), г. Эр-Рияд, Саудовская Аравия, данный прибор соответствовал характеристикам производителя относительно погрешности (±0,02 мм). Воск, расположенный рядом с контрольными точками, был аккуратно снят, ножки циркуля помещены на внешнюю поверхность кости рядом с кромкой поверхности среза. Все измерения были зафиксированы одним специалистом и продублированы через одну неделю. Специалист не был осведомлен, каким костным срезам соответствовали снимки, изученные ранее. Статистика Описательная статистика была рассчитана для выявления различий между измерениями, полученным исходя из анализа снимков, и измерениями, полученными при непосредственном исследовании кости (золотом стандарте). Величина абсолютных значений указанных различий была рассчитана для каждого метода диагностики, а также для совокупности измерений каждого участка. Достоверность исследований, проведенных одним специалистом и группой экспертов, оценивалась с учетом корреляционного анализа и подтверждалась расчетом коэффициента надежности альфа Кронбаха.

X-Ray Art № 06

2016 /17

65

ЗА РУБЕЖОМ

Парные t-критерий, t-критерий одной выборки (тестовое значение — ноль) и знаковый ранговый критерий Уилкоксона использовались для тестирования статистической значимости значения ошибок и абсолютной погрешности измерений МСКТ и КЛКТ по сравнению с золотым стандартом и по сравнению друг с другом (для общих данных и данных, полученных по отдельным участкам). Однофакторный дисперсионный анализ и независимый t-критерий использовались для оценки разницы между значениями абсолютных погрешностей различных участков. Статистическая достоверность установлена на уровне P = 0,05. Результаты Результаты данного исследования были получены при изучении четырех верхних челюстей и пяти нижних челюстей. Измерения высоты и ширины были записаны со снимков МСКТ и КЛКТ, сделанных с 55 позиций (110 измерений). После исключения из исследования обязательных срезов кости общее количество доступных прямых измерений кости — 83. Три из 83 измерений были исключены в дальнейшем из совокупности данных вследствие того, что ориентация поперечного сечения при МСКТ отличалась от ориентации, определенной маркерами, с большой степенью отклонения. Таким образом, в исследование для расчетов погрешности измерений было включено только 80 измерений. Погрешность измерений Погрешность измерений для каждого тестируемого устройства была рассчитана как среднее значение тестового измерения (первого эксперта) минус среднее значение прямых измерений кости. Таким образом, отрицательная погрешность определенных измерений, зафиксированных на снимке, была меньше, чем золотой стандарт, и наоборот. На рис. 5 и 6 представлены частотные гистограммы значений погрешности МСКТ и КЛКТ. Обе гистограммы содержат погрешности, которые имели положительные и отрицательные значения, близкие к нулю. Среднее значение абсолютных погрешностей — 0,65 мм (SD 0,57 мм) для измерений МСКТ и 0,48 мм (SD 0,44 мм) для измерений КЛКТ. На рис. 7 и 8 представлены столбиковые диаграммы со средними значениями абсолютных погрешностей измерений МСКТ и КЛКТ для комплексных образцов, а также образцов отдельных участков. Для обоих методов средние абсолютные погрешности были статистически достоверными для комплексного образца и для всех выборок (P-значение = 0,000). В таблице 2 приведены количество и процентное соотношение абсолютных погреш-

66

ностей, которые оцениваются на уровне выше или равном 0,5 мм, 1,0 мм и 2,0 мм. Таблица 3 представляет собой сводную таблицу отклонений между абсолютными погрешностями МСКТ и КЛКТ для комплексного образца и отдельных участков наряду с соответствующими P-значениями. Обнаружено, что средние значения абсолютных погрешностей для КЛКТ меньше, чем значения для МСКТ (для целого образца и для образца каждого из участков). Однако отклонение признано статистически достоверным только для выборочной группы по комплексному образцу (P-значение = 0,006), для измерений ширины целого участка (P-значение = 0,036), для участков нижней челюсти (P- значение = 0,027) и для области клыков-премоляров (P-значение = 0,039). Когда были проанализированы абсолютные погрешности индивидуальных участков, для 28 из 80 измерений обнаружены абсолютные погрешности для МСКТ, которые были меньше, чем абсолютные погрешности для КЛКТ. Отклонение между средними абсолютными погрешностями МСКТ и КЛКТ на данных участках было статистически достоверным (парный t-критерий и знаковый ранговый критерий Уилкоксона: P = 0,000). Только пять из указанных измерений были сделаны с корректно ориентированных срезов МСКТ. Это свидетельствует о том, что для 23 измерений (29% от общего количества образцов) абсолютная погрешность МСКТ ниже, чем погрешность КЛКТ, несмотря на тот факт, что плоскость среза КЛКТ ориентирована корректно, в отличие от среза МСКТ. Дискуссия Сравнивая точность снимков МСКТ и КЛКТ, наименьшая погрешность КЛКТ, полученная в данном исследовании, соответствует результатам, полученным Кобаяши (Kobayashi et al) и Суомалайнен с соавторами (Suomalainen et al), и частично согласуется с выводами Лубеля и его соавторов (Loubele et al). В настоящем исследовании наименьшие значения абсолютной погрешности КЛКТ в сравнении с МСКТ могли быть получены вследствие того, что размер вокселей КЛКТ меньше, что позволяет сделать тонкослойные реформатированные поперечные изображения с резкой границей костного воска. Фактором, искажающим результаты в данном исследовании, который мог повлиять на измерения МСКТ, но не КЛКТ, является сжатие изображений. Для перевода реформатированных снимков МСКТ на рабочую станцию программное обеспечение требует их сжатия на диске. Данное

Таблица 2. Частота абсолютных погрешностей ≥0,5, 1 и 2 мм при мультиспиральной КТ (МСКТ) и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) Количество участков с абсолютной погрешностью ≥ 0,5 мм (%)

Количество участков с абсолютной погрешностью ≥ 1 мм (%)

Количество участков с абсолютной погрешностью ≥ 2 мм (%)

МСКТ

42 (52,5)

17 (21,3)

3 (3,8)

КЛКТ

27 (33,3)

10 (12,5)

1 (1,3)

сжатие может привести к потере данных изображения и, соответственно, к потере его четкости. При проведении независимой оценки абсолютных погрешностей в отношении высоты и ширины обнаружено, что погрешности по высоте были выше, чем погрешности по ширине, но отклонение не было статистически существенным с точки зрения каждого из методов. Данный вывод аналогичен результатам, полученным предыдущими исследователями, которые рассчитали погрешности МСКТ и КЛКТ по высоте и ширине независимо друг от друга. Небольшое превышение величины погрешности относительно высоты возможно в результате того, что граница отростка не всегда покрыта компактным слоем кости, следовательно, в некоторых случаях определение местонахождения костного края затруднено. Также расплывчатый альвеолярный канал и неясный нижний край нижней челюсти или дно верхнечелюстного синуса могут привести к увеличению величины погрешности измерений. В данном исследовании искажающим фактором, который может повысить количество погрешностей измерения высоты, могут быть удаление существующих зубов и шлифовка края альвеолярного гребня, произведенные на некоторых участках во время подготовки образцов.

Анализ погрешностей измерения отдельных участков, проведенных обоими методами, не выявил отличия между различными областями челюстей. Но для всех методов выявлено большее количество погрешностей в отношении верхней челюсти, чем в отношении нижней челюсти. Возможно, это объясняется тем, что периферии нижнечелюстной кости с большей долей вероятности покрыты выраженным компактным слоем кости, что облегчает распознавание на томографических снимках. Однако даже эти относительно выраженные границы было сложнее распознать на МСКТ, в отличие от КЛКТ (что подтверждается повышенной средней абсолютной погрешностью). Среди срезов, выполненных МСКТ, для которых определена абсолютная погрешность 1 мм и более, почти все были связаны с нечеткой или неопределенной границей. Более того, когда любая из границ костного участка была наклонена или расположена под углом к линии измерения, даже небольшое смещение линии измерения могло привести к существенным отклонениям данных. Вероятность увеличения погрешностей МСКТ вследствие некорректного расположения секций изображения была исследована путем сравнения измерений, полученных со снимков МСКТ правильной ориентации, с соответствующими снимками

Рис. 5 | Частотная гистограмма значений погрешности мультиспиральной КТ (МСКТ) (расшифровка осей: ось Y — частота; ось Х — значения погрешности МСКТ (мм))

Рис. 6 | Частотная гистограмма значений погрешности конусно-лучевой КТ (КЛКТ) (расшифровка осей: ось Y — частота; ось Х — значения погрешности КЛКТ (мм))

X-Ray Art № 06

2016 /17

67

ЗА РУБЕЖОМ

Рис. 7 | Столбиковая диаграмма средних абсолютных погрешностей измерений мультиспиральной КТ (МСКТ) и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) +/–1 стандартная погрешность (SE) (расшифровка осей: ось Y – средняя абсолютная погрешность (мм) +/–1 SE; ось Х – МСКТ, КЛКТ, МСКТ (скорректированная плоскость), КЛКТ (скорректированная плоскость), МСКТ (высота), МСКТ (ширина), КЛКТ (высота), КЛКТ (ширина))

КЛКТ. Результаты данных исследований показали, что аналогично с комплексными образцами средняя абсолютная погрешность МСКТ была выше, чем погрешность КЛКТ. Сравнивая точность измерений, полученных в настоящей исследовательской работе, с предыдущими исследованиями, доказано, что измерения МСКТ имеют большее среднее значение абсолютной погрешности, чем описано у Кобаяши и соавторов (Kobayashi et al). Необходимо отметить, что в вышеотмеченном исследовании не указаны технические параметры аппарата МСКТ и разрешение снимков, следовательно, невозможно проанализировать расхождения между результатами данного и предыдущего исследований. Средние значения абсолютной погрешности КЛКТ, полученные в нашем исследовании, не отличаются от значений, полученных группами Кобаяши (Kobayashi et al) и Наито (Naitoh et al). Аппараты, используемые в обоих предыдущих исследованиях, оборудованы усилителями изображения, также в этих работах рассмотрено меньшее количество базовых снимков, чем в нашем исследовании, базисные снимки были получены с меньшим размером вокселей. С повышением уровня шума и разрешения, а также со снижением количества базовых снимков группы Кобаяши (Kobayashi et al) и Наито (Naitoh et al) получили измерения повышенной точности по сравнению с данным исследованием. Можно сделать вы-

68

Рис. 8 | Столбиковая диаграмма средних абсолютных погрешностей измерений участков мультиспиральной КТ (МСКТ) и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) +/–1 стандартная погрешность (SE) (расшифровка осей: ось Y – средняя абсолютная погрешность (мм) +/–1 SE; ось Х – МСКТ (верхняя челюсть), МСКТ (нижняя челюсть), КЛКТ (верхняя челюсть), КЛКТ (нижняя челюсть), МСКТ (область резца), МСКТ (область клыка-премоляра), МСКТ (область моляра), КЛКТ (область резца), КЛКТ (область клыка-премоляра), КЛКТ (область моляра))

вод, что увеличение разрешения снимков является более важным аспектом по сравнению с влиянием шума на контрастное разрешение при измерении размеров кости. Исходя из этого, шум на снимках КЛКТ ограничивает низкоконтрастное разрешение, но не влияет на разрешение высокой контрастности. Высокая достоверность результатов, полученных одним специалистом для обоих методов в данном исследовании, указывает на их надежность. Притом что оценки достоверности результатов группы экспертов были выше для обоих методов, они были ниже соответствующих оценок одного эксперта, достоверность исследований на КЛКТ, проведенных группой экспертов, ниже, чем на МСКТ. Эти результаты указывают на то, что оба метода в определенной степени зависят от оператора, причем влияние на КЛКТ выше, чем на МСКТ. Высокий уровень достоверности исследований группы экспертов для обоих методов согласуется с выводами Лубеля и его соавторов (Loubele et al). В заключение: результаты настоящего исследования подтверждают, что снимки МСКТ и КЛКТ, полученные одним специалистом и группой экспертов, имеют высокую степень достоверности. МСКТ связывают с повышенным средним значением абсолютной погрешности по сравнению с КЛКТ; на оценку размеров имплантата влияют мелкие отклонения в плоскости ориентации поперечных изображений. Соответственно, рекомендует-

Полный список литературы вы можете узнать в редакции

Таблица 3. Сравнительная таблица и статистическая достоверность отклонения между абсолютными погрешностями мультиспиральной КТ (МСКТ) и конусно-лучевой (КЛКТ) для различных образцов

Абсолютная погрешность МСКТ минус абсолютная погрешность КЛКТ

Среднее значение (мм)

Стандартное отклонение (мм)

Р-значение a

Комплексный образец

0,17

0,55

0,006

Измерения высоты

0,22

0,67

0,055

Измерения ширины

0,14

0,41

0,036

Участки, где срезы для МСКТ в корректной плоскости

0,18

0,36

0,053

Участки верхней челюсти

0,15

0,47

0,130

Участки нижней челюсти

0,19

0,59

0,027

Область резцов

0,16

0,66

0,277

Область клыков-премоляров

0,20

0,54

0,039

КЛКТ (область моляров)

0,15

0,43

a a

b b a b

a

0,130

b

a — парный t-критерий. b — знаковый ранговый критерий Уилкоксона.

ся рассмотреть вероятность завышения оценки на 1 мм при измерении размеров ложа имплантата на снимках МСКТ и КЛКТ и провести соответствующую коррекцию. Фиксация размеров альвеолярного отростка для оценки ложа имплантата и установка имплантатов должны проводиться одним оператором. Также необходимо использовать программы моделирования имплантата для

оценки параметров альвеолярного отростка с целью ограничения влияния наклонной поверхности кости и во избежание погрешностей измерения. В будущем необходимо провести стандартизированные исследования для выявления результатов лечения при имплантационной терапии с использованием различных методов томографии.

X-Ray Art № 06

2016 /17

69

ИДЕИ И СМЫСЛЫ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЖИЗНИ И МЕДИЦИНЕ С помощью рентгеновского исследования можно улучшить качество услуг и сервиса, если вы работаете, к примеру, в стоматологии.

Но в начале XX века владельцы бизнеса и в других сферах задумывались, как применить новое оборудование и покорить самых взыскательных клиентов. Хотя это как раз один из случаев, когда технологические новинки не пошли на пользу общества. На Западе с 1927 года и непродолжительное время использовали флюороскоп для привилегированных клиентов в обувных магазинах. Уникальный сервис в своем роде: покупателю вместо примерки обуви делали рентгеновский снимок ног и в дальнейшем по нему подбирали размер и модель. Но как и следовало ожидать, после многочисленных жалоб на ущерб здоровью от сильнейшей дозы радиации все аппараты были уничтожены, а владельцы магазинов вернулись к привычному алгоритму выбора обуви. Для примера: мощность дозы от флюороскопа составляла от 12 до 107 рентген в минуту, или от 0,12 до 1,07 грей в минуту. То есть за пять минут можно было набрать и смертельную дозу, 5 х 107 = 535 рентген. На вид же прибор выглядел вполне безобидно, фото прикрепляем.

70

Материалы взяты из открытых источников в интернете

ИМПЛАНТИРОВАЛИ ЧЕРЕП, НАПЕЧАТАННЫЙ НА 3D-ПРИНТЕРЕ Впервые в мире проведена полная замена костей свода черепа. В результате 23-часовой операции во главе с нейрохирургом Bon Verweij в госпитале UMC Utrecht успешно выполнена имплантация костей черепа 22-летней женщине. Индивидуальные пластиковые имплантаты были выполнены благодаря технологии 3D-печати. Показаниями к такой операции стало редкое заболевание, которое приводит к увеличению объема костей черепа. В связи с нарастающим давлением увеличивающихся костей черепа на мозг появляются сильные головные боли, нарушение зрения и координации. «Это был вопрос времени, когда другие важные функции мозга будут поставлены под угрозу и пациентка умрет. Операция была неизбежна, но до сегодняшнего дня эффективного средства для лечения этих больных не было. Именно технология 3D-печати позволила провести замену костей черепа в таком большом объеме».

ДЛЯ ЧЕГО ЕЩЕ НУЖНЫ ЗУБЫ?

42-летний строитель Мартин Джонс из города Ротерем, Южный Йоркшир, Англия, потерял зрение после несчастного случая. Мужчина оставался слепым в течение 12 лет. Вновь видеть он смог благодаря операции, проведенной в Сассекской офтальмологической клинике в Брайтоне в Англии, во время которой часть его зуба была имплантирована в глаз. Во время такой процедуры, которая проводилась всего 50 раз в Великобритании, используется сегмент зуба, для того чтобы поддерживать новый хрусталик, сделанный из кожи Джонса. После восстановления мистер Джонс смог впервые увидеть свою жену Джилл, на которой он женился четыре года назад.

X-Ray Art № 06

2016 /17

71

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ

Игорь Валентинович Горбоносов, к. м. н., врач-оториноларинголог, лор-отделение клиники «Маммэ» (г. Краснодар)

72

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ

Актуальные вопросы хирурга-имплантолога к оториноларингологу В этой рубрике врач-оториноларинголог ответит на насущные и спорные вопросы для стоматологов об операции синус-лифтинга с точки зрения лор-патологий: подготовке к операции, постоперационном контроле, возможных осложнениях и их лечении. УВАЖАЕМЫЙ ИГОРЬ ВАЛЕНТИНОВИЧ, СКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, КАКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ДОЛЖЕН УЧИТЫВАТЬ ИМПЛАНТОЛОГ ПРИ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГА? При планировании дентальной имплантации на верхней челюсти, безусловно, важно проанализировать анатомические особенности, в первую очередь верхнечелюстных пазух и полости носа. Дело в том, что ключевой зоной верхнечелюстной пазухи является соустье, расположенное в верхнем отделе ее медиальной стенки. Размер соустья обычно 2–4 мм, и оно открывается в еще более узкую решетчатую воронку. Все это относится к остиомеатальному комплексу (ОМК) — системе щелей и каналов, через которые слизь из пазух транспортируется мукоцилиарным аппаратом в полость носа и далее в носоглотку. Поверхности, покрытые слизистой оболочкой, расположены очень близко друг к другу и при отеке могут соприкасаться. Это блокирует работу мерцательного эпителия, и слизь не удаляется из синуса и ОМК. Масса бактерий, постоянно находящихся в носу, накапливается и становится достаточной, чтобы спровоцировать воспалительную реакцию, что еще больше усиливает отек. Вероятность такого замкнутого круга возрастает при некоторых анатомических отклонениях в ОМК: сдавлении его искривленной носовой перегородкой, пневматизации средней носовой раковины (concha bullosa), наличии атипичных решетчатых ячеек и прочего. Сами по себе эти аномалии не являются заболеванием, но при их наличии риск возникновения синусита, в том числе после синус-лифтинга, увеличивается. Поэтому при планировании лечения важно визуализировать не только нижнюю часть верхнечелюстного синуса, но и весь решетчатый лабиринт с остиомеатальным комплексом. Другой важной анатомической особенностью может быть наличие костных перегородок внутри в/ч пазухи. Это не влияет на ее функцию, но может значительно затруднить отслойку шнейдеровой мембраны и повысить риск ее перфорации. Поэтому о наличии таких перегородок также лучше знать заранее. В КАКИХ СЛУЧАЯХ ХИРУРГ-ИМПЛАНТОЛОГ ДОЛЖЕН НАПРАВИТЬ ПАЦИЕНТА НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА, ЕСЛИ ПЛАНИРУЕТСЯ ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ НА В/Ч С ПОДНЯТИЕМ ДНА В/Ч ПАЗУХ? Консультация лора нужна в случаях, если: а) у пациента в анамнезе были заболевания околоносовых пазух; б) имеются жалобы на затруднение дыхания через нос, выделения из носа или стекание по задней стенке глотки, боли в проекции верхнечелюстных или лобных пазух; в) на КТ имеются патологические изменения в синусе. КАКОВЫ МОГУТ БЫТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ? Все противопоказания условно можно разделить на необратимые, или абсолютные, и обратимые (относительные). К необратимым мы относим посттравматические рубцы, последствия лучевой терапии, врожденное нарушение X-Ray Art № 06

2016 /17

73

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ

мукоцилиарного клиренса, аспириновую триаду с полипозом, гранулематозные поражения полости носа и околоносовых пазух, злокачественные новообразования, условно доброкачественные новообразования (инвертированная папиллома, миксома). В свою очередь обратимые противопоказания — это ограниченные анатомические препятствия на пути вентиляции пазух и МЦТ: инфекционно-воспалительные процессы (острый и хронический риносинусит, мицетома, полипозный риносинусит), инородные тела верхнечелюстной и решетчатой пазух, ороантральная фистула без выраженного костного дефекта, доброкачественные образования (кисты пазухи, холестероловая гранулема, антрохоанальный полип). Во многих случаях ситуацию можно исправить с помощью эндоскопических операций в полости носа — устранить анатомические препятствия, расширить соустье в/ч пазухи, удалить из просвета синуса инородные тела, кисты или полипы. Доступ через полость носа позволяет оставить интактной лицевую стенку пазухи и не затруднять для стоматолога-хирурга последующую операцию синус-лифтинга. КАКИЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ, ПО ВАШЕМУ МНЕНИЮ, НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ОНП? Единственный приемлемый метод — это, конечно, компьютерная томография, которая является золотым стандартом для визуализации околоносовых пазух. Конусно-лучевая КТ предпочтительнее из-за лучшей детализации и сниженной лучевой нагрузки, но снимок должен включать не только нижние отделы в/ч синуса, но и все остальные околоносовые пазухи, включая лобные. Обзорная рентгенография малоинформативна и практически не применяется в настоящее время. МРТ не позволяет оценить костные структуры и часто приводит к гипердиагностике синуситов из-за яркого сигнала при любой отечности слизистой. В КАКИХ СЛУЧАЯХ И НА КАКИХ СРОКАХ ИМПЛАНТОЛОГ ДОЛЖЕН НАПРАВИТЬ ПАЦИЕНТА НА ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ В/Ч ПАЗУХ ПОСЛЕ СИНУС-ЛИФТИНГА? Безусловно, лечащий врач должен тщательно курировать пациента в послеоперационном периоде. И в случае если возникают симптомы синусита — боль в области проекции пазухи, гнойные выделения из носа, появление частиц остеопластического материала в полости носа (симптом попкорна), затруднение дыхания через нос, повышение температуры тела, — необходимо КТ-исследование для оценки состояния оперированной пазухи.

При определении показаний к синус-лифтингу ключевым моментом является проходимость соустья пазухи ПОЧЕМУ МОЖЕТ РАЗВИТЬСЯ СИНУСИТ ПОСЛЕ СИНУС-ЛИФТИНГА? Наиболее очевидная причина воспалительных осложнений в в/ч пазухе — перфорация мембраны при отслойке и попадание в пазуху бактерий и/или частиц остеопластического материала. Однако даже неосложненная отслойка мукопериоста и помещение под нее аугментата является стрессом для физиологии синуса. Возникает реактивный отек слизистой, отделяемое становится более вязким, нарушается мукоцилиарный транспорт. В норме синус обладает высокой устойчивостью и способен справиться с повышенной нагрузкой. Но при наличии неблагоприятных анатомических вариантов ОМК процесс может декомпенсироваться. Возникает блок соустья, скопление в пазухе вязкой слизи и развитие бактериальной инфекции. КАКОВА ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СИНУС-ЛИФТИНГА СО СТОРОНЫ ОНП? Тактика зависит от конкретной ситуации, но в целом все сводится к двум направлениям лечения — антимикробной терапии и обеспечению дренирования пазухи.

74

Назначаются антибиотики первого ряда при синуситах — амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав 1000 мг два раза в день перорально в течение 7–10 дней). При непереносимости пенициллинов их можно заменить на респираторные фторхинолоны. Дренирование синуса можно улучшить как медикаментозно, так и хирургически. Раньше стандартно назначали сосудосуживающие капли в нос. Однако во многих исследованиях не было подтверждено влияние вазоконстрикторов на функцию соустий пазух. Современные клинические рекомендации считают более эффективным назначение интраназальных глюкокортикостероидов (спрей «Тафен Назаль» по одной дозе два раза в день в течение двух-трех недель). Сосудосуживающие спреи назначаются для симптоматического кратковременного улучшения дыхания через нос на срок не более семи дней. Если медикаментозная терапия не позволила восстановить проходимость соустья, может понадобиться эндоскопическое хирургическое вмешательство на ОМК.

КЛКТ предпочтительна, так как дает более высокую степень детализации и возможность рассмотреть требуемый участок в нестандартном ракурсе КОГДА МОЖНО ВЫПОЛНИТЬ ПОДНЯТИЕ ДНА В/Ч ПАЗУХИ ДЛЯ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПЕРЕНЕС ОПЕРАЦИЮ НА ОНП? ОСОБЕННО ЕСЛИ ЭТО БЫЛА РАДИКАЛЬНАЯ ГАЙМОРОТОМИЯ. Эндоскопические операции чаще всего ограничены областью соустья и ОМК, а мукопериост альвеолярной бухты практически не повреждается. Поэтому синус-лифтинг можно делать уже через месяц, как только нормализуется дренажная функция расширенного соустья. После радикальной гайморотомии с доступом через лицевую стенку приходится ждать до полугода, пока созреет рубцовая ткань и восстановится мукопериост в зоне предстоящей отслойки. ЧТО СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ИМПЛАНТОЛОГУ ПРИ СИНУС-ЛИФТИНГЕ НА ОПЕРИРОВАННОЙ В/Ч ПАЗУХЕ? Если ранее была проведена эндоскопическая гайморотомия, то никаких сложностей не возникает. Благодаря расширению соустья риск послеоперационного синусита минимален. Синус-лифтинг после радикальной гайморотомии требует расслоения рубцовой ткани в области хирургического окна в лицевой стенке с перемещением части рубца внутрь синуса. ВАМ УДОБНЕЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ МСКТ ИЛИ КЛКТ? В КАКИХ СЛУЧАЯХ? КЛКТ предпочтительна, так как дает более высокую степень детализации и возможность рассмотреть требуемый участок в нестандартном ракурсе. Недостаток КЛКТ — в поле скана не всегда попадают все пазухи, что делает невозможной оценку зоны соустья и остиомеатального комплекса. КАКИЕ НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ СИТУАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СО СТОМАТОЛОГАМИ В ВАШЕЙ ПРАКТИКЕ? Таких ситуаций достаточно много, но наиболее типичны, например, следующие: а) пациент приходит на консультацию от стоматолога с КЛКТ, на которой визуализируется только нижняя часть синуса, заполненная содержимым. Стоматолог хочет знать, возможно ли выполнять синус-лифтинг. Лор-врач отправляет пациента на КТ всех околоносовых пазух, и только после этого он сможет оценить характер имеющейся патологии. Поэтому при планировании синус-лифтинга желательно сразу делать КЛКТ с включением всех околоносовых пазух; X-Ray Art № 06

2016 /17

75

ВЗГЛЯД СО СТОРОНЫ

б) на КЛКТ определяется тень округлой формы в нижних отделах в/ч синуса, без костных стенок. Аэрация остального объема пазухи не нарушена, область соустья свободна. Наиболее вероятна ретенционная киста пазухи. Киста сама по себе является случайной находкой, обычно не проявляется клинически и редко требует хирургического вмешательства. Однако при аугментации дна синуса она может сместиться в область соустья и привести к его блоку с последующим развитием синусита. В таком случае возможны две тактики. Первая — стоматолог формирует окно в стенке синуса и начинает отслойку. Если за шнейдеровой мембраной ощущается масса кисты, ее можно пунктировать через мембрану шприцем 5–10 мл с обычной иглой и аспирировать содержимое, обычно это жидкость янтарного цвета. После этого можно продолжать операцию. Вторая тактика — предварительное удаление кисты с помощью эндоскопической гайморотомии внутриносовым доступом. Киста при этом удаляется через средний носовой ход, и лицевая стенка в/ч пазухи остается интактной. Операция выполняется лор-врачом. Проведение синус-лифтинга возможно через месяц, когда исчезнет отек остиомеатального комплекса; в) на КЛКТ определяется небольшое инородное тело (пломбировочный материал) в толще слизистой. Аэрация пазухи сохранена, соустье функционирует. В этом случае никаких действий со стороны лора не требуется, слизистую при синус-лифтинге можно отслаивать вместе с инородным телом; г) инородное тело находится в просвете пазухи. Чаще это пломбировочный материал, который не может быть выведен из пазухи движением мерцательного эпителия, так как размер частиц не позволяет им пройти через узкое соустье. Обычно вокруг инородного тела начинается рост грибковых масс (аспергиллез). В результате развивается хронический синусит. Лечение только хирургическое — эндоскопическая гайморотомия, удаление инородного тела и грибковых масс, расширение соустья; д) хронический риносинусит. Может проявляться затруднением дыхания через нос и стеканием отделяемого в носоглотку. Различают формы с полипами и без полипов. На КЛКТ обычно определяется утолщение слизистой оболочки синусов либо тотальное заполнение их слизью или полипами. При определении показаний к синус-лифтингу ключевым моментом является проходимость соустья пазухи. При блоке или значительном сужении соустья обязательна предварительная эндоскопическая гайморотомия. Хронический риносинусит сейчас рассматривается как генетически обусловленное нарушение взаимодействия слизистой пазух с внешней средой, ее гиперреактивность, что приводит к постоянной отечности и росту полипов. Следовательно, у большинства пациентов никогда не будет абсолютно нормальной рентгенологической картины. Лор-операции выполняются для обеспечения нормального дренажа и вентиляции пазух, но утолщенная слизистая чаще всего остается утолщенной. Если соустье нормально функционирует, Это не препятствует проведению синус-лифтинга, а даже облегчает его засчет меньшего риска перфорации утолщенной шнейдеровой мембраны. ЧТО БЫ ВЫ ПОСОВЕТОВАЛИ СТОМАТОЛОГАМ? При планировании синус-лифтинга выполнять КЛКТ всех пазух с визуализацией остиомеатального комплекса. При обнаружении патологии консультировать пациента у лор-врача и вести таких пациентов совместно.

76

X-Ray Art № 06

2016 /17

77

МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ

78

Материалы взяты из открытых источников в интернете

X-Ray Art № 06

2016 /17

79

КНИЖНАЯ ПОЛКА МЕДИЦИНА В ИСКУССТВЕ

80

-

-

www.picasso-diagnostic.ru