Decubitus voorkomen en behandelen

Door Winifred Hazelhoff Roelfzema

Iedereen kent tegenwoordig het beeld van het ‘draaien’ van mensen die op de IC liggen, bedoeld om decubitus - doorligwonden - te voorkomen. Doorligwonden kunnen diep in het weefsel schade toebrengen, erg pijnlijk zijn en risico geven op infectie. Maar decubitus is niet alleen iets van het ziekenhuis. Mensen die – thuis of in een instelling – langdurig in bed liggen of die in een rolstoel zitten, kunnen er ook mee te maken krijgen, met alle lichamelijke en psychische gevolgen van dien. Daarom wordt er in de zorg veel aandacht besteed aan het voorkómen van decubitus of aan het beperken van de ernst ervan.

Decubitus is beschadiging van de huid en het onderliggende weefsel. Het ontstaat door langdurige belasting van één bepaalde plek door druk of door spanning, vooral als de huid dun is. Spanning ontstaat vooral door ‘schuifkrachten’. Daarbij worden de huid en het onderliggende weefsel uitge rekt en beschadigd. Als iemand bijvoorbeeld half rechtop zit, glijdt het lichaam langzaam naar beneden. Ook medische hulpmiddelen, zoals een kathe ter, sonde of urinezak – of de bevestiging daarvan, kunnen aan de huid trekken of de huid indrukken en zo de huid beschadigen. Vooral verpleegkundigen en verzorgenden houden zich bezig met het voorkomen en zo nodig behandelen van deze wonden. Daarvoor bestaat de richtlijn Decubitus, die onlangs is aangepast.*

RISICOFACTOREN

De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van decubitus is ‘verstoorde mobiliteit’ - oftewel: een zittend of liggend leven. Hoe groter en langduriger de druk of spanning, des te groter het risico op decubitus. Vooral ter plaatse van een uitstekend bot is de druk hoog (het stuitje is berucht!).

* De richtlijn Decubitus 2021 is te lezen op https://www.venvn.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/ richtlijn-decubitus/ Andere risicofactoren zijn: een harde ondergrond, een slechte doorbloeding en zuurstofvoorziening, verminderde pijnsensatie (bijvoorbeeld door een dwarslaesie of diabetes of door gebruik van pijnstillers), een slechte voedingstoestand en aanwezigheid van vocht (transpiratie, incontinentie).

DIEP OF OPPERVLAKKIG

Decubitus kan aan het huidoppervlak ontstaan, maar in de diepe weefsels doordringen. Soms is de druk vlak bij het botuitsteeksel zelf veel hoger dan aan het huidoppervlak. Dan kan in diepe weefsels schade ontstaan zonder dat dit aan de huid is te zien. Die druk veroorzaakt ook afknelling, wat zorgt voor minder toevoer van zuurstof, voedingsstoffen, bouwstoffen en hormo nen en minder afvoer van afvalstoffen. Door ophoping van afvalstoffen gaat het weefsel verzuren, waardoor het wordt beschadigd. Normaal gesproken kan weefsel van schade herstellen, maar bij decubitus niet – door de verminderde aanvoer van bouwstoffen en reparerende bindweefselcellen.

WAT KOMT ER KIJKEN BIJ GOEDE DECUBITUSZORG?

Om decubitus te voorkomen, worden de huid en andere risicofactoren bij kwetsbare

DE ERNST VAN DECUBITUS BEOORDELEN

De ernst van decubitus wordt beoordeeld met een classificatieschaal op basis van wond kenmerken. Een veelgebruikte schaal is het NPIAP/EPUAP-decubitus-classi fi catie systeem, met zes categorieën van decubitus. Bij 1 t/m 4 wordt de wond steeds dieper, bij 5 en 6 is de diepte onbekend.

Niet-wegdrukbare roodheid bij een intacte huid ter hoogte van een botuitsteeksel Verlies van een deel van de huidlaag of blaar Verlies van een volledige huidlaag (vet zichtbaar) Verlies van een volledige weefsellaag (spier/bot zichtbaar) Niet in te delen: verlies van een volledige huid- of weefsellaag. Diepte onbekend. Vermoedelijke diepe weefselbeschadiging. Diepte onbekend.

Je vindt deze online op UA.nl/decubitus Bij personen met een donkere huid is roodheid minder goed te zien. Dan is het extra belangrijk om te letten op verschillen tussen aangedane en niet-aangedane huid in temperatuur, gevoeligheid, weefsel consistentie en pijn.

Mensen met obesitas hebben niet per definitie een verhoogd risico op decubitus.

mensen (in de richtlijn ‘zorgvragers’ genoemd) regelmatig geïnspecteerd en beoordeeld. Afhankelijk daarvan worden preventieve maatregelen genomen en wordt een eventuele decubituswond ver zorgd. Ook worden mensen onder steund bij maatregelen die ze zelf kunnen nemen.

RISICO OP DECUBITUS INSCHATTEN

Het inschatten van het risico op decubitus gebeurt door verpleegkundigen en ver zorgenden zodra iemand ‘in zorg’ komt. Dat doen ze met hun ‘klinische blik’; dat is hun interpretatie op basis van alle aan wezige risicofactoren en de setting. Daarnaast gebruiken ze een ‘risico beoor delingsinstrument’. Dat is een scorelijst van factoren als mobiliteit, acti viteit, lichamelijke toestand, soms ook leeftijd en geslacht, gewicht of BMI, toe stand van de huid, geestelijke en neurologische toestand, voeding, vochtig heid van de huid en circulatiestoornissen. Na het ‘in zorg komen’ wordt de huid minimaal dagelijks geïnspecteerd, met name op de risicoplekken. Elke verandering – roodheid, verandering van vochtigheid, huiddikte, beschadiging, pijn of ontste kings verschijnselen – kan een aanwijzing zijn voor beginnende decubitus of voor

Lees verder op pagina 8

een verhoogd risico. Plekken waar de huid contact maakt met medische hulp mid de len, worden tweemaal per dag geïn specteerd en als de toestand van de zorgvrager verslechtert meerdere malen per dag.

PREVENTIEVE MAATREGELEN

Bij de preventie van decubitus is het belangrijkste om druk en/of schuifkrachten te verminderen. Daarom worden mensen die in bed moeten blijven regelmatig van houding veranderd en liggen ze op een drukverlagende matras. Daarnaast zijn huidzorg, aandacht voor voeding en gewicht en – als het kan – mobiliseren van belang.

Houdingsverandering. Dit zorgt ervoor dat bepaalde plekken niet langdurig belast worden. Bedlegerige patiënten worden ‘gedraaid’ volgens een wisselschema waarin staat wanneer de patiënt welke houding krijgt. In principe gebeurt dat draaien elke vier uur, maar bij groter risico vaker. Geprobeerd wordt om de patiënt zo te laten liggen of zitten dat het lichaams gewicht zoveel mogelijk verdeeld is en dat de aangetaste plekken worden ontzien. Zijligging of een halfzittende houding zijn daarom ongunstig. Kussens helpen om de zorgvrager in de juiste positie te houden. Het draaien van liggende patiënten kan een hele toer zijn, maar hulpmiddelen zoals een glijlaken kunnen hierbij helpen. Zittende personen moeten zoveel mogelijk op de bovenbenen steunen (groot opper -

Zwarte necrotische wonden Gele exuderende wonden Rode granulerende wonden

Necrose verwijderen Reinigen Beschermen

1 2 3 4 5 6 7

Het WCS-classificatiemodel. Voor een uitgebreide beschrijving: zie de richtlijn Decubitus 2021* of wcs.nl.

vlak) en de voeten laten steunen. Dat voorkomt naar voren glijden.

Drukverlaging. Dit kan met diverse soorten drukverlagende matrassen en kussens, die de druk optimaal verdelen. Ook (alleen echte!) schapenvachten kunnen druk verlagend werken. Om decubitus op de hielen te voorkomen, zijn er antidecubitushielkussens waarmee de druk over de kuit verdeeld wordt. Bij botuitsteeksels zoals bij het stuitje, op de hielen en bij druk door medische hulpmiddelen kan een meerlaags schuimverband worden aangebracht. Synthetische vachten, ringvormige kus sens of kussens waarin mensen zelf een uitsparing hebben aangebracht, zijn echter uit den boze. Daarnaast moet er worden gezorgd voor zo weinig mogelijk plooien in kleding, lakens en celstofmatjes en moeten medische hulpmiddelen zo worden aangebracht dat ze geen druk op het lichaam uitoefenen.

Mobiliseren. Oftewel: uit bed of uit de stoel komen als dat kan. Het is echter niet makkelijk of prettig om op te staan als je lichaam niet meewerkt. Mensen worden daarom soms gestimuleerd, bijvoorbeeld door oefeningen van de fysiotherapeut. Huidzorg. Goede huidverzorging verkleint de kans op decubitus: de huid schoon en droog houden, droge huid hydrateren met hydraterende zalf of crème en bij het was sen een pH-gebalanceerde huidreiniger gebruiken, dat wil zeggen met pH 5,5. Ook is het belangrijk de huid te beschermen tegen inwerking van vocht (bijvoorbeeld bij incontinentie).

Voeding en gewicht. Een slechte voedings toestand gaat gepaard met een groter risico op decubitus. Daarom wordt van elke zorgvrager bij opname en bij een verandering in de medische situatie de voedingstoestand nagegaan en indien nodig worden maatregelen genomen om de voedingstoestand te verbeteren. Als een wond maar niet wil genezen, is extra aandacht voor de voeding op zijn plaats. Dan beoordeelt de diëtist de voedings toestand met een objectief instrument – een scorelijst waarbij het gewicht en de voedselinname worden ingevuld – en geeft dieetadviezen om de voedingstoestand te verbeteren.

DECUBITUS BEHANDELEN

Doorligwonden zijn complexe wonden, waarvoor gespecialiseerde wondzorg nodig

is. Dit gebeurt op basis van de ernst van de wond volgens het WCS-classificatiemodel (de zwart-geel-rood-classificatie, zie pag. 8) of het TIME-model. Als het kan, probeert men de oorzaak van de decubitus weg te nemen en te vermij den dat de zorgvrager op de wond ligt of zit. Preventieve maatregelen worden geïntensiveerd: met een hoogwaardiger drukverlagend matras, door vaker van houding te wisselen, bij elke houdings wissel de huid te inspecteren en de voeding aan te passen (bijvoorbeeld meer eiwit bij wonden met exsudaat).

ONDERSTEUNING BIJ ZELFMANAGEMENT

Uit bed of uit de stoel komen, regelmatig van houding veranderen, de leefstijl aan passen (bewegen, stoppen met roken) en risicofactoren vermijden of laten behan delen – dat zijn maatregelen waar de zorgvrager achter moet staan en waarover hij of zij de regie moet kunnen houden. Daarom wordt informatie gegeven. Moti verende gespreksvoering en gezamenlijke besluitvorming worden toegepast om zorgvragers te stimuleren de maatregelen na te leven en in te passen in het dagelijks leven.

BLIJVENDE AANDACHT

De aandacht voor decubitus of het risico daarop mag niet verslappen. Verzorgenden en verpleegkundigen blijven dus monitoren, evalueren en de continuïteit van zorg waarborgen. Daarvoor maken ze voor elke zorgvrager in samenspraak met de zorgvrager een zorgplan, waarin onder meer staat hoe en hoe vaak risicofactoren en de huid worden beoordeeld, welke maat regelen worden genomen, het schema voor houdingswisselingen, hoe het is met het gewicht en de voeding, en welke zorg verleners bij de behandeling van de zorgvrager zijn betrokken.

Al met al is decubitus een grote last voor zorgvragers, en in zekere zin ook voor zorgverleners. Door veel aandacht te geven

ALTIJD PREVENTIE

Bij de volgende groepen zorgvragers zijn per definitie preventieve maatregelen nodig vanwege hun risico op decubitus. Zij hoeven niet vooraf beoordeeld te worden: – mensen die al decubitus hebben of die immobiel zijn; – patiënten op de intensive care of op de operatiekamer. Deze mensen zijn immobiel, hebben een slechte weefseldoorbloeding (IC), liggen op een harde ondergrond (OK), hebben een lage lichaamstemperatuur (OK), en kunnen geen pijn waarnemen of aangeven; – mensen met een dwarslaesie; ook zij zijn immobiel en kunnen geen druk en pijn waarnemen; – mensen in de terminale fase; bij hen staat het bieden van comfort voorop.

aan evaluatie, preventie en ondersteuning wordt decubitus zoveel mogelijk voor komen, zodat de kwaliteit van leven van kwetsbare zorgvragers niet verder achteruitgaat. <

TABEL

WELKE ZORGVERLENERS ZIJN BETROKKEN BIJ DE DECUBITUSZORG?

• verpleegkundigen en verzorgenden

• ergotherapeut • fysiotherapeut

controleren en verzorgen de huid, signaleren veranderingen voeren de houdingswissel uit informeren en ondersteunen de zorgvrager bij zelfmanagement adviseert over houding en hulpmiddelen adviseert bij bewegingsactiviteiten, zit- en lighouding en bij het uitvoeren van transfers • diëtist beoordeelt en optimaliseert de voedingstoestand • verpleegkundig specialist wondzorg of wondconsulent adviseert over preventie en verzorging van een (ernstige) decubituswond • evt. huisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater, voert de regie bij thuiswonende zorgvragers met risico op decubitus verpleegkundig specialist

HET TIME-MODEL

Tissue weefsel vitaal of niet vitaal

Infection infectie

Moisture vocht wel of niet geïnfecteerd nat, vochtig en/of droog

Edge wondranden/wondomgeving intact of niet intact/maceratie, callus, eczemateus, ondermijning