1
2
INTRODUCCIÓN AL SEGURO PRODUCTOS DE RIMAC PÓLIZAS DE SALUD
RIMAC
RIMAC EPS
RIMAC SEGUROS
SOAT Seguro Vehicular
PLANES MÉDICOS
SCTR
EMPRENDEDORES
AMC
ACCIDENTES PERSONALES
AMI
3
RIMAC EPS Entidad Prestadora de Salud (EPS) Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando EsSalud al régimen contributivo. Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
PRODUCTOS RIMAC EPS: PLANES MÉDICOS: Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a EsSalud se divide en un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% que se sigue aportando a EsSalud. Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en EsSalud en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnósticos de capa simple, pudiendo la EPS otorgar mayores coberturas. RIMAC EPS ofrece un plan integral que incluye atenciones de capa simple, capa compleja y algunos beneficios adicionales. El trabajador y sus dependientes legales tienen dos opciones de atención en capa compleja, a través de la red de clínicas afiliadas de RIMAC EPS o en EsSalud.
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR): Es un seguro obligatorio (Ley No. 26790) que se rige de acuerdo a las Normas Técnicas del D.S. 003-98-SA del 14 de Abril de 1998. Este seguro otorga cobertura por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores, empleados y obreros cuyas labores son consideradas de alto riesgo de conformidad con el texto antes citado, al 100% hasta el alta o la indemnización del paciente. Los trabajadores que sufran un accidente de trabajo o enfermedad profesional tienen derecho a las siguientes prestaciones de salud: • Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a las empresas y trabajadores. • Atenciones médicas, farmacia, hospitalización y cirugía, cualquiera que sea el nivel de complejidad, hasta la recuperación total del ASEGURADO. • Rehabilitación y readaptación laboral al ASEGURADO discapacitado bajo este seguro. • Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios para el ASEGURADO discapacitado bajo este seguro.
EMPRENDEDORES Dirigido a trabajadores independientes y sus familias. Ofrece las coberturas de la Ley de Aseguramiento Universal de la Salud. Además, permite al trabajador independiente incluir en el plan de salud a su cónyuge sin límite de edad de ingreso ni permanencia, así como a sus hijos menores de 24 años, pudiendo estos últimos permanecer asegurados hasta antes de cumplir los 25 años de edad (24 años, 12 meses, 29 días). 4
RIMAC SEGUROS Los productos de RIMAC Seguros se encuentran diseñados como paquetes o a solicitud del empleador y se venden como Seguro Individual o Seguro Grupal (empresas). Las Pólizas de RIMAC Seguros se encuentran supervisadas por SBS (Superintendencia de Banca, Seguros y AFPS).
PRODUCTOS RIMAC SEGUROS ASISTENCIA MÉDICA INDIVIDUAL (AMI): Modulares: Seguros Individuales diseñados como paquete que vienen con condiciones generales, coberturas y precios definidos que no se pueden cambiar. Corporativas: Pólizas Individuales, tomadas por personas naturales o jurídicas a través de un bróker. El ASEGURADO lo adquiere de manera individual y puede tener el mismo o diferente plan que otro ASEGURADO.
ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA (AMC): Pólizas Grupales, tomadas por las empresas para sus trabajadores a través de un bróker y diseñadas bajo las condiciones solicitadas por el empleador. Los ASEGURADOS tienen el mismo número de Póliza, pero pueden tener diferentes planes. El pago de las Primas lo realiza la misma empresa.
ACCIDENTES PERSONALES: Estudiantes: Es un seguro contra accidentes personales dirigido a estudiantes y a personal docente y administrativo a pedido del cliente. Es ofrecido a los padres de familia en los centros educativos al momento de la matrícula. Actualmente no hay modalidad de contratación individual. No Estudiantes: Es un seguro diseñado para empresas que buscan proteger en caso de accidente, a grupos de personas que comparten igual actividad, grupo de pertenencia o tiempo y lugar. La empresa u organización que agrupa a las personas aseguradas contrata una Póliza única en la cual incorporará a todos los miembros. Estos contarán con un Certificado de Cobertura Individual y estarán cubiertos durante la vigencia de la misma.
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO (SOAT): Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, cubre los gastos médicos de atención de ocupantes o terceros no ocupantes de un vehículo, por lesiones corporales, muerte o invalidez permanente en caso de un accidente de tránsito.
5
¿A QUIÉN PUEDES AFILIAR?
AFILIADOS PÓLIZAS
TITULAR
ESPOSA E HIJOS MENORES 18
HIJOS MAYORES 18
PADRES DEL TITULAR
PLANES MÉDICOS
E P S
De acuerdo a Póliza
De acuerdo a Póliza
De acuerdo a Póliza
De acuerdo a Póliza
EMPRENDEDORES
SCTR
S E G U R O S
6
AMI
AMC
ACC PERSONALES
LA PÓLIZA CONTIENE OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR Y EL ASEGURADO Se hace referencia a los compromisos asumidos por ambas partes al suscribir una Póliza de Seguros. CONDICIONADO Se encuentra conformado por las condiciones generales y particulares estipuladas en el contrato. PLAN DE SALUD Es el documento que describe las prestaciones que debe otorgar RIMAC EPS que incluye coberturas, exclusiones, copagos, establecimientos vinculados al plan, entre otros. MANUAL DEL AFILIADO Documento en el que se especifica todas las instrucciones y recomendaciones para emplear la Póliza.
VERIFICACIONES EN SITEDS Para las verificaciones en el sistema SITEDS siempre se debe elegir la opción RIMAC Multicia, solo en el caso de fallas se deberá emplear la opción RIMAC Contingencia.
ESTADOS DE ASEGURADO EN SITEDS > Vigente: apto para atención. > Inactivo: finalizó la vigencia y no fue renovada o el ASEGURADO ha sido retirado de la Póliza. > Moroso: tiene pagos pendientes, debe regularizar y será habilitados a las 24 horas del registro de pago en RIMAC (si paga en el banco, la activación demorará 48hrs aproximadamente).
¿FIGURAN TODAS LAS PÓLIZAS EN SITEDS?
Sí, menos las de AP y SCTR en algunos casos, cuando no son nominativas (no se indica ASEGURADOS). Deberás comunicarte con ALÓ RIMAC 411-1111
¿SI EL ASEGURADO NO FIGURA, ESTÁ INACTIVO O MOROSO? Debes llamar a la Central de Consultas para que verifiquen si existe algún error y nos autorice la atención. CALL CENTER 411-3003
7
TIPOS DE ATENCIÓN: VÍA CRÉDITO: ASEGURADO recibe atención en una clínica afiliada (según detalle de Póliza). Luego de la atención, la clínica factura a RIMAC la diferencia entre el total del gasto realizado y el porcentaje de coaseguro que asume el ASEGURADO.
VÍA REEMBOLSO: ASEGURADO recibe atención de forma particular en cualquier clínica o consultorio (no afiliados a Póliza), recabando: recibos por honorarios y facturas según sea el caso, resultado de exámenes auxiliares y Solicitud de Beneficios de Reembolso debidamente firmada por el médico para presentarlo a RIMAC, que auditoría verifique los gastos y se reembolse según convenios y tarifas RIMAC. Aplica toda vez que el ASEGURADO tenga el beneficio de reembolso detallado en su Póliza.
EMERGENCIA: Estado que, por su gravedad, compromete la vida del ASEGURADO. La falta de atención podría provocar secuelas invalidantes por lo que se requiere una ayuda inmediata. La emergencia puede ser de dos tipos: Emergencia Médica: aparición repentina de una alteración en la salud que se manifiesta a través de síntomas tan severos, que ponen en peligro la vida, o funcionamiento de alguno de sus órganos. Emergencia Accidental: aquella acción fortuita, repentina y violenta, ajena a las intenciones del ASEGURADO y producida por un agente externo.
URGENCIA: Patología de lenta evolución y no necesariamente mortal, es decir, no pone en riesgo la vida del ASEGURADO. Sin embargo, debe ser atendida en máximo 6 horas. Para las situaciones de urgencia se cubrirá la atención bajo la cobertura ambulatoria que corresponda según su plan.
LEY DE EMERGENCIA: “Todos los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a prestar atención inmediata a toda persona en situación de emergencia, y de poner en conocimiento del público ese derecho en algún lugar visible de la zona de atención por emergencia. La atención de emergencia por parte de los establecimientos de salud se efectuará de acuerdo a su nivel de resolución, con plena utilización de todos los recursos técnicos, de diagnóstico y terapéuticos que sean necesarios, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud. 8
ATENCIÓN AMBULATORIA: Es la atención médica que recibe el afiliado en un consultorio médico que le permite regresar a su domicilio. Incluye los gastos originados por cirugía ambulatoria.
ATENCIÓN HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en una clínica o centro médico que incluye la utilización del servicio de habitación, atención general de enfermería y el servicio de alimentación, este último de ser el caso.
CARENCIA: Periodo de tiempo en el que el ASEGURADO paga la Prima pero no puede hacer uso total de sus beneficios. Los diagnósticos detectados en este periodo no serán cubiertos al finalizar la misma. El tiempo de carencia depende del tipo de producto:
CARENCIA EPS
AM
PLANES MÉDICOS
SCTR
EMPREDE DORES
AMC
AP
AMI
Sólo aplica para CAPA COMPLEJA
No tiene
GENERAL No puede atenderse
GENERAL No puede atenderse
No tiene
GENERAL No puede atenderse
¿CUALES SON LOS PAGOS DEL ASEGURADO? Deducible (copago fijo): Monto fijo que el afiliado debe pagar directamente cada vez que asiste al proveedor médico afiliado de la red detallada en el Plan de Salud, en el momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. No se aplica para los procedimientos derivados de la consulta (exámenes auxiliares, procedimientos médicos o quirúrgicos, etc.), aunque estos sean programados para una fecha posterior.
9
Coaseguro (copago variable): Porcentaje del gasto que el afiliado debe pagar directamente cada vez que asiste al proveedor mĂŠdico afiliado a la red detallada en el Plan de Salud, en el momento en que se le brinda los servicios cubiertos, ya sea en una atenciĂłn ambulatoria o tratamiento hospitalario. El copago se aplica al saldo del gasto presentado, menos el deducible.
COPAGO DIFERENCIADO Cuando una cobertura tiene Copago Diferencia quiere decir que el Coaseguro es diferente para alguno de los servicios. Se debe verificar en SITEDS.
10
VIGENCIA DEL REGISTRO AMBULATORIO
El registro ambulatorio tiene una vigencia de siete (7) días calendario; es decir, que se cuentan domingos y feriados. El día uno (1) será el día que pasó la consulta, tomamos en cuenta este primer día dado que el ASEGURADO recibió atención médica, se realizó exámenes de laboratorio o exámenes auxiliares. Si la vigencia se venciera y el ASEGURADO no realizó exámenes auxiliares solicitados por el médico tratante debido a: a) Clínica no contaba con citas disponibles: en este caso es responsabilidad de la clínica ampliar el registro ambulatorio para que el ASEGURADO pueda tomarse los exámenes auxiliares.Tiempo máximo de extensión: quince (15) días. b) ASEGURADO no asistió por motivos personales: en este caso es responsabilidad del ASEGURADO; por lo que, deberá cancelar una consulta adelantada en la cual podemos cargar los gastos de exámenes auxiliares y hacer efectiva la consulta con los resultados. Recordemos que los siete (7) días de vigencia son solo para recoger medicinas o realizar exámenes auxiliares. Cada vez que pase con el médico deberá cancelar un deducible.
11
PROGRAMA DE PACIENTES CRÓNICOS – CUÍDATE
CUÍDATE
Programa de Pacientes Crónicos COBERTURAS AL 100% EN CONSULTAS, MEDICAMENTOS, EXÁMENES AUXILIARES Y ASESORÍA NUTRICIONAL
HTA Aumento de la presión arterial en forma continua
ASMA Dificultad para respirar Vías respiratorias se inflaman y estrechan
DIABETES M II Acumulación de glucosa en la sangre
DISLIPIDEMIA Cantidades extraordinarias de colesterol y triglicéridos en sangre
Es un programa ambulatorio de atención y control de pacientes regulares con las siguientes enfermedades crónicas: • Hipertensión Arterial • Dislipidemia • Asma Bronquial • Diabetes Mellitus Tipo II (no insulinodependientes)
Tiene como misión la atención de este tipo de pacientes mediante un conjunto de actividades y procedimientos para el control y seguimiento de la enfermedad, con el fin de evitar complicaciones y lograr una mejor calidad de vida del paciente.
Características del programa • Cubre consultas en clínicas del grupo Internacional o a domicilio al 100%. • Cubre medicamentos y exámenes auxiliares dentro del protocolo de cada diagnóstico crónico. • Cubre asesoría nutricional, excepto para Asma Bronquial. • No cubre complicaciones por estas enfermedades, no cubre medicamentos ni exámenes auxiliares fuera del protocolo, ni insulina. • Las complicaciones no pierden cobertura por Emergencia y beneficio de Hospitalización. 12
PROTOCOLOS POR DIAGNÓSTICO Hipertensión (HTA): • CONSULTAS • • • •
Consultas médicas mensuales o trimestrales según necesidad. Atención por médico internista, médico de familia o cardiólogo. En el domicilio o el consultorio a elección del paciente. Consulta Nutricional.
• EXÁMENES AUXILIARES (anual) • • • • • •
Glucosa Creatinina Colesterol Total HDL Colesterol Electrocardiograma Examen de fondo de ojo
• MEDICAMENTOS • Deben tener pertinencia médica con el diagnóstico. • EXCLUSIONES • Medicamentos y exámenes fuera de protocolo.
13
ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE: • CONSULTAS • Consultas médicas mensuales o bimestrales según necesidad. • Atención por médico internista, pediatra o neumólogo, según el caso. • En el domicilio o el consultorio (a elección del paciente). • EXÁMENES AUXILIARES • Espirometría basal. • Flujometría periódicamente. • Rx. de Tórax si el médico tratante lo considera necesario. • MEDICAMENTOS • Deben tener pertinencia médica con el diagnóstico. • EXCLUSIONES • Medicamentos y exámenes fuera de protocolo.
14
DIABETES MELLITUS TIPO II (DBT II): • CONSULTAS • • • • •
Consultas médicas mensuales o bimestrales según necesidad. Atención por médico internista, médico de familia o endocrinólogo. En consultorio o a domicilio (a elección del paciente). Consulta Nutricional. Consulta por Podología.
• EXÁMENES AUXILIARES • • • • • •
Hemograma - Hemoglobina Glicosilada. Creatinina (c/3 meses). Colesterol total, Triglicéridos - Glicemia en ayunas (mensual). HDL Colesterol. Examen completo de orina (incluye Microalbuminuria). Evaluación oftalmológica.
• MEDICAMENTOS • Deben tener pertinencia médica con el diagnóstico. • EXCLUSIONES • Medicamentos y exámenes fuera de protocolo.
15
DISLIPIDEMIA (SIMPLE O MIXTA): • CONSULTAS • • • •
Consultas médicas mensuales o bimestrales según necesidad. Atención por médico internista, médico de familia o endocrinólogo. En consultorio o a domicilio (a elección del paciente). Consulta Nutricional.
• EXÁMENES AUXILIARES • • • • •
Colesterol* Adicional: HDL Colesterol* - Glucosa LDL Colesterol* - Creatinina Triglicéridos* - Electrocardiograma TGO* - Fondo de Ojos
* De acuerdo al tipo de Dislipidemia. • MEDICAMENTOS • Deben tener pertinencia médica con el diagnóstico. • EXCLUSIONES • Medicamentos y exámenes fuera de protocolo.
16
CARTAS DE GARANTÍA (CG) El trámite de CG se basará en la Circular N° 0018 – 2014 – UM, la cual señala lo siguiente: Los trámites de CG se realizarán a través de la página web: http://www.rel.rimac.com.pe/ El horario regular de trabajo en el área de Cartas de Garantía es de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m., y feriados (no domingos) de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. En casos que el ASEGURADO no figure en sistema, se tramitará vía correo: cartagarantia@rimac.com.pe Para el caso de la solicitudes vía correo electrónico el horario de atención es de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 12:00 p.m. y feriados (no domingos) de 9:00 a.m. a 11:00 a.m. Recordemos que la oferta de RIMAC para dar una respuesta sobre las CG es de tres (3) horas desde que el proveedor ingrese la solicitud al sistema web. Para poder cumplir con dicho tiempo debemos verificar que la información contenida en la solicitud de CG debe ser: clara, completa, oportuna, exacta y relevante de acuerdo al caso, a fin de facilitar la evaluación por Auditoría Médica y Administrativa; de no cumplirse con estos requisitos, la solicitud podrá ser observada, rechazada o anulada.
EN PROCESO
17
Si la CG se encuentra observada tenemos el plazo de dos (2) horas para subsanar la observación y poder cumplir con la oferta de tres (3) horas para la emisión de CG. CONDICIONES DE COBERTURA: Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación, mejora o ajuste del Plan de Salud. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura. Por ello, revisar el SITEDS antes de brindar la cobertura será primordial. La CG tiene vigencia de 30 días calendario (incluye sábados, domingos y feriados), en todos los casos aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención. En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (ejemplo nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el estado del afiliado (inactivo, suspendido o anulado), la carta pierde automáticamente su validez. Si el afiliado se mantiene vigente, se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones. La CG reconoce los siguientes factores: Monto Facturado por el Proveedor Monto Aprobado en Carta de Garantía
=
+
Deducible (copago fijo)
+
Coaseguro (copago variable)
Toda solicitud de Carta de Garantía debe incluir la siguiente información de manera imprescindible: • Datos generales del afiliado. • Diagnóstico presuntivo o definitivo. • Procedimiento médico a realizarse. • Presupuesto. • Tiempo de enfermedad. • Antecedentes médicos y quirúrgicos. • Orden e informes médicos. • Resultados de exámenes auxiliares que sustenten la solicitud. En caso de ampliaciones, la información debe ser actualizada con los cambios presentados en la evolución del tratamiento médico o quirúrgico del paciente. Para los casos de enfermedades crónicas reagudizadas, debe considerarse como tiempo de enfermedad desde la fecha del primer episodio en el que se diagnosticó dicha enfermedad y no la fecha del episodio actual. 18
CARTAS DE GARANTÍA (CG) El presupuesto debe detallar los montos por rubros. Es importante para la evaluación respectiva especificar en detalle los insumos y/o equipos especiales (alto costo, nueva tecnología, no tarifados, etc.). En el caso de que la atención médica tenga más de un beneficio autorizado (por ejemplo: Prótesis y Hospitalización Quirúrgica) es necesario que cada uno cuente con su propia carta de garantía y sea facturado por separado a fin de evitar devoluciones del expediente.
Ampliación de CG: Cuando se solicite una ampliación se deberá consignar el número de Carta de Garantía original. Solo se requiere solicitar ampliaciones por montos superiores a S/ 1,000.00 (incluido IGV) en los casos Hospitalarios. En los casos Ambulatorios y de Sepelio, solo se requiere solicitar ampliaciones de Cartas de Garantía cuando la diferencia entre lo solicitado inicialmente y lo facturado (incluido IGV) exceda el 20% del monto aprobado inicialmente. En todos los casos en que se solicite ampliación, se deberá adjuntar a la solicitud la documentación sustentadora que corresponda.
Cambio de CG: El proveedor debe solicitar una nueva Carta de Garantía cuando el tipo de atención autorizado inicialmente haya sufrido una modificación (por ejemplo una atención ambulatoria que pasa a hospitalaria o viceversa, o una atención no oncológica que cambia a oncológica, o una ruptura de paquete quirúrgico, o una atención hospitalaria por tratamiento que pasa a una hospitalización por cirugía, etc.). En todos los casos se debe adjuntar la información que justifique el cambio de Carta de Garantía.
19
Procedimientos que requieren CG por ser con orden externa: El listado de los códigos especiales para cuando se solicitan procedimientos con órdenes de otros proveedores son los siguientes:
20
432
PROCEDIMIENTO MÉDICO CON CARTA DE GARANTÍA
433
CIRUGÍA AMBULATORIA CON CG
434
LABORATORIO CON CARTA DE GARANTÍA
435
RADIOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
436
MAMOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
437
TACH CON CARTA DE GARANTÍA
438
DENSITOMETRÍA ÓSEA CON CARTA DE GARANTÍA
439
ECOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
440
TAC CON CARTA DE GARANTÍA
•
Todos los casos de atención Hospitalaria, Maternidad Hospitalaria y Sepelio.
•
Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
•
Resonancia Magnética (RMN).
• Tomografía Retinal Heildelberg (HRT), Polarimetría de Barrido Láser (GDx), Pentacam, Ocular Response Analyzer (ORA), Visante OCT. •
Perfusión Miocárdica, Spect.
•
Angiografía Arterial y Venosa.
•
Cateterismo Cardiaco y Procedimientos de Cardiología Invasiva.
• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, pHmetría-manometría y Cápsula Endoscópica. •
Electroencefalograma Digital y Mapeo Cerebral.
• Polisomnografías. •
Cámara Hiperbárica. • Cirugías Ambulatorias con costo mayor a S/ 500.00 (Incluido IGV). • Para el registro de la solicitud de estas cirugías se deberá utilizar el código 433 (CIRUGÍA AMBULATORIA CON CARTA DE GARANTÍA).
•
Excimer láser, inyecciones intravítreas.
•
Radioterapia, Quimioterapia.
• Hemodiálisis. •
Paquetes quirúrgicos.
•
Radiología invasiva, biopsias dirigidas.
•
Vertebroplastía, Nucleoplastía.
•
Colocación y costo de Prótesis, implantes, injertos o transplantes.
• Litotricia. •
Medicamentos indicados en el Anexo 1 con requisito de carta de garantía. • Para el registro de la solicitud de estos medicamentos se deberá utilizar el código 232 (MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN CARTA DE GARANTÍA).
• Procedimientos y exámenes en centros especializados de apoyo al diagnóstico o con órdenes de otros proveedores.
21
No requieren Carta de Garantía los siguientes procedimientos:
Procedimientos contratados bajo modalidad de Costo Paciente Mes.
Exámenes de laboratorio y patología, captura híbrida.
Endoscopías diagnósticas y terapéuticas (digestivas, respiratorias y génito-urinarias), a excepción de PCRE, pHmetría-manometría y Cápsula Endoscópica.
Mamografías y Radiografías en general.
Ecografías y Eco Doppler en general.
Densitometrías.
Tomografías (TAC, TACH, TEM), Gammagrafías, excepto cuando son realizados en Centros Especializados o con órdenes de otros proveedores.
Procedimientos cardiológicos no invasivos (Ergometría, Holter, MAPA, Eco Doppler, etc.).
Pruebas para alergia.
Sesiones de Terapia Física, Rehabilitación Cardiaca.
Punción y Estudio de Médula Osea, Biopsia de Hueso, Citometría de Flujo, Cariotipo.
Marcadores tumorales, Inmunoelectroforesis.
Inmunohistoquímica.
Colocación, mantenimiento y retiro de catéter para quimioterapia.
Terapia hormonal en Oncología.
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias, nebulizaciones.
Electro Encefalograma Convencional, Electromiografía, Punción Lumbar.
Potenciales evocados, Videoelectronistagmografía.
Exámenes oftalmológicos y otorrinolaringológicos convencionales, Retinofluoresceinografía, Exámenes oftalmológicos de imagen como: Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), Perimetría computarizada.
Procedimientos de cirugía ambulatoria con costo menor a S/ 500.00, cauterizaciones, aplicación de nitrógeno líquido, infiltraciones cutáneas.
Monitoreo Fetal, implantación de DIU.
Uroflujometría, Urodinamia.
Artrocentesis e infiltraciones articulares, colocación y retiro de yesos, vendajes, tracción.
Ambulancia.
22
Procedimientos odontológicos.
Farmacia (excepto lo indicado en el anexo 1 con requisito de Carta de Garantía).
Exámenes y procedimientos no tarifados.
CASOS ONCOLÓGICOS: Para la aprobación del tratamiento médico y/o quirúrgico inicial de los casos nuevos de Oncología es recomendable consignar en la solicitud de Carta de Garantía el Estadio Clínico a fin de optimizar la evaluación de auditoría. Es importante consignar en las solicitudes por Quimioterapia, si el caso corresponde a un esquema inicial, continuador o cambio de esquema. La solicitud de una Carta de Garantía para el tratamiento de Quimioterapia en pacientes oncológicos continuadores debe registrarse utilizando el código de procedimiento 153 ”Quimioterapia en Paciente Continuador”, lo cual permitirá agilizar la evaluación por el equipo de Auditoría Oncológica.
Procedimientos/exámenes Oncológicos sin CG: No se requiere solicitar Cartas de Garantía para los procedimientos Oncológicos que detallamos a continuación:
Consultas médicas Laboratorio de rutina para pacientes oncológicos: • Hemograma completo. • Perfil de coagulación (TTP, TP, TT, Fibrinógeno, Dímero D). • TGO - TGP. • Bilirrubinas totales y fraccionadas. • Proteínas totales y fraccionadas. • Fosfatasa alcalina. • Glucosa. • Creatinina. • Úrea. • Deshidrogenasa láctica (DHL). • Calcio. • HIV. • HTLV-1. • Hepatitis B Ag. de Superficie. • Serología Sífilis. • TSH, T4, T4 libre, T3 (solo en cáncer de tiroides). • Grupo sanguíneo. • Factor RH.
23
Marcadores tumorales: • Hemograma completo. • Alfa feto proteína (AFP) – Cáncer de testículo, cáncer de hígado. • Antígeno prostático específico (PSA) – Solo casos de cáncer de próstata. • CA-125 – Cáncer de ovario, cáncer de endometrio. • CA-15.3 – Cáncer de mama. • CA-19.9 – Cáncer de páncreas, estómago, colon, vías biliares. • CEA – Cáncer de colon, cáncer de pulmón, cáncer de estómago, cáncer de páncreas. • CYFRA 21-1 – Cáncer de pulmón. • Hormona Gonadotrofina Coriónica (HCG) – cáncer de ovario, cáncer de testículo, Neoplasia Trofoblástica de la Gestación. • Beta 2 Microglobulina – Linfomas, Mieloma Múltiple, Leucemias. Tomografías (TAC, TACH, TEM), Radiografías, Mamografías, Ecografías, Densitometría ósea, Resonancia Magnética, Gammagrafías, Rastreo Tiroideo. Mielograma, Biopsia de hueso, Citometría de Flujo, Cariotipo, Inmunohistoquímica Farmacia Oncológica: • Terapia endocrina para cáncer de mama: • Inhibidores de aromatasa no esteroideos. • Inhibidores de aromatasa esteroideos. • Moduladores de receptores de estrógenos. • Agonistas de la liberación de hormona luteinizante. • Terapia de deprivacion androgénica para cáncer de próstata: • Agonistas de la liberación de hormona luteinizante. • Antagonistas de la liberación de hormona luteinizante . • Antiandrógenos. Cistoscopías en paciente oncológico. Colocación o retiro de catéter central para Quimioterapia. Mantenimiento de catéter central para Quimioterapia.
24
GUÍAS DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON CARTA DE GARANTÍA
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS QUE REQUIEREN CARTA DE GARANTÍA, INFORME MÉDICO AMPLIATORIO Y REVISIÓN DEL PLAN DE SALUD Para el registro de la solicitud de estos medicamentos se deberá utilizar el código 232 (MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN CARTA DE GARANTÍA) ALCANCE: RIMAC EPS, RIMAC SEGUROS
EMPLEO MEDICAMENTO
EJEMPLOS
INDICACIÓN
H = Hospitalario A = Ambulatorio
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA 1
ANTICUERPOS MONOCLONALES, INHIBIDORES DE FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL Y ANGIOGÉNICOS
Adalimumab, Infliximab, Bevacizumab, Rituximab, Trastuzumab, Alemtuzumab, Cetuximab, Pegaptinib, Ranibizumab, Nimotuzumab, Omazulimab, Denosumab, Ustekinumab, Tocilizumab, Palivizumab, etc.
Aprobación de la FDA para el diagnóstico oncológico solicitado. Para enfermedades reumatológicas, inmunológicas, dermatológicas y oftalmológicas cumplir todos los criterios diagnósticos de la FDA. Cumplimiento de los criterios médicos establecidos (refractariedad o fracaso a tratamiento de primera línea), según cada diagnóstico.
A/H
25
5
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS Y AGONISTAS DE RECEPTORES DE FACTOR DE CRECIMIENTO (GRANULOCÍTICO Y/O PLAQUETARIO)
Neupogen, Neulasta, etc.
1. Profilaxis de Neutropenia febril inducida por Quimioterapia. 2. Tratamiento de Neutropenia crónica o congénita, 3. Profilaxis de Neutropenia en pacientes con neoplasias no mieloides luego de TMO autóloga o alogénica. 4. Preparación para ablación de médula ósea.
A/H
1. Anemia en pacientes con neoplasia maligna (no mieloide), donde la anemia es secundaria a la Quimioterapia. - Hb < 10 g/dl - Hb en niveles bajos (10-12 g/dl) antes del inicio de la Quimioterapia. - Nivel de eritropoyetina endógena menor a 100 mU/ml. 2. Síndrome Mielodisplásico 3. Anemia refractaria documentada.
A/H
SISTEMA ENDOCRINO 6
26
ERITROPOYETINA Y DERIVADOS (EPOETIN ALFA, BETA)
Hemax, Recormon, Eritrogen, Epogen, Mircera*.
4. Anemia por Insuficiencia Renal crónica. - Hto. < 33% o HB a 11 g/dl. - Deben haberse descartado las anemias carenciales. 5. Reducción de las transfusiones de sangre alogénica en pacientes quirúrgicos. * La epoetin Beta (Mircera) solo indicada en anemia por insuficiencia renal crónica.
OTROS 7 ALBUMINA HUMANA
Acebumin, Albuman, Seralbumin, Buminate, otros.
8 INMUNOGLOBULINAS Sandoglobulina, IgG (IVIG)
etc.
1. En paracentesis de gran volumen indicada por ascitis retractaria a diuréticos, en cirróticos o nefróticos. 2. Hipotensión arterial asociada a la diálisis. 3. Peritonitis bacteriana espontánea. 1. Agammaglobulinemia. 2. Polineuropatia desmielinizante inflamatoria crónica. 3. Leucemia linfocítica crónica. 4.Hipogammaglobulinemia. 5. Púrpura trombocitopénica idiopática. 6. Enfermedad de Kawasaki. 7. Encefalomielitis aguda y generalizada refractaria a otros tratamientos incluidos corticoterapia.
A/H
H
27
AGENTES SENSIBILIZANTES AL CALCIO
Levosimendan (Simdax)
Descompensación aguda y severa de la insuficiencia cardiaca congestiva.
H
10
PROSTAGLANDINAS Y PROSTACICLINAS
Flolan, Remodulin, Iloprost
Hipertensión pulmonar primaria o secundaria a escleroderma, clasificacion NYHA III o IV, solo en adultos.
H
11
ANTAGONISTAS RECEPTORES DE ENDOTELINA
Bosentan (Tracleer)
Hipertensión Arterial Pulmonar Clase III - IV.
A
12
QUELANTES DE HIERRO
Deferasirox (Exjade)
Tratamiento de sobrecarga de hierro por transfusiones en pacientes de 2 años a más.
A/H
9
28
TERMINOLOGÍA EN SEGUROS
Afiliado: Persona inscrita en el plan de salud.
Afiliado regular: Los trabajadores activos de una empresa que laboren en relación de dependencia y sus derechohabientes.
Beneficio máximo anual: Este beneficio se define como el límite máximo disponible para la suma de todos los gastos de capa compleja durante la vigencia del plan. Dicho límite no podrá exceder en ningún caso el límite contratado.
Bróker: Intermediario entre el Seguro y el cliente. Entre sus obligaciones principales frente al CONTRATANTE y/o ASEGURADO son la de asesorar, brindar información de las condiciones de la Póliza de Seguros, entre otros.
Carencia: Periodo fijado durante el cual el ASEGURADO paga Primas, pero no recibe la cobertura prevista en el plan de salud.
Cobertura: Beneficio que ampara al afiliado.
Copago Diferenciado: Se diferencia del total de coberturas al tener un coaseguro diferente para alguno de los servicios. Se verifica en SITEDS.
29
Entidad empleadora: Es la persona jurídica que contrata los servicios de salud para sus trabajadores y su familia, la cual aporta a EsSalud y tiene derecho a las prestaciones que esta ofrece.
Gasto presentado: Es la suma de los gastos incurridos por el ASEGURADO en una institución de salud sin la aplicación de ningún tipo de descuento (gastos no cubiertos y copagos).
Gastos no cubiertos: Son los gastos no reconocidos por el Plan de Salud, pueden estar clasificados a nivel general del plan de salud o por cobertura.
Latencia: Prestación en salud en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores.
Límites: Son las condiciones y límites de aplicación de los beneficios de una cobertura, permite especificar hasta dónde podemos llegar en la concesión de beneficios.
Póliza: Es el documento (contrato) emitido por la Compañía de Seguros en el que consta el Contrato de Seguro. Forman parte integrante de la Póliza: los endosos; las condiciones especiales, si las hubiere; las condiciones particulares; las presentes condiciones generales; las cláusulas adicionales, si las hubiere; la solicitud de seguro, sus documentos accesorios o complementarios y los cuestionarios médicos, cuando corresponda.
Preexistencia: Enfermedad o dolencia conocida y diagnosticada al ASEGURADO con anterioridad a la fecha de contratación del seguro.
30
Prima: Es el precio del Seguro determinado por la ASEGURADORA, la cual debe ser pagada bajo la forma y plazo establecida en la Póliza.
Servicio de ambulancias: Este servicio se otorga a través de unidades médicas tripuladas por médicos de emergencias y personal paramédico, quienes acudirán al lugar que requieras en caso de una emergencia médica o accidental.
Siniestro: Este término hace referencia a cuando el riesgo amparado por la Póliza existente se concreta, es decir, se materializa.
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD): Organismo público descentralizado del sector salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cautelar el uso correcto de los fondos administrados por estas.
Tipo de usuario: Es una clasificación de la población asegurada, por ejemplo: titular, cónyuges, hijos y padres.
Tiempo de espera: Periodo en el cual los diagnósticos de capa compleja no serán cubiertos.
Transporte por evacuación: Cubre el gasto de transporte que requiera el afiliado en caso de emergencia médica o accidental en provincia, siempre y cuando, no exista en el lugar de la emergencia un centro médico que pueda prestar la atención.
31
DIAGNÓSTICOS DE CAPA SIMPLE GRUPO DE RIESGO: MADRE ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL, DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y DE LOS MAXILARES K02.1
Caries de la dentina
K02.2
Caries del cemento
K02.3
Caries dentaria detenida
K02.8
Otras caries dentales
K05.0
Gingivitis aguda
K05.1
Gingivitis crónica
K06.2
Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo
TRASTORNOS DE LA MAMA N60
Displasia mamaria benigna
N60.2
Fibroadenosis de mama
N60.9
Displasia mamaria benigna, sin otra especificación
N61
Trastornos inflamatorios de la mama
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS FEMENINOS N76
Otras afecciones inflamatorias de la vagina y de la vulva
N76.0
Vaginitis aguda
N76.2
Vulvitis aguda
N76.8
Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva
TRASTORNOS NO INFLAMATORIOS DE LOS ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS N81
Prolapso genital femenino
N81.0
Uretrocele femenino
N81.1
Cistocele
N81.2
Prolapso uterovaginal incompleto
N86
Erosión y ectropión del cuello del útero
N87
Displasia del cuello uterino
N87.0
Displasia cervical leve
N87.1
Displasia cervical moderada
N87.2
Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte
N95
Otros trastornos menopáusicos y perimenopáusicos
N95.0
Hemorragia postmenopáusica
N95.1
Estados menopáusicos y climatéricos femeninos
N95.2
Vaginitis atrófica postmenopáusica
32
PARTO O80 O80.0 O84 O84.0
Parto único espontáneo Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice Parto múltiple Parto múltiple, todos espontáneos
PERSONAS EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD EN CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON LA REPRODUCCIÓN Z32 Z32.1 Z34
Examen y prueba del embarazo Embarazo confirmado Supervisión de embarazo normal
Z34.0
Supervisión de primer embarazo normal
Z35
Supervisión de embarazo de alto riesgo
Z35.1
Supervisión de embarazo con historia de aborto
Z35.4
Supervisión de embarazo con gran multiparidad
Z35.5
Supervisión de primigesta añosa
Z35.6
SupervisIón de primigesta muy joven
GRUPO DE RIESGO: ADULTO ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES A00
Cólera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo cholerae
A00.1
Cólera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor
A01
Fiebres tifoidea y paratifoidea
A01.0
Fiebre tifoidea
A01.1
Fiebre paratifoidea A
A01.2
Fiebre paratifoidea B
A01.3
Fiebre paratifoidea C
A02 A02.0 A03
33
Cólera
A00.0
Otras infecciones debidas a Salmonella Enteritis debida a Salmonella Shigelosis
A03.0
Shigelosis debida a Shigella dysenteriae
A03.3
Shigelosis debida a Shigella sonnei
A03.8
Otras shigelosis
A04.0
Infección debida a Escherichia coli enteropatógena
A08.3
Otras enteritis virales
CIERTAS ZOONOSIS BACTERIANAS A23
Brucelosis
A23.0
Brucelosis debida a Brucella melitensis
A23.1
Brucelosis debida a Brucella abortus
A23.2
Brucelosis debida a Brucella suis
A23.3
Brucelosis debida a Brucella canis
A23.8
Otras brucelosis
HEPATITIS VIRAL B15 B15.9
Hepatitis aguda tipo A Hepatitis aguda tipo A, sin coma hepático
OTRAS ENFERMEDADES VIRALES B26.0
Orquitis por parotiditis
B26.9
Parotiditis, sin complicaciones
B30 B30.8
Conjuntivitis viral Otras conjuntivitis virales
MICOSIS B35
Dermatofitosis
B35.0
Tiña de la barba y del cuero cabelludo
B35.1
Tiña de las uñas
B35.2
Tiña de la mano
B35.3
Tiña del pie [Tinea pedis]
B35.4
Tiña del cuerpo [Tinea corporis]
B35.5
Tiña imbricada [Tinea imbricata]
B35.6
Tiña inguinal [Tinea cruris]
B35.8
Otras dermatofitosis
B36
Otras micosis superficiales
B36.0
Pitiriasis versicolor
B36.1
Tiña negra
B36.2
Piedra blanca
B36.3
Piedra negra
B36.8
Otras micosis superficiales especificadas
B36.9
Micosis superficial, sin otra especificación
34
TUMORES BENIGNOS LIPOMATOSOS D17.0
Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutáneo de cabeza, cara y cuello
D17.1
Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutáneo del tronco
D17.2
Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutáneo de miembros
D17.3
Tumor benigno lipomatoso de piel y de tejido subcutáneo de otros sitios y de los no especificados
D17.6
Tumor benigno lipomatoso del cordón espermático
D17.7
Tumor benigno lipomatoso de otros sitios especificados
ANEMIAS NUTRICIONALES D50
Anemias por deficiencia de hierro
D50.0
Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)
D50.8
Otras anemias por deficiencia de hierro
D50.9
Anemia por deficiencia de hierro sin otra especificación
D51
Anemia por deficiencia de vitamina B12
D51.0
Anemia por deficiencia de vitamina B12 debida a deficiencia
D51.1
Anemia por deficiencia de Vitamina B12 debido a malabsorción selectiva de Vitamina B12 con proteinuria
D53
Otras anemias nutricionales
D53.2
Anemia escorbútica
D53.8
Otras anemias nutricionales especificadas
TRASTORNOS EPISÓDICOS Y PAROXÍSTICOS G40
35
Epilepsia
G40.0
Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado
G40.1
Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado
G40.2
Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado
G40.3
Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos generalizados
G40.4
Otras epilepsias y síndromes epilépticos generalizados
TRASTORNOS DEL PÁRPADO, APARATO LAGRIMAL Y ÓRBITA H00
Orzuelo y chalacio
H00.0
Orzuelo y otras inflamaciones profundas del párpado
H00.1
Chalacio [chalazión]
H01
Otras inflamaciones del párpado
H01.0
Blefaritis
H01.1
Dermatosis no infecciosa del párpado
H01.8
Otras inflamaciones especificadas del párpado
TRASTORNOS DE LA CONJUNTIVA H10
Conjuntivitis
H10.0
Conjuntivitis mucopurulenta
H10.1
Conjuntivitis atópica aguda
H10.2
Otras conjuntivitis agudas
H10.5
Blefaroconjuntivitis
H10.8
Otras conjuntivitis
GLAUCOMA H40
Glaucoma
H40.0
Sospecha de glaucoma
H40.1
Glaucoma primario de ángulo abierto
TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS OCULARES, DEL MOVIMIENTO BINOCULAR, DE LA ACOMODACIÓN Y DE LA REFRACCIÓN H52
Trastornos de la acomodación y de la refracción
H52.0
Hipermetropía
H52.1
Miopía
H52.2
Astigmatismo
H52.4
Presbicia
H52.6
Otros trastornos de la refracción
36
ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO H60
Otitis externa
H60.5
Otitis externa aguda, no infecciosa
H60.8
Otras otitis externas
H60.9
Otitis externa, sin otra especificación
H61
Otros trastornos del oído externo
H61.2
Cerumen impactado
H62.0
Otitis externa en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
H62.1
Otitis externa en enfermedades virales clasificadas en otra parte
H62.4
Otitis externa en otras enfermedades clasificadas
ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO Y LA MASTOIDES H65
Otitis media no supurativa
H65.0
Otitis media aguda serosa
H65.1
Otra otitis media aguda, no supurativa
H66.0
Otitis media supurativa aguda
INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES J02
Faringitis aguda
J02.0
Faringitis estreptocócica
J02.8
Faringitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J02.9
Faringitis aguda, no especificada
J06.0
Laringofaringitis aguda
J06.9
Infección aguda de las vías respiratorias superiores, no especificada
OTRAS INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J20 J20.4 J21
37
Bronquitis aguda Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza Bronquiolitis aguda
J21.0
Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
J21.8
Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J21.9
Bronquiolitis aguda, no especificada
OTRAS ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES J30
Rinitis alérgica y vasomotora
J30.0
Rinitis vasomotora
J30.1
Rinitis alérgica debida al polen
J30.2
Otra rinitis alérgica estacional
J30.3
Otras rinitis alérgicas
J30.4
Rinitis alérgica, no especificada
ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J45
Asma
J45.0
Asma predominantemente alérgica
J45.1
Asma no alérgica
J45.8
Asma mixta
ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL, DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y DE LOS MAXILARES K02.1
Caries de la dentina
K02.2
Caries del cemento
K02.3
Caries dentaria detenida
K02.8
Otras caries dentales
K05.0
Gingivitis aguda
K05.1
Gingivitis crónica
K06.2
Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo
ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL, DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y DE LOS MAXILARES K12
Estomatitis y lesiones afines
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DEL DUODENO K20
Esofagitis
K21
Enfermedad del reflujo gastroesofágico
K21.0
Enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis
K21.9
Enfermedad del reflujo gastroesofágico sin esofagitis
K27
Úlcera péptica, de sitio no especificado
K29
Gastritis y duodenitis
K29.0
Gastritis aguda hemorrágica
K29.1
Otras gastritis agudas
38
K29.3
Gastritis crónica superficial
K29.4
Gastritis crónica atrófica
K29.6
Otras gastritis
K29.8
Duodenitis
K30
Dispepsia
HERNIA K40 K40.2 K42 K42.9
Hernia inguinal Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena Hernia umbilical Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
OTRAS ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS K58
Síndrome del colon irritable
K58.0
Síndrome del colon irritable con diarrea
K58.9
Síndrome del colon irritable sin diarrea
K59.0
Constipación
K59.1
Diarrea funcional
INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO L01
Impétigo
L01.0
Impétigo [cualquier sitio anatómico] [cualquier organismo]
L01.1
Impetiginización de otras dermatosis
INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO L05
Quiste pilonidal
DERMATITIS Y ECZEMA
39
L20.8
Otras dermatitis atópicas
L20.9
Dermatitis atópica, no especificada
L21.1
Dermatitis seborreica infantil
L23.0
Dermatitis alérgica de contacto debida a metales
L23.1
Dermatitis alérgica de contacto debida a adhesivos
L23.2
Dermatitis alérgica de contacto debida a cosméticos
L23.3
Dermatitis alérgica de contacto debida a drogas en contacto con la piel
L23.4
Dermatitis alérgica de contacto debida a colorantes
L23.5
Dermatitis alérgica de contacto debida a otros productos químicos
L23.6
Dermatitis alérgica de contacto debida a alimentos en contacto con la piel
L23.7
Dermatitis alérgica de contacto debida a plantas, excepto las alimenticias
L23.8
Dermatitis alérgica de contacto debida a otros agentes
L23.9
Dermatitis alérgica de contacto, de causa no especificada
L24.0
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a detergentes
L24.1
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a aceites y grasas
L24.2
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a disolventes
L24.3
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a cosméticos
L24.4
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a drogas en contacto con la piel
L24.5
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a otros productos químicos
L24.6
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a alimentos en contacto con la piel
L24.7
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a plantas, excepto las alimenticias
L24.8
Dermatitis de contacto por irritantes, debida a otros agentes
L24.9
Dermatitis de contacto por irritantes, de causa no especificada
L26
Dermatitis exfoliativa
L27
Dermatitis debida a sustancias ingeridas
L27.0
Erupción cutánea generalizada debida a drogas y medicamentos
L27.1
Erupción cutánea localizada debida a drogas y medicamentos
L27.2
Dermatitis debida a ingestión de alimentos
L27.8
Dermatitis debida a otras sustancias ingeridas
L27.9
Dermatitis debida a sustancias ingeridas no especificadas
L29
Prurito
L29.0
Prurito anal
L29.1
Prurito escrotal
L29.2
Prurito vulvar
L29.3
Prurito anogenital, no especificado
L29.8
Otros pruritos
L29.9
Prurito, no especificado
L30
Otras dermatitis
L30.2
Autosensibilización cutánea
L30.3
Dermatitis infecciosa
L30.4
Eritema intertrigo
L30.5
Pitiriasis alba
L30.8
Otras dermatitis especificadas
40
URTICARIA Y ERITEMA L50 L50.0
Urticaria Urticaria alérgica
OTRAS DORSOPATÍAS M51.1
Trastornos de disco lumbar y otros, con radiculopatía
M54.0
Paniculitis que afecta regiones del cuello y de la espalda
M54.1
Radiculopatía
M54.2
Cervicalgia
M54.3
Ciática
M54.4
Lumbago con ciática
M54.5
Lumbago no especificado
M54.6
Dolor en la columna dorsal
M54.8
Otras dorsalgias
TRASTORNOS DE LOS TENDONES Y DE LA SINOVIA M65
Sinovitis y tenosinovitis
M67
Otros trastornos de la sinovia y del tendón
LITIASIS URINARIA N22
Cálculo de las vías urinarias en enfermedades clasificadas en otra parte
OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO N30.0
Cistitis aguda
N30.1
Cistitis intersticial (crónica)
N34
Uretritis y síndrome uretral
N34.0
Absceso uretral
N34.1
Uretritis no específica
N34.2
Otras uretritis
ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS
41
N40
Hiperplasia benigna de la próstata
N41
Enfermedades inflamatorias de la próstata
N41.0
Prostatitis aguda
N41.2
Absceso de la próstata
N41.3
Prostatocistitis
N41.8
Otras enfermedades inflamatorias de la próstata
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN EL SISTEMA DIGESTIVO Y EL ABDOMEN R11
Náusea y vómito
R12
Acidez
R13
Disfagia
R14
Flatulencia y afecciones afines
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN EL ESTADO EMOCIONAL R45
Síntomas y signos que involucran el estado emocional
R45.0
Nerviosismo
R45.1
Inquietud y agitación
R45.6
Violencia física
R45.7
Tensión y estado de choque emocional, no especificado
R45.8
Otros síntomas y signos que involucran el estado emocional
R46.3
Hiperactividad
R46.8
Otros síntomas y signos que involucran la apariencia y el comportamiento
GRUPO DE RIESGO: NIÑO ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES A00
Cólera
A00.0
Cólera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo cholerae
A00.1
Cólera debido a Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor
A01.0
Fiebre tifoidea
A01.1
Fiebre paratifoidea A
A01.2
Fiebre paratifoidea B
A01.3
Fiebre paratifoidea C
A02.0
Enteritis debida a Salmonella
A03.0
Shigelosis debida a Shigella dysenteriae
A03.3
Shigelosis debida a Shigella sonnei
A03.8
Otras shigelosis
A04.0
Infección debida a Escherichia coli enteropatógena
A08.3
Otras enteritis virales
A03.8
Otras shigelosis
A04.0
Infección debida a Escherichia coli enteropatógena
A08.3
Otras enteritis virales
42
ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES A09
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
CIERTAS ZOONOSIS BACTERIANAS A23
Brucelosis
A23.0
Brucelosis debida a Brucella melitensis
A23.1
Brucelosis debida a Brucella abortus
A23.2
Brucelosis debida a Brucella suis
A23.3
Brucelosis debida a Brucella canis
A23.8
Otras brucelosis
INFECCIONES VIRALES CARACTERIZADAS POR LESIONES DE LA PIEL Y DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS B01.9
Varicela sin complicaciones
B05.4
Sarampión con complicaciones intestinales
B05.8
Sarampión con otras complicaciones
B05.9
Sarampión sin complicaciones
B06.9
Rubéola sin complicaciones
B34.4
Infección debida a Papovavirus, sin otra especificación
HEPATITIS VIRAL B15 B15.9
Hepatitis aguda tipo A Hepatitis aguda tipo A, sin coma hepático
OTRAS ENFERMEDADES VIRALES B26.0
Orquitis por parotiditis
B26.9
Parotiditis, sin complicaciones
HELMINTIASIS B77
43
Ascariasis
B77.0
Ascariasis con complicaciones intestinales
B77.8
Ascariasis con otras complicaciones
B77.9
Ascariasis, no especificada
B82
Parasitosis intestinales, sin otra especificación
B82.0
Helmintiasis intestinal, sin otra especificación
TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS OCULARES, DEL MOVIMIENTO BINOCULAR, DE LA ACOMODACIÓN Y DE LA REFRACCIÓN H52
Trastornos de la acomodación y de la refracción
H52.0
Hipermetropía
H52.1
Miopía
H52.2
Astigmatismo
H52.4
Presbicia
H52.6
Otros trastornos de la refracción
ENFERMEDADES DEL OÍDO EXTERNO H60.5
Otitis externa aguda, no infecciosa
H60.8
Otras otitis externas
H61.2
Cerumen impactado
ENFERMEDADES DEL OÍDO MEDIO Y LA MASTOIDES H65.0
Otitis media aguda serosa
H65.1
Otra otitis media aguda, no supurativa
H65.4
Otras otitis medias crónicas no supurativas
H65.9
Otitis media no supurativa, sin otra especificación
H66.0
Otitis media supurativa aguda
INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES J02
Faringitis aguda
J02.0
Faringitis estreptocócica
J02.8
Faringitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J02.9
Faringitis aguda, no especificada
J06.0
Laringofaringitis aguda
J06.8
Otras infecciones agudas de sitios múltiples de las vías respiratorias superiores
OTRAS INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J20
Bronquitis aguda
J20.0
Bronquitis aguda debida a Mycoplasma pneumoniae
J20.1
Bronquitis aguda debida a Haemophilus influenzae
J20.2
Bronquitis aguda debida a estreptococos
J20.4
Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
J20.5
Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
44
J20.6
Bronquitis aguda debida a rinovirus
J20.8
Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J21 J21.0
Bronquiolitis aguda Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J45
Asma
J45.0
Asma predominantemente alérgica
J45.1
Asma no alérgica
J45.8
Asma mixta
ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD BUCAL, DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y DE LOS MAXILARES K00.6
Alteraciones en la erupción dentaria
K02.1
Caries de la dentina
K02.2
Caries del cemento
K02.3
Caries dentaria detenida
K02.8
Otras caries dentales
K05.0
Gingivitis aguda
K06.2
Lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas con traumatismo
ENTERITIS Y COLITIS NO INFECCIOSAS K52
Otras colitis y gastroenteritis no infecciosas
K52.1
Colitis y gastroenteritis tóxicas
K52.8
Otras colitis y gastroenteritis no infecciosas especificadas
TRASTORNOS DEL SISTEMA DIGESTIVO DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO
45
P78.2
Hematemesis y melena neonatales debidas a la deglución de sangre materna
P78.3
Diarrea neonatal no infecciosa
EMERGENCIAS TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO RELACIONADO CON RADIACIÓN L55.0
Quemadura solar de primer grado
SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN LOS SISTEMAS CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO R01
Soplos y otros sonidos cardíacos
R01.0
Soplos cardíacos benignos o inocentes
R01.1
Soplo cardíaco, no especificado
R01.2
Otros sonidos cardíacos
R03
Lectura de presión sanguínea anormal, sin diagnóstico
R03.0
Lectura elevada de la presión sanguínea, sin diagnóstico de hipertensión
R03.1
Lectura de presión baja no específica
R04
Hemorragias de las vías respiratorias
R04.0
Epistaxis
R04.8
Hemorragia de otros sitios de las vías respiratorias
R04.9
Hemorragia de las vías respiratorias, no especificada
R05
Tos
R07
Dolor de garganta y en el pecho
R07.0
Dolor de garganta
R07.1
Dolor en el pecho al respirar
R07.2
Dolor precordial
R07.3
Otros dolores en el pecho
SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE INVOLUCRAN EL SISTEMA DIGESTIVO Y ABDOMEN R11
Náusea y vómito
R12
Acidez
R13
Disfagia
R14
Flatulencia y afecciones afines
SÍNTOMAS Y SIGNOS GENERALES R50.0
Fiebre con escalofrío
R50.1
Fiebre persistente
R51
Cefalea
R57
Choque, no clasificado en otra parte
R57.0
Choque cardiogénico
46
R57.1
Choque hipovolémico
R57.8
Otras formas de choque
R57.9
Choque, no especificado
R59
Adenomegalia
R59.0
Adenomegalia localizada
R59.1
Adenomegalia generalizada
R61
Hiperhidrosis
R61.0
Hiperhidrosis localizada
R61.1
Hiperhidrosis generalizada
TRAUMATISMO DE LA CABEZA S00.0
Traumatismo superficial del cuero cabelludo
S00.1
Contusión de los párpados y de la región periocular
S00.2
Otros traumatismos superficiales del párpado y de la región periocular
S00.3
Traumatismo superficial de la nariz
S00.4
Traumatismo superficial del oído
S00.5
Traumatismo superficial del labio y de la cavidad bucal
S00.7
Traumatismos superficiales múltiples de la cabeza
S00.8
Traumatismo superficial de otras partes de la cabeza
TRAUMATISMO DEL CUELLO S10.0
Contusión de la garganta
TRAUMATISMO DEL TÓRAX S20.0
Contusión de la mama
S20.1
Otros traumatismos superficiales y los no especificados de la mama
S20.2
Contusión del tórax
S20.3
Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del tórax
S20.4
Otros traumatismos superficiales de la pared posterior del tórax
S20.7
Traumatismos superficiales múltiples del tórax
TRAUMATISMO DEL HOMBRO Y DEL BRAZO
47
S40.0
Contusión del hombro y del brazo
S40.7
Traumatismos superficiales múltiples del hombro y del brazo
S40.8
0tros traumatismos superficiales del hombro y del brazo
TRAUMATISMO DEL ANTEBRAZO Y DEL CODO S50.0
Contusión del codo
S50.1
Contusión de Otras partes del antebrazo y de las no especificadas
S50.7
Traumatismos superficiales múltiples del antebrazo
S50.8
Otros traumatismos superficiales del antebrazo
TRAUMATISMO DEL TOBILLO Y DEL PIE S90.0
Contusión del tobillo
S90.1
Contusión de dedo(s) del pie sin daño de la(s) uña(s)
S90.2
Contusión de dedo(s) del pie con daño de la(s) uña(s)
S90.7
Traumatismos superficiales múltiples del pie y del tobillo
S90.8
0tros traumatismos superficiales del pie y del tobillo
QUEMADURAS Y CORROCIONES T21.1
Quemadura del tronco, de primer grado
T22.1
Quemadura del hombro y miembro superior, de primer grado, excepto de la muñeca y de la mano
T23.1
Quemadura de la muñeca y de la mano, de primer grado
T24.1
Quemadura de la cadera y miembro inferior, de primer grado, excepto tobillo
PREVENTIVO PROMOCIONALES HELMINTIASIS B68
Teniasis
B68.0
Teniasis debida a Taenia solium
B68.1
Infección debida a Taenia saginata
B77
Ascariasis
B77.0
Ascariasis con complicaciones intestinales
B77.8
Ascariasis con otras complicaciones
B77.9
Ascariasis, no especificada
B78 B78.0
Estrongiloidiasis Estrongiloidiasis intestinal
B79
Tricuriasis
B80
Enterobiasis
B82
Parasitosis intestinales, sin otra especificación
B82.0
Helmintiasis intestinal, sin otra especificación
B82.9
Parasitosis intestinal, sin otra especificación
48
DIABETES MELLITUS E11
Diabetes mellitus no insulinodependiente
E12
Diabetes mellitus asociada con desnutrición
E13
Otras diabetes mellitus especificadas
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS I10
Hipertensión esencial (primaria)
INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES J00
Rinofaringitis aguda [resfriado común]
J02
Faringitis aguda
J02.0
Faringitis estreptocócica
J02.8
Faringitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J02.9
Faringitis aguda, no especificada
J03
Amigdalitis aguda
J03.0
Amigdalitis estreptocócica
J03.8
Amigdalitis aguda debida a otros microorganismos especificados
J03.9
Amigdalitis aguda, no especificada
INFLUENZA (GRIPE) Y NEUMONÍA J11
Influenza debida a virus no identificado
J11.0
Influenza con neumonía, virus no identificado
J11.1
Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado
J11.8
Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado
OTRAS INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J20
49
Bronquitis aguda
J20.1
Bronquitis aguda debida a Haemophilus influenzae
J20.2
Bronquitis aguda debida a estreptococos
J20.4
Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
J20.5
Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
J20.6
Bronquitis aguda debida a rinovirus
J20.8
Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados
ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES J41
Bronquitis crónica simple y mucopurulenta
J41.0
Bronquitis crónica simple
J41.1
Bronquitis crónica mucopurulenta
J41.8
Bronquitis crónica mixta simple y mucopurulenta
J45
Asma
J45.0
Asma predominantemente alérgica
J45.1
Asma no alérgica
J45.8
Asma mixta
OTROS TRASTORNOS ARTICULARES M25.5
Dolor en articulación
OTRAS DORSOPATIAS M53
Otras dorsopatías, no clasificadas en otra parte
M54.6
Dolor en la columna dorsal
M54.8
Otras dorsalgias
OTROS TRASTORNOS MATERNOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO O24.1
Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
HALLAZGOS ANORMALES EN EL EXAMEN DE OTROS LÍQUIDOS, SUSTANCIAS Y TEJIDOS CORPORALES, SIN DIAGNÓSTICO R85
Hallazgos anormales en muestras tomadas de órganos digestivos y de la cavidad abdominal
R86
Hallazgos anormales en muestras tomadas de órganos genitales masculinos
R87
Hallazgos anormales en muestras tomadas de órganos genitales femeninos
R89
Hallazgos anormales en muestras tomadas de otros órganos, sistemas y tejidos
HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y EN ESTUDIOS FUNCIONALES, SIN DIAGNÓSTICO R92
Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de la mama
PERSONAS EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA INVESTIGACIÓN Y EXÁMENES Z00.0
Examen médico general
Z00.1
control de salud de rutina del niño
Z00.2
Examen durante el período de crecimiento rápido en la infancia
Z00.3
Examen del estado de desarrollo del adolescente
Z01.2
Examen odontológico
50
Z01.3
Examen de la presión sanguínea
Z01.4
Examen ginecológico (general) (de rutina)
Z02.6
Examen para fines de seguros
Z03.0
Observación por sospecha de tuberculosis
Z11.3
Examen de pesquisa especial para infecciones de transmisión predominantemente sexual
Z11.4
Examen de pesquisa especial para el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Z11.5
Examen de pesquisa especial para otras enfermedades virales
Z11.6
Examen de pesquisa especial para otras enfermedades debidas a protozoarios y helmintos
Z11.8
Examen de pesquisa especial para otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadas
Z11.9
Examen de pesquisa especial para enfermedades infecciosas y parasitarias no especificadas
Z13.1
Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus
Z13.2
Examen de pesquisa especial para trastornos de la nutrición
Z13.3
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento
Z13.4
Examen de pesquisa especial para ciertos trastornos del desarrollo en el niño
Z13.5
Examen de pesquisa especial para trastornos del ojo y del oído
Z13.6
Examen de pesquisa especial para trastornos cardiovasculares
PERSONAS CON RIESGOS POTENCIALES PARA SU SALUD, RELACIONADAS CON ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
51
Z23.2
Necesidad de inmunización contra la tuberculosis [BCG]
Z23.5
Necesidad de inmunización solo contra el tétanos
Z23.6
Necesidad de inmunización solo contra la difteria
Z23.7
Necesidad de inmunización solo contra la tos ferina
Z24.0
Necesidad de inmunización contra la poliomielitis
Z24.2
Necesidad de inmunización contra la rabia
Z24.3
Necesidad de inmunización contra la fiebre amarilla
Z24.4
Necesidad de inmunización solo contra el sarampión
Z24.6
Necesidad de inmunización contra la hepatitis viral
Z27.3
Necesidad de inmunización contra difteria-pertussis-tétanos y poliomielitis
PERSONAS EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD EN CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON LA REPRODUCCIÓN Z30.0
Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
Z30.1
Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
PERSONAS CON RIESGOS POTENCIALES PARA SU SALUD, RELACIONADAS CON CIRCUNSTANCIAS SOCIOECONÓMICAS Y PSICOSOCIALES Z57.0
Exposición ocupacional al ruido
Z57.1
Exposición ocupacional a la radiación
Z57.2
Exposición ocupacional al polvo
Z57.3
Exposición ocupacional a otro contaminante del aire
Z57.4
Exposición ocupacional a agentes tóxicos en agricultura
Z57.5
Exposición ocupacional a agentes tóxicos en otras industrias
Z57.6
Exposición ocupacional a temperatura extrema
Z57.7
Exposición ocupacional a la vibración
Z57.8
Exposición ocupacional a otros factores de riesgo
Z58.0
Exposición al ruido
Z58.1
Exposición al aire contaminado
Z58.3
Exposición al suelo contaminado
Z58.4
Exposición a la radiación
Z58.5
Exposición a otras contaminaciones del ambiente físico
PERSONAS CON RIESGOS POTENCIALES PARA LA SALUD, RELACIONADOS CON SU HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL, Y ALGUNAS CONDICIONES QUE INFLUYEN SOBRE SU ESTADO DE SALUD Z82.0
Historia familiar de epilepsia y otras enfermedades del sistema nervioso
Z82.1
Historia familiar de ceguera o pérdida de la visión
Z82.2
Historia familiar de sordera o pérdida de la audición
Z82.4
Historia familiar de enfermedad isquémica del corazón y otras enfermedades del sistema circulatorio
Z82.5
Historia familiar de asma y de otras enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores
Z82.6
Historia familiar de artritis y otras enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo
Z82.7
Historia familiar de malformaciones congénitas, deformidades y otras anomalías cromosómicas
Z82.8
Historia familiar de otras discapacidades y enfermedades crónicas incapacitantes no clasificadas en otra parte
52
53
Z83.0
Historia familiar de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Z83.1
Historia familiar de otras enfermedades infecciosas y parasitarias
Z83.2
Historia familiar de enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y de ciertos trastornos del mecanismo inmunológico
Z83.3
Historia familiar de diabetes mellitus
Z83.4
Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
Z83.5
Historia familiar de trastornos de los ojos y de los oídos
Z83.6
Historia familiar de enfermedades del sistema respiratorio
Z83.7
Historia familiar de enfermedades del sistema digestivo
54
EPS – ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD ¿Qué es una EPS? Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atención para la salud que viene prestando EsSalud al régimen contributivo. Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
¿Cómo funciona el sistema EPS? Para el caso de los afiliados regulares, las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a EsSalud para que sus trabajadores estén cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que puedan presentar sin hacer distinción para todos los diagnósticos de capa simple (atenciones más frecuentes y menos complicadas, principalmente ambulatorias) y los de capa compleja (casos de mayor severidad).
55
Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a EsSalud se divide en un 2.25% para la EPS elegida y 6.75% que se sigue aportando a EsSalud. Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en EsSalud en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnósticos de capa simple, pudiendo la EPS otorgar mayores coberturas.
Tu empresa aporta a EsSalud: 9% de la planilla EsSalud 6.75%
56
EPS 2.25%
Capa compleja: Enfermedades más graves y menos frecuentes.
Capa simple: Enfermedades menos graves y más frecuentes.
Subsidios de acuerdo a ley (Por: Lactancia, Sepelio, Incapacidad, etc).
Capa compleja: Conjunto de atenciones médicas, de menor frecuencia y mayor complejidad.
¿Quiénes pueden afiliarse? Se pueden afiliar a RIMAC EPS: • Trabajadores activos. • Derechohabientes legales: cónyuge, hijos menores de 18 años, hijos mayores de 18 años con certificado de discapacidad y la madre gestante del hijo extramatrimonial (durante el tiempo de gestación). • Derechohabientes opcionales: hijos entre los 18 y 26 años y padres de los trabajadores activos si el plan de salud contempla Plan Hijos >18 y Plan Padres respectivamente.
¿Qué es el Beneficio de Continuidad? Es el beneficio de exoneración de las carencias, que se otorga por los siguientes motivos: • Afiliación viniendo de otra EPS: el periodo transcurrido entre el cese del último vínculo laboral y el de inicio en el nuevo centro de trabajo no debe ser mayor a 30 días calendario. • Trabajador nuevo: inscribirse al plan de salud de la empresa, dentro de sus 90 días primeros días de trabajo (calendario).
57
1. Cobertura obligatoria: Capa Simple Es el conjunto de atenciones médicas de mayor frecuencia y menor complejidad, comprende atenciones de prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación y emergencias, dicha cobertura incluye el tratamiento de dolencias preexistentes que se otorga sin límites de Suma Asegurada.
2. Cobertura complementaria: Capa Compleja Es el conjunto de atenciones médicas de menor frecuencia pero de mayor complejidad no contenidas en la Capa Simple. Se encuentra sujeta a los límites y prestaciones y condiciones estipulados libremente por la EPS y la Entidad Empleadora, sin que aquello implique la pérdida del derecho del trabajador de mantener las mismas en EsSalud. En la cobertura de Capa Compleja se excluyen las enfermedades preexistentes.
CARENCIA EMERGENCIAS ACCIDENTALES
58
CAPA SIMPLE
CAPA COMPLEJA
EXONERADO DE CARENCIA
EMERGENCIAS MÉDICAS
NO TIENE
90 DÍAS
AMBULATORIO
NO TIENE
90 DÍAS
COBERTURAS DE EMERGENCIA (MÉDICA - ACCIDENTAL) La atención en emergencia iniciará verificando: Cobertura en clínica Carencias Preexistencias Exclusiones
Recuerda que la EPS cubre siempre Capa Simple y tiene carencia de 03 meses para la Capa Compleja. Por lo tanto si se trata de una emergencia médica, el paciente en carencia recibirá solo cobertura de Capa Simple. En caso de emergencia accidental RIMAC EPS exonera la carencia y el ASEGURADO recibirá atención de Capa Simple y Compleja, además la continuación de emergencia. De ser un recién nacido que no se encuentra registrado en SITEDS, debemos llamar al call center para que nos brinden un código de autorización y con ese código poder facturar la atención. De no contar con cobertura en clínica, por ley de emergencia se atenderá al ASEGURADO hasta la estabilización y luego se coordinará su traslado a una clínica donde cuente con cobertura. En el caso que el ASEGURADO sufra un asalto, la atención se considerará emergencia accidental y según Circular N° 0003 – 2014 – UM, no es necesario que presenten la denuncia policial para la atención en emergencia (la circular aplica solo para EPS, AMI, AMC).
59
EMERGENCIA ACCIDENTAL Es una emergencia producto de una acción fortuita, repentina y violenta, ajena a las intenciones del ASEGURADO y producida por un agente externo. La cobertura de emergencia accidental se aplicará aunque el ASEGURADO se encuentre en periodo de carencia. El médico tratante determinará si se trató de una emergencia accidental; de ser así, le corresponde el beneficio de continuación de emergencia accidental.
60
CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACCIDENTAL DD Paciente sufre accidente DD Pasó por solo emergencia en mi clínica DD Dentro de las 48 hrs. del evento
g TRATAMIENTO AL 100% POR 90 DÍAS Incluye la especialidad del accidente, las interconsultas relacionadas y exámenes sin CG Cobertura : CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACC
INCLUYE LOS ACCIDENTES OCURRIDOS EN CARENCIA
TIENE 90 DÍAS DE CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA EN EPS.
61
El beneficio de continuación de emergencia accidental será por noventa (90) días contando desde el día de ocurrido el accidente. Se cubrirán todas las atenciones (consultas / interconsultas) con las especialidades relacionadas al diagnóstico del accidente y será solo en la misma clínica donde se atendió la emergencia. Puede ser con otro médico tratante pero de la misma especialidad por la cual fue atendido en el tópico de emergencia. La cobertura mencionada, dentro de este periodo, será cubierta al 100% para las siguientes intervenciones: Controles ambulatorios Exámenes de laboratorio de control Exámenes radiológicos de control Sesiones de terapia física Retiro de puntos Retiro de yeso
No incluye hospitalizaciones o cirugía ambulatoria derivada del accidente. No se cubren aparatos ortopédicos ni ortésicos, tales como cabestrillos, collarines, muletas, entre otros. Si el ASEGURADO pasa del tópico de emergencia a hospitalización sea para tratamiento o para cirugía, pierde automáticamente el beneficio de continuación de emergencia; siendo atendido bajo beneficio hospitalario por tratamiento u hospitalario por cirugía con sus respectivos deducibles y coaseguros.
62
EMERGENCIA MÉDICA Si el médico tratante indica que se trata de una emergencia médica, debemos verificar en SITEDS la cobertura que aplicaremos para dicha atención y la carencia de la misma. La emergencia médica no cuenta con beneficio de continuación ambulatoria; es decir, que al volver para sus controles deberá ser bajo beneficio ambulatorio. Al terminar la atención en el área de emergencia debemos indicarle al paciente lo siguiente: Informe cobertura y cuál es el deducible y coaseguro a cancelar (si fuera necesario). Devolver el DNI. Entregar Recetas y/o Indicaciones médicas. Explicar el sistema de atención ambulatoria (citas / por orden de llegada). Cobertura por la que será atendido (emergencia accidental / urgencia). Recalcarle que debe traer su DNI para la atención ambulatoria.
63
ACCIDENTE DE TRABAJO TELEFÓNICA Se presentan el día de la emergencia con un formato de accidentes emitido por Telefónica. Cobertura al 100%
Para las atenciones ambulatorias posteriores el ASEGURADO debe presentar una Solicitud de Beneficios RIMAC con sellos y firma del representante de la empresa y un sello que indique ACCIDENTE DE TRABAJO AL 100%.
64
CHEQUEO PREVENTIVO ANUAL El examen preventivo está orientado a pacientes que se encuentran sanos, si refiere de alguna molestia, se deberá diferir el examen. En el anexo de PREVENCIÓN del plan de salud del ASEGURADO figuran todos los exámenes que se cubren bajo este beneficio, los cuales también pueden verificarse en SITEDS:
El chequeo preventivo es tanto para el titular de la Póliza como para todos los derechohabientes inscritos en la misma, sean legales (cónyuge, hijos menores de 18 años o mayores de 18 con certificado de discapacidad) u opcionales (hijos mayores de 18 hasta los 25 años 11 meses 29 días y los padres del titular). La cobertura es al 100% para cada uno de los ASEGURADOS del grupo familiar y se aplica una vez al año. Se realiza en proveedores autorizados: *CLÍNICA INTERNACIONAL DE LIMA *CLÍNICA SAN PABLO *CLÍNICA STELLA MARIS *MEDEX *SUIZA LAB *CLÍNICA SAN GABRIEL *CLÍNICA JESÚS DEL NORTE
65
COBERTURAS OFTALMOLÓGICAS A) CHEQUEO PREVENTIVO El chequeo preventivo se aplica cuando no existe ninguna molestia de tipo patológica en los ojos, se realiza una vez al año cubierto al 100%. Incluye exámenes preestablecidos los cuales se pueden verificar en SITEDS.
B) OPTOMETRÍA / MEDICIÓN DE VISTA La cobertura de Optometría/Medición de Vista es la atención médica en la que el oftalmólogo determina la medida de los cristales de los lentes que debemos usar. La cobertura es una vez al año al 100%. Se realiza en clínicas y centros oftalmológicos.
C) CONSULTA OFTALMOLÓGICA Para brindar la cobertura de Consulta Oftalmológica, basta con revisar en SITEDS que el ASEGURADO tenga cobertura ambulatoria y le brindamos el pase de atención. En el caso del Grupo Telefónica, para poder brindarle atención ambulatoria de oftalmología en SITEDS debe figurar la cobertura: OFTALMOLOGÍA AMBULATORIA, si lo no dice expresamente no tiene cobertura en clínica. El ASEGURADO deberá consultar sus lugares autorizados en el plan de salud o consultar a la Central RIMAC.
66
COBERTURAS ODONTOLÓGICAS A) CHEQUEO ODONTOLÓGICO El beneficio de consulta odontológica se brindará verificando que figure en SITEDS. Se brinda de manera anual cubierto al 100% para todos los inscritos en la Póliza. Los procedimientos cubiertos son: • • • •
Consulta preventiva Profilaxis Aplicación de Flúor Odontograma
La cobertura será en clínicas autorizadas y centros odontológicos. B) ODONTOLOGÍA AMBULATORÍA El beneficio de consulta odontológica se brindará verificando que figure en SITEDS. Se cancelará un deducible por pieza dental tratada y terminada, más el coaseguro por el tipo de procedimiento realizado. Los procedimientos cubiertos son: • • • • • • • •
Examen dentario Profilaxis general Restauraciones (Amalgamas y Resinas) Endodoncias Exodoncias simples Apicectomías Pulpotomías Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. • Radiografías La cobertura se brinda en clínicas autorizadas y centros odontológicos.
67
MEDICINA FÍSICA El registro de pacientes en Medicina Física y Rehabilitación puede darse de las siguientes formas: A) CONSULTA AMBULATORIA Pagando deducible y coaseguro, no requiere interconsulta previa. B) CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA Cubierto al 100%, es necesaria la interconsulta del médico inicial que sustente la relación con el diagnóstico del accidente. El especialista de Medicina Física determina cuántas terapias necesita, a qué partes del cuerpo corresponde y con qué frecuencia se aplicarán. No existe un límite de terapias por consulta, se cubrirán las solicitadas por el médico tratante; siempre y cuando, tengan un sustento médico. La vigencia del registro debe ampliarse hasta culminar con las terapias indicadas en esa consulta.
CONSULTA MÉDICA
68
TERAPIAS
OBSERVACIONES
COBERTURA AMBULATORIA PAGA DEDUCIBLE
PAGA COASEGURO
NO NECESITA INTERCONSULTA
CONTINUACIÓN DE EMERG. AL 100%
CUBIERTAS AL 100%
NECESITA INTERCONSULTA DEL MEDIO INICIAL
SALUD MENTAL El beneficio de salud mental se brindará a los ASEGURADOS que cuenten con la cobertura cargada en SITEDS.
Atención Ambulatoria para los trastornos psicológicos o psiquiátricos en la niñez, adolescencia, la edad adulta y tercera edad. No incluye medicamentos, atención en emergencia ni hospitalizaciones. Diagnósticos: • • • • • • • •
Síntomas y signos que involucran el estado emocional (R45) Nerviosismo (R45.0) Inquietud y agitación (R45.1) Violencia física (R45.6) Tensión y estado de choque emocional, no especificado (R45.7) Otros síntomas y signos que involucran el estado emocional (R45.8) Hiperactividad (R46.3) Otros síntomas y signos que involucran la apariencia y comportamiento (R46.8)
69
COBERTURA DE MATERNIDAD Las atenciones de maternidad incluyen las siguientes coberturas:
ATENCIÓN POR MATERNIDAD coberturas disponibles
DD CONTROL PRENATAL * Diagnósticos Intercurrentes DD CONTROL POSTNATAL DD PARTO NORMAL DD PARTO MÚLTIPLE SIN COMPLICACIÓN
SIMPLE
DD PSICOPROFILAXIS DD PLANIFICACIÓN FAMILIAR DD CESÁREA EN CARENCIA (solo si el plan lo especifica) DD COMPLICACIONES DEL EMBARAZO AMB. DD ABORTO/AMENAZA DE ABORTO AMB. DD CESÁREA
COMPLEJA
DD COMPLICACIONES DEL EMBARAZO HOSP. DD ABORTO/AMENAZA DE ABORTO HOSP.
Aplica para titulares, cónyuges, hijas menores o mayores de 18 años y madre gestante del hijo extra-matrimonial (solo Capa Simple).
Excepto hijas <18 (se cubre solo Capa Simple) Hijas >18 (no se cubre)
70
CARENCIA EN MATERNIDAD El tiempo de carencia para maternidad es de diez (10) meses, teniendo en cuenta los siguientes casos:
71
CONTROL PRENATAL EN PLANES MÉDICOS EPS El esquema prenatal comprende controles prenatales (CPN), según CIRCULAR N° 0021-2015-UM, divididos de la siguiente manera: Periodo de Gestación
72
Consulta
De la semana 01 a la 27
01 consulta al mes
De la semana 28 a la 36
01 consulta quincenal
De la semana 36 a la 41
01 consulta semanal
0 - 1 Mes
1 - 2 Meses
2 - 3 Meses
3 - 4 Meses
• Semana 1 • Semana 2 • Semana 3 • Semana 4
• Semana 5 • Semana 6 • Semana 7 • Semana 8 • Semana 9
• Semana 10 • Semana 11 • Semana 12 • Semana 13
• Semana 14 • Semana 15 • Semana 16 • Semana 17 • Semana 18
4 - 5 Meses
5 - 6 Meses
6 - 7 Meses
7 - 8 Meses
• Semana 19 • Semana 20 • Semana 21 • Semana 22
• Semana 23 • Semana 24 • Semana 25 • Semana 26 • Semana 27
• Semana 28 • Semana 29 • Semana 30 • Semana 31
• Semana 32 • Semana 33 • Semana 34 • Semana 35 • Semana 36
8 - 9 Meses
Atenciones una vez al mes.
• Semana 37 • Semana 38 • Semana 39 • Semana 40 • Semana 41
Atenciones cada 15 días, si el médico lo solicita. Atenciones cada semana, si el médico lo solicita (puede incluir la semana 36).
Dentro de los controles prenatales se cubrirá: • Laboratorio: Perfil prenatal El perfil prenatal se tomará en la primera consulta prenatal que tenga la gestante en clínica; ya que, son los exámenes mínimos que necesita el ginecólogo para evaluar el estado de la gestante. • Farmacia Se cubren vitaminas: Ácido fólico, hierro y calcio. Se cubren en forma individual o en multivitamínicos que lo contengan. • Ecografías Se cubren tres (03) ecografías, una por trimestre gestacional. Las ecografías no son acumulables, es decir que, si la gestante no hizo uso de su beneficio en el primer trimestre no puede tomarse dos ecografías en el segundo trimestre.
LABORATORIO PERFIL PRENATAL Incluye: • • • • • • • •
Hemograma Glucosa Úrea Creatinina Grupo Sanguíneo y Factor RH VDRL Ex. Completo de Orina VIH
ECOGRAFÍAS TIPO : CANTITAD :
OBSTÉTRICAS 01 C/TRIMESTRE
* No se acumulan
FARMACIA Ácido fólico, hierro y calcio o multivitamínicos que los contengan.
73
DIAGNÓSTICOS INTERCURRENTES Los diagnósticos intercurrentes comprenden cuatro (04) diagnósticos específicos: • ITU – Infección del Tracto Urinario • Vulvovaginitis • Estreñimiento • Vómitos en el embarazo Se brindará cobertura y tratamiento integral para el diagnostico detectado, esto incluirá medicinas, exámenes auxiliares y consultas posteriores para lectura de resultados, todo bajo la cobertura prenatal (Capa Simple). Es decir, que si la ASEGURADA a la semana regresa para lectura de sus resultados estos deberán ser cubiertos según cobertura prenatal. Estas consultas no se consideraran como parte de los controles prenatales que le corresponden. Recordemos que este beneficio NO APLICA PARA EL GRUPO TELEFÓNICA.
SI DURANTE...
CONTROL PRENATAL
SE DETECTAN:
ITU VULVOVAGINITIS ESTREÑIMIENTO VÓMITOS DEL EMBARAZO DX. INTERCURRENTE
74
ES POSIBLE QUE...
RECIBA NUEVO CPN?
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO El beneficio de complicación del embarazo se aplicará según deducible y coaseguro verificados en SITEDS. Los siguientes pertenecen a los diagnósticos de complicación del embarazo:
Hiperemésis Gravídica: son los excesivos vómitos durante los primeros meses de gestación. Hemorragias del 1er, 2do y 3er trimestre: se consideran como parte de las complicaciones debido a que la gestante no debe sangrar en ningún momento del embarazo. Anemia en el Embarazo: considerando hemoglobina menor de 10. Este diagnóstico podría poner en riesgo la vida de la madre ante una cesárea y el desarrollo fetal durante todo el periodo de embarazo. HIE – Hipertensión Inducida por el Embarazo: tiene dos etapas preeclampsia, puede darse desde el inicio del embarazo o incluso al momento del parto y Eclampsia etapa en la gestante podría llegar a convulsionar por lo que se realiza una cesárea de emergencia. Diabetes Gestacional: diabetes inducida por el embarazo no tiene relación con antecedentes familiares de diabetes, luego del tratamiento post parto puede llegar a desaparecer. Implica problemas en el desarrollo fetal (macrosomía fetal). Amenaza de Parto Prematuro: cuando el parto se produce antes de las 36 semanas. Se necesitará una incubadora o UCI neonatal según sea el caso. Herpes Gestacional: enfermedad dermatológica que puede provocar un parto prematuro. Enfermedad Trombótica del Embarazo: es la tendencia a desarrollar coágulos en las venas y/o arterias. Una de las principales causas es la HTA (Hipertensión).
75
COBERTURA POST LEGRADO La cobertura post legrado será por treinta (30) días, todas las consultas que el médico ginecólogo solicite (debe ser el mismo ginecólogo que realizó el procedimiento). Se brindará cobertura bajo beneficio ABORTO/AMENAZA DE ABORTO, con deducibles y coaseguros según indique SITEDS.
76
CONTROL POST NATAL
El beneficio de control postparto se brindará en la misma clínica donde se atendió el parto o cesárea. Son 02 controles dentro de los 45 días posteriores al alumbramiento. Si el médico lo considera necesario puede incluir farmacia (Vitaminas: ácido fólico, hierro, calcio ó multivitamínicos que los contengan). De requerir algún examen auxiliar o farmacia adicional se debe ser autorizado por la Central de RIMAC.
77
PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA Programa para proporcionar información necesaria para que llegado el día del parto, los futuros padres puedan evitar el estrés que genera la incertidumbre y disfrutar del momento más importante de sus vidas.
El programa consiste en siete (07) sesiones, algunas teóricas y otras prácticas, donde la pareja se preparará para poder tomar las decisiones adecuadas respecto al embarazo, parto, postparto, cuidado del recién nacido y lactancia materna. El ginecólogo brindará la orden para empezar las clases de psicoprofilaxis. Se realiza en proveedores autorizados que se encuentran detallados en el plan, debes verificar en SITEDS.
78
CONTROL DE NIÑO SANO El Control de Niño Sano (CNS) cubre una consulta mensual hasta que el niño cumpla el primer año de vida. Si fuera necesario y como excepción, en los primeros 30 días de nacido el bebé podrá ingresar a 2 CNS: A los 07 días y a los 30 días (Circular N°0013-2015-UM). Puede acudir a cualquier clínica dentro de su plan de salud, no necesariamente en la clínica dónde nació el bebé. Durante los treinta (30) primeros días de nacido el bebé puede pasar la consulta como CNS con el beneficio postnatal de la mamá. Pasados los treinta (30) días el bebé deberá figurar en el SITEDS (Circular: N°0017-2015-UM). El último CNS debería ser hasta el día del primer cumpleaños, sin embargo, para casos especiales se podrá permitir la atención hasta el año 07 días como máximo. No requiere llamar a RIMAC. No cubre farmacia ni exámenes auxiliares. Para consulta ambulatoria, atención por emergencia y hospitalización durante los treinta (30) primeros días de nacido debemos llamar a la Central RIMAC para solicitar una autorización.
79
BENEFICIO DE CIRCUNCISIÓN En el caso de los recién nacidos puede incluirse dentro de la cobertura del parto de la madre (no importa el motivo o la patología), pero debe realizarse cuando el menor se encuentra hospitalizado junto con la madre, es decir, antes del alta. En cualquier otro caso, el procedimiento de la circuncisión será cubierto en caso de fimosis adquirida (no fisiológica o congénita que es normal); farafimosis, balanopostitis recurrente e ITU recurrente.
80
VACUNAS E INMUNIZACIONES El beneficio de vacunas e inmunizaciones se aplicará si el plan de salud lo contempla; por lo que, debemos verificar en SITEDS. Se necesita orden médica vigente para la aplicación, la cual es brindada por el pediatra dentro del CPN o en consulta ambulatoria con pediatría. Las clínicas autorizadas que frecuentemente están en el plan son : • • •
Clínica Internacional de Lima. Clínica Stella Maris. Centro de Vacunación de Clínica Javier Prado.
VACUNAS E INMUNIZACIONES - CIL/ CSM / CENTRO DE VACUNACIÓN - CJP HOMBRES Y MUJERES VACUNAS
RECIEN NACIDO
2 MESES
4 MESES
6 MESES
7 MESES
8 MESES
12 MESES
15 MESES
18 MESES
4 AÑOS
GESTANTES
60 AÑOS A+
BCG (Antituberculosis) HEPATITIS B (HvB) POLIO (Oral) PENTAVALENTE (DPT + Hemófilus inf + Hep B) DPT (Difteria + Tos Convulsiva + Tétanos) NEUMOCOCO INFLUENZA (Contra la gripe) ROTAVIRUS SARAMPIÓN + RUBEOLO + PAPERAS DT (Difteria + Tétano) AMA (Fiebre Amarilla) EN ZONAS ENDÉMICAS
81
Adicional a ello contamos con dos proveedores, los cuales son Laboratorios: • •
Suiza Lab. Best Service.
Con ellos tenemos convenio para cubrir las siguientes vacunas:
VACUNAS E INMUNIZACIONES-OTROS CENTRO DE VACUNACIÓN HOMBRES Y MUJERES VACUNAS
RECIÉN NACIDO
2 MESES
4 MESES
6 MESES
12 MESES
18 MESES
BCG (Antituberculosis) POLIO (Oral) DPT (Difteria + Tos Convulsiva + Tétanos) SARAMPIÓN PAPERAS RUBEOLA DT (Difteria + Tétanos)
*Vacuna NEUMOCOCO: solo para mayores de 60 años y en Best Service.
82
4 AÑOS
12 AÑOS
COBERTURA ONCOLÓGICA El Titular, derechohabientes legales u opcionales inscritos en la Póliza gozarán de la cobertura para casos de cáncer. Para los planes de salud que tengan la cobertura oncológica, la terapia biológica será cubierta de acuerdo a las condiciones y topes del plan de salud. Inicio de la Cobertura Se inicia cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo de cáncer (neoplasia maligna), demostrado por: • Resultado anátomopatológico, esto incluye todos los diagnósticos (incluido cáncer al ovario). Esta cobertura cubre lo siguiente: Oncología Ambulatoria: Consultas médicas especializadas, quimioterapia, exámenes, procedimientos médicos especiales, así como la cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del cáncer. Oncología Hospitalaria y de Emergencia: Consultas médicas especializadas, quimioterapia, cirugías y hospitalización, exámenes y procedimientos médicos especiales, así como cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del cáncer. Radioterapia, cirugía oncológica, imagenología y PETSCAN: Se brindará cobertura de acuerdo a la red de proveedores detallada en el plan de salud. Terapia Biológica en Cáncer: Se brindará exclusivamente vía delivery a domicilio y solamente para los tipos de cáncer y estado clínico detallados por la Food and Drugs Administration (FDA) o de acuerdo a las guías de manejo oncológico del NCCN y NCI vigentes al momento de la atención. Incluye: factores estimulantes de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la Tirosin Kinasa, inhibidores del proteosoma, antiangiogénicos. Esta cobertura no ampara lo siguiente: • Cuando el cáncer sea una enfermedad preexistente a la afiliación al plan de salud. • Tratamientos en el extranjero. • Costo de órganos y tejidos trasplantados ni los gastos relacionados al trasplante de los mismos. • Tratamientos experimentales ni medicamentos oncológicos no aprobados por la FDA (Food and Drug Administration – www.fda.gov) o de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN vigentes al momento de la atención, ni las complicaciones por la utilización de los mismos. • Medicamentos oncológicos no comercializados a nivel nacional. • Exámenes, diagnósticos y procedimientos terapéuticos no disponibles a nivel nacional. 83
REFERENCIAS A ESSALUD Recordemos que al estar inscritos en EPS no perdemos la cobertura en ESSALUD para casos de carencia, preexistencias o cuando se agota la Suma Asegurada. Este beneficio solo aplica al titular y derechohabientes legales (cónyuge, hijos menores de 18 años o mayores de 18 años con certificado de discapacidad de ESSALUD). Para realizar la referencia a ESSALUD, debemos llamar a la central de RIMAC e informar del caso teniendo en cuenta los siguientes datos:
• • • • • •
Nombre y apellido del paciente. Tipo de Póliza (EPS, nombre de la empresa para la cual labora). Carencias, preexistencias. Edad. Diagnóstico. Nombre del médico tratante y número celular (se comunicarán directamente con él).
Adicional a ello, debemos contar con los formatos de referencia correctamente llenos.
84
BENEFICIO DE LATENCIA En caso de desempleo el titular y sus derechohabientes legales (cónyuge, hijos menores de 18 años, hijos mayores de 18 años con certificado de discapacidad emitido por ESSALUD) tendrán derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud según lo especificado en el plan de salud. Los BENEFICIARIOS deberán contar con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, a EsSalud en los últimos tres años precedentes al cese, acogiéndose a dos meses de periodo de latencia por cada cinco meses de aportación de acuerdo al cuadro que a continuación detallamos y con coberturas a cargo de EsSalud y de la EPS según corresponda:
PERIODOS APORTADOS EN LOS 3 AÑOS PRECEDENTES AL CESE
TOTAL DEL PERIODO DE LA LATENCIA
COBERTURA DE CAPA SIMPLE (POR RIMAC EPS) Y CAPA COMPLEJA (POR ESSALUD)
COBERTURA DE CAPA COMPLEJA DE MATERNIDAD (POR ESSALUD)
De 5 a 9 meses De 10 a 14 meses De 15 a 19 meses De 20 a 24 meses De 25 a 29 meses 30 o más meses
2 meses 4 meses 6 meses 8 meses 10 meses 12 meses
Primer mes 2 primeros 3 primeros 4 primeros 5 primeros 6 primeros
Segundo mes 2 siguientes 3 siguientes 4 siguientes 5 siguientes 6 siguientes
Procedimientos para tramitar la cobertura por latencia • Recabar el “Certificado por Latencia (desempleo)” emitido por EsSalud. • Presentar en las Oficinas de Atención al Cliente de RIMAC EPS el original y copia de los siguientes documentos: • • • •
Solicitud de inscripción para el beneficio de latencia (proporcionada en la Plataforma de RIMAC). Certificado de latencia (desempleo) otorgado por EsSalud. Documento de identidad. Certificados de trabajo y/o liquidación de beneficios.
Una vez realizado el trámite, RIMAC EPS procederá a entregar la constancia de latencia. • En caso de una atención solo deberás presentar tu DNI. • Solo podrás atenderte en la relación de clínicas entregada al momento de solicitar el periodo de latencia. No aplica beneficio de cesárea en carencia, programa crónicos: Dislipidemia (Capa Compleja).
85
COBERTURA HOSPITALARIA El beneficio hospitalario tendrá deducibles y coaseguros según el plan del ASEGURADO, lo cual podemos verificar en SITEDS. Para el caso de Telefónica del Perú la cobertura hospitalaria será vía RECUPERO; lo cual quiere decir que las cartas de garantía serán emitidas al 100%, el ASEGURADO no pagará nada en clínica, salvo los gastos no cubiertos. El total del deducible y coaseguro correspondiente a la atención serán descontados por planilla al titular de la Póliza. Recuerda que contamos con médicos y enfermeras concurrentes, quienes tienen como función estar al pendiente de la evolución de los pacientes RIMAC, que el tratamiento recibido tenga relación con el diagnóstico, las CG aprobadas y los gastos hospitalarios. Contamos con dos opciones para el beneficio Hospitalario: Hospitalario por Tratamiento: no cuenta con atención post hospitalario. Hospitalario por Cirugía: cuenta con atención ambulatorio postoperatorio.
COBERTURA AMBULATORIO POST OPERATORIO.CONTROLES POST OPERATORIOS PACIENTE ES OPERADO EN CLÍNICA (Cirugía Ambulatoria u Hospitalaria) TODAS LAS ATENCIONES QUE NECESITEN CON EL MÉDICO QUE OPERÓ DURANTE LOS 30 DIAS POSTERIORES AL ALTA Cobertura: AMBULATORIA POST-OPERATORIO
Telefónica no tiene beneficio ambulatorio postoperatorio, ellos pasan como consulta ambulatoria con deducible y coaseguro.
86
El beneficio ambulatorio postoperatorio aplica tanto para cirugías ambulatorias como hospitalarias y será válido por treinta (30) días calendario desde el momento del alta. El ASEGURADO puede pasar todas las consultas que el médico tratante solicite durante esos treinta (30) días. Las consultas serán con el médico o médicos que participaron en la cirugía, teniendo cobertura tanto para farmacia como para exámenes auxiliares y/o procedimientos que tengan relación con la cirugía realizada. La cobertura será de acuerdo a lo que indica el SITEDS, en algunos casos al 100% en otros casos con un deducible y coaseguro. La cobertura de CG no aplica para Ambulatorio postoperatorio. Terminados los treinta (30) días el ASEGURADO pasará ahora como consulta ambulatoria, no aplica ampliación del tiempo señalado.
HABITACIONES EN HOSPITALIZACIÓN La elección de la habitación será en base al plan de salud del ASEGURADO. Para el caso del Grupo Telefónica, aplicará lo siguiente: EPS:
Habitación Personal (Titular, cónyuge e hijos) Habitación Bi-Personal (Padres) PAMF: Habitación Bi-Personal (Titular, cónyuge, hijos y padres) Recordemos que la cobertura hospitalaria para padres de telefónica es solo hasta los 85 años (según la Póliza: 84 años, 11 meses, 29 días)
87
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTES Beneficio basado en la Circular N° 0035-2010-UM. Se cubre alimentación para un (01) acompañante por paciente durante el periodo que dure el internamiento, la cobertura se brindará de acuerdo al SITEDS. No está sujeta a coaseguros y deducibles para los planes que cuenten con dicho beneficio. •
Hospitalización por diagnóstico oncológico. Aplica sin importar la edad del paciente.
•
Hospitalización por otros diagnósticos. Aplica solo si el paciente es: Menor de 18 años o mayor de 60 años (no aplica dentro de la cobertura de maternidad)
Incluye 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena (costo acordado S/.21 + IGV por comida). Servicio vía crédito.
88
LIQUIDACIÓN DE GASTOS HOSPITALARIOS.Para tramitar el alta de un paciente hospitalizado debemos tener en cuenta lo siguiente: • La cobertura de emergencia se mantiene, es decir, si fue al 100% el paciente no paga nada por los gastos incurridos durante su estancia en el tópico de emergencia. • Deducible Hospitalario: depende de lo que indique el SITEDS. • Coaseguro: depende de lo que indique el SITEDS. • Gastos No Cubiertos (GNC): medicamentos o exámenes que no se encuentren en relación con el diagnóstico de hospitalización o que son exclusiones de la Póliza. Te mostramos un ejemplo: Coberturas del ASEGURADO Emergencia S/ 0 al 100% Hospitalaria 1 día de habitación al 90% Costo de Habitación en la Clínica “X” : S/ 300
Gasto Hospitalario: 3,200.00 GNC: 250.00 Deducible: 300.00 _________________________ Sub total: 2,650.00 Coaseguro (10%): 265.00
PAGOS DEL ASEGURADO GNC: 250.00 Deducible: 300.00 Coaseguro (10%): 265.00 _________________________ Total (Sin IGV):
815.00
Entonces: Calculemos el Coaseguro: Gastos Hospitalarios (-) Gastos no cubiertos (-) Deducible = Sub total A este subtotal se le aplica el porcentaje de coaseguro.
¿Qué pagaría el ASEGURADO? Los Pagos a cargo del Asegurado sería la suma de estos 3 factores + IGV: • GNC • Deducible • Coaseguro ¿Cuánto se facturará a RIMAC? (Excepto los Paquetes Quirúrgicos, que se facturarán según convenio) (+) Los gastos de emergencia (+) Subtotal de Gastos hospitalarios (-) Coaseguro A este resultado se aplica el IGV. 89
90
RIMAC SEGUROS Los productos de RIMAC Seguros se encuentran diseñados como paquetes o a solicitud del empleador y se venden como Seguro Individual o Seguro Grupal (empresas). Las Pólizas de RIMAC Seguros se encuentran supervisadas por la SBS (Superintendencia de Banca Seguros y AFP). Los productos de RIMAC Seguros se dividen en: ASISTENCIA MÉDICA INDIVIDUAL (AMI): Modulares: Seguros Individuales diseñados como paquete que vienen con condiciones generales, coberturas y precios definidos que no se pueden cambiar. Corporativas: Pólizas Individuales, tomadas por personas naturales o jurídicas a través de un bróker. El ASEGURADO lo adquiere de manera individual y puede tener el mismo o diferente plan que otro ASEGURADO.
Pólizas que vende RIMAC directamente o a través de un bróker a una persona o grupo familiar y que NO se pueden modificar
Cubre al TITULAR y sus DEPENDIENTES Permanencia: ESPOSA: Sin límite de edad Hijos: Menores de 26 años **Excepto SALUD DE ORO
CONDICIONES PARA SER ASEGURADO: TITULAR: Persona incorporada como tal en esta Póliza siempre y cuando no haya cumplido los setenta y un (71) años al momento de la inscripción y cumpla con los demás requisitos de asegurabilidad. ASEGURADO DEPENDIENTE: a) Al cónyuge o concubino del ASEGURADO TITULAR, siempre y cuando no haya cumplido los setenta y un (71) años al momento de su inscripción. b) A los hijos reconocidos o legalmente adoptados del ASEGURADO TITULAR, siempre que no hayan cumplido los veinticuatro (24) años de edad al momento de la inscripción. ** No permite afiliación de hijos
91
Las limitaciones de edad, tanto para el ASEGURADO TITULAR como para su cónyuge o concubino solo serán de aplicación en el momento de la inscripción, no existiendo limitación alguna de edad para la permanencia en la Póliza. El límite de permanencia para los hijos como ASEGURADOS DEPENDIENTES será al cumplir los veintiséis (26) años. En los casos que la edad límite se cumpla en el transcurso de la vigencia, la exclusión automática se producirá al término de dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de la ASEGURADORA.
Para gozar del beneficio que otorga esta Póliza, se requerirá siempre que los ASEGURADOS, TITULAR y DEPENDIENTES, residan permanentemente en el Perú, un total de nueve meses durante el año de vigencia. Están exceptuados de esta limitación los hijos dependientes menores de veintiséis (26) años, que cursen estudios a tiempo completo en el extranjero, siempre que se encuentren inscritos como tales en los registros de la ASEGURADORA. El CONTRATANTE y/o ASEGURADO deberán completar el formulario “Hijos dependientes estudiantes en el extranjero” que proporciona la ASEGURADORA. ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA (AMC): Pólizas grupales, tomadas por las empresas para sus trabajadores a través de un bróker y diseñadas bajo las condiciones solicitadas por el empleador. Los ASEGURADOS tienen el mismo número de Póliza, pero pueden tener diferentes planes. El pago de las Primas lo realiza la misma empresa.
Pólizas que vende RIMAC directamente o a través de un bróker y que se pueden modificar a solicitud del cliente (EMPRESA) Cubre a los trabajadores y sus familias. ESPOSA: Sin límite de edad. HIJOS: Dependiendo del acuerdo inicial. Existen Pólizas que tienen PLAN PADRES. Existen Pólizas que tienen PLAN JUBILADOS.
92
PRODUCTOS AMI: Salud Preferencial
Seguro Oncológico Integral
Full Salud
Cobertura mundial ambulatoria y hospitalaria.
RIMAC Seguros te presenta una nueva opción para el tratamiento del Cáncer.
Atención en nuestra red de clínicas y con tu médico de preferencia.
Salud Red Médica
Salud Red Médica Clásica
Salud Red Médica Provincia
Plan complejo que te brinda atenciones ambulatorias, hospitalarias y de emergencias.
Te brinda atenciones ambulatorias, hospitalarias y de emergencias.
Atención completa en la red de clínicas afiliadas de tu provincia y red preferente Lima.
Salud Red Médica Hospitalaria
Salud Red Preferente
Salud de Oro
Atenciones hospitalarias y cirugías ambulatorias en la red de clínicas.
Atenciones ambulatorias, hospitalarias y de emergencias en la Red de la Clínica Internacional.
Es un seguro que lo protege de por vida con excelentes ventajas y coberturas.
93
COBERTURAS Y BENEFICIOS ESPECIALES POR PRODUCTO: Salud Preferencial y Full Salud: Cuentan con cobertura dentro y fuera del territorio nacional. Además: REEMBOLSO MÉDICO A DOMICILIO SERVICIO DE AMBULANCIA ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA VACUNAS CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ONCOLOGÍA TRANSPLANTE DE ÓRGANOS ENFERMEDADES EPIDÉMICAS SIDA GASTOS DE SEPELIO ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN POR CIRUGÍA PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE NECESARIAS COBERTURA DE CRIOPRESERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS NO PROFESIONALES TRASLADO AÉREO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
Las especificaciones varían para Salud Preferencial y Full Salud, el ASEGURADO debe verificar el condicionado respectivo.
Salud Red Médica y Salud Red Médica Clásica: Cuentan con cobertura dentro y fuera del territorio nacional. Además: MÉDICO A DOMICILIO SERVICIO DE AMBULANCIA ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA VACUNAS CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ONCOLOGÍA ENFERMEDADES EPIDÉMICAS GASTOS DE SEPELIO ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN POR CIRUGÍA PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE NECESARIAS DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS NO PROFESIONALES TRASLADO AÉREO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
Las especificaciones varían entre Red Médica y Red Médica Clásica, el ASEGURADO debe verificar el condicionado respectivo.
94
Red Salud Preferente: Cobertura dentro del territorio nacional. Además: SERVICIO DE AMBULANCIA VACUNAS CHEQUEO MÉDICO PREVENTIVO ONCOLOGÍA GASTOS DE SEPELIO
ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO PRÓTESIS INTERNAS QUIRÚRGICAMENTE NECESARIAS
El ASEGURADO debe revisar especificaciones del condicionado respectivo.
95
BENEFICIO EMERGENCIA (MÉDICA – ACCIDENTAL) La atención en emergencia iniciará verificando: Cobertura en clínica Carencias Preexistencias
Todos los ASEGURADOS de Pólizas AMI/AMC deben figurar en SITEDS para poder brindar la cobertura. De no contar con cobertura en clínica, por Ley de Emergencia, se atenderá al ASEGURADO hasta la estabilización y luego se coordinará su traslado a una clínica donde cuente con cobertura. Recuerda que AMI tiene Pólizas con Carencias Generales por lo que no se cubrirán atenciones de Emergencia Médica. En caso de Emergencia Accidental RIMAC exonera la Carencia y el asegurado recibirá atención y además la Continuación de Emergencia. En el caso que el ASEGURADO sufra un asalto, la atención se considerará Emergencia Accidental y según Circular N° 0003 – 2014 – UM. No es necesario que presenten la denuncia policial para la atención en Emergencia (la Circular aplica solo para EPS, AMI, AMC).
96
COBERTURA EMERGENCIA ACCIDENTAL Es una emergencia producto de una acción fortuita, repentina y violenta, ajena a las intenciones del ASEGURADO y producida por un agente externo. La cobertura de Emergencia Accidental se aplicará aunque el ASEGURADO se encuentre en periodo de carencia. El médico tratante determinará si se trató de una Emergencia Accidental; de ser así, le corresponde el beneficio de Continuación de Emergencia Accidental.
CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACCIDENTAL DD Paciente sufre accidente. DD Pasó solo emergencia en mi clínica y fue dado de alta. DD Dentro de las 48 hrs. del evento. DD Se cubre el beneficio solo en la misma clínica en la que se atendió la emergencia.
g TRATAMIENTO AL 100% POR 90 DÍAS Incluye la especialidad del accidente, las interconsultas relacionadas y exámenes sin CG Cobertura: CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACC
INCLUYE LOS ACCIDENTES OCURRIDOS EN CARENCIA Seguros: Tiene 10 días de Continuación de Emergencia. EPS: Tiene 90 días de Continuación de Emergencia.
97
El beneficio de Continuación de Emergencia Accidental será por noventa (90) días contando desde el día ocurrido el accidente. Se cubrirán todas las atenciones (consultas / interconsultas) con las especialidades relacionadas al diagnóstico del accidente y será solo en la misma clínica donde se atendió la emergencia. Puede ser con otro médico tratante pero de la misma especialidad por la cual fue atendido en el Tópico de Emergencia. La cobertura mencionada, dentro de este periodo, será cubierta al 100% para las siguientes intervenciones: Controles Ambulatorios. Exámenes de laboratorio de control. Exámenes radiológicos de control. Sesiones de Terapia Física. Retiro de puntos. Retiro de yeso.
No incluye hospitalizaciones o cirugía ambulatoria derivada del accidente. No se cubren aparatos ortopédicos ni ortésicos, tales como: cabestrillos, collarines, muletas, entre otros. Si el ASEGURADO pasa del Tópico de Emergencia a Hospitalización, sea para tratamiento o para cirugía, pierde automáticamente el beneficio de Continuación de Emergencia; siendo atendido bajo beneficio Hospitalario por Tratamiento u Hospitalario por Cirugía con sus respectivos deducibles y coaseguros.
98
COBERTURA EMERGENCIA MÉDICA Si el médico tratante indica que se trata de una Emergencia Médica, debemos verificar en SITEDS la cobertura que aplicaremos para dicha atención. La Emergencia Médica no cuenta con beneficio de Continuación Ambulatoria; es decir, que al volver para sus controles deberá ser bajo beneficio ambulatorio. Para casos de AMI, tenemos cuatro (04) diagnósticos de emergencia médica que se cubrirán aunque el ASEGURADO se encuentre en carencia: ACV – Accidente Cerebro Vascular. Torsión Testicular. Infarto al Miocardio. Apendicitis.
Al terminar la atención en el área de emergencia debemos indicarle al paciente lo siguiente: Informe cobertura y cuál es el deducible y coaseguro a cancelar (si fuera necesario). Devolver el DNI. Entregar recetas y/o indicaciones médicas. Explicar el sistema de Atención Ambulatoria (Citas / Por orden de llegada). Cobertura por la que será atendido (Emergencia Accidental/Urgencia). Recalcarle que debe traer su DNI para la atención ambulatoria.
99
CHEQUEO PREVENTIVO ANUAL El Examen Preventivo está orientado a pacientes que se encuentran sanos, si refiere de alguna molestia, se deberá diferir el examen. En el anexo de prevención del plan de salud del ASEGURADO figuran todos los exámenes que se cubren bajo este beneficio, los cuales también pueden verificarse en SITEDS:
El chequeo preventivo es tanto para el titular de la Póliza como para todos los derecho habientes inscritos en la misma, sean legales (cónyuge, hijos menores de 18 años o mayores de 18 con certificado de discapacidad) u opcionales (hijos mayores de 18 hasta los 25 años 11 meses 29 días y los padres del titular). La cobertura es según lo que indique SITEDS para cada uno de los ASEGURADOS del grupo familiar y se aplica una vez al año. Se realiza en proveedores autorizados según se especifique en la Póliza.
100
Protocolo AMI - RED PREFERENTE / CORP. REHDER / FFVV RED PREFERENT
HOMBRES MENORES DE 50 AÑOS
MUJERES MENORES DE 50 AÑOS
EVALUACIÓN MÉDICA HEMOGLOBINA GLUCOSA COLESTEROL TOTAL EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
EVALUACIÓN MÉDICA HEMOGLOBINA GLUCOSA COLESTEROL TOTAL EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EVALUACIÓN GINECOLÓGICA (INCLUYE EXAMEN DE MAMA Y PAP)
HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS
MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS
EVALUACIÓN MÉDICA HEMOGLOBINA GLUCOSA COLESTEROL TOTAL SANGRE EN HECES PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO) EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
EVALUACIÓN MÉDICA HEMOGLOBINA GLUCOSA COLESTEROL TOTAL SANGRE EN HECES EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EVALUACIÓN GINECOLÓGICA (INCLUYE EXAMEN DE MAMA Y PAP)
PROVEEDORES Y COSTOS DEPENDEN DEL PLAN (VERIFICAR SITEDS)
101
PROTOCOLO AMI – PREFERENCIAL/FULL SALUD/RED SALUD MÉDICA VARONES PRUEBAS
EVALUACIÓN POR PEDIATRÍA
<18a
DAMAS
18-40a
40-49a
50-64a
>65a
18-40a
40-49a
50-59a
>60a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
EVALUCIÓN POR MEDICINA CARDIOVASCULAR EVALUACIÓN POR CARDIOLOGÍA PRUEBA DE ESFUERZO DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (F-P)
X
MAMOGRAFÍA BILATERAL
X
EXP. ECOG. ABDÓMEN COMP (abdom. y pélvica) LABORATORIO - HEMOGRAMA COMPLETO (HB, HTO)
X
X
X
X
X
X
X
X
- GLUCOSA
X
X
X
X
X
X
X
X
- ACIDO ÚRICO
X
X
X
X
X
X
X
X
- COLESTEROL TOTAL
X
X
X
X
X
X
X
X
- HDL
X
X
X
X
X
X
X
X
- TRIGLICÉRIDOS
X
X
X
X
X
X
X
X
- EXAMEN COMPLETO ORINA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA
X
X
X
X
PAPANICOLAOU
X
X
X
X
- HEMOGLOBINA
X
- ANTIG. PROSTAT. ESPEC. / PSA GINECOLOGÍA
OFTALMOLOGÍA EX. OFTALMOLÓGICO, INCLUYE FONDO DE OJO, DESCARTE DE GLAUCOMA, EXAMEN EXTERNO DEL OJO, AGUDEZA VISUAL Y MEDICIÓN DE VISTA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ODONTOGRAMA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FLUORIZACIÓN A MENORES DE 13 AÑOS
X
COLONOSCOPÍA DIAGNÓSTICA
X
X
X
X
COLONOSCOPÍA TERAPÉUTICA
X
X
X
X
X
X
X
X
ODONTOLOGÍA
GASTROENTEROLOGÍA
NUTRICIÓN EVALUACIÓN POR NUTRICIÓN DENSITOMETRÍA
102
X
X
X
X
X
PROTOCOLO AMI – CHEQUEO ONCOLÓGICO (RED PREFERENTE)
HOMBRES MENORES DE 50 AÑOS EVALUACIÓN MÉDICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS EVALUACIÓN MÉDICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO) THEVENON HECES X 3
MUJERES MENORES DE 50 AÑOS EVALUACIÓN MÉDICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PAP MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS EVALUACIÓN MÉDICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PAP MAMOGRAFÍA MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS
PROVEEDORES Y COSTOS DEPENDEN DEL PLAN (VERIFICAR SITEDS)
EVALUACIÓN MÉDICA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX THEVENON HECES X 3 PAP MAMOGRAFÍA
103
BENEFICIO OFTALMOLÓGICO A) CHEQUEO PREVENTIVO El chequeo preventivo se aplica cuando no existe ninguna molestia de tipo patológica en los ojos. Se realiza una vez al año cubierto al 100%. Incluye exámenes preestablecidos, los cuales se pueden verificar en SITEDS. No aplica para Telefónica del Perú. CHEQUEO PREVENTIVO • • • •
OJO SANO ANUAL AL 100% - COBERTURA: PREVENCIÓN OFTALMOLÓGICA INCLUYE EXÁMENES PREESTABLECIDOS EN CENTROS OFTALMOLÓGICOS Y CLÍNICAS AUTORIZADAS
B) CONSULTA OFTALMOLÓGICA Para brindar la cobertura de Consulta Oftalmológica, basta con revisar en SITEDS que el ASEGURADO tenga cobertura ambulatoria y le brindamos el pase de atención. En el caso de Telefónica del Perú, para poder brindarle cobertura ambulatoria con Oftalmología, debe decir en SITEDS: OFTALMOLOGÍA AMBULATORIA. Si no dice expresamente, no tiene cobertura en clínica.
CONSULTA AMBULATORIA • • •
OJO CON MOLESTIAS Y/O SÍNTOMAS CONSULTA AMBULATORIA EN TODOS LOS LUGARES AUTORIZADOS MEDICINAS Y EXÁMENES CANCELANDO COASEGURO Para ellos debe decir OFTALMOLÖGICA
104
CONSULTA ODONTOLÓGICA El beneficio de consulta odontológica se brindará verificando que figure en SITEDS. Se cancelará un deducible por pieza dental tratada y terminada, más el coaseguro por el tipo de procedimiento realizado. Los procedimientos cubiertos son: • • • • • • • • •
Examen dentario. Profilaxis general. Restauraciones (Amalgamas y Resinas). Endodoncias. Exodoncias simples y complejas. Apicectomías. Pulpotomías. Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. Radiografías.
La cobertura se brinda en clínicas autorizadas y centros odontológicos.
CHEQUEO ODONTOLÓGICO El beneficio de chequeo odontológico se brindará verificando que figure en SITEDS. Se brinda de manera anual cubierto al 100% para todos los inscritos en la Póliza. Los procedimientos cubiertos son: • Consulta preventiva. • Profilaxis. • Aplicación de flúor (la edad de aplicación de flúor depende de lo que indique el SITEDS). • Odontograma. La cobertura será en clínicas autorizadas y centros odontológicos.
105
MEDICINA FÍSICA El beneficio de Medicina Física y Rehabilitación aplica: a) Consulta: pagando deducible y coaseguro, no requiere interconsulta previa. b) Continuación de Emergencia: cubierto al 100%, si requiere interconsulta previa que sustente la relación con el diagnóstico del accidente. El fisiatra indica cuántas terapias, a qué partes del cuerpo y con qué frecuencia se aplicarán. No existe un límite de terapias por consulta. Se cubrirán las solicitadas por el médico tratante; siempre y cuando, tengan un sustento médico. La vigencia del registro debe ampliarse hasta culminar con las terapias indicadas en esa consulta.
CONSULTA MÉDICA
106
TERAPIAS
OBSERVACIONES
COBERTURA AMBULATORIA PAGA DEDUCIBLE
PAGA COASEGURO
NO NECESITA INTERCONSULTA
CONTINUACIÓN DE EMERG. AL 100%
CUBIERTAS AL 100%
NECESITA INTERCONSULTA DEL MEDIO INICIAL
BENEFICIO DE MATERNIDAD
El beneficio de maternidad incluye las siguientes coberturas:
ATENCIÓN POR MATERNIDAD coberturas disponibles
DD CONTROL PRENATAL * Diagnósticos Intercurrentes DD CONTROL POSTNATAL DD PARTO NORMAL DD PARTO MÚLTIPLE SIN COMPLICACIÓN
CAPA SIMPLE
DD PSICOPROFILAXIS DD PLANIFICACIÓN FAMILIAR DD CESÁREA EN CARENCIA DD COMPLICACIONES DEL EMBARAZO AMB. DD ABORTO/AMENAZA DE ABORTO AMB. DD CESÁREA DD COMPLICACIONES DEL EMBARAZO HOSP.
CAPA COMPLEJA
DD ABORTO/AMENAZA DE ABORTO HOSP.
Aplica para titulares, cónyuges e hijas menores o mayores de 18 años.
Excepto hijas <18 (se cubre solo capa simple) Hijas >18 (no se cubre)
107
CARENCIA EN MATERNIDAD: El tiempo de carencia para maternidad es de dieciocho (18) meses, teniendo en cuenta los siguientes casos:
AMI 18 meses
AMC de acuerdo al plan (verificar SITEDS)
• SI LA ASEGURADORA VIENE DE OTRA PÓLIZA • APLICA CONDICIONES DE LA PÓLIZA MENOR
• LAS CONDICIONES DE LAS COBERTURAS SE DEBEN VERIFICAR EN LAS OBSERVACIONES DE SITEDS
Recordemos que la carencia en maternidad para AMI aplica para todas las coberturas (CPN, Aborto/ Amenaza de Aborto, Complicaciones del Embarazo, Parto, Cesárea, Psicoprofilaxis Obstétrica) excepto las Pólizas AMC Espejo de EPS para quienes se aplicará la diferenciación de Maternidad Capa Simple y Capa Compleja. Durante la carencia solo recibirá atenciones de Capa Simple.
108
CONTROL PRENATAL EN AMI Y AMC ESPEJO DE EPS: El esquema prenatal comprende controles prenatales (CPN), según CIRCULAR N° 0021-2015-UM, divididos de la siguiente manera: Periodo de Gestación
Consulta
De la semana 01 a la 27
01 consulta al mes
De la semana 28 a la 36
01 consulta quincenal
De la semana 36 a la 41
01 consulta semanal
0 - 1 Mes
1 - 2 Meses
2 - 3 Meses
3 - 4 Meses
• Semana 1 • Semana 2 • Semana 3 • Semana 4
• Semana 5 • Semana 6 • Semana 7 • Semana 8 • Semana 9
• Semana 10 • Semana 11 • Semana 12 • Semana 13
• Semana 14 • Semana 15 • Semana 16 • Semana 17 • Semana 18
4 - 5 Meses
5 - 6 Meses
6 - 7 Meses
7 - 8 Meses
• Semana 19 • Semana 20 • Semana 21 • Semana 22
• Semana 23 • Semana 24 • Semana 25 • Semana 26 • Semana 27
• Semana 28 • Semana 29 • Semana 30 • Semana 31
• Semana 32 • Semana 33 • Semana 34 • Semana 35 • Semana 36
8 - 9 Meses
Atenciones una vez al mes.
• Semana 37 • Semana 38 • Semana 39 • Semana 40 • Semana 41
Atenciones cada 15 días, si el médico lo solicita. Atenciones cada semana, si el médico lo solicita (puede incluir la semana 36).
109
CONTROL PRENATAL EN AMI – AMC ESPEJO DE EPS: Dentro de los controles prenatales se cubrirá: • Laboratorio: Perfil Prenatal El Perfil Prenatal se tomará en la primera consulta Prenatal que tenga la gestante en clínica; ya que, son los exámenes mínimos que necesita el ginecólogo para evaluar el estado de la gestante. • Farmacia Se cubren vitaminas: ácido fólico, hierro y calcio. Se cubren en forma individual o en multivitamínicos que lo contengan. • Ecografías Se cubren tres (03) ecografías, una por trimestre gestacional. Las ecografías no son acumulables, es decir que, si la gestante no hizo uso de su beneficio en el primer trimestre, no puede tomarse dos ecografías en el segundo trimestre.
LABORATORIO PERFIL PRENATAL Incluye: • • • • • • • •
Hemograma Glucosa Úrea Creatinina Grupo Sanguíneo y Factor RH VDRL Ex. Completo de Orina VIH
ECOGRAFÍAS TIPO : CANTITAD :
OBSTÉTRICAS 01 P/ TRIMESTRE*
* No se acumulan
FARMACIA Ácido fólico, hierro y calcio o multivitamínicos que los contengan.
110
DIAGNÓSTICOS INTERCURRENTES Los diagnósticos intercurrentes comprenden cuatro (04) diagnósticos específicos: • ITU – Infección del Tracto Urinario • Vulvovaginitis • Estreñimiento • Vómitos en el embarazo Se brindará cobertura y tratamiento integral para el diagnóstico detectado, esto incluirá medicinas, exámenes auxiliares y consultas posteriores para lectura de resultados, todo bajo la cobertura Prenatal (Capa Simple). Es decir, que si la ASEGURADA a la semana regresa para lectura de sus resultados estos deberán ser cubiertos según Cobertura Prenatal. Estas consultas NO se considerarán como parte de los 13 controles Prenatales que le corresponden. Recordemos que este beneficio para todas AMI y AMC excepto GRUPO TELEFÓNICA.
SI DURANTE...
CONTROL PRE NATAL
SE DETECTAN:
ES POSIBLE QUE...
¿RECIBA NUEVO CPN?
ITU VULVOVAGINITIS ESTREÑIMIENTO VÓMITOS DEL EMBARAZO DX. INTERCURRENTE
CONTROL PRE NATAL EN AMC: El CPN en AMC dependerá del tipo de plan del ASEGURADO, debemos verificar en todos los casos la pestaña OBSERVACIONES GENERALES del SITEDS.
111
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO (AMI/AMC)
El beneficio de Complicación del Embarazo se aplicará según deducible y coaseguro verificados en SITEDS. Los siguientes pertenecen a los diagnósticos de Complicación del Embarazo:
Hiperemésis Gravídica: son los excesivos vómitos durante los primeros meses de gestación. Hemorragias del 1er, 2do y 3er trimestre: se consideran como parte de las complicaciones debido a que la gestante no debe sangrar en ningún momento del embarazo. Anemia en el Embarazo: considerando hemoglobina menor de 10. Este diagnóstico podría poner en riesgo la vida de la madre ante una cesárea y el desarrollo fetal durante todo el periodo de embarazo. HIE – Hipertensión Inducida por el Embarazo: tiene dos etapas: Pre – Eclampsia, puede darse desde el inicio del embarazo o incluso al momento del parto, y Eclampsia, etapa en cual la gestante podría llegar a convulsionar por lo que se realiza una cesárea de emergencia. Diabetes Gestacional: diabetes inducida por el embarazo no tiene relación con antecedentes familiares de diabetes, luego del tratamiento postparto puede llegar a desaparecer. Implica problemas en el desarrollo fetal (macrosomía fetal). Amenaza de Parto Prematuro: cuando el parto se produce antes de las 36 semanas. Se necesitará una incubadora o UCI neonatal según sea el caso. Herpes Gestacional: enfermedad dermatológica que puede provocar un parto prematuro. Enfermedad Trombótica del Embarazo: es la tendencia a desarrollar coágulos en las venas y/o arterias. Una de las principales causas es la HTA (Hipertensión).
112
CONTROL POST PARTO (AMI/AMC) El beneficio de Control Postparto se brindará en la misma clínica donde se atendió el parto o cesárea. Se brindarán dos (02) consultas dentro de los 45 días post parto, es decir, se contabiliza desde el día del nacimiento del bebé. Incluye Farmacia (Vitaminas: ácido fólico, hierro, calcio y los Multivitamínicos que los contengan). De requerir algún examen auxiliar o farmacia adicional se debe ser autorizado por la Central de RIMAC.
113
PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (AMI/AMC) Programa para proporcionar información necesaria para que llegado el día del parto, los futuros padres puedan evitar el estrés que genera la incertidumbre y disfrutar del momento más importante de sus vidas.
El programa consiste en siete (07) sesiones, algunas teóricas y otras prácticas, donde la pareja se preparará para poder tomar las decisiones adecuadas respecto al embarazo, parto, posparto, cuidado del recién nacido y lactancia materna. El ginecólogo brindará la orden para empezar las clases de Psicoprofilaxis. Debemos verificar la cobertura en SITEDS.
114
CONTROL DE NIÑO SANO (AMI/AMC) El Control de Niño Sano (CNS) cubre una consulta mensual hasta que el niño cumpla el primer año de vida. Si fuera necesario y como excepción, en los primeros 30 días de nacido el bebé podrá ingresar a 2 CNS: a los 07 días (sin figurar en el sistema) y a los 30 días (debe estar inscrito obligatoriamente). Circular N°0013-2015-UM. Puede acudir a cualquier clínica dentro de su plan de salud, no necesariamente en la clínica donde nació el bebé. Durante los siete (7) primeros días de nacido, el bebé puede pasar la consulta como CNS con el beneficio Control Niño Sano de la mamá. Pasado este plazo, el bebé deberá figurar en el SITEDS (Circular: N°0017-2015-UM). El último CNS debería ser hasta el día del primer cumpleaños, sin embargo, para casos especiales se podrá permitir la atención hasta el año y siete (7) días como máximo. No requiere llamar a RIMAC. De no contar con esta condición y si el ASEGURADO nos brinda la información que se realizaron los trámites de inclusión, le sugerimos que se comunique a la Central de Consultas RIMAC para constatar el estado de su trámite. No cubre farmacia ni exámenes auxiliares.
115
VACUNAS E INMUNIZACIONES El beneficio de Vacunas e Inmunizaciones se aplicará si el plan de salud lo contempla; por lo que, debemos verificar en SITEDS. Se necesita orden médica vigente para la aplicación, la cual es brindada por el pediatra dentro del CPN o en consulta ambulatoria con pediatría. De tener cobertura, la misma se dará en: •
Centro de Vacunación de Clínica Javier Prado: el esquema base es el que se muestra a continuación, pudiendo tener cobertura para otras vacunas específicas de cada Póliza.
VACUNAS E INMUNIZACIONES - CIL/ CSM / CENTRO DE VACUNACIÓN - CJP HOMBRES Y MUJERES VACUNAS
RECIEN NACIDO
2 MESES
4 MESES
6 MESES
7 MESES
8 MESES
12 MESES
15 MESES
18 MESES
4 AÑOS
BCG (Antituberculosis) HEPATITIS B (HvB) POLIO (Oral) PENTAVALENTE (DPT + Hemófilus inf + Hep B) DPT (Difteria + Tos Convulsiva + Tétanos) NEUMOCOCO INFLUENZA (Contra la gripe) ROTAVIRUS SARAMPIÓN + RUBÉOLA + PAPERAS DT (Difteria + Tétano) AMA (Fiebre Amarilla) EN ZONAS ENDÉMICAS
* Vacuna NEUMOCOCO: solo para mayores de 60 años y en Best Service.
116
GESTANTES
60 AÑOS A+
COBERTURA ONCOLÓGICA El titular y los dependientes inscritos en la Póliza gozarán de la cobertura para casos de cáncer, de acuerdo a lo estipulado en el Plan de Beneficios de cada Póliza. Inicio de la Cobertura Se inicia cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo de cáncer (neoplasia maligna), demostrado por: • A través de un resultado anátomo–patológico, esto incluye todos los diagnósticos (incluido cáncer al ovario). Esta cobertura cubre lo siguiente:
Gastos por diagnósticos clínicos y terapéuticos.
•
Tratamientos y cirugías incurridos en un centro médico especializado para tratamiento del cáncer.
•
Para la evaluación de los procedimientos y medicamentos relacionados al tratamiento del cáncer, se tomará como referente las guías aprobadas por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), los mismos que además deben estar sustentados en Medicina Basada en Evidencia Nivel “II A” o mayor.
•
Para la cobertura de terapia en fase de investigación en cáncer, se dará cobertura para los estudios clínicos (Clinical Trials) de fases II y III, en este caso la COMPAÑÍA otorgará una cobertura con un deducible igual al beneficio detallado en el Plan de Beneficios, con un copago a cargo del ASEGURADO del 40%.
117
BENEFICIO HOSPITALARIO (POR CIRUGÍA – POR TRATAMIENTO) El beneficio hospitalario tendrá deducibles y coaseguros según el plan del ASEGURADO, lo cual podemos verificar en SITEDS. Para el caso de Telefónica del Perú, la cobertura hospitalaria será vía RECUPERO; lo cual quiere decir que las cartas de garantía serán emitidas al 100%, el ASEGURADO no pagará nada en clínica, salvo los gastos no cubiertos. El total del deducible y coaseguro correspondiente a la atención serán descontados por planilla al titular de la Póliza. Recuerda que contamos con médicos y enfermeras concurrentes, quienes tienen como función estar al pendiente de la evolución de los pacientes RIMAC, que el tratamiento recibido tenga relación con el diagnóstico, las CG aprobadas y los gastos hospitalarios. Contamos con dos opciones para el beneficio Hospitalario: • Hospitalario por Tratamiento: no cuenta con atención post Hospitalario. • Hospitalario por Cirugía: cuenta con atención Ambulatorio Post Operatorio.
COBERTURA AMBULATORIO POST OPERATORIO CONTROLES POST OPERATORIOS PACIENTE ES OPERADO EN CLÍNICA (Cirugía Ambulatoria u Hospitalaria) TODAS LAS ATENCIONES QUE NECESITEN CON EL MÉDICO QUE OPERÓ DURANTE LOS 30 DÍAS POSTERIORES AL ALTA EN LA MISMA CLÍNICA EN LA CUAL SE REALIZÓ LA CIRUGÍA. Cobertura: AMBULATORIA POST-OPERATORIO
Telefónica no tiene beneficio Ambulatorio Post Operatorio, ellos pasan como Consulta Ambulatoria con deducible y coaseguro.
118
El beneficio Ambulatorio Postoperatorio aplica tanto para cirugías ambulatorias como hospitalarias siempre y cuando se realicen en sala de operaciones; y será válido por treinta (30) días calendario desde el momento del alta. El asegurado puede pasar todas las consultas que el médico tratante solicite durante esos treinta (30) días. Las consultas serán con el médico o médicos que participaron en la cirugía, teniendo cobertura tanto para Farmacia como para exámenes auxiliares y/o procedimientos que tengan relación con la cirugía realizada. La cobertura será de acuerdo a lo que indica el SITEDS, en algunos casos al 100%, en otros casos con un deducible y coaseguro. La cobertura de CG no es la misma para Ambulatorio Post Operatorio, verificar SITEDS en todos los casos. Terminados los treinta (30) días el asegurado pasará ahora como Consulta Ambulatoria, no aplica ampliación del tiempo señalado. Telefónica del Perú no cuenta con el beneficio Ambulatorio Post Operatorio, ellos pasan como Consulta Ambulatoria cancelando su deducible y coaseguro.
HABITACIONES EN HOSPITALIZACIÓN La elección de la habitación será en base al plan de salud del ASEGURADO. Para el caso de Telefónica del Perú, aplicará lo siguiente: Habitación Bipersonal: titulares, cónyuge, hijos, padres. Recordemos que la cobertura hospitalaria para padres de Telefónica es solo hasta los 85 años (según la póliza: 84 años, 11 meses, 29 días).
119
LIQUIDACIÓN DE GASTOS HOSPITALARIOS Para tramitar el alta de un paciente hospitalizado debemos tener en cuenta lo siguiente: • La cobertura de Emergencia se mantiene, es decir, si fue al 100% el paciente no paga nada por los gastos incurridos durante su estancia en el Tópico de Emergencia. • Deducible Hospitalario: depende de lo que indique el SITEDS. • Coaseguro: depende de lo que indique el SITEDS. • Gastos No Cubiertos (GNC): medicamentos o exámenes que no se encuentren en relación con el diagnóstico de Hospitalización o que son exclusiones de la póliza. Te mostramos un ejemplo: Coberturas del Asegurado Emergencia S/ 0 al 100% Hospitalaria 1 día de habitación al 90% Costo de Habitación en la Clínica “X” : S/ 300
Gasto Hospitalario: 3,200.00 GNC: 250.00 Deducible: 300.00 _________________________ Sub total: 2,650.00 Coaseguro (10%): 265.00
PAGOS DEL ASEGURADO GNC: 250.00 Deducible: 300.00 Coaseguro (10%): 265.00 _________________________ Total (Sin IGV):
815.00
Entonces: Calculemos el Coaseguro: Gastos Hospitalarios (-) Gastos no cubiertos (-) Deducible = Sub total A este Subtotal se le aplica el porcentaje de coaseguro. ¿Qué pagaría el ASEGURADO? Los pagos a cargo del ASEGURADO sería la suma de estos 3 factores + IGV: • GNC • Deducible • Coaseguro ¿Cuánto se facturará a RIMAC? (Excepto los Paquetes Quirúrgicos, que se facturarán según convenio) (+) Los gastos de emergencia (+) Subtotal de Gastos Hospitalarios (-) Coaseguro A este resultado se aplica el IGV. 120
REEMBOLSO HOSPITALARIO El beneficio de reembolso aplica solo para algunas Pólizas; por lo que se debe corroborar en el plan de salud. Para todos los casos de reembolso deberá presentarse un formato de Reembolso, el cual deberá estar firmado por el médico tratante. Hospitalario por Cirugía: • Recibo por honorarios profesionales original detallado por procedimiento y costos individuales por cada médico. • Reporte operatorio. • Informe de anatomía patológica. • Relación de medicamentos, insumos y equipos usados con costos detallados. • Pre-liquidación de la clínica, que debe constar que no se está facturando el cobro de honorarios médicos salvo que el reembolso sea por la totalidad de los servicios recibidos (incluyendo Honorarios Médicos). Hospitalario por Tratamiento: • Informe médico detallando el tratamiento recibido. • Tiempo de hospitalización (cantidad de días). • Consultas e interconsultas realizadas especificando médico tratante y fechas.
121
122
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR) Es un seguro obligatorio (Ley No. 26790) que se rige de acuerdo a las Normas Técnicas del D.S. 003-98-SA del 14 de Abril de 1998. Este seguro otorga cobertura por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores, empleados y obreros cuyas labores son consideradas de alto riesgo de conformidad con el texto antes citado. Este tipo de Póliza no tiene carencia, la cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del contrato y tanto las condiciones de cobertura como las prestaciones serán iguales para todos los trabajadores, cualquiera que fuere su nivel remunerativo, contando con la atención al 100% hasta el alta o la indemnización del paciente. Las coberturas de atención médica (Gastos de Curación) pueden ser vía crédito o vía reembolso.
ACCIDENTE DE TRABAJO Se considera accidente de trabajo, a toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina o violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo. Durante la ejecución de órdenes de la entidad empleadora o bajo su autoridad aún cuando se produzca fuera del centro y de las horas de trabajo.
El accidente de trabajo debe ser reportado por el trabajador dentro de los 5 días ocurrido el accidente, si se acerca posterior a los 5 días, en estos casos se debe solicitar autorización por parte de RIMAC para la atención como una emergencia.
123
ENFERMEDAD PROFESIONAL: Se entiende como enfermedad profesional a todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, causadas por agentes físicos, químicos o biológicos. La activación de la cobertura por SCTR Salud requiere que exista el diagnóstico de enfermedad profesional con una base técnica de relación causa – efecto . El descarte de enfermedad profesional no forma parte de la cobertura de SCTR Salud.
¿CUÁLES SON LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES? 1.
Neumoconiosis causada por polvos minerales esclerógenos (silicosis, antracosilicosis, asbestosis y silicosis tuberculosis, siempre que la silicosis sea una causa determinada de incapacidad o muerte).
2.
Enfermedades causadas por el berilio (giucinio), fósforo, magnesio, cromo, arsénico, mercurio, plomo o sus compuestos tóxicos, entre otros.
3.
Los expuestos a radiaciones ionizantes, entre otros.
LAS SIGUIENTES EMPRESAS DEBEN CONTAR CON SCTR La totalidad de los trabajadores del centro de trabajo de riesgo en el cual se desarrollan las actividades de riesgo, sean administrativos u obreros, eventuales, temporales o permanentes. De acuerdo al Anexo 5 del D.S. 009-97-SA las siguientes empresas se encuentran obligadas: • Cooperativas de Trabajadores • Contratistas • Subcontratistas • Empresas de mano de obra • Empresas de Servicios Especiales
124
ACTIVIDADES CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO Actividades de Riesgo: > Pesca
> Productos derivados del petróleo y carbón fabricación de plásticos
> Producción de petróleo > Extracción de minerales metálicos > Extracción de otros minerales > Fabricación de tabaco
> Construcción
> Industria de la madera > Fabricación de sustancias químicas industriales otras
> Fabricación de productos metálicos > Electricidad, gas y vapor
> Industria del cuero
de
> Fabricación básica de hierro y acero
> Construcción de maquinarias
> Fabricación de textiles
> Fabricación químicas
> Fabricación de otros productos minerales
sustancias
> Transporte aéreo > Servicios médicos, odontológicos, otros servicios de sanidad y veterinaria > Actividad portuaria
> Refinerías de petróleo
¿QUÉ NO CUBRE EL SCTR? • Trayecto de ida o retorno del centro laboral. • Accidentes provocados. • Incumplimiento de orden laboral específica. • Actividades deportivas (aunque se desarrollen dentro del centro laboral). • Accidentes que sucedan durante vacaciones, permisos, licencias. • Accidentes ocurridos bajo el consumo de de drogas y/o alcohol. • Guerra, desastres naturales. • Tratamientos médicos que no contribuyen al recupero de la salud.
125
¿CÓMO SE DIVIDE EL SCTR?
SCTR SALUD: Brinda las siguientes coberturas: • •
Prevención, referente a salud ocupacional. Atención médica en caso de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, todo lo referente a gastos de curación, terapias y prótesis, ambulancias, evacuaciones y/o traslados.
Cobertura al 100%, hasta el alta o indemnización del paciente.
SCTR PENSIÓN: Brinda las siguientes coberturas: • •
Indemnizaciones, por sepelio. Pensiones, por renta temporal o invalidez temporal, pensión o indemnización por invalidez permanente total o parcial y pensión de sobrevivencia.
Según Ley si un ASEGURADO es declarado inválido permanente sea parcial o total sus atenciones médicas deben ser canalizadas a través de ESSALUD .
126
¿CUÁNDO SE ACTIVA EL SCTR? Se activa cuando sucede un accidente de trabajo o se presenta un certificado de enfermedad profesional.
ATENCIÓN POR EMERGENCIA Para proceder con la atención de un paciente SCTR se debe considerar lo siguiente:
1.
Solicitar la Declaración de Accidentes SCTR firmado y sellado por la empresa contratante. En caso de no contar con este y de estar en condición de vigente, el proveedor de salud debe comprometer al paciente de alguna manera a regularizarlo en un plazo no mayor de 24hrs. (no podemos dar instrucción de retener un DNI).
2.
Verificar en SITEDS la vigencia, si se encuentra vigente se procede con la atención. En caso el ASEGURADO se encuentre inactivo, se deberá llamar al call center Rimac 411-1111 para confirmar si procede la atención, de ser así te brindarán un código de autorización.
127
CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACCIDENTAL Se debe presentar los siguientes documentos por cada atención ambulatoria:
1.
DNI y declaración de accidentes SCTR debidamente sellado y firmado por la empresa contratante, consignando siempre datos de la empresa, del trabajador, fecha y detalle del accidente. Una vez registrada la declaración tiene validez de 7 días para la realización de los exámenes auxiliares (laboratorio e imágenes)
2.
Orden de Interconsulta emitida por el médico tratante, si es que se solicita cambio de especialidad.
Las continuaciones incluyen: Consulta ambulatoria (especialidad en relación al diagnóstico del accidente de trabajo, de preferencia con el mismo médico tratante). Interconsultas con las especialidades que tengan relación con el diagnóstico del accidente de trabajo. Exámenes auxiliares (Rx, TAC, TEM y todos los que tengan relación con el accidente de trabajo). Farmacia. Terapia física(todas las que sean necesarias relacionadas al diagnóstico). Material ortopédico (previo trámite de CG).
128
CAMBIO DE CLÍNICA En caso un ASEGURADO decida cambiar de médico / clínica deberá comunicarlo al área de siniestros adjuntando solicitud de atención médica SCTR debidamente llenada, firmada y sellada por la empresa, además especificar en qué establecimiento médico recibió la atención inicial y el establecimiento al cual quiere dirigirse. Esta autorización solo deberá ser solicitada por el cliente si la atención médica se brindará posterior a los 5 días calendarios de ocurrido el accidente (periodo para que el cliente realice el reporte del siniestro según condicionado de Póliza). Una vez que se confirme que procede lo solicitado, el ASEGURADO se acercará al centro médico de su elección portando: • DNI • Solicitud de atención médica SCTR debidamente llenada, firmada y sellada por su EMPLEADOR. • Documentos que sustenten las atenciones médicas recibidas en el establecimiento inicial (copia Simple)
RIMAC CUBRE TRASLADO DE ASEGURADO EN LOS SIGUIENTES CASOS: El servicio de traslado o evacuación no figura como cobertura en las normas técnicas de SCTR, RIMAC lo brinda como un beneficio adicional a la póliza y se brinda en la etapa aguda de la emergencia:
1.
Cuando por producto de la lesión no puede ser trasladado en un vehículo común y tiene que ser trasladado en un vehículo especializado, ambulancia o el que requiera.
2.
Cubierto en la etapa aguda del accidente, cuando el proveedor no cuenta con la capacidad resolutiva y tiene que ser derivado a otro proveedor.
3.
Cuando es derivado a un establecimiento que no forma parte de nuestra red y tiene que ser derivado a un proveedor nuestro. Para los tres casos las coordinaciones es directamente llamando a nuestra central de emergencias ALÓ RIMAC.
Capacidad resolutiva: Se refiere a cuando la clínica cuenta con los equipos e implementos necesarios para atender al ASEGURADO.
ATENCIONES FUERA DE FECHA: Cuando un ASEGURADO solicite por primera vez atención médica luego de vencido el plazo para reportar accidentes de trabajo (5 días calendario desde la ocurrencia) se deberá solicitar la autorización respectiva al área de siniestros de RIMAC antes de acercarse a algún establecimiento médico a fin de confirmar si el caso configura como accidente de trabajo según Normas Técnicas SCTR. Se adjunta datos de las analistas de siniestros a quienes se deberá reportar el caso mediante el envío de la Solicitud de Atención Médica SCTR debidamente llenada, sellada y firmada por el empleador. - Srta. Milvia Cavero. Teléfono: 411-1000 anexo 1190. Email: mcavero@rimac.com.pe. RPM: #713340 129
CARTAS DE GARANTÍA (CG): El trámite de CG se basará en la circular N° 0018 – 2014 – UM. Los trámites de CG son realizados por el personal de clínica asignado, en ningún caso intervienen los familiares del paciente ni representantes de la empresa del mismo, se realizarán a través de la página web: http://www.rel.rimac.com.pe/ si el ASEGURADO figura vigente, en los casos que el ASEGURADO no figure en sistema se tramitará vía correo: cartagarantia@rimac.com.pe El horario regular de trabajo en el área de cartas de garantía es de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. (las revisiones de auditoría administrativa para este tipo de Pólizas se realizan en este horario).
Para tramitar cg, debemos adjuntar declaración de accidentes de sctr debidamente llena, con firma y sello en original. Verificar que la información contenida en la solicitud de CG debe ser: clara, completa, oportuna, exacta y relevante de acuerdo al caso a fin de facilitar la evaluación por auditoría médica y administrativa, de no cumplirse con estos requisitos la solicitud podrá ser observada, rechazada o anulada. Toda solicitud de carta de garantía debe incluir la siguiente información de manera imprescindible: • • • • • • • •
Datos generales del afiliado. Diagnóstico presuntivo o definitivo. Procedimiento médico a realizarse. Presupuesto. Tiempo de enfermedad. Antecedentes médicos y quirúrgicos. Orden e informes médicos. Resultados de exámenes auxiliares que sustentes la solicitud.
Si la CG se encuentra observada, tenemos el plazo de dos (02) horas para subsanar la observación (y poder cumplir con la oferta de tres (03) horas para la emisión de CG.)
130
En caso de ampliaciones la información, debe ser actualizada con los cambios presentados en la evolución del tratamiento médico o quirúrgico del paciente. El presupuesto debe detallar los montos por rubros. Es importante para la evaluación respectiva especificar en detalle los insumos y/o equipos especiales (alto costo, nueva tecnología, no tarifados, etc.). En el caso de que la atención médica tenga más de un beneficio autorizado (por ejemplo: Prótesis y Hospitalización Quirúrgica), es necesario que cada uno cuente con su propia carta de garantía y sea facturado por separado a fin de evitar devoluciones del expediente.
131
AMPLIACIÓN DE CG: Cuando se solicite una ampliación, se deberá consignar el número de carta de garantía original. Solo se requiere solicitar ampliaciones por montos superiores a S/ 1000.00 (incluido IGV) en los casos hospitalarios. En los casos ambulatorios (no incluye sepelio) solo se requiere solicitar ampliaciones de cartas de garantía cuando la diferencia entre lo solicitado inicialmente y lo facturado (incluido IGV) exceda el 20% del monto aprobado inicialmente. En todos los casos en que se solicite ampliación, se deberá adjuntar a la solicitud la documentación sustentadora que corresponda.
CAMBIO DE CG: El proveedor debe solicitar una nueva carta de garantía cuando el tipo de atención autorizado inicialmente haya sufrido una modificación (por ejemplo: una atención hospitalaria por tratamiento que pasa a una hospitalización por cirugía, etc. Los beneficios no se pueden combinar). En todos los casos, se debe adjuntar la información que justifique el cambio de carta de garantía.
132
Procedimientos que requieren CG por ser con orden externa: Actualmente contamos con nuevos códigos para solicitar CG con órdenes externas (quiere decir que no pasaron la consulta en nuestra clínica), para ello ingresaremos según corresponda:
432
PROCEDIMIENTO MÉDICO CON CARTA DE GARANTÍA
434
LABORATORIO CON CARTA DE GARANTÍA
435
RADIOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
436
MAMOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
437
TACH CON CARTA DE GARANTÍA
438
DENSITOMETRÍA ÓSEA CON CARTA DE GARANTÍA
439
ECOGRAFÍA CON CARTA DE GARANTÍA
440
TAC CON CARTA DE GARANTÍA
133
Requieren Carta de Garantía los siguientes Exámenes y Procedimientos:
•
Todos los casos de atención hospitalaria y sepelio.
•
Tomografía por emisión de positrones (PET SCAN).
•
Resonancia magnética (RMN).
• Tomografía retinal heildelberg (HRT), polarimetría de barrido láser (GDx), pentacam, ocular response analyzer (ORA), visante OCT. •
Perfusión miocárdica, Spect.
•
Angiografía arterial y venosa.
•
Cateterismo cardiaco y procedimientos de cardiología invasiva.
• Colangiopancreatografía
retrógrada
endoscópica,
PHmetría-manometría
y
cápsula
endoscópica. •
Electroencefalograma digital y mapeo cerebral.
• Polisomnografías. •
Cámara hiperbárica.
•
Cirugías ambulatorias con costo mayor a S/ 500.00 (Incluido IGV).
• Para el registro de la solicitud de estas cirugías se deberá utilizar el código 433
•
Excimer láser, inyecciones intravítreas.
(CIRUGÍA AMBULATORIA CON CARTA DE GARANTÍA). • Hemodiálisis. •
Paquetes quirúrgicos.
•
Radiología invasiva, biopsias dirigidas.
•
Vertebroplastía, Nucleoplastía.
•
Colocación y costo de Prótesis, implantes, injertos o transplantes.
• Litotricia. •
Medicamentos indicados en el Anexo 1 con requisito de carta de garantía.
• Para el registro de la solicitud de estos medicamentos se deberá utilizar el código 232 (MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN CARTA DE GARANTÍA).
• Procedimientos y exámenes en centros especializados de apoyo al diagnóstico o con órdenes de otros proveedores.
134
No requieren Carta de Garantía los siguientes procedimientos:
•
Exámenes de laboratorio y patología, captura híbrida.
• Endoscopías diagnósticas y terapéuticas (digestivas, respiratorias y génito-urinarias), a excepción de PCRE, pHmetría-manometría y cápsula endoscópica. •
Mamografías y radiografías en general.
•
Ecografías y eco doppler en general.
• Densitometrías. • Tomografías (TAC, TACH, TEM), gammagrafías, excepto cuando son realizados en Centros Especializados o con órdenes de otros proveedores. •
Procedimientos cardiológicos no invasivos (ergometría, holter, MAPA, Eco doppler, etc.).
•
Pruebas para alergia.
•
Sesiones de terapia física, rehabilitación cardiaca.
•
Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias, nebulizaciones.
•
Electro encefalograma convencional, electromiografía, punción lumbar.
•
Potenciales evocados, videoelectronistagmografía.
•
Exámenes oftalmológicos y otorrinolaringológicos convencionales, retinofluoresceinografía.
• Exámenes oftalmológicos de imagen como: Tomografía de Coherencia Optica (OCT), Perimetría computarizada. • Procedimientos de cirugía ambulatoria con costo menor a S/ 500.00, cauterizaciones, aplicación de nitrógeno líquido, infiltraciones cutáneas. •
Uroflujometría, urodinamia.
•
Artrocentesis e infiltraciones articulares, colocación y retiro de yesos, vendajes, tracción.
• Ambulancia. •
Procedimientos odontológicos.
•
Farmacia (excepto lo indicado en el anexo 1 con requisito de carta de garantía).
•
Exámenes y Procedimientos no tarifados.
135
Hospitalización: POST EMERGENCIA Si el ASEGURADO tuvo atención autorizada en emergencia y es necesario hospitalizarlo ya sea por tratamiento o por cirugía no se requiere de nueva autorización, se brinda atención. Debemos realizar el trámite de CG a la brevedad posible.
PROGRAMADA 1. 2.
Durante atenciones ambulatorias el médico tratante da orden de hospitalización por diagnósticos relacionados con el accidente. Se debe tramitar carta de garantía y una vez aprobada ésta se procede con la programación de la hospitalización (tratamiento/cirugía)
Se debe tener presente que en los siguientes casos se debe gestionar siempre un carta de garantía:
> Hospitalización > Cirugías ambulatorias > Exámenes de alto costo (RM, TEM, etc.) > Procedimientos > Prótesis > Material ortopédico 136
137
ACCIDENTES PERSONALES El producto Accidentes Personales se divide en dos grandes bloques: 1. Accidentes Personales de Estudiantes 2. Accidentes Personales de No Estudiantes Ambas Pólizas tienen coberturas y condiciones específicas
ACCIDENTES PERSONALES DE ESTUDIANTES La Póliza de Accidentes de Estudiantes se subdivide a su vez en: a) Accidentes de Estudiantes b) Accidentes de Estudiantes SAGA
accidentes personales de estudiantes
estudiantes
138
estudiantes saga
ACCIDENTES DE ESTUDIANTES Es un seguro contratado por entidades educativas (nidos, colegios, institutos, universidades), para cubrir los accidentes de sus alumnos. En algunos casos incluye la cobertura de personal docente y administrativo hasta los 65 años. Vigencia: semestral, trimestral, cuatrimestral, anual. Las coberturas que brinda son: • Gastos de curación por accidente: cubre la emergencia y las continuaciones de tratamiento, así como las hospitalizaciones, cirugías o terapias de rehabilitación que se requieran. La cobertura finaliza con cualquiera de estos casos: Alta médica del paciente, Consumir el total de la Suma Asegurada contratada, ó Término de vigencia de la Póliza sin renovación**
• • • • • • •
Indemnización por invalidez permanente parcial o total por accidente. Indemnización por muerte accidental. Gastos de sepelio por muerte accidental. Atención las 24 horas del día. Accidentes dentro y fuera de las instalaciones del centro educativo. Se debe reportar el accidente dentro de las primeras 48 horas de ocurrido. Accidente Odonto/Oftalmológico: se porta dentro de las primeras 24 horas.
El ASEGURADO debe presentar DNI y la Declaración de Accidentes de Estudiantes debidamente llenada, sellada y firmada por el representante de la entidad educativa. Solo para los casos de emergencia, la clínica puede imprimir este documento desde nuestra web: www.rimac.com.pe en cuyo caso se obviará el sello y firma. Recordemos que para la continuación ambulatoria se requiere una declaración por cada consulta médica.
**Para los casos de fin de vigencia, la admisionista deberá contactar a la Central de Rimac para confirmar si la Póliza fue renovada, si la respuesta es positiva procede la atención, y para los casos en que no haya sido así el ASEGURADO (o su apoderado) deben solicitar un informe médico del estado actual del paciente y el plan de trabajo pendiente al tratante para enviarlo a Auditoría Rimac y que se evalúe la aprobación. No olvides revisar siempre el botón OBSERVACIONES del SITEDS para verificar las Condiciones Particulares de las Pólizas
139
EXCLUSIONES DE LA PÓLIZA
ACCIDENTES OCURRIDOS A CAUSA DE:
Lesiones, accidentes o enfermedades preexistentes
Práctica de deportes notariamente peligrosos
Accidentes ocurridos bajo el efecto de alcohol y/o drogas
Actos que infrinjan las leyes vigentes
Lesiones autoinflingidas, peleas o riñas
Conducción de motocicletas sin licencia o sin el uso de elementos de seguridad
• En el caso de riñas/peleas: Se cubren riñas en niños hasta 11 años o que se encuentren cursando el sexto grado de primaria. • Se cubren accidentes debido a asaltos, debiendo presentar la denuncia policial para proceder con la atención. *Esta es una muestra de las exclusiones más consultadas, la lista total está disponible en SITEDS y en la Póliza del ASEGURADO.
140
BENEFICIO EMERGENCIA ACCIDENTAL La Póliza de Accidentes de Estudiantes solo cubre atenciones en emergencia debido a accidentes. La cobertura siempre debe verificarse en SITEDS, no es al 100% para todos los casos, podría existir pago de deducible y/o pago de coaseguro.
Atención en Emergencia PACIENTE SUFRE ACCIDENTE. PUEDE OCURRIR DENTRO O FUERA DEL CENTRO EDUCATIVO. DEBE ATENDERSE DENTRO DE LAS 48 HRS DE OCURRIDO EL EVENTO. ACCIDENTE ODONTO OFTALMO: DEBE ATENDERSE DENTRO DE LAS 24 HRS DE OCURRIDO EL EVENTO. ATENCIÓN SEGÚN LO QUE INDIQUE EL SITEDS DEDUCIBLE POR EVENTO EN ALGUNOS CASOS. DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE ESTUDIANTES: * DEBERÁ TENER FIRMA Y SELLO ORIGINAL DEL COLEGIO. * SOLO PARA ATENCIÓN EN EMERGENCIA PUEDE IMPRIMIRSE A TRAVÉS DE LA WEB DE RIMAC (www.rimac.com.pe).
LOS CASOS
141
CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA ACCIDENTAL DDEn la misma clínica dónde se atendió. DDCobertura según SITEDS. DDIncluye atenciones con la especialidad que atendió la emergencia, interconsultas relacionadas con el diagnóstico del accidente y exámenes auxiliares. DDRequisitos: Declaración de Accidentes de Estudiantes con firma y sello original del centro educativo.
COBERTURAS ESPECIALES INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
- CHEF.
PARA ALUMNOS DE ESCUELAS DE GASTRONOMÍA
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA/OFTALMOLÓGICA - POR ACCIDENTE
SI TIENE ESTRICTA RELACIÓN CON EL ACCIDENTE. SOLO HASTA LA ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE. CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA EN CENTROS
PICADURAS DE INSECTOS
CUBRE EN ALERGIAS, EXCEPTO LAS INFECCIOSAS. VACUNAS
CASOS DE ENFERMEDADES
ANTITETÁNICA: SOLO CUBRE PRIMERA DOSIS. ANTIRRÁBICA: LA DOSIS QUE INDIQUE EL
YESO ACRÍLICO
SE CUBRE SEGÚN PERTINENCIA MÉDICA. CIRCULAR Nro. 0044 - 2011.
No se cubre material ortopédico (férulas, muletas, etc). No se cubre pinchazos con agujas contaminadas, en el caso de alumnos de ciencias de la salud.
142
BENEFICIO HOSPITALARIO POR TRATAMIENTO / POR CIRUGÍA Se cubrirán las hospitalizaciones derivadas del accidente sufrido por el alumno o maestro. Debemos verificar siempre en SITEDS para brindar la cobertura. Para esta cobertura debemos tramitar una Carta de Garantía (CG), ingresando el presupuesto, orden médica y Declaración de Accidentes de Estudiantes, denuncia policial en caso de accidente de tránsito, robo o cualquier ilícito penal.
HOSPITALARIO POR CIRUGÍA /TRATAMIENTO SE CUBRIRÁ LAS HOSPITALIZACIONES QUE SEAN PRODUCTO DEL ACCIDENTE. COBERTURA SEGÚN SITEDS. REQUISITOS: - DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE ESTUDIANTES. - CARTA DE GARANTÍAS. COBERTURA: HOSPITALARIO POR CIRUGÍA HOSPITALARIO POR TRATAMIENTO
143
APOYO PARCIAL PARA CASOS DE HOSPITALIZACIÓN (EMERGENCIA MÉDICA) El beneficio aplica solo para los siguientes diagnósticos; siempre y cuando el SITEDS lo indique: • • • • • •
Abdomen agudo quirúrgico solo por apendicitis. Quiste de ovario. Torsión testicular. Cáncer. ACV. Obstrucción intestinal sin hernia.
REQUISITOS: • Declaración de accidentes de estudiantes. • Carta de garantía. Este beneficio no tiene post operatorio. COBERTURA HASTA EL LÍMITE INDICADO EN EL PLAN DE BENEFICIOS.
144
ACCIDENTES DE ESTUDIANTES SAGA Es un seguro contratado por el titular de la tarjeta Saga Falabella, el pago es mensual y se carga al estado de cuenta de la tarjeta. Vigencia: INDEFINIDA Se pueden asegurar: *Escolares: de 02 a 18 años. *Universitarios: hasta los 25 años.
COBERTURAS: GASTOS POR CURACIÓN: $ 2,500 • Solo en clínicas afiliadas. • Para realizar las consultas en el call center debemos brindar el nombre del titular de la tarjeta Saga.
GASTOS DE SEPELIO: $ 1,500 • No cubre ambulancia. • No cubre atenciones por reembolso.
RED DE CLÍNICAS AFILIADAS:
Red de Clínicas en Lima • • • • • • •
145
Clínica Centenario Padre Luis Tezza El Golf San Gabriel Good Hope San Pablo - Sede Norte Internacional (Lima y San Borja)
Red de Clínicas en Provincia • Clínica San Juan de Dios (Arequipa) • Clínica Millenium (Chiclayo) • Clínica Francisco de Asís (Cajamarca) • Clínica Belen (Piura) • Clínica Señor de Luren (Ica) • Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo)
ACCIDENTES PERSONALES DE NO ESTUDIANTES Este tipo de Pólizas se subdivide en: a) Individuales: contratado por personas naturales para cubrir accidentes del mismo titular o de un beneficiario adicional. Se pueden afiliar desde los 15 hasta los 60 años. b) Colectivos: a. Nominativos: grupo selecto de trabajadores. b. Planilla: el total de los trabajadores. c. Para viajes por trabajo. d. Viajes en autos de la empresa. BENEFICIO EMERGENCIA ACCIDENTAL • Reporte dentro de los 15 días de ocurrido el accidente. • Cobertura al 100%. • Deben presentar el Reclamo de Accidentes Personales firmado y sellado en original por la empresa. CONTINUACIÓN DE EMERGENCIA • Presenta un Reclamo de Accidentes Personales por cada atención. • Se cubren todas las consultas, interconsultas, exámenes auxiliares y procedimientos que tengan relación con el accidente. HOSPITALIZACIÓN • Para cirugía o tratamiento. • Cobertura al 100%. • Debe tener relación estricta con el diagnóstico del accidente. La cobertura se brindará hasta el alta o el consumo de la Suma Asegurada.
146
EXCLUSIONES – PERSONAS NO ASEGURABLES • Motociclistas y/o personas que utilizan motos o vehículos similares para sus actividades diarias. • Estudiantes Escolares ( Colegios). • Estudiantes Universitarios ( Universidades). • Personas en viajes de promoción , excursiones o campamentos. • Pasajeros, conductores o tripulantes de transporte públicos, sean los medios de transporte terrestre , aéreos, marítimos o fluviales. • Personal de fuerzas políticas. • Personal de Serenazgo Municipal. • Integrantes de clubes deportivos (deportistas). • Pescadores. • Estibadores.
EXCLUSIONES – SITUACIONES NO ASEGURABLES • • • • • • •
147
Atenciones que no deriven de un accidente. Accidentes no provocados. Accidentes por deportes de riesgo. Lesiones por pelea o riña. Uso de alcohol o drogas. Actos delictuosos – Servicio Militar. Tratamientos que no contribuyen al recupero de la salud.
CARTAS DE GARANTÍA (CG) – APLICA PARA AE, AE SAGA, AP NO ESTUDIANTES
El trámite de CG se basará en la Circular N° 0018 – 2014 – UM, la cual señala lo siguiente: • Los trámites de CG se realizarán a través de la página web: http://www.rel.rimac.com.pe • El horario regular de trabajo en el área de Cartas de Garantía es de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m. y feriados (no domingos) de 9:00 a.m. a 12:00 a.m. En casos que el ASEGURADO no figure en sistema, se tramitará vía correo: cartagarantia@rimac.com.pe Para el caso de la solicitudes vía correo electrónico el horario de atención es de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 12:00 p.m. y feriados (no domingos) de 9:00 a.m. a 11:00 a.m. Recordemos que la oferta de RIMAC para dar una respuesta sobre las CG es de tres (03) horas desde que el proveedor ingrese la solicitud al sistema web. Para poder cumplir con dicho tiempo debemos verificar que la información contenida en la solicitud de CG debe ser: Clara, Completa, Oportuna, Exacta y Relevante de acuerdo al caso, a fin de facilitar la evaluación por Auditoría Médica y Administrativa; de no cumplirse con estos requisitos, la solicitud podrá ser observada, rechazada o anulada.
148
RECORDEMOS QUE PARA EL TRÁMITE DE CG DEBEMOS ADJUNTAR EL FORMATO SEGÚN SEA EL CASO: • AE: Declaración de Accidentes de Estudiantes debidamente llena, firmada y sellada. • AP No Estudiantes: Reclamo de Accidentes Personales debidamente firmada y sellada.
149
Si la CG se encuentra observada tenemos el plazo de dos (02) horas para subsanar la observación y poder cumplir con la oferta de tres (03) horas para la emisión de CG. Condiciones de Cobertura: Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación, mejora o ajuste de la Póliza. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura. La CG tiene vigencia de 30 días calendario (incluye sábados, domingos, feriados), en todos los casos aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención. En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (ejemplo nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el estado del afiliado (inactivo o anulado) la carta pierde automáticamente su validez. Si el afiliado se mantiene vigente, se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones. La CG reconoce los siguientes factores: Monto Aprobado en Carta de Garantía = Monto Facturado por el Proveedor + Deducible (copago fijo) + Coaseguro (copago variable) Toda solicitud de Carta de Garantía debe incluir la siguiente información de manera imprescindible: • • • • • • • •
Datos generales del afiliado. Diagnóstico presuntivo o definitivo. Procedimiento médico a realizarse. Presupuesto. Tiempo de enfermedad. Antecedentes médicos y quirúrgicos. Orden e informes médicos. Resultados de exámenes auxiliares que sustenten la solicitud.
En caso de ampliaciones, la información debe ser actualizada con los cambios presentados en la evolución del tratamiento médico o quirúrgico del paciente.
150
El presupuesto debe detallar los montos por rubros. Es importante para la evaluación respectiva especificar en detalle los insumos y/o equipos especiales (alto costo, nueva tecnología, no tarifados, etc.).
Ampliación de CG:
Cuando se solicite una ampliación se deberá consignar el número de Carta de Garantía original. Solo se requiere solicitar ampliaciones por montos superiores a S/ 1,000.00 (incluido IGV) en los casos Hospitalarios. En los casos Ambulatorios y de Sepelio solo se requiere solicitar ampliaciones de Cartas de Garantía cuando la diferencia entre lo solicitado inicialmente y lo facturado (incluido IGV) exceda el 20% del monto aprobado inicialmente. En todos los casos en que se solicite ampliación, se deberá adjuntar a la solicitud la documentación sustentadora que corresponda.
151
152
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO ¿QUÉ ES EL SOAT? Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (N° 049 – 2000 – MTC), que cubre los riesgos de muerte y lesiones, tanto de los ocupantes de un vehículo automotor, como de los peatones que hayan resultado afectados como consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho vehículo haya participado. El SOAT se crea con un fin netamente social, teniendo como objetivo asegurar la atención, de manera inmediata e incondicional, de las víctimas de un accidente de tránsito ante el riesgo de lesiones corporales y muerte.
Importante: El SOAT, siempre que se encuentre vigente, cubre a todas las personas que resulten víctimas de un accidente de tránsito, sin importar la causa del hecho. No se fija un límite para el número de personas que sean cubiertas y las sumas aseguradas no se reducen con la ocurrencia de los accidentes.
¿QUIÉN CONTRATA EL SOAT? Esta responsabilidad recae en el propietario del vehículo automotor o bien en el prestador del servicio de transporte. La renovación de este seguro es de forma anual.
¿QUÉ VEHÍCULOS ESTÁN OBLIGADOS A ADQUIRIR EL SOAT? El SOAT es obligatorio para todo vehículo automotor que circule por el territorio nacional, ya sean automóviles, camionetas, ómnibus, camiones, mototaxis, motocicletas y demás, cualquiera sea el uso al que estén destinados. La obligación también alcanza a aquellos vehículos automotores que no llevan placa de rodaje como tractores, aplanadoras, etc; siempre y cuando tengan propulsión propia, es decir, motor. Tener presente que el SOAT solo cubre daños personales, no materiales.
153
¿QUIÉNES SON LOS BENEFICIARIOS DEL SOAT?
BENEFICIARIOS DEL SOAT Lesiones sin Muerte
Lesiones con Muerte El cónyuge sobreviviente
Heridos: Ocupantes del vehículo o peatones
Hijos menores de 18 años Hijos mayores de 18 años con discapacidad Hijos mayores de 18 años Padres Hermanos menores de 18 años Hermanos mayores de 18 años con discapacidad
¿QUÉ ES UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO? Suceso imprevisto producido por la participación de un vehículo o más en las vías o carreteras, cuya materialización ocasiona daños materiales o lesiones a personas y hasta la muerte de las mismas. Se consideran accidentes de tránsito:
Atropello Caída de ocupante Choque Despiste Vuelco
Siniestro
154
¿QUÉ SUCEDE SI NO SE CUENTA CON SOAT VIGENTE? El conducir un vehículo sin portar el certificado del SOAT o que este no corresponda al uso del vehículo o que se encuentre vencido el plazo del mismo consignado para el control policial, asignará que el vehículo sea retenido, tendrá una sanción equivalente al 12% de la UIT vigente y su licencia será retenida por 6 meses. Se debe adquirir el certificado SOAT correspondiente para retirar el vehículo del depósito.
155
COBERTURAS DEL SOAT:
¿QUÉ NOS CUBRE? UIT S/ 3,850
Gastos Médicos*
5UIT C/U
Incapacidad Temporal
1UIT C/U
Invalidez Permanente
4UIT C/U
Invalidez por Muerte
4UIT C/U
Gastos de Sepelio
1UIT C/U
*GASTOS MÉDICOS: Emergencia, Hospitalización, Ambulatorio, Ex. Auxiliares, Farmacia, Ortésicos, Prótesis, Ambulancia. En el caso de las coberturas de Invalidez Permanente y por Muerte no son acumulables. Esto quiere decir, que si me dan lo correspondiente a la cobertura de Invalidez Permanente y fallezco a los meses próximos, solo se me entregará la diferencia restante entre ambas coberturas.
156
¿QUÉ EVENTOS NO CUBRE EL SOAT?
Carreras de Autos
Accidentes en lugares de no libre tránsito (Ej: Cochera, estacionamiento)
Lesiones Autoinfligidas
Accidentes fuera del territorio nacional
Accidentes ocurridos durante Desastres Naturales
Accidentes a causa de situaciones fortuitas
157
REPORTE DEL SINIESTRO POR EL CONDUCTOR
Siniestro
Central de Emergencias
Procurador
RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y REPORTE DEL SINIESTRO EN LA CLÍNICA
Verifica: -Certificado SOAT. -Denuncia Policial (de no contar con este documento, el proveedor de salud debe comprometer de alguna forma al propietario del VH a regularizarlo).
Recuerda: Debes llamar a la Central de Emergencia de RIMAC para reportar que tienes un paciente SOAT.
Realizado el reporte: La Central de Emergencias enviará a un Médico Auditor para que brinde la Constancia de Atención Inicial, la cual será emitida por el total de gastos realizados en el servicio de Emergencia. ¿Si el paciente pasa de Emergencia a Hospitalización? El médico Auditor visitará la clínica de forma periódica y es quien brindará las ampliaciones de las Constancias de Atención Hospitalaria (CAH) conforme a las pre-liquidaciones hasta el alta del paciente. 158
PARA ATENCIONES POSTERIORES A LA EMERGENCIA CONSTANCIA DE ATENCIÓN AMBULATORIA (CAA) Esta sirve para cada atención ambulatoria (consultas e interconsultas con las especialidades que tengan relación con el diagnóstico del accidente). CONSTANCIA DE ATENCIÓN ESPECIAL (CAS) Esta sirve para realizarse exámenes auxiliares (RX, tomografías, ecografías, etc.), terapia física o tramitar material ortopédico.
CONSTANCIA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA (CAH) PARA CASOS DE PACIENTES PROGRAMADOS Se gestiona presentando Orden de Hospitalización (por tratamiento/cirugía), exámenes auxiliares que sustenten que tiene relación con el diagnóstico del accidente y el presupuesto emitido por la clínica.
Las constancias deben ser gestionadas por el agraviado o familiares en Plataforma RIMAC, debiendo presentar los siguientes documentos: • Orden médica/interconsulta. • Presupuesto de clínica. • Cita médica. Para los casos de las CAA, puede evaluarse la posibilidad de apoyo por parte de la Coordinadora Clínica previa autorización de la COMPAÑÍA. (*) (*) Aplica para Clínica Internacional-Lima y Clínica Jesús del Norte.
159
OTRAS FORMAS DE CUBRIR UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO AFOCAT Es la Asociación de Fondos (Regionales o Provinciales) de Accidentes de Tránsito, la cual está dirigida a vehículos de transporte público, cubre accidentes de tránsito en la región donde se adquirió el AFOCAT.
FONDO DE COMPENSACIONES DEL SOAT Cobertura a víctimas de accidentes de tránsito, de vehículos que se han dado a la fuga y no han sido identificados. Cubre Gastos Médicos (5UIT) y Gastos de Sepelio (1UIT). La clínica debe comunicarse con la Central de Emergencias del Fondo de Compensación del SOAT – CLAVE MÉDICA (solo reportes y consultas por teléfono al 313-4344 del MTC).
160