Lavoro in turni e notturno nel personale infermieristico. Effetti sulla salute e sicurezza by iskire iskire

A.D. MDLXII

U N I VE RS I T À F ACOLTÀ

D E G LI S TU DI D I S AS S A RI DI M EDICINA E C HIRURGIA ___________________________

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

LAVORO IN TURNI E NOTTURNO NEL PERSONALE INFERMIERISTICO: EFFETTI SULLA SALUTE E SICUREZZA

Relatore: DOTT. GIANNI PALA

Tesi di Laurea di: VANESSA FARINA

ANNO ACCADEMICO 2011/2012

Indice Introduzione

Pag. 4

1. Riferimenti normativi 1.1 Considerazioni sull'orario di lavoro in Italia

Pag. 5

1.2 Decreto legislativo n째 66 del 2003

Pag. 6

1.3 Decreto legislativo 9 Aprile 2008

Pag. 7

2. Il lavoro a turni 2.1 Nascita del lavoro a turni

Pag. 9

2.2 Definizione lavoro a turni

Pag. 10

2.2.1 Sistemi di turnazione

Pag. 11

2.3 Il lavoro notturno

Pag. 11

2.3.1 Lavoratore notturno

Pag. 13

2.3.2 Durata del lavoro notturno

Pag. 13

2.4 Limitazioni lavoro notturno

Pag. 14

2.4.1 Tutela del lavoratore notturno

Pag. 15

3. Lavoro a turni, notturno e salute 3.1 Ritmi delle ventiquattro ore

Pag. 16

3.1.1 L'ambito biologico

Pag. 16

3.1.2 L'ambito psico-sociale

Pag. 17 1

3.1.3 L'ambito sanitario

Pag. 17

3.1.4 L'ambito lavorativo

Pag. 17

3.2 Ritmo circadiano

Pag. 18

3.3Caratteristiche fisiologiche del ritmo circadiano

Pag. 21

3.4 Gli effetti del lavoro notturno sull'organismo

Pag. 23

3.4.1 Melatonina

Pag. 25

3.5 Rischi specifici per il sesso femminile

Pag. 25

4. Patologie correlate al lavoro notturno 4.1 Sindrome del turnista

Pag. 28

4.2 Disturbi del ritmo sonno-veglia

Pag. 29

4.2.1 La sindrome delle gambe senza riposo 4.2.2 Sindrome da movimenti periodici delle gambe durante il sonno

Pag. 33 Pag. 34

4.2.3 Sindrome apnee ostruttive

Pag. 35

4.2.4 Narcolessia

Pag. 35

4.2.5 Sonno e diabete

Pag. 36

4.2.6 Colpo di sonno e incidenti stradali

Pag. 37

4.3 Disturbi gastrointestinali

Pag. 38

4.4 Disturbi cardiovascolari

Pag. 40

4.5 Incidenti lavorativi

Pag. 41

4.6 Strategie per favorire l'adattamento dell'organismo al lavoro a turni

Pag. 43

4.7Ricerca della letteratura medica

Pag. 46

Conclusione

Pag. 49

Bibliografia

Pag. 50

Introduzione L’attività infermieristica è da sempre caratterizzata da un’articolazione dell’orario in turni, per garantire la continuità delle prestazioni assistenziali e delle cure nelle 24 ore. Il “lavoro a turni”, come è generalmente definito in letteratura, è un fattore essenziale dell’organizzazione del lavoro nelle aziende sanitarie, la cui modalità di progettazione e gestione non sempre viene considerata con la dovuta attenzione, in quanto determina una desincronizzazione delle funzioni fisiologiche, psicologiche e delle attività sociali con riflessi negativi sulla salute e benessere dei lavoratori. L'intento di questo lavoro è stato quello di portare alla luce tutte le problematiche del lavoratore notturno, in particolare l'infermiere, il quale è sottoposto ad una desincronizzazione dei ritmi della vita abituale a causa dei turni di lavoro. Partendo dai riferimenti normativi, che regolano il lavoro a turni e notturno si sono poi approfonditi gli aspetti riguardanti le patologie causate da questo tipo di lavoro, e le possibili strategie per migliorare l'adattamento dell'individuo al lavoro a turni e notturno.

1. Riferimenti normativi

1.1. Considerazioni sull'orario di lavoro in Italia Per lavoro in senso lato, si intende qualsiasi esplicazione di energia volta ad un fine determinato; nel campo dell'attività umana occorre considerare il lavoro come modalità di attuazione della facoltà fisiche e intellettuali della persona. Il lavoro è uno dei principi fondamentali fissati dalla Costituzione della Repubblica Italiana, valore addirittura fondante della Repubblica stessa (art.1). Sotto il profilo giuridico in Italia, il lavoro come tale, gode di ampia tutela in quanto la Costituzione lo pone alla base della Repubblica e ne definisce i principi costitutivi tra cui figurano: il diritto del riposo settimanale, ferie annuali retribuite, parificazione della donna all'uomo e diritto allo sciopero. Solo negli anni '90 in Italia si è consolidata la normativa riguardante l'orario di lavoro assumendo connotazioni e caratteristiche oggi conosciute. Il cambiamento iniziò nel 1996 con la sottoscrizione del Patto per il lavoro, che viene sancito per l'obbligatorietà della Direttiva Europea 106/96. Il processo di recepimento da parte dell'Italia è stato abbastanza lungo e travagliato. La Direttiva Europea pone le basi per dare al nostro paese un assetto organico e definitivo sull'orario di lavoro, salvaguardando e tutelando la salute dei lavoratori, in quanto la salute è considerata nel nostro ordinamento come un bene primario e preminente rispetto ad altri.

Il D. Lgs 213/2004 completa la normativa e stabilisce le sanzioni per ogni infrazione commessa. La nuova disciplina sul lavoro entrerà in vigore nel 2003, introdotta dal Governo con il decreto legge 66/2003, che recepisce e dà attuazione alle direttive comunitarie del 93/104 e 2000/34. Vedremo in seguito che questo decreto nasce con l'obiettivo di operare per il bene delle condizioni di vita dei lavoratori ispirandosi alla Carta comunitaria dei diritti fondamentali dei lavoratori.

1.2 Decreto legislativo n° 66 del 2003 Sotto il profilo giuridico, la tutela della salute e della sicurezza sul lavoro rappresenta in Italia un obbligo primario, previsto dalla Costituzione e dalla legislazione. “Con il decreto legislativo 8 aprile 2003 n. 66, pubblicato sulla G.U. n. 87 del 14-42003, il Governo ha dato attuazione alle direttive 93/104/CE e 2000/34/CE concernenti taluni aspetti dell'organizzazione dell'orario di lavoro e la tutela dello stesso lavoratore”.1 Tale decreto viene integrato dal D. Lgs 213/2004 "Modifiche ed integrazioni al decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66, in materia di apparato sanzionatorio dell'orario di lavoro“ Oggigiorno è la principale e più attuale normativa che regola e definisce l'orario di lavoro normale a quaranta ore settimanali. Le disposizioni contenute in questa legge regolano a livello nazionale, le norme del lavoro notturno, lavoro straordinario, ferie, riposi settimanali, lavoro a turni e lavoratore a turni, organizzazione orario di lavoro 1

http://www.altalex.com/index.php?idnot=5910

( durata lavoro settimanale, durata lavoro notturno, durata massima settimanale).

Oltre a definire il lavoro a turni in base all'art. 14, tutela il lavoratore in termini di salute e tempo libero. Il turnista infatti svolge una tipologia di lavoro che comporta maggiore affaticamento psicofisico, sacrifici nella vita affettiva e familiare che possono comportare ripercussioni sullo stato di salute. A tal proposito, il decreto legge in questione, soprattutto per il lavoratore notturno, impone al datore di lavoro ad una serie di obblighi tra i quali quello di sottoporre i lavoratori a periodiche visite da parte del medico competente.

1.3 Decreto legislativo 9 Aprile 2008 Un altro decreto fondamentale da menzionare è il D. Lgs 9 Aprile 2008 n. 81 in merito alla sicurezza del lavoratore e alla protezione dello stesso contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante l'orario di lavoro. Il decreto legislativo si applica a tutti i settori di attività, privati e pubblici e a tutte le tipologie di rischio. Definisce tra l’altro: le figure del datore di lavoro, del medico competente, del responsabile del servizio di

prevenzione e protezione del lavoratore e i loro

rispettivi obblighi. Secondo la medesima legge dalla

tipologia

il lavoratore è: la persona che, indipendentemente

contrattuale,

svolge

un’attività

lavorativa

nell’ambito

dell’organizzazione di un datore di lavoro pubblico o privato, con o senza retribuzione, anche al solo fine di apprendere un mestiere, un’arte o una professione, 15

D.lgs 81/08 art 2, comma 1, lettera a

esclusi gli addetti ai servizi domestici e familiari.

2. Il lavoro a turni

2.1 Nascita del lavoro a turni Nel periodo della società post-industriale il lavoro ha mutato la sua forma e le modalità della sua organizzazione. Da turnazioni lavorative fisse e rigidamente strutturate si è passati a turnazioni più flessibili, dislocate, ai fenomeni del telelavoro o del lavoro a distanza. In questo senso i ritmi di vita degli individui si sono dovuti adeguare ad un contesto aziendale e lavorativo in continuo mutamento nei ritmi e nelle modalità produttive, nella gestione del tempo libero e nelle forme di circolazione delle merci e del consumo. Negli ultimi decenni si è assistito ad una progressiva modificazione dell'orario di lavoro. La necessità di garantire un ciclo lavorativo continuo è diventata una condizione necessaria in numerosi ambiti lavorativi. Fino a non molti anni fa infatti, il lavoro a turni e lavoro a turni notturno, era adottato esclusivamente per garantire servizi essenziali quali sanità, forze armate, stampa e aeroporti. Oggigiorno è sempre più una risorsa anche per attività del settore terziario come industrie, bar, supermercati, locali pubblici e call center. Grazie alla globalizzazione e alla crescita delle aziende, il lavoro notturno è andato sempre di più ad espandersi. Per questo motivo si è sempre più sentita la necessità di tutelare il lavoratore con provvedimenti normativi che applicano norme precise al lavoro a turni, riconoscendo i fattori di rischio e le patologie che ne derivano. La crescita del fenomeno e le sue implicazioni di carattere sociale e sanitario hanno 9

indotto il legislatore a stabilire un preciso quadro di regole disciplinando in modo specifico sia il lavoro nei suoi aspetti generali sia il lavoro a turni, con particolare attenzione al lavoro notturno, delegando alle organizzazioni rappresentative dei datori di lavoro e dei lavoratori un ruolo preminente nella sua concreta applicazione. La società attuale è sempre più definibile come “società delle ventiquattro ore” dove diventa fondamentale lavorare in maniera sicura, capire quali possono essere i rischi e quali le risorse del lavoro a turni. “Secondo un recente studio dell’Eurispes, nel 2002 i lavoratori occupati occasionalmente nei turni notturni costituivano il 6.5% sul totale degli occupati, mentre quelli abituali rappresentavano il 5.1%. Nell’arco del decennio 1992-2002, si è avuto un incremento dei lavoratori notturni occasionali del 1.6% e degli abituali dell’1%. Questo incremento ha riguardato in uguale misura sia i lavoratori di sesso maschile sia di sesso femminile”. 5

2.2 Definizione lavoro a turni Il Decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66, modificato e integrato dal Decreto Legislativo 19 luglio 2004, n.213, definisce il lavoro a turni come “qualsiasi metodo di organizzazione del lavoro anche a squadre in base al quale dei lavoratori siano successivamente occupati negli stessi posti di lavoro, secondo un determinato ritmo, compreso il ritmo rotativo, che può essere di tipo continuo o discontinuo, e il quale comporti la necessità per i lavoratori di compiere un lavoro a ore differenti su un periodo determinato di giorni o di settimane”. 5

Lavoro a turni e notturno: strategie e consigli per la salute e la sicurezza, a cura del gruppo donne-salute-lavoro Cgil Milano, Cisl Milano, Uil Milano

Il lavoro a turni è quindi “qualsiasi forma di organizzazione dell'orario di lavoro, diversa dal “lavoro giornaliero”, dove l'orario operativo è esteso oltre le abituali 8-9 ore sino a coprire l'intero arco delle ventiquattro ore attraverso l'avvicendamento di gruppi di lavoratori”. 2 Tale organizzazione presuppone l'avvicendamento di più operatori e richiede un'attenta programmazione dei turni di lavoro, rapportandola al volume e alla distribuzione dei carichi di lavoro. Numerose attività lavorative prevedono l'operatività continua nell'arco delle ventiquattro ore: vigili del fuoco, strutture assistenziali (ospedali, case di cura, etc.), forze dell'ordine, industrie e attività di trasporto (aereo, terrestre, marittimo). Si definisce invece turnista qualsiasi lavoratore il cui orario di lavoro sia inserito nel quadro del lavoro a turni.

2.2.1 Sistemi di turnazione Possiamo individuare due diversi sistemi di turnazione: - Continua: quando prevede un impiego costante del personale non solo nell’arco delle 24 ore, ma anche lungo tutti i giorni della settimana festività incluse. - Discontinua o saltuaria: quando la turnazione prevede un alternarsi del personale nell’arco delle ventiquattro ore con sospensione nei fine settimana e in alcuni casi anche nelle festività. Il lavoro a turno può svolgersi su un unico turno giornaliero o su più turni nel corso 2

Garbarino S, Impatto sulla salute e sulla sicurezza nell'ambiente di lavoro, G Ital Med Lav Erg, 2006

delle ventiquattro ore (es. dalle 6 alle 14, dalle 14 alle 20 e dalle 20 alle 6).

2.3 Il lavoro notturno Questa tipologia di lavoro comporta indubbiamente sacrifici nella vita familiare e sociale del lavoratore oltre che un maggiore grado di affaticamento psico-fisico rispetto agli impieghi diurni. La disciplina del lavoro notturno è contenuta nel decreto legge 66/2003 il quale stabilisce i criteri per individuare e quando e in favore di chi debba applicata, pertanto non tutti i lavori che prestano servizio nelle ore notturne possono essere definiti "lavoratori notturni". Infatti secondo il D.Lgs 66/2003 (art.1 lettera d), è considerato lavoro notturno "la prestazione effettuata per un periodo di almeno sette ore consecutive che comprende l’intervallo di tempo tra la mezzanotte e le cinque del mattino". La disciplina di questo lavoro deve essere predisposta dalla contrattazione collettiva, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. 66/03, soprattutto per quanto riguarda la durata massima della prestazione lavorativa. “In Italia al 31 dicembre 2003, sono presenti 2.550.000 lavoratori impiegati nei turni tra le 22 di sera e le 6 del mattino”. 3 “Nel 2010, secondo i dati Istat, i lavoratori notturni sono stati 1,9 milioni, l'8,5% del totale degli occupati. Le donne rappresentano il 28,6%, quota inferiore rispetto al 40,3% registrato per tutti i lavoratori. Fra gli occupati il 30% e' impiegato esclusivamente in orario notturno, mentre il 70% e' turnista (di questi i tre quarti hanno lavorato di notte una sola volta nel corso del mese)”. 9 3 9

www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/newsletter/salute_turni.pdf http://www.enasarco.it/Notizie/infortuni__inail_nel_2010_72_in_incidenti_nel_la

“Una recente indagine promossa dall'Unione Europea, fa osservare che il lavoro notturno coinvolge il 21% della forza lavoro europea (22% uomini e 13% donne; il 2% lavora permanentemente di notte)”.2

2.3.1 Lavoratore notturno Secondo il D. Lgs 66/2003 art. 1, lettera e, è da considerare “lavoratore notturno”: 1) qualsiasi lavoratore che durante il periodo “notturno” (intervallo fra la mezzanotte e le cinque del mattino) “svolga almeno tre ore del suo tempo di lavoro giornaliero impiegato in modo normale; 2) qualsiasi lavoratore che svolga durante il periodo notturno almeno una parte del suo orario di lavoro secondo le norme definite dalla contrattazione collettiva. In difetto di disciplina da parte della contrattazione collettiva è considerato lavoratore notturno qualsiasi lavoratore che svolga lavoro notturno per un minimo di ottanta giorni lavorativi all'anno; il suddetto limite minimo è riproporzionato in caso di lavoro part-time.”

2.3.2 Durata del lavoro notturno L'orario dei lavoratori notturni non può superare le otto ore in media nelle ventiquattro ore, salvo l'individuazione di contratti collettivi o aziendali. E' affidata alla contrattazione collettiva l'eventuale definizione delle riduzioni 2

Garbarino S, Imaptto sulla salute e sulla sicurezza nell'ambiente di lavoro, G Ital Med Lav Erg, 2006

dell'orario di lavoro o dei trattamenti economici indenni tari nei confronti dei lavoratori notturni.

2.4. Limitazioni lavoro notturno Ai sensi dell’articolo 11 del decreto legislativo del 8 aprile 2003 n. 66, non possono essere adibiti al lavoro notturno - i minorenni, donne dall'accertamento dello stato di gravidanza fino ad un anno di età del bambino. - la lavoratrice madre di un figlio di età inferiore a tre anni o, in alternativa, il lavoratore padre convivente con la stessa; - la lavoratrice o il lavoratore che sia l'unico genitore affidatario di un figlio convivente di età inferiore a dodici anni; - la lavoratrice o il lavoratore che abbia a proprio carico un soggetto disabile ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e successive modificazioni.” 4 Oltre ai punti sopra citati, che espressamente vietano l’impiego del lavoratore durante le ore notturne, sussistono una serie di condizioni patologiche che possono rappresentare causa di non idoneità al lavoro notturno 18 1. Gravi e documentati disturbi del sonno; 2. Gravi e documentate malattie gastrointestinali; 4

http://www.parlamento.it/parlam/leggi/deleghe/03066dl.htm

18SIMLII

– Linee giuda per la sorveglianza sanitaria degli addetti a lavori atipici e a lavori a turni.

Volome 8, 2004

3. Gravi e documentate malattie cardiovascolari; 4. Gravi e documentate malattie neuro-psichiatriche; 5. Epilessia non rispondente alla terapia farmacologica; 6. Grave e documentata malattie renale cronica; 7. Grave diabete insulino-dipendente non rispondente alla terapia farmacologica; 8. Gravi patologie della tiroide non rispondenti al trattamento farmacologico e gravi patologie del surrene; 9. Neoplasie maligne. Le idoneitĂ del lavoro notturno possono essere accertate attraverso le competenti strutture sanitarie pubbliche e private.

2.4.1 Tutela del lavoratore notturno La valutazione dello stato di salute dei lavoratori notturni deve avvenire a cura e a spese del datore di lavoro, o per il tramite delle competenti strutture sanitarie pubbliche o del medico competente, attraverso controlli periodici, da effettuarsi a cadenza di norma annuale, volti a verificare l'assenza di controindicazioni al lavoro notturno. Durante il lavoro notturno il datore di lavoro garantisce, previa informativa alle rappresentanze sindacali, un livello di servizi o di mezzi di prevenzione o di protezione adeguata ed equivalente a quello previsto per il turno diurno. 15

3. Lavoro a turni, notturno e salute

3.1 Ritmi delle ventiquattro ore Il lavoro a turni desincronizza i lavoratori rispetto ai ritmi della loro vita abituale. Vengono coinvolti e quindi sfasati ritmi biologici del corpo che sono diversi di giorno e di notte, dalla mattina alla sera e con i ritmi biologici vengono coinvolti anche i ritmi della famiglia e della società. E' noto ormai da molti anni che il lavoro organizzato a turni, in particolare il lavoro notturno, causa problemi alla salute del lavoratore. Infatti, data la necessità di operare nelle ventiquattro ore, spesso questo tipo di lavoro differisce dalle convenzionali attività più concentrate nelle ore del giorno e della sera. I quattro ambiti maggiormente colpiti sono quello biologico, psico-sociale, sanitario e lavorativo.

3.1.1. L'ambito biologico L'aspetto “biologico” è caratterizzato dall'alterazione della normale ritmicità circadiana della maggior parte delle funzioni biologiche dovuto all'alterazione del ritmo sonno-veglia, di conseguenza il lavoro in turno può alterare i diversi aspetti della salute, dell'efficienza e del benessere del lavoratore. L'uomo, infatti, dorme mediamente dalle undici di sera alle sette del mattino, pertanto lavorando a turni 16

altera questi ritmi costringendo le persone a periodi di veglia nelle ore che dovrebbero essere dedicate al riposo.

3.1.2. L'ambito psico-sociale Il lavoratore turnista/notturno ha difficoltà nel mantenere le consuete relazioni sociali e familiari; spesso infatti si hanno ripercussioni negative a livello della coppia o nella cura dei figli. La vita sociale è basata sulla scansione di ritmi che riguardano il sonno, gli orari del lavoro e dei pasti. Infatti condividere pasti, cerimonie e serate con gli amici o la con famiglia risulta fondamentale per il nostro equilibrio psicologico e mentale. Il turnista non riposa nel fine settimana o nelle feste, molto spesso dorme di giorno e le relazioni familiari e sociali ne risentono negativamente.

3.1.3. L'ambito sanitario Riguarda l'aspetto medico dalla modificazione dello stato di salute dei lavoratori. L'inversione del ritmo sonno-veglia è connesso al deterioramento dello stato di salute con disturbi di ogni genere: cefalee, disturbi del sonno, disturbi gastrointestinali, disturbi cardiovascolari, disturbi simili a quelli provocati dal jet lag, ossia lo sfasamento provocato nell'organismo da un cambio di fuso orario.

3.1.4. L'ambito lavorativo L'aspetto

“lavorativo”

riguarda

l'alterazione 17

dell'efficienza

lavorativa

con

conseguente maggiore possibilità di errori e incidenti. Il grado di efficienza viene compromesso principalmente dal ritmo sonno-veglia, dal deficit di sonno e affaticamento che incidono sulla performance lavorativa, causando errori e infortuni sul lavoro. Il livello di vigilanza viene alterato dalla povertà di stimoli e dall'affaticamento dovuto dagli orari dei turni di lavoro. “Tra le 4 e le 6 del mattino il tasso di incidenti dovuti a fatica, che coinvolgono autocarri, è 10 volte superiore al tasso diurno” 3

3.2 Ritmo circadiano Viene chiamato “ritmo circadiano” (dal latino circa: quasi e diem: giorno) l'orologio biologico nell'uomo. Il ritmo circadiano viene influenzato dall'alternarsi della luce e del buio, ed è caratterizzato da un periodo di ventiquattro ore. Esistono orologi biologici che hanno una durata superiore o inferiore, che vengono definiti rispettivamente infradiani e ultradiani. È stato dimostrato che i ritmi circadiani sono regolati da più pace-maker che si trovano nell'ipotalamo, più precisamente in una regione conosciuta come nucleo soprachiasmatico. Il ritmo circadiano, oltre ad essere influenzato da fattori endogeni (il cosiddetto orologio interno), viene modificato anche da fattori esterni: ambientali (luce solare, temperatura ambientale), sociali (pasti ad ore prestabilite, assunzione di farmaci, agenti patogeni o situazioni d'emergenza. Grazie al ritmo circadiano i nostri bisogni vitali compaiono puntualmente secondo una precisa scansione: per questo motivo alle tre di notte non sopportiamo una luce 3

www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/newsletter/salute_turni.pdf

viva che risulta gradevole alle ore del pomeriggio, piuttosto che alle sette del mattino non siamo attirati da un bel piatto di pasta come lo saremo invece all'ora di cena. Pare anche che il nostro organismo sia influenzato anche dalle fasi lunari e dal cambiamento delle stagioni. I ritmi biologici sarebbero innati, autonomi e autosostenuti, ma il loro periodo verrebbe tuttavia mantenuto al valore imposto da sincronizzatori esterni e la sincronizzazione avviene continuamente grazie a fattori fisici, come le variazioni di illuminazione, di temperatura, di umidità o di ionizzazione dell'aria, ma nell'uomo anche da fattori sociali. Il fenomeno del ritmo circadiano spiega come sia faticoso per l'organismo abituarsi ad esempio alla nuova stagione o per i turnisti in particolare abituarsi a rimanere svegli la notte e dormire durante il giorno. Ci sono individui che durante il periodo estivo, quando le temperature sono più elevate, vanno a letto più tardi e di conseguenza la mattina tendono ad alzarsi ancora più tardi, innescando un meccanismo a spirale dal quale non riescono ad uscire. Questa sindrome è molto frequente negli studenti e nelle persone che sono più efficienti nelle ore notturne che in quelle diurne. Il nostro organismo cerca di adattarsi ai nuovi ritmi e alle inversioni delle attività; un inversione di dodici ore, per esempio introducendo una sola notte di lavoro, non è sufficiente ad invertire i ritmi biologici, mentre un lavoro notturno più prolungato, quindi che abbia almeno tre o otto notti, interferisce sui nostri normali ritmi accompagnando il nostro organismo ad una progressiva alterazione dei ritmi biologici. Un fattore importante per l'adattamento è dato dall’età; i soggetti più anziani o con un'età superiore ai quaranta anni hanno difficoltà ad adattarsi ai ritmi artificiali a loro imposti. 19

Esempi di questo “orologio” sono: la secrezione di ormoni, ritmo ciclo sonno-veglia, temperatura corporea che varia nell'arco della giornata, ciclo mestruale femminile, battito cardiaco. La figura sottostante mostra la variabilità di alcune funzioni fisiologiche nell’arco delle 24 ore.

- 14:30: migliore coordinazione - 15:30: tempo di reazione più veloce - 17:00: migliore efficienza cardiovascolare, maggiore forza muscolare - 18:00: pressione sanguigna massima - 19:00: massima temperatura corporea - 21:00: inizia la secrezione di melatonina - 22:30: movimenti intestinali interrotti 20

- 02:00: sonno piĂš profondo - 04:30: minima temperatura corporea - 06:45: netto aumento della pressione arteriosa - 08:30: movimento intestinale piĂš facile - 09:00: massima secrezione di testosterone -10:00: massimo livello di vigilanza Oltre al ritmo sonno-veglia, il lavoro in turni puĂ˛ influenzare diversi aspetti della salute, in quanto diversi parametri fisiologici vengono sottoposti ad oscillazioni.

3.3 Caratteristiche fisiologiche ritmo circadiano Tutti gli organismi viventi sono soggetti a cambiamenti biologici che ricorrono nel tempo con estrema regolaritĂ . Questi ritmi possono avere la durata di pochi secondi (es. il ritmo cardio-respiratorio), alcune ore (es. senso di fame), di un giorno (es. ritmo sonno-veglia, regolazione dell'alvo) o di mesi/anni (es. malattie stagionali). Nel ritmo circadiano si ripetono regolarmente certi processi fisiologici che regolano una grande varietĂ di fenomeni ritmici che caratterizzano il metabolismo, la fisiologia e il comportamento della maggior parte degli organismi viventi. Questi ritmi fisiologici accompagnano il lavoro durante la giornata e il riposo nella notte, il nostro organismo agisce come se avesse orari ben scanditi che mantengono, durante tutto l'arco della giornata, un andamento ritmico. Veglia, minzione e rendimento sono maggiori durante il giorno, mentre alcuni ormoni, es. l'ormone della crescita, sono secreti maggiormente durante la notte; altre funzioni fisiologiche, quali 21

frequenza cardiaca, secrezione di adrenalina, temperatura del corpo e pressione sanguigna, aumentano nelle prime ore del mattino per preparare l'organismo al risveglio e alle attività quotidiane, mentre diminuiscono prima di addormentarsi per prepararlo al riposo notturno. L'escrezione di adrenalina e noradrenalina con le urine ha il suo massimo picco verso mezzogiorno, quella del potassio intorno alle 14. Nel sangue, la proteinemia ha il suo livello massimo alle 15, l'insulina tra le 15 e le 16, l'azotemia e la potassiemia alle 21. Anche manifestazioni cliniche di alcune malattie croniche manifestano un ritmo circadiano. Esempio nei pazienti diabetici insulino-dipendenti, i livelli di glucosio nel sangue a digiuno sono più bassi di notte che di giorno. Il lavoro in turno può alterare diversi aspetti della salute, oltre al ritmo sonno-veglia altri parametri fisiologici vengono sottoposti ad oscillazioni; concentrazioni di componenti urinari o plasmatici (calcio, sodio, potassio, idrogeno), pressione arteriosa, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca. Nell'uomo, in condizioni fisiologiche, molte funzioni biologiche quali temperatura interna, secrezioni di ormoni (cortisolo, melatonina) presentano un ritmo circadiano sincronizzato con il ritmo sonno-veglia. Se alcuni cambiamenti si protraggono per vari mesi si assiste a una desincronizzazione o sfasamento reciproco dei bioritmi fisiologici, con la comparsa di disturbi che sono tipici della reazione organica a situazioni di stress, quali ad esempio irrequietezza psichica, tachicardia, aumento della diuresi ipertensione ecc. Ciò dimostra che l'organismo, posto in situazioni ambientali anomale o desincronizzazione di parametri fisiologici, dovuta da particolari ritmi o turni di lavoro, non perde le proprie attività bioritmiche, ma a lungo andare ne subisce le 22

conseguenze. Quando le condizioni della vita comportano una modificazione dei sincronizzatori, il nostro organismo cerca di adattarsi al nuovo “stile di vita” attraverso lo slittamento dei parametri ritmometrici così da mantenere l'organizzazione bioperiodica al miglior grado di efficienza. L'uomo infatti, essendo una creatura diurna, ha associato il proprio stato di veglia e di attività durante la luce del giorno e, di conseguenza, il suo periodo di riposo alla notte.

3.4 Gli effetti del lavoro notturno sull'organismo Lo stato di salute è influenzato dall'alterazione della normale ritmicità circadiana la quale influenza di conseguenza anche la capacità lavorativa della persona. In particolare “una scarsa illuminazione” influisce sul tasso di produzione di melatonina determinando reazioni chimiche a cascata che influiscono sul sangue, sulla digestione, sulla temperatura corporea, sulle onde cerebrali, così come sul nostro generale stato di allerta e lucidità. Alcuni studi hanno preso in esame le conseguenze del lavoro notturno sui singoli lavoratori; in linea generale il lavoro notturno rappresenta un fattore di rischio negativo per la salute dei lavoratori, in quanto l'organismo umano risulta maggiormente vulnerabile nelle ore notturne poiché il livello di vigilanza è alterato dall'affaticamento conseguente all'attività lavorativa. “Il 63% circa delle persone che lavorano di notte accuserebbe disturbi del sonno”. 6

news.biancolavoro.it/orientamento/857-lavoro-notturno-diritti-e-rischi-per-la-salute

La perdita di ore di sonno determinerebbe una riduzione di energie e di reattività e l'inversione del ritmo sonno-veglia provocherebbe inoltre numerosi disturbi tra cui: irritabilità, patologie a livello gastroenterico, sindromi ansiose o depressive e problemi cardiovascolari. Da numerose ricerche condotte dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), i lavoratori notturni sarebbero esposti ad un maggior rischio di sviluppare dei tumori rispetto alla popolazione popolazione. Nel 2010 la IARC ha pubblicato una monografia (la referenza è Ref) sul rischio cancerogeno legato al lavoro a turni. Dalla revisione delle evidenze scientifiche, è arrivata alle seguenti conclusioni: •

Cancerogenicità

nell’uomo:

nell’uomo

c’è

limitata

evidenza

cancerogenicità del lavoro a turni che comprende il lavoro notturno •

Cancerogenicità negli animali da esperimento: negli animali da esperimento c’è sufficiente evidenza di cancerogenicità della luce durante il periodo buio del giorno (notte biologica)

•

Valutazione complessiva: il lavoro in turni che comporta disturbo del ritmo circadiano è probabilmente cancerogeno per l’uomo (Gruppo 2A).

Val la pena ricordare che la classe 2A della IARC comprende, tra l’altro, agenti il cisplatino, il di-benzo-a-pirene, il papilloma virus tipo 68, tri- e tetracloroetilene ed i composti inorganici del piombo. L’effetto cancerogeno delle occupazioni notturne avrebbe a che fare con la risposta dell’organismo alla luce. Infatti la produzione di melatonina, che in seguito 24

all’esposizione successiva alla luce e poi al buio, sarebbe alterata proprio quando le persone rimangono attive la notte a luci accese. Un altro elemento che contribuirebbe ad accrescere il rischio potrebbe essere proprio la mancanza di sonno che renderebbe il sistema immunitario più vulnerabile agli attacchi e meno capace di difendersi dalle cellule cancerogene.

3.4.1 Melatonina E' un ormone secreto dalla ghiandola pineale o epifisi che si trova alla base del cervello che, agendo sull'ipotalamo, ha la funzione di regolare il ciclo sonno-veglia. Viene secreta in concomitanza con l'oscurità, più precisamente raggiunge i massimi livelli nel sangue tra le due e le quattro del mattino per poi ridursi con le prime luci del mattino. Pertanto il ritmo giornaliero di secrezione della melatonina è scandita dall'alternanza luce buio: la luce infatti, colpendo sui fotorecettori della retina, ne inibisce la sintesi. La sua carenza è indice di invecchiamento.

3.5 Rischi specifici per il sesso femminile Dopo l'abolizione che vietava loro di lavorare, le donne sono state inserite gradualmente nei lavori a turni e notturno. E' stato prodotto un gran numero di studi sulla correlazione tra donne e lavoro notturno, soprattutto in relazione alla loro peculiare attività ormonale, alcuni dei quali indicano un'alta incidenza di irregolarità nei cicli mestruali, aumenti aborti spontanei, gestosi ipertensiva, dismenorrea. Le lavoratrici a turni possono avere condizioni di vita più stressanti determinate dai 25

“doveri” domestici e orari di lavoro irregolari, soprattutto se sposate e con figli. Infatti, proprio quest'ultime hanno un sonno più breve e frequentemente interrotto, e lamentano eccessiva sonnolenza e stanchezza cronica rispetto alle donne senza figli e agli uomini. Nella donna un'alterazione della qualità e quantità del sonno o del bioritmo comporta conseguenze negative, quali disturbi dell'umore, inclusa la sindrome premestruale, alterazioni dei ciclo mestruale, fibromialgie, aumentato rischio di ipertensione in gravidanza e di pre-eclampsia, alterazioni endocrine e neurobiologiche della menopausa. L’alterazione dell’orologio interno dell’organismo, da cui dipendono i ritmi circadiani, ha probabilmente un effetto cancerogeno, per gli uomini, ma anche per le donne nelle quali è stato evidenziato un aumento dei tumori al seno. Una ricerca condotta tra il 2005 e il 2008 da un gruppo di ricercatori francesi, con un studio pubblicato sull' International Journal of Cancer, ha preso in esame circa 3000 donne, ed è stato dimostrato che il tumore al seno aumenta di circa il 30% nelle donne che fanno i turni di notte. Il legame fra tumore al seno e turni sembra ancora più evidente nelle donne che sono state impiegate in lavori comportanti turni notturni prima della prima gravidanza. Probabilmente le cellule mammarie, non ancora del tutto differenziate nelle donne che non hanno ancora avuto figli, sono ancora più vulnerabili allo squilibrio dei ritmi”.7 Inoltre, la probabilità è risultata essere maggiore nelle donne impiegate nei turni di notte da più di quattro anni, e il rischio aumenta notevolmente nelle donne che hanno oltre trenta anni di servizio.

http://www.corriere.it/salute/sportello_cancro/12_settembre_28/turni-notte-donne-tumoremeli_3f5f2400-c9a4-11e1-826a-3168e25ab050.shtml

Le donne che lavorano in turni notturni a rotazione, con un minimo di 3 notti al mese in aggiunta al turno di mattina e pomeriggio, pare abbiano un moderato incremento del rischio di cancro al seno dopo periodi estesi di turni a rotazione notturni. 3

www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/newsletter/salute_turni.pdf

4 Patologie correlate al lavoro notturno

4.1 Sindrome del turnista Ormai in medicina si parla della cosiddetta "sindrome del turnista", ma di che cosa si tratta? Questa sindrome che è tipica dei lavorati turnisti, in particolare dei lavoratori notturni, costituisce un'oggettiva condizione di stress ed è caratterizzata da una serie di disturbi tra i quali quelli digestivi, ed inoltre insonnia, sindromi psico-nevrotiche, patologie cardiovascolari, fatica cronica e irritabilità. I disturbi più frequenti a carico dell'apparato gastroenterico sono: gastrite, ulcera peptica, mentre quelli neurologici sono dovuti all’affaticamento persistente che, a differenza della fatica fisiologica, non svanisce con il riposo. La perturbazione del ciclo sonno-veglia, oltre a causare problemi di insonnia, favorisce anche un eccessivo livello di sonnolenza diurna che costituisce un importante fattore di interferenza con la sicurezza e l'efficienza lavorativa favorendo infortuni e incidenti sul lavoro. Inoltre, il lavoro a turni comporta anche alterazioni della secrezione ormonale; sono stati riscontrati di casi di anemia sideropenica e iposiedermia in condizioni croniche di lavoro a turni, oltre ad aumentati rischi di ictus e infarto del miocardio. Il rapporto dell'Osservatorio Europeo dei servizi sanitari rileva che "è in crescita il livello di stress e di burnout degli operatori sanitari, secondo ormai a quello degli insegnanti".

Sono inoltre in aumento la demotivazione, gli infortuni sul lavoro, i

tassi di assenza per malattia dovuti principalmente all'onerosità del lavoro notturno e 3

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dei turni. Maggiormente diffusi tra gli infermieri sono i dolori e problemi muscolo-scheletrici (nel 40% dei casi caratterizzati da mal di schiena) 3, ma in aumento sono anche le allergie e disturbi respiratori. L'ipertensione conseguente ad un riposo insufficiente può gravare su patologie cardiache, diabete, pressione sanguigna, insonnia, epilessia, depressione e disordini intestinali. Con l'andare del tempo e con il persistere delle condizioni di lavoro a turni ruotanti, i disturbi tendono a cronicizzarsi. Purtroppo, sono da rilevare anche episodi di violenze fisiche e intimidazioni sul luogo di lavoro, soprattutto nelle donne, dopo lo svolgimento del turno notturno che si avviano al ritorno a casa, o mentre si recano in ospedale per prendere servizio.

4.2 Disturbi del sonno-veglia Il disturbo del sonno dei turnisti sono quelli maggiormente studiati e consistono essenzialmente nella desincronizzazione permanente tra i ritmi circadiani, le fasi di attività, di riposo e abitudini sociali. Per ogni individuo, ad una certa ora della sera, scatta il bisogno di dormire. I sintomi sono ben conosciuti: sbadigli, occhi che si chiudono, testa pesante e offuscamento generale. Questi ultimi annunciano il “tempo ottimale” in cui sta per iniziare il primo ciclo di sonnolenza, se non si presta attenzione ai primi avvertimenti bisognerà aspettare un paio d'ore perché il secondo avvertimento si presenti, mettersi a letto nell'intervallo è pressoché inutile. L'organismo ci prepara al sonno diminuendo la temperatura corporea grazie al ritmo sonno-veglia, raggiungendo i valori più bassi 3

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nella seconda parte della notte. I turnisti sono un esempio perfetto di situazione in cui si assiste ad una desincronizzazione del ritmo sonno-veglia, infatti diversi studi hanno dimostrato che i principali disturbi di questi lavoratori sono la sonnolenza e i disturbi del sonno. In questo tipo di lavoro l'interferenza con il sonno si verifica sia in termini quantitativi che qualitativi: quantitativi perché c'è una riduzione del numero delle ore di sonno, sia nel turno mattutino (conseguente ad un risveglio precoce) sia nel turno notturno per l'inversione del normale ciclo sonno-veglia; qualitative perché esistono delle fasce orarie "proibite al sonno" rendono difficile l'addormentamento durante le ore diurne, pertanto un turnista notturno non potrà mai avere una qualità ottimale di sonno come un lavoratore non turnista.

Curva

della

propensione

circadiano al sonno

In questo grafico vediamo che nell'arco delle ventiquattro ore sono presenti delle oscillazioni che rappresentano la propensione al sonno con un picco di massima propensione al sonno nelle ore notturne (chiamata "porta del sonno principale" alle 23:00) e il secondo nelle prime ore del pomeriggio (chiamata "porta del sonno secondaria" alle 14:00) indipendentemente dall'assunzione di cibo. Sono da sottolineare anche i picchi che rappresentano periodi di scarsa propensione al sonno, che rappresentano periodi di elevata vigilanza, le cosiddette "fasce proibite al sonno" alle ore 11:00 e alle 19:00 circa. La capacitĂ dell'organismo di aggiustare il proprio orologio interno su quello degli eventi ambientali risulta fondamentale per assicurare un buon sonno. Tale capacitĂ di adattamento dell'organismo alle condizioni ambientali viene messa a dura prova nella societĂ moderna industrializzata con l'ideale di una societĂ in cui la produzione ed il commercio vengano garantiti 24 ore su 24 e sette giorni su sette. I limiti entro i quali tale operazione puĂ˛ essere eseguita senza creare danni all'intero sistema 31

circadiano sembra di essere di un'ora, al massimo di due ore (22:00-24:00). "Il sonno diurno dei lavoratori del turno di notte è accorciato di circa un terzo e lo è anche, pur in minor misura, nei lavoratori del turno del mattino".10 La curva spiega come sia difficile per un turnista cercare di riposare la mattina dopo il turno notturno. Il livello di rumore al quale è sottoposto il dormiente diminuisce essenzialmente il sonno e l'ambiente sonoro del riposo influenza direttamente la capacità del lavoratore durante il turno diurno, soprattutto se il soggetto è sottoposto ad impegno mentale o di vigilanza. Otre ad esserci condizioni ambientali sfavorevoli come i rumori della città che si sveglia, anche il nostro organismo è "sincronizzato" per svegliarci, infatti fisiologicamente la temperatura corporea si innalza, così come la pressione arteriosa e tanti altri parametri, che sono programmati dal nostro orologio biologico, ci preparano per affrontare una nuova giornata. Nelle notti libere dal lavoro, il soggetto che cerca di dormire soffre invece di insonnia; il sonno notturno è interrotto da frequenti risvegli realizzando una privazione parziale del sonno nell'arco delle ventiquattro ore. Inoltre, quando si dorme nelle ore diurne, non si ha una fase ormonale corretta; pertanto non si produce melatonina e tutto il sistema endocrino subisce uno sfasamento che compromettono la fisiologica secrezione degli ormoni. La mancanza di riposo influisce sul rendimento del giorno successivo; stanchezza, mancanza di concentrazione e sbalzi d'umore sono le conseguenze immediate che si ripercuotono sul lavoro e nei rapporti sociali. Con il protrarsi del debito di sonno si 10

http://www.melatonina.it/turnisti.php

possono manifestare disturbi cronici del sonno come insonnia, affaticamento cronico e disturbi neuro-psichici come ansia, nervosismo e depressione. Alcuni studi hanno rilevato una più frequente comparsa di questi disturbi soprattutto nelle donne che svolgono i turni notturni, dato il sovrapporsi dell'impegno lavorativo a quello della cura della famiglia.

4.2.1 La sindrome delle gambe senza riposo La sindrome delle gambe senza riposo (RLS restless legs syndrome), altrimenti conosciuta come sindrome di Ekbom, viene posta tra le dissonnie intrinseche nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno. E' un disturbo nervoso che spesso pregiudica la vita di chi ne soffre, si manifesta con l'irrefrenabile bisogno di muovere le gambe. Caratterizzata da formicolio e crampi, una sgradevole sensazione localizzata tra il ginocchio e la caviglia, che insorge a riposo, in genere a tarda sera e specialmente nella fase di rilassamento muscolare che precede il sonno. La sintomatologia viene alleviata dal movimento degli arti, talvolta è talmente intensa che il soggetto ha un urgente bisogno di camminare o poggiare il piede su una superficie fredda. Principalmente interessa entrambi gli arti, ma può presentarsi anche solo in un arto; occasionalmente può interessare anche gli arti superiori. La prevalenza è molto più alta nel sesso femminile, probabilmente in rapporto con l'accentuarsi dei sintomi della menopausa o della gravidanza. Chi ne è affetto ha difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno di notte, causando insonnia particolarmente severa con disturbi emozionali tali da portare il 33

soggetto alla depressione o addirittura al suicidio. Ancora non è stato approvato un trattamento specifico per la RLS, ma vi sono alcuni medicinali impiegati per altri disturbi che sono oggetto di studi clinici per la cura di questa sindrome. I farmaci attualmente impiegati sono gli antidolorifici, agenti dopaminergici e sedativi.

4.2.2 Sindrome da movimenti periodici delle gambe durante il sonno Insieme alla RLS, la sindrome da movimenti periodici delle gambe durante il sonno (PLMS), rappresenta una delle cause più frequenti di perturbazione del sonno. Questa sindrome è caratterizzata da contrazioni muscolari periodiche in uno o in entrambi gli arti inferiori che intervengono nel sonno, specialmente quello leggero. Queste parestesie vengono accompagnate da un bisogno incontrollato di muoversi garantendo un sollievo parziale. Gli MPGS (movimenti periodici delle gambe nel sonno) si manifestano con dei movimenti ripetuti, di solito si tratta dell'estensione dell'alluce e della dorsiflessione della caviglia, a volte interessa anche la flessione del ginocchio e dell'anca. Pur rappresentando un'entità nosologica differente della RLS si associa con essa nel cinquanta per cento dei casi. La validità dell'ipotesi che sia PLMS che RLS abbiano come basi fisiopatologiche una riduzione della funzione del sistema dopaminergico è rafforzata dal frequente riscontro dei disturbi in lavoratori turnisti in cui "è dimostrata l'esistenza di turbe legate al metabolismo del ferro". 2 2

Garbarino S, Impatto sulla salute e sulla sicurezza nell'ambiente di lavoro,G Ital Med Lav Erg,

4.2.3 Sindrome apnee ostruttive La sindrome delle apnee ostruttive (OSAS) è una delle patologie del sonno più frequenti (4% della popolazione) ed è caratterizzata da un importante russamento e dalla comparsa durante il sonno di episodi di occlusione delle vie aree superiori. Queste apnee determinano delle alterazioni cardiocircolatorie e respiratorie compromettendo la funzione ipnica con conseguente sonnolenza durante la giornata e riduzione della performance durante la veglia. Molto spesso sono i pazienti che raccontano la sensazione di vero e proprio soffocamento dopo un risveglio improvviso. Altri elementi che caratterizzano questa patologia sono: secchezza delle fauci al risveglio, nicturia e cefalea al risveglio. Generalmente, i pazienti si rivolgono al medico per la presenza di due sintomi maggiori: il russamento e la sonnolenza diurna. Nei pazienti con OSAS il russamento assume caratteristiche peculiari: è un forte russamento di tipo gutturale, presente da lungo tempo, interrotto da pause respiratorie, seguite da una ripresa della ventilazione particolarmente rumorosa.

4.2.4 Narcolessia Inizialmente questa patologia era stata riconosciuta come un disturbo psichiatrico, solo in un secondo tempo è stata classificata come un disturbo neurologico del sonno, caratterizzata da ipersonnia. In questa patologia risulta alterata la distribuzione circadiana del sonno che si presenta in episodi più brevi e più frequenti con un ritmo intorno alle 4 ore. 2006

I soggetti affetti da narcolessia subiscono attacchi di sonno improvvisi durante l'arco della giornata, ma in particolare durante momenti di relax o di monotonia, possono avere durata variabile da pochi minuti fino a più di un'ora. Inoltre durante il giorno possono verificarsi improvvise perdite di tono muscolare (cataplessia) in coincidenza con particolari stati emotivi quali riso, eccitamento, sorpresa e ira. Sebbene questi soggetti abbiano molta facilità ad addormentarsi il loro sonno notturno risultato frammentato e disturbato da risvegli di lunga durata.

4.2.5 Sonno e diabete Secondo gli esperti dell'Ospedale Brigham and Women, in Usa, a causa di scarso riposo ed orari di sonno/veglia variabili, i lavoratori “turnisti” sono a maggior rischio di diabete. Nello specifico, sembrerebbe che il mancato sonno o comunque un ritmo sfasato delle ore di riposo rispetto a quelle di veglia, impedisca all’organismo di controllare correttamente i livelli di zuccheri presenti nel sangue. Dunque, tra le cause di diabete da oggi possiamo annoverare anche il cattivo sonno, mentre tra le categorie più a rischio di contrarre la malattia al primo posto si confermano i turnisti. I lavoro a turni è stato poi associato ad una serie di alterazioni tra cui livelli bassi di insulina e aumento del peso corporeo. Infatti tenendo conto dei pasti consumati, dei livelli di insulina e delle ore di sonno hanno constatato una netta diminuzione di questo ormone. Quindi, per gli studiosi americani le persone che hanno una condizione pre-diabetica e che svolgono un lavoro a turni, e che quindi rimangono 36

sveglie durante la notte, hanno un aumentato rischio di diabete rispetto ai colleghi che hanno una condizione pre-diabetica ma non sono turnisti e quindi lavorano di giorno. Ciò che è apparso evidente pertanto è che il lavoro da turnista predispone al rischio di diabete in brevissimo tempo; dopo poche settimane, infatti, i volontari presentano già i primi segni della malattia. A seguito di questo studio, Orfeu Buxton, medico e autore della ricerca, ha dedotto che chi dorme in media cinque o sei ore a notte ha un'alterazione dei ritmi circadiani: questo fa capire quanto sia importante il riposo e un sufficiente periodo di sonno, perché sono alla base della buona salute e che dormire di notte e molto differente che dormire di giorno. 12

4.2.6 Colpo di sonno e incidenti stradali Oltre alle innumerevoli patologie, è doveroso ricordare come il “l'insufficiente sonno” sia causa di incidenti stradali. Dopo il convegno svoltosi a Genova “Incidenti da sonnolenza: strategie preventive” durante il quale si è fatto il punto sugli incidenti stradali registrati ogni anno in Italia, è risultato che il colpo di sonno è responsabile di un incidente su cinque. È pertanto emerso che il 22%3 degli incidenti sono causati da sonnolenza ed i soggetti maggiormente a rischio sono i lavoratori turnisti (12,5%), contro il 5,3% dei lavoratori non turnisti, che mettendosi al volante possono essere responsabili di incidenti talvolta fatali. La guida dopo un prolungato periodo di veglia è dunque una condizione ad alto rischio di incidentalità e pertanto andrebbe evitata. 12 3

http://www.euroclinix.it/press/rischio-diabete-turnisti.html www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/newsletter/salute_turni.pdf

4.3 Disturbi gastrointestinali Come già sopramenzionato, i pasti sono degli importanti sincronizzatori del nostro bioritmo con conseguenze sia fisiologiche che sociali. I disturbi che vengono riferiti dai lavoratori turnisti sono causa sia delle normali abitudini alimentari sia in termini di orario che coincidono con la normale secrezione di enzimi digestivi. Talvolta i lavoratori notturni tendono a modificare la loro alimentazione e la distribuzione dei pasti nell'arco della giornata, consumando molto spesso cibi preconfezionati e facendo abuso di bevande "eccitanti o stimolanti" quali caffè o thè. L'alternanza dei turni, infatti, comporta un'irregolarità nell'assunzione dei pasti che molte volte risultano essere sbilanciati dal punto di vista nutrizionale, frettolosi e consumati in orari inconsueti o in stanze non confortevoli. Anche nei turni diurni i pasti principali vengono spostati di qualche ora o in alternativa vengono consumati i cibi nelle mense che non sempre sono di buona qualità. Mentre la fisiologia e l'endocrinologia ci fanno osservare che il fabbisogno energetico durante il giorno dovrebbe essere soddisfatto dall'ingestione di cibo, mentre il fabbisogno serale e notturno dovrebbe derivare dal catabolismo dei grassi, "alcuni studi epidemiologici ed in particolare uno recente scandinavo hanno evidenziato una prevalenza nei turnisti di obesità, ipertrigliceridemia, e bassi livelli di HDL-colesterolo, che porterebbe ad ipotizzare un'associazione tra lavoro a turni a cosiddetta "sindrome metabolica." 2 Secondo diversi studi dal 20% al 75% dei turnisti che lavorano di notte (in confronto al 10-25% dei lavoratori diurni) riferisce modificazioni dell'appetito, dispepsia, 2

Garbarino S, Impatto sulla salute e sulla sicurezza nell'ambiente di lavoro,G Ital Med Lav Erg,

2006

disturbi dell'alvo con prevalente stipsi, gastralgie, borborigmi e flatulenza e addominalgie. L'ulcera peptica e altri disturbi gastrici sono cinque volte superiori tra i lavoratori a turni con turni notturni, rispetto ai lavoratoti diurni o ai turnisti che non effettuano il turno di notte5. Infatti, la maggior parte degli studi epidemiologici condotti riportano un' alta incidenza di patologie gastrointestinali fra i turnisti (quali colonpatia funzionale cronica, gastroduodenite, ulcera peptica); in alcune ricerche l'incidenza dell'ulcera peptica Ă¨ stata calcolata essere da 2 a 25 volte superiore fra i turnisti notturni rispetto a quelli diurni, mentre si calcola che il 12,2% soffre di ulcera duodenale.3 Secondo una ricerca americana, portata avanti dal medico Orfeu Buxton, Ă¨ stato evidenziato nei lavoratori turnisti, un calo del 8% del metabolismo a riposo con conseguente aumento del peso di 5 kg in un solo anno. 12 Si stima che questi disturbi siano la causa della maggior parte degli abbandoni spontanei nei primi mesi di lavoro a turno. Non c'Ă¨ alcun dubbio che questi fattori si sommino l'uno all'altro. Bisognerebbe inoltre prendere in considerazione anche quei casi in cui l'uso di sostanze come l'alcool vadano ad amplificare gli effetti di un lavoro a turni.

5 3 12

Lavoro a turni e notturno: strategie e consigli per la salute e la sicurezza, a cura del gruppo donnesalute-lavoro CGIL Milano, Cisl Milano, Uil Milano www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/newsletter/salute_turni.pdf http://www.euroclinix.it/press/rischio-diabete-turnisti.html

4.4 Disturbi cardiovascolari I disturbi cardiovascolari sono stati presi in esame in vari studi per la possibile correlazione tra il lavoro a turni e le malattie cardiovascolari. Infatti, lo stress derivato da questo tipo di lavoro, influisce negativamente sul sistema cardiovascolare in modo diretto e indiretto. I fattori che influiscono direttamente sono connessi all'attivazione neuro-ormonale e neurovegetativa che con l'aumentata secrezione di catecolamine e cortisolo che agiscono su pressione arteriosa, frequenza cardiaca, metabolismo lipidico e glucidico. Gli altri fattori sono rappresentati proprio dall'irregolarità e dallo stile di vita del turnista, dalle scelte alimentari non equilibriate e non sempre in linea con il fabbisogno dell'organismo. Il ritmo sonno-veglia, che viene compresso dallo stile di vita imposto, porta al sovreccitamento del sistema nervoso con conseguenti problemi di obesità e ipercolesterolemia. A questo fattore va aggiunto che il disturbo di insonnia, spesso legati a turni irregolari, determina una più alta probabilità di essere soggetti ad attacchi di cuore. 8 E' quanto sostiene una ricerca pubblicata sul British Medical Journal 8, la più vasta finora mai presentata, che raccoglie i dati di 34 studi precedenti coinvolgendo due milioni di lavoratori. La ricerca, svolta da un team di studiosi coordinati da Daniel Hackam dello Stroke Prevention and Atherosclosis Research Centre, in Canada, ha dimostrato che i lavoratori su turni irregolari, soprattutto notturni, presentano un 8Vyas

MV, Garg AX, Iansavichus AV, Costella J, Donner A, Laugsand LE, Janszky I, Mrkobrada M, Parraga G, Hackam DG. Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Jul 26;345:e4800. 8Vyas

rischio del 23% più alto di avere un attacco di cuore rispetto agli impiegati su turni regolari, del 24% in più di avere problemi coronarici e del 5% più alto di avere un ictus. Il dato confortante è che a tali percentuali di rischio sensibilmente più elevate della media non corrisponde poi una mortalità più alta. 8 Quindi i fattori di rischio più importanti per l'apparato cardiovascolare nei turnisti sono: disordini alimentari e del sonno, fumo di tabacco, stress e ansia e per questo è fondamentale tenere sempre sotto controllo la loro salute.

4.5 Incidenti lavorativi Come già precedentemente illustrato, il turnista è passibile di tutta una serie di disturbi della salute a causa dello sfasamento del ritmo circadiano. Come conseguenza, vengono riscontrati un maggiore assenteismo sul lavoro, un maggior consumo di farmaci ed un maggior numero di incidenti/infortuni. Il deficit di sonno, il maggiore affaticamento a causa degli orari di lavoro vengono individuati come i maggiori responsabili degli infortuni sul lavoro. La fatica può essere insidiosa ed è una delle maggiori cause di incidenti. Si può manifestare lentamente, comportare gravi infortuni per mancata concentrazione e non sempre è percepita dal lavoratore, tuttavia può comportare a gravi infortuni, a causa della perdita di concentrazione. Secondo la National Transport Safety Board statunitense l’affaticamento è un importante fattore causale dei peggiori incidenti di rilevanza internazionale. 8Vyas

Sarebbero infatti riconducili all'errore umano, ed in particolare ad affaticamento, e il 16% di tali incidenti14 Un articolo del mensile Dati Inail, pubblicato nel Novembre 2011 ci indica che gli infortuni notturni avvenuti nel 2010 sono stati 19.565, 1.317 in pi첫 rispetto al 2009, pari a un aumento del 7,2%, in controtendenza rispetto al calo registrato nei due anni precedenti. 9

14http://www.manualedivolo.it/index.php?option=com_content&view=article&id=1505:fatica-e-

incidenti&catid=57:pilota-oggi&Itemid=81 9 http://www.enasarco.it/Notizie/infortuni__inail_nel_2010_72_in_incidenti_nel_la

4.6 Strategie per favorire l'adattamento dell'organismo al lavoro a turni Il principale adempimento in materia di prevenzione e sicurezza sul lavoro è la valutazione dei rischi: in ogni azienda devono essere valutati tutti i possibili rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, con l’obiettivo di ridurli il più possibile, tenerli sotto controllo, nonché adottare le possibili misure di protezione. Anche l’orario di lavoro può rappresentare un possibile rischio per la salute e la sicurezza. Solo con una buona valutazione si possono prendere i provvedimenti più adeguati per salvaguardare il benessere e la sicurezza dei lavoratori. Per migliorare il lavoro a turni e ridurre la fatica si possono mettere in atto molte strategie: riguardano sia gli stili di vita sia l’organizzazione dei turni e le caratteristiche del lavoro. Per quanto riguarda i disturbi del sonno, quando non si dorme di notte non si produce il cosiddetto ormone del sonno e con esso tutto il sistema endocrino viene compresso dal ritmo sonno-veglia. Risulta quindi indispensabile ripristinare la corretta secrezione dell'ormone e una soluzione potrebbe essere assumere melatonina; allo stesso tempo però non se ne dovrebbe fare abuso poiché comunque rimane sempre un farmaco, non produce un sonno di buona qualità e la mattina ci si potrebbe sentire storditi per qualche tempo. Nell’organizzazione del lavoro, assume molta importanza la rotazione dell'orario. Nei turni anterogradi, cioè quando si sposta nel senso del ritardo (mattino, pomeriggio, notte), le variazioni sono meglio tollerate rispetto ai turni retrogradi. La tollerabilità del turno dipende inoltre dalla ciclicità degli intervalli giorni di turno43

giorni di riposo: più rapido è il cambio di turno in senso anterogrado e più breve è l'intervallo tra giorni di lavoro e giorni di riposo, maggiore sarà il benessere psicofisico del turnista. 16 La rotazione del turno dovrebbe pertanto svolgersi in senso orario a partire dal mattino (definita "rotazione in ritardo di fase"": mattino-pomeriggio-notte) in quanto la ritmicità circadiana delle funzioni biologiche è normalmente più lunga delle 24 ore, in questo modo l'organismo umano meglio si adatta all'allungamento del ciclo attività/riposo (analogamente a quanto avviene per i voli verso Ovest rispetto a quelli verso Est) che non al suo accorciamento (notte-pomeriggio-mattino), "rotazione in anticipo di fase"), come è stato evidenziato negli esperimenti in completo isolamento17 Principali raccomandazioni per l'organizzazione del lavoro a turni e notturno: 1. fare ricorso a rotazioni a breve termine in modo da limitare al massimo il numero di notti consecutive; 2. adottare cicli di turnazione non troppo lunghi e rotazioni il più possibile regolari; 3. regolare la lunghezza del turno in base alla gravosità fisica e mentale del compito; 4. evitare intervalli troppo brevi nel passaggio di un turno all'altro e consentire 16Kostreva

M, NlcNelis E, Clemens E. Using a circadian rhythms model to evaluate shift schedules.

Ergonomics 2002; 45: 739-763 17Wever

RA. The circadian system in man. Results of experiments under temporal isolation.

Springer-Verlag, Berlin, 1980

almeno 24 ore di riposo dopo il turno di notte; 5. non iniziare con troppo anticipo il turno del mattino; 6. predisporre tempi di rotazione tali da consentire il maggior numero di fine settimana liberi; 7. preferire la rotazione in ritardo di fase13

Uno studioso italiano, Giovanni Costa, ha stilato una serie di regole e consigli per mantenere un buon stato di salute: –

Ridurre o diluire il più possibile il lavoro notturno e adottare schemi di rotazione rapida, al fine di limitare al massimo il numero di notti consecutive, in modo da interferire il meno possibile sui ritmi circadiani e sul sonno;

–

Preferire la rotazione dei turni in “ritardo di fase” (mattino, pomeriggio, notte) in modo tale da assecondare il naturale periodismo dei ritmi circadiani;

–

Interporre almeno undici ore di intervallo tra un turno e l'altro, per consentire un maggiore recupero del deficit di sonno e della fatica;

–

Non iniziare troppo presto il turno diurno, in modo tale da non perdere le ultime ore di sonno;

–

Programmare il giorno di riposo preferibilmente dopo il turno di notte in modo da consentire un immediato riposo e quindi non accumulare deficit di sonno;

–

Inserire pause nel corso del turno, in modo da permettere tempi adeguati per i pasti;

– 13

Regolare la lunghezza del turno in base alla gravosità fisica e mentale del lavoro Sanidero D.- Cavaliere B. Il lavoro per turni dell'infermiere. Carocci Faber, Roma, 2003, pag. 47

e consentire turni di nove o dodici ore solo in casi particolari; –

Adottare cicli di turnazione non troppo lunghi e rotazioni il più possibili regolari, prendere visualizzazione dello schema di turno, in particolare se ci sono variazioni, con congruo anticipo in modo da pianificare la vita sociale e familiare;

–

Prevedere un maggior numero di giorni festivi o fine-settimana liberi, per favorire il mantenimento delle relazioni sociali e familiari11;

Importante ricordare anche delle raccomandazioni per una guida più sicura dopo il turno notturno: evitare lunghi viaggi tra mezzanotte e le sei del mattino poiché in quell'arco di ore la vigilanza è al livello minimo, usare trasporti pubblici se è possibile, non guidare per lunghi tragitti dopo il turno notturno nel caso fermarsi in una piazzola ogni due ore per almeno venti minuti.

4.7 Ricerca della letteratura medica Per concludere il lavoro, si è deciso di effettuare una ricerca sugli effetti del lavoro a turni e notturno negli infermieri che operano nei reparti di emergenza, ed in particolare si sono voluti ricercare nei singoli lavori, elementi relativi alle strategie adottate per ridurre gli effetti negativi del lavoro notturno sull'operatore. Per tale scopo è stato scelto il motore di ricerca PubMed, utilizzando come parole chiave “nurse”, “shift work” e “emercengy department”. La ricerca ha permesso di individuare sette articoli, che sono stati quindi analizzati per verificarne l'aderenza allo scopo della ricerca e alla fine sono stati selezionati due articoli, i cui risultati sono sinteticamente portati di seguito. 11

Giovanni Costa, Lavoro a turni e notturno, organizzazione degli orari di lavoro e riflessi sulla salute, 2003 SEE

Il primo lavoro analizzato è stato pubblicato nell'Aprile 2011

e aveva come

obiettivo quello di esplorare le problematiche legate ai disturbi del sonno negli infermieri turnisti in un reparto di emergenza. Lo studio è stato condotto su una popolazione di tredici infermieri che lavorano in un'area critica, con una media di diciassette anni di esperienza lavorativa. Mediante intervista strutturata, sono state raccolte informazioni relative agli orari e all'ambiente di lavoro. E' Stato inoltre chiesto a ciascun partecipante se facesse un riposino (o napping) durante l'orario di lavoro notturno e se da questo ritenevano di trarne beneficio. E' risultato che gli operatori sostengono la necessità di un riposino durante il turno notturno, in quanto questo avrebbe risvolti positivi sia sull'assistenza del paziente che sulla sicurezza dell'operatore stesso; infatti “il sonnellino” ricarica l' organismo e migliora le performance cognitive. Il secondo studio esaminato è stato condotto nel 2006

su una popolazione di

medici e infermieri di un Pronto Soccorso. L'obiettivo era quello di valutare il miglioramento delle prestazioni cognitive e psicomotorie apportato da un periodo di riposo o “sonnellino” durante il turno notturno. È risultato che i soggetti che hanno fatto un sonnellino riferivano più vigore nel lavoro, meno affaticamento e sonnolenza, e tendevano ad avere maggiore destrezza nell'inserimento di una via endovenova, rispetto ai soggetti che non avevano usufruito del riposo. In conclusione, questi studi suggeriscono che l'adozione della prassi di un riposo 19

Fallis WM, McMillan DE, Edwards MP, Napping during night shift: practices, and perceptions of critical care and emergency departmenrt nurses, Crit Care Nurse 2011 Apr;31(2):e 1-11 20 Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, Wang C, Kwan S, Rosekind MR, Sowb Y, Balise R, Levis J, Gaba DM., Improvising alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps, Ann Emerg Med. 2006 Nov;48(5):596-604, 604.e1-3. Epub 2006 May 2.

durante il turno notturno potrebbe rappresentare una strategia per la riduzione degli incidenti sul lavoro, del numero di errori da parte del personale infermieristico, aumentando cosĂŹ la sicurezza sia per gli infermieri che per i pazienti. Sembrerebbe, inoltre, un'efficace strategia per aumentare lo stato di vigilanza con conseguente miglioramento delle prestazioni e riduzione della fatica. Imperativa rimane comunque la necessitĂ di ulteriori e ampi studi sull'argomento.

Conclusioni La ricerca condotta ha analizzato gli effetti del lavoro a turni e notturno sulle condizioni di benessere e di salute dei lavoratori, con particolare attenzione dedicata agli infermieri. Appare evidente come nell’organizzazione del lavoro a turni in ospedale si debbano tenere in considerazione non soltanto le necessità assistenziali erogate agli utenti, ma anche i condizionamenti di carattere fisiologico, psicologico e sociale degli infermieri turnisti. L'argomento è forse poco trattato e conosciuto, infatti i libri che affrontano questo problema sono pochi e datati. Pertanto questo lavoro vuole essere anche posto all'attenzione dei miei colleghi, e soprattutto dei coordinatori delle varie unità operative, per sensibilizzarli sull' importanza, nella programmazione dei turni di lavoro non solo delle strette esigenze di tipo organizzativo, ma anche dei possibili effetti negativi che un'errata programmazione può causare all'organismo. La programmazione dei turni dovrebbe tener conto, ad esempio, delle capacità di adattamento dell'organismo al ciclo attività/riposo, e quindi, secondo quanto emerge dagli studi condotti sull'argomento, con rotazioni a partire dal mattino (mattino, pomeriggio, notte). Per migliorare lo stato di benessere dei lavoratori turnisti, non esiste una ricetta che possa portare il soggetto ad uno stato di complemento benessere psico-fisico, in quanto l'uomo è un animale diurno. Tuttavia, esistono accorgimenti e strategie che possono certamente migliorare lo stile di vita e la sicurezza nei luoghi del lavoro del personale turnista e che mi auguro vengano al più presto adottate nelle nostre unità operative. 49

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8)Fallis WM, McMillan DE, Edwards MP, Napping during night shift: practices, and perceptions of critical care and emergency departmenrt nurses, Crit Care Nurse 50

2011 Apr;31(2):e 1-11

9) Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, Wang C, Kwan S, Rosekind MR, Sowb Y, Balise R, Levis J, Gaba DM., Improvising alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps, Ann Emerg Med. 2006 Nov;48(5):596-604, 604.e1-3. Epub 2006 May 2.

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