Processo di zonizzazione Gennaio 2016
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Sommario 1. Le determinazioni della L.R. 84/2015 2. Gli approcci possibili alla nuova zonizzazione 3. Alcuni elementi di analisi dei 34 ambiti zonali attuali Allegato: Le caratteristiche degli attuali ambiti territoriali
Nota: Questo studio in primissima bozza ha il solo scopo di raccogliere alcuni elementi per fornire al dibattito, istituzionale e tecnico, il quadro logico di un possibile processo di zonizzazione fondato sulle dinamiche locali e articolato entro un quadro di parametri generali. Non rappresenta nĂŠ orientamenti in qualche modo consolidati nĂŠ, tantomeno, scelte giĂ definite. Si tratta solo di un contributo del tutto iniziale che potrebbe essere utile al solo scopo di rendere con evidenza i caratteri profondi e delicati da affrontare nel corso del processo di nuova zonizzazione.
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1. Le determinazione della L.R. 84/2015 La legge 84/2015 di riforma del sistema sanitario regionale è giunta alla approvazione dopo un iter breve ma complicato. Più di 50 articoli sono stati stralciati dal testo entrato in Consiglio Regionale, per permettere alla legge di essere approvata in modo da far sentire i sui effetti dal 1 gennaio 2016, giorno nel quale sono entrate in piena attività le nuove ASL territoriali. Gli articoli stralciati formano una nuova proposta di legge, che è stata già approvata dalla Giunta Regionale ed è arrivata da pochi giorni in Consiglio regionale. L’ANCI Toscana ha seguito con attenzione l’iter della legge 84 ai tavoli di concertazione e partecipando in alcuni momenti a fasi specifiche di redazione preliminare delle nuove norme. Al di là dell’interesse generale verso l’insieme della riforma, particolare attenzione è stata rivolta alla parte dedicata alle zone distretto che costituiscono la vera novità della nuova legge. Infatti agli ambiti territoriali sono state attribuiti dei notevoli compiti programmatori e gestionali, che restituiscono in modo definito un nuovo protagonismo degli Enti Locali. Si tratta di una occasione da non perdere. Sanità territoriale, socio sanitario e socio assistenziale verranno gestiti in questo ambito organizzativo, in modo coerente con la programmazione regionale e di ASL, in stretto rapporto con le conferenze integrate dei sindaci. I livelli di governance istituzionale, ribaditi con chiarezza nella legge 84/2015, dovranno vedere gli Enti Locali impegnati in un ruolo attivo per accrescere il livello di benessere delle nostre comunità. La Regione chiarisce che accanto alla diminuzione delle ASL si dovrà giungere anche ad una ridefinizione del numero delle Zone distretto. ANCI Toscana ha presidiato questo punto con grande attenzione riuscendo ad ottenere che in legge non si definissero immediatamente i confini delle nuove zone, per avviare un processo capace di far maturare, sia pure in tempi brevi, una proposta condivisa dai territori. Per questo nella norma troviamo i criteri per la definizione dei nuovi ambiti territoriali ma non i parametri, e soprattutto è stato scongiurato il rischio di vedere già predefinito il numero finale delle zone distretto verso. In questo modo, per, Anci Toscana si è assunto l’impegno e l’onere di aprire una discussione con i territori, che ascolti tutti e salvaguardi le legittime aspirazioni e particolarità di ognuno, ma che giunga ad una proposta di ridefinizione del numero delle zone compatibile con gli obiettivi di razionalizzazione inseriti nello spirito della nuova legge. Fallire questo obiettivo significherebbe lasciare alla Regione da sola il compito di riscrivere i confini delle nuove zone.
L.R. 84/2015 - Art. 91 Zone distretto 1. La Giunta regionale entro il 30 giugno 2016 presenta, previo parere della Conferenza regionale dei sindaci, al Consiglio regionale una proposta di legge mediante la quale si procede alla revisione degli ambiti territoriali delle zone-distretto, ad eccezione della zona insulare dell'isola d'Elba, da individuare all’interno delle nuove aziende USL sulla base di criteri strutturali ed infrastrutturali, fra i quali il numero di abitanti, l'estensione del territorio, il numero di comuni, nel rispetto del criterio di attenzione alle zone disagiate, di confine, montane, alla loro identità territoriale, alle esperienze sociosanitarie maturate e consolidate, anche in ragione del rapporto fra dimensioni elevate del territorio e scarsa densità abitativa.
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2. Relativamente al processo di revisione degli ambiti territoriali delle zone distretto, di cui al comma 1, i singoli consigli comunali, le unioni dei comuni ovvero le singole conferenze zonali integrate, attualmente costituite, possono avanzare proposte per la ridefinizione degli ambiti suddetti entro il 30 marzo 2016. 3. Entro sessanta giorni dall'entrata in vigore della legge di cui al comma 1, ciascuna azienda USL recepisce i nuovi ambiti delle zone distretto e definisce, d'intesa con gli enti locali, i nuovi assetti organizzativi della nuova zona distretto in riferimento alle previsioni degli articoli 70 bis e 71 bis della l.r. 40/2005. 4. A seguito della definizione degli assetti organizzativi della nuova zona distretto di cui al comma 3 e della nomina dei nuovi responsabili di zona e direttori delle societĂ della salute, decadono i responsabili di zona e i direttori delle societĂ della salute in carica. Le disposizioni di cui agli articoli 71 novies, comma 3 bis e 64 bis, comma 2 bis, della l.r. 40/2005 non si applicano ai responsabili di zona ed ai direttori delle societĂ della salute in carica, fino alla istituzione delle nuove zone. Ai fini della attribuzione degli incarichi conferiti successivamente alla istituzione delle nuove zone non si tiene conto dei mandati giĂ svolti nei relativi incarichi. 5. Sino alla definizione delle nuove zone permangono gli ambiti territoriali delle zone-distretto operanti alla data di approvazione della presente legge.
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2. Gli approcci possibili al processo di nuova zonizzazione Il tema della zonizzazione costituisce uno dei passaggi i più delicati proposti dal percorso di attuazione della legge regionale 28/2015. La costituzione di tre aziende sanitarie locali e l’assegnazione definitiva alle zonedistretto delle funzioni di direzione e di organizzazione delle materie sanitarie territoriali e sociosanitarie integrate, impongono una riflessione anche sulla dimensione e sulle caratteristiche degli ambiti territoriali. Diventa decisivo riuscire a mettere in stretto rapporto la costruzione dei nuovi servizi sanitari territoriali con i caratteri fondamentali del sistema territoriale in cui sono inseriti. Per far questo, però, occorre che il bacino di riferimento sia sufficientemente ampio da consentire uno sviluppo adeguato delle reti di cura a carattere locale. Il fattore decisivo consiste dunque nel riuscire a trovare di volta in volta un equilibrio tra dimensioni di diversa natura, tutte allo stesso modo fondamentali: Una entità territoriale che conservi il carattere ‘locale’; Un bacino di utenza sufficientemente consistente da permettere lo sviluppo delle reti di cura territoriali; Alcuni caratteri specifici (estensione, numerosità dei comuni, tipologia del territorio) che condizionano sia l’effettiva fruibilità dei servizi che la capacità di governance istituzionale e di integrazione dell’ambito territoriale.
Altro elemento basilare da definire è come si intende regolare il processo di zonizzazione, da questo punto di vista sono possibili almeno tre approcci diversi. A. Procedere secondo accorpamenti degli ambiti attuali, effettuati nel rispetto di due invarianti costituite dal mantenimento dell’attuale perimetrazione delle asl e dal mantenimento dell’attuale perimetrazione delle zone-distretto. E’ molto agevole riassumere il risultato finale a cui conduce questa impostazione: vengono ripristinati 6 degli ambiti territoriali delle vecchie Asl, mentre le altre 6 asl sono sdoppiate in due ambiti territoriali ciascuna con l’aggiunta del comune capoluogo. D’altronde un’analisi basata su tali criteri e invarianti non può che riconfermare a posteriori gli effetti (meritoriamente) indotti dai vincoli amministrativi finora vigenti. B. Procedere secondo un’azione generale di riordino degli ambiti territoriali, libera da ogni riferimento vincolante. Come nel precedente, anche in questo caso è possibile produrre per intero e con immediatezza un nuovo impianto zonale, con la differenza che i parametri di riferimento non sarebbero condizionati da invarianti predefinite o da fenomeni legati all’attrazione amministrativa di servizi preesistenti. Tuttavia questo approccio, fortemente problematico, non appare all’ordine del giorno. C. Procedere secondo la ricostruzione di ambiti più ampi guidata dalle dinamiche territoriali in essere e regolata da parametri oggettivi di riferimento. In questo caso la logica del processo di zonizzazione viene completamente rovesciata. Non si tratta più di individuare dei criteri attraverso cui produrre immediatamente e per intero un nuovo impianto zonale, condizionato o meno da invarianti di qualche tipo;
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ma si tratta di attivare un processo di organizzazione che accoglie le dinamiche locali e li conforma entro parametri generali chiari e ben definiti. Un processo che non può comprimere eccessivamente le volontà locali di associazione ma che deve nello stesso tempo ricondurle in una logica complessiva di sistema.
I prossimi paragrafi cercano di affrontare alcuni elementi utili a sviluppare il terzo approccio, quello che si riferisce a un processo di zonizzazione mirato a mantenere la parte già equilibrata degli ambiti attuali e a ricostruirne altri più ampi, seguendo il protagonismo e le volontà locali di mantenimento o di trasformazione delle zone in relazione a parametri generali ben definiti. Il percorso logico potrebbe essere esemplificato in queste fasi: Individuare i parametri generali di riferimento che ciascun ambito territoriale dovrà soddisfare. Definire il percorso decisionale che consente la definizione della proposta di ambito territoriale. Stabilire i termini temporali per la formulazione delle proposte. Determinare le prerogative da attivare nel caso nell’eventuale mancanza di proposte. Distinguere eventuali discipline particolari. A questo scopo sarebbe indispensabile definire un’apposita norma transitoria da proporre in legge regionale e attivare al più presto un confronto serrato sulla materia.
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3. Alcuni elementi di analisi dei 34 ambiti territoriali attuali Rispetto alla situazione dei 34 ambiti attuali sono state elaborate tre simulazioni considerando diversi parametri riferiti a una soglia minima e una massima: popolazione residente, estensione territoriale, quantità dei comuni.
Popolazione
Estensione
Comuni
Min
60.000
260 Km2
5
Max
260.000
1.750 Km2
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Dalle elaborazioni sono stati esclusi gli ambiti di Firenze e dell’isola d’Elba. (In allegato la rappresentazione dei singoli ambiti rispetto alle tre dimensioni considerate).
Il parametro della popolazione residente In questa prima simulazione è stato applicato agli ambiti territoriali esistenti il parametro della popolazione residente fissato entro un intervallo che va da un minimo di 60.000 residenti, in riferimento al Decreto Legislativo 502/19921, ad un massimo di 260.000 residenti. 21 Ambiti territoriali soddisfano il parametro. 11 Ambiti territoriali non soddisfano il parametro. In arancione nella figura.
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Articolo 3-quater, comma 1. La legge regionale disciplina l'articolazione in distretti dell'unità sanitaria locale. Il distretto è individuato, sulla base dei criteri di cui all'articolo 2, comma 2-sexies, lettera c), dall'atto aziendale di cui all'articolo 3, comma 1-bis, garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente.
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Il parametro dell’estensione territoriale In questa seconda simulazione è stato applicato agli ambiti territoriali esistenti il parametro dell’estensione territoriale fissato entro un intervallo che va da un minimo 260 Km² ad un massimo di 1.750 Km². 29 Ambiti territoriali soddisfano il parametro. 3 Ambiti territoriali non soddisfano il parametro. In arancione nella figura.
Il parametro della quantità dei comuni In questa terza simulazione è stato applicato il parametro della quantità dei comuni fissato entro un intervallo che va da un minimo di 5 comuni ad un massimo di 25 comuni. 28 Ambiti territoriali soddisfano il parametro. 4 Ambiti territoriali non soddisfano il parametro. In arancione nella figura.
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Il quadro generale Caratteristiche Popolazione 2011
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Apuane Lunigiana Valle del Serchio Piana di Lucca Valdinievole Pistoiese Pratese Alta Val di Cecina Valdera Pisana Bassa Val di Cecina Val di Cornia Livornese Elba Alta Valdelsa Val di Chiana Senese Amiata Senese e Val d’Orcia Senese Casentino Aretina Valdarno Val Tiberina Val di Chiana Aretina Colline Metallifere Amiata Grossetana Grossetana Colline dell'Albegna Firenze Firenze Nord-Ovest Firenze Sud-Est Mugello Empolese Valdarno Inferiore Versilia Totale
143.771 55.879 58.089 165.573 118.798 169.068 245.916 20.644 116.802 197.600 81.064 59.115 174.153 31.342 62.702 62.667 17.017 124.235 36.044 129.943 94.823 30.820 52.046 45.013 19.196 105.252 51.103 358.079 212.539 169.143 63.343 170.041 65.717 164.665 3.672.202
Superficie 2
(Km ) 2011
Densità
182 973 906 511 266 698 366 724 620 576 601 464 232 245 583 814 431 1.993 701 726 569 673 564 803 706 1.596 1.398 102 375 1.170 1.131 735 198 356 22.987
Parametri Estensione
Min
60.000
Min
260 Km2
Min
5
Max
260.000
Max
1.750 Km2
Max
25
Comuni
792 57 64 324 447 242 673 29 189 343 135 128 751 128 108 77 40 62 51 179 167 46 92 56 27 66 37 3.500 567 145 56 231 332 462 160
Popolazione
3 14 19 7 11 11 7 4 13 9 10 6 3 8 5 10 5 16 10 6 9 7 5 6 8 6 8 1 8 14 8 11 4 7 279
SI 21
Comuni
SI NO NO SI SI SI SI NO SI SI SI NO SI
NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO
NO SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI NO
SI SI NO SI NO SI SI NO NO NO NO SI NO
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
SI SI SI SI SI SI
SI SI SI SI NO SI
SI SI SI SI NO SI
NO 11
SI 29
NO 3
SI 28
NO 4
18 Ambiti territoriali soddisfano i tre parametri secondo gli intervalli definiti. Gli ambiti di Firenze e dell’isola d’Elba sono stati esclusi dall’esame. In bianco nella figura.
14 Ambiti territoriali non soddisfano i tre parametri secondo gli intervalli definiti. In arancione nella figura.
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Le forme di Integrazione In seguito alle modifiche introdotte nelle normative regionali dalla l.r. 44/2014 e dalla l.r. 45/2014, è in corso un corposo processo di aggiornamento e di evoluzione delle forme di integrazione adottate dai singoli ambiti zonali.
Attualmente il quadro regionale è così composto: 21 Ambiti zonali hanno scelto di proseguire l’esperienza della Società della salute. In arancione nella figura.
13 Ambiti zonali sono impegnati nella stipula della Convenzione sociosanitaria (di questi, 4 ambiti sono passati dalla SdS alla Convenzione). In verde nella figura.
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Allegato – Le caratteristiche degli attuali ambiti zonali
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