醫用微生物及免疫學 ......................................... 1－1 第一部分 讀書計畫表
1－3
第二部分 準備要領暨落點分析
1－5
第三部分 關鍵選讀
1－6
生物統計學 .......................................................... 2－1 第一部分 讀書計畫表
2－3
第二部分 準備要領暨落點分析
2－5
第三部分 關鍵選讀
2－10
流行病學............................................................... 3－1 第一部分 讀書計畫表
3－3
第二部分 準備要領暨落點分析
3－5
第三部分 關鍵選讀
3－11
附錄一 最新試題暨詳解 ................................ 4－1 附錄二 統計表 ................................................. 5－1
/第一部分 讀書計畫表 1－3
讀書計畫表 四十五天計畫表 倒數天數 考
第 45 天 第 44 天 第 43 天 第 42 天 第 41 天 第 40 天 第 39 天 第 38 天 第 37 天 第 36 天 第 35 天 第 34 天 第 33 天 第 32 天 第 31 天 第 30 天 第 29 天 第 28 天 第 27 天 第 26 天 第 25 天 第 24 天 第 23 天 第 22 天 第 21 天 第 20 天 第 19 天 第 18 天 第 17 天 第 16 天
試
主
題
內
容
細菌篇：概論原核胞器 細菌篇：生長生理生化代謝 細菌篇：培養方式及培養基 細菌篇：外毒素Ⅰ 細菌篇：外毒素Ⅱ 細菌篇：內毒素敗血症 細菌篇：消毒滅菌 細菌篇：抗生素Ⅰ 細菌篇：抗生素Ⅱ 細菌篇：抗藥性及機制 細菌篇：G()球菌 細菌篇：G()球菌 細菌篇：G()桿菌肺結核分枝桿菌 細菌篇：腸內菌 細菌篇：披衣菌、立克次體及螺旋體 細菌篇：厭氧菌 細菌篇：人畜共通細菌 黴菌篇：概論、雙型性黴菌、皮癬菌、酵母菌及黴菌 藥物 病毒篇：病毒概論及胞器 病毒篇：生長複製機制 病毒篇：抗病毒藥物 病毒篇：腫瘤病毒 病毒篇：肝炎病毒 病毒篇：疹病毒 病毒篇：HIV 病毒篇：呼吸道病毒 病毒篇：流行性感冒病毒 病毒篇：神經系統病毒，如狂犬病 病毒篇：出血性，例如病毒、登革病毒 病毒篇：腸病毒
預
定實
際
完成日期 完成日期
1－4 醫用微生物及免疫學 第 15 天 第 14 天 第 13 天 第 12 天 第 11 天 第 10 天 第9天 第8天 第7天 第6天 第5天 第4天 第3天 第2天 第1天
病毒篇：腸胃性病毒 免疫學篇：免疫細胞 免疫學篇：先天性免疫 免疫學篇：後天性免疫概論 免疫學篇：B 細胞及抗體 免疫學篇：T 細胞、抗原呈現及 HLA 免疫學篇：免疫整合機制 免疫學篇：免疫系統抗微生物 免疫學篇：微生物躲避免疫系統攻擊 免疫學篇：器官移植及自體免疫疾病 免疫學篇：免疫缺陷疾病 微生物免疫學分子檢測 疫苗 整合微生物遭受免疫系統攻擊 整合微生物免疫躲避免疫系統
/第二部分 準備要領暨落點分析 1－5
準備要領暨落點分析 每年的衛生行政高考有分 7 月的三級高考或 12 月的地方特考都得考醫用微 生物免疫學，其內容分為細菌學、病毒學、黴菌學及免疫學；一般主要是出 5 題申論題，如果是一般問答題就會最多出到 10 題，但比較少。每年的大 致方向是： 細菌學約占 40 分，考細菌總論，例如毒素、抗生素、抗藥性以及臺灣常 見的或國際上流行的細菌各論，例如德國沙拉事件的大腸桿菌造成的溶血 性尿毒症候群；或者在印度流行的超級細菌抗藥性 NDM-1 腸內菌的大腸 桿菌等，所以考公務員真的得注意傳染病新聞事件。 病毒學也是根據出題老師的專長，如果是病毒老師出題就約占 40 分；如 果專長細菌或免疫學的老師或教授出題約占 30 分；考題方向就是抗病毒 藥物、疫苗、DNA 病毒概論、RNA 病毒藥物概論。新聞及全世界流行的 傳染病，例如會引起每年冬天感染的流行性感冒病毒、下痢的 Norovirus 、AIDS 的 HIV 病毒都是大熱門。臺灣的登革熱或腸病毒都需要注意。 免疫學約占 30 分，當然如果是免疫學老師出題，就可把微生物跟免疫學 結合在一起考，例如疫苗或免疫系統抗微生物或躲避攻擊的機制，一般學 生就是對免疫學非常害怕，但是有經老師的介紹就可瞭解它是你（妳）身 體的一部分而變成駕輕就熟。命題方向還是非常重視總論的新先天性免疫 與 TLR 的關係、後天性免疫的 T 細胞有那些及經過抗原呈現細胞活化， 或者直接考免疫疾病，就可把基礎及醫學臨床一次考到。 黴菌學約占 15 分，有時候整份考卷都沒有，考試還是以造成那些疾病為 大方向，例如皮癬菌、全身性的雙型性黴菌、伺機性感染的黴菌，例如念 珠菌或新型隱球菌；抗黴菌藥物也是大熱門。 記住如考各論時不會忽然問你該微生物的特性、造成那些疾病、如何去診斷 及治療或者是否有疫苗可預防；掌握住這些方向你就可以變成醫用微生物免 疫學的高手。
1－6 醫用微生物及免疫學
關 鍵 選 讀 單元一 細 菌 篇 一、細菌結構及功能 結
構成
Cell Wall 細胞壁
分功 能 、 重 要 性備
Peptidoglycan 聚糖
考
支持細胞膜，維持 以-1、4 糖鍵 細菌的形狀 連接 G 及 M 抗原決定簇 G()：厚為 3D 抗細胞內高滲透壓 G()：薄且為 2D
Teichoic Acid 台口酸或壁酸
分 為 Wall Teichoic 有很強的抗原性 為 G()特有結構 Acid 及 Membrane 與 Mg 2 + 結合維持 Teichoic Acid 離子平衡 調節依賴陽離子的 活性
Outer Membrane 外膜
由磷脂質雙層構成
保護菌體不受膽汁 G()特有之成分占 及水解酵素攻擊 Cell Wall 80% 其上之 Porins 可使 小分子水溶性物質 進出 阻止抗生素滲透
Lipoprotein 脂蛋白
Protein Lipid
穩定 Outer Membrane G()含量最多 Protein 固定於 Peptidoglycan
Lipoplysacchoride Lipid A （LPS） Polysaccharide Core Repeat Units
Endotoxin 內毒素 G()菌體溶解時釋 Repeat Units 即 OAg 放造成敗血症發燒休 Lipid A 為 Endotoxin 克 之主成分及毒性部位 Core Polysaccharide 具有屬特異性
Periplamic Space 位於內膜與外膜之間 破壞抗生素的性物 質集中於此 Cell Membrane 細胞膜
脂質雙層
氧化磷酸化、參與 細胞呼吸作用及能 量產生 生物合成 選擇性通透作用
/第三部分 關鍵選讀 1－7 細胞膜內陷形成 Ribosome 核糖體
Mesosome 70% RNA 30% 合成蛋白質的場所
Plasmid 質體
Protein 雙股環狀 DNA
Cytoplasmic Granule Capsule 莢膜
黏稠性物質 多醣類 Poly Peptide （B. Anthracis）
Flagella 鞭毛
Pilus Fimbriae 線毛
細菌為 70s
具 Pili 之 F Factor 藉接合生殖 具有抗藥性之 R Factor Conjugation 轉移遺傳 外毒素之基因 物質訊息 Metachromatic Granule 抗吞噬作用 S. Pneumonas 可 具抗原性 作為夾膜疫苗 抗補體、抗溶菌、 Salmonella 之 Vi Ag E. coli 之 K Ag 抗乾燥 運動器官 致病性
菌毛素 Pilin
Sex Pili 性毛
H Ag 與粘附有關 侵襲力、致病力 Conjugation 所需之構造
Glycocalyx
吸附作用
Spore 胞子今年最 多層厚膜結構 紅的肉毒桿菌
抵抗外界環境強
高壓蒸氣滅菌法是殺 死細胞芽孢最有效方法
二、抗生素 作用原理： 抑制細胞膜的作用；抑制細胞壁的合成；抑制核酸的功能；抑制 蛋白質的合成；新陳代謝拮抗物質。 抑制細胞膜的作用：Polymyxins 與細菌細胞膜的 Phosphatidylethanoamine 結合而改變細胞膜的功能。 抑制細胞壁的作用： -lactam：Penicillin, Cephalosporin, Bacitracin, Risticetin, Novobiocin 皆會抑制細胞壁的合成。 Vancomycin：與細胞壁的 D-ala D-ala 結合。 -lactamase Inhibitor：Clavulanic Acid, Sulbactam, Tazobactam。 抑制核酸 DNA 或 RNA 合成： 抑制 DNA 的合成：Norfloxacin, Nalidixic Acid。
1－8 醫用微生物及免疫學 抑制 mRNA 的合成：治療肺結核的 Rifampin 作用於 RNA Polymerase 次單位。 抑制核酸代謝物質（新陳代謝拮抗物質）： Sulfonamide（磺胺藥物）抑制 Dihydrofolate Synthase 合成並且與 PABA（P-aminobenzoicacid）進行競爭性抑制，進而抑制四氫葉酸。 Trimethoprim 則是抑制 Dihydrofolate Reductase 還原。 抑制蛋白質的合成： Aminoglycosides 抑制 30S 核醣體。 紅黴素 Erythromycin 抑制 50S 核醣體。 臨床上抗藥性常見菌種： Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）, the so-called ESKAPE organisms（an acronym for Enterococcus faecium（VRE）, S. aureus（ VRSA ） , Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and enterobacter species） 超級細菌： New Delhi Metallo-b-lactamase （ NDM-1 ） ： 有 NDM-1 （ New Delhi Metallo--lactamase 1）基因之細菌主要在腸內菌（Enterobacteriaceae）： 全球新發現攜帶有對 Carbapenem 抗藥的 NDM-1 抗藥性基因之腸道菌 所造成的感染症，常見的腸道菌以大腸桿菌（Escherichia Coli）和肺炎 克雷白氏菌（Klebsiella Pneumoniae）居多。NDM-1 腸道菌株最早是在 2008 年從 1 名在印度住過院的印裔瑞典人身上分離出。 臺灣對於 NDM-1 腸道菌感染症的監測不敢掉以輕心，2010 年 9 月 9 日 公告其為第四類法定傳染病。 革蘭氏陰性細菌是近來大眾公認很重要的致病菌，而針對該等細菌感染 所致嚴重疾病的最後線藥物 Carbapenem，已出現許多具 Carbapenem 抗藥性的腸道菌。 ESBLs 之敘述： 是指 Extended Spectrum -lactamases。 可以使用 Cefotaxime、Ceftazidime 等抗生素來篩選 ESBLs 的菌株。 測試越多種第三代頭孢素的抗生素，篩選 ESBLs 菌株的機率就越高。 使用 Cefpodoxime 較容易找到產生 ESBLs 的菌株。
/第三部分 關鍵選讀 1－9 三、影響吞噬作用的因子 微
生
a干 擾 型 態
物
b機
轉
A 群鏈球菌 金黃色葡萄球菌
拒抗吞噬作用 M 蛋白 抑制調理吞噬作用 A 蛋白質阻礙 Fc 部分；可用於 製備 Coagglutination Test Reagent 炭疽桿菌 殺吞噬細胞 毒性複合物 拒抗殺菌作用 莢膜之多麩氨酸 多醣體莢膜 流行性感冒嗜血桿菌 拒抗吞噬作用 肺炎鏈球菌 （抗體存在除外）
四、外毒素 微
生
物毒
素作
用生 體 內 之 重 要 性
氣壞疽梭狀桿菌 毒素
磷脂解（作用於細胞 細胞壞死、溶血、毒血 膜） 症 破傷風梭狀桿菌 毒素 抑制性神經原之阻斷作用 運動神經原反應過度、 肌肉痙攣、牙關鎖閉 白喉棒狀桿菌 毒素 抑制細胞之蛋白質合成 心臟損傷、神經麻痺 霍亂弧菌 毒素 活化腺嘌呤核酸環 作用於腸上皮細胞；水 （霍亂原） 與使細胞內 cAMP 濃 分與電解質流失至腸道 度升高 炭疽桿菌 毒素複合物 三因子形成一毒性複合 水腫與出血（原發病灶 物與引起血管通透性增高 ）；循環衰竭（全身性 疾病） 肉毒梭狀桿菌 毒素 阻斷乙醯膽鹼之釋放 神經毒性症狀、麻痺
五、細菌各論整理 醫學上重要的 Streptococcus 其 Catalase Test 皆為陰性： Lancefield Group
A 群鏈球菌
A
Spyogenes （低膿性）
B 群 S. Agalactiae （無乳）
B
S. Faecalis（糞便）
D
Hemolysis
鑑
定
特
徵
-hemolysis Bacitracin-sensitive() 溶血 （枯草菌素） 一株-溶血性鏈球菌，對 0.04 Unit Bacitracin 呈感受性， CAMP Test 陰性，PYR Test 陽性 -hemolysis Bacitracin-sensitive() CAMP Test() Hippurate Hydrelysed() -hemolysis 可在 Bile-esculine Agar
1－10 醫用微生物及免疫學 Enterococcus 腸球菌 S. Bovis（牛）→
D
Nonentcrococcus 非腸球菌 S. Pneumonia 肺炎鏈球菌 Viridansgroup （綠色鏈球菌） Colony→Green
-hemolysis 6.5% Nac1 上生長 -hemolysis -hemolysis Bile-esculine Agar -hemolysis 6.5% Nac1 上不生長 -hemolysis Bile Solubility Test() Optochin 所抑制() -hemolysis Bile Solubility Test() Optochin 不會抑制()
腸球菌感染引起：泌尿道感染；腦膜炎；菌血症及心內膜炎。 A 群鏈球菌致病性，被視為噬肉菌（Flesh-eating Bacteria）： 致
病
物
質特
性備
脂磷壁酸（LTA） 使細菌易粘附於口腔、咽 部上皮細胞 M Protein 抗吞噬作用 抵抗細胞內殺菌作用 與心肌共同抗原，可能 造成風濕熱 Streptokinase 侵襲、促進細菌在組織間 擴散 Streptolysin SLO 對氧不穩定 對 WBC 有破壞作用 風濕熱患者可測得 ASO SLS 對氧穩定 造成透明溶血環 Pyrogenic Exotoxin 紅疹毒素（SPE） 人類猩紅熱之主要毒性 物質 能刺激人類產生抗毒素
A Group Cell Wall 中之蛋白 組成
具抗原性
具抗原性；主要是 A Group 菌
不具抗原性 大多數 A Group 菌可產生此 毒素
Streptococcus Pneumoniae 肺炎鏈球菌：有很好的細菌性莢膜疫苗。 在 Plate 上培養有自溶作用，菌落周圍有草綠色溶血環。 利用其莢膜多糖抗原性可分 85 種血清型。 其莢膜有抗吞噬作用，為其致病因素；莢膜腫脹試驗()。 Optochin Test()；膽鹽溶解試驗陽性。
考
/第三部分 關鍵選讀 1－11 主要引起人類大葉性肺炎，其次是支氣管肺炎。 產生 Pneuomolysin 抑制吞噬細胞活性，活化急性發炎反應。 六、食物中毒類型（食品與環境衛生也常考） 範
例致
病
性潛
金黃色葡萄球菌 肉毒梭狀桿菌 仙人掌桿菌
腸毒素自腸道吸收(作用於嘔吐中樞) 自腸道吸收之強力神經毒素 早效或遲效之嘔吐性毒素（炒飯為典 型例子） A 型氣壞疽梭狀桿菌 侷限繁殖，形成芽孢時產生腸毒素 腸炎弧菌 在腸道中繁殖（得自海鮮） 沙門氏菌屬細菌 侷限繁殖，不清楚之局部與全身性作 用，部分上皮損傷
伏
期
1～6 小時 5～36 小時 1～20 小時 10～20 小時 1～2 天 1～2 天
Bacillus Cereus 仙人掌桿菌： G()桿菌，有周毛菌能運動，無莢膜。 最適合生長溫度為 35°C，灰白色菌落，在 Blood Plate 呈溶血，在肉 湯中成長有菌膜形成。 Vp Test()、卵磷酯()、Gelatinel()。 對 Penicillin 及磺胺類藥物有抗性。 無法被-phage 所溶解。 常引起腹瀉型及嘔吐型之食物中毒。 Salmonella 是最常見的腸內致病菌，其感染可分為三大徵候： 傷寒熱（其他腸熱病） 腸 潛 伏 期 7～20 天
炎敗
8～48hrs
不一定
發
作 緩慢
急遽
急遽
發
熱 漸升至高峰
無特徵
急速上升
病
程 數星期
2～5 天
不一定
早期便秘，繼之帶血 胃腸症狀 噁心、嘔吐 腸瀉 血液培養 前 1～2 週陽性 陰性 糞便培養 第 2 週起陽性 病 原 菌
七、分枝桿菌
Salmonella Typhi 傷寒桿菌
發作起陽性
血
症
無 高燒期陽性 多是陰性
Salmonella Enteritidis Salmonella Choleraesuis 腸炎桿菌 沙門氏豬霍亂桿菌
1－12 醫用微生物及免疫學 分枝桿菌之特徵： 抗酸性桿菌，耐酸，染色呈紅色，痰檢體之 Kinyoun 染色結果，在 10 個油鏡視野下觀察到 1～9 隻抗酸菌，其結果報告 2 。 G()需氧菌。 生長緩慢。 結核分枝桿菌： 無莢膜、鞭毛、芽孢。 絕對好氧菌。 生長速度較慢，分裂一次需 18 小時。 培養基中可加入孔雀綠，以抑制其它 G()雜菌生長。 結核分枝桿菌培養較常用者為簡稱 L-J 培養基。 其病灶稱為結核，為一種慢性肉芽腫（乾酪性壞死）。 多重抗藥性： 「多重抗藥性結核病」（MDR-TB）是指結核病人的痰檢體經培養及藥物 敏感性試驗後發現至少同時對 Isoniazid（INH）及 Rifampin（RMP）二 種第一線藥物具有抗藥性的病人（藥物學必考）；若更嚴重進一步對任何 Fluoroquinolone 藥物有抗藥性，且對於 3 種注射型的抗結核病二線藥物（ Capreomycin, Kanamycin, Amikacin）中至少 1 種出現抗藥性者，就會成為 所謂超級抗藥性結核（Extensively Drug Resistant Tuberculosis, XDR-TB； 亦有翻譯為廣泛抗藥性結核菌）。 臨床上常用之結核桿菌藥敏試驗法： 絕對濃度法（Absolute Concentration Method）。 比例法（Proportion Method）。 抗藥性比法（Resistance Ratio Method）。 非結核桿菌群分枝桿菌： M. Kansasii：侵襲肺部。 M. Marinum：泳池肉芽腫。 M. Xenopi：嚴重糖尿病患者較易受感染。 八、腸內菌 Shigella： 桿菌性痢疾之症狀有：腹瀉、伴隨發燒、噁心；或有毒血症、嘔吐、痙