010ab801408

醫用微生物及免疫學 ......................................... 1－1 第一部分 讀書計畫表

1－3

第二部分 準備要領暨落點分析

1－5

第三部分 關鍵選讀

1－6

生物統計學 .......................................................... 2－1 第一部分 讀書計畫表

2－3

第二部分 準備要領暨落點分析

2－5

第三部分 關鍵選讀

2－10

流行病學............................................................... 3－1 第一部分 讀書計畫表

3－3

第二部分 準備要領暨落點分析

3－5

第三部分 關鍵選讀

3－11

附錄一 最新試題暨詳解 ................................ 4－1 附錄二 統計表 ................................................. 5－1

/第一部分 讀書計畫表 1－3

讀書計畫表 四十五天計畫表 倒數天數 考

第 45 天 第 44 天 第 43 天 第 42 天 第 41 天 第 40 天 第 39 天 第 38 天 第 37 天 第 36 天 第 35 天 第 34 天 第 33 天 第 32 天 第 31 天 第 30 天 第 29 天 第 28 天 第 27 天 第 26 天 第 25 天 第 24 天 第 23 天 第 22 天 第 21 天 第 20 天 第 19 天 第 18 天 第 17 天 第 16 天

試

主

題

內

容

細菌篇：概論原核胞器 細菌篇：生長生理生化代謝 細菌篇：培養方式及培養基 細菌篇：外毒素Ⅰ 細菌篇：外毒素Ⅱ 細菌篇：內毒素敗血症 細菌篇：消毒滅菌 細菌篇：抗生素Ⅰ 細菌篇：抗生素Ⅱ 細菌篇：抗藥性及機制 細菌篇：G()球菌 細菌篇：G()球菌 細菌篇：G()桿菌肺結核分枝桿菌 細菌篇：腸內菌 細菌篇：披衣菌、立克次體及螺旋體 細菌篇：厭氧菌 細菌篇：人畜共通細菌 黴菌篇：概論、雙型性黴菌、皮癬菌、酵母菌及黴菌 藥物 病毒篇：病毒概論及胞器 病毒篇：生長複製機制 病毒篇：抗病毒藥物 病毒篇：腫瘤病毒 病毒篇：肝炎病毒 病毒篇：疹病毒 病毒篇：HIV 病毒篇：呼吸道病毒 病毒篇：流行性感冒病毒 病毒篇：神經系統病毒，如狂犬病 病毒篇：出血性，例如病毒、登革病毒 病毒篇：腸病毒

預

定實

際

完成日期 完成日期

1－4 醫用微生物及免疫學 第 15 天 第 14 天 第 13 天 第 12 天 第 11 天 第 10 天 第9天 第8天 第7天 第6天 第5天 第4天 第3天 第2天 第1天

病毒篇：腸胃性病毒 免疫學篇：免疫細胞 免疫學篇：先天性免疫 免疫學篇：後天性免疫概論 免疫學篇：B 細胞及抗體 免疫學篇：T 細胞、抗原呈現及 HLA 免疫學篇：免疫整合機制 免疫學篇：免疫系統抗微生物 免疫學篇：微生物躲避免疫系統攻擊 免疫學篇：器官移植及自體免疫疾病 免疫學篇：免疫缺陷疾病 微生物免疫學分子檢測 疫苗 整合微生物遭受免疫系統攻擊 整合微生物免疫躲避免疫系統

/第二部分 準備要領暨落點分析 1－5

準備要領暨落點分析 每年的衛生行政高考有分 7 月的三級高考或 12 月的地方特考都得考醫用微 生物免疫學，其內容分為細菌學、病毒學、黴菌學及免疫學；一般主要是出 5 題申論題，如果是一般問答題就會最多出到 10 題，但比較少。每年的大 致方向是： 細菌學約占 40 分，考細菌總論，例如毒素、抗生素、抗藥性以及臺灣常 見的或國際上流行的細菌各論，例如德國沙拉事件的大腸桿菌造成的溶血 性尿毒症候群；或者在印度流行的超級細菌抗藥性 NDM-1 腸內菌的大腸 桿菌等，所以考公務員真的得注意傳染病新聞事件。 病毒學也是根據出題老師的專長，如果是病毒老師出題就約占 40 分；如 果專長細菌或免疫學的老師或教授出題約占 30 分；考題方向就是抗病毒 藥物、疫苗、DNA 病毒概論、RNA 病毒藥物概論。新聞及全世界流行的 傳染病，例如會引起每年冬天感染的流行性感冒病毒、下痢的 Norovirus 、AIDS 的 HIV 病毒都是大熱門。臺灣的登革熱或腸病毒都需要注意。 免疫學約占 30 分，當然如果是免疫學老師出題，就可把微生物跟免疫學 結合在一起考，例如疫苗或免疫系統抗微生物或躲避攻擊的機制，一般學 生就是對免疫學非常害怕，但是有經老師的介紹就可瞭解它是你（妳）身 體的一部分而變成駕輕就熟。命題方向還是非常重視總論的新先天性免疫 與 TLR 的關係、後天性免疫的 T 細胞有那些及經過抗原呈現細胞活化， 或者直接考免疫疾病，就可把基礎及醫學臨床一次考到。 黴菌學約占 15 分，有時候整份考卷都沒有，考試還是以造成那些疾病為 大方向，例如皮癬菌、全身性的雙型性黴菌、伺機性感染的黴菌，例如念 珠菌或新型隱球菌；抗黴菌藥物也是大熱門。 記住如考各論時不會忽然問你該微生物的特性、造成那些疾病、如何去診斷 及治療或者是否有疫苗可預防；掌握住這些方向你就可以變成醫用微生物免 疫學的高手。

1－6 醫用微生物及免疫學

關 鍵 選 讀 單元一 細 菌 篇 一、細菌結構及功能 結

構成

 Cell Wall 細胞壁

分功 能 、 重 要 性備

Peptidoglycan 聚糖

考

支持細胞膜，維持 以-1、4 糖鍵 細菌的形狀 連接 G 及 M 抗原決定簇  G()：厚為 3D 抗細胞內高滲透壓  G()：薄且為 2D

 Teichoic Acid 台口酸或壁酸

分 為 Wall Teichoic 有很強的抗原性 為 G()特有結構 Acid 及 Membrane 與 Mg 2 + 結合維持 Teichoic Acid 離子平衡 調節依賴陽離子的 活性

 Outer Membrane 外膜

由磷脂質雙層構成

保護菌體不受膽汁 G()特有之成分占 及水解酵素攻擊 Cell Wall 80% 其上之 Porins 可使 小分子水溶性物質 進出 阻止抗生素滲透

 Lipoprotein 脂蛋白

Protein  Lipid

穩定 Outer Membrane G()含量最多 Protein 固定於 Peptidoglycan

 Lipoplysacchoride Lipid A （LPS）  Polysaccharide Core  Repeat Units

 Endotoxin 內毒素 G()菌體溶解時釋  Repeat Units 即 OAg 放造成敗血症發燒休  Lipid A 為 Endotoxin 克 之主成分及毒性部位  Core Polysaccharide 具有屬特異性

 Periplamic Space 位於內膜與外膜之間 破壞抗生素的性物 質集中於此  Cell Membrane 細胞膜

脂質雙層

氧化磷酸化、參與 細胞呼吸作用及能 量產生 生物合成 選擇性通透作用

/第三部分 關鍵選讀 1－7 細胞膜內陷形成  Ribosome 核糖體

Mesosome 70% RNA  30% 合成蛋白質的場所

 Plasmid 質體

Protein 雙股環狀 DNA

 Cytoplasmic Granule  Capsule 莢膜

黏稠性物質 多醣類 Poly Peptide （B. Anthracis）

 Flagella 鞭毛

 Pilus  Fimbriae 線毛

細菌為 70s

具 Pili 之 F Factor 藉接合生殖 具有抗藥性之 R Factor Conjugation 轉移遺傳 外毒素之基因 物質訊息 Metachromatic Granule 抗吞噬作用  S. Pneumonas 可 具抗原性 作為夾膜疫苗 抗補體、抗溶菌、  Salmonella 之 Vi Ag  E. coli 之 K Ag 抗乾燥 運動器官 致病性

菌毛素 Pilin

 Sex Pili 性毛

H Ag 與粘附有關 侵襲力、致病力 Conjugation 所需之構造

 Glycocalyx

吸附作用

 Spore 胞子今年最 多層厚膜結構 紅的肉毒桿菌

抵抗外界環境強

高壓蒸氣滅菌法是殺 死細胞芽孢最有效方法

二、抗生素 作用原理： 抑制細胞膜的作用；抑制細胞壁的合成；抑制核酸的功能；抑制 蛋白質的合成；新陳代謝拮抗物質。 抑制細胞膜的作用：Polymyxins 與細菌細胞膜的 Phosphatidylethanoamine 結合而改變細胞膜的功能。 抑制細胞壁的作用： -lactam：Penicillin, Cephalosporin, Bacitracin, Risticetin, Novobiocin 皆會抑制細胞壁的合成。  Vancomycin：與細胞壁的 D-ala D-ala 結合。 -lactamase Inhibitor：Clavulanic Acid, Sulbactam, Tazobactam。 抑制核酸 DNA 或 RNA 合成： 抑制 DNA 的合成：Norfloxacin, Nalidixic Acid。

1－8 醫用微生物及免疫學 抑制 mRNA 的合成：治療肺結核的 Rifampin 作用於 RNA Polymerase 次單位。 抑制核酸代謝物質（新陳代謝拮抗物質）：  Sulfonamide（磺胺藥物）抑制 Dihydrofolate Synthase 合成並且與 PABA（P-aminobenzoicacid）進行競爭性抑制，進而抑制四氫葉酸。  Trimethoprim 則是抑制 Dihydrofolate Reductase 還原。 抑制蛋白質的合成：  Aminoglycosides 抑制 30S 核醣體。 紅黴素 Erythromycin 抑制 50S 核醣體。 臨床上抗藥性常見菌種： Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）, the so-called ESKAPE organisms（an acronym for Enterococcus faecium（VRE）, S. aureus（ VRSA ） , Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and enterobacter species） 超級細菌： New Delhi Metallo-b-lactamase （ NDM-1 ） ： 有 NDM-1 （ New Delhi Metallo--lactamase 1）基因之細菌主要在腸內菌（Enterobacteriaceae）： 全球新發現攜帶有對 Carbapenem 抗藥的 NDM-1 抗藥性基因之腸道菌 所造成的感染症，常見的腸道菌以大腸桿菌（Escherichia Coli）和肺炎 克雷白氏菌（Klebsiella Pneumoniae）居多。NDM-1 腸道菌株最早是在 2008 年從 1 名在印度住過院的印裔瑞典人身上分離出。 臺灣對於 NDM-1 腸道菌感染症的監測不敢掉以輕心，2010 年 9 月 9 日 公告其為第四類法定傳染病。 革蘭氏陰性細菌是近來大眾公認很重要的致病菌，而針對該等細菌感染 所致嚴重疾病的最後線藥物 Carbapenem，已出現許多具 Carbapenem 抗藥性的腸道菌。  ESBLs 之敘述： 是指 Extended Spectrum -lactamases。 可以使用 Cefotaxime、Ceftazidime 等抗生素來篩選 ESBLs 的菌株。 測試越多種第三代頭孢素的抗生素，篩選 ESBLs 菌株的機率就越高。 使用 Cefpodoxime 較容易找到產生 ESBLs 的菌株。

/第三部分 關鍵選讀 1－9 三、影響吞噬作用的因子 微

生

a干 擾 型 態

物

b機

轉

A 群鏈球菌 金黃色葡萄球菌

拒抗吞噬作用 M 蛋白 抑制調理吞噬作用 A 蛋白質阻礙 Fc 部分；可用於 製備 Coagglutination Test Reagent 炭疽桿菌 殺吞噬細胞 毒性複合物 拒抗殺菌作用 莢膜之多麩氨酸 多醣體莢膜 流行性感冒嗜血桿菌 拒抗吞噬作用 肺炎鏈球菌 （抗體存在除外）

四、外毒素 微

生

物毒

素作

用生 體 內 之 重 要 性

氣壞疽梭狀桿菌 毒素

磷脂解（作用於細胞 細胞壞死、溶血、毒血 膜） 症 破傷風梭狀桿菌 毒素 抑制性神經原之阻斷作用 運動神經原反應過度、 肌肉痙攣、牙關鎖閉 白喉棒狀桿菌 毒素 抑制細胞之蛋白質合成 心臟損傷、神經麻痺 霍亂弧菌 毒素 活化腺嘌呤核酸環 作用於腸上皮細胞；水 （霍亂原） 與使細胞內 cAMP 濃 分與電解質流失至腸道 度升高 炭疽桿菌 毒素複合物 三因子形成一毒性複合 水腫與出血（原發病灶 物與引起血管通透性增高 ）；循環衰竭（全身性 疾病） 肉毒梭狀桿菌 毒素 阻斷乙醯膽鹼之釋放 神經毒性症狀、麻痺

五、細菌各論整理 醫學上重要的 Streptococcus 其 Catalase Test 皆為陰性： Lancefield Group

 A 群鏈球菌

A

Spyogenes （低膿性）

 B 群 S. Agalactiae （無乳）

B

 S. Faecalis（糞便）

D

Hemolysis

鑑

定

特

徵

-hemolysis  Bacitracin-sensitive() 溶血 （枯草菌素） 一株-溶血性鏈球菌，對 0.04 Unit Bacitracin 呈感受性， CAMP Test 陰性，PYR Test 陽性 -hemolysis  Bacitracin-sensitive()  CAMP Test()  Hippurate Hydrelysed() -hemolysis 可在 Bile-esculine Agar

1－10 醫用微生物及免疫學 Enterococcus 腸球菌  S. Bovis（牛）→

D

Nonentcrococcus 非腸球菌  S. Pneumonia 肺炎鏈球菌  Viridansgroup （綠色鏈球菌） Colony→Green

-hemolysis  6.5% Nac1 上生長 -hemolysis -hemolysis  Bile-esculine Agar -hemolysis  6.5% Nac1 上不生長 -hemolysis  Bile Solubility Test()  Optochin 所抑制() -hemolysis  Bile Solubility Test()  Optochin 不會抑制()

腸球菌感染引起：泌尿道感染；腦膜炎；菌血症及心內膜炎。  A 群鏈球菌致病性，被視為噬肉菌（Flesh-eating Bacteria）： 致

病

物

質特

性備

脂磷壁酸（LTA） 使細菌易粘附於口腔、咽 部上皮細胞  M Protein 抗吞噬作用 抵抗細胞內殺菌作用 與心肌共同抗原，可能 造成風濕熱  Streptokinase 侵襲、促進細菌在組織間 擴散  Streptolysin  SLO 對氧不穩定 對 WBC 有破壞作用 風濕熱患者可測得 ASO  SLS 對氧穩定 造成透明溶血環  Pyrogenic Exotoxin 紅疹毒素（SPE） 人類猩紅熱之主要毒性 物質 能刺激人類產生抗毒素

A Group Cell Wall 中之蛋白 組成

具抗原性

具抗原性；主要是 A Group 菌

不具抗原性 大多數 A Group 菌可產生此 毒素

Streptococcus Pneumoniae 肺炎鏈球菌：有很好的細菌性莢膜疫苗。 在 Plate 上培養有自溶作用，菌落周圍有草綠色溶血環。 利用其莢膜多糖抗原性可分 85 種血清型。 其莢膜有抗吞噬作用，為其致病因素；莢膜腫脹試驗()。  Optochin Test()；膽鹽溶解試驗陽性。

考

/第三部分 關鍵選讀 1－11 主要引起人類大葉性肺炎，其次是支氣管肺炎。 產生 Pneuomolysin 抑制吞噬細胞活性，活化急性發炎反應。 六、食物中毒類型（食品與環境衛生也常考） 範

例致

病

性潛

金黃色葡萄球菌 肉毒梭狀桿菌 仙人掌桿菌

腸毒素自腸道吸收(作用於嘔吐中樞) 自腸道吸收之強力神經毒素 早效或遲效之嘔吐性毒素（炒飯為典 型例子） A 型氣壞疽梭狀桿菌 侷限繁殖，形成芽孢時產生腸毒素 腸炎弧菌 在腸道中繁殖（得自海鮮） 沙門氏菌屬細菌 侷限繁殖，不清楚之局部與全身性作 用，部分上皮損傷

伏

期

1～6 小時 5～36 小時 1～20 小時 10～20 小時 1～2 天 1～2 天

 Bacillus Cereus 仙人掌桿菌：  G()桿菌，有周毛菌能運動，無莢膜。 最適合生長溫度為 35°C，灰白色菌落，在 Blood Plate 呈溶血，在肉 湯中成長有菌膜形成。  Vp Test()、卵磷酯()、Gelatinel()。 對 Penicillin 及磺胺類藥物有抗性。 無法被-phage 所溶解。 常引起腹瀉型及嘔吐型之食物中毒。  Salmonella 是最常見的腸內致病菌，其感染可分為三大徵候： 傷寒熱（其他腸熱病） 腸 潛 伏 期 7～20 天

炎敗

8～48hrs

不一定

發

作 緩慢

急遽

急遽

發

熱 漸升至高峰

無特徵

急速上升

病

程 數星期

2～5 天

不一定

早期便秘，繼之帶血 胃腸症狀 噁心、嘔吐 腸瀉 血液培養 前 1～2 週陽性 陰性 糞便培養 第 2 週起陽性 病 原 菌

七、分枝桿菌

Salmonella Typhi 傷寒桿菌

發作起陽性

血

症

無 高燒期陽性 多是陰性

Salmonella Enteritidis Salmonella Choleraesuis 腸炎桿菌 沙門氏豬霍亂桿菌

1－12 醫用微生物及免疫學 分枝桿菌之特徵： 抗酸性桿菌，耐酸，染色呈紅色，痰檢體之 Kinyoun 染色結果，在 10 個油鏡視野下觀察到 1～9 隻抗酸菌，其結果報告 2 。  G()需氧菌。 生長緩慢。 結核分枝桿菌： 無莢膜、鞭毛、芽孢。 絕對好氧菌。 生長速度較慢，分裂一次需 18 小時。 培養基中可加入孔雀綠，以抑制其它 G()雜菌生長。 結核分枝桿菌培養較常用者為簡稱 L-J 培養基。 其病灶稱為結核，為一種慢性肉芽腫（乾酪性壞死）。 多重抗藥性： 「多重抗藥性結核病」（MDR-TB）是指結核病人的痰檢體經培養及藥物 敏感性試驗後發現至少同時對 Isoniazid（INH）及 Rifampin（RMP）二 種第一線藥物具有抗藥性的病人（藥物學必考）；若更嚴重進一步對任何 Fluoroquinolone 藥物有抗藥性，且對於 3 種注射型的抗結核病二線藥物（ Capreomycin, Kanamycin, Amikacin）中至少 1 種出現抗藥性者，就會成為 所謂超級抗藥性結核（Extensively Drug Resistant Tuberculosis, XDR-TB； 亦有翻譯為廣泛抗藥性結核菌）。 臨床上常用之結核桿菌藥敏試驗法： 絕對濃度法（Absolute Concentration Method）。 比例法（Proportion Method）。 抗藥性比法（Resistance Ratio Method）。 非結核桿菌群分枝桿菌：  M. Kansasii：侵襲肺部。  M. Marinum：泳池肉芽腫。  M. Xenopi：嚴重糖尿病患者較易受感染。 八、腸內菌  Shigella： 桿菌性痢疾之症狀有：腹瀉、伴隨發燒、噁心；或有毒血症、嘔吐、痙