Медицинский журнал "Дело жизни" №2 (10) 2016 by Медицинский журнал Дело Жизни

16+

Дело Жизни

№2 (10) 2016

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины

медицинский журнал

Роль Helicobacter pylori в развитии хронических заболеваний желудка Внебольничная пневмония: пути решения проблемы Противовирусная терапия в комплексном лечении хронического ВГС

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№2 (10) 2016

cодержание:

Официально Адель Вафин: «Важно, чтобы пациент был доволен качеством медицинской помощи» ......................................... 4 Новости инфектологии, эпидемиологии, паразитологии ...................................................................................................... 6 Медицинские форумы, конгрессы, конференции ...................................................................................................................... 7 Республиканская научно-практическая конференция «Компрессионная терапия 2015» ...................................... 9 Инфекционная служба Республики Татарстан: актуальные вопросы и перспективы развития. Кравченко И.Э. ......................................................................................................................................................................................... 10 ВИЧ и СПИД в РТ: современные аспекты. Галиуллин Н.И. ....................................................................................................... 14

Инфектология Антибиотик-ассоциированная диарея у детей как междисциплинарная проблема. Хаертынов Х.С. ............ 17 Противовирусная терапия в комплексном лечении хронического вирусного гепатита С. Гайфуллина Э.Г. ................................................................................................................................................................. 20 Экстренная профилактика гепатита В у медицинских работников. Якупова Ф.М., Фазылов В.Х. ....................25 Комплексный подход в терапии рожистого воспаления и лимфедемы. Фейсханов А.К. ........................................ 27 Гастроэнтерология Роль Helicobacter pylori в развитии хронических заболеваний желудка. Галеева З.М. ........................................... 30 Дерматовенерология Актуальная терапия микробной экземы. Файзуллина Е.В. .................................................................................................. 32 Гинекология Бактериальный вагиноз: особенности заболевания и стандарты терапии. Тухватшина Н.И. ............................. 35 Оториноларингология Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух грибковой этиологии. Покровская Е.М. .............. 37 Пульмонология Внебольничная пневмония: пути решения проблемы. Визель А.А. ................................................................................ 40 Комбинированное отхаркивающее средство в лечении больных с внебольничной пневмонией. Бетанели Т.Ш., Давыдкин И.Л., Осадчук А.М., Кривова С.П., Ушмодина О.В. ........................................................ 42 Сурфактант-терапия в комплексном лечении тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС, вызванных вирусом гриппа A/H1N1. Розенберг О.А., Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Шаповалов К.Г., Лукьянов С.А., Громов П.В., Сейлиев А.А., Жуйков А.Г., Волчков В.А. ................................... 44 Фармакология Особенности применения антимикробных лекарственных средств в современной врачебной практике. Нигмедзянова А.З. ......................................................................................................48

Медицинский журнал «Дело Жизни» №2(10) 2016 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru Редактор: Павлова Елена Валерьевна amp-red@yandex.ru Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

№2 (10) 2016

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Елена Рычкова, Гузелия Ханипова, Эмма Ситдикова, Лилия Рустамова Корректор: Людмила Краснова Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 12371 Дата сдачи в печать: 25.02.2016 Дата выхода: 29.02.2016 Тираж: 30 000 экземпляров Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. Исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

официально

Адель Вафин: «Важно, чтобы пациент был доволен качеством медицинской помощи»

2015 год был значимым для здравоохранения Татарстана. В республике проводились международные спортивные состязания, экономические и культурные форумы, съезды и конференции медицинских специалистов. В рамках Года борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществлялись различные мероприятия, направленные на выявление, лечение и профилактику болезней системы кровообращения. О том, каких успехов удалось достичь татарстанской медицине и какие проблемы предстоит решать в будущем, под занавес уходящего года журналистам традиционно рассказал министр здравоохранения РТ Адель Юнусович Вафин. — Адель Юнусович, какое событие ушедшего года для вас было особенно запоминающимся? — Главным событием уходящего года для всей республики, в том числе для сферы здравоохранения, стал чемпионат FINA по водным видам спорта, в котором приняли участие представители 190 стран. Чемпионат обслуживали 23 бригады скорой медицинской помощи, 26 медицинских пунктов на объектах, в обслуживании чемпионата было задействовано более 650 медицинских работников. И это был высочайший уровень ответственности: состязания включали такие непростые дисциплины, как хай-дайвинг и соревнования на открытой воде, что требовало профессионализма и слаженности наших действий, готовности к любым нештатным ситуациям. После игр мы получили высочайшую оценку федерального

Министерства здравоохранения, Правительства России, руководства Республики Татарстан, что еще раз подтверждает: наши медицинские работники справились со своими задачами блестяще. — Какие задачи стояли перед Минздравом Татарстана в 2015 году? — Главной задачей было исполнение указов руководства республики и страны. Одной из самых важных задач было снижение общей смертности населения. Для Татарстана это непростая задача: в последние 6-7 лет у нас особенно активно развивалась высокотехнологичная медицинская помощь. Это ощутимо повлияло на снижение смертности, в том числе от болезней системы кровообращения, за последние пять лет этот показатель снизился на 26%. В регионах, где только начинают внедрять высокие технологии в медицине, задача сокращения смертности более исполнима, эти ресурсы у них еще не исчерпаны. Тем не менее нам удалось в этом году стабилизировать показатели смертности, и по итогам 11 месяцев 2015 года общая смертность снижена на 0,8% (по сравнению с соответствующим периодом 2014 года это меньше на 135 человек), младенческая смертность снизилась на 3,5% (меньше на 13 детей), смертность от болезней системы кровообращения – на 2% (меньше на 359 человек), в том числе от гипертонической болезни почти на 8%. При этом хотелось бы отметить, что естественный прирост населения по итогам 11 месяцев 2015 года составил +2,6 на 1000 человек. Татарстан является лидером по основным демографическим показателям в ПФО – по этому показателю республика входит в топ-20 по России, уступая лишь кавказским республикам с их традиционно высокой рождаемостью. — А какие задачи еще предстоит решить? — Несмотря на снижение показателей общей смертности, действительно остаются серьезные проблемы, требующие решения. Так, смертность от злокачественных новообразований в республике выросла более чем на 8%. Совершенствование татарстанской онкологической службы проходит при серьезной поддержке Президента РТ, и я уверен, это даст свой результат. Минувший год был ознаменован крупными и знаковыми переменами. В частности в 2015 году, спустя два года после объединения двух диспансеров, был осуществлен переезд городского онкодиспансера из старого здания на ул. Батурина в реконструированное здание бывшей БСМП-1 на Сибирском тракте. В модернизацию и оснащение нового онкологического корпуса вложено порядка 1,5 млрд рублей. Сейчас там расположены современные операционные, 14 реанимационных коек, оборудование для рентгеноваскулярных методов лечения, 160-срезовый компьютерный томограф. Начало работать первое в Татарстане онкологическое отделение интервенционной радиологии. — Все это есть в столице республики. А как обстоит дело с получением специализированной помощи в районах? — Доступности медицинской помощи в регионах Татарстана (по нормативу ехать за помощью боль-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

официально

ной должен не более 1,5 часа) мы уделяем сегодня большое внимание. В частности благодаря компании ОАО «Татнефть» нам удалось расширить межмуниципальную онкологическую поликлинику в Альметьевске, где появились операционные для проведения малоинвазивных вмешательств, современное отделение химиотерапии, выездная паллиативная служба. В настоящее время ведется работа над тем, чтобы в Альметьевске появилось отделение лучевой терапии. В рамках поручения Президента РТ мы прорабатываем вопрос модернизации онкологической службы и в Набережных Челнах. Все эти меры позволят противостоять росту заболеваемости и смертности населения республики от онкологических заболеваний. Объем инвестиций в здравоохранение республики не снижается и позволяет охватить все уровни оказания медицинской помощи. Одним из основных приоритетов при проведении модернизации в последние четыре года является сельское здравоохранение. Только в прошлом году нам удалось построить 76 новых модульных ФАПов (в целом на сегодняшний день построено 305 модульных ФАПов), пять участковых больниц, семь врачебных амбулаторий. В этом плане Татарстан служит примером для других регионов России. Модернизация сельского здравоохранения включает решение таких задач, как повышение доступности медицинской помощи, создание условий для выездной работы врачей ЦРБ с целью диспансеризации населения. К слову, охват диспансеризацией населения в 2015 году составил свыше 574 тыс. человек. — Что еще можно назвать в числе приоритетов? — Одним из приоритетных направлений модернизации остаются детство и родовспоможение. Нам удалось завершить капитальный ремонт блока «Г» в Камском детском медицинском центре в Набережных Челнах. Был осуществлен ремонт Детской городской больницы с перинатальным центром в Нижнекамске, детского стационара и акушерско-гинекологического корпуса в Зеленодольске, капитальный ремонт детской инфекционной поликлиники в Казани, сегодня там созданы хорошие условия пребывания как для детей, так и для их родителей. Сейчас строится новый перинатальный центр на 100 коек, решение о его строительстве было принято Правительством РФ. — Как выстроена работа по контролю качества медицинских услуг? — Работа по менеджменту качества ведется постоянно. Четыре медучреждения республики имеют международный сертификат Европейского фонда качества менеджмента (EFQM) «Признанное совершенство», восемь учреждений – международный сертификат соответствия ISO 9001. БСМП в Набережных Челнах стала первым в России государственным медучреждением, получившим американский сертификат системы безопасности пациента и персонала (JCI). Но дело даже не в самих сертификатах, эта работа ведется для того, чтобы удовлетворенность населения качеством медицинской помощи была высокой. К слову, по оценке Татарстанстата, уровень удовлетворенности сегодня составляет 74,2%, по

сравнению с 2013 годом это выше на 14%. По данному показателю Республика Татарстан является одним из регионов-лидеров в России. Пациентоориентированность медицинской помощи – одна из задач, озвученных Президентом Татарстана, поэтому работа в этом направлении, безусловно, будет усилена. — Какими методами измеряется уровень удовлетворенности пациентов? — В этом году мы реализовали пилотный проект, предполагающий оценку качества работы врачей, 30% которой составляют непосредственно оценки пациентов. В проекте согласились участвовать 1114 врачей из РКБ, ДРКБ, МКДЦ, городской поликлиники №21, ГКБ №7, ГКБ №18, Республиканской клинической инфекционной больницы, Детской больницы №1. Получено 5613 отзывов. Когда врача оценивает его пациент, для положительной оценки не всегда достаточно лишь профессиональных компетенций, нередко мнение больного формируется исходя из того, как врач работает с пациентом, насколько подробно рассказывает о его состоянии здоровья, методах лечения. В целом мы очень серьезно относимся к любым оценкам и вопросам, поступившим от населения, в том числе и через ресурс «Народный контроль», будь то неоказание медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств с пациентов или вопросы этики и деонтологии. — Оказывается ли поддержка медицинской науке? — В 2015 году Татарстан стал площадкой для проведения научных форумов и обмена новыми технологиями. Международное сотрудничество для нас сегодня – это прежде всего импорт технологий. Новые знания не остаются теоретическими, они имеют практическое продолжение – новые технологии активно внедряются в жизнь. Так, в рамках Съезда нейрохирургов на базе Образовательного центра новых медицинских технологий прошел мастер-класс «Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа и гипофизарной ямки», который провели американские нейрохирурги Карл Снайдерман и Пол Гарднер и нейрохирург МКДЦ Бахтияр Пашаев. После этого мастер-класса мы закупили для операционной современное оборудование для физиологического мониторинга, позволяющее уменьшить неврологический дефицит в послеоперационном периоде, уменьшить очаг вмешательства, сократить сроки реабилитации и пребывания пациента в больнице. Что касается развития научно-исследовательской работы, то в этом плане мы возлагаем большие надежды на реализацию проекта по созданию университетской клиники. Симбиоз практической и фундаментальной медицины, возможность исследовательской деятельности, которые представлены сегодня в КФУ, безусловно, будут способствовать реализации Стратегии социально-экономического развития Республики Татарстан до 2030 года и привлечения лучших специалистов для работы в нашей системе здравоохранения. Надеюсь, что наступивший год принесет нам всем экономическую стабильность и успехи в осуществлении наших планов. Елена Рычкова В статье использованы материалы пресс-службы МЗ РТ

№2 (10) 2016

официально

Новости инфектологии, эпидемиологии, паразитологии «Вечная» вакцина против гриппа Всего одна доза вакцины против гриппа может работать в течение всей жизни. Таковы надежды китайских и австралийских ученых, которые совершили настоящий прорыв. Они выяснили, как убивающие вирус гриппа клетки CD8+T запоминают штаммы гриппа и уничтожают вирусы. Группы ученых из Университета Мельбурна и Фуданского университета работали вместе еще во время первой вспышки птичьего гриппа в Китае в 2013 году. Тогда 99% людей, зараженных вирусом H7N9, попали в больницу, а 30% умерли. Ученые установили: у людей, чей организм не мог производить клетки CD8+T, иммунитет не справлялся и они умирали. Тогда возникла идея разработать на базе данных клеток универсальную вакцину. Она сможет побороть и уже циркулирующие штаммы, и все новые. Причем, возможно, больше не нужно будет делать прививки ежегодно. Помимо всего, проделанная работа позволит медикам сразу определять, каковы шансы пациента на выздоровление, просто проанализировав его клетки CD8+T. Механизм влияния гельминтозов на иммунную систему Более двух миллиардов человек по всему миру поражены гельминтами. В основном это дети из регионов с плохими санитарными условиями. Из-за длительной коэволюции с млекопитающими гельминты научились влиять на иммунную систему хозяина. Новое исследование ученых из Федеральной политехнической школы Лозанны (EPFL) показывает, что это происходит при посредничестве кишечных бактерий. Лаборатория Николы Харрис (Nicola Harris) изучила последствия заражения животных гельминтами. Метаболизм свиней с хроническим гельминтозом менялся: был значительно увеличен уровень короткоцепочечных жирных кислот, которые синтезируются микрофлорой. Эти молекулы опосредованно влияют на иммунную систему, вызывая активацию рецепторов, участвующих в регуляции работы кишечника, а также контролируют развитие респираторной аллергии. Исследователи провели мониторинг клеток иммунной системы мышей, зараженных глистами. У грызунов также увеличилась секреция короткоцепочечных жирных кислот, воздействовавших на те же рецепторы, что и в первом эксперименте. Авторы выяснили, что гельминты провоцировали секрецию противовоспалительных цитокинов и активацию регуляторных Т-клеток. Именно поэтому гельминтоз облегчает течение воспалительных болезней, например, аллергической астмы. Это исследование вносит свою в лепту в изучение микробиома и показывает, что именно кишечные бактерии являются звеном, соединяющим иммунные клетки и заражение гельминтами.

Активация латентного вируса ВИЧ Группа исследователей из австралийской Больницы Альфред и Мельбурнского университета обнаружила, что лекарство для борьбы с алкогольной зависимостью также может оказаться полезным при лечении ВИЧ-инфекции. Известно, что одной из серьезных проблем, с которыми медики сталкиваются при лечении ВИЧ-инфекции, является то, что антиретровирусная терапия малоэффективна при борьбе с вирусом, находящимся в латентной форме. Авторы исследования предложили свой способ решения этой проблемы. Джулиан Эллиотт и его коллеги провели эксперимент, в котором препарат «Дисульфирам» принимали тридцать ВИЧ-инфицированных пациентов из США и Австралии. Все они также проходили антиретровирусную терапию, назначаемую для лечения ВИЧ/СПИДа. Прием максимальной дозы препарата привел к тому, что вирус перешел из спящего состояния в активное. Это существенно повышало эффективность проводимой антиретровирусной терапии. Авторы отмечают, что дисульфирам не вызывал никаких побочных эффектов, в отличие от других лекарств, используемых для активации латентных вирусов. Реабилитация микрофлоры после антибиотикотерапии Группа ученых из Академического стоматологического центра Нидерландов под руководством Эгихи Заура выяснила, что всего один курс антибиотиков вызывает серьезные нарушения микрофлоры кишечника. Авторы обследовали 66 человек из Великобритании и Швеции. Каждый из них должен был принимать плацебо либо пройти курс лечения одним из антибиотиков, среди которых были ципрофлоксацин, клиндамицин, амоксициллин, миноциклин. Исследователи взяли у участников эксперимента образцы кала и слюны до начала курса, сразу после окончания приема антибиотиков, а также спустя 1, 2, 4 или 12 месяцев. Оказалось, что прием антибиотиков усиливал экспрессию генов, ответственных за развитие лекарственной устойчивости, а также влиял на разнообразие микроорганизмов в кишечнике. Авторы заметили уменьшение количества бактерий, синтезирующих бутираты, снижающие уровень воспаления и ингибирующие развитие рака кишечника. Восстановление нормальной микрофлоры в ротовой полости занимало всего несколько недель, а нормализация микрофлоры кишечника длилась не один месяц. Так, быстрее всего, за четыре месяца, бактериальный состав восстановился после действия клиндамицина. А прием ципрофлоксацина вызвал более серьезные последствия – для нормализации микрофлоры потребовался почти год. Амоксициллин никак не влиял на разнообразие микроорганизмов кишечника, однако способствовал активации генов, связанных с развитием лекарственной устойчивости. По материалам www.who.int; www.antiflu.ru; www.medportal.ru

Медицинский журнал «Дело Жизни»

официально

Медицинские форумы, конгрессы, конференции

Медицинская наука: с заботой о детях XII Российский конгресс с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» состоялся в Казани 24-25 ноября 2015 года. В его рамках прошел и ряд профессиональных конференций узкого профиля: VI Конференция педиатров-нефрологов ПФО, IV Конференция гастроэнтерологов ПФО, III Конференция неонатологов ПФО с международным участием, II Конференция ПФО по спортивной медицине и впервые проводимая I Конференция ПФО по социальной педиатрии. Открыл международный форум поприветствовавший его гостей и участников министр здравоохранения Республики Татарстан А.Ю. Вафин. Президент конгресса, заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ профессор В.А. Анохин представил почетных гостей конгресса: президента Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, академика РАМН Н.Н. Володина; директора НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей Минздрава России, главного внештатного аллерголога-иммунолога Минздрава России, члена-корреспондента РАМН Л.С. Намазову-Баранову. Более тысячи педиатров и детских хирургов, руководителей и специалистов учреждений здравоохранения, врачей различных специальностей из регионов России и зарубежья (Польша, Германия, Франция, США, Республика Беларусь) приняли участие в работе научно-практических, образовательных и дискуссионных мероприятий конгресса. Обширная программа была представлена не только пленарными заседаниями и выступлениями, но и обсуждениями сложных клинических случаев, тематическими школами специалистов, лекциями и мастерклассами ведущих экспертов в области педиатрии. Из событий, привлекших особое внимание участников, стоит отметить симуляционно-тренинговое обучение врачей-неонатологов вопросам первичной реанимации и малоинвазивной вентиляции, а медицинских сестер вопросам ухода за новорожденными, состоявшееся в рамках неонатальной конференции на базе образовательной площадки Центра практических навыков Казанского федерального университета. Подобный практикоориентированный подход стимулирует скорейшее внедрение в практическое здравоохранение результатов научных исследований.

№2 (10) 2016

Заместительная терапия и трансплантология в нефрологии Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии и нефрологии», приуроченная к 50-летию со дня проведения первого гемодиализа и 20-летию родственной трансплантации в Республике Татарстан, прошла 18 декабря в Казани на базе Республиканского центра высоких технологий. В конференции приняли участие руководители территориальных управлений здравоохранения и учреждений здравоохранения республики, участвующие в оказании нефрологической, диализной и трансплантационной помощи, врачи-нефрологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения, а также сотрудники профильных кафедр казанских медицинских вузов. С приветственным словом к участникам конференции обратились министр здравоохранения Республики Татарстан А.Ю. Вафин и члены президиума, в состав которого вошли ректор ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ профессор, доктор медицинских наук Р.Ш. Хасанов, главный внештатный специалист-уролог Минздрава Республики Татарстан, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, заведующий отделением пересадки почки Республиканской клинической больницы МЗ РТ профессор, доктор медицинских наук Р.Х. Галеев. В числе поднятых на конференции научных проблем направления были затронуты вопросы гемодиализа и организации диализной службы, а также трансплантация почки и прижизненное донорство и рекомендации по нефропротекции.

Инфектология сегодня Инфекционистов республики и специалистов сопряженных направлений собрала 2 декабря 2015 года в Казани V ежегодная республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии». Ее целью стало обсуждение актуальных подходов к организации диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний.

официально

В работе конференции, организованной под эгидой Министерства здравоохранения Республики Татарстан, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ и ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, приняли участие ведущие ученые и главные специалисты субъектов Российской Федерации, работники профильных кафедр медицинских вузов РТ, практикующие врачи медицинских учреждений здравоохранения (инфекционисты, врачи общей практики, терапевты, педиатры, эпидемиологи, фтизиатры). От имени Министерства здравоохранения с приветственным словом перед участниками конференции выступила заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Ф.Ф. Яркаева, отметившая значимость для отрасли подобных научно-практических форумов. Модератором конференции стала главный внештатный специалист по инфекционным болезням Приволжского федерального округа, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ И.Э. Кравченко, а гостями – ведущие российские ученые профессор Знойко О.О. (Москва), профессор Исаков В.А. (Санкт-Петербург), профессор Шахгильдян В.И. (Москва), профессор Волчкова Е.В. (Москва), профессор Анохин В.А. (Казань), профессор Хаертынова И.М. (Казань), доцент Бурневич Э.З. (Москва), доцент Львов Н.И. (Санкт-Петербург). В рамках конференции были рассмотрены вопросы организации медицинской помощи больным с инфекционной патологией в Республике Татарстан, представлены доклады по острым респираторным инфекциям (ОРВИ, гриппу, коклюшу), природноочаговым инфекциям (геморрагической лихорадке с почечным синдромом, бруцеллезу, гельминтозам), ВИЧ-инфекции, сепсису. Были обсуждены актуальные вопросы иммунотерапии и иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, современные методы лечения и вопросы организации лечения больных с хроническими вирусными гепатитами. Практические аспекты травматологии Ведущие травматологи-ортопеды обсудили важные аспекты своей специальности на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, нейротравматологии и ортопедии», которая прошла в Казани 4 декабря 2015 года. Организаторами конференции выступили: Министерство здравоохранения РТ, Республиканская клиническая больница Минздрава РТ, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ. Торжественно открыли мероприятие заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан И.Р. Фатихов и главный внештатный специалист

травматолог-ортопед Министерства здравоохранения РТ, заместитель главного врача РКБ, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ С.В. Кривошапко. Ежегодная конференция является хорошей площадкой для обсуждения актуальных аспектов травматологии, ортопедии, нейро- и микрохирургии. Травматологический форум собрал врачей травматологовортопедов, вертеброневрологов, кистевых хирургов, представляющих как республиканские лечебные учреждения, ведущие специализированные клиники и травматологические центры, научные профильные кафедры казанских вузов, так и представителей субъектов РФ (Москва, Уфа, Курган, Санкт-Петербург). На конференции прозвучало более двадцати научных докладов, затрагивающих вопросы детской вертеброневрологии, лечения артрозов крупных суставов, ортотерапии клинического ортодезирования, артропластики тазобедренного сустава. Большой интерес участников конференции вызвал мастер-класс «Клиническое ортодезирование низкотемпературными термопластиками». Стоит отметить, что большинство представленных на суд участников конференции разработок сотрудников научно-исследовательского отдела ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» защищены патентами на изобретение, все они успешно используются в практической деятельности отделений при лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых.

Неотложная помощь должна быть многопрофильной Всероссийская конференция, посвященная неотложной медицине, прошла на базе Центра экстренной медицины городской клинической больницы №7 в Казани 20 ноября 2015 года. Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения РТ, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. Открытие конференции было предоставлено заместителю министра здравоохранения РТ Ф.Ф. Яркаевой. Также с приветствием к собравшимся обратились декан педиатрического факультета КГМУ профессор И.В. Клюшкин, главный внештатный специалист хирург Минздрава Республики Татарстан А.Ю. Анисимов, проректор по научной работе ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ профессор И.Г. Мустафин. Около шестисот специалистов приняли участие в обширной программе мероприятия. Обсуждение вопросов организации неотложной помощи в многопрофильных лечебных учреждениях прошло в ходе одновременной работы секций хирургического, терапевтического, кардиологического, акушерско-гинекологического, неврологического и сестринского направлений, на которых прозвучало более 50 научных докладов и сообщений.

По материалам пресс-служб МЗ РТ, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, ГУЗ РКБ МЗ РТ, ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани

Медицинский журнал «Дело Жизни»

официально

Республиканская научно-практическая конференция «Компрессионная терапия 2015» 12 декабря 2015 года в Казани состоялась республиканская научно-практическая конференция «Компрессионная терапия 2015», организованная в Центре лечения и реабилитации пациентов с лимфедемой совместно с Ассоциацией лимфологов России. Целью конференции было ознакомление аудитории с широким кругом инструментов, способных помочь пациентам справиться с заболеваниями венозной и лимфатической систем, обеспечить профилактику осложнений и рецидивов. В ходе конференции были рассмотрены такие актуальные вопросы, как особенности компрессионной терапии в профилактике тромбоэмболических осложнений, применение компрессионной терапии в лечении венозной и лимфатической патологии. По оценке Всемирной организации здравоохранения, лимфедемой страдают 10% населения земного шара, что делает актуальным вопросы эффективного лечения этого заболевания. Лимфедема требует серьезного и комплексного лечения, индивидуального подхода к терапии для каждого пациента. В Центре лечения и реабилитации пациентов с лимфедемой, организованном в сентябре 2014 года на базе оздоровительного центра Terra Vita, практикуют комплексную физическую противоотечную терапию (Complex Physical Decongestion Therapy) по методу профессора-лимфолога Михаила Фёлди, широко применяемую в европейских странах. Помимо мануального массажа, лечебной физкультуры и ухода за кожей, важное место в составе комплексного лечения лимфедемы занимает компрессионная терапия, выполняющая одну из основных задач лечения: восстановление оттока лимфы из тканей. Опыт применения комплексной физической противоотечной терапии показывает ее эффективность при лечении первичных и вторичных форм лимфедемы – объем конечности удается уменьшить в среднем на 22-23%, что создает условия для регресса трофических расстройств и ощутимо улучшает качество жизни пациентов. Открыл конференцию руководитель Центра лечения и реабилитации пациентов с лимфедемой, член Ассоциации лимфологов России, врач-лимфолог, сосудистый хирург Айгиз Камилевич Фейсханов, рассказавший о компрессионной терапии в профилактике тромбоэмболических осложнений, о показаниях и противопоказаниях к компрессионной терапии, новых методах компрессионной терапии и необходимости правильного применения средств (о правилах и ошибках бинтования и ношения компрессионного трикотажа). Опыту ранней диагностики, лечению тромбозов глубоких вен и профилактике тромбоэмболических осложнений у реанимационных больных в многопрофильном стационаре Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан было посвящено выступление сосудистого хирурга РКБ МЗ РТ кандидата медицинских наук Светланы Викторовны Викторовой. Врач-реабилитолог, врач-лимфолог Александра Вадимовна Ровная (Санкт-Петербург)

№2 (10) 2016

познакомила участников конференции с современным арсеналом средств компрессионной терапии, эффективных при различных заболеваниях вен – от начальной стадии варикоза до трофических язв. Отметим, что применение лечебного компрессионного трикотажа, имеющего эстетичный внешний вид и обладающего высокими лечебными свойствами, на этапе реабилитации позволяет значительно повысить качество жизни и психологический статус пациентов. В частности одним из наиболее современных методов является применение медицинского компрессионного трикотажа плоской вязки, обеспечивающего максимальный лечебный эффект даже в сложных случаях. В практической части конференции были проведены мастер-классы по особенностям подбора и изготовления компрессионного трикотажа, наложению цинк-желатиновой повязки (сапожок Унна), наложению компрессионного бандажа пациентам с периферической лимфедемой по методике комплексной физической противоотечной терапии профессора Фёлди. По словам организатора конференции Айгиза Камилевича Фейсханова, главной целью мероприятия было повышение уровня знаний о возможностях современной компрессионной терапии. «Необходимо, чтобы у специалистов: хирургов, сосудистых хирургов, гнойных хирургов, флебологов, лимфологов – сформировалось понимание того, что для каждого пациента может и должен быть подобран индивидуальный метод компрессионной терапии, актуальный и эффективный именно в его случае. Сегодня в повседневной практике преобладают шаблонные методы, что компрометирует саму методику компрессионной терапии. Наиболее применяемым являются компрессионный трикотаж циркулярной вязки, эластичные бинты высокой растяжимости. Вместе с тем большое количество эффективных методов, применяемых во всем мире, до сих пор не внедрено в широкую практику – бандажи, трикотаж плоской вязки и многие другие. Применение современных методов компрессионной терапии должно быть расширено», – отметил он. Елена Рычкова

официально

Инфекционная служба Республики Татарстан: актуальные вопросы и перспективы развития

Кравченко Ирина Эдуардовна главный внештатный специалист по инфекционным болезням Приволжского федерального округа, доцент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, доктор медицинских наук

2 декабря 2015 года в Казани прошла V ежегодная республиканская конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», в рамках которой были рассмотрены актуальные вопросы организации медицинской помощи больным с инфекционной патологией, современной терапии и профилактики инфекционных заболеваний, организации лечения больных с хроническими инфекциями и многие другие. О том, как сегодня развивается инфекционная служба Республики Татарстан, каковы ее главные проблемы и достижения, рассказала модератор конференции, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Приволжского федерального округа, доцент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ доктор медицинских наук Кравченко Ирина Эдуардовна.

― Чем характеризуется современная ситуация с инфекционной заболеваемостью в целом? ― На сегодняшний день ситуация в мире по инфекционным заболеваниям нестабильная, и нет никаких оснований говорить о том, что мы можем полностью победить инфекции. Так, по данным мировой статистики, за последние 30 лет человечество столкнулось как минимум с тридцатью новыми инфекционными заболеваниями, среди которых ВИЧ-инфекция, парентеральные вирусные гепатиты, вирусные диареи, клещевые инфекции, высокопатогенный грипп животного происхождения, геморрагические лихорадки. Инфекционные заболевания могут носить глобальный характер и представлять угрозу для здоровья населения практически любого государства, что наблюдалось при пандемии высокопатогенного гриппа H1N1 в 2009 году, эпидемии лихорадки Эбола в Африке в 2014 году. Кроме того, в последние годы можно наблюдать возвращение тех инфекций, которые не регистрировались длительное время. Вспомните вспышки холеры на Гаити и в Доминикане, случаи чумы на Мадагаскаре. Отмечается рост заболеваемости так называемыми детскими инфекциями, что обусловлено в первую очередь погрешностями в вакцинации. К таким случаям можно отнести подъем заболеваемости корью в последнее пятилетие в Западной Европе и Российской Федерации (в том числе и в Республике Татарстан – в 2012-2013 годах), сегодняшний рост заболеваемости коклюшем, эпидемическим паротитом, ветряной оспой. Особенностью инфекционных заболеваний на современном этапе является то, что мы сейчас сталкиваемся не только с острыми заболеваниями, нередко характеризующимися тяжелым течением и возможностью эпидемического распространения. На первый план выходят хронические инфекционные заболеваниями, которые длительное время протекают латентно, никаким образом себя не проявляя клинически, но чреваты крайне тяжелыми осложнениями и неблагоприятными исходами. Прежде всего это хронические вирусные гепатиты, исходом которых в ряде случаев являются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома; это ВИЧ-инфекция, в течение многих лет протекающая бессимптомно и приводящая к летальному исходу; наконец, это группа герпетических инфекций, паразитарные заболевания. Все больше появляется данных о том, что возбудители инфекционных заболеваний выполняют этиологическую или триггерную роль в развитии соматической патологии, являясь пусковым фактором в развитии язвы желудка и 12-перстной кишки, острого рецидивирующего энцефаломиелита, синдрома Гийена – Барре, целого спектра онкологических и других заболеваний. Инфекционные заболевания на сегодняшний день являются самой затратной статьей для системы здравоохранения любой страны, так как купирование вспышек острых инфекционных заболеваний, лечение хронических инфекционных заболеваний и проведение профилактических мероприятий требуют привлечения значительных материальных ресурсов.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

официально

― Готова ли к этому инфекционная служба нашей республики? ― Готовность инфекционной службы Республики Татарстан к противодействию различным биологическим угрозам (вспышкам инфекционных заболеваний, возможному завозу инфекций из других стран) можно оценить как очень высокую. Прежде всего этому способствовало проведение в Казани крупных международных спортивных мероприятий – Универсиады 2013 года и чемпионата мира по водным видам спорта FINA в 2015 году. Серьезная подготовка к этим мероприятиям стала одним из факторов быстрого и эффективного развития инфекционной службы, налаживания четкого взаимодействия с другими службами на случай возникновения чрезвычайной ситуации. В плане такой подготовки Республика Татарстан один из лучших регионов в России, а в рейтинге инфекционных больниц наша Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова занимает четвертое место по Российской Федерации. А поскольку республика продолжает регулярно принимать международные фестивали, соревнования, форумы и конференции, уровень этой готовности остается стабильно высоким. ― Каковы уровень и структура инфекционной заболеваемости в Татарстане? ― В общей структуре заболеваемости населения Республики Татарстан доля инфекционных болезней по результатам 2014 года составляет около 3%. Говорить о предельной достоверности этих цифр сложно: постановка диагноза инфекционного заболевания тесно связана с лабораторной диагностикой, поэтому не всегда есть возможность полностью идентифицировать то или иное заболевание. Однако если сравнивать этот показатель с ситуацией по России в целом и в отдельных регионах и федеральных округах, то уровень заболеваемости в Республике Татарстан ниже, чем в среднем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу. И эта тенденция стабильно сохраняется в течение последних пяти лет. В определенной мере это свидетельствует о высоком уровне оказания медицинской помощи инфекционным больным в Татарстане и хорошо организованной профилактике инфекционных заболеваний. В структуре инфекционных заболеваний 85-90% составляют грипп и ОРВИ. Активно проводимая вакцинопрофилактика гриппа с охватом в последние два года 27-28% населения позволила существенно снизить уровень заболеваемости гриппом в регионе. Против ОРВИ, к сожалению, нет специфической профилактики, поэтому заболеваемость ими остается традиционно высокой. И в этом направлении нужно проводить серьезную работу, направленную на повышение неспецифической профилактики ОРВИ. Остальные 10-15% в структуре заболеваемости занимают другие инфекционные болезни, среди которых преобладают острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция. Несмотря на активно проводимую работу, пока не удается снизить рост заболеваемости в республике вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. В то же время за последние 15 лет заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, снизилась в Татарстане в 152 раза. Если же говорить об инфекционной заболеваемости в целом, то, несмотря на принимаемые меры, статистически ее уровень не снижается, а имеет даже некоторую тенденцию к повышению.

№2 (10) 2016

― С чем это связано? ― Это связано в том числе с повышением уровня лабораторной диагностики инфекционных заболеваний, благодаря чему выросло количество выявляемых случаев заболеваний; с подъемом рождаемости и увеличением продолжительности жизни в стране и республике; с глобализацией – люди много путешествуют, что обуславливает возможность заражения инфекциями, не характерными для нашего региона. Так, в Татарстане регистрировались единичные завозные случаи тропической малярии, лихорадки Денге, лихорадки Западного Нила, тропических гельминтозов. Последний фактор накладывает немалую ответственность на врачей-инфекционистов, которые сегодня должны быть готовы к диагностике практически любой из инфекций, существующих в мире (особенно с учетом современных миграционных процессов). На масштаб распространенности инфекций оказывают влияние и процессы урбанизации. Промышленное изготовление продуктов питания большими партиями приводит к тому, что негативному воздействию некачественного продукта (вследствие, например, нарушения технологий приготовления или хранения продукции) подвергается сразу большое количество людей – примером может служить вспышка эшерихиоза в Германии или периодические вспышки заболеваемости сальмонеллезом. Внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения различных заболеваний, связанных с проведением инвазивных манипуляций, повышает риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. И в этом направлении проводится большая работа на уровне лечебных учреждений республики. Кроме того, для снижения уровня заболеваемости очень важна личная ответственность человека, а у нас, к сожалению, в массовом сознании еще не укрепилась мысль о том, что инфекционные болезни легче предупредить, чем вылечить. Это выражается прежде всего в негативном отношении населения к иммунопрофилактике инфекционных заболеваний и в недостаточном внимании к своему здоровью. И здесь необходимо продолжать просветительскую и пропагандистскую работу среди населения. ― Как организована инфекционная служба РТ? Какие вопросы ее развития наиболее актуальны на сегодняшний день? ― Организация инфекционной службы Республики Татарстан предполагает трехуровневую систему оказания медицинской помощи. Первый уровень – это амбулаторно-поликлиническое звено, когда специализированная помощь инфекционному больному оказывается врачом-инфекционистом в условиях кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. Второй уровень – стационарная помощь, оказываемая в условиях инфекционных отделений центральных районных больниц. И третий уровень – это высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая на базе специализированных стационаров, таких как Республиканская клиническая инфекционная больница, Набережно-Челнинская инфекционная больница. Республиканская клиническая инфекционная больница является клинической базой кафедр инфекционных болезней медицинских вузов, а также базой для проведения клинических исследований, на которой изучаются, апробируются и внедряются инновационные методы диагностики и лечения инфекционных заболеваний.

официально

службы и поддерживают новаторские предложения. Инфекционная служба республики быстро развивается. Прежде всего повысился потенциал Республиканской инфекционной больницы – в плане оснащения, уровня лабораторной диагностики, внедрения современных методов лечения. Сегодня нам доступны все передовые методы лабораторной диагностики инфекционных болезней, позволяющие в короткие сроки ставить этиологический диагноз. Мы диагностируем кишечные инфекции вирусной этиологии, инфекционные поражения нервной системы и паразитарные заболевания. Хорошо организована диагностика хронических вирусных гепатитов, а также лечение этой категории больных. Среди субъектов Российской Федерации Татарстан одним из первых, с 2010 года, начал вести реестр больных хроническими вирусными гепатитами, который позволяет контролировать организацию их обследования, наблюдения и лечения. При диагностике хронического вирусного гепатита используются такие перспективные методы, как эластометрия, ПЦР-детекция. Лечение пациентов с вирусными гепатитами очень затратное, но тем не менее республика в этом плане также является одним из лидеров среди регионов: противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов проводится в условиях дневного стационара за счет средств ОМС. Безусловно, охват таких больных пока неполный, но поступательная работа в этом направлении ведется, большое количество пациентов уже пролечено, и наш опыт востребован в других регионах России.

В рамках модернизации здравоохранения Российской Федерации, начиная с 2008 года, произошло значительное сокращение ресурсного потенциала инфекционной службы республики – уменьшился коечный фонд, количество кабинетов инфекционных заболеваний, количество специализированных лабораторий, сократилось число врачей-инфекционистов. Результаты преобразований прежде всего ориентированы на развитие стационарзамещающих технологий. Так, сокращение количества коек способствовало уменьшению количества необоснованных госпитализаций, сокращению длительности пребывания больных в стационаре. С другой стороны, это способствовало расширению амбулаторно-поликлинической помощи, особенно если учесть, что современные медикаментозные средства и доступность одноразового инструментария делают возможным эффективное лечение пациентов на дому в значительном числе случаев, что является более удобным и для самого больного. Тем самым стационарное лечение становится более доступным для тех, кто в нем нуждается в большей степени: это пациенты с тяжелым течением болезни, лица из группы риска – пожилые люди, дети, беременные, лица с хроническими заболеваниями, у которых велика вероятность развития осложнений. Необходимым условием повышения качества оказания медицинской помощи инфекционным больным является расширение амбулаторного звена инфекционной службы – увеличение количества инфекционных кабинетов в поликлиниках и обеспечение их кадрами врачей-инфекционистов, открытие коек дневных стационаров для инфекционных больных. Важной задачей службы является регулярное диспансерное наблюдение больных хроническими инфекционными заболеваниями. Традиционно заболеваемость в сельских районах намного ниже, чем в городах, однако нельзя это связывать только с большей эпидемиологической разобщенностью жителей села. Имеет значение также дефицит кадров врачей-инфекционистов в сельской местности и отдаленность специализированных лабораторий. Для сравнения: уровень инфекционной заболеваемости в Казани почти в два раза выше, чем в районах Республики Татарстан. Обусловлено это прежде всего тем, что в Казани сосредоточен весь передовой арсенал нашей инфекционной службы, соответственно, есть все возможные условия для диагностики и лечения инфекционных заболеваний. В целом можно говорить о достаточно высоком уровне оказания медицинской помощи инфекционным больным в Республике Татарстан, однако мы идем по пути дальнейшего совершенствования. Так, сегодня приоритетными направлениями являются: повышение организационно-методического уровня инфекционной службы, совершенствование маршрутизации инфекционных больных, информатизация инфекционной службы, сохранение коечного фонда и увеличение числа инфекционных кабинетов и коек дневных стационаров. ― Каковы, на ваш взгляд, основные достижения инфекционной службы в республике за последние годы? ― Министерством здравоохранения Республики Татарстан проводится большая работа по оптимизации и модернизации инфекционной службы. Могу отметить, что в министерстве хорошо понимают проблемы

Инфекционная служба республики быстро развивается. Коллеги из министерства хорошо понимают и чутко реагируют на наши проблемы и потребности, активно откликаются на новаторские предложения.

Что касается ВИЧ-инфекции, то показатели заболеваемости в Татарстане ниже, чем в среднем по РФ и ПФО. Это обусловлено во многом эффективной работой Республиканского центра СПИД, одного из лучших профильных центров в России. Постоянно ведется мониторинг населения на ВИЧ-инфекцию, ежегодно обследуется около 30% населения республики. Это дает возможность выявлять ВИЧ-инфицированных людей, что служит мощной мерой профилактики распространения ВИЧ-инфекции. Хорошо организована противовирусная терапия ВИЧ-инфицированных пациентов, она доступна практически любому пациенту, в ней нуждающемуся. Прекрасно организована профилактическая работа: программа «Мать и дитя», социальная реклама. В этом мы также лидируем среди других регионов. В целом у инфекционной службы республики на вооружении имеются все актуальные методы диагностики и лечения инфекционных заболеваний, которые существуют в мире на сегодняшний день. Служба функционирует эффективно, а имеющиеся проблемы – стимул для нашего дальнейшего развития. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ПРЕСС РЕЛИЗ 10-11 марта 2016 года в Казани пройдет всероссийская практическая школа по нейрохирургии «Основные краниобазальные доступы». Организаторы мероприятия: Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Образовательный центр высоких медицинских технологий AMTEC при содействии Отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Ассоциации нейрохирургов РТ. В мероприятии примут участие более ста хирургов и нейрохирургов из различных регионов России и стран СНГ. В качестве экспертов и модераторов Школы выступят опытные специалисты в области нейрохирургии: главный врач Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова Хуторной Н.В., руководитель симуляционного центра Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова Закондырин Д.Е. и научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Полунина Н.А. Проект направлен на повышение уровня теоретической и практической подготовки нейрохирургов в вопросах: • Орбитозигоматический и трансзигоматический доступы. Передняя клиноидэктомия • Подвисочный доступ • Передняя и задняя петрозэктомия • Пресигмоидный и ретросигмоидный доступы • Предельно латеральный доступ В рамках образовательной программы участники будут иметь возможность отработать свои практические навыки на специально подготовленных биологических материалах, что и представляет наибольшую практическую ценность мероприятия, так как в основном подобные тренинги проводятся на более доступных 3D-муляжах. Также запланирована онлайн-трансляция всего обучения.

Регистрация открыта до 05.03.2016 г. на сайте http://lp.amtec-kazan.com/neyro/#block-new151 или по тел. (843) 237 84 72

официально

ВИЧ и СПИД в РТ: современные аспекты

Галиуллин Нияз Ильясович главный специалист МЗ РТ по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, главный врач ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ», заслуженный врач РТ, лауреат Государственной премии РТ, кандидат медицинских наук

Стремительность нарастания масштабов ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) дает основание отнести данную проблему современного общества к социально значимой. В настоящее время появляются новые методы лечения этих грозных заболеваний, приобретших характер эпидемии. Более подробно о распространенности и методах лечения ВИЧ и СПИД в Республике Татарстан рассказал главный специалист МЗ РТ по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, главный врач ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ», заслуженный врач Республики Татарстан, лауреат Государственной премии РТ, кандидат медицинских наук Галиуллин Нияз Ильясович.

― Какова эпидемиологическая ситуация в Республике Татарстан по ВИЧ/СПИД? ― Первый случай ВИЧ-инфекции в нашей республике был зарегистрирован в 1987 году. На 1 декабря 2015 года в Татарстане зарегистрировано 19 488 случаев ВИЧ-инфекции. На диспансерном учете состоят 11 783 ВИЧинфицированных. Распространенность ВИЧ-инфекции составляет 305,6 на 100 тысяч населения, что в 1,7 раза ниже среднероссийского показателя (534,0), 0,3% взрослого населения республики инфицированы ВИЧ, из них 62% мужчин. За последние три года в республике сохраняется стабильная эпидемиологическая ситуация по ВИЧинфекции. В 2014 году показатель заболеваемости составил 36,7 на 100 тысяч населения, что в 1,7 раза меньше показателей по Российской Федерации (61,0) и Приволжскому федеральному округу (62,7). За 11 месяцев 2015 года выявлено 1334 случая (34,6 на 100 тыс. населения), в том числе среди жителей республики – 1182 случая (30,7 на 100 тыс. населения). Наиболее пораженные территории по проживанию больных с ВИЧ-инфекцией: Бугульминский район – 837 человек (770,7 на 100 тыс. нас.), Альметьевский – 1140 (562,4), Лениногорский – 406 человек (475,9). ― Обозначьте, пожалуйста, пути передачи ВИЧ-инфекции и СПИДа. У кого чаще всего регистрируются заболевания? ― За десять последних лет в республике преобладающим остается половой путь инфицирования, который в текущем году составил 59,6%, при этом в Российской Федерации в 2014 году половой путь составил 40,3%. Инфицирование при употреблении наркотических веществ произошло в 33,6% случаев (РФ, 2014 год, – 57%). В эпидемию ВИЧ-инфекции активно вовлекается трудоспособное взрослое население в возрасте старше 30 лет, среди которого пораженность в 5 раз больше (1,5% мужчин и 0,8% женщин), чем в общей популяции (0,3%). В 2015 году среди новых случаев ВИЧ-инфекции 71,2% составляет возрастная категория от 30 до 50 лет. Половой путь передачи среди женщин составил 80,2%, среди мужчин – 48,2%. При употреблении наркотических веществ инфицировались 13,6% женщин и 44,6% мужчин. Феминизация эпидемии характеризуется интенсивным вовлечением в эпидемиологический процесс ВИЧ-инфекции женщин. За десять последних количество ВИЧ-инфицированных женщин удвоилось и составило 33,6% от всех состоящих на учете. ― Каковы основные причины смерти больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом? ― За весь период регистрации ВИЧ-инфекции умер 4321 ВИЧ-инфицированный, в том числе от СПИДа – 872 человека (20,2%). Показатели летальности от СПИДа остаются стабильными и составили 0,9% в 2012 году и 0,96% в 2014 году. Основной причиной смертности ВИЧинфицированных является туберкулез (2012 г. – 28,6%; 2013 г. – 21,6%; 2014 г. – 25,5%). Среди умерших в стадии СПИДа у 60% диагностирован туберкулез.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

официально

80% умерших от СПИДа составили мужчины с инъекционным путем заражения, не посещавшие Центр СПИД более пяти лет, средний возраст – 30-40 лет. ― Каковы принципы лечения ВИЧ-инфекции? ― В настоящее время основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является антивирусная терапия, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, т.е. состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения, удается остановить прогрессирование болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний, потерю трудоспособности, увеличить продолжительность жизни пациента. В республике за последние пять лет количество больных, получающих антивирусную терапию, увеличилось в 3 раза, потребность в АРВ-препаратах удовлетворена полностью. На 1 декабря 2015 года получают антивирусную терапию 6317 человек (в том числе 125 детей). В целях повышения эффективности антивирусной терапии, улучшения качества жизни больных разработаны методологии формирования приверженности на всех трех уровнях оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, которые включают работу мультидисциплинарных команд в Центре СПИД и его филиалах, врачей различных специальностей, социальных работников и психотерапевтов, психологов в муниципальных образованиях. По итогам шести месяцев 2015 года эффективность антивирусной терапии составляет 86%, в 5 раз снизилась доля больных, самовольно прекративших антивирусную терапию, – с 10% в 2010 году до 2% в 2014 году. ― За 2014-2015 годы какое количество детей родилось от ВИЧ-позитивных матерей? Какая работа ведется Центром СПИД в этом направлении? ― Всего в республике от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 2502 ребенка, и 45 детей прибыли из других регионов Российской Федерации. 1869 детям выставлен диагноз «здоров по ВИЧ-инфекции», а диагноз «ВИЧ-инфекция» выставлен 97 детям. На сегодняшний день в Центре СПИД под диспансерным наблюдением находится 143 ВИЧинфицированных ребенка. В республике с 2006 года детям назначается антивирусная терапия. На 1 декабря этого года получают лечение 125 детей. Специализированная медицинская помощь ВИЧинфицированным беременным женщинам и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в центре «Мать и дитя», созданном в 2011 году на базе Центра СПИД. Здесь проводится прием и клинико-лабораторное обследование ВИЧинфицированных женщин инфекционистом, гинекологом и другими узкими специалистами, диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных женщин, перинатальная профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку, диспансерное наблюдение детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и детей с подтвержденным диагнозом «ВИЧинфекция», а также работа по формированию приверженности к приему антиретровирусной терапии матерью и ребенком. Постоянный мониторинг ВИЧ-инфицированных беременных, детей, рожденных от ВИЧ-инфици-

№2 (10) 2016

рованных матерей на территории всей республики, принятие управленческих решений на межведомственном уровне в решениях МВК при Кабинете Министров позволили: увеличить охват трехэтапной химиопрофилактикой передачи ВИЧ-инфекции с 89% в 2011 году до 97% в 2015 году; охват химиопрофилактикой в период родов и новорожденных детей составил 100%; уровень перинатальной передачи ВИЧинфекции за 11 месяцев 2015 года составляет 1,6%. В помощь семьям, затронутым проблемами ВИЧ/ СПИД, для работы с больными и их ближайшим окружением в Центре в 2008 году создано отделение медико-социальной реабилитации больных ВИЧинфекцией. В основе деятельности отделения – уникальная мультипрофессиональная команда специалистов, которая включает психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Специалисты проводят индивидуальные консультации по повышению приверженности медицинским мероприятиям: диспансерному наблюдению, трехэтапной перинатальной профилактике передачи ВИЧ от матери к плоду, приему АРВТ матерью и ребенком. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, обеспечиваются специальными молочными продуктами питания и смесями по рецептам врачей. Сотрудниками нашего Центра активно развивается социально-правовое направление проблемы ВИЧ/ СПИД. Налажено взаимодействие с общественными, коммерческими и благотворительными организациями для оказания гуманитарной помощи пострадавшим от эпидемии семьям. В 2014 году совместно с Некоммерческим благотворительным фондом «Светланы Изамбаевой» был открыт Центр детства и ответственного родительства «Семья+». В Центре используются эффективные психологические технологии работы с детьми и родителями. ― Каковы прогнозы развития эпидемии в РТ и России? ― По прогнозам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, озвученным на заседании Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан, состоявшемся 23 октября 2015 года, текущее финансирование позволяет в 2015 году обеспечить антивирусной терапией 200 тысяч ВИЧ-инфицированных, это 23%. В этом случае будет развиваться сценарий генерализованной эпидемии ВИЧ/СПИДа, при котором к 2020 году число больных возрастет на 250%, а эпидемия разовьется и выйдет из-под контроля. Для каждого россиянина риск заразиться ВИЧ-инфекцией существенно возрастет с учетом увеличения доли полового пути передачи. По рекомендациям ВОЗ, охват лечением должен быть не ниже 60-80%. Целевой показатель объединенной программы ООН составляет 90%. При охвате лечением 60% нам удастся обеспечить регресс заболеваемости к 2023 году, при 70% – к 2020 году, при охвате лечением 80% – в ближайшие два-три года. На сегодняшний день в республике антивирусной терапией охвачено 53% больных ВИЧ-инфекцией от состоящих на учете (6317 чел.), это позволит сдерживать темп прироста новых случаев в нашей республике на стабильном уровне в ближайшие несколько лет. Лилия Рустамова

Инфектология

Антибиотик-ассоциированная диарея у детей как междисциплинарная проблема

Хаертынов Халит Саубанович главный внештатный инфекционист МЗ РТ, доцент кафедры детских инфекций ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, кандидат медицинских наук

Что такое антибиотики, сегодня знают даже дети. Внедрение антибиотикотерапии кардинально изменило картину инфекционной заболеваемости и смертности. Вместе с тем необоснованное назначение антибактериальных препаратов, как говорится, на всякий случай, влечет за собой развитие ряда осложнений, среди которых и нарушение микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, проявляющееся в форме так называемой антибиотик-ассоциированной диареи. О причинах, приводящих к патологическому сбою кишечной микрофлоры, и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей рассказывает главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Республики Татарстан, доцент кафедры детских инфекций ГОУ ВПО КГМУ МЗ РФ кандидат медицинских наук Хаертынов Халит Саубанович.

№2 (10) 2016

― Халит Саубанович, насколько актуальна обсуждаемая проблема? ― Внедрение в клиническую практику антибиотиков начиная со второй половины XX века сопровождалось заметными успехами в снижении заболеваемости и смертности от многих инфекционных заболеваний. Однако, кроме очевидной пользы от использования антибиотиков, практически сразу выявились и отрицательные стороны, в частности развитие нежелательных побочных реакций, одним из проявлений которого является антибиотик-ассоциированная диарея (ААД). Согласно современным представлениям ААД диагностируется при появлении эпизодов неоформленного стула в течение двух и более последовательных дней, развивающихся на фоне применения антибактериальных препаратов или в течение восьми недель после их отмены. Поскольку полностью искоренить инфекционные заболевания не удалось, и, вероятно, не удастся никогда, антибактериальная терапия будет оставаться важным направлением терапии заболеваний инфекционного происхождения. Параллельно с этим будет сохраняться и вероятность развития ААД, актуальность которой определяется значительной ее распространенностью, а также развитием в некоторых случаях тяжелых и осложненных форм заболевания. Частота развития ААД, по литературным данным, колеблется от 6 до 29% и определяется конкретным антибиотиком, используемым при лечении пациента. Так, при назначении цефалоспоринов она составляет 2-5%, апмициллина или клиндамицина – 10%, в случаях применения амоксициллина с клавуналовой кислотой – 10-25%, при использовании цефиксима – 15-20%. При этом способ введения антибиотиков существенно не влияет на частоту развития диареи. ААД может развиться в любом возрасте. Если говорить о детях, то наиболее часто ААД регистрируется в раннем возрасте, что обуславливается более высокой заболеваемостью инфекционной патологией и более частым назначением антибактериальных препаратов именно в этой возрастной группе. С учетом того, что антибиотики назначают врачи разных специальностей (инфекционисты, педиатры, пульмонологи, отоларингологи, хирурги, гематологи и др.), это придает проблеме ААД междисциплинарный характер. ― Что можно сказать об этиологии и патогенезе антибиотик-ассоциированных диарей? ― Все ААД классифицируют на инфекционные и неинфекционные. Большинство ААД (около 80%) являются неинфекционными. Основными механизмами, приводящими к их возникновению, являются: усиление моторики кишечника, токсическое воздействие на эпителий кишечника, мотилиноподобный эффект, осмотическая диарея. В частности усиление моторики кишечника вызывают практически все 14-членные макролиды, особенно эритромицин, а также клавуналовая кислота в «защищенных» пенициллинах. Прямое токсическое действие на эпителий кишечника оказывают неомицин и канамицин.

Инфектология

С нарушением метаболизма желчных кислот, углеводов в кишечнике и развитием осмотической диареи ассоциируется применение цефоперазона и цефиксима. Следует отметить, что у детей превалирует именно неинфекционная ААД, клинические проявления которой в большинстве случаев купируются без специального лечения в течение ближайших двух дней после отмены антибактериальной терапии. Развитие инфекционных ААД отмечается в 20-25% случаев и обуславливается преимущественно такими микроорганизмами, как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, грибами рода Candida. Однако наибольшее клиническое значение имеет ААД, обусловленная Clostridium difficile. Данный микроорганизм представляет собой анаэробную спорообразующую грамположительную бактерию, отличающуюся резистентностью к антибиотикам широкого спектра действия, а также устойчивостью к факторам внешней среды, благодаря чему она способна длительное время выживать в окружающей среде. Особенно это актуально для крупных стационаров, где имеются отделения интенсивной терапии и реанимации, онкогематологии, хирургии. По сути, клостридийная инфекция является нозокомиальной инфекцией. К факторам риска развития заболевания относят пожилой возраст, тяжелые коморбидные состояния, длительное пребывание в стационаре, лечение антимикробными и иммуносупрессивными препаратами, химиотерапия. Патогенность Clostridium difficile обуславливается способностью последних продуцировать токсины. Один из них, токсин А, вызывает развитие воспалительного процесса в кишечнике, другой, токсин В, оказывает повреждающее цитотоксическое действие на эпителий кишечника. Результатом действия токсинов на эпителий кишечника является повреждение колоноцитов и развитие воспалительных изменений. При клостридиозе и других инфекционных ААД отмечается изменение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. Изменение микробного пейзажа на фоне антибиотикотерапии является одним из основных факторов, способствующих колонизации кишечника спорами Clostridium difficile с последующим активным ростом и переходом в вегетативные формы микроорганизма. В детском возрасте клостридийная инфекция встречается значительно реже, чем у взрослых пациентов, несмотря на то, что у последних частота выделения клостридий более низкая по сравнению с детьми. У детей первых месяцев жизни весьма распространено асимптоматическое бактерионосительство Clostridium difficile, что обуславливается особенностями строения клеточной мембраны кишечного эпителия. Предполагается, что у детей раннего возраста эпителиальные клетки слизистых оболочек кишечника не имеют рецепторов к токсинам Clostridium difficile. Кроме того, причиной резистентности к данной инфекции у детей первого полугодия жизни может быть наличие материнских антиклостридиальных антител, полученных трансплацентарно. ― Что представляют собой клинические проявления антибиотик-ассоциированной диареи? ― Клиническая картина ААД варьирует от легкой преходящей диареи до тяжелых форм колита. При неинфекционных ААД заболевание проявляется послаблением стула, минимальными признаками колита без общих симптомов. Частота стула, как правило, не превышает 3-4 раз за сутки, отмечаются умеренно выраженные схваткообразные боли в животе, температура тела не повышается. Воспалительные

изменения в крови отсутствуют. Примером развития неинфекционной ААД у детей является появление учащенного жидкого стула у ребенка с острой респираторной вирусной инфекцией, протекающей в форме бронхита, на фоне назначения, например, «защищенного» пенициллина. При такой клинической картине симптомы ААД, как правило, полностью купируются после отмены антибиотиков в течение ближайших 2-3 дней. В случаях развития инфекционных ААД, в частности клостридиоза, заболевание может протекать как в легких, так и в тяжелых формах – с развитием псевдомембранозного колита. Нетяжелые формы клостридиоза проявляются развитием колита или энтероколита и обычно протекают без лихорадки и интоксикации. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, обычно не приводящее к выраженным водноэлектролитным нарушениям. У части больных может отмечаться картина гемоколита. В целом диарея при клостридиозе, в отличие от неинфекционных ААД, носит более выраженный и длительный характер, продолжаясь иногда несколько недель. Клинические проявления псевдомембранозного колита у детей развиваются остро и характеризуются лихорадкой, отказом от еды, диареей, вздутием и болями в животе спастического характера, болезненной пальпацией живота по ходу толстого кишечника. Стул частый, в каловых массах примесь слизи и крови, реже – обрывки фибринозных наложений. Как правило, подобная картина заболевания отмечается у ослабленных детей, имеющих признаки иммунологической недостаточности, длительно находящихся на стационарном лечении. Течение псевдомембранозного колита может осложниться кишечным кровотечением, перфорацией и развитием перитонита. Поэтому для своевременного выявления этих осложнений пациенты с тяжелыми формами клостридиоза должны одновременно наблюдаться педиатром и хирургом. Группами риска по развитию тяжелых форм клостридиоза являются дети с иммунодефицитными состояниями, с нейтропенией, болезнью Гиршпрунга, а также пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. ― Каковы методы лабораторной диагностики клостридиоза? ― Наиболее надежным методом диагностики клостридиоза является идентификация возбудителя в кале путем выявления токсина А при помощи иммуноферментного анализа, преимуществом которого является быстрота получения результата, а также высокая специфичность и чувствительность, достигающая 90-95%. Бактериологический метод исследования не позволяет непосредственно идентифицировать токсигенные штаммы Clostridium difficile. Кроме того, у детей первых месяцев жизни выявление Clostridium difficile не имеет диагностического значения из-за транзиторной резистентности детей этого возраста к токсинам возбудителя, что обуславливает минимальный риск развития у них заболевания. Для оценки степени выраженности патологических изменений при подозрении на развитие псевдомембранозного колита может быть выполнено эндоскопическое исследование, которое позволяет обнаружить беловато-желтого цвета бляшки диаметром 2-5 мм, возвышающиеся над гиперемированной слизистой оболочкой толстой кишки. Однако проведение эндоскопической диагностики при Clostridium

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

развития клостридийной ААД, которая, как уже было отмечено выше, фактически является внутрибольничной инфекцией, первостепенное значение имеет предупреждение распространения Clostridium difficile в условиях стационара. С этой целью прежде всего необходимо соблюдение санитарно-гигиенических норм со стороны медицинского персонала. ― Вы уже упомянули о пробиотиках. А какова все же их роль в лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей? ― Применение пробиотиков в лечении ААД представляется совершенно логичным с точки зрения патогенеза этого заболевания, в основе развития которого, как известно, лежит нарушение микробиоценоза кишечника вследствие антибиотикотерапии. Лечебный эффект пробиотиков объясняется многообразием функций, которые выполняют микроорганизмы, входящие в их состав, среди них важнейшими являются антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, продукция антимикробных веществ, стимуляция иммунного ответа вследствие увеличения синтеза секреторных иммуноглобулинов, снижение проницаемости кишечного эпителия, участие в метаболических процессах.

difficile-обусловленном колите сопряжено с высоким риском перфорации кишечника. Поэтому данный вид исследования проводится в основном при необходимости экстренного подтверждения диагноза, а также для исключения других жизнеугрожающих заболеваний кишечника. ― Халит Саубанович, расскажите об основных направлениях терапии антибиотик-ассоциированной диареи у детей и ее профилактике. ― Основными направлениями терапии ААД являются: устранение причины, вызвавшей развитие диареи, диетотерапия, энтеросорбция и восстановление нормальной микрофлоры кишечника. В случаях развития нетяжелых форм ААД вполне достаточно отменить антибиотик, вызвавший развитие диареи, назначить пробиотик и ограничить употребление углеводов с пищей. При развитии признаков обезвоживания показано проведение регидратации. При клостридиозе, протекающем в форме колита, назначаются антибиотики, проявляющие активность в отношении Clostridium difficile, – ванкомицин или метронидазол. Абсолютным показанием к проведению этиотропной терапии при клостридиозе являются тяжелые формы заболеваний, сохраняющаяся диарея после отмены антибиотиков, иммунодефицитные состояния, в частности пациенты с нейтропенией. При легких формах заболевания у детей с неотягощенным преморбидным фоном, а также в случаях бессимптомного бактерионосительства Clostridium difficile проведение этиотропной терапии не требуется. С целью сорбции и элиминации из кишечника токсинов показано использование энтеросорбентов. Однако применение этой группы препаратов лимитировано легкими и среднетяжелыми формами клостридиоза. При тяжелых формах заболевания энтеросорбенты вследствие сорбции антибиотиков могут снижать эффективность этиотропной терапии. Для нормализации нарушенного микробиоценоза кишечника назначаются пробиотики. Согласно международным рекомендациям, наибольшей эффективностью при лечении ААД обладают пробиотики, содержащие в своем составе такие микроорганизмы, как Saccharamyces boulardi и Lactobacillus rhamnosus GG. При лечении ААД не рекомендуется использование антиперистальтических и антисекреторных препаратов. Профилактика развития ААД заключается прежде всего в рациональном использовании антибиотиков. Необходимо избегать необоснованного их назначения, особенно там, где они совершенно не показаны, например, при неосложненных формах острых респираторных вирусных инфекций или при вирусных диареях – ротавирусной или норовирусной инфекциях. Важное значение в профилактике ААД имеет также использование пробиотиков, которые обеспечивают поддержание микробиологического равновесия в кишечнике, а также стимулируют иммунные механизмы слизистой кишечника. В профилактике

В целях профилактики развития ААД необходимо избегать необоснованного назначения антибиотиков, особенно там, где они совершенно не показаны, например, при неосложненных формах острых респираторных вирусных инфекций или при вирусных диареях – ротавирусной или норовирусной инфекциях.

Пробиотики при ААД могут быть использованы либо после отмены антибактериальной терапии, либо одновременно с антибиотиками, когда отмена последних не представляется возможным, в частности при тяжелых формах клостридийной инфекции, протекающей в форме псевдомембранозного колита. Продолжительность терапии пробиотиками должна составлять не менее 10-14 дней. Антибиотики – это, бесспорно, важнейшее изобретение медицины. Данный класс препаратов позволил врачам успешно бороться с инфекциями. Благодаря этому резко уменьшилась смертность и возросла продолжительность жизни людей. Но во всем должна быть мера, нельзя злоупотреблять их помощью. Необоснованное и бесконтрольное применение антибиотиков может нанести непоправимый вред человечеству и свести на нет успехи антибиотикотерапии. Эмма Ситдикова

№2 (10) 2016

Инфектология

Противовирусная терапия в комплексном лечении хронического вирусного гепатита С

Гайфуллина Эльза Гумеровна доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук С момента идентификации в 1989 году вируса гепатита С получены существенные результаты в изучении возбудителя вирусного гепатита С, патогенеза, клинического течения, исходов и прогноза заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество лиц с хронической ВГС-инфекцией сегодня приближается к 160 млн, вирус гепатита С является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире, в 56% случаев – цирроза печени и 74% – гепатоцеллюлярной карциномы. Все это определяет направление поиска и разработку препаратов противовирусной терапии вирусного гепатита С, обладающих высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. Комплексная противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С стала предметом нашего разговора с доцентом кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ кандидатом медицинских наук Гайфуллиной Эльзой Гумеровной.

— Эльза Гумеровна, какова история применения противовирусных препаратов в лечении вирусного гепатита С? — Первым препаратом, продемонстрировавшим эффективность в лечении хронического гепатита С (ХГС), был α-интерферон (α-ИФН). Это было пилотное исследование 1984 года (еще до открытия ВГС) по применению α-ИФН у десяти пациентов с гепатитом ни А ни В в клиническом центре Национальных институтов здоровья США. У пяти пациентов был получен вирусологический ответ, подтвержденный исследованием замороженных образцов сыворотки на РНК ВГС после разработки данных тест-систем. За время применения α-ИФН терапия ХГС претерпела существенные изменения: увеличение дозы препаратов и длительности курса лечения, переход от монотерапии к комбинированной с рибавирином, от стандартного режима введения α-ИФН (3 млн МЕ три раза в неделю) к ежедневному или индукционному. С 2001 года рекомендованы пегилированные формы интерферона – Пег-ИФН, терапия которыми в течение 24-48 недель в комбинации с рибавирином позволила повысить эффективность лечения до 40-50% у пациентов с первым генотипом ВГС и до 80% – с генотипами 2, 3, 5 и 6. В 2011 году были разрешены к применению первые противовирусные препараты прямого действия (ПППД) – телапревир, боцепревир. Оба препарата используются только в комбинации с Пег-ИФН и рибавирином и для лечения пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1. Эффективность данной схемы составляет порядка 65-75%. И с 2014 года началась новая эра – безинтерфероновой терапии ПППД. Механизм действия ПППД – блокирование на разных стадиях жизненного цикла ВГС. Применение двухтрехкомпонентных полностью пероральных схем ПППД длительностью лечения от 8 до 24 недель привело к достижению устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 90% пациентов. Используемые в настоящее время (или находящиеся на стадии разработки) ПППД подразделяются на ингибиторы протеазы NS3-4A, нуклеотидные ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы (RdRp), ненуклеозидные ингибиторы RdRp ВГС и ингибиторы неструктурного белка NS5А. К ингибиторам протеазы NS3-4A относятся Телапревир*, Боцепревир* (первая волна, первое поколение), Семипревир*, Паритапревир/ритонавир*, Асунапревир* (вторая волна, первое поколение), Гразопревир (второе поколение); аналоги нуклеотидов представляет Софосбувир; ненуклеозидные ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы – Дасабувир*; ингибиторы NS5A – Даклатасвир*, Ледипасвир, Омбитасвир* (первое поколение). — Какие факторы определяют эффективность противовирусной терапии? По каким критериям ведется контроль результатов лечения? — Для характеристики вирусологического ответа используются такие понятия, как: быстрый вирусологический ответ – БВО (отрицательный тест на РНК * - зарегистрированы в РФ.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения); ранний вирусологический ответ – РВО (отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения); медленный вирусологический ответ – МВО (снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания лечения); отсутствие ответа на лечение (после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее чем на 2 log10 (менее чем в 100 раз) от исходного уровня); частичный ответ (уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии); вирусологический прорыв (повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процесс противовирусной терапии); рецидив заболевания (появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии – достижение неопределяемого уровня РНК вируса гепатита С на момент окончания лечения); устойчивый вирусологический ответ – УВО (неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 24 недели после окончания терапии). Целью противовирусной терапии (ПВТ) является излечение от ВГС-инфекции, определяемое как достижение устойчивого вирусологического ответа – отсутствия РНК ВГС через 12 (УВО12) или 24 (УВО24) недели после завершения лечения, с использованием молекулярно-биологического метода чувствительностью <15 МЕ/мл. При наличии УВО у пациентов без цирроза возможна регрессия фиброза, у пациентов с циррозом печени (ЦП) снижается, но не исключается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящее время выделяют факторы, прогнозирующие вероятность достижения УВО, так называемые предикторы вирусологического ответа. Кроме генотипа и субтипа при генотипе 1 ВГС, вирусной нагрузки, характеристик организма человека (наличие или отсутствие фиброза/цирроза, генотипа ИЛ-28B), к предикторам вирусологического ответа относятся пол, возраст, вес, раса пациента, активность трансаминаз, а также вирусологический ответ во время противовирусной терапии (ПВТ). Благоприятными предикторами вирусологического ответа считаются: генотип вируса не 1 и не 4, а в случае инфекции ВГС генотипом 1 – субтип не 1а, вирусная нагрузка менее 400000 МЕ/мл, вариант полиморфизма гена ИЛ-28В (генотип СС rs12979860) для больных с генотипом 1, женский пол, возраст моложе 40 лет, европейская раса, вес менее 75 кг, повышенная активность АЛТ, отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени, отсутствие резистентности к инсулину. Все это приемлемо для лечения интерфероновыми схемами. Что касается лечения безинтерфероновыми схемами ПППД, то на основании совокупности таких характеристик, как генотип вируса, наличие или отсутствие цирроза печени, неудачного предыдущего опыта противовирусной терапии (и какими препаратами), определяется оптимальная схема лечения в комбинации или без рибавирина и длительность терапии. Безопасность лечения основывается на выявлении и контроле нежелательных явлений, определении их характера и степени тяжести. В первый месяц

№2 (10) 2016

терапии контроль осуществляется каждые две недели, в дальнейшем 1 раз в четыре недели и через 24 недели после завершения терапии. При необходимости, например, при выявлении нежелательных явлений, решается вопрос о дополнительных внеплановых визитах пациента. Во время каждого посещения проводятся опрос пациента на предмет выявления жалоб и клинический осмотр и выполняются лабораторные тесты. В зависимости от характера и степени тяжести нежелательных явлений согласно инструкции препаратов проводится коррекция дозы или временное прекращение/отмена противовирусной терапии. — Каковы показания к назначению противовирусной терапии, есть ли противопоказания к ее проведению? — В настоящее время все пациенты с верифицированным диагнозом ХГС, ранее получавшие или не получавшие терапию, готовые ее получать, и не имеющие противопоказаний являются кандидатами на ПВТ. Единственный обсуждаемый вопрос – о сроках проведения терапии: безотлагательном ее начале или возможной отсрочке. Приоритетными для назначения лечения являются выраженный фиброз или цирроз (METAVIR F3-F4), риск прогрессирования заболевания с переходом в следующую стадию, клинически значимые внепеченочные проявления ВГС, риск передачи инфекции, а также пациенты в предтрансплантационный период или после трансплантации. До назначения ПВТ с целью повышения эффективности терапии и минимизации нежелательных явлений необходимо провести обследование пациента для определения тяжести/стадии заболевания, вирусологических характеристик – уровня виремии РНК ВГС и генотипа, а в случае первого генотипа и субтипа – 1а, 1b, генетических характеристик пациента – генотипа ИЛ-28B (в случаях назначения Пег-ИФН и рибавирина), а также для выявления сопутствующих заболеваний как другой возможной причины поражения печени и их коррекции. К противопоказаниям для назначения интерферона/пегилированного интерферона относят неконтролируемые депрессии, психозы; эпилепсию; аутоиммунные заболевания; признаки декомпенсации функции печени; беременность; отсутствие возможности у партнеров придерживаться контрацепции в период ПВТ и последующего наблюдения в течение 24 недель; тяжелые сопутствующие заболевания (плохо контролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких). Пег-ИФН не рекомендован пациентам с абсолютным содержанием нейтрофилов <1500/мм3, тромбоцитов <90000/мм3. Рибавирин не показан при уровне гемоглобина <13 г/л у мужчин и <12 г/л у женщин, сывороточного креатинина <1,5 мг/дл. Пациенты с выраженным поражением печени должны проходить лечение в специализированных медицинских учреждениях при тщательном мониторинге терапии. Согласно Клиническим рекомендациям EASL по лечению гепатита С (2015), абсолютных противопоказаний к ПППД, одобренным в ЕС в 2015 году, нет. Тем не менее комбинация паритапревира/ритонавира, омбитасвира и дасабувира противопоказана пациентам с циррозом класса С по Child-Pugh. С осторожностью следует назначать софосбувир пациентам с серьезным нарушением функции почек. Нет окончательных результатов оценки фармакокинетики и безопасности симепревира.

Инфектология

— Какие препараты зарегистрированы на сегодняшний день в России? — На декабрь 2015 года в России зарегистрирован ряд препаратов для лечения ХГС. Это интерферональфа (ИФНα применяется в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в/м или п/к). Пегилированные интерфероны: Пег-ИФНα-2а (применяется в дозе 180 мкг/нед. п/к), Пег-ИФНα-2b и отечественный препарат ЦеПегИФНα-2b (в дозе 1,5 мкг/кг/нед. п/к). Из клинических нежелательных явлений, при назначении как ИФНα, так и Пег-ИФНα, чаще всего наблюдаются гриппоподобный синдром, психиатрические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), кожно-аллергические реакции, снижение массы тела. Из лабораторных исследований чаще всего отмечаются отклонения гематологических показателей – нейтропения, тромбоцитопения. Рибавирин применяется в дозе 15 мг/кг/сут. либо 1000 или 1200 мг/сут. в зависимости от массы тела (<75 или ≥75 кг соответственно). Основным нежелательным явлением считается гемолитическая анемия. Кроме того, рибавирин обладает тератогенным эффектом (поэтому необходимо в течение всего периода лечения и 24 недель после ее завершения использовать надежные методы контрацепции). С осторожностью назначают пациентам с нарушенной функцией почек: доза рибавирина зависит от клиренса креатинина. Ингибиторы протеаз первой волны первого поколения представлены боцепревиром (применяется в дозе 800 мг 3 раза в день, строго каждые восемь часов вместе с приемом пищи; нежелательные явления – анемия, сыпь, дисгевзия) и телапревиром (применяется в дозе 750 мг 3 раза в день, строго каждые восемь часов или в дозе 1125 мг 2 раза в день каждые 10-12 часов вместе с приемом пищи; нежелательные явления – анемия, аноректальный зуд, сыпь и зуд). Ингибитор протеаз второй волны первого поколения симепревир применяется в дозе 150 мг (1 капсула) 1 раз в сутки. Среди нежелательных явлений чаще всего наблюдаются сыпь, зуд, тошнота, легкая транзиторная гипербилирубинемия. Все вышеперечисленные ингибиторы протеаз применяются только в комбинации с Пег-ИФНα и рибавирином и для лечения пациентов с генотипом 1 ВГС. Ингибитор протеаз второй волны второго поколения асунапревир применяется в дозе 100 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Наиболее частые нежелательные явления при применении в комбинации с даклатасвиром – утомляемость, головная боль и тошнота, а также повышение АЛТ и АСТ. Ингибитор NS5A даклатасвир применяется в дозе 60-30 мг (60 мг один раз в сутки независимо от приема пищи). Наиболее частые нежелательные явления – утомляемость, головная боль и тошнота. Паритапревир/ритонавир, омбитасвир и дасабувир – первая зарегистрированная в России безинтерфероновая схема, включающая ингибитор протеазы NS3-4A, ингибитор NS5A и ненуклеозидный ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы. Рекомендуемая доза этих препаратов – 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омбитасвира (50 мг/75 мг/12,5 мг в одной таблетке) 1 раз в день с пищей и 1 таблетка дасабувира (250 мг в одной таблетке) 2 раза в день. Наиболее частые нежелательные явления данной комбинации – утомляемость и тошнота.

— Какие схемы лечения используют в противовирусной терапии ХГС сегодня и чем они характеризуются? — Схемы противовирусного лечения можно подразделить на интерфероновые и безинтерфероновые. Если говорить об интерфероновых схемах, то экспертная группа EASL считает возможной необходимость продолжения использования интерферонсодержащих режимов в сочетании с рибавирином с включением или невключением в схему терапии ингибиторов протеазы первого поколения первой волны телапревира или боцепревира. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению больных гепатитом С (2014), возможно использование двойной терапии Пег-ИФНα и рибавирином в качестве терапии первой линии только у пациентов с 2-6 генотипами ВГС. Для пациентов с первым генотипом ВГС стандартом ПВТ является тройная терапия, включающая пегилированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы ВГС. Длительность двойной терапии Пег-ИФНα и рибавирином составляет 48 недель при генотипах 1, 4 и 24 недели при 2-м и 3-м генотипах. В процессе противовирусной терапии оцениваются эффективность и безопасность проводимого лечения. Для оценки эффективности и, возможно, последующей модификации ПВТ используется определение РНК ВГС на 4-й, 12-й, 24-й неделях терапии, а также через 24 недели после ее завершения. Продолжительность лечения может изменяться в зависимости от вирусологического ответа в процессе терапии. Так, при наличии БВО, исходно низкой вирусной нагрузки и отсутствии неблагоприятных прогностических факторов достижения УВО длительность терапии при генотипах 1 и 4 может быть сокращена до 24 недель, при генотипах 2 и 3 – до 12-16 недель. В случаях МВО длительность терапии увеличивается до 72 недель при всех генотипах или до 48 недель при 2-м и 3-м генотипах при наличии РВО в отсутствии БВО. Основанием для прекращения терапии или досрочного ее завершения является отсутствие ответа или частичный ответ. Частота УВО на терапию Пег-ИФНα и рибавирином составляет 42-46% у пациентов с генотипом 1 и 76-82% – с генотипами 2 и 3. В России также применяется комбинированная терапия хронического гепатита С стандартным ИФНα (3 млн МЕ 3 раза в неделю в/м или п/к) в сочетании с рибавирином (из расчета по массе тела – 15 мг/кг). Длительность лечения и оценка эффективности аналогичны таковым при применении Пег-ИФНα и рибавирина, однако эффективность такой схемы лечения ниже. Применение данной схемы ПВТ возможно у особых групп пациентов, характеризуемых генотипом 2 или 3, молодым возрастом (не старше 40 лет), отсутствием выраженного фиброза/цирроза печени, отсутствием сопутствующих заболеваний и факторов неблагоприятного прогноза в достижении УВО при условии достижения БВО и РВО. При соблюдении описанных выше условий частота УВО составляет 84-94%. Тройная терапия Пег-ИФНα, рибавирином и ингибитором протеазы рекомендована для пациентов с генотипом 1 ВГС. При лечении Пег-ИФНα, рибавирином и телапревиром последний назначается в течение 12 недель вместе с Пег-ИФНα и рибавирином, далее лечение продолжается Пег-ИФНα и рибавирином 12 недель у пациентов без ЦП и при БВО, РВО или 36 недель у пациентов с ЦП. Терапия прекращается, если

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

уровень РНК ВГС >1000 МЕ/мл на 4‑й или 12‑й неделе лечения; при 48-недельном курсе при положительных результатах на РНК ВГС на 24-й и 36-й неделях лечения. Частота УВО составляет 74-79% у пациентов, не получавших ранее лечения, 84-88% – у пациентов с предшествующим рецидивом, 56-68% – у пациентов, ранее частично ответивших, и 29-46% – у пациентов без ответа на лечение в прошлом Пег-ИФН-α и рибавирином. Комплекс Пег-ИФНα, рибавирина и боцепревира подразумевает лечение с вводным периодом в четыре недели только Пег-ИФНα и рибавирином, далее с присоединением боцепревира в течение 24 недель или 44 недель при неопределяемом или определяемом уровне РНК ВГС на 8-й неделе терапии соответственно. Терапия прекращается, если уровень РНК ВГС >100 МЕ/мл на 12-й неделе лечения либо определяемое значение на 24-й неделе лечения. Частота УВО при данной комбинации составляет 63-66% у пациентов, не получавших ранее лечения, 69-75% – у пациентов с предшествующим рецидивом, 40-52% – у пациентов, ранее частично ответивших, и 38% – у пациентов без ответа на лечение в прошлом Пег-ИФН-α и рибавирином.

За время применения α-интерферона терапия ХГС претерпела существенные изменения: увеличение дозы препаратов и длительности курса лечения, переход от монотерапии к комбинированной с рибавирином, от стандартного режима введения α-ИФН к ежедневному или индукционному.

Комбинация таких препаратов, как Пег-ИФНα, рибавирин и симепревир, возможна для пациентов с генотипом 1а при отсутствии исходной мутации Q80K при секвенировании гена протеазы NS3. Симепревир следует назначать на 12-й неделе в сочетании с Пег-ИФН-α и рибавирином. Далее применяют только Пег-ИФН-α и рибавирин дополнительно в течение 12 недель (общая продолжительность лечения составляет 24 недели) для пациентов, не леченных ранее, и больных с рецидивом заболевания после предшествующего лечения, включая пациентов с циррозом печени, либо в течение 36 недель (общая продолжительность лечения составляет 48 недель) для пациентов без ответа на предшествующее лечение или ранее частично отвечавших на лечение, включая больных с циррозом. Если уровень РНК ВГС ≥25 МЕ/мл на 4‑й, 12‑й или 24‑й неделе лечения, необходимо прекратить лечение. Частота УВО при данной комбинации составляет 85% у пациентов, не получавших ранее лечения, 70-86% – у пациентов с предшествующим рецидивом, 70% – у пациентов, ранее частично ответивших, и 44-51% – у пациентов без ответа на лечение в прошлом Пег-ИФН-α и рибавирином.

— Какие безинтерфероновые схемы применяются во врачебной практике? — Например, асунапревир и даклатасвир. Данная схема рекомендована для лечения пациентов с генотипом 1b ВГС, а также в комбинации с Пег-ИФН-α и рибавирином для лечения пациентов с генотипом 1 ВГС. Длительность терапии – 24 недели. Устойчивый вирусологический ответ (УВО12) при генотипе 1b был достигнут у 90% пациентов, ранее не получавших терапию, в 82% случаев – у пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу на классической терапии, и в 82% случаев – в группе пациентов, не соответствующих критериям для назначения классической терапии и/или продемонстрировавших непереносимость таковой. Комбинация паритапревира/ритонавира, омбитасвира и дасабувира рекомендована пациентам с генотипом 1 ВГС. При генотипе 1b без ЦП длительность лечения 12 недели; пациентам с генотипом 1b ВГС и ЦП, с генотипом 1а и без ЦП следует назначать эту комбинацию в течение 12 недель с рибавирином (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75 или ≥75 кг соответственно, в сутки). Пациентам с генотипом 1а ВГС и ЦП следует назначать сочетание этих препаратов в течение 24 недель с рибавирином (1000 или 1200 мг у пациентов с массой тела <75 или ≥75 кг соответственно, в сутки). Что касается эффективности этой схемы, то у ранее не леченных пациентов без ЦП частота УВО12 в комбинации с рибавирином в течение 12 недель достигнута у 95% с генотипом 1а и у 98% – с генотипом 1b. У пациентов, проходившие ранее лечение (не достигших ранее клинического эффекта от лечения Пег-ИФН-α и рибавирином), без ЦП, после 12 недель терапии в сочетании с рибавирином частота УВО12 была достигнута у 96% с генотипом 1a и у 97% с генотипом 1b. В среднем частота УВО12 регистрировалась у 95% пациентов с рецидивом заболевания в прошлом, у 10% пациентов, ранее частично отвечавших на лечение, и у 95% пациентов, ранее не отвечавших на лечение. У пациентов с компенсированным ЦП, вне зависимости от наличия или отсутствия ранее лечения, частота достижения УВО наблюдалась в 92% после 12 недель лечения и в 96% после 24 недель лечения. УВО12 достигли 92% пациентов с генотипом 1a ВГС и 99% с генотипом 1b ВГС. В целом в настоящее время мы наблюдаем прорыв в противовирусной терапии пациентов с ВГСинфекцией, связанный с противовирусными препаратами прямого действия. Очевидны их преимущества: высокая эффективность, хороший профиль безопасности, пероральные схемы, сокращение длительности лечения, расширение показаний и возможность лечения особых групп пациентов: с циррозом печени (в том числе в предтрансплантационный период и после трансплантации), почечной недостаточностью и др., пациентов с неудачей лечения Пег-ИФН-α и рибавирином. Появление и применение противовирусных препаратов прямого действия открывает совершенно новые перспективы в решении проблем, связанных с ВГС-инфекцией, как на индивидуальном уровне – в отношении лечения и излечения пациентов, так и в глобальном масштабе – в плане улучшения эпидемической ситуации в мире. Елена Рычкова

№2 (10) 2016

Инфектология

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Якупова Ф.М., Фазылов В.Х. ГОУ ВДПО Казанский государственный медицинский университет, кафедра инфекционных болезней

Актуальность проблемы хронического гепатита В (ХГВ) определяется повсеместной распространенностью, широтой путей передачи вируса, возможным коинфицированием вирусом гепатита дельта и развитием неблагоприятных исходов в цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному. Противовирусная терапия ХГВ на современном этапе не решает вопрос полной элиминации вируса гепатита В (ВГВ), позволяет только отдалить развитие осложнений и продлить жизнь больного. Учитывая все аспекты эпидемиологической и клинической актуальности, приоритетным направлением контроля над инфекцией становится профилактика. Вакцинация против гепатита В позволила снизить число острых форм заболевания в 30 раз, но частота хронического гепатита В не снижается, и, по данным консультативного диагностического кабинета (зав. КДК Созинова Ю.М.) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница имени А.Ф. Агафонова» (гл. врач Гатауллин М.Р.), по нарастающей идет выявление пациентов с циррозами печени в исходе хронических гепатитов, в том числе ХГВ (см. рис. 1). Значительную группу риска инфицирования вирусом гепатита В составляют медицинские работники, среди которых в 5-10 раз чаще выявляют гепатит В по сравнению с общей популяцией населения.

По данным Гариповой Р.В. (2014 г.), при проведении периодического медосмотра 933 сотрудников нескольких ЛПУ вирусный гепатит был обнаружен у 18, составив 19,3 на 1000 работающих (среди постоянного населения Республики Татарстан данный среднегодовой показатель составляет 6,7 на 1000). Причем у врачей уровень заболеваемости значительно выше. Среди медицинских работников, инфицированных при выполнении профессиональных обязанностей (n=28), вирус гепатита В выявлен у 43%, из них у 7% в сочетании с вирусом гепатита С. Инфицирование медицинских работников обусловлено высокой частотой травматизации при медицинских манипуляциях и несоблюдением мер защиты при рискованных процедурах наряду с отсутствием вакцинации или неопределяемого протективного титра антител к HBsAg у ранее привитых, низким уровнем информированности об актуальных проблемах вирусного гепатита и возможностях специфической иммунопрофилактики гепатита В при экстренных аварийных ситуациях. В случае регистрации у медицинского работника положительных результатов на ВГВ после возникновения аварийной ситуации решается вопрос об установлении диагноза профессионального заболевания с оформлением соответствующих документов.

Рисунок 1. Цирроз печени в исходе хронических вирусных гепатитов в РТ (по данным ГАУЗ РКИБ за 12 лет)

№2 (10) 2016

Инфектология

Вакцинация против гепатита В у медицинских работников регламентирована Национальным календарем профилактических прививок, проводится она в любом возрасте у лиц, имеющих контакт с кровью больных, у занятых в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови, а также у студентов и учащихся медицинских учебных заведений. Абсолютными противопоказаниями к вакцинации против гепатита В являются сильные реакции (увеличение температуры тела выше 40◦С и развитие анафилаксии, а в месте введения вакцины — отек и гиперемия 8 сантиметров в диаметре); осложнения на предыдущее введение вакцины; гиперчувствительность к пекарским дрожжам. К временным противопоказаниям относятся острые и обострения хронических заболеваний, беременность. Для оценки эффективности вакцинации методом ИФА определяют количество антител к HBsAg, защитным титром считается 10 МЕ/мл. Следует отметить, что официально не решен вопрос о необходимости и сроках проведения ревакцинации в случае отсутствия специфических антител либо уменьшения их концентрации в крови ниже протективного уровня (т.е. менее 10 МЕ/л) у привитых. Поэтому медицинским работникам с высоким риском инфицирования в индивидуальном порядке можно рекомендовать количественное определение антител, и при их отсутствии или снижении меньше протективного уровня ввести бустерную дозу вакцины. Для профилактики заражения парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией при аварийной ситуации нужно действовать оперативно и четко, алгоритм действий приведен в «Санитарно-эпидемиологических требованиях к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СП 2.1.3.2630-10, утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 № 58, приложение № 12 «Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции». Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 — «Профилактика вирусного гепатита B» не содержат рекомендаций по экстренной профилактике. 1. Обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом, смазать ранку 5%-ным раствором йода. В СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» после снятия перчаток не рекомендуется выдавливать кровь из ранки для исключения дополнительной травматизации и повышения риска инфицирования. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-ным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-ным спиртом. Слизистые промывают водой или 1%-ным раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа — обрабатывают 1%-ным раствором протаргола; на слизистую оболочку рта — полоскать 70%-ным раствором спирта или 0,05%-ным раствором марганцевокислого калия или 1%-ным раствором борной кислоты. 2. Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В или от пациента с неизвестным статусом по HBV-инфекции, необходимо уточнить наличие вакцинации против гепатита В.

При отсутствии вакцинации против гепатита В: вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48-72 часов) и вакцина против гепатита В в разные участки тела по схеме 0-1-2-6 месяцев. Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител — целесообразно одновременное введение одной дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины. В России зарегистрирован единственный специфический иммуноглобулин для внутривенного введения (ВВИГ) против гепатита В «Неогепатект» (Биотест, Германия), содержащий 50 МЕ антител к вирусу гепатита В в 1 мл препарата. Непосредственно сразу после введения 100% полученных антител находятся в кровяном русле, отсутствуют потери на резорбцию. Период полувыведения Неогепатекта составляет в среднем 24 дня, что позволяет пролонгировать защиту при наличии противопоказаний к вакцинации. Форма выпуска готового раствора по 2 и 10 мл. Для профилактики заражения вводят 7 МЕ/кг массы тела, но не менее 10 мл. Наряду с экстренной профилактикой при аварийной ситуации применение Неогепатекта показано для профилактики гепатита В у новорожденных, родившихся от матерей HBsAg+, лицам со склонностью к кровоточивости, которым требуется немедленная профилактика гепатита В, поскольку введение внутримышечных препаратов может вести к местным кровоизлияниям, лицам с повышенным риском заражения вирусом гепатита В до или одновременно с вакцинацией против гепатита В (перед операциями, повторной гемотрансфузией, гемодиализом и т.п.), для профилактики инфицирования трансплантата печени у пациентов, имеющих маркеры инфицирования вирусом гепатита В. ЛИТЕРАТУРА 1. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В, С и D. — Руководство для врачей. — М., 2015. 2. Акимкин В.Г. Серологический мониторинг и эпидемиологическая эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакциной Комбиотех // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2004. — №2 (15). 3. Гарипова Р.В. Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.01 / Казань, 2014. — 295 с. 4. СП 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 №58, приложение №12 «Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции». 5. СП 3.1.1.2341-08 — «Профилактика вирусного гепатита B». 6. СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». 7. Инструкция по применению препарата «Неогепатект», Биотест Фарма ГмбХ, 15.08.2008.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

Комплексный подход в терапии лимфедемы и рожи

Фейсханов Айгиз Камилевич руководитель Центра лечения и реабилитации пациентов с лимфедемой, сосудистый хирург, врач-лимфолог

Лимфедема и рожа являются медико-социальной проблемой отечественного здравоохранения. Отсутствие лечения приводит к прогрессированию заболевания, развитию осложнений, инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. Лимфедема (лимфостаз, слоновость, или хронический лимфатический отек) – это следствие хронического заболевания лимфатической системы, приводящего к нарушению оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа вследствие накопления межклеточной жидкости, богатой белком. Рожа – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации, рецидивированием. Эти два заболевания часто сопровождают друг друга, и не всегда можно точно сказать, какое из них первично, а какое вторично. Многие авторы задаются этим вопросом. Попробуем же и мы с вами разобраться. Число больных, страдающих лимфатическими отеками конечностей, по данным Национального института здоровья США, в 2005 году достигло 500 млн человек, из которых 80% страдают лимфедемой ниж-

№2 (10) 2016

них конечностей. По оценке Всемирной организации здравоохранения, лимфедемой страдают 10% населения земного шара. В России такой статистики не ведется, но в перерасчете на мировые данные количество пациентов с лимфедемой может составлять в нашей стране порядка 9-14 млн человек. При отсутствии лечения лимфедемы происходит отек пораженного органа (конечности), что приводит к снижению поступления кислорода к этому участку. Нарушение лимфатического дренажа приводит к локальному иммунодефициту, снижению местной иммунной реакции. Это в свою очередь снижает барьерную функцию кожных покровов и способствует более легкому проникновению бактериальной и грибковой инфекции. Застойная межтканевая жидкость, богатая белком, является благоприятной культурной средой для бактериального роста. В то же время при роже отмечается воспаление и повреждение лимфатических капилляров (лимфангиит) и лимфатических узлов (лимфаденит). Поражение лимфатических сосудов и узлов при роже приводит к усугублению лимфатической недостаточности и возникновению порочного круга, из которого пациенту самостоятельно не выбраться. Заболеваемость рожей при первичной лимфедеме составляет от 13 до 31%, при вторичной лимфедеме – 34-41%. Заболеваемость лимфедемой при первичной роже составляет 10-15%. По работам Allen E.V. (1934), причиной лимфедемы в 13,7% случаев явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности, а по данным Smith R.D. (1963), 26%. Эти данные относятся к середине XX века. По опыту нашего центра только у 2% пациентов с вторичной лимфедемой причиной заболевания явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности. Такое значимое различие мы связываем с эволюцией инфекционной службы, ранней диагностикой, широким спектром антибактериальных препаратов и увеличением пула пациентов, перенесших лечение онкологической патологии. Следует отметить, что у 57,6% пациентов с лимфедемой на фоне основного заболевания развивалась рожа пораженной конечности, что в половине случаев (52%) приводило к рецидивам. Существует два основных направления лечения лимфедем: хирургическое и консервативное. В резолюции исполнительного комитета Международного общества лимфологов от 2003 г. указывается об эффективности консервативного лечения при использовании комплексного подхода, состоящем из мануального лимфодренажного массажа, компрессионной терапии и физических упражнений. Отношение к хирургическому лечению сдержанное: «Большинство операций, разработанных для лечения периферической лимфедемы, пока несовершенны и не превышают по эффективности правильно проводимую комплексную физиотерапию». Поэтому комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) признана «золотым стандартом» в лечении лимфедемы Международным обществом лимфологов (2003), V съездом лимфологов России (20.11.2014) и страховой медициной Германии. КФПТ внедрена в медицинскую практику в 70-е годы про-

Инфектология

Рисунок 1. Пациентка Г., 63 года, со вторичной лимфедемой обеих н/к. А – до лечения. Б – после проведенного первого курса КФПТ. В – после проведенного курса КФПТ в трикотаже плоской вязки. Г – после проведенного второго курса КФПТ. Д – после проведенного второго курса КФПТ в трикотаже плоской вязки.

Рисунок 2. Пациентка Д., 74 года, со вторичной лимфедемой левой в/к. (постмастэктомический синдром). А – до лечения. Б – после проведенного курса КФПТ. В – после проведенного курса КФПТ в трикотаже плоской вязки.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

шлого века M. Foldi. Она нашла широкое применение в Европе и Австралии. На данный момент в Германии на 80 млн населения имеется 180 клиник, занимающихся лечением лимфедемы. В России на 180 млн населения функционирует 12 лечебных учреждений, занимающихся данной патологией, из них 8 занимаются только хирургическим лечением. Комплексная физическая противоотечная терапия состоит из мануального лимфодренажного массажа, компрессионной терапии (наложение компрессионного бандажа, подбор и ношение специального компрессионного белья), разработанного комплекса лечебной физкультуры, специфического ухода за кожей пораженной конечности и адекватной медикаментозной терапии. Мануальный лимфодренаж (МЛ) позволяет прежде всего поддерживать и усиливать дренажную функцию лимфатических сосудов, а также впитывающую и транспортную функции лимфатической системы. Он не только поддерживает транспорт лимфы, но и отводит ее накопления из тканевых депо в соответствующий коллектор. Кроме того, мануальный лимфодренаж интенсифицирует процесс лимфангиомоторики, которая остается повышенной в течение некоторого времени после его применения в результате так называемого автоматизма действия лимфатических сосудов. Начинать лимфодренаж следует с проксимальных (!), а не дистальных частей лимфедемы, как это часто ошибочно делают. Это необходимо для того, чтобы сначала освободить проксимальную область лимфатического русла для свободного пассажа лимфы из дистальных отделов конечности. При этом происходит разрыхление фиброзно-измененной подкожной клетчатки. Компрессионное бандажирование приводит к повышению давления на всех участках ткани (над- и cубфасциальных). За счет этого оказывается воздействие на соотношение ультрафильтрации и реабсорбции в зоне микроциркуляторного русла, которым противостоит повышенное тканевое давление. Исследования показывают, что при правильном наложении бинтов артериальные сосуды суживаются лишь ненамного. Объем крови на венозном участке снижается, просвет вен уменьшается, в результате чего увеличивается скорость кровотока (обеспечивается профилактика тромбозов). Еще одно позитивное воздействие компрессионного бандажирования заключается в снижении проницаемости капиллярной стенки для белков плазмы, в результате чего уменьшается белковая нагрузка на лимфу. Эффективность компрессионной повязки потенцируется адекватной двигательной нагрузкой. Комплекс лечебно-физкультурных упражнений направлен на преодоление симптомов отека и является составной частью восстановительного лечения лимфедемы. Эти упражнения должны выполняться только с компрессионной повязкой (либо с индивидуально подобранным компрессионным трикотажем) на пораженной конечности. На снимках представлены результаты лечения пациентов с лимфедемой.

№2 (10) 2016

На рис. 1а пациентка Г., 63 года, длительность заболевания составляет 10 лет, перенесла несколько операций дренирующего и резекционного характера с регрессом отека в послеоперационном периоде, имеется часто рецидивирующая рожа обеих голеней. На стопе и всей задней поверхности голени гиперкератотическая стадия грибкового поражения. Пациентка отмечает выраженное снижение качества жизни ввиду ограничения объема движений в коленных и голеностопных суставах, невозможность ношения обуви и сложность подбора одежды. Объем левой нижней конечности до лечения 17819 см3, правой 11959 см3. После проведенного курса лечения методом комплексной физической противоотечной терапии и применения противогрибковой терапии наблюдается положительная динамика. На рис. 1б продемонстрировано, что объем левой конечности уменьшился на 9865 см3, правой – на 5034 см3. Грибковое поражение сохраняется только на ногтевых пластинах. Пациентка отмечает улучшение качества жизни: увеличился объем движений в суставах, появилась легкость в ногах, стало возможно носить любимую одежду и обувь. После окончания первого курса лечения пациентка носила компрессионный трикотаж плоской вязки 3 класса компрессии, изготовленный по индивидуальным меркам (рис. 1в). Через 8 месяцев проведен второй курс лечения. В результате лечения грибка стопы и голени нет, кожа мягкая эластичная, тургор кожи в норме, объем левой конечности уменьшился на 11024 см3, правой – на 5557 см3 (рис. 1г). За 15 месяцев лечения и наблюдения рецидива рожи не было. На рис 2. пациентка Д., 74 года, у которой развилась лимфедема левой руки после комплексного лечения по поводу злокачественного новообразования левой молочной железы три года назад. В ходе лечения объем конечности уменьшился на 1941 см3, отмечается улучшение качества жизни, возможность ношения своих платьев и чувства легкости в руке. Наблюдается в течение тринадцати месяцев, рецидива рожи не было. Заключение Метод комплексной физической противоотечной терапии позволяет уменьшить лимфатический отек, достичь клинической ремиссии у подавляющего большинства пациентов с периферической лимфедемой. При выполнении рекомендаций положительный эффект сохраняется у 87% пациентов в течение шести месяцев и до двенадцати месяцев у 72% пациентов. На фоне уменьшения объема конечности, улучшения коллатерального лимфодренажа риск рецидива рожи в результате проведения комплексной физической противоотечной терапии снижается до 5%. Комплексная физическая противоотечная терапия является эффективным методом лечения пациентов с периферической лимфедемой, позволяющая добиться уменьшения объема конечности и улучшения качества их жизни.

гастроэнтерология

Роль Helicobacter pylori в развитии хронических заболеваний желудка

Галеева Зарина Мунировна главный гастроэнтеролог УЗ по г. Казани МЗ РТ, доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук

В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост болезней желудочно-кишечного тракта. Лидирующие позиции занимают гастриты и дуодениты хеликобактерной природы, встречающиеся во всех возрастных группах населения. Основные факторы риска поражения Helicobacter pylori – низкий социально-экономический статус, большая скученность людей и неудовлетворительные санитарные условия. О роли Helicobacter pylori в развитии заболеваний желудка, об эффективных методах скрининга предраковой патологии и лечении инфекции в интервью корреспонденту журнала «Дело Жизни» рассказала главный гастроэнтеролог УЗ по г. Казани, доцент кафедры терапии КГМА кандидат медицинских наук Галеева Зарина Мунировна.

― Зарина Мунировна, насколько актуальна проблема Helicobacter pylori для россиян? ― Инфекция, вызываемая возбудителем Helicobacter pylori, относится к одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций человека. Согласно эпидемиологическим данным, более 50% населения мира (примерно три миллиарда человек) инфицировано данным микроорганизмом. При этом исследователями многих стран наглядно показана прямая корреляционная зависимость степени инфицированности жителей от общего экономического развития страны, уровня жизни и образования, а также санитарно-гигиенических условий проживания. Так, в индустриально развитых странах от 20 до 50% взрослого населения инфицировано Helicobacter pylori, а в развивающихся странах уровень инфицированности превышает 80%. На сегодняшний день наличие Helicobacter pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы, а также аденокарциномы желудка. Для России рак желудка – это остро стоящая проблема. Среди онкологических заболеваний у мужчин он занимает второе место (около 14,7%) и третье − у женщин (около 10,8%). Наша страна по этим показателям превышает многие развитые страны. По уровню смертности от рака желудка Россия занимает лидирующие позиции в мире. Помимо этого, инфекция Helicobacter рylori рассматривается как аддитивная составляющая в патогенезе функциональной диспепсии, НПВП-индуцированной гастропатии и болезни Менетрие. В последние десятилетия появился также ряд исследований, демонстрирующих возможную прямую или опосредованную связь Helicobacter pylori с формированием идиопатической железодефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. ― В чем опасность колонизации желудочнокишечного тракта Helicobacter рylori? ― Сегодня хорошо изучена последовательность структурных изменений слизистой оболочки желудка, возникающих при ее колонизации Helicobacter pylori и ведущих, в конце концов, к развитию рака (так называемый каскад Correa). Эти микроорганизмы благодаря наличию у них ферментативной активности (уреазной, фосфолипазной и др.) и способности вырабатывать цитотоксины, которые проникают в межклеточные пространства, приводят к повреждению эпителиальных клеток слизистой желудка и запускают каскад иммуновоспалительных реакций. Воспалительные изменения, первоначально поверхностные и локализованные в антральном отделе (т.н. антральный гастрит), со временем распространяются на фундальный отдел желудка, становясь диффузными, и могут в дальнейшем приобретать атрофический характер (с частотой 1-3% ежегодно) с перестройкой эпителия, так называемой метаплазией, по кишечному и пилорическому типу. Из 100% больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, представляющая собой предраковое состояние, а у 1-2% – рак желудка.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

гастроэнтерология

Однако важно отметить, что анализируемая инфекция не является единственным этиологическим фактором рака желудка, иначе трудно было бы объяснить, почему в среднем только у 1% больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом в последующем развивается рак желудка, а в Японии – стране с наиболее высокой заболеваемостью раком данной локализации – лишь у 0,4% инфицированных. Это же подтверждает и так называемая африканская загадка (Africanenigma) – низкая частота рака желудка в странах Южной и Западной Африки (в частности в Кении), несмотря на высокую инфицированность населения этих стран Helicobacter pylori. ― Каков патогенетический онкологический сценарий, провоцируемый инфекцией Helicobacter pylori? ― В настоящее время идентифицированы факторы, с помощью которых Helicobacter pylori реализует свой канцерогенный потенциал. Так, протеазы, освобождающиеся полиморфно-ядерными лейкоцитами в ответ на инфекцию, разрушают эпителий желез слизистой оболочки желудка, что в итоге ведет к развитию атрофии. Кроме того, Helicobacter pylori способствует выработке антител, которые перекрестно реагируют с париетальными клетками и могут вызывать их атрофию. В свою очередь ахлоргидрия способствует размножению бактерий в желудке, трансформирующих нитраты в нитриты и приводящих к образованию N-нитрозосоединений, которые обладают канцерогенными свойствами. Под действием Helicobacter pylori изменяется баланс между процессами пролиферации и апоптоза, в результате чего нарушается физиологическая регенерация слизистой оболочки, повышается образование свободных радикалов, аммиака, оксида азота, также обладающих канцерогенными свойствами. При длительном существовании инфекции Helicobacter pylori возможны мутации гена р53, обеспечивающего противоопухолевую защиту, вследствие чего могут накапливаться эпителиальные клетки с поврежденной ДНК и прогрессировать явления дисплазии эпителия. Наличие микроорганизма приводит к снижению содержания аскорбиновой кислоты, β-каротина и α-токоферола, обеспечивающих противоопухолевую защиту. Кроме того, установлена связь Helicobacter pylori с экспрессией в слизистой оболочке желудка циклооксигеназы-2, играющей важную роль в онкогенезе. Наконец, в последние годы появились данные о возможном участии стволовых клеток в реализации канцерогенного действия инфекции. В эксперименте на мышах было показано, что воспаление, ассоциированное с Helicobacter pylori, вызывает миграцию стволовых клеток костного мозга в слизистую желудка, где они путем последовательных превращений (метаплазия, дисплазия) могут трансформироваться в клетки раковой опухоли. ― Существуют ли на сегодняшний день эффективные методы неинвазивного скрининга предраковой патологии желудка, не требующие проведения фиброгастроскопии? ― Применительно к скринингу больных атрофическим гастритом необходимо отметить: применение эндоскопического исследования для выявления таких пациентов, несмотря на то, что данный метод,

при условии взятия биоптатов, является сейчас наиболее точным, признано нерациональным с позиции соотношения эффективность/стоимость. В настоящее время наиболее оптимальным считается неинвазивный метод косвенной оценки изменений слизистой оболочки желудка с помощью определения антител к Helicobacter pylori, уровня гастрина и пепсиногена-I (маркеров атрофии) в крови (тест- система «Гастропанель») считается в настоящее время наиболее оптимальным. При этом точность совпадения уровня пепсиногена-I с оценкой гистологической картины достигает 94%. Обнадеживающие результаты применения данного метода с целью неинвазивной диагностики атрофического гастрита получены и в нашей стране. В Казани также имеется возможность выполнения данного скрининга с помощью тест системы «Гастропанель». ― Зарина Мунировна, существуют ли методы лечения данной инфекции и насколько они эффективны? ― Да, существуют, это проведение антибактериальной терапии (эрадикации). Здесь необходимо отметить, что одним из наиболее важных аспектов проблемы взаимосвязи инфекции Helicobacter pylori и рака желудка остается целесообразность проведения эрадикации в профилактических целях. Доказана эффективность данной меры в отношении снижения частоты рецидивов раннего рака. Убедительные результаты исследований дали основание XIII Всемирному конгрессу по гастроинтестинальному раку рекомендовать проведение эрадикации после операции эндоскопической резекции опухоли или частичной гастрэктомии по поводу рака желудка. Не столь однозначно оценивается целесообразность эрадикации для первичной профилактики рака желудка, так как выводы большого числа работ, посвященных обратимости атрофии слизистой оболочки желудка и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori, малоутешительны, лишь в единичных публикациях была отмечена такая возможность. Метаанализ пятидесяти одной работы показал, что эрадикация Helicobacter pylori может способствовать уменьшению выраженности атрофических изменений у некоторых пациентов, однако не влияет на процессы кишечной метаплазии. Последний метаанализ двенадцати исследований, включавший 2648 больных, свидетельствует о том, что эрадикация приводит к уменьшению выраженности атрофии и кишечной метаплазии, хотя статистическая достоверность была подтверждена лишь применительно к динамике атрофических изменений. Сходным оказался и вердикт согласительного совещания «Маастрихт-4», обнародованный в ходе XIX Объединенной европейской недели гастроэнтерологии. В нем указывалось, что эрадикация Helicobacter pylori может способствовать уменьшению степени атрофии в слизистой оболочке фундального отдела желудка, но не влияет на выраженность кишечной метаплазии. Таким образом, все эти данные свидетельствует о том, что, во-первых, эрадикация должна проводиться больным хроническим гастритом до развития тяжелой степени атрофии, а во-вторых, что пациенты с атрофическим гастритом и после эрадикации нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении. Эмма Ситдикова

№2 (10) 2016

дерматология

Актуальная терапия микробной экземы

Файзуллина Елена Владимировна профессор кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО КГМУ МЗ РТ, доктор медицинских наук

Термин «экзема» происходит от греческого слова ekzeo (вспыхивать, вскипать). В такой трактовке он встречается в VI веке н.э. в научных трудах византийского врача Аэция. Еще до начала 19-го века он употреблялся для обозначения эритемы, рожи, крапивницы и других остро возникающих заболеваний кожи. Работы Уиллена, Бейтмана, Рейе, Девержи, Капоши, Кюзеля и Машкиллейсона открыли в истории изучения заболевания новую страницу. Микробная экзема составляет почти половину всех аллергических дерматозов и является на сегодняшний день дерматологическим заболеванием со сложным патогенезом и этиологией, многие аспекты которого требуют изучения. О причинах этого заболевания, особенностях течения и современных методах терапии мы поговорили с профессором кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО КГМУ МЗ РТ, доктором медицинских наук Файзуллиной Еленой Владимировной.

— Елена Владимировна, что сегодня подразумевает термин «микробная экзема» и каков механизм возникновения и развития данного заболевания? — Микробная экзема – воспалительное заболевание кожи (эпидермиса и дермы) нейроаллергической природы, патогномоничным признаком которого являются серозные (экзематозные) колодцы, характеризуется рецидивирующим и упорным течением без длительных ремиссий и эволюционным полиморфизмом. Экзема составляет 40-50% всех аллергических дерматозов и является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи у лиц пожилого и старческого возраста: микробная экзема, или хронический дерматоз, считается болезнью преимущественно взрослых людей, причем лица мужского пола поражаются чаще, чем женщины. Пик заболеваемости у обоих полов приходится на возраст от 50 до 65 лет, у женщин отмечен еще один пик заболеваемости – в возрасте от 15 до 25 лет. Термин «микробная экзема» возник в начале ХХ века, когда была замечена ее особая форма вокруг послераневых рубцов, впоследствии названная паратравматической. Согласно современным представлениям, экзема развивается как сенсибилизация к микробному антигену на фоне изменения нейроэндокринной и иммунной систем, а также нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Микробная флора кожи формируется за счет подавления патогенных штаммов непатогенными. Начало заболевания определяется развитием сенсибилизации кожи к бактериальным агентам. При микробной экземе обнаруживается выраженная повышенная реактивность кожи к компонентам эпидермиса и стрептококкам, и в меньшей мере к антигенам цельной кожи и стафилококкам. Частая трансформация хронических диффузных пиококковых поражений кожи у больных в микробную экзему связана с повышением специфической реактивности организма не только к пиококкам, но и к компонентам собственной кожи, в частности вследствие стимулирующего влияния пиококков на процесс аутосенсибилизации. К факторам, способным спровоцировать появление микробной экземы, относят варикоз конечностей, травмирование кожи (раны, язвы, ссадины), микоз, лимфедему (лимфостаз). Сосудистые нарушения играют существенную патогенетическую роль, не связанную непосредственно с аллергическим воспалением, при паратравматическом варианте микробной экземы, обусловленной «варикозным симптомокомплексом» (возбудителем заболевания чаще всего выступает стрептококковая или стафилококковая инфекция, а также грибы рода кандида). Распространенный экзематозный процесс сопровождается нарушениями гемокоагуляции – развивается гиперкоагуляция, возрастает тромбопластическая активность, отмечается угнетение фибринолиза. Заметную роль играют нарушения транскапиллярного обмена. Наблюдается выход белка и безбелкового экссудата в интерстициальное пространство, что в сочетании с нарушением мембранной проницаемости является приспособительным механизмом, обеспечивающим достаточно высокий уровень окислительных процес-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

сов в дерме. Определена прямая взаимосвязь между выраженностью кожного поражения и степенью нарушения проницаемости сосудов. Не исключена роль наследственных нарушений определенных звеньев иммунной системы, барьерной и рецепторной систем кожи. Установлено полигенное мультифакториальное наследование заболевания с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. — Какую роль играют иммунологические факторы? — Основные причины возникновения микробной экземы на коже – психовегетативные нарушения и нейроэндокринные болезни, приводящие к снижению иммунитета и, как следствие, высокой чувствительности к попаданию болезнетворных микроорганизмов на кожные покровы. Сегодня роль иммунологических нарушений в инициальных звеньях патогенеза экземы доказана. Это проявляется в первую очередь клеточным иммунодефицитом по Т-системе иммунитета. Именно Т-лимфоцитарным иммунодефицитом объясняют в настоящее время первичную фазу сенсибилизации организма и/или кожи при экземоподобных состояниях. Установлено, что у больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgМ), уменьшено общее число функционально активных Т-лимфоцитов, снижено общее число Т-клеток, изменено соотношение хелперных и супрессорных субпопуляций, в связи с чем количество В-лимфоцитов увеличено. Наиболее выраженная иммунопатология была выявлена у больных – носителей изоантигенов А, М, N и резуса Б+. Подавление иммунных резервов кожи при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические циркулирующие комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих формирование аутоагрессивных антител. Иммунный статус при микробной экземе характеризуется снижением уровня Т-лимфоцитов СБ 4+ и СБ 8+ и в последующем экспрессии клетками дермы и Т-лимфоцитов СБ 1а+ эпидермальными клетками Лангерганса антигена гистосовместимости. Также снижаются число нейтрофилов, Т-хелперов, уровень фагоцитарной активности (N8-РОК, НСТ-тест) и происходит активация Т-супрессорного звена. Одновременно изменяются провокационно-базофильный тест и накопление циркулирующих иммунных комплексов. Наличие изменений на организменном уровне при микробной экземе подтверждается трофическими изменениями эпителия и сосудистыми реакциями на участках внешне здоровой кожи, не пораженной эритематозным процессом: отмечены существенные нарушения микроциркуляторных реакций в ответ на воздействия. — Как проявляется и на какие виды дифференцируется микробная экзема? — Клинически микробная экзема проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными корками; после снятия корок обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Заболевание может развиваться в области очагов пиодермии (гнойного поражения кожи) – вокруг язв, ссадин, царапин и свищей, проявляясь в виде воспаленных, резко очерченных очагов с отторгающимся слоем клеток по периферии. Центр образования представляет со-

№2 (10) 2016

бой скопление папул и везикул, мокнущих участков, гнойных корок. Эти элементы расположены в виде наслоения друг на друга, без чередования с участками здоровой кожи. Вокруг очагов микробной экземы появляются отдельные мелкие образования на коже, которые постепенно растут и занимают все большую площадь асимметричной формы с неровными краями. Обычно микробная экзема сопровождается сильным зудом, шелушением и раздражением. В зависимости от клинических признаков и области локализации можно выделить пять основных видов микробной экземы. Нуммулярная (бляшечная, монетовидная) – наиболее распространенный тип, отличающийся от остальных округлыми очагами воспаления небольшого размера (1-3 см). Границы пораженных участков четкие, с сильным притоком крови, мокнущей отечной поверхностью, слоем гнойных корок. Чаще всего поражает кожу рук. Варикозная экзема проявляется в сочетании с варикозным расширением вен, венозной недостаточностью. В случае если на поверхности пораженной области образуются язвы, при их заражении вокруг формируется экзематозный участок с выраженным отеком и воспалением, но с умеренным зудом. Паратравматическая (околораневая) экзема является следствием нарушения процессов заживления кожи после операций, ссадин и ран, она включает все основные признаки микробной экземы. Сикозиформная экзема появляется у пациентов с воспалением волосяных фолликулов. Характерные признаки: мокнущие, зудящие очаги воспаления ярко-красного оттенка, локализованные на подбородке, в подмышках, на верхней губе, наружных половых органах (по мере прогрессирования воспаление распространяется за область роста волос на теле). Экзема сосков наблюдается у женщин, особенно на фоне кормления грудью, а также у зараженных чесоткой. Вокруг соска появляются красные воспаленные участки с четкими границами и трещинами, сильно мокнущие. — Какие методы применяются для актуальной диагностики микробной экземы? — Основной метод диагностики заключается в проведении бактериологического исследования, полученного с помощью соскоба материала с поврежденных участков кожи: при микроскопии обнаруживаются микотические клетки, а при помещении в питательную среду – бактериальные возбудители. Важно точно определить вид микроорганизма, являющегося причиной микробной экземы для выявления его чувствительности к лекарственным препаратам. В тяжелых случаях заболевания рекомендуется проведение гистологического исследования биоптата, полученного из глубоких слоев очага микробной экземы: таким образом устанавливается выраженность лимфоидного проникновения воспалений в ткани, наличие плазматических клеток и прочих несвойственных элементов в инфильтрате. При визуальном осмотре отмечают отек дермы, локализацию экзематозных проявлений, характерные внешние признаки. Дифференциальный диагноз устанавливают с проявлениями псориаза, прочими видами экземы, дерматитами. При подозрении на переход микробной экземы в истинную назначается общий анализ крови, определение уровня иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов. — Что включает в себя современная комплексная терапия микробной экземы? — Лечение больных с экзематозным процессом необходимо проводить исходя прежде всего из нерв-

дерматология

но-аллергического его патогенеза с учетом роли нарушений эндокринной системы, обмена веществ, патологии внутренних органов, влияния факторов внешней среды и, наконец, возрастных особенностей организма. Естественно, наличие такого большого количества факторов, способствующих возникновению и влияющих на течение экзематозного процесса, склонность заболевания к рецидивам и обострениям, а также хронический характер течения значительно усложняют лечение. При этом следует учитывать и повышенную чувствительность кожи больных экземой к различным химическим веществам, в том числе к применяемым наружно лекарственным препаратам. Комплексное лечение больных микробной экземой проводится при выраженности кожного процесса, наличии эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе развития болезни. Исключительно важную роль играет местное лечение, проводимое при всех клинических формах заболевания. Местное лечение микробной экземы предполагает применение примочек из 1%-ного раствора резорцина, свинцовой воды, а также смазывание спиртовым раствором бриллиантовой зелени, жидкостью Кастеллани, растворами анилиновых красителей (в остром периоде). При незначительном мокнутии применяются нафталановая и ихтиоловая мази, препараты дегтя. При доказанности бактериального возбудителя экземы используются мази с содержанием антибиотиков (бактробан, драполен, деттол); в случае грибковой этиологии заболевания – противогрибковые мази (экзодерил, нистатиновая, лоцерил, бифоназол); при большой площади поражения – мази и спреи с кортикостероидами (элоком, адвантан, локоид, целестодерм); в случае распространения проявлений экземы на обширные зоны – ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус). К средствам, ослабляющим зуд и снимающим воспаление, относятся также негормональные средства для лечения экземы – эплан, радевит, гистан, фенистил, лостерин. При тяжелом течении микробной экземы рекомендуется системное лечение, включающее применение антибиотиков (ампициллин, азитромицин, доксициклин, офлоксацин, цефазолин, ципрофлоксацин); антимикотиков (например, флуконазола) – в случае присутствия грибкового возбудителя; системных кортикостероидов (триамцинолон, преднизолон) и цитостатиков (метотрексат, циклоспорин) – при генерализации процесса; десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов (лоратадин, супрастин, диазолин, хлоропирамин), а также при внутривенных вливаниях хлорида кальция, тиосульфата натрия. Необходимо назначение иммунных препаратов разнонаправленного действия, оказывающих иммунокорригирующий эффект на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета. Специфическую иммунотерапию больных микробной экземой проводят стафилоанатоксином, антистафилококковым гаммаглобулином, стафилококковой вакциной. В комплексной терапии микробной экземы применяются также седативные препараты (валериана, пустырник, снотворные, препараты брома), витамин А, витамины группы В. Дополнительный терапевтический эффект обеспечивают физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, УФО, УВЧ, лазеротерапия, озонотерапия. В качестве примера можно привести схему лечения наиболее распространенного типа – монетовидной

экземы. Так, ее лечение включает в себя увлажнение кожи (после ванны или душа на очаги поражения наносят вазелиновое масло или увлажняющий крем); наружное применение мазей с кортикостероидами, сильнодействующими или максимальной силы действия (их применяют два раза в сутки до исчезновения бляшек); инъекции в очаг поражения триамцинолона (3 мг/мл); препараты дегтя (2%-ный крем) ежедневно, в течение 2-3 недель вплоть до полного рассасывания бляшек). Антибиотики назначают внутрь, если при посеве выделен Staphylococcus aureus. — Какие рекомендации необходимо соблюдать пациентам с микробной экземой? — Прежде всего больным с микробной экземой необходимо соблюдать тщательную личную гигиену, исключающую, однако, в то же время длительный контакт с водой пораженных участков кожи. Недопустимо перегревание тела и травмирование пораженной области кожи. Рекомендуется устранить очаги хронической инфекции в организме. При варикозной форме микробной экземы обязательно ношение плотных резиновых чулок либо бинтование ног, а также адекватная терапия варикозной болезни. Целесообразно и соблюдение определенного рациона питания: исключение алкоголя, консервированной и острой пищи, ограничение приема жидкости. В период обострения заболевания в течение двух дней рекомендована строгая диета, включающая потребление природных энтеросорбентов: печеных яблок и картофеля, кисломолочных продуктов, щелочных минеральных вод. Далее назначается преимущественно молочно-растительная диета с добавлением мясных блюд, каш, фруктов (за исключением цитрусовых и киви). — Какие последствия может вызвать микробная экзема при неадекватном подходе к ее лечению? Какими осложнениями чревато это заболевание? — Основная опасность микробной экземы заключается в том, что при неправильном терапевтическом ведении болезни могут проявиться вторичные высыпания аллергического характера, а также дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса по кожным покровам. Иногда экзематозные элементы обретают тенденцию к слиянию и гниению, повреждая здоровые поверхности эпидермиса. В результате микробная экзема переходит в истинную экзему. При сильном расчесывании поврежденных зон течение бактериальной инфекции усугубляется, что способно привести к развитию генерализованного воспалительного процесса. На местах локализации глубоких язв, особенно механически поврежденных, могут образовываться шрамы и рубцы. При множественных поражениях кожи микробной экземой повышается опасность заражения вирусными заболеваниями, например, развитие болезней герпесвирусной этиологии, наибольшую опасность из которых представляет герпетиформная экзема Капоши с высокой летальностью. Хотелось бы подчеркнуть: желаемый результат в лечении микробной экземы можно обеспечить только применением комплексного подхода. Хотя стоит отметить, что этиология и патогенез экземы чрезвычайно сложны, и многие ее аспекты, особенно анализ этапов болезни, до сих пор не изучены и требуют дальнейшей разработки. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

Бактериальный вагиноз: особенности заболевания и стандарты терапии

Тухватшина Наиля Иршатовна руководитель гинекологического отделения ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Дисбиоз микрофлоры влагалища, или бактериальный вагиноз, актуальная для женщин проблема, с которой сталкиваются от 30 до 60% пациенток. Это инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется резким снижением лактофлоры и ее заменой на анаэробы и гарднереллы, доля которых значительно увеличивается в вагинальном отделяемом. Понятие «бактериальный вагиноз» объясняется участием в процессе значительного количества микроорганизмов, а также отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов – клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, в связи с чем и произошло изменение термина «вагинит» на «вагиноз». Об особенностях бактериального вагиноза и методах его диагностики и лечения рассказала руководитель гинекологического отделения ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Тухватшина Наиля Иршатовна.

№2 (10) 2016

― Наиля Иршатовна, расскажите, пожалуйста, что представляет собой бактериальный вагиноз. ― Бактериальный вагиноз представляет собой дисбактериоз влагалища. Это достаточно распространенное среди женской части населения заболевание. Микрофлора влагалища представляет собой подвижную экосистему. В норме основой микрофлоры влагалища являются лактобацилы (Lactobacillus), играющие защитную функцию. Лактобациллы перерабатывают гликоген (эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста в большом количестве содержат гликоген) в молочную кислоту, снижая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы образуют перекись водорода. Кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы, и в первую очередь это Gardnerella vaginalis, поэтому синонимом бактериального вагиноза нередко выступает диагноз «гарднереллез». Гарднереллы выделяют летучие амины, запах которых аналогичен запаху тухлой рыбы, частому симптому бактериального вагиноза. ― Может ли бактериальный вагиноз передаваться половым путем? ― Бактериальный вагиноз не является венерическим заболеванием. Его возбудители (в первую очередь Gardnerella vaginalis) передаются при половых контактах. Однако их передача от одной женщины к другой не является причиной заболевания, ведь эти микробы в небольшом количестве входят в состав нормальной микрофлоры влагалища большинства женщин. Тем не менее незащищенные половые контакты играют определенную роль в возникновении бактериального вагиноза. Дело тут не в заражении, а в том, что смена полового партнера, а также множество половых партнеров способствуют изменению микрофлоры влагалища. ― В чем же тогда причина бактериального вагиноза? ― Внутри и снаружи самого влагалища обитает множество разных микроорганизмов. В основном это безобидные для человека микробы, которые конкурентно вытесняют с захваченного пространства всех прочих, в том числе и вредных для здоровья. Однако равновесие может нарушиться, если патогенные организмы возьмут верх над «хорошими», заселив слизистую влагалища и вызвав развитие инфекции. Причиной бактериального вагиноза является не просто наличие его возбудителей (они есть в небольшом количестве почти у каждой женщины), а изменение соотношения доли лактобацилл и условно-патогенных микробов, вызывающих бактериальный вагиноз. При этом доля лактобацилл уменьшается, а доля возбудителей бактериального вагиноза увеличивается. Вот почему его называют дисбактериозом влагалища.

Гинекология

― Чем опасен бактериальный вагиноз? ― Он увеличивает риск воспалительных заболеваний матки и придатков, осложнений беременности и родов. А также зачастую является причиной формирования заболеваний половых органов, преждевременных родов, воспалительных процессов в половых органах, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, что может вызвать акушерскую и неонатальную патологию. Способствует развитию бактериального вагиноза и спринцевание. Дело в том, что при этой процедуре вымывается нормальная микрофлора влагалища, представленная преимущественно лактобациллами, а их место занимают условно-патогенные микробы, в первую очередь Gardnerella vaginalis. Также факторами риска бактериального вагиноза является лечение антибиотиками и смена полового партнера. Чтобы избежать осложнений и повысить эффективность лечения, важно своевременное проведение ранней диагностики и терапии. ― Каковы симптомы бактериального вагиноза у женщин? — Данное заболевание может настигнуть женщину в любом возрасте. Для него характерен неприятный запах выделений их влагалища, который сравнивают с запахом тухлой рыбы. Он усиливается после полового контакта без презерватива, так как щелочная pH спермы увеличивает образование летучих аминов. Помимо запаха, выделения из влагалища при бактериальном вагинозе не сильно отличаются от нормальных. Они необильные, однородные по консистенции, серовато-белого цвета, обычно не оставляют следов на нижнем белье. При длительном течении выделения липкие, желтовато-зеленого цвета или пенистые. Бактериальный вагиноз может сопровождаться сильным зудом и жжением во влагалище, а также болезненностью при половом акте. В большинстве случаев симптомы бактериального вагиноза практически не выражены, но это не снимает возможности развития осложнений – уретрита, цервитита, эндометрита, ряда патологических состояний во время беременности. ― Как проводится диагностика и профилактика бактериального вагиноза? ― Профилактика заключается в избегании факторов риска, о чем мы говорили ранее. Заподозрить бактериальный вагиноз врач может при взятии мазка по характерному запаху выделений из влагалища. Добавление нескольких капель 10%-ного раствора гидроксида калия к выделениям из влагалища на предметном стекле увеличивает этот запах. Самым достоверным методом диагностики является проведение микроскопии мазка. Общий мазок при бактериальном вагинозе выявляет так называемые ключевые клетки (клетки влагалищного эпителия, покрытые множеством коккобацилл), наличие Gardnerella vaginalis в отсутствие в мазке лактобацилл (Lactobacillus spp.). Превалирование в норме бактерий рода лактобацилл используется в качестве основного критерия при исследовании влагалищной жидкости (для определения нормы или патологии). Эффективность такого метода составляет почти 90%.

Микроскопический метод дает возможность определить особенности отдельных компонентов микрофлоры и их соотношение, оценить состояние слизистой влагалища. В диагностике бактериального вагиноза большое значение имеет оценка соотношения количества лейкоцитов и эпителиальных клеток во влагалищном мазке. Характерно преобладание эпителиальных клеток, число которых в 2-3 раза больше, чем лейкоцитов. ― В чем заключается основное лечение бактериального вагиноза? ― При лечении инфекционных заболеваний влагалища в первую очередь применяются противомикробные лекарственные средства, что необходимо при тяжелых и хронических формах инфекций. При лечении бактериального вагиноза, учитывая локальный характер поражений, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий – противомикробной терапии, которая направлена на подавление анаэробной флоры, создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища, восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиценоза влагалища, а также проведение иммунокорригирующей терапии. Оптимальным препаратом для лечения бактериального вагиноза является метронидазол (Трихопол) по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение семи суток. Препарат иногда плохо переносится (вызывает тошноту) и абсолютно не совместим с алкоголем. Однако системное лечение снижает вероятность осложнений бактериального вагиноза. Также при лечении используются препараты резерва: Гель «Метронидазол», 0,75 (Флагил, Метрогил), вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 2 раза в сутки в течение пяти суток. Местное лечение хорошо переносится, но хуже системного лечения снижает риск осложнений бактериального вагиноза. Крем «Клиндамицин», 2% (Далацин), вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 1 раз в сутки (на ночь) в течение пяти суток. Местное лечение хорошо переносится, но хуже системного лечения снижает риск осложнений бактериального вагиноза. Клиндамицин (Климицин, Далацин) – по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение семи суток. Клиндамицин подавляет рост не только Gardnerella vaginalis, но и лактобацилл. Поэтому клиндамицин показан при непереносимости метронидазола. Эффективность применяемой лечебной терапии доказана на практике. Проведение этих лечебных мероприятий помогает нормализовать степень чистоты содержимого влагалища, значительно снизить рН среды влагалища, устранить неприятный запах и выделения. Спектр терапевтических препаратов для полного восстановления микрофлоры влагалища достаточно широк и хорошо изучен. Большую роль в лечении играет своевременная диагностика проблемы и адекватная терапия, назначаемая врачом. Игнорирование симптомов заболевания пациентками, равно как и самолечение, затрудняет достижение результативного лечения. Гузелия Ханипова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух грибковой этиологии

Покровская Елена Михайловна врач-отоларинголог, кандидат медицинских наук

Заболевания носа и носовых пазух занимают значительное место в статистике отоларингологических заболеваний, что делает крайне актуальными вопросы их диагностики и лечения. Воспалительные заболевания ЛОР-органов, ассоциированные с грибковой инфекцией, не относятся к числу широко известных недугов. Между тем с развитием антибактериальной терапии в оториноларингологии, ростом хронических болезней, негативно влияющих на иммунный статус, ухудшением экологической обстановки и аллергизацией населения в последние годы резко увеличилось и число заболеваний грибковой этиологии. О характере микозов в отоларингологии, методах их диагностики и лечения мы поговорим с врачом-отоларингологом кандидатом медицинских наук Покровской Еленой Михайловной.

№2 (10) 2016

― Какова роль грибковой инфекции в этиологии риносинуситов? ― Первые описания микозов околоносовых пазух относятся к концу XIX века. Длительное время частота встречаемости грибкового синусита составляла среди пациентов 10%. Но в последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемостью синуситами, ассоциированными с грибковой инфекцией. Последние исследования, проведенные как в нашей стране, так и специалистами зарубежной медицинской практики, доказывают, что более чем у 50% пациентов хронические синуситы вызваны грибами или грибково-микробными ассоциациями. В частности согласно современным данным, наиболее частотными формами синуситов грибковой этиологии являются поверхностный синоназальный микоз, хроническая форма инвазивного грибкового синусита и мицетома (грибковый шар) околоносовых пазух. ― Какие факторы способствуют повышению распространенности грибковых синуситов и развитию микозов у больных? ― К подобным факторам относится, в частности, длительное применение антибиотиков широкого спектра действия и местных интраназальных препаратов. Возросшая частота грибковой инфекции также связана с увеличением числа системных иммунодефицитов у больных сахарным диабетом, проведением лучевой и химиотерапии онкологическим больным, длительным использованием кортикостероидов, например, при лечении бронхиальной астмы, использованием иммуносупрессоров при аутоиммунных заболеваниях и подобными традиционными терапевтическими схемами. Факторами, способствующими развитию грибковой инфекции, являются: первичный иммунодефицит, СПИД (у пациентов с тяжелыми иммунодефицитами нередко развивается так называемая молниеносная инвазивная форма грибковой инфекции, характеризуемая неблагоприятным прогнозом лечения); аутоиммунные процессы в организме больного; нарушение микрофлоры слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (в этом плане наиболее уязвимыми оказываются пациенты детского и пожилого возраста); склонность к аллергии (так, аллергический грибковый гайморит нередко встречается у пациентов с бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим ринитом); в редких случаях отклонения от нормы в строении ЛОР-органов (например, причиной развития мицетомы в околоносовых пазухах может быть их недостаточная аэрация, обусловленная аномалиями строения остиомеатального комплекса). Кроме того, необходимо помнить, что возникновение грибкового синусита может иметь одонтогенную природу. Длительное присутствие пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе ведет к стимуляции размножения грибов (пломбировочный материал может стать местом роста грибка). Провоцируют развитие патогенной грибковой флоры и неблагоприятные внешние условия, например, работа в помещении с повышенной влажностью и плесенью.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

― Какие методы диагностики грибковых и грибково-микробных ассоциаций применяются у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух? ― В диагностике грибкового синусита может помочь эндоскопическое исследование. Грибковые колонии определяются в виде корочек на поверхности слизистой носовых раковин. В просвете пазухи оториноларингологи нередко обнаруживают так называемый грибковый шар – образование, состоящее из колоний грибов желтого, зеленоватого, коричневого или даже черного цвета, а также мукозный экссудат. В процессе эндоскопии при необходимости производится прицельная биопсия тканей. Рентгенография околоносовых пазух в данном случае не считается информативной. Наиболее информативным, хотя и неспецифичным для некоторых форм грибкового синусита, методом исследования является компьютерная томография. Диагноз можно подтвердить микологическим исследованием, проведенным в специализированной микологической лаборатории. Микологическое исследование включает в себя микроскопию мазка и культуральное исследование. Такое обследование необходимо назначать при неэффективности проведения антибактериальной терапии у пациентов с хроническими синуситами, а также в случае обнаружения врачом грибковых колоний во время диагностической эндоскопии или в процессе хирургического вмешательства. Не следует игнорировать и клиническое обследование ЛОР-органов: данные о самочувствии пациента, анамнез, выявление факторов риска играют немалую роль в диагностике микозов и определении адекватных методов лечения. В целом при диагностике грибковых заболеваний носа и околоносовых пазух большое значение имеет комплексный подход, предполагающий сочетание клинических, эндоскопических, рентгенологических, микологических и гистологических методов. ― Какие представители грибковой флоры наиболее часто являются причиной развития микозов полости носа и околоносовых пазух? ― Наиболее часто выявляемый вид грибов, причина возникновения микозов в оториноларингологии, это Aspergillus и Candida. Реже встречаются грибы рода Penicillum, Alternaria, Mucor, Absidia, Rhizopus. ― Какие клинические симптомы характерны для грибковых синуситов? ― Заболевание может протекать по типу хронического или острого рецидивирующего синусита с соответствующими жалобами пациента на одностороннюю или двустороннюю заложенность носа, ринорею, зуд и жжение в носовой полости, нарушение обоняния, боль и чувство давления в области пораженной носовой пазухи, головную боль. Типичным симптомом являются выделения из носа, свидетельствующие о наличии или даже характере возбудителя, например, для кандидоза характерны творожистые выделения белого или желтоватого цвета, для аспергиллеза – серого с темными вкраплениями и так далее. Нередко клиническая картина микозов похожа на классический синусит или гайморит с наличием полипов. Для острой формы, например, инвазивного гайморита грибковой этиологии характерны такие симптомы, как лихорадка, интенсивные боли в области головы и лица, затрудненное дыхание, вы-

деления из носа с примесью крови, в ряде случаев расстройство зрения. Однако выраженная симптоматика наблюдается не у всех больных. Стоит отметить, что нередко заболевание протекает в стертой субклинической форме. А потому в случаях, когда заболевания полости носа и околоносовых пазух трудно поддаются лечению, когда сложно установить этиологию заболевания, врач-отоларинголог должен предположить возможность развития именно грибковой инфекции, особенно если этому предшествуют указанные выше факторы, такие как неоднократные курсы антибактериальной терапии (например, при лечении острых бактериальных синуситов), сопутствующие хронические заболевания и так далее. Важно, чтобы лечащий врач был проинформирован о такой возможности и мог своевременно назначить пациенту обследование на наличие в ЛОР-органах патогенной грибковой флоры. ― Какие осложнения могут повлечь микозы носовой полости в случае отсутствия лечения или недостаточной терапии? ― Осложнения грибкового синусита разделяют на глазные (орбитальные) и внутричерепные. Развитию осложнений предшествуют острые воспалительные процессы в околоносовых пазухах. Глазные осложнения провоцируются активным вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей глазницы, что чревато образованием флегмоны или абсцесса. О развитии орбитального осложнения свидетельствуют соответствующие симптомы: боль в глазнице, нарушение подвижности глазного яблока и зрительных функций, экзофтальм, а также общие симптомы интоксикации. Пациентам необходимо стационарное лечение с участием врача-офтальмолога, консервативное или хирургическое по показаниям. Развитие внутричерепных осложнений клинически проявляется в виде гнойного менингита, арахноидита, абсцессов мозга. Симптомы в данном случае ярко выражены, это сильная головная боль, высокая температура, озноб, тошнота, рвота, судороги, ригидность затылочных мышц и прочие неврологические проявления. Лечение внутричерепных осложнений включает хирургические манипуляции (вскрытие и дренирование очага инфекции), а также интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию. ― Какие методы применяются на сегодняшний день для лечения данных заболеваний? ― Основной вид лечения этого заболевания – восстановление пневматизации пораженной пазухи с тотальным хирургическим удалением всех патологических масс, проводимое с помощью малоинвазивных эндоскопических методов. В послеоперационном периоде рекомендуется промывание пораженной пазухи растворами антисептиков. При наличии гнойного воспаления в пазухе целесообразно проведение системной антибактериальной терапии. Пациентам с поверхностным микозом рекомендованы, особенно в начале лечения, местные процедуры, способствующие увлажнению слизистой оболочки. Системные антимикотические препараты назначаются только в случае хронического инвазивного грибкового синусита. При вторичном иммунодефиците, подтвержденном лабораторными анализами, могут быть назначены иммунокорригирующие препараты. Большое значение в терапии микозов имеют действия, направленные на ликвидацию или уменьшение причины, которая вызвала развитие грибковой инфекции. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Поможем казанскому хоспису СМС, КОТОРОЕ ПОМОГАЕТ ДЕТЯМ

ОТПРАВЬ СМС НА НОМЕР 7715 С ТЕКСТОМ:

«Анжела» пробел «сумма пожертвования»

Например: Анжела 500

7715 Открыть детский хоспис для неизлечимо больных детей из Татарстана – такую задачу поставил перед собой председатель правления Фонда имени Анжелы Вавиловой, почетный гражданин Казани и очень известный в мире благотворительности человек с золотым сердцем Владимир Вавилов. Путь к заветной мечте начался в далеком 2003 году, когда супруги Вавиловы потеряли от лейкемии 5-летнюю дочь Анжелу. С тех пор всесторонняя помощь детям с онкологическими и другими тяжелейшими заболеваниями стала смыслом их жизни. Тогда же, в марте 2003 года, Владимир Вавилов создал благотворительный фонд и назвал его именем так рано ушедшей в мир ангелов дочери. Около ста детей с онкологическими заболеваниями в год становятся подопечными Фонда Анжелы Вавиловой и получают всестороннюю помощь и поддержку. 70-80% из них полностью побеждают свою болезнь и живут полноценной жизнью. Но во всем мире, несмотря на развитие медицины, продолжают существовать неизлечимые заболевания. Ежегодно в Татарстане от тяжелых неизлечимых болезней умирает около 100 детей в возрасте от 1 до 18 лет. Большинство таких детей уходит на дому, без должного ухода. В мировой практике, когда болезнь у ребенка приобретает необратимое течение, он снимается с интенсивного лечения в стационаре и получает паллиативную помощь на дому или в специализированном медико-социальном учреждении – ХОСПИСЕ.

До недавнего времени детские хосписы в России практически отсутствовали. Не было такого и в Татарстане. «Но если ребенку не может помочь медицина, это не означает, что для него ничего нельзя сделать», – решил для себя Владимир Вавилов и начал воплощать свою мечту. С 1 июля 2011 года начала работать выездная служба детского хосписа, в феврале 2012-го были открыты две палаты круглосуточного стационара детского хосписа на базе детского терапевтического санатория. В 2012 году было принято решение о строительстве нового здания стационара хосписа. Фонд имени Анжелы Вавиловой обратился к жителям республики, руководителям крупных организаций, деятелям искусств и культуры – деньги на строительство собирали все, от президента до бабушки-пенсионерки. И уже 2 июня 2014 года состоялось торжественное открытие первой очереди стационара Детского хосписа в РТ. Вторая очередь стационара для пациентов старше 18 лет была открыта в июне 2015 года. В настоящее время на попечении хосписа находится около 200 тяжелобольных пациентов, из них 35 – в круглосуточном стационаре, остальные получают всю необходимую помощь на дому силами выездной хосписной службы. Вся помощь, оказываемая здесь, бесплатна. Правление Фонда надеется на поддержку неравнодушных людей, которые могут оказать помощь Фонду Анжелы Вавиловой и первому Детскому хоспису в РТ.

№2 (10) 2016 для пожертвований и информацией о работе Хосписа можно ознакомиться на сайте С реквизитами www.angela-vavilova.ru в разделе «Как помочь»

Пульмонология

Внебольничная пневмония: пути решения проблемы

Визель Александр Андреевич главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заслуженный врач РТ, лауреат Государственной премии РТ в области науки и техники, профессор, доктор медицинских наук

Внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Внебольничная пневмония относится к наиболее частым заболеваниям человека. Более подробно о распространенности, методах лечения и диагностики внебольничной пневмонии рассказывает главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заслуженный врач и лауреат Государственной премии по науке и технике РТ, профессор, доктор медицинских наук Визель Александр Андреевич.

— Александр Андреевич, насколько сегодня актуальна проблема внебольничной пневмонии? В чем особенность течения заболевания? — Внебольничная пневмония одна из самых распространенных острых инфекций нижних дыхательных путей, диагностика и лечение которых постоянно совершенствуются. — Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию по заболеваемости пневмонией в этом году по России и Республике Татарстан. — Учет болезней в Татарстане ведет РМИАЦ Минздрава РТ. Согласно данным этого аналитического центра, за 2014 год в нашей республике было зарегистрировано 15 тысяч 732 случая пневмонии. Итоги этого года мы получим весной следующего года. Текущий мониторинг показывает, что пока превышения заболеваемости по сравнению с предыдущим годом нет. ― Какова этиология заболевания? ― Коварство болезни в большом спектре потенциальных возбудителей болезни. Примерно в половине случаев это пневмококк. Но в 2009 году при пандемическом гриппе на первое место вышел вирус, за которым следовали бактерии. У молодых и некурящих значение имеют микоплазмы и хламидии, у курильщиков и людей старшего возраста − гемофильная палочка. Если пневмония возникает в больнице, то причиной становятся совершенно не типичные для внебольничных условий возбудители. Если у пожилого человека пародонтоз и воспаленные десенные карманы, причиной пневмонии могут быть анаэробы. Задача врача оперативно назначить лечение, адекватное условиям места возникновения болезни. Выделяют следующие механизмы, которые приводят к развитию внебольничной пневмонии: • аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого ротоглотки − основной путь проникновения микробов в альвеолы. В норме в ротоглотке обитают некоторые микроорганизмы, например, пневмококки. Во время сна эти бактерии могут проникнуть в легкие вместе с содержимым ротовой полости. У здоровых людей специальные клетки иммунной системы, кашлевой рефлекс и колебания ресничек мерцательного эпителия обеспечивают удаление микробов из нижних дыхательных путей. Если нарушаются механизмы очищения бронхов от болезнетворных агентов, последние вызывают воспаление; • вдыхание воздуха, который содержит большое количество микроорганизмов, − более редкий механизм развития этого вида пневмонии; • попадание бактерий в легкие с током крови из различных очагов инфекции в организме (например, при эндокардите трехстворчатого клапана); • проникновение инфекции из соседних органов (это возможно при абсцессе печени) или из раны в грудной клетке. ― Какова симптоматика заболевания? ― Пневмония начинается остро: повышается температура, появляется озноб. В первые сутки наблюдается сухой кашель, который позже становится влажным, с отделением гнойно-слизистой или гной-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Пульмонология

ной мокроты. Примерно на третий день болезни мокрота может стать «ржавой», приобретая такой цвет из-за большого содержания в ней эритроцитов. Появление боли в груди, которая усиливается при дыхании, чаще всего есть признак плеврита (сами легкие и дыхательные пути болевых рецепторов не имеют). Воспаляется плевра − тонкая оболочка, которая покрывает внутреннюю поверхность грудной полости и легкие, как два скользящих друг по другу листа. Возможен выпот в эту полость – накопление жидкости. К счастью, плевриты встречаются реже, чем общее число пневмоний. Появляется выраженная одышка, ощущение «заложенности в груди». Больного беспокоят общая слабость, значительное снижение работоспособности, головная боль, мышечные и суставные боли. Аппетит в первые дни болезни может полностью отсутствовать. Пациенты жалуются на потливость, которая особенно выражена по ночам и при незначительной физической нагрузке. Появляются недомогание и слабость. Но это клиника тяжелой классической пневмонии. Нередко пневмония начинается клинически, как ОРЗ, и врач должен вовремя услышать локальную крепитацию в легких, чтобы назначить снимок и увидеть инфильтрат. ― Какие формы внебольничной пневмонии выделяют? ― Внебольничная пневмония не имеет форм, но различается по тяжести течения. Тяжесть определяют на основании расчетов специальных шкал, которые объективно оценивают состояние больного (давление, пульс, частота дыханий и т.д.). Тяжесть определяет место лечения и тактику. — Является ли обязательной госпитализация больного? — Госпитализируются только пациенты с тяжелым течением внебольничной пневмонии, при отсутствии эффекта от начатой терапии на амбулаторном этапе и при серьезной сопутствующей патологии и лица пожилого возраста. Современная антибактериальная терапия позволяет большую часть больных лечить в условиях поликлиники или дневного стационара, даже без инъекционного пути введения антибиотиков. — Каковы методы диагностики внебольничной пневмонии? — Для того чтобы поставить диагноз, врач оценивает жалобы пациента, осматривает его, проводит перкуссию и аускультацию легких. Затем он назначает ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Рентгенологическое исследование − это основной метод диагностики пневмоний. На рентгенологических снимках (как в прямой, так и боковой проекции) виден очаг воспаленной легочной ткани. Компьютерная томография помогает установить диагноз пневмонии в сложных случаях. Изменения в анализах крови подтверждают наличие воспалительного очага в организме. Когда появляется мокрота, ее обязательно исследуют, чтобы установить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к различным антибиотикам. В отдельных случаях бывает необходима лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Важно в первые часы болезни провести пульсоксиметрию – если насыщение крови кислородом падает, больной должен сразу быть доставлен в палату интенсивной терапии. ― В чем заключается лечение? ― Прежде всего своевременное назначение верно выбранных антибиотиков − бета-лактамов, макролидов или респираторных фторхинолонов. Важно применять адекватную дозу в течение необходимого периода времени. Через 48 часов оценивается первичный эффект. Российские врачи большое внимание уделяют внимание влиянию на патогенез процесса − улучшают отхождение мокроты, снижают оксидативный стресс. Гормоны коры надпочечников применяют только при крайне тяжелом течении с риском развития инфекционно-токсического шока. ― Какие осложнения могут возникнуть при несвоевременном лечении пневмонии? — Это чревато прогрессированием заболевания, инфекционно-токсическим шоком, развитием острой дыхательной недостаточности. Иногда возникают плевриты, требующие пункции плевральной полости и эвакуации жидкости. Больные должны вовремя обращаться за медицинской помощью! — Часто ли пневмония является результатом гриппа? — В большинстве случаев пневмония является бактериальной инфекцией. Постгриппозные пневмонии встречаются обычно во время вспышек гриппа, и частота их возникновения, а также тяжесть течения зависят от штаммов сезонного гриппа и доли штаммов пандемического гриппа в пределах текущего сезона. При пандемическом гриппе различают три типа пневмонии − ранняя вирусная, в течение первой недели − смешанная по этиологии, но сходная с внебольничной, и поздняя, госпитальная по спектру возбудителей, нередко крайне тяжелая − вентилятор-ассоциированная. Многое зависит от состояния иммунитета и белкового питания пациента. — Какие новые тенденции появились в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии? — Принципиально новых тенденций нет. Рациональная стратегия разработана в конце ХХ века, и она постоянно совершенствуется. В последние годы появляется мало новых антибиотиков, и важно сберечь эффективность имеющегося арсенала препаратов. Все чаще возникает необходимость применения более высоких доз препаратов. Новые препараты отличаются большей безопасностью и более четкой направленностью на конкретных возбудителей. Но такие препараты стоят недешево, и применяются они в исключительных случаях. — Участия каких специалистов требует ведение пациента с внебольничной пневмонией? — В большинстве случаев пневмонию диагностируют и лечат терапевты и врачи общей практики. Только при необычном или тяжелом течении эти больные попадают к пульмонологам и даже реаниматологам. В судьбе пациента участвуют врачи-рентгенологи, врачи-лаборанты и бронхологи, а иногда и функциональные диагносты. Лилия Рустамова

№2 (10) 2016

Пульмонология

КОМБИНИРОВАННОЕ ОТХАРКИВАЮЩЕЕ СРЕДСТВО В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Т.Ш. Бетанели1,2, И.Л. Давыдкин2, А.М. Осадчук2, С.П. Кривова2, О.В. Ушмодина1 1 Самарский городской пульмонологический центр, Самара 2 Самарский государственный медицинский университет, Самара

Внебольничная пневмония (ВП), несмотря на большой и обоснованный интерес пульмонологов, терапевтов, специалистов по антибактериальной терапии и врачей отделений интенсивной терапии, остается одной из ключевых проблем современной пульмонологии. Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [11], в России – 4 случая на 1000 человек в год в группе старше 18 лет [8]. В Самарский городской пульмонологический центр ежегодно госпитализируется более 1200 больных с ВП, из них около 18-20% проходят через отделение реанимации и интенсивной терапии. Поэтому вопрос о рациональной терапии больных ВП стоит до сих пор остро. Акцент в терапии делается на применение рациональной этиотропной антибактериальной терапии, в том числе на ступенчатую (step-down) тактику применения антибактериальных препаратов при тяжелой ВП и методах интенсификации терапии. Подходы к назначению антибиотиков разработаны и хорошо освещены в литературе [8, 11, 12]. Больные ВП, госпитализированные в стационар, особенно в отделения интенсивной терапии, нуждаются в том числе в проведении патогенетической и поддерживающей терапии, которая включает растворы, электролиты, специализированное питание, бронхолитики, отхаркивающие препараты [1, 2, 7-9]. ВП сопровождается развитием мукостаза в слизистой бронхиального дерева, который сопровождается отеком, гиперсекрецией слизи, мукоцилиарной недостаточностью, что формирует порочный круг, ухудшая и удлиняя процессы санации бронхиального дерева, затрудняя выведение секрета, и приводит к персистенции инфекции, способствует поддержанию воспалительного процесса в легких [1, 4, 11, 13]. Возникающий при этом малопродуктивный неэффективный (сухой) кашель значительно ухудшает состояние и качество жизни пациента, удлиняя время выздоровления (рис. 1) [9, 10]. Вопрос применения отхаркивающих средств при ВП нечасто обсуждается в статьях и руководствах по пульмонологии, но, очевидно, нуждается в исследованиях [10, 13]. Все группы основных отхаркивающих средств обладают, главным образом, муколитическими свойствами, при этом не оказывают прямого бронхорасширяющего и противовоспалительного действия [3, 6]. Между тем трудноотделяемая вязкая бронхиальная слизь требует назначения средств, снижающих вязкость, поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, стимулирующих секрецию жидкостной (серозной) составляющей секрета бронхиальных желез, а также стимулирующих функцию мерцательного эпителия бронхов [3-5]. Применение муколитиков в сочетании с бронхолитиками обеспечивает потенцирование терапевтического эффекта за счет кооперативного воздействия на основные патогенетические механизмы [5]. Целью нашего исследования была оценка эффективности применения комбинированного муко-

литического и бронхолитического препарата в терапии среднетяжелой ВП, требующей госпитализации. Выбор препарата был обусловлен необходимостью обеспечения противовоспалительного, муколитического и бронхорасширяющего эффектов, поэтому мы применяли препарат с бромгексином, гвайфенезином, сальбутамолом, левоментолом (БГСЛ) (Джосет®) (Юник Фармасьютикал Лабораториз, Индия) в стандартных, рекомендованных производителем дозировках. Материал и методы На базе кафедры госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета в отделении экстренной пульмонологии Самарского городского пульмонологического центра было проведено обследование 65 больных ВП. Контрольную группу составили 32 пациента, которым проводили стандартную терапию ВП (антибиотики, бромгексин, дезинтоксикационная терапия), тридцати трем больным в дополнение к стандартному лечению назначали комбинированный препарат БГСЛ. Все больные имели ВП средней степени тяжести. Учитывалось наличие короткодействующего β2-агониста в составе препарата, поэтому в исследование включали пациентов без указаний на наличие в анамнезе сердечно-сосудистой патологии. Средний возраст в группах был сопоставим: в основной – 49,8 года, в контрольной – 49,6 года. Продолжительность приема БГСЛ составляла 6-8 дней. Препарат назначали пациентам по 10 мл 3 раза в сутки с первого дня поступления в стационар. Разовая доза (10 мл) препарата включала: • 2,0 мг сальбутамола; • 4,0 мг бромгексина гидрохлорида; • 100 мг гвайфенезина; • 1,0 мг ментола (левоментола). Такая комбинация препарата позволяет решить задачу комплексного воздействия на основные патогенетические механизмы развития мукостаза при ВП [5]. Cальбутамол – cелективный β2-адреномиметик, эффективно купирует и предупреждает бронхоспазм. Бромгексин, являясь секретолитическим агентом, обеспечивает деполимеризацию мукопротеиновых и мукополисахаридных полимерных молекул, уменьшая вязкость мокроты, улучшает реологические свойства бронхолегочного секрета, его скольжение по эпителию и выделение мокроты из дыхательных путей, стимулирует мукоцилиарный клиренс и выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, и проявляет, таким образом, отхаркивающее и противокашлевое действия. Гвайфенезин стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные полисахариды, увеличивая серозный компонент бронхиального секрета, деполимеризует кислые мукополисахариды, снижает поверхностное натяжение и вязкость мокроты, увеличивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облег-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Пульмонология

RESPIRATORY DISORDERS

Рис 1. Взаимосвязь продуктивного/непродуктивного и влажного/сухого кашля [10] Рисунок 1. Взаимосвязь продуктивного/непродуктивного и влажного/сухого кашля Установление факта продуктивности/непродуктивности кашля оказывается решающим при выборе лечения ПРОДУКТИВНЫМ называется кашель, который развивается при инфекционном/неинфекционном воспалении нижних дыхательных путей и сопровождается гиперпродукцией БС

Продуктивный

КАШЕЛЬ +

Гиперпродукция БС

–

НЕЭФФЕКТИВНЫЙ продуктивный кашель: • Гиперпродукция БС — есть • Экспекторация (откашливание) БС — нет

ЭФФЕКТИВНЫЙ продуктивный кашель: • Гиперпродукция БС — есть • Экспекторация (откашливание) БС — есть

Влажный

Кашель любой другой этиологии, который не сопровождается гиперпродукцией БС, называется НЕПРОДУКТИВНЫМ

Экспекторация (откашливание) БС

чает удалениепутей, мокроты и способствует переходу неиз дыхательных стимулирует мукоцилиарный клиренс кашля в продуктивный. ипродуктивного выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего Левоментол оказывает спазмолитическое дейстабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, ствие, мягко стимулирует секрецию бронхиальиных проявляет таким образом отхаркивающее и противокашлежелез, обладает антисептическими свойствами и уменьшает вое действия. раздражение слизистой оболочки дыхательных путей.стимулирует секреторные клетки слизистой Гвайфенезин Результаты и обсуждение оболочки бронхов, вырабатывающие нейтральные полисаПереносимость БГСЛ у всех пациентов была хорохариды, увеличивая серозный компонент бронхиального шей, не отмечено никаких побочных действий или явсекрета, деполимеризует кислые мукополисахариды, снилений непереносимости. Облегчение откашливания наступало в первые сутки приема препарата жает поверхностное натяжение и вязкость мокроты,БГСЛ. увеКлинический эффект выражался в улучшении личивает ее объем, активирует цилиарный аппаратотхожброндения мокроты, что отметили пациенты на 2–3-и хов, облегчает удаление мокроты все и способствует переходу сутки приема препарата, быстрое улучшение клининепродуктивного в продуктивный. ческой картиныкашля заболевания. Следует отметить, что Левоментол оказывает спазмолитическое у трех больных на 4–5-е сутки приема БГСЛдействие, возникла тахикардия, после сниженияжелез, дозыобладает до 5 мл мягко стимулируетоднако секрецию бронхиальных 3 раза в сутки тахикардия Мыраздражение связываем антисептическими свойствами иисчезла. уменьшает этот эффект с наличием β2-агониста в составе преслизистой оболочки дыхательных путей.

парата, что подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза и аккуратного назначения БГСЛ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ пациентам пожилого возраста и при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Все пациенты, Переносимость БГСЛ у всех пациентов была хорошей, поне лучавшие комбинированный бронхои муколитик, отмечено никаких побочных действий или явлений непереотметили также уменьшение частоты и интенсивносимости. Облегчение откашливания наступало в первые ности кашля. Самым главным результатом терапии сутки приема препарата БГСЛ. Клинический эффект выражалданным препаратом мы считаем сокращение сроков ся в улучшениибольных отхождения мокроты, которое отметили все– пребывания в стационаре на 1,2-1,4 суток при стандартной терапии средний койко-день состапациенты на 2–3-и сутки приема препарата, быстрое улучшевилклинической 11,4 к/дня,картины а на фоне исследуемого ние заболевания. Следуетпрепарата отметить, что– к/дней. у103-х больных на 4–5-е сутки приема БГСЛ возникла тахиПри лечении пациентов с ВП нужно обязательно кардия, однако снижения дозы до 5 мл 3 разазаболев сутки учитывать рядпосле патогенетических механизмов тахикардия исчезла. Мы связываем этот эффект с наличием вания и воздействовать на все из них. Выбор активных компонентов, включенных в состав комбинироβ2-агониста в составе препарата, что подчеркивает необходиванных препаратов, определяется необходимостью мость тщательного сбора анамнеза и аккуратного назначения влияния на различные звенья патогенеза мукостаза, БГСЛ пациентам пожилого возраста и при сопутствующей серчто потенцирует терапевтическую эффективность. дечно-сосудистой Заключение патологии. Все пациенты, получавшие ком1. При использовании препарата «Джосет» при ВП ЛИТЕРАТУРА удается добиться облегчения откашливания и зна1. Авдеев С. Н. Осложнения внебольничной пневмонии быстро/ Пневмочимого облегчения отхождения мокроты, ния / Под ред. А. Г. Чучалина, А.картины И. Синопальникова, Н. Е. Черго улучшения клинической заболевания, неховской. М.: Экономика и информатика, 2002. С. 134–181. уменьшения частоты и интенсивности кашля. 2. Применение комбинированного и муко2. Авдеев С. Н., Баймаканова Г. Е., ЗубаировабронхоП. А. Эффективность литикатерапии позволяет сократить длительность пребывакарбоцистеином при обострении хронической обструкния пациентов в стационаре при ВП. 2012. № 6. С. 96–102. тивной болезни легких // Пульмонология. 3. 3. Больным ВППикуза без О. проблем с сердечно-сосудиВахитов Х.с М., И., Ибрагимова Ж. Р. Изучение клистой системой, с наличием признаков бронхообнической эффективности и безопасности комбинированной терапии кашля при остром бронхите у детей // Практ. Медицина. 2013. № 5 (74). С. 174–177. 4. Зайцева О. В. Рациональный выбор муколитической терапии в ле№2 (10) 2016 чении болезней органов дыхания у детей // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17. № 19. С. 1217–1222.

Непродуктивный НЕПРОДУКТИВНЫЙ кашель: • Гиперпродукция БС — нет • Экспекторация (откашливание) БС — нет

–

Сухой

струкции и при неэффективном кашлетакже рекомендубинированный бронхои муколитик, отметили уменьшеется включать в схему лечения комбинированный ние частоты и интенсивности кашля. Самым главным резульбронхо- и муколитик. Дальнейшие исследования татом терапии данным препаратом считаем сокращение позволят определить его место мы в лечебных схемах, сроков пребывания больных в стационаре на 1,2–1,4преимусуток — оценить возможные фармакоэкономические щества использования комбинированных препаратов при стандартной терапии средний койко-день составил с11,4 бронхои муколитическим эффектом. препарата — к/дня, а на фоне исследуемого

10 к/дней. ЛИТЕРАТУРА лечении пациентоввнебольничной с ВП нужно пневмонии обязательно учи1.При Авдеев С.Н. Осложнения // Пневтывать ряд патогенетических механизмов заболевания мония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика информатика, С. 134-181. и воздействовать на всеи из них. Выбор2002. активных компонен2. Авдеев С.Н., Баймаканова Зубаирова П.А. Эффективность тов, включенных в составГ.Е., комбинированных препаратов, терапии карбоцистеином при обострении хронической обструктивопределяется необходимостью влияния на различные звеной болезни легких // Пульмонология. 2012. № 6. С. 96-102. нья патогенеза мукостаза, чтоИбрагимова потенцирует терапевтическую 3. Вахитов Х.М., Пикуза О.И., Ж.Р. Изучение клиэффективность. нической эффективности и безопасности комбинированной те-

рапии кашля при остром бронхите у детей // Практическая медицина. 2013. № 5 (74). С. 174-177. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 4. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в ле1. При использовании препарата Джосет при ВП удается чении болезней органов дыхания у детей // Русский медицинский добиться и значимого облегжурнал. 2009. Т. облегчения 17. № 19. С. откашливания 1217-1222. чения отхождения мокроты, быстрого улучшения кли5. Заплатников А.Л., Гирина А.А., Короид Н.В., Коровина Н.А. и др. Острый бронхит в практике врача-педиатра: современные вознической картины заболевания, уменьшения частоты можности эффективной терапии и интенсивности кашля.// Педиатрия. 2014. № 2. С. 91-95. 6. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Под 2. Применение комбинированного бронхо- и муколитика ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, сократить длительность пребывания пациен2012. позволяет 828 с. тов в стационаре при ВП. 7. Клячкина И.Л., Рыбаченко В.В., Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Опыт перспективы системной энзимотерапии при лечении забо3.иБольным с ВП без проблем с сердечно-сосудистой леваний дыхательных путей // Доктор.Ру. № 2. С. 31-35. системой, с наличием признаков2006. бронхообструкции 8. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии: эпии при неэффективном кашле рекомендуется включать демиология, классификация, клинико-диагностические аспекты // в медицинский схему лечения комбинированный бронхои муколиРусский журнал. 1997. Т. 5. № 17. С. 1095-1099 тик. Дальнейшие исследования позволят определить 9. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М.: Медицинское информационное 2013. схемах, 162 с. его местоагентство, в лечебных оценить возможные 10. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002; 103 c. фармакоэкономические преимущества использования 11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин комбинированных препаратов с бронхо- и муколитичеИ.Е. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практическим эффектом. ские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М.: Российское респираторное общество; 5. Заплатников А. Л., ГиринапоА. клинической А., Короид Н. В., Коровина Н. А. Межрегиональная ассоциация микробиологии и др. Острый бронхит в практике врача-педиатра: современные и антимикробной химиотерапии, 2010. 106 с. возможности терапии // Яковлев Педиатрия.С.В. 2014. 2. 12. Чучалин А.Г., эффективной Синопальников А.И., и№ др. С. 91–95. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендаКлиническаялечению фармакология и фармакотерапия / Под ред. ции по6.диагностике, и профилактике. Пособие для врачей. В. 2003. Г. Кукеса, Смоленск, 53 с. А. К. Стародубцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 828 с. 13. Örtqvist Å. Treatment of community-acquired lower 7. Клячкина И. Л., Рыбаченко В. В., Г. Ю., Воронина В. respiratory tract infections in adults // Кнорринг Eur. Respir. J. 2002. Vol.Е. 20. Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении Suppl. 36. P. S40-53. заболеваний дыхательных путей // Доктор.Ру. 2006. № 2. С. 31–35. 8. Никонова Е. В., Чучалин А. Г., Черняев А. Л. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспек43 ты // Рус. мед. журн. 1997. Т. 5. № 17. С. 1095–1099.

Пульмонология

Сурфактант-терапия в комплексном лечении тяжелой двусторонней пневмонии и ОРДС, вызванных вирусом гриппа A/H1N1 О.А. Розенберг1, А.М. Алексеев2, А.А. Яковлев2, М.В. Швечкова3, К.Г. Шаповалов4, С.А. Лукьянов5, П.В. Громов5, А.А. Сейлиев1, А.Г. Жуйков1, В.А. Волчков1 1 ФГБУ «РНЦРХТ» МЗ РФ, Санкт-Петербург 2 СПбГУ, Санкт-Петербург, и ГИКБ им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург 3 Перинатальный центр, Тюмень 4 ГБОУ ВПО ЧГМА МЗ РФ, Чита

Введение Сурфактант-терапия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) изучается более 20 лет [1-3]. Предпосылками для разработки такой терапии являлись ее высокая эффективность при лечении РДС новорожденных, дефицит сурфактанта в лаважной жидкости больных ОРДС и высокий эффект сурфактант-терапии на моделях ОРДС у экспериментальных животных. Нерандомизированные исследования природных препаратов сурфактанта показали, что их использование позволяло смягчать параметры ИВЛ и снижало смертность при ОРДС [4-7]. Российский препарат сурфактант-БЛ (ООО «Биосурф», Санкт-Петербург, Россия) разрешен ФК для лечения ОРДС в 2003 году и входит в Перечень ЖНВЛП и Федеральные клинические рекомендации ФАР (2015 г.). Ранее Алексеев с соавт. (2009 и 2011 гг.) [8, 9] показали высокую эффективность препарата при лечении A/H1N1 (свиного) гриппа во время эпидемии 2009-2010 гг., подтвердив эффективность СТ-БЛ при лечении ОРДС при прямом и непрямом повреждении легких [10-12]. С 2003 года препарат был успешно использован у более 7000 больных при сепсисе, множественной травме, тяжелых ожогах дыхательных путей, массивном переливании крови, аспирации желудочного содержимого, осложнениях при операциях на открытом сердце, тяжелой двусторонней пневмонии при свином гриппе и других. Цель работы – еще раз продемонстрировать эффективность сурфактанта-БЛ в комплексной терапии пневмонии и ОРДС при гриппе A/H1N1. Методы В исследование был включен 61 пациент от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1), в том числе 27 беременных или рожениц. Диагноз был подтвержден анамнестически, клинически, рентгенологически и с помощью серологических реакций и PCR. 14 больных (22,9%) имели ожирение III-IV степени. Больные были разделены на две группы. Первая группа состояла из 33 больных, среди них 18 беременных или рожениц. Больные получали респираторную, противовирусную (осельтамивир 150 мг 2 раза в сутки в течение 8-10 дней) и сурфактант-БЛ (150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней) эндобронхиально с помощью фибробронхоскопии или ингаляционно. Вторая группа состояла из 28 больных, в том числе 9 беременных или рожениц, с той же степенью тяжести, получавших ту же самую терапию, за исключением сурфактанта-БЛ.

Результаты и обсуждение Все больные были чрезвычайно тяжелыми. При госпитализации сразу поступали в ОРИТ и характеризовались одышкой 28-34 дыхания в минуту и SatO2<92% при 7-10 литрах/минуту. Если в течение трех часов на этой терапии не удавалось улучшить состояние больного и от начала заболевания прошло 4-5 дней, его переводили на ИВЛ (BIPAP, CMV). Параметры ИВЛ в большинстве случаев были следующими: FiO2=0,8-1,0; PEEP 14-20 cm Н2O, Pinsp=30-35 cm H2O. В течение первых двух суток из-за необходимости применения высокого уровня PEEP применяли седацию и миорелаксацию (оксибутират натрия, бензодиазепины, ардуан). Применяемые параметры ИВЛ не давали возможности удержания уровня оксигенации на уровне РаO2>60 mm Hg. Адреномиметики использовали у 22 из 61 больного. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в течение длительного времени у 40% больных выполняли трахеотомию. На 6–8-е сутки пребывания в ОРИТ у большинства больных присоединялась вторичная бактериальная инфекция (гнойное отделяемое из бронхов и данные микробиологии). Поэтому применяли антибиотики широкого спектра действия. У больных отмечалась лейкопения и лимфопения. В большинстве случаев показатель статического комплайенса не уменьшался ниже 35-40 мл/см Н2O. Рентгенологически у всех больных регистрировали двустороннюю пневмонию и ОРДС. В первой группе больных исходное соотношение PaO2/FiO2 составляло 119±18,2 mm Hg. Через 6-8 часов после первого введения сурфактанта-БЛ в дозе 150 мг (2,0-3,0 мг/кг на введение) отношение PaO2/FiO2 повышалось до 220-240 mm Hg (увеличение на 100-130%) по отношению к исходному уровню, в среднем до 223±22,7 mm Hg (P<0,001). Улучшение оксигенации крови в течение первых суток комплексной терапии позволяло снизить FiO2 до 40-50% и PEEP до 10 сm Н2O. Поддержание такого уровня оксигенации требовало регулярного введения сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение 3-5 суток. В большинстве случаев ко 2-3 суткам удавалось снизить PEEP до 8 см Н2O, к пятым суткам до 5 см Н2O. РаO2 при этом удерживалось на уровне 100 mm Hg и PaO2/FiO2 на уровне 240 и выше (FiO2 0,4-0,5). ИВЛ продолжали в течение 12-30 суток, так как в большинстве случаев присоединялась вторичная бактериальная нозокомиальная пневмония. В среднем у выживших первой группы длительность ИВЛ составила 14,0±0,71 суток. Из 33 больных ос-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Пульмонология

новной группы, получавших сурфактант-БЛ, умерло трое больных (9,1±5,08%). Введение сурфактантаБЛ старались начинать как можно раньше в течение первых суток нахождения на ИВЛ, однако препарат давал четкий эффект и в случае его применения на 3–4-е сутки ИВЛ. Во второй группе среди больных, не получавших сурфактант, исходное отношение PaO2/FiO2 при переводе на ИВЛ составило 123±20,8 mm Hg, и динамика показателя в течение первых суток нахождения на ИВЛ составила 151±24,3 mm Hg (увеличение на 22,7%) (P>0,05) по отношению к исходной величине РаO2/FiO2. В этой группе из 28 больных умерли 17 (60,7±9,23%) (P<0,001). Время нахождения выживших больных на ИВЛ во второй группе составило 27,3+2,8 суток (Р<0,001). Приводим выписки из историй болезни больных первой группы. Больная С. 1988 года рождения. 17.02.2011 в 23 ч. 06´ доставлена бригадой ССП с ДЗ: Беременность 25 нед. Эклампсия, ОРВИ. Со слов мужа, дома у беременной был приступ судорог с потерей сознания. В течение нескольких последних дней женщина жаловалась на боли в животе и боли в горле. За медицинской помощью не обращалась. На учете по беременности не состояла. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Кожа бледно-серая с «мраморным» оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Выраженные генерализованные отеки. На нижних конечностях и животе мелкопятнистая сыпь со следами расчесов. ЧДД-28-30 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, значительно ослаблено по всем полям, особенно в нижних отделах, выслушивались сухие хрипы над всей проекцией легких. SpO2– 77%. Тоны сердца ясные. ЧСС-122 в мин. АД-180/110 мм. рт.ст. Учитывая выраженную дыхательную недостаточность, начата ИВЛ, в режиме СMV с ПДКВ 10-12 см вод.ст., назначена противовирусная и антибактериальная терапия. На R-грамме органов грудной клетки – субтотальная 2-сторонняя пневмония. Отек легких. Осмотрена инфекционистом: Внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония. Параклинически: Л – 23,8·109/л, П – 28%, АСТ – 75,3, АЛТ – 59,6, Д-димеры >2000, Калий – 1,8 ммоль/л, Кальций – 0,48 ммоль/л. На фоне ИВЛ с FiO2 – 80-100% показатели оксигенации крови крайне низкие: SpO2 79-80%, PaO2/ FiO2=85, Shunt – 52,2%. Температура тела 34,5°С. Живот увеличен за счет беременной матки. Печень +4 см. Матка безболезненная, в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Диурез 50 мл/час. При санации трахеи – мокрота скудная, слизистогнойная. Методом ПЦР подтвержден диагноз гриппа A/H1N1 пневмонии. Учитывая декомпенсированную ДН, провести родоразрешение не представлялось возможным, решено отсрочить операцию кесарева сечения до достижения минимальной положительной динамики. Через два часа после поступления начато введение Сурфактанта-БЛ – эндотрахеально, по 150 мг через 12 часов. 08.02.2011 в 10 ч. 28´ (через 11 часов после поступления) динамика положительная. Произведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Извлечен мертвый плод мужского пола с весом 0,913 кг, ростом 33,5 см. Кровопотеря 500 мл. В послеоперационном периоде сохранялась ДН, церебральная, интестинальная недостаточность, синдром системного воспалительного ответа. По дре-

№2 (10) 2016

нажам из брюшной полости отделялось до 1500 мл жидкости с геморрагическим компонентом в течение шести суток. 10.02.2011 выполнена превентивная трахеотомия. Проводится многокомпонентная интенсивная терапия, включающая: ИВЛ с высокими цифрами ПДКВ, введение сурфактанта-БЛ эндотрахеально (по 75 мг в каждый бронх) три раза каждые 12 часов; антибактериальная терапия (тиенам 2,5 мг/сут+ванкомицин в течение восьми суток, затем амоксиклав 1,2 г/сут), гемофильтрация; противовирусная терапия (тамифлю 300 мг/сут, виферон 1000 т.ед/сут), микосист 200 мг/сут) – гепатопротекторы (гептрал 800 мг/сут) – иммуномодуляторы (октагам 3 г/сут) – церебропротекторы (МgSO4 2г/час, ПК-Мерц 500 мл/сут), антиоксиданты (мексидол 4 мл/сут), энергетические потери обеспечивались смешанным энтеральным и парентеральным питанием. Профилактика тромбогеморрагических осложнений (фраксипарин 0,6/сут) – блокаторы протонной помпы, Н2-рецепторов. На фоне проводимого лечения состояние больной относительно стабилизировалось, улучшилась клиническая и рентгенологическая картина в легких, неврологический статус восстановился пассаж по ЖКТ, диурез. Диагноз: 11-е сутки после малого кесарева сечения, эклампсии. Внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония в стадии разрешения. ДН Энцефалопатия смешанного генеза. Вторая выписка из истории болезни. 32-летняя женщина, доставлена транспортной БСМП; Жалобы: на кашель со скудной трудноотделяемой мокротой; фебрильную лихорадку (до 39-400С), сопровождающуюся сильным ознобом и потливостью, выраженной общей слабостью; чувство дискомфорта, сдавления в грудной клетке, неполноты вдоха; боли в мышцах, недомогание; чувство першенья и боли в горле; заложенность носа. An. morbi: 01.02.2016 – выписана из ГУЗ «ГКБ №1» (г. Чита), где находилась на стационарном лечении по поводу отека Квинке. На момент выписки – клиника ОРВИ (боль и першенье в горле, заложенность носа), в течение трех дней – нарастание признаков интоксикации. Противовирусные препараты не принимала. От гриппа не вакцинирована. Повышенного питания. Курит около пяти лет, ½ пачки в день (ИК=2,5 пачка/лет). Злоупотребление алкоголем отрицает. Объективно: Состояние тяжелое. Положение пассивное. Ожирение. Рост – 168 см. Вес – 104 кг (ИМТ=36,8 кг/м2). Кожные покровы гиперемированы. Гиперемия зева. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (+), признаков утомления ВДМ нет. Тахипноэ до 26-28 в минуту. SpO2=88-90% на комнатном воздухе, на f=6 литров в минуту, FiO2=50% (маска Venturi) повышается до 94-96%. SpO2/FiO2=192. PetCO2=44 мм рт.ст. Аускультативно определяется жесткое дыхание выше лопаток, ослабленное в нижних отделах с двух сторон, там же мелкопузырчатые хрипы, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС=110 в мин. АД=120 и 70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Диурез адекватен суточной водной нагрузке. Результаты лабораторных исследований: Hb 115 г/л; эритроциты 3,77×1012/л; лейкоциты 17,7×109/л; СОЭ 25 мм/ч; Лейк. формула: Б; М_10; Ю 0; Ю_; П 8; С 70; Л 12%; ТЗН +++. Об. белок – 60 г/л; С-РБ 132,3 мг/л; ЛДГ 849 Е/л; лактат – 5,5 ммоль/л; K+ -4,4 ммоль/л; Na+ -158 ммоль/л; Креатинин 60 мкмоль/л; АЛТ 30 Е/л; АСТ 39 Е/л; МСКТ ОГК: двустороннее интерстициальное

Пульмонология

(вирусное) поражение легких. Двусторонний малый гидроторакс. Лимфоаденопатия ВГЛУ. Диагноз Основной: ОРВИ тяжелого течения. Нозокомиальная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелого течения, бак. неуточненная (вероятно, вирусно-бактериальной этиологии). Осл.: ОДН I ст. ОРДС I-II ст. Сепсис. Соп.: АКО I ст. (ИМТ=36,8 кг/м2). Лечение: НВЛ Vivo (Breas) в режиме PSV: f=13 в минуту, IPAP=20 см H20; EPAP=8 см H20; Tr ins – 3, Tr ex – 3, Min Ti – 0,3 s, Max Ti – 1,2 s. Альвеолярная перкуссия аппаратом IPV-HC каждые 6 часов по 30 минут; S. Sulperazoni 4,0 в/в кап. 2 раза/сутки, S. Levofloxacini 1,0 гр. в/в 1 р./сутки. Tamiflu 150 мг 2 раза/сутки per os. Klexani 0,6 п/к; Sol. Reamberini 500,0 в/в капельно. Через 24 часа сохраняется тахипноэ до 24-26 в минуту. SpO2=95-97% на FiO2=50% + IPAP=20 см H20; EPAP=8 см H20; PetCO2=25 мм рт.ст. PCR подтвержден гриппа типа A/H1N1 swine. Диагноз скорректирован: Основной: Грипп A (H1N1v), тяжелое течение. Нозокомиальная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелого течения, вирусно-бактериальной этиологии. Осл.: ОДН I-II ст. ОРДС I-II ст. Сепсис (культурально-неуточненный). Соп.: АКО I ст. (ИМТ=36,8 кг/м2). К терапии добавлен: Сурфактант-БЛ 150 мг ингаляционно в контур аппарата высокочастотной вентиляции легких каждые 12 часов (суточная доза составила 5 мг/кг идеальной массы тела). Через 48 часов после назначения Сурфактант-БЛ – состояние средней степени тяжести. Одышка до 20 в минуту. SpO2=97% на FiO2=30%. SpO2/FiO2=323. PetCO2=28 мм рт.ст. Респираторная поддержка прекращена, подается кислород через маску Venturiс f=4 л/минуту, FiO2=30%. ЧСС=66 в мин. АД=115 и 70 мм рт.ст. Длительность респираторной поддержки составила 70 часов, продолжительность сурфактант-терапии – 5 дней. Больная выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии для диспансерного наблюдения пульмонологом Клинического медицинского центра г. Читы. Выводы 1. Сурфактант-терапия наряду с противовирусной и респираторной терапией в комплексном лечении пневмонии и ОРДС, вызванных вирусом гриппа A/H1N1, является чрезвычайно эффективной и позволяет быстро (в течение 1-2 суток) смягчить параметры ИВЛ и существенно снизить смертность от ОРДС. 2. Раннее (в первые сутки развития ДН) ингаляционное введение сурфактанта-БЛ в дозе 75 мг на введение 2 раза в сутки на фоне противовирусной терапии приводит к быстрому разрешению пневмонии и предотвращает развитие ОРДС. ЛИТЕРАТУРА 1. Lachmann В., Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials, In: Lachmann, В ed. Surfactant Replacement Therapy. New York: Springer-Verlag; 1987, 212-220.

2. Spragg R.G., Taut F.J., Lewis J.F. et al. Recombinant surfactant protein C-based surfactant for patients with severe direct lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 15; 183(8):1055-61. 3. Rosenberg O., Seiliev A., Zhuikov A., Lung surfactants: Correlation between bio physical characteristics, composition and therapeutic efficacy. In: Gregory Gregoriadis, ed., Liposome Technology, Informa Healthcare, 2006, 3rd ed, Vol.III, Ch. 17:317-346. 4. Gregory T.J., Gadek J.E., Weiland J.E. et al. Survanta supplementation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 49:125-131. 5. Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.B. et al. Effect of exogenic surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005, 293:470-476. 6. Цыбулькин Э.К., Розенберг А.О., Сейлиев А.А. и др. Опыт применения препарата легочного сурфактанта для лечения синдрома дыхательных расстройств взрослых и тяжелых пневмоний у детей. Анестезиология и реаниматология, 1999, №2. С. 26-32. 7. Willson D.F., Truwit J.D., Conaway M.R. et al. The Adult Calfactant in Acute Respiratory Distress Syndrome Trial. Chest. 2015 Aug; 148(2):356-64. 8. Алексеев A.M., Шупинский O.B., Храпов K.H. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа (A/H1N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2009, Т. 6, №6. С. 35-39. 9. Алексеев А.М., Яковлев А.А., Швечкова М.В., Сейлиев А.А., Волчков В.А., Розенберг О.А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. Забайкальский медицинский журнал, 2011, №1. С. 23-27. 10. Rosenberg О.A., Bautin A.E., Osovskich V.V. et al. When to start surfactant therapy (ST therapy) of acute lung injury? Eur. Respir. J. 2001; 18 (Suppl. 38): 153, 7s. 11. Баутин A.E., Осовских B.B., Хубулава Г.Г, Розенберг О.А. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактанта-BL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002, №2. С. 18-23. 12. Andrew Bautin, G. Chubulava, Igor Kozlov, Vitally Poptzov, Victor Osovskikh, Andrew Seiliev, Vladimir Volchkov and Oleg Rosenberg. Surfactant Therapy for Patients with ARDS after Cardiac Surgery J.Liposome Research, 2006, V. 16, N3: 265-272. 13. Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть I). Общая реаниматология 2014; 10(4). С. 51-73. 14. Розенберг О.А. Препараты легочного сурфактанта при острых и хронических заболеваниях легких (Часть II). Общая реаниматология 2014; 10(5). С. 69-86. 15. Баутин А.Е., Наумов А.Б., Рубинчик В.Е., Осовских В.В., Этин В.Л., Розенберг О.А. Применение препарата экзогенного сурфактанта в кардиохирургических клиниках Санкт-Петербурга: от разработки методики к эволюции лечебной тактики. Трансляционная медицина. 2014, №1. С. 92-97.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№2 (10) 2016

фармакоЛОГИЯ

Особенности применения антимикробных лекарственных средств в современной врачебной практике

Нигмедзянова Альбина Зайнутдиновна главный внештатный специалист эксперт по клинической фармакологии УЗ по г. Казани МЗ РТ, врач клинический фармаколог ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани

Современный фармацевтический рынок предлагает тысячи наименований лекарственных средств. В числе особо важных, жизнесохраняющих, традиционно находятся антимикробные препараты, в частности антибиотики. Однако клинические фармакологи также традиционно призывают при выборе тактики антимикробной терапии соблюдать определенные правила, предписания и ограничения. О некоторых важнейших аспектах применения современных антимикробных средств нам рассказала главный внештатный специалист эксперт по клинической фармакологии УЗ по г. Казани МЗ РТ Нигмедзянова Альбина Зайнутдиновна.

— Что обусловливает необходимость применения антимикробных препаратов? — Антимикробные препараты должны назначаться, только когда доказано наличие инфекционного заболевания. Наличие других клинических симптомов показанием к антимикробной терапии не является: та же температура тела может повышаться вследствие аутоиммунных процессов в организме, наличия злокачественных опухолей, гипертонической дегидратации. Естественно, в этих случаях антибиотики не показаны, а подчас их применение может нанести больному вред, к примеру, при аутоиммунных заболеваниях. Другие анализы также не являются достаточно информативными для назначения антибиотикотерапии (плохой анализ мочи может означать, что пациент просто не принял необходимые меры гигиены перед сбором материала). Поэтому подчеркну, что главным показанием для назначения антибиотиков может служить только доказанное наличие очага инфекции. На каждый микроб есть «свой» антибиотик. Если среди виновников инфекционного процесса в организме пациента нет того микроба, против которого направлен данный антибиотик, даже если он оригинальный, дорогой и передовой, он не сработает. Уверяю, лекарства не так часто фальсифицируют, во множестве случаев, когда антибиотик «не помог», виновна именно такая нецелевая терапия. С другой стороны, если антибиотик назначается адекватно инфекции, вызвавшей заболевание, он окажет свое действие, даже будучи недорогим и неоригинальным. В течение примерно пяти дней наступит улучшение состояния пациента (если речь, конечно, не идет о случаях, когда нужно хирургическое лечение, дренирование раны и т.д.). К сожалению, сегодня распространена практика, когда антибиотики принимают «для профилактики», что чревато серьезными последствиями. В организме, в окружающей среде очень много микробов, и они помогают нам жить: кишечная микрофлора способствует усвоению пищи, микробы на коже защищают нас от болезнетворных микроорганизмов. Назначение антибиотиков при отсутствии показаний влечет за собой гибель нормальной микрофлоры, за исключением тех штаммов микробов, которые устойчивы к воздействию препарата. Именно они займут то место, которое до этого населяла нормальная микрофлора. Бесконтрольный прием антимикробных препаратов способствует развитию резистентной микрофлоры. — Какие критерии приоритетны при назначении антибиотиков? — Антибиотикотерапия должна быть этиотропной. К примеру, назначение меропенема оправданно при резистентной грамотрицательной микрофлоре, но не оправданно при грамположительной флоре. И если у больного, например, MRSA, Enterococcus faecalis либо Enterococcus faecium, то, несмотря на все достоинства данного препарата, убив непатогенную грамотрицательную флору, он попросту освободит место

Медицинский журнал «Дело Жизни»

фармакоЛОГИЯ

для той инфекции, от которой, собственно, и нужно было лечить пациента. Существуют специальные справочники, где описано, какие антибиотики эффективны и адекватны при разных видах патогенных инфекций, какие виды микрофлоры становятся возбудителями различных заболеваний. Если речь идет об амбулаторном больном, который до поступления в стационар не получал стационарного лечения в другом ЛПУ, не находился длительно в месте скопления большого количества людей (например, в доме престарелых), не страдает сахарным диабетом, онкологией, не принимает иммуносупрессивные препараты, то информация, изложенная в данных справочниках, будет актуальной и применимой. — А если речь идет о флоре, уже обладающей резистентностью к антибактериальным препаратам? — Если больной ранее уже получал антимикробные препараты либо выбранная схема лечения не дает ожидаемых результатов, то врач должен не корректировать тактику лечения «методом подбора», а взять у больного биологический материал и провести бактериологическое исследование, определить микроб и выяснить, к какому препарату он чувствителен. Так, например, обычный стафилококк хорошо поддается лечению цефазолином или оксациллином. Но, если он метициллин-резистентный, то цефазолин уже не поможет, следует применять ванкомицин, линезолид, то есть те препараты, которые «обходят» механизм защиты. Однако хочу подчеркнуть, что «на всякий случай» сразу назначать такие препараты не стоит, поскольку, если это обычный стафилококк, ванкомицин окажет более слабое действие, чем цефазолин. Как видите, в антибиотикотерапии есть очень много тонкостей, которые лечащий врач должен знать и учитывать. — Каким образом подобная информация доводится до врачей? — Для врачей проводятся семинары по клинической фармакологии, в том числе с участием крупных специалистов, в частности президента Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антибактериальной химиотерапии Р.С. Козлова, президента Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов С.В. Яковлева. Но не все врачи первичного звена, работающие на более чем одну ставку, занятые на приемах, вызовах и дежурствах, имеют возможность посещать даже эти семинары. Также в силу занятости и нежелания прерывать трудовой стаж многие врачи не идут учиться, а руководство ЛПУ из-за отсутствия финансирования не может направить врачей на учебу по клинической фармакологии. Я ежегодно бываю на всероссийском совещании по клинической фармакологии и лекарственному обеспечению и всегда поднимаю вопрос о том, что курс по клинической фармакологии хотя бы раз в жизни должен пройти каждый врач. Конечно, каждые пять лет проходят курсы профессионального усовершенствования, но на них основное внимание уделяется вопросам по специальности. Хотя я глубоко убеждена, что в составе этих курсов хотя бы десять дней нужно выделить на клиническую фармакологию. Пока этого, к сожалению, не происходит, поэтому приходится довольствоваться лекциями и семинарами. Так, в казанской БСМП-2 я регулярно провожу лекции по клинической фармакологии для врачей и среднего медицинского персонала, рассказываю о различных лекарственных препаратах, нюансах фармакотерапии. Врачам сегодня, когда фармацевтический рынок

№2 (10) 2016

каждый год выпускает множество новых препаратов, катастрофически не хватает таких знаний. Но это не вина врачей, это их беда. Беда врачей и их пациентов. Это действительно серьезная проблема, которая обязательно должна быть решена. — Какие вопросы клинической фармакологии особенно актуальны для врачебной практики? — Типичное заблуждение как медицинских работников, так и населения: «Разрешенные к применению в широкой медицинской практике лекарственные средства достаточно хорошо изучены, и это гарантирует их эффективность и безопасность». В этой фразе В.К. Лепахина отражена основная проблема проводимой фармакотерапии. В частности это вопрос взаимодействия лекарственных препаратов. Например, женщина принимает контрацептивный препарат, чтобы не забеременеть. Она заболевает, и ей назначают антимикробный препарат, допустим, амоксициллин. А он снижает действие контрацептива. Забеременев, она думает, что ей «подсунули» поддельный контрацептив либо он в принципе неэффективен. А все дело во взаимодействии этих препаратов. Таких нюансов множество, и их нужно учитывать при назначении лекарственных препаратов. Так, цефалоспорины третьего поколения вызывают подавление образования факторов свертываемости крови, и у пациента на фоне их приема может развиться кровотечение, для остановки которого следует убрать этот препарат. Если об этом не знать, можно долго искать причину кровотечения и лечить пациента от проблем, которые не существует. Еще пример. Допустим, есть пожилой пациент с тяжелым нарушением сердечного ритма, принимающий амиодарон (кордарон). Если одновременно он начнет принимать азитромицин, эти два препарата при взаимодействии повысят риск фатального нарушения ритма, которое может привести к фибрилляции и внезапной остановке сердца. Определенную долю в общей картине смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний, составляют именно случаи, вызванные неучтенным взаимодействием лекарственных препаратов, неправильно назначенной лекарственной терапией, проявлением побочных действий лекарств либо их передозировкой. Последнее, кстати, далеко не всегда вина врачей. Подчас сами пациенты увеличивают дозу препаратов либо самостоятельно принимают лекарства под влиянием рекламы в СМИ. К слову, так взаимодействовать могут любые препараты, не только антибиотики. Например, пациентка при гипертонии получает бета-адреноблокаторы, допустим, метопролол. И окулист назначает ей глазные капли – тимолол (тоже бета-адреноблокатор), который, всасываясь через слизистую оболочку, оказывает такое же действие, снижая артериальное давление и урежая сердечный ритм. Итогом становится хоть и непреднамеренная, но передозировка, и в данном случае следует оставить лишь один из этих препаратов, чтобы ее избежать. К сожалению, в силу недостаточной информированности лечащие врачи редко учитывают такие нюансы. — Но ведь подобных нюансов миллионы, лекарственных препаратов – тысячи. Разве можно охватить все это в рамках даже полноценного курса клинической фармакологии для врачей, чтобы они полностью ориентировались в вопросах взаимодействия лекарственных средств? — Конечно, все охватить невозможно. Хорошо бы, к примеру, как за рубежом: лечащие врачи для кон-

фармакоЛОГИЯ

троля препаратов, назначаемых пациенту, используют специальную программу. Электронная карта фиксирует все препараты, которые в данный момент принимает пациент. И если вновь назначаемое лекарство с ними несовместимо, в программе появляется сигнал, и врач сразу узнает о потенциальной опасности. У нас такие программы, к сожалению, не используются, хотя это очень полезно и удобно. Но важно помнить об опасностях фармакотерапии. Как говорится, «кто предупрежден, тот вооружен». А что касается обилия препаратов, то в своей практике врач не использует тысячи лекарств, работает максимум с 50-60 препаратами. Особенности этих препаратов можно изучить. Главное, выбирая лечебную тактику, учитывать одновременно принимаемые больным лекарства и анализировать возможные последствия их взаимодействия. — Но ведь подчас и сами пациенты, пользуясь доступностью лекарств в аптеках, «назначают» их себе и принимают самостоятельно. — Да, и это большая проблема. Когда я работала участковым врачом и приходила на вызов к больным, отмечала, что у всех есть аптечки с множеством разнообразных лекарств, в том числе и с прошедшим сроком годности, которые пациент, невзирая на этот факт, все же может принять, если ему станет плохо. Конечно, ничего хорошего это за собой не повлечет. Поэтому одна из задач лечащих врачей, помимо множества других задач, это профилактическая работа с пациентами – врач должен разъяснить, что самостоятельное и бесконтрольное лечение чревато многими негативными последствиями. — Что вы можете сказать о развитии фармацевтического рынка антимикробных препаратов на данном этапе? — Сегодня все меньше и меньше появляется принципиально новых антимикробных препаратов, в основном это усовершенствованные формулы препаратов уже известных. Так что не стоит воспринимать, к примеру, существующие антимикробные средства как нечто «временное» в преддверии появления новых препаратов. К чему я это говорю? К тому, что их эффективность в буквальном смысле нужно беречь: не назначать без реального повода, чтобы не приучить к ним микрофлору больного, сделав ее резистентной. Вот один из примеров. Фторхинолоны хорошо воздействуют на туберкулезную палочку и эффективны в лечении туберкулеза. Однако ципрофлоксацин (из ряда фторхинолонов) сегодня принимается едва ли не при легком насморке. Конечно, перспектива быстро выздороветь и вернуться к обычному ритму жизни выглядит очень привлекательно. Но! Чем чаще человек принимает этот препарат, тем выше вероятность селекции нечувствительной микрофлоры, в том числе туберкулезной палочки. Это означает, что если человек заболеет туберкулезом, его будет намного сложнее излечить, а эта болезнь, согласитесь, намного хуже, чем обычная простуда. А макролиды настолько эффективны при гинекологических воспалительных заболеваниях, что их лучше не «тратить» на лечение ангин, в случае которых эффективен тот же амоксициллин. Поэтому необходимо в прямом смысле поберечь эти препараты на тот случай, когда они действительно будут необходимы и смогут оказать реальную помощь.

Одновременно при назначении современных антимикробных средств нельзя забывать об их побочных действиях. Те же фторхинолоны могут вызывать разрыв сухожилий, поэтому их нужно с осторожностью назначать тем, кому предстоят физические нагрузки, допустим, спортсменам перед соревнованиями. Возможные побочные эффекты, описанные в инструкциях, необходимо учитывать, правда, здесь нужно отметить, что не все из них могут быть выявлены на этапе испытаний препарата. — Актуально ли сегодня применение антимикробных препаратов других групп, например, сульфаниламидов? — Сегодня в большинстве случаев микрофлора малочувствительна к сульфаниламидам, серьезные заболевания они вылечить не могут (хотя котримоксазол показан при пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции). Применение бактериофагов тоже требует предварительного определения чувствительности микробов. К вопросу о бактерицидных и бактериостатических антибиотиках. Комбинировать эти группы нерационально. Например, механизм бактерицидного действия цефалоспоринов связан с повреждением клеточной мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мембран. Под действием бактериостатических препаратов бактерии не могут размножаться. — Какие рекомендации вы как клинический фармаколог могли бы дать врачам? — Основные принципы при проведении антимикробной терапии: лечить тогда, когда не лечить нельзя; лечить строго по показаниям; учитывать соотношение риска и ожидаемой эффективности. Важно назначать адекватную лекарственную терапию. Соблюдать рекомендуемые терапевтические дозы, актуальные на сегодняшний день (так, когда появились фторхинолоны, эффективная доза ципрофлоксацина при внутривенном введении была 200 мг два раза в день. Сегодня порог эффективности составляет до 600 мг два раза в день). Очень важно учитывать фармакокинетику препаратов. Допустим, у больного внутричерепная травма, осложненная эмпиемой, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком. Многие препараты не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер и проникнуть к очагу поражения. Сделать это может ванкомицин, но он проникает только при воспалении. И если больному параллельно назначен дексаметазон, антибиотик не окажет желаемого действия вследствие фармакодинамического взаимодействия препаратов: ванкомицин не попадет к очагу инфекции. Этот процесс врач должен понимать и, назначая лекарство, предварительно внимательно изучить инструкцию, выяснить, какие препараты пациент принимал в последние три месяца и принимает в данный момент, чтобы предусмотреть негативные эффекты. И самое главное, я рекомендую всем врачам изучать специальную литературу по клинической фармакологии. Процитирую Б.Е. Вотчала: «Клиническая фармакология не только новая дисциплина, но и метод мышления врача, делающий его труд и более эффективным, и более интересным». Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Инфектология

БИОПТРОН Про 1

БИОПТРОН 2

БИОПТРОН MedAll

ÑÂÅÒÎÒÅÐÀÏÈß ÁÈÎÏÒÐÎÍ ýôôåêòèâíûé è áåçîïàñíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè è ðåàáèëèòàöèè. Óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è òðîôèêó òêàíåé. Óêðåïëÿåò çàùèòíóþ ñèñòåìó îðãàíèçìà. Ñòèìóëèðóåò ðåãåíåðàòèâíûå è ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû âñåãî îðãàíèçìà. Óñêîðÿåò çàæèâëåíèå ðàí.

Ñíèìàåò áîëü èëè ñíèæàåò åå èíòåíñèâíîñòü. Äëÿ âçðîñëûõ è äåòåé. Áåç ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.

Ïðèáîðû ïðîèçâîäÿòñÿ â Øâåéöàðèè. Ðåãèñòðàöèîííîå óäîñòîâåðåíèå Ìèíçäðàâà ÐÔ № 2006/372

∗ Живи лучше. Живи дольше.

www.bioptron.ru www.zepter.r

ÎÎÎ «ÖÅÏÒÅÐ Èíòåðíàöèîíàëü» òåë.: 8 800 2002 700 ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä. 85á Òåë. (843) 2000-437, äîá. 228, 324

/Zepter.Russia.

№2 (10) 2016

Инфектология

Медицинский журнал «Дело Жизни»