Медицинский журнал дело жизни 2015 №6 by Медицинский журнал Дело Жизни

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè ¹6 (6) 2015

Ðàçðàáîòêè ÊÔÓ â îáëàñòè òåðàïèè ðàêà

Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîäàãðû

Ñàéõóíîâ: «Áîëüíûõ ñ ãîëîâîêðóæåíèåì íåîáõîäèìî êóðèðîâàòü íåâðîëîãàì è ËÎÐ-âðà÷àì»

Уважаемые читатели! Медицинская школа Казани известна далеко за пределами не только Татарстана, но и России в целом. Большой вклад в ее становление и развитие внесли знаменитые ученые В.И. Разумовский, В.М. Бехтерев, А.В. Вишневский. Татарстан бережно хранит эти традиции. Отдавая дань многочисленным технологиям и исследованиям, в республике применяется самое современное оборудование, а также методики лечения. Мастерство врачей в совокупности с высокотехнологичными методами работы дает убедительные результаты. В республике с успехом лечат заболевания, с которыми пациенты других регионов обращаются в федеральные медицинские центры. Талантливые доктора Татарстана возвращают здоровье десяткам тысяч пациентов. Все это позволяет сохранить самое ценное, что есть у человека, – жизнь. Но даже самые выдающиеся врачи не боги. Поэтому сохранение здоровья в руках самих людей. Для формирования правильного отношения к жизни и вопросам долголетия специалисты МЗ РТ во главе с министром здравоохранения А.Ю. Вафиным проводят многочисленные встречи и мероприятия. На них доступно делятся тем, что необходимо знать и делать, чтобы как можно дольше быть в строю: работать, радоваться жизни, быть рядом со своими родными и близкими. Вместе с ведущими докторами Республики Татарстан и России вклад в общее здоровое дело вносит и команда нашего журнала. Мы хотим, чтобы достижения и открытия были доступны и полезны всему медицинскому сообществу. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни» Медицинский журнал «Дело Жизни» №6(6) 2015 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Елена Рычкова, Екатерина Смирнова, Гузелия Ханипова, Эмма Ситдикова

Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru

Корректор: Людмила Краснова

Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru

Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 10894 Дата сдачи в печать: 25.09.2015 Дата выхода: 30.09.2015 Тираж: 30 000 экземпляров

Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru

Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. Исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№6 (6) 2015

cодержание:

Новости В Казани состоялась пресс-конференция по теме «Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с врожденными пороками сердца» .......................................................................................................................... 5 В КФУ появилась уникальная площадка для химических исследований .............................................................. 8 Реализация кадровых программ в отрасли здравоохранения РТ Кнни Ю.А. ........................................................ 10 Профессиональное техобслуживание – залог эффективной работы медицинского оборудования ................... 12 Исследования Разработки КФУ в области терапии рака Зеленихин П.В. ....................................................................................... 14 Онкология Рак яичников Панов А.В. .......................................................................................................................................... 16 Дерматология Микозы. Рациональный выбор терапии Гараева З.Ш. ............................................................................................ 19 Комплексное лечение псориаза Хаертдинова Л.А. ................................................................................................ 23 Новости от Цептер Светотерапия в практике дерматолога .................................................................................................................... 25 Колопроктология Хронический запор Карпухин О.Ю. ........................................................................................................................ 28 Оториноларингология Особенности лечения острого и хронического отита Нугуманов А.А. ................................................................ 31 Ревматология Трудности диагностики и лечения подагры Якупова С.П. ..................................................................................... 34 Клиническое обоснование и механизмы обезболивающего действия мазевой формы «Цитралгин» при стойком болевом синдроме при заболеваниях опорно-двигательного аппарата Панченко А.В. .............. 37 Неврология Марат Сайхунов: «Больных с головокружением необходимо курировать неврологам и ЛОР-врачам» Сайхунов М.В. .......................................................................................................................................................... 42 Хирургия Тромбоз глубоких вен Чуенков О.В. ........................................................................................................................ 46 Дезинфекция Особенности дезинфекции в ДРКБ Фазулзянова И.М. .......................................................................................... 48

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

В Казани состоялась пресс-конференция по теме «Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с врожденными пороками сердца»

В ИА «Татар-информ» прошла пресс-конференция, посвященная вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца. Мероприятие было проведено в рамках семинара, посвященного памяти профессора Н.А. Белоконь «Проблемы пациентов с корригированными врожденными пороками сердца: возможности диагностики, лечения и реабилитации». На вопросы журналистов отвечали: министр здравоохранения РТ Вафин А.Ю., начальник отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Управления лечебной и профилактической помощью МЗ РТ Игнашина Е.Г., директор Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Школьникова М.А., заведующий отделом детской кардиологии и аритмологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Ковалев И.А., заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России Садыкова Д.И., главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения РТ, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Миролюбов Л.М. Министр здравоохранения РТ Вафин А.Ю. В Татарстане ежегодно рождается более 300 детей с врожденными аномалиями сердца и сосудов. Сегодня на учете у докторов в республике состоит около семи тысяч детей от рождения до 14 лет. Врожденные пороки сердца могут проявляться сразу после рождения или протекать скрыто до определенного момента. Пренатальная диагностика в этом вопросе имеет ключевое значение. В Татарстане выявление врожденных пороков сердца у детей начинается задолго до их рождения. Каждая беременная женщина проходит дородовую диагностику на выявление врожденных пороков плода. У нас в клиниках успешно реализована пренатальная ультразвуковая диагностика. В основе этой программы лежит успешный опыт европейских стран. За последние три года доктора осмот рели сто пятьдесят тысяч беременных. В случае 1.1% с помощью генетических методов исследо-

№6 (6) 2015

вания выявлена патология развития плода как хромосомное заболевание, кроме этого, определено более тысячи ста случаев пороков развития сердечно-сосудистой и нервной системы и другие пороки развития. Стоит отметить, что в 24% случаев от выявляемых заболеваний с помощью ультразвуковых методов диагностики определяются врожденные пороки сердца. Чтобы у таких детей был шанс жить, в Татарстане проделана большая работа. За последние пять лет бурное развитие получила кардиохирургия. Сегодня мы не направляем наших детей на операции в Москву, у нас есть свое отделение кардиохирургии в ДРКБ. На базе этой клиники ежегодно доктора проводят от 450 до 500 операций. 54.4% среди этих операций проводится на сердце детей, которым не исполнилось одного года. Мы гордимся квалифицированной командой детских кардиохирургов, которая сформирована и трудится в РТ. Мы работаем как межрегиональный центр. И в этом году впервые за несколько лет федеральные субсидии на высокотехнологичную медицинскую помощь РТ выделены в большем объеме. Такое решение принято с тем расчетом, чтобы клиника могла оказать высокотехнологичную помощь детям из других регионов. Таких субъектов в России всего пять: Москва, Санкт-Петербург, Краснодарский край, Свердловская область и Республика Татарстан. Всероссийский семинар, посвященный памяти профессора Н.А. Белоконь, как любой научный форум, для нас возможность получить новую информацию по современным подходам, диагностике и лечению.

новости

Директор Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Школьникова М.А. Я бы хотела в цифрах показать детскую кардиологическую палитру. В 2014 году в РФ родилось 1 920 000 детей. Детское население у нас немного подросло. Сейчас в России проживает 27.4 миллиона детей, рождаемость увеличилась. Нужно знать эти цифры для того, чтобы понимать, сколько детей, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, мы диагностируем. 6500 на 100 000 детского населения – это подростки 15-17 лет, у них концентрация сердечно-сосудистых заболеваний выше. Среди детей 0-14 лет на 100 000 выявляются 3566 больных сердечнососудистыми заболеваниями. Младенческая смертность в России постоянно снижается. В советское время у нас росла младенческая смертность от всех причин и стала снижаться только в последние три года. Детская смертность снижается уже давно. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний практически не снижался, и только с 2005 года эта кривая пошла вниз благодаря внедрению высокотехнологичных видов медицинской помощи, в чем преуспела Республика Татарстан. Сейчас в России 1 094 386 детей страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больные с врожденными пороками сердца занимают практически первое место. Что мы, детские кардиологи, передаем специалистам, которые курируют взрослый возраст? Ежегодно до 30 000 детей с проблемами сердечно-сосудистых заболеваний переходят во взрослую жизнь. Среди них пациенты с врожденными пороками сердца, в том числе оперированные больные, представляющие большую диспансерную группу. Нужно понимать, что таким пациентам уже во взрослом возрасте необходимо проводить лечение по профилактике «взрослых» сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Результаты этой работы по республике очень хорошие. Такие пациенты быстро уходят из-под диспансерного наблюдения, они могут заниматься спортом. Через диспансерную группу во взрослый возраст переходят такие заболевания, как: кардиомиопатия, хроническая аритмия и наследственные болезни сердца. Сюда включены и дети с имплантированными устройствами: кардиостимуляторами и дефибрилляторами. То есть мы являемся «поставщиками» довольно серьезной группы риска. И основная наша задача заключается в том, чтобы эта группа была подготовлена к дальнейшему ведению и их продолжительность жизни не отличалась от популяционной.

Нужно заметить, что в нашей стране, по статистике, среди смертности от всех причин в 15-19 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выходит на первое место и сохраняет это лидерство до конца жизни таких пациентов. Смертность от болезней системы кровообращения и от врожденных пороков сердца обычно рассматривают отдельно. Детские кардиологи объединяют эти показатели и рассматривают их в едином ключе – как болезни сердечно-сосудистой системы детского возраста. Это очень важный аспект IX Всероссийского семинара, который посвящен памяти профессора Натальи Алексеевны Белоконь. Мероприятие не случайно назвали в ее честь. В восьмидесятые годы прошлого века она практически выстроила новую систему оказания помощи детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нее включили очень важные принципы: ответственность доктора от начала и до конца, систему мониторинга больных, раннее выявление, профилактику в детстве болезней взрослых. Мы были учениками Натальи Алексеевны и продолжаем вести эту работу по всей стране. Ассоциация включает в себя больше двух тысяч детских кардиологов и педиатров. Это одна из самых больших монотематических профессиональных организаций нашей страны. Заведующий отделом детской кардиологии и аритмологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Ковалев И.А. В России организация оказания помощи детям с врожденными пороками сердца выходит на новый уровень. И здесь, как в любом деле, есть моменты, над которыми нужно много работать. Большой объем работы мы смогли выполнить после открытия федерального центра. Теперь проводится порядка 10 000 операций в год. Но этого не совсем достаточно. Проведем простые расчеты: в год у нас рождается двадцать тысяч детей с пороками сердца, и примерно половина из них нуждаются в экстренной хирургии первого года жизни. В Татарстане рождается 54% таких детей, всех пациентов, которым это необходимо, оперируют. На первое место выходит вопрос пренатальной диагностики. Страна у нас огромная, и не всегда критические пациенты могут доехать до клиники. Не всегда их можно даже довезти. Поэтому качество пренатальной диагностики – ключевой момент. Его необходимо поднимать и наращивать. И не только путем закупки экспертного класса оборудования, но и подготовкой специалистов. Оборудования сейчас везде хватает. Но важно понимать, что много оборудования простаивает, потому что нет специалистов. Уровень диагностики не везде высокий. Второй вопрос – это объемы и качество оказания хирургической помощи. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, пороки сердца у нас в стране оперируют семьдесят пять клиник, но всего лишь десять из них выполняют 75% операций. Это говорит о том, что порядка семидесяти клиник делают очень маленький объем операций. Для кардоихирургии это критично. Чем больше операций проводится, тем лучше качество лечения. Поэтому открытым остается вопрос, всегда ли стоит распылять эти усилия по такому количеству клиник, когда у нас есть крупные федеральные центры и необходимо просто организовать доставку пациентов туда? В вопросах кардиохирургии мы можем говорить о наличии «простых» пациентов. То есть когда больному необходима всего одна операция для восстановле-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

ния здоровья. Но есть пороки, которые требуют многоэтапной коррекции в течение долгих лет, эти больные нуждаются в постоянном наблюдении. И здесь возникает очередная проблема: у нас не везде налажен тесный контакт с кардиологическими клиниками. Не всегда врачи друг друга понимают. Это связано с тем, что сейчас в нашей стране практически отсутствуют единые стандарты оказания помощи детям с пороками сердца, стандарты, понятные для всех: от самого начала выявления порока до операции, коррекции и ведения пациента после нее. Бывает, что кардиологам не всегда понятно, почему в той или иной клинике выполнили операцию. С такими разногласиями врачи из европейских стран не сталкиваются. Ну и последний очень важный момент. Многие пациенты с корригированными пороками сердца нуждаются в пожизненном наблюдении. Это огромная проблема. Она сейчас не так остра в России, но пройдет десять лет, прооперированные больные подрастут, им исполнится двадцать лет, и они хлынут в кардиологическую сеть. А она к этому совершенно не готова. Этот вопрос актуален не только в нашей стране. На одном из конгрессов детских кардиологов была даже специальная секция. В итоге специалисты приходят к выводу, что больные с корригированными пороками сердца должны наблюдаться у детских кардиологов пожизненно. Взрослая кардиология не справляется из-за особой специфики. Финальной точкой в оказании помощи детям с пороками сердца должен стать вопрос трансплантации им сердца. Часть детей с корригированными пороками сердца и кардиомиопатиями все-таки будут в этом нуждаться. Чем быстрее это произойдет, тем быстрее мы сможем эту систему зациклить и установить.

Главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения РТ, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Миролюбов Л.М. В этом году отделению кардиохирургии ДРКБ исполняется 20 лет. Оно было открыто первого июня 1995 года. В течение этого времени мы формировали команду, мировоззрение, подходы. Почему нам достаточно быстро удалось выйти на хорошие профессиональные позиции? Это благодаря тому, что у нас образовалась команда единомышленников: кардиологи, реаниматологи. Потому что когда общие реаниматологи приходят в наше отделение реанимации, они теряются и не всегда понимают, что происходит с больным. Воспитание такой команды, которая понимает все нюансы, было основным и самым трудным. Сегодня мы полностью обеспечиваем Татарстан высокотехнологичным кардиохирургическим лечением. Но хирурги-реаниматологи являются лишь верхушкой айсберга. Все остальное – это пренатальная диагностика.

№6 (6) 2015

Будучи у истоков создания нашего отделения, мы говорили о том, что в первую очередь необходимо выстроить технологию пренатальной диагностики. Если она будет работать хорошо, мы вовремя сможем элиминировать плод, и этих тяжелых пороков станет меньше. Правда, наши надежды не оправдались. И получается так, что порок диагностируется, а детей рождается не намного меньше. В этом плане мы повторили опыт зарубежных коллег. В прошлом году в республике родилось 56.5 тысячи детишек с пороками сердца. Статистика такова, что нашими пациентами становятся около 1% детей. Мы выполняем пятьсот и больше операций в год. Самый тяжелый раздел – это работа с новорожденными детьми: первых дней, первых недель и первого месяца жизни. С такими пациентами работать очень тяжело, это довольно кропотливый труд, врачебное и сестринское внимание должно быть максимальным в течение двадцати четырех часов в сутки. Чего мы на данный момент достигли? В прошлом году было прооперировано 74% в возрасте новорожденности. То есть практически каждый получил необходимую помощь на месте. Это одно из самых главных достижений. В нашей республике около пятисот пациентов, перенесших операцию на сердце, становятся пациентами педиатров, детских кардиологов и так далее. Идет постоянная аккумуляция людей, перенесших операцию на сердце. Не все они становятся 100%-но здоровыми. Одним нужна лекарственная терапия, другим – повторная операция, и это очень серьезно. Самое главное в детском возрасте, да и во взрослом тоже, в хирургии определить не только диагноз, но и дождаться такого времени проведения операции, когда пациент получит максимальное облегчение. И с этой точки зрения семинар детских кардиологов с детскими кардиохирургами мне представляется очень полезным и нужным. Заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Мин здрава России Садыкова Д.И. В Татарстане детские кардиологи и детские кардиохирурги взаимодействуют очень тесно. Это альянс, который на сегодняшний день приводит к замечательным результатам. В республике запущен пилотный проект по нео натальному скринингу врожденных пороков сердца и критических состояний у новорожденных. Сейчас обследовано около тысячи новорожденных, получены положительные результаты, доказывающие, что такие скрининги надо проводить. С их помощью улучшается качество оказания медицинской помощи новорожденным, снижается экономическая составляющая, которая распространяется на пациентов с жизнеугрожающими состояниями. Ранняя профилактика выявления позволяет снизить стоимость лечения таких пациентов. Еще один очень важный момент – это скрининг артериального давления у школьников. Не секрет, что истоки всех сердечно-сосудистых заболеваний лежат в детском и подростковом возрасте. Уже сейчас необходимо формировать культуру здоровья детского населения. Взрослые чаще всего надеются на врачей, а у детей нужно формировать культуру, когда они должны сами заботиться о своем здоровье. Когда необходимо знать нормальные цифры давления, уровень сахара в крови, холестерина. Мы очень надеемся, что эти программы приведут к тому, что количество сердечно-сосудистых заболеваний уменьшится.

новости

В КФУ появилась уникальная площадка для химических исследований 4 сентября состоялось событие, значимое не только для казанских физиков, но и для всего научного сообщества республики. В Казанском федеральном университете открылся новый лабораторный корпус Химического института им. А.М. Бутлерова, оснащенный для проведения десятков междисциплинарных исследований оборудованием, не имеющим аналогов в России и мире. Главный принцип работы нового корпуса – междисциплинарность. Так, одним из важных направлений исследований здесь будет разработка новых лекарственных средств и современных импортозамещающих эффективных медицинских препаратов. Новое здание химкорпуса строилось в течение четырех лет – закладка символического камня под строительство состоялась 21 сентября 2011 года в рамках Международного Бутлеровского конгресса по органической химии. Новый корпус расположился позади старого знаменитого здания университетского химфака, построенного более чем полвека назад. Но если старое здание было ориентировано на студентов, то новый корпус, хотя здесь и идут занятия, предназначен, скорее, для ученых. В здании размещено 37 крупных лабораторий, позволяющих вести исследования по органической химии, супрамолекулярной химии, нефтехимии, а также в области тонких химических технологий и катализа. Предполагается, что этот мощный научно-исследовательский комплекс станет существенным элементом нефтехимического кластера республики, неслучайно строительство здания осуществляла группа компаний «ТАИФ», давний партнер КФУ. К слову,

в формировании профессионального пула научных кадров заинтересовано и руководство республики – ход работ лично контролировал Президент Татарстана Рустам Минниханов, являющийся также председателем Попечительского совета Казанского университета. На торжественной церемонии открытия нового химического корпуса Рустам Минниханов отметил успехи КФУ в развитии и продвижении, подчеркнув вклад ГК «ТАИФ» в его реализацию. «Без исследовательской среды никаких успехов в развитии промышленности республики быть не может. Мы должны притягивать в Казань крупицы знаний со всего мира, перенимать опыт. Новый институт химии сможет оказать в этом большое содействие благодаря модернизированной исследовательской базе. Человеческий капитал – это главное, но этот капитал нигде не продают, его нужно вырастить самим. Наш университет – благодатная для этого почва», – сказал Президент РТ. Также на церемонии открытия присутствовали ректор КФУ Ильшат Гафуров, министр образования и науки РТ Энгель Фаттахов и генеральный директор ОАО «ТАИФ» Альберт Шигабутдинов. Химическое направление подготовки существует в Казанском университете с момента его основания. Казанская химическая школа известна во всем мире, она дала науке много открытий и значимых имен. Однако новым трендом в развитии химической нау ки в Казани стала междисциплинарность. Ректор КФУ Ильшат Гафуров подчеркнул, что каждый этаж химкорпуса имеет свою специализацию, где будут работать не только химики, но и биологи, физики, фармацевты.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Об этом журналистам рассказал и проректор по научной деятельности КФУ Данис Нургалиев: «Идео логия этого здания с самого начала заключалась в междисциплинарности. У нас мощная химическая школа, представителей которой знает вся мировая научная общественность. В последнее время наука изменилась, сейчас она должна вносить реальный вклад в развитие экономики и промышленности. Новый корпус химинститута полностью отвечает этому требованию». По словам директора Химического института КФУ Владимира Галкина, открытие нового корпуса, в строительство и оснащение которого было вложено около одного миллиарда рублей, это замечательное событие, и его ждали ученые широкого круга научных направлений. «Здесь 37 лабораторий мирового уровня, всего 80 помещений – учебные и научные лаборатории, все они носят междисциплинарный характер: химия для биологов, для геологов, нефтехимия, разработка новых катализаторов, наноматериалов, полимерных материалов и композитов и другое. Все это делается на самом современном оборудовании мирового уровня, некоторое оборудование представлено в единственном экземпляре в России и даже мире. Все это позволит достичь существенных прорывов как в химии, так и во всех этих смежных областях. Сегодня только комплекс специалистов способен сделать какой-либо научный прорыв», – отметил он. К слову, одним из приоритетных направлений, которые будут развиваться в новом корпусе, являются исследования в области фармацевтики и медицины. Развитию в КФУ фармацевтической деятельности традиционно уделяется большое внимание: в Химическом институте разрабатываются инновационные препараты биомедицинского назначения, которые могут применяться в качестве низкотоксичных контрастных агентов МРТ-диагностики как противогрибковые и антибактериальные лекарственные сред-

№6 (6) 2015

ства. Такие исследования ведутся, в частности, в лаборатории функциональных наноматериалов на четвертом этаже нового химического корпуса – во время экскурсии по зданию высокие гости и журналисты могли воочию наблюдать работу ученых. Кафедра аналитической химии института является лидером в России и мире в области электрохимического анализа. Сегодня здесь изучаются органические соединения, играющие важную роль в функцио нировании живых организмов и окружающей среды (метаболиты, биомаркеры заболеваний, фармпрепараты, витамины, пестициды, пищевые добавки, ксенобиотики и загрязнители окружающей среды). К слову, Данис Нургалиев в общении с гостями церемонии открытия и представителями СМИ подчеркнул, что сегодня КФУ единственный университет в России, который обладает полным циклом для синтеза, разработки и выпуска лекарств. А директор института Владимир Галкин рассказал, что в новом корпусе будут сосредоточены исследования по разработке новых препаратов для медицины и ветеринарии. Это совершенно новые препараты, импортозамещающие, применение которых должно быть более эффективным и при этом более экономичным. Сегодня эта работа уже ведется институтом – совместно с Научно-образовательным центром фармацевтики КФУ. В новом же здании расположится и кафедра медицинской химии. «Успехи уже достигнуты, – поделился Владимир Галкин, – за последние четыре года мы получили двадцать патентов на новые лекарственные средства». Работа в новом здании Химического института уже вовсю кипит. Нет сомнений, у казанской химической школы не только славное прошлое, но и большое будущее. А в свете междисциплинарности исследований можно надеяться на то, что новое оборудование и университетские таланты выдвинут множество других базовых наук на совершенно новый уровень. Елена Рычкова

новости

Реализация кадровых программ в отрасли здравоохранения РТ

Кнни Юрий Андреевич Начальник отдела медицинского и аттестации МЗ РТ

образования

Одним из приоритетных направлений деятельности Министерства здравоохранения РТ является устранение кадрового дефицита. По данным отчетности, в государственной сети здравоохранения Республики Татарстан работает 74 530 человек, из них 11 876 врачей, 33 717 средних медицинских работников, 12 823 работника младшего медицинского персонала. Доля врачей первичного звена от общего числа врачей составила 53,9%. Но тем не менее кадровый дефицит существует. Он формировался не один год, это длительно протекающий процесс, который начался в 2000-х годах. Причин его формирования было несколько: политическая обстановка, экономическая нестабильность, невысокая заработная плата у врачей. Развитие стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи также влекло за собой некоторый кадровый дисбаланс, когда из поликлиники специалисты перетекали в стационар. Эта ситуация характерна не только для РТ, однако благодаря наличию на территории республики двух учреждений высшего профессионального образования – КГМУ и КГМА – эта ситуация у нас не так ярко выражена, как в ряде других регионов РФ, где отток врачей намного больше. Чтобы стабилизировать ситуацию, в РТ разработаны специальные программы, направленные на привлечение докторов в государственные медицинские учреждения. Но тот процесс, который шел более десяти лет, нельзя исправить в одночасье. Для решения этой задачи на территории Республики Татарстан реализуются: • Программа предоставления единовременных компенсационных выплат (в рамках Закона от

29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Благодаря установленным компенсационным выплатам за период 2012-2014 годов на работу в учреждения здравоохранения, расположенные в сельской местности, было привлечено 258 врачей. В 2015 году по данной программе планируется трудоустройство 60 специалистов. На текущий период 2015 года в рамках программы принято 38 специалистов. • Программа предоставления грантов Правительства Республики Татарстан (постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 25.02.2014 №120). В рамках данной программы врачам, прибывшим на работу в Республику Татарстан в 2014 году, на основании решения конкурсной комиссии предоставляется грант размером 500 тыс. руб. на улучшение жилищных условий (квартира по социальной ипотеке в районе, куда трудоустраивается врач). По итогам проведенных восьми конкурсов в рамках данной программы грант предоставлен 200 врачам, 133 (67%) из которых прибыли из других регионов Российской Федерации. Принят на работу в учреждения первичного звена здравоохранения 121 специа лист (61%). Являются врачами наиболее дефицитных узких специальностей (анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, патологоанатомы, фтизиатры, психиатры) 37 (19%) грантополучателей. Решением Президента Республики Татарстан программа продлена на 2015 год. На данный момент принято дополнительно 87 человек. В 2015 году в отрасль здравоохранения республики прибыло около 1000 работников со средним медицинским образованием. Прием в государственные учреждения среднего профессионального образования увеличился и составил 1400 человек (все в рамках целевой контрактной подготовки с последующей отработкой в государственных учреждениях здравоохранения). В целях реализации мероприятий по повышению заработной платы и укреплению кадрового состава врачей-специалистов первичного звена учреждений здравоохранения с 1 января 2014 года увеличены выплаты: – врачам-терапевтам, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) – с 10,0 тыс. рублей до 15,0 тыс. рублей; – врачам узких специальностей – с 4,8 тыс. рублей до 7,3 тыс. рублей. С 1 марта 2014 года в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 27.06.2014 №443 произведено повышение заработной платы отдельным категориям персонала учреждений здравоохранения согласно параметрам, утвержденным в «дорожной карте», – увеличен размер должностных окладов медицинских работников государственных учреждений здравоохранения на пять процентов. С 1 июля 2014 года в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 25.08.2014 №613 установлены дополнительные ежемесячные выплаты водителям выездных бригад скорой медицинской помощи в размере 3,0 тыс. рублей

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

и с 1 сентября 2014 года увеличены выплаты врачам станций и отделений скорой медицинской помощи – с 5,0 до 10,0 тыс. рублей, среднему медицинскому персоналу станций и отделений скорой медицинской помощи: фельдшерам – с 3,5 до 7,0 тыс. рублей, медицинским сестрам – с 2,5 до 6,0 тыс. рублей и среднему медицинскому персоналу территориальных участков амбулаторно-поликлинических учреждений – с 5,0 до 7,5 тыс. рублей. Кроме этого, не первый год успешно работает программа подготовки целевых специалистов: когда студентовмедиков сопровождают с первого курса поступления до выпуска, а после окончания трудоустраивают. Программа «Земский доктор» подразумевает направление врача на работу в село. Специалисту предоставляется 1 000 000 рублей. Доктор должен от-

работать в сельском муниципальном образовании не менее пяти лет. Это федеральная программа, которая установлена на уровне Закона об обязательном медицинском страховании. Сумма выплачивается в равных долях. Пятьсот тысяч рублей выделяется из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования и пятьсот – из Фонда бюджета РТ. Программа стартовала в 2012 году. С 2012 по 2014 год благодаря ей на работу в село привлекли 258 человек. В 2015 году устроили 39 специалистов. В этом году 60 человек должны заступить в должность. На рассмотрении у комиссии находится 12 дел. В рамках этой программы врачи приезжают из других регионов. До 2014 года было установлено возрастное ограничение для участия в этой программе – 35 лет. В 2015-м возрастную планку подняли до 45 лет.

В Казани прошел научный форум – XVI Съезд психиатров России В Казани прошел крупнейший научный форум – XVI Съезд психиатров России. В рамках съезда состоялась всероссийская конференция с участием международных специалистов «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». В торжественном открытии конференции приняли участие и.о. министра здравоохранения Рес публики Татарстан Вафин А.Ю., заместитель директора Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении МЗ РФ Тарас енко А.И., генеральный директор Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии Минздрава России, главный психиатр Минздрава России профессор

Кекелидзе З.И., председатель Российского общества психиатров, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Минздрава России профессор Незнанов Н.Г. В работе съезда приняли участие более 1300 научных сотрудников и врачей-психиатров, наркологов, судебно-психиатрических экспертов, психотерапевтов, сексологов и неврологов из всех регионов России, а также гости из стран СНГ (Белоруссии, Грузии, Казахстана, Азербайджана и Киргизии), члены Всемирной психиатрической ассоциации из Германии, Италии, Хорватии, США и Австралии.

Психические заболевания – серьезная медико-социальная проблема современного общества. По данным ВОЗ, до 20-25% населения развитых стран страдают психическими расстройствами и нуждаются в помощи специалистов психиатрического профиля (психиатров, наркологов, психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов). Большинство людей в нашей стране (по некоторым данным, до 50-60% населения) живут в условиях затяжного социального и психоэмоционального стресса, ведущего к росту психических и психосоматических расстройств, алкоголизма и наркоманий, деструктивных реакций, включая самоубийство. В последние годы наблюдается интеграция психиатрии с другими областями медицины, ее экспансия в различные сферы деятельности практически здорового человека (кризисные состояния, поведение в экстремальных ситуациях, акцентуации характера, социальные фобии, влияние псевдорелигиозных тоталитарных сект). Ежегодно в Республике Татарстан более 8 тысяч человек заболевает психическими расстройствами и около 7 тысяч – алкоголизмом и наркоманией. Высоким остается число инвалидов по психическому заболеванию (свыше 36 тыс. человек), при этом более 60% инвалидов – люди трудоспособного возраста. Число самоубийств в республике уменьшилось с 28,5 в 2010 году до 17,8 случаев на 100 тысяч населения в 2014 году, что ниже среднефедеративного уровня – 19,9. «Критический уровень», установленный ВОЗ как неблагоприятный, составляет 20 случаев на 100 тыс. населения. По материалам пресс-службы Министерства здравоохранения РТ.

№6 (6) 2015

новости

Профессиональное техобслуживание – залог эффективной работы медицинского оборудования Сервисное обслуживание медицинского оборудования

Итогом модернизации российского здравоохранения стало не только оснащение лечебно-профилактических учреждений современным высокотехнологичным оборудованием, но и четкое понимание необходимости его сервисного обслуживания. От бесперебойности работы и безупречности полученных данных зависит эффективность диагностики и лечения пациентов. А чем совершеннее техника, тем более квалифицированным должен быть сервис, в том числе, что очень важно, и постгарантийный. В штате ЛПУ далеко не всегда есть специалист, способный профессионально произвести ремонт и техобслуживание медицинского оборудования, не говоря уже о таких узкоспециальных видах работ, как метрологическая поверка приборов. Оптимальное решение в данном случае – отдать эту сферу деятельности в ведение профессиональной сервисной компании. Проблема обслуживания медицинской техники актуальна по отношению и к относительно изношенному оборудованию, и к новому оснащению – срок гарантийного сервиса обычно составляет один год, после чего этот вопрос отдается на откуп самим ЛПУ. Содержание в штате квалифицированного инженера, имеющего соответствующие допуски к работам и весь арсенал необходимых контрольно-диагностических и испытательных приборов для их проведения, как правило, не предусмотрено, а поиск специалистов на разовый вызов требует значительных затрат не только по финансам, но и по времени, тем более что разные виды оборудования требуют наличия разного образования, знаний и опыта. Между тем высокое качество исследований, отсутствие простоя техники, эффективная и безопасная ее эксплуатация должны быть постоянными. Передача функций технического обслуживания и ремонта медицинской техники региональным сервисным компаниям имеет очевидные преимущества. Это позволяет клиникам снизить непрофильные издержки, избежать проблем, связанных с оказанием некачественных медицинских услуг и несоблюдением стандартов в сфере здравоохранения, продлить срок службы техники. При этом первостепенное значение имеет выбор специа лизированной сервисной компании: очевидно, что наиболее выгодным является сотрудничество с предприятием широкого профиля, способным взять на себя обслуживание всего спектра имеющегося в клинике оборудования – от каталки до компьютерного томографа. Поиск такого сервисного центра сегодня не составляет труда – надежной рекомендацией компании служит ее членство в Российской ассоциации по продаже и ремонту медицинской техники «РАПМЕД». Эта саморегулируемая организация объединяет более 100 предприятий по всей России, одним из которых является ООО «РЕНИР» – компания, завоевавшая прочный авторитет на рынке поставок и сервиса медицинского оборудования. Компания «РЕНИР» специализируется на комплексной поставке медицинского оборудования, изделий

медицинского назначения, расходных материалов, техническом (сервисном) обслуживании и ремонте медицинской техники. В составе предприятия действуют: испытательная ремонтная база, оснащенная современным оборудованием, лаборатория радиационного контроля, метрологическая служба, подразделение электроизмерений и методико-консультативный отдел. Специалисты ООО «РЕНИР» имеют большой опыт работы и высокую квалификацию, подтвержденную необходимыми сертификатами заводов – изготовителей оборудования, допусками на проведение техобслуживания медицинской техники, регулярно проходят обучение и повышение квалификации на оте чественных и зарубежных фирмах-производителях, учебных курсах ассоциации «РАПМЕД». Компания производит сервисное обслуживание не только новой, но и изношенной техники, при этом все работы осуществляются в соответствии с эксплуа тационными регламентами изготовителей – предприятие является официальным партнером и тесно сотрудничает с производителями, в числе которых Covidien, GE Healthcare, Philips, Siemens, Toshiba, Draeger, B.Braun, Dixion, НИПК «Электрон», Касимовский приборный завод, Елатомский приборный завод и многие другие. ООО «РЕНИР» оказывает полный комплекс услуг по обслуживанию медицинской техники – это пусконаладочные работы, техобслуживание, ремонт и модернизация оборудования, техническая экспертиза, поставка запасных частей. Компания гарантирует высокое качество работ и индивидуальный подход к каждому заказу. Многолетний опыт и налаженные связи с разработчиками передовых медицинских технологий и фирмами-производителями дают возможность глубокого понимания и оперативного решения самых сложных и нестандартных задач по ремонту и обслуживанию широкого спектра медицинской техники – дефибрилляторов, кардиостимуляторов, электрокардиографов, коагуляторов, аппаратов УЗИ, мониторов жизненно важных функций пациента, пульсоксиметров, наркозно-дыхательных аппаратов, инкубаторов для новорожденных, рентгеновских систем и других. Одним из важных направлений деятельности ООО «РЕНИР» является метрологическое обеспечение медицинской техники. Современная медицина оснащена огромным количеством средств измерений – от элементарных весов до сложной электроники, на которые распространяется действие Федерального закона от 26.06.2008 №102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений», диктующего обязательную поверку средств измерительной техники, применяемой для обеспечения жизни и здоровья людей. Необходимость своевременной и регулярной поверки приборов не вызывает сомнений. Руководители ЛПУ знают, что поверка средств измерений – важное условие не только качества предоставляемых медицинских услуг, но и лицензирования медучреж-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

дения. Однако проводить ее должен специалист, обладающий знаниями о метрологических правилах и нормах, а также профессиональным оснащением, включающим эталоны и испытательное оборудование. ООО «РЕНИР» уделяет большое внимание качественному проведению поверочных работ. Для этого у компании есть все ресурсы: квалифицированные и опытные метрологи; аттестованные эталоны, характеристики которых ежегодно подтверждаются государственными метрологическими институтами и центрами стандартизации и метрологии; собственная метрологическая лаборатория, аккредитованная на поверку средств измерений медицинского назначения; четкое соблюдение законодательства, стандартов и НД Государственной системы обеспечения единства измерений.

Поверка средств измерения медицинского назначения осуществляется по многим направлениям, среди которых: весы для статического взвешивания; манометры и вакуумметры; тонометры и сфигмоманометры; биохимические и гематологические анализаторы; коагулометры и коагулографы; гигрометры; анализаторы паров этанола в выдыхаемом воздухе; фотометры и гемоглобинометры; иммуноферментные анализаторы; медицинские мониторы; электрокардиографы, реографы, миографы, электроэнцефалографы и другие. Регулярный контроль состояния медицинской техники – залог стабильного и эффективного функционирования медицинского учреждения. Сервисное и ремонтное обслуживание от ООО «РЕНИР» открывает доступ к высокопрофессиональным услугам в этой сфере. Как говорят врачи, болезнь легче предупредить, чем лечить.

êîìïëåêñíàÿ ïîñòàâêà ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ ïðîèçâîäèòåëåé, èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, òåõíè÷åñêîå îáñëóæèâàíèå è ðåìîíò ìåäèöèíñêîé òåõíèêè

Ïîñòàâêà èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ: • øîâíûé õèðóðãè÷åñêèé ìàòåðèàë è ñøèâàþùèå àïïàðàòû • ñåòêà äëÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ • áèîõèðóðãèÿ • ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ õèðóðãèè è ýíäîõèðóðãèè • ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ àñïèðàöèè è äðåíèðîâàíèÿ

• ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàöèè • ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè è èíôóçèîííîé òåðàïèè • ýëåêòðîäû • ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ êîìïðåññèîííîé òåðàïèè • ìåäèöèíñêèå èçäåëèÿ äëÿ ñòåðèëèçàöèè • ðàñõîäíûå ìàòåðèàëû äëÿ ëàáîðàòîðèè

Ïîñòàâêà ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ:

Ïîëíûé êîìïëåêñ ðàáîò ïî îáñëóæèâàíèþ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè:

• àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ • íåîíàòàëîãèÿ • õèðóðãèÿ è ðåàíèìàöèÿ • ðåíòãåíîëîãèÿ è òîìîãðàôèÿ • ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà • ñòåðèëèçàöèîííîå è äåçèíôèöèðóþùåå îáîðóäîâàíèå • îôòàëüìîëîãèÿ • ýíäîñêîïèÿ

• ïóñêî-íàëàäî÷íûå ðàáîòû • òåõíè÷åñêîå îáñëóæèâàíèå • ðåìîíò ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ • ìîäåðíèçàöèÿ îáîðóäîâàíèÿ • òåõíè÷åñêàÿ ýêñïåðòèçà • îáåñïå÷åíèå çàïàñíûìè ÷àñòÿìè • ìåòðîëîãè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè

www.renir.ru реклама

№6 (6) 2015

Исследования

Разработки КФУ в области терапии рака

Зеленихин Павел Валерьевич Доцент кафедры микробиологии отделения фундаментальной медицины Института фундаментальной медицины и биологии КФУ

Казанский федеральный университет ведет фундаментальные исследования по поиску новых подходов к лечению онкологических заболеваний. Кафедра микробиологии исследует перспективные способы терапии, на основе которых в дальнейшем будет разработано новое лекарство. Доцент кафедры микробиологии отделения фундаментальной медицины Института фундаментальной медицины и биологии КФУ Зеленихин Павел Валерьевич подробно рассказал об исследовании, его перспективах и результатах. — Расскажите, пожалуйста, о вашем исследовании. В чем его уникальность? — Я не могу назвать наше исследование новейшим. На самом деле исследования такого рода проводятся на нашей кафедре уже двадцать лет. Одна из основных задач нашей работы – характеристика биологической активности ферментов микроорганизма, в частности рибонуклеаз. Такие ферменты расщепляют РНК, для них показан широкий спектр биологической активности. В высоких концентрациях они оказывают токсический эффект в отношении бактерий, дрожжей, культур клеток животных, а в низких – наблюдается стимулирующий эффект. В конце девяностых годов прошлого века в мире появился интерес к токсическим свойствам рибонуклеаз, потому что стало понятно, что некоторые рибонуклеазы могут убивать раковые клетки, а живые клетки при этом остаются нетронутыми. Этим заинтересовались и мы. На тот момент уже были получены данные по таким ферментам целого ряда бактерий. Наша кафедра решила проверить эти ферменты. Биназу – рибонуклеазу Bacillus pumilus – начали тестировать на способность проявлять токсичность к различным типам раковых клеток. Это было в 2000-х годах, поэтому нельзя сказать, что результаты, полученные нами, совершенно новые и аналогов нет. Например, в Китае, США и Европе ведутся похожие

исследования. Но только мы занимаемся бациллярными рибонуклеазами. В Соединенных Штатах Америки есть корпорация, которая пытается продвинуть на рынок рибонуклеазу из оплодотворенной икры лягушки Rana pipiens, этот фермент под коммерческим названием «онконаза» тоже проявляет противораковую активность. В Европе активно изучаются противораковые свойства РНКазы, полученные из семенников быков. РНКазы некоторых грибов также обладают антираковой активностью. Чем бактериальные ферменты лучше других? Тем, что у бактериальных ферментов есть широкие возможности биоинженерии, то есть можно представить, сколько икры необходимо и сколько времени потребуется для того, чтобы вырастить лягушек, оплодотворить и выделить из икринок мизерные количества онконазы, в то время как бактерии позволяют достаточно быстро, дешево и объемно наработать необходимое количество ферментов. Конечно же, это стоит немалых денег, но определенно дешевле, чем получение той же онконазы. Мы доказали, что в определенных концентрациях РНКаза способна вызывать избирательную гибель раковых клеток: эти клетки погибают, а контрольные неозлокачествленные клетки того же типа остаются живыми, следовательно, применение РНКазы для терапии ряда заболеваний может быть оправданным. В течение последних лет мы изучаем, на какие типы раковых клеток биназа действует хорошо или не действует. Мы должны обладать полной информацией о механизме ее действия. Типов рака – множество. Существует ошибочное мнение, что один вид рака ничем не отличается от других. На самом деле это очень полиэтиологический недуг, и типов этого заболевания – сотни. Общее заключается в том, что раковые клетки бесконтрольно делятся и в конце концов наносят вред организму, но причина, которая привела к этому бесконтрольному делению, у каждого типа своя, поэтому препараты на одни раковые клетки действуют, а на другие – нет. Следовательно, для терапии заболеваний следует применять определенную комбинацию препаратов, исходя из того, с каким типом рака мы имеем дело. Мы сейчас изучаем, на какие типы раковых клеток действует биназа. Получены обнадеживающие результаты в отношении лейкозов. Например, клетки острого миелоидного лейкоза (также ОМЛ, острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз) умирают под действием биназы. Лимфоциты, аналогом которых эти клетки можно назвать, не подвержены действию биназы в тех же самых концентрациях. Одно хочу заметить, мы как фундаментальные исследователи не занимаемся клиническими испытаниями, не проводим эксперименты на людях и животных. У нас существует лаборатория клеточных культур, там и ставятся эксперименты на клетках. Однако мы сотрудничаем с профильными лабораториями, которые занимаются следующим этапом исследования противораковых препаратов. Биназа также действует на некоторые опухоли кишечника и молочных желез. Для работы мы взяли значительное число линий опухолевых клеток, из них лишь некоторые проявили высокую чувствительность к биназе. Конечно же, клетки остальных типов также погибали под ее действием, но не так активно. Зная механизм действия фермента, отличия линий раковых клеток друг от друга, причи-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

ны, приведшие к озлокачествлению этих клеток, мы будем иметь возможность прогнозирования, т.е. сможем предсказать, что РНКазу можно будет применять в терапии раковых заболеваний в том случае, если у раковых клеток имеется определенный набор мутаций. Наша задача – определить перспективы использования препаратов, основанных на цитотоксичных рибонуклеазах бактерий, в терапии онкологических заболеваний. Эта работа достаточно объемная, может занять длительное время. Мы занимаемся этими исследованиями около десяти лет и прошли путь от первых результатов, которые показали оправданность дальнейших работ, до сегодняшнего дня, когда смогли проверить действие РНКазы на десятки раковых клеточных линий и имеем представление о действии биназы, знаем разницу между этими клетками. Есть перспектива, которой могут заинтересоваться фармкорпорации. — Расскажите, пожалуйста, о таких онкогенах, как RAS, KIT, AML1-ETO. Связано ли ваше исследование с ними? — Это часть онкогенов, которые могут быть активны у злокачественных клеток. У человека и животных в клетках присутствуют гены, контролирующие клеточное деление, но если они перестанут нормально функционировать, то клетка способна превратиться в злокачественную. У каждого типа раковых клеток свой набор экспрессирующихся онкогенов, сломанных генов. KIT, AML1-ETO – это онкогены, которыми, среди прочих, должна обладать раковая клетка, для того чтобы можно было предположить, что биназа будет эффективно ее уничтожать. — Как показывает практика, раком стали болеть чаще. В чем причина таких неутешительных сведений? Можно ли предсказать вероятность развития рака?

— Раковые заболевания теперь встречаются чаще по причине того, что люди стали дольше жить и меньше умирать от инфекционных заболеваний благодаря успехам современной медицины. Вероятность возникновения рака не нулевая в любом возрасте, но она самая низкая в молодости и повышается в старости. Дети тоже могут заболеть раком, однако болеют гораздо реже, чем пожилые. Есть данные, согласно которым и в молодом, и во взрослом организме примерно раз в семь минут образуется одна раковая клетка, при этом иммунная система эффективно обнаруживает такие клетки и уничтожает их, справляясь до тех пор, пока не дает сбой. Мутагенные воздействия внешней среды, такие как курение, приводят к многократному увеличению частоты возникновения раковых клеток, увеличивая вероятность того, что иммунитет пропустит и оставит в живых какую-либо из них. — Взаимодействуете ли вы с иностранными коллегами в рамках этой работы? — Конечно. Научная работа на сегодняшний день не ведется локально, то есть мы свои результаты, как и исследователи других стран, публикуем в международной печати. Посредством научной печати знакомимся с результатами других ученых, учитываем их, берем их опыт, если они что-то раньше открыли, или, наоборот, они читают наши статьи, ссылаются на них, принимают во внимание. Непосредственно совместную работу мы ведем с некоторыми учеными и научными группами в России и других странах. Современная наука весьма глобализована, поэтому не приходится делать одни и те же открытия по нескольку раз, и это способствует быстрому прогрессу различных областей знаний. Екатерина Смирнова

Интересно Животный вирус назвали вероятной причиной появления рака у людей Вирус лейкоза крупного рогатого скота был впервые обнаружен в образцах тканей рака груди людей. Ученые делают предположение: возможно, есть связь между контактом с этим вирусом и повышенным риском развития рака у человека, пишет News-medical.net. Данный вирус поражает кровь и клетки молочных желез у скота. Он легко передается между животными, но вызывает реальное заболевание менее чем у 5% инфицированных. Долгое время считалось, что вирус не передается людям. Но последнее исследование говорит об обратном. Сотрудники Университета Калифорнии проанализировали ткани груди 239 женщин с раком груди и без него. Оказалось, более чем в 50% образцов женщин с раком груди присутствовала ДНК вируса. Специалисты подсчитали: наличие вируса повышало риск развития рака груди в три раза. Если вирус действительно вызывает рак, то сам подход к лечению онкологического заболевания придется изменить. В принципе, ученые не в первый раз говорят о связи вирусов и рака. Например, гепатит В провоцирует рак печени, а вирус папилломы человека – анальный рак и рак шейки матки. Что касается вируса лейкоза крупного рогатого скота, то у экспертов есть несколько вопросов. К примеру, не очень понятно, каким образом люди вступили с ним в контакт. Возможно, они выпили непастеризованное молоко или съели сырое мясо. Или же вирус пришел от других людей. По материалам meddaily.ru

№6 (6) 2015

онкология

Рак яичников

Панов Андрей Владимирович Заведующий отделением онкогинекологии Респуб ликанского клинического онкологического диспансера, кандидат медицинских наук Рак яичников является заболеванием, которое занимает третье место в структуре онкогинекологической патологии. Первое место отводится раку эндометрия, второе – раку шейки матки. Рак шейки матки делит первенство с раком яичников. Количество пациентов, поступающих к нам на прием, примерно одинаковое в этих двух группах. Возрастной пик заболеваемости приходится на 60-70 лет. В основном женщины обращаются к нам в постменопаузе. Хотя есть и молодые пациентки в возрасте 20 и более лет. Но их значительно меньше, чем из возрастной группы. Через отделение онкогинекологии №7 в структуре Республиканского онкологического диспансера ежегодно проходит около 200 пациенток, больных раком яичников. Это значительная цифра, и она ежегодно увеличивается. В 2000 году их было всего восемьдесят. О проблеме этого заболевания мы побеседовали с заведующим отделением онкогинекологии Республиканского клинического онкологического диспансера кандидатом медицинских наук Пановым Андреем Владимировичем. — Андрей Владимирович, назовите, пожалуйста, группы риска по возникновению рака яичников. — Я начну с того, что ранняя диагностика рака яичников очень трудна. Роль профилактических осмотров и скрининга в обнаружении этого заболевания ничтожно мала, так как при данной патологии на ранних стадиях отсутствуют патогномоничные симптомы. И до настоящего времени не определены специфические диагностические тесты, позволяющие выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп повышенного риска. В них входят женщины: • с нарушением функции яичников (менструальной, детородной);

• с кровотечениями в постменопаузе (когда это кровотечение мы не можем диагностировать морфологически, то есть в полости матки ничего не находим); • длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу «бессимптомной» миомы матки; • с увеличенными яичниками; • ранее оперированные в пре- и постменопаузальном периоде по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков с сохранением или резекцией одного или обоих яичников; • ранее оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта и рака щитовидной железы, толстого кишечника; • в яичники может метастазировать опухоль любой локализации, так называемые вторичные опухоли яичников; • с отягощенной наследственностью, те, у кого ближайшие родственники болели либо раком яичников, либо раком молочной железы, либо раком эндометрия, либо раком толстого кишечника; • с осложнениями беременности (гестозы, инфекции), которые в дальнейшем могут привести к антенатальным поражениям фолликулярного аппарата яичников плода и создать в последующем риск развития рака яичников. Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны два раза в год проходить обследование: ректовагинальный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветного допплеровского картирования, определение опухолевого маркера СА125. И по показаниям – пункцию заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктатов или смывов из малого таза. — Расскажите, пожалуйста, о проблемах ранней диагностики рака яичников. — В 70-80% случаев пациентки с раком яичников попадают к нам в запущенной стадии. Почему так происходит? Это возникает оттого, что яичники являются висцеральными органами, то есть они находятся в брюшной полости, и, после того как возникает опухоль, яичники могут быть небольшие, наступает метастазирование, которое идет по так называемому имплантационному механизму. То есть раковые клетки отшелушиваются, так как они находятся в брюшной полости, то за счет дренажной функции сальника брюшины подсаживаются на эти органы, и происходит диссеминация процесса. Таким образом, при небольших яичниках, при нормальных по размеру яичниках, при яичниках чуть больше нормы мы можем иметь уже диссеминированный процесс – третью стадию. Важной задачей является выявление опухолей яичников на ранних стадиях. Если мы выявим пациентку в первой А и первой Б стадиях, когда один или два яичника поражены с интактной наружной капсулой (то есть изменения произошли только внутри), в этом случае пятилетняя выживаемость у женщины близка к 100%. Если имеем пациентку с третьей или четвертой стадией, то пятилетняя выживаемость будет приближена к 30-35%. Что мы делаем для выявления опухоли на ранней стадии? Для этого мы ориентируем все придатковые

Медицинский журнал «Дело Жизни»

онкология

образования на себя. То есть женщина, пришедшая к нам на прием, даже с заведомо доброкачественной патологией подлежит оперативному лечению. Мы их не отправляем в другие учреждения. У нас бывают случаи, когда женщина проходит ультразвуковую диагностику, у нее вроде бы должна быть доброкачественная опухоль, а оказывается, что опухоль недоброкачественная. И, после того как мы стали это делать, у нас появилось большое количество женщин, у кого была выявлена опухоль в начальной стадии, – рак яичников. Это тот случай, когда женщина может рассчитывать на выздоровление. — Какие методы диагностики рака яичников вы сейчас используете? — Женщины с опухолями яичников сначала попадают к нам на прием. Существует два пути обнаружения. Либо она сначала приходит на осмотр, и мы находим опухолевидные образования, направляем на УЗИ, где врач описывает опухоль, с характерной картинкой и всеми признаками, либо женщина сначала зайдет на УЗИ, где обнаружат опухоль яичников, потом она обращается к гинекологу, и уже он обнаруживает опухоль. Тогда по ультразвуковой картинке мы должны интерпретировать, какая это опухоль. Если есть подозрение на злокачественную опухоль, мы продолжаем обследовать женщину. Процедура заключается в следующем. Мы берем у нее маркеры С125, HE4, проводим обследование смежных органов. Учитывая, что рак яичников – опухоль гормонально зависимая, проверяем женщину на наличие рака эндометрия, рака толстого кишечника и рака молочной железы. Эти патологии очень часто обнаруживают вместе, и мы должны это исключить. Также у всех женщин проводим исследования желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения рака желудка, поскольку опухоли могут быть вторичные, в виде метастазов из желудка в яичники. А также для исключения язвенной болезни желудка. Если обнаруживаем язвенную болезнь желудка, то сначала проводим санацию, а потом планируется оперативное лечение. — Почему женщины попадают к врачам с запущенным заболеванием, можно ли провести скрининг? — Само понятие скрининга для рака яичников не очень подходит, потому что есть факторы эффективности. И один из них ценовая доступность. Для проведения скрининга необходимо сделать осмотр, провести ультразвуковое исследование, взять маркеры: С125, HE4, это значительные затраты. Поэтому как такового скрининга яичников нет, есть его элементы. Причем такое обследование носит спорадический характер, и поголовно население по этой методике не обследуется. — Какие рекомендации вы можете дать гинекологам, работающим с женщинами в поликлиниках? — Важный момент – контакт пациентки с опухолью яичника и врача-гинеколога общей практики. При выявлении опухоли гинеколог сталкивается с вопросом, какая это опухоль по морфологическим характеристикам. Будет ли это рак или доброкачественная опухоль. Если он не может ответить на данный во-

№6 (6) 2015

прос, тогда надо отправить пациентку к онкогинекологу. Здесь критерии примерно следующие. При ультразвуковом исследовании будет опухолевидное образование, которое имеет либо папиллярное разрастание, либо кистозно-солидный компонент. Это заставляет врача заподозрить недоброкачественную патологию. И оптимально, если пациентки будут направлены в специализированное учреждение. Однако бывают ситуации, когда пациентки попадают по неотложной помощи на оперативное лечение к общему гинекологу. Сейчас УЗИ является рутинным, поэтому в каждой гинекологической клинике данная процедура проводится круглосуточно, доктору надо лишь оценить ситуацию – сопоставить ультразвуковую картинку с объективными данными, которые он определил в животе. Если врач не может этого сделать, мы всегда к услугам общих гинекологов, готовы выехать, помочь, проконсультировать. Это наша работа, и мы ее с удовольствие выполняем. Если пациентка все-таки попала на операционный стол с какой-либо острой патологией: разрыв, перекрут или некроз опухоли яичника, – и, разрезав живот, гинеколог обнаружит там запущенный диссеминированный рак яичников, ему достаточно устранить эту грубую патологию и взять биопсию. Он должен обязательно идти на операцию не поперечным разрезом, а продольным, потому что может возникнуть ситуация, когда ему придется выполнить радикальный объем. А он возможен при лапаротомии с продольным разрезом. Иногда бывают ситуации, когда доктору во время неотложной операции достаточно взять биопсию с опухоли, чтобы в дальнейшем мы смогли верифицировать этот процесс. Обязательно нужно сделать протокол операции, в котором запись должна быть не от руки, а в печатном виде. С указанием всех моментов, которые требуются для установления диагноза. — Какое лечение назначается больным раком яичников сегодня? — Лечение предусмотрено комбинированное. Оно включает в себя как оперативное, так и химиотерапевтическое воздействие. Причем в зависимости от стадии очередность воздействия может быть различной. На начальных стадиях это, как правило, оперативное лечение. Если процесс местнораспространенный, то может быть операция, а может и химиотерапия. Все алгоритмы у нас отработаны, мы тесно сотрудничаем с химиотерапевтами. Медикаментозное снабжение в диспансере я считаю очень хорошим. Наши пациенты получают бесплатные цитостатики. Пациентка, получившая лечение: операцию плюс химиотерапию, в дальнейшем подлежит диспансерному наблюдению. Такие больные наблюдаются пожизненно, они приходят на консультацию один раз в три месяца. Большую диагностическую ценность имеют маркеры: С125 и HE4. Если до начала лечения у пациентки были взяты маркеры как отправная точка, по динамике их падения мы можем знать, как проходит лечение. При местнораспространенном процессе можно предположительно сказать, когда будет рецидив. И дальше уже при подъеме маркеров мы применяем дополнительные методы исследования, которых в диспансере очень много: УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ КТ, осмотр врача-гинеколога. Поэтому с большой достоверностью можно или выявить, или отвергнуть рецидив заболевания.

онкология

При установлении диагноза рецидива заболевания рака яичников необходимо сориентироваться, какое лечение можно предоставить. В случае диссеминации процесса это, как правило, химиотерапия. Оперативное лечение возможно при наличии одного или двух солитарных метастазов. Это возникает в основном в тех случаях, когда мы имеем поздние рецидивы, возникающие через двенадцать, восемнадцать месяцев и позднее. При поздних рецидивах вероятность того, что мы сможем прооперировать метастаз, гораздо выше. Если у пациентки возникает рецидив через шесть месяцев или наблюдается продолженный рост, оперативное лечение, в этих случаях, как правило, нецелесообразно. — Можно ли прогнозировать развитие рецидива рака яичников? — Прогноз заболевания напрямую зависит от стадии процесса, от того, убрали опухоль полностью или нет. Также необходимо знать, насколько опухоль чувствительна к цитостатикам – препаратам, с помощью которых проводится химиотерапия. Поэтому мы приглашаем больных на диспансерное наблюдение. Предсказать не предоставляется возможным. — Расскажите, пожалуйста, о профилактике этого заболевания. — Трудно сказать, что можно предложить женщинам в качестве профилактики. Хотя считается, что применение оральных контрацептивов является профилактическим методом. Если женщина в течение жизни почти регулярно применяет оральные контрацептивы, это является методом профилактики рака яичников. — Какое лечение назначается с посткастрационным синдромом?

женщине

— Посткастрационный синдром возникает после того, как женщине удалили яичники. Здесь ситуация такая, что мы не можем назначить данной категории женщин заместительную гормонотерапию. Допустим, при раке шейки матки или плоскоклеточном раке возможно назначить заместительную гормонотерапию, а пациенткам с раком яичников и раком эндометрия ее назначить нельзя ввиду того, что имеется рак

железистого строения. Что здесь можно предложить? К примеру, симптоматическую терапию, то есть препараты, нивелирующие симптоматику возникающего посткастрационного синдрома. Основные моменты посткастрационного синдрома: вегето-сосудистые и сосудистые осложнения, когда риск возникновения инсультов и инфарктов увеличивается многократно. На пятый-седьмой год после удаления придатков возникает остеопороз. Его профилактику мы тоже можем проводить. Плюс гомеопатические препараты, снижающие вегетативную симптоматику. Можно назначать растительные эстрогены, которые содержатся в растениях. У определенной группы женщин они могут существенно снизить симптоматику посткастрационного синдрома. — Какая паллиативная помощь оказывается данной категории пациенток? — Данная категория женщин в онкогинекологии самая тяжелая. Во-первых, это заболевание отличается длительным течением. Во-вторых, регистрируется наибольшая смертность. Но и сами причины, которые приводят к гибели пациентки, могут быть различными. Мы помогаем таким пациенткам в зависимости от того, какое осложнение выходит на первый план. Если женщине с раком яичников уже отказано в лечении, она получает симптоматическую терапию. У нее накапливаются асцит и плеврит, и нам следует его эвакуировать. У нас в диспансере давно создана паллиативная служба, бригады, которые выезжают по вызовам. Сейчас в Альметьевске есть наша поликлиника №3, где тоже созданы две бригады паллиативной скорой помощи. Следующая причина, от которой пациентки с раком яичников могут погибнуть, это кишечная непроходимость. Таких больных мы оперируем вместе с абдоминальными хирургами. Пациентки с раком яичников находятся под постоянным контролем онкогинекологов. Сейчас они живут дольше, потому что онкогинекологическая помощь оказывается более профессионально, более организованно, чем двадцать-тридцать лет назад. Это не означает, что мы умнее предшественников, просто появились совершенно новые условия работы, а также новые цитостатики. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Микозы. Рациональный выбор терапии микоз гладкой кожи, микоз паховых складок, онихомикоз). 3. Кандидоз (кандидоз поверхностных слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей, кандидоз хронический генерализованный (гранулематозный), кандидоз висцеральный). 4. Глубокие микозы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикозы, споротрихоз, хромомикоз, кладоспоридоз, пенициллез, аспергиллез). — Расскажите, пожалуйста, об основных клинических особенностях грибковых инфекций.

Гараева Зухра Шамилевна Доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии КГМА, кандидат медицинских наук

В настоящее время наблюдаются значительные успехи в изучении природы возбудителей грибковых инфекций кожи и ее придатков. Картирован геном и изучены факторы патогенности большинства возбудителей – грибов. Разработаны и совершенствуются молекулярные методы изучения возбудителей. Имеются определенные достижения в иммунодиагностике микозов. Эти научные изыскания позволили расширить наши представления о течении и клинических особенностях микозов, усовершенствовать методы лабораторной диагностики и разработать рациональные терапевтические подходы в их лечении. Неослабевающее пристальное внимание к этой проблеме со стороны дерматологов, микологов и врачей других клинических специальностей объясняется неуклонным ростом заболеваемости микозами. Об этом мы поговорили с доцентом кафедры дерматовенерологии и косметологии КГМА кандидатом медицинских наук Гараевой Зухрой Шамилевной. — Зухра Шамилевна, расскажите о классификации грибковых инфекций. — Все грибы можно разделить на два большие группы: облигатно-патогенные (около тридцати видов) и условно-патогенные (плесневые грибы: мукоры, аспергиллы, пенициллы). Особо патогенны для человека облигатно-патогенные грибы, которые играют большую роль в развитии микозов (двадцать два вида трихофитонов, шестнадцать видов микроспорумов и один вид эпидермофитона). В основу классификации микозов человека положены глубина поражения и возбудитель. Таким образом, выделяют четыре основные группы микозов: 1. Кератомикозы (отрубевидный лишай). 2. Дерматофитии (микроспория, трихофития поверхностная, трихофития хроническая, трихофития инфильтративно-нагноительная, фавус, микоз стоп,

№6 (6) 2015

— К группе кератомикозов относят отрубевидный (разноцветный) лишай и узловатую трихоспорию. Разноцветный, или отрубевидный, лишай – хроническое рецидивирующее заболевание, вызываемое грибами Pityrosporum orbiculare, которое характеризуется поражением рогового слоя эпидермиса и слабо выраженной воспалительной реакцией. Заболеванию способствуют усиленное потоотделение и себорея, а также некоторые эндокринные расстройства, такие как сахарный диабет, гипотериоз. Заболевание проявляется перифолликулярно расположенными пятнами округлой формы разных размеров, светло-коричневого цвета («кофе с молоком»), с четкими границами. Характерная локализация патологических элементов – кожа верхнего плечевого пояса. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных лабораторных исследований. Основным методом выявления разноцветного лишая является проба Бальзера, которая считается положительной при более темном окрашивании очагов поражения после смазывания подозрительной на поражение кожи 5%-ным раствором йода. В лучах люминесцентной лампы очаги поражения светятся золотисто-желтым цветом. Если говорить о лечении, то здесь в первую очередь необходимо прекратить действие факторов, способствующих заболеванию. К ним относятся повышенная потливость, себорея, эндокринные расстройства. Для наружной терапии применяются фунгицидные препараты (клотримазол, кетоконазол, климбазол в форме шампуня, крема или раствора), иногда в сочетании с кератолитическими средствами. В данном случае актуален метод лечения по Дьямовичу – кожу последовательно смазывать 60%-ным раствором тио сульфата натрия и 6%-ной соляной кислоты, можно также втирать 2–5%-ную серно-салициловую мазь, 4%-ный раствор борной кислоты или 10%-ный раствор гипосульфита натрия. Системная терапия рекомендуется при диссеминации процесса и подбирается индивидуально врачомдерматовенерологом. Дерматомикозы относятся к группе грибковых заболеваний, обусловленных дерматофитами, которые паразитируют на человеке и животных. У людей дерматофиты поражают в основном эпидермис (чаще роговой слой), а также придатки кожи – волосы (микроспорумы и трихофитоны) и ногти (трихофитоны и эпидермофитоны). К группе дерматомикозов относятся микроспория, трихофития и фавус. Микроспория – высококонтагиозное заболевание с характерным поражением гладкой кожи и волос. Первым признаком поражения волосистой части головы ржавым микроспорумом (возбудителем) явля-

дерматология

ется наличие очагов прорежения волос. Структура волос в очагах поражения меняется: они становятся тусклыми, серыми, утолщенными и обламываются на высоте около 4-6 мм. Корневая часть пораженных волос окружена налетом серого цвета, который состоит из спор гриба. Кожа в пределах очагов поражения покрыта мелкими асбестовидными чешуйками, при снятии которых обнаруживается небольшая эритема (покраснение кожи). Микроспория гладкой кожи характеризуется появлением розовых пятен круглой или овальной формы диаметром около 0,5-3 см. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, которые быстро подсыхают до корочек. Центральная часть пятен покрыта чешуйками. Клинический диагноз микроспории волосистой части головы подтверждается положительными результатами микроскопического исследования волос, получением культуры возбудителя и отчетливым зеленым свечением пораженных волос при люминесцентном исследовании. Диагноз микроспории гладкой кожи подтверждается на основании обнаружения мицелия и спор в кожных чешуйках с очагов поражения и культурального исследования. Трихофития – контагиозное заболевание человека и животных, которое вызывается различными видами грибов и поражает кожу, волосы и ногти. Возбудители трихофитии подразделяются на группы в зависимости от типа поражения волос. Выделяют две основные группы: эндотрикс (грибы, которые поражают внутреннюю часть волоса) и эктотрикс (вегетирующие преимущественно в наружных слоях волоса). Все трихофитоны из группы эндотриксов – антропофилы, передающиеся только от человека к человеку. Они вызывают поверхностные поражения кожи, волосистой части головы, а также ногтей. Эктотриксы – зоофилы, паразитирующие преимущественно на животных, но способные поражать также и человека. По сравнению с грибами группы эндотрикс они вызывают у человека более выраженную воспалительную реакцию кожи. По клиническим проявлениям трихофитию можно разделить на три группы: поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную. Методы диагностики: микологическое исследование (микроскопия и культуральная диагностика). К противогрибковым препаратам общего действия при микроспории и трихофитии относятся гризеофульвин, тербинафин (ламизил, экзифин), итраконазол (орунгал), флуконазол (дифлюкан, микосист) и кетоконазол (низорал). Гризеофульвин рекомендуется применять по 1 таб летке (0,125 г) 3-8 раз в день во время еды, запивая небольшим количеством растительного масла. Дозировка и длительность лечения зависят от массы тела пациента и переносимости препарата. Общая продолжительность лечения больных микроспорией в среднем 6-8 недель, а поверхностной трихофитией волосистой части головы – 5-6 недель. При микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии волосистой части головы наружно назначают следующие группы препаратов в форме крема, мази, спрея: 1) азолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол); 2) аллиламины (тербинафин-ламизил, нафтифинэкзодерил); 3) производные морфолина (аморолфин (лоцерил));

4) производные гидроксипиридона (циклопироксоламин-батрафен). Волосы в очаге поражения сбривают или состригают каждые 10-12 дней. При инфильтративно-нагноительной трихофитии после механической очистки очагов поражения от корок, гноя и эпиляции на них волос назначают примочки с 0,05%-ным раствором хлоргексидина, 2–3%-ным раствором борной кислоты или 0,01%-ным раствором сульфата цинка, 0,04%-ным раствором сульфата меди. При локализации очагов поражения на гладкой коже при микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии показано назначение противогрибковых препаратов в форме крема. — Микоз стоп – одно из самых распространенных заболеваний на сегодняшний день. Какие методы диагностики и тактику лечения применяют в современной медицине? — Для начала я бы хотела остановиться на определении этого распространенного заболевания. Микоз стоп – это поражение кожи, вызываемое некоторыми дерматофитными и дрожжевыми грибами, имеющее общую локализацию и сходные клинические проявления. В зависимости от ответной воспалительной реакции и локализации поражений выделяют пять клинических форм микоза стоп: стертую, интертригинозную, дисгидротическую, острую и сквамозно-гиперкератотическую. Нередко у одного пациента можно обнаружить их сочетание. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и результатов микологического исследования (обнаружения мицелия и получения культуры гриба). В качестве лечения рекомендуют наружную терапию веществами с фунгицидной активностью и широким спектром действия, такими как азолы, аллиламины, производные циклопирокса и аморолфина. Симптоматическая терапия должна включать сосудорасширяющие препараты и другие средства, улучшающие микроциркуляцию, а также физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровоснабжения нижних конечностей, и коррекцию основного заболевания, на фоне которого развился микоз стоп. Кроме этого, врачам-дерматологам приходится иметь дело с микозом кистей. Большую роль в его возникновении играют травмы и нарушение микроциркуляции в области дистальных отделов верхних конечностей (при атеросклерозе, синдроме Рейно), а также эндокринные нарушения и иммуносупрессивные состояния. Клинические проявления поражения ладоней аналогичны проявлениям сквамозно-гиперкератотической формы микоза стоп. Поражение может быть асимметричным. Характерны сухость кожи ладоней, утолщение рогового слоя (кератоз), муковидное шелушение в утрированных кожных бороздах и кольцевидное шелушение. Диагностика, лечение и профилактика аналогичны таковым при микозе стоп. Наиболее частым возбудителем микоза гладкой кожи является красный трихофитон. Выделяют три основные его формы: эритемато-сквамозную, фолликулярно-узелковую и инфильтративно-нагноительную. Основными средствами лечения являются системные антимикотики в сочетании с наружной противогрибковой терапией. Онихомикоз – это грибковое поражение ногтевой пластинки. Обычно поражение ногтя происходит вторично, при распространении гриба с пораженной кожи при микозе стоп, кистей, хронической трихо-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

фитии. Возможен также гематогенный занос гриба в зону роста ногтя при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Клинически онихомикоз проявляется изменением цвета, поверхности и формы ногтевых пластинок. Ногтевой валик при этом не поражается. Диагноз онихомикоза ставят на основании характерной клинической картины и лабораторных данных. Последние получают путем микроскопического исследования пораженных ногтевых чешуек и получения культуры гриба. Для системной терапии онихомикоза используют один из современных противогрибковых препаратов: итраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил, экзифин) и флуконазол (дифлюкан, микосист). Если говорить о кандидозе, это заболевание кожи, ногтей и слизистых оболочек, иногда – внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами. Различают следующие разновидности кандидоза: 1) поверхностный кандидоз (рта, гениталий, кожи, ногтевых валиков и ногтей); 2) хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей и подростков; 3) хронический кожно-слизистый кандидоз; 4) висцеральный кандидоз (поражение различных внутренних органов и систем: кандидоз глотки, пищевода и кишечника, кандидоз бронхов и легких). Наиболее частой клинической формой острого кандидоза является молочница, или псевдомембранозный кандидоз. Очаги поражения обычно располагаются на слизистой щек, неба, десен. В этих участках появляются белесовато-кремовые крошковатые налеты. Под ними можно обнаружить гиперемированную, реже – эрозированную поверхность. Важно предупреждение кандидоза у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование и другое. Большое значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, исцелению лиц с генитальным кандидозом и их половых партнеров.

№6 (6) 2015

Глубокие микозы – это заболевание, возбудителем которого являются в основном диморфные грибы: во внешней среде они существуют в виде мицелия, а в очагах поражения – в паразитарной (тканевой) форме, которая по морфологии резко отличается от мицелиальной формы. Кроме кожи, глубокие микозы поражают внутренние органы. К наиболее опасным глубоким микозам относятся кокцидиоидоз и гистоплазмоз, вызывающие тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, нередко заканчивающиеся гибелью больного. Другие глубокие микозы вызываются условно-патогенными грибами. Тяжесть их течения зависит от степени распространенности и состояния реактивности организма больного. Глубокие микозы, особенно с поражением внутренних органов, требуют назначения общей противогрибковой терапии (итраконазола, флуконазола, амфотерицина В). К группе псевдомикозов относятся поверхностные (эритразма) и глубокие (актиномикоз) заболевания негрибковой природы. При эритразме поражаются складки кожи. С учетом значительного клинического сходства и общей локализации заболевание необходимо дифференцировать с микозом. Решающее значение в диагностике имеют осмотр очагов в лампе с фильтром Вуда (с кораллово-красным свечением) и данные микробиологических исследований. Лечение эритразмы аналогично лечению микоза крупных складок. При актиномикозе наряду с кожей могут поражаться внутренние органы. Более чем у половины пациентов встречается шейно-лицевая форма кожного актиномикоза, которая проявляется гуммозно-узловатыми, бугорково-уплотненными, атероматозными, абсцедирующими и язвенными высыпаниями. В лечении длительно используют высокие дозы пенициллина и актинолизат. Ольга Пелепец

дерматология

Коротко об основных грибковых инфекциях

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай) – проявляющееся невоспалительными розоватыми, переходящими в коричневый цвет шелушащимися пятнами на коже плеч, спины, груди и живота. Отпавшие при шелушении или поскабливании чешуйки напоминают отруби. Паховая эпидермофития – заболевание, вызываемое грибами Epidermophyton floccosum, которому подвержены преимущественно мужчины. Паховая эпидермофития поражает крупные складки кожи (паховые, межъягодичную, под грудными железами у женщин), реже – ногти. Проявляется заболевание островоспалительными очагами в виде четко отграниченных пятен округлой формы с розовой окраской. В центре очагов развивается шелушение. Эпидермофития стоп – хроническое заболевание, вызываемое грибами Trichophyton mentagrophytes, поражающее кожу свода и межпальцевых складок стоп, ногтевых пластинок. Эпидермофития стоп может проявляться в виде сквамозной, интертригинозной или дисгидротической формы. • При сквамозной форме наблюдается покраснение и шелушение кожи свода стопы, могут появляться участки утолщения кожи по типу омозоленности. • При интертригинозной форме в третьих или четвертых межпальцевых складках стоп сначала появляется слабое шелушение, которое переходит в опрелости и трещины. Роговой слой эпидермиса в этих местах может отслаиваться, а на его месте появляются эрозии с мокнущей поверхностью. • При дисгидротической форме на своде или других соприкасающихся поверхностях пальцев стоп появляются группы пузырьков с толстой роговой покрышкой и прозрачным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии. Руброфития – хроническое заболевание, вызываемое грибами Trichophyton rubrum, с преимущественным поражением кожи стоп, ногтевых пластинок кистей и стоп, крупных складок. Руброфития может проявляться шелушением кожи и трещинами в межпальцевых складках, узелками, пузырьками, эрозиями и даже обширными поражениями крупных складок. Трихофития (стригущий лишай) – данную патологию вызывают грибы рода трихофитон. Существует три формы трихофитии человека: поверхностная трихофития гладкой кожи, поверхностная трихофития волосистой части головы и хроническая трихофития. • При поверхностной трихофитии гладкой кожи на открытых участках появляются очерченные овальные бледно-розовые очаги с шелушением в центре. По их периферии имеется бордюр из розовых узелков, корочек и пузырьков. • При поверхностной трихофитии волосистой части головы появляются округлые нечеткие очаги со слабо выраженным воспалением и шелушением в виде серебристых чешуек. В очагах поражения волосы частично обломаны на уровне кожи или на высоте нескольких миллиметров.

• При хронической трихофитии очаги поражения имеют синюшный оттенок с незначительным шелушением, появляются «черные точки» – обломанные на уровне кожи волосы, могут поражаться ногтевые пластинки пальцев кистей. Микроспория – заболевание кожи и волос, вызываемое грибами рода микроспорум. Очаги поражения гладкой кожи четко очерченные, имеют округлую форму, покрыты чешуйками, пузырьками или узелками по периферии. Если очаги располагаются на волосистой части головы, они мелких размеров, сливаются и шелушатся. Фавус (парша) – хроническое заболевание кожи, ногтей, волос, иногда внутренних органов, вызываемое грибами Trichophyton schonleinii. Развиваясь на коже, парша проявляется красными, слегка шелушащимися пятнами, переходящими в инфильтраты и пустулы. Когда элементы сливаются, на их месте появляются корки грязно-серого или желтого цвета с «мышиным» запахом. Кандидоз – заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое грибами рода кандида. Чаще всего встречается поверхностный кандидоз слизистых оболочек. Поражение слизистой щек, десен, языка, неба имеет вид точечных налетов, пленок белого цвета, после их снятия образуется розовая кровоточащая поверхность. При кандидозном вульвовагините появляются беловатые крошковидные выделения из половых органов. Кокцидиоидоз – системный эндемический глубокий микоз, при котором могут поражаться кожа, подкожная клетчатка, легкие и другие органы. Острая форма кокцидиоидоза протекает в виде катара верхних дыхательных путей по типу гриппа, бронхита. Также возможно поражение костей, высыпания на коже, по внешнему виду схожие с крапивницей, узловатой эритемой. При хронической форме в глубоких слоях кожи развиваются гранулематозные очаги, могут поражаться желудочно-кишечный тракт, головной мозг. Гистоплазмоз – одно из самых тяжелых грибковых заболеваний, системный микоз, с преимущественным поражением внутренних органов, элементов ретикулоэндотелиальной системы. Вначале заболевание протекает в виде легкой респираторной инфекции. Затем могут развиваться изменения в легких, которые по своему течению симулируют туберкулез. Поражение слизистых оболочек и кожи имеет вид папул, язв, гранулематозных опухолей. Аспергиллез – заболевание, вызываемое грибами рода Aspergillus, проявляющееся поражением слизистых оболочек, кожи, глаз, ушей, легких и других внутренних органов. Кожная форма аспергиллеза протекает в виде везикулезной или папулезной сыпи, хронических язвенных абсцедирующих пиодермий. Поражение бронхолегочной системы при аспергиллезе по своему течению напоминает бронхит, пневмонию. Может развиваться аспергиллезный отит, а также поражение глаз и придаточных пазух носа.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

дерматология

Комплексное лечение псориаза

Хаертдинова Ляйсан Анасовна Врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, доцент кафедры фундаментальных основ клинической медицины Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, кандидат медицинских наук

В последние годы отмечается рост многих хронических дерматозов, в том числе и псориаза, являющегося основной визитной карточкой дерматологии. В настоящее время псориаз рассматривается как системное иммуноассоциированное заболевание мультифакторной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Характеризуется ускоренной пролиферацией кератиноцитов, нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, хемокинами, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Основная роль в развитии дерматоза принадлежит генетическим факторам. «Генетический паспорт» больного псориазом постоянно пополняется новыми генами. Выявление генетических детерминант помогает определить индивидуальный риск развития заболевания, а в некоторых случаях выполнить мероприятия, направленные на предупреждение болезни. При уже имеющемся заболевании результаты генетического тестирования позволяют прогнозировать клиническое течение болезни и вероятность развития осложнений, учитывать особенности метаболизма лекарств и определять индивидуальную

№6 (6) 2015

чувствительность к лекарственным препаратам. На основании полученных сведений в ходе генетического обследования может быть осуществлен персонализированный подбор диагностических алгоритмов и разработка терапевтического маршрута пациента. Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов. На сегодняшний день в мире зарегистрировано 125 млн пациентов с этим заболеванием, из них на территории Российской Федерации – около 2,8 млн человек. В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, в том числе с развитием его тяжелых и торпидно протекающих форм. По данным американских исследователей, распределение больных различными формами псориаза по тяжести клинической картины подчиняется правилу «третей» – две трети больных страдают легкими и умеренными по тяжести и течению формами, а одна треть – среднетяжелым и тяжелым псориазом. Выделяют три клинические стадии псориаза: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Обострение псориаза характеризуется появлением обильных мелких узелков (папул), склонных к периферическому росту, и формированием бляшек различных размеров и очертаний, которые могут быть изолированными или занимать обширные участки кожного покрова вплоть до тотального поражения кожи в случае псориатической эритродермии. Для прогрессирующей стадии характерен симптом изоморфной реакции кожи (феномен Кебнера), который характеризуется тем, что на месте травмы, даже незначительной, появляются новые псориатические высыпания. Стационарная стадия характеризуется тем, что прекращается появление новых элементов и исчезает тенденция к периферическому росту бляшек. В стадии регресса отмечается снижение интенсивности цвета высыпных элементов, уменьшение шелушения и инфильтрации, постепенное рассасывание элементов и появление гипо- или гиперпигментации на месте бывших высыпаний. Существенное влияние на течение заболевания, его прогноз и тактический выбор терапии при псориазе оказывают различные коморбидности. Сегодня становится все более понятным, что развитие патологических процессов при псориазе не ограничивается формированием только дерматологических поражений, а, как правило, сопровождается нарушением функций различных органов и систем. Установлена взаимосвязь с серьезными сопутствующими заболеваниями или состояниями, среди которых наиболее важное значение имеют: метаболический синдром, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, гиперлипидемия, болезнь Крона, кардиопатология. Пациенты с тяжелыми формами псориаза нередко подвержены повышенному риску развития кардиоваскулярной патологии, чаще всего в виде инфаркта миокарда или гипертонии. Причем международные исследования подтверждают не только наличие сопутствующих заболеваний, но и указывают на то, что пациенты, страдающие тяжелыми формами псориаза, в сравнении с людьми, у которых нет данного дерматоза, имеют меньшую продолжительность жизни. Наряду с этим псориаз зачастую является причиной серьезных психологических проблем. Обострение дерматоза и локализация процесса на открытых

дерматология

участках тела приводят к изменению социально-психологического комфорта, ощущению собственной неполноценности, что влечет за собой существенное снижение качества жизни. Установлено, что до 5% всех больных псориазом – пациенты, страдающие выраженными депрессивными расстройствами. В свою очередь переживания и эмоциональное напряжение негативно влияют на течение патологического процесса и снижают эффективность проводимых терапевтических мероприятий. Разработка терапевтических подходов к ведению пациентов, страдающих псориазом, является актуальной задачей, требующей персонифицированного и, в случае выявления тяжелых коморбидностей, междисциплинарного подхода. Традиционно при разработке персонифицированной терапии больного, страдающего псориазом, учитываются следующие аспекты: клинические критерии тяжести псориаза (форма заболевания, распространенность и активность дерматологического процесса, особенности локализации), соматический статус, ответ на проводимое предшествующее лечение, психологическое состояние пациента, его мотивация и вера в успех терапевтических мероприятий. Обязательным условием полноценного лечения пациентов, страдающих псориазом, является элиминация провоцирующих факторов, под воздействием которых происходит дебют заболевания, а затем его обострения. Основными провоцирующими факторами развития псориаза являются: стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, инфекционные заболевания (стрептококковые и герпесвирусные инфекции), нарушения функции желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, гормональный дисбаланс, применение некоторых групп медикаментов (бета-блокаторы, интерфероны, пероральные контрацептивы и др.), злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков. При лечении больного псориазом важно определить и элиминировать те провоцирующие факторы, которые задействованы в каждом конкретном случае. Для некоторых пациентов это коррекция нарушений психоэмоционального статуса, санация очагов фокальной инфекции, нормализация функции желудочно-кишечного тракта. Для других – отмена противопоказанных при псориазе лекарственных средств. Рационально подобранная наружная терапия при псориазе имеет, безусловно, очень важное значение. При ограниченном вульгарном псориазе (индекс PASI менее 10) достаточной является наружная терапия при условии элиминации основных провоцирующих факторов. В прогрессирующей стадии заболевания наиболее часто используются смягчающие и увлажняющие препараты с добавлением кератопластических и кератолитических средств, моноглюкокортикостероидные препараты либо сочетание глюкокортикостероидов и кератопластических, кератолитических средств, антибиотиков, ароматические ретиноиды. В стационарной и регрессирующей стадиях рекомендуется применять средства с синтетическим аналогом витамина D3 в варианте моно- или в сочетании с глюкокортикостероидами, ароматические ретинои-

ды, мази, содержащие деготь, нафталан, ихтиол, солидол, гидроксиантроны. Адекватность назначения основных групп средств, рекомендуемых для местной терапии при различных стадиях и формах псориаза, их чередование и комбинация позволяют значительно повысить эффективность проводимого лечения. При распространенном вульгарном псориазе и тяжелых формах дерматоза наряду с наружной терапией проводится системное лечение. Показаниями к системной терапии являются: неэффективность проводимой наружной терапии пациентов с ограниченными формами заболевания, необходимость устранения провоцирующих факторов, обширные бляшечные высыпания, занимающие более 10% поверхности кожи, тяжелые формы заболевания (псориатический артрит, эритродермия, экссудативный и пустулезный псориаз). Системное лечение предполагает проведение гипосенсибилизирующей и детоксицирующей терапии (препараты кальция, тиосульфат натрия, реамбирин), коррекцию нарушений микрогемоциркуляции (пентоксифиллин, гепарин, реополиглюкин), применение иммуносупрессивных методов. Системная медикаментозная иммуносупрессивная терапия при псориазе представлена в варианте иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин, метотрексат, эфиры фумаровой кислоты), синтетических ретиноидов (производные ацитретина), глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов. Необходимо отметить, что патогенетически обоснованной при псориазе является терапия, направленная на подавление пролиферативной активности кератиноцитов и нормализацию их дифференцировки, снижение иммунного воспаления в дерме, устранение дисбаланса противо- и провоспалительных цитокинов. Доказано, что ключевую роль в патогенетическом «каскаде» псориаза играют ФНО-альфа, интерлейкины 12, 17, 23. Препараты, действие которых направлено на подавление данных факторов, это генно-инженерные биологические препараты, на сегодняшний день они являются концептуально новым направлением терапии и одним из наиболее перспективных достижений XXI века для лечения псориаза. Отличительными особенностями этих препаратов являются: мощное избирательное воздействие на ключевые звенья иммунопатогенеза заболевания, быстрое начало действия и высокая эффективность. Биологические препараты помогают приостановить прогрессирование псориаза, предотвращают развитие суставных и костных деструкций, минимизируют возможность развития инвалидизирующих форм, имеют благоприятное соотношение «риск/польза», обеспечивают долгосрочный контроль над заболеванием. Таким образом, приоритетным в настоящее время является разработка лечебно-диагностической тактики ведения пациентов, страдающих псориатической болезнью, учитывающей генетические детерминанты и направленной на персонифицированный подход к терапии, от которой будет зависеть комплаентность больного псориазом и проспективное ведение с учетом коморбидности.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

Светотерапия в практике дерматолога С. А. Монахов, доктор медицинских наук, О. Л. Иванов, доктор медицинских наук, профессор Кафедра дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Рассмотрены принципы применения приборов «Биоптрон», индуцирующих полихроматическое некогерентное поляризованное излучение в волновом диапазоне от 480 до 3400 нм, как метода физиотерапевтического лечения различных патологических процессов в дермато-косметологической практике. Представлены результаты оценки клинической эффективности и переносимости метода у 50 больных с различными дерматозами и косметологическими проблемами. Показано, что включение светотерапии полихроматическим поляризованным светом в комплексную терапию больных кожными заболеваниями позволяет существенно повысить эффективность лечения, снизить продолжительность медикаментозной терапии и продлить ремиссию хронических воспалительных дерматозов. Совершенствование существующих методов терапии дерматозов, а также поиск новых методов, обладающих высокой терапевтической активностью и минимальным риском появления местных и системных побочных явлений, является актуальной проблемой современной дерматологии. Это связано с увеличением числа пациентов, страдающих поливалентной аллергией, а также с наличием категории больных, негативно относящихся к современной фармакотерапии. Поэтому особенное значение приобретает применение альтернативных немедикаментозных методов лечения: различные виды свето-, магнитои электротерапии. Давно известно, что при некоторых дерматологических заболеваниях отмечается тенденция к стиханию кожной симптоматики в летнее время и ее рецидивам зимой. Влияние солнечного излучения заметили и с успехом использовали еще врачи древности (Гиппократ, Авиценна, Гален) при лечении нейродерматозов, псориаза и ряда других кожных патологий, а сам подход получил название «климатотерапия». Благотворное действие Солнца обусловлено его уникальным спектром, в котором на долю видимого света приходится 40% всего излучения, на долю инфракрасного излучения – 50% и на долю ультрафиолетовых лучей – 10%. Светолечение – один из древнейших и наиболее распространенных методов физиотерапии. Благотворное влияние света на здоровье впервые отметил Гиппократ (460 г. до н.э.). Началом научного применения света в медицине явились исследования по его использованию именно в дерматокосметологии. В 1903 г. датский врач Финзен получил Нобелевскую премию за исследования по лечению туберкулеза кожи и ряда других заболеваний с помощью сконструированного им специального прибора. Начиная с 1970 г. широкое распространение в медицине получили лазеры – искусственные генераторы, индуцирующие когерентный монохроматический свет. Низкоэнергетическое лазерное излучение оказывает выраженный биостимулирующий эффект на клетки организма, существенно ускоряя заживление ран и особенно рефрактерных язв, трудно поддающихся лечению.

№6 (6) 2015

В 1981 г. группой венгерских ученых, занимающихся изучением свойств лазера, была обнаружена возможность аналогичной биостимуляции заживления ран при воздействии некогерентного полихроматического поляризованного света. На основе результатов этих исследований компанией «BIOPTRON AG» (Швейцария) был разработан аппарат «Биоптрон», индуцирующий полихроматическое некогерентное поляризованное излучение в волновом диапазоне от 480 до 3400 нм, что включает видимый и инфракрасный свет. Отсутствие в спектре прибора ультрафиолетовых лучей обеспечивает его безопасность для глаз и кожи не только пациента, но и обслуживающего медицинского персонала. Высокая степень поляризации света (свыше 95%) оказывает положительное воздействие на структуру клеточной мембраны, способствуя ее стабилизации и улучшению функционирования. Интегральное видимое и инфракрасное излучение вызывает в коже выделение тепла, которое изменяет импульсную активность термомеханочувствительных волокон кожи, активирует сегментарно-рефлекторные и местные реакции микроциркуляторного русла. Вызываемые видимым излучением конформационные перестройки элементов дермы активируют иммуногенез кожи и локальную гуморальную регуляцию обменных процессов в ней. Таким образом, полихроматический поляризованный свет (ППС) активирует метаболизм всех слоев кожи, усиливает локальный кровоток, обеспечивает лимфодренаж, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, трофикостимулирующим, липолитическим и спазмолитическим эффектами, уменьшает зуд и болевые ощущения в очагах поражения, стимулирует регенеративные процессы. За последнее десятилетие накоплен значительный опыт использования ППС при следующих показаниях. В дерматологии: • заболевания сальных желез (акне, себорейный дерматит, розацеа); • инфекционные дерматозы (пиодермии, простой герпес, микроспория гладкой кожи); • контактный дерматит (простой и аллергический); • аллергодерматозы (атопический дерматит, экзема); • эрозивно-язвенные поражения (простой и опоясывающий герпес, ангииты кожи, трофические язвы, липоидный некробиоз); • псориаз, красный плоский лишай; • очаговая алопеция. В косметологии: • преждевременное старение кожи; • коррекция возрастных изменений; • морщины (мелкие и средние); • рубцовые изменения (в том числе келоиды); • стрии; • себорея. В эстетической медицине (в том числе пластической хирургии): • блефаропластика; • маммопластика; • ринопластика;

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

• пластика сухожилий; • дермабразия; • перманентный макияж губ; • перманентный макияж век, бровей; • предоперационная подготовка; • реабилитационная программа. Приборы «Биоптрон» (Биоптрон Компакт III, Биоптрон Про 1, Биоптрон 2) зарегистрированы Минздравсоцразвития России (№2006/372) как изделия медицинской техники. Они имеют международные и российские сертификаты соответствия и достаточно широко используются в различных областях медицины. Исследование клинической эффективности ППС приборов «Биоптрон» в комплексном лечении больных дерматологического профиля было проведено в Клинике кожных и венерических болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова. Под наблюдением находились 50 больных в возрасте 16–79 лет (14 мужчин и 36 женщин). В ходе клинических испытаний оценивали выраженность эритемы, сыпи, отека, мокнутия, лихенификации, шелушения, наличие трещин, эрозий, язв, зуда, жжения, болезненности, рост пушковых волос в очаге. Выраженность клинических симптомов определяли в баллах до лечения, а затем каждую неделю наблюдения по 3-балльной шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – резко выражен. Лечение с применением ППС в стационаре Клиники получили 30 пациентов и амбулаторно – 20. Перед началом лечения больные проходили клинико-лабораторное обследование, которое включало общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. Методика воздействия была следующей: сеансы светотерапии проводили ежедневно 1–2 раза в день. Свет направляли под прямым углом к обрабатываемой поверхности, на заранее очищенную кожу. Оптимальное расстояние между прибором и участком воздействия составляло 5–10 см. Продолжительность сеанса и количество процедур на курс варьировали в зависимости от патологии. Если после 15–20 сеансов улучшения не наступало, больного переводили на другую терапию. Группу пациентов с заболеваниями сальных желез составили 9 больных акне, 4 – себорейным дерматитом, 8 – стероидной розацеа. У всех больных акне высыпания были распространенными, существовали с пубертатного периода. На пораженной коже отмечались поверхностные папулезно-пустулезные элементы, открытые и закрытые комедоны, участки застойной гиперемии, процесс локализовался на коже лица, верхней части спины и груди. Сеансы ППС проводили ежедневно 1–2 раза в день, по 8–10 мин на каждое поле. После 4–5 сеансов светотерапии на лицо уменьшалась гиперемия, узелковые элементы уплощались, пустулезные акне подсыхали, гнойные корочки постепенно отторгались. При локализации высыпаний на спине улучшение наблюдалось после 2-недельного воздействия прибором «Биоптрон». На комедоны свет влияния не оказывал. У всех больных по окончании терапии констатировано улучшение, но оно было временным и не предотвращало рецидивов. Высыпания при себорейном дерматите носили характер ограниченных эритематозно-сквамозных очагов на коже лица. Воздействие ППС проводили ежедневно 1–2 раза в день, по 8–10 мин на каждое поле. После 3–5 сеансов локальной монотерапии светом

прибора «Биоптрон» наблюдалось исчезновение зуда и регресс элементов. Пациенты отмечали уменьшение сухости кожи. Группа больных розацеа включала 8 женщин в возрасте 29–55 лет с давностью заболевания от 6 мес. до 10 лет. В их анамнезе отмечалось частое использование фторсодержащих кортикостероидных мазей в области лица. Воздействие ППС проводили ежедневно 1–2 раза в день, по 6–8 мин. на каждое поле, курс включал 2–3 нед. светотерапии на фоне традиционного лечения метронидазолом per os, антигистаминными и седативными средствами. Было отмечено, что после 5–6 сеансов уменьшалась гиперемия, уплощались папулезные элементы, исчезали зуд и жжение в очагах. В группе пациентов с аллергодерматозами светотерапию ППС получали 7 больных атопическим дерматитом (5 мужчин и 2 женщины) и 3 пациента, страдавшие экземой. В группу вошли больные с локализованным поражением кожи в виде гиперемии, лихенификации в локтевых и подколенных сгибах, на коже лица и шеи. Больных беспокоил выраженный зуд и чувство стягивания кожи. Светотерапии подвергались области, где чаще всего наблюдалась индивидуальная локализация проявлений заболевания, воздействовали по 2 мин. на проблемную зону, 1–2 раза в день. Во время рецидива заболевания продолжительность сеансов увеличивалась до 4 мин. на проблемную зону, а кратность применения возрастала до 3 раз в день. В результате уже через 1 нед. лечения светом «Биоптрон» уменьшились гиперемия, шелушение и зуд в очагах, а лихенификация сохранялась до конца 2-й недели. Все пациенты отмечали уменьшение чувства стягивания кожи, указывали на повышение ее эластичности в очагах поражения. Сеансы светотерапии проводили на фоне приема антигистаминных, седативных средств, местно применяли индифферентные кремы и мази (после сеанса). Группу пациентов с эрозивно-язвенными поражениями кожи составили 5 больных 20–45 лет с диагнозом «простой герпес» и 5 больных 58–79 лет с язвенно-трофическими поражениями нижних конечностей. Локальную монотерапию ППС при герпесе начинали на 2-е сутки появления везикулезных высыпаний. Процедуры проводили 2 раза в день ежедневно, по 6–8 мин. на область поражения, в течение 8–10 дней. После 3–4 сеансов кожный процесс полностью регрессировал, сохранялась лишь небольшая гиперемия. Светотерапию ППС необходимо начинать как можно раньше (в период предвестников заболевания или сразу после появления симптомов заболевания). Среди пациентов с язвенно-трофическими поражениями нижних конечностей было 3 больных, страдающих язвенно-некротическим типом полиморфного дермального ангиита, 1 пациентка – с трофическими язвами правой голени и 1 больная с язвенно-некротической формой липоидного некробиоза. В Клинике все они получали традиционную терапию ангиопротекторами, дезагрегантами, местно – дезинфицирующие примочки, эпителизирующие мази. Воздействие ППС проводили 2 раза в день ежедневно, по 6–8 мин. на каждое поле, с обязательным захватом здоровых тканей. Через 7–10 сеансов светолечения уменьшились болезненность, гиперемия и отек в очагах, но размеры язвенных дефектов не изменились. При продолжении курса светолечения постепенно сокращались глубина и площади язвенных дефектов.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

Отдельную группу составили пациенты, страдающие псориазом, из них 4 – вульгарным, 2 – ладонно-подошвенным и 1 – экссудативным псориазом. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 30–40 лет. Пациенты имели распространенные бляшечные высыпания в стационарной и регрессирующей стадиях. Во время рецидива заболевания продолжительность сеансов составляла по 2–4 мин на проблемную зону, с кратностью – до 3 раз в день. Воздействие осуществляли только после удаления чешуек или чешуекорок с поверхности очага кератолитическими средствами. Через 6–12 процедур бляшки бледнели, уменьшалась воспалительная инфильтрация. Одновременно назначали витаминотерапию, местно – 2%-ную салициловую мазь с добавлением кортикостероидных мазей. При ладонно-подошвенном псориазе после 8–12 сеансов светотерапии отмечены эпителизация трещин, уменьшение болезненности и уплощение бляшек. У больных аллергическим контактным дерматитом световая терапия оказалась высокоэффективной. ППС применяли на места наиболее частой индивидуальной локализации проявлений заболевания по 2 мин. на проблемную зону, 1–2 раза в день. Во время рецидива заболевания продолжительность сеансов увеличивалась до 4 мин на проблемную зону с кратностью до 3 раз в день. Уменьшение воспалительных явлений и зуда наступало уже после 1–2 сеансов. Из 9 больных нейродермитом у 6 был диагностирован лишай Видаля, у 3 – распространенный процесс. Учитывая хроническое течение болезни и выраженную лихенификацию кожи, экспозиция была увеличена до 6 мин. на очаг при сокращении расстояния до 5 см. После 1–2 сеансов зуд прекра-

щался на 6–10 ч, после 4–5 сеансов он полностью исчезал у большинства больных. При сравнении предлагаемой методики с традиционной эффект 2–3 сеансов светолечения был сопоставим примерно с 5-дневным лечением контрольной зоны гидрокортизоновой мазью и облучением кварцевой лампой. Курс светолечения состоял из 5–10 (в среднем 8) сеансов. Шелушение и лихенификация значительно уменьшились у 6 больных, у 3 наступила полная клиническая ремиссия. При контрольных осмотрах через 3 мес у 2 больных лишаем Видаля и через 2 мес у больного распространенным нейродермитом эффект сохранялся. Побочные явления не были зарегистрированы ни в одном случае. Метод применения ППС с помощью прибора «Биоптрон» прост, может быть использован не только в стационаре, но и амбулаторно, а также в домашних условиях самими пациентами. Таким образом, включение метода светотерапии полихроматическим поляризованным некогерентным светом прибора «Биоптрон» в комплексную терапию больных кожными заболеваниями позволяет существенно повысить эффективность медикаментозного лечения, снизить его продолжительность и существенно продлить ремиссию хронических воспалительных дерматозов. Важным достоинством метода является также возможность его применения в домашних условиях на завершающих этапах комплексного лечения дерматозов. Результаты исследования дают основание рекомендовать светолечение прибором «Биоптрон» как в моно-, так и в комплексной терапии большинства хронических дерматозов инфекционного и неинфекционного генеза. *Полный список литературы можно запросить в редакции

ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 228, 324

№6 (6) 2015

колопроктология

Хронический запор происхождению, встречающаяся во всех группах населения патология, частота которой увеличивается с возрастом. Проявляется эта патология стойким или с небольшими перерывами нарушением функции опорожнения кишечника на протяжении не менее двенадцати недель, необязательно непрерывных, в течение полугода. Надо отметить, что каждый отдельно взятый больной понимает запор по-разному. Для кого-то это необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, твердый стул, отсутствие дефекации по желанию, нечастый стул. При этом среди практикующих врачей тоже нет единого взгляда на данную проблему. Согласно доминирующему взгляду колопроктологов запор представляет собой затруднение опорожнения толстой кишки в течение более тридцати двух часов. Причем именно жалобы на необходимость длительного натуживания и малорезультативная дефекация являются наиболее показательными и достоверными признаками наличия запора. — В чем, на ваш взгляд, актуальность данной патологии?

Карпухин Олег Юрьевич Главный внештатный колопроктолог МЗ РТ, заслуженный врач РТ, член правления Ассоциации колопроктологов России, хирург-колопроктолог высшей категории, профессор кафедры хирургии №1 КГМУ, доктор медицинских наук Запор представляет собой одно из наиболее распространенных расстройств органов пищеварения. При выявлении хронического запора возникает проблема: как его лечить? Затягивать нельзя, так как с течением времени проблема только усугубляется. Из-за многообразия причин, приводящих к замедлению транзита кишечного содержимого, диагностика и лечение запора представляют собой сложную задачу, решение которой невозможно без участия врачей разных специальностей. Об этом мы беседуем с главным внештатным колопроктологом МЗ РТ, заслуженным врачом РТ, членом правления Ассоциации колопроктологов России, хирургом-колопроктологом высшей категории, профессором кафедры хирургии №1 КГМУ, доктором медицинских наук Карпухиным Олегом Юрьевичем. — Что же это за патология – хронический запор? — Хронический запор, или колостаз, констипация, обстипация, это распространенная, различная по

— В первую очередь в том, что хронический запор на сегодняшний день является наиболее распространенной жалобой пациентов в гастроэнтерологической практике. До недавнего времени считалось, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослого населения. Сегодня, согласно статистическим данным, эта проблема стоит перед 30-50% взрослого населения европейских стран. Что касается США, то ежегодное число обращений за медицинской помощью по поводу запора достигает двух миллионов, при этом около четырех миллионов американцев вынуждены регулярно принимать слабительные препараты. Несмотря на широкую распространенность хронического запора среди населения, в последние годы прослеживается явная тенденция к ее росту, что обусловлено рядом объективных факторов: увеличением средней продолжительности жизни, большим количеством сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста, влияющей на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, а также спецификой и структурой питания современного человека, малоподвижным образом жизни. Кроме того, из-за деликатности патологии больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, злоупотребляют слабительными средствами, пытаясь устранить подчас не причину, а следствие той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей запор. В результате при длительном применении слабительных моторно-эвакуаторная функция кишечника истощается, и полностью восстановить ее, как правило, не удается. Данная патология нередко приводит к значительному снижению качества жизни, социальной дезадаптации больных, снижению работоспособности, а нередко к потере трудоспособности пациентов и психологическим проблемам. Таким образом, хронический колостаз становится серьезной медико-социальной проблемой. Как правило, обыватель считает, что хронический запор, в отличие от сердечно-сосудистых заболеваний, не несет в себе смертельной угрозы и с ним можно жить, проводя коррекцию консервативными методами на протяжении длительного

Медицинский журнал «Дело Жизни»

колопроктология

времени. Однако при неэффективности консервативной терапии качество жизни пациентов заметно снижается, запор начинает кардинально менять образ его жизни, кроме того, уже сам запор становится причиной развития ряда серьезных заболеваний, инвалидизирующих больного. Развивающаяся при хроническом запоре интоксикация организма может проявляться широким спектром изменений – от субъективного чувства дискомфорта различной степени выраженности вплоть до развития заболеваний, связанных с возникновением хронического воспаления в кишечной стенке у генетически предрасположенных лиц. Предполагается, что гиперэндотоксинемия при хроническом запоре участвует в патогенезе таких заболеваний, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, бронхиальная астма, хронический бронхит, аллергия, рак молочной железы, колоректальный рак, неинфекционный гепатит, астено-невротический синдром и нервнопсихические расстройства. — Скажите, что может способствовать развитию хронического запора? — Причины его возникновения весьма разнообразны. В целом наиболее распространенные в клинической практике факторы риска развития колостаза можно сгруппировать следующим образом: • обусловленные образом жизни (неадекватный прием жидкости, дефицит пищевых волокон, гиподинамия, злоупотребление слабительными, подавление позыва на дефекацию); • пожилой возраст; • прием лекарственных средств (препараты железа, транквилизаторы, некоторые антигипертензивные препараты); • патология нервной системы: болезнь Паркинсона, травмы и опухоли спинного мозга, остеохондроз, межпозвонковая грыжа; • патология желудка (гипацидный гастрит); • эндокринная патология (сахарный диабет, хронический панкреатит, патология щитовидной железы); • психические расстройства (депрессия, анорексия); • органическая патология (аномалии строения и расположения в брюшной полости толстой кишки, опухоли, стриктуры, эндометриоз, болезнь Хиршспрунга); • патология тазового дна (ректоцеле, диссинергия мышц тазового дна). — Получается, что причинами хронического запора могут стать изменения в самой кишке, т.е. органическая патология – опухоль или сужение кишки. Кроме того, запор может возникнуть без видимых изменений в кишке: при приеме лекарственных препаратов, у пожилых людей, при неправильном образе жизни, эндокринных заболеваниях? — Да, это так. В конце шестидесятых годов XX века некто Маржатка предложил разделить хронический запор на два основных вида: симптоматический, например, при опухолях и стриктурах, и самостоятельный, вследствие в том числе названных вами причин. Ценность данного разделения заключается в признании возможности развития колостаза как первичного расстройства.

№6 (6) 2015

— Была ли эта проблема актуальной в прошлом или она назрела только в наши дни? — Проблема хронического толстокишечного стаза известна с глубокой древности. Роль толстой кишки в организме человека, механизм эвакуации ее содержимого изучал прославленный ученый эпохи Древнего Рима Клавдий Гален в своем труде «О назначении частей человеческого тела». Он посвятил отдельную главу особенностям функционирования толстой кишки: «Толстые кишки были созданы для того, чтобы выведение экскрементов не проходило слишком быстро». Ученый античности указывает на то, что «животные высшего порядка и законченного строения … не освобождаются от экскрементов непрерывно» благодаря «ширине толстой кишки». Достаточно подробно в труде рассматривается процесс акта дефекации с описанием работы задействованных в нем мышц. Одна из первых попыток изучения хронического запора отражена в труде известного врачевателя и ученого древнего Востока Абу Али ибн Сины «Канон врачебной науки», в главе «О явлениях, обусловленных задержанием и опорожнением». Знаменитый арабский философ и врач дает достаточно полное представление о том, что такое запор. «Задержание того, что должно быть извергнуто», «слабость изгоняющей и мощность удерживающей силы», «узость проходов и закупорка их», «плотность и вязкость вещества», «утрата необходимости изгнать, ибо опорожнению способствует и «сила воли». Таким образом, Авиценна довольно точно изложил основные моменты современного понимания этиологии и патогенеза хронического запора. В этом труде есть указание и на то, что запоры могут возникать от приема плохой по качеству стоячей воды, от слабости пищеварительной способности кишечника, что также не противоречит представлениям ученых современности. Нарушение изгнания кишечного содержимого приводит, по мнению великого персидского ученого, философа и врача, к различным заболеваниям (несварению желудка, опухолям, прыщам). — Каковы современные подходы к лечению хронического запора? — В основном лечение хронического запора прерогатива врача-гастроэнтеролога. В первую очередь необходимо выявить его основную причину. Для этого, кроме тщательного сбора анамнеза, необходимо комплексное обследование пациента. Нужно помнить о том, что запорный синдром нередко является первым клиническим проявлением колоректального рака. Поэтому при обращении пациента с жалобами на запор необходимо обращать внимание на наличие «симптомов тревоги», таких как: кровь или слизь в стуле, чередование поносов и запоров, анемия, ускоренное СОЭ, беспричинное похудание, необъяснимая лихорадка, наличие рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника у ближайших родственников. Если эти симптомы выявляются, нужно не откладывая начать обследование пациента на предмет новообразования толстой кишки: провести пальцевое исследование прямой кишки, осмотр дистальных отделов толстой кишки с помощью ректороманоскопа или всей толстой кишки с помощью колоноскопа, а также выполнение ряда других исследований. Самому же пациенту при сочетании запоров с болью в животе,

колопроктология

вздутием, повышением температуры тела, наличием крови в кале и снижением массы тела категорически запрещается самостоятельно принимать слабительные средства! При отсутствии «симптомов тревоги» и возрасте пациента до сорока пяти лет на основании анализа жалоб и физикального осмотра больного допустимо пробное лечение путем изменения образа жизни, изменения диеты, нормализации водного баланса и назначения препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (на основе пшеничных отрубей, семян подорожника). При отсутствии эффекта от данной терапии в течение четырех-шести недель рекомендуется проведение дальнейшего тщательного и всестороннего обследования с подбором медикаментозной терапии. Консервативное лечение хронического запора, по данным разных авторов, эффективно в подавляющем большинстве случаев – от 60 до 85%. — Существуют ли хирургические методы лечения хронического запора? — Да, существуют. В странах с большой продолжительностью жизни граждан, таких как Япония, Италия, Австралия, оперативное лечение хронического колостаза выполняется достаточно часто. Особенно много оперируют данную патологию в США. Необходимо отметить, что подходы к лечению резистентных форм колостаза остаются неизменными на протяжении многих лет: хирургическое вмешательство является методом отчаяния, к нему прибегают только тогда, когда уже исчерпаны возможности консервативного лечения, а симптоматика, значительно ухудшающая качество жизни, сохраняется или нарастает. Основными показаниями к плановому оперативному лечению больных с хроническим колостазом на современном этапе являются: 1) осложненные формы хронического колостаза (наличие некупируемого болевого синдрома, хронической интоксикации, приступов толстокишечной непроходимости); 2) отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии с прогрессированием констипационного синдрома; 3) наличие в анамнезе заворота сигмовидной кишки (особенно его рецидива). Что же касается выбора объема хирургического вмешательства, то здесь применяются различные оперативные методы – от выведения постоянной илеостомы до колопроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара. Однако чаще выполняют операции, редуцирующие длину ободочной кишки, что облегчает транзит по ней кашицеобразного кишечного содержимого. Необходимо отметить, что в настоящее время при хирургическом лечении больных с тяжелым колостазом предпочтительным является использование лапароскопического доступа.

Он позволяет значительно снизить уровень интра операционной травматизации, улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, но при этом является технически более сложным. — Выполняются ли подобные операции в Казани? — В нашей клинике накоплен более чем пятнадцатилетний опыт хирургического лечения больных с хроническим запором. При этом разработан диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с данной патологией. Нами проводился анализ результатов лечения 540 больных с хроническим запором неопухолевого генеза. Предложенный алгоритм диагностики с использованием широкого спектра современных, в том числе и оригинальных диагностических, методик позволил установить имеющиеся аномалии строения и положения ободочной кишки, оценить ее функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику с болезнью Хиршспрунга, выбрать рациональное лечение. Эффект от консервативной терапии, согласно нашим данным, имел место у четырехсот пятидесяти восьми (84,8%) больных, при этом отмечено, что хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки имеет весьма доброкачественное течение. Оперированы восемьдесят два (15,2%) пациента с хроническим запором на фоне различных аномалий строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Выбор вмешательства зависел от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. Большинство операций выполнялось с использованием лапароскопических технологий. Анализ отдаленных результатов на сроках от девяти месяцев до пятнадцати лет показал, что хирургия колостаза при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства демонстрирует хорошую эффективность. — Можно ли сказать, что проблема хронического запора на современном этапе развития медицинской науки решена? — Конечно, нет. Сейчас совершенствуется диагностический алгоритм при этой патологии, идет поиск наиболее эффективных методов профилактики, консервативного и оперативного лечения данного заболевания. Несмотря на то, что история хирургии констипационного синдрома насчитывает более ста лет и разработаны десятки вариантов операций, проблема показаний к оперативному лечению, выбора объема вмешательства с оптимальной техникой его выполнения подлежит дальнейшему изучению и обсуждению. Так что работать над этой проблемой, на мой взгляд, придется еще многим поколениям врачей. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Особенности лечения острого и хронического отита

в ухе непроветриваемое пространство, некую затхлую камеру, ухо никогда не высыхает, и это дает совершенно обратный результат. Использование ваты целесообразно на короткий период, к примеру, для принятия ванны. Все остальное время этого нужно избегать. Мы, напротив, рекомендуем пациентам сушить ухо феном, чтобы там не создавалось этого «парника». — Какие существуют способы лечения хронического отита?

Нугуманов Айрат Азатович Оториноларинголог-сурдолог, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Отит – одно из самых распространенных заболеваний. По оценке специалистов, этот недуг в детском или взрослом возрасте переносит каждый человек, что делает поиск эффективного пути его лечения особенно актуальным. К сожалению, рекомендации по лечению данного заболевания часто направлены лишь на снятие симптомов или облегчение очередного обострения. О том, как справиться с хроническим отитом и почему при возникновении болей в ухе стоит обследовать нос, мы поговорили с врачом высшей квалификационной категории, оториноларингологом-сурдологом кандидатом медицинских наук Нугумановым Айратом Азатовичем. — Айрат Азатович, в силу каких причин у человека формируется хронический средний отит? — Как правило, этому способствует наличие заболеваний дыхательных путей или неправильное лечение острого отита. Если у человека хронический отит, значит, в любом случае есть какой-либо дефект в верхних дыхательных путях – искривление носовой перегородки, аденоиды и тому подобное. В этом случае слуховая труба перестает правильно работать, и формируется отит. Избыточное давление провоцирует перфорацию барабанной перепонки и выход гноя наружу – появление главного видимого симптома. Если убрать первопричину, то есть заболевание дыхательных путей, отверстие в перепонке зарастает. Если же нет, то перфорация становится хронической, и отит превращается в постоянную проблему, а это как минимум два-три обострения в год. Этот факт обязательно нужно учитывать при диагностике и лечении данного заболевания. Иногда ликвидация проблемы в носу приводит к улучшению ситуации в ухе. Кстати, если говорить о профилактике обострений, то «беречься», прикрывая уши ватой, не только неэффективно, но и вредно. Вата образует

№6 (6) 2015

— Единственный способ – это операция. Любые попытки лечения данной патологии «каплями и таблетками» есть только способ снять очередное обострение, и это должно применяться только как подготовка к операции. Существуют два типа течения хронического среднего отита. Это мезотимпанит, когда отсутствует выраженное воспаление, перфорационное отверстие расположено в центре перепонки и сопутствующие разрушения в среднем ухе минимальны. И, возможно, единственными признаками для больного являются периодические гнойные выделения и снижение слуха. При этом варианте отита выполняется тимпанопластика. Проще говоря, берется кусочек ткани пациента, и им «заклеивается» перфорационное отверстие в барабанной перепонке. Это очень простая операция, она проводится под местной анестезией и требует госпитализации всего на одни сутки. Полная реабилитация, под которой подразумеваются домашний режим и регулярные перевязки, занимает две недели, после чего снимается повязка, и человек может вести привычный образ жизни. К слову, даже при относительной безопасности данного типа хронического отита при длительном течении это все равно может привести к печальным последствиям. Такие случаи нередки, особенно если пациент склонен не обращать внимания на имеющиеся проблемы со здоровьем либо занимается самолечением, например, по совету знакомых. При эпитимпаните, «злокачественном» (или неблагоприятном) течении отита, агрессивном и разрушающем, перфорационное отверстие расположено с края барабанной перепонки, чем провоцируется образование холестеатомы – опухолевидного образования, неуклонно увеличивающегося в размерах вплоть до врастания в череп. Это заболевание нуждается в оперативном лечении в ближайшее время, так как может в любой момент привести к осложнениям, угрожающим самой жизни больного. Оперативное лечение этого вида отита подразумевает, к сожалению, разрушение кости, причем достаточно массивное. Производится так называемая радикальная операция – та самая «долбежка», которой в прошлом бабушки пугали внуков: хирург делает большой разрез и буквально выдалбливает значительный кусок пораженной кости. Правда, сейчас эта манипуляция выполняется не при помощи «молотка и стамески», как это было раньше, а специальной бормашинкой, и проводится под общей анестезией, но сути операции это не изменило. Однако госпитализация в стационар, как и в предыдущем случае, требуется также в течение суток, а срок реабилитации составляет две недели. При этом, как правило, не требуется послеоперационной антибиотикотера-

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

пии, и пациенту нужно приезжать в клинику только на перевязки. — Если хронический отит требует оперативного вмешательства, как тогда лечится отит острый? И каков механизм его возникновения? — Острый средний отит – это почти всегда сначала ОРВИ, сопровождающаяся острым насморком, а потом уже острый отит. Редко острый отит возникает на фоне полного спокойствия в области носоглотки, чаще всего это специфические формы отита, например, на фоне травмы или переохлаждения. К слову, чтобы «простудить» ухо, нужно сильно постараться, поскольку обычного сквозняка для этого недостаточно, наш слуховой аппарат очень хорошо защищен. Поэтому пресловутая вата в ухе, повторю, совершенно бесполезна. Причинно-следственная цепочка, как правило, такова: переохлаждение либо вирусная инфекция, затем острый насморк, затем, через 2-4 дня, симптом острого отита – боль в ухе. Лечение в таком случае следует начинать с ликвидации острого насморка. Мы рекомендуем простейшие сосудосуживающие капли в нос, чтобы облегчить процесс дыхания. Хочу отметить, что эти препараты безвредны, если соблюдать инструкцию по их применению и не превышать рекомендованные сроки лечения. Прописанных в инструкции 5-7 дней вполне достаточно, чтобы пережить острый период. Кроме этого, пациенту назначается так называемое самопродувание слуховых труб, чтобы механически прочистить евстахиевы трубы от гнойных масс. Рекомендуется также повышенная жевательная нагрузка – пациенту предлагается жевать резинку в течение нескольких часов в день (разумеется, за исключением

тех, кому это противопоказано, к примеру, в силу болезней желудочно-кишечного тракта или зубов). Применение ушных капель целесообразно только после образования перфорации. До этого момента данная манипуляция имеет, скорее, ритуальное значение и психологически успокаивающий для больного эффект. Рекомендуются любые антибиотикосодержащие капли на воде, без содержания этилового спирта: «Отофа», «Диоксидин» и др. (спиртовые капли при перфорации дают сильный болевой эффект и повышают количество гнойной массы). Хороший лечебный эффект имеет процедура высушивания уха феном. Такой подход приводит к избавлению от симптомов отита в течение 5-7 дней. Если же симптомы продолжают нарастать, это означает, что перфорация не образовалась естественным путем, и тогда доктор вынужден создать ее хирургически – попросту проколоть ухо и освободить путь для выхода гноя. После этого пациент практически сразу чувствует облегчение. В большинстве случаев неосложненного отита приема антибиотиков удается избежать. — А часты ли случаи осложнений при отите? И почему они возникают? — Осложнения возникают при наличии хронических проблем в области носоглотки. Поэтому, возвращаясь к началу разговора, повторюсь: чтобы избавиться от проблем в ухе, нужно ликвидировать заболевания носа. Вылечить хронический отит, даже оперативно, не всегда возможно. Поэтому нередко, прежде чем выполнять операцию на ухе, мы рекомендуем, например, устранить дефект носовой перегородки или удалить аденоиды. Елена Рычкова

Интересно Чиновники поставили временной лимит на посещение врачей Минздрав принял типовые отраслевые нормы времени, отведенного на прием одного пациента врачомпедиатром, терапевтом, семейным врачом, неврологом, ЛОРом, офтальмологом и акушером-гинекологом, сообщает «Ремедиум». Согласно новым правилам, участковому педиатру и участковому терапевту на прием одного пациента отводится по 15 минут, врачу общей практики – 18 минут, ЛОРу – 16, неврологу – 22, офтальмологу – 14, акушеру-гинекологу – 22 минуты. При этом на оформление медицинской документации не должно тратиться более 35% от указанных норм. А на повторное посещение врача – не более 70-80% от времени первичного приема, на профилактический осмотр – не более 60-70%. Правда, есть оговорки: в медицинских организациях, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, нормы устанавливаются с учетом плотности проживания и половозрастного состава населения. В расчет берутся также уровень и структура заболеваемости. Для каждого показателя прописаны свои корректирующие коэффициенты. По материалам meddaily.ru

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Руководителям высших медицинских учебных заведений, специалистам научно-исследовательских институтов, преподавателям и аспирантам вузов, практическим врачам, директорам и главам представительств фирм, всем заинтересованным лицам.

Информационное письмо УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Доводим до вашего сведения, что 24-25 ноября 2015 года в г. Казани состоится XII Российская конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», VI Конференция педиатров-нефрологов ПФО, IV Конференция детских гастроэнтерологов Приволжского федерального округа, III Конференция неонатологов ПФО Место проведения: г. Казань, гостинично-развлекательный комплекс «Корстон-Казань», ул. Н. Ершова, 1а Организаторы конференции: Министерство здравоохранения РТ, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ МЗ РФ, Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия, Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ. Основные темы, предлагаемые к обсуждению: 1. Организация помощи детям в современных условиях. Основополагающие принципы социальной педиатрии в развитии детского здравоохранения. 2. Современные проблемы детской диетологии и нутрициологии. Диагностика и коррекция нутритивных нарушений. Питание больного ребенка. 3. Проблемы реанимации, интенсивной терапии, выхаживания и комплексной реабилитации и последующего наблюдения детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела. 4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезней новорожденных. 5. Интенсивная терапия и реанимация в педиатрии. Неотложная помощь в практике детского врача. 6. Редкие заболевания у детей. Диагностика и терапевтические возможности. 7. Генодиагностика в педиатрии. 8. Гломерулярные и тубулоинтерстициальные поражения почек у детей. Наследственные и врожденные нефропатии. 9. Кардиология детского возраста. Аритмология. Тактика ведения больных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Артериальная гипертензия у подростков. 10. Диффузные болезни соединительной ткани у детей. 11. Аутовоспалительные заболевания и синдромы в детской патологии. 12. Детская хирургия. Хирургия новорожденных. 13. Заболевания органов дыхания. Современные стандарты лечения респираторной патологии ребенка. 14. Инфекционная патология в современных условиях. Классические и «новые» инфекции. Вакцинопрофилактика. 15. Детская урология и андрология в педиатрической и хирургической практике. 16. Клинические рекомендации и протоколы лечения в педиатрической практике. 17. Заболевания органов дыхания у детей. Фармакотерапия в детской пульмонологии. 18. Неинвазивные методы диагностики в педиатрии. 19. Иммунодиагностика и иммунотерапия в педиатричес кой практике.

20. Неотложная аллергология. 21. Инфекции и соматическая патология ребенка. Антимикробная терапия в педиатрической практике. 22. Хронические заболевания печени у детей. 23. Детская гастроэнтерология. Функциональные расстройства и органические заболевания пищеварительной системы у детей. 24. Узловая патология щитовидной железы – диагностический алгоритм и выбор метода лечения. 25. Патология надпочечников: точка взаимодействия хирурга и эндокринолога. 26. Патология гонад у мальчиков. 27. Высокотехнологичная помощь детям и подросткам с сахарным диабетом 1-го типа. 28. Перинатальная патология центральной нервной системы у детей. Вопросы диагностики и современной терапии. 29. Современные проблемы школьной медицины. 30. Организация медико-социальной помощи детям и подросткам. 31. Специализированная помощь детям в современных условиях. 32. Принципы доказательной медицины в диагностике и лечении заболеваний ребенка. 33. Спортивная медицина и дети. 34. Мультидисциплинарный подход к оценке состояния зубочелюстной системы ребенка. Патология челюстно-лицевой области и соматическое здоровье. В рамках конференции планируется проведение образовательных школ и семинаров для врачей, клинических разборов. Участники конгресса: • руководители служб охраны материнства и детства территорий России; • главные специалисты органов управления здравоохранения и регионов России; • главные врачи детских больниц, поликлиник, детских диагностических центров; • ведущие ученые в области педиатрии и детской хирургии; • практические врачи-педиатры и детские хирурги, детс кие инфекционисты, детские неврологи, неонатологи, детс кие стоматологи. Всю интересующую вас информацию вы можете получить по контактным телефонам оргкомитета и на сайте конференции.

АДРЕС ОРГКОМИТЕТА КОНФЕРЕНЦИИ: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, КГМУ Минздрава РФ, оргкомитет Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Контактные телефоны: тел.-факс (843) 267-81-00 (профессор Владимир Алексеевич Анохин), +7(917)2696471 (Светлана Николаевна Власова) e-mail: Светлана Власова tatexpo@mi.ru, +7(917)2548383 (Тамара Самуиловна Хасбиулина) tamara-tatexpo@yandex.ru

№6 (6) 2015

ревматология

Трудности диагностики и лечения подагры

Якупова Светлана Петровна Главный внештатный ревматолог МЗ РТ, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, кандидат медицинских наук

На протяжении двух с половиной тысячелетий – со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой (дословно с латыни «капкан на стопе»), интерес медиков к этой болезни никогда не утихал. Двадцать первый век с бурным развитием медицины не исключение. Стоит отметить, несмотря на то, что патогенез болезни и клиника этого заболевания известны давно, до сих пор подагра часто не диагностируется или диагностируется поздно. По данным одного из российских исследований, диагноз подагры ставится в среднем лишь на восьмой год болезни. И это не является проблемой только российских врачей и пациентов. Аналогичная тенденция отмечается и в благополучных европейских странах. О сложности диагностики данного заболевания мы поговорили с главным внештатным ревматологом МЗ РТ, доцентом кафедры госпитальной терапии КГМУ кандидатом медицинских наук Якуповой Светланой Петровной. — Светлана Петровна, расскажите о клинических проявлениях этого заболевания. Почему врачам трудно его диагностировать? — Согласно современным представлениям подагра рассматривается как системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

Чаще это заболевание встречается у мужчин (7:1) в возрасте старше 40 лет. У женщин, по-видимому, вследствие снижения уровня эстрогенов частота подагры возрастает в менопаузе. Имеются факторы риска, связанные с образом жизни и ведущие к нарушению метаболизма мочевой кислоты (МК): высокая калорийность пищи в сочетании с низкой физической активностью, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, ожирение, бесконтрольный прием лекарственных средств, например, диуретиков, и другие. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости подагрой во всем мире как за счет увеличения продолжительности жизни и повышения доли белковой пищи в рационе, так и благодаря распространенности факторов риска. Сегодня «королевская болезнь» из недуга избранных трансформируется в заболевание, имеющее более широкое распространение. Патогенез болезни и его клиника известны давно, но до сих пор подагра часто не диагностируется или диагностируется поздно. Почему это происходит? Имеются врачебные заблуждения – «мифы», которые приводят к частым диагностическим ошибкам. Миф 1. Для того чтобы поставить диагноз подагры, достаточно посмотреть уровень МК в крови при остром артрите. У таких больных он всегда повышен. А если уровень МК в норме, подагру можно исключить из круга дифференциальной диагностики. Аргументы против: К сожалению, гиперурикемия является частым сопутствующим признаком других артритов, начало которых может быть похоже на начало подагры (пирофосфатная артропатия, остеоартроз, псориатический артрит). Кроме того, гиперурикемия – очень распространенный признак в популяции, ее имеют до 20% жителей развитых стран. Из них в среднем только 5% имеют подагру. И наоборот, уровень МК снижается во время атаки артрита при подагре и может быть в пределах абсолютно нормальных значений. Поэтому целесообразно трехкратное исследование урикемии в межприступный период. Миф 2. Подтвердить диагноз подагры всегда можно с помощью рентгенологического исследования суставов. Аргументы против: рентгенологическое исследование является обязательным для больных с суставным синдромом, и действительно имеются специфические признаки на рентгенограммах – это рентген-негативные тофусы, которые носят название «симптом пробойника», и другие. Но появляются они в среднем на 7–8-й год болезни. Поэтому поставить диагноз подагры на ранних стадиях только по рентгенологическим данным получается далеко не всегда. Миф 3. Если мы встречаем остро развившийся артрит, особенно сустава стопы, тогда это наиболее вероятно вызвано подагрой. Аргументы против: Имеется целый ряд заболеваний, основным клиническим проявлением которых тоже является острый монартрит: пирофосфатная артропатия, псориатический артрит, травма, гемартроз, септический артрит, остеоартроз, остеомиелит,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ревматология

асептические некрозы кости. И это требует тщательного дифференциально-диагностического поиска. — Как же правильно поставить диагноз подаг рического артрита? — Для его диагностики в 1975 году Американской ассоциацией ревматологов (ААР) были рекомендованы предварительные классификационные критерии, одобренные ВОЗ в 2002 году. Классификационные критерии острого подагрического артрита: А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости либо Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией либо В. Наличие как минимум шести признаков из 12 нижеперечисленных: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом. 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричный отек суставов. 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. Специфичность последних критериев – 64%, чувствительность – 80%. Исследование синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии у больных с подозрением на микрокристаллический артрит или с любым другим неясным артритом является обязательной диагностической процедурой. Отсутствие кристаллов моноурата натрия в исследуемом образце не исключает диагноз подагры, а вот наличие кристаллов делает диагноз достоверным. Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межприступный период. Синовиальную жидкость на исследование можно получать из сустава, даже если он никогда не воспалялся. Проще всего ее получить из крупного сустава, который легко пунктировать, например, коленный. Для исследования достаточно поместить одну каплю синовиальной жидкости на предметное стекло. Согласно лабораторным данным, повышенным считается уровень мочевой кислоты >420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы мочевой кислоты. Сегодня согласно рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры, предлагается считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл). По некоторым данным, уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л 4-кратно увеличивает риск развития подагры у мужчин и 17-кратно у женщин. — Расскажите, пожалуйста, о методах лечения подагры.

№6 (6) 2015

— Лечение проводится в нескольких направлениях – купирование острого артрита и профилактика его рецидивов; предупреждение прогрессирования осложнений подагры (почечных и других). Важными и во многом определяющими успех являются выявление и лечение часто сопутствующих подагре ожирения, дислипидемии, артериальной гипертонии, сахарного диабета. У пациентов с подагрой и/или гиперурикемией обязательно должна быть измерена почечная функция (СКФ) и оценены факторы сердечно-сосудистого риска. Согласно Европейским рекомендациям по лечению подагры, оптимальное исцеление требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов. Больным рекомендуется соблюдение дие ты с ограничением в пищевом рационе продуктов, богатых пуринами, алкоголя, а также снижение массы тела. Диета. Больным с подагрой не рекомендуются: море- и субпродукты (потроха), наваристые супы, студень, холодец, колбасные изделия. В мясе относительно высокое содержание пуринов, но это зависит от способа его приготовления. Так, больным подагрой можно есть мясо, вываренное в нескольких водах. Грибы и продукты растительного происхождения, такие как спаржа, цветная капуста, шпинат, чечевица и соя, также богаты пуринами, но, как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня МК в крови и не приводит к развитию подагры. Белки животного происхождения необходимо ограничить. Но употребление молочных продуктов с низкой жирностью приводит к снижению уровня МК и уменьшению заболеваемости подагрой. Это связано с тем, что содержащиеся в молочных продуктах белки – казеин и лактальбумин – повышают экскрецию МК с мочой. Алкоголь. Одним из основных факторов риска развития подагры является алкоголь (он повышает уровень МК и уменьшает ее выведение; снижает эффект аллопуринола). Необходимо исключить употребление пива (вызывает гиперпродукцию уратов); портвейна, крепких спиртных напитков (виски, водка, коньяк и др.) – в них входит свинец, снижающий экскрецию МК. Прием бокала (250 мл) вина в сутки не приводил к повышению уровня МК в крови. Однако в винограде, из которого производят сухое вино, много фруктозы, способствующей гиперурикемии, поэтому употребление большего количества вина в сутки чревато подъемом уровня МК и обострением заболевания. Не менее трех дней в неделю должны быть безалкогольными. Жидкость. Необходимо употреблять ее в достаточном количестве, чтобы выделялось не менее двух литров мочи в сутки (для профилактики камнеобразования). Разрешаются: вода, в том числе минеральная, снятое молоко, цитрусовые соки и ягодные морсы, чай и кофе. Зеленый чай обладает мощным урикозурическим действием. Также показано, что прием пяти и более чашек кофе в сутки оказывает умеренный, но значимый урикозурический эффект. Длительное употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития подагры. Углеводы. Фруктоза, содержащаяся в напитках и пищевых продуктах, в отличие от других сахаров, повышает уровень МК. Было показано, что у людей, съедавших сразу пять яблок, уровень МК повышался на 35% (именно за счет фруктозы).

ревматология

— В чем заключается сложность лечения острого приступа подагрического артрита? — Пораженный сустав должен находиться в покое. Предполагается использование НПВП и колхицина в качестве первой линии терапии. НПВП назначаются немедленно на 1-2 недели. Быстродействующие НПВП в максимальных дозах – препараты выбора, если нет противопоказаний. Миф 4. Инъекционные формы НПВП – самый быстрый способ подействовать на артрит, да и они меньше повреждают ЖКТ. Аргументы против: способ введения НПВП (внутримышечный, внутривенный, ректальный или пероральный) не влияет на быстроту и выраженность действия, так же как и на частоту побочных эффектов, зарегистрированных для каждого класса препаратов. Таким образом, свойства собственно молекулы имеют большее значение, чем форма введения. Также не влияет путь введения НПВП на частоту ЖКТ-осложнений. При поражении одного или двух суставов (при исключении септического артрита) используют внутрисуставное введение ГКС. При полиартикулярном поражении и хроническом артрите – системное назначение ГКС (преднизолон 40-60 мг внутрь в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг каждый день; метилпреднизолон 50-500 мг внутривенно). Фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии для профилактики подагры, заболеваний почек или кардиоваскулярных событий не рекомендуется. Антигиперурикемическая терапия показана: • при наличии тофусов (подкожных, внутрипочечных, внутрикостных); • при частоте артрита более четырех раз в год; • при стойкой высокой гиперурикемии (риск почечных осложнений) – выше 600-800 мкмоль/л; • при большом количестве метаболических нарушений (АГ высокого риска, СД 2-го типа); • при наличии пожилого возраста и женского пола (уже после впервые возникшего артрита); • при приеме диуретиков; • при хроническом артрите. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имею-

щихся кристаллов моноурата натрия, что достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л). Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения больных с хронической подагрой. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 50-100 мг каждые 2-4 недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью. Дозу аллопуринола необходимо титровать до достижения целевого уровня МК в крови (<360 мкмоль/л). Аллопуринол не назначается во время острой атаки, но не прерывается, если уже принимается больным (дозу препарата уменьшают вдвое). Терапия пожизненная. Возможен вариант: сделать перерыв в лечении. Но! При лечении не менее года (при тофусах – еще дольше), при длительном сохранении нормурикемии, до первого артрита. — Что не нужно назначать при остром подаг рическом артрите? • Мази НПВП и анальгетики – неэффективны. • Физиотерапия (кроме криотерапии) – неэффективна. • Начало терапии аллопуринолом – может вызвать обострение артрита. • Длительное лечение неэффективным НПВП – необходим подбор препарата. Фебуксостат. Новый препарат, зарегистрированный в некоторых европейских странах. Рассматривается как альтернатива аллопуринолу у пациентов с приступом подагры и профилактике повторных приступов подагры. Сопоставим с аллопуринолом по эффекту, превосходит по безопасности, не требует коррекции дозирования у пациентов пожилого возраста; не противопоказан при ХБП. Таким образом, ведение больных с подагрой имеет ряд трудностей: вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, купирование острого артрита и подбор препарата для антиурикозурической терапии. Потенциальная токсичность медикаментозной терапии и частые сопутствующие заболевания предполагают постоянный мониторинг состояния больного. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ревматология

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕХАНИЗМЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ МАЗЕВОЙ ФОРМЫ «ЦИТРАЛГИН» ПРИ СТОЙКОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Панченко А.В., к.м.н. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра пропедевтики внутренних болезней л.ф., г. Москва

Боли в суставах, мышцах, спине, затруднение и ограничение движения ухудшают качество жизни большинства взрослого населения планеты (до 70%). Ограничение движений у лиц старшего возраста, вызванное поражениями опорно-двигательного аппарата, ухудшает течение заболеваний сердечно-сосудистой системы и уменьшает продолжительность жизни на 10-15 лет. Болезни позвоночника (остеохондроз), в зависимости от локализации поражения, могут вызывать ухудшение мозгового кровообращения, нарушать работу сердца и легких. Лечение практически всех больных, страдающих воспалительными, аутоиммунными и обменно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проводится на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляют основную долю средств, направленных на терапию боли (около 5% от всех назначений). Механизм их действия основан на способности снижать синтез простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот путем ингибирования циклооксигеназ и торможения синтеза АТФ в тканях. Таким образом, происходит уменьшение энергетического обеспечения воспалительного процесса. Действие нестероидных противовоспалительных препаратов снижает активность протеолитических ферментов, уменьшает воспалительную пролиферацию, снижает активность тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Однако далеко не у всех больных комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, включающее нестероидные противовоспалительные средства, имеет положительный эффект. По имеющимся наблюдениям, «при применении любого НПВП уменьшение признаков боли и воспаления отмечается примерно у 70% больных». «70% пациентов, получавших кетопрофен 200 мг/сут., оценили эффект лечения как хороший или превосходный» (Le Loet X. Safety of ketoprofen in the elderly: a prospective study on 20,000 patients. Scand J Rheumatol Suppl 1989;83:217). «Распространенность хронической боли в спине среди взрослой популяции значительно варьирует − от 2 до 40%, в среднем составляя около 15%» (Verhaak P.F., Kerssens J., Dekker J. et al. // Pain 1998 V.77. P. 231-239. Gureje O., Von Korff M., Simon G.E., Gater R. // JAMA. 1998 Jul 8;280(2):147-51. Breivic H., Collett B., Ventafridda V. et al. // Eur J Pain 2006 V.10. P. 287-333). Таким образом, эффективное обезболивание получают не более 70% пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Что делать 30% больных, у которых обезболивающий эффект от приема НПВП неудовлетворительный? Особенно часто отсутствие удовлетворительного эффекта отмечено при хронических, длительно протекающих заболеваниях у пожилых больных, страдающих сопутствующими болезнями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного

№6 (6) 2015

тракта. Это в свою очередь увеличивает риск осложнений приема НПВП. Насколько безопасен длительный прием НПВП? В работе Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. «Cardiovascular safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs: network metaanalysis» (British Medical Journal 2011;342: с7086) из Института социальной и профилактической медицины (Университет Берна, Швейцария) показано повышение риска развития инфаркта миокарда при длительном применении некоторых НПВП (табл. 1). Таблица 1. Кардиоваскулярная безопасность НПВП. ОИМ

Также отмечен повышенный риск развития инсульта (табл. 2), кардиоваскулярной (табл. 3) и общей смертности (табл. 4). По данным Fries J., Kristen N., Bennet M., Сороцкой В.Н., Каратеева А.Е. (The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2004;50:24332440. Singh G. Recent consideration in nonsteroidal antiinflammatory drug gastropathy. Am J Med, 1998;105:3138. Желудочно-кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями. Научно-практическая ревматология, 2005;4:34-38) больные, регулярно принимающие НПВП, погибают от

ревматология

Таблица 2. Кардиоваскулярная Инсульт

безопасность

НПВП.

Таблица 3. Кардиоваскулярная смертность при приеме НПВП

Таблица 5. Медиатор Брадикинин

Повышает концентрацию Н ионов, усиливает активность гистамина, серотонина, простагландинов

Гистамин

Сенсибилизирует ноцирецепторы

Серотонин

Сенсибилизирует ноцирецепторы

Простагландины

Лейкотриены (возможно опосредованное воздействие). SRS-А (медленно реагирующая субстанция анафилаксии) вещество А К, ионы Н Вещество Р (нейропептид из 11 аминокислот) Молочная кислота, свободные жирные кислоты, кетоновые тела Химаза, триптаза Комплемент 3а и 3б. Кислородные радикалы

Дополнительное влияние

Простагландин Д увеличивает ц АМФ, тормозит выброс медиаторов, ослабляет интенсивность воспаления. Простагландин F повышает ц ГМФ, усиливает выброс медиаторов, интенсифицируя воспалительный процесс. Способствуют фагоцитозу. Усиливают влияние брадикинина. Сенсибилизируют ноцирецепторы

Вместе с простагландинами сенсибилизируют ноцирецепторы к кининам Облегчают деполяризацию и возникновение афферентного болевого сигнала Выделяется в том числе при антиномном (в соседние ветви) распространении возбуждения. Вызывает дегрануляцию тучных клеток и тромбоцитов (выделение гистамина, серотонина, простагландинов) Развитие ацидоза, накопление ионов Н в очаге воспаления Опосредованное действие – усиливает продукцию брадикинина. Опосредованное действие

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ревматология

Таблица 4. Общая смертность при приеме НПВП

ЖКТ кровотечений и перфораций подобных осложнений в 2-3 раза чаще, чем лица, не получавшие НПВП и/или низких доз ацетилсалициловой кислоты. Эти результаты очень серьезны и крайне тревожны. Исходя из вышеизложенного, перед врачом встают две важнейшие задачи: уменьшить боль в суставах у 30% пациентов, которым прием НПВП не приносит облегчения, и уменьшить дозировку применяемых НПВП для уменьшения риска смерти, связанного с их применением. В чем же причина недостаточной эффективности НПВП у некоторых больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата?

С одной стороны, такое падение эффективности лечения может быть связано с уменьшением активности циклооксигеназ (под действием нестероидных противовоспалительных средств), обеспечивающих нормальный уровень АТФ в тканях, который требуется: для стабилизации лизосомальных мембран хондроцитов (выделение ферментов разрушает хрящевую ткань), завершения фагоцитоза иммунных комплексов (синовиальные клетки типа А), выработки гиалуроновой кислоты (синовиальные клетки типа В и С), обеспечивающей стабильность межклеточных связей, нормальной проницаемости капилляров, препятствия выхода медиаторов воспаления из тучных клеток (гистамин, брадикинин, факторы хемотаксиса, МРСА), нормальной функции тромбоцитов. Для выявления причин недостаточного анальгезирующего действия лекарственных препаратов у некоторых больных необходимо оценить патогенез болевого синдрома при болезнях опорно-двигательного аппарата и пути воздействия на него. Болевая чувствительность определяется воздействием на полимодальные (неспецифические) болевые рецепторы (толстые миелинизированные А b волокна), которые дают болевые ощущения в патологических условиях, при чрезмерном раздражении (в норме вызывают ощущение зуда). И специфическими первичными болевыми рецепторами (ноцирецепторами). Это тонкие миелинизированные А гамма терминали и тонкие немиелинизированные С волокна. К факторам, воздействующим на болевые рецепторы, относят механическое, термическое, химическое воздействие (кислоты), ишемию (за счет провоцирования ацидоза), мышечный спазм (за счет относительной гипоксии и ишемии), механическое смещение ноцирецепторов, отек или дегидратацию тканей и рецепторов. В представленной ниже табл. 5 приведены данные о медиаторах болевых рецепторов. При этом различными авторами придается разное значение этих медиаторов в формировании боли. Однако большинство исследователей указывают на ведущую роль брадикинина. Основная часть противовоспалительных и обезболивающих препаратов, назначаемая пациенту (НПВС), направлена на подавление синтеза простагландинов. Выделение других медиаторов болевых рецепторов

Таблица 6. Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных ревматоидным артритом (РА) и деформирующим остеоартрозом (ДОА) до и через 2 недели после начала применения крема «Цитралгин» Гидроперекиси липидов (отн. ед./мл. эр.)

Малоновый диальдегид 104 эр.

Супероксиддисмутаза Ед./г. Hb

Каталаза, %

0,543±0,003 отн. ед. / мл. эр.

1.138±0,009 х 104 эр.

1600±104 ед./г. Hb

97,9±5,6%

0,6±0,04

1,231±0,10

1360±82

98,3±5,8

Ревматоидный артрит (n=25), исход

1,3±0,021

1,50±0,21

1007±40,9

90±3,0

2 недели лечения.

0,73±0,07

1,36±0,12

1300±81

93±3,2

Деформирующий остеоартроз (n=30), исход

1,19±0,22

1,20±0,13

1399±99

92,1±2,1

2 недели лечения

1,09±0,17

1,13±0,12

1508±101

94,3±9,1

Группа Контрольная группа (n=20), исход 2 недели лечения

№6 (6) 2015

ревматология

в процессе лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата практически не контролируется. Совершенно очевидно, что при хронических воспалительных и обменно-дистрофических заболеваниях суставов боли могут быть вызваны другими медиаторами болевых рецепторов. В связи с этим является актуальным поиск и применение препаратов, обладающих иными механизмами обезболивающего и противовоспалительного действия, воздействующих на другие звенья патогенеза болевого синдрома и не приводящих к осложнениям. Изучение действия крема «Цитралгин» (производство «ИНФАРМА») начато в 1985 году на базе Российского государственного медицинского университета совместно с НИИ фармации МЗ РФ. На рис. 1 показаны основные механизмы действия Цитралгина. Рисунок 1. Основные механизмы действия Цитралгина

При наружном применении Цитралгин обладает выраженной противовоспалительной и обезболивающей активностью, уменьшает отек сустава, утреннюю скованность, увеличивает объем активных и пассивных движений в пораженных суставах. В своем составе Цитралгин содержит до 10% комплекса метаболитов цикла Кребса. В настоящее время мы приходим к выводу, что основным фактором многообразия клинических эффектов Цитралгина является его способность приводить в норму метаболические процессы в митохондриях клетках тканей и органов. Активация синтеза внутриклеточного АТФ восстанавливает деятельность ферментных систем клеток, в том числе антиоксидантных систем. Другим механизмом противовоспалительного действия крема «Цитралгин» является способность вхо-

дящего в его состав цитрат-иона связывать свободные ионы кальция, что нормализует некоторые показатели свертывания крови и микроциркуляции. Это имеет значение для восстановления кровотока в околосуставных тканях пораженного сустава. Проведенные исследования показали способность Цитралгина уменьшать перекисное окисление липидов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом. Оценка клинической эффективности крема «Цитралгин» проведена у 74 больных, в число которых вошли больные ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом, реактивным артритом. У 17 больных отмечены периартикулярные изменения (ганглиолиты, тендопатии, ревматоидные узелки). Эффект терапии оценивался по динамике клинических параметров – боль в суставах (в баллах), длительность утренней скованности (в минутах), суставной индекс, наличие или отсутствие околосуставных проявлений, некоторых лабораторных показателей – СОЭ, СРВ, ревматоидный фактор, латекс-тест. Было отмечено, что обезболивающий эффект начинает проявляться через 10-20 минут от момента нанесения мази, нарастает в течение первого часа и остается максимальным на протяжении 2-3 часов. Полный обезболивающий эффект удалось выявить только у 18% больных ревматоидным артритом, однако и в этой группе удалось добиться уменьшения болевого синдрома у 67% больных. Существенно больший обезболивающий эффект отмечен у больных деформирующим остеоартрозом и реактивным артритом. Полное восстановление функции сустава отмечено только в группе больных реактивным артритом (26%). В других группах даже при полном купировании артралгий восстановление функции не наступало в связи с необратимыми изменениями суставов. Тем не менее на фоне уменьшения болевого синдрома функциональная способность суставов улучшалась (в группе ревматоидного артрита – 32% и в группе деформирующего остеоартроза – 41%), что повышало качество жизни и способствовало социальной реабилитации больных. У больных с околосуставными изменениями зарегистрирован положительный эффект в процессе применения Цитралгина. У двух больных РА рассосались кистевидные образования на тыле кисти; у четырех больных РА значительно уменьшились в размерах ревматоидные узелки; подверглись значительной регрессии тендопатии у девяти больных реактивным артритом и у двух больных РА. Исследование показателей перекисного окисления липидов изучено у 25 больных РАРА и у 30 больных деформирующим остеоартрозом (табл. 6). Определение показателей перекисного окисления липидов проведено до начала лечения и через 2 недели от его начала. Так в группе контроля (обычная терапия без применения Цитралгина) отмечена тенденция к повышению содержания малонового диальдегида и ацилгидроперекиси при усилении блокировки активности супер оксиддисмутазы. Включение в состав комплексной терапии Цитралгина способствовало достоверному снижению концентрации малонового диальдегида, перекисеобразования, повышению активности супероксиддисмутазы и каталазы (рис. 2-5). При этом в группе больных, применявших Цитралгин, уменьшение болевого синдрома отмечено уже на 1–2-е сутки от начала лечения, уменьшение утренней скованности – на 7–10-й день. Использование крема позволило уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов более чем у половины больных, а у 20% больных РА и 23% больных деформирующим остеоартрозом позволило полностью отказаться от приема нестероид-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ревматология

Рисунок 2. Динамика изменения уровня гидроперекиси липидов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении Цитралгина (отн. ед./мл. эр.)

Рисунок 4. Динамика изменения содержания супероксиддисмутазы у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении Цитралгина (ед./г. Hb)

Рисунок 3. Динамика изменения содержания малонового диальдегида при применении Цитралгина у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом (104 эр.)

Рисунок 5. Динамика изменения содержания каталазы у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении Цит ралгина (%)

ных противовоспалительных препаратов. Исследование изменений микроциркуляции под влиянием лечения кремом «Цитралгин» проводилось в сосудах конъюнктивальной оболочки (конъюнктивальная биомикроскопия) и оценивалось по 12-балльной шкале. При этом в группе больных, применявших крем «Цитралгин», нормализация показателей микроциркуляции отмечена на 3–5-й день лечения, тогда как в контрольной группе – на 5–7-й день лечения. Из исследованных нами показателей свертываемости крови достоверные изменения под влиянием препарата «Цитралгин» выявлены со стороны фибриногена А, В, толерантности плазмы к гепарину. Существенных изменений при применении Цитралгина в уровне агрегации тромбоцитов, тромбиновом времени, протромбиновом индексе не обнаружено.

ностью отменить НПВП, что особенно важно у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, риском желудочно-кишечного кровотечения, а также страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы. Таким образом, можно говорить о Цитралгине как вспомогательном средстве, наиболее выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект которого отмечен при хронических, трудно поддающихся обменно-дистрофических заболеваниях суставов, позвоночника, когда прием нестероидных противовоспалительных средств перестает приносить облегчение.

Выводы Уменьшение обезболивающего действия НПВП у некоторых больных с хроническими заболеваниями опорнодвигательного аппарата может быть связано с уменьшением содержания антиоксидантных ферментов и нарастанием уровня гидроперекисей липидов в крови одного из медиаторов болевых рецепторов. Дополнительное применение Цитралгина способно увеличить уровень антиоксидантных ферментов и снизить содержание гидроперекисей липидов у таких больных, что позволяет снизить дозировку или пол-

№6 (6) 2015

Консультации: (495) 729-49-55 www.Inpharma2000.ru

неврология

Марат Сайхунов: «Больных с головокружением необходимо курировать неврологам и ЛОР-врачам»

Сайхунов Марат Валиуллович Заведующий неврологическим отделением МКДЦ, врач-невролог высшей категории, кандидат медицинских наук Головокружение (вертиго) и расстройство равновесия являются актуальной проблемой современной медицины. Это вторая после головной боли причина обращения к врачу. На амбулаторном приеме у невролога до 10% пациентов с данной проблемой. По данным популяционных исследований, распространенность головокружения увеличивается с возрастом от 4-7% у молодых до 30-40% у лиц старше семидесяти пяти лет. Подробнее об этой проблеме и тактике ведения больных с вертиго рассказал заведующий неврологическим отделением МКДЦ, врач-невролог высшей категории кандидат медицинских наук Сайхунов Марат Валиуллович. — Марат Валиуллович, что такое головокружение, какие его виды различают и в чем причины его появления? — Нередко под головокружением больные понимают нарушение равновесия – неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Эти расстройства возникают, как правило, при органических поражениях нервной системы (паркинсонизм, мозжечковые нарушения, полиневропатии, миелопатии и другие) и, конечно, не являются истинным головокружением. Другой вариант жалоб, расцениваемых пациентами иногда как головокружение: ощущение тяжести в голове, «внутреннего головокружения», состояния, подобного опьянению, дурноты – наиболее характерен для психогенного головокружения, наблюдающегося при неврозах, депрессиях. Истинное системное головокружение характеризуется ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела. Нередко оно сопровождается вегетатив-

ными симптомами: тошнотой, рвотой, гипергидрозом. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы, ее периферического или центрального отдела. В зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора выделяют две основные группы расстройств: периферические и центральные. Периферическое пароксизмальное головокружение обусловлено поражением периферических отделов вестибулярного анализатора (полукружных каналов, вестибулярного нерва). Это может быть функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение), вестибулярный нейронит, лабиринтит, доброкачественное позиционное головокружение, синдром Меньера, посттравматическое головокружение, перилимфатическая фистула. Центральное пароксизмальное головокружение возникает при поражении структур центральной нервной системы (например, коры головного мозга, вестибулярных ядер ствола мозга, мозжечка). Примерами центрального нарушения являются преходящая ишемия ствола мозга, рассеянный склероз, базилярная мигрень, опухоли задней черепной ямки. Также выделяют системное и несистемное (физиологическое) головокружение: системное головокружение (25-30% всех случаев) возникает в том случае, если дала сбой одна из систем, которые отвечают за ориентацию в пространстве: зрительная, вестибулярная или мышечная. Этот вид требует тщательной диагностики и комплексного лечения; несистемное (физиологическое) может быть вызвано нейрогенными причинами – стрессом, переутомлением, нехваткой глюкозы – низкоуглеводными диетами, голоданием. Иногда причина лежит на поверхности: ребенок долго катался на карусели или человек испытывает качку во время морского путешествия. В этом случае причиной является несоответствие зрительных образов и физических ощущений. Системное головокружение составляет 25-30% всех случаев головокружения. — Расскажите поподробнее о диагностике и лечении заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением. — Начнем с поражения лабиринта. Головокружение, вызванное поражением лабиринта, наблюдается при различных заболеваниях, среди которых наиболее часто встречаются следующие: Болезнь Меньера. Это сильное головокружение с тошнотой, рвотой, шумом в ушах, ощущением давления, распирания в ухе и нередко со снижением слуха. Приступ длится несколько часов. У всех больных выявляется горизонтальный или ротаторный нистагм (непроизвольное ритмическое движение глазного яблока). На ранних стадиях заболевания слуховые расстройства проходят полностью, в последующем становятся необратимыми. Аудиометрия выявляет характерное снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

Причины периферического головокружения Заболевание Доброкачественное позиционное головокружение Болезнь Меньера Вестибулярный нейронит Острый лабиринтит Инфаркт лабиринта Сотрясение лабиринта Перилимфатическая фистула Аутоимунные заболевания внутреннего уха

Комментарии Приступы кратковременного головокружения при перемене положения головы Избыток эндолимфы, вызывающий растяжение перепончатого лабиринта Воспаление вестибулярного нерва, по-видимому, вирусной этиологии Вирусное или бактериальное воспаление лабиринта Нарушение кровоснабжения лабиринта Повреждение лабиринта при ЧМТ Повреждение лабиринта с истечением перилимфы в полость среднего уха Повреждение клеток внутреннего уха в результате аутоимунной реакции

Причины центрального головокружения Заболевание

Комментарии Головокружение предшествует головной боли или возникает вместо головной боли

Мигрень Инсульт Рассеянный склероз Вестибулярная эпилепсия Опухоль мостомозжечкового угла

Ишемия или кровоизлияние в стволе мозга или мозжечке Демиелинизация вестибулярных проводников внутри ЦНС Эпилептический разряд в области височной или теменной ассоциативной коры Доброкачественная опухоль в области внутреннего слухового отверстия

Дифференциальный диагноз центрального и периферического головокружения Клинические признаки Нистагм Тошнота и рвота Фиксация взора или закрывание глаз Стволовые симптомы Снижение слуха, шум в ушах

Центральное головокружение Вертикальный, ротаторный, горизонтальный. Усиливается при взгляде в сторону поражения Часто отсутствуют Не влияют на симптомы или усиливают их Выявляются часто Отсутствуют

При болезни Меньера развивается отек лабиринта вследствие расширения эндолимфатической системы. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Заживление разрыва мембраны и восстановление состава эндолимфы приводят к нормализации этих функций. Некоторые исследователи предлагают рассматривать головокружение невыясненной природы как болезнь Меньера даже при отсутствии дальнейших признаков прогрессирования расстройств слуха. Показано, что болезнь Меньера часто имеет обратимый характер в случаях ранней диагностики заболевания и адекватного его лечения. Лабиринтиты. Лабиринтиты (воспалительный процесс внутреннего уха) также вызывают типичные приступы системного головокружения и нарушения слуха, регресс которых развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабевания причины, вызвавшей их. Известны лабиринтиты бактериальные (как осложнение при не-

№6 (6) 2015

Периферическое головокружение Горизонтально-ротаторный Обычно присутствует Уменьшают нистагм и головокружение Отсутствуют Часто присутствуют

адекватной терапии среднего отита) и вирусные (при кори, краснухе, гриппе, эпидемическом паротите). Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ). Наиболее часто встречающееся головокружение. Возникает при быстром изменении положения головы и тела, когда больной находится в горизонтальном положении, или при наклоне вперед и запрокидывании головы назад. Как правило, головокружение быстро проходит самостоятельно — длительность его от нескольких секунд до одной минуты. ДППГ может продолжаться в течение нескольких месяцев. Среди пациентов старше пятидесяти лет, страдающих головокружением, удельный вес ДППГ составляет 34-41%. С возрастом его частота увеличивается. У женщин эта патология встречается в два раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз – отложение сгустка кристаллов карбоната кальция на купуле – желатинозной массе, покрывающей рецепторную зону полукружного канала лабиринта, и повышение чувствительности рецепторов полукружных канальцев.

неврология

Вестибулярный нейронит. Еще один синдром системного головокружения неясной этиологии. Это внезапно возникающее продолжительное сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные очень тяжело переносят это состояние и не поднимаются с постели в течение нескольких дней. Характерен спонтанный нистагм. Иногда возникают шум и заложенность в ухе. Слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются в норме. Другой неврологической симптоматики нет. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Доказательств инфекционной природы данного заболевания нет. Однако отмечено развитие нейронита после инфекции верхних дыхательных путей. Посттравматическое головокружение. Тонкие костные мембраны лабиринта могут повреждаться при травме. Сразу после травмы возникают вестибулярное головокружение, тошнота или рвота вследствие выключения одного из лабиринтов. Реже головокружение обусловлено поперечным или продольным переломом пирамиды височной кости, что сопровождается кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки. Характерен горизонтальный спонтанный нистагм и нарушение равновесия. Симптоматика усиливается при резких движениях головой. Баротравма. При нырянии, натуживании, кашле возможен разрыв мембраны в области овального или круглого отверстий и образование перилимфатической фистулы (подобие свища), через которую изменение давления в области среднего уха передается на внутреннее ухо. Развиваются перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Перилимфатическая фистула закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. Холестеатома. Опухоль, развивающаяся иногда при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха. Разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и, соответственно, к появлению системного головокружения и тугоухости. Поражение вестибулярного нерва. Сочетанное поражение лабиринта и вестибулокохлеарного нерва возможно при наркотических и медикаментозных (противоэпилептические, противоревматические, антибактериальные препараты, салицилаты) интоксикациях. При этом нередко наблюдается помимо вестибулярных расстройств и нарушение слуховой функции. После отмены препарата наступает улучшение вестибулярной и слуховой функций. Однако у некоторых пациентов, особенно пожилых, полного восстановления может не быть. Клиника невриномы VIII черепного нерва и других опухолей мостомозжечкового угла может начинаться с вестибулярного головокружения, но значительно чаще первым ее симптомом является снижение слуха, которое нередко не замечается больными или этому не придается должного внимания. Больной обращается к врачу, только когда появляется еще какой-либо симптом клиники синдрома мостомозжечкового угла.

Поражение ствола головного мозга и других структур задней черепной ямки. Следующий уровень поражения вестибулярного анализатора, при котором развивается системное головокружение, это ствол головного мозга. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия наблюдаются при развитии инсульта в стволе мозга, а также локализации инсульта в мозжечке. Однако обычно острое нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе помимо вестибулярных расстройств сопровождается нарушениями артикуляции, фонации (речи), глотания или диплопией (двоение в глазах). Исключение составляют ограниченные очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства, и системное головокружение с нарушениями равновесия является единственным симптомом. Поэтому впервые возникшее системное головокружение у лиц среднего и пожилого возраста при наличии факторов риска развития церебрального инсульта требует проведения МРТ-исследования. Во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение, нарушение равновесия расцениваются как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола мозга, затылочных долей больших полушарий со зрительными расстройствами, то они, как правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, а патологией вестибулярного аппарата, например, доброкачественным позиционным головокружением или развивающейся болезнью Меньера. Головокружение и преходящие нарушения равновесия и координации возможны при стенозе подключичной артерии (субклавиовертебральный синдром). Эти симптомы могут сочетаться с оптическими расстройствами, а также с парестезиями (нарушением чувствительности), бледностью и похолоданием руки. Отмечается ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления, иногда шум в подключичной области. Объемные процессы в задней черепной ямке могут сопровождаться головокружением, нередко позиционным нарушением равновесия, нистагмом. Но при этом выявляются и другие неврологические симптомы, характерные для поражения структур, расположенных в задней черепной ямке. Головокружение при пароксизмальных состояниях. Системное головокружение может быть ведущим проявлением простых и сложных эпилептических приступов, если эпилептический очаг вовлекает вестибулярные зоны коры (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Головокружение нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях. Приступы кратковременны. Часто такие приступы сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии (жеванием, гиперсаливацией (повышенным слюноотделением, неприятными ощущениями в эпигастральной области, иногда зрительными галлюцинациями). Характерно нарушение или сужение сознания. Как правило, приступы стереотипны. В диагностике помогает ЭЭГ. Головокружение может быть симптомом базилярной мигрени. Приступ включает в себя зрительные,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

чувствительные нарушения и, как правило, головную боль, нарушение сознания. Головокружение при патологии шейного отдела позвоночника. Появление головокружения возможно также после травмы шейного отдела позвоночника, при спондилезе. Причиной головокружения в этих случаях могут быть патологические импульсы от проприорецепторов шейных мышц. При этом чаще наблюдается нарушение равновесия, а также толчки в сторону и ощущение легкого головокружения, возникающего при поворотах головы. — Какой должна быть диагностика головокружения? Появилось ли на вооружении у врачей что-то кардинально новое для ее проведения? — Множественность причин, вызывающих системное головокружение и многоуровневость возможного поражения вестибулярного анализатора, приводящего к развитию головокружения, создают определенные трудности в диагностике. При этом следует помнить, что головокружение в сочетании с нарушением функции ствола мозга (двоением или нарушением чувствительности на лице или в конечностях) указывает на центральную причину, в то время как головокружение в сочетании с жалобами на слух – обычно периферического лабиринтного происхождения. Собирая анамнестические данные, необходимо уточнить, ощущает ли больной вращение окружающих предметов или собственного тела, каков характер головокружения – постоянный или приступо образный, влияет ли на возникновение головокружения изменение положения головы, нет ли шума в ушах, снижения слуха, имеют ли место тошнота или рвота, не было ли травмы головы и шеи, какова острота зрения, пользуется ли пациент очками, принимает ли лекарства и какие, а также употребляет ли спиртное, наркотики. В определении причины, вызывающей головокружение, минимально необходимые исследования: общий анализ крови (гемоглобин), уровень глюкозы, ЭКГ и общетерапевтическое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника. При отсутствии изменений со стороны сердечной деятельности (нарушения ритма, аортального стеноза) и периферической крови (анемии, гипергликемии) необходимо направить больного к специалисту, так как для уточнения уровня поражения вестибу-

№6 (6) 2015

лярного анализатора потребуется оценка неврологического статуса, отоневрологического статуса, проведение тональной аудиометрии, возможно, электрокохлеографии, МРТ головного мозга. — Какова тактика лечения больных с головокружением? — Лечение головокружения системного чаще носит симптоматический характер. Этиологическая терапия возможна лишь при ограниченном круге заболеваний (бактериальный лабиринтит, стволовый инсульт, височная эпилепсия, базилярная мигрень, холестеатома и другие опухоли, вовлекающие вестибулярный анализатор). Для купирования головокружения используются вестибулолитические средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных вестибулярных структур, в основном вестибулярных ядер ствола. Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Поэтому для лечения головокружения системного используют антигистаминные препараты (меклозин, прометазин), а также транквилизаторы (диазепам, лоразепам) для уменьшения тревожности. Тошноту и мучительную рвоту снимает метоклопрамид. При продолжительном приступе проводится дегидратация (эуфиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно, маннитол 15% 200 мл), внутривенно вводится диазепам 1,0 мл. В последние годы для купирования головокружения (лечение головокружения), а также в целях профилактики приступов успешно применяется бетагистина гидрохлорид, имеющий структурное сходство с гистамином и увеличивающий высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывая угнетающий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга и улучшая кровоснабжение внутреннего уха. Препарат рекомендуется в суточной дозе для взрослых 24-48 мг в 3 приема. Таблетка содержит 8-16-24 мг бетагистина гидрохлорида. Таким образом, гетерогенность причин, приводящих к возникновению головокружения, и многоуровневость поражения требуют исключения поражения нервной системы и вестибулярного аппарата. С учетом этого целесообразна курация данных больных как неврологами, так и ЛОР-врачами. Эмма Ситдикова

хирургия

Тромбоз глубоких вен

Чуенков Олег Вячеславович Руководитель отделения сосудистой хирургии №2 Республиканской клинической больницы, врач – сосудистый хирург высшей категории

Сосудистая система человека является одной из главных составляющих нормального функционирования организма в целом. По сосудам происходит обогащение организма всеми необходимыми живительными компонентами и влагой. К сожалению, иногда их деятельность может ухудшиться. Из-за этого возможно образование закупорки (барьера) в отдельных его частях и возникновение тромбов, которые могут стать причиной развития других заболеваний и даже летального исхода. Тромбоз глубоких вен и обусловливается нарушением оттока крови и образованием тромба. По мнению сосудистых хирургов, тромбоэмболические осложнения – тромбозы – в некоторых случаях являются одной из причин смерти пациентов после хирургических операций, что связано с различными факторами. О причинах развития, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен мы беседуем с руководителем отделения сосудистой хирургии №2 Республиканской клинической больницы, врачом – сосудистым хирургом высшей категории Чуенковым Олегом Вячеславовичем. — Олег Вячеславович, обозначьте, пожалуйста, основные факторы, которые могут вызвать тромбоз глубоких вен. — К развитию тромбоза глубоких вен может привести достаточно большое количество факторов, которые связаны, во-первых, с генетической предрасположенностью, а во-вторых, с различными жизненными ситуациями. К основным факторам, которые могут вызвать развитие тромбоза глубоких вен, относятся сильная физическая нагрузка, переохлаждение, сдавливание и многое другое. Венозные тромбы и связанные с ними эмболические осложнения, вызванные закупоркой кровеносных сосудов, могут возникнуть из-за изменения со-

става крови, повреждения стенки сосудов и нарушения скорости кровотока. Со столь грозным заболеванием сталкиваются и пациенты предоперационного и послеоперационного периода после проведенной им хирургической операции, что может быть спровоцировано длительным нахождением в неподвижном состоянии после перенесенной травмы или операции. Данный фактор является одним из основных для этой категории людей, и может вызвать у них хроническую венозную недостаточность. Также тромбоз может встречаться в качестве осложнений при различных заболеваниях и даже в большей степени при лечении данных заболеваний. Так, например, факторы риска развития тромбоза глубоких вен существенно зависят и от типа операции. В настоящее время перед операцией учитывается риск в плане развития тромбоэмболических осложнений. Отслеживаются индивидуальные особенности пациента (возраст, наличие ожирения, сопутствующие заболевания и другое), травматичность и продолжительность операции и другие факторы. Также большую роль играет генетическая предрасположенность, поскольку она расценивается как состояние, связанное с определенными аномалиями в развитии. — В чем причины развития тромбоза глубоких вен? Какая категория людей чаще всего сталкивается с данной проблемой? — Тромбы в венах могут образовываться при длительном нахождении в одном положении, куда можно отнести «стоячую» или «сидячую» работу, и с чем сталкиваются находящиеся в больнице пациенты различного профиля, а также прикованные к постели онкологические больные. Развитие тромбоза происходит из-за замедления тока крови, после чего могут возникнуть тромбы, которые при резких движениях и сильных напряжениях могут отрываться и в самом худшем случае поразить один из органов. У лиц пожилого возраста частота развития тромбоза глубоких вен в несколько раз выше, чем у людей среднего возраста. Помимо всех вышеперечисленных факторов развитие тромбоза может быть вызвано не только наследственным или возрастным фактором или полученной травмой, но и появиться вследствие применения различных медикаментозных препаратов, которые могут вызвать повышение свертываемости крови и привести к образованию тромбов в венозных сосудах. — На что следует обратить внимание при развитии данного осложнения? — Очень много ситуаций, когда тромбоз проходит без каких-либо клинических проявлений. Далее он может быть случайно выявлен в результате проведенного исследования или же при проявлении осложнений. Но, даже несмотря на это, у тромбоза глубоких вен бывают и наружные проявления, и это прежде всего отеки нижних конечностей и изменение цвета кожи в них. Сюда же следует отнести болевой синдром и чувство тяжести. Если речь идет о тромбофилии подкожных вен, то в первую очередь надо обратить внимание на гиперемию, то есть покраснение по ходу травмированных варикозно расширенных узлов. Визуальным проявлени-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

хирургия

ем тромбоза глубоких вен является поражение одной или обеих конечностей, по всей локализации он может поражать либо всю голень, либо голень и бедро, в зависимости от уровня по высоте сосудов этого тромбоза. ― Может ли венозная хроническая недостаточность быть следствием других заболеваний? — Возникновение тромбоза глубоких вен может быть следствием любого заболевания. Но не столько в результате какого-либо заболевания, а в большей мере вследствие активного лечения определенной болезни лекарственными препаратами и малоподвижного образа жизни, например, в стационаре у пациентов из-за длительного постельного режима, и так далее. Наш организм на любое заболевание отвечает усилением работы свертывающей системы, что приводит к повышению образования тромбов. Таким образом, организм защищается от дальнейшего распространения болезни. Да, венозная хроническая недостаточность, конечно, может быть следствием других заболеваний, например, онкологических. Травмы и венозные тромбозы влекут за собой развитие венозной хронической недостаточности. Существует огромный спектр ее проявлений, заканчивая тяжелыми инвалидизирующими формами. Поэтому, если диагностируется, что тромб находится в опасной зоне, необходимо хирургическое вмешательство. Если мы говорим о заболеваниях вен, нужно отметить, что варикозная болезнь возникает при несостоятельности венозной системы поверхностных вен, когда начинают появляться большие узлы. Но это совершенно не означает, что на фоне этого может возникнуть тромбоз глубоких вен, или тромбофлебит. Принято их разграничивать, поскольку тромбоз – это поражение глубоких (внутренних) вен, а варикоз – поражение поверхностных вен. В обоих случаях происходит закупорка сосудов, которая формируется в какой-либо части сосудов из-за сгустка крови. В варикозном узле при варикозе значительно повышается риск возникновения тромба. Если речь идет о тромбозе глубоких вен, то наличие варикозной болезни, хоть и является дополнительным фактором риска, все же к тромбозу не относится, а только увеличивает вероятность его возникновения. — Какие методы профилактики и лечения тромбоза существуют? — Существуют консервативные и хирургические методы лечения.

№6 (6) 2015

Консервативные – это соблюдение определенного госпитального режима, прием раз в полгода специальных препаратов, которые направлены на укрепление венозной стенки (различные флеботоники), ношение эластических компрессионных трикотажных изделий разного класса компрессии. Хирургический метод лечения включает в себя проведение различных операций, таких как: тромбэктомия – перевязка вены с целью профилактики тромбоэмболии, установка гало-фильтра для профилактики тромбоэмболии. Данный хирургический метод может быть применен при нефлотирующемся тромбе, который может оторваться и с потоком крови уплыть в легочную артерию, создав там закупорку. Если же тромб стабильный, то есть неподвижный и полностью закрывающий просвет в кровяном сосуде, то, как правило, его можно вылечить с помощью консервативного лечения, не прибегая к хирургическим вмешательствам. Если говорить о профилактике тромбозов глубоких вен и здоровье сосудов в целом, то следует принять важное решение о ведении здорового образа жизни, в основе которого лежит правильное питание. Именно правильное питание есть залог здоровья нашей сосудистой системы, а избыточный вес и пассивная жизнедеятельность ее самые большие враги. Еще одним из важных профилактических мероприятий для наших сосудов является активный образ жизни. Здоровый образ жизни включает в себя полезные занятия лечебной физкультурой, посещение бассейна, езду на велосипеде и многие другие профилактические мероприятия, а также полный отказ от работы, требующей поднятия тяжестей, силовых упражнений в спортзалах, длительного стояния на ногах, а также пассивности и долгого нахождения в сидячем положении. В современном мире болезни сосудов стоят на первом месте, что в большинстве случаев связано со стрессами, неблагоприятными условиями жизни, большими физическими и нервными нагрузками, неправильным питанием и другими жизненными ситуациями. При заболевании сосудов снижается их эластичность, просвет сужается, что ведет к нарушению кровообращения на данном участке и формированию тромбов. В зависимости от места образования тромбоза могут поражаться не только сосуды нижних конечностей, но и другие органы, находящиеся в зоне пораженного сосуда и сформировавшегося тромба. Для того чтобы не столкнуться с данными проблемами, необходимо взять себе за правило: больше движений и внимательное отношение к своему здоровью! Гузелия Ханипова

Дезинфекция

Особенности дезинфекции в ДРКБ

Фазулзянова Ильсия Мансуровна Заведующая эпидемиологическим отделом ДРКБ, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, кандидат медицинских наук

Одним из условий прогресса современной медицины является обеспечение эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и существенно влияет на уровень экономических затрат. В комплексе мероприятий по обеспечению безопасного оказания медицинской помощи первостепенное значение имеет организация работы по дезинфекции, стерилизации, соблюдению санитарных норм и правил. В течение последних пятнадцати лет в России наблюдается значительный прогресс в области больничной гигиены: внедрены дозаторы для антисептиков и жидкого мыла, бумажные полотенца, современная уборочная техника. Важность дезинфекционных мероприятий отражена в Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденной в ноябре 2011 года руководителем Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко. В этой концепции одной их основных задач названо повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. О том, как эта работа ведется в Детской республиканской больнице, рассказала заведующая эпидемиологическим отделом ДРКБ, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА кандидат медицинских наук Фазулзянова Ильсия Мансуровна. — Ильсия Мансуровна, расскажите, пожалуйста, в чем заключаются особенности организации дезинфекции в детском медицинском стационаре. — Первостепенным направлением для решения указанной задачи является организация в учреж-

дениях здравоохранения централизованных стерилизационных отделений, отвечающих современным требованиям. Дезинфекция – научно обоснованный подбор методов, средств и технологий для уничтожения в окружающей среде патогенных и условно патогенных микроорганизмов, которая регламентируется санитарными правилами и государственными стандартами. Детская республиканская клиническая больница – это головное детское многопрофильное лечебное учреждение республики, объединяющее в себе функции республиканского стационара, клиники высоких технологий и больницы скорой медицинской помощи. Мощность стационара составляет семьсот сорок восемь круглосуточных коек, в том числе пятьдесят две реанимационных и сто двадцать коек дневного пребывания. Функционируют двадцать два профильных клинических отделения, в том числе одиннадцать – педиатрического профиля, одиннадцать – хирургического, четыре отделения реанимации и интенсивной терапии. Дезинфекция является одним из важнейших направлений в профилактике ВБИ, которому уделяется большое внимание в нашем учреждении. Основные методы дезинфекции – воздействие высокими температурами и химическими веществами. Выбор метода дезинфекции определяется свойствами возбудителей, предметом дезинфекции, а также доступностью финансовых и организационных средств для ее проведения. В системе мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» важная роль принадлежит обеззараживанию рук медицинского персонала, которые являются фактором передачи различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, длительно сохраняющих жизнеспособность на коже рук с опасностью к распространению. Гигиена рук – одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития эпидемического процесса ВБИ. Поэтому подходы к определению профилактических мер, направленных на предотвращение передачи микробов через руки, связаны с их обеззараживанием (дезинфекцией) – обработкой рук медицинского персонала кожными антисептиками с использованием настенной системы для бесконтактной дезинфекции рук Steripower White Edition, установленной в доступном в каждом отделении месте, что способствует частой обработке рук. Обработка спиртовым антисептиком занимает меньше времени, чем мытье рук водой и мылом. При помещении рук в нишу прибора срабатывает фотоэлемент, и автоматический насос разбрызгивает предварительно заданную дозу антисептика на кожу. Экспозиция рук в аппарате составляет три секунды. Проведен микробиологический мониторинг путем взятия смывов до и после обработки рук кожным антисептиком у сотрудников. После проведенной обработки с использованием настенной системы для бесконтактной дезинфекции рук Steripower White Edition патогенные микроорганизмы и санитарно-показательная микрофлора в смывах отсутствовала, что свидетельствовало об эффективности проводимой обработки рук.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Дезинфекция

— Каким образом происходит дезинфекция воздушной среды? — Профилактика и меры борьбы с внутрибольничными заражениями воздушно-капельными инфекциями основаны на проведении общегигиенических мероприятий, среди которых особое место отводится обеззараживанию воздушной среды. Для данной цели в нашей клинике используются облучателирециркуляторы закрытого типа («Дезар», «Позис»), позволяющие проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; специальная распыляющая аппаратура (генераторы аэрозолей «Провульф») для проведения генеральной уборки; фильтры высокой очистки для обеззараживания воздуха, подаваемого в помещения чистоты классов А и Б (операционные, реанимационные, ожоговые палаты и другие). — Что вы можете сказать о дезинфекции в реанимации новорожденных? — Для этих целей закупаются дезинфицирующие средства с высокой активностью (специфическое действие за возможно короткое время). Обработка поверхностей и медицинского инструментария требует применения разных типов дезинфицирующих средств. Мы используем средства, обладающие следующими свойствами: – широкий спектр антимикробной активности, то есть способность эффективно уничтожать бактерии, вирусы, грибы и споры независимо от продолжительности и частоты применения, что предполагает наличие свойств, препятствующих выработке у микроорганизмов резистентности; – малая токсичность, что обуславливает возможность применения в присутствии пациентов, в том числе новорожденных, онкобольных и медперсонала, безопасность для человека и животных как во время приготовления и применения дезинфектанта, так и после его использования по назначению; – многофункциональность и удобство в применении, возможность дезинфекции всеми способами, в том числе путем протирания, погружения, орошения; – длительный срок хранения концентратов и рабочих растворов, а также возможность их многократного применения; – низкая степень агрессивности по отношению к дезинфицируемым предметам. — Как происходит дезинфекция текстиля? — Чистый медицинский халат используется для защиты кожных покровов от инфекций при проведении медицинской процедуры, сопряженной с риском разбрызгивания крови и других биологических жидкостей, и при заведомом контакте с инфекцией. С июля 2013 года на примере пилотного проекта по обеспечению бельем компании Cotton way мы реализовали полностью инновационный проект: перевод непрофильного для больницы вида деятельности на аутсорсинг: это аренда белья и спецодежды для персонала. Отраслевым исполнительным органом – Министерством здравоохранения Республики Татарстан – издан Приказ от 1 марта 2010 года N195 «Об утверждении методических рекомендаций по применению аутсорсинга в государственных учреждениях здравоохранения». Сейчас данный проект распространен на всю Республику Татарстан. Решены задачи комфортного

№6 (6) 2015

пребывания и обеспечения высококачественным текстилем пациентов и мам, спецодеждой персонала, полностью внедрено процессное управление и контроль качества предоставления услуги. В больнице установлены электронные терминалы с комплектами чистой и коллекторы для приема использованной одежды. Электронный контроль оборота одежды также позволяет устранять риски, связанные с человеческим фактором. На спецодежде установлены чипы, благодаря которым оператором через электронную сеть ведутся контроль оборота спецодежды и необходимость заполнения ресурсов. У каждого сотрудника имеется электронная карта, куда занесены сведения о его размере. Таким образом, сотрудники по мере необходимости обеспечиваются чистой специализированной одеждой. В нашем учреждении также внедрен новый метод организации уборки – медицинский клининг, модернизация в системе больничной уборки, направленная на сохранение здоровья, безопасность детей и их родителей, а также на эстетичность помещений. Тот факт, что многие проблемы, связанные с ВБИ, отпадают, если в лечебном учреждении налажена хорошая уборка, неоспорим. Основное отличие «медицинского» клининга от обычного – это непрерывный круглосуточный процесс создания чистоты. Это достигается с помощью многофункциональных уборочных систем. Задача – оптимизация работы младшего персонала, обеспечение чистоты в помещениях, совершенствование проведения уборки с учетом новых технологий, создание максимального комфорта для больных детей и их родителей, посетителей и сотрудников центра. Для этого используются специализированные пластиковые контейнеры. Непосредственно перед процессом уборки заготавливается необходимое количество мопов (насадок на швабры) и салфеток. Затем на них наливается требуемый объем чистящего средства и начинается клининг. Салфетки по мере загрязнения меняются на новые, что исключает повторное применение загрязненного уборочного материала. После окончания уборки использованный расходный материал отправляется в стирку с моющими средствами, обладающими дезинфицирующим свойством. В основном все изделия медицинского назначения в нашей клинике проходят обработку в ЦСО, которое открылось в 2013 году. Оно обеспечено достаточным набором производственных помещений для выполнения всех технологических операций. Оснащение ЦСО двумя автоматическими моечнодезинфицирующими машинами проходного типа с запрограммированной сушкой (модель BHT INNOVA 5) исключает человеческий фактор (несоблюдение времени экспозиции, неточная дозировка дезинфектанта, что может привести к коррозии и повреждению инструментов) и ручной труд (эффективное предупреждение заражения инфекциями с парентеральным механизмом передачи медицинского персонала). Стерилизация инструментов и изделий медицинского назначения является важнейшим мероприятием неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций. Ей принадлежит основная роль в системе противоэпидемических мероприятий. Стерилизация ИМН проводится на двух паровых и одном газовом («Steri-Vac™ 8ХL» проходного типа) стерилизаторах. Рабочий объем паровых стерилизаторов Lautenschlager проходного типа составляет 1060 литров. Используется несколько видов программ стерилизации 134°С – 7 минут для текстиля и металли-

Дезинфекция

ческих инструментов, стойких к коррозии, 121°С – 20 минут для изделий из латекса. Рабочий объем газового стерилизатора «Steri-Vac™ 8ХL» проходного типа, где стерилизация проводится оксидом этилена, составляет 236 литров. Процедура проводится при низкотемпературном режиме 37°С в течение восьми часов. Этиленоксидный метод обеспечивает самый щадящий температурный режим стерилизации, при этом окись этилена обладает высокой проницаемостью и не вступает в реакцию с большинством материалов, используемых в медицине. Это позволяет обрабатывать практически все медицинские приборы и расходные материалы в любой упаковке, не разрушая их структуру. Мощность паровых стерилизаторов позволяет за рабочую смену выполнить пять-шесть циклов стерилизации и обеззаразить сто инструментов и четыреста семьдесят два комплекта текстильного материала. Мощность газового стерилизатора позволяет за рабочую смену выполнить один цикл и обеззаразить двести инструментов и двадцать восемь инструментальных наборов для операций из термолабильных материалов и сложного оборудования. Качество стерилизации оценивается при помощи термоиндикаторных тестов. На упаковочной бумаге имеются наружные тесты первого класса, внутрь упаковки кладутся тесты четвертого и шестого классов. Весь цикл отображается на цветном экране, и протокол стерилизации записывается на бумажном

носителе, тем самым высвобождая рабочее время медицинского персонала. Упаковочные машины роторного типа на упаковке пропечатывают дату стерилизации и сроки годности стерильных изделий медицинского назначения. Согласно программе производственного контроля ДРКБ, один раз в неделю силами бактериологической лаборатории производится контроль стерильности. Хочется обратить внимание на то, что за все время эксплуатации нового оборудования неудовлетворительных проб контроля стерилизации не было. Таким образом, правильное использование новых технологий по профилактике ВБИ предотвращает инфицирование как пациентов, так и персонала при выполнении последними своих профессиональных обязанностей. Создание ЦСО в свою очередь позволяет: – механизировать трудоемкие процессы, тем самым освободив медицинских работников от значительных трудозатрат при работе, не связанной непосредственно с лечебно-диагностическим процессом; – повысить качество и надежность стерилизации; – увеличить сроки эксплуатации высокотехнологичного дорогостоящего оборудования; – эффективно осуществлять контроль за качеством стерилизации; – снизить риск профессиональных инфекционных заболеваний среди персонала. Ольга Пелепец

Интересно Белые халаты врачей разносят опасные инфекции, убеждены специалисты Белый халат – неотъемлемая часть образа врача. Но эксперты призывают отказаться от них, по крайней мере, в развивающихся странах вроде Индии. Как передает The Times of India, доктор Эдмонд Фернандес ополчился на белые халаты с длинными рукавами, так как они распространяют инфекцию среди пациентов. «Белые халаты не просто передают опасные бактерии среди людей, но и способствуют развитию лекарственной устойчивости. Например, в индийских больницах существует характерная для многих стран проблема. Здесь нет отдельной раздевалки, так как сами госпитали небольшие и люди вынуждены работать в стесненных условиях. Поэтому непосредственно в помещение госпиталя специалисты обычно входят уже в халате. Также халаты часто оставляют на стульях и столах. Во многих городах студенты медвузов носят халаты в городе. А потом все в том же халате они идут в стерильную зону больницы. Принимая во внимание влияние тропического климата, складывается весьма неприятная ситуация. Стирают халаты, конечно, не каждый день», – говорит профессор. Противники инициативы отмечают, что существуют белые халаты с укороченными рукавами. Плюс врачи соблюдают правила гигиены и моют руки до и после посещения пациента. В операционные же не попасть без антисептической обработки. Значит, риск занесения инфекции сведен к минимуму. Но профессор не согласен: «В Британии эту проблему давно признали. Там, к примеру, белые халаты запретили еще в 2007 году. В Индии мы наблюдаем бомбу с замедленным механизмом действия. Конечно, мытье рук и укороченные рукава немного улучшают положение дел. Но все-таки стоит полностью запретить белые халаты». По материалам meddaily.ru

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Îòêðûòà ïîäïèñêà íà ìåäèöèíñêèé æóðíàë «ÄÅËÎ ÆÈÇÍÈ»

Èíôîðìàöèîííî-àíàëèòè÷åñêîå èçäàíèå ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ ïðåäñòàâèòåëåé øèðîêîé ìåäèöèíñêîé îáùåñòâåííîñòè. Íàðÿäó ñ ðåïîðòàæàìè, ðàñêðûâàþùèìè æèçíü âðà÷à ñ ïîçèöèè ìîðàëüíûõ ÷åëîâå÷åñêèõ êà÷åñòâ, â æóðíàëå ïóáëèêóþòñÿ ïðàêòèêî-îðèåíòèðîâàííûå îáçîðíûå è àíàëèòè÷åñêèå ìàòåðèàëû, â öåíòðå êîòîðûõ ïðåäñòàâëåíû èííîâàöèîííûå ïîäõîäû, óíèêàëüíûå ìåòîäèêè, ïåðñïåêòèâíûå ìåäèöèíñêèå îòêðûòèÿ è èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñòàòüè î ñàìûõ èíòåðåñíûõ ñîáûòèÿõ â îáëàñòè ìåäèöèíû, ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êîíôåðåíöèÿõ, ñèìïîçèóìàõ, âûñòàâêàõ. Ïðîáëåìû èííîâàöèîííûõ ïîäõîäîâ, âðà÷åáíîé ýòèêè, îòâåòñòâåííîñòè è ïðàâîâîé çàùèùåííîñòè, ïîäíèìàåìûå â æóðíàëå, íå îñòàâÿò ðàâíîäóøíûìè ñïåöèàëèñòîâ, åæåäíåâíî ïîâûøàþùèõ ñòàòóñ è ïðåñòèæ ïðîôåññèè âðà÷à.

Ìèññèÿ æóðíàëà «ÄÅËÎ ÆÈÇÍÈ»

Íàøà öåëü – ñòàòü èíôîðìàöèîííîé ïëîùàäêîé äëÿ äèñêóññèîííîãî îáìåíà îïûòîì ñïåöèàëèñòàìè îäíîãî ïðîôèëÿ. Ìû îòêðûòû äëÿ ñîòðóäíè÷åñòâà è ãîòîâû ê ïóáëèêàöèè ïðîôåññèîíàëüíîãî ìíåíèÿ äåÿòåëåé ìåäèöèíñêîé íàóêè, ïðàêòèêóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ ìåäèöèíñêîé ñôåðû, àâòîðîâ èííîâàöèîííûõ ìåòîäèê è òåõíîëîãèé, ïðîèçâîäèòåëåé ìåäèöèíñêèõ òîâàðîâ è îáîðóäîâàíèÿ.

Ïî âîïðîñàì ïîäïèñêè îáðàùàéòåñü â ðåäàêöèþ: 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, ä. 26, êîðïóñ Á, îôèñ 105, (843) 2-333-197, 2-333-198 info.alfamp@mail.ru

Ñèñòåìà Íåèíâàçèâíîãî Ìîíèòîðèíãà

ðåêëàìà