Медицинский журнал дело жизни 2015 №5

ìåäèöèíñêèé æóðíàë

Äåëî Æèçíè ¹5 (5) àâãóñò 2015

«Íàíîäîñòàâêà» ëåêàðñòâ

Öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ó äåòåé: äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå

Ðàöèîíàëüíàÿ òåðàïèÿ ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè íîâîðîæäåííûõ

и 250 000 ME

Для лечения простуды и гриппа

Гипоаллергенный состав

genferon.ru

реклама

реклама

Уважаемые читатели! Ничто так не обязательно всему роду человеческому, как медицина. Квинтилиан

Борьба с детскими заболеваниями была и остается одной из основных задач современного здравоохранения. Особенно большое значение она приобретает в условиях, когда успешность и эффективность деятельности ребенка начинают оценивать уже на начальном этапе дошкольного и школьного образования. Решением вопросов детского здоровья заняты медицинские специалисты всех рангов, начиная с педиатров в поликлинике и заканчивая главными специалистами страны. Проблемы выхаживания недоношенных младенцев, детские инфекционные заболевания, проблемы с пищеварением, кожные болезни – вот лишь часть серьезнейших задач, которые стоят перед медиками современности. В Татарстане вопросам медицины всегда уделялось повышенное внимание. В республике создаются высокотехнологичные центры, внедряются новые технологии, на вооружении у докторов самая современная техника. Врачи стажируются в крупнейших российских и зарубежных исследовательских центрах и клиниках. Делиться традиционными методами работы, последними новейшими открытиями и исследованиями в области здравоохранения призван медицинский журнал «Дело Жизни». Наша главная цель – быть в центре деятельности тех, кто отвечает за жизнь и здоровье жителей Татарстана и России в целом. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни»

Медицинский журнал «Дело Жизни» №5(5) 2015 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

№5 (5) 2015

Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Альбина Миннебаева Эмма Ситдикова Гузелия Ханипова Екатерина Смирнова Корректор: Людмила Краснова Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Дата сдачи в печать: 27.08.2015 Дата выхода: 31.08.2015 Заказ № 10546 Тираж: 30 000 экземпляров Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

5

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№5 (5) 2015

cодержание:

Новости Адель Вафин: «Сорок минут физической активности в день снижают вероятность возникновения инсульта и инфаркта миокарда» ............................................................................................................................................................................... 7 В Казани завершился XVI чемпионат мира по водным видам спорта ................................................................................ 10 Исследования «Нанодоставка» лекарств Фахруллин Р.Ф. .................................................................................................................................... 12 Лингвисты на страже здоровья Горобец Е. А., Есин Р.Г. .......................................................................................................... 15 Педиатрия Этапы выхаживания недоношенных детей Волянюк Е.В. ...................................................................................................... 18 Влияние жирового компонента смесей на развитие ребенка Комарова О.Н. .............................................................. 22 Рациональная терапия гемолитической болезни новорожденных Казакова Ф.М., Андреева А.А. .................. 24 Актуальные проблемы неонатологии Сафина А.И. .................................................................................................................. 26 Цитомегаловирусная инфекция у детей: диагностика и лечение Хаертынов Х.С. .................................................... 28 Проблемы кожи у новорожденных детей Рыбкина Н.Л. ........................................................................................................ 32 Комплексная терапия часто болеющих детей Анохин В. А. .................................................................................................... 35 Эффективность и безопасность фармакотерапии ОРЗ Мамлеев Р.Н. ............................................................................... 38 Роль ректальных лекарственных форм интерферона в лечении ОРВИ у детей, или правильно и эффективно лечим ОРВИ у детей Жерносек В.Ф. ................................................................................................................... 40 Острый бронхит в практике врача-педиатра: современные возможности эффективной терапии Заплатников А.Л., Гирина А.А., Короид Н.В., Коровина Н.А., Мингалимова Г.А. ................................................ 43 Новости от цептер Светотерапия – бережная забота о здоровье детей ................................................................................................................... 46 Педиатрия Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции Визель А.А. ........................................................................................ 48 Детская гастроэнтерология: современный взгляд на проблему Низамова Р. А. ........................................................ 50 Опыт применения биопродуктов «БИФИШКА» и «НАРИНЭ-ФОРТЕ» для коррекции дисбактериоза кишечника Хасанова Е.Е., Павлова Т.Ю. ....................................................................................................................................... 52 Дисбактериоз. Диагностика и лечение Дворянкина Т.В. ........................................................................................................ 54 Опыт применения синбиотика «МАКСИЛАК» с целью коррекции микрофлоры кишечника у пациентов с острыми кишечными инфекциями средней тяжести .............................................................................................................. 56 Гинекология Лилиана Терегулова: «УЗИ – это не только диагностика» Терегулова Л.Е. ...................................................................... 60 Неврология Головокружения сосудистого генеза Алтунбаев Р.А. ............................................................................................................... 66

6

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Адель Вафин: «Сорок минут физической активности в день снижают вероятность возникновения инсульта и инфаркта миокарда»

Президент Российской Федерации Владимир Путин в своем ежегодном Послании Федеральному Собранию обозначил 2015 год как Национальный год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он проводится с целью привлечения общественного внимания к вопросам сохранения и укрепления здоровья граждан, повышения уровня информированности жителей всей страны об опасности сердечно-сосудистых заболеваний. Татарстан поддержал эту инициативу. Вопросами сохранения сердечно-сосудистого здоровья населения в республике занимаются уже много десятилетий: создаются крупные медицинские центры, закупается самая современная диагностическая и лечебная аппаратура, у врачей на вооружении последние медицинские методики и технологии. В рамках этой деятельности проводится информационная работа с жителями. Министр здравоохранения Республики Татарстан Адель Вафин проводит личные встречи с сотрудниками предприятий и учреждений. Одна из таких публичных лекций об основных факторах риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний состоялась перед трудовым коллективом ОАО Казанского завода «Электроприбор». На заводе «Электроприбор» традиции, которые были приняты в старые добрые времена, традиции цеховой службы, сохранены. Для любого предприятия это действительно важно. 2015 год Президент страны Владимир Владимирович Путин объявил го-

№5 (5) 2015

дом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нельзя сказать, что в Татарстане только в этом году реализуются подобные мероприятия. Все, что сделано за последние годы по созданию медицинских клиник и высокотехнологичных центров, призвано бороться с такими грозными заболеваниями, как инсульт, инфаркт миокарда, тромбозы, эмболия. Актуальность этой темы, безусловно, связана с тем, что в России (Татарстан не является исключением) основная причина смертности – от сердечно-сосудистых заболеваний. На их долю приходится почти 53%. И то, что этот год объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уже само по себе большое достижение. Мы обратили внимание общества на эту проблему на самом высоком уровне. Если говорить о том, что же сегодня вносит вклад в летальность и каким образом система здравоохранения может повлиять на ее уровень, то эксперты Всемирной организации здравоохранения говорят, что даже самая совершенная система здравоохранения в мире влияет на этот показатель только в пределах 10%. Все остальное – это образ жизни: привычки, условия труда, генетическая предрасположенность, физическая активность. Всемирный банк в 2005 году провел исследования, которые показали, что в 35,5% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний виновато повышенное артериальное давление как фактор сам по себе. Далее это повышенное содержание холестерина, курение, малое употребление фруктов и овощей, ожирение, алкоголь, низкая физическая активность.

7

новости

Это мультицентровое исследование проводилось во многих странах независимо от уровня экономики. Встречаемость данных факторов была проанализирована также в Российской Федерации. И получается, что примерно в 40% случаев это повышенное артериальное давление, 50% – повышенное содержание холестерина. Третий по значимости фактор риска – курение. Почти 40% населения имеют эту вредную привычку. Нужно обратить внимание, что 75% населения включают в свой рацион малое количество фруктов и овощей. А это очень существенный фактор. И не только в рамках борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Четыре года назад рак толстого кишечника в Татарстане вышел на первое место среди всех локализаций. Почему? Татарстанцы потребляют небольшое количество растительной клетчатки. Нужно знать один очень важный факт: на местных фермах не используют гербициды. Специалисты рекомендуют употреблять в пищу овощи и фрукты, выращенные в хозяйствах республики. Важно подчеркнуть, что каждый здоровый человек должен употреблять пятьсот граммов фруктов и овощей в день. Наряду с ожирением и низкой физической активностью большое влияние на здоровье человека оказывает избыточное потребление соли. Сегодня специалисты говорят о разных показателях того, сколько соли в сутки необходимо взрослому человеку. Есть мнение, что норма – пять-шесть граммов в сутки. Эксперты Всемирной организации здравоохранения несколько лет назад вывели новый показатель, они называют три грамма соли в сутки. На практике это бессолевая диета, когда соль используется только во время приготовлении пищи. В разных странах по-своему борются с этой проблемой. Япония, например, ввела такое правило: во всех кафе и ресторанах убрали солонки. Чтобы человек еще раз задумался, хочет он подсолить или нет. Это весомый фактор риска возникновения сердечно-сосудистого заболевания. Если говорить об акцентах в рамках профилактики, то здесь важно упомянуть помимо основных направлений, которыми занимается Министерство здравоохранения в Татарстане, борьбу с артериальной гипертензией. Это чрезвычайно актуально. Почти четыреста тысяч татарстанцев имеют диагноз «гипертоническая болезнь» и, соответственно, риск осложнений в виде инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов и эмболии. Что мы можем сделать, чтобы противостоять этим грозным недугам? Измерять артериальное давление! Те, чьим родным: мамам, папам, бабушкам и дедушкам – когда-то ставили диагноз «гипертоническая болезнь», необходимо как можно раньше задуматься о том, какой у них показатель артериального давления. Его необходимо измерять утром и вечером. И обязательно записывать показатели. Потому что если вы просто замерили и увидели, что у вас повышенное артериальное давление, то не оставили информации для врача: данных об уровне систолического, диастолического давления утром, днем и вечером, уровне пульса. Лучше всю эту информацию зафиксировать и прийти с ней на прием к доктору. Уровень артериального давления должен быть не выше 140 на 90. Дело в том, что это граница, выше которой в организме начинают формироваться необратимые изменения. Сердце – это мышечный орган, при нагрузке оно начинает работать с усилием. Когда спортсмен тренируется в спортивном зале и подает нагрузку на мышцу, она растет в объеме. То же са-

8

мое происходит с сердцем – оно растет в объеме. Но так бесконечно продолжаться не может. И рано или поздно возникает сердечная недостаточность, такие явления как одышка, отеки, сердечные отеки. И начинают происходить изменения, которые с помощью таблеток откорректировать не удается. Можно привести пример, когда шестидесятилетнему пациенту требуется пересадка сердца. Орган не справляется со своей функцией насоса, не пускает такой круг кровообращения с объемом, который должен быть у нормального человека. А все начиналось с банального повышения артериального давления. Сегодня в помощь человеку создано множество современных устройств, где помимо основных функций можно фиксировать уровень артериального давления в разное время суток. Хотелось бы отметить один из наиболее важных аспектов. К сожалению, медицинская общественность до сих пор не убедила население в том, что лекарства нужно принимать постоянно. Многие, у кого отмечается повышенный уровень артериального давления, до сих пор не перешли на постоянный прием лекарственных препаратов. Очень показательно в данном случае провести аналогию с сахарным диабетом. Больной с таким диагнозом знает, что его ждет, если он не принимает лекарственные препараты. Любой обыватель скажет, сначала пациент может ослепнуть, потом у него появятся проблемы с почками, могут ампутировать стопу. Но никто не скажет, что при артериальной гипертензии надо постоянно пить таблетки. Люди, аргументируя, что таблетки – это «химия», отказываются от употребления лекарств. Это самое большое заблуждение. Тем, у кого повышено артериальное давление, таблетки нужно пить регулярно. Тогда человек снижает риск возникновения инсульта в семь раз, а также инфаркта миокарда. Многие не знают, что современные препараты рассчитаны на то, что в организме должна быть постоянная концентрация действующего вещества и только тогда оно работает. Сердце должно выполнять функцию насоса, очень важно, чтобы его работа была ритмичной, ну и, конечно, оно должно преодолевать сопротивление сосудов. Атеросклероз – это как раз то, что усугубляет ситуацию и снижает эластичность стенки сосудов. Эти наложения – результат нашего неправильного питания и нарушения обмена веществ. Когда мы говорим о том, что пределы индекса массы тела в норме должны быть от 18.5 до 24.9, речь идет не только об эстетической стороне вопроса. Конечно, быть подтянутым хорошо, но каждый лишний килограмм нашего веса – это плюс один миллиметр ртутного столба. Вы поправились – давление повысилось, сердце работает с большей нагрузкой, это физика. Высчитать индекс массы тела легко: в числителе – вес в килограммах, в знаменателе – рост в метрах в квадрате. Уровень сахара натощак не должен превышать 5.5 ммоль/литр. Возникновение сахарного диабета в разы повышает те риски, о которых говорится выше. Забывать о показателях общего холестерина тоже нельзя. 5.2 ммоль/литр – показатель здорового человека. Но когда оценивают общий холестерин, оценивают также липопротеиды низкой/высокой плотности, так называемый «хороший», «плохой» холестерин и триглицериды. Нужно запомнить одну цифру – общий холестерин не должен превышать 5.2 ммоль/литр. Сегодня есть современные методы диагностики, которые определяют жесткость сосудов. Они работа-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

ют по очень простому принципу. Дело в том, что пораженный атеросклерозом сосуд имеет другую проводимость пульсовой волны, это все можно измерить. В Татарстане мы начали внедрять специальные технологии, которые скоро будут работать в центрах здоровья. С их помощью можно определить возраст сосудов. Например, у человека в пятьдесят лет возраст сосудов может быть на сорок, шестьдесят, семьдесят или даже восемьдесят лет. Все зависит от того, как атеросклероз поразил эти сосуды. Мы считаем, что применение этого метода диагностики позволит мотивировать человека на изменение образа жизни. Самый лучший способ профилактики сердечнососудистых заболеваний – физическая активность. Когда я говорю об этом, то, конечно, не отменяю спортивного зала, игровых видов спорта, того, чем человек привык заниматься. Но в современном мире часто слышишь такой аргумент, как: «У меня не хватает времени, у меня не хватает денег на фитнес». Здесь можно порекомендовать – сорок минут физической активности в день! Эти сорок минут достаточно просто пройти пешком быстрым темпом. Пять километров за сорок минут – это условная формула, потому что обычный человек проходит за час пять километров. Темп должен быть быстрым. Мы должны дать кардионагрузку, для того чтобы иметь положительный эффект. Мы говорим, что в Швеции люди живут в среднем по восемьдесят четыре года. Но у нас в республике есть районы, где живут почти столько же. Средний возраст женщин в Апастовском районе Татарстана составляет почти восемьдесят один год. Почему? Я начал разбираться, почему мужчины на 15 лет живут меньше женщин. Вот какие аргументы я могу привести. Женщины больше двигаются. Они более дисциплинированные, они выполняют те рекомендации, которые назначил врач. Мужчин, которые каждый день принимают таблетки, все-таки меньше, чем женщин.

№5 (5) 2015

Наши действия превращаются в привычки, если только мы выполняем их год. Вот если мы выдержали год и каждый день принимаем лекарства, которые выписал доктор, можно говорить о том, что выработалась правильная привычка и это поможет человеку в дальнейшем. В Татарстане созданы все условия для того, чтобы лечить последствия развития сердечно-сосудистых заболеваний. За последние пять лет удалось снизить смертность от болезни системы кровообращения на 24%, инсульта – на 30%. Ведомством сформирована новая стратегия профилактики, в основе которой лежит массовая пропаганда здорового образа жизни. В республике работают семь центров чрескожного коронарного вмешательства. В четырех городах: в Казани, Набережных Челнах, Нижнекамске и Альметьевске. Двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю больных везут в специализированные центры с острым инфарктом миокарда, для того чтобы спасти их жизнь, для того чтобы они не стали инвалидами. Есть семнадцать первичных сосудистых центров, которые борются с инсультом. Но это все последствия. Сегодня ведется работа, чтобы к этим осложнениям не прийти. Профилактика – это один из приоритетов. Отрадно, что на Казанском заводе «Электроприбор» она сохранена. Для Министерства здравоохранения Республики Татарстан важно в простой доступной форме донести до каждого жителя республики основные факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Ведомством сформирована новая стратегия профилактики, в основе которой лежит массовая пропаганда здорового образа жизни. Это позволит сохранить, продлить и повысить ее качество. Выходить в трудовые коллективы необходимо, потому что люди много работают. Они с неохотой идут на больничный и не посещают поликлиники. Мы считаем, что основные риски возникновения заболеваний наблюдаются у людей трудоспособного возраста. Наша задача сдвинуть эту ситуацию с мертвой точки. Для этого мы делаем все необходимое.

9

новости

В Казани завершился XVI чемпионат мира по водным видам спорта сокращаются сроки лечения и повышается реабилитационный потенциал, что является главным критерием эффективности лечения. Участникам XVI чемпионата мира ФИНА по водным видам спорта 2015 года в Казани из разных стран мира: Китая, Мали, Мозамбика, Новой Зеландии, Аргентины, ЮАР, Эфиопии, Иордании, Коста-Рики, Гонконга, Македонии, Уругвая, Виргинских островов, Несомненно, огромный вклад в проведение этого Бразилии, ОАЭ, Боснии, Венгрии, Джибути, Пуэртозначимого для всего мира мероприятия внесли врачи Рико, Кувейта, Лесото, Сирии, Островов Кука, СенеТатарстана. Двухнедельный марафон по медицин- гала и других было проведено одна тысяча триста скому обеспечению соревнований медики Казани семь лечебных процедур. В копилке медалей спортсменов чемпионата мира выдержали достойно. Доктора крупнейших лечебных учреждений столицы Татарстана оказывали экс- есть и вклад отделения реабилитации Студенческой тренную высокотехнологичную медицинскую помощь поликлиники! Для всех участников, гостей и волонтеров XVI чемучастникам состязаний, кому это было необходимо. За период с двадцать четвертого июля по девятое пионата мира по водным видам спорта 2015 в паравгуста в Центр экстренной медицины обратилось ке ФИНА десять дней работал павильон «Dive safely! шестьдесят четыре человека. Среди них были спор- Легкой воды!». Здесь можно было получить исчерпытсмены из Китайской Народной Республики, Фран- вающую информацию и профилактические материации, Австрии, Австралии, Испании, Южно-Африкан- лы по здоровому образу жизни, анонимно и бесплатской Республики, Казахстана, Финляндии, Греции, но пройти экспресс-тестирование на ВИЧ, принять участие в мастер-классах, встретиться с известными Кот-д’Ивуар. Иностранные спортсмены отмечали высокий уро- спортсменами и звездами шоу-бизнеса. За это время павильон принял порядка семи тысяч вень оказания медицинской помощи. Все удивлялись условиям, созданным в клинике. Также их впечатли- человек. Каждый из гостей павильона мог получить ли прием и профессионализм врачей. Пловцы-люби- сувениры, яркие буклеты и открытки с автографом тели из Южно-Африканской Республики, обратив- лица проекта – певицы Диляры Вагаповой. Более шиеся за помощью в ГАУЗ «Городская клиническая двухсот семидесяти человек стали участниками мас­ больница» №7, отметили, что в казанских клиниках тер-классов и семинаров. За время работы павильооборудование, методики диагностики и лечения со- на почти тысяча триста человек бесплатно прошли экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию, четыре ответствуют мировым стандартам. В рамках проведения XVI чемпионата мира по вод­ с половиной тысячи получили консультацию врачей. В завершающий день работы в павильоне проным видам спорта 2015 года в Казани Городскую поликлинику №4 «Студенческая» посетил наблюда- шла встреча посла XVI чемпионата мира ФИНА по тельный совет по допинг-контролю ФИНА, который водным видам спорта 2015 года, известного спорт­ возглавляет председатель – профессор Эндрю Пайп. смена, тренера, многократного призера и победиДля членов делегации была проведена экскурсия теля международных соревнований Ирека Зиннупо медицинскому центру, в ходе которой они озна- рова, с врачами, волонтерами и командой проеккомились с организацией оказания первичной меди- та «Dive safely! Легкой воды!». В дружественной ко-санитарной, скорой и специализированной меди- и демократичной обстановке спортсмен рассказал цинской помощи в круглосуточном режиме. Они по- о самых интересных фактах чемпионата, о своем сетили все структурные подразделения учреждения: пути в спорте, о работе с молодежной ватерпольрегистратуру, блок неотложной помощи, отделение ной командой, ответил на интересующие вопровосстановительного лечения, кабинеты функцио- сы и, конечно, провел автограф- и фотосессию. нальной и лучевой диагностики и другие отделения. В ходе работы павильона были проведены мастерВ отделении реабилитации Студенческой поли- классы на примере создания белорусского молодежклиники были созданы все условия для наиболее ного сериала «Выше неба», ведущим которого выступолного восстановления заболевших и получивших пила актриса и певица Олеся Грибок, и мастер-класс травмы спортсменов. Реабилитацию проводила муль- «Формула здоровья» Светланы Кочетковой – коуча тидисциплинарная бригада лучших специалистов АБНО «Новый век». Одновременно с работой павильона шла медийТатарстана, в составе которой трудились врачи-физиотерапевты, спортивные врачи, медсестры физио- ная кампания проекта в социальных сетях. Жители терапии и специалисты по лечебному массажу. От- разных стран имели возможность принять участие деление укомплектовано физиотерапевтической ап- в фотоэстафете «Будь на здоровой волне», которую паратурой, отвечающей современным требованиям поддержала международная команда «Красная ленспортивной медицины и стандартам доказательной точка» и известная певица, актриса, телеведущая и посол доброй воли ЮНЭЙДС Вера Брежнева. физиотерапии. Двадцать девятого июля в павильоне прошла паПри лечении травм использовалась комбинированная терапия: непосредственно после травмы – ап- нельная дискуссия «Роль СО НКО в развитии медипаратная криотерапия, ударно-волновая терапия, ко-социальной помощи населению» в рамках подмагнитотерапия и лазеротерапия. Благодаря этому готовки III Республиканского форума социально В Казани завершился чемпионат мира по вод­ ным видам спорта 2015. Водный мундиаль Россия у себя принимала впервые. Девятого августа состоялось официальное закрытие соревнований, где президент Международной федерации водных видов спорта Хулио Маглионе отметил, что чемпионат мира в Казани стал лучшим за всю его историю.

10

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

ориентированных некоммерческих организаций. В дискуссии приняли активное участие Анатолий Фомин, председатель Общественной палаты РТ, Лейла Фазлеева, помощник Президента РТ, Сергей Осипов, первый заместитель министра здравоохранения РТ, члены Общественной палаты РТ, участники Консорциума СО НКО, работающие в области профилактики социально значимых заболеваний. Что касается соревнований, то они закончились буквально за несколько часов до официальной церемонии закрытия. Было разыграно восемь комплектов медалей, все в плавании. Наша спортсменка Юлия Ефимова на дистанции пятьдесят метров брассом завоевала бронзу. И это не единственная ее медаль на чемпионате. В стометровке брассом она пришла первой. Надо сказать, что Юля триумфально вернулась в большой спорт после полуторагодовой дисквалификации. В целом российская сборная порадовала золотыми медалями. В общекомандном зачете мы на третьем месте. Ну и, конечно, самыми главными звездами чемпионата стали российские синхронисты. В синхронном плавании наши спортсмены завое­ вали восемь золотых медалей из девяти возможных. Уступили лишь однажды – в новой дисциплине, в смешанном дуэте. Настоящей сенсацией чемпионата стало появление мужчин в синхронном плавании. Российская пара Дарина Валитова и Александр Мальцев в технической программе уступили американцам и завоевали серебро. В произвольной они стали победителями. За соревнованиями следили тысячи болельщиков. На такой огромной площадке спортсмены выступили впервые. Специально для водного чемпионата в Казани был полностью переоборудован футбольный стадион, в одной части которого установили бассейн для выступлений, в другой – тренировочный. Всего на чемпионате разыграли рекордное число комплектов медалей – семьдесят пять, в том числе сорок две в плавании. В международных соревнованиях участвовало рекордное число спортсменов (около двух с половиной тысяч) из рекордного числа стран (сто девяносто), впервые включая Косово. С пятого по шестнадцатое августа в Казани в рамках чемпионата мира прошли соревнования для ветеранов в категории «Мастерс», первый раз пересекающиеся по времени с основным чемпионатом.

№5 (5) 2015

Соревнования прошли в шести водных видах спорта: плавание, плавание на открытой воде, прыжки в воду и хай-дайвинг, синхронное плавание и водное поло прошли на трех основных аренах. Новая дисциплина ФИНА хай-дайвинг (прыжки в воду с двадцати метров для женщин и двадцати семи метров для мужчин) была представлена на XX Техническом конгрессе ФИНА и официально включена в программу чемпионата мира по водным видам спорта, начиная с 2013 года в Барселоне (Испания). Трансляции с чемпионата вели около ста телекомпаний со всего мира, освещали его более тысячи журналистов. Впервые для таких чемпионатов около половины из шести с половиной тысяч участников и членов делегаций были размещены в Деревне атлетов (Деревне Универсиады). Автопарк чемпионата составлял более тысячи автобусов и легковых автомобилей (последние – от одного из генеральных спонсоров чемпионата АвтоВАЗа). Проведение мероприятия обошлось в три с половиной миллиарда рублей. Последним аккордом в триумфальном празднике спорта стала торжественная Церемония закрытия в «Татнефть Арене». В ней приняли участие яркие знаменитости, артисты балета, танцоры и профессиональные спортсмены. Все участники в один голос заявляли, что этот праздник спорта не состоялся бы без помощи волонтеров. Именно им был посвящен первый эпизод шоу «Спасибо, волонтеры!». На чемпионат мира 2015 отобрали две тысячи пятьсот добровольцев: волонтеры общего профиля, спортивные волонтеры, волонтеры-специалисты, городские волонтеры. Многие из них были задействованы в церемониях открытия и закрытия чемпионата мира. Большая роль на закрытии чемпионата была отведена волонтерам-аниматорам. Они отвечали за то, чтобы зрительские трибуны были максимально вовлечены в шоу. Волонтеры объясняли зрителям, когда нужно использовать ту или иную атрибутику. Грандиозный праздник спорта в Казани завершен, но спортивное настроение в столице Татарстана останется надолго. Все объекты, где проходили международные соревнования, теперь станут мес­ том тренировок обычных жителей города – будущих спортивных чемпионов. По материалам пресс-службы Министерства здравоохранения РТ

11

Исследования

«Нанодоставка» лекарств

Фахруллин Равиль Фаридович Научный руководитель лаборатории «Бионанотехнологии» Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, доцент кафедры микробиологии, доктор биологических наук

«Умные» лекарства – то, о чем все больше говорят в российской и мировой медицине. Все чаще ученые прибегают к технологиям, которые могут лекарство превратить в «суперагента», способного проникнуть в клетку заболевшего органа, при этом не оставив вредного следа в организме. Биологи Института фундаментальной медицины и биологии КФУ совместно с учеными Технического университета Луизианы (США) опубликовали статью в научном журнале Scientific reports, где описали новый метод доставки лекарства с использованием наноматериалов. О том, какие кардинальные изменения нанотехнологии несут в медицину, мы поговорили с научным руководителем лаборатории «Бионанотехнологии» КФУ доктором биологических наук Фахруллиным Равилем Фаридовичем.

— Равиль Фаридович, расскажите, в чем заключалась суть вашей новой научной работы с использованием наноматериалов.

— Мы разработали систему доставки лекарства с помощью нанотрубок галлуазита, использованных в качестве наноконтейнеров. Такие нанотрубки поглощаются клетками, в том числе и клетками человека. При этом они безвредны, то есть каких-либо существенных изменений метаболизма мы не наблюдали. Соответственно, можно было предположить, что нанотрубки могут выступить в качестве вектора, средства доставки лекарств. Наша система доставки лекарств состоит из трех компонентов – носителя (нанотрубки), второй компонент – это лекарство, третий – некое покрытие, которое позволяет нам до-

12

Львов Юрий Михайлович Профессор Института микротехнологии Технического университета Луизианы (США), доктор физикоматематических наук

биться того, чтобы лекарство начинало действовать не сразу, а через какое-то время. Таким образом, у нас появляется возможность доставить это лекарство только в определенный тип клеток. В результате, соответственно, только эти клетки погибали пос­ ле взаимодействия с лекарством.

— Как проводилось исследование? С чем вы работали?

— Мы использовали эпителиальные клетки рака легкого (А549) и печени (Hep3b). В качестве лекарственного (цитотоксического) вещества использовали бриллиантовый зеленый (зеленку). После наполнения зеленкой наноконтейнеры были «запечатаны» декстрином (производное крахмала).

— Почему в качестве лекарства, которое должна была «съесть» раковая клетка, вы использовали «зеленку»?

— Сочетание «зеленки» и нанотрубок мы начали использовать два года назад, применяя ее для создания бактерицидных поверхностей. Допустим, в больничной палате необходимо покрасить труднодоступные для промывания места таким образом, чтобы бактерии там не скапливались. Для этого «зеленку» загружают в нанотрубки, а трубки покрываются веществом, которое реагирует на бактерии. При появлении микробов на поверхностях из трубок происходит высвобождение антисептика, и микроорганизмы гибнут. В качестве лекарства для заполнения трубок была использована зеленка – эффективное антибактери-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

альное средство, при этом оно обладает и токсическим действием в отношении человеческих клеток. В некоторых работах бриллиантовый зеленый использовали как цитотоксичное вещество с выраженной активностью против раковых клеток. Это не означает, конечно же, что рак можно лечить «зеленкой», обратите на это внимание.

— Ранее вами было установлено, что одни клетки поглощают нанотрубки лучше, а другие менее интенсивно. Как это было сделано? И почему вы решили опробовать трубки с лекарствами?

— Мы исследовали токсичность нанотрубок галлуазита на клетках разного типа. Брали раковые клетки легкого (клетки аденокарциномы легкого человека) и раковые клетки печени (клетки гепатомы человека). Оказалось, что одни клетки в больших количествах поглощали нанотрубки, в других клетках трубок либо вообще не было, либо они были обнаружены только на поверхности. Данное свойство может быть применено для так называемой дифференцированной доставки. Клетки получают одинаковую концентрацию вещества, но в силу своих биологических особенностей один из типов клеток с большей охотой, с большим аппетитом поглощает эти нанотрубки.

— Можно ли назвать метод, который вы описали в последней работе, «адресной доставкой» лекарства?

— Не в полной мере. Адресная доставка – это когда нанотрубка, скажем так, знает, куда, в какую клетку ей нужно попасть. В нашем случае не трубка знает, в какую клетку попасть, а какие-то клетки спонтанно лучше «поедают» трубки, какие-то – хуже. Селективность заключается в том, что высвобождения лекарства до проникновения в клетку не происходит. Можно было бы, например, присоединить к этой трубке антитела, и тогда эта трубка связывалась только с какими-то конкретными клетками. Но мы старались сделать систему как можно проще. Конечно же, присоединение антител, с научной точки зрения, очень интересно и перспективно. Но с точки зрения реальной жизни очень сложно. Та схема, которую мы опробовали на практике (если до этого дойдет дело), осуществляется очень легко: нет необходимости использовать сложные методики присоединения антител к поверхности трубок.

№5 (5) 2015

Рисунки адаптированы из научного журнала Scientific Reports 5, Article number:10560 (2015) doi:10.1038/srep10560

— Если это не «адресная доставка», как тогда можно называть ваш способ?

— Я бы назвал наш метод «контролируемой доставкой» лекарства. В данном случае поглощение зависит от типа клеток. Декстрин играет роль «капсул», препятствуя высвобождению лекарства вне клетки. Высвобождение лекарства происходит преимущественно внутри клетки, за счет активности внутриклеточных ферментов, расщепляющих декстрин. Вероятно, в некоторых клетках эти ферменты работают лучше, в каких-то хуже, это требует дополнительных исследований.

— Хотелось бы, чтобы вы пояснили: человек направляет нанотрубки по определенному маршруту или нанотрубки сами находят путь?

— Сложно сказать. Мы работаем пока с достаточно простой системой. В наших экспериментах у клеток нет выбора, они вынуждены «поедать» трубки. Как это будет происходить в организме, мы не знаем.

— Тогда предположите, пожалуйста, для лечения каких заболеваний и при каких условиях можно использовать данный способ доставки лекарств?

— Существуют такие заболевания, для лечения которых необязательно вводить лекарство в кровь, но можно применять местное лечение – мази, суппозитории. Нужно подчеркнуть, пока мы говорим о теоретических возможностях использования способа.

— То есть мы говорим о том, когда врач наносит лекарство на конкретную область, пораженную раковыми клетками?

— Да, верно! Все это и сейчас делается. Но сейчас лекарственное вещество действует сразу, оно не накапливается и не выделяется постепенно. Это при-

13

Исследования

водит к тому, что у человека терапия проходит волнами: сразу дается большая концентрация, которая и расходуется сразу же. Способы, когда мы можем вести вещество внутрь какого-то носителя, позволяют достигать медленного высвобождения, так называемого slow release. Самый простой пример: вы пьете лекарство, которое находится в углеводной оболочке. Это означает, что вещество не высвободится в желудке, а поступит в кишечник и уже там начнет действовать. Наши исследования основываются на том же принципе, но только на клеточном уровне. Мы пытаемся сделать так, чтобы отдельные клеточки получали такое лечение.

— Это не первое ваше исследование, в котором используются нанотрубки галлуазита. Почему именно с этим материалом ведется работа? Как вы пришли к тому, что нанотрубки могут быть использованы в качестве контейнера для лекарств?

— Галлуазит – новый материал, сейчас он идет к своему пику популярности. Скорее всего, своего апогея он достигнет через три года. Такие выводы я делаю исходя из количества публикаций, сообщающих результаты применения данного материала. Строго говоря, галлуазит был открыт давно, его использовали, например, при производстве фарфора. Несколько лет назад стали появляться работы, где эти трубки начали применять в совершенно разных направлениях, в том числе и в области биомедицины.

— Насколько исследования в области нанотехнологий сейчас являются актуальными в медицинской области?

— Весьма актуальными. Пример с фарфором показателен с той позиции, что наноматериалы человеком используются давно. На самом деле человечество тысячелетиями использует нанотехнологии. Древние китайцы не знали, что в глине есть нанотрубки, но при этом заметили, что определенная глина обладает, скажем так, лучшими свойствами, и именно такую глину использовали для создания фарфора высочайшего качества. Последние двадцать лет люди начали целенаправленно использовать нанотехнологии. Сейчас применяется много трубчатых материалов. Мы конкретно работаем с галлуазитом, но есть и другие примеры. В чем перспектива нанотехнологии? Если все пойдет по плану и те тренды науки, которые сейчас существуют, будут реа­лизованы хотя бы на 20-30%, уже будет хорошо. Разрабатываются интересные способы целенаправленного уничтожения раковых клеток. Известно большое количество интересных способов борьбы с инфекциями. Много новых методов генетической терапии. Это позволит лечить огромное количество заболеваний.

— То есть наноматериалы позволяют развиваться медицине на микроуровне?

— В том числе. Дело в том, что с использованием наноматериалов появляется больше возможностей контролировать процессы. Например, представьте ситуацию, когда оболочка лекарства открывается только при локальном повышении температуры. Или другой пример – носители на основе магнитных наночастиц, которые позволяют и лекарство доставить, и очаг заболевания определить при помощи магнитно-резонансной томографии.

14

Сейчас использование этих маленьких частичек, наночастиц, один из инструментов в медицине. Ведь врач, по сути, работает с клетками. Клетки, как известно, имеют микроскопические размеры. Но при этом на них нужно как-то воздействовать. Соответственно, инструмент воздействия должен быть меньше, чем сами клетки. Для этого вполне подходят наноматериалы, наночастицы.

— В чем заключается новизна ваших исследований?

— Метод доставки, который мы заявили, отличается комбинацией трех составляющих: неорганические нанотрубки в качестве носителя; использование очень дешевого, доступного и удобного, с точки зрения практики, вещества в качестве лекарственного средства; применение дешевого и доступного органического полимера в качестве оболочки. Кроме того, фермент, высвобождающий лекарство, находится преимущественно внутри клеток. Те контейнеры, которые внутрь клетки не попали, остаются безвредными. Допустим, если вы введете лекарство непосредственно в кровь, оно будет убивать все клетки. А в нашем случае будут уничтожаться только те клетки, которые, скажем так, «съели» наноконтейнеры. Вот в этом и заключается новизна нашего способа доставки лекарства. Львов Юрий Михайлович, профессор Института микротехнологии Технического университета Луизианы (США), доктор физико-математических наук, который работал с казанскими учеными, также отмечает уникальность описанного метода доставки лекарства.

— Мы показали, что нанотрубки глинистого минерала галлуазита имеют низкую токсичность, и галлуазит является наиболее безопасным среди глинистых наноматериалов. Так, в биомедицинских составах он имеет большое преимущество по сравнению с другими глинами, которые широко используются в косметике, формировании таблетированных лекарственных форм и медицинских имплантов. Галлуазит – это трубчатый глинистый минерал. Просвет трубки может быть загружен лекарствами, которые впоследствии медленно, в течение десятидвадцати часов высвобождаются, обеспечивая продолжительное лечение болезни. В этой статье было впервые продемонстрировано, что на концах нанотрубок галлуазита, загруженных препаратом, могут быть сформированы пробки (стопперы), так что препарат запечатывается внутри и может храниться в течение длительного времени. Эти концевые стопперы могут быть открыты внутри клеток, обеспечивая высокую эффективность препарата. Мы думаем о применении данной технологии для инициирования преобразования соматических клеток в стволовые клетки. Это в перспективе, а в настоящем – косметические композиции и таблетки с пролонгированным высвобождением лекарственного средства. Мы являемся мировыми лидерами в исследовании глинистых нанотрубок, и эта позиция позволяет нам налаживать успешные промышленные контакты для реализации лекарственно-глинистых препаратов с повышенной эффективностью. Альбина Миннебаева

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

Лингвисты на страже здоровья

Горобец Елена Анатольевна Доцент кафедры прикладной лингвистики, ответственный исполнитель проекта КФУ по клинической лингвистике, кандидат филологических наук Врачи получат новый инструментарий в диагностике болезней, которые невозможно выявить стандартными диагностическими процедурами. Речь идет о группе недугов, связанных с патологиями нервной системы. Лингвисты КФУ разрабатывают специальные опросники для диагностики функциональных расстройств центральной нервной системы. Помимо этого лингвисты работают в области реабилитации речевых функций пациентов, которые перенесли инсульт. О том, почему ученые должны стать частью большой команды клинических специалистов, нам рассказала доцент кафедры прикладной лингвистики Института филологии и межкультурной коммуникации КФУ Горобец Елена Анатольевна.

— Елена Анатольевна, расскажите, пожалуйста, о вашем проекте. В Татарстане пока не очень широко известно о том, чем занимаются клинические лингвисты и нейролингвисты. Это одно и то же?

— Клиническая лингвистика и нейролингвистика не совсем одно и то же. Хотя они, безусловно, пересекаются в части речевых расстройств. Мы занимаемся проблемами речи, которые возникают у пациентов после перенесенных инсультов, а также вследствие прочих неврологических заболеваний, скажем, при мультиинфарктной энцефалопатии. Мы проводим специфические тесты, чтобы выявить, какое конкретно речевое расстройство у пациента имеет место, и проводим лингвореабилитационную работу: занимаемся восстановлением речевых функций у пациента. Это одно из направлений нашей работы, то, которое связано с нейроисследованиями.

№5 (5) 2015

Есин Радий Германович Руководитель проекта «Клиническая лингвистика и нейролингвистика», профессор кафедры неврологии и мануальной терапии КГМА, профессор кафедры прикладной лингвистики КФУ, доктор медицинских наук — Расскажите подробнее о клинической лингвистике. Как вы помогаете врачам-практикам ставить диагноз?

— Поскольку неврологам требуется помощь при сборе анамнеза, мы разрабатываем опросники, связанные с выявлением конкретных лексических единиц, описывающих симптомы различных заболеваний. Именно они помогают, к примеру, диаг­ ностировать причины боли у пациентов и выявить ее характер. Болевыми исследованиями занимаются не только врачи, а многие специалисты: неврологи, психологи. Лингвистического материала в этих исследованиях недостаточно. Кроме того, мы занимается разработкой опросников для пациентов, которым свойственны алекситимичные черты. Алекситимия – это не отклонение от нормы, а специфическое свойство личности. И проявляется оно в том, что пациент не может выразить словами свои ощущения и эмоции, поэтому ему крайне тяжело передать, что он чувствует в данный момент. Для того чтобы разобраться в его болезнях, нужна помощь лингвистов. Следует разрабатывать специальные опросники, готовые слова-дескрипторы, фразы-дескрипторы. Это нужно для того, чтобы пациент не думал, как вербально выразить свое состояние (у алекситимичной личности это, скорее всего, не получится), а мог выбрать из имеющегося перечня. Вот этой работой в России никто не занимается. И мы решили начать, потому что это действительно необходимо в клинической практике.

15

Исследования

— Почему вы решили запустить это проектное исследование? И можно ли назвать вашу работу уникальной для России?

— Насчет уникальной это, конечно, гипербола, но, как я уже упомянула выше, в России нет лингвистических исследований по боли, а также лингвистических исследований в области алекситимии. Сказать так про речевые расстройства, конечно же, нельзя. Основателем отечественной нейролингвистики является нейропсихолог Александр Романович Лурия. У нас исследования в области нейролингвистики велись и ведутся достаточно активно, особенно в настоящее время. Это, безусловно, хорошо, многое уже сделано. Но лингвистические аспекты многих проб­ лем остались неизученными. Почему мы начали этим заниматься? Мы подо­шли к этому с системной точки зрения: стали проводить уровневый лингвистический анализ и выяснили, что именно в нашей части данных не хватает. Кроме того, у нас билингвальный регион, и исследования по речевым расстройствам у русско-татарских билингвов и монолингвов-татар должны проводиться в Татарстане. Естественно, важно и то, что мы публикуем монографии, различные методические пособия, руководства для врачей и прикладных лингвистов, участвуем в международных конференциях. Но наша команда всегда помнит о том, что основная задача – это реабилитация и помощь пациентам.

— Актуальна ли для взрослого пациента помощь лингвиста?

— Если взрослый человек столкнется с этой проблемой, то увидит, что речевую помощь взрослым в России практически не оказывают. Если пациент перенес инсульт, в результате чего появились речевые расстройства, он, как правило, едет восстанавливаться в крупные центры Москвы или СанктПетербурга. У нас, к сожалению, в малой степени представлена речевая помощь именно людям в возрасте. Легко найти логопеда для ребенка, но достаточно сложно – специалистов, которые будут многоаспектно заниматься восстановлением речи взрослого человека. Логопед актуализирует одни аспекты, психолог – другие, лингвист – третьи. Мы все одна общая группа, члены которой не конкурируют между собой, а, напротив, объединяются и работают над полиаспектным восстановлением речевых функций. Мы поняли, что не хватает исследований в этой области и мало помощи пациентам. В остром перио­ де она им нужна не меньше, чем в хроническом. Им требуется поддержка, как психологическая, так и лингвистическая. Терять речь гораздо страшнее, чем оказаться обездвиженным. Проект удалось запустить благодаря тому, что у КФУ появилась своя клиника – РКБ-2. До этого мы не могли проводить исследования. У нас замечательная полидисциплинарная команда: врачи-неврологи, лингвисты, психологи. Мы понимаем, какая перед нами стоит общая задача. В этом плане нам очень повезло.

— Как давно был запущен проект? Можете ли вы сказать, что результаты вашего исследования помогут диагностировать тяжелые заболевания?

— В РКБ-2 мы начали работу в январе 2014 года. Работаем с большим количеством пациентов по раз-

16

ным направлениям. С теми, у кого есть речевые расстройства, занимаемся лингвореабилитацией. В том числе нам интересны пациенты, которые жалуются на невыносимые головные боли, боли в спине. С ними мы занимаемся болевыми разработками. Нужно понимать, что речь – это одна из когнитивных функций. И когда мозг начинает страдать или давать сбой, нарушения речи являются одними из первых показателей каких-то проблем. На ранних стадиях развития болезни Альцгеймера, когда это еще сложно диагностировать, именно речевые расстройства зачастую дают знать: кажется, у пациента какие-то проблемы с когнитивными функциями. И если вовремя начать терапию (то есть лингвисты помогли выявить болезнь, и неврологи принялись за работу), пациенту можно помочь отсрочить развитие этого заболевания.

— С какими диагнозами вы успели столкнуться во время практической работы в РКБ-2?

— Вы знаете, мы работаем с пациентами с абсолютно разными диагнозами. Преимущественно это, конечно же, пациенты, которые перенесли инсульт. На данный момент нас больше всего интересуют системные расстройства речи. Это афазия различного типа и генеза, специфика грамматических нарушений в речи афатиков, семантические нарушения. Очень часто проявляются амнестические нарушения. Я бы сказала, что тут вообще нужно активизировать работу, поскольку амнестические нарушения встречаются даже у людей, которые не переносили инсульт. Симптомы возникают в результате когнитивного снижения, которое наступает у людей с возрастом. И коррекционную работу желательно проводить до наступления критической стадии.

— Опишите, пожалуйста, как проходит ваша работа с пациентами.

— Мы беседуем, выясняем, что беспокоит человека, проводим тестирование, которое выявляет или не выявляет у него когнитивное снижение, и проводим специфическое нейролингвистическое тестирование. Тестирование повторяем несколько раз. Первый раз – при самой первой встрече, второй раз – через неделю или две, третий – когда пациент выписывается. Дальше, если у пациентов есть желание, поддерживаем с ними связь и встречаемся уже тогда, когда они находятся в хроническом периоде. Мы отслеживаем динамику: нет ли ухудшений, есть ли улучшения. Также занимаемся по речевым альбомам: пересказываем тексты, описываем картинки. По сути, занимаемся русским языком так, как мы когда-то занимались им в школе, как нам всем надо продолжать им заниматься. Только мы этого не делаем. Все люди понимают, для чего нужно делать гимнастику по утрам. То, что нужно тренировать память, в том числе и вербальную, люди тоже понимают, но не делают этого. Таким образом, речевая память у них ухудшается, и они часто оказываются не в состоянии воспроизвести текст, который состоит из шести не очень сложных предложений. Над этим мы работаем. То есть корректируем расстройства речи на фонетическом, лексическом, морфологическом, синтаксическом и текстовом уровнях.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

— Довольны ли вы результатами? Как оцениваете свою работу?

— Работа идет. Полученными результатами мы довольны, но стремимся к большему. У нас один конечный глобальный результат – реабилитация и помощь врачам в диагностике (это касается исследований в области боли и в области алекситимии). Мы разрабатываем опросники, которые помогают пациентам легче выражать свои чувства. Болевых опросников на самом деле очень много. Их не очень много в России, но достаточно за рубежом. Некоторые из них переводим (естественно, с согласия авторов) и внедряем в нашу практику. Некоторые опросники создаем сами. Это необходимо, так как у нас, как уже было упомянуто выше, специфический регион, билингвальный. И мы встречаем такие описания, которые нигде не фигурировали. Все это фиксируем, создаем базу данных. Затем вырабатываем слова-дескрипторы и фразы-дескрипторы, которые помогают пациентам, занимаемся апробацией полученных дескрипторов. И главное: описания, как правило, типичны. И если мы их типизируем и помещаем в опросник, пациенту остается лишь выбрать из предложенных вариантов. А если мы просим его самого все это переработать, высказать, то не каждый пациент сможет точно описать свое состояние. Сейчас мы уже сделали опросники и активно работаем с пациентами по части реабилитации, таким образом, облегчили неврологам задачу постановки диагноза и сбора анамнеза. Понятно, что врачам некогда заниматься лингвистическими аспектами речи пациентов, это не их задача, а именно наша. Очень жалко, что в России практически нет клинических лингвистов. За рубежом это совершенно обычная практика. Там клинический лингвист в сотрудничестве с логопедом никого не удивляет. Это нормальная практика. У нас – нет, и очень жаль. Мы пытаемся внедрить нашу работу в клиническую практику, доказать, что лингвист в больнице – вполне обычное явление.

— В каких случаях восстановление речи у пациентов может быть успешным?

— В целом, я могу сказать, мы добиваемся определенных результатов ровно настолько, насколько этого хочет сам пациент. Есть мотивированные пациенты: они хватаются за предлагаемые упражнения, работают сами. Такие пациенты добиваются успехов, даже если у них тяжелые расстройства. Есть пациенты более инертные, которые не очень верят в себя. Вот у них реабилитация идет с меньшей скоростью. Тем не менее определенного успеха мы достигаем практически всегда. Даже в случаях тотальной афазии, когда пациенты лежат и не могут ни одного звука произнести, при систематической работе можно добиться хотя бы минимальных результатов.

— Учитывая то, что сегодня людей, которые переносят инсульт, становится все больше, насколько актуально и важно ваше исследование?

№5 (5) 2015

— Речь – это коммуникация. И принять отсутствие коммуникации психологически очень сложно. Человека не понимают родственники и близкие. Это, наверное, самое тяжелое, что может случиться с человеком. И, конечно же, пациенты это чувствуют и понимают. Мы получили в клинике отдачу в том смысле, что пациентам мы нужны, пациенты нашего прихода ждут и радуются ему. Соответственно, есть результат. Реабилитационная работа занимает не 20 дней (именно столько пациенты, как правило, лежат в больнице), а гораздо больше времени. У больных всегда есть возможность с нами связаться, прийти к нам. Мы их снабжаем новым речевым материалом, стараемся внести свою лепту в реабилитацию. К тому же казанские врачи-неврологи и ученые уверены, что опросники лингвистов Института филологии и межкультурной коммуникации КФУ помогут выявить болезни, которые не поддаются стандартной диагностике, когда заболевания невозможно выявить инструментальными методами лучевой, лабораторной и иной диагностики. Эту группу заболеваний врачи относят к функциональным расстройствам нервной системы. В список входят болевые синдромы, нарушения памяти, тревожные расстройства. Современное состояние диагностики не позволяет их обнаружить в силу того, что речь идет об очень тонких механизмах. И в таких ситуациях диагностика осуществляется преимущественно на основе отчета самого пациента. Все чаще в группу таких заболеваний специалисты включают и депрессию. Это состояние человека до сих пор официально не признано болезнью. При этом скандинавские ученые дают неутешительный прогноз: к 2020 году каждый взрослый человек будет принимать антидепрессанты. Это утверждение разделяет и руководитель проекта «Клиническая лингвистика и нейролингвистика», профессор кафедры нев­ рологии и мануальной терапии КГМА, профессор кафедры прикладной лингвистики КФУ, доктор медицинских наук Есин Радий Германович.

— К сожалению, важность диагностики депрессии и тревоги пока недооценивается. Дебют этих заболеваний приходится на подростковый возраст: 10-12 лет. Нелеченные тревожные расстройства в старшем возрасте перерастают в депрессию, а она является независимым предиктором таких заболеваний, как артериальная гипертония, инсульт, инфаркт миокарда и язва желудка. Во всем мире признано, что диагностика депрессии является важнейшим компонентом любых соматических заболеваний. Мы стараемся эту мысль донести до сознания врачей и научить их правильно диагностировать эти состояния. Целью нашего проекта является разработка инструмента для практического здравоохранения. С одной стороны, мы работаем над получением новых научных результатов, использованием новых методов диагностики, с другой, мы хотим дать практикующим врачам (неврологам, терапевтам, врачам общей практики) в руки надежные проверенные опросники, посредством которых они за короткое время смогут на амбулаторном приеме диагностировать состояния, которые нельзя «потрогать руками». Альбина Миннебаева

17

Педиатрия

Этапы выхаживания недоношенных детей листов-реаниматологов. Дети, рожденные на сроке от 32 до 37 недель, имеют значительно меньше проблем, чем недоношенные, которые появились на свет в период от 23 до 32 недель беременности. Только правильная организация пренатального и постнатального ведения недоношенных новорожденных позволяет значительно снизить риск тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных.

— Расскажите, пожалуйста, как строится работа с такими детьми.

Волянюк Елена Валерьевна Руководитель Центра катамнеза недоношенных детей Городской детской больницы №1, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА, кандидат медицинских наук Проблема недоношенности является одной из актуальнейших в современной педиатрии. Ежегодно в мире примерно пятнадцать миллионов детей рождаются слишком рано. В среднем каждый десятый ребенок на Земле появляется на свет недоношенным. В Татарстане рождается от пятидесяти до пятидесяти тысяч детей в год 6% от этого числа – рожденные преждевременно. Современные медицинские технологии позволяют неонатологам сохранить жизнь большей части недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. О том, как это происходит, мы побеседовали с руководителем Центра катамнеза недоношенных детей Городской детской больницы №1, ассистентом кафедры педиатрии и неонатологии КГМА кандидатом медицинских наук Волянюк Еленой Валерьевной.

— Елена Валерьевна, как обстоят дела с рождением недоношенных детей в Татарстане?

— Я могу привести пример работы нашей клиники. За последние пять лет количество недоношенных детей в отделениях реанимации и патологии новорожденных Городской детской больницы №1 города Казани увеличилось на 30%. Особенно хочется отметить, что доля глубоко недоношенных детей выросла на 57%. Выхаживание таких детей стало возможным благодаря организации отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкому внед­ рению ИВЛ, привлечению в неонатологию специа­

18

— Существует трехэтапная система выхаживания недоношенных детей. Первый этап происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома или детской больницы, второй этап выхаживания – в отделении патологии новорожденных и, наконец, третий этап – последующее наблюдение в отделении катамнеза. Цель первого этапа – сохранение жизни ребенка и профилактика возможных осложнений. Важным моментом при преждевременных родах на сроке от 24 до 34 недель является применение антенатальной кортикостероидной терапии, которая достоверно снижает риск развития тяжелых форм респираторного дистресс-синдрома (РДС) у недоношенных, внутричерепных кровоизлияний, а также неонатальной смертности. Респираторный дистресс-синдром – одна из серьезных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам, выхаживающим недоношенных младенцев. РДС – это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение нескольких часов после родов. Обычно формируется в пренатальном и неонатальном периодах развития ребенка. Как правило, болезнь регистрируется у недоношенных детей (60% – при 28-недельном сроке недонашивания, 15-20% – при сроке 32-36 недель). При рациональном и своевременном лечении младенцев летальность исхода составляет примерно 1%. Способствовать возникновению синдрома могут внутриутробная гипоксия, асфиксия и гиперкапния. Из-за гипоксии и гиперкапнии возможно нарушение легочного кровообращения, происходит пропитывание межальвеольных перегородок серозной жидкостью с просветлением альвеол плазмы. Определенное значение в возникновении синдрома имеет нехватка плазминогена, α2-микроглобулина и развитие локального или диссеминированного свертывания крови. Все беременные в срок между 22-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преж­ девременных родов рассматриваются как пациентки, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода. От помощи новорожденному в течение первых двадцати минут часто зависят его жизнь и дальнейшее здоровье. Профилактика нарушений адаптации новорожденных с экстре­мально низкой массой тела включает в себя следующее: 1. Проведение родов в специализированных стационарах, где имеется подготовленный медицинский

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

персонал и соответствующее оборудование для интенсивного выхаживания недоношенных детей.

2. Создание оптимального температурного режима и охранительного режима после рож­дения ребенка.

3. Обеспечение адекватной респираторной поддержки.

4. Обеспечение питания через зонд при слабой сосательной активности или парентеральным путем.

5. Восполнение высоких потерь жидкости с учетом склонности недоношенных к быстро возникающим перегрузкам, развитию гипернатриемии, острой почечной недостаточности и гиперосмо­ляльности или отечного синдрома.

6. Мониторинг лабораторных показателей крови, кислотно-основного состояния, глюкозы, маркеров воспалительной реакции.

7. Антибактериальная терапия с первых дней жизни при наличии факторов риска внутриутробной или постнатальной инфекции. Рождение недоношенного ребенка требует пошагового выполнения реанимационных манипуляций согласно рекомендациям, изложенным в методическом письме Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 г. №15-4/10/2 3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». Эндотрахеальное введение сурфактанта проводится с профилактической целью детям, рожденным на сроке менее 27 недель гестации (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома), а с ранней терапевтической целью всем новорожденным менее 32 недель гестации, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале в связи с развитием дыхательных нарушений. Выхаживание недоношенных и глубоко недоношенных младенцев невозможно представить без организации правильного лечебноохранительного режима, который включает в себя минимизацию световых и шумовых раздражителей, болезненных манипуляций. Для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SaO2. Современные подходы к проведению парентерального питания заключаются в стратегии «форсированной дотации нутриентов», которая подразумевает дотацию аминокислот с первых суток, а дотация жира может быть начата на 1–3-й день жизни при стабильном состоянии ребенка (как правило, не позднее трех суток). В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1. Полное парентеральное питание у недоношенных детей всегда по возможности должно сочетаться с минимальным энтеральным питанием. Общепринятым является принцип раннего (оптимально – в первые двадцать четыре часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Оптимальным субстратом для энтерального питания является нативное материнское молоко, но при его отсутствии рекомендуется специализированная смесь для недоношенных. В последние годы широкое распространение получила двухэтапная система искусственного вскармливания глубоконедоношенных новорожденных, которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гестационного возраста и массы тела менее 1800 г с последующим переходом на менее богатое нутриентами питание соответственно убывающим потребностям. Перевод на второй этап выхаживания возможен при стабилизации жизненно важных функций, наличии самостоятельного дыхания и хотя бы частичного

№5 (5) 2015

энтерального питания. В отделениях патологии новорожденных продолжается мониторинг лабораторных и инструментальных методов обследования, проводится профилактика и лечение основных осложнений позднего неонатального периода: последствий гипоксических и геморрагических поражений ЦНС, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных. Высокая частота и комплексность соматической патологии диктуют необходимость мультидисциплинарного подхода к тактике выхаживания недоношенных детей. Выхаживание недоношенного в стационаре продолжается до достижения им веса не менее 2000 граммов. Затем при удовлетворительном состоянии, наличии хорошего сосательного рефлекса и стабильной прибавки массы тела, удовлетворительных лабораторных показателях ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

— В последние годы для наблюдения и реабилитации недоношенных детей после выписки из стационара создаются отделения катамнеза – 3-й этап выхаживания. Расскажите, пожалуйста, что он собой представляет.

— Такие отделения представляют собой амбулаторное звено, что определяет возможность ребенку находиться в психологически комфортных домашних условиях, предопределяет возможность ранней выписки из стационара второго этапа при наличии высокой степени преемственности со специалистами третьего этапа. Основными задачами «отделения катамнеза» являются: комплексное динамическое наблюдение за недоношенными детьми до достижения ими возраста трех лет; разработка индивидуальных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для каждого ребенка; проведение вакцинации по индивидуальному графику. На базе Городской детской больницы №1 Центр катамнеза функционирует с 2012 года. С каждым годом количество наблюдаемых детей увеличивается и в настоящее время составляет более пятисот человек, причем около 40% из них дети, родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, что соответствует менее тридцати двум неделям гестации. Именно этот контингент детей имеет высокий удельный вес инвалидности: детского церебрального паралича, слепоты, глухоты, умственной недостаточности, а также соматической патологии: бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных. Изучение заболеваемости на первом году жизни выявило следующую патологию: перинатальное поражение ЦНС – 100% (с гипертензионно-гидроцефальным синдромом – 7,3%), бронхо-легочная дисплазия – 19,3%, поздняя анемия недоношенных – 22,7%, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта – 18,7%, гипотрофия – 11,3%, врожденный порок сердца – 2%, ретинопатия недоношенных пос­ ле лазерокоагуляции – 26,8%. Важным аспектом в оказании помощи недоношенным детям на первом году жизни считается оценка физического и психомоторного развития с учетом корригированного возраста. Физическое развитие ребенка на первом году жизни является зеркалом его соматического здоровья, от него зависит во многом исход и прогноз многих соматических заболеваний. Исходя из этого вопросы вскармливания, времени введения прикорма составляют значимую часть комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

19

Педиатрия

Алгоритм наблюдения недоношенных детей в отделении катамнеза включает ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоларинголога, мониторирование лабораторных анализов крови и мочи, мониторирование нейросонографии, эхокардиографии, электрокардио­ графии и проведение электроэнцефалографии. При необходимости могут привлекаться другие специалисты: эндокринолог, хирург, кардиолог. Проведение реабилитационных мероприятий и обследования ребенка оптимально в условиях дневного стационара при отделении катамнеза. Реабилитационные мероприятия на первом году жизни можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. Медикаментозное ведение детей с бронхолегочной дисплазией на амбулаторном этапе заключается в проведении и контроле базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, в профилактике вирусных инфекций. Особое место занимает сезонная иммунопрофилактика респираторно-синтициальной инфекции препаратом «Паливизумаб». Лечение ретинопатии недоношенных также продолжается на амбулаторном этапе и контролируется окулистом. Большое разнообразие лекарственных препаратов используется для лечения неврологических расстройств: ноотропные, нейротрофические, вазоактивные средства, по показаниям применяются де-

гидратирующие и противосудорожные препараты. К немедикаментозным реабилитационным мероприятиям для детей первого года жизни относят: лечебный массаж; лечебная гимнастика, тонкий пальцевой тренинг; терапия по Войту; методика Бобат; упражнения в воде и гидромассаж; метод сухой иммерсии; технология «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т.д.); методика светотерапии. Большое значение в реабилитационной терапии принадлежит лечебной гимнастике и массажу, которые рекомендуется начинать с пятнадцатого-двадцатого дня жизни. В комплексе реабилитационных мероприятий нередко используется физиотерапия (электрофорез лидазы, кальция, глутаминовой кислоты, импульсный ток, для теплолечения применяют парафин, озокерит, песок). Нельзя забывать, что огромную роль в успехе и эффективности проводимой терапии имеет психологический статус в семье, надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка психолога. Таким образом, патология у недоношенных детей определяется не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась первичная реанимационная помощь, выхаживание на первом и втором этапах, а также реа­билитация на ранних сроках развития. Ольга Пелепец

Интересно Дети, родившиеся раньше срока, имеют особые изменения в мозге Преждевременное появление на свет способно изменить связки между ключевыми зонами мозга, что повышает риск появления проблем вроде аутизма, показало исследование Королевского колледжа Лондона. Как отмечает Zee News, сканирование мозга шестидесяти шести детей (сорок семь из них родились раньше тридцать третьей недели, а девятнадцать – в положенный срок) выявило у некоторых неврологические отклонения. Ученых интересовали связи между таламусом и корой головного мозга (эти связки быстро развиваются во время нахождения недоношенного ребенка в больнице). Так, дети, родившиеся в срок (тридцать седьмая – сорок вторая неделя), имели структуры связи данных зон, очень напоминавшие взрослые структуры. А вот у родившихся раньше тридцать третьей недели связок было меньше между таламусом и частями коры мозга, поддерживающими высшие когнитивные функции. При этом связок оказалось больше между таламусом и первичной сенсорной корой, обрабатывающей сигналы, которые идут от лица, губ, челюсти, языка и горла. Данные особенности могут говорить о том, что недоношенных детей начинают рано кормить грудью или из бутылочки. А нехватка связок в других областях, возможно, выльется в дальнейшие проблемы с обу­ чением, концентрацией и социальными навыками. По материалам meddaily.ru

20

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

Руководителям высших медицинских учебных заведений, специалистам научно-исследовательских институтов, преподавателям и аспирантам вузов, практическим врачам, директорам и главам представительств фирм, всем заинтересованным лицам.

Информационное письмо УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Доводим до Вашего сведения, что 24-25 ноября 2015 года в г. Казани состоится XII Российская конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе, VI Конференция педиатров-нефрологов ПФО, IV Конференция детских гастроэнтерологов Приволжского федерального округа, III Конференция неонатологов ПФО Место проведения: г. Казань, гостинично-развлекательный комплекс «Корстон-Казань», ул. Н. Ершова, 1а Организаторы конференции: Министерство здравоохранения РТ, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ МЗ РФ, Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия, Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ. Основные темы, предлагаемые к обсуждению: 1. Организация помощи детям в современных условиях. Основополагающие принципы социальной педиатрии в развитии детского здравоохранения.

2. Современные проблемы детской диетологии и нутрициологии. Диагностика и коррекция нутритивных нарушений. Питание больного ребенка.

3. Проблемы реанимации, интенсивной терапии, выхаживания и комплексной реабилитации и последующего наблюдения детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела.

4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезней новорожденных.

5. Интенсивная терапия и реанимация в педиатрии. Неотложная помощь в практике детского врача.

6. Редкие заболевания у детей. Диагностика и терапевтические возможности.

7. Генодиагностика в педиатрии.

8. Гломерулярные и тубулоинтерстициальные поражения почек у детей. Наследственные и врожденные нефропатии.

9. Кардиология детского возраста. Аритмология. Тактика ведения больных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Артериальная гипертензия у подростков.

10. Диффузные болезни соединительной ткани у детей.

11. Аутовоспалительные заболевания и синдромы в детской патологии.

12. Детская хирургия. Хирургия новорожденных.

13. Заболевания органов дыхания. Современные стандарты лечения респираторной патологии ребенка.

14. Инфекционная патология в современных условиях. Классические и «новые» инфекции. Вакцинопрофилактика.

15. Детская урология и андрология в педиатрической и хирургической практике.

16. Клинические рекомендации и протоколы лечения в педиатрической практике.

17. Заболевания органов дыхания у детей. Фармакотерапия в детской пульмонологии.

18. Неинвазивные методы диагностики в педиатрии.

19. Иммунодиагностика и иммунотерапия в педиатричес­ кой практике.

20. Неотложная аллергология.

21. Инфекции и соматическая патология ребенка. Антимикробная терапия в педиатрической практике.

22. Хронические заболевания печени у детей.

23. Детская гастроэнтерология. Функциональные расстройства и органические заболевания пищеварительной системы у детей.

24. Узловая патология щитовидной железы – диагностический алгоритм и выбор метода лечения.

25. Патология надпочечников: точка взаимодействия хирурга и эндокринолога.

26. Патология гонад у мальчиков.

27. Высокотехнологичная помощь детям и подросткам с сахарным диабетом 1-го типа.

28. Перинатальная патология центральной нервной системы у детей. Вопросы диагностики и современной терапии.

29. Современные проблемы школьной медицины.

30. Организация медико-социальной помощи детям и подросткам.

31. Специализированная помощь детям в современных условиях.

32. Принципы доказательной медицины в диагностике и лечении заболеваний ребенка.

33. Спортивная медицина и дети.

34. Мультидисциплинарный подход к оценке состояния зубочелюстной системы ребенка. Патология челюстно-лицевой области и соматическое здоровье. В рамках конференции планируется проведение образовательных школ и семинаров для врачей, клинических разборов. Участники конгресса: • руководители служб охраны материнства и детства территорий России; • главные специалисты органов управления здравоохранения и регионов России; • главные врачи детских больниц, поликлиник, детских диагностических центров; • ведущие ученые в области педиатрии и детской хирургии; • практические врачи-педиатры и детские хирурги, детс­ кие инфекционисты, детские неврологи, неонатологи, детс­ кие стоматологи. Всю интересующую вас информацию вы можете получить по контактным телефонам оргкомитета и на сайте конференции после 10 июня 2015 года.

АДРЕС ОРГКОМИТЕТА КОНФЕРЕНЦИИ: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, КГМУ Минздрава РФ, оргкомитет Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Контактные телефоны: тел.-факс (843) 267-81-00 (профессор Владимир Алексеевич Анохин), +7(917)2696471 (Светлана Николаевна Власова) e-mail: Светлана Власова tatexpo@mi.ru, +7(917)2548383 (Тамара Самуиловна Хасбиулина) tamara-tatexpo@yandex.ru

№5 (5) 2015

21

Педиатрия

ВЛИЯНИЕ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА СМЕСЕЙ НА РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА Комарова О.Н. ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ», г. Москва, ул. Талдомская, д. 2

Для правильного роста и развития ребенка необходимо сбалансированное питание с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микронутриентов. Учитывая максимальную энергоемкость жирового компонента рациона (1 г жира = 9 ккал энергии), его роль заключается прежде всего в обеспечении организма энергией. Содержание жира в рационе здорового ребенка первого года жизни составляет 30-35%. Таким образом, с жировой составляющей рациона ребенок получает до 50% энергии. Эффективность усвояемости жира зависит от размера жировой глобулы, жирнокислотного состава жира и расположения жирных кислот в молекуле глицерола. По химической структуре пищевые жиры являются эфирами глицерина и жирных кислот. Для всасывания они должны быть предварительно расщеплены в желудочно-кишечном тракте до составляющих их компонентов. Ферментативное расщепление жиров происходит с участием панкреатической липазы, фосфолипазы и холестерол-эстеразы тонкого кишечника. Всасывание жирных кислот зависит и от длины углеродной цепи. Жирнокислотный состав жира козь­его молока отличается высоким содержанием коротко- и среднецепочечных жирных кислот. Их всасывание происходит без участия панкреатической липазы и желчных кислот и потому более эффективно [1]. Эффективность всасывания жирных кислот зависит и от положения жирной кислоты в молекуле глицерола. Так, жирные кислоты – коротко- и среднецепочечные, ненасыщенные – всасываются независимо от их позиции в молекуле глицерола [2]. А коэффициент всасывания свободных длинноцепочечных насыщенных жирных кислот (пальмитиновой и других более длинных кислот) относительно низкий [3] изза более высокой точки плавления ДЦ НЖК (~63ºС). Это определяет склонность данных жирных кислот формировать кальциевые соли жирных кислот при значении pH, характерном для кишечника [4]. Клинически это выражается в формировании плотного стула у детей и способствует запорам. В зрелом женском грудном молоке пальмитиновая кислота является преобладающей насыщенной жирной кислотой. При этом до 75% всех молекул пальмитиновой кислоты формируют эфирную связь в позиции sn-2 в триглицеридах [6]. После усвоения ненасыщенные жирные кислоты, расположенные в крайних позициях, а также пальмитиновая кислота, прикрепленная к структурному остову, всасываются из грудного молока человека через стенку кишечника и попадают в кровоток, что дает ребенку необходимую энергию вследствие полного усвоения жира и создает предпосылки для адекватного всасывания кальция. Пищевые жиры являются еще и источником плас­ тического материала для клетки – фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). В составе фосфолипидов центральной нервной системы ребенка преобладают длинноцепочечные ПНЖК (до-

22

козагексаеновая (ДГК), арахидоновая кислоты (АК)). Кроме того, ПНЖК являются предшественниками эйкозаноидов – простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, лейкотриенов – регуляторов иммуногенеза и воспалительной реакции. Длинноцепочечные ПНЖК присутствуют в грудном молоке. Для оптимизации жирового компонента детских смесей разрабатывались специальные диеты с разным содержанием пальмитиновой кислоты в sn-2 позиции [10-13].

Lopez-Lopez et al. обследовали три группы детей первых двух месяцев жизни, получавших в течение двух месяцев грудное вскармливание (1 группа) и 2 группы на искусственном вскармливании смесями с разным содержанием пальмитиновой кислоты в sn-2 позиции (19 и 44,5% соответственно) [10]. Были отмечены статистически значимые различия по содержанию общего количества жирных кислот, а также ДЦ НЖК и кальция в кале, в группе детей, получавших смесь с 44,5%-ным содержанием пальмитиновой кислоты в sn-2 позиции в сравнении с детьми второй группы.

Kennedy et al. в исследовании у детей с периода новорожденности, продолжительностью 12 недель, тоже отметили статистически значимое меньшее содержание в кале кальциевых солей жирных кислот и более мягкий стул у детей, получавших смесь с 50%-ным содержанием пальмитиновой кислоты в sn-2 позиции в сравнении с классической смесью, причем частота и объем стула были сравнимы во всех группах обследованных (табл. 1) [11]. Жировая составляющая смесей на основе козь­ его молока Kabrita® Gold (Голландия, 1, 2 и 3 формулы) существенно отличается от жира смесей на основе коровьего молока: меньшие размеры жировых глобул (более доступны для воздействия липазы); большее содержание коротко- и среднецепочечных жирных кислот в жирнокислотном составе. Кроме того, в состав жирового компонента смесей Kabrita® Gold включен DigestX® – липидный комплекс с высоким содержанием в нем пальмитиновой кислоты в sn-2 позиции (42%) в молекуле глицерола, аналогично грудному молоку. Эффективность и безопасность DigestX® подтверждена клинически. Таким образом, жир козьего молока и смесей на его основе отличается высокой усвояемостью, что также характерно для белкового компонента смесей Kabrita® Gold, который представлен 100%-ным белком козьего молока. Как известно, альфа s1 казеин определяет уровень коагуляции белка, поэтому белок козьего молока с более низким его содержанием и более высоким содержанием бета-казеина образует легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [1]. Таким образом, состав смесей Kabrita® Gold в целом способствует нормализации пассажа по желудочно-кишечному тракту, энергетическому обеспечению и должному усвоению кальция, обеспечивает правильный рост и адекватное развитие ребенка с рождения. *Полный список литературы можно запросить в редакции

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ Казакова Ф.М. главный внештатный специалист-неонатолог, заведующая ОПН и НД, г. Казань Андреева А.А. врач-неонатолог ОПН и НД Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным эритроцитарным антигенам, имеющимся в крови плода и отсутствующим у матери. Несмотря на хорошую изученность причин развития гемолитической болезни, до настоящего времени существуют реальные трудности в лечении этой группы детей. Разработанное лечение в постнатальном периоде является симптоматическим и направлено на устранение гипербилирубинемии с целью предотвращения развития билирубиновой энцефалопатии. Рациональное проведение консервативной терапии хотя и привело к снижению частоты использования в качестве лечебной меры заменного переливания крови (ЗПК), однако не смогло полностью ликвидировать необходимость заменой гемотрансфузии. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) этиологически связана с иммунологической реакцией между организмом матери и организмом плода. В течение пяти последних лет заболеваемость ГБН в России остается на одном уровне, несмотря на более частое использование с целью профилактики иммуноглобулина человека антирезус Rho(D). Резус-отрицательные беременные в процессе наблюдения подлежат обследованию с проведением анализа крови на Rh-фактор и групповые иммунные антитела 1 раз в месяц (до 32 недель), после 32 недель 2 раза в месяц. Диагноз ГБН по резус-фактору может быть установлен на основании анамнеза (выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у резусотрицательных женщин, УЗ-признаки водянки плода и др.), клинических и лабораторных данных уже в первые часы жизни. Ранними клиническими признаками ГБН по резусфактору являются: желтуха в первые 24 ч. после рождения, бледность, отечность, гепато- и спленомегалия. К ранним лабораторным признакам относятся: положительная прямая проба Кумбса, анемия (гемоглобин в пуповинной крови <160 г/л); повышение уровня билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1-й недели жизни. Важным условием профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. Остается дискутабельным вопрос грудного вскармливания. Согласно «Протоколу диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей» все здоровые и условно здоровые новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. Однако мы придерживаемся позиции обязательного контроля титра иммунных

24

антител в молоке, с последующим решением о сроках начала кормления. Для оптимизации процесса динамического наблюдения за новорожденными детьми в условиях родильного дома среди них целесообразно выделять группу высокого риска по гемолитической болезни новорожденного (ГБН), т.к. именно у этих детей наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. К данной группе относятся новорожденные, имеющие антигенную несовместимость с кровью матери по сис­ теме АВ0, резус-фактору или редким факторам. Прогрессивное повышение концентрации неконъю­ гированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга (преимущественно в его подкорковых образованиях, в первую очередь ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Na-АТФазы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что служит основанием для использования термина «ядерная желтуха». Наряду с этим термином используется другой – «билирубиновая энцефалопатия». Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы: 1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности – апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, возможен монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд» (первые часы заболевания). Раньше при неблагоприятном течении гемолитической болезни новорожденного клиническая картина поражения ЦНС обычно появлялась к 4-му дню жизни – «болезнь четвертого дня». В этой фазе заболевания преобладают нарушения функции нейроглии. При срочном проведении операции заменного переливания крови возникшие изменения обычно обратимы.

2. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца (эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель). Поражение ЦНС носит необратимый характер.

3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3-й мес. жизни).

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3–5-й мес. жизни): ДЦП, параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, задержка психического развития, дизартрия и другие. При наличии клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью показано экстренное проведение операции заменного переливании крови (ЗПК). В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов лабораторного обследования и динамического наблюдения. В настоящее время существуют три эффективных метода лечения непрямой гипербилирубинемии новорожденных, обусловленной ГБН: заменное переливание крови (ЗПК), фототерапия, внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов. Операция ЗПК проводится с заменой двух объемов циркулирующей крови ребенка (160-180 мл/кг). При этом: 1) для обменного переливания крови при резусконфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой в соотношении 2 : 1; 2) при несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и плазмы IV группы в соотношении 2 : 1; 3) при несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови используется комбинация эритромассы 0(I) группы резус-отрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2 : 1; 4) при несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребенку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Фототерапия приводит к постепенному уменьшению концентрации неконъю­ гированного билирубина в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии. Наиболее часто в стандартных установках для фототерапии используются люминесцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света, создающие достаточный световой поток в диапазоне 400-500 нм. При этом терапевтическое воздействие на организм ребенка обеспечивается преимущественно синим светом.

№5 (5) 2015

Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов весьма эффективны при лечении гипербилирубинемии, устойчивой к фототерапии. Так, в рандомизированных исследованиях Alpay F. et al. при комбинированном лечении высокими дозами иммуноглобулина и фототерапии гипербилирубинемии на почве ГБН по резус и/или групповой несовместимости только 5 пациентов из 58 потребовали ЗПК, в то время как в контрольной группе, получавшей лишь фототерапию, ЗПК понадобилась 22 из 58 пациентов. При этом потребность в фототерапии и продолжительность госпитализации были существенно ниже в группе пациентов, получавших высокие дозы иммуноглобулина. Препаратом выбора является интратект, который содержит белки плазмы человека 50 мг/мл, из них иммуноглобулин G составляет не менее 96%, что является очень высоким уровнем содержания. В процессе производства этого препарата применяется современная технология очистки белка, что обеспечивает низкий риск гемолитической и прокоагулянтной активности и обеспечивает удаление всех нежелательных примесей. Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно медленно (в течение 2 часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг (в среднем 800 мг/кг) в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение осуществляется через 12 ч. от предыдущего. Иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) занимают одну из ведущих позиций среди всех иммунобиологических терапевтических средств, зарегистрированных и разрешенных к применению у детей. Кроме того, интратект содержит широчайший спектр актуальных клинически значимых антител, среди которых антитела к вирусу цитомегалии, парвовирусу, Эпштейна – Барр-вирусу, вирусу герпеса простого, синегнойной палочке и Candida albicans, что обеспечивает большие возможности для клинического применения при сочетанной патологии. Таким образом, современный комплекс терапии ГБН позволяет снизить гемолиз (использование современных внутривенных иммуноглобулинов), удалить излишки билирубина (заменное переливание крови), снизить кишечно-печеночную циркуляцию (фототерапия) и обеспечить неплохие результаты в плане выхаживания и снижения инвалидности у этой категории пациентов.

25

Педиатрия

Актуальные проблемы неонатологии

Сафина Асия Ильдусовна Главный внештатный педиатр МЗРТ, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, профессор, доктор медицинских наук

Выхаживание новорожденных детей во всем мире является приоритетным направлением медицины. В России неонатология одна из самых молодых специальностей, ей нет еще и тридцати лет. Об актуальных вопросах этой развивающейся науки рассказала Сафина Асия Ильдусовна, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, доктор медицинских наук, профессор.

— Асия Ильдусовна, каковы главные функции врачей-неонатологов?

— Врач-неонатолог занимается вопросами оказания помощи новорожденным детям до достижения ими 28-дневного возраста, именно эти первые недели жизни малыша во многом определяют его дальнейшее развитие. Неонатолог оценивает состояние малыша и его морфофункциональную зрелость, определяет тактику ведения новорожденного, сроки проведения вакцинации и выписки из родильного дома, а в случае выявления отклонений в состоянии здоровья направляет для дальнейшего обследования и лечения в отделение патологии новорожденных.

— Какие существуют рекомендации относительно грудного вскармливания новорожденных?

— Доношенные новорожденные после осмотра неонатологом в случае удовлетворительного состояния должны прикладываться к груди матери с целью раннего начала грудного вскармливания. По современным представлениям, ребенок должен быть приложен к груди в первые 15-30 минут жизни. Его кормление должно осуществляться «по требованию», что предусматривает частое, до 12-15 раз в сутки, прикладывание к материнской груди в первые два-три дня жизни, когда происходит становление лактации. Среди матерей распространено мнение, что начинать кормление можно, когда появится молоко.

26

Это серьезное заблуждение. В груди женщины после родов имеется молозиво – ценный продукт, который обеспечивает заселение кишечника полезной микрофлорой, стимулирует становление иммунитета у ребенка. Молозиво является уникальным по содержанию ингредиентов продуктом, с которого должно начинаться грудное вскармливание. После окончания раннего неонатального периода, который длится семь суток после рождения, ребенка к груди необходимо прикладывать каждые 2-2,5 часа, без ночного перерыва. Ребенок ориентировочно должен восстановить свою массу тела при рождении к концу второй недели жизни и прибавить 600 г к первоначальному весу к концу первого месяца жизни. Хаотичное прикладывание ребенка к груди может привести к перерастяжению желудка и развитию срыгиваний, а также избыточному весу. Доказано, что дети с избыточной массой тела в течение первого года жизни в дальнейшем имеют повышенный риск развития гипертонической болезни, ожирения и сахарного диабета. Если ребенок находится на естественном вскармливании, он может не получать дополнительно воду, а если на смешанном или искусственном вскармливании, его нужно допаивать водой – для предотвращения развития запоров. Необходимый объем воды определяет педиатр, исходя из массы тела, возраста и морфофункциональных особенностей ребенка. При этом не рекомендуется давать детям подслащенную воду или растворы глюкозы из-за риска развития аллергических реакций.

— А каковы особенности вскармливания недоношенных детей?

— Недоношенный ребенок с низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости от своего состояния может кормиться через зонд или находиться на полном парентеральном питании. В настоящее время разработана концепция трофического питания, согласно которой даже дети с экстремально низкой массой тела должны получать минимальный объем молока или смеси энтерально, для стимуляции работы кишечника. Обычно дети, рожденные на сроке гестации 34 недели и более, имеют удовлетворительный сосательный рефлекс, который позволяет осуществлять кормление через соску. Новорожденные, рожденные на сроке 35-36 недель и не имеющие отклонений в состоянии здоровья, могут и должны быть приложены к груди матери. Если по какой-либо причине грудное вскармливание невозможно, надо воспользоваться специальными смесями для вскармливания недоношенных новорожденных (производители обычно маркируют их приставкой Pre). В них подобран особый состав белков, жиров и углеводов, а также микроэлементов и электролитов, адаптированных к потребностям недоношенных новорожденных. Каждая смесь для вскармливания недоношенного ребенка имеет свои особенности и назначается врачом в зависимости от морфофункциональных особенностей ребенка. Также педиатр определяет время перевода ребенка на смеси для доношенных новорожденных. Многие матери детей, родившихся преждевременно, беспокоятся о том, что их молоко по соста-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

ву не обеспечит потребностей ребенка. Считается, что молоко женщины, родившей преждевременно, содержит больше белка, ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов, необходимых для недоношенного ребенка. В молоке у преждевременно родивших женщин содержится больше Mn, Fe, лизоцима, лактоферрина, у него более богатый аминокислотный состав (аргинин, таурин, карнитин). Производители детского питания разработали и внедрили в практику использование фортификаторов, или обогатителей грудного молока. Фортификаторы обеспечивают необходимое содержание микроэлементов и витаминов, а также более легкое усвоение грудного молока в кишечнике недоношенного ребенка. Необходимость и длительность применения обогатителя определяют врач-неонатолог или педиатр.

— Одна из приоритетных задач неонатологов – выхаживание недоношенных новорожденных. Какие успехи достигнуты в этом направлении?

— В течение последних лет в России выхаживают малышей, родившихся на сроке гестации 22 недели и с массой тела более 500 граммов. Выхаживание таких недоношенных новорожденных невозможно без новейшего оборудования и современных протоколов лечения и выхаживания, основанных на принципах доказательной медицины. В арсенале современной неонатологии имеются специальные кувезы, позволяющие имитировать условия, в которых плод живет и развивается внутриутробно. Возможно проведение всех необходимых диагностических и лечебных манипуляций в этих кувезах, что существенно улучшает дальнейший прогноз для новорожденных. Внутри кувеза благодаря специальным приспособлениям ребенок может принимать ту позу, которая наиболее удобна для него. Разработана и внедрена схема сохранения тепловой цепочки для предотвращения гипотермии, увеличивающей риск поражения желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы. В программу выхаживания недоношенных новорожденных внедрены протоколы развивающего ухода. Большинство недоношенных детей и их родители имеют возможность контакта «кожа к коже», который называется «метод кенгуру». Благодаря этой методике возникает неразрывная связь между ребенком и его родителями, формируется чувство привязанности и любви, которое очень важно для всей последующей жизни малыша. Имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что дети, которые имели контакт «кожа к коже», вырастают более любознательными, уверенными в себе, лучше адаптируются в детском коллективе. Учитывая высокий риск тяжелого течения респираторных инфекций у недоношенных детей, им нужно обязательно проводить дополнительную иммунизацию РСВ-инфекции против респираторносинцитиальной инфекции (PC-инфекция).

— Ведется ли работа с родителями недоношенных детей?

№5 (5) 2015

— Важная часть работы психолога и неонатолога (а при отсутствии психолога только неонатолога) – это оптимизация взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком. Зачастую вид маленького ребенка, подключенного к медицинской аппаратуре, родителей пугает, и это создает между ними эмоциональный барьер. Объяснения неонатолога о том, что происходит с ребенком, помощь в преодолении страха, налаживание тактильного контакта очень важны для развития малыша. Родители должны иметь возможность контактировать со своим ребенком, брать его на руки, независимо от большого количества подключенной аппаратуры. Голоса родителей, которые ребенок слышал внутриутробно, успокаивают малыша и улучшают прогноз. При этом беспокойство родителей также передается ребенку, поэтому им не стоит проявлять негативные эмоции.

— Какие вопросы неонатологии сегодня являются наиболее актуальными?

— К сожалению, остается высоким число детей, родившихся с различными пороками развития. Несмотря на антенатальный скрининг, по целому ряду причин часть пороков все еще диагностируется только после рождения. У нас работает программа неонатального скрининга, по которой все новорожденные дети обследуются на наличие или отсутствие пяти наследственных заболеваний: гипотиреоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия, а также проводится аудиоскрининг. К сожалению, неонатологи часто сталкиваются с негативным отношением родителей к вакцинации и обследованиям, в том числе и к скринингу на наследственные заболевания. Основной их аргумент – это боль, которую младенец испытывает от укола. Однако в современной неонатологии разработаны мероприятия по обезболиванию любой инвазивной манипуляции с ребенком. Преимущество скрининга в том, что заболевания выявляются до начала их клинических проявлений, и это позволяет своевременно начать лечение и не допустить нарушений в развитии ребенка. Если лечение начинается после появления симптомов, нарушений избежать уже не удастся. Другие важные вопросы неонатологии связаны с появлением современных технологий. Так, все большее число детей появляется на свет благодаря различным способам экстракорпорального оплодотворения. Состояние здоровья этих новорожденных и особенности их адаптации в более позднем возрасте являются предметом тщательного изучения неонатологов. Совершенствуются технологии выхаживания недоношенных новорожденных, направленные не только на сохранение их жизни, но и на обеспечение ее высокого качества. Созданы центры катамнестического наблюдения, где недоношенных новорожденных динамически наблюдает команда специалистов, среди которых неонатологи, педиатры, реабилитологи и другие. Елена Рычкова

27

Педиатрия

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Хаертынов Х.С. кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций Казанский государственный медицинский университет

В статье приведен обзор литературы по цитомегаловирусной инфекции у детей (ЦМВИ). Рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии ЦМВИ, основные клинические формы заболевания у пациентов без иммуносупрессии и с иммуносупрессией. Акцентировано внимание на проблеме врожденной ЦМВИ, актуальность которой ассоциируется с вероятностью развития генерализованных форм заболевания, формирования пороков развития и отдаленных последствий. Подробно изложены проявления врожденной формы ЦМВИ. Представлены современные методы лабораторной диагностики ЦМВИ. Рассмотрены современные подходы этиотропной терапии ЦМВИ. Актуальность. Среди инфекционных заболеваний, представляющих в последние годы возрастающий интерес, важное место занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), актуальность которой связана с риском развития манифестных форм заболевания на фоне состояний, сопровождающихся иммуносупрессией. Кроме того, ЦМВИ в настоящее время является наиболее распространенной внутриутробной инфекцией. При этом актуальность врожденной ЦМВИ обуславливается высокой вероятностью развития генерализованных форм заболевания и наступления летального исхода, а также риском формирования врожденных пороков развития. Следует отметить, что значение ЦМВИ в последние годы вышло далеко за рамки чисто инфекционной патологии: установлена связь цитомегаловируса (ЦМВ) с развитием таких заболеваний, как атеросклероз и некоторые формы рака [1]. Поэтому вопросы диаг­ностики и лечения ЦМВИ представляют актуальность для врачей самых разных специальностей. Этиология. Возбудителем заболевания является ЦМВ, который относится к семейству Herpesviridae, подсемейству β-herpesviridae. ЦМВ состоит из икосаэдральной формы нуклеокапсида, внутри которой располагается геном, представленный двунитчатой ДНК, а также внутренней и наружной оболочек. Наружная оболочка вируса содержит различные гликопротеины, среди которых наибольшее значение имеют гликопротеин В (gpB) и гликопротеин Н (gpH), которые, взаимодействуя с рецепторами врожденного иммунитета (Толл-подобными рецепторами – TLR), в частности с TLR2, обеспечивают проникновение ЦМВ внутрь поражаемых клеток [2]. Кроме того, антитела, синтезируемые к гликопротеинам gpВ и gpН, обеспечивают формирование противовирусного иммунитета. Внутренняя оболочка вируса (тегумент) содержит белки, участвующие в транскрипции, синтезе и сборке вирусных частиц. Основными белками тегумента являются pp28, pp65, pp71, pp150. ЦМВ способен вызывать инфекционный процесс в различных органах и системах, что обуславливается тропностью вируса к эпителиальным клеткам слюнных желез, а также желчных путей, почечных канальцев, эндотелию сосудов, фибробластам, клеткам центральной нервной системы (ЦНС) – астроцитам, нейронам, нейроглии, различным иммунокомпетентным клеткам –

28

моноцитам, лимфоцитам, дендритным клеткам [3]. Особенностью ЦМВ является медленная репликация, а также способность вызывать трансформацию поражаемой клетки, в результате чего размеры ее увеличиваются в 5-10 раз. Период репликации, отражающий активную фазу первичной ЦМВИ, сопровождается детекцией в крови, моче, слюне ЦМВ, его ДНК, антигенов, и продолжается несколько недель. При этом ЦМВ оказывает на иммунную систему иммунодепрессивное действие, что проявляется угнетением клеточного иммунитета (Т-хелперов 1-го типа), усилением синтеза интерлейкина-10. В дальнейшем репликация вируса прекращается и наступает латентный период, характеризующийся пожизненной персистенцией вируса в инфицированных клетках и исчезновением его из биологических жидкостей организма. При внутриутробном инфицировании ЦМВ способен вызвать формирование пороков развития, прежде всего со стороны ЦНС в виде микроцефалии, микрогирии, гипоплазии мозжечка и др., а также со стороны гепатобилиарной системы (атрезия желчных протоков) [4-7]. Риск развития врожденных пороков со стороны ЦНС наибольший в первой половине беременности. Известно, что в период между 12-24 неделями гестации происходит миграция нейронов из перивентрикулярной герминативной зоны к кортикальной пластине. Инфицирование вирусом цитомегалии в этом периоде внутриутробного развития может вызвать нарушение миграции нейронов и стать причиной формирования пороков развития головного мозга [8, 9]. На более поздних этапах внутриутробного периода, когда формирование структур мозга уже завершено, но продолжаются процессы миелинизации, ЦМВ способен вызвать задержку миелинизации и повреждения белого вещества мозга [8, 9]. Эпидемиология. Распространенность ЦМВИ среди населения зависит от множества факторов, в частности социально-экономических и гигиенических условий жизни людей, а также возрастных и расовых различий [10, 11]. В странах Азии и Африки распространенность ЦМВИ достигает 100%, тогда как в Европе и США этот показатель составляет от 40 до 80% [11, 12]. На протяжении жизни человека выделяют два периода, характеризующихся наиболее высокой вероятностью развития первичной ЦМВИ. Первый период приходится на дошкольный детский возраст (до пяти лет), когда отмечается высокая циркуляция ЦМВ в детских коллективах и доминирует оральный путь инфицирования. От 15 до 70% детей после перенесенной первичной ЦМВИ продолжают выделять вирус со слюной и мочой на протяжении 6-48 месяцев, становясь естественным резервуаром ЦМВ [13]. Второй период приходится на возраст от 16 до 40 лет с преобладанием полового пути заражения. Распространенность врожденной ЦМВИ колеблется от 0,6 до 2% [14-16]. В развитых странах этот показатель составляет 0,6-0,7% [14, 15]. Наиболее высокий риск развития врожденной инфекции (30-40%) отмечается при появлении первичной ЦМВИ в организме

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

серонегативных беременных женщин, что регистрируется в 1-4% случаев [17, 18]. При этом первичная ЦМВИ преимущественно регистрируется среди молодых женщин. Поэтому риск рождения детей с врожденной ЦМВИ у женщин в возрасте моложе 20 лет в 3 раза выше, чем у женщин более старшего возраста [19, 20]. При реактивации хронической ЦМВИ, наблюдающейся у 10-30% серопозитивных женщин, вероятность инфицирования плода сравнительно невысокая и составляет 1-3% [18, 21]. ЦМВИ относится к антропонозным заболеваниям, поэтому единственным резервуаром и источником инфекции является человек, больной манифестной или бессимптомной формой, а также вирусоноситель. Факторами передачи ЦМВ являются различные биологические жидкости организма, в которых он обнаруживается в высокой концентрации: кровь, слюна, моча, ликвор, сперма, вагинальные секреты, носоглоточная слизь, грудное молоко. Основными механизмами заражения при ЦМВИ являются контактно-бытовой, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный и вертикальный. Вертикальный механизм заражения при ЦМВИ реализуется преимущественно внутриутробно, тогда как интранатальный путь инфицирования является редким, в отличие от других вирусных инфекций (вирусные гепатиты В и С, герпетическая инфекция, вызываемая вирусами простого герпеса), при которых этот вариант трансмиссии возбудителя является доминирующим. Кроме того, вертикальная передача ЦМВ может быть реа­лизована алиментарным путем – при грудном вскармливании. Клинические проявления и диагностика ЦМВИ Инкубационный период при ЦМВИ составляет от 2 до 12 недель. В большинстве случаев ЦМВИ протекает латентно, развитие манифестных форм заболевания отмечается редко (в 10% случаев), в основном у иммунокомпрометированных пациентов – при первичных Т-клеточных иммунодефицитных состояниях, у больных с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, у пациентов отделений трансплантологии. Поэтому риск развития манифестных форм ЦМВИ ассоциируется прежде всего с иммунодефицитными состояниями. Имеются различия в клинической картине заболевания у пациентов без иммуносупрессии и с иммуносупрессией. ЦМВИ у пациентов без иммуносупрессии. Основной клинической формой является мононуклеозоподобный синдром, значительно реже диагностируются поражения других органов – легкие, печень, почки. Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Основными критериями лабораторной диагностики острой фазы ЦМВИ являются: обнаружение в крови специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), низкоавидных иммуноглобулинов класса G (IgG), ДНК ЦМВ, антигенов вируса (рр65 и др.). ЦМВИ у больных с иммуносупрессией. Выделяют три группы иммунокомпрометированных пациентов: реципиенты солидных органов, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток и пациенты с ВИЧ-инфекцией [22]. Основными проявлениями ЦМВИ у них являются: лихорадочные состояния, слабость, лейкопения, энцефалит, пневмония, гепатит, увеит, ретинит, поражение пищеварительного тракта, отторжение трансплантата [23]. В настоящее время особенно актуальным представляется развитие ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией. Развитие манифестных форм ЦМВИ при ВИЧ-инфекции

№5 (5) 2015

определяется выраженностью иммуносупрессии: при снижении уровня CD4-лимфоцитов ниже 250 клеток/мм3 ЦМВИ развивается у 10% больных ВИЧ-инфекцией, при значениях CD4-лимфоцитов ниже 100 клеток/мм3 – в 20% случаев [22]. Основной клинической формой ЦМВИ у больных с ВИЧ-инфекцией является ретинит, который первоначально носит односторонний характер, однако при отсутствии лечения инфекционный процесс распространяется на второй глаз, приводя к потере зрения. Другими проявлениями ЦМВИ у больных с ВИЧ-инфекцией являются поражения пищеварительного тракта (эзофагит, энтерит), нервной системы (энцефалит, полинейропатии), а также пневмония и гепатит. Врожденная ЦМВИ. Диагноз врожденной ЦМВИ может быть выставлен, если инфекция выявлена в течение первых трех недель жизни ребенка при детекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК ЦМВ в крови, моче, слюне, ликворе, а также при обнаружении в крови антигена рр65 [24-27]. Обнаружение у новорожденных IgM-антител к ЦМВ указывает на активную фазу заболевания и свидетельствует о врожденном характере ЦМВИ. Но при этом только у 70% детей с врожденной ЦМВИ выявляются IgM-антитела к ЦМВ [28]. Поэтому отсутствие их в крови у новорожденных не исключает развития врожденной ЦМВИ. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, только в 10% случаев наблюдается развитие манифестных форм [8]. Основными клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ являются: желтуха, петехиальная сыпь и гепатоспленомегалия [25, 26]. Из лабораторных данных наиболее часто выявляются тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, а также повышение активности печеночных трансаминаз [26]. Другими проявлениями врожденной ЦМВИ являются: нейросенсорная глухота, задержка внутриутробного развития плода, поражение ЦНС (микроцефалия, энцефалит), хориоретинит, пневмония, депрессия костного мозга (анемия, нейтропения и тромбоцитопения) [25]. Развитие энцефалита представляет одну из наиболее тяжелых форм ЦМВИ, способной привести к летальному исходу. Поэтому для диагностики энцефалита, а также других форм поражения ЦНС важное значение имеет проведение исследования головного мозга методами нейроссонографии (НСГ), компъютерной томографии, магнитно-резонансной визуализации. Выявляемые при этом изменения различны, определяются характером выявляемых поражений и включают: снижение плотности вещества головного мозга, развитие атрофических изменений, внутримозговые кальцификаты, вентрикуломегалию, перивентрикулярные кисты, гипоплазию мозжечка, дисплазию гиппокампа, полимикрогирию, церебральную атрофию и др. [29]. Летальность при врожденной ЦМВИ составляет в среднем 5-10% [30]. Большинство летальных исходов наступает в неонатальном периоде и связано либо с последствиями поражения ЦНС, либо с дисфункцией печени, развитием кровотечений и вторичной бактериальной инфекции [31-33]. Актуальность врожденной ЦМВИ определяется не только риском рождения детей с пороками развития, манифестацией заболевания в виде генерализованных форм, но и формированием отдаленных последствий. У 40-58% у детей с манифестными формами врожденной ЦМВИ в течение дальнейших шести лет жизни регистрируются такие отдаленные последствия, как нейросенсорная глухота, отставание в психомоторном, речевом, умственном развитии, судороги, поражение зрения

29

Педиатрия

(хориоретинит, атрофия зрительного нерва) [26, 34]. Отдаленные последствия могут развиться и в случаях бессимптомного течения врожденной ЦМВИ, хотя и значительно реже (у 14% детей), и проявляются в основном нейросенсорной глухотой [26, 35]. С учетом многообразия клинико-лабораторных проявлений врожденной ЦМВИ (врожденные пороки развития, высокая частота регистрации генерализованных форм заболевания, в том числе с поражением головного мозга, формирование отдаленных последствий) для его диагностики рекомендуется проведение следующих исследований [26]: • исследование биологических жидкостей организма (крови, мочи, слюны) с целью выделения ДНК ЦМВ, антигена рр65; • нейровизуализация головного мозга: для скринингового обследования показано проведение НСГ, при развитии манифестных форм – магнитно-резонансной визуализации; • офтальмологическое исследование; • аудилогическое обследование; • исследование крови с определением количества тромбоцитов, а также уровня билирубина и активности печеночных ферментов (трансаминаз). Лечение ЦМВИ у детей складывается из проведения этиотропной и синдромной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии является активная фаза клинически манифестных форм ЦМВИ. Абсолютным критерием активности ЦМВИ является выявление вирусемии, ДНК-емии, или антигенемии (белок рр65), а при поражении ЦНС – обнаружение ДНК ЦМВ или его антигена (рр65) в ликворе [36]. Противовирусная терапия. Препаратами, эффективными при лечении ЦМВИ, являются прежде всего ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет. Следует отметить, что все три противовирусных препарата согласно инструкциям по их применению не разрешены для использования у детей неонатального периода и у беременных вследствие возможного развития токсических эффектов. Однако лечение ЦМВИ, протекающего в форме энцефалита или ретинита, может быть эффективным только при осуществлении противовирусной терапии (уровень доказательности «В») [36]. Согласно современным международным рекомендациям по лечению врожденной ЦМВИ ганцикловир и валганцикловир могут быть назначены при определенных ситуациях [24, 36]. Показаниями к назначению противовирусных препаратов при врожденной ЦМВИ являются случаи заболевания, протекающие с поражением ЦНС, в том числе с развитием нейросенсорной глухоты [26, 36]. Препаратом выбора является Ганцикловир, который назначается внутривенно из расчета 6 мг/кг каждые 12 часов в течение шести недель [37]. Лечение должно быть начато в течение первого месяца жизни. При этом применение ганцикловира при манифестных формах врожденной ЦМВИ сопровождается снижением риска развития отдаленных последствий [26]. В то же время дети, получающие ганцикловир, нуждаются в осуществлении контроля количества нейтрофилов периферической крови из-за возможного развития токсических эффектов, в частности нейтропении, которая отмечается у 60% детей при длительной терапии [38]. Альтернативой ганцикловиру является валганцикловир. Данный препарат вводится энтерально и характеризуется высокой биодоступностью. Валганцикловир назначается из расчета 15 мг/кг два раза в сутки в течение шести недель [30, 33]. Применение валганцикловира

также требует осуществления контроля токсических эффектов препарата (определение уровня нейтрофилов и тромбоцитов в крови). Иммунотерапия. Препаратом выбора для лечения ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста является гипериммунный иммуноглобулин Неоцитотект, оказывающий нейтрализующее действие на ЦМВ. Неоцитотект содержит IgG-антитела к ЦМВ в концентрации в 10 раз больше, чем в стандартных внутривенных иммуноглобулинах. Специфические IgG‑антитела Неоцитотекта связываются с гликопротеинами внешней оболочки ЦМВ, ответственными за взаимодействие с клеточными рецепторами и последующее проникновение вируса внутрь клетки. Нейтрализация gpH и gpB предотвращает инфицирование вирусом непораженных клеток. Следует отметить, что специфические IgG‑антитела Неоцитотекта нейтрализуют только вирусы, расположенные внеклеточно. Неоцитотект активирует антителозависимую цитотоксичность CD8-лимфоцитов. С лечебной целью показано назначение Неоцитотекта из расчета 1 мл/кг каждые 48 часов до исчезновения проявлений заболевания. Неоцитотект может быть использован и у беременных женщин с целью как лечения первичной ЦМВИ, так и профилактики инфицирования плода. Было показано, что назначение ЦМВ-IG беременным с первичной ЦМВИ сопровождается уменьшением выраженности плацентарных нарушений, снижением вероятности внутриутробного инфицирования плода [39, 40]. Введение ЦМВ-IG беременным сопровождается повышением концентрации в крови матери и плода высокоавидных антител к ЦМВ с последующей нейтрализацией вирусов, расположенных внеклеточно [41]. Было показано, что своевременное назначение ЦМВ-IG беременным при выявлении сероконверсии может уменьшить риск внут­риутробной трансмиссии вируса в 50% случаев [42]. Перспективным представляется проведение комбинированной терапии противовирусными препаратами (ганцикловиром или валганцикловиром) и Неоцитотектом, особенно у детей с гипогаммоглобулинемией. Эта схема терапии рекомендована для профилактики развития ЦМВИ у иммунокомпрометированных пациентов, в частности у пациентов – реципиентов солидных органов [43]. Заключение. Несмотря на сравнительно невысокую частоту развития манифестных форм, значение ЦМВИ в структуре инфекционной патологии будет только возрастать. Связано это в первую очередь с увеличением количества пациентов, имеющих заболевания, сопровождающиеся развитием иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, пациенты отделений трансплантологии). С другой стороны, ЦМВИ остается наиболее распространенной причиной развития внутриутробных инфекций. В то же время современные методы диагностики, направленные на детекцию в различных биологических жидкостях инфицированного организма цитомегаловируса, его ДНК и антигенов (рр65), а также специфических IgM и IgGантител, позволяют своевременно диагностировать ЦМВИ у детей различного возраста, в том числе периода новорожденности. Существующие в настоящее время этиотерапевтические подходы к лечению ЦМВИ, предусматривающие, с одной стороны, использование ЦМВ-IG, с другой, противовирусных препаратов (при генерализованных формах), позволяют эффективно осуществ­ лять терапию и профилактику ЦМВИ. *Полный список литературы можно запросить в редакции

30

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

Педиатрия

Проблемы кожи у новорожденных детей на адаптацию. Токсическая эритема чаще развивается у доношенных новорожденных. У детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых соблюдают рекомендации по питанию, токсическая эритема встречается реже или бывает менее выраженной. Нельзя нарушать целостность кожи над элементами, это может привести к инфицированию. Купание в случае токсической эритемы не противопоказано. Для постановки диагноза ребенка должен осмотреть педиатр. До этого на его кожу нельзя наносить лекарственные препараты, в том числе и красители: зеленку или марганцовку.

— Еще одна распространенная проблема кожи у новорожденных – белые угри. Расскажите об этом, пожалуйста.

Рыбкина Надежда Леонидовна Доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА, кандидат медицинских наук О проблемах кожи новорожденных мы беседовали с доцентом кафедры педиатрии и неонатологии КГМА кандидатом медицинских наук Рыбкиной Надеждой Леонидовной.

— Надежда Леонидовна, расскажите, пожалуйста, об эритеме новорожденных.

— После рождения ребенка многие родители отмечают у него особый цвет кожи. Розовый цвет, который наблюдается у большинства здоровых доношенных новорожденных, к концу первых суток сменяется на красный, с оттенком различной интенсивности. Это явление связано с адаптацией ребенка к внешней среде. Данный феномен носит название эритемы новорожденного. Максимальная выраженность эритемы у доношенных новорожденных проявляется на второйтретий день жизни, у недоношенных новорожденных эритема кожи обычно менее выражена, но сохраняется чуть дольше – до семи-десяти дней жизни. Считается, что эритема является реакцией ребенка на адаптацию к внеутробной жизни. Происходит расширение капилляров, что и вызывает изменение цвета кожных покровов. Иногда чрезмерная гиперемия кожи может свидетельствовать о некоторых патологических состояниях, например, полицитемии, что уже требует лечения. На коже новорожденного могут появиться красные пятна с небольшими пузырьками различной формы и размеров. Обычно после осмотра педиатр говорит о развитии у ребенка токсической эритемы. Чаще всего ее элементы обнаруживаются на груди и животе, реже – на лице и конечностях. Пятен никогда не бывает на ладонях, стопах и слизистых оболочках. В течение одного-трех дней могут появляться новые высыпания, однако обычно сыпь исчезает через дватри дня. Ребенок при этом чувствует себя хорошо, температура тела нормальная. Считается, что токсическая эритема является транзиторной, то есть проходящей реакцией организма

32

— В коже любого человека, как у только что по­ явившегося на свет, так и у взрослого, располагаются сальные и потовые железы. У плода и новорожденного ребенка сальные железы функционируют достаточно активно, но в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения этих желез их выводные протоки закрыты. Поэтому на крыльях носа и подбородке ребенка можно увидеть белые точки. Они представляют собой расширенные протоки закупоренных сальных желез со скопившимся там секретом. Обычно эти точки исчезают по мере открытия выводных протоков, что происходит в первые недели жизни ребенка. Как правило, они более выражены у доношенных, зрелых детей в сравнении с недоношенными. Обрабатывать их не нужно. Самое главное в уходе за кожей лица в этом случае – не повреждать целостность кожных покровов. Эти точки нельзя выдавливать, так как повреждение кожных покровов может привести к развитию инфекционного процесса. В медицинской литературе такое состояние носит название «милиа» и встречается более чем у 80% доношенных новорожденных.

— Третьей проблемой кожи новорожденных является реакция на изменение температурного режима. Какие условия необходимо создать, чтобы не возникло подобных проблем?

— Поддержание температурного режима на комфортном уровне очень важно для любого ребенка, особенно для новорожденного. Комфортной считается температура воздуха 24 градуса. В первые месяцы жизни ребенок регулировать температуру тела не может подобно взрослому человеку, поэтому крайне важно создать для него комфортные условия. Нормальная температура тела новорожденного составляет от 36.5 до 37 градусов. Сразу после кормления она может повыситься до 37.1-37.20С. Младенец негативно реагирует как на охлаждение, так и на перегревание. Его реакция на охлаждение наблюдается на холодных открытых участках тела (нос, мочки ушей, кисти, стопы). Иногда у ребенка может появиться мраморность кожных покровов или умеренный цианоз носогубного треугольника. У новорожденного потовые железы в полном объеме начинают функционировать к концу первого полугодия жизни. Это означает, что ребенок первых шести месяцев жизни в случае перегрева не потеет, как взрослые

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

или более старшие дети. У детей первого полугодия жизни одной из первых реакций на перегревание является подъем температуры. Кожа ребенка становится более красной, на ощупь горячей. Контролировать температуру его тела необходимо с помощью градусника. Современные градусники позволяют делать это дистанционно, не беспокоя ребенка. Если температура поднимается, малыш становится или беспокойным, или, наоборот, вялым. Именно поэтому важно не только поддерживать комфортную температуру в помещении, где он находится, важно и одевать его соответственно. Дома ребенку нужно находиться без шапочки. Одежду необходимо выбирать только из натуральных тканей. Он должен быть одет ориентировочно на один порядок теплее, чем взрослый. Открытые поверхности его тела должны быть теплыми. Это свидетельствует о том, что малыш не испытывает дискомфорта. В случае перегревания у него достаточно часто образуется потница. Это всегда результат неправильного ухода за кожей ребенка. Ежедневное купание и поддержание комфортной температуры окружающей среды способствуют быстрому восстановлению кожи малыша. При подъеме температуры у новорожденного необходимо провести дифференциальную диагностику между красной и бледной гипертермией. Если гипертермия красная, лечение начинают с физических методов охлаждения – ребенка раздевают, производят обтирание полуспиртовым раствором. При активном сосательном рефлексе рекомендуется напоить его водой. Контроль за температурой тела производят каждый час. Необходимо выяснить режим вскармливания ребенка, оценить динамику веса. Если у него имеются признаки дегидратации, рассмотреть вопрос об инфузионной терапии. Бледная гипертермия, при которой тело ребенка горячее на ощупь, а конечности холодные и, как правило, бледные, это всегда признак серьезной патологии. Ее развитие достаточно часто сопровождается мраморностью кожных покровов. Новорожденный ребенок при наличии белой гипертермии должен быть госпитализирован. Антипиретики рекомендуются при подъеме температуры тела выше 38.5 градусов, при отсутствии снижения температуры тела в динамике, после применения физических методов охлаждения, в течение часа или в случае фебрильных судорог.

— Популярная проблема кожи новорожденных – «молочная корка» на голове. Как обрабатывать кожный покров и чего категорически не рекомендуется делать?

— Шелушащаяся кожа на голове у маленького ребенка явление довольно частое. У него есть разные названия: «молочная корочка», «колыбельная шапочка». В медицине появление корочек на волосистой части головы называется себорейным дерматитом. Себорейный дерматит, как правило, развивается на волосистой части головы у грудных детей, начиная со 2–3-й недели после рождения. Основное проявление себорейного дерматита у детей в наличии жирных желтоватых чешуек, или корочек, на волосистой части головы. Волосы ребенка покрываются жирной корочкой серо-желтого цвета толщиной от 0,1 до 2 мм. Иногда корочка немного пахнет, спутывает волосики. Себорейный дерматит может развиваться на других участках тела: в области ушных раковин, шеи, грудины, в подмышечных и паховых складках кожи

№5 (5) 2015

тела ребенка. Чаще всего он развивается в связи с избыточной функцией сальных желез у детей первых месяцев жизни. Избыточная функция угасает постепенно в течение нескольких месяцев. При правильном уходе выраженность клинических проявлений будет постепенно уменьшаться. В этом случае процесс очищения кожи занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Необходимо соблюдать правила ухода за кожей ребенка. Очищение от корочек проводится в несколько этапов: размягчение корочек, мытье головы и удаление их при помощи расчески. Для размягчения можно использовать любое масло, предназначенное для новорожденных детей. Оно наносится на волосис­ тую часть головы на 20-30 минут, затем после мытья шампунем очень аккуратно производится вычесывание корочек. Повторную процедуру осуществляют через несколько дней, обычно через 4-5. Если количество корочек не уменьшается или они появляются снова, необходимо исключить кандидоз (в этом случае после верификации диагноза применяются современные антимикотические средства). Аллергологи считают, что у части детей явления себорейного дерматита связаны с развитием аллергии. Необходим тщательный сбор семейного анамнеза, коррекция диеты мамы и ребенка. Если он находится на грудном вскармливании, из питания матери необходимо удалить облигатные аллергены. Необходимо помнить, что у 80% детей первого года жизни аллергические реакции вызывает белок коровьего молока. В случае искусственного вскармливания необходимо рассмотреть вопрос о переводе его на смеси, которые относятся к лечебным, в частности гидролизаты. Третьей причиной развития себорейного дерматита считается неправильный уход за ребенком. Это чрезмерное использование моющих средств или нерацио­ нальное применение средств по уходу за ребенком. Мыть ему голову с использованием шампуня необходимо не чаще двух раз (обычно один раз) в неделю. Иначе это приведет к удалению защитной пленки, которая в норме существует на поверхности кожи. Эта пленка препятствует в том числе и чрезмерной сухости кожи. Сухая кожа склонна к шелушению и образованию корочек и чешуек. Формируется порочный круг: родители, желая избавиться от корочек, начинают чаще мыть голову ребенку, тем самым усиливая сухость кожи и ускоряя образование корочек. Также необходимо помнить о возможности аллергической реакции на средства по уходу за кожей. Существует мнение, что причиной себорейного дерматита является условно-патогенный грибок, который при развитии неблагоприятных условий вызывает заболевание.

— Частая проблема кожи новорожденных и грудных детей – опрелости. Какие современные методики применяются для ее решения?

— Опрелость – это воспаление кожи на тех участках тела, которые подвергались длительному воздействию влаги или повышенному трению. Чаще всего такими местами бывают кожные складки (паховые, межъягодичная, подмышечные, шейные, за ушами, в нижней части живота). Условно можно выделить 3 степени опрелости: I – легкое покраснение кожи без нарушения ее целости; II – яркая краснота с микротрещинами, эрозиями, порой гнойничками; III – выраженная краснота кожи, гнойнички, мокнущие трещины, эрозии, возможно образование язв. Опрелости часто возникают в местах,

33

Педиатрия

которые подвергаются трению. Одноразовые подгузники должны быть соответствующего размера, так как чрезмерно плотное обхватывание бедер ребенка может привести к повреждению кожных покровов в первую очередь за счет трения. Опрелости могут появляться и вследствие аллергической реакции на вещества, которые соприкасаются с кожей ребенка. Например, на моющее средство, которое используется для стирки белья, на косметичес­ кие средства для ухода за кожей. Опрелости могут появляться при смене питания матери и ребенка, а также при развитии у ребенка лактазной недостаточности, при которых может меняться состав каловых масс. Происходит раздражение нежной кожи малыша, при нерациональном уходе формируются опрелости. Опрелости могут формироваться и при нерациональном использовании одноразовых подгузников. Особенно быстро в этом случае опрелости формируются при перегреве ребенка. Если одноразовый подгузник не менять каждые 4 часа, а в случае дефекации сразу после нее, происходит раздражение кожи, нарушение ее целостности и формирование опрелостей. В случае присоединения инфекции, в частности бактериальной или грибковой, опрелости будут иметь стойкий характер, и без этиотропного лечения исцелить ребенка будет сложно. Лечение опрелостей заключается в правильном уходе за ребенком. Избегайте его перегрева. Одежда у него должна быть соответствующего размера. Ориентироваться надо на вес и рост малыша, а не на его возраст. Это правило распространяется и на одноразовые подгузники. Между телом ребенка и подгузником должен свободно проходить палец родителя. После снятия подгузника не должны оставаться следы пережатия на бедрах. Необходимо подмывать ребенка после каждой дефекации. Кожа человека обладает способностью дышать, а кожа новорожденного реализует эту свою способность в восемь-десять раз активнее, чем кожа взрослого человека. Сквозь поры кислород проникает к тому слою, где проходят капилляры – мельчайшие кровеносные сосуды. Благодаря сложному биохимическому механизму клетки кислорода проникают в клетки капилляров: ребенок дышит и кожей тоже. Но дыхательная функция кожи резко снижается, если она загрязнена, а ее поры непроходимы. В то же время необходимо помнить, что после каждого мочеиспускания ребенка подмывать нельзя, это способствует удалению защитной пленки кожи, ее подсыханию и раздражению. Необходимо помнить правила ухода за кожей новорожденного ребенка. При появлении опрелостей, связанных с дефектом ухода, основное правило – кожу нужно подсушить. Это достигается проведением воздушных ванн, тщательным подсушиванием кожи малыша промокающими движениями, без растирания, а также правильным нанесением средств по уходу. Существует крем под подгузник (у разных фирм производителей он может называться поразному), но механизм действия одинаков. Этот крем содержит вещества, которые подсушивают и уменьшают раздражение кожи. Наносить его необходимо тонким слоем, обязательно перед надеванием подгузника удалить остатки крема с кожи. Обычный детский крем является основным средством ухода за кожей ребенка. Используется для увлажнения кожи, обладает противовоспалительным действием. Не наносится на кожу при мацерации.​

34

При нарушении целостности кожи ее необходимо подсушить, и только потом наносить детский крем, иначе происходит увеличение площади поражения. В составе детского крема имеется декспан​тенол – провитамин пантотеновой кислоты (синоним – витамин В5), который усиливает метаболическую активность дерматоцитов, стимулируя процессы регенерации. Благодаря этому быстро восстанавливается поврежденный эпидермис и нормализуется его барь­ ерная функция.

— Что вы можете сказать о пеленочном дерматите?

— Пеленочный дерматит обычно начинается с небольшого покраснения кожи под подгузником, в особенности вокруг половых органов, на ягодицах и бедрах ребенка, иногда возникают пузырьки и шелушение. В тяжелых случаях отмечаются отек, воспаление и присоединение вторичной инфекции. Пеленочный дерматит – это воспалительная реакция кожи младенца в результате воздействия механических, физических, химических и микробных фактов. Пеленочный дерматит возникает из-за повышенной влажности в области прилегания к коже пеленок или подгузников. Считается, что опрелости являются первой стадией пеленочного дерматита. Дерматит – это всегда воспаление. Серьезным осложнением пеленочного дерматита могут быть различные формы гнойно-воспалительного процесса (абсцессы, инфильтраты, импетиго), нередко сопровождающиеся температурной реакцией, симптомами интоксикации, нарушением аппетита, сна, характера стула, гипотрофией. Наиболее частым возбудителем при этом является золотистый стафилококк. Кроме того, во всех случаях осложненного пеленочного дерматита обнаруживают грибковую флору. При наслоении кандидозной инфекции появляется яркая ги​перемия кожи в области паховых складок, ягодиц, бедер, живота и гениталий. Появляются папулы и везикулы, которые быстро распространяются, образуя обширные области поражения с формированием эрозий. Упорное рецидивирующее течение пеленочного дерматита с выраженными проявлениями инфекционного компонента требует исключения иммунодефицитов, гиповитаминозов, недостаточности микроэлементов (в первую очередь цинка). Также клиническими проявлениями может стать сахарный диабет. Лечение пеленочного дерматита начинается после установления причин, которые привели к его развитию. Современные рекомендации по уходу за кожей детей раннего возраста можно сформулировать следующим образом: стараться как можно меньше раздражать и как можно больше предохранять кожу младенца. При вскармливании ребенка грудным молоком пеленочный дерматит встречается реже, поскольку кал такого ребенка имеет более низкую активность ферментов. Нарушение целостности кожных покровов вызывает болезненные ощущения, а в случае присоединения инфекции процесс выздоровления затягивается, что может приводить к развитию отдаленных последствий, таких как нарушение сна у детей более старшего возраста. Считается, что наличие длительно текущего пеленочного дерматита в дальнейшем может приводить к формированию у детей нарушения управления функцией мочеиспускания, в том числе и энуреза. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

Комплексная терапия часто болеющих детей онных лечебных и профилактических мероприятий во многом обусловлены особенностями реакций иммунной системы ребенка.

— Какие методы диагностики и лечения этой категории детей применяются в современной медицине?

Анохин Владимир Алексеевич Главный детский специалист инфекционист РТ, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней КГМУ, профессор, доктор медицинских наук

Проблема частых заболеваний органов дыхания и респираторно-вирусных инфекций является одной из наиболее обсуждаемых в педиатрии. Распространенность болезней органов дыхания, и в особенности респираторных вирусных инфекций, очень велика среди детей раннего и дошкольного возраста. Эта закономерность прослеживается во всех странах вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. Как обстоят дела в России, и в Татарстане в частности, мы беседовали с главным детским специалистом инфекционистом РТ, заведующим кафедрой детских инфекционных болезней КГМУ, профессором, доктором медицинских наук Анохиным Владимиром Алексеевичем.

— Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, о проблеме часто болеющих детей.

— Многочисленные исследования, которые были проведены в рамках проблемы часто болеющих детей, позволяют рассматривать это явление как феномен своеобразной адаптации их организма к условиям внешней среды. Частые острые респираторные вирусные инфекции у ряда пациентов ассоциируются с хронической патологией ЛОР-органов: хроническими аденоидитами, тонзиллитами, синуситами и прочим. Патогенез этих заболеваний, хронизация и рецидивы, недостаточная эффективность традици-

№5 (5) 2015

— Для них характерны: общетоксический синдром, респираторный, катаральный. Именно они определяют клинику этого заболевания. Существуют и возрастные особенности. В первую очередь они (эти особенности) касаются таких тяжелых заболеваний, как грипп. В группу риска в этом случае входят очень маленькие дети, пожилые люди, пациенты, страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Респираторно-вирусные инфекции в силу своей распространенности являются мощными триггерами, толчковыми заболеваниями, которые провоцируют реактивацию ряда хронических заболеваний органов дыхания, например, бронхиальной астмы, целого ряда сердечно-сосудистых катастроф, почему, собственно, и важна активная профилактика гриппозной инфекции, которая позволяет предупредить эти последствия. Применительно к детям не существует прямой связи тяжести основного заболевания с формированием осложнения или рецидива хронического процесса. Нередко осложняются вторичной бактериальной инфекцией (пневмонией) среднетяжелые формы респираторных вирусных инфекций, в то время как тяжелые могут протекать без осложнений. Причиной обострения хронической бронхолегочной патологии чаще всего является сравнительно нетяжело протекающая риновирусная инфекция.

— Владимир Алексеевич, расскажите, пожалуйста, как обстоят дела в Татарстане. Насколько дети были подвержены заболеваемости во время осенне-зимнего периода прошлого года?

— Ранний возраст – период адаптации организма. Поскольку возбудителей много, в процессе развития и роста постоянно происходит подстройка и адаптация системы защиты к постоянно меняющимся условиям. Естественно, маленькие дети, не имея иммунитета к разного рода заболеваниям, часто ими болеют. По мере взросления такое явление проходит. Это в значительной мере процесс естественный. Тем не менее в ходе процесса могут возникнуть и жизненно опасные ситуации. Нередко это касается гриппа среди организованных детей: дошкольников, школьников. Это вполне объяснимо. Неорганизованные дети в силу своей изолированности меньше подвержены разного рода эпидемическим воздействиям. Если не болеют родители, то и дети болеют реже. В лечении больных гриппом мы используем хорошо зарекомендовавшую себя противогриппозную терапию, включающую арбидол, темифлю, ремантадин.

— Какие методы профилактики вы используете в своей работе?

35

Педиатрия

— Реальный фактор предупреждения гриппа – вакцинация, которая сейчас включена в Национальный календарь. В прессе достаточно часто обсуждается проблема вакцинации в целом. Много говорится и пишется об аллергии. Это действительно может представлять угрозу для человека, которому будет сделана прививка. К сожалению, такой тип индивидуальной непереносимости существует. Как его выявить? Во всем мире это узнается в беседе с врачом, где выясняется возможная реакция на компоненты вакцины. Другого способа обнаружения пока нет. Помимо аллергии существует еще и короткий список противопоказаний к проведению вакцинации. Для каждого типа вакцины он свой. Вакцины относятся к группе лекарственных препаратов, с этим пока приходится считаться.

— Сейчас очень много мнений по поводу необходимости вакцинирования и ее эффективности. Что вы можете сказать по этому поводу?

— Пациенты зачастую приводят такие доводы, что, даже привившись, человек может заболеть. Да, это действительно так. Но в случае, когда сделана прививка, болезнь протекает в легкой форме. Всегда следует помнить и о высокой изменчивости возбудителя болезни. Темп размножения вируса в клетках человека (или животных) просто ошеломляющий. И происходящие «ошибки» в генетике и сборке новых вирусных частиц (в течение минут, секунд) приводят к появлению новых типов и субтипов микроба. Основная масса таких вирусов нежизнеспособна или эффективно уничтожается защитными факторами организма. Но единичные выжившие микроорганиз-

мы становятся основой принципиально нового возбудителя, формирующего очередную эпидемию. Мы всегда следуем по пятам нового вируса. «Отлавливаем» его летом в Южном полушарии нашей планеты (когда там зима и идет эпидемия гриппа), готовим вакцину для Северного полушария и проводим профилактику в сентябре-октябре. Грипп – серьезное заболевание, но среди погибших от этой болезни или ее осложнений нет ни одного вакцинированного! Это мировая статистика. Хочу добавить, что в период эпидемии гриппа болеют не только им, но и другими респираторными вирусными инфекциями. И случаи болезни у людей, сделавших себе вакцину, обычно связаны именно с другими, не гриппозными возбудителями. Заявления об отсутствии заболеваний гриппом среди невакцинированных в семье или среди знакомых сродни переходу проезжей части на красный свет: повезет – не повезет. Попытки предупредить это заболевание с помощью водки, чеснока, витаминов и прочего не имеют под собой никакой научной основы. Мы используем только проверенные вакцины. Сертифицируемые в России препараты в течение длительного времени уже используются за рубежом. Там они подтвердили свою эффективность не раз. Только на основании подтверждающих документов наши ответственные службы дают разрешение на их использование. Национальный календарь прививок России рекомендует введение вакцин для профилактики двенадцати инфекций. В странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии календари включают вакцины против пятнадцати и даже шестнадцати инфекций. Ольга Пелепец

Интересно Врачи смогут прогнозировать эпидемии с помощью мобильных телефонов Эпидемиолог Эллисон Эйелло из Университета Северной Каролины считает, что мобильные телефоны нужно использовать для выявления людей, которым угрожает вирус гриппа. Секрет в Bluetooth-технологии, отмечает The Daily Times. Анализируя информацию, поступающую с телефонов людей, можно более точно оценить эпидемиологическую ситуацию в стране. Причем информация будет поступать часто и отличаться уникальностью. Перспективность подхода была оценена во время сезона гриппа 2013 года. 103 студентам раздали телефоны с предустановленным приложением. Это приложение использовало Bluetooth. С его помощью телефон делал отметку, когда вступал в контакт с другим телефоном по каналу беспроводной связи. Также студенты каждую неделю рассказывали о том, с кем общались и нет ли у них симптомов гриппа. Если симптомы были, проводилось тестирование на грипп. Вкупе был получен мощный инструмент, который наглядно показывал, у кого развивался грипп после контакта с конкретными людьми, и в чем было их отличие от так и не заболевших. Еще учитывалось время восстановления организма после заражения гриппом. Далее использовался статистический анализ для разработки алгоритма, предсказывающего риск заражения после контакта с вирусом. Учитывались разные факторы (сон, употребление спиртного, курение, пол, возраст, наличие прививки). Итак, риск заражения был повышен, а время восстановления увеличено у пьющих и курящих людей. В свою очередь крепкий сон и правильное питание снижали риск заражения. По материалам meddaily.ru

36

Медицинский журнал «Дело Жизни»

37

реклама

№5 (5) 2015

Педиатрия

Эффективность и безопасность фармакотерапии ОРЗ Мамлеев Раушан Нурович доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, врач-клинический фармаколог ДРКБ МЗ РТ, г. Казань

Рациональная фармакотерапия острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей продолжает оставаться серьезной проблемой, несмотря на большое количество публикаций, современных руководств, массу посвященных этой теме конференций. Отчасти из-за последних в головах участников и слушателей возникает некоторая неразбериха: одни «лидеры мнений» ссылаются на рекомендации ВОЗ, другие – на североамериканские рекомендации, третьи – на западноевропейские гайдлайны. Следует признать: не все западные рекомендации могут быть легко транслированы на российские реалии. Это обусловлено рядом факторов, в том числе различной эпидемиологической обстановкой в регионах мира. Достаточно познакомиться с «картой гриппа» или базой данных по антибиотикорезистентности на сайте ВОЗ: данные из РФ побуждают к серьезным раздумьям. Говоря о лечении ОРЗ, прежде всего встает вопрос об этиотропной терапии. Подавляющее количество возбудителей ОРЗ – это респираторные вирусы, и на данном этапе логично назначение противовирусных средств, причем препараты следует назначать как можно раньше, чтобы максимально ослабить степень репликации вируса и последующую вирусемию. Современная фармакопея включает в себя большой спектр вирулицидных средств, действующих как напрямую, так и опосредованно, при этом немаловажным является спектр активности. На раннем этапе болезни бывает затруднительно однозначно утверждать, грипп это или нет. Вопрос этот отнюдь не праздный: рекомендуемые ВОЗ при гриппе ингибиторы нейраминидазы высокоэффективны в первые дни заболевания, но именно в начале заболевания врачу не всегда очевидна гриппозная этиология инфекции, а ведь на остальные респираторные вирусы ни осельтамивир, ни занамивир не действуют, т.е. это препараты с «узким спектром действия». Приходится иметь в виду и профиль безопасности данных лекарств. Осельтамивир потенцирует рвоту, особенно у малышей с высокой температурой; у подростков актуальны психоневрологические побочные эффекты (от симптомов токсического энцефалита до суицидальных попыток). Ингаляционный препарат занамивир лишен этих нежелательных эффектов и обладает фармакокинетическим преимуществом по сравнению с осельтамивиром, поскольку репликация вирусов гриппа ограничена респираторным эпителием и именно в респираторном тракте создаются максимальные концентрации препарата. Кроме того, по данным ВОЗ, к нему гораздо медленнее формируется резистентность. В то же время вдыхание занамивира технически возможно только у детей постарше. Также нельзя забывать, что ингаляции мелкодисперсного порошка могут быть опасны для детей с угрозой респираторной обструкции (описаны случаи смерти детей с бронхиальной астмой на фоне применения занамивира).

38

Еще одним препаратом с «узким спектром» является римантадин. Совсем недавно он рассматривался как наиболее эффективный препарат против гриппа. Однако пандемия «свиного» гриппа продемонстрировала его резистентность к римантадину. С учетом того, что в структуре сезонных эпидемий гриппа в настоящее время пандемический штамм продолжает играть значительную роль, а грипп В традиционно устойчив к римантадину, его назначение может обернуться терапевтической неудачей. Руководство ВОЗ по фармакотерапии гриппа категорично: «Амантадин и римантадин неэффективны против всех циркулирующих в настоящее время вирусов». Римантадин обладает гастротоксичностью, что немаловажно для маленьких детей с гипертермией; также нужно помнить о нейротоксичности препарата (римантадин обладает дофаминергической активностью), в «группу риска» входят дети с артериальной гипертензией и судорожным синдромом. Особенно это актуально при длительной профилактике. Отсутствие активности против большого количества возбудителей ОРВИ, а также токсичность противогриппозных препаратов побуждают к поиску нетоксичных лекарств с «широким спектром», т.е. активных и при гриппе, и при других ОРВИ. Сравнительно долго эту нишу занимали интерфероны, у детей до трех лет они остаются практически безальтернативными препаратами. Однако при длительном применении возможно развитие сенсибилизации организма ребенка и ослабление синтеза эндогенного интерферона (по принципу отрицательной обратной биологической связи). В этом смысле перспективны индукторы интерферона. Один из первых интерфероногенов – тилорон – показал себя высокореактогенным препаратом, однако низкая молекулярная масса способствует его проникновению через гистогематические барьеры: так, проникновение тилорона через гемато-офтальмический барьер при длительном приеме может привести к керато- и ретинопатиям. Позднее был разработан отечественный препарат Кагоцел® – высокомолекулярный индуктор интерферона. Доклинические исследования Кагоцела показали: препарат обладает высокой интерфероногенной активностью и крайне низкой токсичностью даже при длительном применении в рекомендуемых дозах, что позволило рекомендовать Кагоцел® с 3-летнего возраста. Интерфероногенный эффект Кагоцела длительный: применение его по схеме «2+5», т.е. 2 дня приема и последующие 5 дней перерыва, демонстрирует пролонгированный эффект индукции интерферона в терапевтических концентрациях, что особенно актуально для сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Использование Кагоцела позволило снизить в несколько раз вероятность вирусной заболеваемости, а при развитии ОРВИ – значительно уменьшить угрозу бактериальной суперинфекции, а значит, минимизировать частоту назначения антибиотиков. Также следует отметить,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

что при микст-инфекции (вирусно-бактериальных ОРЗ) Кагоцел® может быть назначен одновременно с антибиотиками, поскольку обладает аддитивным эффектом. На страницах журнала мы уже касались показаний к применению антибактериальных средств при ОРЗ. В настоящее время это одна из наиболее болезненных тем в педиатрии: до 90% назначений антибиотиков при ОРЗ являются необоснованными. Перефразируя поэта, можно сказать, что антибиотикотерапия – это «оружие, обоюдоострый метод; умеючи используй метод этот». Современный подход к применению антибиотиков в педиатрии изложен в российском практическом руководстве «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике». Так при диагностировании острого бактериального риносинусита у детей антибиотики показаны, если симптомы инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) не купируются в течение ≥10 дней, или с самого начала отмечается тяжелое течение болезни и имеется угроза гнойно-септических орбитальных или внутричерепных осложнений, или в течение 10 дней от начала ОРЗ отмечается рецидив симптомов. При других бактериальных ОРЗ подход аналогичен: антибиотик показан при билатеральном остром среднем отите у ребенка до 2 лет или остром среднем отите у ребенка с отореей; в случае синдрома «больного горла» или при остром тонзиллите антибиотик назначают при количестве баллов ≥3 по шкале MacIsaac. Выбор антибиотика основывается на степени тяжести ОРЗ, предшествующей антибиотикотерапии и региональных данных о резистентности основных возбудителей. В западных руководствах в качестве стартовой терапии бактериальных ОРЗ часто рекомендуют амоксициллин/клавуланат. Отказ американских экспертов от амоксициллина мотивирован высокой частотой выделения пенициллинорезистентных пневмококков, β-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae и моракселл. Это обусловлено внедрением вакцинации против пневмококковой инфекции в западных странах: если раньше наиболее актуальным возбудителем бактериальных ОРЗ был пневмококк, то с появлением «привитой прослойки» удельный вес S.pneumoniae значительно уменьшился и на первое место вышла резистентная палочка. В РФ вакцинация против пневмококка только началась, и еще несколько лет пневмококк будет несомненным лидером среди возбудителей бактериальных ОРЗ. Отечественные исследования продемонстрировали высокую чувствительность к амоксициллину как у S.pneumoniae (>99% штаммов), так и у H.influenzae (>95% штаммов). Это позволяет постулировать назначение амоксициллина в адекватных дозах (>40 мг/кг/сутки) как «золотой стандарт» при бактериальных ОРЗ. Амоксициллин/ клавуланат рассматривается как «резервный» препарат, исключение возможно только для регионов

№5 (5) 2015

с высоким уровнем резистентности S.pneumoniae к пенициллину (Москва и Санкт-Петербург), для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах, при неудаче лечения амоксициллином или приеме антибиотиков в течение предшествующих 90 дней. Нужно помнить о неблагоприятном профиле безопасности клавулановой кислоты, энтеро- и гепатотоксичность которой резко повышают частоту нежелательных реакций. Стартовую терапию пероральными цефалоспоринами III поколения также нельзя признать удачной для амбулаторной практики: высокая антигемофильная активность сопровождается сниженной чувствительностью у пневмококка, поэтому цефиксим и цефтибутен рекомендованы только при неэффективности амоксициллина или нетяжелой аллергии на пенициллины. При тяжелой аллергии на пенициллины или непереносимости β-лактамов показаны макролиды. Еще одним показанием к назначению макролидов является инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. В отношении атипичных возбудителей эффективны все рекомендуемые макролиды (кларитромицин, азитромицин и джозамицин), но высокую эффективность против пневмококка сохраняют только 16-членные макролиды (джозамицин). Высокий уровень резистентности (до 30%) пневмококков к макролидам в США повлек за собой отказ от их использования для эмпирической терапии. В РФ рост резистентности к 14- и 15-членным макролидам наблюдается в крупных мегаполисах, в том числе и в Казани: все чаще пациентами ЛОР- и торакальных хирургов становятся дети, предлеченные этими препаратами. Сохранение эффективности джозамицина обусловлено его устойчивостью к эффлюксу, однако необоснованное применение макролидов может привести к «модификации мишени», что сделает неэффективными все макролиды. Поэтому стартовое назначение макролидов надо ограничивать и применять у пациентов с известной аллергией на β-лактамы. Макролиды различаются и по профилю безопасности. Кларитромицин обладает свойством удлинять QT-интервал, у пациентов группы риска – это может вызвать желудочковую тахикардию «torsade de pointes»; следует также помнить о его гепатотоксичности и указании ВОЗ о потенцировании суицидальности на фоне приема препарата. Азитромицин гораздо менее токсичен, однако наметившаяся в последние годы тенденция к пролонгации его курса на фоне хорошей кумуляции в тканях увеличивает угрозу развития аритмий и гепатита. 16-членные макролиды (джозамицин, спирамицин) отличаются хорошей переносимостью. В заключение хочется подчеркнуть, что только дифференцированный подход к выбору правильной этиотропной фармакотерапии с учетом максимального количества факторов риска со стороны как микроорганизма, так и макроорганизма позволит сделать лечение детей с ОРЗ эффективным и безопасным.

39

Педиатрия

РОЛЬ РЕКТАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ИНТЕРФЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ, ИЛИ ПРАВИЛЬНО И ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИМ ОРВИ У ДЕТЕЙ Жерносек Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск

Каждый ребенок неоднократно в течение жизни болеет острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Медицинский термин «респираторный» означает «дыхательный». На долю острых вирусных заболеваний дыхательных путей приходится до 90% всей инфекционной патологии. ОРВИ представляют собой разнородную группу заболеваний, так как вызваны разными вирусами (вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом, риновирусом, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Эти вирусы способны поражать дыхательные пути. Общее у данной группы заболеваний – воздушнокапельный путь передачи инфекции, то есть от больного человека здоровому через выдыхаемый воздух, особенно при чихании и кашле. Вирусные инфекции отличаются сезонным подъемом заболеваемости и чаще наблюдаются в холодное время года. Это связано отчасти с действием переохлаждения, снижающего защитные свойства организма человека. ОРВИ имеют сходную клиническую картину: острое начало, быстрое развитие, лихорадка разной степени выраженности и разнообразные проявления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей. Клинические проявления ОРВИ следующие: ринит (воспаление слизистой оболочки полости носа), фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки), ларингит (воспаление слизистой оболочки гортани), трахеит (воспаление слизистой оболочки трахеи), бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов). Локализация поражения определяется сродством определенного вируса к эпителиальным клеткам, выстилающим разные отделы дыхательных путей. При некоторых вирусных инфекциях развивается конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки, выстилающей веки изнутри и глазное яблоко).

с ОРВИ, которые также определяет врач у каждого конкретного пациента с учетом его возраста, тяжести инфекции, сопутствующих болезней, наличия возможностей лечения на дому. В случае показаний для наблюдения и лечения в условиях больничного учреждения госпитализация обязательна. Надо учитывать, что некоторые вирусные инфекции, особенно грипп, могут протекать тяжело, с поражением жизненно важных органов, и тогда они представляют угрозу жизни ребенка. Надо помнить, что наиболее тяжело ОРВИ протекают у детей первых лет жизни в силу возрастных особенностей организма ребенка. Лечение вирусных инфекций в амбулаторных условиях основано на нескольких принципах. Это меры общего характера: лечебно-охранительный режим, адекватное восполнение жидкости, теряемой организмом при высокой лихорадке, рвоте, полноценное легкоусвояемое питание. Лечебноохранительный режим включает прежде всего изоляцию заболевшего ребенка для предупреждения заражения других членов семьи и уменьшение воздействия световых, звуковых и иных раздражителей, постельный режим при лихорадке, затем – щадящий режим. Ребенок должен получать полноценное легкоусвояемое питание, соответствующее индивидуальным потребностям и его возрасту.

Диагностика ОРВИ основана на типичной клинической симптоматике. При необходимости может быть проведено вирусологическое исследование для уточнения вида вируса. Однако следует учитывать, что это исследование не позволяет, как правило, быстро определить вирус. Результаты обычно отсрочены по времени и теряют свою актуальность, так как противовирусное лечение эффективно, если оно начато как можно раньше, оптимально – в первые сутки заболевания. По особым показаниям, которые определяет врач, лечащий ребенка, могут быть назначены дополнительно другие методы исследования: общий анализ крови, рентгенограмма органов грудной клетки и другие.

Важно обеспечить адекватное поддержание водного обмена. Объем пищи, который ребенок недополучил, компенсируется питьем; назначается также дополнительный объем питья с учетом высоты лихорадки, выраженности интоксикации и других факторов. Выбор характера питья для адекватной гидратации определяется в первую очередь возрастом ребенка и его предпочтениями, клиническими проявлениями болезни. Это может быть питьевая вода, специальные растворы, которые можно приготовить из стандартных порошков в пакетиках, приобретенных в аптеке (они включают глюкозу, соли натрия, калий и др.); некрепкий, слегка подслащенный чай, морсы. По показаниям с учетом имеющихся у ребенка симптомов болезни применяют симптоматические средства: жаропонижающие препараты, средства от насморка, для лечения кашля и другие. Выбор симптоматической терапии осуществляет врач с учетом возраста пациента, наличия показаний и противопоказаний для назначения определенных групп препаратов и конкретных лекарственных средств.

Большинство нетяжелых случаев ОРВИ можно лечить амбулаторно (на дому). Существуют определенные показания для госпитализации детей

Следует помнить, что симптоматические препараты только облегчают течение ОРВИ. На возбудителя болезни – вирус – способны действовать спе-

40

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

циальные противовирусные лекарственные средства. Существуют большой арсенал противовирусных препаратов: 1) этиотропные противовирусные препараты с прямой противовирусной активностью; 2) индукторы (стимуляторы) выработки интерферона; 3) препараты интерферона; 4) прочие лекарственные средства, в том числе с иммунотропной (стимулирующей иммунную систему) активностью. Этиотропные противовирусные препараты наиболее эффективны при гриппе. Эффективность зависит от сроков начала лечения. Она наибольшая, если лечение начато в первые сутки ОРВИ. Разработаны лекарственные средства, действующие специфично на вирус гриппа. Но на другие вирусы, вызывающие ОРВИ, средства против гриппа не действуют. Следует отметить, что против других вирусов – возбудителей ОРВИ – специ­ фично направленных этиотропных средств разработано мало. К тому же недостатком лекарственных средств этой группы является возможная устойчивость к ним определенных вирусов в связи со способностью их к мутациям. Принцип действия индукторов интерферонов основан на их способности повышать продукцию собственной иммунной системой человека противовирусных белков – интерферонов. Противовирусный эффект оказывают не сам индуктор, а интерферон. Для достижения противовирусного эффекта этих препаратов требуется некоторое время. У человека существует естественный (врожденный) иммунитет, который определяет многокомпонентную защиту его от различных возбудителей. Интерфероны – один из важнейших компонентов системы врожденного иммунитета человека. Интерфероны – водорастворимые активные белки с разной молекулярной массой, которые образуются клетками в процессе ответной иммунной реакции организма на воздействие возбудителей болезни. Состояние системы интерферонов во многом определяет течение и исход ОРВИ. Противовирусный эффект интерферонов заключается в подавлении образования структур генетического аппарата вируса и белков его оболочки. Интерфероны способны активировать определенные ферменты инфицированной вирусом клетки. Именно эти ферменты нарушают образование структур генетического аппарата и белков вируса, оказывая, таким образом, противовирусное действие. Кроме того, интерфероны оказывают иммуномодулирующий эффект, то есть стимулируют иммунную систему в ответ на развивающуюся инфекцию. Различают несколько видов интерферонов, которые отличаются по структуре, молекулярной массе и свойствам. Противовирусную защиту при ОРВИ обеспечивают в первую очередь интерфероныальфа. На их основе готовят современные противовирусные лекарственные средства. Несомненными преимуществами препаратов интерферона перед другими противовирусными средствами является высокая неселективная антивирусная активность, то есть способность действовать на любой вирус, вызывающий ОРВИ. Следует также подчеркнуть, что к интерферонам не фор-

№5 (5) 2015

мируются устойчивые штаммы вирусов в отличие от этиотропных лекарственных средств, о которых шла речь выше. В клинической практике для лечения ОРВИ применяют интраназальные и ректальные лекарственные формы интерферона-альфа. Интраназальные интерфероны применяются путем нанесения на слизистую полости носа, а ректальные – в свечах, путем введения в прямую кишку. Интраназальные формы интерферона более эффективны при легких ОРВИ при условии назначения в первые сутки заболевания. Они не всасываются со слизистой оболочки полости носа и действуют местно. Для достижения эффекта требуется многократное закапывание или впрыскивание в полость носа до 6-8 раз в сутки. Но не надо забывать, что интраназальные формы актуальны не только для лечения, но и для профилактики развития ОРВИ при контакте с больным. Для этих целей удобной формой является интраназальный спрей. Так, при контакте с больным ОРВИ и/или при переохлаждении может применяться Генферон ® Лайт cпрей назальный, который распыляют взрослым по одной дозе 2 раза в день в течение 5-7 дней. При необходимости профилактические курсы повторяют. Преимуществами ректальных форм интерферона являются: поступление в системный кровоток интерферона, с высокой противовирусной активностью и только двукратное применение в сутки, что, несомненно, повышает удобство лечения. В настоящее время ректальные формы интерферона изготавливают на основе генно-инженерных рекомбинантных интерферонов. Биотехнология получения интерферона представляет собой сложный процесс, конечным продуктом которого является идентичный вырабатываемому в организме человека интерферон-альфа высокой степени очистки. Интерферон-альфа является водорастворимым белком с низкой молекулярной массой. Его всасывание (как и других белков, молекулярная масса которых не превышает 30 кД) через слизистую оболочку прямой кишки осуществляется путем диффузии. Диффузия основана на градиенте концентрации веществ в полости кишечника, ее слизистой оболочке и крови. Основным местом всасывания интерферона-альфа при ректальном введении является нижняя часть ампулы прямой кишки, которая окутана большим количеством мелких сосудов – капилляров. Через них вещество попадает в общий кровоток, а именно в большой круг кровообращения, минуя печень. Благодаря такому механизму всасывания интерферон-альфа не инактивируется, то есть не разрушается. Основным ограничивающим фактором при всасывании лекарственного вещества из прямой кишки в системный кровоток является его растворимость в вязкой слизи, которая покрывает слизистую оболочку. Эта слизь вырабатывается специальными клетками эпителия слизистой оболочки прямой кишки. Для повышения растворимости в слизи и улучшения всасывания лекарственного вещества из прямой кишки в состав свечей вводят ве-

41

Педиатрия

щества, которые обладают поверхностной активностью. Например, в противовирусном препарате Генферон® Лайт в качестве вспомогательных веществ включены декстран 60000, макрогол (полиэтиленгликоль) 1500, полисорбат 80, таурин. Эти компоненты обеспечивают преодоление интерфероном-альфа барьера из слизи на пути непосредственно к клеткам эпителия, выстилающего прямую кишку, и его последующее всасывание. Пик концентрации в крови интерферона-альфа после применения свечи Генферон® Лайт наступает через 4-5 часов с сохранением повышенного уровня в последующие 10-12 часов. Научные исследования подтверждают, что всасывается около 80% лекарственного средства, введенного с помощью ректальной свечи, что обеспечивает необходимый лечебный эффект. Эффективность ректальных форм интерферона-альфа в лечении ОРВИ подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, в том числе у детей с ОРВИ. Ректальные формы интерферона включены в качестве эффективных противовирусных средств в клинические реко-

42

мендации, разработанные Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмоний у детей». Классический представитель препаратов данного класса – Генферон® Лайт,который выпускается в ректальных свечах по 125000 и 250000 международных единиц действия. Препарат не имеет возрастных ограничений, разные формы выпуска позволяют подобрать адекватную дозу интерферона-альфа для ребенка любого возраста. Удобством применения препарата является двукратный режим дозирования и короткий курс лечения, который, как правило, не превышает 5 дней. Не надо забывать, что своевременное и правильное лечение ОРВИ у взрослых, окружающих ребенка, может уменьшить вероятность его заражения. Так, для лечения ОРВИ взрослым и подросткам старше 14 лет можно использовать Генферон ® Лайт спрей назальный по одному распылению в носовой ход с каждой стороны 3 раза в день в течение 5 дней.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

ОСТРЫЙ БРОНХИТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ Заплатников А.Л.1, Гирина А.А.2, Короид Н.В.3, Коровина Н.А.1, Мингалимова Г.А.1 1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва 2 ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск 3 Тушинская детская больница Департамента здравоохранения г. Москвы

Острый бронхит (ОБ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов различной этиологии [1–6]. ОБ у детей является наиболее частым инфекционным поражением нижних отделов респираторного тракта. Так, частота ОБ в педиатрической популяции составляет 72–250 на 1000 детей в год, что значительно выше заболеваемости пневмонией [2]. В соответствие с МКБ 10 ОБ относится к группе острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей и рубрицируется шифрами J20.0–J20.9 [6]. В указанный блок включены различные варианты ОБ (с бронхоспазмом, фибринозный, перепончатый, гнойный, септический), а также острые трахеит и трахеобронхит. В соответствие с рекомендациями МКБ 10 в заключительном диагнозе «острый бронхит» должна быть учтена этиология заболевания (табл. 1) [6]. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ОБ у детей имеет вирусную этиологию и вызывается риносинцитиальным, корона- и аденовирусами, а также вирусами парагриппа, гриппа А и В и др.

[1, 2, 7–11]. При этом отмечено, что в 17–33% имеет место смешанная вирус-вирусная этиология заболевания [9, 11]. В связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев этиология ОБ остается неверифицированной, заболевание, как правило, рубрицируется как «острый бронхит неуточненный» с шифром J20.9 (см. таблицу). Следует отметить, что в отечественной педиатрии широко и с успехом используется также и рабочая классификация клинических вариантов бронхолегочных заболеваний, которая имеет четкую практическую направленность. Так, в соответствие с указанной классификацией выделяют две формы ОБ – острый простой бронхит (ОПБ) и острый обструктивный бронхит (ООБ) [12].

ет вирусную этиологию. Преобладание в возрастной структуре заболевших ООБ детей первых лет жизни обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, так и отсутствием у детей указанного возраста предшествующего иммунологического опыта. Клиническими проявлениями дебюта ООБ является непродуктивный кашель, возможны удлиненный выдох и дистанционные хрипы. В большинстве случаев, самочувствие ребенка не нарушено. Симптомы интоксикации не выражены. Перкуторно над легкими возможен коробочный оттенок звука. При аускультации выслушиваются удлиненный выдох, сухие хрипы. В половине случаев при этом могут выслушиваться разнокалиберные, в т.ч. и мелкопузырчатые влажные хрипы. По мере купирования обструктивного синдрома кашель становится продуктивным, при аускультации легких увеличивается количество выслушиваемых проводных хрипов. Особо следует отметить, что беспокойство ребенка, вынужденное положение, тахипноэ, одышка встречаются только при тяжелой бронхиальной обструкции [2, 12–17]. Лечение ООБ, учитывая этиопатогенез заболевания, включает противовирусную, бронхолитическую и муколитическую терапию. В тяжелых случаях до-

Основным клиническим проявлением ОПБ является кашель. Симптомы интоксикации не выражены. Температура тела субфебрильная и в большинстве случаев держится не более 2–3 дней. Перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно в легких с двух сторон выслушиваются разнообразные хрипы (сухие и разнокалиберные влажные). Течение ОПБ благоприятное и, как правило, не требует специального лечения [1–4] . ООБ характеризуется наличием синдрома диффузной бронхиальной обструкции, развивающейся в результате инфекционного воспаления слизистой оболочки. В основе бронхообструкции при ООБ лежит отек слизистой оболочки, гиперпродукция бронхиального секрета с патологически измененными свойствами, и, в значительно меньшей степени, бронхоспазм [2, 12–17]. При этом следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев ООБ име-

№5 (5) 2015

43

Педиатрия

полнительно могут быть подключены противовоспалительные препараты. При выраженной бронхообструкции показана дополнительная оксигенация вдыхаемого воздуха, а в ряде случаев (при тяжелой дыхательной недостаточности) может возникнуть необходимость в проведении вспомогательной вентиляции легких [2, 14–17]. В последние годы у детей с рецидивирующей бронхообструкцией на фоне ОРВИ так же, как и при бронхиальной астме, бронхолитики назначают ингаляционно. При этом установлено, что максимальный клинический успех у детей раннего возраста отмечен при применении комбинированных препаратов, содержащих короткодействующий селективный агонист β2-адренорецепторов и блокатор М-холинорецепторов. Особо следует отметить, что использование при этом небулайзера позволяет добиться наибольшего эффекта [14–17]. Однако при развитии у ребенка на фоне ОРВИ первого эпизода бронхообструкции возможности в ингаляционном применении бронхолитика, как правило, ограничены. Кроме этого, в ряде случаев у детей с ООБ использование небулайзера может быть лимитировано материальными возможностями семьи. Учитывая это, в клинической практике нередко возникают ситуации, когда бронхолитики назначают перорально. При этом в последние годы у детей практически перестали использовать теофиллин и его аналоги из-за очень узкого диапазона между терапевтической и токсической дозами. Предпочтение поэтому в настоящее время отдается селективным β2-адреномиметикам (сальбутамол и аналоги), которые значительно лучше переносятся [14–17]. Среди пероральных бронхолитиков, разрешенных к применению у детей, особое внимание привлекают комбинированные препараты. Это обусловлено тем, что в состав указанных лекарственных средств (Джосет® и др.), помимо бронхолитика (сальбутамол), входят муколитик (бромгексин), отхаркивающее (гвайфенезин) и др. Выбор активных компонентов, включенных в состав комбинированных препаратов, определяется необходимостью воздействия на различные звенья патогенеза бронхообструкции, что потенцирует терапевтическую эффективность. Несмотря на широкое применение указанных лекарственных средств у детей, в литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные изучению их эффективности и безопасности [18, 19], что и определило необходимость проведения настоящего исследования.

Пациентам, включенным в исследование назначали комбинированный препарат Джосет® («Юник фармасьютикал Лабораториз», Индия, рег. номер ЛСР-001953/07), активными компонентами которого являются селективный агонист β2-адренорецепторов сальбутамол, муколититик бромгексин и отхаркивающее средство гвайфенизин. При этом 5 мл препарата Джосет® содержит 1 мг сальбутамола, 2 мг бромгексина и 50 мг гвайфенизина [20]. Режим дозирования строго соответствовал официальным рекомендациям для данной возрастной группы – препарат Джосет® назначали по 5 мл на 1 прием – 3 раза в день [20]. Клинический мониторинг проводили на протяжении всего периода заболевания, с регулярным – 1 раз в 3 дня – наблюдением. Терапевтическую эффективность изучали по динамике изменений характера и интенсивности кашля (скорость регресса частоты кашля и его выраженности), темпов трансформации непродуктивного кашля в продуктивный, а также скорости купирования бронхообструкции на основании клинических данных. Анализируемые параметры оценивали по 4-балльной системе, где более высокий балл означал большую выраженность признака. Так, «выраженность максимальная» соответствовала 3, «выраженность умеренная» – 2, «выраженность минимальная» – 1 баллу, отсутствие признака – «0». Анализируемые параметры фиксировали в «Карте индивидуального наблюдения» на протяжении всего периода наблюдения: при включении в исследование (0 визит), на 3-й день терапии (1-й визит), на 5-й день терапии (2-й визит), на 7-й день терапии (3-й визит), а при необходимости – при выздоровлении (4-й визит). Особое внимание уделяли переносимости препарата, фиксируя все случаи побочных и нежелательных эффектов. Математическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере, используя методы вариационной статистики. Для определения различий использовали критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при р<0,05. В исследование, в соответствие с представленными выше критериями, были включены 73 ребенка. Закончили исследование 60 детей (средний возраст 2,3±0,7 года). Бронхиальная обструкция

В открытом клиническом исследовании у детей в возрасте от 1 до 5 лет с ООБ проведено изучение терапевтической эффективности и переносимости комбинированного препарата Джосет®. Критериями включения являлись: нозологическая единица – ООБ; форма заболевания – легкая и среднетяжелая, не требующие проведения интенсивной терапии; контингент – дети обоего пола в возрасте от 1 года до 5 лет; в лечении данного заболевания на момент включения не применяются противовоспалительные, бронхолитические, муколитические, отхаркивающие препараты; отсутствуют данные о рецидивирующем характере бронхиальной обструкции; отсутствуют данные о непереносимости любого из компонентов исследуемого препарата; у пациента отсутствуют заболевания сердца, щитовидной железы, печени, почек, желудка и 12-перстной кишки, а также геморрагический синдром и сахарный диабет; наличие добровольного информированного согласия родителей.

44

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

на момент включения в исследование у 91,1% детей проявлялась нетяжелой экспираторной одышкой (1,39±0,2 балла), у 76,2% отмечали дистанционные хрипы. У 86,7% детей имел место непродуктиный, интенсивный кашель (2,2±0,15 балла), а у остальных детей кашель хотя и был влажным, но мокрота при этом была очень вязкой, что существенно затрудняло ее отхождение. У большинства кашель был частым (2±0,3 балла), имел приступообразный характер (2,3±0,4 балла), а у 43,7% – становился причиной нарушения сна и аппетита. Использование препарата Джосет сопровождалось быстрым регрессом патологических проявлений (см. рисунок). Так, отмечено, что у подавляющего большинства пациентов на фоне терапии синдром бронхиальной обструкции уже к 3-му дню терапии имел минимальную выраженность – позитивная динамика была выявлена у 91,1% детей. При этом выраженность бронхиальной обструкции уменьшалась в 1,96 раза (p<0,05). Через 48 ч от начала лечения дистанционные хрипы и удлиненный выдох выявляли только у 16,6–25% детей. Особо следует отметить, что ни в одном случае не было прогрессирования бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности и не потребовалось использовать другие лекарственные средства. Установлено также, что у 63,7% детей уже к 3-му дню терапии отмечались урежение кашля и уменьшение его интенсивности, что сопровождалось улучшением общего состояния, нормализацией сна и тенденцией к улучшению аппетита. При этом к этому моменту интенсивность кашля снижалась на 15,5%, а частота – на 18,6% от исходных уровней. В дальнейшем – к 5-му дню лечения – бронхообструкция была купирована у 96,3% детей. Интенсивность кашля в этот период не превышала

1,2 балла, что соответствовало снижению его выраженности на 45,4% по сравнению с исходными данными и характеризовалось минимальными проявлениями (см. рисунок). К 7-му дню терапии кашель у 87,2% детей был купирован, а в остальных случаях становился очень редким. Особо отмечено, что побочных и нежелательных явлений при использовании препарата Джосет® у детей отмечено не было. Следует подчеркнуть, что контролю за переносимостью препарата уделяли повышенное внимание, так как в состав препарата входит адреномиметик (сальбутамол). При назначении препарата Джосет® необходимо убедиться, что ребенок не относится к группе пациентов, для которых применение адреномиметиков может быть противопоказано или существенно ограничено (наличие патологии сердца, щитовидной железы, печени, почек, желудка и 12-перстной кишки, геморрагических нарушений и сахарного диабета). Кроме этого целесообразно акцентировать внимание родителей на строгое соблюдение режима дозирования, особенно при использовании препарата у детей первого года жизни. При этом у детей с массой тела (МТ) менее 10 кг следует придерживаться следующего расчета разовой дозы препарата (по сальбутамолу) – не более 0,1 мг/кг сальбутамола на прием [20]. Так как в 5 мл препарата Джосет® содержится 1 мг сальбутамола, то для детей с МТ, не достигшей 10 кг, можно рекомендовать, чтобы разовая доза не превышала 0,5 мл препарата на 1 кг МТ. Таким образом, проведенное исследование позволило сделать вывод, что комбинированный препарат Джосет® обладает высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью при ООБ у детей дошкольного возраста. Журнал ПЕДИАТРИЯ/2014/Том 93/№2

*Полный список литературы можно запросить в редакции

№5 (5) 2015

45

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

Светотерапия – бережная забота о здоровье детей Все родители хотят, чтобы их дети были здоровыми, и любое проявление болезни требует особого внимания, ведь далеко не все применяемые лекарства безопасны для детей. Поэтому многих родителей все чаще привлекают нефармакологические методы лечения и профилактики заболеваний. Ребенку необходимы правильная пища, чистый воздух, чистая вода, соблюдение гигиены и, несомненно, любовь родителей. Но все равно время от времени дети заболевают. В детских садах и школах возникают эпидемии респираторных инфекций, а современная экология и другие факторы приводят к тому, что у многих детей развиваются аллергии, в том числе атопический дерматит. Одним из методов, пользующихся популярностью как среди педиатров, так и среди родителей, является светотерапия. Свет необходим для здоровья, так как он влияет на гормональную систему, циклы сна и бодрствования, обмен веществ и многое другое. Свет необходим всему живому, он стимулирует обменные процессы в живых тканях – фотосинтез в растениях и метаболизм у животных и человека. Под воздействием света усиливаются естественные процессы обмена веществ, ускоряется регенерация тканей, улучшается кровообращение, укрепляется иммунитет. Но современные приборы для светотерапии существенно расширяют возможности применения данного физического фактора в медицине. Свет – это энергия, распределяющаяся в виде волн. Солнечный свет включает в себя широкий спектр волн различной длины – от инфракрасного света до ультрафиолета. Каждая волна действует по-своему. Так, инфракрасный свет вызывает нагревание, ультрафиолет обладает обеззараживающим, но при этом довольно агрессивным действием на кожу. Швейцарский завод БИОПТРОН АГ уже более 25 лет производит приборы для светотерапии, в основе действия которых поляризованный свет видимой и инфракрасной части спектра. Эффективность данного метода ежегодно подтверждается все новыми и новыми исследованиями. Так, в Научном центре здоровья детей РАМН приборы БИОПТРОН успешно применяются у младенцев с первых дней жизни. С помощью поляризованного полихроматического света удается лечить опрелости, воспаления пупочной ранки, аллергические сыпи и даже такие серьезные кожные проблемы, как ихтиоз. Приборы БИОПТРОН применяются в Филатовской больнице в Москве, в отделении травматологии московской больницы им. Сперанского, в республиканских больницах, реабилитационных центрах и детских оздоровительных центрах по всей России. Также приборы БИОПТРОН используются в домашних условиях в сотнях тысяч семей по всему миру. Свет прибора Биоптрон отличается от солнечного света. Во-первых, тем, что не содержит ультрафио­ лет, а инфракрасная часть спектра обеспечивает лишь легкий согревающий эффект, что позволяет использовать метод даже у пациентов с металлическими имплантатами (например, аппаратом Илизарова). При этом широкий спектр от 480 до 3400 нм обеспечивает целый ряд механизмов действия, позволяя снять или уменьшить боль, существенно ускорить заживление ран, лечить кожные заболевания, улучшить микроциркуляцию и укрепить иммунитет.

46

Кроме того, свет приборов БИОПТРОН поляризован, то есть благодаря конструкции прибора, включающей многослойное зеркало Брюстера, волны света движутся в параллельных плоскостях, благодаря чему глубже проникают в ткани. Свет прибора БИОПТРОН поляризован на 95%, и поэтому сеансы светотерапии высокоэффективны и занимают совсем немного времени – 4-10 минут. В лечении детей одним из важнейших факторов является гигиеничность и нетравматичность методов лечения. Прибор БИОПТРОН во время сеанса не касается поверхности кожи, а воздействие света не вызывает неприятных ощущений у ребенка. Некогеретность (внефазовость) света БИОПТРОН исключает повреждение кожи во время процедуры. Все это обеспечивает широкий спектр возможностей применения светотерапии БИОПТРОН в лечении детей. Так, иммуномодулирующее действие света (в исследованиях Института цитологии РАН доказано, что свет БИОПТРОН оказывает положительное действие как на клеточный, так и гуморальный иммунитет) позволяет уменьшить риск развития заболеваний, особенно в период сезонных эпидемий ОРВИ. Для этого даже часто болеющим детям достаточно непродолжительного курса светотерапии дважды в год. Вопросы профилактики важны не только для поддержания здоровья ребенка, но и для того, чтобы он не пропускал школьные занятия из-за болезни, ведь у детей младшего школьного возраста самооценка зачастую связана со школьной успеваемостью. В том случае, если респираторное заболевание уже возникло, БИОПТРОН поможет ускорить выздоровление и избавиться от симптомов заболевания, уменьшив отек и воспаление и поддержав иммунитет в борьбе с болезнью. БИОПТРОН позволяет быстро и эффективно справляться с атопическим дерматитом, и буквально за пару сеансов светотерапии зуд, мокнутие и повреждения кожи существенно уменьшаются. У новорожденных детей противовоспалительное и заживляющее действие светотерапии БИОПТРОН помогает справиться с опрелостями, пеленочным дерматитом, омфалитом и другими повреждениями кожи. К сожалению, дети нередко получают травмы, начиная от разбитых коленок и заканчивая серьезными проблемами. Опыт применения светотерапии детскими травматологами показывает, что даже вывихи, переломы и растяжения мышц и связок заживают в 1,5-2 раза быстрее, если применять приборы БИОПТРОН в дополнение к стандартному лечению. Очень эффективно применение светотерапии в лечении ожогов. Свет быстро снимает боль и ускоряет пролиферацию фибробластов – клеток соединительной ткани, обеспечивающих заживление раны. Применение светотерапии БИОПТРОН позволяет ускорить заживление, улучшить эластичность новой ткани и зачастую помогает избежать формирования рубцов. В лечении ожогов у детей, которые быстро растут, особенно важно добиться высокой эластичности новой ткани, а также избежать появления контрактур, поэтому применение светотерапии БИОПТРОН в таких случаях особенно актуально. Еще одна распространенная проблема, с которой дети сталкиваются по мере взросления, это акне,

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

угревая сыпь. Несмотря на то, что заболевание не представляет угрозы для жизни и здоровья, оно очень сильно влияет на самооценку подростка, потому часто становится серьезной проблемой как для больного, так и для его семьи. Спектр света БИОПТРОН включает волны голубой части света, которые уничтожают бактерию, вызывающую акне. Кроме того, свет БИОПТРОН снимает воспаление и ускоряет заживление тканей, позволяя избежать формирования рубцов и быстро улучшить внешний вид кожи. Согласно методическим рекомендациям по педиатрии, разработанным Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии, светотерапия БИОПТРОН также применяется в лечении бронхиальной астмы, бронхитов, хронического тонзиллита, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и дискинезии желчевыводящих путей. В Детской республиканской клинической больнице Уфы разработаны методики применения светои цветотерапии БИОПТРОН в реабилитации новорожденных детей с неврологическими патологиями. Методики применения у новорожденных с неврологическими нарушениями также были разработаны Научным центром здоровья детей РАМН. Вот некоторые методики применения, которые используются в лечении распространенных заболеваний у детей и новорожденных младенцев. При атопическом дерматите светотерапия применяется с расстояния 10 см на очаги поражения, пояснично-крестцовую зону и на заднюю поверхность шеи в течение 2-10 минут в зависимости от возраста ребенка. Курс лечения составляет 8-12 процедур. При бронхитах светом БИОПТРОН нужно воздействовать на межлопаточную область и заднебоковые поверхности грудной клетки, 2-12 минут в зависимости от возраста, 10-12 ежедневных процедур. Для профилактики ОРВИ светотерапия проводится на область носогубного треугольника и об-

№5 (5) 2015

ласть вилочковой железы, 2-4 минуты, 8-10 процедур. Если заболевание уже развилось, в зависимости от его формы светотерапия БИОПТРОН также проводится на пазухи носа (при рините, риносинусите), проекцию небных миндалин (при фаринголарингите) и межлопаточную область (при трахеобронхите). При лечении травм светотерапия БИОПТРОН проводится на поврежденную область (светом необходимо воздействовать на открытый участок кожи, освобожденный от одежды и повязок) с расстояния 10 см под прямым углом в течение 2-8 минут. Сеансы проводятся 1-2 раза в день до выздоровления. Применение светотерапии БИОПТРОН в лечении детей и профилактике заболеваний обладает рядом серьезных преимуществ, делающих данный метод важным как в профессиональном, так и домашнем применении. Помимо сокращения сроков реабилитации и снижения заболеваемости очень важно, что светотерапия позволяет уменьшить фармакологическую нагрузку на детский организм. Этот метод практически не имеет противопоказаний и не оказывает негативных побочных эффектов. Он комфортный, бесшумный и бесконтактный, поэтому детям нравятся сеансы светотерапии, и лечение с использованием прибора БИОПТРОН не создает дополнительный стресс. На применение светотерапии БИОПТРОН в педиат­ рии выдано Разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии. Приборы сертифицированы. Регистрационное удостоверение ФС №2006/372. Произведено в Швейцарии. реклама

ООО «ЦЕПТЕР Интернациональ» тел.: 8 800 2002 700 г. Казань, ул. Декабристов, д. 85б, оф. 312 Тел. (843) 2000-437, доб. 228, 324

47

Педиатрия

Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

Визель Александр Андреевич Главный внештатный специалист-эксперт пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, член Российского и Европейского респираторных обществ (ERS), член научного медицинского общества фтизиатров и Всемирной ассоциации по саркоидозу (WASOG), заведующий кафедрой фтизио­пульмонологии КГМУ, заслуженный врач и лауреат Государственной премии Республики Татарстан, профессор, доктор медицинских наук Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает пневмококковую инфекцию одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всех регионах мира. Тяжелее всего она переносится детьми первых лет жизни, пожилыми людьми и лицами с хроническими болезнями. По данным ВОЗ на 2005 год, от пневмококковой инфекции ежегодно умирают один миллион шестьсот тысяч человек, из них от семисот тысяч до одного миллиона – детей в возрасте до пяти лет, живущих главным образом в развивающихся странах. В Европе и Соединенных Штатах Америки пневмококковая инфекция является наиболее частой причиной пневмонии у взрослых. Одним из основных методов профилактики заражения пневмококковой инфекцией является вакцинация. Об этом мы побеседовали с главным внештатным специалистом-экспертом пульмонологом Министерства здравоохранения Республики Татарстан, членом Российского и Европейского респираторных обществ (ERS), членом Научного медицинского общества фтизиатров и Всемирной ассоциации по саркоидозу (WASOG), заведующим кафед­рой фтизиопульмонологии КГМУ, заслуженным врачом и лауреатом Государственной премии Республики Татарстан, профессором, доктором медицинских наук Визелем Александром Андреевичем.

— Александр Андреевич, расскажите, пожалуйста, о пневмококковой инфекции.

48

— Термин «пневмококковая инфекция» объединяет группу заболеваний, вызываемых Streptococ­cus pneumoniae, и включает в себя следующие клинические формы: менингит, септицемия или бактериемия, пневмония, острый бронхит, инфекции дыхательных путей, инфекции среднего уха (средний отит) и синусит. Инвазивные формы инфекции включают не только пневмонию, но и менингит и бактериемию. Наиболее частыми возбудителями отита и синусита являются пневмококки. Определение пневмококковой этиологии заболевания в наше время значительно улучшилось с появлением «стрип-тестов» – бумажных полосок-индикаторов, которые меняют цвет при опускании в мочу. Посев крови в амбулаторных условиях практически не проводится, а в стационарных условиях посев на гемокультуру хоть и является стандартом при тяжелой пневмонии и подозрении на сепсис, но проводится далеко не всегда. Кроме недостаточных возможностей лабораторной диагностики, существует легкий доступ к антибиотикам, что увеличивает риск развития устойчивых к антибиотикам форм инвазивных заболеваний, вызываемых пневмококками. Если говорить о возбудителе, то им является инкапсулированный грамположительный диплококк, окруженный полисахаридной капсулой Streptococcus pneumoniae. Именно полисахаридная капсула признана главным фактором вирулентности микроорганизма, основанной на возможности ослаблять фагоцитоз бактериальной клетки нейтрофилами и макрофагами. Например, некоторые серотипы пневмококков, утратившие способность к образованию капсулы, становятся авирулентными. Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерий выделяют их серотипы. Существует сорок шесть серогрупп пневмококков, среди них определяется девяносто один серотип. Спектр превалирующих типов капсулы варьирует в зависимости от возраста, временного и географического региона, хотя наиболее общие серотипы идентифицированы во всем мире. Доказано, что лишь около двадцати серотипов Str. pneumoniae ассоциированы с более чем 80% инвазивных пневмококковых заболеваний.

— Александр Андреевич, существуют ли группы риска?

— В группу риска входят дети раннего возраста и люди старше 65 лет. Несмотря на то, что новорожденные получают от матери антитела ко многим типам пневмококка, со второго полугодия жизни по мере снижения уровней антител пневмококковая заболеваемость повышается взрывоподобно. В дальнейшем до трехлетнего возраста уровень антител к Str. pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. В группе риска также пожилые люди, у которых происходит угасание противопневмококкового иммунитета, а также больные хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитным состоянием.

— В России удельный вес гриппа, ОРЗ и острой пневмонии в смертности от всех болезней орга-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

нов дыхания составляет 50%. Как вы считаете, почему доля пневмоний за последние тридцать лет не имела тенденции к снижению?

— Начнем с того, что термин «острая пневмония» считается утратившим смысл, поскольку пневмония – это острое инфекционное заболевание. Очень занятно, что смертность от нее радикально не снизилась и с появлением антибиотиков. Это лишний раз говорит о том, что антибиотики – помощь только человеку с нормальным иммунитетом. Если защита угнетена, то не всегда антибиотики спасут. Кроме того, широкое и часто нерациональное их применение приводит к развитию резистентности к ним. Очень важно учитывать, какие антибиотики получал пациент и члены его семьи в течение трех-шести последних месяцев. Важно назначать только те, которые входят в клинические рекомендации и сводить к минимуму применение препаратов, не являющихся необходимыми: витаминов, добавок, так называемых препаратов общего действия на организм. И, наконец, год от года, регион от региона, сезон от сезона причины пневмонии варьируются. И потому болезнь остается грозной причиной смертности во всем мире.

— В настоящее время специфическая вакцинопрофилактика признана действенным методом борьбы с пневмококковой инфекцией. В чем ее значение?

— Вы правы, отношение к пневмококковой вакцинации в мире положительное. Ее внедряют в детскую практику, рекомендуют для пожилых. И это связано не только с пневмонией – причин у нее гораздо больше, чем только пневмококковая инфекция. А при хладмидиозной, микоплазменной, легионеллезной пневмонии пневмококковая вакцинация никакого значения не имеет. Но инвазивная пневмококковая инфекция – очень опасное состояние, которое пневмонией не ограничивается. Отсюда и значимость этой вакцины в предупреждении смертности. Мы работаем с этой вакциной давно и в особенности рекомендуем ее пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в возрасте шестидесяти пяти лет и старше.

— Какая вакцина применяется от пневмококковой инфекции?

— В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, в мире существуют вакцины двух типов – двадцатитрехвалентная пневмококковая полисахаридная вакцина и семи- и тринадцативалентные пневмококковые конъ­югированные вакцины (PCV-7 и PCV-13). Полисахаридная вакцина применяется уже в течение двадцати лет и главным образом предназначена для детей старшего возраста и взрослых, имеющих высокий риск заболевания пневмококковой инфекцией. Однако основным недостатком полисахаридной вакцины является ее низкая эффективность среди младенцев до двух лет, так как Т-неза­висимые полисахаридные антигены трудно распознаваемы незрелой иммунной системой новорожденных и грудных детей.

— О важности вакцинопрофилактики специалисты говорят постоянно, однако часть населения все равно придерживается мнения, что от болезни она все равно не спасет. Почему существует такая тенденция и как, на ваш взгляд, ее

№5 (5) 2015

можно переломить? Вероятно, нужны различные вакцины для разных групп риска?

— Если вы говорите о вакцинопрофилактике вообще, то население абсолютно право, многие вакцины от заболевания, собственно, не спасают. Примером тому БЦЖ. Вакцинированный может заболеть туберкулезом, но шанс остаться живым и выздороветь у него значительно выше, чем у невакцинированных. Кроме того, БЦЖ необходима там, где пока есть значимая заболеваемость туберкулезом. В России от нее никто не откажется, наоборот, специалисты занимаются ее постоянным совершенствованием. Так, новорожденным делают только БЦЖ-м. Пневмококковая вакцинация значима там, где есть большая распространенность и высокая смертность от пневмококковых пневмоний. Сегодня доказать это легко, я уже говорил, что существует тест-полоска для исследования мочи, который доказывает присутствие в организме пневмококка. Что касается разных вакцин, я согласен с вами. Так, у курящих людей в дыхательных путях гораздо чаще встречается гемофильная палочка, способная вызывать инфекции нижних дыхательных путей. Созданы гемофильные вакцины, которые в таких случаях уместны.

— Поделитесь последними данными о заболеваемости пневмококковой инфекцией в нашей респуб­ лике. Идет спад или рост заболеваемости? Можете дать прогноз на предстоящий осенне-зимний сезон?

— Что касается внебольничной пневмонии (а тут роль пневмококка – чуть больше половины случаев), то в Татарстане последние три года ситуация достаточно стабильная, значимого роста заболеваемости и смертности нет. Любой здравомыслящий доктор не возьмется прогнозировать ситуацию на осенне-зимний период. В наше время очень вариабельны вирусные инфекции, которые способны в считаные недели изменить статистику по стране. Мы хорошо знаем три типа пневмонии в периоды вирусной пандемии: ранняя вирусная, вирусно-бактериальная и поздняя – вентилятор-ассоциированная. Тут нужно говорить о вакцинации от гриппа. Грозных прогнозов я не слышал, а вот о мутациях вирусов публикаций достаточно. Стоит напомнить, что есть еще следующие виды пневмонии: внутрибольничная; аспирационная; связанная с услугами здравоохранения и у лиц с иммунодефицитом – во всех этих случаях пневмококк опасный, но не лидирующий возбудитель. И тут все гораздо сложнее, чем хотелось бы.

— Имеется ли на сегодняшний день в распоряжении практических врачей безопасное и эффективное средство профилактики такой распространенной как среди взрослых, так и среди детей пневмококковой инфекции?

— Главное средство – это здоровый образ жизни, рациональное питание и адекватные возрасту физические нагрузки. Большую роль играет личная гигиена, в течение дня – регулярное мытье рук. Причина пневмонии чаще всего – это аспирация собственных возбудителей при снижении иммунитета. У детей младшего возраста, пожилых людей и в тесно взаи­ модействующих коллективах эффективна пневмококковая вакцина. Кроме того, имеется широкий выбор так называемых лизатов бактерий, которые также усиливают антибактериальную защиту организма. Ольга Пелепец

49

Педиатрия

Детская гастроэнтерология: современный взгляд на проблему

Низамова Раиля Альбертовна Заведующая гастроэнтерологическим отделением ДРКБ

Гастроэнтерологические заболевания в настоящее время входят в число самых распространенных среди населения, особенно среди молодежи и детей. Каждый второй житель имеет хотя бы одно из желудочно-кишечных расстройств, которые в большинстве случаев могут приобретать хроническую форму в виде таких заболеваний, как язва, гастрит и холецистит. Гастроэнтерологические заболевания могут протекать в острой и хронической форме. Острая форма больше характерна для детей младшего возраста, которые, как первооткрыватели, прикасаются ко всему, что их окружает, из-за чего и развиваются острые желудочно-кишечные расстройства. Во избежание всякого рода проблем со стороны ЖКТ и для предотвращения хронических форм заболеваний родителям стоит быть внимательнее к питанию, образу жизни и профилактике инфекционных заболеваний у своих детей, особенно в период дошкольного возраста, когда они особенно активны и любознательны. О проявлениях и причинах развития желудочно-кишечных заболеваний среди детей дошкольного возраста рассказала заведующая гастроэнтерологическим отделением ДРКБ Низамова Раиля Альбертовна.

— Раиля Альбертовна, расскажите, пожалуйста, о хронических и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей дошкольного возраста. Каковы основные заболевания ЖКТ?

50

— Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей дошкольного возраста чаще встречаются острая патология или врожденные аномалии развития. Заболевания могут протекать в острой или хронической форме. К первой относятся острые кишечные инфекции, различные отравления, вирусные заболевания (ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция и др.), они проявляются тошнотой, рвотой, болями в животе, расстройством стула, повышением температуры тела. Также довольно остро у детей дошкольного возраста может протекать такая патология, как глистная инвазия, или протозойная инфекция (лямблиоз). Возможны такие симптомы, как приступообразные боли в животе, чаще в области пупка, тошнота, иногда рвота, вздутие живота, кашицеобразный или жидкий стул, также и кожные проявления. При возникновении у ребенка острой патологии важно собрать весь необходимый анамнез, то есть выяснить, когда возникло заболевание, имеются ли животные в семье и многие другие сведения у его родителей, а далее провести комплексное обследование. Распространенность заболеваний обусловлена тем, что именно в этом возрасте дети очень тесно взаимодействуют с внешней средой, ведут активный образ жизни, наиболее часто контактируют друг с другом, с землей, играя в песочнице, и с водной средой, что может быть источником заражения. В дошкольном возрасте дети очень познавательны, многое хотят узнать, и поэтому здесь идет передача заражения через грязные руки, немытые и необработанные поверхности, фрукты и так далее. Наличие врожденной аномалии развития кишечника приводит к серьезным проблемам – длительным запорам, лечение которых может вызывать определенные трудности. Хроническая патология в виде гастритов, гастроэнтеритов и рефлюксной болезни у дошкольников встречаются редко, потому что эта категория заболеваний тесно связана с качеством потребляемой пищи, которую дети выбирают в большинстве случаев уже сами, будучи более самостоятельными в старшем возрасте.

— Каковы основные симптомы гастроэнтерологических осложнений? На что следует обратить внимание?

— Заболевания кишечника, в частности запоры, могут быть как функциональными, так и органическими. Органические запоры возникают из-за аномалий самого кишечника и нарушения иннервации толстого кишечника. Функциональные запоры возникают совершенно по другим причинам. Они зависят от окружающей среды, питания, образа жизни. Данная проблема возникает вследствие множества причин: нерациональное питание с преобладанием белковых и жирных продуктов и недостатком

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

растительной клетчатки, дефицит жидкости, дисбаланс кишечной микрофлоры, прием лекарственных средств, различные сопутствующие заболевания, такие как рахит, заболевания нервной системы, дефицит железа, гипофункция щитовидной железы и другие. Для детей этого возраста очень важно, чтобы питание было сбалансированным, с содержанием достаточного количества растительной клетчатки, которая есть в кашах, овощных супах, овощах и фруктах. Также очень важным для детей этого возраста является употребление значительного количества чистой воды, не менее 1,5 литра в сутки. Поэтому правильным будет приучать детей к чистой натуральной воде с самого раннего детства.

— Что следует учитывать при гастроэнтерологических осложнениях?

— Очень важным у детей дошкольного возраста является психогенный фактор как причина возникновения запоров. Что означают запоры психогенного характера? У детей после 1 года процесс дефекации происходит сознательно, то есть регулируется центральной нервной системой. И если ребенок находится в некомфортных условиях, например, в гостях, или в больнице, или в период адаптации в детском садике, он может долго сдерживать позыв, предпочитая терпеть и не ходить в туалет, потому что привык это делать только в домашних условиях. Игнорирование позыва рано или поздно приводит к сбою механизмов регуляции и может привести к хроническому запору. Стул при этом становится плотным, что часто приводит к болезненным позывам, развивается так называемый синдром боязни горшка. Особо хочу отметить группу заболеваний – это острая хирургическая патология, которая в данной возрастной категории встречается нечасто. Но мы все, в том числе и родители, должны знать о них, поскольку возникновение данных заболеваний, таких как острый аппендицит или кишечная непроходимость, может привести к грозным осложнениям, а порой и необратимым процессам. Дети в этом возрасте не совсем адекватно реагируют на болевой синдром и локализуют его в области пупка, процесс может протекать под маской другой патологии ЖКТ. Поэтому настороженность должна быть как у родителей, так и у врачей, которые при первых симптомах и болях в животе обязательно должны обратиться к хирургу. Если же хирургическая патология исклю-

№5 (5) 2015

чается, ребенка берут под контроль педиатры и гаст­ роэнтерологи.

— Каким должно быть сбалансированное питание ребенка при гастроэнтерологических заболеваниях?

— В дошкольном возрасте детей в большинстве случаев стараются оберегать от вредных продуктов. И это правильно! Питание у них должно быть сбалансированным – богатым белками, жирами, углеводами, минеральными веществами и витаминами. Для здорового баланса микрофлоры кишечника необходимы кисломолочные продукты и, как уже говорилось выше, растительная клетчатка. Немаловажным является не только качество, но и количество употребляемой пищи. Приемы пищи не меньше четырех раз в день, в перерывах несколько перекусов, причем по 25% суточного рациона должно выделяться на завтрак и на ужин, 40% на обед и 10% на полдник. Говоря о полезности сбалансированного питания, необходимо сказать и о вреде неправильного питания, которое может стать угрозой для здоровья растущего организма ребенка. Существует ряд продуктов, которые необходимо исключить из рациона дошкольника. Это острые, жирные и жареные продукты, все виды фастфудов, супы быстрого приготовления, чипсы, газированные напитки, консервы, копчености, различные деликатесы, шоколадные конфеты, острые приправы, грибы. Есть еще одна проблема. Современные родители большое внимание уделяют активному отдыху в выходные дни, и это очень хорошо в наш век колоссальных психологических нагрузок. Они вместе с детьми выезжают за город, на пикники, гуляют в парках, посещают торгово-развлекательные центры и кафе. Вот здесь хочу предостеречь от соблазна накормить ребенка фастфудами или отобедать в каком-нибудь общепите, что происходит довольно часто. Таким образом вредное питание становится частью отдыха и развлечения для детей. Частое употребление такой еды­ в дошкольном возрасте означает, что к началу учебы у ребенка сформируются хронические заболевания. Можно много говорить о правильном питании и здоровом образе жизни детей дошкольного возраста. Но самое главное, что необходимо знать: здоровое питание – это путь к долголетию, и прокладывать этот путь нужно с раннего детства, когда еще идет формирование и становление организма. Гузелия Ханипова

51

Педиатрия

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИОПРОДУКТОВ «БИФИШКА» И «НАРИНЭФОРТЕ» ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА Хасанова Е.Е., Павлова Т.Ю. ГАУЗ «РКИБ», г. Казань

Соотношение разнообразных популяций микробов органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой. Вся микрофлора кишечника подразделяется на: облигатную (главная микрофлора), факультативную (условно-патогенные бактерии (УПБ)) и транзиторную (случайные микроорганизмы). Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий. Они располагаются преимущественно в толстой кишке и осуществляют защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма, участвуют в утилизации пищевых субстратов и активации пристеночного пищеварения, синтезируют аминокислоты, белки и витамины, способствуют всасыванию ионов кальция, железа, витамина Д. Другим представителем облигатной микрофлоры являются лактобактерии, средой обитания которых служат различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Лактобактерии образуют вещества с антибиотической активностью, подавляя гнилостные и гноеродные УПБ, а также возбудителей острых кишечных инфекций. К представителям облигатной микрофлоры кишечника также относятся эшерихии, анаэробные пропионобактерии, энтерококки. Биологическое равновесие нормофлоры легко может быть нарушено факторами экзогенной и эндогенной природы, что приводит к дисбактериозу кишечника (ДБК). ДБК – это клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и (или) количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием ЖКТ-расстройств. Клинические проявления ДБК зависят от основного заболевания, компенсаторных возможностей человека, варианта лидирующих УПБ и их ассоциаций в ЖКТ. Основными проявлениями ДБК являются: нарушение общего состояния, симптомы поражения слизистых оболочек ЖКТ, нарушение пищеварения. Так как ДБК сопутствует многим патологическим состояниям, коррекция микробных нарушений проводится параллельно с лечением основного заболевания. При необходимости назначаются средства, элиминирующие избыточный рост УПБ (бактериофаги, местные антисептики или антибиотики). Затем рекомендуются средства заместительной терапии (пробиотики, пребио­тики, синбиотики). Современные пробиотики делятся на два типа по биологическому состоянию, в котором пребывают клетки: сухие и жидкие. Сухие пробиотики удобны для хранения и приема, но активность их в ЖКТ достигается не сразу, а через 6-10 часов. В настоящее время более эффективной формой введения пробиотических микроорганизмов являются жидкие пробиотики. Они способны к колонизации ЖКТ уже через 2 часа после попадания в организм, кроме этого, содержат продукты метаболизма бактерий, обладающие антибактериальной активностью и оказывающие положительное трофическое влияние на эн-

52

тероциты. Преимуществом жидких пробиотиков также является возможность использования их не только per os, но и для санации кожи и слизистых. Цель исследования – оптимизация лечения детей с ДБК, обусловленным ассоциацией УПБ и дефицитом облигатной микрофлоры с помощью пробиотических кисломолочных продуктов «Бифишка» и «Наринэфорте». Бифидумбактерин «Бифишка» содержит живые кислотоустойчивые бифидобактерии штамма B.bifidum №791/БАГ. Наринэ-форте содержит комплекс живых микроорганизмов: ацидофильных лактобактерий кислотоустойчивого штамма «Наринэ ТНСи» и бифидобактерий B.bifidum 791/БАГ. Задачи исследования – оценить переносимость биокомплексов «Бифишка» и «Наринэ-форте» у детей, изучить их эффективность, определить возможность использования данных биопродуктов в качестве монотерапии при ДБК. Способ применения и дозы У детей при ДБК II-III степени данные пробиотики были рекомендованы после курса кишечных антисептиков или специфических бактериофагов, при дефицитных ДБК – в качестве монотерапии. Дети получали биокомплексы два раза в день за 10-20 минут до кормления в следующих дозировках: дети 1-3 мес. жизни по 1 мл, 3-6 мес. – по 2 мл, 6-12 мес. – по 3 мл, 1-3 года – по 5 мл, 3-7 лет – 7-10 мл, старше 7 лет – 10-15 мл. Кормящие женщины с бактериолактией получали: «Бифишку» – при склонности к запорам, «Наринэ-форте» – при склонности к жидкому стулу – по 30 мл 2 раза в день внутрь и соответствующий препарат местно в виде примочек на соски 3-4 раза в сутки. При бактериолактии, обусловленной S.aureus, в некоторых случаях данные препараты были назначены после 5–7-дневного курса специфических бактериофагов. Курс лечения кисломолочными биокомплексами во всех группах составил 14-21 день. Критериями оценки эффективности лечения считали положительную динамику нарушений пищеварительного тракта, коррекцию копрологических и бактериологических показателей. Заключение 1. Переносимость биокомплексов «Бифишка» и «Наринэ-форте» в целом хорошая, в том числе у детей до года.

2. Данные биопродукты имеют удовлетворительные вкусовые качества.

3. Положительный клинический эффект при ДБК у детей наблюдали в 93%, бактериологический – в 90% случаев, при этом 33% наблюдаемых детей получали данные биопродукты в качестве монотерапии.

4. В случае бактериолактии у кормящих женщин положительный лабораторный эффект при назначении «Бифишки» и «Наринэ-форте» отметили у 65% матерей, клинически улучшение состояния желудочно-кишечного тракта наблюдали у 80% женщин.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НАША ЦЕЛЬ – ВАШЕ ДОЛГОЛЕТИЕ!

Уникальные биопродукты: «Наринэ-форте», Бифидумбактериум «Бифишка», «Бифидум 791БАГ с антиоксидантом» и закваска активная жидкая «Наринэ-форте»

применяются п пр прим риме именя им еняютс ен с при ри

дисбактериозе дис ди сбак к ери р озе риоз е

ище щ вом м отравлении отра от рав влен н пищевом

кишечной кишечн н й инфекции ф

исфункции кишечника кишеч дисфункции

www.laktomir.ru Тел. офиса: (843) 238-00-92

(диарея, запор, вздутие)

Можно приобрести во всех магазинах торговой сети «Бахетле»

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА реклама

№5 (5) 2015

53

Педиатрия

Дисбактериоз. Диагностика и лечение

Дворянкина Татьяна Васильевна Заслуженный врач Республики Татарстан, врачгастроэнтеролог, терапевт высшей категории Несмотря на успехи и высоты, которых достигла современная медицина, дисбактериоз кишечника в настоящее время очень распространенное явление. Он часто встречается как у взрослых, так и у детей. Сегодня, когда жизнь идет быстрым темпом, процент заболевших дисбиозом весьма высок. Связано это прежде всего с неправильным режимом питания и попытками вылечиться без помощи врача. Заведующая гастроэнтерологическим отделением, врач-гастроэнтеролог, терапевт высшей категории, заслуженный врач Республики Татарстан Дворянкина Татьяна Васильевна рассказала, в чем заключается опасность заболевания и как его избежать.

— Расскажите о причинах, в результате которых может возникнуть дисбактериоз кишечника. Каковы методы диагностики?

— Начнем с того, что проблема дисбактериоза кишечника в настоящее время еще далека от своего решения, несмотря на то, что у нас в стране и во многих других странах мира работают большие научные центры, которые занимаются этим вопросом. Причина в том, что до сих пор не сформировалось единое понимание кишечного дисбактериоза как самостоятельного заболевания. Продолжается накопление материала, который требует научного анализа и клинического осмысления, касающегося оптимизации методов и средств диагностического алгоритма при дисбактериозе кишечника. Практически всем докторам приходится заниматься этой проблемой. Термин «дисбактериоз» появился в 1916 году, его ввел немецкий ученый Альфред Ниссле, который обозначал этим явление гнилостной и бродильной кишечной диспепсии. На сегодняшний день этого термина нет и в десятой классификации болезней, и английские специалисты говорят больше о син-

54

дроме избыточного роста кишечной микрофлоры, а немецкие ученые имеют в виду термин «ошибочное заселение бактерий». Основное отличие этих понятий от принятых отечественной медициной в том, что зарубежные коллеги подразумевают только изменение состава микрофлоры тонкой кишки без учета микробного пейзажа толстой, а в нашей медицине мы несколько ограничены в диагностике. Главным образом, оценивается микробиоценоз толстой кишки, поэтому сейчас в российской литературе выделяют дисбактериоз тонкой кишки, или так называемый синдром микробной контаминации тонкой кишки, или СИБР (синдром избыточного бактериального роста) и дисбактериоз толстой кишки. Дисбактериоз – это изменение количественных соотношений состава нормальной микрофлоры кишечника, характеризующееся уменьшением количества или исчезновением обычно составляющих ее микроорганизмов, подавлением, доминированием атипичных, редко встречающихся или несвойственных нам микроорганизмов. Иными словами, если подходить с позиции клиники, то это совокупность нарушений в макроорганизме, вызванных изменением количественных соотношений, состава и свойств кишечного микробиоценоза. Методы диагностики, которые доступны на сегодняшний день: исследование кала на дисбактериоз, и когда мы говорим о дисбактериозе тонкой кишки или о СИБР, то проводится дыхательный тест. Проблема диагностики заключается в том, что нет специ­ фических симптомов, которые относятся только к дисбактериозу, потому что вздутие живота, урчание, нарушение стула – это не совсем характерные симптомы, они могут относиться и к другим заболеваниям ЖКТ. Принцип среднестатистического человека: я пропил антибиотики, у меня стул изменился, значит, у меня дисбактериоз. Это неправильно, потому что есть ряд антибиотиков, таких как Эритромицин, Кларитромицин, у которых изменение частоты и характера стула связано не с проблемой дисбактериоза, а с ускорением перистальтики кишечника. Учитывая механизм действия этих препаратов, ученые пытаются создать на основе данных антибиотиков препарат для лечения запоров, так как запор до сих пор остается в практике врачей.

— Расскажите о методах лечения дисбактериоза.

— Нельзя думать, что существует волшебная таблетка, приняв которую, можно решить проблему. Все гастроэнтерологические заболевания в первую очередь лечатся режимом питания, то есть человек должен понимать, что от него требуется изменение образа жизни и привычек в еде. Фастфуд и газированные напитки наносят удар по кишечнику. Если подходить к лечению с этого ракурса, то кишечная микрофлора – это орган нашего иммунитета, он вырабатывает витамины, поэтому питание должно быть разнообразным, упор делается на овощи и фрукты. Они обязательно должны присутствовать в рационе, так как ученые давно доказали положительный эффект пищевых волокон, которые благоприятно действуют на кишечник. И как же лечить дисбактериоз? Для восстановления кишечной микрофлоры проводится комплексное лечение, включающее выявление причины дисбактериоза и ее искоренение, восстановление биоценоза

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

и нормализацию пищеварения. Если присутствуют нарушения в спектре основных микробов, таких как лактобактерии и кишечная палочка, то выбор препаратов достаточно широк. Если же растет условно-патогенная микрофлора, в частности стафилококк, клебсиелла, то одни бактериологические препараты проблему не решат. Есть препараты, которые обладают антибактериальным действием, например, антибиотики. Решение такой проблемы, как дисбактериоз, может занять много времени: сдача анализов, курс лечения, затем выжидание определенного периода. Повтор анализов, и врач смотрит, изменилась ли картина заболевания. Это требует приверженности пациента доктору.

— Чем опасен дисбактериоз кишечника?

— Кишечник – это орган иммунитета, он вырабатывает витамины, биологически активные вещества, гормоны, он напрямую связан с центральной нервной системой. Есть разные виды дисбактериоза. Чаще всего врач сталкивается с дисбактериозом, который возникает на фоне каких-либо заболеваний, вследствие которых человек принимает антибиотик без назначения доктора. ЖКТ – это хорошо отлаженный часовой механизм, и если есть сбой в одном, так или иначе пострадают соседние органы.

— В лечении дисбактериоза серьезное значение имеют препараты, нормализующие состав микрофлоры кишечника: пробиотики (эубиотики). Расскажите об этом, пожалуйста.

— При выборе тактики лечения пациента следует помнить, что нарушение микробиоценоза вторично, поэтому применение лекарственных препаратов должно находиться в прямой зависимости от основной причины этого заболевания. Терапия должна быть комплексной, индивидуальной, с учетом состояния моторно-двигательной функции кишечника, процессов пищеварения и всасывания, иммунной реактивности пациента. Воздействие непосредственно на кишечную микрофлору представляется в виде трех последовательных этапов. Первое – это подавление избыточно патогенной микрофлоры, второе – имплантация живых бактерийных препаратов с учетом возраста и состояния биоценоза, третье – закрепление полученного результата. Впервые термин «пробиотик» был введен в 1965 году в работах Д.М. Лили и Р.М. Стивела, которые были посвящены коррекции микрофлоры кишечника животных. Пробиотики – это апатогенные для человека бактерии, которые обладают антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры. Выделяют следующие категории пробиотиков. Гетеропробиотики – назначаются вне зависимости

№5 (5) 2015

от видовой принадлежности хозяина; гомопробиотики – только представителям того вида животных или человеку, из биоматериала которых были выделены соответствующие штаммы; аутопробиотики – штаммы нормальной микрофлоры, изолированные от конкретного индивидуума и предназначенные для коррекции его микроэкологии. Существует несколько их поколений. Первое – это монокомпонентные препараты, которые состоят из одного штамма, к примеру, Бифидобактерин, Лактобактерин. Второе поколение – самоэлиминирующиеся антагонисты: Бактисубтил и Энтерол. Третье – поликомпонентные препараты, или симбиотики, которые содержат несколько штаммов бактерий, от двадцати до тридцати: Линекс, Бификол, Бифилонг, Максилак. Четвертое – комбинированные препараты, состоящие из бактерий и ингредиентов, способствующих их росту: Бифилиз. Пятое – поликомпонентные комбинированные препараты, содержащие несколько видов бактерий и ингредиентов, способствующих росту и размножению метаболической активности: Бифиформ.

— Эффективен ли кишечный лаваж солевым энтеральным раствором?

— Организм – это саморегулирующаяся система, и лишнее он сам отторгает, поэтому частое использование лаважа влечет вымывание нормальной микрофлоры. И даже если у человека нет дисбактериоза и он часто прибегает к такой чистке, то позже можно получить нарушение равновесия микрофлоры. Лаваж назначают пациентам, страдающим запорами. Однако часто подвергать кишечник очистке не рекомендуется, т.к. в будущем он не сможет функционировать самостоятельно. Наиболее удачным является состав лаважа, который по ингредиентам соответствует Ph кишечника. Он обладает слабительным действием, при этом не нарушает внутреннюю среду. Лаваж назначают также при пищевой токсикоинфекции.

— Какие существуют меры профилактики дисбактериоза?

— В первую очередь рациональное питание, прием овощей и фруктов, содержащих пищевые волокна, и, конечно же, исключение бесконтрольного приема препаратов. Пациенты с сердечно-сосудистой патологией вынуждены принимать препараты, такие как антагонисты кальция или диуретики, однако все они влияют на моторику толстой кишки. Я считаю правильным введение ограничений на продажу антибиотиков. Сейчас тяжелая пневмония и гайморит не поддаются лечению, потому что организм уже привык к антибиотикам. Флора быстро меняется, приспосабливается к ним, поэтому ежегодно выпускают новые антибиотики. Екатерина Смирнова

55

Педиатрия

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИНБИОТИКА «МАКСИЛАК» С ЦЕЛЬЮ КОРРЕКЦИИ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ Кафедра инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

Проблема острых кишечных инфекций в Российской Федерации остается актуальной в связи с их широкой повсеместной распространенностью, полиэтиологичностью (бактериальные, вирусные, протозойные) и в то же время недостаточной степенью верификации доступными лабораторными методами. В общей структуре инфекционной заболеваемости на долю кишечных инфекций приходится второе место после гриппа и острых респираторных заболеваний. Так, по данным Управления Роспотребнадзора, на территории Свердловской области за 2013 год зарегистрировано 30259 случаев острых кишечных инфекций (показатель заболеваемости – 722,7 на 100000 населения), причем преобладали этиологически распознанные случаи бактериальных заболеваний (чаще – условно-патогенная флора, сальмонеллы, шигеллы). Вместе с тем вопросы этиотропной и патогенетической терапии острых кишечных инфекций продолжают оставаться дискуссионными, что объясняется разным воздействием возбудителей и/или их токсинов Таблица 1. Состав средства Максилак Капсулы

1 капс.

лиофилизат пробиотических бактерий: Lactobacillus helveticus – 9,00×108 КОЕ Lactococcus lactis – 9,00×108 КОЕ Bifidobacterium longum – 6,75×108 КОЕ Bifidobacterium breve – 4,50×108 КОЕ Streptococcus thermophilus – 4,50×108 КОЕ Lactobacillus rhamnosus – 4,50×108 КОЕ Lactobacillus casei – 2,25×108 КОЕ Lactobacillus plantarum – 2,25×108 КОЕ Bifidobacterium bifidum – 2,25×108 КОЕ олигофруктоза вспомогательные ингредиенты: кукурузный крахмал, прежелированный кукурузный крахмал, магния стеарат, гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, шеллак, альгиновая кислота, триэтилцитрат, камедь рожкового дерева, масло оливковое, аскорбиновая кислота

56

4,5×109 КОЕ

63 мг

на клетки-мишени в механизмах развития диареи, степенью цитопатогенности и скоростью элиминации микроорганизмов при обратной положительной динамике патологического процесса. Особого внимания в комплексной терапии острых диарей заслуживают препараты для коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта, так как микробиота играет важную роль в организме человека как в норме, так и при патологии. Являясь естественным барьером между тканями макроорганизма и внешней средой, микроорганизмы заселяют все наружные поверхности и полости человека, обес­ печивают колонизационную резистентность в отношении патогенных микробов, оказывают иммуномодулирующее действие, участвуют в обмене веществ и дезинтоксикации и т.д. Известно, что при бактериальных кишечных инфекциях у больных отмечается значимое изменение состава биоценоза кишечника, что оказывает влияние на тяжесть течения болезни, ее продолжительность и исход. Среди средств, влияющих на состав микрофлоры кишечника в зависимости от их свойств, выделяют пребиотики, пробиотики и синбиотики. С точки зрения наиболее комплексного воздействия на кишечную флору особенно привлекательными являются синбиотики, которые содержат одновременно пробиотики и пребиотические компоненты. Характерным представителем синбиотиков является «Максилак» (производство Genexo Sp. Z.o.o, Польша), состав которого представлен в табл. 1. Синбиотик «Максилак» состоит из 9 культур полезных бактерий + пребиотический компонент – олигофруктоза. Девять культур полезных бактерий – это 4 культуры лактобактерий, 3 – бифидобактерий, 1 – лактококка и 1 – стрептококка. Максилак не содержит казеина и консервантов, поэтому он безопасен для людей с аллергией на продукты, содержащие данные вещества. Максилак может применяться лицами с непереносимостью лактозы. Данный продукт разработан с использованием инновационной запатентованной технологии Мьюре (MURE, Multi Resistant Encapsulation), что помогает ему оказывать действие непосредственно в зоне нарушения баланса микрофлоры. Уникальная технология оберегает капсулу с полезными бактериями от внутренних (разъедающего воздействия кислого содержимого желудочного сока, солей желчи и пищеварительных ферментов) и внешних (влажность и температура) факторов. В результате пробиотические бактерии не инактивируются в желудке, а поступают в неизменном виде и восстанавливают микрофлору в очаге его максимального нарушения – в толстом кишечнике. Синбиотик «Максилак» содержит 4,5 миллиарда полезных бактерий в одной капсуле (4,5х10*9), что составляет суточную норму полезных бактерий для поддержания баланса микрофлоры желудочно-ки-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Педиатрия

шечного тракта и позволяет принимать Максилак по 1 капсуле в сутки. Целью нашего клинического исследования было изучение эффективности и безопасности применения Максилака у взрослых, больных острыми кишечными инфекциями бактериальной этиологии. Материалы и методы. В исследование на базе кафедры и клиники инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России было включено 90 больных в возрасте от 18 до 65 лет. Выборка участников исследования осуществлялась методом сплошного скрининга среди пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар с типичными клиническими признаками острой кишечной инфекции в течение 2013 года. Критерии включения: 1. пациенты мужского и женского пола старше 18 лет; 2. лабораторно верифицированный диагноз острой кишечной инфекции бактериальной этиологии; 3. среднетяжелая форма заболевания по общепринятым классификациям с учетом выраженности симптомов общей интоксикации и диспепсического (диарейного) синдрома; 4. добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Из исследования были исключены больные с сопутствующими вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и болезнями, передающимися половым путем; при индивидуальной непереносимости фторхинолонов и компонентов, вхо-

дящих в состав синбиотика «Максилак»; беременные и лактирующие женщины, а также при нежелании или невозможности применения пациентами методов контрацепции. Диагноз острой кишечной инфекции верифицировался при исследовании фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка больных бактериологическими, серологическими (РНГА и ИФА) и молекулярно-биологическими (ПЦР) методами. Все больные были рандомизированы случайным образом на 3 группы (по 30 человек в каждую): I группа – одновременный прием с первого дня госпитализации антибактериального препарата (фторхинолон – ципрофлоксацин в течение 5 дней) и синбиотик «Максилак» (10 дней); II группа – последовательный прием ципрофлоксацина в течение 5 дней, затем Максилак в течение 10 дней и III группа – 5-дневный прием ципрофлоксацина без одновременного/последовательного приема лекарственных препаратов или биологически активных добавок, корректирующих микрофлору кишечника. Схема приема ципрофлоксацина соответствовала клиническим рекомендациям для взрослых при среднетяжелом течении заболевания (по 500 мг × 2 раза в сутки), Максилака – в соответствии с инструкцией к средству: 1 капсула в сутки. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и среднему возрасту больных. Для оценки субъективного состояния был разработан «Дневник пациента», в котором каждый участник исследования на протяжении всего срока наблюдения в ежедневном режиме отмечал утреннюю и ве-

Таблица 2. Характеристика клинических симптомов острой кишечной инфекции до начала лечения (%) Симптом

I группа

II группа

III группа

Лихорадка

98

97

Снижение аппетита

100

Тошнота

Достоверность различий, р I-II

I-III

II-III

99

>0,05

>0,05

>0,05

100

100

>0,05

>0,05

>0,05

78

79

77

>0,05

>0,05

>0,05

Рвота

63

61

60

>0,05

>0,05

>0,05

Жидкий стул

100

100

100

>0,05

>0,05

>0,05

Боли в животе

80

79

81

>0,05

>0,05

>0,05

Таблица 3. Характеристика клинических симптомов острой кишечной инфекции на фоне лечения (М±m, дни) Симптом

I группа

II группа

III группа

Лихорадка

2,5±0,1

3,7±0,1

Снижение аппетита

3,2±0,1

Тошнота

Достоверность различий, р I-II

I-III

II-III

4,0±0,2

<0,05

<0,05

>0,05

3,5±0,2

3,9±0,1

>0,05

<0,05

>0,05

2,0±0,1

2,8±0,1

3,0±0,1

<0,05

<0,05

>0,05

Рвота

1,8±0,1

1,9±0,1

2,0±0,1

>0,05

>0,05

>0,05

Жидкий стул

3,0±0,1

3,8±0,2

4,0±0,2

<0,05

<0,05

>0,05

Боли в животе

2,4±0,2

3,3±0,2

3,7±0,2

<0,05

<0,05

>0,05

№5 (5) 2015

57

Педиатрия

Таблица 4. Встречаемость показателей общего анализа крови в сравниваемых группах (%) Показатели гемограммы Лейкоцитоз

Палочкоядерный нейтрофилез

Повышение СОЭ

Достоверность различий, р

до лечения

95%

33%

100%

>0,05

10-й день

0

0

3%

<0,05

15-й день

0

0

0

-

до лечения

93%

40%

98%

>0,05

10-й день

40%

10%

10%

<0,05

15-й день

0

0

0

-

до лечения

94%

35%

97%

>0,05

10-й день

50%

8%

11%

<0,05

15-й день

5%

0

3%

<0,05

Группы сравнения

I

II

III

чернюю температуру тела, наличие и выраженность основных симптомов: кратность дефекаций в сутки и консистенцию стула (7 типов по Бристольской шкале), присутствие патологических примесей в испражнениях (кровь, слизь), интенсивность болей или чувства дискомфорта (тяжесть, вздутие) в животе, рвота и снижение аппетита. Индивидуальная регистрационная карта пациента помимо динамической оценки клинических признаков заболевания включала в себя информацию о результатах общеклинических методов диагностики (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови до начала лечения, на 10-й и 15-й дни терапии), копрологического исследования (макро- и микроскопическая характеристика до начала лечения, на 5-й, 10-й и 15-й дни) и исследования на дисбиоз (до лечения, на 10-й и 15-й дни). Математическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 на основе таблиц Microsoft Excel, с вычислением процентного выражения ряда данных (%), среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего арифметического (m), медианы выборки и разброса выборки (минимальное и максимальное значение). Достоверность разности между количественными показателями признавалась при p<0,05. Результаты и обсуждение Среди основных симптомов острой кишечной инфекции во всех группах при манифестации заболевания отмечали лихорадку, диарею, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (табл. 2), причем достоверных различий частоты их встречаемости отмечено не было. Динамика продолжительности наблюдения у больных основных клинических признаков на фоне разных схем терапии представлена в табл. 3. Таким образом, назначение Максилака одновременно с антибактериальным препаратом достоверно приводит к сокращению продолжительности температурной реакции, тошноты, диареи и болей в животе у больных. Применение синбиотика по окончании

58

курса антимикробной терапии достоверно не уменьшает средние сроки наблюдения основных клинических симптомов острой кишечной инфекции. Показатели гемограммы, свидетельствующие о типичной реакции крови на острое бактериальное воспаление, также претерпевали изменения в зависимости от методов лечения (табл. 4). Как показывают результаты таблицы, купирование гематологических признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) происходит значительно быстрее на фоне одновременного приема Максилака и ципрофлоксацина, что, вероятнее всего, можно объяснить изменением характера микробного пейзажа толстого кишечника в виде элиминации патогенной флоры и в связи с этим прекращением токсинообразования. Учитывая основную направленность действия Максилака на микрофлору желудочно-кишечного тракта, было изучено его влияние на изменение состава микробиоты у больных острыми кишечными инфекциями и скорость развития этих процессов. В дебюте заболевания во всех сравниваемых группах отмечено снижение количественного содержания бифидо- и лактобактерий, а у части больных – и превышение нормального содержания грибов рода Candida. Анализ микробиологического исследования фекалий в динамике заболевания показал, что максимальная приближенность к показателям нормы на 10-й день терапии достигнута только у больных с сочетанным одновременным применением фторхинолона и синбиотика, тогда как последовательное использование Максилака после курса антибиотикотерапии способствовало восстановлению микрофлоры только к 15-му дню. У пациентов, не принимавших препаратов, целенаправленно корректирующих микрофлору кишечника, на этапе реконвалесценции сохранялись отклонения от референтных значений концентрации микроорганизмов – основных представителей нормальной микробиоты. Побочных и нежелательных явлений при использовании Максилака выявлено не было.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НОВОСТИ ОТ ЦЕПТЕР

№5 (5) 2015

59

Гинекология

Лилиана Терегулова: «УЗИ – это не только диагностика»

Терегулова Лилиана Ефимовна Руководитель отделения ультразвуковой диаг­ ностики РКБ, заслуженный врач Республики Татарстан, доцент кафедры УЗД, кандидат медицинских наук Здоровые женщины – это здоровая нация. Современная медицина готова предложить самые передовые методы решения гинекологических проблем, которые дают хорошие результаты. Они включают в себя органосохраняющие операции, щадящие здоровье женщины и позволяющие иметь здоровое потомство. О минимально-инвазивной гинекологии под контролем УЗИ мы поговорили с руководителем отделения ультразвуковой диагностики РКБ, заслуженным врачом Республики Татарстан, доцентом кафедры УЗД кандидатом медицинских наук Терегуловой Лилианой Ефимовной.

— Лилиана Ефимовна, что такое минимальноинвазивная гинекология под контролем УЗИ? Расскажите о сути и преимуществах этих методов лечения в гинекологии.

— Минимально-инвазивная гинекология – это оперативное вмешательство с использованием современных диагностических приборов: УЗИ, рентгеновской ангиографии, КТ и другого оборудования – в решении гинекологических проблем, которые ранее требовали большого оперативного вмешательства. Наиболее яркими впечатляющими примерами являются малоинвазивные операции при эктопической беременности в шейке матки и беременности в интерстициальном отделе трубы. «Золотым стандартом» лечения этих состояний при своевременной диагностике были экстирпация и ампутация матки, в противном случае риск смертельно-

60

го кровотечения приближался к 100%. Это связано с тем, что при аномальной локализации плодного яйца риск врастания хориона в миометрий и окружающие ткани возрастает в геометрической прогрессии. При врастании хорион повреждает материнские сосуды, образуя патологические соединения артериальных и венозных сосудов, так называемые артерио-венозные малформации. Попытка механического удаления плодного яйца в такой ситуации приводит к смертельному кровотечению, поэтому плодное яйцо приходилось удалять вместе с маткой. Ультразвуковая диагностика позволяет в большинстве случаев своевременно диагностировать эти состояния. Мы разработали ультразвуковые критерии, позволяющие не только четко диагностировать аномалии прикрепления плодного яйца, но и определять степень врастания хориона, и в соответствии с этим планировать малоинвазивное лечение без удаления матки. При отсутствии признаков врастания хориона в плодное яйцо под контролем УЗИ вводится метотрексат, и плодное яйцо останавливается в развитии, а затем полностью рассасывается. При врастании хориона в окружающие ткани приходится делать дополнительно эмболизацию возникших артериовенозных мальформаций. И в том и в другом случае матка сохраняется, репродуктивная функция восстанавливается. В настоящее время в связи с ростом количества операций по поводу кесарева сечения резко возросло число так называемых рубцовых беременностей, патологического прикрепления плодного яйца в рубец после оперативных родов. Такие беременности так же, как и шеечные, приводят к смертельным кровотечениям, а малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ и ангиографии позволяют спасти и женщину, и репродуктивную функцию организма.

— Что вы можете сказать о малоинвазивном лечении такой распространенной патологии, как кисты яичников?

— Кисты довольно часто встречаются в гинекологической практике, однако далеко не все они требуют оперативного вмешательства. Существуют достаточно четкие ультразвуковые критерии, позволяющие вести динамическое наблюдение за ними до их исчезновения. Если кисты долгое время не исчезают, то методом выбора является опорожнение их под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Показанием для пункционного вмешательства под контролем УЗИ часто являются кисты, выявленные во время беременности. Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ проводятся без наркоза, без массивных разрезов тканей, что особенно важно при беременности. Да, и для обычных пациентов такое оперативное вмешательство более благоприятно. Успех этих операций зависит как от профессионализма врачей, так и от качества ультразвукового оборудования. Такие операции в настоящее время широко внедрены в практику Республиканской клинической больницы.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Гинекология

— Чем отличаются малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ от лапароскопии?

— Есть ли отличия в проведении подобного лечения в наших и зарубежных клиниках?

— Лапароскопия, по сути своей, тоже является малоинвазивной операцией. Эту процедуру часто проводят в диагностических целях в гинекологии. В частности лапароскопия широко используется: при бесплодии неясной причины, которая не выявлена при детальном неинвазивном исследовании; при неэффективности гормональной терапии при бесплодии; при операциях на яичниках (склерокистоз, кисты яичников, опухоли яичников); при подозрении на эндометриоз, спаечную болезнь; при хронических тазовых болях; при эндометриозе придатков матки, яичников, полости малого таза; при миоматозном поражении матки; при перевязке маточных труб, внематочной беременности, разрыве трубы, при перекруте яичника, кисты, апоплексии яичника, внутреннем кровотечении. Ограничением для лапароскопической операции может стать выраженный спаечный процесс при тазовом расположении абсцесса, который при этом может быть легко доступен для оперативного вмешательства под контролем УЗИ. Современные методы малоинвазивной гинекологии под контролем УЗИ позволяют при минимальном инвазивном воздействии получить максимальные результаты. Манипуляции могут проводиться амбулаторно или в условиях стационара. После вмешательства пациентка может встать и пойти домой. Выбор оперативного вмешательства зависит от многих факторов, и в каждом конкретном случае решение принимается в индивидуальном порядке, с учетом особенностей здоровья пациентки. Одним из определяющих факторов является намерение иметь детей в будущем.

— Мы делаем малоинвазивные операции абсолютно на том же уровне, что и за границей.

— Какие виды малоинвазивных операций под контролем УЗИ проводятся в РКБ?

— Специалисты РКБ выполняют трансвагинальное опорожнение кист яичников; элиминацию патологических эмбрионов при многоплодной беременности, а также биопсии ворсин хориона, кордоцентезы (пункция вены пуповины для взятия крови у плода для анализа); переливание крови плоду при анемии; корригирующие операции у плода (пункции кист почек, забрюшинного пространства, легких, яичников); инраамниональное введение простина F2 и энзапроста для прерывания беременности при пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Нашими врачами выполняются операции при осложненных беременностях – рубцовой, трубной, шеечной.

— Есть ли противопоказания для проведения малоинвазивных операций?

— Малоинвазивная хирургия позволяет проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. Определить, насколько этот метод применим в данном конкретном случае, можно только при помощи ультразвукового исследования. Оно помогает понять, насколько плодное яйцо доступно для воздействия. Это может быть сделано трансвагинально или трансабдоминально при наличии стабильной ситуации. Но, к сожалению, это выполнить невозможно, если женщина, к примеру, поступает с сильным кровотечением.

№5 (5) 2015

— Новообразования яичников занимают второе-третье место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов. Важно ли проводить УЗИ и как часто это необходимо делать? Как вы оцените роль УЗИ в профилактике этих заболеваний?

— Ультразвуковое исследование является одним из наиболее удобных и точных методов диагностики и, что немаловажно, безвредным. В гинекологии УЗИ органов малого таза у женщин является важным диагностическим инструментом. Поэтому каждой женщине с целью контроля состояния здоровья рекомендуется проводить УЗИ органов малого таза 1-2 раза в год при отсутствии патологии. С его помощью можно увидеть и оценить состояние тела и шейки матки, яичников, маточных труб (при их патологии) и окружающих их органов. Во время процедуры измеряются размеры всех доступных для исследования органов, оценивается их структура и соответствие фазе менструального цикла. УЗИ органов малого таза у женщин позволяет диаг­ ностировать практически весь спектр возможных гинекологических проблем: – воспалительные заболевания половых органов; – патологии эндометрия, в том числе эндометрит, полипы, гиперплазию; – миому; – опухоли и кисты яичников; – отследить рост фолликулов при планировании беременности. Говоря о профилактике, следует отметить, что всегда, когда нами проводится операция по удалению жидкости из кисты, материалы направляются на гис­ тологию, даже если нам кажется, что все в порядке. Эта манипуляция хорошо переносится пациентками и сопровождается малым числом осложнений.

— Может ли киста яичника влиять на планирование беременности?

— Это абсолютно неоднозначно. Есть много беременных, которым кисты не помешали забеременеть. Есть женщины с бесплодием, которые, несмотря на то, что им удаляют кисту, все равно не могут забеременеть. На самом деле желание запланировать беременность – это не показание, чтобы оперировать кисту. Во время беременности в большинстве случаев кисты уменьшаются и исчезают. А некоторые не исчезают. За этими кистами нужно вести наблюдение. Если она не исчезает или увеличивается, тогда ее пунктируют под контролем УЗИ. Если в ней появляются плотные разрастания, то такую кисту нужно оперировать, и до, и во время беременности.

— Лилиана Ефимовна, вы руководите отделением ультразвуковой диагностики РКБ двадцать три года. Расскажите, пожалуйста, как строилась работа вашего отделения на протяжении этого времени?

— Я бы хотела остановиться на важных датах в истории отделения УЗИ Республиканской клиниче-

61

Гинекология

ской больницы. Начну с того, что первый ультразвуковой аппарат появился в нашей клинике в 1986 году. Отделение организовали спустя шесть лет. Тогда же, в 1992 году, я его возглавила. Через год меня направили на учебу в Соединенные Штаты Америки. Я стажировалась в Вашингтонском университете в Сиэтле. В 1994 году в нашей клинике появился ультразвуковой аппарат Ultramark 9 HDI. Это оборудование смогло вывести ультразвуковую диагностику в РКБ на самый современный уровень. В 1997 году я выиграла грант на стажировку в Институте ультразвука в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии, где получила, кроме современных знаний, еще и навыки малоинвазивных операций под контролем УЗИ. В 1998-м мы начали проводить малоинвазивные процедуры в акушерстве с диагностическими и лечебными целями: кордоцентезы – пункции вены пуповины плода, биопсии ворсин хориона, амниоцентезы – пункции амниотической полости. Спустя год мы создали Республиканский пренатальный консилиум. Внедрили современные методики прерывания беременности при тяжелых пороках развития плода интраамниональным введением простагландинов под контролем УЗИ. Вместе с Латыповым Артуром Шамилевичем разработали собственную методику прерывания беременности, если нет околоплодных вод, при отсутствии функции почек у плода. Начали выполнять корригирующие операции на плоде под контролем УЗИ. В 2004 году начали проводить переливание крови плоду при RH-конфликте под контролем УЗИ.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о процедуре переливания крови плоду под контролем УЗИ.

— Внутриутробное переливание крови плоду представляет собой переливание препаратов крови

в вену пуповины плода. Для этого под контролем ультразвукового наведения через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной негнущейся атравматичной иглой. Затем также под контролем УЗИ проводится переливание от 80 до 200 мл свежеотмытых эритроцитов. Переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода при анемиях при различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например, парвовирусной инфекции. Этот метод успешно внедрен в отделении ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы. До внедрения этой методики большинство плодов с такими анемиями погибали или, в лучшем случае, становились тяжелыми инвалидами в результате глубокой недоношенности при необходимости преждевременного родоразрешения. Когда приборы УЗИ были не такого высокого качества, как сейчас, в вену пуповины врачи попасть не могли, переливание проводилось только при выраженном асците плода в его брюшную полость, эффективность этого лечения была невысокой. Переливание препаратов крови в вену пуповины плода более тонкая операция и менее травматичная, позволяющая лечить плода при гемолитических анемиях в отсутствие асцита, возникающего при самой тяжелой стадии анемии. Такие процедуры мы проводим довольно часто – два-три раза в месяц. Успех лечения зависит от мастерства врачей, качества приготовления свежеотмытых эритроцитов, уровня используемого ультразвукового аппарата. Если из РКБ убрать отделение переливания крови, таких процедур не будет, так как подготовка эритроцитов для переливания крови плоду происходит за полчаса до операции вручную. Эмма Ситдикова

Интересно Быстрое изменение ДНК эмбрионов позволит получить абсолютно здоровых детей Ученые Солковского института разработали технологию редактирования частей митохондриальной ДНК, что дает надежду на избавление от неизлечимых недугов. Были использованы особые молекулярные ножницы, которые могут вырезать мутации из эмбрионов, оставляя здоровую ДНК, передает BBC. Митохондрии – энергетические фабрики клеток. И иногда с ними возникают проблемы, что может вылиться, к примеру, в слепоту и мышечную слабость. Эти отклонения передаются детям, что ставит их под удар. Но теперь появился выход. Дело в том, что редактура митохондриальной ДНК только решает проблему отклонений, но не затрагивает ключевые характеристики, например, внешность человека. За последние характеристики отвечает ядерная ДНК. Молекулярные ножницы уже испробовали на эмбрионах грызунов с двумя типами митохондриальной ДНК. Ученым удалось удалить проблемные зоны в ДНК, и появившиеся мышата не имели признаков отклонений. Также технологию успешно обкатали на дефектной человеческой ДНК, введенной в мышиные яйцеклетки. Следующей стадией будет работа с человеческими эмбрионами. Специалисты уверены: ножницы – прекрасная альтернатива технологии митохондриального переноса (когда есть два родителя и один донор женского пола с нормальными митохондриями, получается ребенок с ДНК трех людей). Независимые эксперты между тем сомневаются в безопасности ножниц. Никто пока не может сказать, не приведет ли редактирование к нарушению в работе генов и побочным эффектам. По материалам meddaily.ru

62

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

№5 (5) 2015

63

64

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ПРЕСС-АНОНС 15 октября 2015 года в г. Казани состоится II Международная конференция «Мировой стандарт качества: от идеи до воплощения. Опыт клиники Мэйо.

- Единственная в России и СНГ конференция по управлению качеством для руководителей частных и государственных клиник, организованная совместно с легендарной Клиникой Мэйо – признанным мировым лидером и золотым стандартом в сфере оказания высококачественной медицинской помощи. Организаторами Конференции в России выступили Министерство здравоохранения РТ и Образовательный центр высоких медицинских технологий. В Конференции примут участие более 700 врачей из России, стран СНГ и Европы: – представители государственной власти в сфере здравоохранения; – руководители частных и государственных клиник, главные врачи; – руководители медицинских вузов; – представители отделов качества и завлабораториями в ЛПУ; – старший и средний медперсонал и т.д. В рамках интенсивной программы Конференции делегаты получат практические рекомендации от экспертов по вопросам совершенствования качества оказания медицинской помощи, таким как: • внедрение системы качества в медицинской организации • эффективность взаимодействия между отделениями клиники;

i

• культура общения с пациентом и его семьей, сбор данных, отчетность и аналитика; • эмпатийные стратегии для медицинского персонала первой линии; • принцип кооперации врачей и др. Ведущие эксперты Клиники Мэйо, в том числе Тимоти Давлантес, руководитель департамента медицинской службы по качеству; Нэнси Доусон, руководитель департамента госпитальной терапии; Джон Фазолино, руководитель департамента коммуникации в здравоохранении; Сандья Прути, Департамент семейной медицины, и другие эксперты представят участникам результативный опыт своей деятельности, а также ответят на интересующие вопросы участников Конференции с позиции применения данных методик в российских медицинских организациях. Успешный опыт проведения Конференции в 2014 году, положительная динамика показателей качества оказания медицинских услуг служат подтверждением значимости темы конференции и позволяют надеяться, что предстоящее событие станет важным шагом в совершенствовании системы здравоохранения как в целом по стране, так и в отдельно взятых регионах. Регистрация для участников открыта на официальном сайте Конференции: http://amtec-kazan.com/ic_wqs/. Конференция состоится 15 октября 2015 г. в 09.00 по адресу: г. Казань, ул. Н. Ершова, д. 1, КРК «Корстон».

Mayo Clinic – крупнейшее в мире объединение многопрофильных общественных клиник и научно-исследовательских институтов и лабораторий, расположенных в трех штатах – Миннесота, Аризона и Флорида. Этот некоммерческий медицинский центр входит в число 100 лучших американских компаний и на протяжении нескольких лет подряд занимает 1-е место в рейтинге лучших клиник США «Best Hospitals Honor Roll». Основополагающий принцип «Нужды пациента превыше всего» позволяет клинике сохранять доверие среди населения и авторитет среди коллег, лечиться в ней приезжают тысячи пациентов со всего мира. Клиника имеет аккредитацию JCI как наиболее компетентное учреждение во всех традиционных направлениях медицины и междисциплинарных специализаций медицины XXI века.

№5 (5) 2015

65

неврология

Головокружения сосудистого генеза стого генеза свидетельствует о корреляционной зависимости степени выраженности и глубины поражения слухового и вестибулярного анализаторов от наличия и стадии сосудистого поражения мозга. Более того, показано, что кохлеовестибулярный синдром является первым клиническим проявлением развивающейся дисциркуляторной энцефалопатии. ― Каковы причины и механизмы развития этого заболевания?

Алтунбаев Рашид Асхатович Главный внештатный невролог Управления здравоохранения Казани, профессор, доктор медицинских наук

Головокружение − важная междисциплинарная медико-социальная проблема, решение которой направлено на совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики и лечения. Выраженность клинической симптоматики, ургентность состояния пациента во время приступа головокружения требуют от врача хорошего знания алгоритма постановки диагноза и оказания лечебной помощи. Об этом мы поговорили с главным внештатным неврологом Управления здравоохранения Казани, профессором, доктором медицинских наук Алтунбаевым Рашидом Асхатовичем. ― Рашид Асхатович, расскажите, пожалуйста, насколько проблема головокружений сосудистого генеза актуальна сейчас. ― Головокружения в большом числе случаев имеют сосудистую природу и составляют, по разным данным, от четверти до трети всех острых головокружений. Одной из причин возрастания числа пациентов, страдающих головокружениями, является рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний, которые продолжают лидировать в качестве причины смерти. Эти заболевания, основными из которых являются гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, вызванные атеросклеротическим поражением сосудов, способствуют изменениям во всех органах и тканях организма человека, но, безусловно, наиболее уязвимым при этом является головной мозг, поражение которого определяется как цереброваскулярная патология. Сопоставление результатов проведенных исследований у больных головокружениями сосуди-

66

― Наиболее частая причина головокружений – недостаточность мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, обеспечивающем кровоток в образованиях внутреннего уха и головного мозга, относящимся к вестибулярной системе. Такая недостаточность может быть хронической – когда уровень кровотока снижен настолько, что не обеспечивает требуемого количества метаболизма для устойчивого поддержания вестибулярных функций и вестибулярного взаимодействия со зрительной, координаторной и когнитивными системами мозга, или острой – когда наступает критическое ишемическое повреждение при транзиторных ишемических атаках или инсульте. Причинами сосудистых поражений являются стенозы вследствие атеросклероза, артериальной гипертензии (наиболее частые причины), а также внешние причины: при хлыстовой травме, диссекции артерии как осложнения приемов мануальной терапии, приобретенные извитости и перегибы артерий, включая случаи аномалии Киммерли. Всем этим изменениям способствуют врожденные проявления гипоплазии артерий, отсутствие задних соединительных артерий Вилизиева круга. Понятно, что самостоятельным фактором может быть состав крови при ее патологии и кардиогенной эмболии. Головокружение возникает из-за ишемии вестибулярных структур или ядер, а также весьма чувствительного к ишемии мозжечка. К сосудистым причинам головокружения можно отнести и мигрень-ассоциированное головокружение (вестибулярная мигрень), при котором головокружение «встроено» в механизмы и проявления мигренозной цефалгии. Головокружение сопровождает и более серьезные органические повреждения ― Каковы клинические проявления? ― Для головокружения при вертебробазилярной недостаточности характерным является его эпизодичность, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, шумом в ушах, снижением слуха или ощущением заложенности в ушах, неустойчивостью при ходьбе и стоянии. Такие эпизоды могут длиться минуты или часы. Головокружения могут усиливать зрительные нарушения в виде субъективного затуманивания зрения, появления фотопсий, мушек, нечеткости контуров предметов в поле зрения. При этом головокружение как моносимптом может расцениваться в качестве достоверного признака дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне только в сочетании с другими признаками нарушения кровообращения в нем у больных с относительно стойким неврологическим симптомокомплексом. Клинические проявления поражения периферического отдела кохлеовестибулярной системы сосудистого генеза во внутреннем ухе характеризуются

Медицинский журнал «Дело Жизни»

неврология

комплектным нарушением слуховой и вестибулярной функций (сенсоневральная тугоухость, головокружение и расстройство равновесия) в различной последовательности и различной степени выраженности, но с одновременным обязательным наличием неврологических симптомов, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии: − цефалгия, часто с признаками мигрени; − снижение памяти; − замедление темпа деятельности и речи, рассеянность; − астенодепрессивный синдром с ипохондрией, эмоциональной лабильностью; − изменение остроты зрения, размытость зрительного образа с затуманиванием зрения, неясностью видения предметов, фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями полей зрения. − глазодвигательные расстройства относятся к весьма частым симптомам и проявляются преходящей диплопией с негрубыми парезами мышц глаза и недостаточностью конвергенции, иногда болезненностью при движении глаз. У большинства больных эти нарушения относятся к начальным проявлениям заболевания, а у части из них являются главной жалобой; − другие чувствительные и двигательные расстройства. Статическая и динамическая атаксия относится также к числу облигатных симптомов, проявляющихся жалобами на неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Объективно координация нарушена значительно меньше, стойкое изменение ее встречается только при инфарктах мозжечка. Головокружения сопровождаются спонтанным нистагмом, выявляемым иногда только после специальной пробы Де Клейна, с поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этом положении. Следует оценивать в клинике оптико-вестибулярные расстройства − симптомы «колеблющейся тени» и «конвергентного головокружения», когда пациенты испытывают головокружения или неустойчивость при мелькании света и тени или при взгляде вниз. Существуют и другие состояния, которые позволяют заподозрить недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе. Таким является транзиторная глобальная амнезия − внезапно развивающиеся эпизоды временной утраты способности к запоминанию, закреплению в памяти новых сведений. При этом больные становятся дезориентированными во времени, месте и ситуации, что связывают с негрубым ишемическим поражением структур лимбической системы. Возможны и другие кратковременные нарушения когнитивных функций: различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии. Характерными проявлениями транзиторной вертебробазилярной ишемии являются приступы drop attacks − внезапного падения и обездвиженности без потери сознания, возникающие при резких поворотах или запрокидывании головы. Возможен и синкопальный вертебральный синдром, при котором наблюдается утрата сознания и гипотония мышц при отсутствии признаков эпилепсии и других пароксизмальных состояний. Транзиторная ишемическая атака − острое кратковременное (часто продолжительностью до одного часа) расстройство кровоснабжения головного моз-

№5 (5) 2015

га, не приводящее к стойким изменениям мозгового вещества, при котором клинические симптомы подвергаются обратному развитию в течение 24 часов. Транзиторные ишемические атаки в вертебральнобазилярной системе характеризуются быстрым началом и появлением неврологической симптоматики в форме двигательных нарушений: слабости, неловкости движений или паралича конечностей любой комбинации, и/или расстройства чувствительности, и/ или гомонимной гемианопсии или корковой слепоты; и/или атаксии, а также приступом головокружения в сочетании с диплопией, дисфагией и дизартрией. Острое нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе (инсульт в стволе мозга или в мозжечке) также может быть причиной вестибулярного головокружения и нарушения равновесия при развитии инсульта в стволе мозга, а также локализации инсульта в мозжечке. Однако обычно острое нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе помимо вестибулярных расстройств сопровождается нарушениями артикуляции, фонации, глотания или диплопией. Исключение составляют ограниченные очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства, и системное головокружение с нарушениями равновесия является единственным симптомом. Вот почему впервые возникшее системное головокружение у лиц среднего и пожилого возраста при наличии сосудистых факторов риска развития инсульта требует проведения МРТ-исследования. ― Расскажите, пожалуйста, о клинических симптомах и течении вегето-сосудистой дистонии. ― Головокружения, как правило, сопровождаются интенсивной потливостью, тахикардией, изменением артериального давления, чаще в виде его повышения, что нередко расценивается как гипертонический криз. Такой тип вегетативной дисфункции связан с повышением тонуса и реактивностью симпатоадреналового пула вегетативной нервной системы. Другой, более редкий вариант дисфункции, связанный с преобладанием ваго-инсулярного пула, характеризуется снижением артериального давления, замедлением пульса, тошнотой, болями в животе, отечностью. К проявлениям надсегментарных вегетативных расстройств относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, различные вегетативно-висцеральные расстройства, а также внезапные повышения артериального давления и нарушения сердечного ритма. Головокружение часто беспокоит больных и с артериальной гипотонией. Гипотония характеризуется понижением систолического давления ниже 100 мм рт. ст., диастолического давления − 60 мм рт. ст. Артериальная гипотензия бывает первичной и вторичной: первичная эссенциалъная гипотензия проявляется как конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и артериального давления, а также как хроническое заболевание с характерной симптоматикой. Больного беспокоят головокружение, слабость, головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, вялость, склонность к ортостатическим реакциям, обморокам, укачиванию. Вторичная артериальная гипотензия со-

67

неврология

провождает различные заболевания: при микседеме, язвенной болезни, анемии, гипогликемии, остром и хроническом гепатитах, циррозах печени, действии лекарственных препаратов и многих других. ― Какие методы диагностики существуют? ― Диагноз недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе неврологи обосновывают характерным симптомокомплексом, включающим несколько групп клинических симптомов. Они объединяют зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации, вестибулярные нарушения. Такой симптомокомплекс встречается у большинства пациентов с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе. При этом обоснованный диагноз определяется наличием не менее двух из указанных симптомов. Они обычно кратковременны и проходят нередко самостоятельно, хотя являются признаком неблагополучия в этой системе и требуют клинического и инструментального обследования. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Функциональные пробы с искусственной компрессией дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных и других артериях. При дуплексном сканировании оценивается состояние стенки артерий, характер и структура стенозирующих образований. Используют и транскраниальную допплерографию со специальными фармакологическими пробами, что ценно для определения церебрального гемодинамического резерва. Ультразвуковая допплерография сигналов в артериях дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенной или сосудистой эмбологенной угрозе. С помощью УЗДГ, дуплексного и триплексного сканирования диагностируют атеросклероз сосудов головного мозга, снижение линейной скорости кровотока; стенозирующие процессы различной степени выраженности; асимметрию кровотока по позвоночным артериям; изменение тонуса артерий мелкого, среднего и крупного калибра; повышение венозного тонуса и признаки венозного застоя. Часто у больных с головокружениями страдает преимущественно венозная фаза церебральной гемодинамики. Частой патологией, выявляемой у больных является «вторичный» гидропс лабиринта, обусловленный нарушением кровообращения внутреннего уха на фоне нарушения венозного оттока из полости черепа или наружной гидроцефалии. В последнее время стали широко доступны данные о состоянии магистральных артерий головы, получаемые при МРТ в режиме ангиографии, а также контрастной рентгеновской ангиографии. При МРТ головного мозга у пациентов с головокружениями сосудистого генеза выявляются очаги измененной плотности, признаки кортикально-субкортикальной

68

атрофии, причем эти изменения выявляются преимущественно в церебральных структурах получающих кровоснабжение через вертебробазилярный бассейн. Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на позвоночные артерии получают также при обычной рентгенографии, выполненной с функциональными пробами. К сожалению, нечасто инструментальные методы дополняет отоневрологическое исследование, включающее компьютерную электронистагмографию и исследование слуховых вызванных потенциалов, характеризующих состояние стволовых структур мозга. Необходимость применения перечисленных инструментальных методов исследования определяется логикой клинической диагностики. ― Каковы способы медикаментозной коррекции? ― Различные вазоактивные препараты благоприятно воздействуют на церебральную микроциркуляцию, не вызывая эффекта обкрадывания. Так, ингибиторы фосфодиэстеразы: эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билобы и другие увеличивают в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. Другая группа − блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флюнаризин, нимодипин − оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Блокатор а2-адренорецепторов ницерголин устраняет сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадреналина. Применение сосудистых препаратов патогенетически оправдано прежде всего при сосудистых и смешанных, сосудисто-дегенеративных и когнитивных расстройствах различной степени выраженности. Кроме того, у многих сосудистых препаратов есть дополнительные метаболические и нейропротекторные эффекты, что позволяет их применять при дегенеративных заболеваниях головного мозга. Среди этих средств интерес представляют исследования с применением Кавинтона как препарата, применяемого для лечения цереброваскулярной патологии уже несколько десятилетий. Кавинтон сочетает в себе три независимых эффекта в лечении сосудистой мозговой недостаточности: сосудорасширяющего, нейрометаболического (улучшающего обмен веществ в клетках нервной системы) и оптимизирующего микроциркуляцию. Использование препарата с многонаправленными эффектами позволяет избежать полипрагмазии. Теперь Кавинтон производится в виде диспергируемой формы – Кавинтон Комфорте для достижения более быстрого эффекта и удобства в применении. Ольга Пелепец

Медицинский журнал «Дело Жизни»

реклама

№5 (5) 2015

69

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе IX Всероссийского семинара, посвященного памяти профессора Н.А. Белоконь «ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ» КАЗАНЬ, отель KORSTON, 11-12 сентября 2015 года Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одним из основных направлений работы детских кардиологов в содружестве с кардиохирургами, рентгенхирургами, аритмологами и другими специалистами. Широкое обсуждение проблем пациентов с корригированными врожденными пороками сердца будет способствовать повышению уровня подготовки врачей и качества оказания медицинской помощи, а также реабилитации данной категории пациентов.

4. Послеоперационные аритмии: интервенционное лечение и медикаментозная терапия.

5. Повторные катетерные и хирургические вмешательства: показания и риски.

6. Физическая активность и спорт у пациентов с корригированными ВПС. Стоит ли все запрещать?

7. Система контроля эффективности и качества работы кардиохирургической и кардиологической клиники Должна ли эта информация быть доступной для детских кардиологов и пациентов?

Основные темы семинара: 1. Стандартизация подходов к ведению пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

2. Методы и критерии объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ВПС.

3. Сердечная недостаточность и легочная гипертензия при ВПС – методы лечения и алгоритм действий врача.

В программе семинара будут представлены лекции и доклады ведущих российских и зарубежных специалис­ тов. По окончании семинара научноорганизационный комитет планирует отметить лучшие научные работы и организационные проекты по детской кардиологии и кардиохирургии, а также лучшие работы молодых ученых в возрасте до 35 лет.

Подробная информация о семинаре размещена по адресам: www.cardio-rus.ru; www.pedklin.ru; www.kgmu.kcn.ru Ответственные секретари: - Власова Светлана Николаевна (Казань) (843) 264-62-61; факс (843) 264-59-15; (843) 264-59-35; vlasova987@rambler.ru - Мельникова Юлия Сергеевна (Казань) (843) 237-30-37; факс (843) 237-31-71; belokon-kazan2015@mail.ru - Беляева Мария Михайловна (Москва) – (495) 483-21-01, факс (495) 483-11-01; rpac@pedklin.ru

70

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Îòêðûòà ïîäïèñêà íà ìåäèöèíñêèé æóðíàë «ÄÅËÎ ÆÈÇÍÈ»

Èíôîðìàöèîííî-àíàëèòè÷åñêîå èçäàíèå ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ ïðåäñòàâèòåëåé øèðîêîé ìåäèöèíñêîé îáùåñòâåííîñòè. Íàðÿäó ñ ðåïîðòàæàìè, ðàñêðûâàþùèìè æèçíü âðà÷à ñ ïîçèöèè ìîðàëüíûõ ÷åëîâå÷åñêèõ êà÷åñòâ, â æóðíàëå ïóáëèêóþòñÿ ïðàêòèêî-îðèåíòèðîâàííûå îáçîðíûå è àíàëèòè÷åñêèå ìàòåðèàëû, â öåíòðå êîòîðûõ ïðåäñòàâëåíû èííîâàöèîííûå ïîäõîäû, óíèêàëüíûå ìåòîäèêè, ïåðñïåêòèâíûå ìåäèöèíñêèå îòêðûòèÿ è èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñòàòüè î ñàìûõ èíòåðåñíûõ ñîáûòèÿõ â îáëàñòè ìåäèöèíû, ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êîíôåðåíöèÿõ, ñèìïîçèóìàõ, âûñòàâêàõ. Ïðîáëåìû èííîâàöèîííûõ ïîäõîäîâ, âðà÷åáíîé ýòèêè, îòâåòñòâåííîñòè è ïðàâîâîé çàùèùåííîñòè, ïîäíèìàåìûå â æóðíàëå, íå îñòàâÿò ðàâíîäóøíûìè ñïåöèàëèñòîâ, åæåäíåâíî ïîâûøàþùèõ ñòàòóñ è ïðåñòèæ ïðîôåññèè âðà÷à.

Ìèññèÿ æóðíàëà «ÄÅËÎ ÆÈÇÍÈ»

Íàøà öåëü – ñòàòü èíôîðìàöèîííîé ïëîùàäêîé äëÿ äèñêóññèîííîãî îáìåíà îïûòîì ñïåöèàëèñòàìè îäíîãî ïðîôèëÿ. Ìû îòêðûòû äëÿ ñîòðóäíè÷åñòâà, ïóáëèêàöèé ïðîôåññèîíàëüíîãî ìíåíèÿ äåÿòåëåé ìåäèöèíñêîé íàóêè, ïðàêòèêóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ ìåäèöèíñêîé ñôåðû, àâòîðîâ èííîâàöèîííûõ ìåòîäèê è òåõíîëîãèé, ïðîèçâîäèòåëåé ìåäèöèíñêèõ òîâàðîâ è îáîðóäîâàíèÿ.

Ïî âîïðîñàì ïîäïèñêè îáðàùàéòåñü â ðåäàêöèþ: 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, ä. 26, êîðïóñ Á, îôèñ 105, (843) 2-333-197, 2-333-198 info.alfamp@mail.ru

реклама