Медицинский журнал "дело жизни" №3 (11) 2016 by Медицинский журнал Дело Жизни

16+

Дело Жизни

№3 (11) 2016

медицинский журнал

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины

Тактика ведения беременности при гиперандрогении Особенности применения лекарственных средств у беременных и кормящих женщин Коррекция и лечение детской гиперметропии

БИОПТРОН Про 1

БИОПТРОН 2

БИОПТРОН MedAll

ÑÂÅÒÎÒÅÐÀÏÈß ÁÈÎÏÒÐÎÍ ýôôåêòèâíûé è áåçîïàñíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè è ðåàáèëèòàöèè. Óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è òðîôèêó òêàíåé. Óêðåïëÿåò çàùèòíóþ ñèñòåìó îðãàíèçìà. Ñòèìóëèðóåò ðåãåíåðàòèâíûå è ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû âñåãî îðãàíèçìà. Óñêîðÿåò çàæèâëåíèå ðàí.

Ñíèìàåò áîëü èëè ñíèæàåò åå èíòåíñèâíîñòü. Äëÿ âçðîñëûõ è äåòåé. Áåç ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.

Ïðèáîðû ïðîèçâîäÿòñÿ â Øâåéöàðèè. Ðåãèñòðàöèîííîå óäîñòîâåðåíèå Ìèíçäðàâà ÐÔ № 2006/372

∗ Живи лучше. Живи дольше.

/Zepter.Russia.

www.bioptron.ru www.zepter.r

ÎÎÎ «ÖÅÏÒÅÐ Èíòåðíàöèîíàëü» òåë.: 8 800 2002 700 ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä. 85á Òåë. (843) 2000-437, äîá. 228, 324

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№3 (11) 2016

cодержание: Официально Рустам Минниханов: «Человек – это основное звено системы здравоохранения» ............................................................... 4 Новости Новости медицины ............................................................................................................................................................................................... 6 Медицинские форумы, конгрессы, конференции ..................................................................................................................................8 Акушерство и гинекология Тактика ведения беременности при гиперандрогении. Чечулина О.В., Вагапова Г.Р. ....................................................10 Геморрой и беременность: современные представления о лечении и профилактике. Опыт применения препарата «Энема Клин». Васильев С.В., Попов Д.Е., Недозимованый А.И., Соколова О.С. ....................................13 Этиопатогенез и клинические проявления миомы матки. Антропова Е.Ю. ..........................................................................16 Предоперационная терапия миомы матки. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Большакова О.В. ..................................18 Роль скрыто протекающих ИППП в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Данилова О.В. ........................................................................................................................................................ 22 Современные принципы ведения преждевременных родов. Фаткуллин И.Ф. ...................................................................24 Медикаментозный аборт как оптимальный метод раннего прерывания беременности. Субханкулова А.Ф. .....26 Эндокринология Алгоритмы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита. Вагапова Г.Р., Чечулина О.В. .................................30 Сахарный диабет: терапевтические схемы в педиатрической практике. Шайдуллина М.Р. .........................................33 Офтальмология Офтальмологическая служба РТ: современный этап развития. Амиров А.Н. ....................................................................... 36 Коррекция и лечение детской гиперметропии. Болгова Л.П. ...................................................................................................... 38 Современный подход к диагностике и лечению глаукомы. Зверева О.Г. ................................................................................40 Фармакология Особенности применения лекарственных средств у беременных и кормящих женщин. Нигмедзянова А.З. ...............................................................................................................................................43

Медицинский журнал «Дело Жизни» №3(11) 2016 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru Редактор: Елена Валерьевна Павлова amp-red@yandex.ru Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru

№3 (11) 2016

Дизайн и верстка: Диана Шафикова Журналисты: Елена Рычкова, Гузель Хайдарова, Эмма Ситдикова Корректор: Людмила Краснова Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 12665 Дата сдачи в печать: 25.03.2016 Дата выхода: 31.03.2016 Тираж: 30 000 экземпляров Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. Исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

ОФИЦИАЛЬНО

Рустам Минниханов: «Человек – это основное звено системы здравоохранения» Итоговая коллегия Министерства здравоохранения РТ традиционно была посвящена результатам работы отрасли здравоохранения в 2015 году и задачам на 2016 год. Министр здравоохранения РТ Адель Вафин проинформировал о достигнутых успехах и проблемах, которые обозначил ушедший год. Особое внимание было уделено вопросам борьбы с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, подготовки квалифицированных кадров, взаимодействия врачей и пациентов. Одной из лейтмотивных тем коллегии стала профилактика заболеваний и пропаганда здорового образа жизни. А Президент РТ Рустам Минниханов отметил, что, несмотря на достигнутые успехи, заявить о полном решении всех потребностей населения в медицинских услугах, пока нельзя, медицине Татарстана еще есть куда развиваться.

По традиции ежегодную итоговую коллегию Минздрава открыл министр здравоохранения РТ Адель Вафин. Он отметил, что 2015 год для сферы здравоохранения Татарстана был созидательным годом. «При поддержке Президента и Правительства РТ, Правительства РФ мы завершили его с неплохими показателями», – сказал министр и сообщил, что в результате успешной командной деятельности всей отрасли достигнуты целевые значения по семи из восьми индикаторам «дорожной карты» РТ в области здравоохранения. Это показатели общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, младенческой смертности, смертности от ДТП и туберкулеза. Общая смертность населения, по словам министра, впервые за последние десять лет достигла самого низкого уровня и составила 12 на 1000 населения. В минувшем году родилось на 209 детей больше, чем в 2014 году, по показателям естественного прироста населения республика занимает первое место в ПФО. Ожидаемая продолжительность жизни составила 72,5 года. Благодаря мероприятиям, проводимым в республике в Год борьбы с сердечно-сосудистыми заболева-

ниями, смертность от болезней системы кровообращения удалось снизить на 3,4%, или 711 человек. Достижение успешных результатов, по мнению министра здравоохранения республики, было обусловлено комплексом факторов. Это и успешная межведомственная работа, и внедрение современных высокотехнологичных видов помощи − в это направление за последние 10 лет было инвестировано более 10 млрд рублей, и профилактические мероприятия. Министр особо поблагодарил руководство Татарстана, предприятия республики и региональные СМИ за всестороннюю мощную поддержку кампании Минздрава по популяризации здорового образа жизни и профилактике заболеваний сердца и сосудов. Адель Вафин выразил уверенность в том, что в дело сокращения уровня смертности внесли свою роль и муниципальные образования. По результатам рейтинговой оценки деятельности муниципальных учреждений здравоохранения РТ по итогам 2015 года, сообщил он, в рейтинге муниципальных образований лидирующие позиции занимают Сабинский, Нижнекамский и Елабужский районы, Набережные Челны и Арский муниципальный район. Приоритетным вектором развития в 2016 году станет борьба с раковыми заболеваниями и развитие онкологической службы РТ. «2016 год объявлен в РТ Годом борьбы с онкологическими заболеваниями, и в этой работе нам нужна поддержка всех министерств и ведомств республики, руководителей крупных предприятий, Фонда социального страхования, общественных организаций, и прежде всего Общественного противоракового фонда, СМИ. Огромное значение имеют высокое качество диспансерного осмотра и высокая онкологическая настороженность медицинских работников. Эксперты ВОЗ отмечают, что информационная работа с населением, пропаганда здорового образа жизни при своих минимальных затратах дают максимальный вклад в дело снижения смертности, между тем как лечебные мероприятия на поздних стадиях выявления болезни при больших затратах дают меньшие результаты по снижению смертности», – подчеркнул Адель Вафин, отметив, что в Татарстане сохраняется высокий уровень заболеваемости онкологическими болезнями (каждый 43-й житель РТ болен раком). Среди актуальных проблем, которые предстоит решить татарстанскому здравоохранению, министр отметил сложную ситуацию с оказанием помощи в первичном звене (из 107 зданий, занимаемых поликлиниками, в 70 случаях они расположены в приспособленных помещениях, более 50% зданий требуют капитального ремонта и реконструкции); соблюдение правил этики и деонтологии врачами. Так, по его словам, в 2015 году выросло число обращений граждан с жалобами на невнимательное, безразличное и грубое отношение врачей – более 40% обращений содержали жалобы на нарушение принципов этики и деонтологии. Одновременно с этим удалось сократить дефицит специалистов в отрасли, усилить подготовку управленческих кадров (в 2016 году 10 представителей

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ОФИЦИАЛЬНО

руководящего звена пройдут подготовку по программе MBA; также в целях совершенствования профессионального уровня руководящих кадров Минздравом РТ принято решение о проведении ежегодной аттестации руководителей государственных учреждений здравоохранения). Ориентиром для медицины Татарстана, по мнению Аделя Вафина, должен стать принцип легендарной клиники Мэйо, который гласит: «Нужды пациента превыше всего».

Завершая выступление, министр здравоохранения заверил, что медицинские работники Татарстана приложат все усилия, чтобы не потерять позиции, завоеванные в области охраны здоровья граждан, и продолжат движение вперед. Президент Ассоциации медицинских работников РТ Ирина Питулова в своем выступлении отметила главные проблемы отрасли: недовольство качеством медицинских услуг, дефицит кадров, большая нагрузка на врачей первичного звена, уязвимость врача перед претензиями пациентов и проверяющими органами, а также нарушение принципов этики и деонтологии со стороны самих врачей. По ее мнению, Ассоциация медицинских работников должна стать настоящим профессиональным сообществом, заниматься аттестацией и аккредитацией врачей, вырабатывать требования к профессии, повышать ее престиж, отстаивать интересы медицинских работников, в том числе юридические и финансовые. В частности, отметив, что надбавки за категории сегодня слишком малы и не стимулируют к квалификационному росту, она обратилась к Президенту РТ с просьбой об их увеличении. Главный врач БСМП г. Набережные Челны рассказал о внедрении в многопрофильном стационаре БСМП международной системы безопасности пациента и персонала JCI (больница была первым в России медучреждением, сертифицированным по стандартам JCI). Генеральный директор АО «Позис» Радик Хасанов поделился опытом возрождения цеховой медицины на примере сотрудничества АО «Позис» и Зеленодольской ЦРБ, а главный редактор газеты «Шахри Казан» Гульнара Сабирова поведала о популяризации здорового образа жизни в муниципальных районах республики. Итоги коллегии подвел Президент Татарстана Рустам Минниханов. Он поблагодарил собравшихся

медицинских работников за их работу, подчеркнув, что уровень развития медицины отражает уровень развития республики в целом и формирует отношение граждан к власти. «В последние 10-15 лет в системе здравоохранения произошли огромные изменения, – отметил Рустам Минниханов. – Но одновременно ожидания населения от медицины тоже становятся все выше и выше. Сказать, что все потребности населения решены, пока нельзя, как и заявить, что в своем развитии наше здравоохранение достигло своего потолка. Где-то мы уже соответствуем международным требованиям, а где-то, к сожалению, нет. Тем не менее проводится большая работа, в отрасль ежегодно вкладываются немалые инвестиции. В последние годы стабильно строятся ФАПы, производится ремонт поликлиник: мы понимаем, что первичное звено очень важный элемент системы здравоохранения, такой же, как и высокотехнологичные медицинские центры. И результат этой работы виден: пять лет подряд у нас наблюдается положительная демографическая динамика, заметно растет продолжительность и качество жизни. Конечно, в один день решить такую задачу, как снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, нельзя. Но активная и планомерная работа должна привести нас к хорошим результатам». По мнению Президента РТ, профилактика заболеваний не менее важна, чем их лечение. «Несмотря на уровень медицины, каждый из нас должен и сам заботиться о своем здоровье, – уверен Рустам Минниханов. – Мы должны пропагандировать здоровый образ жизни, в том числе и на личном примере».

Крайне важна, по словам главы республики, подготовка профессиональных кадров. «В медицину должны приходить те, кто осознает свою готовность служить не себе, а людям. А мы, со своей стороны, должны способствовать тому, чтобы специалисты чувствовали себя востребованными и социально защищенными, мотивировать их к профессиональному росту. Человек – это основное звено системы здравоохранения. Исходя из этого принципа и нужно формировать стратегию развития отрасли», – так завершил свое выступление Президент РТ. Елена Рычкова

№3 (11) 2016

новости

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ Статины против катаракты Терапия статинами ассоциируется с уменьшением риска развития катаракты, показывает опубликованное в The American Journal of Cardiology исследование. Каспер Н. Бан, доктор медицинских наук медицинского колледжа Weill Cornell Нью-Йорка с коллегами рандомизировали около 2000 пациентов с асимптоматическим аортальным стенозом, в анамнезе не имеющих сахарного диабета, ишемической болезни сердца и других сопутствующих заболеваний, которые получали 40 мг симвастатина и 10 мг эзетимиба либо плацебо. Средний возраст всех пациентов в начале исследования был 68 лет, 39% из них были женщины. Снижение в ходе терапии ЛПНП коррелирует с уменьшением частоты случаев катаракты. Проведенные испытания указывают на вероятное влияние статинов на снижение риска помутнения хрусталика. «Рандомизированное лечение симвастатином в комбинации с эзетимибом было связано с 44% снижением риска развития катаракты, − утверждают авторы. − Этот эффект, вероятно, следует принимать во внимание, оценивая соотношение «риск-польза» при лечении препаратами группы статинов».

терапия позволяет избавлять от генетических заболеваний даже взрослые организмы и применяется в лечении не только наследственных заболеваний, но и рака. С одной стороны, результаты данных исследований будут своеобразным прорывом в науке, с другой, это затронет множество этических проблем, к решению которых общество не готово. Японский подход к диабету Группой ученых под руководством Томоко Кувабары из Национального института перспективных промышленных исследований и технологий (AIST, Цукуба, Япония) предложен новый метод лечения диабета, опубликованный в журнале Molecular Medicine. В ходе экспериментов на крысах группа Кувабары использовала клетки – предшественники нейронов, взятые из гиппокампа и обонятельных луковиц в головном мозге грызунов. Ученые обработали эти клетки белком Wnt3a, запускающим выработку инсулина, а также антителами, которые препятствуют естественному прекращению этого процесса. После пересадки на поверхность поджелудочной железы крыс модифицированные предшественники нейронов стали выполнять функции бета-клеток, в результате чего выработка инсулина увеличилась, а содержание глюкозы в крови грызунов снизилось. Удаление трансплантата вновь приводило к повышению уровня глюкозы. По словам Кувабары, результаты исследования свидетельствуют, что пересадка предшественников нейронов в поджелудочную железу диабетиков является перспективным видом терапии. Он выразил надежду, что новый метод позволит отказаться от использования донорских органов при лечении диабета первого типа.

АМГ провоцирует поликистоз яичников Эффект воздействия Антимюллерова гормона (АМГ) на нейроны связан с синдромом поликистозных яичников (СПЯ), сообщает Nature Communications, подЭксперименты над эмбионами: этика и наука В Великобритании разрешили проводить генетиче- тверждая исследования группы ученых University of ские эксперименты на нежизнеспособных человеческих Otago из Новой Зеландии. Исследования под руководством профессора Аллаэмбрионах, оставшихся после процедур искусственного оплодотворения и подлежащих уничтожению. Иссле- на Гербисона и доктора Ребекки Кэмпбелл выявили, дования проводятся строго в научных целях по специ- что АМГ, попадая в мозг, воздействует на нейроны, альному разрешению комитета по этике, измененные контролирующие функции яичников, и может провоэмбрионы не должны имплантироваться женщинам. цировать развитие СПЯ. Им страдает около 10% женщин детородного возраста, что делает СПЯ наиболее В России данных о подобных исследованиях нет. Методика генного модифицирования с помощью си- распространенным расстройством репродуктивной стемы СRISPR/Cas9 была открыта как механизм ре- системы у женщин и частой причиной бесплодия. Уродактирования бактериального генома. Эта технология вень АМГ в крови женщин с СПЯ в два-три раза выше, применяется на стволовых клетках, которые исполь- чем у здоровых. Однако до настоящего времени мехазуются для инъекций. Однако модифицированные низм подобного влияния оставался неясным. Серия экспериментов позволила определить, что ДНК целого эмбриона человека, более того, способного передать по наследству редактированный геном ГнРГ-нейроны имеют рецепторы для АМГ. Активироесть новый этап в развитии биотехнологий и лечении ванные ГнРГ-нейроны воздействуют на гипофиз, стимулируя импульсные выбросы лютеинизирующего горнаследственных заболеваний. Система CRISPR/Cas9 играет важную роль в распоз- мона в кровь. Высокочастотные импульсы приводят навании и уничтожении вирусов. Если перенести этот к некорректному функционированию яичников, в том метод на эмбрионы, то можно вырезать практиче- числе к развитию кист и повышенному синтезу андроски любую заданную последовательность ДНК, даже генов – двум кардинальным особенностям синдрома. Авторы исследования полагают, что снижение конвстроенные в хромосомы ДНК-копии ВИЧ. Опубликована работа, авторы которой вылечили центрации АМГ у женщин с СПЯ до нормального уровмышей, страдающих наследственной формой мы- ня может нормализовать функцию их яичников и вершечной дистрофии, с помощью CRISPR/Cas9. Генная нуть к нормальной фертильности. По материалам medicalxpress.com, medspecial.ru, remedium.ru Фото из архива кафедры

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№3 (11) 2016

новости

Медицинские форумы, конгрессы, конференции Международная аккредитация КГМУ 22 января в Казани подписано соглашение о сотрудничестве между ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ и Королевским колледжем врачей и хирургов Канады, согласно которому медуниверситет, ставший первым в России и Восточной Европе членом этого общества, сможет готовить иностранных студентов программы резидентуры врачей по профстандартам Канады. Резидентура представляет собой форму последипломного медицинского образования по клиническим специальностям, что является условием к врачебной деятельности в США и странах Западной Европы. Резиденты КГМУ будут обучаться на базе РКБ, ГБ №7 и МКДЦ. «Мы взаимодействуем уже около полугода. Сформирована первая пилотная группа резидентов, в которую вошли четыре наших выпускника: два гражданина Пакистана, гражданин Индии и гражданин США», − сообщил ректор КГМУ А.С. Созинов и отметил, что пока проект не предполагает участия в нем граждан России. Министр здравоохранения РТ А.Ю. Вафин отметил, что качество медицинского образования в Казани всегда отличалось высоким уровнем. Недавние выпускники ординатуры нейрохирурги подтвердили свой сертификат врача в Нью-Йорке и успешно работают. Казанские выпускники работают в Германии, Израиле, Франции. «Подписание соглашения медуниверситета с колледжем Канады является продолжением международного сотрудничества, которое мы в последние годы активно развиваем», − сказал министр и пообещал оказать максимальную поддержку данному сотрудничеству. В чем видят основные направления сотрудничества, рассказали и гости Казани. В частности генеральный директор Королевского колледжа Канады Эндрю Падмос заявил, что с нетерпением ждет начала работы с коллегами из КГМУ, чтобы полноценно осознать перспективы сотрудничества. «Это партнерство приведет к тому, что мы станем предоставлять лучшую медицинскую помощь и услуги и в Канаде, и в Татарстане», – сказал он. Региональный директор Королевского колледжа Канады, ведущий кардиохирург Канады Карим Каюми почеркнул, что соглашение приблизит медицинское образование в столице Татарстана к международным стандартам. Ведущий кардиохирург Канады Карим Каюми, вице-президент сети здравоохранения Западного Коннектикута Рамин Ахмади в свою очередь заявил, что к сотрудничеству привели открытость и гибкость КГМУ. «Королевский колледж − это ведущее учреждение по стандартизации и оценке качества медицинского образования. Мы надеемся, что наш опыт поможет оптимизировать систему последипломного медицинского образования, проводимого на базе КГМУ», − добавил он. Груздевские чтения Казань в феврале принимала участников Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения профессора B.C. Груздева. Мероприятия начались с исторических

моментов − посещения могилы и кабинета-музея основателя казанской гинекологической школы. Открыл конференцию министр здравоохранения РТ А.Ю. Вафин, отметивший в своем приветственном слове, что в результате комплекса мероприятий в республике за последние 10 лет отмечается положительная демографическая ситуация, в течение пяти лет идет естественный прирост населения, в чем важную роль играют ведущие медицинские учреждения акушерско-гинекологического профиля, прошедшие модернизацию. Об исторической роли личности Груздева в становлении русской гинекологии рассказал ректор ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ А.С. Созинов, за выступлением которого последовал великолепный доклад о жизни, научных достижениях и учениках В.С. Груздева, д.м.н., профессора кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, ученика основоположника казанской школы акушерства и гинекологии Л.А. Козлова.

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., академик РАН, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии МГУ им. М.В. Ломоносова, вице-президент Российской ассоциации акушеров-гинекологов, член Исполнительного комитета Европейской ассоциации акушеров-гинекологов Г.М. Савельева подняла тему преждевременных родов под углом медико-социальных проблем. По результатам исследований в 184 странах мира, каждый год примерно 15 млн детей рождаются преждевременно, осложнения преждевременных родов – основная причина детской смертности в первые пять лет жизни. В связи с чем актуальнейшей задачей современных акушер-гинекологов становится работа по профилактике и наиболее оптимальной тактике ведения ранних самопроизвольных преждевременных родов. В рамках конференции прозвучали доклады заслуженного деятеля науки РФ, академика РАН, д.м.н., профессора, президента Российского общества акушеров-гинекологов В.Н. Серова «Метаболический синдром и его роль в акушерстве и гинекологии»; заслуженного деятеля науки РФ, действительного

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

члена МАН ВШ и УАН, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, вице-президента Российского общества акушеров-гинекологов, президента Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины В.Е. Радзинского «Акушерские аспекты перинатальных потерь»; профессора кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ Р.И. Шалнна «Преэклампсия в современном акушерстве» и других видных деятелей этого направления медицины. Научное общество чествует юбиляра В марте в ГАУЗ РКОД МЗ РТ состоялось научное общество, посвященное юбилею и.о. ректора ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заведующего кафедрой онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, главного внештатного специалиста-эксперта онколога МЗ РФ в ПФО и МЗ РТ, директора Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, председателя правления Ассоциации онкологических учреждений ПФО, члена правления Ассоциации онкологов России, заслуженного врача РФ и РТ, лауреата государственных премий РФ и РТ в области науки и техники, профессора, доктора медицинских наук Р.Ш. Хасанова. В мероприятии приняли участие помощник Президента РТ Л.Р. Фазлеева, председатель Комитета по социальной политике Госсовета РТ С.М. Захарова, министр здравоохранения РТ А.Ю. Вафин, ректор ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ А.С. Созинов, члены ученого совета ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, главные врачи республиканских и городских учреждений, заведующие кафедрами. По окончании в 1979 году КГМИ Р.Ш. Хасанов сразу начал свою карьеру практикующего врача: работал хирургом отделения неотложной хирургии ГБ №15, с 1985 стал главным врачом КОД, а в 2008 году возглавил Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина в должности его директора. С первых дней работы Р.Ш. Хасанов уделял большое внимание совершенствованию организации онкологической помощи населению республики. В 1995 году под его руководством, впервые в Российской Федерации, была разработана Противораковая программа Республики Татарстан, направленная на внедрение алгоритмов ранней диагностики онкологических заболеваний в учреждениях здравоохранения первичной медицинской помощи. В результате работы Программы в республике снизилась смертность онкологических больных, в том числе и от рака матки, увеличилась пятилетняя выживаемость по раку молочной железы. В результате научно-практического взаимодействия Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ с онкологическими службами регионов Приволжья в 2002 году была создана Ассоциация онкологических учреждений Приволжского округа, председателем правления которой по настоящее время является Р.Ш. Хасанов. На международном уровне налажено взаимодействие с ведущими онкологическими институтами мира. Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ является членом организации европейских институтов рака (OECI). Профессор Хасанов ведет активную научную и практическую деятельность, на его счету свыше 400 научных публикаций, в том числе более 10 монографий и практических руководств. Под его руководством подготовлено и защищено 3 докторские и 13 кандидатских диссертаций.

В 2012 году Р.Ш. Хасанов удостоен российской премии «Призвание» в номинации «За создание нового направления в медицине». Вклад профессора Р.Ш. Хасанова в становление и развитие онкологической службы в Республике Татарстан неоценим. В одном из последних интервью главный онколог Минздрава РФ, академик РАН М.И. Давыдов назвал «Онкологическую службу Татарстана образцом системы, где применяются передовые технологии».

Верхние дыхательные пути: современные возможности лечения Тематике терапии заболеваний верхних дыхательных путей, направленной на подавление патогенной микрофлоры и повышение резистентности организма, была посвящена межрегиональная междисциплинарная научно-клиническая конференция «Проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и их осложнения», которая состоялась в феврале в Казани. Междисциплинарный аспект поднятой проблемы продемонстрировали доклады специалистов разных направлений медицины. О патогенетической терапии заболеваний дыхательных путей и ЛОРорганов рассказал главный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ профессор А.А. Визель. С информацией о клинике и диагностике аллергического ринита выступил главный аллерголог МЗ РТ, директор КНИИЭМ, профессор Р.С. Фассахов. Врач-нейрохирург МКДЦ Б.Ю. Пашаев представил сообщение «Назальная ликворея. Этиология, патогенез, диагностика, хирургическое лечение в условиях МКДЦ, Казань. Клинические примеры». В числе прочих тем, поднятых к обсуждению: тактика ведения послеоперационного периода у пациентов, перенесших FESS, эндоскопическая эндоназальная хирургия патологии основания черепа и другие. Представленные выступления прекрасно дополнила видеотрансляция мастер-класса из операционной – функциональная эндоскопическая полисинусотомия у пациента с полипозным риносинуситом, проведенная под руководством заведующего кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ профессора В.Н. Красножена. Мероприятие завершилось вручением сертификатов участникам конференции.

По материалам пресс-служб МЗ РТ, ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, ГАУЗ РКБ МЗ РТ

№3 (11) 2016

Акушерство и гинекология

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

Чечулина Ольга Васильевна главный специалист гинеколог детского и юношеского возраста МЗ РТ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заслуженный врач РТ, профессор, доктор медицинских наук

Гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности. О причинах возникновения, клинических проявлениях и возможных осложнениях этого заболевания, а также об особенностях ведения беременности и родов у женщин с гиперандрогенией рассказали заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ Ольга Васильевна Чечулина и заведующая кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ Гульнара Рифатовна Вагапова.

Вагапова Гульнар Рифатовна заведующая кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, член-корреспондент АН РТ, профессор, доктор медицинских наук

― С чем этиологически связана гиперандрогения? ― Причинами гиперандрогении являются: повышенная выработка мужских половых гормонов у женщин в яичниках; повышенная выработка мужских половых гормонов у женщин в надпочечниках (при развитии андрогенпродуцирующей(их) опухоли(ей) надпочечников, врожденной гиперплазии коры надпочечников, синдроме Кушинга); изменения «химизма» и основных этапов превращения андрогенов с формированием их более активных форм (к примеру, дигидротестостерона). Причиной может стать и наследственный дефицит основных ферментов яичников, что приводит к нарушению превращения в женские половые гормоны андрогенов, их накоплению и развитию гиперандрогении. Этиология гиперандрогении связана также с повышенным и усиленным «усвоением», или утилизацией, андрогенов органами-мишенями, чувствительными к ним (в частности волосяными луковицами кожи или сальными железами кожи); с нарушением функ-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

ции печени в женском организме; с недостаточной выработкой белка глобулина, связывающего избыток мужских половых гормонов; дефицитом гормонов щитовидной железы и эстрогенов, являющихся антагонистами андрогенов, в организме женщин. К появлению гиперандрогении приводят развитие нарушений со стороны обменных процессов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, органов дыхания (например, наличие хронической туберкулезной интоксикации), почек, соединительной ткани (дерматомиозиты и коллагенозы) и других органов и систем органов; состояния, сопровождающиеся гиповитаминозами и авитаминозами, недостатком (дисбалансом) микроэлементов и витаминов в организме. Определенную роль в развитии заболевания играет прием лекарственных препаратов, которые обладают свойствами андрогенов, больших доз кортикостероидов. ― Как проявляет себя гиперандрогения в условиях беременности? ― Беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность способна повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным разных авторов. При беременности повышение гормонов опасно: может прерываться беременность в ранние сроки, поскольку повышение андрогенов не позволяет плодному яйцу удержаться в матке. Угроза беременности проявляется в кровянистых выделениях, болях внизу живота и пояснице, а вот признаки беременности ослабевают – уходят тошнота и рвота, пропадает набухание груди. Примерно к 12-14 неделям происходит инволюция желтого тела, особого места в яичнике, определяющего развитие беременности в ранние сроки. В нем продуцируется прогестерон, а после его угасания эту функцию постепенно возьмет на себя плацента. И в результате начала работы плаценты возрастает уровень женских гормонов – в частности эстрогенов и прогестерона, постепенно увеличиваясь к родам. С момента формирования плаценты прерывание беременности из-за андрогенов уже резко снижается. В сроки после 18-20 недель, когда в работу включается система «мама-плацента-малыш», которая помогает в обеспечении матери и плода эстриолом, другим гормоном беременности, снова возникает проблема. Начинают активно работать надпочечники плода и вырабатывать особый гормон, который обладает слабым андрогенным эффектом. Его уровень возрастает в два и более раза в сравнении с небеременными, но в крови его мало – он активно расходуется тканями. Некоторая часть этого вещества в тканях образует тестостерон, мужской андроген. И вновь может возрасти проблема повышения уровня тестостерона и угрозы невынашивания беременности. Женщины с гиперандрогенией относятся к группе высокого риска по развитию осложнений гестации, в связи с чем у них должна быть проведена специальная подготовка к беременности. Необходим также тщательный контроль течения гестационного процесса с проведением корригирующей патогенетической терапии, что способствует благополучному завершению беременности в 76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92% пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового генеза.

№3 (11) 2016

― Различаются ли подходы к лечению гиперандрогении в зависимости от генеза заболевания? ― Действительно, специалисты выделяют несколько видов гиперандрогении. Так, яичниковая форма гиперандрогении характерна для андрогенопродуцирующих опухолей яичников, поликистоза яичников (СПКЯ), гипертекоза яичников; надпочечниковая форма гиперандрогении – для опухолей надпочечников, для адреногенитального синдрома; смешанная форма – для метаболического синдрома сложного генеза, сочетанного нарушения работы надпочечников и яичников. Также выделяют центральную форму гиперандрогении (характерна для заболеваний и опухолей основных структур гипофиза, нарушений основных функций гипоталамуса) и периферическую форму (ассоциирована с наследственными заболеваниями, нарушениями жирового обмена и сахарным диабетом). Гиперандрогения яичникового генеза составляет 12-14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной патологией на УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической картиной (гиперплазия стромы, наличие более восьми атретических фолликулов диаметром от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности заключается, по существу, в лечении у них бесплодия, что осуществляется в несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут). Из средств, оказывающих антиандрогенное действие, целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на следующем этапе назначают дексаметазон по 0,5 мг в течение 3 месяцев. В отсутствие беременности решается вопрос об индукции овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Если беременность не наступила, вопрос решается индивидуально, в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО. Во время беременности гиперандрогения яичникового генеза не представляет опасности для вынашивания плода и родов, а также не требует лечения. ― Каковы принципы терапии при надпочечниковой гиперандрогении, патологии смешанного генеза? ― Надпочечниковая гиперандрогения является, как правило, врожденной или вызванной недостатком ряда ферментов, участвующих в образовании кортизола, и опасна для тех, кто планирует беременность или забеременел. Гиперандрогения надпочечников может быть причиной ненаступления беремен-

Акушерство и гинекология

― Какова тактика ведения беременности и родов при наличии диагностированной гиперандрогении? ― С момента установления факта беременности следует определять в динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е2 (эстрадиол), прогестерона, ДЭА, в моче – 17-КС для подбора корригирующей гормональной терапии. Лечение дексаметазоном необходимо проводить с этого же момента для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его состояние, чем та доза глюкокортикоидов, которая рекомендуется для применения (0,5 мг). Назначение его проводится под контролем уровня 17-КС в моче. При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном чаще прекращают в 16–18-ю недели беременности, при смешанной форме продолжают до 35-36 недель. Однако при наличии угрозы прерывания беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена. При сниженном уровне ХГ целесообразно введение поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании прогестерона лечение гестагенами не показано. При сниженных уровнях прогестерона и при относительной гиперэстрогенемии (Е2/П>1,5) показана заместительная терапия. Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении, является утрожестан. В отличие от синтетических аналогов он не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме, а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов. Также с первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

ности или бесплодия, а также спровоцировать выкидыш или замершую беременность. Это заболевание полностью не излечивается, но терапия обязательна. Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы (неклассические стертые формы адреногенитального синдрома – АГС) являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17α-гидроксипрогестерона (17α-ГОП) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С). У пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место повышение уровня 17α-ГОП, ДЭА в крови, 17-КС (17-кетостероидов) в моче. Проба с дексаметазоном приводит к значительному снижению содержания этих гормонов. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается дексаметазон в дозе от 0,125 до 0,5 мг под контролем уровня 17-КС в моче и ДЭА в крови. Одновременно с назначением дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В отсутствие наступления беременности в течение трех месяцев рекомендуется на фоне приема дексаметазона проведение индукции овуляции клостилбегитом. У двух третей беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика фетоплацентарной недостаточности. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика. В 17-18 недель беременности проводят исследование крови матери для определения 17α-ГОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17α-ГОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17α-ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или тяжелая сольтеряющая форма). Смешанная форма гиперандрогении, характеризуемая повышенным образованием мужских половых гормонов в яичниках и надпочечниках, составляет 57-58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности. Характерными гормональными критериями здесь являются выраженное повышение уровня ДЭА в крови и умеренная транзиторная гиперпролактинемия. Секреция 17α-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно превышают физиологические показатели. Применение пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно: тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания тестостерона и 17α-ГОП после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона. Эта форма патологии также требует лечения.

Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным разных авторов»

На ребенка гиперандрогения матери влияния не оказывает, хотя при рождении у мальчика могут быть слегка увеличены мошонка и пенис, а у девочки отечны половые органы. Но это проходит в первые же недели, по мере исчезновения гормонов матери из крови плода. К слову, у таких детей менее выражен половой криз. Однако необходимо отметить, что женщины с гиперандрогенией относятся к группе повышенного риска по возникновению осложнений родов, наиболее частые из которых – несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

ГЕМОРРОЙ И БЕРЕМЕННОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ЭНЕМА КЛИН» ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (ректор – акад. РАН, проф. С.Ф. Багненко), кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии (заведующий кафедрой – проф. С.В. Васильев), Санкт-Петербург, Россия Васильев Сергей Васильевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии Попов Дмитрий Евгеньевич – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Недозимованый Анатолий Иванович – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Соколова Ольга Сергеевна – врач-колопроктолог

Актуальность проблемы Беременность и роды являются одним из основных провоцирующих факторов развития геморроя у женщин [1-3]. По статистике, более 50% беременных страдают данным заболеванием, а в послеродовом периоде их число возрастает до 80% [4-6]. В I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II – у 35%, в III – у 42%, после родов – у 41% родильниц. Причем с увеличением возраста беременных женщин частота диагностирования геморроя достоверно возрастает [1, 2]. Родовой акт, даже проведенный по всем правилам, у женщин, имевших до родов геморрой, вызывает его обострение [7, 8]. Примерно у половины женщин, имевших клинические жалобы, связанные с геморроем во время беременности, после родов наступает сильное обострение заболевания [7-9]. Несмотря на то что данная проблема давно известна, с ее решением существуют определенные сложности, что нередко при мультидисциплинарной патологии в медицине. Акушеры-гинекологи, занимающиеся ведением беременности, «боятся» разбираться с хирургическими заболеваниями, в том числе с геморроем, направляя пациенток к профильным специалистам. Хирурги и колопроктологи в свою очередь «боятся» беременных, причем эти страхи подогреваются фармкомпаниями, поскольку практически во всех инструкциях к препаратам для лечения геморроя есть пункт о том, что он не рекомендован к применению у беременных либо рекомендован с осторожностью, на усмотрение лечащего врача. В связи с этими данными изучение особенностей протекания геморроидальной болезни у беременных женщин представляется очень актуальным, что и послужило поводом к началу проведения работы. Цель исследования – рассмотреть вопросы, имеющие отношение к клинике, профилактике и лечению геморроя у беременных и родильниц, а также возможности применения препарата «Энема Клин» у этой категории пациентов. Материал и методы Исследование проводилось на кафедре хирургических болезней с курсом колопроктологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Для оценки эффективности профилактики обострений геморроя нами были сформированы три группы пациенток, наблюдавшихся в женской консультации в процессе беременности и/или рожавших в период с 2009 по 2014 год. По согласованию с акушерской службой все пациентки, обратившиеся на этапе обследования и подготовки к беременности и имеющие в анамнезе жалобы

№3 (11) 2016

на периодическое обострение геморроя, направлялись на консультацию проктолога для проведения стандартного обследования в объеме пальцевого исследования, аноскопии, ректороманоскопии. После подтверждения диагноза хронического геморроя и уточнения его стадии пациенткам предлагалось принять участие в программе превентивного лечения. В зависимости от согласия либо отказа они были распределены в следующие группы: В основную группу (группа 1) вошли 57 женщин, давших информированное согласие и получивших курс превентивного лечения геморроя до беременности. В контрольную группу (группа 3) вошли 58 женщин, по тем или иным причинам не получавших или отказавшихся от превентивного лечения, но продолживших ведение беременности в клинике или обратившихся в клинику после родов. В процессе проведения работы мы дополнительно выделили еще одну группу (группа 2) из 58 женщин, обратившихся с обострениями геморроя на фоне беременности, пролеченных и получивших в дальнейшем курс преди послеродовой поздней профилактики. Средний возраст пациенток составил 32,5 года (средний возраст пациенток 1-й группы – 32,89±0,67 года, 2-й группы – 31,87±0,56 года, 3-й группы – 34,68±0,99 года). Критериями включения была 1–2-я, 2-я, 2–3-я стадии хронического геморроя. При выявлении геморроя 3-й и 3–4-й степеней до беременности пациенткам было рекомендовано оперативное лечение – геморроидэктомия, и в дальнейшем они не включались в исследование. Дополнительными критериями исключения из исследования являлось наличие сопутствующей патологии анального канала – анальные трещины и гнойно-воспалительные процессы в аноректальной зоне. Превентивные мероприятия проводились по стандартному протоколу и включали два этапа: • ранний (до беременности) – с целью профилактики обострений геморроя во время беременности; • поздний (с 35 недели беременности) – с целью профилактики ранних послеродовых обострений геморроя. В качестве раннего превентивного лечения мы проводили процедуру последовательного лигирования латексными кольцами трех основных внутренних геморроидальных комплексов на 3, 7, 11 часов. Подготовка кишки к процедуре проводилась препаратом «Энема Клин», это одноразовая ректальная фосфатная клизма. Ее действующими активными веществами являются дигидро- и гидрофосфаты натрия, которые, попадая в кишку, усиливают выделение жидкости

Акушерство и гинекология

по градиенту из тканей, что смягчает содержимое, увеличивает объем последнего, растягивает стенки прямой кишки и вызывает естественный позыв на дефекацию без выраженного усиления перистальтики. Используя такой способ подготовки кишки, мы не отмечали значительного отека и раздражения слизистой, что очень важно для процедуры лигирования. Всем пациенткам по окончании курса лигирования дополнительно была разъяснена необходимость следить за стулом, даны рекомендации по гигиене и добавлению в рацион препаратов, богатых пищевыми волокнами. При неэффективности последних рекомендовано периодическое применение препарата «Энема Клин». Легкость использования в домашних условиях, отсутствие побочных эффектов (нет выраженного усиления перистальтики прямой кишки, что важно в связи с анатомической близостью беременной матки), комфортность и удовлетворенность результатом применения ректальной фосфатной клизмы была отмечена всеми пациентками. При этом в 70% случаев пациентки основывались на своем личном сравнительном опыте использования других аналогичных препаратов в клизмах. Впервые применяли «Энема Клин» для борьбы с запорами на фоне беременности – 30%. Поздние превентивные мероприятия включали 2-недельный курс лечения, начиная с 35-й недели беременности. Использовались препараты группы

• сравнение частоты и выраженности эпизодов геморроидальных тромбозов в раннем послеродовом периоде в основных (группы 1, 2) и контрольной группах (группа 3); • анкетирование пациенток по вопросам собственной разработки, включающей оценку наличия болевого синдрома, кровотечения, зуда и дискомфорта в заднем проходе в раннем послеродовом периоде и через три месяца после родов. Учитывая комплексную многокомпонентную характеристику состояния пациенток, нами была использована анкета собственной разработки, которая включает шкалу от 0 до 10, ранжированную на интервалы. Каждому из интервалов был присвоено соответствующее значение категории жалоб: 1 – нет жалоб; 2 – умеренные жалобы; 3 – выраженные жалобы. По данной шкале проводилась оценка интенсивности: зуда, отека, кровотечения и боли. Третий интервал жалоб отмечался только в контрольной группе. Пациентки первой и второй групп, получившие позднюю профилактику, статистически значимо меньше (хи-квадрат 10.37; степень свободы=4; p=0,035) страдали от проявлений геморроя по сравнению с группой контроля как в раннем послеродовом периоде, так и в течение трех месяцев после родов. Частота и выраженность послеродовых тромбозов в основных и контрольной группах:

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Степень тромбоза абс.

абс.

1-я степень

3,5

8,6

18,9

2-я степень

8,8

27,6

34,5

3-я степень

1,7

10,3

Всего

12,3

37,9

63,7

флавоноидов и местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей. Дополнительно проводился курс превентивного лечения в течение первых трех суток после родов (до начала периода активной лактации): местные противовоспалительные препараты в виде свечей и мазей, далее свечи с Глицерином на ночь еще 3 дня, регулярный прием пищевых волокон – 1-2 мес. после родов. С учетом того что пациенты второй группы попали в поле нашего зрения уже в процессе беременности, ранняя профилактика была проведена только пациенткам первой группы. Поздняя профилактика была проведена пациенткам и первой, и второй групп. Результаты Критерием оценки эффективности раннего превентивного лечения являлись результаты сравнения частоты и выраженности эпизодов геморроидальных тромбозов в основной (группа 1) и контрольной (группа 3) группах на фоне беременности. На основании статистической обработки полученных данных у пациентов первой группы эпизоды тромбозов отмечались статистически значимо реже, чем у пациенток контрольной группы, – 22,8 и 69,0% соответственно (хи-квадрат 10,3; p=0,03) и в более легких формах. Оценка эффективности поздней профилактики проводилась по следующим критериям:

У пациенток контрольной группы эпизоды тромбозов отмечались статистически значимо чаще (хи-квадрат 10.37; p=0,035) и в более тяжелых формах. Самые хорошие результаты отмечены в группе пациенток, прошедших оба этапа превентивного лечения. Обсуждение Мы пришли к выводу, что геморрой при беременности представляет собой комплексную проблему, решать которую должны совместно акушер-гинеколог и проктолог. Необходимость проведения профилактических мероприятий, своевременного выявления и медикаментозного лечения заболевания у беременных является важным звеном обеспечения нормального течения беременности и снижения риска развития послеродовых осложнений. Заключение В ходе исследования был разработан комплекс мероприятий по профилактике обострений геморроидальной болезни и возникновения тромбозов во время беременности и в раннем послеродовом периоде: • включение проктологического обследования в план подготовки к беременности; • активное использование малоинвазивных методик с целью уменьшения объема геморроидальной ткани на этапе до беременности при наличии жалоб;

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

• активная предродовая консервативная лекарственная профилактика острого геморроидального тромбоза (флавоноиды и препараты местного действия) на 35–36-й неделе беременности; • активная послеродовая консервативная лекарственная профилактика острого геморроидального тромбоза противовоспалительными препаратами местного действия в сроки до трех суток после родов (до периода активной лактации). Опыт применения микроклизмы «Энема Клин» в ходе нашего исследования и по данным коллег [10] у беременных и рожениц свидетельствует об эффективности и хорошей переносимости данного средства при подготовке толстой кишки к процедуре лигирования и в борьбе с запорами беременных (на фоне стандартных рекомендаций). ЛИТЕРАТУРА

1. Ривкин В.Л. Геморрой у беременных: особенности течения и лечения // Consilium medicum: Экстрагенитальная патология. – 2010. – Т. 12, №6. – С. 55-56. [Rivkin V.L. Hemorrhoids in obstetric practice: etiology, pathogenesis, clinical features, treatment. Consilium medicum: Ekstragenitalnaya patologia. – 2010. – Т. 12, №6. – С. 55-56] 2. Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Геморрой в акушерской практике: этиология, патогенез, клиника, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – Т. 12, №4. – С. 88-92. [Tyutyunnik V.L., Kirsanova T.V., Michailova O.I. Hemorrhoids in obstetric practice: etiology, pathogenesis, clinical features, treatment. Rossiiskii vestnik akushera –ginekologa. – 2012. – Т. 12, №4. – С. 88-92] 3. Гивировская Н.Е. Принципы и возможности консервативного лечения геморроя у беременных // Русский медицинский журнал: Хирургия. Урология. –2010. – Т. 18, №29. – С. 1772-1775. [Givirovskaya N.E. Principles and possibilities of conservative treatment of hemorrhoids in pregnant women. Russkii medicinskii shurnal: Chirurgiya. Urologiya. – 2010. – Т. 18, №29. –С. 1772-1775]

4. Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. Геморрой: принципы терапии в акушерской практике // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18, №4. – С. 200-203. [Elochina T.B., Tyutyunnik V.L., Balushkina A.A. Hemorrhoids: treatment principles in obstetric practice. Russkii medicinskii shurnal. – 2010. – Т. 18, №4. – С. 200-203] 5. Балтайтис Ю.В., Короленко В.Б., Матюшко Р.П. Хирургическое лечение тромбоза геморроидальных узлов // Клиническая хирургия. – 1987. – №2. – С. 13-15. [Baltaitis U.V., Korolenko V.B., Matyushko R.P. Surgical treatment of thrombosis of hemorrhoids. Klinicheskaya chirurgiya. – 1987. – №2. – С. 13-15] 6. Благодарный Л.А. Диагностика и консервативное лечение геморроя в амбулаторных условиях // Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2011. – №2. – С. 34-37. [Blagodarnii L.A. Diagnosis and conservative treatment of hemorrhoids in the outpatient setting. Chirurgiya. Priloshenii k shurnalu Consilium Medicum. 2011. – №2. – С. 34-37] 7. Иманова С.С., Султанов Г.А. Амбулаторное лечение геморроя во время беременности в условиях женской консультации // Проблемы колопроктологии: – М., 1996. – Вып. 15. – С. 101-104. [Imanova S.S., Sultanov G.A. Outpatient treatment of hemorrhoids during pregnancy in a women’s clinic. Problemi koloproktologii. – М., 1996. – Вып. 15. – С. 101-104] 8. Краснова Н.А., Грачева Т.И. Лечение геморроя у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. – 2011. – №8. – С. 98-101. [Krasnova N.A., Gracheva T.I. The treatment of hemorrhoids in pregnant and postpartum women. Akusherstvo I Ginekologiya – 2011. – №8. – С. 98-101] 9. Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Основные принципы лечения геморроя при беременности после родов // Гинекология. – 2011. – Т. 13, №4. – С. 15-19. [Tyutyunnik V.L., Kirsanova T.V., Michailova O.I. Basic principles of treatment of hemorrhoids during pregnancy postpartum. Ginekologiya. – 2011. – Т. 13, №4. – С. 15-19] 10. Т.Н. Мельник. О применении фосфатной клизмы Энема Клин в практике родильного стационара. Российский вестник акушера-гинеколога, 2013 г., №2. [Melnik T.N. On the application of phosphate enema Enem Wedge in the practice of the maternity hospital. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2, 2013] Российский вестник акушера-гинеколога №6/2015

№3 (11) 2016

Акушерство и гинекология

Этиопатогенез и клинические проявления миомы матки

Антропова Елена Юрьевна доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук

Миома матки − достаточно распространенное женское заболевание. По современным данным, она может встречаться у 80% женщин. Несмотря на огромный прорыв медицинской науки, развитие ультразвуковых и лазерных технологий, а также лапароскопии, в изучении этиопатогенеза миоматозных образований остается много белых пятен. Нередко заболевание протекает бессимптомно, его тяжело обнаружить при обычном гинекологическом осмотре. Предположить наличие миоматозной опухоли позволяет грамотный анализ анамнеза пациентки, а подтвердить диагноз – ультразвуковое обследование. О современных методах диагностики и лечения этого заболевания рассказала доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ кандидат медицинских наук Елена Юрьевна Антропова.

― Елена Юрьевна, приведите статистику заболеваемости миомой матки. Насколько она распространена? ― Миома матки – одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы и возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Это доброкачественная моноклональная опухоль, которая развивается из гладкомышечных клеток миометрия. Сегодня у каждой четвертой-пятой женщины в мире диагностируется миома матки. В настоящее время 80% женщин в возрасте 30-40 лет подвержены риску развития данного заболевания. Благодаря современным диагностическим возможностям миому нередко обнаруживают в молодом возрасте (в 20 лет и раньше). Учитывая то, что ее доклиническая стадия составляет 8-10 лет, есть возможность проведения профилактических мероприятий и выбора оптимального лечения заболевания. Если говорить о фактической распространенности, то, по данным многочисленных источников, миома матки наблюдается у 20-77% женщин, причем 90% приходится на возраст 35-55 лет. ― Каков этиопатогенез миомы матки? ― Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на достижениях цитогенетики, молекулярной биологии, эндокринологии, иммунологии и сферы межклеточных взаимодействий. Но до сих пор остается много вопросов, ведь выбор метода лечения напрямую зависит от особенностей патогенеза. Самым дискутабельным звеном патогенеза в развитии миомы является роль половых гормонов, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергетическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина. С другой стороны, огромное количество клинико-лабораторных исследований указывает на усиление митотической активности миометрия под воздействием прогестерона. Еще одним патогенетическим аспектом, которому уделяется много внимания, является роль ростовых факторов, оказывающих локальное действие и обеспечивающих межклеточные взаимодействия, в результате чего происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Значительный прогресс в последние годы достигнут в области молекулярной генетики и биологии, что позволяет идентифицировать генетические факторы и первичные молекулярные дефекты, приводящие к развитию и эволюции миоматозных изменений матки. Эти данные позволили разделить миому на несколько цитогенетических подгрупп в соответствии с обнаруженными хромосомными аберрациями в миоматозных узлах. Именно молекулярная медицина и ее основные направления (предиктивная медицина, генная терапия, фармакогеномика), фундамент которых составляет геном человека, и будет определять все многообразие фундаментальных и прикладных наук о человеке в будущем.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

— Как она проявляется клинически? — Клиническая картина миомы матки характеризуется большим разнообразием симптомов. У большинства женщин миома может протекать без выраженных клинических проявлений, что долгое время было поводом для пассивного наблюдения за больными. Основными симптомами миомы матки являются маточные кровотечения, боли и нарушения функции смежных органов. Частота и выраженность симптомов определяются в первую очередь размерами и направленностью роста миоматозных узлов. Маточные кровотечения чаще всего наблюдаются при подслизистой локализации опухоли и при межмышечной миоме с центрипетальным ростом узлов. Болевые ощущения сопутствуют развитию миомы матки почти у каждой третьей женщины, и они могут иметь различное происхождение. При межмышечных узлах небольших размеров наблюдается дисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а острые боли возникают при перекруте ножки подбрюшинных узлов. Постоянные ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, при возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, при ущемлении узлов в малом тазу, при межсвязочном расположении их, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях. Симптомы сдавления соседних органов появляются чаще при больших размерах опухоли и низком их расположении. Особенности клинических проявлений миомы матки определяются также возрастными и функциональными изменениями организма, возникающими при длительном течении заболевания, сопутствующими генитальными и экстрагенитальными заболеваниями и многими другими факторами. В постменопаузе в связи с угасанием функции яичников и уменьшением размеров миомы проявление клинических симптомов уменьшается. Также миома может проявляться не только одиночными, но и множественными узлами. При подбрюшинном формировании миоматозных образований изменения менструальной функции отмечается не всегда, поскольку узлы не препятствуют сократительной функции матки. Однако при такой локализации миоматозного процесса возможно возникновение нарушений со стороны мочевыделительной системы с различными проявлениями. Давление миоматозных узлов на мочевой пузырь может влиять на степень его наполнения, провоцировать учащение позывов к опорожнению, вызывать такие нарушения мочеиспускания, как учащение, болезненность, затруднения процесса и так далее. Давление со стороны растущих миоматозных образований, локализующихся в передней стенке матки, на шеечную область мочевого пузыря и льетодиев треугольник также способствует проявлению дизурических расстройств. В качестве примера можно привести развитие парадоксальной ишурии, возникающее в результате прижатия шейки мочевого пузыря к сизифу, и проявляющееся затрудненным опорожнением переполненного мочевого пузыря даже при энергичном натуживании. Увеличивающаяся в размерах опухоль также может влиять на функциональ-

ное состояние стенок мочевого пузыря, их перерастяжение, слабость и так далее. ― Какие современные методы диагностики миомы сегодня существуют? ― Общепризнанным методом является ультразвуковое сканирование органов малого таза, а применение в комплексе с цветным допплеровским сканированием, магнитно-резонансной и спирально-контрастной томографией позволяет диагностировать миому в 95-100% случаев. Однако, имея все эти методы в арсенале специалистов, саркома (злокачественная опухоль матки) является неожиданной находкой в удаленных опухолях, и ее дооперационная диагностика весьма актуальна. В век развития компьютерных технологий нельзя не отметить такой метод, как трехмерная реконструкция и моделирование для прогнозирования объема операции при миоме матки, который, к сожалению, применяется крайне редко. Большое диагностическое значение имеет гистероскопия. Она позволяет оценить состояние эндометрия и при выявлении подозрительных участков произвести прицельную биопсию, провести дифференциальную диагностику с внутренним эндометриозом, определить степень деформации полости матки при центрипетальном росте интерстициальной миомы, визуально определить локализацию и величину субмукозной миомы, ширину ее основания и глубину залегания интрамурального компонента. ― Расскажите о тактике лечения миомы. ― Проблема лечения миомы матки сегодня остается трудной и дискутабельной. Целью терапии является удаление опухоли (хирургическое лечение) либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Неоднозначен вопрос гормонотерапии, которая имеет множество побочных влияний, «маскирует» мелкие узлы миомы, что затрудняет их обнаружение во время операции, носит временный эффект, а при отмене препаратов возобновляется рост опухоли. Хирургическое лечение по сей день остается самым эффективным методом лечения миомы матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, осуществляемая из различных хирургических доступов: лапаротомического, лапароскопического или влагалищного. Причем тут наука тоже не стоит на месте. Нашей кафедрой внедрен современный метод – однопортовая лапароскопия, когда операция проводится через один небольшой разрез в области пупка. Преимуществом данной методики является прежде всего косметический эффект, что немаловажно для современных женщин. А прорывом в современной медицине стало появление альтернативных контактных и бесконтактных методов, таких как эмболизация маточных артерий (наша кафедра также первой внедрила данный метод в РТ в 2004 году), хирургия фокусированным ультразвуком, интерстициальная лазерно-индуцированная термотерапия и лазерный миолиз. Подобные методы позволили открыть новый этап в лечении миомы, ведь сохранение матки остается важнейшим критерием при выборе метода лечения в современных условиях. Эмма Ситдикова

№3 (11) 2016

Акушерство и гинекология

Предоперационная терапия миомы матки С.А. Леваков, Н.А. Шешукова, О.В. Большакова ГБУЗ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва ГБУЗ «Городская клиническая больница №5», Москва

Миома матки — это доброкачественная, как правило, множественная опухоль из незрелых миоцитов сосудистой стенки. Миома матки является самым частым заболеванием у женщин позднего репродуктивного возраста, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30% [1, 2]. Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпа и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли и других факторов [1]. Патогенетически обоснованной концепцией лечения миомы матки является комбинированное воздействие — медикаментозное и хирургическое. В литературе широко дискутируется вопрос о последовательности этих методов, длительности гормональной терапии и выбора препарата. Эффективность гормональной терапии может быть различной, так как зависит от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии. Рецепторы преобладают в миоматозных узлах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного клеточного компонента. В опухолях, где преобладает стромальный компонент, а также в узлах больших размеров и при ишемических дегенеративных вторичных изменениях гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют, поэтому гормональная терапия может оказаться неэффективной [3]. Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение тяжести клинических симптомов, восстановление фертильности, сохранение менструальной функции. Она предполагает применение следующих групп препаратов: прогестагенов, агонистов гонадотропинрилизинг-гормонов (ГнРГ), селективных модуляторов рецепторов прогестерона (СМПР). Возможность применения органосохраняющего лечения у пациенток с миомой матки обуславливает правомочность комплексных лечебных мероприятий — предоперационная гормональная терапия, миомэктомия и гормональная коррекция в послеоперационном периоде по показаниям. Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности применения агонистов ГнРГ и синтетических селективных модуляторов рецепторов прогестерона в качестве предоперационной подготовки пациенток с наличием миомы матки. Материалы и методы В исследование было включено 73 пациентки позднего репродуктивного периода, средний возраст составил 42±1,2 года. Критерии включения пациенток в исследование: наличие миомы матки с интрамуральной и/или субсерозной локализацией миоматозных узлов диаметром более восьми см; нарушение менструального цикла по типу меноррагий, менометроррагий, приводящих к анемизации; желание сохранить менструальную и репродуктивную функцию; отсутствие выраженной эндокринной и соматической патологии (нарушение жирового обмена III ст., бронхиальная

астма, сахарный диабет и др.), наличие информированного согласия на проведение гормональной терапии с последующим оперативным лечением. В исследование не были включены пациентки с наличием в анамнезе указаний на выполненную ранее миомэктомию; с тремя и более миоматозными узлами, а также с субмукозной локализацией узла, с анемией тяжелой степени тяжести; с острым воспалительным процессом в органах малого таза; с перенесенными ранее онкологическими заболеваниями; с наличием опухолевидных и опухолевых заболеваний яичников в анамнезе или на момент исследования. Все пациентки, включенные в исследование, были разделены на две группы. I группа — 33 женщины, которым в предоперационном периоде проводилась гормональная терапия препаратом «Бусерелин-депо» 3,75 внутримышечно 1 раз в 28 дней, общий курс — 2-3 инъекции. II группа — 30 женщин, которым для предоперационной подготовки был назначен препарат Улиспристала ацетат (Эсмия) по 5 мг перорально 1 раз в день в течение трех месяцев. Пациентки обеих групп были сопоставимы по паритету беременностей, перенесенным гинекологическим и соматическим заболеваниям, длительности наличия миомы матки. У всех пациенток имело место наличие анемии легкой и средней тяжести. Средний уровень гемоглобина составлял 99±2,8 г/л, средняя концентрация железа в сыворотке крови была равна 8,3 мкмоль/л. Перед назначением гормональной терапии оценивали состояние эндо- и миометрия. Для этого использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением конвексного датчика частотой 3,5 МГц (трансабдоминальное исследование) и частотой 5-8 МГц (трансвагинальное исследование). УЗИ области малого таза проводили в продольной, поперечной и косонаправленной проекциях. При осмотре в режиме «серой шкалы» анализировали размеры матки, величину, структуру, локализацию визуализируемых узлов, состояние полости матки, шейки и придатков матки. Особенности васкуляризации оценивали с помощью цветового допплеровского картирования. Размеры миоматозных узлов у обследуемых женщин были в пределах от 80 до 120 мм, преимущественная локализация по задней стенке (17,8%), в дне (16,4%) и правому ребру матки (20,5%). У пяти (15,1%) пациенток I группы и четырех (13,3%) женщин II группы имело место наличие двух миоматозных узлов. Всем пациенткам перед началом комбинированного лечения проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим морфологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки. Простая гиперплазия эндометрия без атипии была диагностирована у шести (18,1%) пациенток

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

I группы и у четырех (13,3%) женщин II группы. В I группе у трех (9,8%) женщин миома матки сочеталась с аденомиозом, во II группе — у двух (6,6%). Эффективность лечения оценивали на основании данных клинических проявлений заболевания, а также измерения миоматозных узлов при помощи ультразвукового исследования. Результаты полученных исследований Через три месяца от начала лечения отсутствие клинических симптомов нарушения менструального цикла отмечено у всех женщин I группы и у 76,6% пациенток II группы. У 6 (18,1%) женщин I группы через один месяц после инъекции Бусерелина-депо имело место кровотечение «прорыва», для остановки которого была применена симптоматическая терапия. Во II группе у 12 (40,0%) пациенток в течение 1-2 месяцев сохранялись кровянистые выделения умеренной или незначительной интенсивности. Уровень гемоглобина на фоне гормональной терапии в обеих группах был не ниже 100 г/л. При анализе среднего диаметра миоматозных узлов, выполненного с помощью УЗИ по окончании гормональной терапии, было выявлено уменьшение данного показателя на 51,5% в I группе пациенток и на 26,6% — во II исследуемой группе. У 23 (84,8%) больных, применявших Бусерелиндепо, было обнаружено снижение срединного М-эха до 4-5 мм, у 2 (6,0%) женщин данный показатель составлял 5-6 мм. В группе пациенток, лечившихся Улипристала ацетатом, получены следующие данные: уменьшение размеров эндометрия менее 8 мм отмечено у 18 (60%) больных. Лишь в семи (23,3%) случаях зафиксировано увеличение изучаемого показателя до 12 и 14 мм. При выполнении УЗИ этим женщинам перед гормональным лечением было установлено, что размеры М-Эха составляли 7 и 8 мм соответственно. Пациенткам II группы, у которых по данным УЗИ отмечены патологические изменения в эндометрии, проводилось цитологическое исследование аспирата из полости матки. Наличия выраженных побочных эффектов на фоне предоперационного гормонального лечения, которые могли бы потребовать прекращения терапии, нами не было отмечено ни в одном наблюдении. Наиболее частыми жалобами у пациенток I и II групп были вегетативные нарушения, а также приливы легкой и средней тяжести, не требующие медикаментозной коррекции. Второй этап комплексного лечения миомы матки — оперативное вмешательство в объеме миомэктомии — проводили по окончании гормональной подготовки: через месяц после 3-й инъекции Бусерелина-депо или после трехмесячного применения Улипристала ацетата. Выполнение органосохраняющей операции не сопровождалось какими-либо техническими сложностями как в I, так и во II группе. Операцию без вскрытия полости матки удалось выполнить у 23 (69,6%) больных I группы и у 9 (30%) пациенток II группы, у остальных женщин миомэктомия сопровождалась вхождением в полость матки. Интраоперационная кровопотеря в среднем не превышала 120 мл, послеоперационные осложнения не наблюдались в обеих группах. Все удаленные миоматозные узлы были исследованы патоморфологами. У всех пациенток изменения в миоматозных узлах были доброкачественными, у двух женщин II группы имела место пролифе-

№3 (11) 2016

рирующая миома матки. Принципиальных различий при анализе результатов гистологического исследования между группами не выявлено. Обсуждение Использование гормональных препаратов в качестве монотерапии миомы матки является не только недостаточно эффективным методом, но и имеет ряд ограничений, обусловленных высокой частотой сочетанной патологии матки, наличием выраженных побочных эффектов и противопоказаний, особенно у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периода. И на сегодняшний день главным и единственным методом лечения миомы матки, независимо от возраста пациентки, остается хирургический. В представленном исследовании мы использовали комплексный подход к лечению миомы матки у пациенток, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию. Проведя сравнительную оценку эффективности агонистов ГнРГ и СМРП в предоперационной терапии миомы матки, можно сделать следующие выводы. Назначение Бусерелина-депо и Улипристала ацетата позволяет достаточно быстро купировать клинические симптомы нарушения менструального цикла, имеющие место у пациенток с миомой матки, а также препятствует прогрессированию анемии. Более длительно существующие кровянистые выделения, отмеченные у пациенток II группы, не являются интенсивными и не способствуют дальнейшей анемизации женщин. Сравнивая эффективность действия двух препаратов на размеры миоматозных узлов, можно уверенно утверждать, что Бусерелин-депо оказывает более выраженное воздействие на структуру миомы, чем Улипристала ацетат, т.к. при использовании агониста ГнРГ средний диаметр узлов уменьшается почти в 2 раза. Полученные нами данные не противоречат литературным. Уменьшение размеров опухоли матки перед планируемым оперативным вмешательством значительно улучшает исходы операции, приводя к возможности выбора наиболее щадящего для женщины хирургического доступа и к интраоперационному снижению кровопотери. Кроме того, выраженное уменьшение диаметра миоматозного узла дает возможность сократить сроки предоперационной подготовки с помощью препарата «Бусерелин-депо» до 1-2 инъекций. Рекомендуемая длительность применения Улипристала ацетата в предоперационном периоде с учетом механизма его действия не менее трех месяцев. Антагонисты прогестерона могут приводить к развитию гиперплазии эндометрия. Принимая во внимание высокую частоту сочетания миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, показания к применению Улипристала ацетата ограничены, особенно у пациенток с сочетанной патологией. Одним из противопоказаний к назначению Улипристала ацетата является наличие кровотечений по причинам, не связанным с миомой матки. В нашем исследовании у 23.3% больных на фоне использования Улипристала ацетата при УЗИ определялось увеличение эндометрия. В работах, проведенных зарубежными авторами, предполагается, что данные изменения слабо связаны с пролиферацией, определяемой гистологически. Существует мнение, что это может быть обусловлено отеком миометрия и подлежащей соединительной ткани, образованием

Акушерство и гинекология

кист, скоплением жидкости в просвете расширенных желез или наличием доброкачественного утолщения стромы за счет увеличения образования коллагена в ее клетках (Liedman et al., 2000; Baird et al., 2003; Nathalie Chabbert-Buffet, 2005). Однако это данные требуют проведения дополнительных исследований и должны быть морфологически верифицированы. Анализируя частоту наиболее часто встречающегося на I этапе комбинированного лечения больных миомой матки побочного действия препаратов (приливы легкой и средней тяжести), было выявлено, что при использовании Бусерелина-депо и Улипристала ацетата они встречались с одинаковой частотой. В имеющихся данных литературы отмечается, что агонисты ГнРГ значительно снижают уровни эстрогенов, что сопровождается риском уменьшения минеральной плотности костной ткани и приливами. Однако следует уточнить, что выраженность побочных эффектов агонистов ГнРГ напрямую зависит от длительности лечения, особенно у пациенток репродуктивного периода. Таким образом, подводя итоги нашего исследования по оценке эффективности гормональных препаратов в качестве предоперационной терапии миомы матки у женщин позднего репродуктивного возраста, можно сделать следующие выводы. Несмотря на то что в последние годы СМРП стали объектом активных исследований, данная группа препаратов только короткое время используется в предоперационной подготовке больных с миомой матки и имеет ряд особенностей, ограничивающих их широкое применение: необходимость ежедневного приема лекарственного средства, отсутствие должного быстрого воздействия на структуры миометрия, недостаточная эффективность при сочетанной патологии

матки и другие. Поэтому на сегодняшний день Улипристата ацетат не может быть рекомендован в качестве альтернативы использования агонистов ГнРГ. Бусерелин-депо по-прежнему остается одним из наиболее изученных, эффективных и широко применяемых гормональных препаратов в качестве предоперационной и послеоперационной терапии у пациенток с миомой матки, в том числе при наличии сочетанной патологии эндо- и миометрия, что является дополнительным преимуществом данного препарата. Агонисты ГнРГ оказывают свой эффект за счет не только супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, но и локальных эффектов на ткань. Связываясь со своими собственными рецепторами, они способны снижать продукцию ароматазы, синтез соединительной ткани, блокировать выработку различных факторов роста и цитокинов, а также влиять на процессы индукции апоптоза [4]. ЛИТЕРАТУРА 1. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидоровой. – М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 256 с. 2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МедПресс, 2004. – 400 с. 3. Практическое руководство по клинической гинекологии / Под редакцией И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой. – Москва, 2006. – 446 с. 4. Бурлев В.А., Павлович С.В., Волков Н.И. // Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки. – Проблемы репродукции. – Москва, 2003. – №3. – С. 27-31.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

Роль скрыто протекающих ИППП в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза

Данилова Ольга Владимировна доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук

Сегодня в мире отмечен резкий рост воспалительных заболеваний женской половой системы. В России за последние семь лет заболеваемость увеличилась на 40%. Воспалительные заболевания органов малого таза регистрируются у 60-65% женщин репродуктивного возраста, вызывая развитие синдрома хронической тазовой боли в 24% случаев, бесплодия – в 40%, невынашивания беременности – в 45% и эктопической беременности – в 3% случаев. Как отмечает доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ кандидат медицинских наук Ольга Владимировна Данилова, количество воспалительных заболеваний напрямую связано с ростом распространенности инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

― Ольга Владимировна, какие факторы являются определяющими для тандема «ИППП – воспалительные заболевания органов половой сферы»? ― Выявлен ряд факторов, влияющих на трудность определения фактического уровня заболеваемости и распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), причиной которых являются ИППП. Это непризнание болезни со стороны пациентов; трудности в получении доступа к медицинской помощи; субъективный метод диагностики заболеваний; отсутствие качественной диагностики и лабораторной базы; недостаток средств и необходимых медикаментов в системе здравоохранения. В большинстве случаев хронические воспалительные заболевания у женщин протекают без ярко выраженной клиники. «Подумаешь, небольшой зуд, жжение или выделения, запах. Само пройдет...», – решает большинство женщин, и заболевание переходит в хроническую форму, ведущую к бесплодию, внематочным беременностям, тазовым болям и нередко даже к инвалидизации женщин. Так поздняя диагностика и несвоевременно назначенное лечение способствуют осложнению ИППП – возникновению ВЗОМТ. Отмечу, что ИППП имеют значение не только как точка отсчета возникновения многих заболеваний, встречающихся в акушерстве и гинекологии, но и как причина, способствующая различным осложнениям у матери во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода, являющемуся в свою очередь причиной невынашивания беременности и преждевременных родов, развития плацентарной недостаточности. ― Каков механизм возникновения ВЗОМТ, инициированных ИППП? ― ВЗОМТ представляют целый спектр воспалительных заболеваний верхних женских половых органов, в том числе любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Они инициируются восходящей инфекцией, которая поднимается из влагалища и шейки матки в верхние отделы гениталий, вызывая их воспаление. Несмотря на то что цервикальная слизь является функциональным барьером против восходящей инфекции, эффективность этого барьера может быть уменьшена в связи с воспалительными изменениями во влагалище и шейке матки, гормональными изменениями, которые происходят во время овуляции и менструации. Инфекционный агент в первую очередь поражает слизистые оболочки органов малого таза (матки, маточных труб), но воспаление может достаточно быстро стать трансмуральным. Бактериальная нагрузка и количество микробных ассоциаций, а также состояние иммунной системы организма влияют на характер и степень воспаления и, как следствие, в дальнейшем на тяжесть течения и отдаленные последствия ВЗОМТ. ― Какие инфекции являются при этом наиболее частотными? ― В 30-40% случаев ВЗОМТ имеет полимикробную этиологию. В патогенезе участвует целый ряд микро-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

организмов: Neisseria gonorrhoeae, Cl. trachomatis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, анаэробы, такие как Peptococcus и Bacteroides. Во многих случаях в процесс развития воспалительных заболеваний органов малого таза вовлечены микроорганизмы, которые составляют биотоп влагалища (анаэробы, G.vaginalis, Haemophilus influenzae, кишечные грамотрицательные палочки, Streptococcus agalactiae, М.hominis, U.urealyticum и другие). Доказано, что воспалительные заболевания органов малого таза могут быть связаны с цитомегаловирусом и M.genitalium. Однако проблема ВЗОМТ в первую очередь связана с осложненной урогенитальной инфекцией, являющейся следствием Cl. trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Об этом необходимо знать при выборе препаратов и схем лечения. ― Чем характеризуется урогенитальный хламидиоз? ― На сегодняшний день это преобладающая причина ВЗОМТ, самая распространенная бактериальная ИППП в мире, демонстрирующая, к прочему, тенденции роста. Пик заболеваемости хламидийной инфекцией у женщин приходится на возраст 16-25 лет. Chlamydia имеют ряд особенностей, одной из которых является тропность к цилиндрическому эпителию, вследствие чего подростки женского пола подвергаются особому риску из-за присутствия переходной зоны между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием на поверхности шейки матки. Большинство случаев хламидийной инфекции остаются бессимптомными и поздно диагностируются. Поздняя диагностика и лечение становятся причиной ВЗОМТ у женщин, что в свою очередь приводит к образованию спаечного процесса в малом тазу, трубному бесплодию, хроническим тазовым болям и внематочной беременности. Риск развития ВЗОМТ существует у 20% женщин с хламидиозом нижних отделов половых путей. Основными осложнениями ВЗОМТ, обусловленными урогенитальной хламидийной инфекцией, являются хроническая тазовая боль, бесплодие и внематочная беременность. Несмотря на то что ВЗОМТ, вызванные, например, Neisseria gonorrhoeae, проявляются более острой симптоматикой, осложнения урогенитального хламидиоза связывают с более высокой вероятностью последующего бесплодия. Было выявлено, что 50% женщин с трубным фактором бесплодия не имели в анамнезе ВЗОМТ, но при обследовании были выявлены антитела к Cl. trachomatis и рубцовая деформация фаллопиевых труб. Нарушение фертильности является серьезной проблемой у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. Отмечено, что частота бесплодия возрастает с увеличением числа эпизодов ИППП. Хотя ряд авторов отмечает, что не у всех женщин с хламидийной инфекцией в анамнезе в последующем развиваются репродуктивные осложнения и ВЗОМТ. Хроническая тазовая боль наблюдается у 25% пациентов с ВЗОМТ в анамнезе и является результатом спаечного процесса или наличием гидросальпинкса. Chlamydia SPP инфицирует эпителиальные клетки, что приводит к секреции провоспалительных цитокинов. Предположительно именно эта воспалительная реакция ответственна за прогрессирование заболевания. ― Какие воспалительные заболевания, ассоциированные с ИППП, лидируют по количеству случаев и тяжести осложнений? ― Среди воспалительных заболеваний женских половых органов особое положение занимает хрониче-

№3 (11) 2016

ский эндометрит, вызывающий нарушение менструального цикла, изменяющий слизистую матки и препятствующий зачатию, осложняющий процесс вынашивания беременности. В 90% случаев его жертвами становятся женщины детородного возраста, которые бы хотели и могли иметь детей. Поэтому в настоящее время актуальность проблемы хронического эндометрита приобретает не только медицинское, но и социальное значение. Бесплодие при хроническом эндометрите развивается практически незаметно, в половине случаев болезнь протекает в стертой форме и не вызывает большого дискомфорта. Женщина, отчаявшаяся зачать ребенка естественным путем, обращается к гинекологу или сразу отправляется в центр репродуктологии, и тут ее ожидает еще одна неприятность. Оказывается, хронический эндометрит мешает проведению ЭКО. Измененный воспалением, недостаточно трансформированный эндометрий не в состоянии удержать плодной яйцо, и это становится причиной выкидыша в 37% случаев. В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита, по данным разных авторов, составляет от 3 до 73%. Это связано прежде всего с трудностями морфологической верификации диагноза, различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, а также значительной вариабельностью числа наблюдений. Классический симптом хронического эндометрита – это маточное кровотечение, которое может возникать в любом периоде менструального цикла: в начале, середине или в конце, плавно переходя в менструацию. Часто оно бывает необильным, в виде мажущих выделений, может сопровождаться тянущими болями внизу живота, в том числе во время полового акта и после него. Большинство больных отмечают наличие белей серозного или серозно-гноевидного характера. «Современный» хронический эндометрит не имеет столь яркой симптоматики, в половине случаев он характеризуется стертым течением, и на прием к врачу женщины приходят с одной-единственной жалобой – на отсутствие беременности. В случае ее возникновения часто бывает замирание, наблюдаются невынашивание или преждевременные роды. Попытки ЭКО тоже часто неудачные, до тех пор пока не будет излечен эндометрит. Между тем лечение хронического эндометрита процесс длительный и непростой. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной, включающей медикаментозные и физиотерапевтические методы. Приведу пример из собственной практики. Больной Н. (возраст 38 лет, в анамнезе один аборт в возрасте 19 лет; бесплодие в течение 15 лет) семь лет назад был поставлен диагноз «хронический эндометрит», по поводу которого она неоднократно проходила различные схемы антибактериальной терапии. По итогам обследования был назначен длительный курс метаболической терапии и четыре тура физиотерапевтических процедур. Через семь месяцев терапии наступила беременность, которую женщина успешно доносила и родила в срок здорового малыша. Это показывает, что с бесплодием, обусловленным хроническим эндометритом, можно и нужно бороться. И прежде всего здесь важны терпение и последовательное выполнение советов врача. Потому что только совместная работа врача и пациента может дать эффективные результаты. Елена Рычкова

Акушерство и гинекология

Современные принципы ведения преждевременных родов

Фаткуллин Ильдар Фаридович главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, профессор, доктор медицинских наук По данным разных стран, преждевременные роды составляют в общей структуре родов от 7 до 10% и считаются одной из самых серьезных проблем современного мирового акушерства. Это связано с тем, что младенческая смертность является одним из важнейших индикативных показателей, по которым оценивается благополучие государства. Уровень же младенческой смертности напрямую связан с количеством детей, родившихся недоношенными. В структуре младенческой смертности они занимают до 70%. А недоношенность, в свою очередь, напрямую ассоциирована с преждевременными родами. Поэтому значительные усилия, и исследовательские, и инвестиционные, сегодня направлены на снижение их количества. О методах и принципах ведения преждевременных родов (ПР) мы побеседовали с главным внештатным акушером-гинекологом МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу, заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ профессором Фаткуллиным Ильдаром Фаридовичем.

― Ильдар Фаридович, что сегодня включает в себя понятие преждевременных родов? ― Преждевременными являются роды, которые произошли в 22-37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 500 до 2500 граммов. По характеру различают спонтанные роды (на них приходится 60% всех ПР), обусловленные преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, истмико-цервикальной недостаточностью. Так называемые индуцированные роды составляют 40%, то есть искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода. В зависимости от срока гестации выделяют экстремально ранние преждевременные роды (до 28 недели), очень ранние (28-30 недель и 6 дней), ранние (31-33 недели и 6 дней) и поздние (34-36 недель и 6 дней). — Каков прогноз при преждевременных родах на разных сроках гестации? — При сроке беременности от 22 до 28 недель прогноз в любом случае очень неблагоприятный (во многих странах мира, невзирая на позицию ВОЗ, преждевременные роды в 22-23 недели вообще рассматриваются как требующие затрат, неадекватных исходу). Роды на 28–31-й неделе дают более благоприятный прогноз, но также ассоциированы с негативным влиянием на последующее развитие детей. При родах на сроке 31-33 недели и 6 дней прогноз при эффективной помощи может быть благоприятным. Преждевременные роды на сроке от 34 недель могут считаться вариантом нормы: младенцы, рожденные на 34-й неделе и позже считаются в меньшей степени подверженным различным нарушениям развития. ― Каковы задачи и алгоритм действий акушеров при угрозе преждевременных родов? ― Прежде всего задача акушера – правильно поставить диагноз, выявить угрожающие факторы ПР, исходя из жалоб беременной, которые зачастую неспецифичны: это могут быть запоры, боли в пояснице и т.д. ПР определяются как появление схваток при укороченной шейке матки и положительном тесте на преждевременные роды. Это специальный лабораторный тест, обнаруживающий плацентарные белки, биохимические маркеры, свидетельствующие о том, что формируется шейка матки и начинаются сдвиги, которые неминуемо приведут к преждевременным родам. Важно соблюдать последовательность обследования пациентки: прежде всего врач проводит объективный акушерский осмотр и УЗИ-исследование. В случае обнаружения укороченной шейки матки целесообразно провести указанный тест, однако только на следующий день: после того как датчик УЗИ потревожил шейку матки, результат может быть ложноположительным. Современный подход к пониманию преждевременных родов и тактике действий врача зафиксирован в приказе Минздрава России от 07.11.2012 №592н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременных родах». В целом задача акушеров в том, чтобы максимально оттянуть срок рождения ребенка как минимум до 28-й недели и позже, а еще лучше до 33-й недели. Однако при невозможности это сделать необходимо

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

Фото из архива кафедры

произвести подавление преждевременных схваток хотя бы на 48 часов, для проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома и госпитализации беременной в акушерский стационар, оснащенный детской реанимацией и ресурсами для интенсивной терапии новорожденных. С целью подавления несвоевременно начавшегося сокращения матки назначают токолитические препараты. Препаратами первой линии сегодня являются антагонист окситоцина атосибан (он не имеет побочных эффектов, применяется по всему миру, но в силу высокой стоимости его применение должно быть адекватным и оправданным) и блокатор кальциевых каналов нифедипин (его преимуществом является доступная цена, однако его назначение требует добровольного информированного согласия пациента). Для подготовки к родам легких ребенка применяются сурфоктанты (кортикостероиды). ― Каковы основные принципы ведения преждевременных родов? ― Главная задача акушера при ведении преждевременных родов состоит в снижении травматизма плода. Это обеспечивают интранатальный токолиз, снимающий избыточную родовую деятельность, и обязательное обезболивание с помощью эпидуральной анестезии. Есть исследования, которые свидетельствуют, что физиологическая иннервация матки по болевому пути начинается с 36-37 недель. На более раннем сроке боль будет для роженицы сильнейшим стрессом и обернется каскадом биологически активных веществ, проникающих сквозь плаценту к плоду: низкий болевой порог и выраженная болевая реакция негативным образом отразятся на плоде. Пока это экстраполированные данные теоретической медицины, но они оправданны, и преждевременные роды являются показанием к проведению эпидуральной анестезии. Другой важный принцип – отказ от пособия по защите промежности роженицы, применение эпизиотомии во избежание защиты головки плода. Очень важно не допускать переохлаж-

№3 (11) 2016

дения ребенка, это резко ухудшает эффективность реанимационных мероприятий. Для проведения последних во втором периоде преждевременных родов обязательно присутствие неонатолога. Мощным резервом снижения акушерского травматизма при преждевременных родах является метод кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре. Идея о послойном рассечении матки без повреждения плодных оболочек была впервые предложена в Германии в 1986 году. В России этот метод впервые применили известные акушеры-гинекологи профессор В.И. Краснопольский и профессор В.Е. Радзинский. Нам было предложено разработать детальную технологию этого метода, и сегодня метод кесарева сечения с извлечением плода в плодном пузыре является своеобразным брендом нашей кафедры. Суть методики заключается в тактике защиты целостности плодного пузыря, чтобы вокруг головки плода сохранились околоплодные воды, создающие естественную гидравлическую защиту шеи и головы, то есть фактически ЦНС ребенка. Проведение такой операции представляет собой тонкую ювелирную работу. Провести разрез и подать плод в рану нужно так, чтобы не повредить плодные оболочки, не допустить разрыва плодного пузыря. Это позволяет практически свести к нулю риск травматизма, сохранить тепловую цепочку (сразу после вскрытия младенца помещают под лучистое тепло). Такие дети нуждаются в реанимационных мероприятиях меньшей длительности и интенсивности, наблюдения показывают, что на первом году жизни они меньше болеют. Исследование, проведенное в Казани по методологии «копии-пары», показало, что при извлечении плода в целом плодном пузыре отмечается снижение частоты и выраженности интра- и перивентрикулярных кровоизлияний, уменьшение выраженности церебральной ишемии и младенческой заболеваемости в 1,9 раза по сравнению с традиционным кесаревым сечением. Сегодня эта операция широко выполняется по всей стране и является оптимальным методом выбора для хирургического разрешения спонтанных ПР и планового кесарева сечения. ― Возможно ли профилактировать возникновение преждевременных родов с учетом известных факторов риска? ― Профилактировать преждевременные роды достаточно сложно. Список убедительных факторов риска включает курение, травмы эндометрия в анамнезе (например, вследствие агрессивной хирургической тактики в процессе прерывания беременности), досрочное спонтанное прерывание беременности (ПР, поздние выкидыши) в анамнезе, нарушения влагалищного биоценоза (кольпит, вагиноз и т.д.) и короткую шейку матки у пациентки (в данном случае риск составляет 5-10%). Эти факторы доказанно влияют на частоту ПР, но предотвратить их, пока пациентка не попала к врачу с угрозой преждевременных родов, практически невозможно. Определенные профилактические возможности дает индивидуальное ведение пациента, то только если с самого начала беременная из группы риска находится под наблюдением врача. Это не 100%-ная гарантия успеха: половина ПР наступает у совершенно здоровых женщин, в то же время не редкость, когда женщины с множеством факторов риска донашивают плод и рожают в срок. Однако факт внимания и готовность предупредить осложнения играют в деле сохранения и донашивания беременности большую роль. Елена Рычкова

Акушерство и гинекология

Медикаментозный аборт как оптимальный метод раннего прерывания беременности

Субханкулова Асия Фаридовна доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук В соответствии со статьей 56 «Искусственное прерывание беременности» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель при наличии информированного добровольного согласия. Доступность раннего безопасного аборта позволяет существенно снизить высокий уровень материнской заболеваемости и смертности. Современным и самым безопасным методом прерывания беременности сегодня является медикаментозный аборт. В отличие от хирургического аборта, при медикаментозном отсутствует риск перфорации матки и дилатации шейки матки, приводящих к истмико-цервикальной недостаточности и осложнениям от анестезиологического пособия. Доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, врач высшей квалификационной категории Субханкулова Асия Фаридовна рассказала о тактике и особенностях проведения этой процедуры.

— Насколько востребованной, по статистике, сегодня является процедура прерывания беременности? Часто ли женщины решаются на аборт, в том числе в нашей республике? — Аборт является серьезной проблемой репродуктивного здоровья женщин во многих странах. По оценкам ВОЗ, ежегодно 42 млн беременностей заканчиваются искусственным абортом. Тем не менее хочется подчеркнуть, что приоритетным для женщины должен быть разумный подход к планированию беременности и соблюдение мер предохранения от нежелательной беременности. Однако если в силу различных причин возникла необходимость в ее прерывании, то медикаментозный аборт является одним из максимально щадящих и безопасных методов. Он признан одной из главных причин гинекологической заболеваемости, с ним связывают риск возникновения ранних осложнений и отдаленного влияния на репродуктивное здоровье. К сожалению, Россия является мировым лидером по числу абортов (по данным статистики, в США количество абортов в 3 раза, а в ФРГ – в 15 раз меньше). Самым распространенным способом прерывания беременности в России до настоящего времени остается метод дилатации и кюретажа (до 80%), который ВОЗ допускает только в исключительных случаях, когда нет возможности применить более щадящие методы (вакуум-аспирация и медикаментозный аборт). В Республике Татарстан за последнее десятилетие отмечено снижение в 2,3 раза числа абортов и увеличение в 1,5 раза числа родов. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста число родов выросло с 34,8 до 56,0, а число абортов сократилось с 58,5 до 26,7. Государственная политика, направленная на охрану репродуктивного здоровья женщин, способствует сохранению установившейся в стране тенденции к увеличению рождаемости, снижению числа абортов и материнской смертности от них. — Медикаментозное прерывание беременности в настоящий момент считается наиболее безопасным методом. Какими преимуществами он обладает? — Этот метод отличают высокая эффективность (95-98%), безопасность и приемлемость. Здесь отсутствуют риски, связанные с применением анестезии, а также риск осложнений в результате хирургического вмешательства (механическое повреждение эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмы цервикального канала). Снижается вероятность развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений, неинвазивность метода исключает возможность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С. В случае медикаментозного аборта исключается неблагоприятное влияние на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первобеременных. Немаловажным фактором для пациентки является и отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте. — Регулируется ли деятельность по проведению медикаментозного аборта какими-либо законодательными актами? — Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Акушерство и гинекология

ответственность, установленную законодательством РФ. Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом проводится только врачом акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), как гласит приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. №572н. В случае необходимости медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания экстренной хирургической помощи или возможность экстренной медицинской эвакуации в кратчайшие сроки в гинекологический стационар. Минздравом Российской Федерации в 2015 году были утверждены клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности», регламентирующие процедуру проведения медикаментозного аборта. Согласно данным рекомендациям, при медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации. — Что это за средства? — Это Мифепристон, таблетки 200 мг, и Мизопростол, таблетки 200 мкг. Мифепристон – это синтетический стероидный препарат, антагонист прогестероновых рецепторов, широко используемый для медикаментозных абортов, он зарегистрирован в более чем сорока странах и включен ВОЗ в «Типовой перечень жизненно важных лекарственных препаратов». Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом. Мизопростол – это синтетический аналог простагландина E. Механизм его действия связан с сокращением гладких мышц миометрия и расширением шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращение матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном. — Каковы показания к проведению медикаментозного аборта? Есть ли у этого метода противопоказания? — Показаниями к медикаментозному прерыванию беременности служат желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 9 недель (до 63 дней от первого дня последней менструации) и наличие медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность в сроках до 63 дней аменореи). Необходимо отметить, что в инструкциях ко всем зарегистрированным препаратам указано ограничение по сроку прерывания беременности 42 днями аменореи. Вместе с тем ведущими мировыми профессиональными сообществами (RCOG, ACOG) и ВОЗ рекомендуется медикаментозное прерывание беременности в амбулаторных условиях в сроках до 63 дней аменореи. Отмечается высокая эффективность и безопасность процедуры, что было доказано большим количеством исследова-

№3 (11) 2016

ний (IA). Поэтому настоящий клинический протокол следует считать нормативным документом, разрешающим применение методики медикаментозного аборта в указанных сроках (до 63 дней аменореи) вне инструкций без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии на ее проведение. Противопоказаниями к использованию клинического протокола прерывания беременности медикаментозным методом являются: подозрение на внематочную беременность; беременность сроком более 63 дней аменореи; индивидуальная непереносимость мифепристона и мизопростола; миома матки больших размеров; анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л); нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами); острые воспалительные заболевания женских половых органов; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии; курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта; кахексия; заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью, или противопоказания к применению простагландинов (глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия); эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет; гормонально-зависимые опухоли; период лактации; беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов; беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств — Какова тактика проведения медикаментозного аборта? —Процедура медикаментозного прерывания беременности в I триместре состоит из трех этапов, каждый из которых соответствует одному визиту пациентки к врачу. Во время первого визита на консультацию к врачу пациентка информируется о возможных методах прерывания беременности. При этом информация должна быть максимально полной и доступной для восприятия. Всем проводится обязательное консультирование по вопросам использования методов контрацепции. Каждая женщина должна быть информирована о том, что в течение 14 дней после проведения аборта может произойти восстановление овуляции и риск наступления последующей беременности. Целесообразно назначение оральных контрацептивов. Начинать использовать контрацептивы (в виде таблеток, инъекций и имплантов) необходимо в день приема мизопростола. Женщинам, которые планируют использовать внутриматочную спираль, рекомендуется установить ее после завершения аборта. Далее проводится обследование: диагностика беременности, определение срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, лабораторный скрининг. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводится для визуализации плодного яйца в полости матки, определения его размеров и установление срока беременности. В случае затруднения визуализации при ультразвуковом исследовании плодного яйца в полости матки необходимо провести анализ крови с измерением уровня β-ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения факта беременности. Если беременность подтверждена лабораторно, но плодное яйцо не визуализируется, необходима дальнейшая тактика (как для пациенток с подозрением на внематочную беременность). Женщина, пришедшая на второй визит, принимает окончательное решение о прерывании беременности и на основе проведенного консультирования

Акушерство и гинекология

выбирает метод, которым это будет сделано, что подтверждает письменным согласием. Для прерывания беременности пациентка во время второго визита в присутствии врача принимает первый препарат – мифепристон – однократно внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка), согласно рекомендациям ВОЗ (2012), или 600 мг (3 таблетки) согласно инструкции препарата. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-2 часов после приема препарата, затем пациентка отпускается домой с предоставлением ей контактов для общения при необходимости с медицинским персоналом. Следующий, третий, визит осуществляется через 24-48 часов после приема мифепристона. На приеме у врача пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств: мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь при сроке до 49 дней или 800 мкг (4 таблетки) сублингвально, буккально или вагинально при задержке до 63 дней. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 3-4 ч. после приема мизопростола. После приема мизопростола у большинства пациенток начинаются кровянистые выделения. Если через 3-4 часа наблюдения в клинике кровянистые выделения из половых путей не начались, назначают повторную дозу мизопростола 400 мкг перорально или сублингвально, пациентку оставляют под наблюдением еще на 1-1,5 часа. Таким образом, общая доза мизопростола может составлять 400-800 мкг. Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и длительное менструальноподобное кровотечение. Кровотечение длится в среднем 7-9 дней, но изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации. При сроке беременности 3-4 недели у 95% пациенток аборт протекает как обычная менструация. С увеличением срока беременности отмечаются более обильные кровянистые выделения, чем во время менструации, в связи с чем у 3-5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении гемостатической терапии. — Какие осложнения и побочные эффекты возможны после этой процедуры? — Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2-10% женщин. Наиболее типичными являются два побочных эффекта – боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение. Эти симптомы ожидаемы и связаны с самим процессом прерывания беременности. До того как пациентка покинет клинику, ей дают обезболивающее средство либо рецепт на него. Ее также нужно проинформировать о том, что в случае очень сильного кровотечения или стойкого повышения температуры ей следует обратиться за медицинской помощью (в ту же клинику либо в учреждение, где ей будет оказана неотложная медицинская по-

мощь). Подчеркну, что все женщины, которым проводится данная процедура, должны знать, в какое учреждение следует обращаться при возникновении каких-либо осложнений. В целом же после проведения медикаментозного аборта крайне редки тяжелые осложнения, требующие оказания неотложной медицинской помощи или переливания крови. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) после медикаментозного аборта составляет менее 1%. Осложнениями медикаментозного прерывания беременности могут быть неполный аборт, прогрессирующая беременность. При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт), который может наблюдаться в 2-5% случаев, должно быть произведено хирургическое прерывание беременности – вакуум-аспирация или инструментальное удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Прогрессирующая беременность встречается менее чем в 1% случаев при рекомендованном режиме дозирования препаратов. Если женщина меняет свое решение относительно аборта при продолжающейся беременности или, в редких случаях, когда врач не диагностировал прогрессирующую беременность во время контрольного посещения, беременность может развиваться до полного созревания плода. Ни мифепристон, ни мизопростол в эксперименте не проявили тератогенного действия. — В ряде случаев медикаментозное прерывание беременности сопровождается болевым синдромом. Какие препараты рекомендуются пациенткам для купирования боли после проведения этой процедуры? — Интенсивные абдоминальные боли внизу живота, обусловленные маточными сокращениями, встречаются в 5-15% случаев. Для их купирования у пациенток применяются обезболивающие препараты (метамизол натрия – Аналгин, Баралгин), спазмолитические лекарственные средства (дротаверин – Ношпа, Спазмонет, Нош-бра) либо их комбинации. В заключение хочу отметить, что, по данным Минздрава РФ, более 90% всех абортов в России выполняется на сроке до 12 недель беременности, но только 23% из них – до шести недель, хотя известно, что наименьшее число и тяжесть осложнений отмечаются при прерывании беременности в ранние сроки. Государственные учреждения здравоохранения продолжают выполнять аборт хирургическим методом, несмотря на его вредные последствия для репродуктивного здоровья. Этот метод необходимо исключить из повседневной клинической практики. ВОЗ рекомендует более широкое использование современного метода прерывания беременности – медикаментозного аборта. Опыт зарубежных стран, а также ряда регионов России, где медикаментозный аборт включен в систему ОМС, подтверждает, что доступность безопасного аборта не приводит к увеличению абортов в регионах, а количество осложнений и материнской смертности значительно снижается. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ГИНЕКОЛОГИЯ колькоскопы КС -01"Л", гистероскопы, вагиноскопы, гистерорезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для колькоскопии, программное обеспечение EndoVideoCam (расширенная версия для работы врача-гинеколога с видеокамерой) УРОЛОГИЯ уретерореноскопы, уретроскопы, цистоуретроскопы, уретротомы, цисторезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1, 3 для работы с жесткими эндоскопами ПРОКТОЛОГИЯ ректоскопы, ректоскопы со сменными трубками, видеокамера ВЦЭ-1,3 с инструментальным каналом для ректоскопии

ЭНДОСКОПЫ ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Эндоскопы для применения в области урологии и гинекологии. Позволяют работать с полупроводниковыми лазерами малой мощности типа "Алод","Мелон" и полупроводниковыми лазерами большой мощности Biolitek. Эндоскоп для работы с маломощными лазерами снабжен механизмом управления световодом, что позволяет доставлять лазерное излучение в любую точку пространства в пределах поля зрения прибора. Возможно использование со стволом 21Ш и оптикой с углом направления наблюдения 30° 4мм.

Эндокринология

Современные алгоритмы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита

В 2012 году отмечалось 100 лет с момента открытия аутоиммунного тиреоидита, или зоба Хашимото. Японский ученый Hakaru Hashimoto при гистологическом исследовании препаратов резецированной щитовидной железы у четырех женщин среднего возраста, две из которых страдали гипотиреозом, обнаружил ранее не описанные морфологические изменения в виде локальных скоплений лимфоцитов с формированием лимфоидных фолликулов и диффузных разрастаний соединительной ткани. Выявленные изменения он назвал struma lymphomatosa. В 1912 году результаты этого исследования были опубликованы в статье «Zur Kenntnis der lymphomatosen Veranderung der Schilddruse (Struma lymphomatosa)» в журнале Archiv für Klinische Chirurgie (Berlin). Изменились ли за это время представления о болезни Хашимото? О возможных причинах, особенностях патогенеза, диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита рассказали заведующая кафедрой эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ Гульнар Рифатовна Вагапова и заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ Ольга Васильевна Чечулина.

― Насколько распространен аутоиммунный тиреоидит? ― В течение последних десятилетий отмечается увеличение частоты АИТ, и в настоящее время он является одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ после йоддефицитных состояний. В структуре диффузного нетоксического зоба на долю АИТ приходится от 20 до 60% случаев. Распространенность АИТ среди женщин достигает 2-4% и увеличивается с возрастом до 6-11%. Соотношение женщин и мужчин, больных АИТ, составляет 4-10 к 1. Распространенность АИТ среди детей колеблется от 0,1 до 1,2%. Частота его клинически явных форм в общей популяции достигает 3-6%, в то время как субклинический тиреоидит, протекающий в форме очаговых изменений ЩЖ, видимых только при УЗИ, без увеличения ее объема и нарушения функции, выявляется примерно у 40% женщин старше 20 лет. Бессимптомное носительство антитиреоидных аутоантител (АТ к ТГ и/или АТ к ТГ), являющихся неспецифическими маркерами любой аутоиммунной патологии ЩЖ, встречается у 10-26% здоровых женщин и 3-9% мужчин.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Эндокринология

― Какие факторы играют роль в развитии АИТ? ― Это заболевание относят к многофакторным, в патогенезе которых играют роль генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и нарушение регуляции иммунной системы. В механизм аутоиммунной деструкции ЩЖ при АИТ вовлечены факторы как гуморального, так и клеточного иммунитета. Причем нарушениям клеточного иммунитета придается ведущее значение, так как инфильтрация ЩЖ лимфоцитами, в равной мере В-клетками и цитотоксическими Т-клетками, является характерной общей гистологической чертой всех форм АИТ. ― Каковы патогенетические особенности АИТ? ― Одной из главных особенностей его патогенеза является деструкция фолликулярного аппарата ЩЖ с развитием гипотиреоза. Гипотиреоз при АИТ может быть обусловлен многими факторами: эффектами тиреоблокирующих АТ к рецепторам ТТГ, воздействием цитокинов, ингибирующих функцию ЩЖ. Однако основной причиной гипотиреоза является уменьшение количества функционирующих фолликулов ЩЖ вследствие их деструкции, которая может развиваться медленно в течение нескольких десятилетий или, наоборот, быстро, за относительно короткий промежуток времени. Точный механизм постепенной гибели клеток ЩЖ при АИТ до настоящего времени остается неясным. Это может быть обусловлено активацией комплемента комплексами антиген-антитело, антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью или прямым цитотоксическим действием интратиреоидных лимфоцитов и натуральных киллеров, а также апоптозом тиреоцитов. АИТ нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, которые могут быть органоспецифическими (диффузный токсический зоб, аутоиммунная офтальмопатия, пернициозная анемия, аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, злокачественная миастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, приобретенная гемолитическая анемия, хронический активный гепатит, витилиго, преждевременная седина и очаговая алопеция) и органонеспецифическими (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, прогрессирующий системный склероз и системная красная волчанка). ― Чем характеризуется течение заболевания? ― Согласно классификации R. Volpe (1984), в зависимости от этиологии и клинического течения АИТ подразделяется на следующие формы: тиреоидит Хашимото (собственно АИТ); юношеский лимфоцитарный тиреоидит; послеродовый тиреоидит (немой, безболевой); атрофический тиреоидит; фиброзный тиреоидит. В подавляющем большинстве случаев АИТ имеет латентное, медленно прогрессирующее течение. При этом наряду с нормальными размерами может наблюдаться как гипертрофия, так и атрофия ЩЖ. Гипертрофическая форма АИТ может протекать в виде диффузного, смешанного и узлового вариантов зоба. Видимый зоб с компрессионным синдромом при АИТ встречается редко. Патогенез его формирования при АИТ до настоящего времени окончательно не выяснен. Существенное значение в этом процессе придается повышению уровня ТТГ, который стимулирует пролиферацию клеток ЩЖ. Определенная роль может принадлежать ростстимулирующим АТ к рецепторам ТТГ, оказывающим эффект, подобный ТТГ. Нарушение процесса апоптоза тиреоцитов также может

№3 (11) 2016

быть одной из причин срыва механизма, отвечающего за сохранение нормальных размеров ЩЖ. Большинство больных АИТ находятся в состоянии эутиреоза, то есть нормального функционирования ЩЖ, у части пациентов развивается гипо-, а у части – гипертиреоз, в редких случаях возможна смена функционального состояния ЩЖ. АИТ является самой частой причиной первичного гипотиреоза. В связи с этим частота первичного гипотиреоза в общей популяции практически совпадает с частотой манифестного АИТ: 1% среди мужчин и 3-6% среди женщин. Гипотиреоз нередко становится ведущим клиническим проявлением заболевания. ― Возможно ли самопроизвольное излечение от данного заболевания? ― В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз, развившийся в исходе АИТ, носит постоянный характер, и указания на его обратное развитие при классическом варианте течения заболевания достаточно редки. Спонтанная ремиссия гипотиреоза при АИТ может отмечаться и в тех случаях, когда он был обусловлен транзиторной продукцией АТ, блокирующих рецепторы ТТГ и вызывающих подавление функции ЩЖ. В большинстве случаев спонтанной ремиссии гипотиреоза при АИТ речь идет не о классической форме заболевания, а о безболевом, послеродовом или цитокин-индуцированном вариантах АИТ, характеризующихся обратимой деструкцией тиреоцитов с фазовым изменением функционального состояния ЩЖ. Волнообразное течение АИТ со сменой функционального состояния ЩЖ также возможно при одновременном присутствии у больных АТ стимулирующих или блокирующих рецепторы ТТГ. Преимущественная продукция одного из указанных типов АТ является причиной динамических изменений функционального состояния ЩЖ с развитием тиреотоксикоза или гипотиреоза. Кроме того, у части больных в дебюте АИТ возможно развитие транзиторного тиреотоксикоза, обусловленного деструкцией тиреоидной ткани вследствие аутоагрессии и поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов. Это так называемый хашитоксикоз. Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не могут спровоцировать развитие гипотиреоза при АИТ и не снижают функцию ЩЖ при уже существующей болезни. Но при назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске развития гипотиреоза вследствие активации аутоиммунных процессов в ЩЖ. И, напротив, описаны случаи обратного развития гипотиреоза при АИТ на фоне резкого сокращения потребления йода, поступление которого до этого составляло более 1 мг в сутки. ― По каким принципам проводится диагностика АИТ? ― Согласно «Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых», диагностика строится на следующих принципах. Диагноз «АИТ» не может быть поставлен только на основании данных пальпации ЩЖ, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема. «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет поставить диагноз, являются первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие АТ к ткани ЩЖ (АТ к ТПО и/или АТ к ТГ)

Эндокринология

и УЗИ-признаки аутоиммунной патологии. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз «АИТ» носит лишь вероятностный характер. При наличии гипотиреоза (субклинического или манифестного) выявление АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Исследование динамики уровня циркулирующих антитиреоидных АТ (АТ к ТПО и/или АТ к ТГ) с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения. Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе. Гистологические проявления АИТ включают диффузные оксифильные изменения тиреоидных клеток (с образованием патогномоничных клеток Ашкенази), разную степень фиброза со значительной потерей коллоида и выраженную диффузную инфильтрацию ЩЖ лимфоцитами, макрофагами, дендритными и плазматическими клетками с формированием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами, разрушением тиреоидных фолликулов.

Хирургическое вмешательство при АИТ проводится только по абсолютным показаниям: большие размеры зоба со сдавлением жизненно важных органов, быстро растущий зоб (риск наличия РЩЖ), редкие болезненные формы зоба, не поддающиеся консервативной терапии

― Какие методы сегодня применяются для лечения АИТ? ― В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ, доказавшие свою эффективность. Поэтому единственная возможность лечения АИТ сводится к компенсации нарушений функции ЩЖ. Основным методом лечения является назначение тиреоидных гормонов в качестве заместительной терапии при наличии манифестного или субклинического гипотиреоза. При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4) показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем свободного Т4) рекомендуется повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера снижения функции ЩЖ.

Если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно. Заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5-10 мЕд/л). У лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия левотироксином проводится при хорошей переносимости препарата в виде отсутствия данных о декомпенсации этих заболеваний. Критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Назначение препаратов левотироксина при АИТ без нарушения функции ЩЖ (нормальный уровень ТТГ и свободного Т4) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения ЩЖ при гипертрофической форме АИТ с симптомами сдавления расположенных рядом органов шеи. В данном случае левотироксин показан для снижения уровня ТТГ с целью уменьшения степени гипертрофии и пролиферации клеток ЩЖ. При гипертиреоидной фазе АИТ, характеризующейся транзиторным течением хашитоксикоза с высоким риском развития медикаментозного гипотиреоза на фоне назначения тиреостатиков, рекомендуется ограничиться симптоматическими средствами (β-блокаторы) с целью нивелирования таких симптомов, как тахикардия, тремор. Хирургическое вмешательство при АИТ проводится только по абсолютным показаниям: большие размеры зоба со сдавлением жизненно важных органов, быстро растущий зоб (риск наличия РЩЖ), редкие болезненные формы зоба, не поддающиеся консервативной терапии. При АИТ из-за высокой вероятности рецидива зоба после оперативного вмешательства и высокого риска развития гипотиреоза (независимо от количества оставленной тиреоидной ткани) в качестве операции выбора рекомендуется тиреоидэктомия. ― Влияет ли наличие АИТ на течение беременности? ― Это увеличивает риск развития гипотиреоза. Поэтому при выявлении у женщин, планирующих беременность, АТ к ТПО, АТ к ТГ и/или УЗИ-признаков АИТ, необходимо исследовать функцию ЩЖ (уровень ТТГ и свободного Т4) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности. При выявлении гипофункции ЩЖ любой степени тяжести, включая субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ выше нормы при нормальных значениях свободного Т4) или изолированную гипотироксинемию (уровень ТТГ в норме при сниженных значениях свободного Т4), показано назначение левотироксина. Это обусловлено тем, что до 16–18-й недели беременности ЩЖ плода неспособна в достаточном количестве синтезировать собственные гормоны. Известно, что именно тироксин (Т4), который поступает от матери к плоду, отвечает за нормальный эмбриогенез и сохранение беременности. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Эндокринология

Сахарный диабет: терапевтические схемы в педиатрической практике

Шайдуллина Мария Рустемовна главный детский специалист эндокринолог МЗ РТ, врач-эндокринолог, заведующая кабинетом консультативной поликлиники ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»

В Татарстане неуклонно растет абсолютное число детей и подростков с сахарным диабетом (СД). Если в двухтысячные годы специалисты наблюдали около 50-60 вновь заболевших пациентов до 18 лет, то в 2013 году их стало больше ста, а в 2014-2105 гг. на учет поставлено 129 и 127 пациентов соответственно. Снижается и возраст дебюта заболевания. И хотя с учетом роста детского населения в стране в последние годы динамика относительных показателей не столь пугающая и не превышает общемировых темпов динамики статистических величин, соответствующих 3%, проблема диабета в педиатрической практике остается актуальной. О тактике ведения детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, принципах и особенностях их лечения рассказывает главный детский специалист эндокринолог МЗ РТ, заведующая кабинетом консультативной поликлиники ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», врач-эндокринолог Шайдуллина Мария Рустемовна.

№3 (11) 2016

― Мария Рустемовна, каков риск развития СД у детей в семьях, имеющих больного диабетом взрослого? ― Природа сахарного диабета 1-го типа многофакторна, и, несомненно, это заболевание чаще формируется у генетически предрасположенных к нему лиц. Результаты популяционных исследований позволили рассчитать риски развития сахарного диабета в различных ситуациях. Дети больных отцов имеют вероятность заболеть сахарным диабетом 1-го типа в 3,6-8,5%. В случае если патология диагностирована у матери, риски для ребенка ниже – 1,1-3,6%, причем риск снижается с возрастом матери (если она младше 25 лет – 3,6%, если старше – 1,1%). Если оба родителя страдают сахарным диабетом 1-го типа, риск развития заболевания у ребенка 30-34%. Вероятность формирования патологии у брата или сестры пациента определена как 4-5%. Для сравнения, общепопуляционные риски для сахарного диабета 1-го типа оценены как 0,2-0,4%. ― В чем состоит этиопатогенез СД 1-го типа? ― Сахарный диабет 1-го типа – это аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему людей. Доказана четкая связь патологии с наличием так называемых предрасполагающих гаплотипов HLA-системы (DR3, DR4, B16). Генетическую обусловленность доказывает также и отличающийся уровень заболеваемости в различных этнических группах. Максимальные показатели зарегистрированы в Скандинавских странах, Сардинии (Италия) и среди йеменских евреев Израиля, минимальный – в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Корея). Несмотря на большое число исследований, патогенез СД окончательно не выяснен. Вероятнее всего, какой-либо патогенетический агент из окружающей среды (токсины, вирусы, инородные белки) фокально повреждает островковые клетки поджелудочной железы, инициируя аутоиммунный процесс – хронический лимфоцитарный инсулит. Иммунологическими маркерами деструкции β-клеток являются аутоантитела к различным их структурам (островковоклеточные цитоплазматические антитела, антитела к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе и фагрину), выявляющиеся на доклинической стадии развития СД 1-го типа и свидетельствующие, по разным данным, о 25-50%-ном риске развития заболевания в течение пяти лет. Повышенный титр аутоантител также выявляется у многих пациентов на протяжении года после дебюта заболевания и может служить дифференциально диагностическим признаком в сложных случаях. Аутоиммунный инсулит приводит к деструкции β-клеток, гибели большей их части и рано или поздно – к манифестации заболевания. Следует помнить, что доклиническое течение СД 1-го типа продолжается иногда месяцы и годы. Первые клинические проявления патологического процесса в поджелудочной железе появляются при повреждении большей части островкового аппарата (по некоторым данным, до 80%) и являются результатом абсолютной инсулиновой недостаточности.

Эндокринология

В результате резкого снижения уровня инсулина в крови становится невозможной утилизация глюкозы клетками, которая для них является основным источником энергии. Дефицит энергетического субстрата заставляет организм активировать глюконеогенез и гликогенолиз. Все эти процессы приводят к развитию и дальнейшему усугублению гипергликемии. При превышении уровнем сахара крови так называемого почечного порога развивается глюкозурия. Гипергликемия и глюкозурия меняют градиент осмотической концентрации в системах внутриклеточная-внутриклеточная жидкость и кровь-моча, что приводит к дегидратации, как внеклеточной, так и внутриклеточной. Гипоинсулинемия также значима для белкового и жирового обмена. Нарушается анаболизм белка и активируется распад жиров организма, что приводит к повышению концентрации кетоновых тел в крови (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты). Накопление этих продуктов обмена в организме при отсутствии своевременного лечения вызывает развитие тяжелого и опасного для жизни состояния – диабетического кетоацидоза. Клинически все патологические процессы проявляются снижением массы тела на фоне повышенного аппетита, слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью вследствие дефицита энергии, полиурией, полидипсией (вследствие гипергликемии, глюкозурии) и при позднем обращении в более тяжелом состоянии – признаками выраженной дегидратации, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, тошнотой, рвотой, болями в животе, дыханием Куссмауля, расстройством сознания – кетоацидотической прекомой, реже комой. ― Какова система организации помощи детям, больным диабетом, и в чем состоит педиатрическая тактика ведения таких больных? ― Как правило, в дебюте СД 1-го типа в первую очередь дети и подростки обращаются за помощью к участковому педиатру. Задача врача в данном случае вовремя «узнать» заболевание, диагностировать его на этапе так называемых неургентных симптомов (полиурия, полидипсия, снижение веса, слабость, вялость) и направить ребенка в отделение эндокринологии ДРКБ по неотложным показаниям. Поставить диагноз достаточно просто – оценив наличие сахара в общем анализе мочи и уровень глюкозы крови, он в данной ситуации будет значимо превышать норму. В случае же развития кетоацидоза пациент детского и подросткового возраста бывает, как правило, нетранспортабелен, и помощь ему оказывается в стационаре по месту жительства, часто в условиях отделения реанимации. Терапия диабетического кетоацидоза (инфузионная терапия, введение инсулина, коррекция электролитных расстройств) имеет свои правила, которые следует строго соблюдать, чтобы не усугубить состояние ребенка. Только после стабилизации состояния возможен перевод данного пациента в отделение эндокринологии ДРКБ. К сожалению, современный уровень развития медицины таков, что СД является неизлечимым заболеванием. Пациенты с СД 1-го типа нуждаются в постоянной заместительной терапии инсулином по жизненным показаниям. Дети и подростки, страдающие данным заболеванием, должны вводить препараты инсулина перед каждым приемом пищи, им

также необходимо поддерживать определенный уровень инсулина в крови для обеспечения текущих энергетических затрат организма вне времени этих приемов. Все пациенты до 17 лет включительно в нашей республике обеспечиваются за счет государства самыми современными генноинженерными препаратами человеческого инсулина – так называемыми аналогами, позволяющими максимально контролировать уровень глюкозы крови на протяжение суток, сохраняя возможность активной полноценной жизни. Большинство пациентов вводит инсулин с помощью специальных устройств, шприц-ручек, в виде 4-5 инъекций в день. Некоторые используют с этой целью дозаторы инсулина (инсулиновые помпы), управляя введением инсулина через катетер и постоянно стоящую в подкожной жировой клетчатке иглу (она подлежит замене каждые 3 дня) с помощью кнопок. Современные препараты инсулина и устройства для их введения позволяют титровать инсулин в соответствии с потребностями конкретного организма в конкретный период времени. Доза заместительной терапии, необходимая пациенту, очень индивидуальна, она зависит от длительности заболевания, возраста ребенка, его физической активности, наличия сопутствующей патологии и других особенностей организма. Одна из задач детского эндокринолога – определить эту индивидуальную потребность. Но главным моментом в компенсации СД 1-го типа является самоконтроль. Пациент должен не только правильно выполнять инъекции инсулина, но и точно определять углеводную ценность пищи, рассчитывать дозу инсулина, необходимую для усвоения данного количества углеводов, и при регистрации гипергликемии – дозу инсулина на ее коррекцию, измерять уровень сахара крови 4-6 раз в сутки (а по показаниям и чаще), обязательно анализировать недопустимые его колебания, делать выводы и предпринимать действия, направленные на ликвидацию этих колебаний. Необходимость самоконтроля очень сильно меняет жизнь пациента и его семьи, заставляет детей, заболевших СД, преждевременно взрослеть. ― В чем особенности лечения СД 1-го типа у пациентов детского возраста? ― Специфику работы детского эндокринолога с такими пациентами обуславливают особенности детской психики (нестабильный аппетит у детей младшего возраста, наличие «капризных едоков», симуляции гипогликемических состояний с целью получить у родителей что-нибудь сладкое, потребность в «тотальном протесте» у подростков); метаболизма (высокий риск гипогликемических состояний у детей младшего возраста в связи с высокой чувствительностью к инсулину, «гормональная буря» в пубертате с высоким уровнем контринсулярных гормонов в крови); режима (грудное вскармливание новорожденных, потребность подростков в свободном ритме питания). Все это существенно осложняет компенсацию обменных нарушений при сахарном диабете у наших пациентов. Кроме того, потребность в заместительной терапии постоянно меняется в зависимости от длительности заболевания и возраста ребенка, что заставляет нас постоянно быть в тонусе, чтобы вовремя вмешаться и адекватно отреагировать на изменившуюся ситуацию. Эмма Ситдикова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Норвегия

АвтОМАтический АнАлиЗАтОр HbA1c, МикрОАльБуМин/креАтинин, срБ новая концепция в экспресс диагностике

Основные преимущества: •

Простой в управлении

•

Большой срок годности реагентов

•

Время исследования 3-5 минут Объем исследуемого образца 1.5 - 15 µL 1.5-15

•

Внутренняя система индикации ошибок

•

Стандартизированные методики: -HbA1c (сертификат NGSP, cV<3%) 2

Возможность использования и в лаборатории, и в кабинете врача

Тест-картридж с интегрированной системой забора пробы

•

Расширение панели тестов: -протромбиновое время -липидный профиль

ЗАО БиоХимМак / 119991 Москва, Ленинские Горы, МГУ имени М.В. Ломоносова, д.1, строение 11 телефон (495) 647-27-40, 939-10-60 / факс (495) 939-09-97 e-mail: info@biochemmack.ru / www.biochemmack.ru

офтальмология

Офтальмологическая служба РТ: современный этап развития

Амиров Айдар Наилевич главный внештатный специалист офтальмолог МЗ РТ, главный врач ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ», заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кандидат медицинских наук

По статистике учета пяти основных офтальмологических патологий, в большой степени ведущих к инвалидизации населения, среди которых близорукость, диабетическая ретинопатия, глаукома, катаракта и макулодистрофия, показатели заболеваемости в Татарстане находятся на уровне среднероссийских. А по некоторым направлениям удалось достигнуть ощутимого прогресса в плане лечения и профилактики. О внедрении современных технологий, необходимости мотивации кадров и массовой санпросветработы, проблемах и достижениях офтальмологической службы в Республике Татарстан рассказал главный внештатный специалист офтальмолог МЗ РТ, главный врач ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ», заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ Амиров Айдар Наилевич.

― Айдар Наилевич, какие заболевания офтальмологического профиля на данный момент лидируют по частоте? ― В среднем в РКОБ сегодня оперируется порядка 10 тыс. пациентов в год, около 40 тыс. больных получают лечение. В структуре заболеваемости большую часть занимают так называемые старческие болезни, что связано с высокой продолжительностью жизни в республике. По поводу макулодистрофии состоит на учете около 15 тыс. пациентов, по поводу глаукомы – 28 тыс., порядка 50 тыс. пациентов – с миопией. И именно миопия сегодня активно прогрессирует, что доказывается исследованиями. Например, в диссертации ассистента кафедры офтальмологии КГМА Софии Исааковны Шиллер отражены результаты ее наблюдений: на примере нескольких школ она выявила, что если среди учащихся первых классов 20% страдают миопией, то среди выпускников школ близорукость отмечается уже у 60%, причем самая большая миопизация детей происходит в 5–6-х классах. Это связано и с пубертатным периодом, и с возрастанием нагрузок при переходе из начальной школы в среднюю, и во многом с тем, что именно в этом возрасте родители разрешают детям пользоваться всевозможными электронными гаджетами. К слову, именно тотальное распространение и популярность последних является фактором все возрастающей потребности населения в квалифицированных офтальмологах. ― Насколько успешно ведется работа по снижению заболеваемости и профилактике глазных болезней? ― Прежде всего за последние десять лет в несколько раз снизилась инвалидизация по причине слепоты благодаря тому, что существенно выросло качество хирургии в офтальмологии. Сегодня мы оперируем в разы больше, чем десять лет назад, причем на ранних стадиях. Операций по энуклеации становится все меньше и меньше – ставка сделана на органосохранные манипуляции. Нам удалось достигнуть хорошего уровня выявляемости глазных патологий на ранних стадиях и ощутимого снижения числа их запущенных форм. Если же говорить о профилактике заболеваемости, то данное направление, несомненно, требует развития. К сожалению, массовая санпросветработа, имевшая место в советское время, сегодня почти не практикуется, и офтальмологической службе приходится выполнять эту функцию своими силами. Так, у нас работает одна из сильнейших в ПФО глаукомных школ, получившая в 2004 году грант Российского глаукомного общества за организационную работу по борьбе с глаукомой. В этой школе пациентов буквально «учат лечиться»: далеко не все они продолжают лечение, достигнув ремиссии, что обусловливает прогрессирование заболевания. Мы стремимся это предотвратить, повысить комплаенс пациентов. Лечение хронических болезней должно быть регулярным и постоянным, тогда оно будет эффективным, и наша задача – донести эту мысль до населения. С этой целью проводятся регулярные лектории для пациентов.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

офтальмология

Безусловно, хотелось бы возродить направление профпатологии, сделать профилактику глазных болезней массовой. Несколько лет назад мы делали серию просветительских передач в СМИ. Мне кажется, эта работа должна быть непрерывной: гигиена зрения, а также гигиена рабочего и учебного места очень важны для снижения уровня глазных заболеваний, а значит, и для повышения качества жизни и предупреждения сопутствующих заболеваний. Конечно, глазные болезни не характеризуются высокой смертностью, как, например, сердечно-сосудистые или онкологические. Поэтому решению проблем офтальмологии зачастую не придается первостепенная значимость. Однако развитие офтальмологической службы, ранняя диагностика, лечение и профилактика глазных заболеваний крайне важны в плане сохранения работоспособности и качества жизни населения. ― Какие проблемы сейчас наиболее актуальны для офтальмологической службы РТ? ― Прежде всего это недофинансированность отрасли. У нас есть потребности в лечении пациентов, очередность лечения, но бюджет не выделяет объема средств, достаточного для 100%-ного использования всех наших мощностей. Во многом это связано с вышеозвученными приоритетами в лечении заболеваний разного профиля. И здесь, признаюсь, трудно что-либо возразить: действительно, обеспечивать лечение больных с заболеваниями, способными повлечь летальный исход, это первостепенная задача. Частичным решением этой проблемы являются услуги, оказываемые на коммерческой основе. Это дает возможность и применить в большей мере наши ресурсы, и позволить себе закупку нового дорогостоящего оборудования. ― А кадровая проблема существует? ― В основном в первичном звене. Недоукомплектованность врачами-офтальмологами в поликлиниках Казани составляет не более 5%. Другое дело, что остается проблема кадров в муниципальных районных медучреждениях. Квалификация врачейофтальмологов сегодня высока. Однако не все по разным причинам стремятся работать в глубинке. К примеру, выпускницы-девушки нередко выходят замуж и остаются в Казани. Юноши чаще выбирают специальность «хирургия», востребованную, скорее, в крупных стационарах республики, нежели в поликлиниках. Частичным решением этой проблемы стало обучение врачей-офтальмологов на местах. Так, у нас работает программа развития факоэмульсификации Phaco Development, по которой мы ведем врачей до получения ими необходимого комплекса знаний и практических навыков оперирования больных. Наши специалисты выезжают в районы, и обучение проводится непосредственно на их рабочих местах. Оснащение офтальмологических кабинетов и большая нагрузка на специалистов в поликлиниках в большинстве случаев не позволяют врачам проводить все необходимые исследования, быть мотивированными к дальнейшему развитию. Сегодняшний норматив – 14 минут приема на одного человека – в совокупности с недостаточным оборудованием кабинетов не позволяет оказывать офтальмологическую помощь пациентам на высоком уровне. Большую конкуренцию государственной офтальмологической службе составляют частные клиники. Оснащение тех же оптик, к примеру, может успешно конкурировать с оснащением кабинета врача в по-

№3 (11) 2016

ликлинике так же, как и уровень зарплаты специалиста. Вследствие этого специалисты нередко идут на работу в частные офтальмологические центры. Оснащенность современным оборудованием офтальмологических кабинетов первичного звена является важным фактором мотивации специалистов, и она, безусловно, должна быть решена. ― Чего удалось достичь офтальмологической службе РТ за последние годы? ― За последние пять лет мы подняли на высокий уровень оказание неотложной помощи. Сегодня работают два полностью оснащенных кабинета неотложной офтальмологической помощи; в экстренном порядке в круглосуточном режиме проводятся высокотехнологичные операции, которые ранее проводились только в плановом режиме, – операции по поводу травм, отслойки сетчатки и другие. Заслуживает высокой оценки развитие стационарозамещающих принципов лечения. Например, если раньше трансканаликулярная цисториностомия – восстановление слезного канальца – происходила через наружный доступ и была довольно болезненной операцией, то сейчас мы оперируем эндоскопическим способом, трансназально. Мы освоили диагностическую технологию индоцианинзеленой ангиографии, которая используется для исследования сосудов глазного дна. Эти и другие современные методы позволили сделать диагностику более точной, а лечение – более целенаправленным. Одним из последних достижений является внедрение фемтотехнологий: сегодня фемтолазер, который называют «технологией завтрашнего дня», стоит на вооружении республиканской офтальмологической службы. РКОБ была одной из первых в России государственных клиник, которая приобрела это оборудование. Пока оно задействовано только для оказания платных услуг, но очень важно в плане развития и совершенствования врачей, соответствия мировым стандартам офтальмологической помощи, повышения возможностей нашей службы. Два года назад в РКОБ открылось детское отделение, которое сегодня является самым высокотехнологичным детским отделением в регионе. Хорошо организована и служба платных услуг. Офтальмологическая служба Татарстана служит примером для коллег из других регионов ПФО, нас часто посещают делегации для обмена опытом. ― Какие планы намечены к реализации в будущем? ― Наша главная задача на 2016 год – ввести в эксплуатацию новое здание поликлиники РКОБ. В связи с разрушением старого здания пациенты сейчас временно обслуживаются в приспособленных помещениях. В новом выделенном нам здании нужно провести ремонт и оборудовать его, к лету здесь планируется начать прием пациентов. В перспективе предстоит достроить второй корпус РКОБ (первая очередь была введена в 2007 году). Сейчас отмечается ощутимая нехватка помещений для лечебно-диагностических процедур и размещения стационарных больных. В будущем планируется объединить все подразделения офтальмологической службы на одной территории. Это и обеспечит комфорт пациентам, которые получат полный комплекс услуг в одном месте, и является жизненно важным для функционирования нашей службы, нуждающейся в обеспечении тесной связи между поликлиническим отделением и стационаром. Елена Рычкова

офтальмология

Коррекция и лечение детской гиперметропии

Болгова Лия Павловна главный детский специалист офтальмолог МЗ РТ, ассистент кафедры офтальмологии ГБО ДПО КГМА МЗ РФ, заслуженный врач РТ, врач-офтальмолог высшей категории

Выбор методов лечения и коррекции детской гиперметропии зависит от ее генеза. Так, осевая гиперметропия, вызванная малым размером глазного яблока, относится к серии аметропий, аномалий рефракции глаза. Это врожденная аномалия, как правило, наследственно обусловленная. Повлиять на ее развитие практически невозможно, здесь применяются лишь методы коррекции. Другое дело – гиперметропия рефракционная, когда с помощью адекватной и своевременной терапии можно восстановить зрительную функцию и улучшить остроту зрения. Своим опытом наблюдения и лечения детей с рефракционной гиперметропией поделилась главный детский специалист офтальмолог МЗ РТ, заслуженный врач РТ Лия Павловна Болгова.

― Лия Павловна, насколько распространена гиперметропия у детей? ― Доля гиперметропии в общей структуре глазных заболеваний невелика (большая часть ее приходится на близорукость). В чистом виде рефракционная гиперметропия практически не учитывается: как правило, она встречается в сочетании с амблиопией и косоглазием. Обычно сходящееся косоглазие является ярким признаком дальнозоркости (они почти всегда сопутствуют друг другу), и родители нередко обращаются к офтальмологу, заметив у ребенка признаки именно этого нарушения, поэтому они часто фиксируются вместе, одновременно. Этот комплекс отклонений встречается у 10-15% детей. В появлении рефракционной дальнозоркости у ребенка также большое значение имеет наследственная предрасположенность. ― В раннем детском возрасте гиперметропия считается физиологической нормой. Что происходит, если зрение не «выравнивается» с развитием и ростом ребенка? ― Действительно, по оценкам исследователей, гиперметропия бывает у 94% новорожденных, почти все дети гиперметропы. Ребенок учится видеть так же, как и учится ходить. Он рождается с зачаточными навыками зрения. К месяцу у него начинает формироваться центральная ямка сетчатки, у которой от изначальных десяти слоев остаются три функциональных, которые дают самую высокую остроту зрения. К двум месяцам начинает устанавливаться связь глаза, коры головного мозга, подкорковых центров и так далее. К шести месяцам у ребенка закладываются основы бинокулярного зрения. Поэтому вовремя не обнаруженная и не подвергнутая коррекции рефракционная гиперметропия повлечет за собой не только косметический дефект в виде косоглазия, но и, прежде всего, функциональный дефект – отсутствие бинокулярного зрения, при котором ребенок плохо видит и на близком расстоянии, и вдаль. А когда он постоянно видит нечеткую картинку (это называется зрительной депривацией), мозг это фиксирует и в результате «отказывается» от «услуг» зрения (зачем ему неверное изображение?). В итоге начинает формироваться такое явление, как амблиопия, или «ленивый глаз» – нарушение, при котором один из двух глаз практически не задействован в зрительном процессе. Нужно сказать, что, выявив у ребенка гиперметропию, мы априори подозреваем наличие амблиопии. ― Как часто удается вовремя заметить подобные отклонения? ― Гиперметропия – коварная рефракция. Ее проявления незаметны для окружающих: ребенок не щурится, не подходит ближе к предметам, чтобы их разглядеть. Со стороны кажется, что он прекрасно видит. Скорее всего, так оно и есть, но происходит это за счет включения у него аккомодации – у гиперметропов интенсивно работает аккомодационная мышца, которая влияет на хрусталик, изменяя его кривизну путем натяжения. Поэтому, чтобы увидеть объективную картину гиперметропии, перед проведением диагностических манипуляций, нужно снять напряжение с аккомодационной мышцы с помощью специальных капель. И цифры порой разнятся до-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

офтальмология

вольно сильно: до капель 1-2 диоптрии, после капель – 5-6. У гиперметропов аккомодация работает очень хорошо, однако работа в постоянном напряженном режиме приводит к перегрузкам мышцы. Итогом постоянного напряжения может стать астенопия (быстро наступающее утомление во время зрительной работы, чувство общей усталости, разбитости, частые головные боли) и даже атрофирование аккомодационной мышцы, то есть может повлечь за собой серьезные осложнения, снижающие работоспособность и качество жизни ребенка. ― Начиная с каких цифр гиперметропия требует коррекции? ― Если у ребенка дальнозоркость в пределах 3-4 диоптрий и при этом нет никаких изменений в положении глаза (косоглазия), такую гиперметропию обычно не корригируют, а только постоянно наблюдают, раз в полгода посещая офтальмолога для осмотра. Так, академик Юрий Александрович Утехин, основатель направления офтальмокибернетики, утверждает, что, если мы надеваем на ребенка очки, прерывается его естественный рефрактогенез, импульс к развитию глазного яблока (по данным различных авторов, глаз сохраняет способность к росту до 17-18 лет). Поэтому подход к коррекции дальнозоркости с помощью очков должен быть разумным и оправданным. И чтобы подобрать правильное лечение гиперметропии, нужно точно поставить диагноз. И обследование должно быть комплексным. ― Что включает в себя комплексная диагностика гиперметропии? ― Прежде всего сбор анамнеза. Мы беседуем с родителями, выясняем наследственные факторы, спрашиваем, как проходили беременность и роды (важно, например, были ли гестозы в период вынашивания: гипоксия плода во время беременности может провоцировать нарушения зрения у ребенка). Проводится его обследование: проверка остроты зрения, уточнение рефракции скиаскопическим или рефрактометрическим методом (у детей до года рефракция определяется на аппарате Plusoptix – «Плюсоптикс»). Затем глаза обследуется на широком зрачке при помощи офтальмоскопа или щелевой лампы, в зависимости от возраста и состояния ребенка: мы смотрим состояние преломляющих сред, глазного дна, сосудов, сетчатки и так далее. Если предполагается патология со стороны аккомодационного аппарата или цветоощущения, проводятся аккомодография и обследование на аномалоскопе. Иногда для выстраивания полной картины необходимы дополнительные исследования – ультразвуковое обследование глаза (это имеет значение для определения размеров глазного яблока) и компьютерная томография сетчатки глаза. На основании этого комплекса обследований ставится диагноз и определяется тактика лечения. ― Какие методы применяются для лечения гиперметропии у детей? ― Основным методом коррекции является ношение очков. Обычно они назначаются ребенку при отклонениях выше 3,5 диоптрии, однако если одновременно имеют место косоглазие и другие нарушения, то очковая коррекция рекомендуется и при более низких цифрах. Для лечения амблиопии существует множество методов. Это плеоптические методы – окклюзия, то есть заклеивание видящего глаза с целью заставить другой глаз «включиться» и нормально работать, пенализация глаза, или «штрафование»,

№3 (11) 2016

когда специальные очки снижают остроту зрения видящего глаза, добиваясь той же цели. Для лечения косоглазия применяются лазерстимуляция, диплоптические и ортоптические методы (например, специальные компьютерные программы, упражнения на аппарате «Синоптофор», способствующие выработке у ребенка навыков бинокулярного зрения). Параллельно назначаются сосудистые препараты, способные улучшить трофику зрительного нерва и сетчатки, – при подобных нарушениях мы можем предполагать, что страдает зрительный нерв. Сегодня существуют исследования, доказывающие, что длительные функциональные нарушения работы глаза влекут за собой органические изменения в задействованных при этом участках коры головного мозга. Дополнительно с целью нормализации кровообращения и местного обмена веществ пациентам могут быть назначены массаж шейно-воротниковой зоны, физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез со спазмолитиками, а также ноотропы. Хирургическое лечение целесообразно использовать в некоторых случаях для лечения косоглазия, а также при лечении анизометропии, когда разница в цифрах очень большая – например, один глаз плюс 1 диоптрия, а другой – плюс 9. В таких случаях проводятся лазерные операции по методике Femto Lasik (ФемтоЛасик). Но нужно отметить, что такие операции проводятся у детей строго по показаниям. ― Существуют ли меры профилактики гиперметропии? ― Важной профилактической мерой являются регулярные осмотры у офтальмолога. В возрасте одного года ребенок обязательно должен пройти такое обследование – для выявления отклонений рефракции (отмечу, что грамотный офтальмолог может заметить их и раньше, на плановых осмотрах в три, шесть месяцев). Выявив в этом возрасте гиперметропию, мы не упустим время для ее коррекции, важно, чтобы коррекция у ребенка была проведена до начала обучения в школе, когда нагрузка на глаза увеличится в разы, и будет упущено уже много времени. Задачами офтальмолога в данном случае будет повысить остроту зрения, разработать бинокулярное зрение и научить ребенка правильно видеть уже к 4-5 годам, исправить косоглазие, в том числе в некоторых случаях и операционным путем. К сожалению, бывает так, что родители приводят ребенка на прием к офтальмологу в 7-8 лет, а исправить нарушения в этом возрасте уже значительно труднее, и требуется больше усилий и времени (хотя я всегда настаиваю на том, что пытаться лечить нужно в любом возрасте!). В ряде случаев, когда гиперметропия вовремя диагностирована и подвергнута лечению, дети к 16-17 годам уже не нуждаются даже в очковой коррекции зрения. Например, в моей практике был случай, когда при диагностировании в возрасте около пяти лет косоглазия после проведенного комплексного лечения к 14 годам у пациентки отмечалось практически нормальное зрение. В достижении позитивного эффекта от лечения большое значение имеет поведение родителей – насколько серьезно они прислушиваются к рекомендациям врача, как детально вместе с ребенком исполняют его предписания. Уверена, что одна из задач офтальмолога – объяснить родителям, что дальнозоркость хотя и не проявляется так явно, как близорукость, но может повлечь за собой не менее серьезные последствия и поэтому нуждается в серьезном и осознанном лечении. Елена Рычкова

офтальмология

Современный подход к диагностике и лечению глаукомы

Зверева Ольга Германовна заведующая глаукомным кабинетом МОПУ ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница», ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, член Российского глаукомного общества, врач-офтальмолог высшей категории

Глаукомой называется группа хронических заболеваний глаз с различной этиологией, которые характеризуются хроническим проградиентным течением и протекают с периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления за пределы толерантного, поражением слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва с экскавацией и специфическими изменениями полей зрения. Глаукома является нейродегенеративным заболеванием, а механизм гибели клеток сетчатки и их аксонов – это физиологически запрограммированный апоптоз. Заболевание имеет один исход – необратимую потерю зрительных функций, в связи с чем его диагностика и лечение приобретают особую важность. Об особенностях патологии рассказывает заведующая глаукомным кабинетом МОПУ ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница», член Российского глаукомного общества Зверева Ольга Германовна.

― Какова статистика заболеваемости глаукомой? ― Количество больных глаукомой в мире сегодня насчитывает около 105 млн, каждые 10 лет происходит прирост на 10 млн человек. В России на учете состоит 1 180 708 пациентов. Инвалидность по глаукоме составляет около 28% среди других причин инвалидности по зрению. Глаукома встречается преимущественно после 35 лет. Женщины страдают ею чаще (55% случаев). С возрастом частота глаукомы среди населения увеличивается. Среди пациентов старше 40 лет она составляет 0,2%, старше 75 лет – 14%. ― Каковы причины развития глаукомы? ― Глаукомой называют состояния, в описание которых входит такая характеристика, как повышенное внутриглазное давление (ВГД). Выделяют первичную глаукому, когда первичный механизм патологического процесс локализуется интраокулярно в дренажной системе глаза, в углу передней камеры, и предшествует развитию клинических симптомов, и вторичную, которая является побочным и необязательным проявлением других болезней интра- и экстраокулярной локализации. Данное разделение глаукомы имеет большое значение при выборе лечения. Так, при первичной глаукоме основным становится снижение внутриглазного давления. Вторичные глаукомы представляют собой группу заболеваний, при которой ВГД повышается по различным причинам. В этих случаях термин «глаукома» используют и при отсутствии повреждения зрительного нерва. Различают глаукомы, связанные с воспалительными и послевоспалительными заболеваниями глаз (увеальную глаукому), с сосудистыми изменениями (неоваскулярную и флебогипертензивную глаукому), посттравматическую, кортикостероидную, псевдофакичную, а также глаукому, вызванную внутриглазными опухолями. В диагностике таких видов глаукомы важным является сбор анамнеза, выявление причины, вызвавшей развитие глаукомного процесса, и главным в лечении данной патологии будет устранение причины, вызвавшей повышение ВГД. ― Какие виды включает патогенетическая классификация глаукомы? ― По механизму развития различают открытоугольную, закрытоугольную и смешанную формы глаукомы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 80% среди других форм глаукомы. Ее признаки проявляются в этом случае при наличии патологического процесса в углу передней камеры, в дренажной системе глаза, развивающегося у людей старше 35 лет при отсутствии других глазных заболеваний или врожденных аномалий. Заболевание является хроническим, двухсторонним, медленно прогрессирующим. Выражена асимметричная клиника в парных глазах. В патогенезе ПОУГ, по современным представлениям, определяют первичное поражение соединительной ткани глазного яблока в виде глаукомной склеропатии аутоиммунной природы, проявляющейся в виде передней трабекулопатии, поражения решетчатой мембраны и собственно склеры. Это приводит к патологии дренажной системы

Медицинский журнал «Дело Жизни»

офтальмология

и повышению ВГД за пределы индивидуальной нормы, а затем к вторичному падению объемного кровотока, сдавлению аксонов в области решетчатой мембраны, что неуклонно ведет к развитию глаукомной нейроретинопатии дегенеративного характера вследствие биомеханических и метаболических повреждений диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки с исходом в характерную атрофию, сопровождающуюся необратимым распадом всех зрительных функций. К факторам риска развития ПОУГ относят: наследственность (распространенность среди кровных родственников в 5-6 раз выше); возраст; органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии; изменение вязкости и нарушение свертываемости крови; пониженное перфузионное давление, разница между диастолическим и внутриглазным давлением (менее 50 мм рт.ст.); артериальную гипертонию; сахарный диабет. Формами ПОУГ являются простая глаукома, пигментная глаукома, псевдоэксфолиативная глаукома, глаукома нормального давления. Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) – это группа заболеваний, характеризующаяся неправильным расположением радужки по отношению к трабекулярной сети, что приводит к механическому блокированию оттока внутриглазной жидкости, прогрессирующей дисфункции трабекулы, образованию синехий и повышению ВГД. В результате повреждается зрительный нерв и происходит потеря зрительных функций. Угол становится закрытым при аномальных относительных или абсолютных размерах структур переднего сегмента, расположении структур переднего сегмента или аномальных сил со стороны заднего сегмента, воздействующих на анатомию переднего сегмента. Различают четыре уровня блоков, располагающихся спереди назад в углу передней камеры (возможно сочетание компонентов блоков). Анатомическими предпосылками к развитию ЗУГ являются: переднее расположение иридохрусталиковой диафрагмы, мелкая передняя камера (в норме она 2,8 мм, при ПЗУГ – 1,8 мм), узкий профиль угла передней камеры. Диаметр роговицы на 0,25 мм меньше, чем в норме. Аксиальная длина глаза – 22 мм и менее. Толщина хрусталика: увеличенный в аксиальном размере, приближается к роговице, а увеличенный в экваториальном размере ослабляет цинновые связки, и иридохрусталиковая диаграмма смещается кпереди. На 65% камера уменьшается изза смещения хрусталика, на 35% – из-за его утолщения. В норме толщина хрусталика 4,5 мм. Отмечено, что у жителей Европейского континента ЗУГ встречается не слишком часто (в 6% случаев всех форм глаукомы среди европейцев), значительно в большей степени она распространена среди коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая, эскимосов. При этом установлено, что женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Преимущественный возраст – более 50 лет, в среднем 60 лет, что на 5 лет моложе, чем при ПОУГ. По наследству передается повышенный риск заболевания в связи с наследованием анатомической структуры. Вариантами течения ЗУГ являются: латентное закрытие угла, подострое закрытие угла (подострый приступ), острое закрытие угла (острый приступ), затянувшийся приступ, хроническое закрытие угла, абсолютное закрытие угла. Лечение

№3 (11) 2016

данной патологии заключается в устранении блоков, приведших к повышению внутриглазного давления. Диапазон проявлений глаукомы широк и многообразен. С одной стороны, при первичной открытоугольной глаукоме спектр внешних клинических проявлений минимален: глаз не раздраженный, спокойный, безболезненный, при этом пациент часто не подозревает, что он болен. С другой стороны, при закрытоугольной глаукоме, остром приступе, пациент жалуется на выраженную боль, снижение зрения, наблюдается выраженная рефлекторная общая симптоматика, тошнота, рвота. Смешанная глаукома содержит в себе признаки и той, и другой формы заболевания. ― Встречается ли глаукома у детей? ― Врожденная глаукома составляет обширную группу заболеваний. Она возникает в результате аномалий развития плода и либо присутствует при рождении (врожденная глаукома), либо проявляется к трехлетнему возрасту (инфантильная глаукома) или после 10-летнего возраста (ювенильная глаукома). В эту группу включены как ограниченное поражение угла передней камеры – дисгенез трабекулярного аппарата (первичная глаукома), так и глаукома, связанная с другими пороками развития как глазного яблока, так и других органов (вторичные глаукомы). К вторичным глаукомам относятся аномалия Аксенфельда, аномалия Ригера, анридия, микросферофакия. Системная патология, при которой встречается врожденная глаукома: синдром Лоу, синдром Стюрдж-Вебера, нейрофиброматозы, синдром Марфана, синдром Марчезани и так далее. ― Какие методы используются сегодня для диагностики глаукомы? ― Для этого существует целый ряд современных методов. Во-первых, тонометрия – измерение ВГД. На практике используют непрямые методы определения ВГД, к которым относят импрессионные методы, определяющие степень деформации роговицы или глазного яблока в ответ на прилагаемое внешнее усилие (тонометрия по Шиотцу), и аппланационные методы, определяющие силу, необходимую для уплощения определенной области поверхности роговицы (тонометрия по Гольдману, тонометрия Маклакова, пневмотонометрия, тонометрия по Паскалю). Уровень внутриглазного давления отражается в диагнозе «глаукома» буквами А (ВГД до 25 мм рт.ст.), В (уровень ВГД до 32 мм рт.ст.), С (уровень ВГД выше 32 мм рт.ст.). Единственным методом, с помощью которого можно поставить правильный диагноз с указанием формы глаукомы, дифференцировать виды глаукомы, назначить правильный и своевременный вид лечения, особенно лазерного или хирургического, является гониоскопия – оценка структур угла передней камеры, выраженности и характера их поражения с помощью контактных линз. Этот метод совсем недооценен. Так, по данным европейских авторов, если офтальмоскопия и тонометрия выполняются у 94% пациентов, то гониоскопия только у 50%. Метод офтальмоскопии, осмотр зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки с помощью бинокулярной непрямой методики асферическими линзами или прямой методики линзой Гольдмана является преимущественным для оценки волокон зрительного нерва благодаря осмотру со значительным увеличением и получением стереоскопической картинки. Рекомендуется также проведение стереофотографирования для объективной оценки прогрессирования оптической глаукомной нейропатии.

офтальмология

Лечение глаукомы включает в себя медикаментозную терапию, лазерное лечение и хирургическое лечение. Среди медикаментозных препаратов на сегодняшний день препаратами первого выбора являются аналоги простагландинов, улучшающие отток внутриглазной жидкости. Они назначаются один раз в день, что повышает комплаенс пациента, имеют минимальное количество побочных эффектов, не обладают резистентностью. При невозможности назначения этих препаратов (непереносимости, неэффективности, наличии противопоказаний) назначают препараты других групп: β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, α-2-адреномиметики. В последнее время большое распространение получили комбинированные препараты, обладающие высокой эффективностью. В 60% случаев после первых двух лет наблюдения за пациентами с глаукомой врачи назначают им комбинированные препараты. Лазерные методы лечения высокоэффективны в отобранных группах пациентов и назначаются при непереносимости медикаментозной терапии, для усугубления эффективности медикаментозной терапии или устранения некоторых анатомических предрасположенностей для прогрессирования глаукомного процесса. Разделяют методы, проводимые на трабекуле: АЛТ (аргоновая лазерная трабекулопластика) и СЛТ (селективная трабекулопластика), и проводимые на радужке с целью ее уплощения при закрытоугольной глаукоме (ПИТ – периферическая иридотомия, ЛГП – лазерная гониопластика).

В современной офтальмологии применяются также методы визуализации ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки – конфокальная сканирующая офтальмоскопия, проводимая с помощью HRT-сканирующего лазерного офтальмоскопа, и оптическая когерентная томография. Современные методы визуализации применяются уже в течение 20 лет и позволяют все с большей точностью и более глубоким проникновением оценить структуру диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, что дает возможность выявить заболевание на более ранних стадиях, выявляя изменения, не видимые при помощи стандартных методик. Они помогают объективизировать процесс, дают численные значения показателей нейроретинального пояска ДЗН, толщину слоя нервных волокон, состояние экскавации ДЗН, а также позволяют в динамике оценивать эффективность терапии глаукомы. Периметрия в настоящее время остается главным исследованием среди субъективных методов, а применение автоматизированных периметров позволило разработать стандартизированные тесты для получения квантитативных показателей. Данные показатели можно сравнивать с известными нормативами и определять наличие отклонений, а также повторять исследование для выявления прогрессирования процесса. Современный алгоритм исследования SITA позволяет сократить время исследования в два раза. Стандартом в автоматической периметрии на сегодняшний день является анализатор Humfrey (Хамфри) и пороговые программы 30-2 и 24-2. Современная классификация по тяжести глаукомного процесса основана на данных именно периметрии, как по границам периферического поля зрения (определяется кинетической методикой периметрии), так и по данным среднего отклонения светочувcтвительности MD (определяемого статическими методами периметрии). Электрофизиологические методы исследования не получили в настоящее время большого распространения, так как являются рутинными, требующими специального оборудования. В настоящее время они не имеют четких стандартов и используются в основном в научных целях. ― Какие методы терапии сегодня в наибольшей мере отвечают целям и задачам лечения глаукомы? ― В настоящее время снижение внутриглазного давления является единственной терапией с доказанной эффективностью, снижающей риск развития глаукомы или ее прогрессирования. Несколько крупномасштабных рандомизированных многоцентровых клинических исследований однозначно показали, что постоянное снижение ВГД всего на несколько мм рт.ст. может в значительной степени стабилизировать глаукому. Выбор времени и метод лечения глаукомы основываются на степени тяжести глаукомного процесса и индивидуальных характеристиках пациента. Такие факторы, как стоимость, неудобства терапии, местные и системные побочные действия, могут подсказать, насколько агрессивной должна быть терапия конкретного больного, так как целью лечения является сохранение эффективного зрения пациента в течение его жизни.

Снижение внутриглазного давления является единственной терапией с доказанной эффективностью, снижающей риск развития глаукомы или ее прогрессирования

Самыми эффективными методами снижения ВГД на сегодняшний день являются хирургические методы лечения. Они подразделяются на фильтрующие методы хирургии (золотым стандартом на сегодня остается синустрабекулэктомия (СТЭ)) и нефильтрующие операции – НГСЭ (непроникающая глубокая склероэктомия), более мягкий вид хирургии глаукомы. В последнее время активно развивается дренажная хирургия глаукомы. В практику внедряется большое количество дренажных и клапанных механизмов, позволяющих дозированно выводить внутриглазную жидкость из глазного яблока и не давать зарастать сформированным в ходе хирургического вмешательства путям оттока внутриглазной жидкости. Итак, глаукома представляет собой группу заболеваний с широким спектром клинических проявлений, причин и методов лечения. Патофизиология развития глаукомы до сих пор однозначно не раскрыта. Это обусловлено, вероятно, тем, что мы имеем дело с гетерогенной группой заболеваний, которые связаны между собой одним исходом. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ФАРМАКОЛОГИЯ

Особенности применения лекарственных средств у беременных и кормящих женщин

Нигмедзянова Альбина Зайнутдиновна главный внештатный специалист эксперт по клинической фармакологии УЗ по г. Казани МЗ РТ, врач-клинический фармаколог Медико-санитарной части Казанского (Приволжского) федерального университета

Применение лекарств у беременных и кормящих женщин – самый малоизученный раздел клинической фармакологии. Это направление исследований развивается всего чуть более полувека. О том, какие лекарства обладают абсолютно тератогенным действием, а какие разрешены к применению у беременных, ведется ли в России исследование отдаленных последствий лекарственной терапии у этой группы пациентов и где лечащему врачу получить компетентную информацию по данному вопросу, мы поинтересовались у главного внештатного специалиста по клинической фармакологии УЗ по г. Казани МЗ РТ, врача-клинического фармаколога МСЧ К(П)ФУ Нигмедзяновой Альбины Зайнутдиновны.

№3 (11) 2016

— С чего началось изучение влияния лекарственных препаратов на организм беременной женщины и развитие плода? — Этот вопрос остро встал после так называемой талидомидовой трагедии. Препарат «Талидомид», седативное снотворное лекарственное средство на основе антибиотиков из пептидов, начал применяться в 1957 году. Он прошел все испытания на животных и добровольцах и рекламировался в том числе как лекарство от предродовых неврозов и токсикоза у беременных женщин. В 1961 году препарат был запрещен: в результате его применения рождались дети с уродствами – фокомелией (ластообразными конечностями), отсутствием ушных раковин, глаз, недоразвитостью мимических мышц. Всего с 1956 по 1962 год в мире у женщин, принимавших талидомид, родилось от 8 до 12 тысяч таких детей. Кроме заключения о небезопасности этого препарата для беременных женщин, был инициирован вопрос о необходимости отслеживать побочные эффекты от приема препаратов. В разных странах мира после 1961 года были созданы комитеты безопасного применения лекарственных средств, призванные аккумулировать эту информацию. Одним из итогов талидомидовой трагедии стал новый параграф – особенности применения препарата у беременных и кормящих женщин – в инструкциях к лекарственным препаратам, где в основном указываются данные, основанные на информации о применении препарата у животных. Чаще всего этот пункт в инструкции гласит, что прием препарата возможен, если ожидаемая польза превышает возможный риск для матери и плода. Обусловлена такая формулировка тем, что специальные клинические исследования действия лекарств на беременных и кормящих не проводятся, в том числе по этическим соображениям. Исключением служат исследования проникаемости действующих веществ препаратов в грудное молоко: если препарат в молоко проникает, в инструкции это отражается как рекомендация прекратить на время его приема грудное вскармливание. По прекращении лечения продолжить кормление следует через пять периодов полувыведения лекарства (этот параметр также указывается в инструкции). В случае если есть патологии путей выведения (почечная, печеночная недостаточность и др.), время паузы должно быть увеличено. — А если женщина начинает принимать лекарство, еще не зная о том, что она беременна? — В таких случаях нужно внимательно отслеживать состояние плода вплоть до самых родов. Если раньше почти единственной рекомендацией в таких случаях было прерывание беременности, то теперь благодаря развитию диагностических методов (генный анализ, УЗИ и др.) таких пациенток, регулярно наблюдая, нередко благополучно доводят до родов. Однако побочные эффекты некоторых препаратов проявляются через многие годы. Например, если женщина принимает во время беременности эстрогены, ее дочь с юности будет находиться в группе

ФАРМАКОЛОГИЯ

риска по развитию рака влагалища. Такие моменты очень сложно отследить, а также выявить, насколько точна связь между заболеванием и приемом того или иного препарата, ведь «после» не всегда означает «вследствие». — Существуют ли механизмы, позволяющие это сделать? — Прежде всего это фармаконадзор, метод спонтанных сообщений, но он малоинформативен. В некоторых странах созданы и работают специальные системы, позволяющие накапливать информацию о приеме пациентами препаратов. Например, в Швеции ведется регистр беременности. А поскольку каждый житель страны имеет идентификационный номер, есть возможность связать этот регистр с другими (в частности с онкологическим регистром врожденных аномалий). Попытки осуществлять фармаконадзор предпринимаются во многих странах: в Америке (FDA, Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов), в Швеции, Нидерландах, Германии, Венгрии. С целью изучения безопасности воздействия лекарств на развивающийся плод были созданы тератологические информационные службы в США, Канаде, Франции, Англии, Германии, Италии, Швейцарии, Израиле. У нас сейчас идет компьютеризация лечебно-профилактических учреждений. И я надеюсь, что и мы когда-нибудь тоже будем применять такой метод, который позволил бы по записям в истории болезни отследить, какие препараты принимал сам пациент на протяжении своей жизни (либо его мама во время беременности!), чтобы иметь возможность сделать выводы об ассоциированности с этим фактором возникших у него онкологических или других заболеваний. Например, в случае если из 1000 человек 200 человек принимали определенный препарат и 800 – не принимали, у 150 человек развился рак и при этом большинство из них – в группе принимавших это лекарство, то нужно обратить внимание на данный факт: возможно, есть причинно-следственная связь между приемом препарата и развитием онкологического заболевания, которую стоит изучить. В России метод спонтанных сообщений не работает. Имеются попытки составления регистров. Наиболее успешно такая работа ведется в Санкт-Петербурге, в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова на кафедре терапии и клинической фармакологии под руководством профессора Александры Тимофеевны Бурбелло, доцента Ксении Александровны Загородниковой (она же руководитель научно-методического отдела регионального центра мониторинга безопасности лекарств в СЗФО РФ и СПб), при участии аспиранта кафедры Марии Викторовны Покладовой. Они ведут информационный портал Северо-Западного медицинского центра безопасности лекарств при беременности и лактации http://www.babyrisk. ru/. Это сайт создан для врачей и медицинских работников, которых интересуют вопросы безопасного применения лекарственных препаратов в период беременности и кормления грудью. На портале публикуется информация по данному профилю из международных специализированных научных источников, специалисты всегда могут задать свой вопрос по электронной почте или по телефону и получить компетентный совет по любой клинической ситуации в режиме онлайн. На сайте опубликована актуальная информация по разным вопросам, это учебное пособие по безопасности лекарств у беременных.

Считаю, что это ценный источник информации, которым можно и нужно пользоваться. Кроме того, создатели сайта запустили в социальных сетях анкетирование беременных женщин, позволяющее собрать данные о приеме лекарств этой группой. — Ведется ли в России централизованная работа по сбору таких данных? — К сожалению, пока нет. Однако вводимая сегодня компьютеризация лечебного процесса дает надежду на то, что в будущем получит развитие и это направление, и мы сможем отслеживать в индивидуальном аккаунте пациента все лечебные манипуляции, которым он подвергался на протяжении жизни, в том числе прием лекарственных препаратов. В данный же момент вопросами эффективности и безопасности лекарств у нас занимается Фармакологический комитет МЗ РФ, который работает по принципу спонтанных сообщений, принимая информацию от лечащих врачей различного профиля об ухудшении самочувствия пациентов, принимающих те или иные препараты. По сути, каждый врач обязан делать такие сообщения, ведь это вклад в дело совершенствования лекарственных средств, отслеживания случаев нарушения технологии (в сообщении указываются серия и номер партии лекарства) и повышения эффективности лечения. И если со всей страны будут приходить сообщения об одном и том же симптоме, провоцируемом одним и тем же препаратом, это будет поводом включить данный симптом в инструкцию к данному препарату, в список нежелательных побочных эффектов. Но на деле врачи подают подобную информацию довольно неохотно и неактивно. Причин тому несколько, начиная от искаженного понимания вины врача (ответственность за появление побочных симптомов автоматически возлагается на врача, хотя он далеко не всегда может предугадать, как поведет себя препарат в данном индивидуальном случае; в результате сообщения в комитет о побочном действии лекарств нередко превращается в компромат врача на самого себя) и заканчивая банальной нехваткой времени для аналитической работы (когда тот же терапевт ведет сразу несколько участков, обслуживая огромное количество пациентов и заполняя большое количество бумаг, ему очень сложно в индивидуальном порядке отслеживать нюансы действий препаратов). Поэтому метод спонтанных сообщений у нас практически не работает, и введение единой компьютерной системы для клинических фармакологов было бы более эффективно в плане сбора данных о лекарствах и более информативно в плане их анализа. — Какие лекарственные препараты относятся к абсолютно тератогенным? — Есть препараты, которые ни в коем случае нельзя принимать беременным и кормящим женщинам. Так, к абсолютно тератогенным относятся андрогены (при внутриутробном воздействии вызывают укорочение конечностей у плода, аномалии развития трахеи, пищевода, дефекты сосудистой системы); стрептомицин (глухота, спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость); эрготамин (врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов); эстрогены (спонтанные аборты); йод (кретинизм, гипотиреоз); аминоптерин (множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода); диэтилстилбестрол (аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотро-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ФАРМАКОЛОГИЯ

фия яичек); дисульфирам (спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС); метилтестостерон (маскулинизация женского плода); хинин (дефекты конечностей, аномалия сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития); триметоприм (бисептол и др.) – аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, сердца, ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин); ретиноиды и витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки (аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца, ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин). Эти препараты помечаются в инструкциях категорией Х. — А какие препараты считаются разрешенными к применению у беременных? — Такие лекарственные средства тоже есть. К ним относятся, например, амоксициллин, бензилпенициллин. Однако отмечу, что клинические испытания этих препаратов на беременных также не проводились. Поэтому по отношению к ним существует рекомендация: «применять с осторожностью», а также отслеживать переносимость их данной группой пациентов, причем не только в период гестации, но и после родов, включая состояние новорожденного и послеродовое развитие ребенка. В каждом отдельном случае применение таких препаратов является маленьким исследованием. — Какие обезболивающие и жаропонижающие препараты могут быть рекомендованы к применению у беременных? — Одним из самых безопасных обезболивающих и жаропонижающих лекарственных препаратов является парацетамол. Но принимать его надо в дозе, не превышающей рекомендованную. Дело в том, что при превышении дозировки печень может не справиться с его метаболизмом: к разрушению вещества в случае высоких доз подключатся ферменты, приводящие к образованию токсичного метаболита, который, в свою очередь, может вызвать повреждение печеночной ткани вплоть до некроза печени с быстрым летальным исходом. Если же соблюдать предписанную врачом и инструкцией дозировку, прием этого препарата для купирования жара и боли более адекватен по сравнению с теми же нестероидными противовоспалительными средствами, обладающими массой вероятных побочных эффектов. Применение НПВП более целесообразно при хроническом воспалительном процессе (например, ревматоидном артрите). А при остром воспалении их применение нерационально и небезопасно, тем более беременным и кормящим женщинам, которым эти препараты категорически противопоказаны. Однако это вовсе не означает, что во время беременности женщина не должна принимать жаропонижающие средства и терпеть высокую температуру. Делать этого нельзя ни в коем случае: повышение температуры тела выше 38 градусов на ранних сроках гестации влечет за собой нарушение формирования нервной трубки и сердечно-сосудистой системы плода, и ребенок родится с дефектами развития. Общая

рекомендация по выбору обезболивающих и жаропонижающих препаратов – одно-двухкомпонентные средства. Чем больше компонентов в составе препарата, тем с большей вероятностью какой-либо из них вызовет нежелательную лекарственную реакцию. — Сегодня существует целый спектр лекарств, призванных улучшить качество жизни, например, пищеварительные ферменты, седативные средства. Как вы относитесь к применению их в период гестации? — В целом я бы советовала просто не доводить организм до такого состояния, когда подобные препараты могут понадобиться, если речь, конечно, не идет об имеющихся патологиях, требующих их приема. Лучше не переедать, ведь это влечет за собой не только проблемы с пищеварением, но и, к примеру, лишний вес. Кроме того, стоит помнить о соотношении «риск – польза» и не принимать лекарства без веских на то причин. Что же касается средств от бессонницы и нервных расстройств, то здесь я бы порекомендовала вместо приема таблеток выпить стакан теплого молока, прогуляться, проветрить комнату, опять же если у беременной нет патологии, при которой прием лекарств необходим (к примеру, нарушения работы головного мозга, другие хронические заболевания, требующие лечения). При отсутствии таких заболеваний бороться со стрессом путем глотания таблеток беременным женщинам противопоказано. — В завершение хотелось бы спросить: каковы основополагающие принципы лекарственной терапии у беременных и кормящих женщин? — Прежде всего лекарственные препараты беременным и кормящим должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза намного превосходит ожидаемый риск. Лекарства должны назначаться строго этиотропно. Второе – подбор адекватных дозировок. Есть исследования, показывающие, что при беременности ускоряется метаболизм, и лекарственные препараты быстрее выводятся, как бы отторгаются организмом. В связи с этим в ряде случаев может потребоваться корректировка доз, однако этот вопрос должен решать только лечащий врач на основании данных наблюдения пациентки. Третье – при наличии у пациентки хронической патологии привычная лекарственная терапия должна быть продолжена. Некоторые беременные, наслушавшись ужасов о побочных действиях лекарств и вреде их для плода, прекращают прием любых препаратов, в том числе необходимых. А если у женщины имеются хронические заболевания, требующие постоянной терапии (например, сахарный диабет, патологии щитовидной железы и др.), это может привести к ухудшению здоровья матери, нарушениям развития и даже гибели плода. Задача лечащего врача в данном случае убедить пациентку продолжать прием лекарств. При этом недопустимы самовольные попытки пациенток заменить лекарственные средства настоями трав, БАДами, гомеопатическими препаратами, поскольку ни эффективность, ни побочные действия этих средств в большинстве случаев не исследованы. Елена Рычкова

№3 (11) 2016

ПРЕСС-РЕЛИЗ 19 апреля 2016 года в Казани на базе Образовательного центра высоких медицинских технологий пройдет IV Международная конференция «Качество управления рисками» – крупнейшая в России и СНГ конференция по управлению качеством для специалистов частных и государственных клиник. В мероприятии примут участие более 500 представителей регионов Российской Федерации и стран СНГ: • Представители органов государственной власти субъектов России и стран СНГ в сфере здравоохранения • Руководители частных и государственных медицинских учреждений • Главные врачи • Руководители отделов качества • Старшие медицинские сестры В качестве экспертов и спикеров в этом году приглашены представители ведущей международной сертификационной компании Joint Commission International (JCI). Во всем мире золотой знак качества JCI является подтверждением соответствия высочайшим международным стандартам в медицине. Ведущие клиники стремятся получить аккредитацию JCI и постоянно совершенствуются, чтобы соответствовать самым высоким требованиям к качеству оказания медицинской помощи. В рамках программы Конференции запланировано обсуждение вопросов построения грамотной системы контроля качества, эффективного взаимодействия отделений медицинской организации, рассмотрение юридических и финансовых аспектов управления рисками в здравоохранении, а также живое общение с зарубежными спикерами и возможность получения персональной консультации у экспертов JCI. Организаторы мероприятия: Образовательный центр высоких медицинских технологий при поддержке Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Зарегистрироваться на Конференцию можно, заполнив заявку на сайте http://lp.amtec-kazan.com/medicine/. Регистрация открыта до 7 апреля. По всем вопросам, связанным с организацией мероприятия, можно обращаться по тел. (843) 237 84 72.

Поможем казанскому хоспису СМС, КОТОРОЕ ПОМОГАЕТ ДЕТЯМ

ОТПРАВЬ СМС НА НОМЕР 7715 С ТЕКСТОМ:

«Анжела» пробел «сумма пожертвования»

Например: Анжела 500

7715

Открыть детский хоспис для неизлечимо больных детей из Татарстана – такую задачу поставил перед собой председатель правления Фонда имени Анжелы Вавиловой, почетный гражданин Казани и очень известный в мире благотворительности человек с золотым сердцем Владимир Вавилов. Путь к заветной мечте начался в далеком 2003 году, когда супруги Вавиловы потеряли от лейкемии 5-летнюю дочь Анжелу. С тех пор всесторонняя помощь детям с онкологическими и другими тяжелейшими заболеваниями стала смыслом их жизни. Тогда же, в марте 2003 года, Владимир Вавилов создал благотворительный фонд и назвал его именем так рано ушедшей в мир ангелов дочери. Около ста детей с онкологическими заболеваниями в год становятся подопечными Фонда Анжелы Вавиловой и получают всестороннюю помощь и поддержку. 70-80% из них полностью побеждают свою болезнь и живут полноценной жизнью. Но во всем мире, несмотря на развитие медицины, продолжают существовать н е из л е ч и м ы е з а б о л е в а н и я . Е ж е г о д н о в Татарстане от тяжелых неизлечимых болезней умирает около 100 детей в возрасте от 1 до 18 лет. Большинство таких детей уходит на дому, без должного ухода. В мировой практике, когда болезнь у ребенка приобретает необратимое течение, он снимается с интенсивного лечения в стационаре и получает паллиативную помощь на дому или в специализированном медико-социальном учреждении – ХОСПИСЕ. До недавнего времени детские хосписы в России практически отсутствовали. Не было

такого и в Татарстане. «Но если ребенку не может помочь медицина, это не означает, что для него ничего нельзя сделать», – решил для себя Владимир Вавилов и начал воплощать свою мечту. С 1 июля 2011 года начала работать выездная служба детского хосписа, в феврале 2012-го были открыты две палаты круглосуточного стационара детского хосписа на базе детского терапевтического санатория. В 2012 году было принято решение о строительстве нового здания стационара хосписа. Фонд имени Анжелы Вавиловой обратился к жителям республики, руководителям крупных организаций, деятелям искусств и культуры – деньги на строительство собирали все, от президента до бабушки-пенсионерки. И уже 2 июня 2014 года состоялось торжественное открытие первой очереди стационара Детского хосписа в РТ. Вторая очередь стационара для пациентов старше 18 лет была открыта в июне 2015 года. В настоящее время на попечении хосписа находится около 200 тяжелобольных пациентов, из них 35 – в круглосуточном стационаре, остальные получают всю необходимую помощь на дому силами выездной хосписной службы. Вся помощь, оказываемая здесь, бесплатна. Правление Фонда надеется на поддержку неравнодушных людей, которые могут оказать помощь Фонду Анжелы Вавиловой и первому Детскому хоспису в РТ. С реквизитами для пожертвований и информацией о работе Хосписа можно ознакомиться на сайте www.angela-vavilova.ru в разделе «Как помочь»