Медицинский журнал дело жизни 2015 №7

16+

Дело Жизни

№7 (7) 2015

медицинский журнал

Казанские ученые внедряют мировые стандарты надежности исследований и информированности решений в здравоохранении Трансплантация почки: показания, эффективность, организация донорства

Ранняя диагностика и современные группы препаратов в лечении сахарного диабета 2-го типа

реклама

реклама реклама

Уважаемые читатели! Медицинский журнал «Дело Жизни» №7(7) 2015 16+ Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель: ООО «АльфаМед Пресса» Директор: Максим Александрович Макарычев Издатель: ООО «АльфаМед Пресса» Адрес издателя и редакции: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 Тел.: (843) 2 333 197, 2 333 198 e-mail: info.alfamp@mail.ru Главный редактор: Альбина Габдулхаковна Гиниятуллина albinag2006@yandex.ru Редактор: Ольга Анатольевна Пелепец pelepets.olga@gmail.com Отдел рекламы: тел.: (843) 2 333 198/amp-albina@mail.ru Дизайн и верстка: Петр Летов Журналисты: Елена Рычкова, Екатерина Смирнова, Гузелия Ханипова, Эмма Ситдикова, Альбина Миннебаева Корректор: Людмила Краснова Отдел подписки и распространения: тел.: (843) 2 333 197/amp-maxim@mail.ru Адрес типографии: ООО «Типография «А-Пресс», г. Казань, ул. Фрунзе, д. 15 Заказ № 11214 Дата сдачи в печать: 25.10.2015 Дата выхода: 30.10.2015 Тираж: 30 000 экземпляров Периодичность: ежемесячно Распространяется бесплатно среди специалистов в области медицины

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ТУ16-01330 от 11.02.2015 г. выдано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. Исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Полная или частичная перепечатка материалов без письменного разрешения редакции не допускается. За содержание рекламных материалов ответственность несет рекламодатель. Все рекламируемые в журнале товары и услуги подлежат обязательной сертификации и лицензированию.

С наступлением XXI века урологические заболевания продолжают оставаться актуальной проблемой современной медицины, поскольку широко распространены не только в России, но и во всем мире, и занимают ведущее место в структуре хирургических болезней органов мочевыделительной системы. Среди общего ряда причин инвалидности в урологической практике заболеваемость мочекаменной болезнью занимает третье место, причем 82% инвалидов – люди трудоспособного возраста. Хорошо известен факт, что камни почек имеют отчетливую тенденцию к рецидивированию в 50 процентах случаев на протяжении десяти лет от момента появления первого эпизода заболевания. Мастерство врачей в совокупности с высокотехнологичными методами работы дают убедительные результаты. В республике с успехом лечат заболевания, с которыми пациенты других регионов обращаются в федеральные медицинские центры. Талантливые доктора Татарстана возвращают здоровье десяткам тысяч пациентов. Все это позволяет сохранить самое ценное, что есть у человека, – его жизнь. Цель работы медицинского журнала «Дело Жизни» – сделать доступной для ознакомления актуальную для специалистов информацию о проблемах и достижениях в медицинской сфере. Сегодня весомая доля интересных и важных трудов, принадлежащих специалистам Татарстана, остается незамеченной либо обсуждается в узком кругу. Для развития медицинской науки необходим свободный обмен идеями. Мы уверены, что это станет важным подспорьем в работе докторов Татарстана. Всегда ваши, команда медицинского журнала «Дело Жизни»

Медицинский журнал «Дело Жизни»

№7 (7) 2015

cодержание:

Новости Нобелевскую премию 2015 по физиологии и медицине присудили за методы борьбы с паразитами и малярией...................................................................................................................................................................... 5 В Казани прошла всероссийская конференция «Мультидисциплинарный подход в лечении колоректального рака»..................................................................................................................................................... 6 В Казани появится Университетская клиника Ризванов А.А., Сафиуллин М.Р., Абашев А.Р. ............................ 8 Трансляционная медицина: новый этап развития науки Ризванов А.А., Сафиуллин М.Р. ................................. 11 Казанские ученые внедряют мировые стандарты надежности исследований и информированности решений в здравоохранении Зиганшина Л. Е. ........................................................................ 14 Исследования Исследования по стволовым клеткам в КФУ Ризванов А.А. .............................................................................................. 17 Ученые Казанского федерального университета получили положительные результаты лечения травм спинного мозга с помощью разработанного ими генно-клеточного метода................................ 19 Нефрология. Урология Необходимые лечебные мероприятия и роль профилактики при мочекаменном заболевании Аппаков М.С.................................................................................................................................................................. 20 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней почек и мочеточника Ситдыкова М.Э .......... 23 Контактная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни Зубков А.Ю. ................................................................... 26 Гемодиализ как один из видов заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности Гатиятуллин Н.Р. ................................................................................ 29 Трансплантация почки: показания, эффективность, организация донорства Галеев Ш.Р. .................................... 32 Недержание мочи: деликатная, но решаемая проблема Суслова В.И. .......................................................................... 36 Деликатная проблема. Мочеприемное устройство для мужчин......................................................................................... 39 Энурез у детей. Ждать нельзя действовать?!................................................................................................................................ 40 Опыт использования препарата «Пентаглобин» при лечении детей с хроническим обструктивным пиелонефритом Королева И.В., Нестеренко О.В. ................................................................................ 41 АНДРОЛОГИЯ Эмпирические подходы к лечению мужского бесплодия Камалов А.А., Чалый М.Е., Епифанова М.В. ..... 45 Обзор клинического применения препарата Сампрост®....................................................................................................... 49 ОНКОЛОГИЯ Современные подходы к лечению рака предстательной железы Зиганшин М.А..................................................... 50 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Ранняя диагностика и современные группы препаратов в лечении сахарного диабета 2-го типа Поздняк А.О.................................................................................................................................... 52 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Результаты комплексного лечения глазного ишемического синдрома Каёткина Е.В., Кувыркова О.И. ...................................................................................................................................................... 56

4

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Нобелевскую премию 2015 по физиологии и медицине присудили за методы борьбы с паразитами и малярией В 2015 году премия в области физиологии и медицины присуждена Уильяму Кэмпбеллу (Ирландия), Сатоси Омуре (Япония) «за разработку новой терапии против инфекций, вызываемых червями-паразитами», а также Ту Юю (Китай) «за разработку новой антималярийной терапии». Ежегодно эти заболевания поражают сотни миллионов человек. По мнению Нобелевского комитета, «исследования лауреатов означают уменьшение страданий и огромные положительные сдвиги в здравоохранении в мире». «Оба открытия дали человечеству новые способы борьбы с тяжелыми заболеваниями», – отмечается в заявлении Нобелевского комитета. По сообщению ИТАР-ТАСС, открытия лауреатов фундаментальным образом изменили существующие возможности лечения болезней, вызываемых червями-паразитами. Их исследования характеризуются Нобелевским комитетом как «сдвиг парадигмы». По словам Форсберга, Ту Юю многие годы изучала старые гомеопатические рецепты с целью создания новой терапевтической методики для лечения малярии. В ходе работы она обратила внимание на полынь однолетнюю (artemisia annua) и разработала способ очистки, позволивший выделить активный компонент растения – артемизинин, который стал эффективным средством лечения тяжелого заболевания. Это новый класс антималярийных препаратов, которые убивают возбудителя на самых ранних стадиях его развития. В 2011 году исследования ученого уже были отмечены Премией Ласкера. По оценкам специалистов, в начале этого века малярия ежегодно поражала 350-500 млн человек, 1,3-3 млн из которых погибали в результате болезни. Чаще всего инфицируются дети в возрасте до пяти лет. Исследования еще одного нобелевского лауреата Сатоси Омуры помогли миллионам африканцев справиться с инфекционными заболеваниями. Вместе с Уильямом Кэмпбеллом они разработали эффективный метод лечения заболеваний, вызываемых круглыми червями-паразитами. В научном тандеме создали препарат «Авермектин», дериваты которого радикально снизили заболеваемость такими недугами, как онхоцеркоз (речная слепота, характеризующаяся образованием подкожных узлов, поражением кожи и глаз) и элефантиаз (или слоновая болезнь – стойкое увеличение размеров какой-либо части тела из-за болезненного разрастания кожи и подкожной клетчатки). Кроме того, данное средство применяется для эффективного лечения целого ряда других заболеваний, вызываемых круглыми червями-паразитами. По оценкам экспертов, ими поражено около трети населения земного шара, особенно в Африке, Южной Азии, Центральной и Южной Америке. Омура длительное время исследовал бактерии Streptomyces, которые являются производителями многих антибиотиков. Кэмпбелл присоединился к работе японского коллеги. Ученым удалось обнаружить штамм бактерии, которая вырабатывала антибиотик, особенно эффективный против паразитов, поражающих как домашних животных, так и человека.

№7 (7) 2015

Лауреаты Нобелевской премии 2015 года Уильям Кэмпбелл (William C. Campbell). Родился в 1930 году в поселке Рамелтон (Ирландия). В 1952 году получил степень бакалавра в Тринити-колледже Дублинского университета (Ирландия), в 1957 году – степень доктора философии в Висконсинском университете в Мадисоне (Висконсин, США). В 1957-1990 годах работал в Исследовательском институте фармацевтической компании MSD (Merck&Co, в США и Канаде), в 1984-1990 годах – старший научный сотрудник, директор по исследованиям и разработкам. В настоящее время Кэмпбелл является заслуженным научным сотрудником Университета Дрю в Мэдисоне (Нью-Джерси, США).

5 октября 2015 года Уильяму Кэмпбеллу была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за открытия, которые позволили лечить болезни, вызываемые круглыми червями (нематодами). Сатоши Омура. Родился в 1935 году в японской префектуре Яманаси. В 1963 году получил степень магистра в Университете Токио, в 1968 году – степень кандидата фармацевтических наук в Университете Токио, в 1970 году – степень кандидата химических наук в Токийском университете наук. В 1963-1965 годах – научный сотрудник Университета Яманаси. В 1965 году начал карьеру в Университете Китасато в качестве исследователя. В 1975-2007 годах – профессор Университета Китасато. С 2007 года – почетный профессор Университета Китасато. В 2008-2012 годах – почетный президент Университета Китасато. Занимается исследованиями в области биоорганической химии, научный интерес – биологически активные вещества микробного происхождения. Разработал несколько новых инновационных методов выделения и культивирования микроорганизмов и создал много оригинальных методик скрининга для биологически активных веществ. Это позволило ему обнаружить более 470 новых биологически активных соединений.

5 октября 2015 года Сатоши Омура была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за открытия, которые позволили лечить болезни, вызываемые круглыми червями (нематодами). Юю Ту (Youyou Tu). Родилась в 1930 году в Пекине. В 1955 году окончила фармацевтический факультет Медицинского университета в Пекине. В 1965-1978 годах работала ассистентом профессора в Институте традиционной китайской медицины Академии традиционной китайской медицины, с 1979 по 1984 год – доцент, с 1985 года – профессор того же института. С 2000 года – главный профессор Академии традиционной китайской медицины. Юю Ту многие годы работает в области фармакологии и традиционной китайской медицины. В течение нескольких лет руководила группой, которая смогла дополнить имеющиеся препараты по лечению малярии еще одним, – артемизинином. Это лекарство рекомендуется сегодня Всемирной организацией здравоохранения для лечения людей, заболевших малярией.

5 октября 2015 года Юю Ту была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за 2015 год за разработку новых методов лечения малярии. Она стала двенадцатой женщиной в истории, удостоенной Нобелевской премии по медицине.

5

новости

В Казани прошла всероссийская конференция «Мультидисциплинарный подход в лечении колоректального рака» Согласно результатам последнего эпидемиологического анализа, колоректальный рак занимает третье место в мире в структуре заболеваемости среди мужчин и второе – среди женщин и является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека. В 2009 году это заболевание в Татарстане занимало лидирующие позиции. Чтобы изменить ситуацию, был разработан ряд решений, проведена специальная конференция по лечению колоректального рака. Международная конференция 2015 призвана в первую очередь подвести итоги работы и проследить, как изменилась ситуация за прошедший период. В конференции приняли участие первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Осипов С.А., главный онколог РТ и ПФО профессор Хасанов Р.Ш., главный врач РКОД МЗ РТ Хайруллин И.И. Несмотря на то, что за период с 2009 года количество заболевших раком прямой и ободочной кишки в Татарстане выросло, число диагностируемых пациентов с этой локализацией рака опустилось на третью ранговую позицию после рака кожи и рака молочной железы. Темпы позднего диагностирования и смертности от этого вида онкологии снизились. Таких успехов удалось добиться благодаря тому, что в Татарстане выстроена система оказания помощи онкологическим больным, в том числе и колоректальным раком. Хорошие плоды принесла диспансеризация. Благодаря ей удается выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях. Во время диспансеризации мужчины и женщины сдают анализ кала на скрытую кровь. В Татарстане применяется современный метод проведения этого исследования, он позволяет убрать ложный положительный или отрицательный результат. Этот вид диагностики почти в шесть раз дороже того, что применяется практически во всех регионах России, но именно он позволяет резко повысить выявляемость рака. Поэтому больные поступают на дополнительное более детальное обследо-

6

вание или лечение на первой и второй стадиях рака толстого кишечника. Кроме этого, в Татарстане применяются самые современные методы лечения рака данной локализации. За девять месяцев этого года в первичных онкологических кабинетах врачами было осмотрено почти 130 тысяч человек. В Республиканский клинический онкологический диспансер для уточнения диагноза со всех районов республики было направлено более 20 тысяч человек. 35 процентов пациентов из этого числа получили подтвержденный диагноз, который доктора констатировали после углубленного обследования с применением самых современных методик. За девять месяцев 2015 года в Республике Татарстан почти 350 тысяч женщин от 18 лет и старше прошли цитологические скрининговые обследования на выявление патологии шейки матки в рамках первичных посещений врачей. В результате этой работы у 50 женщин был диагностирован рак шейки матки и у 1,3 процента обследованных – предраковая патология. Также проведены маммографические скрининговые обследования 4388 женщин, выявлены рак молочной железы у 43 женщин и изменения доброкачественного характера – у 106. По словам первого замминистра здравоохранения Татарстана Сергея Осипова, значительно повысились доступность и качество онкологической помощи для 630 тысяч жителей юго-востока Татарстана. Он сообщил, что в результате проведения специализированных мероприятий в этом году доля пациентов, у которых рак выявлен на ранней стадии, составила 58,6 процента. Сегодня онкология – мировая проблема, и подход к ней должен быть мультидисциплинарным. Лечение должно проходить с привлечением всех специалистов, это залог успеха при уже выявленной патологии. Такое мнение выражают ведущие специалисты РТ в области лечения онкологических заболеваний. Увеличение пятилетней выживаемости пациентов с диагнозом «рак ободочной кишки» произошло на 5,8 процента, и на 4,2 процента больных с раком прямой кишки. По данным за 2013 год, в Татарста-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

не пятилетняя выживаемость пациентов при раке ободочной кишки составляет почти 53 процента и 51 процент – в России, пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки – более 52 процентов в РТ и 49 процентов – в РФ. По словам директора ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения России профессора Юрия Шелыгина, Татарстан может стать «локомотивом в развитии программы выявления ранних форм рака», поскольку в республике хорошо организована работа в этой области. Татарстан уже стартовал с ранней диагностикой, диспансеризацией и скринингом женщин, страдающих раком молочной железы и раком матки. Не менее важное направление – скрининг ранних форм колоректального рака. В регионах России в этом вопросе много недоработок, так как пока не стоит вопрос о включении, в частности, ранних форм рака в трансанальную микрохирургию. Если пилотный проект начнется в Татарстане, это может стать показательным примером для всей страны. Директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии ФГБУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России профессор Петр Царьков добавил, что диагностика и лечение онкологии в Татарстане всегда занимали ведущие позиции. Сегодня в Татарстане разрабатываются изменения в целый пакет документов, в том числе и в бюджетную политику республики, для улучшения качества оказания медицинской помощи жителям республики, страдающим онкологическими заболеваниями. Рак колоректальной области – наиболее частый из всех видов рака в желудочно-кишечном тракте. Причина его развития, считают специалисты, в том, что рацион современного человека включает в себя большое количество мясной и печеной пиши, а овощная диета, наоборот, не сбалансирована. Мы ведем малоподвижный образ жизни и злоупотребляем вредными привычками. Все это приводит в итоге к изменениям в конечных отделах толстого кишечника. Республиканский клинический онкологический диспансер принимает на лечение пациен­тов не только из Татарстана. Получить консультацию и лечение от лучших специалистов Татарстана больные с диагнозом «онко­логия» приезжают со всей России и из-за рубежа. И если еще несколько лет назад операции на кишечнике были калечащими, с выведением кишки на брюшную стенку, в настоящее

№7 (7) 2015

время доктора онкодиспансера владеют методиками и технологиями проведения точечного оперативного лечения, что позволяет сохранить нормальное функционирование организма. В 2015 году Казанскому онкологическому диспансеру исполнилось 50 лет. Учреждение, расположенное на улице Батурина, существует с 1965 года. Там проводили первые операции и первые научные исследования. В 2013 году Президентом Республики Татарстан Р.Н. Миннихановым было принято решение о переносе его с улицы Батурина в здание бывшей 15-й горбольницы на Сибирский тракт, 31. С этого момента началась подготовка к переезду в здание бывшей БСМП, которое подверглось существенной реконструкции. Ввод в эксплуатацию отремонтированного здания в сентябре этого года позволил городскому онкодиспансеру улучшить оказание медицинской помощи населению. Новый корпус РКОД оборудован современными операционными залами со всем необходимым хирургическим оборудованием, стала доступной видеотрансляция проводимых операций для обеспечения телемедицинских консультаций. На первом этаже нового корпуса организован большой диагностический блок: отделение ультразвуковой диагностики, рентгенологическое отделение, кабинет КТ, отделение интервенционной радиологии, эндоскопическое отделение с возможностью осуществления в том числе безболевой эндоскопии, т.е. колоноскопии, гастроскопии, бронхоскопии под наркозом, с дальнейшим размещением пациента в палату пробуждения. Открывается новое, первое в Татарстане онкологическое отделение интервенционной радиологии, которое включает в себя рентгеноскопическую, ультразвуковую и эндоскопическую навигацию. Основное направление деятельности отделения – эндоваскулярные манипуляции под ангиографическим контролем. На 2–4-м этажах нового корпуса располагаются хирургические отделения: отделение общей онкологии, отделение мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, отделение опухолей головы и шеи №2, два онкогинекологических отделения и отделение маммологии. Значительно улучшенные условия пребывания пациентов позволяют проводить лечение пациентов с максимальным уровнем комфорта. На пятом этаже располагаются современные операционные и палаты интенсивной терапии. В клинику поставлены новейшие хирургические микроскопы для обеспечения микрохирургических вмешательств. Это сложные оптические системы для обеспечения пластики молочной железы, реконструктивных операций орофарингиальной зоны, лица, шеи и других локализаций. Несколько операционных оснащены системами видеокамер, способными транслировать изображение в online-режиме для проведения мастер-классов. Кроме того, в операционных установлено самое современное анестезиологическое и дыхательное оборудование. Реанимационное отделение обеспечено современными системами для очистки воздуха с ламинарными потоками. Для удобного подведения медицинских газов, кислорода и электропитания все палаты реанимации оборудованы современными консолями. Операционные столы, реанимационная – мебель расширенного функционала. Все это призвано обеспечить комфорт пациента и удобство при проведении лечения.

7

новости

В Казани появится Университетская клиника

Ризванов Альберт Анатольевич Главный научный сотрудник отделения биологии и биотехнологии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, доцент, доктор наук

Сафиуллин Марат Рашитович Профессор кафедры общего менеджмента Института управления, экономики и финансов КФУ, доктор наук

Двадцать первый век диктует свои правила и выдвигает новые требования. Медицина – ключевое звено в вопросах жизни современного общества. На сегодняшний день все ведущие университеты мира, реализующие подготовку и исследования в области медицины, имеют в своей структуре медицинские клиники. Столица Татарстана не станет исключением. В ближайшее время в Казани появится Университетская клиника. Об открытии учреждения и проектах, которые будут внедрены в работу, а также о сотрудничестве с международными исследовательскими центрами мы беседовали с главным научным сотрудником отделения биологии и биотехнологии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, доцентом, доктором наук Ризвановым Альбертом Анатольевичем; с профессором кафедры общего менеджмента Института управления, экономики и финансов КФУ, доктором наук Сафиуллиным Маратом Рашитовичем; с главным врачом РКБ-2, врачом высшей квалификационной категории по организации здравоохранения и общественного здоровья кандидатом медицинских наук Абашевым Альмиром Рашидовичем.

— Каким образом будет строиться работа Университетской клиники? Какую роль в этом будут играть ученые, а также исследования сотрудников КФУ?

— Зарождение Центра фундаментальной медицины началось в сентябре 2010 года, который впоследствии перерос в институт. В качестве стратегии развития исследований в области медицины и биотехнологий стало формирование кластера, включающего не только Институт фундаментальной медицины

8

Абашев Альмир Рашидович Главный врач РКБ-2, врач высшей квалификационной категории по организации здравоохранения и общественного здоровья, кандидат медицинских наук

и биотехнологий вкупе с научными лабораториями, но также исследовательские и фармацевтические подразделения. Мировая практика показывает, что без Университетской клиники обойтись невозможно, поэтому Президент Татарстана Р.Н. Минниханов поддержал инициативу, и сегодня процесс объединения КФУ с одной из лучших больниц города – РКБ-2, в состав которой входит поликлиника этой больницы, а также с городской больницей №6 в самом разгаре. Формируется большой кампус. Основная цель работы – трансляционная медицина, с помощью которой мы хотим выстроить особую цепь: «исследования – пациент». Причем здесь есть несколько интеграций как с точки зрения трансляционной медицины, где в конечном счете оказывается медицинская помощь, так и в области фармацевтики. С начала формирования в Институт фундаментальной медицины уже вложено около 2 млрд рублей. Мы активно внедряем самое современное оборудование в лаборатории, которые участвуют в прикладной медицине в системе здравоохранения. В наличии уже есть оборудование, позволяющее проводить углубленные анализы. Мы взяли на себя смелость назвать эту лабораторию Клиникой точного диагноза. Нельзя не упомянуть о поддержке университетов, которые стремятся войти в список ста ведущих международных научно-образовательных центров. Наш основной фокус – интернационализация. Это активная интеграция международного научного пространства и приглашение ведущих иностранных ученых. Важно, чтобы не только ученые были в контуре Института фундаментальной медицины, но и граждане России или врачи, желающие повысить квалификацию, имели к ней доступ.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

— Расскажите, пожалуйста, о трехстороннем сотрудничестве. Какие иностранные исследовательские центры и институты будут привлечены к работе? В чем заключается их основная задача? Какие проекты уже защищены и планируются к реализации?

— Привлечение самых передовых технологий, то есть трансляционной медицины, процесс многостадийный, значительную часть занимают разработка собственных методов и их внедрение. Но также, когда мы перенимаем передовой зарубежный опыт, крайне важно, во-первых, создать критическую массу врачей и ученых, во-вторых, ввести проверенные технологии для оказания высокотехнологической помощи населению. Как раз на базе РКБ-2 создается лаборатория, где будут проводиться генетические анализы, позволяющие улучшить постановку диагноза и сделать процесс назначения препарата намного эффективнее. Кроме этого, выбраны следующие направления: омиксные технологии, биомедицинские клеточные технологии, а также уникальные полигликаны для высокоселективной диагностики органов и терапии опухоли в живых организмах. Вокруг этого строится наша кооперация с такими исследовательскими центрами, как РИКЕН, Университет Томаса Джефферсона. Более простое определение дал Ю.В. Яковец: «Технологический уклад – это несколько взаимосвязанных и последовательно сменяющих друг друга поколений техники, эволюционно реализующих общий технологический принцип». Сегодня мир стоит на пороге шестого технологического уклада. Его преимущество по сравнению с предыдущим, по прогнозу, будет состоять в резком снижении энергоемкости и материалоемкости производства, в конструировании материалов и организмов с заранее заданными свойствами. Основным целевым потребителем этих технологий будет здравоохранение, а вопросы сбережения здоровья человека станут одними из главных опорных пунктов для шестого технологического уклада. Создание Университетской клиники – большой шаг в решении этих задач. Мировой опыт демонстрирует, что внедрение научных разработок в области медицинской науки в практическую деятельность и подготовка востребованных высококвалифицированных медицинских кадров невозможны без эффективного взаимодействия высших учебных заведений и медицинских учреждений. Для обеспечения высококачественного медицинского образования необходимо, чтобы обучающиеся как можно раньше попадали в активно работающий медицинский коллектив. Однако ведомственная разобщенность не позволяет объединить образовательную, научную, диагностическую и лечебную составляющие. В целях подготовки высококвалифицированных врачей и приобщения к мировым научным достижениям действующих врачей и возникла идея создания в структуре КФУ Университетской клиники.

— В чем будет заключаться деятельность РКБ-2 в рамках работы Университетской клиники?

— РКБ-2 будет являться одним из компонентов большой цепи от момента научной разработки исследований до стадии ее практической реализации «доклиническая – клиническая апробация». На базе

№7 (7) 2015

больницы и поликлиники будет проводиться клиническая работа. РКБ-2 не будет солитарной структурой, которая что-то может сгенерировать самостоятельно, она будет четко встроена в механизм университета как структурная единица. На сегодняшний день закон не предполагает генетической модификации. Но эти технологии широкодоступны в мире, и все понимают, что за ними будущее. Потому что это основная матрица, которая происходит во всех биологических системах, и в организме человека в целом. Сегодня в третьем чтении находится закон о клеточных технологиях. Два основных чтения, где идет обсуждение, он уже прошел, и, возможно, уже в начале 2016 года можно будет начать применение клеточных технологий на практике. Сегодня в составе университета лаборатория по клеточным технологиям существует, но ее работу, к сожалению, временно приостановили в связи с отсутствием законодательного решения. Хотя весь потенциал для реализации уже имеется, и мы сегодня ведем педагогический процесс. Так называемый трансляционный разрыв, который возникает в цепи от исследований до внедрения в лечебный процесс, связан с большим административным барьером в виде доклинических и клинических испытаний медицинских технологий и разработок. Университетская клиника в первую очередь создана для того, чтобы все наработанное фундаментальной медициной и та часть, которая по этическим соображениям для здоровья человека будет признана эффективной, внедрялось в практическую работу наших врачей. Предполагается широкое сотрудничество с казанской медицинской школой, которая сегодня существует в Татарстане, все основные специалисты и эксперты в данном направлении будут привлечены к работе. Также планируется привлечение иностранных специалистов. Как правило, это будут люди, которые получили первичное медицинское образование в РФ, и сегодня, добившись определенных успехов в собственном направлении, работают в зарубежных вузах. Они уже сейчас привлекаются в Институт фундаментальной медицины и в целом в университет в рамках открытых лабораторий (open labs). Работают в области медико-биологических проблем, соответственно, они и явятся основным генератором технологий и методик, которые в дальнейшем будут внедряться в университетские клиники. Сегодня в составе Казанского федерального университета функционирует более двадцати лабораторий, которые носят характер широкого международного сотрудничества. Взаимодействие с международными исследовательскими центрами касается в основном вопросов фундаментального характера, но в ближайшем будущем они будут очень полезны для работников практического здравоохранения. Одним из таких направлений является изучение генетической предрасположенности к восприимчивости той или иной группы лекарств. Существует предположение о том, что группа препаратов одного и того же ряда действует на популяцию неодинаково. Мнение наших коллег сводится к тому, что на уровне генетического кода человека возникают или существуют «поломки», которые предопределяют извращенную реакцию на тот или иной препарат. Вот, например, широко распространенный аспирин: до 15% популяции реагируют на него прямо противоположно. Например, если мы применяем

9

новости

аспирин в качестве антикоагулянта, то в 15% случаев он может вызывать обратную реакцию по усилению свертываемости крови и увеличению агрегации элементов крови во внутрисосудистом русле. Превентивная диагностика при назначении препаратов, тем более дорогостоящих, крайне важна как в вопросах здоровья человека, так и в экономическом аспекте. Минимум, что мы можем получить, это отсутствие эффекта, а максимум – нанесение тяжкого вреда здоровью человека. Поэтому генетические экспертизы и генетический контроль препаратов для нас будут крайне важны. Модель разработана, наращивается материально-техническая база в лаборатории, которая находится на улице Волкова, 17. Думаем, что в течение следующего года сможем это внедрить в практическую медицину.

— Когда планируется открытие Университетской клиники?

— Начало работы планируется 1 января 2016 года, в клинику перейдут мощности РКБ-2, Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Казани и городской поликлиники №2. Принято решение, что весь объем государственных гарантий по оказанию бесплатной помощи гражданам РФ на территории РТ в части этих учреждений будет передан в Университетскую клинику, поэтому никаких изменений по объему медицинской помощи прикрепленному населению не планируется. Клиника станет обособленным подразделением Казанского федерального университета, где будет порядка восьмисот круглосуточных коек. Здесь будут работать больше двух тысяч сотрудников, и на пер-

вых порах клиника абсолютно четко будет выполнять задачи в рамках государственных гарантий. В дальнейшем видоизменится объем медицинской помощи в сторону увеличения, с появлением дополнительных технологических возможностей по результатам внедрения новых методик и разработок со стороны Института фундаментальной медицины, Института биологии, физики, химии и Научно-образовательного центра фармацевтики. В рамках разработки концепции будущего Университетской клиники предполагается векторное развитие больницы. В клинике будут формироваться возможности процессов замкнутого цикла, когда человек в одном медицинском учреждении получает ответы на все интересующие его вопросы. Такая модель уже работает в области гастроэнтерологии благодаря мощной аппаратной базе и выдающимся специалистам, которые способны решить львиную долю проблем в области гастроэнтерологии. РКБ-2 не претендует на абсолютное лидерство в этом вопросе. Но вопросы рутинных методик удовлетворены. В клинике налажены очень хорошие контакты с онкологами и врачами других специальностей, куда обращаются в рамках выявленных проблем. Мы стремимся к тому, чтобы, придя в одно место, пациент не задавался вопросом, как ему быть дальше, и не боялся промежуточных ответов. Вся работа медицинского центра направлена на то, чтобы больной ушел удовлетворенным. Чем больше будет генерироваться технологий и появляться новых технологических возможностей в Институте фундаментальной медицины в рамках КФУ, тем все более крепкими будут становиться такие научно-клинические лаборатории закрытого типа. Екатерина Смирнова

10

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

Трансляционная медицина: НОВЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ НАУКИ Ризванов Альберт Анатольевич Главный научный сотрудник отделения биологии и биотехнологии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, доцент, доктор наук

Сафиуллин Марат Рашитович Профессор кафедры общего менеджмента Института управления, экономики и финансов КФУ, доктор наук

Медицина 21-го века не может развиваться в одиночку, на помощь ей приходят инженерные разработки и технологии компьютерной обработки информации. В Казани планируют создать клинику нового уровня, где компьютер будет помогать врачу ставить точный диагноз и лечить пациента. Развитие медицины с использованием последних достижений науки и техники выдвигает необходимость новых подходов. Один из таких – трансляционная медицина. О том, как это направление будет реализовано в Татарстане, мы поговорили с профессором Института фундаментальной медицины и биологии КФУ Ризвановым Альбертом Анатольевичем и проректором по вопросам экономического и стратегического развития КФУ Сафиуллиным Маратом Рашитовичем.

— Стало известно, что и Казанский федеральный университет объединил свои усилия в области геномных исследований с одним из мировых лидеров в этом направлении – институтом РИКЕН. Получена ли новая ценная информация?

— Трансляционная медицина – это быстрый перенос всех новых разработок из фундаментальных областей знаний в практическую медицину. Расскажите об этом направлении подробнее.

— Трансляционная медицина – новый термин, который вошел в употребление относительно недавно, впервые он был введен в США в 2005 году. Это область медико-биологических исследований, направленная на улучшение здоровья населения путем преобразования результата анализа в средство диагностики, терапию, стратегию лечения, а также на повышение уровня обучения студентов медицинских учреждений. Трансляционная медицина связана прежде всего с быстрой эволюцией науки, которая в последнее время стала высокотехнологичной. Теперь врач задействует методы молекулярной биологии. Многие классификации заболеваний несут молекулярный компонент. Естественно, изменяется подход к верификации диагноза. Благодаря трансляционной медицине процесс диагностики вышел за рамки визуального осмотра материала, как это было относительно недавно, когда морфолог производил срез гистологической ткани, окрашивал ее и ставил диагноз. Сегодня для постановки диагноза врач должен выполнить множество манипуляций, связанных с молекулярно-биологическими и цитогенетическими тестами, и портрет диагноза включает в себя много составляющих, которые недавно были в разряде фундаментальной науки. Варианты выбора терапевтической тактики зависят от тонких технологических факторов, которые используются при диагностике, особенно в таких областях, как онкология или редкие наследственные заболевания, где присутствует моногенная или полигенная патология, которая дает возможность не только продлить жизнь пациенту, но и вылечить его.

№7 (7) 2015

— Говоря о развитии трансляционной медицины в Татарстане, нельзя не упомянуть о поддержке университетов, которые стремятся войти в список ста ведущих международных научно-образовательных центров. Наш основной фокус-интернационализация – активная интеграция международного научного пространства и приглашение ведущих иностранных ученых. Важно, чтобы не только ученые были в контуре Института фундаментальной медицины, но и граждане России или врачи, желающие повысить квалификацию, имели к ней доступ. Мир глобален, и, для того чтобы формировать сотрудничество, необходимо не копировать полученные результаты, а находить те области, в которых мы преуспеваем. Мы стремимся привлекать передовые технологии. Процесс трансляционной медицины многоступенчатый. Больше всего надо делать акцент на разработке собственных методов, получении и внедрении результатов. Однако будет неправильным утверждать, что мы игнорируем опыт зарубежных коллег. Наши задачи: создать обширную группу врачей, ученых, работающих в разных областях медицины, и ввести проверенные технологии, чтобы в дальнейшем оказывать высококвалифицированную и высокотехнологичную помощь населению. В этом нам поможет проект РИКЕН. В рамках совместной работы Казанского федерального университета и РКБ-2 мы планируем открыть уникальную для Казани клинику, которая в дальнейшем будет называться Клиникой точного диагноза, Смарт или Айти-клиникой, поэтому сейчас создается лаборатория генетических анализов. Она, во-первых, обеспечит точное диагностирование, во-вторых, улучшит процесс назначения препарата и создаст условия для подбора более эффективного лечения. В области трансляционной и молекулярной медицины развиваются не только проекты с РИКЕН, но и многие проекты геномно-протеомного центра КФУ, инициированные членом-корреспондентом РАН В.М. Говоруном. Известно, что у каждого человека индивидуальные особенности организма и конкретная переносимость препарата. Некоторым пациентам подходит один препарат, однако он же может не подойти остальным больным. От времени часто зависят течение и исход болезни, как в случае, например, с онкологией. Благодаря последним разработкам современной медицины особенности организма че-

11

новости

ловека можно объяснить его генотипом, то есть наследственной предрасположенностью. И те генетические лаборатории, которые создаются на базе РКБ-2, и уже имеющийся в КФУ геномный центр позволят проводить расширенные и экспрессанализы, результат которых можно будет получить очень быстро. Благодаря этому врач сможет в короткие сроки назначить наиболее подходящий препарат. Это направление фармакогеномики – взаимодействие фармакологии и генетики. Еще один важный аспект, связанный с генетикой, это побочный эффект препаратов. Чем серьезнее лекарство, тем большим количеством побочных действий он может обладать. База данных побочных эффектов уже существует. Такая программа работает следующим образом: врач вводит название препарата в системе электронного документооборота, программа распознает его и ищет в разделе побочных эффектов. Если есть вероятность побочного действия, на экране появляется предупреждение: «Внимание! Возможны побочные действия! Назначить генетический тест». Соответственно, диагност направляет пациента в лабораторию, где он сдает анализ в экспрессрежиме и получает результат. Если осложнений не предвидится, назначается тот или иной препарат, но в случае выявления генетических особенностей, которые могут привести к осложнениям, система рекомендует врачу назначить другое лекарство. Таким образом, повышается не только эффективность, но и безопасность лечения. У нас выбраны следующие направления: омиксные технологии персонализированной медицины, биомедицинские клеточные технологии, а также уникальные полигликаны для высокоселективной диагностики органов и терапии опухолей в живых организмах. Вокруг этого направления как раз и строится наша кооперация. У нас есть определенная модель строения трансляционной медицины: начало – это исследования, тесная интеграция с образовательным процессом, совместная работа с РИКЕН, Университетом Томаса Джефферсона. Имеются свои задачи и в большой международной программе, это, как мы уже говорили, Смарт или Айти-клиника. Нам удалось привлечь высококвалифицированных специалистов к разработке стратегий в области медицины, клиники и науки.

— С какими еще иностранными университетами и исследовательскими центрами сотрудничает Казанский федеральный университет в рамках трансляционной медицины?

— В области онкологии у нас несколько крупных партнеров: Университет Томаса Джефферсона, Онкологический центр Фокс Чейз и Лундский университет, который занимает 70-ю позицию в рейтинге по онкологии. Значительные ресурсы государства и университета направлены на исследования в области онкологии. Естественно, для России это важное и приоритетное направление, поскольку клиника будет заниматься исследованиями в области онкозаболеваний.

— Что нового может дать объединение РКБ-2 с Казанским федеральным университетом?

— Важно, чтобы каждый человек имел генетический паспорт. Наследственность, угрозы здоровью, силь-

12

ные и слабые стороны организма, образ жизни – все это должно быть зафиксировано в паспорте. Университет уже приобрел самое современное оборудование, позволяющее подробно исследовать организм человека. Пройти такое обследование может не только пациент по медицинским показаниям, но и все, кто заинтересованы в собственном здоровье или планируют создать семью. Они могут сдать анализ и получить рекомендации, как прожить долгую жизнь. Человек может жить более ста лет, поэтому наша задача – приблизиться к международному уровню продолжительности жизни. Это означает, что мы сможем предложить самые современные и глубокие исследования всем гражданам Татарстана благодаря работе этой клиники. На базе РКБ-2 заканчивается лицензирование так называемого банка стволовых клеток, где любой желающий может сдать и сохранить пуповинную кровь своего ребенка на неопределенное время. Это необходимо для трансплантации костного мозга. Известно, что подобрать подходящего донора бывает очень тяжело, а замороженная пуповинная кровь отчасти может заменить трансплантацию костного мозга в детском возрасте, а во взрослом возрасте эта технология позволяет использовать данные клетки для лечения. Соответственно, это становится своего рода биологической медицинской страховкой, ведь момент рождения – это единственный промежуток времени, когда можно заморозить клетки для их дальнейшего использования, например, для лечения различных гематологических заболеваний. В нашем университете разрабатываются новые технологии регенеративной медицины с применением стволовых клеток человека для восстановления поврежденных органов и тканей, а также для лечения различных заболеваний.

— Связана ли трансляционная медицина с другими, не медицинскими областями науки?

— Мы развиваем новое направление – все, что связано с инженерией, сфокусировано на медицине. Нельзя не упомянуть виртуального моделирования операции. Каждый человек индивидуален, поэтому мы поставили перед собой задачу при помощи наших томографов сделать скрининг и создать цифровую модель человека. Сначала человека оцифровывают, а затем его данные помещают в электронный симулятор. Такой тренажер – это совмещение виртуальной реальности и настоящего медицинского оборудования, где врач может почувствовать и провести виртуальную операцию. Случается, что хирург во время операции понимает, что у пациента, к примеру, необычное расположение сосудов, и он должен мгновенно принять правильное решение. Иногда для этого требуется созвать консилиум. А современные приборы, такие как томографы или аппарат УЗИ, позволяют увидеть человека изнутри и составить его точную анатомическую модель, чтобы врач заранее продумал этапы и варианты оперативного лечения с последующими результатами. Для подготовки и обучения докторов используют виртуальные симуляторы. Моделирование операции очень важно для студентов, вот почему мы включены в образовательный процесс. Молодым врачам необходимо практиковаться. Мы используем симуляторы, где сценарии развития событий каждый раз

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

будут загружаться без повторов, чтобы студент мог находить решение в нестандартной ситуации и мыслить креативно. Благодаря моделированию начинающий врач видит разнообразие внутреннего строения человека, понимает, что нужно предпринять. Мы фокусируемся в том числе и на производстве этих симуляторов, стараемся идти в ногу с мировой наукой, заимствуем передовые технологии. Конкурентов, работающих на таком уровне, у нас нет, поэтому японские коллеги принимают активное участие в создании подобного центра. Еще одно принципиально важное направление развития – фармацевтика. Мы единственные в Татарстане, кто попал в федеральную программу «Фарма 2020», поэтому нам удалось создать не только научно-образовательный центр по дизайну новых лекарственных средств. На данный момент мы имеем сертифицированное, согласно международным требованиям, исследовательское подразделение и производственное подразделение, которое, надеемся, в скором времени позволит нам выйти на рынок со своими лекарствами. Генетические препараты – новое направление развития мировой фармацевтики, в мире существуют четыре подобных препарата. Мы работаем над созданием собственного. У нас построено полное вертикальное исследование в области фармацевтики. Химики синтезируют новые химические вещества, им очень важно проверить, действительно ли те или иные вещества обладают биологической активностью и можно ли их использовать в качестве лекарств. В рамках «Фарма 2020» построен центр доклинических исследований, где химические вещества, синтезируемые нашими учеными, можно проверить на цитотоксичность и биологическую активность.

№7 (7) 2015

Если вещества, которые проходят тестирование, зарекомендуют себя с хорошей стороны, они перейдут в официальные доклинические исследования. На сегодняшний день у нас три официальных доклинических исследования, финансируемых федеральным бюджетом. На территории предприятия «Татхимфармпрепараты» Казанский федеральный университет приобрел здание для фармацевтического производства. Там получают партию лекарств, после чего проводятся клинические исследования на базе РКБ-2. Согласно новому законодательству, только больницы федерального подчинения имеют право проводить такие исследования. У нас появляется преимущество: университетская клиника – единственный центр, где можно проводить клинические тесты, и там наши потенциальные лекарственные препараты будут проходить исследования. Помимо химических препаратов будут разрабатываться биологические лекарственные препараты, например, для генной терапии, либо препараты на основе стволовых клеток человека. Подобных разрешенных препаратов всего четыре. Россия уже сейчас является пионером мирового масштаба в области генной терапии, и мы совместно с Институтом стволовых клеток человека разрабатываем генные препараты следующего поколения, которые уже будут соответствовать всем требованиям, предъявляемым Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, либо европейским медицинским агентством. Планируем, что следующее поколение препаратов будет коммерциализироваться не только в России, но и выйдет на международные рынки. Екатерина Смирнова

13

новости

Казанские ученые внедряют мировые стандарты надежности исследований и информированности решений в здравоохранении казанские врачи будут вовлечены в работу, нам рассказали заведующая кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии ИФМиБ КФУ, профессор, доктор медицинских наук Зиганшина Лилия Евгеньевна и ведущий исследователь, заместитель директора Северного Кокрейновского центра Карстен Юхл Йоргенсен.

— Лилия Евгеньевна, расскажите, пожалуйста, когда и где было основано Сотрудничество Кокрейн.

Зиганшина Лилия Евгеньевна Заведующая кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии ИФМиБ КФУ, профессор, доктор медицин­ских наук

Компетентность, основанная на надежных научных фактах, и независимость в принятии решений – мировой показатель профессионализма врачей и специалистов здравоохранения. Очень важно, чтобы на действия докторов, начиная от выбора и назначения лекарственных препаратов и заканчивая исследованиями в области медицины, не влияли чьи-либо интересы. Международная некоммерческая организация Кокрейн является крупнейшим объединением исследователей – врачей и провизоров, научных работников, представителей академической медицины, пациентов и ухаживающих за ними, и просто интересующихся вопросами здоровья. Седьмого декабря в Казани пройдет первая в новейшей истории конференция на территории России. Основным организатором наряду с рабочей группой Кокрейн является Казанский федеральный университет, который недавно стал координационным центром Кокрейн Россия. Почему международная научная организация, которая стимулировала «тихую революцию» в здравоохранении Великобритании, предпочла классический вуз медицинскому, и как

14

— Сотрудничество Кокрейн зародилось в Великобритании более 20 лет назад. Но в медицинском и фармацевтическом сообществе понимание необходимости вывести действия врачей на новый уровень назрело еще в 70-х годах двадцатого столетия. Тогда английский эпидемиолог Арчи Кокрейн высказал смелые идеи и критику в адрес своей профессии в связи с тем, что решения, которые принимаются в отношении лечения конкретного пациента, финансирования, структуризации и реформирования системы здравоохранения не основываются на имеющейся совокупности доказательств. Потребовалось более 20 лет, чтобы в 1993 году последователи Арчи Кокрейна сформировали структуру и зарегистрировали ее как благотворительную организацию в Великобритании. Именно там сегодня и находится центральный исполнительный офис Сотрудничества. Теперь структура разрослась и представляет собой большую, узнаваемую и уважаемую организацию в области доказательной медицины во всем мире. Кокрейн – это огромная некоммерческая организация, которая объединяет научных и медицинских сотрудников во всем мире. Она находится в тесной взаимосвязи с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

— В чем заключалась основная идея Арчи Кокрейна, которую потом воплотили его последователи в Сообщество Кокрейн?

— Миссия Кокрейн – содействие информированным доказательствами решениям в здравоохранении путем создания качественных, соответствующих потребностям и доступных систематических обзоров и других доказательств на основе синтеза научных данных при исключении какого-либо конфликта интересов и отказ от коммерческого финансирования. К примеру, в Кокрейновских исследованиях и статьях не лоббируются интересы определенной фармацевтической компании. Именно Арчи Кокрейн заложил основу критического анализа существующих доказательств в области клинической медицины. Золотым стандартом являются контролируемые исследования, отвечающие на какой-либо конкретный клинический вопрос. Например, как организовать оказание первой медицинской помощи, как проводить профилактику туберкулеза? На основании со-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

новости

вокупных контролируемых исследований Кокрейн дает рекомендации к действиям. Одно из последних достижений – в группе инфекционных заболеваний, которое сделала команда профессора Пола Гарнера. Три года назад его группа разработала и обновила систематический обзор по мерам дегельминтизации. Сейчас это актуально для стран развивающегося сектора. Например, это страны Африки, где детям в государственных масштабах проводят дегельминтизацию. Им выдают лекарства для того, чтобы удалить гельминты из желудочно-кишечного тракта. Такое решение государство приняло из-за недостаточной санитарии, гигиены и доступа к чистой и качественной воде. Новый систематический обзор Пола Гарнера с соавторами поставил под сомнение необходимость проведения столь масштабной кампании. Его выводы говорят о том, что политика дегельминтизации и средства, которые направлены на покупку лекарства, неоправданные. У людей, проводящих эту политику, результаты систематического обзора вызывают неприятие обоснованных выводов, так как они вкладывают в нее немалые деньги. Поэтому дискуссия по этому вопросу длится уже три года.

— В чем уникальность структуры Кокрейн, почему медики и врачи объединяются по всему миру?

— Доктора объединяются не ради получения прибыли. Это основной принцип работы для всех, кто входит в Сотрудничество Кокрейн. Люди науки и врачи по всему миру объединяются исключительно для того, чтобы развивать и внедрять доказательную медицину. Для этого Кокрейн проводит конференции и обучающие семинары. Наше традиционное медицинское образование, как и во всем мире, не предусматривает подробных курсов, в рамках которых обучали бы будущих врачей и провизоров методам критической оценки научных публикаций, методам анализа и синтеза результатов исследований, методологии доказательной медицины в целом. Несмотря на то, что в образовательные государственные стандарты начали вводить доказательную медицину, традиционное образование дает минимум информации. Кроме того, у нас отсутствует реально подготовленный персонал, который мог бы проводить обучение. В этом плане Кокрейн как раз проводит коллоквиумы и тренинги, которые дают новые знания врачам, а также тем, кто связан с медициной.

— Совместно с Сотрудничеством Кокрейн в КФУ создается координационный центр в России. Насколько это уникально для нашей страны?

— Это действительно уникально для России в целом! Для нас это высокая честь и колоссальная ответственность. Тот факт, что Сотрудничество Кокрейн доверило свою работу Казанскому университету, говорит о том, что руководство Сотрудничества Кокрейн готово внедрять свои принципы в России. Именно по их предложению мы готовимся в декабре провести конференцию. Всему миру известен интеллектуальный потенциал наших врачей, который, несомненно, должен быть использован для расширения и углубления достижений Кокрейн и внедрения их в практику здравоохранения Российской Федерации. И сейчас руководство Сотрудничества Кокрейн делает большие шаги, чтобы помочь российской системе здравоохранения.

№7 (7) 2015

— Кто будет принимать участие в конференции?

— Мы организуем эту конференцию для того, чтобы громко объявить о создании Кокрейн Россия. Она пройдет 7 декабря в Казани. Восьмого декабря Кокрейн проведет первый в истории обучающий семинар в России. Он будет проходить на английском языке, так как читать лекции будут опытные специалисты Кокрейн. Для нас важно, чтобы участники были мотивированы и дальше заниматься этой деятельностью. Мы надеемся, что российские и татарстанские врачи смогут принять участие в конференции.

— Почему Кокрейн выбрал именно КФУ в качестве представительства в России?

— Казанский федеральный университет сейчас является координационным центром Кокрейн в России. Ранее мы имели статус аффилированного центра. Процесс перехода длился больше года. К руководителю Северного Кокрейновского центра, профессору Питеру Гётше, обращались из Санкт-Петербурга и даже заявляли о возможности финансирования центра. Но, поскольку у профессора, его коллег и у руководства центрального комитета Кокрейн не было уверенности в кадровом потенциале, решение было принято в нашу пользу. Мы точно знаем, что и Первый Московский государственный медицинский университет претендовал на роль координационного центра в России. И то, что Кокрейн остановился на классическом университете, по сути, является вызовом медицинским вузам, которые ввели в свои программы обучения доказательную медицину. Мы этот вызов приняли. У нас есть видение, как будет развиваться Кокрейн Россия. Нам доверено быть координирующим центром. Но, если появится росток в Москве, который будет вести качественную работу, делать систематические обзоры, участвовать в переводах и, главное, будет абсолютно независимым и сможет внедрять принципы Кокрейн в систему здравоохранения, в этом случае можно будет говорить о дополнительной структуре в рамках Кокрейн Россия. На сегодняшний день мы являемся уникальным центром не только в России, но и в целом среди русскоговорящих стран.

— Какую работу вы будете проводить в рамках нового статуса? Будете ли привлекать врачей Татарстана к этой работе?

— Конечно же, будут продолжены переводы Кокрейновских систематических обзоров. Это лишь один из этапов нашей совместной работы. Далее мы планируем возможность диссеминации новых знаний Кокрейн и на бумажных носителях. Мы хотели бы подготовить брошюры, чтобы у врачей Татарстана переведенные Кокрейновские резюме были всегда под рукой. Задача максимум – внедрить методологию критического анализа. По сути, это изменение мировоззрения и мышления врачей. Пока у нас возникают проблемы с тем, чтобы российские врачи сами могли бы готовить систематические обзоры. Систематические обзоры Кокрейн должны быть основаны не только на своих исследованиях. Это неправильно, если автор готовит обзор только на основе своих разработок. Именно в таких случаях и возникает конфликт интересов. Пока среди наших врачей термин «конфликт интересов» тоже

15

новости

до конца не понят и не прочувствован. Многие медицинские специалисты читают коммерческие лекции для фармацевтических компаний. Это для них один из вариантов заработка. Кроме того, мы будем развивать образовательную деятельность с помощью тренингов не только для студентов, но и для врачей. Заниматься этим необходимо для того, чтобы они могли сами читать и разрабатывать систематические Кокрейновские обзоры. Одна из главных задач — использовать результаты исследований, проводимых в России с лекарствами, которые разрабатываются в нашей стране. В этом направлении примером для нас является Кокрейн Китай. Исторически так сложилось, что китайская медицина шла по особому пути развития. Несмотря на это, они сейчас полностью интегрированы в глобальное представление о здравоохранении и в глобальный медицинский академический мир. Там стали проводить рандомизированные контролируемые исследования в области средств китайской медицины. Главное, что эти исследования финансируются государством, а не коммерческими структурами. И на основании этих исследований уже сгенерировали множество систематических обзоров. Они получили доказательство эффективности или недостаточной эффективности своих лекарственных и медицинских средств. Китайцы поняли, что сегодня говорить: «Это наше лекарство, и им будем лечить, потому что мы его использовали несколько веков» – как минимум не верно.

— Как вы думаете, насколько сложно будет внедрить кокрейновскую идеологию в российскую медицинскую среду?

— Естественно, будут трудности. Мы их уже на себе ощущаем. Вероятно, какие-то круги беспокоятся, что будет озвучена информация о реальной ценности тех или иных медицинских вмешательств. Во всех странах с работающими центрами Кокрейн осуществляется их поддержка лишь государственным бюджетом здравоохранения или образования. Само слово «Кокрейн» в медицинском мире звучит очень громко и широко. Западный мир уже задумался и над тем, что просто необходимо подвергать критике и экспериментальные исследования, которые спонсируются коммерческими структурами. Мы пока еще к этому не пришли.

— Насколько значимо то, что в России создан координационный центр Кокрейн и как это важно для медицинских сотрудников и, естественно, для пациентов?

— КФУ, являясь координационным центром Кокрейн Россия, имеет теперь возможность внедрять видение, миссию и принципы Кокрейн в образовательную деятельность. Поднять образовательную деятельность на уровень соответствия требованиям своего времени и способствовать научным исследованиям – один из этапов стратегии Сотрудничества

16

Кокрейн 2020. Стать аффилированным центром Северного Кокрейновского центра было первым шагом для нас. Мы занимались тем, что переводили Кокрейновские резюме на русский язык и, главное, делали их доступными не только для научных работников, но и для широкого круга населения. Это короткие выжимки систематических обзоров, которыми может воспользоваться любой врач или пациент. Создание координационного центра даст возможность всем медицинским сотрудникам, провизорскому, фармацевтическому корпусу и, конечно же, каждому пациенту иметь доступ к новым знаниям из систематических обзоров Кокрейн на сайте. Кроме того, мы бы очень хотели организовать что-то вроде call-center, для того чтобы консультировать по телефону. Для нас главное – донести информацию и помочь людям.

— Господин Юхл Йоргенсен, почему для Сообщества Кокрейн важно создание координационного центра в России?

— Сотрудничество Кокрейн работает для всемирного признания и использования доказательной медицины, свободной от конфликтов интересов, во имя улучшения здравоохранения для пациентов. Очевидно, что Россия очень важна в этом отношении, учитывая численность ее населения и политическую значимость.

— В каком ключе будет полезно создание подобного центра для российских и зарубежных врачей и работников медицинской отрасли?

— Создание Cochrane Россия (Кокрейн Россия) жизненно важно для страны как центра, куда можно обратиться для получения консультаций по Кокрейновским систематическим обзорам на русском языке, как по разработке (проведению), так и интерпретации обзоров. Для Российских национальных клинических рекомендаций будет полезно наличие высококвалифицированного партнера при включении Кокрейновских обзоров и использовании подходов GRADE при разработке клинических рекомендаций. Это имеет значение как для российских врачей, так и для исследователей, но самое главное, и для пациентов. Для иностранных исследователей сотрудничество с российскими учеными и дополнительные ресурсы для проведения Кокрейновских обзоров будут очень ценными, учитывая сильные научные традиции в России.

— В чем преимущество КФУ перед другими университетами?

— Казанский федеральный университет имеет очень сильные исследовательские (научные) традиции, здесь есть мощный академический партнер, давно участвующий в нашей совместной работе Сотрудничества и в доказательной медицине. Альбина Миннебаева

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

Исследования по стволовым клеткам в КФУ Ризванов Альберт Анатольевич Главный научный сотрудник отделения биологии и биотехнологии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, доцент, доктор наук

Стволовые клетки, а также технологии, основанные на их использовании, привлекают огромное внимание ученых всего мира. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, разработки на основе стволовых клеток действительно революционные технологии, изменяющие подходы к лечению многих тяжелых заболеваний. Во-вторых, благодаря не совсем точным и не всегда грамотным публикациям в СМИ в массовом сознании исследования, связанные со стволовыми клетками, ассоциируются с различными осложнениями, которые могут появиться после лечения. Чтобы развеять мифы и разобраться в работе исследователей, которые обещают представить эффективные методы лечения самых тяжелых заболеваний, мы встретились с главным научным сотрудником Института фундаментальной медицины и биологии КФУ, профессором кафедры генетики, доктором наук Ризвановым Альбертом Анатольевичем. Исследования по стволовым клеткам в Казанском федеральном университете начинались под руководством члена-корреспондента АН РТ профессора Киясова А.П. с изучения мононуклеарных клеток пуповинной крови человека. Работа строилась в рамках проведения курса терапии, когда медики вводили пациентам специальные цитокины, чтобы мобилизовать стволовые клетки из костного мозга в периферическую кровь. После чего из периферической крови обогащенную стволовыми клеткам фракцию собирали и использовали для лечения цирроза печени или при ишемии нижних конечностей. Это были пилотные клинические исследования. И делались они в сотрудничестве с банком пуповинной крови Казанского государственного медицинского университета и Республиканской клинической больницы. С тех пор гемопоэтические стволовые клетки также находятся в зоне пристального внимания ученых КФУ. В экспериментах на животных исследуется возможность применения монокулярных клеток пуповинной крови человека и периферической крови для лечения таких заболеваний, как нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз), травмы периферических нервов, травмы спинного мозга и других. Более того, для повышения терапевтической эффективности монокулярных клеток разрабатываются методы комбинированной генно-клеточной терапии. Для этого с помощью методов генной инженерии и генной терапии ex vivo (вне организма) генетически модифицируются клетки, в них вводятся трансгены, то есть дополнительные гены человека, которые позволяют продуцировать клеткам дополнительные проангеогенные и нейротрофические факторы роста. Тем самым клетки не просто сами по себе оказывают лечебный эффект, их перепрограммируют, вводят

№7 (7) 2015

в них дополнительную генетическую программу, для того чтобы они превратились в своеобразные биологические фабрики. Таким образом, вместо того чтобы вводить пациенту препараты рекомбинантных белков (как пример, инсулин, гормоны, факторы роста), трансплантированные клетки «обучают» производить эти белки непосредственно в организме человека. Особенность работы ученых КФУ заключается в том, что они используют не отдельные гены, кодирующие белки, а комбинации нескольких терапевтических генов. Большинство исследований в мире используют только один ген, например, часто применяется ген сосудистого эндотелиального фактора роста. Но зачастую проведения дополнительной экспрессии только одного гена недостаточно для достижения оптимального терапевтического эффекта. Мы вводим в клетки целый коктейль разных генов, и таким образом клетка экспрессирует несколько разных факторов роста. Они за счет совместного действия, вследствие синергетического эффекта, приводят к более эффективной стимуляции регенерации (росту новых сосудов и нейропротекции/нейрорегенерации). Результат работы – многокомпонентный лекарственный препарат, в котором клетки выступают в роли доставщиков нескольких терапевтических генов в очаги поражения. Еще один тип клеток, который применяется в работе, это стромальные клетки из жировой ткани. Они также используются в экспериментах для лечения нейродегенеративных заболеваний, для лечения нейротравм, а также травм опорно-двигательного аппарата (повреждения связок, переломов костей) и возрастных изменений – артрозов суставов. В качестве источника монокулярных клеток используется пуповинная кровь. На базе банка пуповинной крови в КФУ начал работать биобанк, где хранится не только пуповинная кровь, но и другие стволовые клетки. С информированного согласия пациента производится ее забор и хранение. Уже сейчас пуповинную кровь используют для лечения некоторых форм наследственных заболеваний как альтернативу трансплантации костного мозга. В то же время ученые ищут и другие способы применения пуповинной крови для лечения заболеваний, не связанных с гемопоэтической системой. Стоит отметить, что клетки пуповинной крови обладают низкой иммуногенностью и даже при отсутствии полной гистосовместимости не вызывают существенного отторжения. Для лечения, например, травм или ишемических заболеваний достаточно, чтобы клетки какое-то время поработали в организме, после чего в ходе естественного обновления организма они бы ушли, и неважно, что они не прижились у человека. Генетическая модификация усиливает эффективность трансплантируемых клеток, при этом в их задачу не входит замещение утерянных клеток организма. В отличие от трансплантации костного мозга, при которой цель врачей добиться приживления трансплантируемых клеток. Возможно применение и аутологичного материала, когда у человека из периферической крови собираются клетки, с которыми проводятся определенные

17

Исследования

генетические модификации. Затем они вводятся обратно тому же человеку. Таким образом, не возникает никакой опасности иммунологического отторжения. И, соответственно, аутологичный метод является наиболее биобезопасным. Для стволовых клеток жировой ткани учеными КФУ также разрабатываются аутологичные методы. Когда проводится небольшая липосакция под местной анестезией, у человека из небольшого объема жировой ткани выделяются клетки, которые без всякого культивирования применяются в терапевтических целях для локальной стимуляции регенерации. Этот метод используется в Республиканской клинической больнице в рамках научных тем Министерства здравоохранения РТ для лечения травм периферической нервной системы, ишемии нижних конечностей и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Все исследования вначале были проведены на животных, собраны экспериментальные данные, демонстрирующие безопасность и эффективность терапии. В дальнейшем было получено разрешение на проведение пилотных клинических исследований в Республиканской клинической больнице. В будущем планируется расширить эти исследования на базе Республиканской клинической больницы №2, которая недавно была передана КФУ и стала университетской клиникой. Если говорить о вопросах, поднимаемых в рамках безопасности применения стволовых клеток в лечении человека, то нужно обратить внимание на следующие аспекты. Вопросы безопасности применения чаще всего возникают вокруг эмбриональных стволовых клеток. Чтобы получить именно их, нужно убить эмбрион. Это подпадает под религиозные, этические и правовые запреты. К тому же эмбриональные стволовые клетки – это самые универсальные клетки нашего организма. Они могут превращаться во что угодно. И благодаря этим свойствам могут, с одной стороны, быть эффективными при лечении различных заболеваний, а с другой, вызывать рост тератом, когда происходит неконтролируемый рост, пролиферация и дифференцировка клеток. Ученые КФУ в своих исследованиях опираются на стволовые клетки взрослого организма. И более того, упор делается на аутологичное применение от пациента тому же пациенту. Хотя возможно и биобанкирование – заготовка клеток и применение их для аллотрансплантации от человека человеку. Поскольку пока проводятся пилотные исследования, проблема безопасности стоит на первом месте. Есть консенсус, что аутологичное применение – это самый

18

безопасный способ работы с любым клеточным материалом. А так как это стволовые клетки взрослого человека, они уже не обладают такой свободой к делению и дифференцировке, и, соответственно, риск каких-то онкологических осложнений сводится практически к нулю. Дополнительный уровень безопасности заключается в следующем. Иногда клетки выделяют и некоторое время инкубируют вне организма (in vitro), наращивая биомассу, достаточную для клинического применения. По этому вопросу нет однозначного консенсуса, высказываются предположения, что в ходе данной экспансии также может произойти трансформация клеток, в том числе онкологическая. Специалисты университета же фокусируются на немедленном использовании полученных от пациента клеток без предварительного культивирования, тем самым повышая биологическую безопасность процедуры, снимаем вопросы, которые могут теоретически возникнуть в связи с культивированием клеток вне организма. На данный момент закона о стволовых клетках и клеточных технологиях нет. Он находится на обсуждении в Правительстве РФ и уже прошел два чтения в Госдуме. Все медики работают в рамках старого законодательства, старого регламента. КФУ не исключение, работа здесь ведется в рамках предыдущего правого поля. Имеется разрешение этических комитетов, есть информированное согласие пациентов, а также научные темы, финансируемые Министерством здравоохранения РТ. Врачебная деятельность всегда связана с определенными рисками. Задача медиков и ученых – оценить риск и свести его к минимуму. В то же время есть заболевания, для которых на сегодняшний день нет эффективных методов лечения. Например, к пациентам с ишемией нижних конечностей, когда все классические методы испробованы и врачи уже бессильны, применяются современные научные разработки. Всегда есть баланс между риском и необходимостью. Таким образом, первоочередная задача – не навредить пациенту, поэтому из всех существующих технологий выбираются самые безопасные. Для успешной работы и применения полученных технологий для ученых КФУ важно принятие закона о клеточных технологиях. Как только он будет принят, работа будет продолжена в рамках нового правового поля. Потому что предварительные данные, которые получены во время многочисленных экспериментов на животных и ограниченных пилотных исследованиях на людях, говорят о высокой эффективности разрабатываемых учеными КФУ методов.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Исследования

Ученые Казанского федерального университета получили положительные результаты лечения травм спинного мозга с помощью разработанного ими генно-клеточного метода Cтатья исследователей КФУ была опубликована в журнале Spinal Cord (издательство Nature publishing group). Суть метода состоит в доставке терапевтических генов и клеток пуповинной крови в область повреждения спинного мозга. В результате экспериментальной работы, проведенной учеными на крысах, у животных произошло восстановление двигательной функции. Как известно, клетки пуповинной крови человека уникальны тем, что содержат большое количество стволовых клеток, а также обладают низкой иммуногенностью и высокой биобезопасностью. Однако при тяжелых травмах, таких как травмы спинного мозга, естественной способности этих клеток к стимулированию регенерации недостаточно. Именно поэтому ученые КФУ создали ряд уникальных генетических препаратов, способных замедлить дегенеративные процессы и стимулировать восстановление поврежденной нервной ткани. По словам профессора Института фундаментальной медицины и биологии КФУ Альберта Ризванова, наибольший лечебный эффект наблюдался при комбинировании методов клеточной и генной терапии, когда

в клетки пуповинной крови встраивали терапевтические гены. «Таким образом, клетки не только сами были способны стимулировать регенерацию, но и начинали производить большое количество биологически активных факторов, что в совокупности приводило к восстановлению после дозированной контузионной травмы спинного мозга у крысы», – отметил ученый. Важно, что, помимо терапии травм спинного мозга, разрабатываемые генно-клеточные технологии могут применяться для лечения травм периферической нервной системы, нейродегенеративных заболеваний (таких как болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз), ишемических заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата. Надо сказать, что в проекте также принимают участие научные коллективы Казанского государственного медицинского университета и Республиканской клинической больницы города Казани. Статьи по теме исследований, помимо журнала Spinal Cord, были опубликованы научными изданиями Сurrent Gene Therapy, Neuroscience и другими. Наталья Дорошкевич, пресс-служба КФУ

Интересно Стволовые клетки – будущее мировой кардиологии, доказывают тесты Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России одни из самых высоких в мире: они в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде и Австралии. Болезнями сердца и сосудов в России страдают 23 миллиона человек. А носителями факторов риска их развития являются еще десятки миллионов. Проблема стала настолько актуальной, что нынешний год даже объявлен президентом Годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Имеющиеся сегодня научно-практические ресурсы могут позволить, если мы объединимся вокруг этой идеи, реально изменить ситуацию в этом беспрецедентно тревожном секторе клинической медицины», – говорит кардиохирург, академик РАМН и РАН, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева, президент Лиги здоровья нации Лео Бокерия. И ученые, и медики отмечают: назрела острая необходимость в новых, более эффективных методах лечения сердечно-сосудистых заболеваний. И одним из таких методов называют клеточную терапию. Сегодня использование стволовых клеток для лечения сердечно-сосудистой патологии хорошо изучено в доклинических и клинических исследованиях. Новые открытия в этой области происходят чуть ли не каждый месяц. Например, был исследован эффект внутрикоронарного введения аутологичных (собственных) МСК 34 пациентам с подострым ишемическим инсультом миокарда. В результате было отмечено увеличение размера камеры левого желудочка, улучшились показатели дефекта перфузии, а уже на третий месяц после введения стволовых клеток фракция выброса у пациентов выросла на 8-25%. В других экспериментах на животных, а затем и в клинике было доказано, что введение МСК приводит к увеличению перфузии миокарда и снижению аритмии. Вводя мезенхимальные стволовые клетки 39 пациентам с острым ишемическим инсультом миокарда, исследователи выявили улучшение легочной функции и снижение аритмии, что через три месяца привело к увеличению фракции выброса левого желудочка (6%). У восьми пациентов с ишемической кардиомиопатией при внутривенном введении МСК ученые зафиксировали «зарастание» рубца на миокарде уже через 3 месяца после введения клеток, и этот эффект сохранялся на протяжении 12 месяцев. Важно отметить, что и год спустя к пациентам не вернулась аритмия и не было обнаружено развития поражений ткани миокарда. По материалам Meddaily.ru

№7 (7) 2015

19

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Необходимые лечебные мероприятия и роль профилактики при мочекаменном заболевании ющих заболеваний, которые могли спровоцировать развитие этого коварного заболевания. Причин камнеобразования много, и выяснить, почему образовался камень, очень сложно. Основных причин возникновения мочекаменной болезни, с которой сталкивается самая работоспособная часть населения, четыре. Такие образования связаны с рядом воспалительных или гнойных процессов, с нарушением обмена веществ, а также они могут быть результатом перенесенных травм или врожденных патологий. О многосложности восстановительного и хирургического лечения мочекаменного заболевания нам рассказал руководитель отделения урологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», заслуженный врач РТ, врачуролог высшей квалификационной категории Аппаков Марат Сагадатович.

— Марат Сагадатович, расскажите, пожалуйста, о причинах камнеобразования и развития мочекаменной болезни.

Аппаков Марат Сагадатович Руководитель отделения урологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», заслуженный врач РТ, врач-уролог высшей квалификационной категории

Существует 286 причин камнеобразования, которые ведут к мочекаменной болезни. Борьба с данным заболеванием, особенно в запущенных его формах, это длительный восстановительный процесс профилактического и хирургического лечения. Ведь иногда удаление даже самого мелкого камня требует от врачей-урологов (при необходимости при взаимодействии с другими специалистами – УЗИ, нефрологии и гемодиализа) создания тех благоприятных условий, при которых удаление камня будет безопасным. Так, одной из главных задач врачей-урологов является восстановление потерянных функций мочеиспускания и затем удаление причин камнеобразования. Камнеобразование является лишь следствием мочекаменной болезни, сама же причина ее возникновения может скрываться в самых различных факторах, к которым можно отнести: определенный образ жизни, наследственную патологию, обширные травмы, рецидивы нарушения оттока после различного рода операций, а также наличие сопутству-

20

— Причин возникновения мочекаменной болезни более двухсот восьмидесяти. Наш регион находится в эндемическом очаге мочекаменной болезни. Возникновению столь коварного заболевания способствуют неблагоприятная для организма экологическая обстановка и жесткая вода. Главная причина возникновения мочекаменной болезни может быть связана с воспалением, осложненными гнойными выделениями, с нарушением обмена веществ, а также с врожденными или приобретенными нарушениями оттока мочи. При воспалении, как и при любой ране, отторгаются частички тканей, на которые могут оседать соли мочи, что может привести к камнеобразованию. Почти в 60% случаев основа камня белковая, она возникает на фоне воспаленных почек и таких заболеваний, как пиелонефрит, нефрит и т.п. Эти воспаления возникают внутри лоханки почки, в ее тканях, и сопровождаются тяжелыми гнойными образованиями. Вторая причина развития мочекаменной болезни – это нарушение обмена веществ, когда изменяется кислотно-щелочной баланс организма и начинают выпадать соли. Следующая, не менее опасная причина образования данного заболевания может быть связана с нарушением оттока мочи врожденного или приобретенного характера. Врожденная аномалия может возникнуть при появлении добавочных сосудов вокруг почек, которые могут сдавливать их, нарушать нормальное функционирование и утончать стенки мочеточника. В таких случаях после очищения от камней мы делаем пластику. Летний сезон является таким же периодом вспышки инфекций, как и грипп перед наступлением холодов. В жаркий период, по статистике нашего медицинского учреждения, поступает больше пациентов именно с воспалением в самой почечной паренхиме. Поэтому в большей мере губительными для здоро-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

— Камни могут образоваться очень быстро. Удаление камней – это всего лишь удаление последствий мочекаменной болезни. Удаляя камень, мы убираем боль и создаем отток из почки. Далее необходимо заниматься профилактикой, чтобы эти причины заново не привели к камнеобразованию. Если же не соблюдать и не придерживаться сочетания лечения и профилактики в борьбе с мочекаменной болезнью, наши усилия будут напрасны. Не удалив самих причин и не победив такие раздражительные факторы, вызвавшие возникновение данного заболевания, как воспаление, врожденные аномалии или нарушение обмена веществ, можно стать заложником данной проблемы. Ведь оно включает в себя весь спектр урологических и тесно с ними связанных нефрологических и гинекологических заболеваний. Поэтому лечение воспалительных заболеваний – это основа профилактики мочекаменной болезни.

пить не меньше двух литров в день. Почки через себя перегоняют всю кровь человека восемь раз за сутки, фильтруют и выводят лишние шлаки, так сказать, ту самую жидкую часть крови, то есть мочу. А чтобы она была менее концентрированной и в ней не образовался осадок соли, приводящий к камнеобразованию, надо пить достаточное количество жидкости, тем самым помогать организму с выведением шлаков и выделяемых окислений. С возрастом наш организм начинает выделять все большее количество шлаков и ненужных и даже вредных для организма окислений. Таким образом, вода служит некоей профилактикой – очищением организма от вредных веществ, для того чтобы они не застаивались в нашем организме и не создавали еще больше инфекций и различного рода воспалений, ведущих к различным урологическим заболеваниям мочеиспускательной системы. Если к употреблению достаточного количества чистой воды добавить еще и более подвижный образ жизни, например, пешие прогулки, то можно обезопасить себя от развития осложненных стадий мочекаменного заболевания. Хорошей профилактикой является употребление клюквенного морса, особенно женщинам, которые страдают от цистита. В 70% случаев цистит возникает от кишечной палочки. Прием клюквенного морса в течение определенного периода – это стопроцентная профилактика этих 70% случаев возникновения цистита. Данный факт доказывает и то, что на основе клюквы создаются и специальные лекарственные препараты. Также для профилактики мочекаменной болезни в свой рацион следует включить больше зелени, которая обладает хорошим мочегонным и желчегонным эффектом. Следует знать, что употребление большого количества овощей и зелени блокирует поступление инфекции в наш организм. Хорошей профилактикой является и прохождение качественного обследования. На сегодняшний день это компьютерная томография без контраста. Чтобы не упустить ни одно камнеобразование, нужно провести не только рентген, но и магнитно-резонансную томографию, а также качественное ультразвуковое исследование. Выявленные с помощью таких исследований камни, образованные из солей мочевой кислоты, в некоторых случаях поддаются консервативной терапии. Их можно растворять путем принятия таких препаратов, которые меняют PH в пределах 6,2-6,8 и нейтрализуют PH мочи, тем самым способствуя растворению образовавшихся камней. Уратные камни начинают рассыпаться и выводиться в виде солей. К сожалению, эти лекарства действуют на каждого человека по-разному. По мировой статистике, гарантия растворения уратных камней может встречаться только в 11% случаев. Иногда может быть и так, что самые большие (коралловидные) камни растворяются, а маленькие, например, в 5 мм, нет, и тогда, к сожалению, приходится оперировать.

— Насколько эффективно профилактическое лечение при мочекаменной болезни?

— Какие методы хирургического лечения используются при мочекаменном заболевании?

— Профилактика МБ – это в первую очередь лечение воспалительных заболеваний и устранение причин нарушения обмена веществ. Хорошей профилактикой заболевания является употребление достаточного количества жидкости, именно чистой фильтрованной воды. Недостаток воды – один из главных факторов выпадения из мочи осадка, поэтому нужно

— Лечение делится на открытые и эндоскопические операции. Также проводится дистанционная литотрипсия ультразвуковыми волнами, или эндоскопическая литотрипсия – дробление камней через мочевую систему мочевого пузыря и мочеточника. Современное эндоскопическое оборудование помогает пройти через мочевой пузырь, мочеточник, поднять-

вья становятся сквозняк и инфекция в летний период, чем замерзшие ноги или простуженная поясница в холодное время года. Причиной возникновения мочекаменного заболевания могут быть встречаемые аномалии почек – удвоенные почки, L-образные или подковообразные почки, а также сросшиеся между собой. При таких аномалиях расширение в мочеточнике уже есть, и поэтому отток бывает нарушен. Также к врожденным образованиям мочекаменной болезни нужно отнести различные опухоли, которые встречаются в основном у женщин при миоме матки, опухоле яичника и других гинекологических проблемах, когда из-за давления на матку сдавливается и мочеточник. На приеме у врача-уролога мы можем встретить много беременных женщин, когда у них на втором этапе беременности при расширении еще возникает и воспаление, которое может способствовать образованию камня. Любые опухоли таза сдавливают мочеточник, например, у женщин во второй половине беременности, когда организм готовится к родам. В этот момент, когда головка плода ребенка вклинивается в таз, тем самым сдавливая нижнюю треть мочеточника, возникает расширение. Помимо расширения беременная женщина может сталкиваться и с проблемами нарушения обмена веществ. Поэтому перед планированием беременности женщинам и мужчинам необходимо обследоваться и при необходимости пройти лечение. Во время беременности начать лечение гораздо проблематичнее, так как необходимо сделать рентгенологическое обследование, начать прием лекарственных препаратов, что противопоказано беременным. Большее же облучение люди могут получить и при перелетах на самолете: три часа полета на самолете равняются четырем рентгеновским снимкам почек 30 на 40.

— Можно ли победить мочекаменную болезнь?

№7 (7) 2015

21

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ся внутрь почки и раздробить камни. Или же путем прокола с помощью нефроскопа войти внутрь почки и через поясничную область убрать камни, вплоть до коралловидных, самых больших по размеру. Но есть большое число причин, при которых не всем можно проводить такого рода дистанционные операции. Бывают противопоказания на дробление, когда есть кисты, опухоли, расширения лоханок почек, плюс воспаления, а также аневризма аорты. В этих случаях для нормализации оттока мочи и удаления причины вторичного камнеобразования проводятся уже открытые операции. Сегодня нет таких ситуаций, когда невозможно было бы прооперировать, если сердечно-сосудистая система позволяет применить наркоз, а также нет острых инфарктов и нарушений мозгового кровообращения. Но, даже если операция противопоказана, мы можем перенести ее на более поздний срок, после проведения профилактических и лечебных мероприятий. Например, если у человека временная почечная колика, но нет возможности сразу оперироваться или дробить камни, мы создаем отток, чтобы у него не возникло осложнений, и тем самым откладываем операцию. По статистике три дня почечной колики – это 30% потери функций почек. Поэтому в таких случаях ставится стент в мочеточник из мочевого пузыря, и у человека появляется возможность за это время пройти антивоспалительную терапию и вместе с врачом принять более подходящее лечение. Стенты являются спасательным кругом в лечении МБ у людей, имеющих очень много других заболеваний, нуждающихся в лечении. Это могут быть разного рода переломы и опухоли, которые требуют скорейшего оперирования. Стенты дают возможность оттянуть время, а также людям с сопутствующими заболеваниями вылечиться и подойти к лечению мочекаменной болезни и удалению камней более грамотно. Сюда же можно отнести и беременных женщин во втором триместре беременности, которые могут столкнуться с данного рода нарушением оттока как при воздействии плода, так и при наличии у них МБ. Они не могут пройти необходимые обследования с использованием рентгена или магнитно-резонансной терапии, и стенты помогают отложить диагностику и восстановить отток до рождения ребенка. Выиграть время и выбрать метод профилактики и лечения точно так же можно и при камнях, когда нельзя провести стент, и дробление может привести к повреждению, например, мочеточника. Поэтому, если нельзя пройти через мочеточник и установить стент, существует метод пункционного дренирования проколом через поясницу. Под контролем УЗИ проколом в почку ставится трубка нефростома, и через нее создается отток. Это быстро и удобно. Благодаря пункционной нефростомии и установке стента мы мо-

22

жем провести операцию без воспалительных и гнойных осложнений, которые являются большим препятствием при оперировании. Людям с сильно запущенными воспалениями и с МБ установка таких трубочек благодаря созданному оттоку дает возможность снова задышать, без всяких антибиотиков и лекарств. Тем самым эти два высокотехнологичных метода помогают пациенту быстрее пройти восстановительный процесс и уже через месяц без осложнений получить адекватное лечение, а при необходимости провести менее травматичную операцию. Это правильный подход к профилактике и лечению. Есть, конечно же, и сложные больные, которые поступают с очень высоким уровнем мочевины, и им необходимо проведение гемодиализа или парадиализа, и только потом можно начать восстановительное и, если не спадет оттек и камень сам не выйдет, хирургическое лечение.

— На какие болевые симптомы следует обратить внимание, чтобы предупредить развитие мочекаменной болезни?

— Одним из основных симптомов мочекаменной болезни являются боли в поясничной области. При мочекаменной болезни они всегда односторонние и отличаются от болей в суставах. Поэтому боли, при которых нельзя найти удобное положение, требуют обязательного обследования, так же как и присутствие крови в моче, что требует обследования и обязательного исключения камней и опухоли. Камнеобразование в почках может сопровождаться болью в поясничной области, в левой или правой половине живота из-за камней в нижней трети мочеточника, а также тошнотой или рвотой. При камнеобразовании в мочеточнике боль перемещается в область пупка и может привести к вздутию живота, что зачастую путают с кишечной непроходимостью. Вовремя не диагностируемые камни могут вызвать и клинику острого цистита, раздражая устье мочеточника и вызывая ложную потребность сходить в туалет. Камень может быть блокирующим, когда, находясь в почке, он препятствует попаданию в мочу гноя и всех отрицательно сказывающихся веществ, тем самым усложняя диагностику выявления мочекаменной болезни. Анализ мочи при этом может оказаться в норме. С данным заболеванием сталкиваются люди самого трудоспособного возраста. Сегодня можно лечить качественно и хорошо, но для этого нужно эндоскопическое и лазерное оборудование, чтобы жители Татарстана могли получать высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах своей республики. Гузелия Ханипова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней почек и мочеточника

Ситдыкова Марина Эдуардовна Заведующая кафедрой урологии КГМУ, заслуженный врач РТ, профессор, доктор медицинских наук Дистанционная ударно-волновая литотрипсия применяется в Казани с 1988 года. Она прекрасно себя зарекомендовала и в настоящее время является методом выбора в лечении мочекаменной болезни, заболеваемость которой в настоящее время неуклонно растет. Изучены и определены показания и противопоказания к данному методу, возможные осложнения и их профилактика. Об этом методе мы побеседовали с заведующей кафедрой урологии КГМУ, заслуженным врачом РТ, профессором, доктором медицинских наук Ситдыковой Мариной Эдуардовной. Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии – метода, основанного на эффекте электрогидравлической генерации волн, который был открыт Л.А. Юткиным в 1950 году. Широкое внедрение в практику дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсии в значительной степени изменило подход к лечению мочекаменной болезни. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе в Германии в 1985 году, способствовали научному и техническому развитию литотриптерной техники. В последние годы создано несколько поколений литотрипторов, отличающихся способом генерации ударных волн и методами фокусировки их на камень. Наиболее широкое применение в кли-

№7 (7) 2015

нической практике получили три способа генерации волн: электрогидравлический, электромагнитный и пьезокерамический. В последнее время разработаны и предложены для клинической практики, в том числе и в России, литотрипторы с комбинированными методами фокусировки (рентгентелевизионные и ультразвуковые методы наведения). Мы были одними из первых в СССР, когда в 1988 году купили литотриптор, который разрушает камни с помощью ультразвуковой волны, для работы в нашей клинике. Этот вид называется пьезоэлектрической литотрипсией. Он имеет ряд преимуществ. Во-первых, с помощью ультразвуковой волны камень, находящийся в почке, разрушается на очень мелкие фрагменты. И это, естественно, облегчает отхождение фрагментов через мочеточник в мочевой пузырь. Во-вторых, не требуется обезболивания или наркоза для проведения операции. В-третьих, исключается травматический фактор воздействия на паренхиму почки, и практически нет осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что это оперативное вмешательство, рассечения тканей не происходит. Обязательно должны быть учтены все критерии отбора пациентов. Для дистанционной литотрипсии отбираются больные с камнями, размер которых не превышает 25 см. Можно разрушать камни и больших размеров, но тогда требуется большее количество сеансов проведения этой операции. Имеются и технические указания для разрушения камней в почке. Если камни небольших размеров (от 5 до 7 мм) и они, по результатам наблюдения, спускаются вниз по мочеточнику, не доставляя ощутимых неудобств пациенту, применяется консервативная терапия. Хотя бывают случаи, когда камни не спускаются в мочевой пузырь и долгое время находятся на одном уровне в мочеточнике, несмотря на то, что проводится адекватная литокинетическая терапия. В этом случае назначается дистанционная литотрипсия, чтобы разрушить камень на фрагменты размером до 1-3 мм. При работе на почке количество сеансов зависит от структуры камня и его размера. Если это 5-25 мм (средний допустимый размер камня), по нашей статистике, необходимо 1,6 сеанса. Для камней размером 10 мм достаточно проведения одной процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Надо понимать, что чем больше камень, тем большее количество сеансов необходимо провести. Коралловидный камень занимает всю полостную систему, и если он фосфатной природы, разрушить его можно несколькими сеансами без операции. Фосфатные камни самые хрупкие, легко разрушаются, образуя сразу большое количество фрагментов, и поэтому, чтобы фрагменты отходили безболезненно, устанавливается стент. Он позволяет избежать скопления фрагментов в мочеточнике и снизить риск появления почечной колики в послеоперационный период.

23

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Показания для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии: наличие камня, сохранная функция почки, отсутствие активного воспалительного процесса (пиелонефрита) и органической патологии со стороны мочевых путей, требующей хирургической коррекции. Если пиелонефрит протекает в активной фазе, что подтверждается анализами, такого пациента брать на литотрипсию нельзя. Нужно провести противовоспалительную терапию, убедиться в том, что анализы нормализовались или стали значительно лучше (пиелонефрит из активной фазы перешел в фазу латентного течения), и тогда можно проводить дистанционную литотрипсию. После проведенного лечения пациенту следует быть под наблюдением. Фрагменты разрушенного камня должны отходить в мочевой пузырь, поэтому необходимо проводить литокинетическую терапию, которая включает в себя применение обезболивающих препаратов, спазмолитиков, препаратов растительного происхождения и внутривенных инфузий, способствующих увеличению количества мочи и облегчению отхождения образовавшихся после литотрипсии фрагментов. С применением стента стало легче наблюдать пациентов в послеоперационном периоде. Он может находиться в полостной системе от 1,5 до 2 месяцев. Пациенту необходимо назначить употребление достаточного количества жидкости, должна быть проведена противовоспалительная терапия и диспансерное наблюдение. Тогда при наличии стента мы избегаем послеоперационных явлений, таких как почечная колика и обострение пиелонефрита. Без дренирования стентом возникла бы активизация воспалительного процесса вследствие нарушения оттока мочи при отхождении фрагментов. Противопоказания Раньше существовали технические противопоказания для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Первые литотриптеры предусматривали наличие ванны. Она заполнялась водой, которая выполняла функцию проводящей среды. В ванной было установлено кресло, куда укладывался пациент. Обязательным условием было применение наркоза, потому что единственным видом генерации ударной волны был гидравлический. При этом использовались специальные электроды, одного хватало для проведения лечения только одного пациента. Это была очень болезненная операция. Во время ее проведения необходимо было следить за электрокардиограммой, так как совпадение импульса с комплексом QRS могло привести к остановке сердца. Тогда применялась только рентгеновская визуализация. Камень можно было увидеть с помощью рентгеновского оборудования. Сейчас применяется комбинация ультразвука и рентгена. С помощью рентгена мы могли заниматься дроблением только рентгенопозитивных камней, которые видны на экране, они же просматриваются и на снимке. С внедрением ультразвуковой визуализации появилась возможность видеть камни любой структуры. Правда, если камень попадал в мочеточник, и он был рентгенонегативный, то на протяжении средней трети и нижней трети мочеточника он не был виден ультразвуком. В связи с этим в результате дальнейших технических разработок оборудования фирмапроизводитель совместила рентгеновскую и ультразвуковую визуализацию, что позволило облегчить выявление камней различной локализации.

24

Первый литотриптер, который у нас появился (он работает и сегодня), позволял разрушать камни только в почках и верхней трети мочеточника: то, что можно было видеть с помощью ультразвука. Но в нашей клинике мы работаем в тесной связке со специалистами по контактной литотрипсии и поэтому имеем возможность решать поставленные перед нами задачи в комплексе. Если говорить о цифрах, то с 1989 года мы крайне редко оперируем больных открытым способом. Эффективность от комплексного лечения мочекаменной болезни в нашей клинике 98% без проведения открытых операций. И только 2% пациентов мы оперируем открыто. В эту группу входят больные: – с рецидивными камнями; – с пиелонефритом в фазе активного воспалительного процесса; – с заболеваниями крови. Если пациенты принимают препараты, разжижающие кровь, существует угроза возникновения осложнения в виде гематомы, так как время свертывания удлиняется, а ударная волна, пусть и незначительно, но оказывает воздействие на ткани; – со сниженной функцией почки. В этом случае вырабатывается недостаточное количество мочи, необходимое для отхождения фрагментов после дистанционной литотрипсии. Показанием к открытому хирургическому вмешательству являются и органические изменения в органах мочеполовой системы. Органическая патология верхних мочевых путей, препятствующая отхождению камней, является противопоказанием для проведения дистанционной литотрипсии. В этом случае показана открытая операция для реконструкции места, которое изменено органически: стриктура мочеточника, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Гидронефроз вследствие каких-то других причин также является показанием для открытой операции, во время которой удаляется камень и проводится реконструктивное вмешательство, восстанавливающее отток мочи из верхних мочевых путей. Если нефроптоз второй или третьей степени осложняется камнем, то рассматривать дистанционную литотрипсию как метод лечения будет ошибочно. В этом случае больному показано открытое хирургическое вмешательство: удаление камня и подшивание почки, это будет патогенетическое лечение. Иногда заболевания бывают запущенными. Имеется камень, который длительное время поддерживает пиелонефрит, а пиелонефрит нарушает функцию почки. И приходит момент, когда ее функция значительно снижена. Смысла оставлять такую почку нет вообще. И в этом случае проводится нефрэктомия, 6% нефрэктомий выполняется по поводу мочекаменной болезни при полной потере функций почки. Послеоперационный период после проведения дистанционной литотрипсии протекает достаточно легко, не требуя какого-то специального ведения. После самой операции пациенты ведут обычный образ жизни, но находятся в стационаре под наблюдением специалиста. Почему нежелательно отпускать их домой сразу? Во-первых, особенности течения послеоперационного периода известны специалистам. Во-вторых, если пациент после дистанционной литотрипсии уходит из больницы, отхождение фрагментов может вызвать у него почечную колику. Тогда активизируется пиелонефрит и потребуется повторная госпитализация, но уже не в плановую урологическую клинику, а в неотложную хирургию. В-третьих, во время воздействия

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ударной волны изменяется кровообращение в паренхиме и необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного в течение нескольких дней. Коралловидные камни подлежат лечению в виде монотерапии с помощью дистанционной литотрипсии только в том случае, если их предполагаемая структура фосфатная. После первого сеанса дистанционной литотрипсии становится ясно, будет он дальше разрушаться или нет. В случае отсутствия разрушения камня рассматривается вопрос об открытом хирургическом вмешательстве.

После выписки из стационара пациенты должны получать адекватную терапию. Врачи общей практики и специалисты, работающие в амбулаторно-поликлинической сети, должны знать, что пациентам необходимо продолжать литокинетическую терапию, которая включает в себя спазмолитики и препараты, увеличивающие количество мочи и способствующие отхождению фрагментов разрушенного камня. Официальные сроки оценки полного эффекта дистанционной литотрипсии – два месяца с момента разрушения.

Интересно Камни в почках у детей приводят к болезням сердца Согласно данным предыдущих исследований, камни в почках повышают риск атеросклероза у взрослых. В новом исследовании ученые из Национального детского госпиталя Огайо обнаружили тесную связь камней в почках с утолщением и отвердеванием артерий у детей. Это первые признаки сердечно-сосудистых заболеваний, передает NDTV. Специалисты с помощью ультразвука оценили и сравнили толщину артерий у 15 детей с камнями в почках и у 15 детей без них. Ученые зафиксировали у участников с недавно появившимися камнями в почках значительное утолщение правой сонной артерии и увеличение средней толщины артерий. Так, у этих детей риск возникновения проблем с сердцем и сосудами был повышен. Исследователи пока не знают, что стоит за данной связью. Однако, по их мнению, воспаление играет здесь важную роль. Ученые проанализировали образцы мочи добровольцев на различные биомаркеры. У детей с утолщением артерий оказались повышены уровни ключевых маркеров воспаления. По материалам Meddaily.ru

№7 (7) 2015

25

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Контактная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни

Зубков Алексей Юрьевич Заслуженный врач РТ, врач-уролог высшей категории, доцент, кандидат медицинских наук

Высокая распространенность мочекаменной болезни и, в частности, камней почек определяет актуальность поисков и путей развития новых малоинвазивных методов эндоскопического лечения. Появление в последние годы новых технических возможностей, связанных с внедрением в практику миниуретероскопов, гибких эндоскопов и гибких трансуретеральных кожухов для создания постоянного доступа к верхним мочевым путям во время операции, разработка и усовершенствование методов лазерной литотрипсии, разработка атравматичных литоэкстракторов и других рабочих инструментов дают возможность изменить подходы к лечению больных, страдающих мочекаменной болезнью, в сторону снижения инвазивности вмешательства. О методе контактной литотрипсии мы побеседовали с заслуженным врачом РТ, врачом-урологом высшей категории, доцентом, кандидатом медицинских наук Зубковым Алексеем Юрьевичем. В рамках государственной политики, направленной на повышение качества медицинской помощи населению, решение проблем, связанных с лечением мочекаменной болезни, одна из важнейших задач, поскольку заболеваемость уролитиазом в стране достаточно высокая и наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста. За два последних десятилетия в лечении мочекаменной болезни достигнут существенный прогресс

26

как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которая позволила избавлять от конкрементов до 90% пациентов любого возраста, страдающих практически всеми клиническими формами уролитиаза, в том числе с сопутствующими интеркуррентными заболеваниями. Однако в ходе накопления опыта и анализа отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни выявлено, что указанный метод не позволяет решить всех проблем, связанных с этим заболеванием. Спонтанное отхождение фрагментов разрушенного камня повышает ответственность врача при ведении больных в послеоперационном периоде литотрипсии, имеющего особую специфику. Учитывая, что физиологический диаметр мочеточника у здорового человека пять миллиметров, а также существуют места физиологического сужения, то любой фрагмент размером больше пяти миллиметров может остановиться в средней трети, верхнем или нижнем его отделе и вызвать тем самым почечную колику, одно из самых ярких проявлений мочекаменной болезни. Контактная литотрипсия прежде всего применяется как монотерапия для очищения от камней верхних мочевых путей. Пять лет назад мы говорили о применении этого метода только относительно мочеточника, сейчас же путем ретроградного введения эндоскопа через естественные мочевые пути, через уретру, мочевой пузырь мы попадаем в мочеточник и доходим до почки. Новые разработки и усовершенствование оборудования позволяют нам разрушать камни непосредственно в чашечно-лоханочной системе. В основном те камни, которые не предполагают естественного отхождения. Контактная литотрипсия показана также на фоне длительного безуспешного консервативного лечения. Однако при сужении, анатомических аномалиях развития либо выраженных воспалительных изменениях в верхних и нижних мочевых путях данная методика не может быть использована. С другой стороны, при отсутствии препятствий для проведения контактной литотрипсии эффективность метода достигает 100%, при этом, как правило, нет необходимости в проведении повторной процедуры. Контактная литотрипсия делится на две группы: перкутанная и ретроградная. Современное перкутанное лечение чаще выполняется с применением ригидных инструментов: нефроскопов, различных литоэкстракторов и литотрипторов. Если камень представляет собой образование размером до 1,0 см, обычно выполняется эндоскопическая литоэкстракция. Нефроскоп по кожуху или без него подводится к камню, по его инструментальному каналу вводятся эндоскопические щипцы, конкремент захватывается и под контролем зрения удаляется из почки по просвету кожуха или наружного тубуса нефроскопа либо вместе с ним. Если размер камня больше 1,5 см, выполняется контактное дробление камня. При этом зонд литотриптора по инструментальному каналу нефроскопа подводится к камню и производится либо литола-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

паксия (дробление и одновременная аспирация мелких фрагментов камня) с помощью ультразвукового, пневматического или лазерного литотриптора, либо литотрипсия на относительно крупные (до 0,5-0,7 см) фрагменты с последующей литоэкстракцией. Мелкие фрагменты камня в процессе нефроскопии либо вымываются наружу, либо активно аспирируются с помощью шприца или эвакуатора. Операция заканчивается установлением в лоханку почки нефростомического дренажа диаметром 12-18 Fr. При перкутанной нефролитотрипсии коралловидных камней нередко требуется несколько пункционных доступов в почку для полного освобождения ее от камня (камней). При коралловидных и множественных камнях альтернативным способом лечения является комбинированное применение дистанционной литотрипсии, перкутанной и ретроградной контактной нефролитотрипсии с применением ригидных и гибких эндоскопов. При комбинации перкутанной и дистанционной литотрипсии первоначально перкутанно удаляется максимально возможный объем коралловидного камня, включая его лоханочный фрагмент, с помощью ригидных инструментов из одного, реже из двух пункционных доступов. Оставшиеся чашечковые фрагменты камня разрушаются путем дистанционной литотрипсии на фоне дренирования почки нефростомой или внутренним стентом, которые в последующем отходят самостоятельно. Каждый из способов эндоурологического лечения коралловидных и множественных камней имеет свои преимущества и недостатки. Так, многодоступная одномоментная перкутанная литотрипсия позволяет избавить пациента от камня за одно вмешательство, но требует большого хирургического мастерства и опыта, относительно травматична и опасна потенциальными осложнениями. Однодоступная перкутанная литотрипсия с последующим дистанционным разрушением оставшихся фрагментов потенциально менее травматична, но в значительно большей степени продолжительна по времени. И, наконец, сочетание ригидной и гибкой нефролитотрипсии с литоэкстракцией порой требует повторных вмешательств, анестезии, временных и экономических затрат. Таким образом, в каждом конкретном случае уролог должен применить именно тот метод лечения, который избавит пациента от камня с наименьшей травмой для больного и органа. Наиболее частыми осложнениями чрескожной литотрипсии являются травмы внутрипочечных структур с развитием кровотечения, ожог и даже разрыв (электрогидравлический литотриптор) стенки лоханки (чашечки), механическая перфорация лоханки, потеря камня в паранефрии при его экстракции. Аккуратное манипулирование инструментами, отказ от форсированных движений, выполнение контактной литотрипсии только на глаз, без соприкосновения зонда литотриптора со стенкой ВМП, а также надежное дренирование почки и достаточный опыт хирурга – основные пути профилактики и ликвидации подобных осложнений. Эндоурология невозможна без соответствующего оборудования. В нашей клинике используется оборудование, которое выпускается в Германии. Это компании «Карл Шторц» и «Вольф», которые являются китами среди производителей данного вида оборудования. Для работы с мочеточником используются специальные инструменты, и, несмотря на то, что это ригидные

№7 (7) 2015

металлические инструменты, они имеют небольшой диаметр и очень надежную качественную оптику. Существует несколько методик, применяемых в контактной литотрипсии, каждая из которых имеет свои показания. Прежде всего это пневматическая литотрипсия. Она действует по принципу отбойного молотка. С применением этой методики происходит наименьшее количество травм. Работа с мочеточником ювелирная, поэтому манипуляции с ним проводят специалисты высшей профессиональной категории. Метод электрогидравлической дезинтеграции конкрементов в настоящее время не применяется. В последние годы серьезное развитие получила лазерная литотрипсия. Раньше оборудование для лазерной литотрипсии было достаточно громоздким и сложным в эксплуатации, сейчас применяются современные лазеры для разрушения камней, когда в одном аппарате сочетаются два качества: можно разрушать камень и одновременно использовать его как хирургический скальпель. Он позволяет выбирать уровень фрагментации камней. Можно разрушить на мельчайшие осколки – кристаллы солей, которые не видно даже под микроскопом, а можно разрушить на более крупные фрагменты (до 5 мм). Крупные фрагменты потом удаляются эндощипцами, а мелкие отмываются по просвету инструмента. Комплексное и творческое применение современных технологий позволяет сократить время манипуляции и длительность наркоза, тем самым снизить нагрузку на пациента. Наша задача – неинвазивно, с наименьшей травмой провести все манипуляции. И если мы соблюдаем все правила, то имеем возможность сократить сроки нахождения пациента в стационаре. Существует ряд противопоказаний для проведения контактной литотрипсии: • Длительно стоящий камень и выраженное снижение функций почки.

• Анатомический дефект. Анатомический дефект является противопоказанием, потому что проведение манипуляций невозможно. В этих случаях провести инструмент до места расположения камней не представляется возможным. Аномалии развития мочевыводящей системы встречаются достаточно часто и составляют отдельный раздел урологии, потому что в детском возрасте не всегда удается выявить эти изменения. В Татарстане сформирована серьезная детская урологическая служба. Но на всю республику у нас работает только одно отделение в ДРКБ. Иногда к нам попадают пациенты – молодые мужчины, которые прошли медицинскую комиссию и отслужили в армии. И уже после этого поступают к нам в отделение с аномалией развития, которая требовала коррекции в раннем возрасте. Поэтому, когда мы сталкиваемся с такими аномалиями, анатомическими дефектами развития мочеполовой системы, как правило, во взрослой урологии это необратимые изменения, которые уже наступили в почке и в верхних половых путях. А это уже требует хирургической коррекции, если это возможно, а подчас и органоуносящей операции. И это является самым главным противопоказанием к любому эндоскопическому вмешательству. Хотя иногда при небольших непротяженных сужениях, особенно в нижней трети мочеточника, мы можем с помощью эндоскопических манипуляций произвести его расширение, а затем ввести инструмент и с помощью контактной уретеролитотрипсии разрушить камень.

27

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

После этого в некоторых случаях по показаниям проводим подвесную катетеризацию (устанавливаем внутренний катетер-стент). Такая методика хорошо социально адаптирует пациента, поскольку нет необходимости выводить трубку наружу, один кончик стента находится в почке, другой в мочевом пузыре. Благодаря этой технологии мы можем выписать пациента из стационара в ранние сроки. Существуют специально приспособленные стенты с покрытием, которые до трех месяцев могут обеспечивать дренирование почки.

• Острый воспалительный процесс, вызванный инфекцией, когда любое вмешательство может еще больше его обострить. Львиная доля всех урологических инфекций связана с нарушением оттока мочи. Одной из частых причин нарушения оттока мочи являются конкременты верхних мочевыводящих путей. В случаях, когда имеются острая инфекция или выраженное обострение хронического инфекционного процесса, подтвержденные клинико-лабораторным обследованием, никаких эндоскопических вмешательств не проводится. Необходимо экстренное оперативное открытое вмешательство по удалению камня и восстановлению оттока мочи. В некоторых клинических случаях возможно первоначально ограничиться только дренированием мочевых путей, а потом уже в «холодном» промежутке, когда купируется воспалительный процесс, проводится контактная либо дистанционная литотрипсия. Нужно понимать, что эта манипуляция проводится под наркозом. В своей практике мы применяем эндотрахеальную, спинномозговую, внутривенную, эпидуральную анестезию. Поэтому для проведения контактной литотрипсии необходима оснащенная и высокопрофессиональная анестезиологическая служба. Контактная литотрипсия менее продолжительная и травматичная, чем открытое оперативное вмешательство. Процент осложнений прямо пропорционален опыту хирурга и наличию современного оборудования.

Есть определенные особенности контактной литотрипсии у женщин и у мужчин. В силу того, что у мужчин мочевыводящие пути более протяженные, эта манипуляция у них более ювелирная. Она не сопряжена с большим количеством осложнений, хотя и имеет свои особенности. Основная проблема и коварство контактной литотрипсии – это миграция камня. При локализации конкремента выше устья мочеточника на 10 см, камнях нижней или средней трети мочеточника по мере разрушения он становится более подвижным. И ввиду особенностей проведения этой операции за счет ирригации стерильной жидкости в мочеточник камень может мигрировать в почку. Однако сейчас это не представляет сложностей: с помощью специального инструмента и в результате наработанного опыта мы ретроградно заходим в почку и производим манипуляции непосредственно в чашечно-лоханочной системе. Конкременты с уратной кристаллической решеткой не редкость в нашем регионе. Это связано не с минеральным составом воды, а с диетой, включающей в себя мясную и печеную пищу, которая вызывает образование камней с таких составом. Эти камни на рентгеновском снимке не видны, а при ультразвуковом исследовании их очень сложно диагностировать в мочеточнике. Нужен большой опыт специалиста, который проводит исследование. Поэтому провести их дробление с помощью дистанционной литотрипсии достаточно сложно, а вот для контактной литотрипсии это является стандартным оперативным пособием. Пациент с мочекаменной болезнью должен наблюдаться пожизненно. Метафилактика уролитиаза направлена на предупреждение этой болезни. Она включает в себя правильный образ жизни, соблюдение водного режима и диету. Такого пациента необходимо организовать, донести до него информацию, что раз в три месяца после операции, а потом раз в полгода и раз в год ему необходимо показываться доктору. Ольга Пелепец

Интересно Технологи создали уникальную систему защиты лекарств от подделывания Группа британских инженеров из компании Sofmat и Университета Брэдфорда предложила печатать прямо на таблетках штрих-код. Но этот код не будет виден обычным людям, лишь технике. По данному штрихкоду можно понять, подделано ли лекарство, передает Xinhua. Специалисты присваивают уникальный идентификатор каждой таблетке. Печать представляет собой микроскопическую перфорацию (одна сотая ширины человеческого волоса). Данный штрих-код может прочитать специальный сканер в больнице. С его помощью врачи будут дополнительно проверять верность партии и типа лекарства. Само сканирующее устройство должно быть готово к ноябрю будущего года. И перед разработчиками стоит важная задача – сохранить стоимость в пределах примерно 200 фунтов стерлингов. В любом случае система окупится за счет своей высокой эффективности. Современные системы защиты от подделывания лекарств иногда подводят. Согласно исследованию, примерно 10% препаратов во всем мире могут быть подделкой. Две трети таблеток, покупаемых в Сети, относятся к подделкам или не соответствуют стандарту, говорит Всемирная организация здравоохранения. По словам Sofmat, компании из Швейцарии и Китая уже высказали заинтересованность в новой системе защиты. По материалам Meddaily.ru

28

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Гемодиализ как один из видов заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности

Гатиятуллин Наиль Рафисович Заведующий отделением гемодиализа ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории

Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», или гемодиализ, является одним из распространенных методов терапии терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Об особенностях диализного лечения рассказал заведующий отделением гемодиализа Республиканской клинической больницы, врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории Гатиятуллин Наиль Рафисович.

— Что подразумевает под собой диагноз «хроническая почечная недостаточность»?

— Хроническая почечная недостаточность, или, по современной классификации, хроническая болезнь почек (ХБП), определяется как поражение почек, длительность которого превышает три месяца, и характеризуется морфологическими или функциональными нарушениями со снижением или без него скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

№7 (7) 2015

Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут выступать различные воспалительные заболевания (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), нарушение работы почек при системных аутоиммунных заболеваниях (таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), туберкулез почек, ВИЧ-нефрит, метаболические и эндокринные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, цистиноз), наследственные и врожденные заболевания (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия и др.), токсические и лекарственные нефропатии, обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы и др.), сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия). Однако независимо от причины суть хронической почечной недостаточности – всегда уменьшение работающей ткани почек, вызывающее нарушение гомеостаза всей внутренней среды организма. Оставшиеся нефроны работают при этом с усиленной нагрузкой, что в свою очередь также обусловливает их изменения и гибель. К изменениям гомеостаза относятся гипергидратация, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, метаболический ацидоз, азотемия, гиперурикемия и другие нарушения, клиническими проявлениями которых являются признаки отравления организма: отвращение к пище (в большей степени к мясным продуктам), тошнота, рвота, слабость, упадок сил, артериальное давление свыше 180/100 мм рт. ст., боли в костях, сухость и желтушность кожи, отеки, одышка, запах аммиака при дыхании и так далее. Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности. На латентной стадии пациент обычно не предъявляет жалоб, а биохимическое исследование крови выявляет незначительные нарушения электролитного состава. Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, увеличивается количество суточного выделения мочи (до 2,5 л), пациент жалуется на утомляемость, повышение артериального давления. Интермиттирующая стадия характеризуется выраженными нарушениями работы почек, что отражается на результатах анализов, выявляющих стойкое увеличение в крови продуктов азотистого обмена, – это повышение уровня мочевины, креатинина; скорость клубочковой фильтрации снижается до 15-40 мл/мин. У больных наблюдается общая слабость, утомляемость, жажда и сухость во рту, сухость кожи. Конечной стадией хронической почечной недостаточности является терминальная стадия, для которой свойственны такие признаки, как снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин, олигурия, гипергидратация, выраженная и трудноконтролируемая артериальная гипертензия, снижение аппетита у пациента, тошнота, рвота, кож-

29

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ный зуд, боли в мышцах и суставах, отмечается появление запаха изо рта. На этой стадии появляются признаки нарушения работы внутренних органов и систем – желудочно-кишечной (уремический энтероколит), нервной (симптомы энцефалопатии), эндокринной, иммунной и других. По современной классификации ХБП (KDIGO, 2012) включает пять стадий: 1-я стадия – СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2; 2-я – 60-89 мл/мин/1,73 м2; 3-я «а» стадия – 45-59 (умеренно сниженная СКФ) мл/мин/1,73 м 2; 3-я «б» – 30-44 (существенно сниженная) мл/мин/1,73 м2; 4-я – 15-29 (резко сниженная) мл/мин/1,73 м 2 и 5-я стадия – менее 15 мл/мин/1,73 м2 (терминальная почечная недостаточность).

— Когда пациенту показано проведение гемодиализа?

— Если говорить о показаниях, то сначала нужно разграничить острый и хронический, или программный, гемодиализ. Экстренный, или неотложный, гемодиализ проводится при отравлениях ядами, лекарственными веществами, алкоголем, при выраженных отеках тканей и органов, нарушении электролитного баланса крови (например, при ожогах) для выведения токсичных веществ и излишней жидкости из организма, профилактики острой почечной и печеночной недостаточности, восстановления баланса электролитов. Хронический гемодиализ является более частотным, и показанием для него служит терминальная стадия почечной недостаточности. Наиболее часто хроническая почечная недостаточность развивается на фоне хронического гломерулонефрита и сахарного диабета, при котором поражается большой спектр органов и тканей, в том числе почки. Нередко сопутствующим заболеванием является аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек – генетическое прогрессирующее заболевание, также вызывающее почечную недостаточность. Показателем для постановки диагноза «терминальная почечная недостаточность (ТХПН)» является снижение скорости клубочковой фильтрации менее чем 15 мл в минуту.

— От каких факторов зависит эффективность гемодиализа?

— Прежде всего нужно понимать, что гемодиализ лишь частично замещает почечную функцию, он не способен полностью воссоздать функцию здоровых почек. С помощью этой процедуры кровь пациента очищается от накопленных азотистых шлаков, которые, аккумулируясь в организме, вызывают негативные изменения самочувствия и состояния организма пациентов (диспепсию, нервные и дыхательные расстройства, кожный зуд и др.). Во-вторых, с помощью гемодиализа удается удалить лишнюю жидкость, которая накапливается в организме пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие приема пищи и жидкости. В-третьих, гемодиализ корригирует электролитные изменения, возникающие в организме человека с ненормально функционирующими почками, например, гиперкалиемию (известно, что переизбыток калия может привести к остановке сердца). На эффективность гемодиализа влияет не только качество оборудования для очистки крови (аппарат искусственной почки), но и наличие специальной системы водоподготовки. Это важный фактор эффек-

30

тивности процедуры. Суть водоподготовки в том, что большая система фильтров-колонн очищает водопроводную воду, делая ее фактически ультрачистой, или деионизированной. Другими факторами являются регулярность и длительность сеансов гемодиализа. Процедура проводится в специализированном отделении клиники или в амбулаторном центре. Современный мировой стандарт программного гемодиализа – не менее 12 часов в неделю, то есть четыре часа три раза в неделю (фактически пациент ходит к нам в отделение «как на работу»). Единовременный сеанс диализа длительностью менее четырех часов считается неэффективным, так же как и его регулярность менее трех раз в неделю, потому что во время процедуры происходит снижение уровня азотистых шлаков в крови, удаление жидкости. Но затем пациент едет домой, живет обычной жизнью, принимает пищу, напитки, и этот уровень рикошетом начинает вновь расти. Если вовремя не корректировать эту «синусоиду», то можно спровоцировать осложнения, и прежде всего перегрузку организма жидкостью, а это уже чревато отеком легких, нагрузкой на работу сердца и его износ и так далее. На сегодняшний день нами используется бикарбонатный гемодиализ, от ацетатного мы давно отказались, поскольку он ухудшает функцию печени, а также оказывает выраженное гипотензивное действие. Противопоказаний же к бикарбонатному диализу нет, он успешно применяется в России и в мире.

— А существуют ли противопоказания к проведению процедуры гемодиализа в целом?

— Такие противопоказания есть. Например, прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, при которой сердце не может справиться с повышенной нагрузкой. Иными словами, снижение глобальной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса крайне низкая, и формирование постоянного венозного доступа (артериовенозной фистулы) будут вызывать прогрессирование уже имеющейся хронической сердечной недостаточности. Кроме того, противопоказанием является тяжелый онкологический процесс с доказанными отдаленными метастазами, интоксикацией и прогнозируемой продолжительностью жизни больного менее шести месяцев. В данном случае гемодиализ послужил бы негативным фактором усугубления имеющегося заболевания и более широкого распространения метастазов в организме. Активная форма туберкулеза внутренних органов, выраженная гипотензия, геморрагический инсульт с прогрессирующим кровотечением (и в целом различные виды кровотечений, в том числе внутренние) также являются противопоказанием к проведению гемодиализа, поскольку он предполагает прием антикоагулянтов, способных усилить кровотечение. И, наконец, психическое расстройство больного, когда он опасен для себя и окружающих. Поэтому перед назначением данной процедуры каждый пациент проходит консультацию диализного врача.

— Есть ли альтернатива гемодиализу?

— Всего существует три вида заместительного лечения хронической почечной недостаточности – гемодиализ, перитонеальный диализ и транспланта-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ция почки, которые не являются альтернативой друг другу, так как для каждого метода существуют свои показания и противопоказания. Перед трансплантацией почки, к примеру, обязательно проводится диализное лечение для стабилизации состояния пациента. В остром периоде, с выраженными нарушениями показателей операция по пересадке почки не может быть проведена. Перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость через специальный катетер систематически (четыре раза в день, ежедневно) вливается диализирующий раствор. Из крови азотистые шлаки, избыток жидкости, электролиты по законам физики перемешаются в раствор, после чего он сливается, и процедура залива повторяется. Роль полупроницаемой мембраны, как при гемодиализе диализатор, в данном случае выполняет специальная пленка, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной полости, а именно париетальная брюшина. Перитонеальный диализ достаточно молодое направление, в нашей республике оно развивается с 2009 года, в Москве и Санкт-Петербурге – с 1995 года. На сегодняшний день мировая рекомендация такова – начинать диализное лечение именно с перитонеального диализа, когда еще сохранена остаточная функция почек. Этот вид диализа проводится амбулаторно и не требует применения аппарата «искусственная почка» и приема антикоагулянтов, дольше и лучше сохраняет остаточную функцию

почки, применим у детей и пожилых людей, при непереносимости гемодиализа или нежелании больного лечиться данным видом заместительной почечной терапии, а также в случаях, когда исчерпаны возможности сосудистого доступа (речь идет об артериовенозной фистуле, с помощью которой возможно подключить пациента к аппарату). На данный момент на перитонеальном диализе в отделении гемодиализа РКБ в Казани находятся 13 пациентов, один пациент в ДРКБ, в Набережных Челнах – пять пациентов. Лечение проходит успешно, есть пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе уже шестой год, и с хорошими показателями. Это направление при поддержке Министерства здравоохранения Татарстана сегодня активно развивается. Потребность в диализном лечении стабильно высока: только в РКБ ежемесячно выявляется в среднем 5-6 пациентов с ТХПН, которым необходим диализ. В целом Татарстан в этом отношении можно считать вполне благополучным регионом. Так, у нас нет очередности на диализное лечение (в республике работает 11 амбулаторных центров гемодиализа и два отделения стационарного диализа, доступность в пределах 100 км удаленности от пациента), хороший уровень обеспеченности современным оборудованием и расходными материалами от ведущих мировых производителей. Елена Рычкова

Интересно Анализ крови позволит выявить почечную недостаточность у гипертоников Специалисты из Клиники Майо обнаружили, что высокий уровень в крови белка, известного как сердечный тропонин Т (cTnT), у людей с гипертонией может быть первым признаком терминальной стадии почечной недостаточности. На этой стадии почки совсем перестают функционировать, рассказывает The Times of India. Терминальная стадия почечной недостаточности тесно связана с гипертонией. Поэтому исследователи изучили образцы крови 3050 человек, 70% из которых страдали гипертонией. У остальных были родственники с повышенным давлением. Через 10-12 лет ученые выяснили, кто из добровольцев умер от почечной недостаточности или находился на терминальной стадии заболевания. Исследование показало: спустя 10 лет от почечной недостаточности умерло 47% участников с повышенным уровнем cTnT и всего 7,3% добровольцев с нормальным уровнем этого белка в крови. Ученые надеются, что их открытие поможет остановить процесс развития болезни почек и спасет людей с гипертонией от преждевременной смерти. По материалам Meddaily.ru

№7 (7) 2015

31

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Трансплантация почки: показания, эффективность, организация донорства

Галеев Шамиль Ринатович Главный внеш­татный специалист-трансплантолог МЗ РТ, доцент кафедры урологии и нефрологии КГМА, врач отделения пересадки почки РКБ МЗ РТ

Пересадка почки как один из видов заместительного лечения хронической почечной недостаточности активно практикуется в Татарстане с 1991 года. Об актуальных вопросах этого направления медицины мы побеседовали с Галеевым Шамилем Ринатовичем, главным внештатным специалистом-транспланто­ логом Министерства здравоохранения РТ, доцентом кафедры урологии и нефрологии КГМА, врачом единственного в Татарстане отделения пере­садки почки Республиканской клинической больни­цы.

— Шамиль Ринатович, предваряющий тему вопрос: как сегодня выявляется хроническая почечная недостаточность и какие методы считаются приоритетными?

— Хроническая почечная недостаточность – это симптомокомплекс, обусловленный снижением массы действующих нефронов. Когда структурных единиц, образующих почку, становится все меньше и меньше, проявляются и в дальнейшем нарастают симптомы

32

почечной недостаточности. Для диагностики хронической почечной недостаточности используются как клинические методы, так и инструментальные. Международный стандарт в области клинических методов – это определение скорости клубочковой фильтрации. За рядом ограничений она определяется по специальным расчетным формулам, в основу которых положены концентрация креатинина в сыворотке крови больного, пол, возраст, раса пациента (в некоторых формулах также учитываются вес больного и показатели мочевины). Если наблюдается изменение скорости клубочковой фильтрации ниже определенных пороговых значений, это является основанием для постановки диагноза «хроническая почечная недостаточность». Сегодня границей считается 60 мл/мин. Это тот уровень, при котором начинают проявляться клинические признаки почечной недостаточности, требующие коррекции в виде консервативного лечения и регулярного наблюдения у нефролога. О заместительной терапии: гемодиализе, перитонеальном диализе и пересадке почки говорят, когда скорость клубочковой фильтрации менее 20-15 мл/мин. Кроме того, применяются различные визуализирующие методы диагностики: компьютерная томография и ультразвуковое исследование, которые предоставляют нам данные о косвенных признаках хронической почечной недостаточности, таких как, например, сморщивание почки; радиоизотопное исследование (сцинтиграфия почек). Весомым методом является биопсия почки, применяемая в сложных либо спорных случаях для дифференцирования диагноза: биопсия позволяет определить, повреждены структурные элементы почки либо склерозированы, на основании чего можно говорить об остром или хроническом процессе.

— Насколько эффективен такой метод лечения хронической почечной недостаточности, как трансплантация почки?

— Пересадка почки – один из видов заместительной терапии хронической почечной недостаточности, оптимальный с медицинской точки зрения. По данным зарубежных исследований, у пациентов с пересаженной почкой ожидаемая продолжительность жизни вдвое выше, чем у тех, кто находится на хроническом гемодиализе (при условии соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде, регулярного наблюдения у нефролога и приема медикаментов, предупреждающих отторжение трансплантата). Во-вторых, у пациентов ощутимо повышается качество жизни, ведь те, кто находится на гемодиализе, вынуждены три раза в неделю по несколько часов проводить в диализном центре, здесь же такой необходимости нет. Что касается иммуносупрессивной терапии, необходимой после трансплантации почки, то страхи относительно подавления этими лекарствами иммунитета сильно преувеличены. Да, такие пациенты должны быть более осторожными, принимать

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

профилактические меры против инфекционных заболеваний, однако в целом они живут обычной жизнью.

— Есть ли у этого метода противопоказания?

— Противопоказанием для трансплантации почки является тяжелая сопутствующая патология. Например, выраженная патология сердца, при которой высок риск неблагоприятного исхода операции, сепсис, хронические несанированные очаги инфекции, которые грозят тяжелыми осложнениями в случае проведения операции по пересадке органов, вплоть до летального исхода. Абсолютным противопоказанием являются онкологические заболевания. В онкологии есть понятие «безрецидивное выживание», то есть определенный срок (от нуля до пяти лет), который должен пройти после радикального лечения опухоли без рецидивов болезни. Этот период пациент с хронической почечной недостаточностью должен провести на диализном лечении, и только по его истечении он может быть переведен в лист ожидания на трансплантацию. Это связано с тем, что иммуносупрессивная лекарственная терапия, обязательная после пересадки почки, может спровоцировать возобновление онкологического процесса. В любом случае при распределении донорских органов от посмертных доноров приоритетными в листе ожидания будут пациенты, у которых риски осложнений отсутствуют или минимизированы. К слову, не все хронические заболевания рассматриваются как препятствие для проведения операции. Например, сахарный диабет не является противопоказанием для пересадки почки. Мы выполняли операции пациентам с сахарным диабетом и наблюдали хорошие результаты. Более того, по нашим наблюдениям, у пациентов с такими заболеваниями отмечается пролонгированный позитивный результат: они более дисциплинированны, привыкли соблюдать диету и вести здоровый образ жизни. Ведь многое в последующей жизни пациента с пересаженной почкой зависит от него самого. Регулярные консультации нефролога, безукоризненное выполнение врачебных рекомендаций, прием по часам всех необходимых медикаментов – все это факторы сохранения функций трансплантата в течение долгого периода. Выявление готовности пациентов вести определенный образ жизни после операции – одна из наших задач. К сожалению, это не всегда удается сделать своевременно. Случается, что человек после пересадки почки продолжает вести ту жизнь, к которой он привык, предается излишествам, не посещает врача, не принимает препараты, что заканчивается дисфункцией пересаженного органа и возвратом пациента на гемодиализ.

Большинство пациентов нашего отделения, перенесших пересадку почки от родственных доноров, находились на момент проведения операции на преддиализном лечении. То есть те, кто имеет возможность трансплантации почки от родственников, предпочитают не тянуть время и не усугублять тем самым хронический процесс. Когда такой возможности нет и пациент вынужден ждать подходящего органа от посмертного донора, он находится в так называемом листе ожидания. В крупных федеральных центрах пересадки почки есть особая форма ургентных трансплантаций, когда пациенты, у которых нет возможности проведения гемодиализа, в листе ожидания являются приоритетными. К сожалению, наши объемы пока не позволяют сформировать подобную систему. В этом году на данный момент проведено 17 пересадок почки (восемь – от умерших доноров, девять – от живых родственников). Мы выполняем в год в среднем около 20 трансплантаций, хотя мощности отделения позволяют проводить до 60 подобных операций в год.

— Как отражается изъятие донорской почки на здоровье прижизненных доноров?

— В целом здоровье прижизненного донора – приоритет для трансплантологов. Мы не вправе сократить его ожидаемую продолжительность жизни путем операции, поэтому при наличии рисков для его здоровья и жизни родственник пациента в качестве донора почки не рассматривается. Хотя, как ни парадоксально, ожидаемая продолжительность жизни доноров, по наблюдениям, или сопоставима, или даже выше, чем в среднем по популяции. Это связано, во-первых, с тем, что человек, ставший донором, изначально имел более крепкое здоровье, чем в среднем у популяции, а во-вторых, став донорами, люди начинают более внимательно относиться к себе и своему здоровью, ведут правильный образ жизни, чаще посещают врачей, благодаря чему нарушения выявляются и корректируются еще на ранней стадии. Так что правильное прижизненное донорство не несет какой-либо отрицательной нагрузки для человека. Однако все мировые стандарты в области трансплантологии гласят, что приоритет нужно отдавать все же не прижизненному донорству, а посмертному как исключающему все возможные риски для доноров. С другой стороны, это важно и для потенциальных реципиентов, не имеющих возможности пересадки почки от родственных доноров. Причинами этого может быть не только отсутствие родных-доноров, но и, к примеру, нежелание родственников стать донорами либо отсутствие у потенциальных доноров здоровых почек, пригодных для трансплантации.

— Что является показанием для пересадки почки?

— При каких условиях человек может стать посмертным донором органов?

— Трансплантация почки показана пациентам с выраженным нарушением ее функции, в том числе при невозможности проведения хронического диализного лечения (например, при отсутствии сосудистого доступа, непереносимости/неэффективности перитонеального диализа). При наличии донорского органа и отсутствии у реципиента противопоказаний операция по пересадке почки может быть в принципе проведена в любое время, в этом случае нет необходимости в хроническом гемодиализе.

— Посмертным донором может стать пациент, у которого диагностирована смерть головного мозга. При потере лишь части функций головного мозга, даже значительно преобладающей, такой диагноз врачами не ставится, и пациент в качестве донора не рассматривается. Смерть мозга – это полная и необратимая утрата функций всех структур головного мозга. Жизнедеятельность организма такого пациента поддерживается искусственно, силами современных достижений реанимации, однако сам человек, по сути, уже мертв.

№7 (7) 2015

33

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Для постановки такого диагноза есть специальный протокол, который заполняется медиками. На этапе его постановки все лечебные процедуры, показанные пациенту, продолжают выполняться, за жизнь человека врачи борются до конца. Если же у человека констатирована смерть головного мозга, то, по современному законодательству, это может служить основанием для прекращения лечения, поскольку фактически он уже мертв. В подобном случае можно либо прекратить все реанимационные мероприятия, либо рассматривать вариант донорства органов. Если у умершего нет тяжелых сопутствующих патологий и необратимых поражений внутренних органов, его органы могут быть пригодны для трансплантации. В этом случае реанимационные мероприятия должны быть продолжены, дабы сохранить функции этих органов. К слову, наличие листа ожидания на трансплантацию от посмертных доноров во многом связано с тем, что диагноз «смерть мозга» не является таким уж ординарным. А во-вторых, в процессе смерти мозга нередко происходят повреждения внутренних органов, вследствие чего они становятся непригодными для пересадки. Подготовка посмертных доноров требует много сил и внимания реаниматологов, их своевременной реакции и личной ответственности. Наши реаниматологи осведомлены об этой задаче и выполняют ее по мере сил. К сожалению, отечественной системе здравоохранения, хотя и находящейся на достойном уровне, в этом направлении еще есть куда развиваться. К примеру, сегодня нет механизма оплаты работы, связанной с подготовкой посмертных доноров, этот труд осуществляется исключительно на энтузиазме врачей. К слову, Министерство здравоохранения Татарстана уделяет большое внимание направлению трансплантологии, в том числе и проблеме финансирования донорства. Так, у нас в республике прижизненные доноры получают оплачиваемые больничные листы, и это очень хорошо. Однако механизм компенсации финансовых затрат на получение посмертных донорских органов еще требует доработки на федеральном уровне.

— Чтобы умерший стал посмертным донором, требуется ли согласие его родных?

— Деятельность по пересадке органов в РФ контролируется Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 №4180-I. Восьмая его статья гласит, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. То есть если при жизни сам человек либо его родные не заявили о своем нежелании быть донорами, то они по умолчанию будут рассматриваться как посмертные доноры. Это относится ко всем без исключения гражданам Российской Федерации. Выразить свое волеизъявление об отказе можно в свободной форме, как письменной, так и устной. Это общемировая практика. Хотя сегодня идет активная работа над усовершенствованием этого закона. В частности новый закон о трансплантации органов предполагает формирование федерального регистра

34

волеизъявления граждан, чтобы каждый гражданин России смог при жизни выразить свою волю: согласен он стать посмертным донором или нет. Мы относимся к подобной инициативе позитивно, поскольку одна из наших задач – вести работу с населением и объяснять, что после смерти человек, став донором, может спасти чью-то жизнь, и это абсолютно нормальная практика.

— Каков механизм определения реципиента для пересадки органа от посмертного донора?

— На каждый орган, полученный от посмертного донора, как правило, претендуют несколько пациентов из листа ожидания. Пересадка почки должна быть осуществлена в течение 24 часов, а потому поиск оптимального реципиента ведется нами в усиленном режиме. Мы вызываем сразу несколько пациентов, нуждающихся в пересадке, и выявляем, во-первых, их состояние (нет ли на данный момент острых заболеваний), а во-вторых, индивидуальную совместимость крови пациента с клетками донорского органа. Если совместимости нет, трансплантация невозможна, так же как, если она есть, но реципиент в данный момент болен, скажем, гриппом или простудой. При наличии совместимости и отсутствии противопоказаний к операции одному из пациентов может быть выполнена пересадка донорской почки, остальные же остаются в листе ожидания.

— Каков процент приживаемости донорских органов?

— Если говорить о годичной выживаемости почечных трансплантатов (функционирование в течение первого года после операции), то в 2013 году у нас был показатель 95%, в 2014-м – 90%. Однако нужно помнить, что существует такое понятие, как первично нефункционирующий трансплантат, когда операция была проведена успешно, но пересаженный орган так и не «заработал» (в таком случае трансплантат удаляется, и пациент возвращается на гемодиализ). Это понятие принято во всем мире, на такие случаи приходится 5% из всех проведенных трансплантаций. Это определенный риск, который нужно учитывать и стремиться минимизировать, но спрогнозировать или предотвратить его, к сожалению, невозможно, это неконтролируемый и неуправляемый фактор. Причем такой риск существует при пересадке не только от посмертных, но и от родственных доноров, о чем мы всегда предупреждаем пациентов. Если исключить подобные случаи, то приживаемость трансплантатов в нашем отделении составила бы 100%. Однако клиническая мысль сегодня направлена не на краткосрочную выживаемость (она уже достигла своего максимума). Основная задача – обеспечить максимальную отдаленную выживаемость почечных трансплантатов. В этом отношении почка один из самых капризных органов. К примеру, пересаженная печень – орган с хорошей способностью к регенерации, может прослужить реципиенту до конца его жизни. Почка, к сожалению, такими свойствами не наделена, ее развитие идет в регрессивном направлении. Поэтому спустя какоето время после пересадки неизбежно происходит постепенная утрата функций почечного трансплантата. Сегодня это в среднем 10-12 лет. И наша главная задача сделать этот период как можно больше. Елена Рычкова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

ГИНЕКОЛОГИЯ колькоскопы КС 01"Л",гистероскопы, вагиноскопы, гистерорезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для колькоскопии, программное обеспечение EndoVideoCam (расширенная версия для работы врача-гинеколога с видеокамерой)

ЭНДОСКОПЫ ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Эндоскопы для применения в области урологии и гинекологии. Позволяют работать с полупроводниковыми лазерами малой мощности типа "Алод","Мелон" и полупроводниковыми лазерами малой мощности типа "Алод","Мелон" и полупроводниковыми лазерами большой мощности "Biolitek". Эндоскоп для работы с маломощными лазерами снабжен механизмом управления световодом, что позволяет доставлять лазерное излучение в любую точку пространства в пределах поля зрения прибора. Возможно использование со стволом 21Ш и оптикой с углом направления наблюдения 30° 4мм.

УРОЛОГИЯ уретерореноскопы, уретроскопы, цистоуретроскопы, уретротомы, цисторезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1, 3 для работы с жесткими эндоскопами ПРОКТОЛОГИЯ ректоскопы, ректоскопы со сменными трубками, видеокамера ВЦЭ-1,3 с инструментальным каналом для ректоскопии реклама

Открыта подписка на медицинский журнал «ДЕЛО ЖИЗНИ» Специализированное издание для практиков и теоретиков медицинской школы, для всех представителей широкой медицинской общественности. Наряду с репортажами, раскрывающими жизнь врача с позиций моральных человеческих качеств, присущих представителям врачебного сообщества, издание представляет и практикоориентированные обзорные и аналитические материалы, в центре которых инновационные подходы, уникальные методики, перспективные медицинские открытия.

Миссия журнала «ДЕЛО ЖИЗНИ» Наша цель – стать информационной площадкой для дискуссионного обмена опытом специалистов одного профиля. Журнал готов предоставить свой ресурс для публикации профессионального мнения деятелей медицинской науки, практикующих специалистов медицинской сферы, авторов инновационных методик и технологий, производителей медицинских товаров и оборудования.

По вопросам подписки обращайтесь в редакцию: 420012, г. Казань, Щапова, д. 26, корпус Б, офис 105 (843) 2-333-197, 2-333-198 info.alfamp@mail.ru

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Недержание мочи: деликатная, но решаемая проблема

Суслова Вера Ивановна Врач-уролог РКБ высшей квалификационной категории

Почти половина женщин после 40 лет сталкивается с непроизвольным выделением мочи. Эта проблема не только медицинская, но и социальная, поскольку недержание мочи снижает качество жизни, отражается на психоэмоциональном состоянии женщин. Многие попросту боятся выходить из дома. Между тем решение проблемы существует. О недержании мочи у женщин, методах диагностики и лечения рассказывает врач-уролог РКБ высшей квалификационной категории Суслова Вера Ивановна. Недержание мочи – это симптом, встречающийся при целом ряде функциональных и органических неврологических заболеваний, урологической и гинекологической патологии. Международное общество по удержанию мочи (ICS) на 1-м конгрессе в 1975 году определило недержание мочи как объективно демонстрируемое состояние, при котором бесконтрольное мочеиспускание является гигиенической и социальной проблемой. В такой формулировке определение процитировано во многих руководствах с незначительными изменениями, не влияющими на суть проблемы.

36

Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, во время которого должно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и координированное сокращение мышцы мочевого пузыря – детрузора. В акте мочеиспускания принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальный акт выделения мочи возможен при анатомической и функциональной полноценности не только сфинктеров и детрузора, но и системы нервных структур, регулирующих этот сложный процесс. Истинное недержание мочи – без нарушения анатомической целостности мочевых путей, ложное недержание мочи – вследствие врожденных или приобретенных дефектов органов мочевой системы. Дизурические симптомы отмечают 20-30% женщин репродуктивного возраста и около 50% женщин старше 55 лет. 68% от этих симптомов составляют учащение мочеиспускания и недержание мочи (В.Е. Балан, НЦАГ и ПРАМН). Стрессовое недержание мочи отмечают примерно 24% женщин России в возрасте от 30 до 60 лет и более 50% женщин в возрасте старше 60 лет. ГАМП (гиперактивный мочевой пузырь) распространен у 16% женщин, при этом среди городских женщин данный показатель достигает 38%. (Борисов В.В. и др. Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы у больных ГАМП, 2010 г., http://uroweb.ru). Европейская и американская ассоциации урологов сообщают, что около 40% женского населения в возрасте от 40 до 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи (Д.Ю. Пушкарь). Существуют основные клинические формы недержания мочи: – Стрессовое недержание мочи (при напряжении) – 40%. Непроизвольное выделение мочи без сокращения детрузора, вследствие воздействия стрессовых факторов (напряжения), таких как кашель, чихание, смех, поднятие тяжестей, перемена положения тела. Данное состояние наблюдается при слабости мышц тазового дна, пролапсе гениталий, после операций на органах малого таза и так далее.

– Ургентное (императивное) – 25%. Вследствие мощного императивного позыва (гиперактивные сокращения детрузора).

– Комбинированная форма (смешанное недержание мочи) – 25%.

– Непроизвольное (рефлекторное) при отсутствии императивного позыва и сознательного контроля (энурез).

– Вследствие перенаполнения (парадоксальная ишурия). Вследствие перерастяжения стенок мочевого пузыря (дефект опорожнения). Последние две формы составляют около 10% случаев. Для выбора наиболее эффективного метода лечения необходимо знать, с каким видом нарушения мочеиспускания имеем дело. Особенностью же проблемы дизурии и недержания мочи у женщин является большой процент смешанных форм (ургентное + стрессовое недержание). У здорового человека частота мочеиспускания составляет 4-6 раз в сутки.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Наиболее полную классификацию факторов риска развития недержания мочи предложил R.C. Bump (1997). В частности к предрасполагающим факторам относятся: пол больной, генетический, неврологический и анатомический факторы, культурологические особенности и состояние соединительной ткани (коллагеновый статус). В списке провоцирующих факторов: роды, хирургические вмешательства, повреждение тазовых органов или мышц и радиация (облучение). Способствующие факторы – расстройство кишечника, раздражающая диета, уровень активности, повышенный вес больного, менопауза, инфекции, прием медикаментов, легочной статус и психический статус. Фактором декомпенсации при развитии недержания мочи является возраст. Начальный этап обследования включает знакомство с пациенткой и оценку субъективных проявлений заболевания на основании беседы с ней, заполнения вопросника-анкеты и дневника мочеиспусканий. В случае успешно проведенной беседы у специалиста должен сформироваться рабочий диагноз, так как клиническое проявление различных форм недержания мочи имеет свои особенности. Далее проводится лабораторное обследование, которое включает в себя общий анализ мочи; микробиологическое исследование мочи; влагалищное обследование, при котором необходимо обращать внимание на следующие моменты: – изменение анатомии тазовых органов: зачастую наблюдается выпадение матки или выраженное цистоцеле и пролапс; – деформация влагалища вследствие ранее перенесенной лучевой терапии; – наличие парауретральной кисты, дивертикула уретры или иных образований; – деформация уретры, особенно у больных с рецидивными формами заболевания; – определение непроизвольного выделения мочи при кашле и (или) натуживании. Ультразвуковое исследование состояния почек и мочевого пузыря проводится с целью выявления их структурных изменений, а также для определения остаточной мочи. Дополнительные методы обследования включают в себя цистоуретроскопию и уродинамическое исследование (урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию). Предпочтительно проведение КУДИ (комплексное уродинамическое исследование). При необходимости проведение экскреторной урографии и обследование неврологического статуса. В зависимости от формы недержания мочи применяют различные методы консервативной терапии и оперативного лечения Целью консервативной терапии является: обеспечение удержания мочи; восстановление максимально нормального акта мочеиспускания; упреждение снижения функции почек и повышение качества жизни больной. Методики консервативного лечения недержания мочи направлены на нормализацию общего состояния пациенток (психологический тренинг, похудение при ожирении); ликвидацию причин, поддерживающих повышенное внутрибрюшное давление (кашель, запоры) и лечение воспалительных и других заболеваний женских половых органов и мочевой системы, применение медикаментозной и поведенческой терапии; лечебной физкультуры, укрепляющей мышцы тазового дна; физиотерапии и акупунктуры.

№7 (7) 2015

В некоторых случаях приходится прибегать к применению специальных паллиативных средств (тампоны, прокладки, пессарии, уретральные обтураторы). Выбор метода лечения зависит от формы и степени недержания мочи Разные авторы предлагают использовать различные классификации определения степени тяжести недержания мочи. Однако вне зависимости от подходов многие придерживаются мнения, что при легкой степени проявления симптомов применяют консервативное лечение. Ранняя и своевременная консервативная терапия приводит к полному излечению около 50% больных, к значительному улучшению 15-25% больных в зависимости от патогенеза заболевания. У остальных 25-35% пациенток, у которых клинически и уродинамически не выявляется положительной динамики состояния, тем не менее наступает так называемое психологическое улучшение, которое выражается в том, что принятые терапевтические воздействия дисциплинируют пациенток, помогают научиться лучше справляться со сравнительно небольшими гигиеническими неудобствами и нередко укрепляют их общее состояние, особенно в тех случаях, когда они начинают активно заниматься лечебной физкультурой. Оперативное лечение подобных больных может быть проведено только по социальным показаниям, когда наличие даже незначительного дефекта механизма удержания мочи становится непреодолимым препятствием для выполнения профессиональных обязанностей женщины. Кроме того, надо быть крайне осторожными в использовании методов хирургической коррекции у больных с комбинированной патологией. При ее наличии использованию традиционных хирургических методов лечения, направленных на нормализацию механизмов удержания мочи, в обязательном порядке должны предшествовать терапевтические мероприятия, целью которых должна стать ликвидация или хотя бы смягчение влияния нестабильного мочевого пузыря или уретры на механизм удержания мочи. В последние годы все чаще приходится сталкиваться с пациентками, имеющими тяжело протекающий синдром рубцовой уретры, развивающийся после повторных операций по поводу «стрессовой инконтененции», причем первое хирургическое вмешательство у этих пациенток было выполнено в связи с симптоматикой, характерной для нестабильного мочевого пузыря, сочетавшегося с цистоцеле. Еще раз хотелось бы обратить внимание врачей на то, что цистоцеле само по себе не есть фактор, обуславливающий возникновение симптома недержания мочи при напряжении, скорее, наоборот, это фактор, часто маскирующий анатомическую уретральную недостаточность, но надо помнить, что цистоцеле часто сочетается с нестабильным мочевым пузырем. Оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу цистоцеле, сопровождающееся клиникой нестабильного мочевого пузыря, одним из проявлений которой часто бывает симптом недержания мочи при напряжении, может стать причиной развития комбинированной патологии, в которой будут сочетаться элементы фиброзно-мышечной дистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря, как следствие хирургической травмы, и еще более выраженных функциональных нарушений, которые связаны с наступающим после вмешательства углублением нейромышечной дисфункции мочевого пузыря или уретры.

37

НЕфрология. Урология

Оперативное лечение стрессового недержания мочи включает различные методики. Так, наибольшую популярность и распространение в последние годы получили слинговые операции (использование свободной синтетической петли), когда устанавливают полипропиленовую петлю, поддерживающую уретру. Производители предлагают различные виды и формы петель и способы проведения процедуры. Принципиально можно выделить такие способы установки слинга, как позадилонный, трансобтураторный и применение TVT-secur. Отличительной особенностью техники установки последней является отсутствие необходимости выведения слинга на кожу, что помогает минимизировать объем вмешательства. Позволю себе напомнить, что при позадилонной технике троакары, проводящие петлю, выводят на кожу позади лонного сочленения. При установке петли данным способом необходимо отодвигать мочевой пузырь в сторону, противоположную той, где в данный момент проводится троакар. Кроме того, показано проведение контрольной цистоскопии, которую необходимо выполнять до удаления троакаров. В случае выявления в мочевом пузыре инородного тела необходимо удалить троакар и провести его снова. Повторить цистоскопию. При применении трансобтураторной техники установки слинга риск повреждения мочевого пузыря при проведении троакаров отсутствует, однако четкое соблюдение техники выполнения операции абсолютно необходимо, чтобы избежать повреждения крупных сосудов. Степень натяжения петли определяется отсутствием выделения мочи при проведении кашлевой пробы. При этом уретра должна оставаться свободно проходимой. Эффективность слинговых операций составляет порядка 80-90%, но, как и все хирургические методы, он имеет ряд противопоказаний. Неправильный выбор методики оперативного лечения приводит к дискредитации метода. Следующий метод оперативного лечения недержания мочи при напряжении можно отнести к малым операциям. Это введение объемообразующих препаратов (гелей). В зависимости от характера используемого препарата применяют различные методики введения. Введение геля в подслизистый слой мочеиспускательного канала приводит к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек». В результате процедуры в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для улучшения удержания мочи. Обычно процедура выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых гель вводится под мочеиспускательный канал трансвагинально. Недостатком данной методики является то, что нередко требуются повторные инъекции препарата. Открытым остается вопрос, насколько используемые гели безобидны для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторном введении. По данным различных авторов, примерно у 30% пациенток требуется повторное введение препарата. Общая эффективность применения объемообразующих препаратов составляет 60-70%, и даже после повторного введения отмечаются случаи рецидива по причине частичного рассасывания геля, деформации или уменьшения его в объеме. Однако существует ряд клинических ситуаций – невозмож-

38

ность проведения операции, невозможность подбора методов обезболивания, отсутствие других вариантов, когда введение гелей можно считать предпочтительной методикой. У пациенток с противопоказаниями к хирургическому вмешательству применяют лазерную технологию. Данная методика распространена в Европе, некоторых клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, частных клиниках. Для лечения используется эрбиевый твердотельный лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Yttrium Aluminum Garnet, YAG-лазер). Проводится лазерная обработка передней стенки влагалища и преддверия в области выхода мочеиспускательного канала в неабляционном тепловом режиме специальным пакетным импульсом. То есть импульс не подается непрерывным потоком, а он разделен на группы: несколько импульсов – перерыв – несколько импульсов – перерыв и так далее. Благодаря этим перерывам в несколько наносекунд удается избежать перегрева тканей. Цель процедуры – селективная денатурация субмукозного коллагена. Мгновенная реакция сокращения коллагеновых волокон и ускорение неоколлагенеза приводят к подтяжке тканей и повышению их эластичности. Обработанная зона постепенно сокращается и сжимается, улучшая поддержку мочевого пузыря, тем самым уменьшая симптомы недержания мочи. Для максимального эффекта она повторяется через месяц (А. Палий. Курс лекций, 2015). Основной целью медикаментозного лечения является снижение сократительной активности детрузора, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения симптомов недержания мочи, относятся к разным группам: • Антимускариновые препараты оказывают влияние на степень ургентности во время наполнения мочевого пузыря, обеспечивают снижение тонуса детрузора в фазе наполнения мочевого пузыря, уменьшая вероятность возникновения непроизвольных сокращений детрузора.

• Антогонисты альфа-адренорецепторов вызывают расслабление мускулатуры детрузора, возможно, из-за оказания эффекта как на альфа-, так и на бетаадренорецепторы.

• Агонисты бета-адренорецепторов – препараты данной группы назначаются для увеличения эффективной емкости мочевого пузыря.

• Антидепрессанты – препараты данной группы имеют, скорее, вспомогательное значение и применяются в комбинации с антихолинолитиками. Сочетанным применением препаратов этих групп достигается одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря.

• Гормонозаместительная терапия – успешно применяется у пациенток с появлением симптомов нарушений мочеиспускания в период климакса или менопаузы. При смешанных формах недержания мочи начинают лечить преобладающие симптомы. Отдельного разговора заслуживает применение нейромодуляции и других физиотерапевтических процедур, а также использование ботулинического токсина. Кроме того, нельзя забывать, что существует группа пациенток, для оперативного лечения недержания мочи у которых требуется применение сложных методик. Эмма Ситдикова

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

Деликатная проблема. Мочеприемное устройство для мужчин Проблема недержания мочи не относится к числу часто обсуждаемых в прессе, хотя такое обсуждение было бы необходимо существенной части населения. Число мужчин, страдающих этим недугом, весьма велико. Причем состав этой группы разнороден, поскольку недержание мочи является не болезнью, а симптомом, сопровождающим самые различные болезненные состояния. Недержание мочи широко распространено среди людей зрелого возраста. По официальным данным, среди мужчин старше 55 лет недержанием мочи страдает более 30%, а в возрастной группе от 70 лет и старше – от 50 до 70%! Эта же проблема затрудняет жизнь инвалидам, прикованным к постели или инвалидной коляске в результате поражения спинного мозга, реанимационным больным, больным простатитом в до- и послеоперационный периоды. Кроме того, инконтиненции (недержанию мочи) подвержены дети с врожденной психоневрологической патологией, заболеваниями головного и спинного мозга. Физические неудобства, причиняемые недержанием (влажность, запах, раздражение кожи), а также психологические мучения приводят к тому, что человек не может продолжать жить привычным образом, сторонится людей. Попытки облегчить жизнь людям с инконтиненцией предпринимались давно, в мире существует несколько вариантов решения этой проблемы, в том числе создание мочеприемных устройств. Основные требования к ним – надежное избавление от подтекания и удобство при использовании.

МОЧЕПРИЕМНИК УРОЦЕЛ (УСТРОЙСТВО МОЧЕПРИЕМНОЕ ДЛЯ МУЖЧИН – таково официальное название данного изделия) состоит из уропрезерватива, герметизирующей полоски и мешка-мочеприемника. Уропрезерватив из натурального латекса крепится на пенисе с помощью специальной герметизирующей полоски, представляющей собой эластичную ленту, клейкую с обеих сторон. Материал этой полоски обладает ранозаживляющими свойствами, не вызывает раздражения кожи и отеков, не затрудняет кровообращения. Герметизирующая полоска полностью предотвращает подтекание мочи. Нижний конец уропрезерватива соединяется с трубкой мешка-мочеприемника, который закрепляется на голени эластичными застежками и опорожняется по мере наполнения. Мешок-мочеприемник изготовлен из запахонепроницаемой пленки, с простым выпускным устройством и подкладкой для комфортного прилегания к ноге. В комплект изделия входят 10 уропрезервативов, 10 герметизирующих полосок и мешок-мочеприемник с двумя ремешками. Уропрезервативы выпускаются четырех размеров (различного диаметра), включая детский. Надежное, комфортное, незаметное под одеждой устройство для сбора мочи – это средство социальной реабилитации людей, страдающих недержанием, стремящихся вести активный образ жизни. Оно помогает избавиться от неудобств и тягот, психологического дискомфорта и изоляции от общества. Кроме того, мочеприемник Уроцел чрезвычайно облегчает уход за лежачими больными медицинскому персоналу в стационарах и родным и близким больного, находящегося дома.

По всем вопросам Вы можете обратиться к производителю – ООО «ГК Пальма», тел. (495) 921-37-19 (г. Москва) По вопросам приобретения – в ЗАО «Волгамедтех», тел. (843) 264-3297, 236-8721, 238-2119 (г. Казань) или ООО «Медтехника-НК», тел. (8555) 41-0839 (г. Нижнекамск) №7 (7) 2015

39

НЕфрология. Урология

Энурез у детей. Ждать нельзя действовать?! Энурез – любой случай недержания мочи у человека старше пяти лет. В данной статье речь пойдет о моносимптомном энурезе. Это такой вид недержания мочи, который не сопровождается психическими, неврологическими, эндокринными, урологическими и другими заболеваниями, а также патологическими состояниями. Проще говоря, медицинское обследование не выявляет у таких пациентов каких-либо отклонений, приводящих к неконтролируемому мочеиспусканию во сне. В отечественной медицине, как и на бытовом уровне, до сих пор можно нередко встретить точку зрения, согласно которой энурез не требует лечения. В этом случае больному рекомендуется лишь придерживаться некоторых специфических техник. Например, мочиться в определенные часы, уменьшить количество принимаемой жидкости, избегать кофеина и других продуктов, которые обладают мочегонным действием, а еще проявлять терпение. В итоге к семи годам его распространенность составляет 5-10%, и это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей. При этом энурез является относительно доброкачественным состоянием [5, 6]. Частота его самостоятельного излечения составляет 15% в год, независимо от того, применяете вы или нет указанные или аналогичные специфические техники. Однако у семи из ста детей, страдающих энурезом к семи годам, это заболевание сохранится и во взрослом возрасте. Поскольку энурез вызывает стресс, создающий значительную психологическую нагрузку на ребенка и формирует у него низкую самооценку, с возраста 6-7 лет и старше рекомендуется проводить лечение. Лечение энуреза требует комплексного подхода, который должен быть направлен на выработку нового или восстановление утраченного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание, стимулирование обменных процессов в нервной ткани, ускорение созревания этажей регуляции мочеиспу-

скания и коррекцию невротических расстройств, возникающих в процессе заболевания. Применяются различные виды лечения, из которых наибольшее значение имеют использование энурезного будильника (аларм-терапия) и фармакологическая терапия. Использование энурезного будильника – наилучшая форма терапии при нарушении рефлекса на пробуждение, особенно если объем мочи, образуемой ночью, не слишком велик, а емкость мочевого пузыря не слишком мала. У данного метода отсутствуют какие-либо побочные эффекты. Подтвержденная эффективность составляет 81%. При этом частота рецидивов незначительна [8]. И только при слишком большом объеме образуемой за ночь мочи и неэффективности аларм-терапии следует обратиться к лекарственной терапии. Эффективность терапии десмопрессином в форме таблеток (200-400 мг) или подъязычного лиофилизата (120-240 мг) составляет 70%. Применять назальный спрей в настоящее время не рекомендуют, учитывая высокий риск передозировки [9, 10]. Однако надо отметить, что после прекращения введения антидиуретического гормона отмечена высокая частота рецидива заболевания [7]. При небольшой емкости мочевого пузыря возможно проведение лечения спазмолитиками или антихолинергическими препаратами [7]. Но, если эти препараты необходимы, заболевание уже нельзя считать моносимптомным. Имипрамин, широко используемый при лечении энуреза, обеспечивает лишь умеренную частоту достижения эффекта, равную 50%, и терапия часто сопровождается рецидивами заболевания. Более того, при передозировке описано кардиотоксическое действие, а также случаи смерти. Поэтому его применение в настоящий момент не рекомендуется [11]. *Полный список литературы можно запросить в редакции *http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/

реклама

40

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА «ПЕНТАГЛОБИН» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И.В. Королева1, О.В. Нестеренко2 1 Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева, Саратов 2 ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России», Саратов Королева Ирина Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением клиники факультетской педиатрии Нестеренко Оксана Валериевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской педиатрии

Проблема оптимизации лечения хронического пиелонефрита особенно актуальна при наличии врожденных аномалий мочевыводящей системы, создающих условия для обструкции мочевых путей. Успех лечения пиелонефрита во многом определяется результатом взаимоотношения микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс, и механизмов иммунной защиты. Целью исследования являлась оценка эффективности препарата «Пентаглобин» при лечении детей с тяжелыми обострениями хронического обструктивного пиелонефрита. Дети, получавшие Пентаглобин в составе комплексной терапии, быстрее достигали положительного клинического эффекта. В дальнейшем рецидивы у детей исследуемой группы отмечались существенно реже, чем у детей из группы сравнения (1-2 раза в год против 4-5 раз в год). Формирование очагов нефросклероза при обструктивном хроническом пиелонефрите отмечалось значительно реже в группе детей, получавших Пентаглобин, что способствует более благоприятному течению заболевания и предупреждает снижение объема функционирующей паренхимы почек. Ключевые слова: хронический пиелонефрит, иммуноглобулины, Пентаглобин. Предупреждение возникновения и прогрессирования хронических болезней почек (ХБП) и поиск эффективных превентивных терапевтических подходов являются важной медико-социальной проблемой национальных систем здравоохранения большинства стран мира (Игнатова М.С., 2011; National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives, 2002). Одно из ведущих мест в структуре ХБП у детей принадлежит хроническому пиелонефриту вследствие значительной его распространенности, склонности к латентному и маломанифестному течению, высокому риску формирования рубцовых изменений в тубулоинтерстициальной ткани (Вялкова А.А., 2012; Паунова С.С., 2011). Проблема оптимизации лечения хронического пиелонефрита особенно актуальна при наличии врожденных аномалий мочевыводящей системы, создающих условия для обструкции мочевых путей. Несмотря на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, формирование очагов нефросклероза остается актуальной проблемой для таких больных и зависит от массивности инвазии, свойств микроорганизма, эффективности уродинамики и состояния иммунной системы больного. Частота рецидивов в течение первого года жизни после первого эпизода инфекции мочевых путей составляет 19% у мальчиков и 26% у девочек. В старшем возрасте она возрастает до 32 и 40% соответственно [1].

№7 (7) 2015

Лечение инфекции мочевых путей у детей имеет четыре основные цели: 1. Устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при обострении процесса.

2. Профилактика рецидивов.

3. Профилактика склеротических изменений в почках.

4. Коррекция сопутствующих урологических нарушений [2]. Одна из главных причин антибиотикорезистентности и хронизации воспалительного процесса – формирование биопленок. Биопленки – это сообщества микроорганизмов, погруженные в межклеточный (межбактериальный) матрикс, в состав которого входят белки, полисахариды, липиды и нуклеиновые кислоты (I.W. Sutherland, 2001). Quorum sensing, или социальное поведение микроорганизмов повышает вирулентность и патогенность всех возбудителей. Бактерии в биопленках остаются живыми даже при большей в 500-1000 раз концентрации антибиотиков, чем их минимальная подавляющая концентрация (D. Davies, 2004). В связи с этим лечение пиелонефрита должно быть комплексным, индивидуальным и патогенетически обоснованным. Акценты в лечении должны быть переключены на патогенетические механизмы. Подобный подход позволит снизить рецидивирование пиелонефрита, а также вероятность развития и прогрессирования нефросклероза. Успех лечения пиелонефрита во многом определяется результатом взаимоотношения микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс, и многообразных механизмов иммунной защиты. На сегодняшний день в литературе встречаются сообщения об эффективности применения различных методов иммунокоррекции при лечении пиелонефрита. Некоторые авторы полагают, что заместительную иммунотерапию с помощью полиспецифических препаратов надо начинать параллельно с антибактериальной терапией [3]. Иммуномодуляция в широком смысле слова подразумевает любое воздействие на любое звено иммунной системы, приводящее к увеличению или уменьшению различных, сопряженных с этим звеном, параметров и влияющее в конечном счете на эффективность иммунного ответа. Можно выделить следующие основные виды иммуномодулирующей терапии: 1. Заместительная терапия (препараты иммуноглобулинов, свежезамороженная плазма, лейкоцитарная масса, препараты рекомбинантных колониестимулирующих факторов (КСФ), интерлейкинов, интерферонов, тимических факторов и т.д.).

2. Действие препаратов через цитокиновую сеть.

• снижение или увеличение секреции про- или противовоспалительных цитокинов (глюкокортикои-

41

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ды, нестероидные противовоспалительные средства, простагландин Е2, пентоксифиллин, лейкотриен ЛТ3, ликопид, полиоксидоний и т.д.); • уменьшение или увеличение пула клеток-продуцентов (препараты тимических пептидов, тактивин, миелопид, КСФ, ИЛ-2 и т.д.); • изменение количества и функционального состояния клеток-мишеней (изменение экспрессии рецепторов к цитокинам на клетках-мишенях); • коррекция путем имитации (препараты растворимых рецепторов к ФНО-альфа и антагонистов рецепторов к ИЛ-1).

3. Действие на ДНК клеток иммунной системы, регуляция экспрессии и транскрипции генов, синтеза и секреции белка [4]. Современные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения характеризуются высокой степенью защиты от вирусов и получены от большого количества доноров, что расширяет спектр и повышает титры содержащихся в этих препаратах антител. Иммуноглобулины выполняют важную функцию посредников в каскадном развитии иммунного ответа и частично могут обусловливать эффективность конечных эффекторных реакций клеточного иммунитета по инактивации и элиминации бактериальных, вирусных и грибковых антигенов. Они способствуют агрегации инфекционных агентов, повреждению поверхностных молекул бактерий и вирусов, необходимых для прикрепления к клеткам хозяина, нейтрализации вирусов. Иммуноглобулины увеличивают клиренс возбудителя посредством активации комплемента и усиления опсонофагоцитоза, опосредуют лизис бактериальной и вирусинфицированной клетки путем антителозависимого опосредованного комплементом пути и антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ). Основным преимуществом использования препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения является возможность быстро и беспрепятственно достигать высоких сывороточных концентраций иммуноглобулинов путем назначения больших доз Ig-препаратов. Использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в клинической практике основано на предполагаемых механизмах действия: – ВВИГ благодаря нейтрализующим и опсонизирующим антителам увеличивают бактерицидную активность сыворотки, стимулируют фагоцитоз, нейтрализуют некоторые бактериальные токсины; – ингибируют дифференцировку В-лимфоцитов, продуцирующих антитела и реагины; – содержат блокирующие антитела подкласса IgG4, которые предотвращают (или блокируют) взаимодействие аллергена с IgE, фиксированным на тучных клетках; – подавляют продукцию аллергенспецифических и аутоантител посредством антиотипического воздействия; – обладают способностью воздействовать на продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1); – предохраняют от дополнительных вирусных инфекций; – IgG способны усиливать действие β-лактамных антибиотиков; – предупреждают комплементарное повреждение эндотелия с помощью связывания С3 и С4 компонентов комплемента. Обоснованные показания к применению иммуноглобулинов: – профилактика и лечение вирусных и бактериальных инфекций при первичных и вторичных иммуно-

42

дефицитных состояниях, сопровождающихся выраженным снижением уровня антител; – лечение инфекционных заболеваний, в ходе которых возникает относительное снижение уровня антител. В этих случаях специфическое действие направлено против бактериальных токсинов [5]. Большинство стандартных препаратов ВВИГ содержат преимущественно иммуноглобулины класса G, антитела классов IgM и IgA теряются в процессе фракционирования. В настоящее время в арсенале внутривенных иммуноглобулинов имеется препарат, обогащенный человеческим поликлональным IgМ, Pentaglobin (BIOTEST Pharma GMBH, Германия). Первые в иммунном ответе специфические антитела принадлежат классу IgM. Для их синтеза необходим менее экстенсивный каскад кооперации клеток и гуморальных факторов, чем для IgG. IgM-антитела способны лучше других классов фиксировать комплемент, что, в свою очередь, улучшает опсонизацию.

IgM нарушает антигенные характеристики клеточной стенки бактерий. Было установлено, что у больных с пангипогаммаглобулинемией in vitro при добавлении Пентаглобина отмечалось достоверное улучшение опсонизации E.coli, Klebs. pneumoniae, Ps.aeruginosa, Str. pneumoniae, H.influenzae, но не Staph. aureus [4]. Все положительные эффекты данного препарата связаны с наличием в их структуре иммуноглобулинов классов М и А. Пентаглобин разработан для лечения распространенных тяжелых бактериальных инфекций за счет специфических функций, которыми обладают иммуноглобулины классов А и М. Основное показание к клиническому применению Пентаглобина – адъювантная терапия бактериальных инфекций. Пентаглобин – первый и единственный препарат, который воплощает естественные природные принципы физиологической защиты организма человека, поскольку содержит широкий спектр антител против клинически релевантных микроорганизмов, для комплементопосредованного уничтожения микроорганизмов и повышения фагоцитарной активности моноцитов/макрофагов и гранулоцитов; модулирует cиcтемные чрезмерные реакции воспаления в результате ингибирования провоспалительно действующих цитокинов и стимуляции высвобождения их антагонистов; модулирует воспалительное действие комплемента за счет нейтрализации факторов комплемента С3b и C4b и тем самым комплементопосредованного разрушения клеток [6]. Наличие в препарате иммуноглобулина класса М, который первым образуется в ответ на антигенное раздражение и несет антитела к эндотоксину и капсулярным антигенам грамотрицательных бактерий, сделало Пентаглобин чрезвычайно эффективным в лечении тяжелых инфекционных заболеваний. Кроме того, IgM-антитела лучше, чем другие классы Ig, фиксируют комплемент и, соответственно, улучшают опсонизацию, то есть подготовку бактерий к фагоцитозу. Особо следует подчеркнуть, что Пентаглобин значительно повышает опсонизацию E.coli, K.pneumoniae, Ps.aeruginosa, S.pneumoniae, H.influenzae. Отмечено, что увеличение уровня IgM в организме способствует ограничению продукции, повышению ингибирования провоспалительных цитокинов и, соответственно, ограничению общей воспалительной реакции организма, лежащей в основе развития полиорганной недостаточности при инфекционно-токсическом шоке и сепсисе [7]. Также необходимо учитывать, что рецепторы для IgM име-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

НЕФРОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ

ются на Т-хелперах, поэтому применение его имеет быстрый клинический эффект, связанный не только с элиминацией возбудителя, но и со стимуляцией «долговременного» иммунного ответа. Внутривенное введение Пентаглобина сопровождалось достоверно значимым повышением уровня IgM на 3–5-й день после введения [8, 9]. Метаанализ двадцати клинических исследований применения Пентаглобина в лечении сепсиса новорожденных показал, что использование препарата достоверно (более чем в 2 раза) снижает летальность от этого заболевания, в то время как введение стандартных иммуноглобулинов приводит к снижению смертности лишь в 1,37 раза [10]. Цель исследования – оценка эффективности препарата «Пентаглобин» при лечении детей с тяжелыми обострениями хронического обструктивного пиелонефрита. Материалы и методы Ретроспективно было проанализировано 63 истории болезни детей, находившихся в нашем отделении с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, одним из компонентов комплексного лечения была иммунозаместительная терапия препаратом «Пентаглобин». В качестве причины обструкции у детей выступали врожденные аномалии мочевыводящей системы: удвоение почек, аномалии расположения, внутрипочечные и аберрантные сосуды, перегибы мочеточников и другие. Пентаглобин назначался в дозе

№7 (7) 2015

3-5 мл/кг/массы тела, вводился со скоростью 0,4 мл/кг массы тела/час. Дети получали по 3-5 доз препарата. В процессе лечения контролировали объем жидкости, потребляемой перорально и с инфузионной терапией, учитывался диурез, контролировалась функция почек (по уровню креатинина и скорости клубочковой фильтрации). У пяти детей отмечались кратковременные нетяжелые побочные действия в виде головной боли, купирующейся самостоятельно, и легкой тошноты, что также не потребовало назначения медикаментозной коррекции и не привело к отмене Пентаглобина. Группу сравнения составили 54 ребенка, в лечении которых не использовался Пентаглобин. Возраст детей – 7-13 лет, однороден в обеих группах. Все дети были консультированы урологом, проводились общеклинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, накопительные пробы, ультразвуковое и рентгеноурологическое обследование (экскреторная урография, микционная цистоуретрография по показаниям), допплерографическое исследование почек. Для выявления очагов нефросклероза проводилась статическая нефросцинтиграфия. Результаты и обсуждение Дети, получавшие Пентаглобин в составе комплексной терапии, по сравнению с группой сравнения быстрее достигали положительного эффекта (купирование симптомов интоксикации, санация анализов мочи, нормализация показателей крови). При катамнестическом исследовании было обнаружено, что рецидивы у детей исследуемой группы отмечались существенно реже, чем у детей из группы сравнения (1-2 раза в год против 4-5 раз в год). Известно, что одним из прогностически неблагоприятных факторов при хроническом пиелонефрите является формирование рубцово-склеротических очагов в паренхиме почек, что во многом определяет прогноз и прогрессирование ХБП. В связи с этим дети были обследованы с помощью нефросцинтиграфии. Было выяснено, что дети, получавшие в острый период заболевания в составе комплексной терапии иммунозаместительное лечение препаратом «Пентаглобин», реже формировали очаги нефросклероза. В этой группе изменения на статической нефросцинтиграфии были зафиксированы у 31 ребенка (49%). В группе сравнения очаговые изменения, по данным нефросцинтиграфии, отмечены у 42 больных (77,8%). Таким образом, при своевременном назначении Пентаглобина детям исследуемой группы в составе комплексной терапии наблюдалось более благоприятное течение воспалительного процесса, быстрее достигался клинический эффект. При этом также отмечался пролонгированный положительный эффект в виде снижения частоты рецидивов хронического пиелонефрита. Катамнестически было выяснено, что формирование очагов нефросклероза при обструктивном хроническом пиелонефрите отмечалось значительно реже в группе детей, получавших Пентагло-

43

НЕфрология. Урология

бин, что способствует более благоприятному течению заболевания и предупреждает снижение объема функционирующей паренхимы почек. Стремительное развитие фундаментальной и прикладной иммунологии сопровождается интенсивным внедрением в практику здравоохранения методов иммунокоррекции. В настоящее время врачи достаточно широко используют иммуномодуляторы различных фармакологических групп и механизмов действия. Иммуномодуляция в широком понимании этого термина подразумевает воздействие на различные звенья иммунной системы, приводящее к увеличению или уменьшению параметров иммунного ответа в целях поддержания или восстановления иммунного гомеостаза. В настоящее время установлено, что иммунокорригирующим действием обладают сотни лекарственных препаратов различных классов. Причем препаратами, воздействующими на те или иные звенья иммунной системы, являются не только специальные вещества, но и лекарства, давно и широко используемые в практической медицине, такие как витамины, аминокислоты, ферменты, адаптогены, эндокринные средства, некоторые сердечно-сосудистые и ноотропные препараты и другие. Несмотря на длительный опыт использования иммуномодуляторов, оценка их эффективности является одним из наиболее сложных вопросов современной медицины. И прежде всего потому, что изменения иммунного статуса чрезвычайно лабильны во времени и индивидуальны, а многие из выявленных отклонений не столько отражают нарушение функционирования иммунной системы, сколько свидетельствуют об адаптационном ответе организма на патологическое воздействие. Кроме того, нельзя забывать, что мы реально еще не можем идентифицировать весь спектр имеющихся поломок иммунного ответа организма. Вот почему на сегодняшний день критериями эффективности действия иммуномодуляторов являются медико-статистические показатели, такие как уровни заболеваемости и смертности, частота возникновения осложнений и перехода в хроническую патологию, сроки выздоровления и так далее. Из иммунокорригирующих препаратов иммуноглобулины для внутривенного введения занимают заметное место, особенно в лечении детей, хотя многие вопросы, связанные с их применением, остаются нерешенными. Необходимо подчеркнуть: весьма распространенное среди врачей мнение, что основная сфера применения ВВИГ – это тяжелая инфекция, совершенно не соответствует терапевтическим возможностям этих средств. Как известно, иммуноглобулины для внутривенного введения пришли на смену иммуноглобулинам для внутримышечного введения, при использовании которых доза вводимого препарата значительно варьировала в зависимости от соотношения скорости всасывания и инактивации его в месте введения. В настоящее время иммуноглобулины для внутримышечного введения практически утратили свое значение. Использование ВВИГ в терапии тяжелой бактериальной и вирусно-бактериальной инфекции у детей имеет убедительное патогенетическое обоснование. Известно, что при тяжелой инфекции в организме

44

больного образуется избыток продуктов нормального или нарушенного обмена веществ, продуктов клеточного реагирования. Эти вещества, накапливаясь, становятся для организма эндогенными токсическими субстанциями, вызывающими интоксикацию. Наличие одновременно бактериальной антигенемии и токсемии у больного усугубляет интоксикацию и приводит к нарушению нормальных межклеточных взаимодействий в иммунном ответе. Межклеточные взаимодействия, реализуемые в процессе иммунного ответа, играют ключевую роль в его адекватности, а следовательно, и в возможности выздоровления. Интенсивная интоксикация при инфекционном заболевании сопровождается снижением содержания антигенсвязывающих лимфоцитов. Снижается также аффинность их рецепторов в связи с их блокировкой и угнетением экспрессии медиаторами воспаления, то есть, по сути, наблюдается депрессия клеточного звена иммунитета. Кроме того, инфекционный токсикоз в той или иной степени сопровождается повышением уровня R-белка в плазме, продукта катаболизма клеточных рецепторов, обладающего лигандсвязывающими и иммунорегуляторными свойствами. Повышение концентрации R-белков также способствует иммуносупрессии. Причем отмечено, что их уровень коррелирует с тяжестью заболевания и степенью выраженности метаболических сдвигов в организме. Медикаментозная терапия, в том числе и антибактериальная, при выраженных метаболических нарушениях может дать только минимальный эффект, так как эффективность лечения больного в конечном счете даже при абсолютно правильном подборе препаратов зависит от способности клеток организма реагировать на проводимую терапию. ВВИГ, связывая и элиминируя многие компоненты, вызывающие интоксикацию, способствуют деблокировке рецепторов, нормализации экспрессии антигенов. Эти препараты также способствуют восстановлению способности фагоцитов и эффекторов естественной цитотоксичности (натуральные киллеры, Т-лимфоциты и др.) осуществлять противоинфекционную защиту, увеличивают количество соответствующих рецепторов различных клеточных популяций, способных отвечать адекватной реакцией на влияние бактериальных индукторов, гормонов, интерферонов и других биологически активных веществ. Другими словами, ВВИГ способствуют повышению чувствительности иммунокомпетентных клеток макроорганизма к лекарственной терапии и повышают противоинфекционную защиту [7]. Заключение Таким образом, для достижения максимальной эффективности противоинфекционной терапии при тяжелой инфекции наиболее целесообразно сочетать антибактериальную терапию с внутривенным введением иммуноглобулина [8, 9]. Наш опыт использования препарата «Пентаглобин» убедительно доказал не только более быстрое достижение клинического эффекта, но и благоприятный отсроченный эффект, выразившийся в снижении частоты рецидивирования обструктивного пиелонефрита и более редком формировании очагов нефросклероза. *Полный список литературы можно запросить в редакции

Медицинский журнал «Дело Жизни»

АНДРОЛОГИЯ

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ* А.А. Камалов, М.Е. Чалый, М.В. Епифанова Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Представлены результаты исследования эффективностии безопасности применения биокомплекса АндроДоз® у мужчин с патоспермией, в том числе идиопатической, при наличии и отсутствии иммунологического фактора инфертильности. АндроДоз® содержит необходимые, участвующие в сперматогенезе микроэлементы и витамины в строго определенных концентрациях. На фоне применения комплекса АндроДоз® улучшились количественные и качественные характеристики сперматозоидов, выросла их концентрация, увеличился объем эякулята, а также снизился уровень антиспермальных антител в эякуляте. Ключевые слова: идиопатическая патоспермия, сперматогенез, антиспермальные антитела, витаминно-минеральные комплексы. Введение За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицинскую и социальную значимость. В России около 16% пар бесплодны, при этом на долю мужского фактора приходится до 50%, причем наблюдается тенденция к росту это-

го показателя [1]. По данным клинических и экспериментальных исследований, наиболее распространены (50%) нарушения сперматогенеза в виде идиопатической патозооспермии [2]. Важнейшие доказательства реально происходящего снижения показателей активности сперматогенеза содержатся в выводах аналитического исследования. Были суммированы данные шестидесяти одной статьи за 1938-1990 гг., посвященных количественной оценке сперматогенной функции здоровых мужчин. В анализ были включены показатели эякулята 14947 здоровых мужчин в возрасте 17-64 лет, обследованных в различных странах мира. Было установлено, что концентрация сперматозоидов за последние 50 лет снизилась с 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г. (в 1,7 раза). За этот же период несколько уменьшился и средний объем эякулята – с 3,4 до 2,75 мл. Причиной сложившейся ситуации стали различные неблагоприятные факторы, влияющие на активность сперматогенеза, которые можно условно разделить на три группы: физические, химические и бытовые. К физическим факторам, в наибольшей степени сказывающимся на сперматогенезе, относятся температура, облучение и вибрация. Из химических факторов следует отметить разнообразные соединения, которые имитируют эффекты эстрогенов или являются лигандами рецепторов

Таблица. Состав комплекса АндроДоз®

Содержание в суточной дозе

Норма физиологической потребности

% от адекватного уровня потребления

720 мг

6,1 г

11,8

Карнозин

92 мг

200 мг

46

Карнитин

240 мг

300 мг

80

10 мг

30 мг

33,3

6 мг

10 мг

60

Цинк

3,6 мг

15 мг

24

Селен

34 мкг

70 мкг

48,5

Витамин Е

3,2 мг

10 мг

32

Витамин А

0,36 мг

1 мг

36

Наименование Аргинин

Коэнзим Q10 Глицирризиновая кислота

*Статья впервые была опубликована в журнале «Эффективная фармакотерапия». 2015. Вып. 27. «Урология и нефрология». Спецвыпуск «Мужское здоровье». С. 22-25.

№7 (7) 2015

45

АНДРОЛОГИЯ

андрогенов. Такие вещества способны вмешиваться в естественные пути регуляции процессов гаметогенеза и стероидогенеза в мужском организме. Бытовые факторы связаны с индивидуальными особенностями образа жизни, которые систематически, а в последние годы охватывая все более широкие массы, угнетают сперматогенез [3]. Согласно литературным данным, суточные дозы витаминов и микроэлементов, необходимые для обеспечения нормальной функции сперматогенеза, таковы: более 300 мг/сут витамина Е, более 1000 мг/сут витамина С, более 3000 мг/сут карнитинов (L- и ацетил-), 100-225 мкг/сут селена, 60-200 мг/сут коэнзима Q10, 66-400 мг/сут цинка (ZnSO4), 5 мг/сут фолиевой кислоты, 600 мг/сут глутатиона. Такое высокое содержание веществ организм не способен усвоить при единовременном приеме, для повышения биодоступности и эффективности были разработаны специальные витаминно-минеральные комплексы. Биокомплекс третьего поколения АндроДоз ® содержит необходимые микроэлементы и витамины, участвующие в сперматогенезе, в строго определенных концентрациях (см. табл.). Результатом подбора витаминов и микроэлементов, входящих в состав комплекса АндроДоз ®, стало повышение количественного и качественного состава спермы у мужчин с идиопатической патозооспермией. Научные доказательства были получены на основании положительного эффекта и улучшения показателей спермограмм, в клинических исследованиях, проведенных с участием мужчин с идиопатической патозооспермией [4]. Синергизм девяти действующих веществ в подобранных терапевтических концентрациях в данном комплексе, как видно, обладает большей эффективностью, чем при использовании тех же действующих веществ отдельно или в других комбинациях. В данной статье приводятся результаты многоцентрового исследования комплекса АндроДоз® у пациентов с патоспермией и иммунологическим фактором инфертильности. Исследование проводилось в девяти ведущих отечественных урологических клиниках. Цель исследования – изучение эффективности и безопасности использования комплекса АндроДоз® при коррекции патозооспермии. Материал и методы В клиническом исследовании приняли участие 73 пациента в возрасте от 20 до 65 лет (в среднем 34,32±7,9 года) с различными вариантами патозооспермии, включая идиопатическую, как с наличием антиспермальных антител (АСАТ) в эякуляте, так и с их отсутствием. Продолжительность инфертильного периода составила от 14 месяцев до четырех лет (в среднем 22,27±17,1 месяца). Обследование пациентов, помимо общеклинического анализа крови, включало исследования эякулята (спермограмма, тест на АСАТ), биохимический анализ крови, определение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, общий анализ мочи, трансректальное ультразвуковое исследование.

46

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия (n=41) или отсутствия (n=32) АСАТ в эякуляте. В первой группе были выделены две подгруппы, в которые вошли, соответственно, пациенты с содержанием АСАТ не более 10% (n=30) и более 10% (n=11). Пациенты принимали АндроДоз® по одной капсуле четыре раза в день. Длительность курса лечения в обеих группах составила три месяца. Результаты Статистически значимое увеличение объема эякулята у пациентов с его исходным объемом менее двух мл отмечалось в обеих группах, начиная с третьего визита (полтора месяца употребления комплекса АндроДоз®). Через полтора месяца терапии объем эякулята нормализовался всего у 66,66% пациентов с исходно измененным показателем, в том числе у 29,49 и 95,12% пациентов с АСАТ и без АСАТ соответственно. Вязкость спермоплазмы нормализовалась у 18,4% с исходно измененным показателем (длина нити менее 20 мм) и у 16,8 и 20,4% пациентов в группах с АСАТ и без АСАТ соответственно. Отмечено повышение количества сперматозоидов в одном мл эякулята через полтора месяца после начала лечения. Выраженность эффекта усиливалась по мере достижения трех месяцев терапии с сохранением достигнутых показателей в последующем периоде наблюдения. Положительная динамика наблюдалась и через три месяца после окончания курса приема комплекса: концентрация сперматозоидов в эякуляте нормализовалась у 48,48 и 100% пациентов в группах с АСАТ и без АСАТ соответственно. По окончании исследования количество пациентов с нормальной жизнеспособностью сперматозоидов (более 58%) увеличилось в 2,29 раза в группе без АСАТ и в 1,95 раза в группе с АСАТ. Выраженная положительная динамика была характерна для пациентов с исходно сниженной популяцией сперматозоидов с прогрессивным движением (<32%), где показатель вырос в 1,74 раза по сравнению с исходным уровнем, причем эффект наблюдался и после окончания терапии. Выявлено статистически значимое снижение количества патологических форм сперматозоидов в обеих группах, сохраняющееся в период наблюдения и наиболее выраженное (на 26,32%) через полтора месяца лечения среди пациентов с исходно повышенным содержанием патологических форм (>96%). В группе пациентов без АСАТ выявлено статистически достоверное повышение уровня ингибина B, прибавка которого к моменту завершения курса приема комплекса составила 21,7%. Снижение уровня АСАТ отмечалось в обеих подгруппах пациентов с титром АСАТ более 10% и менее 10%. Изменения были статистически значимыми у пациентов с АСАТ более 10% (снижение титра АСАТ в среднем на 26,5%; p<0,05) отмечались и через три месяца терапии с сохранением достигнутого эффекта через полтора месяца наблюдения. За время приема комплекса и в период наблюдения ни одного нежелательного явления или побочной реакции зарегистрировано не было. В ходе

Медицинский журнал «Дело Жизни»

АНДРОЛОГИЯ

исследования у восьми партнерш пациентов обеих групп (10,9%) наступила беременность, одна из которых завершилась выкидышем на сроке шестьсемь недель, а семь других прослежены до срока пять месяцев и далее развивались благополучно.

При назначении курса добавки АндроДоз® при различных вариантах патозооспермии у мужчин статистически значимо улучшался качественный состав эякулята (87,6% пациентов). АндроДоз® оказался эффективным и безопасным средством лечения патозооспермии как с наличием иммунологического фактора, так и без него. Состав данного комплекса универсален, что позволяет ему широко влиять на поврежденные звенья сперматогенеза.

АндроДоз® может быть рекомендован к использованию в качестве средства первой линии эмпирической терапии при идиопатической патозооспермии. При планировании зачатия естественным путем рекомендуется принимать антиоксидантные комплексы в течение 1-12 месяцев (оптимально начинать прием за три месяца до предполагаемого оплодотворения, продолжать до наступления беременности). АндроДоз® также целесообразно назначать в процессе подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям (экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) для повышения эффективности процедуры. Длительность курса – в течение одного месяца, прием следует начинать не позднее чем за один месяц до проведения процедуры.

Литература 1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Долгов В.В., Луговская С.А., Фанченко Н.Д. и др. Амбулаторная диагностика мужского бесплодия. М.: Триада, 2006.

3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушение половой и репродуктивной функции у мужчин. М.: Литтерра, 2006.

4. Lombardo F., Sansone A., Romanelli F. et al.

The role of antioxidant therapy in the treatment of male infertility: an overview // Asian J. Androl. 2011.

Vol. 13. №5. P. 690-697.

Выводы

№7 (7) 2015

47

реклама

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ З №001849/02-2003

ревматология

48

Медицинский журнал «Дело Жизни»

АНДРОЛОГИЯ

Обзор клинического применения препарата Сампрост® Сампрост® – комплекс полипептидов из предстательной железы молодых здоровых телят. Сампрост® относится к классу пептидных биорегуляторов – цитомединов, которые обладают регулирующим действием на уровне специализированных клеточных популяций. Нарушение цитомединовой регуляции должно неизбежно вести к развитию патологии. Поэтому очевидно, что усиление синтеза цитомединов в самом организме или введение их извне будет сопровождаться ликвидацией патологического процесса и восстановлением утраченных функций. Помимо специфического действия на ткань предстательной железы Сампрост® обладает значительными иммуномодулирующими свойствами, усиливая как специфический иммунный ответ, так и неспецифическую резистентность организма. Также препарат оказывает противовоспалительное действие, обладает антикоагуляционной и антиагрегантной активностью. Клинические испытания Сампроста® проходили у урологических больных, и прежде всего с заболеваниями предстательной железы. При хронических простатитах препарат назначался в дозе 5-10 мг на протяжении 5-10 суток. Другого лечения больным в этот период не давали. Хорошим результатом считалось стойкое (в течение всего периода наблюдения, до 4-6 месяцев) исчезновение боли, дизурии и улучшение половой функции. Лечение считалось неудачным, если улучшение наблюдалось только в период терапии и сохранялось лишь в ближайшие 1-2 недели после него. Улучшение самочувствия обычно наступало после 2-3 инъекций препарата и достигало максимума после 5-6 введений. Следует отметить, что из 230 больных, предъявлявших жалобы на расстройство половой функции, 102 указали на полное восстановление и 96 отметили ее улучшение. Результаты обследования свидетельствовали о полном восстановлении основных параметров мочеиспускания при 1-й и 2-й стадиях заболевания, при 3-й наблюдалось заметное улучшение. Пальцевое и ультразвуковое исследование предстательной железы выявило восстановление ее нормальных размеров, причем пальпация стала безболезненной, а консистенция – однородной и мягкоэластичной. До лечения у всех больных уменьшилась лейкоцитурия в моче, эякуляте и секрете простаты. При исследованиях иммунограммы после курса терапии отмечена ее нормализация.

Использование Сампроста® при хроническом простатите сопровождалось резким уменьшением или полным исчезновением бактерий в секрете предстательной железы. Причем сам препарат антимикробным действием не обладает. Обнаруженный эффект объясняется стимуляцией гуморального иммунитета и усилением фагоцитоза. При анализе клинических данных 843 мужчин старше 40 лет было установлено, что применение пептидных биорегуляторов в той или иной форме является обязательным у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. В частности при указанной патологии возможно профилактическое и терапевтическое использование Сампроста® и Тималина. При 1-й стадии заболевания введение цитомединов позволяло добиться стойкой ремиссии, при 2-й наблюдалось существенное уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений болезни, тогда как при 3-й стадии гиперплазии применение биорегуляторов было неэффективным. Сампрост® может быть с успехом применен при аденомах предстательной железы 1-й степени, при экскреторно-токсическом бесплодии, интерорецептивных формах копулятивной дисфункции и расстройствах акта мочеиспускания. Наблюдения свидетельствуют, что применение Сампроста® при аденомах предстательной железы иногда на годы отдаляет сроки оперативного вмешательства. Резюме Сампрост® – комплекс полипептидов, полученный из простаты бычков по специальной технологии. В экспериментальных исследованиях показана специфическая эффективность препарата при воздействии на патологические процессы, смоделированные в мочеполовой системе. При этом препарат не является токсичным, пирогенным и не вызывает аллергических и анафилактических реакций. Клиническая апробация Сампроста® полностью подтвердила эффективность использования препарата у урологических больных, особенно с заболеваниями предстательной железы, на ранних стадиях, когда нарушение функции обусловлено еще дизрегуляционными процессами, а не наличием органического поражения. Возможно расширение показаний для применения Сампроста® (простатилена) при урологических заболеваниях.

Литература 1. Морозов В.Г., Хавинсон В.К. Новый класс биологичес­ ких регуляторов многоклеточных систем – цитомедины // Успехи совр. биол. – Т. 96, вып. 3(6). – С. 339-352.

2. Горпинченко И.И., Бойко Н.И., Добровольская Л.И. Изуче­ние эффективности препарата яичка и предстательной железы при лечении экспериментального бесплодия. В кн.: Пептидные биорегулятро-цитомедины // ВМА им. С.М. Кирова. – СПб, 1992. – С. 44.

3. Ильяев А.Г. Влияние полипептидов из простаты на свертыва­емость крови и фибринолиз в эксперименте. В кн.: Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины) // Под ред. Б.И. Кузника. – Чита, 1991. – С. 23.

4. Хавинсон В.Х. Морозов В.Г. Кузник Б.И. с соавт. Влияние поли­пептидов из предстательной железы на систему гемостаза // Фарма­кология и токсикология. – 1985. – №5. – С. 69-71.

5. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Хавинсон В.Х. Применение проста­тилена при лечении больных хроническим

простатитом // Урология и нефрология. – 1991. – №6. – С. 40-43.

6. Бойко Н.И., Корнюшенко О.Н. Изучение антимикробной активно­сти препарата простаты. В кн.: Пептидные биорегуляторы – цитоме­дины // ВМА им. С.М. Кирова. – СПб: Наука, 1996. – С. 89-90.

7. Хейфец В.Х., Кузнецов С.В. Урологические аспекты коррекции биологического возраста у мужчин. В кн.: Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма. – СПб: Наука, 1996. – С. 90-91.

8. Визианов А.Ф., Горпинченко И.И., Бойко Н.И. с соавт. Примене­ние простатилена при лечении больных с заболеваниями предста­тельной железы // Урология и нефрология. – 1991. – №6. – С. 43-46.

9. Малежик Л.П., Юдинцев А.Л. Биологическое действие цитоме­динов из предстательной железы и их применение в лечении боль­ных хроническим простатитом. В кн.: Цитомедин // Под ред. Б.И. Куз­ника. – Чита, 1996. – С. 42-44.

№7 (7) 2015

49

онкология

Современные подходы к лечению рака предстательной железы Зиганшин М.А., врач, г. Москва

В настоящее время в России неуклонно растет количество больных раком предстательной железы. Он занимает второе место по частоте выявления среди всех злокачественных новообразований у мужчин и шестое место среди причин смерти от рака. Коварство этого заболевания заключается в том, что ранние признаки его малозаметны, а те симптомы, которые присутствуют, можно принять за признаки других заболеваний. По темпам прироста заболеваемости и смертности РПЖ занимает лидирующие позиции, поэтому, когда больные обращаются к врачу, зачастую оказать действенную помощь такому пациенту бывает очень сложно. Существующие методы лечения во многом зависят от стадии процесса. До недавнего времени с раком простаты боролись только на его ранних стадиях с помощью хирургической операции. Однако она очень сложна, требует от оператора значительного хирургического опыта и может сопровождаться серьезными негативными последствиями. Более того, не каждый пациент желает, а в преклонном возрасте и может ее перенести. В последнее время активно стала использоваться крио- и брахитерапия РПЖ, однако широкого распространения данные методы не получили ввиду инвазивности, ограниченного спектра показаний и значительной затратности. Именно поэтому методы лечения рака предстательной железы, которые не требуют инвазивного вмешательства, но при этом очень эффективны и имеют мало осложнений, востребованы во всем мире. Немаловажна и экономическая составляющая метода, так как при имеющейся большой распространенности РПЖ затраты на его лечение в государственных масштабах огромны. Отечественные онкоурологические центры давно проявляли интерес к франко-германской неинвазивной методике HIFU-терапии РПЖ, и наконец с 2003 года ее применение стало возможным и в России благодаря приобретению I МГМУ роботов «Аблатерм» 1-го и 2-го поколений. Стоит отметить, что на сегодняшний день в крупных государственных урологических и онкологических клиниках России насчитывается 17 подобных установок; успешно пролечены тысячи пациентов. Более того, Россия стала регионом, куда приезжают лечиться по данной, уже рутинной, технологии пациенты из стран СНГ и дальнего зарубежья. Методика аблатермии представляет собой трансректальное лечение (термоаблацию) сфокусированным ультразвуком под ультразвуковой навигацией. На конце высокоэнергетической акустической волны возникает температура +100ºС градусов, под воздействием которой погибают раково-измененные клетки. При этом соседние ткани и органы остаются интактными. После лечения у пациентов наступает устойчивое состояние, характеризующееся исчезновением опухоли с низким, по сравнению с другими методами, уровнем таких постоперационных осложнений, как эректильная дисфункция, свищи, недержание мочи, стриктура уретры. Как известно, под эффективностью медицинского лечения понимают соотношение понесенных затрат к достигнутым результатам. Повышение эффективности лечения может быть достигнуто двумя способами: уменьшением расходов на лечение или увеличением доли пациентов с высокой постоперационной без-

50

HIFU-робот «FOCAL-1» для лечения РПЖ рецидивной выживаемостью и сохранностью качества жизни. В группе методов лечения рака предстательной железы HIFU-аблатермия имеет наименьшие прямые медицинские затраты (расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения) и непрямые затраты (выплата пособий по временной нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства), а показатели БРВ (86%) и качества жизни, по данным литературных источников, являются самыми высокими в группе. Успешные результаты при оказании данной высокотехнологической помощи, высокая потребность в этой технике вследствие экономической целесообразности и роста информированности пациентов с РПЖ позволило Европейской ассоциации урологов (EAU) включить в 2014 году данный метод в список рекомендуемых EAU Guidelines, а Федеральному агентству Министерства здравоохранения США FDA – авторизовать HIFU в 2015 году как одобренный маркированный метод. В России HIFU-робот «Аблатерм» был зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ в 2002 году. В настоящее время российские специалисты обращают пристальное внимание на третье поколение аппарата, которым уже оснащаются ведущие мировые центры роботохирургии, – HIFU-робот «FOCAL-1». Ставшая более компактной, установка оснащена 16-срезным зондом и МРТ/УЗ навигацией для проведения точечного фокального воздействия на опухолевый очаг.

HIFU-терапия на роботах «Аблатерм» и «Фокал-1» является революционным методом с широкой доказательной базой – в мире пролечено около 40 000 пациентов, опубликовано более 300 абстрактов и 70 статей, в том числе в ВАК-реферируемых журналах, длительность наблюдения составила 22 года. Аблатермия – прорыв в лечении больных стадий Т1-Т2 и пациентов с рецидивом РПЖ после лучевой терапии. Данный альтернативный неинвазивный метод позволяет добиться стойкого положительного результата лечения с минимальными осложнениями, сохраняет высокое качество жизни пациента при непродолжительной (в ряде западных стран – амбулаторной. – Прим. автора) госпитализации, является самым эффективно-незатратным и затратно-полезным методом лечения рака предстательной железы.

Медицинский журнал «Дело Жизни»

18 ноября

Секционные заседания V Межрегиональной учебно-практической студенческой конференции «Производственная практика в медицинском вузе. Расширение горизонтов» Секционные заседания по восьми направлениям с участием студентов КГМУ и регионов РФ и представителей лечебных и фармацевтических организаций Место проведения: профильные кафедры Казанского государственного медицинского университета

19

ноября

Пленарное заседание V Межрегиональной учебно-практической студенческой конференции «Производственная практика в медицинском вузе. Расширение горизонтов» Пленарное заседание с участием министра здравоохранения РТ Место проведения: ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казань, ул. Чуйкова, 54

20 ноября

II расширенное заседание Совета руководителей «Производственная практика в медицинском вузе: взгляд в будущее» Заседание проводится с участием Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, руководителей и специалистов медицинских и фармацевтических организаций, гигиенических и социальных служб Место проведения: ГТРК «Корстон», г. Казань, ул. Ершова, 1а

420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, ГУК, 4-й этаж, отдел учебно-производственной практики и клинической работы (каб. 419, 420), студенческое научное общество им. И.А. Студенцовой КГМУ (каб. 414), тел./факс: (843) 236-71-26, 299-42-34 e-mail: conference2015ksmu@mail.ru реклама

Эндокринология

Ранняя диагностика и современные группы препаратов в лечении сахарного диабета 2-го типа О ранней диагностике и современных группах препаратов, которые помогают скомпенсировать пациентов с таким диагнозом, мы поговорили с заведующим кафедрой терапии и семейной медицины, профессором кафедры эндокринологии, деканом терапевтического факультета КГМА, членом Ассоциации эндокринологов РТ доктором медицинских наук Поздняком Александром Олеговичем.

Поздняк Александр Олегович Заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, профессор кафедры эндокринологии, декан терапевтического факультета КГМА, член Ассоциации эндокринологов РТ, доктор медицинских наук

Сахарный диабет остается одной из наиболее драматичных проблем клинической медицины. В первую очередь это обусловлено его широким распространением, тяжестью осложнений, инвалидизацией, высокой смертностью, сложностью патогенеза и отсутствием до настоящего времени четких представлений о причинах и механизме развития данного заболевания. Сахарный диабет 2-го типа называют мультифакториальным заболеванием с чрезвычайно сложной этиологией и патогенезом, решаемым ныне на молекулярно-генном уровне. Статистические данные как отечественных, так и зарубежных исследований показывают, что от одного до семи процентов населения земного шара страдает этой хронической пожизненной патологией, и с каждым годом число диагностированных пациентов неуклонно возрастает. Чаще болеть диабетом стали дети, причем с самого раннего возраста. Прогнозирование прироста этого заболевания ежегодно составляет примерно 5-7%.

52

Манифестации сахарного диабета 2-го типа могут предшествовать инсулинорезистентность и гиперинсулинемия в течение десятков лет. Проблема инсулинорезистентности стоит особо остро, так как связана с возникновением и развитием тяжелых микрои макроангиопатий, а также с повреждением функции эндотелия сосудов. Как правило, диабет 2-го типа выявляется на стадии осложнений заболевания, когда больной начинает предъявлять характерные жалобы. Основная масса пациентов, стоящих на учете у эндокринологов, имеют диагноз «сахарный диабет 2-го типа», 90% из общего числа – это пациенты зрелого возраста, у которых заболевание начинается и в дебюте протекает абсолютно бессимптомно. Поэтому задача врачей целенаправленно исследовать углеводный обмен в группе риска. Эта группа сегодня четко обозначена. В нее входят: – пациенты, страдающие гипертонической болезнью; – люди с избыточным весом; – пациенты, имеющие нарушения липидного обмена; – женщины, у которых были дети, рожденные с крупным весом (более 4,5 кг); – женщины с синдромом поликистозных яичников; – пациенты, родственники которых страдают сахарным диабетом. Сегодня фактор наследственности выходит на одно из первых мест как причина развития заболевания. Есть пациенты, которые правильно питаются, двигаются, имеют нормальный вес, но среди родственников у них два-три поколения с диагностированным сахарным диабетом. Все пациенты, входящие в группу риска, должны быть направлены на прохождение исследования сахара крови натощак, после приема пищи и гликозилированного гемоглобина. Жалобы, с которыми пациент обращается за помощью, это сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание. С такими симптомами при обследовании у больного уже обнаруживаются серьезные биохимические изменения, нарушения липидного обмена, появление белка в моче, нарушение состояния сетчатки глаз, поражение нижних конечностей – это уже стадия развития осложнений сахарного диабета. В этом случае современные препараты, которые могут быть назначены пациенту, не дают оптимального клинического эффекта. Это связано с тем, что поджелудочная железа уже частично истощена. И для компенсации пациента в этом случае требуется назначение комбинированной сахароснижающей терапии несколькими современными препаратами. Не все лекарства из этого списка входят в федеральный и региональный спи-

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Эндокринология

сок льготных медикаментов. Поэтому часть из них пациенту приходится приобретать самостоятельно. При поздней диагностике сахарного диабета 2-го типа, когда секреция инсулина существенно снижена, такой больной неизбежно приходит к инсулинотерапии. Я считаю, что этого можно было бы избежать при своевременной диагностике заболевания, так как в соответствии с патогенезом сахарного диабета 2-го типа пациенты должны иметь нормальную секрецию инсулина в течение длительного времени. Таких больных необходимо компенсировать таблетированными сахароснижающими препаратами. В своей работе эндокринологи руководствуются специально разработанными алгоритмами лечения сахарного диабета 2-го типа. В первую очередь они направлены на обеспечение компенсации углеводного обмена. Исходя из возраста пациента и сопутствующих заболеваний, принимая во внимание возможные осложнения, ставится конкретная цель для достижения определенного уровня гликированного гемоглобина. Уровень компенсации для каждого пациента выбирается индивидуально, и это зависит в первую очередь от ожидаемой продолжительности жизни. Например, пациенту в возрасте 40-45 лет при отсутствии осложнений заболевания, с хорошим самочувствием, когда диабет выявлен случайно, рекомендуется жесткий контроль углеводного обмена. В работе с таким пациентом необходимо добиться показателей гликированного гемоглобина в пределах 6.5%. В данном случае не существует серьезных кардиоваскулярных последствий при эпизодическом снижении сахара крови, так как отсутствует риск развития инсульта, инфаркта миокарда. А для пациента в возрасте 75 лет, у которого в анамнезе есть инфаркт миокарда, ишемический инсульт и другие сопутствующие заболевания, задача врача обеспечить более мягкую компенсацию углеводного обмена, поскольку больной уже перенес острую сосудистую патологию и имеет хронические сердечно-сосудистые изменения. При этом большая доза сахароснижающего препарата может повлечь за собой гипогликемию, а реакция на нее – мощнейший выброс катехоламинов: адреналина и норадреналина. И, как следствие, повторный спазм сосудов, инфаркт миокарда и инсульт, когда у пациента резко возрастает сердечно-сосудистый риск. Говоря о современном подходе к лечению сахарного диабета, эндокринологи применяют комбинированную терапию, включающую от двух до трех препаратов с различным механизмом действия. Сегодня существуют совершенно новые группы сахароснижающих препаратов, которые появились в последние годы, и доктора начинают активно с ними работать. Раньше традиционно использовались две группы препаратов: сульфаниламидные и препараты метформина. Это базисные препараты для лечения сахарного диабета. Две классические группы можно комбинировать между собой. Сегодня в арсенале докторов появились препараты инкретинового ряда с многообразным механизмом действия. В том числе они обладают глюкозозависимым механизмом действия. Такие препараты работают в случае повышенного уровня сахара в крови у пациента после приема пищи. Их преимущество заключается в том, что они практически не вызывают гипогликемии, являясь одними из самых безопасных сахароснижающих препаратов. Кроме того, что они

№7 (7) 2015

стимулируют секрецию инсулина, происходит одновременное подавление секреции глюкагона – антагониста инсулина. Препараты этой группы снижают аппетит, замедляют опорожнение желудка и вызывают снижение массы тела. Это помогает пациентам уменьшать избыточный вес, в то время как 85% больных сахарным диабетом 2-го типа страдают ожирением. В настоящее время в лечении СД 2 с успехом применяются две группы инкретиновых препаратов: ингибиторы фермента ДПП-4 и аналоги глюкагоноподобного пептида-1. Эти две группы препаратов входят в стандарты базисной терапии сахарного диабета. В России их применяют не очень давно, первые препараты в нашей стране появились в конце 2007 года. В 2015 году в России появилась новая группа медикаментов с уникальным механизмом действия. Они подавляют обратный захват глюкозы в канальцах почек. Таким образом, значительное количество глюкозы выделяется с мочой, при этом уровень сахара в крови тоже значительно снижается. Механизм действия этих препаратов является инсулиннезависимым, работающим на уровне канальцев почек. Клинический эффект действия препарата достигается с первого дня приема. Традиционные же препараты свое действие разворачивают на 7–8-й день после их назначения. Эта новая группа сахароснижающих средств, представляющая собой ингибиторы обратного захвата глюкозы, сочетается со многими другими группами препаратов в составе комбинированной терапии. На сегодняшний день одна из главных задач эндокринологической службы РТ заключается в том, чтобы обучить современным алгоритмам и технологии ведения больных сахарным диабетом не только эндокринологов, но также терапевтов и врачей общей практики. В последнее время количество больных сахарным диабетом значительно выросло, а вместе с этим увеличилась и нагрузка на узких специалистов – эндокринологов. Поэтому пациенты с диагнозом «сахарный диабет 2-го типа» находятся в ведении терапевтов и врачей общей врачебной практики. Эндокринологи в свою очередь курируют тяжелых больных и пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, которые изначально получают препараты инсулина. Алгоритмы, позволяющие подобрать группу препаратов для компенсации углеводного обмена, разработаны Российской ассоциацией эндокринологов, включающей в себя экспертный совет из ведущих российских эндокринологов: это академик РАН Дедов Иван Иванович, директор Института диабета, член-корреспондент РАМН, профессор Шестакова Марина Владимировна и другие. Данные алгоритмы соответствуют всем международным стандартам. В России они вступили в действие в 2011 году, последняя редакция была в 2015-м. Сегодня диабет – это мультидисциплинарное заболевание. Существует мнение, что диабет 2-го типа является сердечно-сосудистым заболеванием. При этом заболевании диагностируются нарушения липидного обмена и повышение артериального давления. В рамках этого пациенту приходится наблюдаться у кардиолога, специалиста по липидологии, эндокринолога. Запись к узкому специалисту сегодня требует времени. Поэтому высказывается мнение, что эндокринологи и врачи общей практики должны курировать вопросы диагностики и лечения гипертонии и нарушений липидного обмена.

53

Эндокринология

Несколько лет врачи общей практики занимаются лечением больных сахарным диабетом второго типа, и результаты уже есть. Количество компенсированных больных существенно увеличилось. Раньше только 25% больных было скомпенсировано, сегодня эта цифра возрастает до 40-45%. Эта ситуация изменилась за последние 4-5 лет. Еще одна важная задача, которая стоит перед специалистами, это самоконтроль пациента, реальная оценка показателей углеводного обмена самим больным. Глюкометр входит в жизнь не только мо-

лодых пациентов с диагнозом диабета первого типа, но и пожилых больных со вторым типом сахарного диабета. Сегодня люди преклонного возраста уже умеют обращаться с данным прибором, и это большое подспорье для медиков. При выполнении трех задач, которые стоят в настоящий момент в диабетологии: ранняя диагностика, правильное лечение современными сахароснижающими препаратами, а также осуществление самоконтроля и обучение пациента, вопрос о компенсации заболевания будет успешно решен. Ольга Пелепец

Интересно Возможно, в ближайшее время инъекции инсулина станут ненужными Ученые уверены: можно перезагрузить поджелудочную, чтобы та вернула себе способность вырабатывать инсулин самостоятельно, передает New Scientist. Идея проста: людям с диабетом нужно ввести особые клетки, и те превратятся в клетки поджелудочной. Сотрудники Клинических университетов Сэн-Люк опробовали метод на клетках протоков поджелудочной мертвых доноров, которые на момент смерти не были диабетиками. Сами эти клетки инсулин не производят, но они способны активно расти и превращаться в определенные типы клеток. Ученые сначала вырастили клетки протоков в лаборатории и научили их вырабатывать инсулин (для этого обработали жиросодержащими частицами). Эти частицы несли с собой генетический код, связанный с выработкой особого «генного переключателя» MAFA. Он присоединяется к ДНК в ядрах и инициирует производство инсулина. Измененные клетки потом подсадили грызунам с диабетом. И клетки нормально работали, о чем говорили приемлемые уровни сахара у животных. Ученые планируют подсаживать измененные донорские клетки и людям. Правда, придется клетки заключить внутрь какого-нибудь устройства, дабы избежать атаки иммунной системы. По материалам Meddaily.ru

54

Медицинский журнал «Дело Жизни»

Норвегия

АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗАТОР HBA1C, МИКРОАЛЬБУМИН/КРЕАТИНИН, СРБ Новая концепция в экспресс диагностике

Основные преимущества: •

Простой в управлении

•

Большой срок годности реагентов

•

Время исследования 3-5 минут Объем исследуемого образца 1.5 - 15 μL

•

Внутренняя система индикации ошибок

•

Возможность использования и в лаборатории и в кабинете врача

•

Расширение панели тестов: -протромбиновое время -липидный профиль

• •

реклама

Стандартизированные методики: -HbA1c (сертификат NGSP, cV<3%) Тест картридж с интегрированной системой забора пробы

ЗАО БиоХимМак / 119991 Москва, Ленинские Горы, МГУ имени М.В. Ломоносова, д.1, строение 11 телефон (495) 647-27-40, 939-10-60 / факс (495) 939-09-97 e-mail: info@biochemmack.ru / www.biochemmack.ru

офтальмология

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Каёткина Елена Вячеславовна – к.м.н., доцент кафедры глазных болезней Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Кувыркова Ольга Игоревна – врач-офтальмолог высшей категории, зав. отд. офтальмологии ГП №4 г. Симферополя

Глазной ишемический синдром (ГИС) – одно из наиболее трудно поддающихся лечению патологических состояний глаза с неуклонно прогрессирующей потерей зрения и значительным снижением качества жизни пациентов, особенно в пожилом возрасте, приводящим к стойкой инвалидизации [1, 9]. Причинами ГИС часто являются поражения сонных и глазничных артерий, приводящие к ишемии оболочек глазного яблока. ГИС вызывается нарушением внутриглазного кровообращения в результате ограничения или прекращения притока артериальной крови в глаз при сохранении нормального оттока венозной крови. В результате нарушения кровоснабжения оболочек глаза происходит развитие местной ишемии и гипоксии, что ведет к нарушению зрительных функций [4, 7]. В настоящее время понятие ГИС включает в себя патологию в виде сосудистой ретинопатии и оптической нейропатии с общим ишемическим симптомокомплексом [8]. Часто основным фоном заболевания при ГИС является хроническая цереброваскулярная патология. В последние годы отмечается рост ишемических заболеваний глаз, что связано с распространением атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, шейного остеохондроза [1]. Для уменьшения развития местной ишемии и гипоксии в комплексном лечении ГИС в настоящее время применяют метаболические и вазоактивные препараты, нейропротекторы (включая антиоксиданты), ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, а также антиоксидантные витаминно-минеральные комплексы [4, 5, 8]. Особенностью препарата «Семакс» является его интраназальное введение: способность при помощи периневрального транспорта по обонятельным нервам быстро (3-5 минут) проникать в мозговую ткань и стимулировать там синтез нейротрофинов, которые, в свою очередь ретроградным транспортом по зрительному нерву проникают в область сетчатки, оказывая нейротрофическое, нейропротективное и нейрометаболическое действие. Цель работы – оценить результаты комплексного лечения глазного ишемического синдрома. Материалы и методы Под наблюдением на диспансерном учете находилось 48 пациентов (96 глаз): 25 женщин и 23 мужчины, у которых было диагностировано первичнохроническое течение ГИС. Из них с открытоугольной компенсированной глаукомой (ОУГ) – 26 больных (52 глаза), дегенерацией сетчатки – 7 больных (14 глаз), субатрофией зрительного нерва – 6 больных, возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 5 больных, непролиферативной диабетической ретинопатией – 4 больных. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты контрольной группы (23 человека, 46 глаз)

56

стандартно получали нейропротекторы и ангиопротекторы, антиоксиданты и трофические препараты (кортексин и мильгамма внутримышечно, актовегин внутривенно капельно, кокарнит внутримышечно, эмоксипин парабульбарно). Продолжительность курса лечения составляла 20 дней. Курсы лечения повторялись с интервалом в 3-6 месяцев. В основной группе (25 человек, 50 глаз) дополнительно к стандартному лечению назначались капли для носа Семакс 0,1% (по 1 капле 3 раза в день в течение 20 дней). Лечение с использованием Семакса 0,1% повторялось через 3-6 месяцев. У большинства пациентов отмечалась хроническая цереброваскулярная, кардиологическая, бронхолегочная патология, в том числе ишемическая болезнь сердца – у 12 (25,0%), дисциркуляторная энцефалопатия и хроническая недостаточность мозгового кровообращения – у 10 (20,8%) больных, артериальная гипертензия – у 10 (20,8%), сахарный диабет – у 4 больных. Атеросклероз сосудов головного мозга диагностирован у 4 пациентов, атеросклероз коронарных сосудов – у 5, сердечные аритмии – у 3, инфаркт миокарда в анамнезе – у 2, хроническое обструктивное заболевание легких – у одного больного. Возраст пациентов колебался от 33 до 80 лет, составляя в среднем 68 лет. Пациенты находились под наблюдением от 2 до 15 лет. Всем пациентам проведено офтальмологическое обследование, включающее визометрию, периметрию, в т.ч. статическую компьютерную периметрию Хамфри, оптическую когерентную томографию сетчатки, тонографию, в т.ч. электронную тонографию, осмотр глазного дна фундус-линзой. Сравнительную оценку эффективности лечения проводили по данным визометрии и периметрии. Результаты и их обсуждение Важную роль в развитии ишемического повреждения сетчатки играет уровень его трофического обеспечения, который во многом определяет альтернативный выбор между генетическими программами апоптоза и антиапоптозной защиты, а также влияет на механизмы некротической смерти клеток и репаративные процессы. На фоне гипоксических явлений в нервной ткани синтез нейротрофинов падает, вследствие этого их защитная функция снижается, и заболевание прогрессирует [6]. В нашем исследовании пациенты предъявляли жалобы на низкую остроту зрения, а также снижение остроты и некоторое затуманивание зрения, нарушение ориентации в пространстве, головокружение. До лечения исходная некорригированная острота зрения (НКОЗ) пациентов основной (ОГ) и контрольной групп (КГ) была идентичной и равнялась 0,02-0,2; средняя НКОЗ – 0,18±0,02. Исходная корригированная острота зрения (КОЗ) пациентов основной и контрольной групп равнялась

Медицинский журнал «Дело Жизни»

офтальмология

Таблица 1.

ОУГ Дегенерация сетчатки Субатрофия зрительного нерва ВМД Диабетическая ретинопатия

Диаграмма 1.

Диаграмма 2.

0,03-0,6; средняя КОЗ – 0,19±0,02 в основной группе; 0,18±0,02 – в контрольной группе. Как показывает клиническая практика, введение нейропротекторов в лечение глаукомы в подавляющем большинстве случаев не способно вызывать адекватный терапевтический отклик. Это связано с многообразием и сложностью патогенеза глаукомной нейропатии. Лишь препараты, созданные на основе регуляторных пептидов (Семакс), обладают комплексным действием (влияние на несколько звеньев патогенеза заболевания, включая ключевые), вследствие чего могут использоваться для нейропротективной монотерапии.

№7 (7) 2015

В основной группе после лечения НКОЗ равнялась 0,05-0,4 (средняя – 0,32±0,02); КОЗ – 0,06-0,8 (средняя – 0,59±0,04). В контрольной группе после лечения НКОЗ составляла 0,03-0,3 (средняя – 0,18); КОЗ составляла 0,03-0,7 (средняя – 0,24±0,02) (р<0,05). НКОЗ пациентов основной группы повысилась в 1,7 раза (с 0,18 до 0,32), КОЗ повысилась в 3,1 раза (с 0,19 до 0,59). После лечения в основной группе средняя НКОЗ повысилась на 0,13; средняя КОЗ – на 0,4. В контрольной группе средняя НКОЗ не изменилась, средняя КОЗ повысилась на 0,06. Результаты комплексного лечения пациентов с ГИС представлены в таблице 1 и на диаграммах 1 и 2. Поле зрения после лечения расширилось на 10-15 градусов в основной группе и на 5-10 градусов в контрольной группе соответственно. Суммарное поле зрения в основной группе до лечения равнялось 715 градусам, после лечения – 790 градусам. Суммарное поле зрения в контрольной группе до лечения составляло 755 градусов, после лечения – 760 градусов. Повышение ОЗ и расширение полей зрения отмечалось у 23 пациентов (92,0%) основной группы. Почти все пациенты основной группы (96%) отмечали субъективное улучшение зрения, расширение полей зрения, а также улучшение общего самочувствия, настроения, повышение концентрации внимания, улучшение памяти, уменьшение раздражительности. В то время как в контрольной группе лишь у трех пациентов произошло одновременное повышение НКОЗ и КОЗ и расширение поля зрения. Семакс оказывает влияние на пластичность нейронов, а следовательно, и их выживаемость. Это позволяет заключить, что нейропротективное действие препарата состоит в регуляции уровня экспрессии ряда нейротрофических факторов, в частности, фактора роста нерва и нейротрофического фактора мозга [2, 3]. Последний, как было установлено, способствует выживаемости ганглионарных клеток сетчатки и их аксонов при глаукоме [10]. В случае же формирования ишемического повреждения высокий уровень трофических факторов обеспечивает регресс неврологического дефицита даже при сохранении морфологического дефекта, вызвавшего его. Таким образом, анализ проведенных исследований показывает, что включение Семакса в комплекс терапии ГИС способствует достоверному улучшению зрительных функций (расширению полей зрения, увеличению остроты зрения). Это свидетельствует о частичном восстановлении работоспособности парабиотических клеток сетчатки и волокон зрительного нерва. Важным результатом исследования является то, что Семакс усиливает эффективность базисной нейпротективной терапии вне зависимости от механизма действия применяемых лекарственных средств. Выводы 1. Результаты наблюдения показывают целесообразность включения препарата «Семакс» в комплексное лечение ГИС.

2. В результате комплексного лечения ГИС происходит улучшение трофики, кровоснабжения и микроциркуляции сетчатки и зрительного нерва, повышаются зрительные функции, улучшаются профессиональные способности и качество жизни пациентов. *Полный список литературы можно запросить в редакции

57

КАРДИОЛОГИЯ

Руководителям высших медицинских учебных заведений, специалистам научно-исследовательских институтов, преподавателям и аспирантам вузов, практическим врачам, директорам и главам представительств фирм, всем заинтересованным лицам.

Информационное письмо УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Доводим до вашего сведения, что 24-25 ноября 2015 года в г. Казани состоится XII Российская конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», VI Конференция педиатров-нефрологов ПФО, IV Конференция детских гастроэнтерологов Приволжского федерального округа, III Конференция неонатологов ПФО Место проведения: г. Казань, гостинично-развлекательный комплекс «Корстон-Казань», ул. Н. Ершова, 1а Организаторы конференции: Министерство здравоохранения РТ, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ МЗ РФ, Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия, Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ. Основные темы, предлагаемые к обсуждению: 1. Организация помощи детям в современных условиях. Основополагающие принципы социальной педиатрии в развитии детского здравоохранения.

2. Современные проблемы детской диетологии и нутрициологии. Диагностика и коррекция нутритивных нарушений. Питание больного ребенка.

3. Проблемы реанимации, интенсивной терапии, выхаживания и комплексной реабилитации и последующего наблюдения детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела.

4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезней новорожденных.

5. Интенсивная терапия и реанимация в педиатрии. Неотложная помощь в практике детского врача.

6. Редкие заболевания у детей. Диагностика и терапевтические возможности.

7. Генодиагностика в педиатрии.

8. Гломерулярные и тубулоинтерстициальные поражения почек у детей. Наследственные и врожденные нефропатии.

9. Кардиология детского возраста. Аритмология. Тактика ведения больных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Артериальная гипертензия у подростков.

10. Диффузные болезни соединительной ткани у детей.

11. Аутовоспалительные заболевания и синдромы в детской патологии.

12. Детская хирургия. Хирургия новорожденных.

13. Заболевания органов дыхания. Современные стандарты лечения респираторной патологии ребенка.

14. Инфекционная патология в современных условиях. Классические и «новые» инфекции. Вакцинопрофилактика.

15. Детская урология и андрология в педиатрической и хирургической практике.

16. Клинические рекомендации и протоколы лечения в педиатрической практике.

17. Заболевания органов дыхания у детей. Фармакотерапия в детской пульмонологии.

18. Неинвазивные методы диагностики в педиатрии.

19. Иммунодиагностика и иммунотерапия в педиатричес­ кой практике.

20. Неотложная аллергология.

21. Инфекции и соматическая патология ребенка. Антимикробная терапия в педиатрической практике.

22. Хронические заболевания печени у детей.

23. Детская гастроэнтерология. Функциональные расстройства и органические заболевания пищеварительной системы у детей.

24. Узловая патология щитовидной железы – диагностический алгоритм и выбор метода лечения.

25. Патология надпочечников: точка взаимодействия хирурга и эндокринолога.

26. Патология гонад у мальчиков.

27. Высокотехнологичная помощь детям и подросткам с сахарным диабетом 1-го типа.

28. Перинатальная патология центральной нервной системы у детей. Вопросы диагностики и современной терапии.

29. Современные проблемы школьной медицины.

30. Организация медико-социальной помощи детям и подросткам.

31. Специализированная помощь детям в современных условиях.

32. Принципы доказательной медицины в диагностике и лечении заболеваний ребенка.

33. Спортивная медицина и дети.

34. Мультидисциплинарный подход к оценке состояния зубочелюстной системы ребенка. Патология челюстно-лицевой области и соматическое здоровье. В рамках конференции планируется проведение образовательных школ и семинаров для врачей, а также клинических разборов. Участники конгресса: • руководители служб охраны материнства и детства территорий России; • главные специалисты органов управления здравоохранения и регионов России; • главные врачи детских больниц, поликлиник, детских диагностических центров; • ведущие ученые в области педиатрии и детской хирургии; • практические врачи-педиатры и детские хирурги, детс­ кие инфекционисты, детские неврологи, неонатологи, детс­ кие стоматологи. Всю интересующую вас информацию вы можете получить по контактным телефонам оргкомитета и на сайте конференции.

АДРЕС ОРГКОМИТЕТА КОНФЕРЕНЦИИ: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, КГМУ Минздрава РФ, оргкомитет Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Контактные телефоны: тел.-факс (843) 267-81-00 (профессор Владимир Алексеевич Анохин), +7(917)2696471 (Светлана Николаевна Власова) e-mail: Светлана Власова tatexpo@mi.ru, +7(917)2548383 (Тамара Самуиловна Хасбиулина) tamara-tatexpo@yandex.ru

58

Медицинский журнал «Дело Жизни»

КАРДИОЛОГИЯ

№7 (7) 2015

59 реклама

Реклама